Gastr Latinoam 2003; Vol 14, N 4: 275-282

ARTCULO DE REVISIN

Factores de riesgo para neoplasias digestivas

ROQUE SENZ F.(1), JUAN PABLO CASTRO-COURBIS.(1) y ALEX NAVARRO R.(2)

RISK FACTORS IN DIGESTIVE TUMORS Advances in diagnostic methods and better detection of conditions before the development of tumors permit identification of at risk populations of neoplasia development. This review describes principal risk factors and approach to digestive neoplasia. Key words: Digestive neoplasia, risk factors.

INTRODUCCIN En los ltimos aos se ha avanzado en forma significativa en el diagnstico precoz y en la prevencin de neoplasias de distinta localizacin. La biologa molecular y en especial la gentica, adems de los mtodos ms sofisticados de imgenes y estudios endoscpicos nos han permitido conocer de mejor manera la evolucin e historia natural de algunas de estas lesiones en el tubo digestivo. Gracias a estos conocimientos se han descrito poblaciones de alto riesgo, que permiten focalizar y ocupar de forma costo - efectiva nuestros siempre limitados recursos. Cada vez son ms conocidos para nosotros algunos conceptos como oncogenes, protooncogenes, genes supresores de tumores e inestabilidad microsatlite, entre otros. Sin embargo, tambin es frecuente la identificacin de lesiones conocidamente preneoplsicas o fases intermedias entre una lesin benigna y el desarrollo a largo plazo de una lesin maligna, como hemocromatosis, hepatitis B, hepatitis C, adenomas hepticos, plipos de colon,
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enfermedad inflamatoria intestinal, esfago de Barrett, etc. En nuestra presentacin incluiremos slo algunas lesiones que por su frecuencia o importancia nos significarn un mayor provecho del anlisis. Se excluirn deliberadamente otras que podran agruparse en el grupo de afecciones hepatobiliares y pncreas para concentrarnos en el tubo digestivo. (Tabla 1). ESFAGO Acalasia En estos pacientes la frecuencia relativa de carcinoma esofgico es 16 veces mayor y en pacientes operados el riesgo es menor. Los cnceres aparecen despus de 15 aos del comienzo de los sntomas. El riesgo relativo en aquellos tratados mdicamente con bloqueadores de canales del calcio o inyeccin de toxina botulnica es desconocido. En estos pacientes debe considerarse el seguimiento con estudios endoscpicos e histolgicos seriados una vez alcanzado el periodo de riesgo.

Centro Latinoamericano de Endoscopa, Clnica Santa Mara, Santiago, Chile. Servicio Gastroenterologa Hospital FACH, Santiago, Chile.

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R. SENZ F. et al. Tabla 1. Algunas condiciones asociadas a neoplasias digestivas (Necesidad de seguimiento) Esfago Acalasia Esfago de Barrett Ingesta de custicos Talosis Estmago Plipos (adenomas) Poliposis hereditaria Anemia perniciosa Gastrectoma parcial Infeccin por H. pylori Pncreas Fibrosis qustica Pancreatitis crnica Cistoadenomas Intestino delgado Enfermedad celaca Enfermedad de Crohn Colon Plipos (adenomas - plipos aserrados) Poliposis familiar (APC, A-J, HNPCC) Enf. inflamatoria intestinal Acromegalia Vescula biliar Adenomas Litiasis

Hgado Cirrosis Hemocromatosis Adenomas hepticos Virus hepatitis B y C Canal anal Infeccin por virus papiloma humano

INGESTA DE CUSTICOS La frecuencia relativa es 1.000 veces mayor que en la poblacin general. El periodo de aparicin es muy variable entre los 14 y 47 aos despus de la injuria. La mayora de estas lesiones aparecen en el tercio medio del esfago. Es mayor an el riesgo si el dao custico ocurre en edades tardas de la vida. Los porcentajes de resecabilidad son habitualmente de un 85% y la sobrevida a 5 aos del diagnstico de cncer en esofagitis custica es de 33%. Se recomienda seguimiento endoscpico desde los 15 aos del evento custico ms histologa cada ao o cada dos aos. (Existen casos de ingesta a edades tempranas y el estudio debe iniciarse desde los 20 aos). TILOSIS Aunque es un afeccin gentica autosmica dominante de escasa ocurrencia, el 90% de los portadores desarrollarn una neoplasia esofgica alrededor de los 65 aos, aunque se han descrito casos a los 30 aos. Se debe recomendar seguimiento endoscpico desde los 30 aos de edad.
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ESFAGO DE BARRETT Estos pacientes tienen un riesgo considerable de desarrollar un adenocarcinoma de esfago distal en el epitelio columnar con metaplasia intestinal. Esta entidad clnica se diagnostica en nuestro pas cada vez con mayor frecuencia y debe constituir un grupo importante de estudio y control para prevenir el desarrollo de un cncer, ya que se puede diagnosticar en etapas de displasia de bajo o alto grado (unifocal multifocal), como tambin en estadio de cncer superficial precoz, susceptibles de tratamiento curativo. El riesgo global de desarrollar un adenocarcinoma esofgico en estos pacientes es de 3% a lo largo de la vida. El riesgo es mayor en aquellos con metaplasia intestinal de segmento largo, de evolucin prolongada, asociados a hernia hiatal y que presenten algn grado de displasia al momento del diagnstico. El cncer en el Esfago de Barrett puede ser microscpico y multifocal, lo que lo hace curable pero de difcil diagnstico en ocasiones. Estos pacientes deben someterse a un programa de seguimiento endoscpicohistolgico con muestras obtenidas al azar en los cuatro cuadrantes cada 1 2 cm de longitud

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del epitelio columnar migrado a proximal, comenzando desde 1 cm bajo la unin esfagogstrica hasta 1 cm sobre la unin escamocolumnar. (Tabla 2). Suele ser de utilidad en estos casos la tincin secuencial con lugol para demarcar exactamente el lmite de epitelios, el uso de cido actico para aumentar la turgencia del epitelio y limpiar de mucus la superficie, para luego utilizar azul de metileno que permite identificar mejor reas sospechosas sobre las cuales dirigir la toma de biopsia endoscpica (reas solevantadas, deprimidas o ulceradas), lo que se denomina cromoendoscopa. Se han descrito adems otros mtodos que suelen ser de utilidad, tales como la citometra de flujo, la espectrometra endoscpica, la optical coherence tomography que aporta prcticamente el aspecto histolgico con sondas de endoscopa ultrasnica, el ultrasonido endoscpico y la endoscopa magnificada. Para el estudio de displasia y cncer se puede recurrir a anlisis de mutaciones en el DNA, citometra de flujo y mtodos de hibridizacin genmica. Suele existir un 86% de acuerdo interobservador en cuanto al diagnstico de displasia. Se ha demostrado un 32% de cncer ya presente en aquellos pacientes con displasia de alto grado. El tratamiento depende del resultado de la histologa y vara desde el seguimiento anual o bienal en aquellos sin displasia, hasta el estudio cada 3-6 meses en los diferentes grados de displasia. En ellos puede plantearse adems terapia local ablativa con PDT (terapia fotodinmica), APC (Argn Plasma Coagulator) o Lser terapia. En pacientes con cncer mucoso puede plantearse segn su condicin general la ciruga de reseccin - esofaguectoma -, o bien la mucosectoma endoscpica (incluso de toda la mucosa metaplsica) o la terapia ablativa descrita. En casos de cncer avanzado el tratamiento es quirrgico si cumple los criterios de resecabilidad, o paliativo en caso contrario. Puede ser recomendable la toma de biopsias despus de un perodo razonable de tratamiento

de las lesiones agudas inflamatorias como erosiones y ulceraciones para evitar dificultades de interpretacin histolgica a la hora de diagnosticar displasia. El seguimiento endoscpico e histolgico est tambin indicado en pacientes sometidos a terapia ablativa o sometidos a ciruga antireflujo, ya que pueden aparecer nuevos brotes de displasia y la ciruga no ha demostrado claros ndices de regresin de las lesiones del Barrett. ESTMAGO Plipos gstricos Rara vez, son sintomticos y aparecen como hallazgo incidental en la endoscopa alta o en estudios contrastados con bario. Un 70 a 90% de ellos son hiperplsticos o de glndulas fndicas. Slo los plipos adenomatosos o con un componente adenomatoso (plipos mixtos hiperplsicos-adenomatosos) conllevan un riesgo de neoplasia, el cual es dependiente del tamao. Se ha descrito un 16% de frecuencia de carcinoma en los adenomas gstricos. Tambin existe mayor riesgo de cncer en reas no poliposas del estmago en estos pacientes. Los plipos gstricos sintomticos (obstruccin - sangrado) y los mayores de 2 cm son especialmente susceptibles de reseccin. Se recomienda su reseccin endoscpica (mucosectoma) o quirrgica de no ser posible la va endoscpica, realizando una acuciosa revisin de la mucosa remanente. Existen reportes japoneses de desaparicin de plipos gstricos adenomatosos despus de erradicacin de H. pylori. Debe realizarse estudio de seguimiento para evaluar recidivas. FAP- ADENOMATOSIS POLIPOSA FAMILIAR Los portadores de FAP presentan plipos gstricos y duodenales en el 33-100% de los casos. El 90% presentan adenomas duodenales

Tabla 2. Hallazgos histolgicos en biopsias esofgicas en Esfago de Barrett Cncer invasor (CI) Cncer intramucoso (Cim) Displasia de alto grado (HGD) (Uni o multifocal) Displasia de bajo grado (LGD) Indefinido para displasia (ID) No displasia (ND)

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o yeyunales. Los plipos gstricos de los pacientes con FAP son a menudo de glndula fndica, sin potencial maligno. Se pueden detectar adenomas gstricos y plipos duodenales adenomatosos ampulares y periampulares que se transforman en adenocarcinoma (primera causa de muerte en pacientes con FAP que ya han sido sometidos a colectoma). Deben buscarse en forma dirigida y realizar un seguimiento permanente cada 1-3 aos. ANEMIA PERNICIOSA Su asociacin a gastritis crnica atrfica, podra ser el factor de riesgo en esta entidad. Existe riesgo no slo de adenocarcinoma, sino que tambin de carcinoides gstricos. Es controversial el seguimiento y su ms adecuado intervalo. Debe hacerse un estudio endoscpico al momento del diagnstico y a intervalos variables. GASTRECTOMIZADOS En pacientes operados de gastrectomas por enfermedades benignas gstricas o duodenales se ha reconocido en autopsias y estudios retrospectivos neoplasias gstricas en el remanente gstrico con frecuencias entre 2 a 8,7%. Este riesgo sera mayor luego de 25 aos de la gastrectoma parcial. Se recomienda seguimiento en bsqueda de displasia y su secuencia a carcinoma. Sin embargo, existen tambin estudios en los cuales no se ha demostrado una mayor frecuencia de neoplasia en estos pacientes. HELICOBACTER PYLORI Y CNCER GSTRICO La infeccin gstrica por H. pylori es considerada carcinogentica. La lesin mucosa puede conducir en el largo plazo al desarrollo tanto de carcinoma gstrico de tipo diferenciado (secuencia Gastritis Crnica Atrfica - metaplasia intestinal-carcinoma diferenciado) como de linfoma gstrico tipo MALT. Por otro lado, la erradicacin de esta bacteria puede aumentar el riesgo de enfermedad por RGE, dando origen a esofagitis crnica, esfago
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de Barrett y riesgo de adenocarcinoma cardial. El enfrentamiento racional actualizado de la terapia del H. pylori sugiere: terapia de erradicacin en aquellos pacientes portadores de patologa benigna relacionada a H. pylori, MALT de bajo grado, adenomas gstricos y portadores en pases de alto riesgo de cncer gstrico. Un grupo a considerar es el de los familiares directos de un paciente portador de cncer gstrico en quienes demostramos presencia de H. pylori . Estos deben ser erradicados. Podra sin embargo, en forma controversial recomendarse no erradicar en pacientes con enfermedad por RGE o esfago de Barrett, en reas donde la frecuencia de cncer gstrico es baja. O bien, erradicar y mantener un control permanente de vigilancia de displasia y cncer. Un meta-anlisis de 19 estudios que inclua 2.491 casos versus 3.959 controles demostr que la presencia de H. pylori es claramente un factor de riesgo para desarrollar cncer gstrico. Las cepas de H. pylori que producen citotoxinas eran ms frecuentes en pacientes con cncer gstrico, lo que sugiere un rol de las citotoxinas en la gnesis del tumor. En ocasiones el dao producido por la presencia crnica de H. pylori en el estmago provoca Gastritis Crnica Atrfica (GCA) y Metaplasia Intestinal (MI) como es conocido y estas condiciones pueden hacer migrar o desaparecer al Hp de este tejido o del cncer, haciendo suponer falsamente que determinado cncer no estara asociado a Hp. El 15,6% de pacientes con cncer gstrico que fueron negativos para ELISA, fueron positivos en la deteccin de Hp por PCR. En el 81% de los cnceres gstricos puede demostrarse relacin con Hp, pero tambin existen otros factores carcinogenticos a considerar (Nitrosaminas, reflujo biliar, sal etc). La presencia de cepas Cag A(+), es un factor asociado a cncer gstrico no cardial, pero se ha relacionado adems a menor riesgo de cncer esofgico o cardial. Las subcepas de Hp tienen un rol diferente entonces, de acuerdo al sitio anatmico de la lesin a evaluar. La presencia de metaplasia intestinal de tipo IIB o III ha sido considerada condicin premaligna para cncer precoz y cncer gstrico de tipo intestinal.

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Se ha demostrado que las subcepas cagA (+) /vac A s1 se asocian frecuentemente a cncer gstrico. La biologa molecular puede aportar marcadores precoces que se encuentran en evaluacin clnica (inestabilidad microsatlite, etc). Existe una predisposicin familiar en los grupos que marcan positivo a E-cadherinas. Similar a lo que se puede demostrar en casos de S. de Lynch. LINFOMA GSTRICO Se ha demostrado que cepas cag A (+) estn presentes en el 38% de los linfomas MALT de bajo grado, en el 77% de los de alto grado versus el 30% de pacientes con gastritis crnica. La diferenciacin histolgica entre Linfoma MALT de bajo grado y gastritis florida asociada a HP puede ser difcil. Las tcnicas de inmunohistoqumica pueden ser de utilidad en el diagnstico diferencial como tambin la evaluacin de clonalidad. (PCR- estudio de gen de cadena pesada uniforme en la poblacin de clulas B). La demostracin de presencia en el tejido linftico reactivo, de una poblacin clonal que se detecta antes del desarrollo del linfoma puede predecir su presencia, si sta se mantiene en el tiempo en controles sucesivos. La erradicacin de H. pylori por tiempo prolongado se asocia a regresin del linfoma tipo MALT especialmente el de bajo grado. CNCER COLORECTAL (CCR) Clsicamente se han descrito pacientes de riesgo promedio y aquellos con alto riesgo de desarrollar cncer colorectal. Se ha considerado en este ltimo grupo a los portadores de FAP y sus variantes (Turcot, Muir Torre, Gardner y FAP atenuado), HNPCC o Sndrome de Lynch (tipos I y II y de acuerdo a los criterios de Amsterdam modificados y de Bethesda), Judos Ashkenazy, pacientes con antecedentes personales o familiares de plipos adenomatosos o cncer colorectal y a aquellos portadores de enfermedad inflamatoria intestinal de larga data. En menor proporcin a pacientes con Petz-Jeghers, Poliposis hiperplstica

mltiple y Acromegalia. Lo anterior obliga a hacer una detallada historia de los antecedentes familiares buscando dirigidamente aquellos que incluyan al paciente en estudio en los grupos de riesgo. La pesquisa debe obedecer a cnones costoefectivos. Se han diseado esquemas de bsqueda de cncer de colon, la mayora de ellos entendiendo que la secuencia adenomacarcinoma y sus cambios progresivos genticos (descritos por Vogelstein) pueden ser interrumpidos y controlados gracias a la reseccin endoscpica de los plipos adenomatosos. ltimamente se investiga la posibilidad de disminuir el riesgo de desarrollar plipos en los susceptibles, mediante el uso de antiinflamatorios orales, donde destaca el sulindaco y los COX-2 selectivos como el Celecoxib. Los sndromes bien caracterizados, genticos que pueden conducir a un CCR son responsables de un 5% de la totalidad, sin embargo, al aplicar los criterios modificados de Amsterdam al menos en el 15% de estos cnceres se originaran en cuadros hereditarios. POLIPSIS ADENOMATOSA FAMILIAR Enfermedad hereditaria autosmica dominante que presenta a temprana edad cientos o miles de plipos adenomatosos que conducen al cncer de colon irremediablemente a menos que se realice una colectoma total. Tiene una frecuencia de 1 en 10.000 nacidos vivos. Se manifiesta en promedio a los 16 aos y a los 35 aos el 100% de los portadores del gen presentan plipos adenomatosos. La edad promedio para la presentacin del cncer es 39 aos, sin embargo, el 7% ya los presenta a los 21 aos. Como ya hemos comentado puede asociarse a plipos gstricos (50-100%) o duodenales (90-100%). Pueden presentar adems lesiones y tumores de partes blandas tales como quistes epidermoides, fibromas, osteomas, anomalas dentales, retinopata pigmentaria, y tumores desmoides en aquellos sometidos a una ciruga abdominal previa. (Tabla 3). Las mutaciones genticas aparecen en el brazo largo del cromosoma 5 (FAP), en el AAPC en el extremo proximal y distal del gene.
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R. SENZ F. et al. Tabla 3. Variantes de FAP Gardner Turcot AAPC (Atenuada) Muir-Torre Las lesiones extraintestinales son frecuentes Presencia de lesiones malignas en el SNC Pueden presentarse en la HNP-CC asociacin entre lesiones neurolgicas y mltiples adenomas intestinales Poliposis adenomatosa atenuada. En esta variedad los plipos y cnceres aparecen en promedio 10 aos ms tarde. Presentan unos 30 adenomas colnicos de localizacin ms proximal. 60-70% son proximales al ngulo esplnico Se asocia a lesiones dermatolgicas Tabla 4. Criterios de Amsterdam Presencia de tres familiares con Ca de colon o cncer asociado al sndrome Un familiar de primer grado de los otros dos Compromiso de dos generaciones Un caso diagnosticado antes de los 50 aos (cncer o plipos)

Los tests genticos pueden ser (+) en el 80% de las familias con FAP. Los familiares del caso ndice con test gentico positivo, deberan tener el test (+) el 100% de los casos. Se ha recomendado iniciar el estudio en los hijos de afectados a los 12-14 aos segn el grado de desarrollo emocional, realizando cada dos aos una sigmoidoscopa, la cual es suficiente ya que se presentan plipos en los segmentos dstales siempre (son universales en el colon). La colectoma total debe ser la regla una vez terminada la educacin secundaria, por razones sociales y de desarrollo. Aquellos, pacientes que no desarrollan la enfermedad a los 40 aos deben considerarse de riesgo promedio. Deben someterse a endoscopa alta con evaluacin de la papila cada 1-3 aos. En los familiares de casos con AAPC debe recomendarse examen fsico acucioso buscando manifestaciones extracolnicas adems de realizar colonoscopa. HNPCC (HEREDITARY NON POLIPOID COLON CANCER) SNDROME DE LYNCH Condicin autosmica dominante con un 80% de riesgo de desarrollar CCR o adenomas en los portadores del gen. La edad promedio de diagnstico es a los 44 aos, el 60% de los casos son proximales al ngulo esplnico. Los adenomas se presentan en edades tempranas y rpidamente avanzan a histologas ms complejas, displasia avanzada y cncer. Son frecuentes las lesiones sincrnicas y metacrnicas (Lynch I). Cuando la enfermedad se asocia a otras enfermedades malignas de rganos tales como tero, ovario, rin, vejiga, pncreas, estmago, intestino delgado, va urinaria se denomina Lynch II.
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Se considera que un 3-5% de los CCR obedecen a esta causa, pero con los criterios ampliados de Amsterdam pueden llegar al 1215%. (Tabla 4). En esta enfermedad se han reconocido 4 variantes genticas que se pueden demostrar al menos, relacionadas con el proceso de reparacin del ADN (MMR- missmatch gen repair), y que corresponden a protenas truncadas demostrables. Tambin se puede demostrar presencia de inestabilidad microsatlite incluso en etapas precoces. El estudio gentico del caso ndice suele resultar positivo a alguna de las cuatro variantes. Los familiares del caso ndice positivo debieran ser tambin positivos en el 100%. Es necesario pensar en este cuadro para realizar estudio gentico (disponible en USA y comenzando en algunos centros en Chile) y consejo gentico en los afectados. Al no disponer de estudio gentico debe evaluarse con colonoscopa a los miembros de la familia comenzando a los 25-30 aos o 10 aos antes del caso ms precoz de la familia y repetir cada 2 aos. Debiera adems mantenerse vigilancia de los otros cnceres extracolnicos que podran presentarse. En los casos en que se demuestre cncer o adenoma avanzado debiera plantearse la ciruga amplia con colectoma total, para evitar recidivas. Aunque existe controversia en pacientes que deseen conservar parte del colon y se comprometen a controles seriados.

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El riesgo de desarrollar un CCR, se duplica al menos si existe un familiar de primer grado con esta enfermedad y sube a 4 veces o ms si esta afeccin ocurre antes de los 50 aos o hay ms de dos familiares con cncer de colon. La mayora sin embargo, no pueden ser encasillados en los sndromes descritos. Tambin existe un aumento de riesgo al doble si un familiar de primer grado presenta plipos adenomatosos. GEN A-J Se ha demostrado una mutacin del gen APC en judos Ashkenazy, la cual se presenta en un 6% de esta poblacin y en el 28% de ellos que presentan un CCR o historia intrafamiliar de CCR. Estudiar antes de los 40 aos. Durante aos hemos lidiado con cnceres de colon avanzados y conocemos la clnica de ellos, ahora nuestro objetivo es el diagnstico y tratamiento precoz de estas lesiones incluso en etapa asintomtica buscando grupos de riesgo. En el futuro nuestra misin ser demostrar y tratar precozmente plipos sin dejar que avancen a CCR disminuyendo en forma importante su incidencia. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Se ha demostrado que tanto en Colitis Ulcerosa (CU) como en la Enfermedad de Crohn (EC) de localizacin colnica, existe un riego mayor de desarrollar CCR. Este riesgo es mayor mientras ms precozmente se inicie la enfermedad, mayor extensin, mayor gravedad de las crisis y mayor nmero de aos de enfermedad. Es mayor el riesgo cuando la enfermedad ocurre en poblacin de mayor riesgo, por ejemplo en pases de mayor frecuencia de CCR, poblacin Ashkenazy, portadores de Colangitis Esclerosante primaria, etc. (En esta ltima existe un riesgo mayor de CCR y de colangiocarcinoma, los cuales deben vigilarse). En pacientes que se presentan con pancolitis y ms de 8 aos de evolucin y en aquellos de extensin ms limitada de la enfermedad, pero que su historia supera los 12 aos de evolucin (15 aos segn otros autores), debiera comenzarse un estudio preventivo programado de colonos-

copa total y biopsias secuenciales para bsqueda de displasia, lesin intermedia que permite prevenir el desarrollo ulterior de CCR en estos casos al recomendar la colectoma en aquellos que presentan displasia, especialmente de alto grado. Deben obtenerse 4 muestras al azar en cada segmento del colon comenzando en el polo cecal, adems de biopsiar cualquier lesin sospechosa. En el caso de demostrar carcinoma o displasia de alto grado debiera recomendarse la colectoma total. Ante el hallazgo de displasia de bajo grado, la conducta es controversial. Prudentemente debiera recomendarse colectoma en aquellos pacientes de larga evolucin. En algunos centros el hallazgo de displasia de cualquier grado es suficiente para recomendar colectoma. En otros se recomienda controles cada 3-6 meses de seguimiento y ante la presencia de displasia de alto grado se realiza la colectoma. La presencia de DALM (Dysplasia Associated Lesion or Mass) es indicacin de colectoma. Suele recomendarse la necesidad de revisar las biopsias por otro segundo patlogo experto que confirme los hallazgos antes de la ciruga. No parece ser costo-efectivo el realizar seguimiento en pacientes portadores de proctitis ulcerosa. CNCER DEL CANAL ANAL Es una neoplasia poco frecuente, corresponde a carcinoma escamoso en 70% de los casos y se ha encontrado asociacin a la presencia de infeccin previa por Virus Papiloma Humano (el responsable de los Condilomas acuminados), a cuyos subtipos 16 y 18 se les atribuye un efecto de disminucin de la accin de la protena supresora tumoral P 53. Este mayor riesgo parece estar potenciado cuando adems el paciente es HIV positivo. CONCLUSIN Hemos realizado una revisin de algunas condiciones clnico-patolgicas que se asocian con el desarrollo de cnceres del tubo digestivo, que pueden llevarnos a diagnosticar lesiones premalignas intermedias en las cuales poder
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actuar, o al diagnstico precoz de ellas. La tecnologa de imgenes y endoscopa con la posibilidad de ciruga endoscpica poco invasiva adems del desarrollo de tcnicas de gentica avanzada disponibles nos sern de gran ayuda en nuestro empeo en evitar lesiones neoplsicas avanzadas que condicionan morbimortalidad elevada. RESUMEN El avance en los mtodos diagnsticos y el mejor reconocimiento de condiciones previas al desarrollo de los tumores, permiten identificar a poblaciones de mayor riesgo de desarrollar neoplasias. En esta revisin se describen los principales factores de riesgo en neoplasias digestivas y la conducta a adoptar ante ellos. Palabras clave: Neoplasias digestivas, factores de riesgo. BIBLIOGRAFA
1.- GONZLEZ, K MIRANDA J. Lets talk about....Barrett Esophagus. Gastr Latinoam 2000; 11: 67-74. 2.- ROKKAS T, WOTHERSPOON A. Carcinogenesis. The year in Helicobacter pylori. Curr Op Gastr 1999; 15: Suppl 1: S 23-8. 3.- WINAWER S J, OBRIEN M J, WAYE J D et al. Risa and surveillance of individuals with colorectal polyps. Bull World Health Organ 1990; 68: 789-95. 4.- WINAWER S J, ZAUBER A G, BISHOP D T et al.

and the National Polyp Study Workgroup. Family history of colorectal cancer as a predictor of adenomas at follow up colonoscopy: a study based on segregation analysis. Gastroenterology 1992; 104A 462. 5.- REX D K. Surveillance Colonoscopy in inflammatory Bowell disease. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy 2000; 2: 18-22. 6.- POWELL S M. Molecular diagnosis of Familial Adenomatous Poliposis. N Engl J Med 1993; 329: 1982. 7.- LAKEN S J, PETERSEN G M, GRUBER S B et al. Familial colorectal cancer in Ashkenazim due to hypermutable tract in APC. Nature Genet 1997; 17: 79-83. 8.- BOLAND C R, THIBODEAU S N, HAMILTON SR et al. A National cancer Institute Workshop on Microsatellite Instability for Cancer Detection and Familial Predisposition: Development of International Criteria for the determination of Microsatellite Instability in Colorectal Cancer. Cancer Research 1998; 58: 5248-57. 9.- BOLAND C R. Hereditary Non-Poliposis Colorectal Cancer. Chapt 17. The genetic Basis of Human Cancer, eds B Vogelstein and KW kinzler. McGrawHill Inc. p 333-46. 10.- HUANG J Q, SRIDHAR S, CHEN Y, HUNT R H. Meta analysis of the relationship between Helicobacter pylori seropositivity and gastric cancer. Gastroenterology 1998; 114: 1169-79. 11.- NEUBAUER A, THIEDE C, MORGNER A et al. Cure of Helicobacter pylori infection and duration of remission of low grade gastric mucosa-.associated lymphoid tissue lymphoma. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 1350-5. 12.- PHAROAH P D, GUILFORD P, CALDAS C. Incidence of gastric cancer and breast cancer in CDH1 (E-cadherin) mutation carriers from hereditary diffuse gastric cancer families. Gastroenterology 2001; 121: 1348-53.

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