TEMA DE ACTUALIDAD

AUDITORA MDICA
Virginia Garaycochea Cannon * El desarrollo vertiginoso de la ciencia y de la tecnologa, la globalizacin de la informacin, el creciente aumento del inters de la poblacin en los problemas mdicos, la generalizacin de los conceptos de calidad en general, y en particular los referentes a los servicios de salud, han propiciado que los mdicos tengamos que buscar un mtodo que permita una autoevaluacin crtica del acto mdico, a fin de establecer un proceso de retroalimentacin y mejora continua de nuestras habilidades, naciendo la Auditora Mdica. La auditora mdica es un proceso interdisciplinario, que permite al Cuerpo Mdico realizar la evaluacin del acto mdico, con los objetivos de: - Mejorar la prctica mdica, - Ser un medio de educacin continua, y - Mejorar la calidad de la atencin mdica. La historia de la auditora mdica se remonta a 1910, cuando aparece el informe Flexner respecto a la enseanza de la Medicina en las diferentes universidades en USA, criticando severamente el sistema existente, y que concluy en la no-acreditacin de 47 facultades de Medicina. En 1917 el Colegio Americano de Cirujanos dicta las Normas para la acreditacin hospitalaria. En 1950, se realiza un estudio piloto en 15 hospitales, institucionalizndose el procedimiento, venciendo el temor y la suspicacia de considerar a la auditora como un instrumento de control y punicin. Hacia 1980 es un procedimiento implantado en casi todos los hospitales americanos. En nuestro medio, en 1991 se oficializa la Auditora Mdica en el Hospital Guillermo Almenara. En el Instituto de Salud del Nio durante aos ha venido funcionando un Comit de Auditora Mdica dependiente inicialmente del Cuerpo Mdico; posteriormente a partir de 1996 la Direccin General crea la Unidad de Calidad, y dentro de ella el Comit de Auditora Mdica e Historia Clnica conformado por mdicos nombrados por la Direccin General y propuestos por el Cuerpo Mdico. Este Comit realiza labor de Auditora Mdica bsicamente referida a Historias Clnicas referidas por la Direccin debido a problemas mdico legales, posible negligencia mdica, permanencia hospitalaria prolongada. Actualmente se est proponiendo la implementacin de la Auditora Mdica como un sistema de mejoramiento de la calidad de atencin mdica. * Pediatra Jefe Servicio Medicina B ISN. Presidenta Comit Auditora Mdica ISN. Auditora Mdica.
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La auditora mdica es un instrumento fundamental para mejorar la calidad de la atencin ofrecida a los pacientes, y que responde a las siguientes preguntas: Qu atencin brindamos? Hicimos lo que proyectamos hacer? Qu deberamos haber hecho? Hacemos lo que debemos hacer? Podemos mejorar lo que hacemos? La misin de la auditora mdica es garantizar las habilidades tcnicas de los profesionales, permitir el uso eficiente de los recursos disponibles, y lograr la satisfaccin del paciente en sus demandas y expectativas. La auditora cumple un ciclo que comprende desde el establecimiento de criterios y estndares, la revisin de historias clnicas y coleccin de datos, resultados y anlisis de los hallazgos, implementacin de cambios, y por ltimo monitoreo de los cambios, cerrndose y repitindose el ciclo nuevamente. Existen diferentes tipos de auditora: La Auditora Externa: rara vez practicada en nuestro medio, realizada en casos especiales por profesionales ajenos a la institucin. Auditora Interna: es la ms practicada en los diferentes centros hospitalarios de nuestro pas. Auditora de Estructura: fundamentalmente referida a la acreditacin de servicios y hospitales. Auditora de Proceso: referida a los instrumentos que permitirn realizar el procedimiento de evaluacin, y Auditora de Resultado: que plantear las recomendaciones pertinentes sobre la base de los indicadores resultantes de la evaluacin. La revisin sistemtica de la Historia Clnica, su confrontacin con protocolos de diagnstico y tratamiento, constituye la piedra angular de la auditora y contribuye a retroalimentar el conocimiento mdico, facilitando la superacin de inconsistencias para lograr una buena calidad de atencin mdica. Son fuentes de informacin de la Auditora Mdica la Historia clnica, los protocolos de diagnstico y tratamiento, y los protocolos de exmenes de ayuda diagnstica.

La historia clnica es uno de los elementos fundamentales para el trabajo mdico, y es la pieza clave en toda auditora mdica. La historia clnica es importante por cuanto contiene datos acerca de lo que se ha encontrado en un paciente, lo que se ha pensado y lo que se ha hecho por su atencin. Sin embargo los datos de la historia clnica pueden tener varios propsitos: 1. Es un instrumento para trasmitir la informacin acerca de un paciente, permitiendo su conocimiento por varios especialistas, convirtindose en relato sobre la biografa mdica del paciente. Un segundo propsito de la historia clnica es la investigacin cientfica, sirviendo como elemento base para la coleccin de datos con respecto a diagnstico, tratamiento, o procedimientos realizados. Se emplean adems las historias clnicas en el campo administrativo, con muchos propsitos entre ellos el pago de servicios prestados, por ejemplo. La historia clnica es un instrumento mdico legal, especialmente en casos derivados del ejercicio inadecuado de la profesin.

Historia clnica cerrada en la que el mdico contesta cada uno de los items impresos en un formulario, este tipo de historia tiene la ventaja de que es fcilmente codificable, pudiendo ser procesada posteriormente sin mayores problemas. Existen formas intermedias, semiabiertas o semicerradas, que permiten una cierta libertad al momento de llenar una historia clnica, pero obliga al registro de algunos datos de forma obligatoria. Cada una de estas formas tiene sus ventajas y desventajas, y debe ser evaluada concienzudamente por cada institucin antes de adoptar algn tipo en especial. Cualquiera que sea el tipo adoptado lo que se persigue es obtener el mximo resultado en la calidad de dicha historia, mediante su revisin sistemtica constatando el llenado por ejemplo de los datos de identificacin del paciente, datos del estudio clnico: anamnesis y examen clnico completo. Los diagnsticos escritos con correcta terminologa profesional, que responda a nomencladores de aceptacin universal, a la etiologa del padecimiento o a sus caracteres anatmicos o topogrficos. Las notas de evolucin debern tener una correcta secuencia y correlacin con el diagnstico establecido. Igualmente debe haber consistencia con los exmenes solicitados, las interconsultas cursadas, y el tratamiento indicado. La epicrisis debe contener la sntesis de informaciones referidas al diagnstico, tratamiento y evolucin del paciente. La Historia clnica debe estar pulcramente presentada, ordenada, ser legible, y contener una adecuada terminologa. De acuerdo a esto, la misin de los auditores ser la calificacin de dichas historias, asignndoles una puntuacin de acuerdo a parmetros predeterminados, permitiendo de esta manera una visin cuantitativa con respecto a la calidad de los servicios brindados. De esta manera, iremos avanzando en la comprensin de la labor del auditor mdico y la importancia de llevar a cabo una buena historia clnica. REFERENCIAS
1. 2. Piscoya L. Seminario Taller de Auditora Mdica. Lima 1998. Piscoya J., Aliaga E. Auditora Mdica como pilar de la Calidad de Atencin de Salud. Rev. Mdica IPSS. 1997; 6 (3-4). Feld S., Rizzi C., Goberna A. La Historia Clnica. Feinstein A. R. La calidad de los datos de la Historia Clnica. Computers and Biomedical Research. 1970.

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La historia clnica es el instrumento ms til para valorar la calidad de atencin mdica brindada a los pacientes, pues es la biografa mdica de ellos. Por estas razones los datos en las historias clnicas debieran estar debidamente organizados. La organizacin de los datos va a depender del enfoque, existiendo autores como Weed que refieren que la historia clnica debe estar orientada hacia los problemas del paciente, que facilita el trabajo mdico y la comunicacin entre especialistas. El contenido tradicional de la historia clnica comprende diferentes tipos de datos: Demogrficos (describe las caractersticas personales del paciente y su medio). Datos clnicos (descripcin de los sntomas y signos fsicos que se encuentran en el paciente). Datos paraclnicos (resultados de los exmenes solicitados). Datos teraputicos (contiene la descripcin de las dietas, medicamentos, procedimientos, intervenciones, etc., que se indican a los pacientes). Miscelnea (incluye la informacin administrativa y otros, por ejemplo evaluacin social, que complementan la informacin del paciente). Existen diferentes procedimientos para realizar una historia clnica: Se puede tener las Historias en blanco o abiertas, donde se consignan los datos en el orden y extensin que se desea, sin atenerse a esquema prefijado.

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