Roth RH: Cuarenta aos de ortodoncia y gnatologa combinadas Rev Esp Ortod 2005;35:287-92

287

Artculo original

Cuarenta aos de ortodoncia y gnatologa combinadas

RONALD H. ROTH

Ronald H. Roth

RESUMEN
La integracin de los conceptos funcionales oclusales en la prctica diaria ortodncica ha sido la meta del autor durante 40 aos. En este artculo se muestra el desarrollo desde la gnatologa clsica hasta el concepto bioesttico de la oclusin de Lee. El autor da claves para mejorar la educacin ortodncica, a travs de la experiencia que le dan 35 aos de docencia en escuelas dentales y cursos de postgrado. Palabras clave: Bioesttica de Lee. Oclusin. Mecnica ortodncica. Educacin ortodncica.

Forty years of orthodontics and gnathology

Roth RH

ABSTRACT
The integration of functional occlusal concepts in daily orthodontic practice was a main effort of this author for 40 years. The development from classic gnathology to the bioesthetic occlusal concept of Lee is shown. The author draws conclusion for improvements in the orthodontic education from 35 years of experience in teaching at dental schools and at a post graduate level.
Rev Esp Ortod 2005;35:287-92

Key words: Lee's bioesthetics. Occlusion. Orthodontic mechanics. Orthodontic education.

Correspondencia: Ronald H. Roth 320 North San Mateo Drive San Mateo, CA 94401, USA E-mail: rhrrwc@earthlink.net

Ortodoncista Este artculo apareci publicado originalmente en Informationen aus Orthodontie und Kieferorthopdie (IOK 4/2004).

13

288

Rev Esp Ortod 2005:35

La oclusin funcional en ortodoncia ha sido un empeo importante en mi vida profesional. En un determinado momento, estuve dispuesto a abandonar la ortodoncia debido a la frustracin que representaba el hecho de que, aunque poda tratar los casos bastante bien desde el punto de vista esttico, demasiados de mis pacientes tenan problemas de los que ni siquiera eran conscientes. Despus de realizar diversos cursos de oclusin con los principales prostodoncistas y odontlogos restauradores, comprend la causa del problema y aprend muy rpidamente la manera de exponer los conflictos habituales de muchos pacientes despus del tratamiento ortodncico. La cuestin consista en cmo aplicar los conceptos de oclusin funcional a la ortodoncia. En 1966 y 1967, me ocup de 100 pacientes tratados en mi consulta, los estabilic con frulas en relacin cntrica, realic pantografas, localizaciones del eje de bisagra y un gran nmero de transferencias de modelos al articulador de Stuart. El articulador se ajust a la medida de cada paciente. Todos los montajes se verificaron y se comprobaron para diversas dimensiones verticales. Proced a equilibrar varios conjuntos de modelos para cada caso. Equilibr a los pacientes que podan ser equilibrados, pero en algunos esto resultaba muy difcil. Esta experiencia fue en extremo frustrante. En muchos de mis casos que parecan bonitos no se poda lograr una funcin correcta sin ciruga ortogntica y/o odontologa gnatolgica restauradora. Pareca como si para obtener una buena funcin se tuviera que modificar la morfologa dental a forma gnatolgica en lugar de forma gentica. Este pensamiento resultaba por s mismo angustiante. Cmo poda ser que la forma dental gentica no funcionara correctamente con las articulaciones mandibulares humanas? Adems, pareca existir un conflicto entre los objetivos de una oclusin gnatolgica (cspide-fosa) y los de una oclusin ortodncica de Clase I molar y cspide tronera de los segmentos bucales. Durante muchos aos hice todo lo que pude para conseguir que mis casos ortodncicos funcionaran segn la gnatologa clsica, ya que de todos los esquemas oclusales el gnatolgico parece ser el mejor. Saba que actuaba muy bien en odontologa restauradora, pero no pareca ser la manera ms conveniente de adaptar las formas dentales genticas desde el punto de vista esttico y funcional. Por otro lado,

resultaba sumamente difcil terminar la oclusin mediante ortodoncia con el mismo grado de perfeccin alcanzado con el equilibrado gnatolgico y/o la restauracin. La ortodoncia no era en absoluto tan precisa como la odontologa restauradora. En pocas palabras, esto era muy frustrante, junto con el pensamiento de que la forma dental gentica en el ser humano no funcionaba muy bien con las articulaciones mandibulares humanas. Desde un punto de vista conceptual, esto presentaba un dilema. No tena sentido para m que la forma dental gentica del ser humano no estuviera diseada para funcionar correctamente con las articulaciones mandibulares humanas! Hasta que no empec a pasar algn tiempo con el Dr. Robert L. Lee no aprend el secreto de la supuesta naturaleza en que la forma gentica de los dientes del ser humano funcionaba con las articulaciones mandibulares humanas! El Dr. Lee y yo nos conocimos en 1959 en la reunin internacional de la Academia de Gnatologa. En aquel tiempo yo era todava un odontlogo general. El Dr. Lee provena de una estricta formacin en gnatologa. Fue discpulo de Charles Stuart y particip durante muchos aos en el grupo de estudio de la oclusin de Stuart. Dispona de una prctica restauradora muy satisfactoria y realiz diversas reconstrucciones gnatolgicas totales de la boca. Era un cirujano excelente, un observador astuto y un gran pensador. Me interes mucho por el trabajo del Dr. Lee cuando introdujo el concepto de bloques de movimiento analgico para usarlos como controles del articulador. Le segu cuando pas de un equipo adaptador analgico en el articulador de Stuart al sistema articulador de Panadent. El Dr. Lee tambin tena el ttulo de bilogo. Le recuerdo diciendo: todo en la naturaleza tiene una forma por un motivo. Durante todo el tiempo que estuve con l, el Dr. Lee siempre llevaba un calibrador Boley en el bolsillo y meda continuamente los dientes. Sola decir: si no se puede medir, es arte; si se puede medir, es ciencia!. El Dr. Lee tambin deca: aunque el ser humano es omnvoro, es ms carnvoro que herbvoro. Cuando le pregunt por qu lo deca, contest que los carnvoros tienen dientes afilados y cndilos redondos, y los herbvoros tienen dientes planos y cndilos planos. Aadi que cuando los seres humanos tienen dientes planos acaban muy frecuentemente con cndilos planos!. El Dr. Lee tambin observaba
14

Roth RH: Cuarenta aos de ortodoncia y gnatologa combinadas

289

la magnitud de desgaste y abrasin (erosin) que se ve habitualmente en un gran nmero de pacientes. Crea que esto era consecuencia de una parafuncin debida a interferencias oclusales. Uno de los signos de una buena oclusin funcional era la ausencia de desgaste. Yo pensaba que apreciaba desgaste en los pacientes, pero despus de pasar bastante tiempo con el Dr. Lee, de pronto observaba ms desgaste en los pacientes de lo que nunca antes haba percibido. Es como el viejo dicho slo ves lo que conoces. A lo largo de muchos aos de prctica, el Dr. Lee se dio cuenta de que algunos pacientes en los que haba trabajado poco o nada tenan una dentadura que pareca resistir el paso del tiempo sin disminucin de los tejidos gnticos. Comenz a notar las similitudes en la dentadura de estas personas. Los resultados de su observacin y estudio le llevaron a descubrir la manera como debera funcionar el sistema gntico humano. Se puede leer una descripcin de este tipo de oclusin en el captulo del Dr. Lee del libro Fundamentals of Aesthetics de Rufenacht, publicado por Quintessence. En este captulo, Lee describe con mediciones los fundamentos de lo que llam oclusin bioesttica. Estos principios no son muy diferentes de los principios gnatolgicos. Difieren principalmente en el grado de sobremordida/resalte, longitud de los dientes, gua anterior y canina, forma de los dientes y relacin de los segmentos bucales. Lee emiti la hiptesis de que si este tipo de oclusin exista en su muestra de hermosas dentaduras naturales que haban resistido el paso del tiempo con poco o ningn tratamiento, el descubrimiento podra aplicarse al tratamiento como un objetivo teraputico. Lee realiz su primera restauracin bioesttica total de la boca en 1980. Lee se adelant mucho a su tiempo. Pas de restauraciones con oro a porcelana y se las ingeni para conseguir una oclusin precisa con porcelana. Siempre dira: lo grande en odontologa es ahora la esttica. Tenemos que engancharnos a la esttica y a lograr una buena funcin penetrando por la puerta trasera. Sus reconstrucciones totales de la boca con porcelana tenan el aspecto de dientes reales! Cuando vio por primera vez algunos de los casos ortodncicos que yo haba tratado me dijo: usted no es un gnatlogo, lo que hace es bioesttica!. No estoy seguro de haber comprendido totalmente en aquel momento lo que me deca. Me resultaba difcil cam15

biar mentalmente de la gnatologa tradicional a la bioesttica. De hecho, me cost cuatro o cinco aos comprender y aceptar que la bioesttica, especialmente para un ortodoncista, resultaba un modelo de oclusin mejor que la gnatologa. Esto sucedi en gran parte debido a mi asociacin con los doctores Charles Wold, James Benson, Tom Dumont y Gary McGraw, todos ellos antiguos discpulos del Dr. Lee y continuadores del trabajo de Lee despus de su muerte a travs de su centro docente denominado Orognathic Bioesthetics International (OBI). De ellos aprend los principios bsicos de la bioesttica aplicados a la odontologa restauradora y tambin a la coronoplastia. Durante una colaboracin muy estrecha con el grupo OBI durante un perodo de ocho aos, vi muchos de sus casos y de los casos de sus estudiantes, en los que restauraban los dientes gastados y las bocas estropeadas y se consegua una buena funcin, salud y belleza. Vi personalmente a muchos de los pacientes, sobre todo a los que eran tratados por graduados del programa OBI. Los nuevos materiales compuestos para odontologa permiten aplicar fcilmente los principios de la bioesttica a la coronoplastia ortodncica; con ellos es posible eliminar mucho menos material dental y se obtiene un resultado esttico mucho mejor. Sucedi realmente que, sin darse cuenta, el Dr. Lee nos ofreci el modelo que, como ortodoncistas, debamos usar como objetivo teraputico para la oclusin! Si adoptamos la tcnica bioesttica mixta que Lee y su tcnico de laboratorio crearon a partir de la observacin de las hermosas dentaduras naturales no tratadas, y colocamos largos ejes de coronas en estos dientes modelados con cera, veremos que la posicin de los dientes coincide bastante con los hallazgos de Andrews en sus 120 oclusiones anatmicas ptimas. Sin embargo, Lee no slo atendi al alineamiento y a la intercuspidacin del segmento bucal sino que tambin examin la posicin condlea en sobremordida y resalte de los incisivos y caninos; la longitud, funcin y protrusin de los dientes, y el desplazamiento lateral a derecha e izquierda. Como ven, el problema es que los ortodoncistas hemos odo decir tradicionalmente que la sobremordida ptima es de 2 mm. Esto es tristemente insuficiente para disponer de disclusin posterior. Lee seal que necesitamos una sobremordida vertical de 4 mm de los incisivos con 2-3 mm de resalte y 5 mm de sobremordida canina con 0,5-1 mm de sobremordida/resalte canino. Adems de esto, los dientes pos-

290

Rev Esp Ortod 2005:35

teriores deberan tener una altura cuspdea sin desgaste (aproximadamente 4 mm). Las observaciones de Lee y de Andrews es que los caninos maxilares tienen una inclinacin mesioaxial que les permite funcionar con los caninos mandibulares mejor que si estuvieran verticales, caso en que la cspide maxilar atraviesa el espacio entre el canino y el premolar mandibular. El modelo bioesttico ha puesto en evidencia la posicin exacta de los dientes que deseamos conseguir con la forma dental gentica. El objetivo de la posicin condlea sigue siendo la relacin cntrica. Disponemos de mucha bibliografa para justificar esta posicin como objetivo teraputico. Cules son los requisitos mnimos para que la dentadura y las articulaciones perduren a la larga y en qu medida es importante la oclusin? Las hermosas dentaduras naturales de la coleccin de Lee y las recogidas por sus primeros estudiantes no son perfectas. Estn muy prximas a la cntrica (menos de 1 mm, la mayora 0,5 mm o menos) en una medicin CPI (similar a la SAM MPI). Todas ellas tienen una buena relacin sobremordida/resalte de los incisivos y caninos, con algunas pequeas excepciones y, aunque no tienen un asentamiento perfecto de la oclusin, son buenas. No tengo ninguna duda de que los resultados no han de ser perfectos para perdurar a largo plazo, pero deben estar muy cerca de lo ptimo. Este objetivo se puede conseguir en muchos casos mediante ortodoncia con un gran control de la posicin dental. Sin embargo, no sabemos cules de los casos tratados necesitarn perfeccionamiento. Si habitualmente nos acercamos al objetivo mediante ortodoncia y podemos continuar con coronoplastia (aditiva y substractiva) y/o odontologa restauradora, debemos hacerlo. Si no se sigue un protocolo de montaje y estabilizacin en algunos pacientes con frula y diagnstico de relacin cntrica, y de mecnica de ajuste para el objetivo teraputico de posicin condlea, sobremordida/resalte, etc., muchos de los casos estarn demasiado lejos de la coronoplastia o de la odontologa restauradora. Existe un vnculo muy estrecho entre estabilidad y calidad de la oclusin. El efecto neto del cambio en los objetivos teraputicos de la oclusin nos introduce en una era de mecnica de tratamiento nueva y diferente. A esto lo llamamos mecnica de control vertical. El establecimiento de los principios de la mecnica de control vertical se debe a Schudy, Root, Teuscher y Stockli. Por nuestra parte, hemos realizado algunas modifi-

caciones en alguno de los enfoques mecnicos bsicos y aparatos para realizar control vertical; por ello, nuestra mecnica de tratamiento es muy diferente de lo que era hace 15 o 20 aos. En nuestros grupos (Roth/Williams), son la Dra. Anka Sapunar de Santiago de Chile y el Dr. Kazumi Ikeda de Tokio quienes han marcado la pauta. Actualmente, usamos muy poco los elsticos entre arcos y los aparatos extraorales. Controlamos el/los anclaje/s mediante una doble asa que nos permite realizar el control diferencial del anclaje. Esto nos permite planear nuestra mecnica de tratamiento sin el uso continuo de elsticos entre los arcos superior e inferior, que estruye los dientes posteriores y abre la dimensin vertical. El objetivo visual del tratamiento (VTO) es una parte esencial para seleccionar adecuadamente el mecanismo de tratamiento y permitir de forma consistente la obtencin de una esttica facial ptima. Sin embargo, el anlisis de los tejidos blandos es el factor determinante para el diagnstico y la evaluacin del plan teraputico. El principal anlisis de los tejidos blandos es el anlisis de Spradley desarrollado por Jacobs y Spradley en la Baylor University y publicado en el American Journal of Orthodontics en los primeros aos de la dcada de 1980. Junto al anlisis de Spradley, el trabajo de Farkas, Powell, Arnett, Bergmann y otros se ha combinado en un anlisis de los tejidos blandos para el diagnstico y la evaluacin del VTO. Adems, yo mismo y la Dra. Sapunar desarrollamos un mtodo VTO para poder realizar con mayor precisin un VTO por autorrotacin de la mandbula con mecnica teraputica. Aunque mi primera idea fue aplicar los conceptos de la oclusin funcional a la ortodoncia, con los aos lo que ha evolucionado es un conjunto de objetivos teraputicos y cinco reas especficas con criterios medibles para el xito de los resultados a largo plazo. Yo no invent estos objetivos y criterios. Los tom de los mejores en los diversos campos de la odontologa y los apliqu a la ortodoncia. Esto ha creado una filosofa de tratamiento fundamental a la que llamamos Filosofa Roth. Se basa en criterios de todos los odontlogos que producen los mejores resultados a largo plazo. Esto hace que nuestro enfoque de la ortodoncia sea bastante diferente del enfoque de la ortodoncia tradicional. Naturalmente, existe mucha resistencia al cambio. Esto es especialmente cierto en el rea de la
16

Roth RH: Cuarenta aos de ortodoncia y gnatologa combinadas

291

oclusin funcional, el uso de articuladores y el uso de la relacin cntrica como objetivo teraputico de la ortodoncia. He luchado personalmente en esta batalla desde hace casi 40 aos. En los ltimos 20 aos aproximadamente, cada vez un menor nmero de nuestras universidades ensea a los estudiantes gran cosa sobre la oclusin. Apenas alguno de los departamentos de ortodoncia la ensea. De hecho, en la mayora de nuestros departamentos de ortodoncia y en la especialidad de ortodoncia se disuade generalmente de ella. La situacin es ahora ms difcil que nunca. Mi colega en docencia, el Dr. Robert E. Williams, y yo hemos creado diversos centros Roth/Williams en todo el mundo, donde se ensea la Filosofa Roth a especialistas en ortodoncia. Aunque hemos tenido un gran nmero de asistentes, slo un pequeo porcentaje aplica realmente este mtodo a sus pacientes porque resulta difcil cambiar y romper viejos hbitos. La motivacin econmica es escasa, ya que los ortodoncistas de todo el mundo pueden seguir alineando dentaduras y hablando de esttica sin preocuparse por la funcin, las articulaciones temporomandibulares o la estabilidad (porque actualmente podemos fijar satisfactoriamente los alambres a la cara lingual de los dientes), de modo que los ortodoncistas pueden continuar como siempre han hecho y, sin duda, ganarse muy bien la vida. Qu es una ortodoncia de calidad y cmo se conoce? Alguien dijo una vez: Todos somos grandes en ocasiones, el objetivo es ser constantemente buenos!. La excelencia en ortodoncia se basa, en primer lugar, en el conocimiento de los objetivos y criterios que conducen a una funcin y esttica ptimas. En su mayor parte, la ortodoncia tradicional adopta objetivos para el alineamiento de los dientes. Aunque se emiten alabanzas a otras reas, se supone que los dientes de Clase I rectos resolvern todos los dems problemas. Por supuesto, esto no es as. Lo primero que se debe hacer es adoptar objetivos con criterios medibles para las siguientes reas: esttica facial, esttica dental, oclusin funcional y salud de las articulaciones temporomandibulares, salud periodontal y elementos necesarios para la estabilidad oclusal. Tambin hemos de tener en cuenta la principal preocupacin o queja del paciente. Para lograr el xito, cada una de las reas mencionadas debe disponer de criterios medibles. As pues, hemos de tener una imagen mental de lo que parece ptimo y de cmo medirlo. Sin esto, nunca podremos lograr la persistencia de la excelencia en el tratamiento.
17

Reconozcmoslo, en los ltimos 15 aos ms o menos los objetivos de los ortodoncistas han sido T haz lo tuyo!. El fallo en ponerse de acuerdo sobre los objetivos que merecen la pena y pueden medirse es, en mi opinin, un impedimento para la excelencia del tratamiento. No ser responsable puede ser divertido, pero no conduce a la excelencia. A continuacin, se necesita el compromiso por parte del ortodoncista de que el bienestar del paciente es la prioridad esencial. Tambin ha de existir el compromiso de buscar la excelencia incluso en presencia de adversidades. Sin estos compromisos no se puede esperar conseguir la excelencia de forma consistente. Haber enseado ortodoncia durante los ltimos 35 aos, tanto en el sector privado como en la universidad, me ha enseado algunas cosas. La primera de ellas es que es mucho ms fcil ensear a alguien a hacer algo correctamente cuando no tiene experiencia previa. Si ya ha aprendido a hacer algo de manera incorrecta o diferente, es muy difcil que aprenda a hacerlo de otro modo. Como he dicho antes, de todos los profesionales a los que he dirigido a lo largo de un programa de siete semanas, durante dos aos, slo un pequeo porcentaje cambia realmente y pone en prctica estos conceptos en su prctica profesional. Los que lo hacen estn contentos de haber cambiado. Consideran que su vida tiene una mayor calidad y que estn haciendo un servicio real a sus pacientes. Se sienten mucho ms gratificados con el desempeo de la ortodoncia. La mayora de los que han realizado el cambio tambin han tenido ms xito en su prctica profesional y han ganado ms dinero. Creo que esto tiene que ver con el sistema de valores internos de estas personas. Ciertamente, en el mbito universitario, la diferencia est en la estructura del programa, en la seleccin de los residentes y en la manera de ensear. Ensear ortodoncia exponiendo a los estudiantes diversas tcnicas y esperando que lo comprendan es un ejercicio intil que provoca frustracin. Adems, cuando los hospitales universitarios se convierten en centros de beneficiencia en lugar de centros de enseanza y aprendizaje, los estudiantes estn sobrecargados de pacientes, y estos pacientes generalmente no terminan sino que son enviados de una clase a otra hasta que deciden suspender el tratamiento. Tambin en este caso, en mi opinin, hay varios factores que inciden en la formacin de los estudiantes para que se conviertan en excelentes ortodoncistas.

292

Rev Esp Ortod 2005:35

En primer lugar, una nota media alta y una nota elevada en los exmenes de fin de carrera no significa que esa persona se convierta en un excelente ortodoncista. Tras una buena nota media en clnica y en enseanza, son otras cualidades las que marcan la diferencia entre un buen ortodoncista y un ortodoncista normal o deficiente. Me doy cuenta de que es ms fcil hacer una seleccin de estudiantes segn la nota, ya que esto se puede llevar a cabo con ordenador. Las personas con las notas ms altas no se convierten en general en los mejores ortodoncistas. Cules son las otras cualidades que hacen un buen ortodoncista? Huelga decir que he estudiado a mis estudiantes. Las cualidades necesarias son: conciencia, empata, deseo de ser un buen ortodoncista, autodisciplina y tica laboral, persistencia, y una tendencia al apasionamiento, gracias al cual si algo no est bien produce fastidio, algo as como un picor que no te puedes rascar. Por supuesto, no tengo idea de cmo evaluar estas otras cosas como no sea entrevistando extensamente a cada candidato con preguntas abiertas para averiguar de lo que realmente es capaz. Sin embargo, un trabajo muy difcil, que requiere mucho tiempo y que resulta agotador, bien merece el esfuerzo y produce beneficios muy elevados. Hace poco, he tenido la oportunidad de poner en marcha, junto con el Dr. Williams y la Dra. Sapunar, un programa de posgrado de ortodoncia de tres aos de duracin en la Universidad Finis Terrae de Santiago de Chile. La Dra. Sapunar es la Directora del departamento. El hospital universitario es su Centro Roth-Williams. Se nos dio la libertad de escribir el currculum, de controlar la investigacin y de llevar un dispensario como creyramos adecuado. Seleccionamos ocho estudiantes. Cada estudiante comienza de 10 a 15 casos en el hospital y se espera que termine su tratamiento antes de graduarse. Toda la investigacin est orientada clnicamente con protocolos a largo plazo para obtener respuestas de ortodoncia clnica. La ortodoncia que se ensea a los estudiantes sigue la Filosofa Roth. Aprenden otros mtodos mediante lecturas y seminarios, pero slo tratan casos segn la Filosofa Roth. A todos los pacientes se les realizan tomografas orientadas y RM de las ATM antes de comenzar el tratamiento, y todos los casos se montan en el articulador, los principales registros se convierten a relacin cntrica, y esto es el punto de partida para el diagnstico. En poco menos de ao y medio, el progreso de los casos en el hospital lleva ventaja al programa y

los casos parecen bonitos. Los estudiantes comprenden exactamente lo que necesitan para llevar a cabo su cometido y son bastante expertos en ortodoncia clnica en la medida en que impresionaron a muchos de los ortodoncistas estadounidenses que haban tenido contacto con ellos. Su investigacin est progresando muy bien. Esta experiencia ha sido, con mucho, la ms gratificante que he tenido como docente en toda mi carrera. He de confesar que en gran medida este programa es similar al que el Dr. Joseph R. Jarabak me imparti cuando yo estudiaba. Tambin he de otorgar un gran reconocimiento a la Dra. Sapunar, que est constantemente con los estudiantes da tras da, semana a semana. El objetivo de todo el equipo es hacer que los estudiantes sean los mejores del mundo. Los estudiantes son conscientes de ello y nunca nos decepcionaran. Es una lstima que este tipo de programa no se pueda ensear de manera regular en todo el mundo. La exposicin de miles de tcnicas no le convierte a uno en un buen ortodoncista clnico, ni tampoco una nota alta sola. Creo que necesitamos examinar ms detenidamente lo que se ensea y lo que se hace en la clnica en todo el mundo, ya que creo sinceramente que es necesario cambiarlo. Es necesario cambiarlo pensando en los pacientes y, despus de 35 aos de intentar cambiar lo que hacen los ortodoncistas mediante formacin continuada, tengo claro que necesitamos ensearles sobre el terreno cmo ser unos ortodoncistas clnicos excelentes y competentes. Se trata de un objetivo alcanzable.

BIBLIOGRAFA

1. Rufenacht CR. Fundamentals of esthetics. Quintessence Publishing, Chicago 1990. 2. Schudy FF. Vertical growth versus anteriorposterior growth as related to function and treatment. Angle Orthod 1964;34:75. 3. Root TL, Sagehorn EC. Level anchorage. Unitek Corporation, Nueva York 1981. 4. Teuscher UM. A growth-related concept for skeletal Class II treatment. Am J Orthod 1978;74:258. 5. Stckli PW, Teuscher UM. Combined activator headgear orthopedics. En: Graber TM, Swain BF. Orthodontics, current principles and techniques. Mosby, St. Louis 1985. 6. Spradley FL, Jacobs JD, Crowe DP. Assessment of the anterioposterior soft-tissue contour of the lower facial third in the ideal young adult. Am J Orthod 1981;79:316-25. 7. Farkas LG, Munro IR. Anthropometric facial proportions in medicine. Charles C. Thomas, Springfield 1987. 8. Powell N, Humphreys B. Proportions of the aesthetic face. Thieme-Stratton, Nueva York 1984. 9. Arnett GW, Bergman RT. Racial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning Part 1. Am J Orthod Dentofac Orthop 1993;103:299-312.

18