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I.

- INTRODUCCIN
La Ruptura prematura de membranas (RPM), es una complicacin propia del embarazo que ocurre con una frecuencia promedio de un 10%. Un 80% de los casos ocurre despus de las 37 semanas, en tanto que el 20% restante se presenta en embarazos de pretrmino, ste ltimo grupo contribuye con ms de un 50% de los casos de partos prematuros espontneos y produce un importante impacto en la morbimortalidad neonatal, atribuyndosele un 10% del total de las muertes perinatales. La RPM tambin se asocia a un aumento de la morbilidad materna, debido a un significativo incremento de la incidencia de corioamnionitis clnica y fiebre puerperal. (1) Se produce en 3% de los embarazos y es responsable de, o asociados con, aproximadamente 1/3 de los nacimientos prematuros. (2) Uno de los eventos que caracteriza las etapas tardas del trabajo de parto humano normal es la rotura de las membranas corioamniticas, que en forma sincrnica con otros eventos como las contracciones uterinas y la dilatacin y borramiento del crvix preceden a la expulsin del producto, tanto el mecanismo normal que condiciona la rotura de las membranas corioamniticas como el que promueve la RPM son aun pobremente entendidos, sin embargo, a lo largo de los ltimos aos se ha conformado un panorama explicativo complejo que permite entender que la RPM tiene origen multifactorial pero involucra un mecanismo central final en el que la matriz extracelular que mantiene la fuerza mecnica de las membranas pierde su integridad y se debilita. (1) La incidencia de rotura de las membranas es ms alta en mujeres con cuello uterino incompetente, polihidramnios, presentacin fetal anmala, gestacin mltiple, o infeccin vaginal - crvico uterino (por ej. vaginosis bacteriana, trichomoniasis, infeccin por chlamydia, gonorrea, infeccin por estreptococos del grupo B), tambin se encuentra una relacin significativa entre fatiga ocupacional y aumento del riesgo de rotura prematura pretrmino de las membranas entre nulparas (no as en multparas).(2) Las posibles

complicaciones originadas por la RPM incluyen trabajo de parto y parto pretrmino, infeccin intrauterina y compresin del cordn umbilical consecutiva a prolapso del cordn umbilical u Oligohidramnios. Dado que el riesgo de

infeccin intrauterina (corioamnionitis) aumenta con la rotura de las membranas, es importante que el asistente haga un diagnstico exacto sin aumentar el riesgo de infeccin. El escape de lquido amnitico tiene que diferenciarse de la incontinencia urinaria, secrecin vaginal o crvico uterina, semen o (rara vez) rotura del corion. (2) La RPM aumenta el riesgo de morbilidad infecciosa de la madre si hay corioamnionitis, el riesgo materno de diseminacin aumenta durante el parto con las contracciones uterinas, de ah que la complicacin materna ms importante se produzca en el puerperio, la fiebre puerperal y los riesgos aumentan cuando se prolonga el perodo de latencia, siendo mayores cuando la rotura de las membranas se produce pretrmino. Por otra parte, la posibilidad de infeccin se asocia ms a los casos que terminan con cesrea, en caso de que el parto se produzca por va vaginal, lgicamente la incidencia de fiebre puerperal es mayor cuando el parto se prolonga mucho y si se practican exploraciones vaginales repetidas. La morbilidad perinatal est aumentada en los casos de RPM, sus cifras varan segn los autores entre 70 y 250 por 1000 nacidos, depende fundamentalmente de dos factores: la prematuridad y la infeccin, pero pueden aadirse otros, como la mayor frecuencia de presentaciones anmalas (nalgas) y la posibilidad de un prolapso de cordn por falta de acomodacin de la presentacin; as mismo, en rotura prematura de membranas de muy larga duracin (rotura anterior a 26 semanas) podran aparecer los sndromes achacables a un Oligoamnios. Probablemente despus de las 34 semanas de embarazo la sepsis asume el papel principal en la causalidad de la morbilidad y mortalidad perinatales, est plenamente demostrado que a las pocas horas de la rotura prematura de membranas los grmenes que contaminan el lquido amnitico pueden encontrarse en la cavidad nasofarngea del feto. (2) La mayora de los mdicos hospitaliza a las mujeres que presentan rotura prematura de membranas, las preocupaciones respecto a los costos de hospitalizaciones prolongadas por lo general son discutibles porque la mayora de las mujeres entra en trabajo de parto en el trascurso de una semana o menos despus de las rotura de las membranas. (3)Sin duda que la mejor comprensin de los fenmenos moleculares y celulares subyacentes en el desarrollo de la RPM modificarn la hasta ahora vigente condicin de ausencia de elementos que permitan prevenir o remediar la rotura prematura de membranas. (1).

1.1. ANTECEDENTES: Snchez N, Nodarse A, Sanabria A, Octzar A, Couret P, Daz D. (Cuba) (2010). Realizaron un estudio descriptivo retrospectivo de 45 gestantes con rotura prematura de membranas pretrmino, entre las 28,0 y 32,6 sem de edad gestacional, que ingresaron en el Hospital Gineco - Obsttrico Ramn Gonzlez Coro, durante tres aos consecutivos. Hallando los siguientes resultados: El 48,9% pes menos de 1 500 g; el 22% present sndrome de distrs respiratorio y enfermedad de membrana hialina; el 60% de los que continuaron con una conducta expectante por ms de 8 das luego de culminado el tratamiento antimicrobiano tuvieron sepsis neonatal; el 50% present enfermedad de membrana hialina luego de 8 das de administrados los inductores de la madurez pulmonar fetal; todos los fallecidos pesaron menos de 1500 grs. conclusiones: aproximadamente la mitad de los recin nacidos tuvo un peso inferior a los 1500 g. La enfermedad de membrana hialina y la sepsis neonatal fueron las complicaciones ms frecuentes. Predomin la enfermedad de membrana hialina en los que concluyeron la terapia esteroidea por ms de 8 das. La mortalidad neonatal fue significativa en los recin nacidos con peso inferior a 1500 g. (4) Arias B, Prez P, Espinosa H, Betances D, Medrano V, et al. (Repblica Dominicana) (2011). Realiz un estudio prospectivo, descriptivo de corte transversal, en el mismo se identificaron los factores de riesgo de la ruptura prematura de membranas ovulares en embarazadas que asistieron al servicio de obstetricia del Hospital Maternidad Nuestra Seora de la Altagracia, durante el periodo Mayo-Julio 2009 en Santo Domingo. La poblacin la constituyen 59 mujeres con diagnstico de Ruptura Prematura de Membranas Ovulares. Obtenindose como resultados una asociacin entre la ruptura prematura de membranas ovulares y diversos factores tales como: inicio a temprana edad de las relaciones sexuales, embarazo a temprana edad y nmero de gestaciones, destacndose una mayor aparicin de casos en las primigestas. Las mujeres que cursaron con embarazo de 37 semanas o ms presentaron con mayor frecuencia complicaciones materno fetales, entre estas: prematuridad y bajo peso al nacer, muerte fetal, bronco aspiracin, meconio, asfixia perinatal, neumona congnita e infeccin. (5)

Cedeo M, Garca P. (Ecuador) (2012). El presente estudio de tipo prospectivo cuyo objetivo principal es investigar los factores determinantes para Ruptura Prematura Pretrmino de Membranas en pacientes que ingresan al Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, durante el periodo Noviembre 2011 a Abril 2012, se realiz en el rea de Ginecologa, Sala de Alto riesgo, utilizando tcnicas de recoleccin de datos mediante encuesta, observacin y revisin de Historias Clnicas en pacientes con diagnstico definitivo de Ruptura Prematura Pretrmino de Membrana. El total de pacientes con este diagnstico fue de 21 gestantes llegando 17 al fin del embarazo, las 4 restantes continuaron con el esquema del tratamiento intrahospitalariamente. En su totalidad presentaron bajo nivel socio econmico, vinculado a un 48% de infecciones crvico vaginales considerado como principal factor predisponente en nuestra investigacin. (6) Cuenca E. (Ecuador) (2012). Realiz un estudio transversal en 657 gestantes con el objetivo de determinar la prevalencia de Ruptura Prematura de Membranas y Factores asociados en gestantes del Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca Ecuador, durante el perodo Enero Julio 2012. Los resultados fueron: La prevalencia de Ruptura Prematura de Membranas fue del 15.7%. Se demostr asociacin estadstica significativa con los siguientes factores: Antecedente de Ruptura Previa, Antecedente de Infeccin del Tracto Urinario, Antecedente de parto Prematuro y bacteriuria antes de las 20 semanas. (7) Gabriel L. (Ecuador) (2013).Realizaron un estudio descriptivo, transversal, documental y de campo, para investigar los factores de riesgo asociados a Ruptura Prematura de Membranas en mujeres embarazadas atendidas en el Hospital Provincial Docente Ambato durante el periodo Enero 2011- 2012, en donde fueron estudiadas 195 pacientes, a partir de las Historias Clnicas. Entre los factores de riesgo relacionados con esta patologa existen dos grupos los de tipo biolgicos y sociodemogrficos; en este estudio se enfoca ms a los factores socio-demogrficos los cuales principalmente estn relacionados en su mayora con el lugar de procedencia de las madres. El 68% de las pacientes con Ruptura Prematura de Membranas vive en el rea rural, lo que posiblemente dificulta el acceso de estas pacientes a los

Servicios de Salud, y esto junto al bajo nivel educacin y el alto porcentaje de controles inadecuados del embarazo observados en este grupo son indicativos de que es una poblacin de alto riesgo, en la cual se debe intervenir oportunamente para posteriormente evitar el desarrollo de complicaciones tales como la Corioamnionitis entre las principales. Al correlacionar la residencia con el tipo de Ruptura prematura de membranas y una vez calculado el OR se obtuvo los siguientes resultados: OR= 2,49 (IC 1,22 - 5,14) NC = 95 %. Por tanto, se estableci que existe 2,49 veces mayor probabilidad de que las pacientes procedentes del rea rural desarrollen Ruptura Prematura de Membranas a trmino. Estos hallazgos muestran los principales factores de riesgo de Ruptura Prematura de Membranas y la ausencia de medidas preventivas, los cuales pueden servir como marcadores clnicos que permitan detectar la enfermedad en estadios clnicos precoces y evitar su progresin hacia formas graves. (8) Guzmn F. (Lima - Per) (2005). Con el objetivo de determinar los resultados maternos y perinatales de las gestantes entre las 28 y 34 semanas con RPM pretrmino en el Hospital Nacional Docente Madre Nio san Bartolom. Se realiz un estudio epidemiolgico de tipo descriptivo retrospectivo, transversal, correlacional. El universo estuvo constituido por las pacientes que presentaron cuadro clnico compatible con RPM Pretrmino entre las 28 y 34 semanas de gestacin, cuyas historias clnicas fueron revisadas y registradas en la ficha correspondientes obtenindose 72 casos. Los resultados fueron: las complicaciones Maternas que se presentaron en este estudio fueron endometritis dos casos, e infeccin de herida un solo caso, y 56.9% de cesreas. Las complicaciones neonatales reportadas fueron: trastornos metablicos, Sepsis, Sndrome de Distres Respiratorio (SDR), Sndrome de aspiracin de lquido amnitico meconial (SALAM). El Uso de Surfactante se vio aumentado significativamente en la segunda semana de RPM Pretrmino. Se presentaron 9 casos de muertes neonatales por las complicaciones ya descritas siendo este resultado altamente significativo. La va de culminacin de parto que se present en mayor porcentaje fue la cesrea con un 56.9%; siendo en las adolescentes esta va de parto altamente significativa (88.9%). El autor concluye que las complicaciones maternas y perinatales son independientes del tiempo de latencia de la Rotura Prematura de Membranas Pretrmino. (9)
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Gmez V, Fernndez N. (Chota) (2005).Con el objetivo de determinar los factores condicionantes de Ruptura Prematura de Membranas y sus complicaciones en gestantes atendidas en el Servicio de Gneco Obstetricia del Hospital Jos Soto Cadenillas de Chota, durante Noviembre 2004 Mayo del 2005, realizaron el siguiente trabajo de investigacin de tipo Retroprospectivo, Observacional/ Descriptivo y Longitudinal; cuyo diseo fue de Una Sola Casilla. La poblacin estuvo constituida por todos los casos de RPM registrados durante el perodo antes mencionado. Los principales resultados fueron: La incidencia de RPM fue del 21.95%. Se encontr asociacin estadstica entre la edad materna y la paridad (p < 0.05), siendo el promedio de edad de 31.8 aos. Se hall asociacin estadstica entre el grado de instruccin y el control pre natal (p < 0.05). El 62.22% de la poblacin tuvieron una edad gestacional entre 37 a 40 semanas, de ellas el 35.55% tenan un perodo de latencia entre 12 a 24 horas, el 17.78% entre 6 a 12 horas y el 8.89% mayor de 24 horas. El 20% tuvieron una E.G entre 28 y 36 semanas, de ellas el 7.77% tuvieron un perodo de latencia mayor de 24 horas, el 6.67% entre 6 a 12 horas y el 5.56% entre 12 a 24 horas, slo se reportaron 2 pacientes con E.G menor de 28 sem, de las cuales tuvieron un perodo de latencia > de 24 horas (p < 0.05). Los principales factores condicionantes de RPM fueron: Infeccin del tracto urinario (40%), infeccin Vaginal (15.56%) y pre eclampsia (3.33%). El 70% fueron partos vaginales y el 30% cesreas. Dentro de las complicaciones maternas, podemos mencionar: Parto prematuro, expulsivo prolongado, corioamnionitis, parto inmaduro y hemorragia post parto. Las complicaciones perinatales reportadas son: Prematuridad, Sndrome de membrana hialina, Bajo peso al nacer, Asfixia moderada y Septicemia. El perodo de latencia fue > de 24 horas en el 42.22% de los casos. Se produjeron un total de 5 muertes perinatales. (10) Fabin E. (Lima - Per) (2009). Realiz un trabajo de investigacin con el objetivo de conocer la prevalencia y comportamiento de los factores de riesgo materno asociado a ruptura prematura de membranas pretrmino entre las 22 y 34 semanas de edad gestacional, el estudio fue retrospectivo, transversal, de tipo descriptivo en pacientes con diagnstico de Ruptura de Membranas Pretrmino (RPMpt) que fueron atendidas en el Instituto Nacional Materno Perinatal durante un ao. Se estudiaron un total de 203
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pacientes de quienes se revisaron sus historias clnicas para identificar qu factores de riesgo materno presentaron para la RPMpt. Los Resultados: los factores de riesgo asociados a RPMpt fueron: edad promedio26.087.23 aos, perodo intergensico medio 28.6437.69 meses, la talla materna media fue de 1,55 cm, el 3.4% tienen bajo peso materno, 29.6%Sobrepeso materno y 7.4% son obesas, mientras que el 59.6% son de peso normal, nmero de controles media prenatales promedio 2.432.22 veces, edad

gestacional

30.013.22

meses,

infeccin

crvico

vaginal-

urinaria37.93%, riesgo social bajo 2.46%, riesgo social medio 55.17%, riesgo social alto 42.36%, Metrorragia 7.39%, Infertilidad 2.46%, embarazos mltiples 2.46%,RPM anterior en un 10.84%, ciruga Gineco-obsttrica previa 35.47%, el41.87% 1 Gesta, el 29.1% con tres gestaciones (G3) hasta cinco gestaciones (G5), mayores a 5 gestas 3.45%, lamedia del tiempo de RPM fue de 74.51157.28 horas. El autor concluye que la incidencia de la RPM pretrmino entre las 22 y 34 semanas de edad gestacional y en periodo del 2008 es 11.67%; El grupo poblacional ms afectado desde el punto de vista socioeconmico es el grupo de adolescentes con 68.9%, seguido por el de las aosas con 70.0%; con excepcin del embarazo mltiple e infertilidad todos los dems factores de riesgo se relacionan con RPMpt. (11) Ruz J. (Chiclayo) (2012). El autor presenta un caso sin precedentes de una gestacin estable con una RPM previable prolongado. Se trata de una paciente mujer de 17 aos, proveniente de Pomalca - Chiclayo, que ingres referida de un hospital de menor complejidad con los diagnsticos de gestacin de 19 semanas y 5 das por fecha de ltima regla (FUR), Oligoamnios severo y probable ruptura prematura de membranas (RPM) de 8 das, diagnsticos que posteriormente se confirmaron. El cuadro clnico era clsico de RPM. En el hospital de menor complejidad se le postul induccin de parto como tratamiento que paciente se niega a recibir, por lo cual es referido para manejo al Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo. Como nico antecedente de importancia menciona aborto de 10 semanas hace 2 aos; el examen fsico y exmenes de laboratorio (analtica hemtica) de ingreso no mostraban alteracin; ya hospitalizada recibi tratamiento de maduracin pulmonar fetal y Antibioticoterapia. Sus ecografas y reactantes de fase aguda se encontraban dentro de la
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normalidad. Luego de 79 das de RPM, con gestacin de 29 semanas y 4 das, muestra cuadro compatible con inicio de labor de parto y Corioamnionitis, por lo cual se culmina la gestacin con cesrea corporal que corrobora diagnstico, con recin nacido con Apgar 7 al minuto, que fallece en unidad de cuidados intensivos neonatales. (12) 1.2 MARCO TERICO (13) (14) (15) (16) Se define como Rotura Prematura de Membranas a la Rotura espontnea de las membranas corioamniticas despus de las 22 semanas y antes del inicio del trabajo de parto. Las membranas ovulares (corion y amnios) delimitan la cavidad amnitica, encontrndose en ntimo contacto a partir de las 15-16 semanas del desarrollo embrionario obliterando la cavidad corinica o celoma

extraembrionario. Las membranas se encuentran estructuradas por diversos tipos celulares y matriz extracelular, cumpliendo una diversidad de funciones entre las que destacan: sntesis y secrecin de molculas, recepcin de seales hormonales materno y fetales, participando en el inicio del parto, homeostasis y metabolismo del lquido amnitico, proteccin frente a infecciones, permite el adecuado desarrollo pulmonar y de extremidades fetales, preservando su temperatura y de proteccin ante traumatismos abdominales maternos. La estructura de la membrana ovular comprende el amnios y el corion que se detalla a continuacin: 1. El amnios se encuentra formado por cinco capas, la ms interna, en contacto con el lquido amnitico, corresponde al epitelio, compuesto de clulas cbicas no ciliadas, que descansan sobre una lmina basal, compuesta de colgeno tipo III, IV, V, laminina, nidgeno y fibronectina. La capa compacta, adyacente a la lmina basal forma la principal estructura fibrosa, gracias a su contenido de colgeno tipo I, III, V y VI lo que le confiere su integridad mecnica la capa fibroblstica celular, formada adems por macrfagos, presenta una matriz de tejido conectivo laxo, la capa intermedia (esponjosa) se ubica entre el amnios y

corion, formada por proteoglicanos y glicoprotenas, adems de colgeno tipo III. 2. El corion se encuentra formado por tres capas: capa reticular, limitante con la capa esponjosa del amnios, formada por clulas fusiformes (estrelladas), colgeno tipos I, III, IV, V, VI y proteoglicanos; membrana basal, compuesta de colgeno tipo IV, laminina y fibronectina, capa trofoblstica formada por clulas redondas y poligonales, las que al acercarse a la decidua, amplan su distancia intercelular. (14) Fisiopatologa de la rotura de las membranas A travs del estudio microscpico de membranas ovulares lograron definir una zona de morfologa alterada extrema, caracterizada por un

engrosamiento de la capa compacta, fibroblstica, esponjosa y reticular, reflejando desorganizacin del colgeno, edema, depsito de material fibrinoide, con un adelgazamiento en la capa trofoblstica y decidua, adems, en esta zona ocurran fenmenos de apoptosis (muerte celular programada) en epitelio amnitico, degradacin de la fraccin ribosomal 28s y activacin de metaloprotenasas. Es probable que diferentes agentes (infecciosos, hormonales, paracrinos, etc.) activen diversos mecanismos que causen esta alteracin morfolgica, favoreciendo la formacin de un sitio de rotura a nivel supracervical, antes del inicio del trabajo de parto. (14) La rotura prematura de membranas es un fenmeno multifactorial. Los principales factores de riesgo descritos son: Antecedentes de RPM, el riesgo de RPM de pretrmino en un embarazo siguiente es del 4% si el primer embarazo de la paciente lleg al trmino y no se complic con RPM de pretrmino. En cambio, la tasa de recurrencia de RPM de pretrmino es del 21% y la de RPM de trmino es de 26%.(15) (16) Sangrado Vaginal, este factor constituye un mayor riesgo para RPM de pretrmino, el mecanismo por el cual es sangrado vaginal puede generar RPM se desconoce, sin embargo, una posibilidad es que la hemorragia decidual con formacin de cogulos comprometa el soporte nutricional de las membranas, con estiramiento del rea debilitada, posterior rotura y
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formacin de un cogulo que acta como nido para una infeccin ascendente. Una posible explicacin es que esta infeccin ascendente podra causar deciduitis manifestada mediante el sangrado vaginal. Otra explicacin posible es que la trombina, una enzima liberada durante la coagulacin, estimula la produccin de enzimas que degradan la matriz y participan en el debilitamiento mencionado de las membranas corioamniticas. (15) Tabaquismo, En su estudio de casos y controles demostraron que las

pacientes que fumaban ms de diez cigarrillos por da presentaron una predisposicin significativamente mayor a desarrollar RPM en comparacin con las no fumadoras. (15) Vitamina C y Oligoelementos, la vitamina C est involucrada en el metabolismo del colgeno y se propuso que mantiene un papel muy importante en el mantenimiento de la integridad de las membranas corioamniticas. La evidencia que respalda esta teora indica que: 1) la tasa de RPM es mayor en pacientes con concentracin baja de cido ascrbico en el plasma materno que en las pacientes con concentraciones plasmticas normales, 2) la disminucin de las concentraciones de vitamina C en los leucocitos a las 20 semanas de edad gestacional se asoci con el desarrollo subsiguiente de RPM, 3) los estudios in vitro demostraron que las concentraciones crecientes de vitamina C en el medio de cultivo disminuyeron la actividad enzimtica y las concentraciones de y

metaloproteinasas de la matriz-1, metaloproteinasas de la matriz-2

metaloproteinasas de la matriz-9, 4) Barret y Cols. Informaron que una disminucin de la concentracin de vitamina C en el lquido amnitico de mujeres con RPM y 5) la concentracin total de cido ascrbico es significativamente menor en las membranas amniticas de las pacientes con RPM. (15) Examen de pelvis y rotura de membranas, un examen que incluya el canal endocervical puede desplazar o daar el tapn mucoso y trasportar bacterias cerca de las membranas, en tanto que si se limita al fondo de saco y el orificio cervical externo no expone a los riesgos mencionados. No obstante, ste ltimo examen no sirve para determinar el borramiento

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cervical. La ecografa puede proporcionar informacin sobre la longitud cervical sin el riesgo de desplazamiento del tapn mucoso. En consecuencia los exmenes cervicales repetidos durante el embarazo no estn justificados si se dispone de ecografa. (15) (16) Agresin fsico qumica del polo inferior del huevo, relacionado con trichomonas, estreptococos del grupo B, vaginosis bacteriana, etc. Hasta un 305 de los cultivos de lquido amnitico obtenidos por puncin

transabdominal tras RPM son positivos an en ausencia de corioamnionitis clnica. (16) tero sobre distendido, bsicamente relacionado con embarazo mltiple y Polihidramnios (16) Etiologa: Vaginosis bacteriana, infeccin del tracto urinario, infeccin intraamnitica, sobre distencin uterina (Polihidramnios, embarazo mltiple y otros) alteraciones del colgeno, incompetencia cervical, traumatismo abdominal. Epidemiologa:(13) Incidencia de RPM: 2 a 4 %. 30 40% de los partos pretermito estn relacionados a RPM. Parto PRE-trmino afecta en 8 a 10% de todos los recin nacidos. Factores de riesgo asociados:(13) 1. Medio ambiente: Infeccin Intrauterina, Metrorragia (2 y 3er T), Parto prematuro previo, enfermedad periodontal, vaginosis bacteriana,

infecciones vaginales, embarazo con DIU, IMC bajo, bajo nivelsocio econmico, ITU, amniocentesis, Deficiencia: Vit C, Zn, Cu,Intervenciones Qx. en Crvix: DIU, conizacin, cerclaje. 2. Estilos de vida: tabaquismo crnico (Fumadoras: ms propensas antes de las 34 S.S., aumenta riesgo a 40% en los que fuman ms de un paquete x da.), actividad sexual, Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) 3. Factores hereditarios (consejo gentico): Sobredistensin uterina:

embarazo gemelar y Polihidramnios, acortamiento patolgico del cuello, raza negra. Trastornos del tejido conectivo: Sd. EhlersDanlos.

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Cuadro clnico: (13) 1. Signos y Sntomas: Historia de prdida de lquido claro con olor similar a leja por vagina, se evidencia de prdida de lquido con visin directa o al especulo. Disminucin de altura uterina en relacin a controles previos, partes fetales se palpan con facilidad. 2. Interaccin cronolgica y caractersticas asociadas: - RPM Prolongado: Cuando pasa ms de 24horas - RPM Pretrmino: Cuando ocurre antes de 37 semanas de gestacin - RPM A trmino: Cuando ocurre despus de las 37 semanas de gestacin. - RPM Precoz: Ocurre durante el trabajo departo antes que la dilatacin se complete. - Rotura Alta: Cuando persiste la bolsa amnitica delante de la presentacin. - Rotura Baja: Cuando no existe bolsa amnitica por delante. Diagnstico: (13) 1. Criterios de diagnstico: Identificar factores de riesgo y antecedentes de prdida de lquido por va vaginal Confirmar prdida de lquido amnitico Inspeccin directa de prdida de lquido amnitico por vagina con o sin maniobra de Valsaba. Especuloscopa: Ver sal ido de lquido amnitico por canal vaginal Si hay duda realizar Test de Ferning o Test de Nitra cina. Realizar Ecografa Obsttrica. 1. Diagnstico diferencial: Leucorrea, incontinencia urinaria, hidrorrea, prdida de tapn mucoso, rotura de quiste vaginal. Exmenes Auxiliares: (13) 1. De Patologa Clnica:

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- Prdida de lquido claro por vagina con olor similar a leja - Maniobra de Valsalva ms Especuloscopa Disminucin de altura uterina en relacin a controles previos, las partes fetales se palpan con ms facilidad. 2. De Imgenes: - Ecografa: presencia de Oligoamnios, valorar bienestar fetal, certificar edad gestacional 3. De Exmenes Especializados Complementarios: - Hemograma seriado - Protena C reactivo - Test de Fern o de helecho (96% de efectividad) - Test de Nitrazina ( 95 % de exactitud) - Cultivo y frotis de lquido amnitico. Complicaciones Perinatales (16) (17) (18) La complicacin fetal ms peligrosa de la RPM a cualquier edad gestacional es el prolapso de cordn umbilical y la bradicardia fetal producida por la compresin de cordn, siendo la corioamnionitis la principal indicacin materna para el parto. En ausencia de indicaciones para el parto inmediato, se debe evaluar cuidadosamente la edad gestacional para estimar los riesgos relativos de parto para el feto, frente al tratamiento expectante. La consideracin de los riesgos individuales constituye la base del tratamiento de las gestantes con RPM pretrmino, y se encuentra entre las decisiones, ms difciles de tomar en el terreno de la Obstetricia. 1.3 JUSTIFICACIN DE LA INVESTIGACIN: Las membranas ovulares constituyen la barrera de proteccin contra la infeccin. Cuando se rompen, los mecanismos de aislamiento y defensa quedan alterados pudindose
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presentarse

cuadros

diversas

patologas tanto en la madre como en el producto; es por ello que esta entidad clnica (RPM) tiene gran importancia en el campo de la Obstetricia, estudios. Como se ha mencionado con anterioridad, la incidencia de esta entidad clnica vara, esto depende de muchos factores; entre ellos el tipo de poblacin estudiada. As pues, es preciso destacar que la incidencia de RPM mensual en el Hospital donde se realizar el presente estudio, flucta entre el 5-8 %.(20) Por la importancia que amerita el tema presentamos el siguiente trabajo de investigacin con el nico cometido de tener estadsticas que reflejen la realidad de esta entidad clnica. Para luego proponer medidas que salvaguarden la salud del Binomio Madre Nio. Por todo lo antes expuesto nos planteamos la siguiente interrogante: 1.4 PROBLEMA CIENTFICO Cules son los Factores de riesgo materno y resultados perinatales asociados a rotura prematura de membranas en gestantes atendidas en el Hospital Regional Docente Las Mercedes Chiclayo, perodo Enero Diciembre 2013? 1.5 HIPTESIS: Los Factores de riesgo materno asociados a rotura prematura de membranas en gestantes atendidas en el Hospital Regional Docente Las Mercedes Chiclayo, perodo enero diciembre 2013, son: Las Infecciones cervicovaginales, Infeccin Urinaria, Incompatibilidad Feto plvica, Tensin Intrauterino, etc.; mientras que dentro de los resultados perinatales asociados a rotura prematura de membranas en gestantes, se encuentran: Sepsis neonatal, Sndrome de Dificultad Respiratoria, Prematuridad y Muerte perinatal. porque constituye un factor de riesgo para la

morbimortalidad materna y perinatal y ha sido motivo de muchos

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1.6 OBJETIVOS: OBJETIVO GENERAL: Determinar los Factores de riesgo materno y resultados perinatales asociados a rotura prematura de membranas en gestantes atendidas en el Hospital Regional Docente Las Mercedes Chiclayo, perodo enero diciembre 2013. OBJETIVOS ESPECFICOS: 1. Determinar la incidencia de rotura prematura de membranas en el perodo de estudio. 2. Identificar las Caractersticas Socio demogrficas de las madres con Ruptura Prematura de Membranas. 3. Identificar las Caractersticas Gneco - Obsttricas de las madres con Ruptura Prematura de Membranas. 4. Identificar los factores de riesgo materno en el perodo de estudio. 5. Identificar los resultados perinatales en la poblacin motivo de estudio.

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II.- MATERIAL Y MTODOS 2.1 TIPO DE INVESTIGACIN: 2.1.1De acuerdo con el periodo que se capta la informacin, el estudio es: Retrospectivo 2.1.2 De acuerdo a la evolucin del fenmeno estudiado: Longitudinal 2.1.3 De acuerdo a la evolucin del fenmeno estudiado: Descriptivo 2.1.4 De acuerdo con la interferencia del investigador en el Fenmeno que se analiza: Observacional 2.1.5 De acuerdo al fin que se persigue Bsica 2.1.6 De acuerdo a la respuesta al Problema: Bibliogrfica 2.2 DISEO DE CONSTRASTACIN DE HIPTESIS: Estudio epidemiolgico, observacional, analtico de Casos (Historias clnicas de Gestantes con RPM) y Controles (Historias Clnicas de Gestantes sin RPM). CASO: Gestantes con RPM. CONTROL: Gestantes sin RPM.

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2.3 VARIABLES: 2.3.1 VARIABLE DEPENDIENTE: Factores de riesgo materno. 2.3.2 VARIABLE INDEPENDIENTE: Rotura Prematura de Membranas y Resultados Perinatales 2.3.3 OPERACINALIZACIN DE VARIABLES Sud Indicadores Factores que Infecciones condicionan o predisponen a Cervicovaginales la presencia de Ruptura Infeccin Urinaria Prematura de Embarazo Gemelar Membranas Indicadores DETECCIN DE RPM V.D -Visualizacin directa. Nominal Salida de lquido - Prueba de Helecho. amnitico (L.A) - Papel de Nitrazina. Despus de la semana 22 de gestacin y RPM EN CUALQUIERA antes del inicio DE SUS TIPOS: del trabajo de parto < de 6 horas De 6 12 horas Razn 12 - 24 horas Resultados perinatales Perinatales Clnica > 24 horas Sepsis neonatal Sndrome de Dificultad Respiratoria Prematuridad Mortalidad (MP)

Variables

Dimensin

Escala

V.I Factores de Riesgo Materno Epidemiolgica

Nominal

Ruptura Prematura de Membranas

Clnica

Nominal

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Variables Intervinientes:

Variables

Dimensin

Indicadores

ndice

Escala

17 Aos 18 23 Aos Edad Cronolgica Aos 24 29 Aos 30 35 Aos >35 < de 37 sem 37 38 sem 39 40 sem 41 42 sem > 42 sem N veces que una mujer ha parido Intervalo De Razn

Edad Clnica Gestacional

Tiempo de embarazo que tiene la poblacin motivo de estudio (expresado en semanas)

- Primpara - Multpara - Gran Multpara Ordinal

Paridad Clnica

2.4 POBLACIN Y MUESTRA: POBLACIN: Estuvo constituida por todos los recin nacidos con diagnstico de Sepsis Neonatal atendidos en el Servicio de Neonatologa del Hospital Regional Docente Las Mercedes Chiclayo, que cumplieron con los siguientes criterios de seleccin.

18

CRITERIOS DE INCLUSIN Recin nacidos vivos con diagnstico de sepsis neonatal y/ o que presentaron riesgo o sospecha de sepsis, y en el transcurso de su estancia fueron diagnosticados como sepsis neonatal. Nio (a) que nace en el HRDLM. CRITERIOS DE EXCLUSIN: Recin nacido obitado Partos extra hospitalarios

MUESTRA: Estuvo determinada por la siguiente frmula: Tamao muestral para una proporcin en una poblacin finita o conocida

N * Z 1 * p * q d 2 * ( N 1) Z 1 * p * q
2

Tamao de la poblacin Error Alfa Nivel de Confianza Z de (1-) Prevalencia de Sepsis Neonatal Complemento de p Precisin Tamao de la muestra

N 1- Z (1-) p q d n

315 0,05 0,95 1,96 0,24 0,76 0,05 148,56

Poblacin muestral: 149 Recin nacidos con Sepsis

19

2.5 TCNICA E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIN DE DATOS: Para la respectiva recoleccin de los datos se emple como instrumento, un protocolo de investigacin (Anexo N 1), donde estn inmersos datos de inters para la presente investigacin. Como tcnica se utiliz la observacin directa y la del fichaje. *Cabe resaltar que el Instrumento ha sido validado por Alvarenga M y Colab (14). 2.6 PROCEDIMIENTO: Luego de obtener el permiso correspondiente del Hospital en mencin y la respectiva aprobacin del Proyecto de Tesis, se procedi a la respectiva recoleccin de datos. Los datos obtenidos fueron plasmados en la ficha clnica, luego analizados y vaciados en tablas estadsticas. 2.7 ANLISIS ESTADSTICO DE LOS DATOS: Los datos fueron consolidados en tablas Uni y bidimensionales. El anlisis de los mismos se realiz a travs de cifras porcentuales. Se aplic la prueba de independencia de Criterios de Chi Cuadrado. Todas las pruebas estadsticas fueron ledas al 95% de confiabilidad.

20

III. RESULTADOS

CUADRO N 1: En el siguiente cuadro podemos apreciar que en el periodo Enero

Diciembre 2013, se atendieron un total de 3986 nacimientos de los cuales 218 fueron rotura prematura de membranas dndonos una incidencia del 5.5 %. CUADRO N 2: En el siguiente cuadro se puede apreciar las caractersticas socio demogrficas de las madres con Rotura de membranas quienes la mayora tuvieron edades entre 24 a 29 aos en el 32.56%, procedan de zonas rurales en el 43.57% y tuvieron un Nivel Socio econmico y cultural bajo. CUADRO N 3: Respecto a las caractersticas Gneco obsttricas podemos apreciar que la mayora de las madres con Rotura de membranas eran primparas en el 48.63%, con edades gestacionales a trmino en el 58.72%, con un tiempo de rotura de membranas de 6 a 12 horas en el 40.36% respectivamente. CUADRO N 4: En el siguiente cuadro se puede apreciar que las infecciones crvico vaginales y las infecciones del tracto urinario son factores de riesgo materno asociados a rotura prematura de membranas. OR = 10 y 3.18 (p < 0.05), Mientras que los embarazos gemelares no constituye un factor de riesgo significativo. (p > 0.05) OR 2.14. CUADRO N 5:

21

Dentro de los resultados perinatales, tenemos a: La Sepsis neonatal, El Sndrome de Membrana Hialina y la Mortalidad perinatal. CUADRO N 1

INCIDENCIA DE ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS SERVICIO DE GNECO OBSTETRICIA HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS MERCEDES CHICLAYO PERODO ENERO DICIEMBRE 2013

TOTAL DE NACIMIENTOS 3986 ENERO DICIEMBRE 2013 100%

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

218

5.5%

Fuente: Ficha - Anexo

22

CUADRO N 2

CARACTERSTICAS SOCIO DEMOGRFICAS DE LAS MADRES CON RPM SERVICIO DE GNECO OBSTETRICIA HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS MERCEDES CHICLAYO PERODO ENERO DICIEMBRE 2013

n = 218 < 17 18 23 EDAD 24 29 30 35


(X = 26.8 aos)

27 (12.38) 50 (22.93) 71 (32.56) 42 (19.26) 28 (12.85) 46 (21.10) 77 (35.32) 95 (43.57) 137 (62.841) 81 (37.15) 0 (0.00)

>35 Urbana

PROCEDENCIA

Urbano - Marginal Rural

NIVEL SOCIO ECONMICO Y CULTURAL

Bajo Medio Medio - Alto

Fuente: Ficha - Anexo

23

CUADRO N 3

CARACTERSTICAS GNECO OBSTTRICAS DE LAS MADRES CON RPM SERVICIO DE GNECO OBSTETRICIA HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS MERCEDES CHICLAYO PERODO ENERO DICIEMBRE 2013

n = 218 Primpara PARIDAD Multpara Gran Multpara < 37SS EDAD GESTACIONAL 37 39 40 42 > 42 <6 TIEMPO DE RPM (Horas) 6 12 12 24 > 24 68 (31.22) 44 (12.85) 57 (26.14) 128 (58.72) 33 (15.14) 00 (0.00) 24 (11.10) 88 (40.36) 41 (18.81) 65 (29.81) 106 (48.63)

Fuente: Ficha - Anexo

24

CUADRO N 4

DISTRIBUCIN DE LA POBLACIN MOTIVO DE ESTUDIO SEGN LOS FACTORES DE RIESGO MATERNOS SERVICIO DE GNECO OBSTETRICIA HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS MERCEDES CHICLAYO PERODO ENERO DICIEMBRE 2013

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS TOTAL SI N 218 Infecciones Crvico vaginales Si No ITU Si No Embarazo Gemelar Si No
Fuente: Ficha - Anexo
X exp = 31.728

NO % 100.00
X tab = 3.84

N 218
p < 0.05

% 100.00
OR = 10

120 98
X exp = 29.36

55.05 44.95
X tab = 3.84

62 156
p < 0.05

28.44 71.56
OR = 3.18

92 126
X exp = 5

42.20 57.80
X tab = 3.84

40 178
p > 0.05

18.35 81.65
OR = 2.14

36 182

16.51 83.48

20 198

9.17 90.82

25

CUADRO N 5

DISTRIBUCIN DE LA POBLACIN MOTIVO DE ESTUDIO SEGN LOS RESULTADOS PERINATALES SERVICIO DE GNECO OBSTETRICIA HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS MERCEDES CHICLAYO PERODO ENERO DICIEMBRE 2013

RESULTADOS PERINATALES TOTAL Sepsis Neonatal SDR Prematuridad Mortalidad Recin nacidos sin complicaciones
Fuente: Ficha - Anexo

N 218 25 23 43 03 124

% 100.00 11.47 10.55 19.72 01.38 56.88

26

VII.-DISCUSIN

El presente estudio se realiz con el objetivo de determinar los Factores de riesgo materno y resultados perinatales asociados a rotura prematura de membranas en gestantes atendidas en el Hospital Regional Docente Las Mercedes Chiclayo, perodo enero diciembre 2013. As pues durante este tiempo se atendieron un total de 3986 nacimientos de los cuales 218 fueron rotura prematura de membranas, dndonos una incidencia del 5.5%. (Cuadro N 1).

Porcentaje bajo respecto al reportado por Gmez M y Fernndez N en su estudio realizado en el Servicio de Gneco - Obstetricia del Hospital Jos Soto Cadenillas de Chota, quienes hallaron una incidencia de RPM del 21.95% en un perodo de siete meses. (10)

Por su parte Araujo C, hall una incidencia de RPM del 1,42% en el Hospital Hiplito Unnue de Tacna durante el quinquenio 2006-2010. (21).

Asimismo Faneite P, Rivera C, Amato R, Faneite J, Rodrguez F, reportaron una incidencia de RPMPT del 2,02% en un centro hospitalario en Puerto Cabello, Venezuela. (22)

27

Cabe resaltar que las incidencias o frecuencias de las diferentes entidades clnicas varan de acuerdo al grupo poblacional, al perodo de investigacin y al lugar donde se realiza el estudio.

Es preciso destacar que varios eruditos en la materia han estimado que la incidencia de Rotura prematura de membranas ocurre en el 3% de los embarazos y es responsable del 25 al 30% de los nacimientos pretrmino (23) (24) (25)

Estos resultados se asemejan a nuestros hallazgos, ya que del 5.5% de RPM reportadas el 26.14% fueron nacimientos pretrmino. (Cuadro N 3)

Dentro de las caractersticas epidemiolgicas o sociodemogrficas tenemos que prevalecieron las edades entre 24 a 29 aos, las procedentes de zonas rurales y las que pertenecan a un Nivel Socio econmico y Cultural bajo. (Cuadro N 2)

Igualmente Chvez V y Vargas C (26) en su estudio realizado en Ecuador en el Hospital Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, durante el primer semestre del ao 2011, encontraron una mayor incidencia de RPM en pacientes procedentes del rea rural.

Por el contrario, Faneite P, Rivera C, Amato R, Faneite J, Rodrguez F (22), hallaron un predominio de pacientes residentes urbanos (64,86%), con edades de 24 aos (38,38%). Respecto a edad Gmez N, hall un promedio de edad de 31.8 aos. (10)

Respecto al Nivel socio Econmico y Cultural tenemos que, este cuando es deficiente es considerado como factor predisponente de rotura prematura de

28

membranas. (Ya que las mujeres en estas condiciones tienen menor probabilidad de recibir cuidados prenatales adecuados). (27) En relacin a las caractersticas Gneco obsttricas se hall que la mayora de las madres con Rotura de membranas eran primparas en el 48.63%, con edades gestacionales a trmino en el 58.72%, con un tiempo de rotura de membranas de 6 a 12 horas en el 40.36%. (Cuadro N 3).

Del mismo modo Gmez N hall que el 62.22% de la poblacin tuvieron una edad gestacional entre 37 a 40 semanas, de ellas el 35.55% tenan un perodo de latencia entre 12 a 24 horas, el 17.78% entre 6 a 12 horas y el 8.89% mayor de 24 horas. (10)

Por su parte Fabin E en su estudio realizado en el Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima, durante el periodo enero - diciembre, 2008, hall que el 41.87% de las madres que tuvieron Rotura Prematura de Membranas fueron primigestas, seguidas de las multigestas con el 29.1%, mientras el resto fueron gran multigestas. (11)

Respecto a los factores de riesgo maternos, se encontr que las infecciones crvico vaginales y las infecciones del tracto urinario son factores de riesgo asociados a rotura prematura de membranas. Con un OR = 10 y 3.18 (p < 0.05), Mientras que los embarazos gemelares no constituye un factor de riesgo significativo. (p > 0.05) OR 2.14. (Cuadro N 4)

La literatura reporta que, las infecciones del tracto genital inferior son frecuentes en pacientes en todos los grupos de edad, pero afectan principalmente a pacientes en edad reproductiva. Estas infecciones pueden ser de transmisin sexual o genitales endgenas. La presentacin clnica vara de infecciones

29

asintomticas hasta un compromiso local y sistmico importante. En el embarazo estas infecciones afectan la unidad feto - placentaria, llevando a complicaciones como parto pretrmino, ruptura prematura de membranas y recin nacido de bajo peso, e incluso maternas, como corioamnionitis e infeccin puerperal. (28) (29) (30)

Por su parte Araujo C (21), encontr como factores de riesgos asociados a rotura prematura de membranas a: Embarazo gemelar (O.R. = 10,18), infeccin vaginal (O.R. = 13), infeccin urinaria (O.R. = 2,11), metrorragia (O.R. =5,9), hipertensin inducida por el embarazo (O.R. = 3,12) (p < 0.05).

Gmez M y Fernndez N, reportaron como principales factores condicionantes de RPM a: Infeccin del tracto urinario (40%), infeccin Vaginal (15.56%) y pre eclampsia (3.33%). (p < 0.05)

Respecto a los resultados perinatales reportados en la presente investigacin tenemos a: La Sepsis neonatal, El Sndrome de Membrana Hialina y la Mortalidad perinatal. (Cuadro N 5)

Asimismo Guzmn F en el Hospital Nacional Docente Madre Nio San Bartolom de Lima Per, en el ao 2005), hall dentro de las complicaciones neonatales a: trastornos metablicos, Sepsis, Sndrome de Distres Respiratorio (SDR), Sndrome de aspiracin de lquido amnitico meconial (SALAM). (9)

30

VII.-CONCLUSIONES

La incidencia de rotura prematura de membranas en el perodo de estudio fue del 5.5%.

Las madres con ruptura prematura de membranas se caracterizaron por tener una edad entre 24 29 aos con un promedio de edad de 26.8 aos, proceder de zonas rurales en el 43.57% y tener un nivel socio econmico y cultural bajo en el 62.84% respectivamente.

Las madres con ruptura prematura de membranas se caracterizaron por ser en su mayora primparas en el 48.63%, tener una edad gestacional entre 37 a 39 aos en el 58.72% y haber tenido un tiempo de rotura de membranas entre 6 a 12 horas en el 40.36%.

Las infecciones crvico vaginales y la infeccin del Tracto urinario son factores de riesgos asociados a rotura de membranas. (p < 0.05) OR = 10; OR = 3.18.

31

Dentro de los resultados perinatales, tenemos a: La Sepsis neonatal, El Sndrome de Membrana Hialina y la Mortalidad perinatal.

VII.-RECOMENDACIONES

Atencin pre natal con enfoque de riesgo para identificar oportunamente patologas que puedan alterar el curso normal de la gestacin.

Se debe incorporar el examen de flujo vaginal (Test de Aminas y pH vaginal que no representa mayor gasto) como anlisis de rutina a toda gestante que presente sndrome de flujo vaginal.

Prevencin de flujo vaginal patolgico a travs de la respectiva educacin sanitaria a mujeres en edad reproductiva.

Tan luego se confirme el diagnstico de Rotura Prematura de Membranas iniciar el manejo oportuno segn edad gestacional.

Manejo oportuno de la gestante teniendo como base el perodo de latencia de rotura prematura de membranas, para disminuir la morbimortalidad materna y perinatal.

32

Incidir en el llenado oportuno de la Historia Clnica perinatal.

VII.-REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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