HISTORIA CLINICA SERVICIO: CAMA: I.

ECTOSCOPIA: Paciente varn de aproximadamente 60 aos de edad, en aparente estado de no gravedad quin presenta como signo ectoscpico destacado la fascie palida II. ANAMNESIS: Tipo: Directa Calidad de la informacin: Buena 1. FILIACIN: Nombre: Edad: Sexo: Masculino Raza: Mestizo Ocupacin: Estado Civil: Grado de instruccin: Religin: Idioma(s): Castellano Lugar de nacimiento: Lugar de procedencia: Tiempo en el lugar de procedencia: Domicilio: Persona responsable: Fecha de ingreso: Modo de ingreso: Emergencia Fecha de historia clnica: 29/08/2012 ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de enfermedad: Episodio actual: Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo Sntomas principales: Dolor,

2.

Relato cronolgico:

Funciones biolgicas: o Apetito: Conservado o Sed: Conservada o Orina 6 a 7 veces durante el dia y 3 veces en la noche, en ocasiones de color te cargado o Heces : Caracteristicas normales, 1 vez al dia o Sueo: Conservado o Variacin de peso:

III.

ANTECEDENTES:

1.

ANTECEDENTES GENERALES: Vivienda: o Tipo de vivienda: Material noble o Tipo de piso: o Servicios bsicos: Agua/luz/desage. SI o Cuenta con bao/silo (cantidad). Si 2 o Nmero de dormitorios: 3 o Nmero de personas por dormitorio: 1 o Crianza de animales: Perro hasta hace 10 dias Alimentacin: o Nmero de comidas: 3 o Predominio: Carbohidratos o Alergias: Ninguna Vestimenta (de acuerdo o no a la estacin): Si
o

Hbitos nocivos (frecuencia, cantidad, desde y hasta que fecha): o Alcohol: o Tabaco: o Caf: o Drogas: Inmunizaciones: o No refiere Alergia medicamentosa: o No refiere Frmacos de uso reciente (para que los toma, quin lo indico, a que dosis):
o

Residencias anteriores (precisar desde y hasta que fecha): o Ninguna Viajes en el ltimo ao (precisar fecha y tiempo de estadia):
o

Ocupaciones anteriores (precisar fecha y tiempo de duracin): o En construccion Transfusiones (precisar sitio u hospital, si dono o recibi, circunstancias, si hubo reaccin alrgica): o Ninguna Grupo sanguneo: o No refiere

2.

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS: Pre-natales: o No refiere Natales: o No refiere Edad de lactancia y ablactancia: o No refiere Actividad sexual: o Primera relacin sexual: o Relaciones heterosexuales/homosexuales/con prostitutas: o Frecuencia: o Nmero de parejas sexuales: o ltima relacin sexual: o Uso de preservativo/mtodos anticonceptivos: ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

3.

Enfermedades anteriores (precisar fecha, lugar del diagnstico y tratamiento indicado con dosis y si es que cumple el tratamiento): Intervenciones quirrgicas (fecha, motivo, lugar):
o

Hospitalizaciones anteriores (fecha, motivo, lugar): Accidentes (fecha, motivo, lugar): o Niega

4.

ANTECEDENTES FAMILIARES (precisar edades, si padecen enfermedad o causa de muerte): Madre: Padre: Hermanos: Ijos Pareja:

IV.

EXAMEN FISICO: 1. EXAMEN GENERAL: a. Signos vitales y antropometra: Temperatura: Frecuencia cardiaca: 72 ppm Frecuencia de pulso: 72 ppm Frecuencia respiratoria: 20 rpm Presin arterial: 120- 80 mmhg o Decbito: o Sentado: o PA media:

Peso: Talla: IMC:

b. Aspecto general: Estado general: Regular Estado de nutricin: Regular Estado de hidratacin: Regular Estado mental: Ubicado en tiempo, espacio y persona Fascie: palida Tipo constitucional: leptosomico Posicin: Grado de colaboracin: Buena Calidad del informante: Bueno c. Piel (color, temperatura, textura, elasticidad, hallazgos anormales): Triguea, seca, frialdad distal

d. Uas (consistencia, color, lecho ungeal, onicogrifosis, onicolisis, coiloniquia, platoniquia, pitting, uas en vidrio de reloj, llenado capilar):

e.

Ortejos (consistencia, color, lecho ungeal, onicogrifosis, onicolisis.):

f.

Sistema piloso (color y caractersticas del cabello, madarosis, distribucin de vello axilar y pubiano):

g. Tejido celular subcutneo (cantidad, distribucin, edemas, empastamientos, edema sacro):

h.

Sistema linftico (localizacin, tamao, movilidad, dolor): Occipitales: Cervicales: Submaxilares: Submentonianos: Supraclaviculares: Epitrocleares: Inguinales: Poplteos: Aparato locomotor: Columna: Miembro superior: Miembro inferior: Maniobra de FABERE: Signo del tmpano: Signo del cajn: Signo de Lasegue: Signo de Bragard:

i.

2.

EXAMEN REGIONAL: 1. Cabeza: Crneo (simetra y alteraciones):

o

Cara: o Rostro (simetra): o Prpados: o Ojos (tamao y movilidad): o Escleras (color y alteraciones): o Pupilas: o Conjuntivas: Nariz (tabique, permeabilidad de fosas nasales, presencia de secreciones):
o

Odo (pabellones auriculares, secreciones, audicin):

o

Cavidad oral: o Labios: o Encias: o Dientes: o Lengua: o Mucosa oral: o Paladar duro y blando: o vula: o Amgdalas:

Orofaringe:

2.

Cuello: Simetra: Movimientos (conservados o no): Tumoraciones: Trquea: Tiroides: Danza arterial: Ingurgitacin yugular: Auscultacin: Trax y pulmones: Inspeccin: o Patrn respiratorio (bradipnea, taquipnea, polipnea, tirajes, etc): o Forma del trax: o Simetra: o Hallazgos en la superficie: Palpacin: o Partes blandas y seas (crepitaciones, dolor): o Amplexacin: o Vibraciones vocales: Percusin (timpanismo, sonoridad conservada, matidez, submatidez):
o

3.

Auscultacin (murmullo vesicular, crepitantes, subcrepitantes, sibilantes, roncantes, soplos, pectoriloquia fona, egofona):
o

4.

Aparato cardiovascular: Examen perifrico: o Pulso (FRADES): o Pulsos: Carotdeo Humeral Radial Cubital Femoral Poplteo Tibial Post. Pedio

Derecho Izquierdo 0 ausente, 1+ filiforme, 2+ disminuido, 3+ normal, 4+ hiperactivo. Soplos carotdeos, artico, renales, iliacos, femoral: Danza arterial: o Ingurgitacin yugular a 45: o Reflujo hepatoyugular: o Palpacin de venas (flebitis): o Signos de insuficiencia venosa perifrica: o Signos de insuficiencia arterial perifrica: o Signo de Homan: Examen precordial: o Inspeccin (choque de punta-ubicacin):
o o o

Palpacin (choque de punta-ubicacin, frmitos, impulsos): Auscultacin: - Foco mitral: - Foco tricuspideo: - Foco pulmonar: - Foco artico:

Foco accesorio artico: Intensidad del 1er y 2do ruido: Frote pericrdico: S3-S4: INTENSIDAD DE LOS SOPLOS (ESCALA DE LEVIN):

5.

GRADO I: Difcil de escuchar en ambiente silencioso. GRADO II: Dbil pero claramente audible. GRADO III: Moderadamente fuerte. GRADO IV: Fuerte y asociado a frmito. GRADO V: Muy fuerte con frmito fcil de palpar. GRADO VI: Muy fuerte y audible an con el estetoscopio ligeramente separado del trax, con frmito palpable y a veces visible. Abdomen: Inspeccin: o Simetra: o Movilidad con la respiracin: o Cicatriz umbilical: o Tumoraciones: o Hernias, circulacin colateral: o Cicatrices: Auscultacin: o Ruidos hidroareos: o Soplos abdominales: Palpacin: o Superficial (sensibilidad, resistencia): o Profunda (zonas dolorosas, tumoraciones): o Hgado: o Bazo: o Vescula: o Signo de la oleada asctica: o Signo del peloteo: o Maniobra de Blumberg: o Signo de Mc Burney: o Signo del Psoas iliaco: o Signo de Rovsing: o Signo de Murphy: Percusin (en los cuatro cuadrantes): o Espacio de Traube: o Matidez desplazable: Genitourinario: Inspeccin: o Regin inguinal: o Pene: o Testculos: Palpacin: o Riones: o Vejiga: o Puntos renoureterales: o Puntos costovertebrales: o Anillos inguinales: o Testculos y epiddimo: Percusin: o Puo percusin lumbar: o Vejiga:

6.

7.

Sistema Nervioso: Exploracin de la funcin mental: Exploracin de los nervios craneales: Exploracin de la motilidad voluntaria (fuerza muscular): Exploracin del tono muscular: Exploracin de los reflejos: Exploracin de la coordinacin: Exploracin de la sensbilidad: Signos menngeos:

PUNTOS A DESARROLLAR: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Historia clnica. Diagnsticos sindrmicos. Diagnsticos presuntivos. Plan de trabajo. Interpretacin clnica de los exmenes auxiliares. Diagnstico diferencial y definitivo. Tratamiento instaurado en el servicio. Tratamiento propuesto.