Infecciones de transmisin sexual

Las infecciones de transmisin sexual (ITS) tambin conocidas comoenfermedades de transmisin sexual (ETS),1 y antes como enfermedades venreas son un conjunto de afecciones clnicas infectocontagiosas que se transmiten de ersona a ersona or medio de contacto sexual que se roduce, casi exclusi!amente, durante las relaciones sexuales, incluido el sexo !aginal, el sexo analy el sexo oral" #in embargo, ueden transmitirse tambin or uso de jeringascontaminadas o or contacto con la sangre, y algunas de ellas ueden transmitirse durante el embara$o o el arto, desde la madre al %ijo" & La mayor arte de las enfermedades de transmisin sexual son causadas or dos ti os de grmenes' bacterias y !irus, ero algunas tambin son causadas or %ongos y roto$oarios" (ara re!enir las I)#, es fundamental conocer su existencia, los medios de transmisin, o tar or una conducta sexual segura, ya sea abstenerse del contacto sexual, tener areja *nica o racticar el sexo seguro y, en caso de resentar sntomas, acudir reco$mente a la atencin sanitaria" )ambin es im rescindible e!itar com artir jeringas ( ara el consumo de sustancias adicti!as, or ejem lo)"+

, idemiologa
Las tasas de incidencia de las I)# siguen siendo altas en la mayor arte del mundo, a esar de los a!ances de diagnstico y tera uticos que ueden r- idamente %acer que los acientes con muc%as I)# se !uel!an no contagiosos y curar a la mayora" ,n muc%as culturas, las costumbres sexuales cambiantes y el uso del anticonce ti!o oral %an eliminado las restricciones sexuales tradicionales, es ecialmente ara las mujeres y, sin embargo, tanto los rofesionales de la salud como los acientes tienen dificultades ara tratar abierta y sinceramente los roblemas sexuales" .dicionalmente, la difusin mundial de bacterias drogorresistentes ( or ejem lo, gonococos resistentes a la enicilina) refleja el uso errneo de antibiticos y la extensin de co ias resistentes en las oblaciones m!iles" ,l efecto de los !iajes se %ace m-s e!idente con la difusin r- ida del !irus del sida (/I011) de 2frica a ,uro a y al continente americano a finales de los a3os setenta"4cita requerida5 Las re!alencias de I)# obser!adas con frecuencia en las adolescentes sexualmente acti!as tanto con sntomas del tracto genital bajo como sin ellos incluyen

clamidia (161&7 8), gonorreas de Neisseria (+119 8), sfilis (61+ 8), Trichomonas vaginalis (911: 8), y

!irus del %er es sim le (&11& 8)"

,ntre muc%ac%os adolescentes sin sntomas de uretritis, las tasas aisladas incluyen C. trachomatis (;111 8) y gonorreas de <eisseria (&1+ 8)"4cita requerida5 ,n 1;;:, la =># estimaba que m-s de un milln de ersonas se infectaban diariamente" ?erca del :6 8 de estas infecciones ocurren entre menores de &7 a3os, y el +6 8 de estos tienen menos de &6 a3os" ,ntre los 1@ y los 1; a3os de edad, las I)# ocurren con m-s frecuencia en muc%ac%as que muc%ac%os en una ro orcin casi de &'1A esto se iguala en ambos sexos %acia los &6 a3os" #e estima que +@6 millones de nue!os casos de sfilis, gonorrea, clamidia y de tricomoniasis se dieron en el mundo entero en 1;;;"4cita requerida5 .ctualmente, cada a3o se dan cerca de @66 millones de nue!os casos en todo el mundo" ,l ;6 8 entre los 17 y los +6 a3os, y sobre todo en menores de &7 a3os, solteros y sexualmente acti!os, adem-s de los ni3os que nacen infectados" Be esos @66 millones casi +66 millones son de sfilis, gonorrea y sida"

(re!encin

Monogamia
,l mejor mtodo m-s seguro de re!encin es teniendo una sola areja sexual (>onogamiamutua), e!itando tener relaciones sexuales con m-s de un(a) com a3ero(a), o la abstinencia" @

Preservativo
Los reser!ati!os o condones ro orcionan roteccin cuando se utili$an correctamente como barrera desdeC%acia el -rea que cubren" Las -reas descubiertas toda!a son susce tibles a muc%as I)#" ,n el caso del 0I/, las rutas de transmisin sexual im lican casi siem re el ene, uesto que el 0I/ no uede es arcirse a tra!s de la iel intactaA as, al roteger el ene de la !agina o del ano con un condn usado correctamente, se im ide con eficacia su transmisin" Dn lquido infectado en una iel rota que lle!ase a la transmisin directa del 0I/ no sera considerado Etransmitido sexualmenteF, ero uede ocurrir tericamente durante el contacto sexualA esto uede e!itarse sim lemente dejando de tener contactos sexuales cuando se tiene una %erida abierta" =tras I)#, incluso infecciones !irales, se ueden re!enir con el uso de los condones de l-tex como barrera" Los condones est-n dise3ados, robados y manufacturados ara no fallar nunca si se usan a ro iadamente" ,l condn nunca es un ciento or ciento seguro" ,l uso a ro iado exige'

<o oner el condn demasiado firme en el extremo, dejando 1 o & cm en la extremidad ara la eyaculacin" #i se coloca el condn muy a retado, es osible que falle"

Dsar un condn nue!o ara cada encuentro sexual" <o usar un condn demasiado flojo, ues uede %acer fracasar la barrera" <o !oltear el condn des us de %aber terminado, aunque no %aya %abido eyaculacin" <o usar condones elaborados con sustancias diferentes al l-tex y el oliuretano, ues no rotegen contra el 0I/"

,!itar dejar el condn en el calor orque ueden desgastarse" ,!itar el uso de lubricantes basados en aceite (o cualquier cosa que contenga aceite) con los condones de l-tex, ya que el aceite uede %acer que se rom an"

,!itar el uso de doble condn, ues la friccin entre ambos uede %acer que se rom an"

(ruebas ara diagnstico de I)#

Las ruebas ara diagnstico de I)# ueden a licarse ara buscar una sola de estas infecciones o bien incluir !arias ruebas indi!iduales ara una am lia gama de ellas, entre ellas las ruebas ara sfilis, gonorrea, c%lamydia, %e atitis y las ruebas de 0I/" #in embargo, no existe ning*n rocedimiento que ueda a licarse ara detectar la resencia de absolutamente todos los agentes infecciosos, as que es im ortante saber ara cu-l de las diferentes I)# sir!e cada una de las ruebas"

/istoria de los tratamientos

Burante este erodo se reconoci la im ortancia del seguimiento de las istas de infectados ara tratar las I)#" Lle!ando las istas de las arejas sexuales de los indi!iduos infectados, %acindoles ex-menes ara confirmar si estaban infectados, tratando al infectado y siguiendo a su !e$ las istas de sus contactos, las clnicas de las I)# odan ser muy efecti!as en la su resin de infecciones en la oblacin en general"

Infecciones y enfermedades de transmisin sexual4editar G editar

cdigo5

/er es genital"

#filis"

Dretritis"

Gonorrea4editar G editar cdigo5

La gonorrea es una de las infecciones de transmisin sexual (I)#) m-s frecuentes" La causante es la bacteria Neisseria gonorrhoeae, que uede crecer y multi licarse f-cilmente en -reas %*medas y tibias del a arato re roducti!o, incluidos el cuello uterino (la abertura de la matri$), el *tero (matri$) y las trom as de Halo io (tambin llamadas oviductos) en la mujer, y en la uretra (conducto urinario)

en la mujer y en el %ombre" ,sta bacteria tambin uede crecer en la boca, en la garganta, en los ojos y en el ano" Sntomas ,n la mujer'

secrecin !aginal inusual sangrado !aginal inusual dolor en la arte inferior del abdomen

La mujer infectada uede no tener sntomas o resentar ligeras molestias al orinar o flujo" ,n el %ombre'

dolor al orinar secrecin uretral urulenta

,n el !arn transcurren dos a tres das des us del contacto sexual antes de que se resenten los sntomas (dolor al orinar, ues sale or la uretra)" La gonorrea y la infeccin or clamidia ueden ocasionar esterilidad cuando no se a lica el tratamiento" La gonorrea redomina sobre la sfilis y no es menos im ortante que esta"

Sfilis
,s una infeccin de transmisin sexual ocasionada or la bacteria Treponema pallidum, microorganismo que necesita un ambiente tibio y %*medo ara sobre!i!ir, or ejem lo, en lasmembranas mucosas de los genitales, la boca y el ano" #e transmite cuando se entra en contacto con las %eridas abiertas de una ersona infectada" ,sta enfermedad tiene !arias eta as' la rimaria, secundaria, la latente y la terciaria (tarda)" ,n la eta a secundaria es osible contagiarse al tener contacto con la iel de alguien que tiene una eru cin cut-nea en la iel causada or la sfilis" Sntomas #i no es tratada a tiem o la enfermedad atra!iesa cuatro eta as'

,ta a rimaria' el rimer sntoma es una llaga en la arte del cuer o que entr en contacto con la bacteria" ,stos sntomas son difciles de detectar orque or lo general no causan dolor, y en ocasiones ocurren en el interior del cuer o" Dna ersona que no %a sido tratada uede infectar a otras durante esta eta a"

,ta a secundaria' surge alrededor de tres a seis semanas des us de que a arece la llaga" . arecer- una eru cin en todo el cuer o, en las almas de las manos, en las lantas de los

ies o en alguna otra $ona" =tros sntomas osibles son' fiebre le!e, inflamacin de los ganglios linf-ticos y rdida del cabello"

,ta a latente' si no es diagnosticada ni tratada durante muc%o tiem o, la sfilis entra en una eta a latente, en la que no %ay sntomas notables y la ersona infectada no uede contagiar a otras" #in embargo, una tercera arte de las ersonas que est-n en esta eta a em eoran y asan a la eta a terciaria de la sfilis"

,ta a terciaria (tarda)' esta eta a uede causar serios roblemas como, or ejem lo, trastornos mentales, ceguera, anomalas cardacas y trastornos neurolgicos" ,n esta eta a, la ersona infectada ya no uede transmitir la bacteria a otras ersonas, ero contin*a en un eriodo indefinido de deterioro"

Papiloma humano
,s una enfermedad infecciosa causada or el 0(/ (!irus del a iloma %umano)" #e transmite rinci almente or !a sexual, aunque uede contagiarse tambin en iscinas, ba3os y saunas #e resenta en la iel de las $onas genitales en forma de !errugas" Las lesiones son a reciables a sim le !ista o se ueden diagnosticar or obser!acin de tejidos con un microsco io" Sntomas .lgunos de los sntomas m-s im ortantes que sugieren la resencia de !irus del a iloma %umano son irritaciones constantes en la entrada de la !agina con ardor y sensacin de quemadura durante las relaciones sexuales (se denomina !ul!odinia), eque3as !errugas en el -rea ano1 genital' cr!ix, !agina, !ul!a y uretra (en mujeres) y ene, uretra y escroto (en !arones)" (ueden !ariar en a ariencia (!errugas lanas no !isibles o acuminadas s !isibles), en n*mero y en tama3o, or lo que se necesita un es ecialista ara su diagnstico" . arecen alteraciones en el (a anicolaou, lo que refleja que en el cuello del *tero %ay lesiones escamosas intrae iteliales ($onas infectadas or 0(/ que ueden ro!ocar c-ncer)"

VI
,l !irus de la inmunodeficiencia %umana (0I/) es res onsable del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) y ataca a loslinfocitos )1@, que forman arte fundamental del sistema inmunitario del ser %umano" ?omo consecuencia, disminuye la ca acidad de res uesta del organismo ara %acer frente a infecciones o ortunistas originadas or !irus, bacterias, roto$oos, %ongos y otros ti os de infecciones"+ La causa m-s frecuente de muerte entre las ersonas que contraen el 0I/ es la neumona or Pneumocystis jiroveci, aunque tambin es ele!ada la incidencia de ciertos ti os de c-ncer como los linfomas de clulas I (linfoma no /odgJin) y el sarcoma de Ka osi" )ambin son

comunes las com licaciones neurolgicas, la rdida de eso y el deterioro fsico del aciente" La mortalidad disminuy muc%o con el in!ento de los medicamentos antirretro!irales" ,l 0I/ se uede transmitir or !a sexual (!aginal o anal) mediante el intercambio de fluidos !aginales o rectales o semen, as como mediante el contacto con el lquido reeyaculatorio durante las r-cticas sexuales o or transfusiones de sangre" Dna madre infectada con 0I/ tambin uede infectar al ni3o durante el embara$o mediante la lacenta o durante el arto y la lactancia, aunque existen tratamientos ara e!itarlo" )ras la infeccin, ueden asar %asta 16 a3os ara que se diagnostique el sida, que es cuando el sistema inmunitario est- gra!emente da3ado y no es ca a$ de res onder efecti!amente a las infecciones o ortunistas" + ,s muy im ortante destacar que una ersona infectada or el 0I/ uede o no desarrollar el sida" >uc%os acientes que %an sido diagnosticados sero ositi!os frente al 0I/ asan largos eriodos de tiem o sin desarrollar inmunodeficiencia y es una condicion que se uede sobrelle!ar" La condicion de sida no es ermanente" Sntomas Los sntomas del sida en los adolescentes ueden ser los mismos que en los ni3os y tambin ueden arecerse m-s a los sntomas que se resentan a menudo en los adultos con el sndrome" .lgunos adolescentes y adultos ueden desarrollar una enfermedad con un aumento en la segregacin de es ermato$oides, adem-s de otra arecida a la gri e en el la$o de un mes o dos des us de la ex osicin al 0I/, aunque muc%as ersonas no desarrollan ning*n sntoma al infectarse" .dem-s, los sntomas usualmente desa arecen en el la$o de una semana a un mes, y se confunden a menudo con los sntomas de otra infeccin !iral" Los sntomas ueden incluir' 7

fiebre dolor de cabe$a malestar general de resin infertilidad !mito diarrea

Vas de transmisin Las tres rinci ales !as de transmisin del 0I/ son'

#exual (acto sexual sin roteccin)" La transmisin se roduce or el contacto de secreciones infectadas con la mucosa genital,rectal u oral de la otra ersona"

(arenteral ( or sangre)" ,s una forma de transmisin a tra!s de jeringuillas infectadas que se da or la utili$acin de drogas intra!enosas o a tra!s de los ser!icios sanitarios, como %a ocurrido a !eces en ases obresA tambin en ersonas con %emofiliaque %an recibido una transfusin de sangre infectada o roductos infectados deri!ados de la sangreA en menor grado, trabajadores de salud que estn ex uestos a la infeccin en un accidente de trabajo, como uede ocurrir si una %erida entra en contacto con sangre infectadaA tambin debido a la reali$acin de iercings, tatuajes y escarificaciones, si se %ace sin las debidas condiciones de %igiene"

0ertical (de madre a %ijo)" La transmisin uede ocurrir durante las *ltimas semanas del embara$o, durante el arto o al amamantar al beb" Be las tres, el arto es la m-s roblem-tica" .ctualmente en ases desarrollados la transmisin !ertical del 0I/ esttotalmente controlada (siem re que la madre se a que es ortadora del !irus), ya que desde el inicio del embara$o (y en ciertos casos con anterioridad incluso) se le da a la embara$ada una )era ia .ntirretro!iral de Lran .cti!idad ().ML.), es ecialmente indicada ara estas situacionesA el arto se reali$a or ces-rea generalmente, se su rime la roduccin de lec%e (y con ello la lactancia), e incluso se da tratamiento anti!iral al recin nacido"

Infecciones de transmisin sexual

Nota descriptiva N110 Agosto de 2011

Datos y cifras
Cada ao se producen 448 millones de nuevos casos de infecciones de transmisin sexual ( !"# cura$les (s%filis& gonorrea& clamidiasis ' tricomoniasis#( Algunas !" son asintom)ticas( *n em$ara+adas con s%filis temprana no tratada el 2,- de los em$ara+os aca$an en muerte fetal ' el 14- en muerte neonatal( .as !" son la principal causa preveni$le de infertilidad& so$re todo en la mu/er( .a 01" recomienda un enfo2ue sindrmico del diagnstico ' el tratamiento de las !"(

Un problema de salud pblica

"eg3n estimaciones 4ec4as por la 01" en 200,& cada ao se producen en el mundo 448 millones de nuevos casos de !" cura$les (s%filis& gonorrea& clamidiasis ' tricomoniasis# en adultos de 1, a 45 aos( *n esta cifra no se inclu'en las infecciones por el 6 7 ' otras !" 2ue siguen afectando la vida de las personas ' las comunidades en todo el mundo( *n los pa%ses en desarrollo& las !" ' sus complicaciones se encuentran entre las cinco primeras categor%as de enfermedades 2ue llevan a los adultos a $uscar asistencia sanitaria(

Infecciones y transmisin
.as !" son infecciones 2ue se propagan principalmente de persona a persona a trav8s de contactos sexuales( 7a' m)s de 90 $acterias& virus ' par)sitos diferentes transmisi$les por v%a sexual( Algunos& en particular el 6 7 ' los treponemas causantes de la s%filis& tam$i8n se pueden transmitir de la madre al 4i/o durante el em$ara+o ' el parto& as% como a trav8s de las transfusiones de productos sangu%neos ' los trasplantes de te/idos( .as !" son causadas por $acterias& virus ' par)sitos( A continuacin figuran algunos de los microorganismos m)s frecuentes '& entre par8ntesis& las enfermedades 2ue causan( Bacterias Neisseria gonorrhoeae (gonorrea o infeccin gonoccica#: Chlamydia trachomatis (clamidiasis#: Treponema pallidum (s%filis#: Haemophilus ducreyi (c4ancroide#: Klebsiella granulomatis (antes llamada Calymmatobacterium granulomatis& (granuloma inguinal o donovanosis#( Virus 6irus de la inmunodeficiencia 4umana (sida#: 6irus del 4erpes simple de tipo 2 (4erpes genital# : ;apilomavirus 4umanos (verrugas genitales '& en el caso de algunos tipos de estos virus& c)ncer del cuello del 3tero en la mu/er#: 6irus de la 4epatitis < (4epatitis& 2ue en los casos crnicos puede ocasionar c)ncer de 4%gado#: Citomegalovirus (inflamacin de diferentes rganos& como el cere$ro& los o/os ' los intestinos#( Parsitos Trichomonas vaginalis (tricomoniasis vaginal#: Candida albicans (vulvovaginitis en la mu/er ' $alanopostitis =inflamacin del glande ' el prepucio> en el 4om$re#(

ITS asintomticas
Algunas !" son asintom)ticas( As%& por e/emplo& 4asta un ?0- de las mu/eres ' una importante proporcin de 4om$res con infecciones gonoccicas o clamidiales no presentan ning3n s%ntoma( !anto las infecciones sintom)ticas como las asintom)ticas pueden producir complicaciones graves 2ue se comentan m)s adelante(

Efectos negativos de las ITS en la salud de la mujer

.as !" no tratadas tienen repercusiones mu' importantes en la salud reproductiva& materna ' neonatal( .as !" son la principal causa preveni$le de infertilidad& so$re todo en la mu/er( ;or e/emplo& un 10 a 40- de las mu/eres con infecciones clamidiales no tratadas aca$an presentando enfermedad inflamatoria p8lvica (* ;# sintom)tica( *l dao de las trompas por la infeccin es responsa$le del 90 a 40- de los casos de infertilidad femenina( Adem)s& la pro$a$ilidad de tener em$ara+os ectpicos (tu$)ricos# es @ a 10 veces ma'or en las mu/eres 2ue 4an sufrido * ; 2ue en las 2ue no la 4an sufrido& ' un 40 a ,0- de los em$ara+os ectpicos pueden atri$uirse a episodios anteriores de * ;( .a infeccin por algunos tipos de papilomavirus 4umanos puede llevar a la aparicin de c)nceres genitales& en particular del cuello uterino en la mu/er(

Efectos negativos de las ITS en el desenlace del embarazo

.as !" no tratadas se asocian a infecciones cong8nitas ' perinatales en los reci8n nacidos& so$re todo en regiones en las 2ue las tasas de infeccin siguen siendo elevadas( *n mu/eres con s%filis temprana no tratada el 2,- de los em$ara+os aca$an en muerte fetal ' el 14en muerte neonatal& lo cual representa una mortalidad perinatal general de aproximadamente un 40-( *n mu/eres con infecciones gonoccicas no tratadas& los a$ortos espont)neos ' los partos prematuros pueden llegar al 9,-& ' las muertes perinatales al 10-( *n ausencia de profilaxis& un 90 a ,0- de los lactantes cu'as madres ten%an gonorrea no tratada ' 4asta un 90- de a2uellos cu'as madres ten%an infecciones clamidiales no tratadas contraen infecciones oculares graves (oftalmia neonatal# 2ue pueden ser causa de ceguera si no se tratan r)pidamente( *n todo el mundo& esta afeccin causa ceguera a unos 1000A4000 reci8n nacidos cada ao(

ITS y VIH
.a presencia de !" no tratadas (tanto las 2ue causan 3lceras como las 2ue no# puede llegar a multiplicar por 10 el riesgo de ad2uisicin ' transmisin del 6 7( ;or consiguiente& el tratamiento preco+ de las !" es importante para reducir el riesgo de infeccin por el 6 7( *l control de las !" es importante para la prevencin de la infeccin por el 6 7& so$re todo en personas con comportamientos sexuales de alto riesgo(

Sndromes causados por las ITS

Aun2ue 4a' muc4os patgenos diferentes causantes de !"& algunas de estas presentan signos (las manifestaciones o$/etivas 2ue el paciente o el profesional sanitario o$servan en la exploracin# ' s%ntomas (las manifestaciones su$/etivas 2ue siente el paciente& como el dolor o la irritacin# similares o coincidentes( Algunos de estos signos ' s%ntomas son f)cilmente reconoci$les ' sistem)ticos& constitu'endo lo 2ue se denomina un s%ndrome& 2ue seala la presencia de uno o varios patgenos( ;or e/emplo& en el 4om$re& el flu/o uretral puede ser causado por la gonorrea aislada& la clamidiasis aislada& o am$as con/untamente( .os principales s%ndromes de las !" frecuentes sonB flu/o uretral: 3lceras genitales: tumefacciones inguinales ($u$as#: tumefaccin escrotal: flu/o vaginal: dolor a$dominal $a/o: infecciones oculares neonatales (con/untivitis del reci8n nacido#(

Enfoque sindrmico de la conducta clnica ante las ITS

*l m8todo tradicional para diagnosticar las !" son las prue$as de la$oratorio& pero a menudo no est)n disponi$les o son demasiado caras( Cesde 1550 la 01" recomienda un enfo2ue sindrmico del diagnstico ' tratamiento de las !" en pacientes 2ue presenten s%ntomas ' signos 2ue se o$serven regularmente en algunas !"( *l enfo2ue sindrmico& en el 2ue se utili+an diagramas de flu/o para diagnosticar ' tratar las !"& es m)s exacto 2ue el diagnstico $asado 3nicamente en prue$as cl%nicas& incluso en manos experimentadas( *l enfo2ue sindrmico es un enfo2ue cient%fico 2ue permite ofrecer un tratamiento accesi$le& inmediato ' efica+( Adem)s& en algunos s%ndromes es m)s costoefica+ 2ue las prue$as de la$oratorio(

7a' 2ue definir a nivel local los patgenos causantes de un s%ndrome en particular& ' adaptar los diagramas de flu/o en consecuencia( Adem)s se de$en monitori+ar regularmente los microorganismos causantes de cada s%ndrome para validar las recomendaciones terap8uticas(

Prevencin
*l modo m)s efica+ de evitar las !" consiste en no tener relaciones sexuales (sean orales& vaginales o anales# o tenerlas 3nicamente en el )m$ito de una pare/a a largo pla+o& no infectada ' mutuamente mongama( "iempre 2ue se utilicen sistem)tica ' correctamente& los preservativos masculinos de l)tex son mu' eficaces para reducir la transmisin del 6 7 ' de otras !"& tales como la gonorrea& la clamidiasis ' la tricomoniasis(

Respuesta de la OMS
*l control de las !" es una de las prioridades de la 01"( .a Asam$lea de la "alud apro$ en ma'o de 200@ una estrategia mundial de prevencin ' control de las !"( 1)s recientemente& la *strategia 1undial del "ecretario Deneral de las Naciones Enidas para la "alud de la 1u/er ' el Nio destac la necesidad de disponer de un pa2uete completo e integrado de intervenciones ' servicios esenciales( .a *strategia insta a los asociados a 2ue velen por 2ue las mu/eres ' los nios tengan acceso a un pa2uete universal de $eneficios garanti+ados entre los 2ue se encuentran la informacin ' los servicios de planificacin familiar& la atencin prenatal& neonatal ' posnatal& la atencin o$st8trica ' neonatal de emergencia& ' la prevencin del 6 7 ' otras !"( Cic4o pa2uete de$er%a acelerar la respuesta para alcan+ar los 0$/etivos de Cesarrollo del 1ilenio(