Coagulation in pregnancy Los cambios fisiolgicos de la coagulacin durante el embarazo el embarazo se asocia con cambios en la hemostasia , incluyendo un aumento

en la mayora de los factores de coagulacin , una disminucin en la cantidad de anticoagulantes naturales y una reduccin en la actividad fibrinoltica. Estos cambios dan lugar a un estado de hipercoagulabilidad , probablemente debido a cambios hormonales los que aumentan el riesgo de tromboembolismo. El aumento en la actividad de coagulacin es mayor en el momento de la la expulsin de la placenta para evitar la perdida sangunea severa. 3 a 4 semanas postparto se normaliza. Las plaquetas: El recuento de plaquetas disminuye en el embarazo normal , posiblemente debido al aumento de la destruccin y la hemodilucin con una disminucin mxima en el tercer trimestere. Factores de los factores de coagulacin VIII ( FVIII ) , factor de von Willebrand (vWF ) , cofactor de ristocetina ( TCR ) y los factores X ( FX ) y XII ( FXII ) aumenta durante el embarazo. Niveles de factor VII ( FVII ) aumenta gradualmente durante el embarazo y alcanzar niveles muy altos ( hasta 1,000 %) el fibringeno tambin aumenta durante el embarazo a trmino con niveles por encima de 200 %. Fibrinolisis: se reduce en el embarazo debido a la disminucin de la actividad de t-PA , que permanece bajo hasta el 1 - h despus del parto cuando la actividad vuelve a lo normal. Esta reduccin se debe al aumento en el activador de plasmingeno inhibidor 1 ( PAI -1 ) y el aumento de los niveles de activador de plasmingeno inhibidor - 2 ( PAI - 2 ) producidos por la placenta, . Inhibidor de la fibrinlisis activable por trombina ( TAFI ) ( un antifibrinoltico que escinde la lisina C -terminal de la fibrina para que sea resistente a la escisin por plasmina ) los niveles se incrementan en el tercer trimestre. Pruebas de coagulacin Las pruebas de coagulacin en pacientes obsttricos se usan para proporcionar anestesia neuroaxial, en parturientas con alteraciones de la coagulacin puede causar sangrado en el espacio epidural o subaracnoideo con deterioro neurolgico (hematoma espinal / epidural / neuraxial). Algunos anestesistas se basan en el recuento de plaquetas como prueba de deteccin de anomalas de la coagulacin en embarazadas sanas antes del bloqueo neuroaxial. Sin embargo, la Sociedad Americana de Anestesilogos en las Guas de Prctica para la Anestesia Obsttrica establece que un recuento de plaquetas no es esencial antes de bloqueo neuroaxial en una parturienta sana sin factores de riesgo para sangrado. Tiempo de protrombina. Como la mayora de los factores de coagulacin aumentan durante el embarazo normal, el tiempo de protrombina ( PT ) y el tiempo de tromboplastina parcial activada ( TTPA ) se acortan. Algunas deficiencias nutricionales o deficiencias y / o enfermedad heptica disminuirn los factores FII , FV , FVII , FX y el fibringeno generando prolongacin del PT.

Tiempo parcial de tromboplastina El TTPA se considera una buena prueba de deteccin de deficiencias de factor VIII , IX, XI y FXII . El TTPA puede ser prolongado por la presencia de un APLA y / o heparina no fraccionada / estndar ( SH ) Trombo - elastografa El tromboelastgrafo (TEG ) proporciona informacin acerca de las distintas etapas de la coagulacin y la fibrinlisis . La mxima amplitud ( MA ) se cree que representan la funcin plaquetaria . TEG es utilizado por algunos centros de predecir el riesgo de sangrado de alteraciones de la coagulacin , sin embargo , la sensibilidad y la especificidad de TEG en el embarazo no han sido comprobadas . Una prueba anormal no ha demostrado ser predictivo para el desarrollo de un hematoma neuroaxial , pero la mayora de los anestesistas no proporcionarn regional anestesia si el MA es anormal. Prueba de funcin plaquetaria Esta prueba mide la velocidad de formacin de un tapn de plaquetas in vitro , expresada como tiempo de cierre en segundos . Estudios en parturientas sugieren que es una prueba de cabecera eficaz de la funcin plaquetaria. Sin embargo , se carece de evidencia para apoyar su uso rutinario. TRASTORNOS QUE AFECTAN A LA COAGULACIN Trombocitopenia Afecta a un 6-10% de todos los embarazos.Una disminucin en el recuento de plaquetas es normal en embarazo , aunque la mayora de los recuentos de plaquetas se mantienen dentro de los lmites normales, Un recuento menor de plaquetas puede ser fisiolgico o por otras razones , que van desde la relativamente benigna , trombocitopenia gestacional a condiciones ms siniestras , como el sndrome HELLP. Algunas de las condiciones pre -existentes que pueden causar trombocitopenia a trmino incluyen: tipo 2b von Enfermedad de Willebrand ( VWD) , prpura trombocitopnica idioptica (PTI ) , lupus eritematoso y enfermedad de mdula sea . Causas relacionadas con trombocitopenia en el embarazo de trombocitopenia gestacional , preeclampsia incluyendo el sndrome HELLP , hgado graso agudo del embarazo , DIC y trombosis. Algunos medicamentos (por ejemplo , SH) y las infecciones virales pueden coincidir con la produccin de embarazo trombocitopenia . Trombocitopenia gestacional Trombocitopenia gestacional es una condicin benigna que se produce durante el tercer trimestre. En un estudio, la incidencia de trombocitopenia fue del 7,3 % , de los cuales 81 % fueron trombocitopenia gestacional. El diagnstico se hace por exclusin de otros trastornos. Estos pacientes no tienen un mayor riesgo de hemorragiarragia , y no hay ninguna contraindicacin para la anestesia neuroaxial . Prpura trombocitopnica idioptica

PTI se presenta por primera vez durante el embarazo y es la razn ms comn para aislados trombocItopenia en el primer trimestre. ITP es un trastorno autoinmune que se asocia con la produccin de inmunoglobulina anti - plaquetas ( IgG ) , lo que resulta en la destruccin de plaquetas en el sistema retculo-endotelial. Se requiere con urgencia tratamiento. Un gramo por kilogramo y por da de Gamaglobulin intravenosa ( IVIg) , administrada durante 2 das, elevar el recuento de plaquetas en aproximadamente el 75 % de ITP. y el recuento de plaquetas se mantendr elevada durante 3-6 semanas . Adems IgIV puede ser necesaria ms adelante en el embarazo . Otra opcin es corticoides a dosis altas (por ejemplo , prednisona 1 mg kg al da) antes del embarazo. La transfusin de plaquetas est generalmente contraindicado , pero , en el contexto de la hemorragia aguda y un recuento muy bajo de plaquetas , puede salvar vidas. Implicaciones anestsicas de trombocitopenia Un recuento de plaquetas de 70X 10)9 al 100x 10) 9 en una parturienta sana no debe contraindicar la anestesia regional. sndrome de HELLP , 12 parturientas con un recuento de plaquetas < 50 x 10) 9recibi anestesia epidural sin incidentes . Los estudios que utilizan TEG en mujeres con preeclampsia sugieren que la coagulacin es normal con un recuento de plaquetas > 75 X 10 9. Deficit de factores

Conclusin En resumen, el embarazo se asocia con cambios importantes en la hemostasia, incluyendo aumentos en el mayora de los factores de coagulacin, disminuye en la calidad de los anticoagulantes naturales y una reduccin en actividad fibrinoltica. Estos cambios son mayores en el momento de la entrega. Los recuentos de plaquetas pueden ser inferiores en embarazo ms comnmente debido a trombocitopenia gestacional o ITP. Hemostasia es normal en trombocitopenia gestacional y con frecuencia en ITP pesar de los nmeros bajos de plaquetas.