La amenorrea hipotalmica funcional

Una joven de 16 aos de edad se presenta para la evaluacin de la amenorrea secundaria. Su menarquia fue a la edad de 12 aos. Desde que comenz a correr para hacer ejercicio y el deporte a la edad de 14 aos, sus perodos menstruales se han convertido en ms ligera y menos frecuentes. Su ltimo perodo menstrual fue hace 6 meses. Ella ha perdido 2,3 kg (5 libras) durante los ltimos 3 meses y los informes de una historia de 2 semanas de dolor en el pie derecho. Ella normalmente se ejecuta 10 km (6 millas) por da, por lo menos cinco veces a la semana. En el examen fsico, su ndice de masa corporal (IMC, el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) es de 19. Hay dolor a la palpacin a lo largo de los cuarto y quinto metatarsianos, de lo contrario, el examen fsico es normal. Cmo se debe evaluar su caso y logr?

EL PROBLEMA CLNICO
Amenorrea hipotalmica funcional es una condicin caracterizada por la ausencia de la menstruacin debido a la supresin del eje hipotlamo-pituitaria-ovario, en el que no se identifica ninguna anatmica o enfermedad orgnica. Los adolescentes o mujeres jvenes con esta condicin por lo general se presentan con amenorrea de 6 meses de duracin o ms. 1 en adolescentes, esta condicin puede ser difcil de diferenciar de la inmadurez del eje hipotlamo-hipfisis-ovario durante los aos postmenrquicas iniciales. Sin embargo, varios informes indican que los ciclos menstruales en las adolescentes suelen ser ms de 45 das no, incluso durante el primer ao postmenrquicas. 2-4 Hay tres tipos principales de amenorrea hipotalmica funcional han sido reconocidos,

relacionados con el estrs, prdida de peso o el ejercicio. 5 Estas distinciones reconocen que las mujeres que son o bajo peso o de peso normal pueden verse afectados, pero en muchos casos, los tres factores estn presentes. Independientemente del disparador especfico, amenorrea hipotalmica funcional se caracteriza por la supresin de la hormona liberadora de la hormona de pulsatilidad (GnRH). Muchos otros cambios fisiolgicos que se producen en esta condicin se han descrito en detalle previamente. 1,6-10 Estos cambios incluyen actividad excesiva de el eje hipotlamo-pituitario-adrenal (con aumento de la secrecin de la hormona liberadora de corticotropina, hormona corticotropina, cortisol, y los opioides endgenos) 5,11-13 y alteraciones del eje hipotlamo-hipfisis-tiroides (incluyendo un nivel bajo de lo normal de tirotropina, un mayor nivel de triyodotironina inversa, y un bajo nivel de triyodotironina), 6 representa un patrn "eutiroideo enfermo" que se ve en la enfermedad

crnica y el hambre ( Figura 1 FIGURA 1hormonales y otros cambios en los pacientes con amenorrea
hipotalmica.). Un dficit de energa (que puede ocurrir independientemente de peso corporal)

parece ser el factor crtico en tanto la prdida de peso y formas inducidas por el ejercicio de la amenorrea hipotalmica. La leptina parece desempear un papel crtico en la regulacin de la disfuncin hipotalmica, y la administracin de leptina se ha demostrado que induce la pulsatilidad de GnRH y la menstruacin. 9,10,14 Amenorrea hipotalmica refleja un estado de deficiencia de estrgenos, lo que puede comprometer la masa sea mxima alcanzada en las mujeres jvenes. 15-17 beneficios inducidos por el ejercicio en el esqueleto puede verse comprometida si la amenorrea est presente. 18 El trmino "trada de la atleta" se refiere a la interaccin entre baja disponibilidad de energa (con o sin un trastorno de la alimentacin), amenorrea y osteoporosis. 19

ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA
Diagnstico Historia La Academia Americana de Pediatra y el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos han abogado por el estado menstrual para ser considerado un "signo vital" en las visitas clnicas de rutina, debido a la importancia de los estrgenos para los huesos y otros tejidos. 15,16 En los adolescentes cuyos ciclo menstrual asumido un patrn regular antes de la aparicin de la amenorrea, la evaluacin no difiere sustancialmente de la de los adultos. Aparte de embarazo, la amenorrea hipotalmica y el sndrome de ovario poliqustico son las causas ms comunes de la amenorrea secundaria. 20 La anamnesis debe abordar si la prdida de peso, trastornos de la alimentacin, el ejercicio excesivo y el estrs psicosocial estn presentes. Los pacientes deben ser consultados sobre el ejercicio y los hbitos dietticos, incluyendo cualquier antecedente de atracones y purgas, y factores estresantes recientes. Entre los estudiantes de secundaria, 21 chicas que reportaron vmitos para controlar su peso, incluso una a tres veces al mes eran 60% ms propensos que los que no vomite tener menstruaciones irregulares (despus del ajuste para el IMC, la edad y la raza o grupo tnico ). El 26-pregunta Eating Attitudes Test es una herramienta validada que se puede utilizar para identificar la imagen corporal o problemas de peso. 22 Sin embargo, trastornos de la alimentacin que estn asociados con la amenorrea hipotalmica requieren tratamiento especfico que est ms all del alcance de este artculo. Adems, conviene tener en cuenta las caractersticas que sugieren diagnsticos alternativos, tales como galactorrea, dolor de cabeza o cambios en la visin (lo que sugiere posibles prolactinoma u otro tumor hipofisario) y sntomas de disfuncin de la tiroides u otras condiciones mdicas crnicas. Trastornos del estado de nimo y otros trastornos psiquitricos crnicos tambin pueden estar asociados con la amenorrea. Las mujeres tambin deben ser consultados sobre el uso de medicamentos que puedan afectar a la menstruacin, en particular, antipsicticos y agentes anticonceptivos. 23,24 En los pacientes que reciben medicamentos antipsicticos, las alteraciones menstruales desarrollar en aproximadamente el 50%, y la amenorrea se desarrolla en torno al 12%.25 medicamentos antipsicticos tienen efectos antagonistas en los receptores de dopamina pituitaria, que eliminan el efecto inhibidor

de la dopamina sobre la secrecin de prolactina, la hiperprolactinemia resultante a continuacin, suprime la liberacin pulstil de GnRH. La amenorrea tambin es comn en las mujeres que utilizan anticonceptivos orales combinados continuos o inyecciones de acetato de medroxiprogesterona de depsito. El examen fsico y pruebas de laboratorio Amenorrea hipotalmica es en ltima instancia un diagnstico de exclusin. El examen fsico debe descartar signos de hiperandrogenismo (por ejemplo, el hirsutismo y el acn), que a menudo sugieren que el sndrome de ovario poliqustico, pero alternativamente puede indicar hiperplasia adrenal de inicio tardo o un tumor secretor de andrgenos, sobre todo si se presentan signos de virilizacin (por ejemplo, la calvicie de patrn masculino, clitoromegalia, y el cambio de voz). Los signos de vmitos tambin deben tenerse en cuenta, incluyendo abrasiones gingival, prdida del esmalte dental y la hinchazn de las partidas. El examen ginecolgico externo puede revelar enrojecimiento de la mucosa vaginal delgada en las mujeres jvenes con deficiencia de estrgenos.El examen bimanual debe descartar un cuerpo extrao o masa anexial, es ms crtica en los casos de amenorrea primaria en busca de himen imperforado, Mller anomala del conducto (con una vagina corta y la ausencia de tero), o insensibilidad a los andrgenos (ciego vaginal bolsa). Las pruebas de laboratorio debe incluir pruebas de la subunidad beta de la gonadotropina corinica humana, tirotropina y tiroxina libre (para descartar tanto el hipotiroidismo primario y central), la prolactina, la hormona folculoestimulante (para descartar una insuficiencia ovrica) y testosterona libre y sulfato de dehidroepiandrosterona (para descartar hiperandrogenismo). Se debe reconocer que los resultados de las pruebas de funcin tiroidea en pacientes con trastornos de la alimentacin pueden asemejarse al modelo en aquellos con hipotiroidismo central. Un conteo sanguneo completo y perfil bioqumico sanguneo deben considerarse para descartar una enfermedad crnica que se manifiesta como amenorrea. Sin embargo, los datos en apoyo de la relacin coste-eficacia de las evaluaciones de deteccin especficos son insuficientes. Los pacientes con amenorrea hipotalmica se caracterizan por tener un bajo nivel de estradiol srico y baja o niveles bajos de lo normal de la hormona luteinizante y la hormona folculo estimulante, mientras que se conserva la respuesta a la estimulacin de la gonadotropina GnRH.En un paciente con presunta amenorrea hipotalmica, la medicin de la hormona folculo-estimulante solo en general, proporciona informacin suficiente para descartar la insuficiencia ovrica. Aunque los ensayos de estradiol continan mejorando, estas evaluaciones pueden ser limitados por la sensibilidad deficiente del ensayo, la variacin entre los ensayos, y el hecho de que una medicin refleja un solo punto de tiempo. La administracin a corto plazo de acetato de medroxiprogesterona (10 mg durante 10 das) puede ser til en la evaluacin; el inicio del sangrado menstrual normal despus de la interrupcin de este frmaco (por lo general dentro de 1 a 3 das) sugiere suficiencia estrgeno. Sin embargo, en casos raros, sangrado de retirada se produce a pesar de una causa patolgica de la amenorrea, tales como insuficiencia ovrica precoz. 26 La resonancia magntica (MRI) del cerebro no se necesita rutinariamente en pacientes con presunta amenorrea hipotalmica. Sin embargo, est indicada en pacientes que tienen un

historial de dolores de cabeza severos o persistentes, vmitos persistentes, que no es autoinducido, el hipotiroidismo central, hiperprolactinemia y galactorrea, o un cambio en la sed, orinar, o la visin. Estrategias de Tratamiento El aumento de peso y la reduccin de Ejercicio Hbitos alimenticios menos restrictivas con el aumento de peso o una reduccin en la actividad vigorosa por lo general conduce a la restauracin de la menstruacin. Sin embargo, los desafos prcticos pueden surgir en pacientes con amenorrea hipotalmica convincentes para cambiar las conductas de larga data. Muchos son los deportistas de lite, y algunas participan en deportes que fomentan la delgadez para un rendimiento ptimo. 19 El Colegio Americano de Medicina del Deporte informa que los contratos escritos se desarrollarn entre el atleta y el mdico que proporcionan criterios para el peso aceptado y umbrales hemodinmicas (por ejemplo, la frecuencia cardaca . y la presin arterial) para la formacin continua y la competencia 19 La experiencia clnica sugiere que un enfoque multidisciplinario - incluyendo la participacin activa de un mdico de atencin primaria (internista, pediatra o especialista en problemas de salud de los adolescentes y adultos jvenes), nutricionista, y psicoterapeuta puede ser til, aunque los datos respecto a la eficacia a largo plazo de este enfoque se carece. Existe un debate acerca de si un peso crtico o el porcentaje de grasa corporal es necesaria para la reanudacin de la ovulacin y la menstruacin regular. 27 El hecho de que los andrgenos suprarrenales y ovricos se convierten en estradiol a travs de actividad de la aromatasa en grasa ha sugerido que existe un nivel umbral de cuerpo grasa necesaria para reanudar la menstruacin.28 Sin embargo, los datos de un estudio longitudinal de 2 aos que involucr a 100 adolescentes con anorexia nerviosa desafiar esta hiptesis. 29 En estas nias, regreso de la menstruacin en un peso corporal normal promedio que fue 91,6 9,1% del peso corporal ideal , dentro de los 6 meses despus de que el logro de ese peso, regreso de la menstruacin en el 86% de las chicas. Sin embargo, no hubo diferencias significativas en el peso, el IMC o el porcentaje de grasa corporal entre los que tenan una reanudacin de la menstruacin por 1 ao y los que no lo hicieron. De nota, el peso necesario para la restauracin de la menstruacin fue 2,0 kg (4,4 libras) ms alto que el peso en el que se perdieron menstruacin. En una de 1 ao de seguimiento del estudio de 56 adolescentes con amenorrea, el IMC medio en la reanudacin menstrual (que se produjo en el 64% de los sujetos) se encontraba en el percentil 27, y la mitad de estos pacientes tenan un IMC entre 14 y 39 percentiles en el momento de la reanudacin menstrual. 30 Sin embargo, los temas en los que la menstruacin no reanud tenan medidas de aumento de peso y el IMC, que no difieren significativamente de las de los sujetos en los que regreso de la menstruacin. La mayora de los pacientes que aumentan de peso tiene una reanudacin de la menstruacin en el tiempo. Sin embargo, las caractersticas clnicas que diferencian a los que hacen y los que no tienen restauracin menstrual no estn claros. Los datos sobre los beneficios relativos de regmenes dietticos y modificacin ejercicio en los adolescentes y las mujeres jvenes con amenorrea hipotalmica se carece. Un estudio no controlado con cuatro atletas con amenorrea que participaron en una intervencin de 20 semanas con la dieta y el ejercicio fsico sugieren que los ciclos menstruales pueden ser

restaurados con un aumento en la disponibilidad de energa a ms de 30 kcal por kilogramo de masa corporal libre de grasa por da. 31 Sin embargo, el diseo del estudio hace imposible determinar si los cambios nutricionales (frente a la modificacin de ejercicio u otros factores) son responsables de la reanudacin de la menstruacin. Las necesidades de protenas para los atletas que se dedican a la formacin intensiva de ejercicio tambin pueden ser ms altos que los de los sujetos control emparejados por edad (1,2 a 1,6 g por kilogramo por da frente a 0,8 g por kilogramo por da). 19 dela ingesta de grasa adecuada parece ser esencial . En un estudio que compar ocho ciclistas femeninas que tuvieron amenorrea hipotalmica con ocho sujetos de control, quienes fueron agrupados segn la edad y el ndice de masa corporal, el porcentaje del total de caloras derivadas de la grasa fue de 16,3% para los ciclistas y el 31,6% de los sujetos de control. 32 Sin embargo, los datos con respecto a los efectos del aumento de la ingesta de grasas en la restauracin de la menstruacin en las mujeres con amenorrea hipotalmica se carece. Enfoques psicosociales Observaciones no controladas de las mujeres jvenes con amenorrea hipotalmica se han identificado las siguientes caractersticas comunes:. Perfeccionismo, una historia reportada de experiencias adversas en la infancia, la exposicin a situaciones de estrs, necesidad de aprobacin social y actitudes alimentarios alterados 7 Estrategias para aliviar el estrs puede conducir a la reanudacin de la menstruacin. En un estudio aleatorizado de 20 semanas compar la terapia cognitivo-conductual con la observacin de los 16 las mujeres de peso normal con amenorrea hipotalmica (quien no inform ejercicio psicopatologa o excesivo), 33 la ovulacin devuelto en 6 mujeres asignadas a la terapia cognitiva, en comparacin con 1 mujer el grupo observacional. En un estudio no controlado, la hipnoterapia fue seguido por la restauracin menstrual en 9 de las 12 mujeres con amenorrea hipotalmica. 34 Estas observaciones requieren confirmacin en grandes ensayos aleatorios. Las intervenciones para reducir la prdida de hueso La mayora de los datos que guan el manejo teraputico de las mujeres jvenes con deficiencia de estrgenos con amenorrea se derivan de estudios con pacientes con anorexia nerviosa.Considerando que las pldoras anticonceptivas orales se prescriben comnmente en la prctica con el objetivo de mejorar el estado del esqueleto, en varios estudios (incluidos tres ensayos aleatorizados, controlados ensayos 35-37 ), el suministro de estrgeno y progestina no dieron lugar a un aumento significativo de la densidad sea. 35-38 En uno, el juicio, la terapia de combinacin al azar controlado con un anticonceptivo oral y subcutnea factor de crecimiento similar a la insulina 1 en mujeres con anorexia nerviosa llev a aumentos modestos del esqueleto (un aumento del 1,8% en la densidad mineral sea de la columna) durante un perodo de 9 meses. 39 Datos limitados indican que el tratamiento con bisfosfonatos reduce el recambio seo y aumenta la densidad sea en adolescentes y adultos con anorexia nerviosa. 40,41 Sin embargo, dados los riesgos potenciales (por ejemplo, la retencin esqueltica de largo plazo de la droga y posiblemente efectos teratgenos durante el embarazo), se necesitan ms datos antes de que el uso de estos frmacos en esta poblacin puede ser aprobada. Para beneficios sostenidos en relacin con la salud sea , la rehabilitacin nutricional y una disminucin en la actividad vigorosa se recomiendan estrategias.Un consumo

adecuado de calcio (1.300 mg de calcio elemental por da) y se recomienda la vitamina D (400 a 1000 UI por da), 19 aunque las dosis de suplementacin apropiados se debaten. El tratamiento para la infertilidad Para las mujeres con amenorrea hipotalmica que desean el embarazo, la induccin de la ovulacin con GnRH pulstil o gonadotropinas inyectables es el tratamiento de eleccin. Un anlisis retrospectivo de 30 mujeres que recibieron terapia de gonadotropina y 41 recibieron terapia pulstil de GnRH mostr tasas de ovulacin de 93 a 97%; tratamiento GnRH fue asociado con una menor tasa de embarazo mltiple que la terapia de gonadotropina. 42 mujeres con deficiencia de estrgeno con amenorrea hipotalmica a menudo tienen una mala respuesta a la induccin de la ovulacin con citrato de clomifeno. En un estudio que involucr a ocho mujeres, cebado con estrgeno ms progestina parece mejorar la tasa de ovulacin despus de la administracin de clomifeno, 43 aunque este enfoque requiere ms estudio. El patrn de hipogonadismo hipogonadotrpico no se fija en estos pacientes, y las respuestas puede variar, dependiendo del peso y estado de estrgeno. Se necesitan datos sobre la asociacin entre el aumento de peso o el ejercicio reducida y la restauracin de la ovulacin y la fertilidad.

REAS DE INCERTIDUMBRE
La fisiopatologa de la amenorrea hipotalmica subyacente no se entiende completamente. Se recomienda la reduccin de ejercicio y la rehabilitacin nutricional para restaurar la menstruacin y mejorar la salud del esqueleto, pero se necesita investigacin sobre estrategias para facilitar los cambios de estilo de vida en pacientes con amenorrea hipotalmica y en los resultados a largo plazo de estos enfoques. Los escasos datos disponibles indican que los antagonistas de leptina y opioides pueden restaurar la ovulacin en mujeres con amenorrea hipotalmica, 14,44,45 aunque todava no se han estudiado los efectos de estas drogas en adolescentes. En un estudio piloto de la terapia de la leptina en mujeres con amenorrea hipotalmica, 14 tres de ocho mujeres ovularon despus del tratamiento.En dos ensayos de naltrexona en mujeres con amenorrea hipotalmica, la ovulacin ocurri en 3 de cada 3 mujeres en un ensayo, 44 y 12 de 24 mujeres en el otro. 45 datos que correlacionan las mediciones de densidad sea por absorciometra de rayos X de energa dual (DXA) con el riesgo de fractura en los adolescentes y las mujeres jvenes son escasos. Se necesita ms investigacin para comprender los beneficios y riesgos de la terapia de estrgeno y otros tratamientos (por ejemplo, dehidroepiandrosterona, factor de crecimiento similar a la insulina 1 y bifosfonatos) sobre la densidad mineral sea, especialmente en adolescentes que estn devengando su masa sea mxima.

DIRECTRICES
Los grupos de trabajo que se han organizado a travs de la Sociedad Internacional de Densitometra Clnica ha publicado directrices para el cribado DXA en adolescentes y mujeres jvenes, 46,47 , incluyendo la recomendacin de que los mdicos consideran que la obtencin de exploraciones DXA referencia en adolescentes con anorexia nerviosa que tienen amenorrea. El Colegio Americano de Medicina del Deporte ha recomendado el examen de

deteccin de la densidad sea, apoyo nutricional, y las estrategias para la reduccin del estrs en las mujeres atletas con amenorrea hipotalmica. 19

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
El paciente en la vieta tiene amenorrea secundaria que se asocia con un mayor nivel de ejercicio y prdida de peso. Deben obtenerse diettica detallada y las historias de ejercicio, con especial atencin a las actitudes hacia la imagen corporal y la alimentacin, y el paciente debe preguntar acerca de los factores de estrs psicosocial. Pruebas bsicas debe incluir una evaluacin de la funcin tiroidea, la prolactina y la hormona folculo-estimulante. Es necesario un examen fsico completo para asegurarse de que no hay estigmas fsicos de una enfermedad crnica o vmitos autoinducidos, y el examen plvico debe evaluar el estado de los estrgenos y descartar anomalas. Las radiografas simples sera apropiado, dado el dolor en el pie de nuevo inicio, en busca de posible fractura de estrs, y las pruebas de densidad sea se justifica, dada la duracin de la amenorrea. Un desafo progestina podra considerarse para evaluar el estado de estrgeno.RM cerebral no se indica en la ausencia de sntomas neurolgicos u otras pruebas que sugieran disfuncin hipotalmica o pituitaria. Si no se identifica otra causa de la amenorrea, la paciente debe ser educado sobre el efecto del exceso de ejercicio y prdida de peso de los ciclos menstruales y el riesgo de prdida sea asociada. Documentacin de una fractura por estrs justificara el cese temporal o de una marcada reduccin en el ejercicio, pero algunos de reduccin debe ser recomendada en cualquier caso, ya que una reduccin tal en el ejercicio y la ingesta calrica adecuada es probable que resulte en una reanudacin de la menstruacin. Consulta con un nutricionista y un proveedor de salud mental debe fomentarse, y la ingesta nutricional, niveles de ejercicio, y la presencia o ausencia de la menstruacin debe ser seguido de cerca en el tiempo. Una pldora anticonceptiva oral no debe ser proporcionado con el propsito de mejorar la densidad sea, ya que varios estudios han indicado que esta terapia no atena la prdida sea en estos pacientes