Sei sulla pagina 1di 12

Copyright PCRS-UK - reproduction prohibited

D. Price Care y cols. Primary Respiratory Journal (2010); 19(3): 266-273

Primary Care RESPIRATORY JOURNAL


www.thepcrj.org

INVESTIGACIN ORIGINAL

Estudio observacional para comparar mometasona furoato intranasal con antihistamnicos orales en la rinitis y el asma
*David Pricea,b, Linda Kempb, Erika Simsb, Julie von Ziegenweidtb, Prakash Navaratnamc, Amanda J Leed, Alison Chisholmb, Elizabeth V Hillyerb, Gokul Gopalane
a

Academic Centre of Primary Care, University of Aberdeen, Aberdeen, Reino Unido Research in Real Life Ltd, Norwich, Reino Unido c Global Outcomes Research, Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, EEUU d Medical Statistics Team, Section of Population Health, University of Aberdeen, Aberdeen, Reino Unido a Global Medical Affairs Department, Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, EEUU
b

Recibido el 16 de febrero de 2010; revisado el 29 de abril de 2010; aceptado el 17 de mayo de 2010; en Internet el 22 de junio de 2010

Palabras clave antihistamnico, asma, control, mometasona furoato, va respiratoria nica, rinitis

op y

rig ht

Objetivos: estudio retrospectivo de una base de datos para comparar resultados relacionados con las vas respiratorias superiores e inferiores en pacientes con rinitis y asma coexistente que recibieron mometasona furoato, un corticosteroide intranasal con una biodisponibilidad sistmica escasa, o un antihistamnico oral. Mtodos: 395 pacientes a los que se prescribi mometasona intranasal fueron emparejados segn 10 criterios demogrficos relacionados con las vas respiratorias con 790 pacientes a los que se prescribi un antihistamnico oral en una proporcin 1:2. El control del asma y la rinitis se evalu a lo largo de un ao por medio de mediciones indirectas combinadas predefinidas. Resultados: el control del asma se logr en 309/395 (78,2 %) y 580/790 (73,4 %; p = 0,071) pacientes de las cohortes de mometasona y antihistamnicos, respectivamente. Se logr el control de la rinitis en 293 (74,2 %) y 539 (68,2 %; p = 0,035), respectivamente. Las razones de posibilidades ajustadas (odd ratios) para antihistamnicos, en comparacin con mometasona, fueron de 0,71 (IC del 95 %, 0,52-0,98) y 0,74 (IC del 95 %, 0,56-0,97) en lo que respecta a lograr el control del asma y el control de la rinitis, respectivamente. Conclusiones: los pacientes con rinitis y asma coexistente que empezaron un tratamiento para la rinitis lograron resultados significativamente mejores en relacin con las vas respiratorias superiores e inferiores con mometasona intranasal que con antihistamnicos orales. 2010 Primary Care Respiratory Society UK. Reservados todos los derechos. D Price y cols. Prim Care Resp J 2010; 19(3): 266-273 doi: 10.4104/pcrj.2010.00040

La versin ntegra de este artculo, con el apndice electrnico y datos complementarios, se encuentra disponible en www.thepcrj.org

Introduccin
La rinitis supone un impacto importante en pacientes y los sistemas sanitarios. Los pacientes con rinitis presentan una menor calidad de vida y un deterioro de la funcin fsica y social1-4. Igualmente importante es que, en los pacientes con rinitis y asma coexistente, hay cada vez ms pruebas de que la rinitis activa afecta negativamente al control del asma4-8. Los pacientes con rinitis y asma tienen ms probabilidades de ser hospitalizados, de necesitar atencin urgente o de acudir

* Autor para correspondencia: Professor David Price, Academic Centre of Primary Care, University of Aberdeen, Foresterhill Health Centre, Westburn Road, Aberdeen, AB25 2AY, UK. Tel: +44 1224 554588 Fax: +44 1224 550683 Correo electrnico: david@respiratoryresearch.org
PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL www. thepcrj.org doi: 10.4104/pcrj.2010.00040

Pr i R ma ep ry ro C du ar ct e R io e n sp pr ir oh at ib ory ite S d o
266

al mdico general (MG) en relacin con el asma que aquellos pacientes con asma aislada. Muchos pacientes presentan tanto rinitis como asma. En un estudio se observ que aproximadamente el 50 % de los pacientes con rinitis alrgica a epitelios de animales o caros tena asma alrgica a los mismos factores desencadenantes9. En general, en torno al 10 %-40 % de los pacientes con rinitis presenta asma coexistente4,10,11. Adems, se ha descrito hiperreactividad bronquial en pacientes con rinitis pero sin sntomas de asma; por el contrario, la provocacin bronquial segmentaria puede originar inflamacin nasal en los pacientes con rinitis12-14. La asociacin frecuente de asma y rinitis, las caractersticas similares de la inflamacin en estos dos trastornos y la conexin mucosa contigua

http://www.thepcrj.org

ci

Resumen

et

U K

Copyright PCRS-UK - reproduction prohibited


Mometasona en comparacin con antihistamnicos en la rinitis y el asma

Mtodos

Diseo del estudio y origen de los datos

Este fue un estudio retrospectivo de cohortes emparejadas en el que se utiliz la base de datos GPRD (General Practice Research Database), una amplia base de datos de atencin primaria informatizada (http://www.gprd.com/). La GPRD contiene datos longitudinales annimos de 3,6 millones de historias clnicas activas y 13 millones de historias clnicas en total procedentes de ms de 450 consultas suscritas de todo el Reino Unido. La GPRD genera un marcador de calidad de cada consulta basado en la fecha de adecuacin a los requisitos de dicha base de datos . Los datos posteriores a esa fecha se consideran datos aceptables, de investigacin de calidad y registrados prospectivamente. La GPRD est bien validada y se utiliza con frecuencia en investigacin mdica y de salud18. Este estudio observacional de dos aos const de un ao basal antes de la fecha de una primera prescripcin de tratamiento para la rinitis (fecha de referencia) y de un perodo de resultados de un ao despus de la fecha de referencia. El perodo de estudio abarc desde el 1 de enero de 1990 hasta el 30 de junio de 2007. Se dispuso de pacientes de la cohorte de mometasona para anlisis desde abril de 1997, momento en que pudo adquirirse mometasona furoato intranasal con receta en el Reino Unido.

op y

rig ht

PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL www. thepcrj.org

Pr i R ma ep ry ro C du ar ct e R io e n sp pr ir oh at ib ory ite S d o
267

entre las vas respiratorias superiores e inferiores respaldan el concepto de una nica va respiratoria. En las directrices ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)4 y en las guias de atencin primaria5 sobre la rinitis, se reconoce el concepto de va respiratoria nica y se recalca la importancia de tratar ambas vas respiratorias, superiores e inferiores en los pacientes con rinitis y asma coexistentes. Hay pruebas de que las exacerbaciones y hospitalizaciones por asma son menores en pacientes que reciben corticosteroides intranasales15,16. Por tanto, se ha planteado la hiptesis de que la administracin de corticosteroides intranasales podra mejorar los resultados en los pacientes con rinitis alrgica y asma coexistentes4. Los corticosteroides intranasales se consideran el tratamiento ms eficaz de la rinitis alrgica; entre las opciones alternativas figuran antihistamnicos y antileucotrienos4,5. El objetivo principal de este estudio observacional era comparar criterios de valoracin clnicos predefinidos en relacin con las vas respiratorias superiores e inferiores en pacientes con rinitis y asma coexistentes que empezaron a recibir tratamiento para la rinitis mometasona furoato intranasal o un antihistamnico oral. Mometasona furoato es un corticosteroide intranasal con una biodisponibilidad sistmica baja17 y se eligi para reducir al mnimo el posible sesgo asociado a los efectos sistmicos de algunos corticosteroides intranasales.

El Comit cientfico asesor independiente de la GPRD autoriz el uso de los datos de la GPRD en este estudio. El diseo y los anlisis del estudio se realizaron con arreglo a procedimientos normalizados de trabajo del grupo del estudio19.

Pacientes
Se consideraron elegibles para participar en el estudio, pacientes de cualquier edad con cdigos diagnsticos de rinitis y de asma que empezaron el tratamiento para la rinitis con una nica prescripcin en la fecha de referencia. Los pacientes deban tener datos de adecuacin a la los requisitos establecidos durante al menos un ao antes y un ao despus de la fecha de referencia. Se excluy a los pacientes que recibieron dos o ms recetas para la rinitis en la fecha de referencia y a aquellos cuya historia clnica tuviera en cualquier momento un cdigo de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), as como a los que se les recet tratamiento de mantenimiento con corticosteroides orales durante el ao basal. Se seleccion una metodologa de casos y controles emparejados debido a la existencia de notables diferencias basales entre las dos cohortes de tratamiento. A cada paciente que recibi una primera prescripcin de mometasona se le emparej de forma individualizada con dos pacientes que recibieron una primera prescripcin de un antihistamnico oral para optimizar la potencia estadstica y el nmero de posibles emparejamientos simultneos, con la menor prdida posible de pacientes. Se investigaron varios algoritmos de emparejamiento entre las dos cohortes (de forma enmascarada respecto a los resultados del estudio) para reducir al mnimo las diferencias basales y garantizar la validez de los resultados. Finalmente se aplicaron 10 criterios de emparejamiento, incluidas dos caractersticas demogrficas (edad 5 aos y mismo sexo) y una determinacin del control del asma, durante el ao basal. Esta medicin indirecta combinada para el control basal del asma se defini como: 1) ausencia de visitas a hospitales registradas en relacin con el asma 2) ausencia de prescripcin de corticosteroides orales y 3) ausencia de consultas en atencin primaria, hospitalizacin o visitas a servicios de urgencias a causa de infecciones de las vas respiratorias inferiores (IVRI) con necesidad de antibiticos durante el ao basal. Los siete criterios de emparejamiento restantes identificaron el nmero de episodios respiratorios superiores e inferiores registrados durante el ao basal, tal como se representa en la figura online (vase el Apndice 1 en www.thepcrj.org). Entre ellos se incluan ciclos breves de corticosteroides orales, las consultas en relacin con la rinitis, todos los episodios otorrinolaringolgicos (ORL) y las consultas en relacin con

http://www.thepcrj.org

ci

et

U K

Copyright PCRS-UK - reproduction prohibited


D. Price y cols.

diagnsticos respiratorios. La lista de cdigos utilizados para el emparejamiento se encuentra disponible previa peticin.

Criterios de valoracin
Los dos criterios de valoracin principales fueron medidas combinadas que actuaron como indicadores del control del asma y del control de la rinitis durante el ao de observacin. El control del asma se defini a priori y en consonancia con directrices internacionales sobre el tratamiento del asma20 como la presencia de todo lo siguiente en el ao de observacin: 1) ausencia de visitas a hospitales registradas en relacin con el asma (ingresos, visitas a servicios de urgencias o departamentos de consultas externas o uso de servicios fuera de horas) 2) ausencia de prescripcin de corticosteroides orales 3) ausencia de consultas en atencin primaria, hospitalizacin o visitas a servicios de urgencias a causa de IVRI con necesidad de antibiticos 4) dosis diaria media prescrita 200 g de salbutamol o 500 g de terbutalina. El control de la rinitis se defini a priori como la ausencia de cambios en el tratamiento para la rinitis junto con no ms de dos consultas en relacin con la rinitis durante el perodo de observacin de un ao despus de la fecha de referencia. Tambin se analizaron las medidas disociadas que constituyeron las definiciones combinadas. Otros criterios de valoracin secundarios fueron: uso de agonistas 2 de accin corta (calculado como el nmero de dosis sintomticas/da, segn el nmero de prescripciones), nmero de consultas a MG en relacin con enfermedades de las vas respiratorias superiores (rinitis), cambios en el tratamiento de las vas respiratorias superiores, episodios totales relacionados con rinitis (nmero total de episodios ORL), consultas a MG en relacin con el asma, hospitalizaciones por asma y hospitalizaciones por enfermedades respiratorias probables (hospitalizaciones por asma confirmada o sospechada ms hospitalizaciones respiratorias confirmadas).

Anlisis estadsticos
Las caractersticas basales de las cohortes de mometasona furoato y antihistamnicos orales se compararon mediante una regresin logstica condicional para identificar posibles factores de confusin residuales que fueran significativamente diferentes entre las dos cohortes en el momento basal. En cuanto a las variables binarias, se obtuvieron valores p emparejados a partir de modelos de regresin logstica condicional convencionales. En cuanto a las caractersticas continuas, las variables se modelizaron como factores predictivos de la pertenencia a la cohorte. Las variables continuas que estaban muy sesgadas se clasificaron antes de la regresin logstica condicional y se comunic el valor p referido al efecto global.
PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL www. thepcrj.org

op y

rig ht

Pr i R ma ep ry ro C du ar ct e R io e n sp pr ir oh at ib ory ite S d o
Resultados
268

La puntuacin de nivel socioeconmico utilizada en los anlisis fue la que asign la GPRD a las consultas mediante el ndice de privacin mltiple como medida indirecta (http:// www.communities.gov.uk/communities/neighbourhoodrenewal/deprivation/).Los diagnsticos respiratorios y otros diagnsticos de confusin, como rinitis, EPOC, enfermedad por reflujo gastroesofgico y cardiopata, se expresaron mediante el ndice de comorbilidad de Charlson (CCI), un ndice ponderado que tiene en cuenta el nmero y la gravedad de las enfermedades concomitantes21. Se calcul el CCI para cada paciente mediante algoritmos de emparejamiento de la CIE-9 generados por el programa CliniClue (http://www. cliniclue.com/software). Los posibles factores de confusin analizados durante el ao basal fueron tratamientos respiratorios y antialrgicos, consultas o visitas a hospitales en relacin con el asma u otra enfermedad respiratoria y frmacos que podran interferir en el control del asma. En el Apndice electrnico 1 se detalla una lista completa de posibles factores de confusin. Se calcularon razones de posibilades (odd ratios) para las definiciones dicotomizadas de control del asma y de la rinitis mediante una regresin logstica condicional, con ajuste respecto a las covariables que no estaban equilibradas en el momento basal. Las variables de valoracin secundarias tambin se analizaron mediante la regresin logstica condicional. Los datos se analizaron con los programas informticos SPSS versin 15/16 (SPSS, Chicago, IL, EEUU), STATA (StataCorp LP, College Station, TX, EEUU) y Microsoft Excel.

Se emparej a un total de 395 pacientes a los que se prescribi mometasona furoato intranasal en una proporcin 1:2 con 790 pacientes a los que se prescribi un antihistamnico oral por rinitis en la fecha de referencia (figura online). En trminos generales en comparacin con la poblacin no emparejada en cuanto a parmetros relacionados con el asma, la cohorte de mometasona emparejada tena, en promedio, una enfermedad ms leve para permitir el emparejamiento con la cohorte de antihistamnicos, tal como se muestra en la Tabla 1. Todos los pacientes tenan ambos cdigos diagnsticos de rinitis y asma, segn los criterios de inclusin, y haba prescripciones de uno o ms tratamientos para el asma registradas en la GPRD para 353/395 (89,4 %) y 728/790 (92,2 %) pacientes de las cohortes de mometasona y antihistamnicos emparejadas, respectivamente. Las cohortes emparejadas estaban divididas uniformemente entre varones y mujeres y la media de edad era de 37 aos (intervalo 1-81 aos; Tabla 2). Un total de 129 pacientes, lo que supone el 11 % de la poblacin de pacientes, tenan 12 aos o menos de edad. Otras caractersticas basales eran semejantes entre las cohortes emparejadas excepto

http://www.thepcrj.org

ci

et

U K

Copyright PCRS-UK - reproduction prohibited


Mometasona en comparacin con antihistamnicos en la rinitis y el asma

Tabla 1. Parmetros relacionados con el asma de las poblaciones emparejadas y no emparejadas durante el ao basal antes de que los pacientes con rinitis y asma coexistentes recibieran una primera prescripcin de tratamiento para la rinitis, segn lo registrado en la base de datos GPRD.
Cohorte de mometasona furoato No emparejada (n = 756) Prescripcin de medicacin para el asma Prescripcin de CI Prescripcin de ABAC Prescripcin de CO Exacerbacin asmtica* 485 (64,2) 342 (45,2) 459 (60,7) 76 (10,1) 153 (20,2) Emparejada (n = 395) 216 (54,7) 143 (36,2) 203 (51,4) 4 (1,0) 28 (7,1) Cohorte de antihistamnicos orales No emparejada (n = 12.210) 4.867 (39,9) 2.892 (23,7) 4.628 (37,9) 745 (6,1) 1.953 (16,0) Emparejada (n = 790) 335 (42,4) 209 (26,5) 316 (40,0) 8 (1,0) 56 (7,1)

Tabla 2. Caractersticas demogrficas y clnicas de las cohortes emparejadas.


Mometasona furoato (n = 395) 203 (51,4)

Pr i R ma ep ry ro C du ar ct e R io e n sp pr ir oh at ib ory ite S d o

el diagnstico de cardiopata, significativamente ms frecuente en los pacientes que empezaron con antihistamnicos, y la dosis diaria prescrita del corticosteroide inhalado (CI), significativamente menor en la cohorte de antihistamnicos (Tabla 2). Por consiguiente, en los anlisis de regresin poste-

riores se incluyeron ambas variables como factores de confusin. En cada cohorte, el 93 % de los pacientes cumpli el criterio de emparejamiento de control del asma basal. Los valores basales de los criterios de valoracin se resumen segn la cohorte en la Tabla 3.

ci

et

Antihistamnico oral (n = 790) 406 (51,4) 37,4 (18,8) 87 (11,0) 16,2 (7,9-30,6) 0 (0-0) 83 (10,5) 61 (7,7) 0 (0-0) 102 (12,9) 13 (1,6) 13 (1,6) 0 (0-0) 316 (40,0) 46 (5,8) 150 (19,0) 119 (15,1) 2 (0,3)

U K

Los datos corresponden a n (%) de pacientes con un registro de al menos uno de los parmetros relevantes. CI = corticosteroide inhalado; CO = corticosteroide oral; ABAC = agonista 2 de accin corta. *Una exacerbacin asmtica se defini como una prescripcin registrada de corticosteroides orales, consulta en relacin con una infeccin de las vas respiratorias inferiores (IVRI) tratada con un antibitico u hospitalizacin por IVRI tratada con un antibitico.

Valor p NP* NP* NP* 0,788 0,515 0,730 0,015 0,030 0,659 0,089 0,751 0,364 NP

Sexo, n (%) mujeres Edad, media (DE) Edad 12 aos, n (%) Nivel socioeconmico, mediana (IIC)

37,8 (18,6) 42 (10,6)

14,6 (8,4-33,0) 0 (0-0)

op y

Enfermedades concomitantes registradas: Diagnstico de ERGE, n (%) Diagnstico de cardiopata, n (%) Dosis diaria de CI (g), mediana (IIC) 1-400 g, n (%) 401-800 g, n (%) > 800 g, n (%) N. de dosis de ABAC/da, mediana (IIC)

rig ht

ndice de comorbilidad de Charlson, mediana (IIC)

44 (11,1) 16 (4,1) 0 (0-0) 64 (16,2) 15 (3,8) 6 (1,5) 0 (0,0-0,3) 203 (51,4) 14 (3,5) 78 (19,7) 52 (13.2) 0

1 o ms prescripciones de ABAC, n (%) 1 o ms prescripciones durante el ao precedente: Betabloqueantes, n (%) AINE, n (%) Paracetamol, n (%) Candidiasis, n (%)

ERGE = enfermedad por reflujo gastroesofgico; CI = corticosteroide inhalado; IIC = intervalo intercuartlico; NP = no procede; AINE = antiinflamatorios no esteroideos; ABAC = agonista 2 de accin corta. *Criterio de emparejamiento; la dosis diaria de CI fue la dosis equivalente de beclometasona, calculada con dipropionato de beclometasona (DPB), budesonida, propionato de fluticasona, DPB en solucin (QVAR, Teva UK) y mometasona en una proporcin 1:1:2:2:2, respectivamente; las dosis/da de agonista 2 de accin corta se calcularon a partir del nmero de inhaladores prescritos/ao y una dosis convencional supuesta de salbutamol 200 g y terbutalina 500 g; el valor p emparejado no puede calcularse porque hay cero pacientes en uno o ambos grupos.

PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL www. thepcrj.org

269

http://www.thepcrj.org

Copyright PCRS-UK - reproduction prohibited


D. Price y cols.

A la mayora de los pacientes (706/790, 89 %) de la cohorte de antihistamnicos se les prescribi un antihistamnico de segunda o tercera generacin (no sedante); a 84 (11 %) se les prescribi un antihistamnico de primera generacin. En un paciente de cada cohorte haba una prescripcin de un antileucotrieno registrada durante el ao basal.

Figura 1. Razones de posibilidades ajustadas (odd ratios) (IC del 95 %) para el control del asma (crculo blanco, barra superior) y el control de la rinitis (crculo negro, barra inferior) en la cohorte de antihistamnicos orales, con la cohorte de mometasona furoato intranasal como comparacin (razn de posibilidades = 1,0).
*Razones de posibilidades ajustadas respecto al diagnstico de cardiopata basal y la dosis de corticosteroides inhalados (clasificada como 0 g, > 0-200 g, > 200-400 g y > 400 g). El control del asma se defini como la ausencia de registros de visitas a hospitales en relacin con el asma, uso de corticosteroides orales o uso de antibiticos por infeccin de las vas respiratorias inferiores, junto con una dosis diaria media prescrita 200 g de salbutamol. El control de la rinitis se defini como la ausencia de cambios en el tratamiento para la rinitis junto con no ms de dos consultas en relacin con la rinitis durante el perodo de observacin de un ao despus de la fecha de referencia.

Criterios de valoracin
El criterio de valoracin principal del control del asma se consigui en tres cuartas partes de los pacientes en conjunto, incluidos 309/395 (78,2 %) de la cohorte de mometasona y 580/790 (73,4 %) de la de antihistamnicos (p = 0,071). Despus de ajustar respecto a los factores de confusin residuales, la razn de posibilidades para el control del asma fue significativamente menor en la cohorte de antihistamnicos que en la de mometasona (0,71 [IC del 95 %, 0,52-0,98]; Figura 1). Tras la disociacin de la variable de valoracin principal, no pareci haber ninguna variable clnica aislada que explicara el resultado del control del asma (Tabla 4). El control de la rinitis se alcanz en un nmero significativamente mayor de pacientes tratados con mometasona que con antihistamnicos (293 [74,2 %] frente a 539 [68,2 %]; p = 0,035). La razn de posibilidades (odd ratio) ajustada para el control de la rinitis en los pacientes que recibieron antihistamnicos, en comparacin con mometasona, fue de 0,74 (IC del 95 %, 0,56-0,97; Figura 1). El principal responsable de las diferencias entre las cohortes en cuanto al control de la rinitis fue el cambio de tratamiento, ya que una proporcin significativamente menor (p = 0,022) de los pacientes tratados con mometasona realiz un cambio de tratamiento durante el perodo de observacin de un ao (Tabla 4). No se observaron diferencias significativas entre las cohortes en cuanto a las prescripciones de agonistas 2 de accin corta ni los episodios relacionados con el asma (Tabla 4). Los pacientes de la cohorte de mometasona realizaron significativamente ms consultas en relacin con la rinitis, mientras que los de la cohorte de antihistamnicos tuvieron significativamente ms cambios en el tratamiento para la rinitis (Tabla 4). De los pacientes con un cambio de tratamiento, la mayor parte de los de la cohorte de mometasona recibieron un antihistamnico oral o corticosteroide intranasal, mientras que la mayora de los de la cohorte de antihistamnicos recibieron un corticosteroide intranasal. En la Tabla 5 se resumen los cambios de tratamiento en cada cohorte durante el ao de observacin. No se apreciaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto al total de episodios ORL durante el perodo de observacin (Tabla 4).

Pr i R ma ep ry ro C du ar ct e R io e n sp pr ir oh at ib ory ite S d o
0,25

ci
0,50 0,75

et

U K
1,00 Mometasona Control del asma y de la rinitis (razn de posibilidades ajustada*)

Discusin
El control tanto del asma como de la rinitis fue significativamente ms probable en el contexto de atencin primaria del Reino Unido en los pacientes con rinitis y asma coexistente
PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL www. thepcrj.org

que recibieron mometasona furoato intranasal en lugar de un antihistamnico oral como primer tratamiento para la rinitis. Se comprob que los pacientes de la cohorte de mometasona realizaron ms consultas a MG en relacin con la rinitis; sin embargo, un mayor porcentaje de pacientes de la cohorte de antihistamnicos fue objeto de un cambio en el tratamiento para la rinitis, siendo esto ltimo lo que explic la diferencia entre las cohortes en cuanto al control de rinitis. Se utilizaron mediciones indirectas combinadas para identificar el control del asma y la rinitis a partir de los registros de una base de datos. El uso de mediciones combinadas se recomienda en los ensayos clnicos sobre el asma para lograr una evaluacin ms completa del control del asma que la que es posible cuando se aplica una medida aislada22. Su uso tambin resulta pertinente para un estudio de una base de datos observacional y retrospectivo en el que las medidas registradas, diagnsticos codificados y utilizacin de recursos mdicos, sirven como sustitutos de evaluaciones clnicas directas. De hecho, no hubo ningn factor aislado relacionado con el asma que explicara la diferencia entre las cohortes en cuanto al control del asma. En la combinacin respecto al control del asma se incluyeron medidas que se recomiendan para definir las exacerbaciones

op y

rig ht

270

http://www.thepcrj.org

Copyright PCRS-UK - reproduction prohibited


Mometasona en comparacin con antihistamnicos en la rinitis y el asma

Tabla 3. Valores basales de los criterios de valoracin en las dos cohortes.


Mometasona furoato (n = 395) Consultas a MG en relacin con el asma 1 o ms consultas, n (%) Consultas a MG en relacin con la rinitis Todas las consultas a MG Prescripciones relacionadas con el asma 1 o ms prescripciones, n (%) Esteroides orales en contexto agudo Ausencia de ciclos de esteroides orales, n (%) Total de esteroides orales con cdigo Read Ausencia de ciclos, n (%) Antibiticos por IVRI Ausencia de ciclos de antibiticos por IVRI, n (%) Episodios ORL Visita ORL ambulatoria prevista, n (%) Episodios respiratorios inferiores Episodios no relacionados con IVRI Otros episodios respiratorios inferiores Control del asma, n (%) 0 (0-0) 71 (18,0) 1,0 (0-1,0) 5,0 (3,0-9,0) 0 (0-1,0) 216 (54,7) 0 (0-0) 391 (98%) 0 (0-0) 391 (98%) 0 (0-0) 369 (93,4) 1,0 (1,0-1,0) 4 (1,0) Antihistamnico oral (n = 790) 0 (0-0) 129 (16,3) 1,0 (0-1,0) 5,0 (3,0-8,0) 0 (0-1,0) 335 (42,4) 0 (0-0) 782 (98%) 0 (0-0) Valor p 0,523 NP* 0,730 0,870 NP* 0,624 0,456 NP* NP NP* NP* NP* 0,792 NP*

y ci et

Pr i R ma ep ry ro C du ar ct e R io e n sp pr ir oh at ib ory ite S d o

U K

782 (98%) 0 (0-0)

742 (93,9) 1,0 (1,0-1,0) 0 0 (0-1,0) 0 (0-0) 0 (0-1,0) 681 (86,2) 734 (92,9)

0 (0-1,0) 0 (0-0)

0 (0-1,0)

339 (85,8) 367 (92,9)

Control del asma, sin incluir el uso restringido de ABAC, n (%)

Los datos corresponden a medianas (intervalo intercuartlico) a menos que se indique lo contrario. ORL = otorrinolaringolgicos; NP = no procede; MG = mdico general; IVRI = infeccin de las vas respiratorias inferiores; ABAC = agonista 2 de accin corta. *Criterio de emparejamiento; El valor p no puede calcularse porque hay cero pacientes en uno o ambos grupos.

rig ht

asmticas (hospitalizaciones, uso no programado de atencin secundaria y ciclos de corticosteroides orales)20,22,23, as como las prescripciones de antibiticos por IVRI, debido a que los sntomas de una exacerbacin asmtica pueden ser confundidos con los de una infeccin respiratoria. Adems, a fin de optimizar la potencia de la medida combinada, se evalu el uso de agonistas 2 de accin corta, identificado por medio de registros de prescripcin, ya que el uso de tratamiento sintomtico refleja la presencia de sntomas asmticos22,23. Entre los criterios para definir el control de la rinitis se incluyeron la ausencia de cambios en el tratamiento para la rinitis, que sirvi como indicador de que no se necesit un tratamiento adicional o diferente y dos consultas o menos en relacin con la rinitis durante el ao de observacin. Se permitieron un mximo de dos visitas programadas sobre la base de que la buena prctica determinara al menos una consulta de seguimiento sistemtica tras el inicio del tratamiento para la rinitis adems de una revisin a ms largo plazo. La mayor posibilidad de control de la rinitis con mometasona que con

antihistamnicos orales no es inesperada, dado que la eficacia de los corticosteroides intranasales en la rinitis alrgica est bien contrastada4,24. En este estudio se eligi mometasona furoato intranasal como frmaco de comparacin, dado que los efectos sistmicos de formulaciones ms antiguas de corticosteroides intranasales se consideran un posible factor que influyente en los resultados respiratorios inferiores de estudios anteriores10,25. Mometasona furoato es un corticosteroide sinttico con actividad tpica que carece de efectos sistmicos que podran influir en el control del asma17. Habra tenido inters estudiar otros corticosteroides intranasales con una biodisponibilidad sistmica baja como fluticasona y ciclesonida por va intranasal; se trata de un tema para futuros estudios. Los pacientes incluidos en la GPRD a los que se prescribi mometasona tendieron a presentar peores sntomas asmticos que a los que se prescribieron antihistamnicos. Un reto a la hora de disear este estudio consisti en que, para permitir el emparejamiento con la cohorte de antihistamnicos, se

op y

PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL www. thepcrj.org

271

http://www.thepcrj.org

Copyright PCRS-UK - reproduction prohibited


D. Price y cols.

Tabla 4. Resultados de los criterios de valoracin principales disociados y los criterios de valoracin secundarios durante el ao de observacin.
Mometasona furoato (n = 395) Criterios de valoracin principales desagregados: Ausencia de hospitalizacin o visitas al hospital en relacin con el asma, n (%) Ausencia de ciclos de esteroides orales, n (%) Ausencia de consultas en relacin con IVRI con necesidad de antibiticos, n (%) Dosis diaria de salbutamol 200 g/da, n (%) Ausencia de cambios en el tratamiento para la rinitis, n (%) Consultas en relacin con la rinitis 2/ao, n (%) Criterios de valoracin secundarios: N. de dosis de ABAC/da, mediana (IIC) 1 o ms prescripciones de ABAC durante el ao, n (%) Consultas a MG en relacin con el asma, mediana (IIC) 1 o ms consultas a MG en relacin con el asma, n (%) Hospitalizacin por asma, n (%) 0,0 (0,00-0,55) 167 (42,3) 0,0 (0,0-1,0) 100 (25,3) 0 393 (99,5) 377 (95,4) 357 (90,4) 346 (87,6) 296 (74,9) 387 (98,0) 790 (100) 740 (93,7) 700 (88,6) 681 (86,2) 541 (68,5) 778 (98,5) NP* 0,214 0,339 0,487 0,022 0,518 Antihistamnico oral (n = 790) Valor p

U K

0,0 (0,00-0,55) 321 (40,6)

0,592 0,567 0,900 0,733 NP* 1,00 0,044 0,016 0,251 0,641

et ci

0,0 (0,0-0,0) 193 (24,4) 0 2 (0,3) 0,0 (0,0-0,0) 156 (19,7) 0,0 (0,0-1,0) 327 (41,4)

Hospitalizacin por enfermedad respiratoria probable, n (%) Consultas a MG en relacin con la rinitis, mediana (IIC)

1 o ms consultas a MG en relacin con la rinitis, n (%) Episodios ORL totales, mediana (IIC)

1 o ms consultas a MG en relacin con ORL, n (%)

ORL = otorrinolaringolgicos; MG = mdico general; IIC = intervalo intercuartlico; IVRI = infeccin de las vas respiratorias inferiores; ABAC = agonista 2 de accin corta. *El valor p emparejado no puede calcularse porque hay cero pacientes en uno o ambos grupos; O terbutalina 500 g/da; una dosis de ABAC se defini como salbutamol 200 g o terbutalina 500 g. Valores p derivados de una regresin logstica condicional.

rig ht

tuvieron que limitar los anlisis a los pacientes tratados con mometasona con asma ms leve. Por tanto, es posible que los resultados de nuestro estudio infravaloren los efectos de mometasona debido al efecto techo en estos pacientes con una enfermedad relativamente leve. Una rinitis ms intensa se asocia normalmente a un peor control del asma4,26. No obstante, dado que la rinitis alrgica y el asma son enfermedades muy prevalentes y que ambas influyen negativamente en la calidad de vida relacionada con la salud4, incluso una mejora moderada de los sntomas asmticos es importante. En dos estudios prospectivos recientes no se han observado efectos adicionales del tratamiento para la rinitis sobre los sntomas asmticos coexistentes, posiblemente debido al pequeo margen para mejorar an ms la funcin respiratoria. En el primero de ellos25 no se apreciaron mejoras de la funcin de las vas respiratorias inferiores en los pacientes con rinitis estacional y asma que slo recibieron fluticasona intranasal y, por otro lado, no se observaron mejoras de los sntomas nasales en los que slo recibieron fluticasona inha-

op y

PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL www. thepcrj.org

Pr i R ma ep ry ro C du ar ct e R io e n sp pr ir oh at ib ory ite S d o
1 (0,3) 0,0 (0,0-1,0) 102 (25,8) 0,0 (0,0-1,0) 169 (42,8)

lada. Estos resultados llevaron a los autores a concluir que la combinacin de CI y corticosteroides intranasales es ptima para estos pacientes25. En el segundo estudio27, el tratamiento con fluticasona intranasal no depar beneficios adicionales en cuanto al control global del asma en los pacientes con rinitis y asma coexistentes que tambin recibieron propionato de fluticasona y salmeterol inhalados, debido posiblemente a que las vas respiratorias inferiores ya estaban tratadas eficazmente. Adems, la duracin de los estudios mencionados (6 y 4 semanas, respectivamente) no fue suficiente para obtener evidencias menos frecuentes de un asma incontrolada, como son las exacerbaciones. En un pequeo estudio controlado con placebo de 4 meses, la mejora de los sntomas asmticos y el grado de reactividad bronquial a la histamina no fueron evidentes hasta 75 das despus de empezar a recibir beclometasona intranasal28. Nair y cols.29 comunicaron recientemente que fluticasona intranasal no tuvo efectos estadsticamente significativos sobre la dosis de CI en los pacientes con rinitis alrgica persistente y

272

http://www.thepcrj.org

Copyright PCRS-UK - reproduction prohibited


Mometasona en comparacin con antihistamnicos en la rinitis y el asma

Tabla 5. Primer y segundo tratamiento nuevo para la rinitis, segn la cohorte de tratamiento, en los pacientes con un cambio de tratamiento.
Mometasona furoato Clase del segundo cambio* Clase del primer cambio* Mometasona Descongestionante nasal Corticosteroide nasal Antihistamnico oral Descongestionante oral Total Un solo cambio NP 9 30 51 4 94 Descongestionante nasal NP 0 0 0 0 0 Antihistamnico oral NP 0 5 0 0 5 9 35 51 4 99 Total Un solo cambio 18 6 113 87 12 236 Antihistamnico oral Clase del segundo cambio* Descongestionante nasal 0 0 1 0 0 1 Antihistamnico oral Total 2 0 10 0 0 12 20 6 124 87 12 249

asma, segn lo determinado mediante la provocacin con metacolina bronquial despus de dos semanas de tratamiento. Los 25 pacientes estudiados presentaron hiperreactividad de las vas respiratorias demostrada (PC20 con metacolina < 4 mg/ml), con ausencia de respuesta a los esteroides, y es posible que el estudio no haya contado con suficiente potencia estadstica, de modo que tuvo una potencia del 80 % para detectar una variacin con dilucin doble de la PC20 con metacolina. Hay que sealar que en el estudio no se demostraron diferencias significativas con CI a dosis bajas junto a corticosteroides intranasales en comparacin con CI a dosis altas. Adems, los autores sealaron la necesidad de realizar estudios a largo plazo para evaluar el efecto del tratamiento combinado sobre las exacerbaciones, que form parte del criterio de valoracin combinado del control del asma utilizado en este estudio29. En estudios de cohortes retrospectivos previos se han comunicado reducciones de las hospitalizaciones relacionadas con el asma y las exacerbaciones asmticas en pacientes con asma que recibieron tratamiento para la rinitis alrgica15,16. Por el contrario, en un tercer estudio observacional no se constat ningn efecto beneficioso de los corticosteroides intranasales en lo que se refiere a prevenir las hospitalizaciones relacionadas con el asma30. Un efecto de confusin por la indicacin podra ser una posible explicacin de este resultado, segn el cual se infravalora el efecto real de los corticosteroides intranasales porque los tratamientos no se asignan de forma aleatoria y son los pacientes con asma ms intensa a los que se les prescriben corticosteroides intranasales. En el presente estudio, esta diferencia fue evidente (aunque no se analiz estadsticamente) en los parmetros relacionados con el asma entre las cohortes no emparejadas en el momento basal. Por este motivo, se trat de reducir al

rig ht

op y

PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL www. thepcrj.org

Pr i R ma ep ry ro C du ar ct e R io e n sp pr ir oh at ib ory ite S d o
273

mnimo este efecto emparejando a los pacientes en el momento basal con respecto a varias caractersticas, como el control del asma. Al restringir el anlisis a los pacientes tratados de novo se evit el sesgo de tiempo que caracteriz a un estudio de observacin anterior en la rinitis30,31. Adems, el estudio de resultados durante un ao completo despus de la prescripcin de referencia redujo al mnimo la influencia de las variaciones estacionales de los sntomas. Aunque se trat de resolver todos los factores de confusin, una limitacin de este estudio, al igual que sucede en todos los estudios observacionales, es la posibilidad de factores de confusin no identificados. La

Recuadro de resumen Dificultades observadas durante este estudio: diferencias basales notables entre las dos cohortes de tratamiento, lo que dio lugar a una metodologa de casos y controles emparejados. Codificacin desigual de rinitis alrgica en la base de datos, lo que dio lugar al uso de la definicin ms amplia de rinitis. Mtodo alternativo que sera til para responder la pregunta de investigacin: ensayo observacional o aleatorizado prospectivo en atencin primaria. Lecciones para la prctica clnica como consecuencia del estudio: los pacientes con rinitis y asma coexistente que empiezan un tratamiento para la rinitis logran mejores resultados relacionados con las vas respiratorias superiores e inferiores con mometasona intranasal que con antihistamnicos orales. Los resultados del estudio respaldan la estrategia de las directrices de atencin primaria y ARIA de recomendar el tratamiento concomitante de las vas respiratorias superiores e inferiores en los pacientes con rinitis y asma coexistentes.

http://www.thepcrj.org

ci

et

U K

*Los tipos de clases posibles fueron mometasona, descongestionante nasal, corticosteroide nasal, antihistamnico oral, descongestionante oral, antihistamnico nasal y solucin salina nasal.

Copyright PCRS-UK - reproduction prohibited


D. Price y cols.

exactitud de los cdigos diagnsticos y teraputicos en la base de datos depende de la precisin de la codificacin en cada consulta suscrita a la GPRD. Dado que la codificacin de rinitis alrgica fue desigual en la base de datos, se estudi a pacientes con un cdigo diagnstico para la definicin ms amplia de rinitis; por consiguiente, es posible que algunos pacientes tuvieran una rinitis no alrgica. Adems, no hay garanta de que los pacientes tomaran realmente los tratamientos prescritos. Por ltimo, no pudieron recopilarse las adquisiciones de frmacos de venta sin receta, por lo que no pudo tenerse en cuenta el autotratamiento de los pacientes. Por consiguiente, es importante evaluar nuestros resultados junto con los de otros estudios, tanto observacionales como ensayos clnicos aleatorizados y controlados.

Bibliografa

Declaracin de conflictos de intereses


David Price tiene acuerdos de consultora con Aerocrine, Boehringer Ingelheim, Dey Pharmaceuticals, GlaxoSmithKline, Merck, Sharp and Dohme, Novartis, Schering Plough y Teva. l o su equipo han recibido becas y fondos de investigacin para la investigacin de enfermedades respiratorias de las siguientes organizaciones: UK National Health Service, Aerocrine, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Merck, Sharpe and Dohme, Novartis, Pfizer, Schering Plough y Teva. Ha impartido conferencias para Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Merck, Sharp and Dohme, Pfizer y Teva. Linda Kemp carece de conflictos de intereses que declarar. Erika Sims ha trabajado en proyectos financiados por Schering Plough, Merck & Co. Inc. y Teva y ha recibido financiacin para acudir a conferencias. Julie von Ziegenweidt carece de conflictos de intereses que declarar. Prakash Navaratnam tiene un acuerdo de consultora con Merck & Co., Inc. Es el director ejecutivo de Eympres Research LLC, Hilliard, Ohio, EEUU. Amanda J. Lee recibe remuneracin en concepto de asesoramiento estadstico a travs de la compaa de investigacin independiente Thorpe Respiratory Research. Alison Chisholm carece de conflictos de intereses que declarar. Elizabeth V. Hillyer ha hecho trabajos de redaccin independientes para Merck % Co. Inc., Aerocrine y Teva Sant y ha recibido reembolso de los gastos de desplazamiento relacionados con el trabajo de Thorpe Respiratory Research y Merck. Gokul Gopalan es empleado de Merck & Co., Inc.

op y

rig ht

PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL www. thepcrj.org

Pr i R ma ep ry ro C du ar ct e R io e n sp pr ir oh at ib ory ite S d o
274

Este estudio nos ha permitido analizar los resultados en la prctica real del tratamiento para la rinitis en una poblacin no seleccionada de pacientes de atencin primaria del Reino Unido. Se constat que a los pacientes con rinitis y asma coexistente a los que se les prescribi mometasona furoato intranasal como primer tratamiento para la rinitis presentaron resultados significativamente mejores, en cuanto al control del asma y la rinitis, que aquellos a los que se prescribieron antihistamnicos orales. Estos resultados respaldan la estrategia de las directrices de atencin primaria y ARIA de recomendar el tratamiento concomitante de las vas respiratorias superiores e inferiores en los pacientes con rinitis y asma coexistentes. Se necesitan ms estudios prospectivos de pacientes diversos en atencin primaria que respalden y amplen estos resultados.

http://www.thepcrj.org

ci

et

Conclusin

U K

Copyright PCRS-UK - reproduction prohibited


Mometasona en comparacin con antihistamnicos en la rinitis y el asma

op y

rig ht

PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL www. thepcrj.org

Pr i R ma ep ry ro C du ar ct e R io e n sp pr ir oh at ib ory ite S d o
275

http://www.thepcrj.org

ci

et

U K

Copyright PCRS-UK - reproduction prohibited


D. Price y cols.

Apndice 1. Diagrama de flujo que muestra la identificacin de los pacientes y el emparejamiento de cohortes a partir de la GPRD.
(Cont.) PACIENTES RESPIRATORIOS Y CON RINITIS DE LA GPRD (n = 815.377) Excluidos por: - Ausencia de diagnstico de rinitis o - Ausencia de diagnstico de asma o - Diagnstico de EPOC o - Ausencia de primer tratamiento para la rinitis entre 1990 y junio de 2006 o - Datos de la consulta insuficientes (n = 786.362) Prdidas en el emparejamiento respecto al sexo: Mometasona (n = 20) Antihistamnico (n = 914)

Emparejados respecto al sexo = 720

Pacientes que comenzaron un tratamiento para la rinitis y cumplieron todos los criterios de inclusin/exclusin (n = 29.015)

Emparejados respecto a los episodios ORL = 658

Prdidas en el emparejamiento respecto a los episodios ORL: Mometasona (n = 62) Antihistamnico (n = 2.082)

U K Pr i R ma ep ry ro C du ar ct e R io e n sp pr ir oh at ib ory ite S d o
Pacientes a los que se prescribi mometasona (n = 756) Pacientes a los que se prescribi un antihistamnico oral (n = 12.210)

ci

Emparejados respecto a las categoras de dosis de CI = 531

et

Prdidas en el emparejamiento respecto a los CI: Mometasona (n = 127) Antihistamnico (n = 1.364)

Emparejamiento de pacientes tratados con mometasona y con un antihistamnico oral respecto a los criterios siguientes:
Emparejados respecto a la edad 5 aos = 756

Criterios de emparejamiento: 0o>0

Emparejados respecto a los episodios distintos de IVRI = 499

Prdidas en el emparejamiento respecto a los episodios distintos de IVRI: Mometasona (n = 32) Antihistamnico (n = 316)

Prdidas en el emparejamiento respecto a la edad: Mometasona (n = 0) Antihistamnico (n = 0)

Criterios de emparejamiento: 0o>0

Emparejados respecto a otros episodios de VRI = 480

Prdidas en el emparejamiento respecto a otros episodios de VRI: Mometasona (n = 19) Antihistamnico (n = 534)

rig ht

Emparejados respecto al estado de control = 756

Prdidas en el emparejamiento respecto al control: Mometasona (n = 0) Antihistamnico (n = 1)

op y

Criterios de emparejamiento: 0o>0

Emparejados respecto a las consultas en relacin con la rinitis = 752

Prdidas en el emparejamiento respecto a las consultas en relacin con la rinitis: Mometasona (n = 4) Antihistamnico (n = 208)

Emparejamiento respecto a episodios distintos de IVRI y otros episodios de VRI = 474

Emparejados respecto a las categoras de esteroides orales = 750

Prdidas en el emparejamiento respecto a los esteroides orales: Mometasona (n = 2) Antihistamnico (n = 204)

Programa: Emparejamientos al azar de pacientes a los que se prescribi mometasona con pacientes a los que se prescribi un antihistamnico oral 1:2

Prdidas en el emparejamiento respecto a episodios distintos de IVRI y otros episodios de VRI: Mometasona (n = 6) Antihistamnico (n = 12)

Total de pacientes emparejados (n = 395)

Emparejados respecto a los episodios respiratorios inferiores = 740

Prdidas en el emparejamiento respecto a los episodios respiratorios inferiores: Mometasona (n = 10) Antihistamnico (n = 649)

Cohorte de mometasona emparejada (n = 395)

Cohorte de antihistamnicos orales emparejada (n = 790)

ORL, otorrinolaringolgicos; GPRD, General Practice Research Database; CI, corticosteroide inhalado; VRI, vas respiratorias inferiores; IVRI, infeccin de las vas respiratorias inferiores.

PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL www. thepcrj.org

276

http://www.thepcrj.org

Copyright PCRS-UK - reproduction prohibited


Mometasona en comparacin con antihistamnicos en la rinitis y el asma

Apndice 1. Posibles factores de confusin analizados en las dos cohortes


Los posibles factores de confusin siguientes se analizaron en la fecha de referencia pertinente o lo ms cerca posible de ella: Edad del paciente Sexo del paciente Marcador del nivel socioeconmico Los posibles factores de confusin siguientes se analizaron a lo largo del tiempo (alguna vez): Otros diagnsticos respiratorios o de confusin como rinitis, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), enfermedad por reflujo gastroesofgico y cardiopata. Se expresaron mediante el ndice de comorbilidad de Charlson1. Los posibles factores de confusin siguientes se analizaron en el ao anterior a la fecha de referencia: Todos los tratamientos respiratorios, antialrgicos y de otros tipos respiratorios Dosis diaria de corticosteroide inhalado (CI) prescrito en equivalentes de beclometasona. La dosis diaria de CI es el nmero medio de pulverizaciones que ha tomado el paciente por da calculado a partir del nmero de inhaladores prescritos multiplicado por las dosis por envase durante el ao Nmero de ciclos de corticosteroides orales Nmero de consultas a mdicos generales en relacin con el asma u otra enfermedad respiratoria Nmero de visitas ambulatorias al hospital en las que se registr asma como causa de derivacin Nmero de hospitalizaciones por asma o posiblemente relacionadas con enfermedades respiratorias Nmero de prescripciones de cualquier antibitico en las que el motivo de la misma es ITVR, IVRI o IVRS Estado de control del asma Otros frmacos que podran interferir en el control del asma: betabloqueantes, AINE y paracetamol Candidiasis Episodios ORL Prescripciones de teofilina, agonistas 2 de accin prolongada o antagonistas de los receptores de leucotrienos Dosis/dosis diaria/inhaladores/prescripciones de ABAC Listas de cdigos

Las listas de cdigos, basadas en listas de cdigos OXMIS, Read y de frmacos, fueron desarrolladas por los investigadores, que incluyen MG docentes a tiempo parcial (disponibles previa peticin). Se han desarrollado y perfeccionado durante los tres ltimos aos en su propia investigacin y en colaboracin con otros socios acadmicos en un nmero importante de estudios de bases de datos de atencin primaria. Los que forman parte del ndice de comorbilidad de Charlson se han desarrollado utilizando los algoritmos de emparejamiento de la CIE-9 generados por CliniClue (www.cliniclue.com). 1. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987;40(5):373-83.

op y

rig ht

Pr i R ma ep ry ro C du ar ct e R io e n sp pr ir oh at ib ory ite S d o

ci

et

U K

Artculo original : Observational study comparing intranasal mometasone furoate with oral antihistamines for rhinitis and asthma David Price et al. Primary Care Respiratory Journal (2010); 19(3): 266-273 2010 Primary Care Respiratory Society UK. All rights reserved. Copyright de la traduccin al castellano 2011 ContentEd Net Communications S.L. Aunque se ha tenido el mximo cuidado al recopilar los contenidos de esta publicacin, Primary Care Respiratory Society UK, sus licenciatarios y sus empleados no son en modo alguno responsables del uso de la informacin, ni tampoco de cualquier posible error, omisin e inexactitud, o de las consecuencias derivadas de stos. Sin embargo, la responsabilidad de la exactitud de la traduccin es exclusivamente de Content Ed Net S.L.. Antes de la prescripcin deber revisarse la informacin sobre el producto aprobado.
ES-MSD-PCRJ-042010-RR
PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL www. thepcrj.org

277

http://www.thepcrj.org

03-2016-NAS-2010-E-6165-TR (Separata producida: Marzo 2011) Item nbr.: 60620

Potrebbero piacerti anche