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Introduccin
Mas de 371 millones tienen diabetes(2012). Se estima que se elevar a ms de 552 millones para el ao 2030. La mitad de los pacientes con diabetes an no estn diagnosticados. Los gastos en cuidados de la salud ascienden a ms de 471 billones de USD.
Diabetes atlas-5ta Edicin.IDF.
INSULINAS
A-chain
B-chain
Humana
Dmeros y hexameros en solucin Asp
Aspart
Limitada auto agregacin Monomeros en solucion
Lys
Glu
Glulisine
Limitada auto agregacion Monomeros en solucion
Lispro
Limitada auto agregacion
Monomeros en solucion
Glargina
Glargine 24 horas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
INSULINA DETEMIR
NPH
2 horas
6-8 horas
12-18 horas
5-15min 5-15min
30-60min 30-60min
4-6h 4-6h
Anlogos de accin prolongada Glargina (Lantus) Detemir (Levemir) 2-4h 2-4h Ninguno 6-14h 20-24h 16-20h
NPH/R 70/30
Anlogos premezclados
Aspart protamina/ Aspart Libre (Novolog Mix 70/30)
Lispro protamina/ Lispro libre (Humalog mix 75/25)
5-15min
0.5-1.5 horas
12-18h
Hiperglicemia severa al diagnstico, cetonuria, glucosuria y baja de peso. Si estando con hipoglicemiantes orales en monoterapia o terapia oral combinada no alcanza las metas de HbA1c. Si est gestando o planea gestar. Complicaciones agudas de la diabetes: cetoacidosis diabtica o estado hiperglicmico hiperosmolar. Enfermedad renal, heptica, o crnica. Estado critico: IMA, DCV, etc. Infecciones: tuberculosis, pie diabtico, etc.
Glucocntrico
Individualizado
Metas glicmicas
Dosis de inicio de 0.1-0.2 UI/ Kg. En hiperglicemias marcadas de 0.3-0.5 UI /Kg. En caso de usar insulina de accin intermedia (NPH) dividir la dosis en dos, colocando 2/3 en la maana y 1/3 a las 10pm. En el caso de insulina glargina, la dosis de inicio suele ser de 10 UI. Algunos autores recomiendan iniciar con una dosis similar a los niveles de HbA1c.
En el caso de aadirlo a un tratamiento hipoglicemiante oral previo: Iniciar con insulina basal en la noche. Habitualmente se inicia con 10UI, sin embargo, es necesario tener presente el grado de hiperglicemia. Algunos autores recomiendan iniciar en la noche con 0,1UI/kg.
Guas prcticas para el uso de la insulina. SMNE.
INSULINOTERAPIA
Sin cambiar la dosis total de insulina basal, fraccionar la mitad de dicha dosis total: 50% en insulina basal y 50% en insulina preprandial. Dividir la dosis de insulina preprandial en tres dosis (una antes de cada alimento) indicando mayor cantidad segn la cantidad de alimento.
Cleveland Clinic Journal of Medicine.Vol 78(5); 2011.
Un ejemplo:
Paciente de 50 aos con 70 kilos de peso, empleando 48 unidades de insulina NPH. Entonces: 50% en NPH y 50% en R.
Insulina NPH Insulina R
16 ------8
6 10
8 ----
PACIENTES NO CRITICOS La glicemia preprandial debe ser menor de 140mg/dl, en adicin con glucemias al azar menores de 180mg/dl. Metas mas estrictas pueden ser apropiadas en pacientes estables con control glicmico estricto previo. Metas menos estrictas pueden ser apropiadas en pacientes terminales o con severas comorbilidades.
ESTUDIO RABBIT
Estudio prospectivo, randomizado cuyo objetivo fue comparar SSI vs regimen basal bolo, en pacientes con DM2. Se formaron 2 grupos, cada uno de 65 pacientes. En el esquema basal bolo se uso insulina glargina y glulisina, ademas se uso suplementos de insulina en caso de que la glucemia prepandrial fuera mayor de 140 de acuerdo a una escala establecida. En el grupo SSI se uso insulina regular segn escalas establecidas, administrandose esta 4 veces al dia antes de cada comida para glicemias mayores de 140mg/dl.
ESTUDIO RABBIT
Los pacientes con SSI presentaron mayor glicemia de ayuno comparado con los pacientes tratados con el regimen basal bolo,(165 41 mg/dL vs. 147 36 mg/dL, p<0.01) glucemia al azar promedio(189 42 mg/dL vs. 164 35 mg/dL, p<0.001), y mayor glucosa durante su hospitalizacin (193 54 mg/dL vs. 166 32 mg/dL, p<0.001). La glucosa durante el ultimo da de hospitalizacin fue mayor en SSI(187 mg/dL vs. 140 mg/dL, p<0.001). De los pacientes tratados con glargina y glulisina el 66% presento glicemias< 140,comparado con el 38% en SSI.
ESTUDIO RABBIT
El promedio de dosis diaria de insulina glargina fue de 22 2 y de glulisina 20 1 unidades. El promedio de dosis diaria de insulina en SSI 12.5 2. Hipoglicemia (BG< 60 mg/dL) ocurri en el 0,4% de las1,005 controles de glicemia en el grupo glargina / glulisina comparado con el 0,4% de lo 1021 controles en SSI.
SSRI BASAL/BOLO
SSRI
BASAL/BOLO
ESTUDIO RABBIT
75
Insulina (U/ml)
50 25 0
Insulina
Insulina basal
Glucosa
Glucosa (mg/dl)
Glucosa basal
DOS DOSIS DE INSULINA NPH/NPL O MEZCLAS FIJAS NPH/NPL CON INSULINA RAPIDA O ULTRARRAPIDA
Hipoinsulinizacin postprandial Hiperinsulinizacin preprandial Variabilidad en su absorcin Suplementos de hidratos de carbono Ganancia de peso
75
Insulina (U/ml)
50 25 0
Insulina
Insulina basal
Glucosa
Glucosa (mg/dl)
Glucosa basal
Insulina prandial
Insulina basal
Dosis de insulina regular o ultrarrpida suplementarias o de correccin para tratar las hiperglucemias preprandiales o c/4-6h si el pcte esta en NPO segn la sensibilidad a la insulina.
CONCLUSIONES
Las metas glicmicas en nuestro paciente deben de ser individualizadas. Nuestro objetivo es lograr el mejor control metablico posible acorde con los objetivos individualizados, pero sin incrementar el riesgo de hipoglicemia. La insulinoterapia no debe ser vista como el ltimo recurso en un paciente con hiperglicemia, sino debe ser considerada incluso desde el inicio de la terapia con fines de vencer la glucolipotoxicidad. El uso de insulina no implica dependencia a ella, y en muchos casos puede regresarse al tratamiento con terapia oral.
GRACIAS