DOCTRINAS, NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL DE LA INFECCION RESPIRATORIA AGUDA, SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL Y ASMA, EN MENORES DE 5 AOS.

PERU LIMA, 1999

CONTENIDOS:

I.

ANLISIS DE LA SITUACIN DE LA INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA, SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL Y ASMA, EN EL PER. CONCEPTUALIZACIN ESTRATGICA Y ORGANIZACIN FUNCIONAL DEL SUBPROGRAMA DE CONTROL DE LA INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA. Visin . Misin. Principios. Objetivos. Estrategias. 5.1 Manejo estndar de casos de la infeccin respiratoria aguda. 5.2 Manejo de la crisis del sndrome obstructivo bronquial y asma. 5.3 Priorizacin de direcciones regionales de salud en riesgo. 5.4 Mejoramiento continuo de los servicios. 5.5 Campaa de invierno de lucha contra la neumona. 5.6 Inmunizacin. Poblacin objetivo. Organizacin funcional 7.1 Nivel Central. 7.2 Nivel de Direccin Regional de Salud. 7.3 Nivel local.

II.

III.

ATENCIN INTEGRAL DE LA INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA, SNDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL Y ASMA. 1. Manejo estndar de casos de infeccin respiratoria aguda. 1.1 Tos. 1.2 Dolor de Odo. 1.3 Dolor de Garganta. 2. Manejo de la crisis del sndrome obstructivo bronquial y asma. 3. Referencia de un nio a un hospital.

4. Medidas Preventivas. 4.1 Para la infeccin respiratoria aguda. 4.2 Para el sndrome obstructivo bronquial y asma. 4.3 Situaciones especiales en Asma.

IV.

LINEAS DE SOPORTE GERENCIAL.

1. Sistema de registro e informacin. 2. Vigilancia epidemiolgica de la infeccin respiratoria aguda y asma. 3. Programacin de casos. 4. Abastecimiento y control de los medicamentos e insumos. 5. Capacitacin. 6. Informacin, educacin y comunicacin social. 7. Investigacin Operativa. 8. Monitoreo y Supervisin. 9. Evaluacin. GLOSARIO. ANEXOS. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA.

DOCTRINAS, NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL DE LA INFECCION RESPIRATORIA AGUDA, SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL Y ASMA, EN LOS MENORES DE 5 AOS.

PRESENTACION
En el Per, el Subprograma Nacional de Control de la Infeccin Respiratoria Aguda (SUBPCIRA) inicia sus acciones en 1987, donde la realidad sanitaria presentaba un primer nivel de atencin con nmero reducido de establecimientos de salud y predominio del recurso humano tcnico. Por la magnitud de la morbilidad y mortalidad ocasionada por las infecciones respiratorias agudas, en las primeras normas tcnicas del SUBPCIRA, se plante como objetivo la disminucin de la morbi-mortalidad por infeccin respiratoria aguda en los menores de 5 aos. En 1990, se reconsider el objetivo principal enfatizando la disminucin de la mortalidad por IRA, mediante el reconocimiento precoz y el manejo adecuado de las neumonas, as como mejorando la calidad de atencin de la IRA mediante el uso racional de antibiticos. Posteriormente, en 1996, se agreg a las normas las pautas tcnicas para el manejo de la otitis media aguda y faringoamigdalitis purulenta aguda, con el objetivo de disminuir las complicaciones de estos problemas. Despus de una dcada, la realidad sanitaria peruana muestra cambios importantes, mayor nmero de servicios de salud y personal profesional en los diferentes niveles de atencin, factores que contribuyen en la mayor y mejor atencin de la demanda y en la disminucin de la mortalidad, en especial en los menores de 5 aos. Actualmente, las infecciones respiratorias agudas an son la primera causa de morbilidad y la segunda de mortalidad en los nios menores de cinco aos. Por otro lado, los procesos caracterizados por sibilancias, sndrome obstructivo bronquial y asma estn siendo diagnosticados cada vez con mayor frecuencia y es posible que su prevalencia est aumentando siguiendo la tendencia mundial. Los servicios de salud del primer nivel de atencin, gracias a las estrategias de fortalecimiento de los ltimos 5 aos, cuentan con personal y equipo para poder identificar y tratar la gran mayora de estos cuadros, cuyo manejo es diferente al de la neumona. El Sub Programa de Control de las Infecciones Respiratorias Agudas, ante esta realidad ha decidido reformular sus normas, para que permita, sobre todo a los establecimientos de salud que cuentan con mdicos, no slo clasificar sino llegar a diagnsticos ms especficos cuando evala el problema respiratorio del nio a fin de poder brindar un manejo ms adecuado y de mejor calidad. Este instrumento normativo plantea un enfoque integral, de modo que tambin se pueda evaluar e identificar otros problemas que afecta al nio, que generalmente se relaciona con el problema respiratorio motivo de consulta; lo que redundar en una mejor calidad

En la seccin uno, se describe la situacin actual del SUBPCIRA donde se realiza el anlisis de los indicadores ms trascendentes a nivel nacional. En la seccin dos, se presenta la visin, misin, objetivos, estrategias y la organizacin del SUBPCIRA, en los diferentes niveles de atencin.

En la seccin tres, se presenta las normas para el manejo estndar de los casos de infeccin respiratoria aguda, de la crisis de sindrome obstructivo bronquial y asma. Se grafica algoritmos de manejo de diferentes sntomas y de diagnstico, lo que permitir a los diferentes miembros de los establecimientos del Ministerio de Salud, clasificar o diagnosticar a los pacientes con patologa respiratoria y a su vez tratarlos de forma apropiada, con esquemas sencillos y prcticos que han sido aprobados de acuerdo a la literatura revisada. En la seccin cuatro, se describen los aspectos de programacin, abastecimiento, capacitacin en servicio, vigilancia epidemiolgica, investigacin, informacin educacin comunicacin, sistema de registro e informacin, supervisin y evaluacin, para el refuerzo y perfeccionamiento del sistema. El Ministerio de Salud, bajo los principios de equidad, universalidad, solidaridad, calidad, eficacia y eficiencia del proceso de Reforma del Sector Salud en marcha, consciente de su funcin rectora en la lucha contra la neumona, sindrome obstructivo bronquial y asma, y en concordancia con el avance cientfico, responde al desafo potenciando el accionar del SUBPCIRA. En este marco presentamos el documento normativo Doctrinas, Normas y Procedimientos para el Control de la Infeccin Respiratoria Aguda, Asma y Sndrome Obstructivo Bronquial en los menores de 5 aos. En su contenido se delinean las polticas y principios que normarn el manejo, control y prevencin de la Infeccin Respiratoria Aguda, Asma y Sndrome Obstructivo Bronquial en el pas, respetando los principios de autonoma y derecho a la salud. Esperamos que este esfuerzo redunde en una mejor utilizacin de los criterios del Programa Nacional y permita que los objetivos generales del SUBPCIRA: disminuir la mortalidad del menor de 5 aos, utilizar ms racionalmente los recursos del sector y mejorar la calidad de atencin que se brinda, sean logrados para beneficio de nuestra niez.

I. ANALISIS DE LA SITUACION DE LA INFECCION RESPIRATORIA AGUDA, ASMA Y SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL EN ELPERU

En el Per al igual que en otros pases de Latinoamrica, las infecciones respiratorias agudas (IRA) en los menores de 5 aos son un problema de salud pblica, no slo por la alta Tasa de Mortalidad que representa (20.1%), sino por la alta demanda de los servicios de salud (40 a 60%). Estando el Per conformado por una poblacin predominantemente joven, la gran mayora se encuentra en una situacin de pobreza, agravada por la falta de trabajo, con insuficientes ingresos econmicos, falta de saneamiento ambiental y evidentes carencias sociales, que han condicionado la situacin de salud del nio. En la cual, el Per presenta una de las Tasas de Mortalidad Infantil ms altas, debido principalmente a enfermedades que pueden ser evitadas o tratadas mediante la aplicacin de medidas eficaces de control, destacando las infecciones respiratorias agudas como la primera causa de muerte en la poblacin general y la segunda en

En el pas la Tasa de Mortalidad en los menores de 5 aos, durante 1996 fue de 59 por mil nacidos vivos, siendo las infecciones respiratorias agudas la segunda causa con el 20.1%, habiendo disminuido esta proporcin en un tercio (33.2%) en relacin a 1990 (30.1%). Lo que significa que se ha logrado disminuir la muerte por neumonas en 53%, es decir de 14 mil ochocientas muertes estimadas en 1990 a 7 mil en 1996 (20).

PERU: EVOLUCION PORCENTUAL DE LAS CAUSAS DE MUERTE EN MENORES DE 05 AOS, POR QUINQUENIOS.

40 35 30
PORCENTAJE

25 20 15 10 5 0 70 - 74 75 - 79 80 - 84 85 - 89 90 - 91 92 - 96

IRA
FUENTE: OEI MINSA

EDA

Perinatal

Inmunop.

DN

Los promedios nacionales encierran grandes brechas al interior del pas. Las direcciones regionales de salud ubicadas en la sierra son las que muestran los ms altos porcentajes de mortalidad por IRA: Cajamarca (31.2%), Junn (28.6%), Pasco (26.2%), Huancavelica (24.4%), Ancash (23.2% y Puno (20 %), caracterizadas por poblaciones pobres, altamente rurales, de difcil accesibilidad geogrfica y con factores climatolgicos semejantes.

PERU: PROPORCION DE MORTALIDAD POR IRA EN MENORES DE 5 AOS, POR DEPARTAMENTOS. 1996

35.0 PORCENTAJE 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0

C A JA M A R C JU A H N U PA IN A N SC C A VE O L A ICA N C A LA UC SH M AY B A LA AY LI E LI QU B E E H RT U A AD N U C O PU N PI O U R A SA N IC M A A R TI N C A US PU C O R IM A TA C A C R EQ NA U TU IPA M A YA BE S C U C H O M M OQ LIM A A U D EG R E U D A A ED M A IOS ZO N LO AS R ET O

Fuente: OEI MINSA

El mayor porcentaje de las muertes ocurren en la comunidad, 55.4% promedio nacional. Para 1998, en las direcciones regionales de salud de alto riesgo llegan hasta el 92,9%, como es el caso de Cajamarca III (Cutervo). Otras cifras altas encontramos en: Cajamarca I (84,7%), Puno (83,8%), Ayacucho (82,5%), Cusco (76,8%) y Jan (76,7%). Si bien la mortalidad absoluta e indicadores relativos han disminuido, es probable que ello haya ocurrido a expensas de la poblacin ubicada cerca de los establecimientos de salud, lo que obliga a determinar los factores que intervienen en estos sucesos, a fin de establecer estrategias que faciliten el uso de los servicios de salud de las poblaciones de difcil accesibilidad. La Tasa de Letalidad Intrahospitalaria de Neumona (TLIHN), cuyo comportamiento nos muestra la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud (personal capacitado y abastecimiento adecuado de medicamentos e insumos) y la prontitud con que acuden los casos de neumona a los servicios de salud, a nivel nacional nos muestra un descenso importante de 18% para 1992 a 5,62% para 1998. Las direcciones regionales de salud de Ucayali (17,89%), Tumbes (11.96%), Huancavelica (11.26%), Lambayeque (9.72%) y Tacna (8.75%), adems de incrementar sus tasas, muestran las cifras ms altas. Igualmente, se observan porcentajes mayores al promedio nacional en las direcciones regionales de salud afectadas por el Fenmeno El Nio, como es el caso de Sullana (7,91%), Ancash (7,25%) y La Libertad (6,31%). PERU: TASA DE LETALIDAD INTRAHOSPITALARIA DE NEUMONIA EN MENORES DE 5 AOS. 1994 - 1998
20.00 18.00 16.00 14.00 12.00 10.00 8.00 6.00 4.00 2.00 0.00

18.00

PORCENTAJE

10.11 10.54 6.60 6.50 4.05 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 5.62

FUENTE: ARCHIVO SUBPCIRA

Con respecto a la morbilidad, durante los ltimos siete aos se ha observado una tendencia al

aumento sostenido del nmero de casos reportados de IRA, de 486442 casos registrados en 1992 a 190,1943 en 1998. El reporte de casos de Neumona tambin mostr incremento sostenido hasta 1996 ( 216,965 casos). En 1997 y 1998, se reportaron 177,820 y 149,066 casos de neumona, respectivamente. PERU: CASOS DE IRA Y NEUMONIA EN MENORES DE 05 AOS. .1992 1998
2000000 1800000 1600000 NUMERO DE CASOS 1400000 1200000 1000000 800000 600000 400000 200000 0 1992 1993 1994 NEUMONIA 1995 TOTA L IRA 1996 1997 1998

FUENTE: ARCHIVO SUBPCIRA

A nivel nacional, la Tasa de Incidencia de Neumona, segn lo reportado por el SUBPCIRA MINSA , se estima para 1998 en 51 x mil, disminuyendo en 23 puntos en relacin a 1996 que fue de 74 por mil. Esta disminucin obedece posiblemente a un mejor diagnstico en la diferenciacin o identificacin de los cuadros que cursan con sibilancia: sndrome obstructivo bronquial y asma. Las Tasas de Incidencia ms altas de Neumona se encuentran en las DIRES ubicadas en la sierra. En referencia a la proporcin de Neumona Grave (NG) + Enfermedad Muy Grave (EMG) sobre el total de las Neumonas, en 1998, an encontramos cifras altas en el interior del pas, mayores a 26,36%, promedio nacional, lo que implica mayor riesgo de muerte. Estos resultados nos llevan a pensar que an existe un alto porcentaje de la poblacin que no reconoce los

En 1998, las direcciones regionales de salud que tienen mayor proporcin de NG+EMG son Moquegua (71.99%), Ica (50.92%), Arequipa (18.47%) y Tumbes (40.16%). Las de menor proporcin son Junin (13.56%), Chota (16.01%), Pasco (16.37%), Apurimac I (18.47%), Loreto (20.22%) y Callao (19.68%). PERU: PROPORCION DE NEUMONIAS CAPTADAS TARDIAMENTE EN MENORES DE 05 AOS. 1992 - 1998.
30 25 PORCENTAJE 20 15 10 5 0 1992 1993 1,994 1,995 1,996 1,997 1,998

23.68 21.66 19.53 20.91

22.52

23.40

26.36

FUENTE: ARCHIVO SUBPCIRA

La disminucin progresiva de la Tasa de mortalidad por IRA, en especial la Tasa de Letalidad Intrahospitalaria de Neumona, podra reflejar un mejor manejo y una mayor captacin precoz

de los casos; esta ltima afirmacin reflejara la importante contribucin de las actividades de IEC, a travs de los medios de comunicacin masiva e interpersonal. La ENDES 96 demuestra que, el 60% de madres reconocen la respiracin rpida como un signo precoz de neumona, cifra mayor a lo reportado por la ENAHO 95, que fue de 43%; sin embargo, al interior del pas muchas direcciones regionales de salud muestran porcentajes menores, lo que estara contribuyendo en la alta mortalidad extrahospitalaria. PERU: PROPORCION DE MENORES DE 05 AOS CON TOS Y RESPIRACION RAPIDA QUE BUSCARON UN PROVEEDOR DE SALUD, POR DISA. 1996
80 70 60 50
PORCENTAJE

40 30 20 10 0

FUENTE: ENDES 1996

Otro problema de salud de trascendencia, dada su magnitud y tendencia creciente, es el incremento del Sndrome de Obstruccin Bronquial (SOB) y Asma como problemas de salud pblica, que afectan aproximadamente al 10% de la poblacin. Un estudio de investigacin realizado en el Hospital Cayetano Heredia, demostr que los pacientes tratados como sndrome obstructivo bronquial y asma, cumplan los criterios de clasificacin de Neumona o Neumona Grave, en un 22% (en menores de 2 meses), un 59% (de 2 a 11 meses de edad) y un 61% (en nios de 1 a 4 aos), lo que demuestra la necesidad de desplegar esfuerzos para mejorar el diagnstico y la atencin del nio, a travs del adiestramiento del personal de salud de los diferentes niveles.

PERU: PREVALENCIA DE ASMA DE NIOS DE 06 A 07 Y DE 13 A 14 AOS, EN 06 CIUDADES. 1996.

25%
PORCENTAJE

20% 15% 10% 5% 0%

1 3

1 4

FUENTE: GRUPO DE INVESTIGACION DE NEUMOLOGIA PEDIATRICA DE LA UPCH.

II.

CONCEPTUALIZACION ESTRATEGICA Y ORGANIZACION FUNCIONAL DEL SUBPROGRAMA DE CONTROL DE LA INFECCION RESPIRATORIA AGUDA

1.

VISION

Que los nios menores de 5 aos con infeccin respiratoria aguda, sindrome obstructivo bronquial y asma, accedan en forma oportuna a un servicio de salud que garantice una atencin integral con calidad y calidez; asimismo, que los servicios de salud, la comunidad, la sociedad civil organizada y el estado compartan responsabilidades en la prevencin y en el autocuidado de la salud.

2.

MISION

Normar y gerenciar el proceso para el control de la infeccin respiratoria aguda, sindrome obstructivo y asma en los nios menores de cinco aos, en el contexto de la atencin integral del nio, garantizando: personal capacitado, abastecimiento regular de medicamentos e insumos, actividades de informacin, educacin y comunicacin social, monitoreo, supervisin y evaluacin perodica, promoviendo la participacin activa de la familia, comunidad, sociedad civil organizada y el estado.

3.

PRINCIPIOS

1. El objetivo fundamental es el control de la infeccin respiratoria aguda, sindrome obstructivo bronquial y asma en los menores de 5 aos. 2. La priorizacin de reas con enfoque de riesgo, con el propsito de disminuir las brechas por mortalidad infantil y de la niez. 3. El reconocimiento de la prevencin como coadyuvante primordial para disminuir la probabilidad de enfermar o morir por infeccin respiratoria aguda, sindrome obstructivo bronquial y asma.

4.

OBJETIVOS

1. Disminuir la mortalidad del nio menor de 5 aos con infeccin respiratoria aguda, y en particular por Neumona, mediante el reconocimiento y tratamiento oportuno y adecuado. 2. Contribuir a mejorar la calidad de vida de los nios menores de 5 aos con infeccin respiratoria aguda, sindrome obstructivo bronquial y asma, disminuyendo la frecuencia de complicaciones y secuelas. 3. Mejorar la calidad de atencin de los establecimientos de salud y la eficiencia en el manejo de casos de infeccin respiratoria aguda, sindrome obstructivo bronquial y asma evitando el uso inadecuado de tecnologas de diagnstico y tratamiento. 4. Promover la participacin de la familia, comunidad, sociedad civil organizada e instituciones, enfatizando la prevencin y el autocuidado de la salud.

5.
5.1.

ESTRATEGIAS MANEJO ESTANDAR DE CASOS (MEC) DE LA INFECCION RESPIRATORIA AGUDA (IRA).

El SubPrograma de Control de la Infeccin Respiratoria Aguda ha adoptado como estrategia el Manejo Estndar de Casos de IRA, que para el xito de esta estrategia involucra acciones dirigidas a fortalecer los servicios de salud. Para ello, es necesario la capacitacin del personal responsable de la atencin de salud del menor de 5 aos, mediante cursos clnicos de capacitacin en servicio y el abastecimiento regular de todos los insumos y medicamentos necesarios para la atencin adecuada del nio con IRA; as como el monitoreo y supervisin de las actividades ejecutadas en los diferentes niveles. Asimismo, es necesario incorporar acciones dirigidas a lograr la participacin activa de los padres, de la comunidad y la sociedad civil organizada, a travs de la informacin, educacin y

La meta del Sub Programa de Control de la Infeccin Respiratoria Aguda es implementar el MEC en el 100% de los establecimientos de salud del pas, de tal manera que todos ellos cuenten con personal capacitado y con abastecimiento regular de medicamentos e insumos del programa.

5.2.

MANEJO ESTANDAR DE LA FASE AGUDA DE LOS CASOS CON SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL O ASMA.

Es objetivo del SUBPCIRA implementar el tratamiento para controlar la crisis (broncoespasmo) que ocasiona el sndrome obstructivo bronquial y asma en los nios menores de 5 aos. En una primera fase se priorizar los departamentos y provincias que muestren las mayores prevalencias de sindrome obstructivo bronquial y asma en el pas. Para tal efecto, est considerado el uso de medicamentos para el control de la crisis del sindrome obstructivo bronquial y asma, as como, el desarrollo de actividades de capacitacin a los trabajadores de salud y actividades de informacin y educacin dirigido a los padres de los pacientes, buscando en ambos casos optimizar conocimientos y lograr un cambio de actitud, que permitan finalmente el cumplimiento del tratamiento ms adecuado para cada caso.

5.3.

PRIORIZACION DE DIRECCIONES REGIONALES DE SALUD EN RIESGO

Basado en el enfoque de riesgo y con el propsito de disminuir las brechas por mortalidad de la infancia entre los estratos poblacionales, el SUBPCIRA plantea enfatizar sus acciones en las direcciones regionales de salud de mayor riesgo para las neumonas, sindrome obstructivo bronquial y asma en menores de 5 aos, sin descuidar el resto de direcciones regionales de salud. De especial relevancia para la aplicacin del enfoque de riesgo es el reforzamiento del sistema de referencia y contrareferencia.

5.4.

MEJORAMIENTO CONTINUO DE LOS SERVICIOS

La aplicacin del concepto de atencin integral del nio se afianza en la concepcin holstica del ser humano. Cada contacto con el sistema de salud debe poner en marcha un conjunto bsico de acciones, cualesquiera sea el motivo de la consulta, mediante la atencin integral. Una tarea importante del trabajador de salud es lograr que todos los nios que lleguen al establecimiento de salud o que tengan contacto con el servicio de salud, sean evaluados en forma integral y no slo por el problema motivo de la consulta, sino investigando antecedentes y signos de otras enfermedades que estn afectando la salud del nio. El mejoramiento de los sistemas de informacin es un respaldo fundamental para las acciones del SUBPCIRA, para disponer oportunamente de los datos imprescindibles para la vigilancia

epidemiolgica y la toma de decisiones oportunas.

5.5.

CAMPAA DE INVIERNO DE LUCHA CONTRA LA NEUMONIA

El aumento de casos de infeccin respiratoria aguda observado en invierno, debido a que la baja temperatura ambiental constituye un factor de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad, afectando ms a los menores de 5 aos, plantea la necesidad de mantener las Campaas de Invierno de Lucha contra la Neumona, con el fin de lograr o mantener el objetivo especfico principal del SUBPCIRA, que es reducir la mortalidad por neumona en menores de 5 aos, a la vez buscar la participacin activa y comprometida de la poblacin en general, de la comunidad y la sociedad civil organizada.

5.6.

INMUNIZACION

A partir de 1998, en nuestro pas se viene implementando la vacunacin contra Haemophylus influenzae tipo b (Hib) en menores de un ao, vacuna que ha demostrado su eficacia en aquellos pases donde ha sido introducida, llegando a reducir hasta un 20% el nmero de casos de neumona. En una primera fase se viene aplicando la vacuna en los distritos de los estratos de pobreza I, II y III, posteriormente se extender a toda la poblacin infantil. En un futuro cercano se espera se den las condiciones para hacer posible efectuar el mismo proceso con la vacuna contra el Estreptococo pneumoniae. Asimismo, se viene desarrollando el estudio de la carga de morbilidad por neumona, meningitis y otras enfermedades ocasionadas por el Haemophylus influenzae tipo b (Hib) y Estreptococo pneumoniae en menores de 5 aos, a travs de la implementacin del sistema de vigilancia de ambos grmenes en establecimientos de salud seleccionados, en coordinacin con el Programa Ampliado de Inmunizaciones, Instituto Nacional de Salud, Oficina General de Epidemiologa y la Organizacin Panamericana de Salud. Esta investigacin tiene como objetivo general proporcionar una informacin de base para el desarrollo y aplicacin de las vacunas contra Hib y Neumococo en el Per; igualmente, permitir conocer cual es la incidencia de neumona en los hospitales seleccionados.

POBLACION OBJETIVO

Son los nios menores de 5 aos del territorio nacional.

7.

ORGANIZACION FUNCIONAL DEL SUBPCIRA

El Sub Programa de Control de la Infeccin Respiratoria Aguda, para el logro de sus objetivos, requiere de una organizacin funcional dentro de la estructura existente en los diferentes componentes de la red de prestaciones de salud. El Sub Programa de Control de la Infeccin Respiratoria Aguda se organiza en tres niveles:

7.1

NIVEL CENTRAL

Constituida por la Direccin de Salud Mujer - Nio, a travs del Sub Programa de Control de la Infeccin Respiratoria Aguda, que se constituye en el ente conductor y normativo a nivel nacional.

Responsables:
Director Ejecutivo del SUBPCIRA. Equipo Tcnico Multidisciplinario.

Funciones:
1. 2. 3. 4. Conducir el SUBPCIRA en el mbito nacional del MINSA. Normar las acciones del SUBPCIRA y velar por su cumplimiento. Coordinar intra y extrainstitucionalmente las actividades a desarrollar por el SUBPCIRA. Coordinar, evaluar, supervisar y asistir tcnicamente las acciones a ejecutarse a nivel de las Direcciones de Salud. 5. Evaluar permanente el impacto del SUBPCIRA en la poblacin, a fin de reprogramar las acciones que conduzcan al logro de los objetivos y metas del mismo. 6. Formular, gestionar y evaluar el presupuesto nacional del SUBPCIRA.

7.2

NIVEL DE DIRECCIONES DE SALUD

Corresponde a las Direcciones de Salud, a travs de las Direcciones Generales, Direcciones de Programas y de las Coordinadoras del SUBPCIRA, quienes representan el ente conductor regional.

Responsables:
Director General de las Direcciones de Salud. Director de Programas de Salud de las Direcciones de Salud. Coordinadora SUBPCIRA de las Direcciones de Salud. Equipo multidisciplinario: segn recurso humano disponible (mdico, epidemilogo, laboratorista y estadstico).

enfermera,

Funciones:
Conducir la coordinacin del SUBPCIRA en el mbito de su responsabilidad.

1. Cumplir y hacer cumplir las normas nacionales del programa en funcin de su realidad,
diseando estrategias adecuadas a las caractersticas sociales, econmicas y culturales

2. Gerenciar la conduccin tcnica del Programa en su mbito jurisdiccional, basada en un

plan operativo elaborado en respuesta a sus necesidades y realidad local.

3. Formular, ejecutar, controlar y evaluar el presupuesto del SUBPCIRA asignado. 4. Garantizar una adecuada y oportuna distribucin de los medicamentos e insumos del
SUBPCIRA en su mbito jurisdiccional. 5. Elevar al nivel central el consolidado de la informacin operativa mensual y el reporte semanal de casos.

7.3

NIVEL LOCAL

Corresponde a los establecimientos de salud: Institutos, Hospitales, Centros y Puestos de Salud, son responsables de la ejecucin de las actividades del SUBPCIRA.

Responsables:
Director o Jefe del establecimiento de salud. Coordinador del SUBPCIRA del establecimiento de salud. Equipo Tcnico multidisciplinario, segn recursos humanos disponibles (mdico, enfermera, epidemilogo, laboratorista y estadstico).

Funciones:
1. Cumplir las Normas Nacionales del SUBPCIRA. 2. Gerenciar la conduccin tcnica del Programa en su mbito jurisdiccional, basada en un plan operativo elaborado en respuesta a las necesidades y realidad local. 3. Ejecutar las actividades del Manejo Correcto de Casos de Infeccin Respiratoria Aguda, Asma y SOB en su mbito jurisdiccional. 4. Apoyar tcnica y logsticamente el desarrollo del Programa de Vigilancia Centinela Comunal. 5. Elevar al nivel inmediato superior el consolidado mensual de la informacin oportunamente y el reporte semanal de los casos. 6. Concertar con la poblacin organizada planes de accin para el desarrollo integral. 7. Desarrollar estrategias para prevenir y disminuir la letalidad intra y extrahospitalaria por neumona.

III. ATENCION INTEGRAL DE LA INFECCION RESPIRATORIA AGUDA, SNDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL (SOB) Y ASMA
1. MANEJO ESTANDAR DE CASOS DE IRA Para la evaluacin del nio con IRA, Asma y SOB, se considera como criterios de entrada la Tos y / o dificultad para respirar. Es importante determinar previamente si el nio tiene fiebre, de ser as tratar la fiebre y luego evaluar segn los algoritmos propuestos. 1.1 TOS Es el motivo de consulta ms frecuente en un establecimiento de salud, requiere una adecuada y a la vez rpida evaluacin. Si tiene tos por 15 das o ms podra tratarse de SOB o Asma, TBC, Tos convulsiva u otros.

A.- PREGUNTE Tiene algn signo de peligro? Cuntos das tiene la tos? La tos es predominantemente nocturna? Su hijo tiene dificultad para respirar? Expresado como respiracin rpida, ahogos,

Presenta algn sonido al respirar? Expresado como sibilancia o silbido de pecho, estridor, roncos. Es la primera vez que se presentan estos sonidos? o Son recurrentes? Cul es el estado de vacunacin del nio? Pregunte por otros problemas: tiene dolor de odo, dolor de garganta, diarrea u otros?* Tiene alguna enfermedad pulmonar o cardiaca previa?

B.- OBSERVE Y ESCUCHE (EL NIO DEBE ESTAR TRANQUILO) Verifique si tiene algn signo de peligro. Verifique si tiene tiraje subcostal. Cuente el nmero de respiraciones durante un minuto; repita la cuenta si tiene dudas o si el nio es menor de dos meses. Determine si tiene respiracin rpida: *60 o ms respiraciones por minuto en el menor de 2 meses, * 50 o ms respiraciones por minuto en el nio de 2 a 11 meses y * 40 o ms respiraciones por minuto en el nio de 1 a 4 aos Escuche si tiene estridor o sibilancia.

C.- CLASIFIQUE Y/O DIAGNOSTIQUE Si presenta sibilancias, diagnostique como SOB o Asma. Nios menores de 2 meses: Si tiene algn signo de peligro: no puede beber lquidos, anormalmente somnoliento, presenta convulsiones, estridor en reposo, fiebre o hipotermia, clasifique como Enfermedad Muy Grave. El diagnstico puede ser sepsis, meningoencefalitis o crup con dificultad respiratoria. Si tiene tiraje o respiracin rpida, clasifique como Neumona Grave. El , bronconeumona, empiema, absceso pulmonar o bronquiolitis con dificultad respiratoria. Si no presentan respiracin rpida, ni. tiraje, ni signos de peligro: clasifique como . El diagnstico puede ser Resfro comn, Adenoiditis, Otitis media aguda, Bronquitis, Crup o Bronquiolitis sin dificultad respiratoria. Nios de 2 meses a 4 aos: Si tiene algn signo de peligro: no puede beber lquidos, anormalmente somnoliento, presenta convulsiones, estridor en reposo, desnutricin grave, clasifique como Enfermedad Muy Grave. El diagnstico puede ser sepsis, meningoencefalitis, proceso infeccioso generalizado y crup con dificultad respiratoria. Si tiene tiraje, clasifique como Neumona Grave. El diagnstico puede ser , bronconeumona, empiema, absceso pulmonar o bronquiolitis con dificultad respiratoria Si tiene respiracin rpida y no presenta tiraje ni sibilancias ni signos de peligro, clasifique como Neumona. El diagnstico puede ser neumona, bronquiolitis con dificultad respiratoria. Si no tiene respiracin rpida, ni tiraje, ni signos de peligro; clasifique como No Neumona. El diagnstico puede ser Resfro comn, Sinusitis, Faringitis, Adenoiditis, Otitis media aguda, Faringoamigdalitis Purulenta Aguda, Bronquitis, Crup o Bronquiolitis sin dificultad respiratoria.

D.- TRATE
1. Si presenta sibilancias, maneje como SOB o Asma (Pagina ...), evite el uso innecesario de antibiticos. Para nios menores de 2 meses: 2. Si clasific como Neumona Grave o Enfermedad Muy Grave, indique: Tratamiento en hospitalizacin. Medidas de apoyo.- Soporte hidroelectroltico y nutricional. Oxigenoterapia si el caso lo requiere. Evitar el enfriamiento y la hipoglicemia.

Medidas teraputicas: Penicilina G Sdica 50,000UI/Kg, EV o intramuscular ms Gentamicina 2.5mg/Kg cada 12 horas para nios menores de 1 semana y cada 8 horas para nios de 1 semana a 2meses,

Control en 2 das despus del alta.

3. Si clasific como No Neumona, indique: Medidas de apoyo: Controlar la temperatura del nio. Evitar el enfriamiento. Aumentar la frecuencia de la Lactancia Materna. Limpiar las secreciones de la nariz. Indicar a la madre cundo debe volver inmediatamente: si se agrava o no mejora o Indicar a la madre cuando debe volver a su control. Medidas teraputicas: Para la fiebre indicar Acetaminofen 10 15 mg/Kg./dosis, mximo de 4 dosis por da. No use antibiticos, excepto si se diagnostica otitis media aguda, faringoamigdalitis purulenta aguda, excepto si se diagnostica Otitis media, Faringoamigdalitis purulenta aguda, Sinusitis o Adenoiditis. (*) No use antitusigenos, expectorantes, antihistamnicos, ni mucolticos; ya que no han mostrado eficacia. Control: A los 5 das.

Para nios de 2m 4 aos:

4. Si clasific como enfermedad muy grave, indique: Tratamiento en hospitalizacin. Medidas de apoyo.- Soporte hidroelectrolitico y nutricional. Oxigenoterapia. Medidas teraputicas: Cloramfenicol 100mg/Kg/dia, EV o IM, cada 6 horas. Cuando el nio ha mejorado (generalmente despus de 3 5 das de tratamiento), cambiar por Cloramfenicol oral 75mg/Kg/dia, cada 6 horas hasta completar por lo menos 10 das de tratamiento. ALTERNATIVA (Cuando no hay Cloramfenicol o cuando el medico as lo decida): Penicilina G Sdica 200,000UI/Kg/dia, endovenoso o intramuscular, cada 6 horas mas Gentamicina 7.5mg/Kg/dia endovenoso o intramuscular, cada 8 horas, hasta completar por lo menos 10 das de tratamiento. La Penicilina G sdica no se debe mezclar con la Gentamicina, debe ser administrada separadamente. Control en 2 das despus del alta.

5. Si clasific como Neumona Grave, indique: Tratamiento en hospitalizacin. Medidas de apoyo.- Soporte hidroelectroltico y nutricional. Oxigenoterapia si el caso lo requiere. Medidas teraputicas:

Penicilina G sdica 200,000UI/Kg/dia, endovenoso o intramuscular cada 6 horas. Se puede cambiar despus de tres das de tratamiento y mejora, a Penicilina procanica intramuscular, 50,000 UI/Kg/cada 24 horas, hasta completar por lo menos 10 das. Cuando el nio no responde bien al tratamiento mencionado, el Cloramfenicol 100mg/Kg/dia, endovenoso o intramuscular, cada 6 horas por 10 das. Cuando el nio ha mejorado (generalmente despus de 3 5 das de tratamiento), cambiar por Cloramfenicol oral 75mg/Kg/dia, cada 6 horas hasta completar por lo menos 10 das de tratamiento. Control en 2 das despus del alta.

6. Si clasific como Neumona, indique: Tratamiento ambulatorio Medidas de apoyo.- Similar al plan para la No Neumona. Medidas teraputicas: Cotrimoxazol 8 10 mg/Kg/da (en base al Trimetropim), va oral, cada 12 horas, durante 7 ALTERNATIVA: Amoxicilina 40mg/Kg/dia, va oral, cada 8 horas, durante 7 das. Control: En 2 das.

7. Si clasific como No Neumona, indique: Medidas de apoyo: Controlar la temperatura del nio. Aumentar la ingesta de lquidos. Continuar su alimentacin. Limpiar las secreciones de la nariz. Indicar a la madre cuando debe volver inmediatamente: si se agrava o no mejora o presenta algn signo de alarma. Indicar a la madre cuando debe volver a su control. Medidas teraputicas: Para la fiebre indicar Acetaminofen 10 15 mg/Kg./dosis, mximo de 4 dosis por da. No use antibiticos. No use antitusgenos, expectorantes, antihistamnicos, ni mucolticos; que no mejoran al paciente. Control: A los 5 das.

(*) En caso de presentar cualquiera de estos problemas, evale y maneje de acuerdo a las normas establecidas.

1.2 DOLOR DE OIDO (Otalgia)

Es un sntoma frecuente que se asocia con la inflamacin del odo medio y externo, aunque tambin puede deberse a procesos farngeos o dentales. En el nio pequeo los signos pueden ser fiebre, irritabilidad (llorn) o el poco apetito.

A.- PREGUNTE
Cundo comenz el dolor de odo? Ha presentado secrecin por el odo en algn momento? (Sangre, pus, lquido claro),

B.- OBSERVE Y ESCUCHE

En lo posible deber realizarse el examen mediante la otoscopa que nos permitir evaluar la presencia de secreciones de odo, el aspecto y color del tmpano. Evale la presencia de ganglios, dolor y tumefaccin retroauricular y fiebre.

C.- CLASIFIQUE O DIAGNOSTIQUE

Si tiene tumefaccin dolorosa retroauricular, clasifique o diagnostique como Mastoiditis. Si presenta dolor o tmpano eritematoso o supuracin del odo desde hace menos de 14 das, clasifique o diagnostique como Otitis Media Aguda. Si se presenta con supuracin de odo de mas de 14 das, clasifique o diagnostique como

D.- TRATE
Si clasific como Mastoiditis, hospitalice o transfiera, d la primera dosis de antibitico y

Si clasifico como Otitis Media Aguda trate con: Medidas de apoyo: En caso de fiebre o dolor administre Acetaminofen 10 15 mg/Kg cada 6 horas si es necesario. Si esta supurando seque el odo con una mecha de tela suave de algodn, por lo menos tres veces al da, por el numero de das necesario hasta que permanezca seco. Medidas teraputicas: Cotrimoxazol 8 10 mg/Kg/da (en base a Trimetropim), va oral, en dos dosis por 7 das. ALTERNATIVA: Amoxicilina 40mg/Kg/dia, va oral, en tres dosis por 7 das. Control: A los 5 das.

Si clasific como Otitis Media Crnica, secar el odo con mechas y controle en 5 das.

1.3 DOLOR DE GARGANTA (Odinofagia)

El dolor de garganta es uno de los sntomas ms frecuentes en la edad peditrica que suele estar asociado a una afeccin de la faringe, cuyo principal agente causal son los virus, sin embargo es la primera causa de uso innecesario de antibiticos. La Faringitis bacteriana es producida principalmente por Estreptococo B hemoltico del grupo A, se presenta a partir de los dos aos de edad (excepcionalmente antes).

A.- PREGUNTE
Determine la edad del paciente. Puede beber lquidos?.

B.- OBSERVE Y ESCUCHE

Evale la presencia de fiebre. Evale presencia de masas o ganglios cervicales. Evale presencia de eritema o exudados blanquecinos, en garganta.

C.- CLASIFIQUE O DIAGNOSTIQUE

Si el nio presenta dolor intenso de garganta, no puede beber, y se evidencia tumoracin de la faringe o alrededor de las amgdalas clasifique o diagnostique como Absceso de garganta. Si el nio presenta faringe con secrecin purulenta y ganglios cervicales aumentados de tamao y dolorosos en el cuello, clasifique y diagnostique como Faringo Amigdalitis Purulenta Aguda (FAPA). Si el nio presenta garganta eritematosa, con o sin fiebre, sin ganglios cervicales, clasifique y diagnostique como Faringitis Viral.

D.- TRATE
Si clasific como Absceso de garganta, hospitalice o refiera urgentemente, d la primera dosis de antibitico y analgsico. Si clasific como Faringo Amigdalitis Purulenta Aguda (FAPA) indique antibiticos: Penicilina benzatinica 50,000 UI/Kg intramuscular, una sola dosis. Para efectos prcticos se indica 600,000 UI en menores de 5 aos. ALTERNATIVAS: Penicilina procanica, Amoxicilina o Eritromicina. Si clasific como Faringitis Viral: maneje el dolor con Paracetamol, pueden emplearse suavizantes para la garganta como lquidos dulces. Aconseje a la madre cundo volver inmediatamente.

2. MANEJO DE LA CRISIS DEL SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUIAL (SOB) Y ASMA

El sndrome de obstruccin bronquial SOB, es una causa frecuente de consulta, y se reconoce que esta aumentando en el mundo entero, razn por la cual es necesario que se conozcan las medidas teraputicas apropiadas para su manejo. El SOB incluye dentro de s a una serie de diagnsticos como Asma bronquial, bronquiolitis, displasia broncopulmonar, fibrosis qustica,

A.- PREGUNTE
Tiene Sibilancias, desde cuando? Tiene dificultad para respirar? Expresada como respiracin rpida o agitada. Es la primera ves o se repite? Tiene antecedentes familiares de Sibilancias o asma o bronquitis asmatiforme? Que medicinas ha usado antes, inhaladores, nebulizaciones o jarabes, como respondi?

B.- OBSERVE Y ESCUCHE

Cuente la frecuencia respiratoria. Evale la presencia de sibilancias. Evale la dificultad respiratoria, uso de musculatura accesoria. Evale la presencia de cianosis, en reposo o no.

C.- CLASIFIQUE O DIAGNOSTIQUE

Si es menor de dos aos, diagnostique como SOB. Si es mayor de dos aos diagnostique como Asma. Calcule el puntaje clnico, Bierman y Pierson corregido por Tal. Clasifique grado de severidad segn cuadro. Descarte otras patologas, como cuerpo extrao, insuficiencia cardiaca, etc.

PUNTAJE CLINICO
Puntaje Frecuencia Respiratoria en 1 minuto Menor de 6 Mayor de 6 meses meses < 40 < 30 40 54 55 70 30 - 44 45 - 60 Cianosis Uso de Musculatura accesoria No Un paquete tiraje subcostal Dos paquetes tiraje supra esternal Mas de dos paquetes aleteo nasal Sibilancias

0 1 2

Ausente Al llanto En reposo

Ausentes Inspiratorias Inspiratoria y espiratorias Estridor o ausencia de murmullo vesicular

> 70

> 60

Generalizada

Las crisis con puntajes de 2 a 5 son leves, de 6 a 9 son moderadas, y 10 o ms son severas.

D.- TRATE SEGUN CLASIFICACION DE GRADO DE SEVERIDAD

El uso de beta dos agonistas es la forma de manejo apropiado, de preferencia debe usarse la va inhalatoria, mediante inhaladores con aerocmara o espaciador o mediante nebulizador, solo si no se puede contar con estos mtodos se usara beta dos agonistas por Si se presenta con un primer episodio, slo se usaran beta dos agonistas.

Si se presenta con un segundo episodio, se agregara a la terapia esteroides sistmicos de

SOB O ASMA DE GRADO LEVE O MODERADO: Administre Beta dos agonistas (B2) de corta accin: Salbutamol o Fenoterol.

Use la va inhalatoria de preferencia, es ms eficaz, ms rpida, y con menos efectos colaterales. 100 ugr / inhalacin; usar dos inhalaciones, separadas un minuto entre ellas, usar espaciador o aerocmara. Puede repetir cada 10 minutos hasta por 6 veces.

Fenoterol en solucin para nebulizar al 0.5% (5 mg/ml): de 0.02 a 0.05 mg/kg/dosis o 1 gota de la solucin por cada 5 kilos de peso (dosis mxima de 2.5 mg = 10 gotas), en 5 cc de solucin salina. Nebulice durante 10 minutos y puede repetir cada 20 minutos hasta por tres veces. Salbutamol en solucin para nebulizar al 0.5% (5 mg/ml): de 0.10 a 0.15 mg/kg/dosis (dosis mnima de 1.25 mg con un mximo de 5 mg), en 5 cc de solucin salina. Nebulice durante 10 minutos y puede repetir cada 20 minutos hasta por tres veces.

Despus de una hora de iniciado el tratamiento reevale y maneje de acuerdo a las siguientes situaciones (ver fluxograma): (a) (b) (c) (d) (e) (f) Si puntaje es mayor a 9 o empeora: maneje como crisis severa. Si puntaje es menor a 3: indique ALTA con B2 inhalado ms esteroides por 3 a 5 das. Si puntaje entre 3 y 9: contine con B2 inhalados cada 20 minutos hasta por dos horas Si puntaje es mayor a 9 o empeora: maneje igual que en la situacin (a). Si puntaje entre 3 y 9: Hospitalice, descarte infeccin o complicaciones, o transfiera. Si puntaje es menor a 3: maneje igual que en la situacin (b).

Via Oral:
La va oral provoca mas efectos colaterales y es ms lenta en su accin. Salbutamol: 0.1 o 0.15 mg / kg / dosis, se puede dar hasta cada 6 u 8 horas. Adrenalina Va subcutnea: Si no cuenta con Beta 2 agonistas puede Usar 0.01 cc/kg/dosis de Adrenalina en solucin 1:1000 por via subcutnea, mximo 0.3 cc por dosis. Se puede repetir hasta tres veces. Administrar Corticoides sistemicos: Prednisona: use 1 mg / kg / da, dividido entre cada 8 12 horas, va oral. Dosis mxima Dexametasona: use 0.3 mg / kg /da, dividido entre cada 6 u 8 horas, va endovenosa o intramuscular. Dosis mxima por da 8 mg.

SOB O ASMA DE GRADO SEVERO:

Administre Beta dos agonistas (B2) de corta accin: Salbutamol o Fenoterol, por va inhalatoria o nebulizacin (ver tratamiento de forma leve),

Adrenalina va subcutnea: Si no cuenta con Beta 2 agonistas puede Usar 0.01

cc/kg/dosis de Adrenalina en solucin 1:1000 por va subcutnea, mximo 0.3 cc por dosis. Se puede repetir hasta tres veces, ms

 Administrar Corticoides sistemicos:

Dexametasona: use 0.3 mg / kg /da, dividido entre cada 6 u 8 horas, va endovenosa o intramuscular, o Prednisona: use 1 mg / kg / da, dividido entre cada 8 12 horas, va oral. Oxigeno terapia. Hidroterapia. Hospitalice o transfiera aun hospital urgente. El paciente hospitalizado deber continuar con los B2 agonistas cada 3 a 6 horas ms esteroides sistmico, hasta lograr que el puntaje clnico se encuentre por debajo de 3, luego considerar el alta.

USO APROPIADO DE LA AEROCAMARA

3. REFERENCIA DE UN NIO AL HOSPITAL

Si esta indicada la referencia proceda de la siguiente manera: Si el nio esta deshidratado proceda a hidratarlo antes de indicar su transferencia. Explicar a la madre la necesidad de referir al nio al hospital. Trate de conseguir su aceptacin para tal decisin y en casos que no acepte trate de identificar sus razones. De no ser posible su aceptacin hgale firmar su negativa a la referencia en la historia del nio e inicie tratamiento con supervisin estrecha. De no ser posible su tratamiento y de ser muy riesgosa su no referencia debe comunicar el hecho a las autoridades locales pertinentes. Recuerde que la proteccin a la salud es un derecho irrenunciable de las personas amparado por la ley. Administre al nio la primera dosis de antibitico, la terapia inicial con broncodilatador, el antipirtico u otra medida necesaria que pudiera requerir para disminuir los riesgos durante el tiempo que dure la transferencia. Si el tiempo de viaje es demasiado largo, provea a la madre con dosis adicionales de medicamentos que necesitar el nio durante el viaje. Ejemplo: SRO, dosis siguientes de antibitico, antipirtico, broncodilatador Aconseje a la madre que lleve al nio adecuadamente abrigado durante el viaje. Una excesiva prdida de calor puede agravar el estado del nio. As mismo aconseje que contine con la alimentacin o ingesta de lactancia materna o lquidos apropiados de poder beber o alimentarse el nio en el caso que lo pueda hacer. Escriba la nota de referencia para que la madre lo lleve y presente al establecimiento de salud a donde esta siendo referido el nio. En ella deber anotar la fecha, el nombre y edad del nio, los sntomas o signos principales que vio y lo llev a tomar la decisin de referirlo, su clasificacin o diagnstico, el tratamiento que le ha dado, y algn otra informacin que considere necesario para la mejor atencin del nio. Comunquese, de ser posible, con el hospital a donde se transfiere el paciente, para la

4. MEDIDAS PREVENTIVAS 4.1 PARA LA IRA

Existen varias medidas de prevencin que tienen influencia en la incidencia y severidad de la IRA, estas medidas son:

Inmunizacin
La inmunizacin contra el Haemophilus influenzae (Hib), el sarampin, difteria y tos ferina administrada de preferencia durante el primer ao de vida, segn las Normas establecidas, evita o previene la Neumona primaria (Hib) o secundaria a estas enfermedades inmunoprevenibles.

Nutricin apropiada
La malnutricin es un factor condicionante de la gravedad de la IRA. El nio malnutrido esta expuesto a muchos tipos de infecciones que, a su vez, por ser repetidas, condicionan mayor desnutricin cerrando el circulo infeccin desnutricin - infeccin.

Prevenir el bajo peso al nacer

El bajo peso al nacer (BPN) es un factor condicionante importante para incrementar la frecuencia de la IRA, as como su severidad. El control del embarazo (CPN) puede prevenir este factor.

Lactancia Materna
La LM tiene un efecto protector contra las infecciones respiratorias serias como Bronquiolitis, Neumona, especialmente durante los primeros 6 meses de vida. El uso de formulas artificiales y el destete temprano pueden incrementar la frecuencia y severidad de la IRA. Por tanto, fomentar la LM es una estratega importante para el control de la IRA.

Prevencin del enfriamiento

Los lactantes muy pequeos, sobretodo los menores de 2 meses pierden calor con mucha rapidez. Una de las maneras ms importantes para evitar que la IRA se complique, es mantener seco y abrigado al nio. Lo ideal es que se mantenga al nio pegado al cuerpo de la madre, especialmente si el nio es prematuro o de bajo peso.

El humo de tabaco, lea, combustible, etc. Que contaminan el aire domestico, influyen desfavorablemente en la evolucin de los casos de IRA. Hay que evitar estas condiciones a travs del control del tabaquismo y la educacin para disminuir la contaminacin del aire

4.2 PARA EL SOB Y ASMA Educacin

Considerando que la crisis tanto en el SOB y el Asma obedecen a varias etiologas, es necesario que el nio con SOB o Asma y su familia aprendan a reconocerla, manejarla y se comprometan en la bsqueda de soluciones para esta afeccin. Asimismo es importante la colaboracin de profesionales de salud y de educacin, que contribuyan en la recuperacin adecuada de estos pacientes, recibiendo la orientacin necesaria. La educacin debe estar dirigida a: 1. Proporcionar informacin adecuada sobre el Asma y el SOB , en forma individual, a travs de los clubes de asma o por medios masivos 2. Educar al paciente y su familia para el control de las exacerbaciones. 3. Instruir al paciente y su familia en el manejo ambulatorio del Asma y del SOB .

4.

Orientar sobre el control ambiental y evitar en lo posible a los factores desencadenantes.

4.3 SITUACIONES ESPECIALES EN ASMA Asma Inducida por Ejercicio :

El Asma inducida por ejercicio (AIE) es un problema frecuente en la clnica, especialmente en nios y adultos jvenes. Se define como una respuesta anormal a un estmulo no inmunolgico, que provoca un ataque de asma. En la historia clnica y al realizar la prueba de esfuerzo, se encuentra que ejercicios breves e intensos desencadenan subsecuentemente tos, dsnea, y/o sibilancias; la mayor severidad de los mismos se encuentran entre 5 y 10 minutos de terminado el esfuerzo y la resolucin ocurre entre 30 a 60 minutos. Se ha reportado una fase tarda que ocurre entre 4 y 12 horas, siendo la

El AIE puede ser prevenido, siendo infundado afirmar que el nio asmtico no debe realizar deporte; para facilitar la prctica deportiva el mdico deber indicar el uso de beta dos agonistas, de accin corta o prolongada, en inhalar 15 minutos antes del ejercicio intenso, con lo que se consigue prevenir la broncoconstriccin hasta en un 90-95% de los casos. Teniendo en consideracin estos aspectos no hay motivo para prohibir la actividad deportiva en el

Asma y ambiente
Controlar la contaminacin del medio ambiente constituye un reto, especialmente si nos referimos a la contaminacin atmosfrica, cuyo control rebasa nuestras posibilidades; de hecho requiere la intervencin decidida del gobierno central. Como mdicos, es nuestra obligacin dar a conocer y difundir, los efectos adversos de los contaminantes atmosfricos sobre el aparato respiratorio y el resto del organismo. El control de la contaminacin en ambientes interiores comprende una serie de medidas

Obtener en detalle las caractersticas de la vivienda: localizacin, tiempo de construccin, material, tipo de techo y pisos, etc; de acuerdo a ello se darn las recomendaciones para modificar este ambiente. Es de especial inters el dormitorio, en donde: Debe evitarse el mobiliario excesivo en el cuarto; las sillas y otros muebles deben ser de madera lisa. Evitar las repisas; y ms an, si stas estn llenas de objetos o juguetes. Evitar las alfombras y tapizones en el dormitorio. En el aseo de la habitacin: Se debe emplear de preferencia aspiradoras o trapos hmedos, evitando el uso de escobas o plumeros. Se debe practicar la ventilacin apropiada cuando se usen productos qumicos para la limpieza (cera, kerosene, petrleo, desinfectantes, etc.). Se debe evitar el uso de ceras o productos con olores fuertes para el piso. Evitar el uso de talcos, colonias y frotaciones que contengan productos mentolados, alcanfor o eucalipto. Se debe evitar fumar en el hogar y en presencia del paciente. Evitar, en lo posible, la presencia de animales o mascotas con plumas o pelos. Si los hay, deben ser retirados del ambiente interior de la casa. Otro ambiente importante es la cocina; en lo posible se deber utilizar cocina a gas o elctrica y evitar que se dispersen olores fuertes. Promover la lactancia materna exclusiva por un periodo mnimo de 6 meses e incidir en la importancia del riesgo de una alimentacin complementaria precoz.

Asma y alimentos
Existe un pequeo porcentaje de pacientes, en los cuales se encuentran una asociacin entre la ingesta de alimentos y la presentacin de sibilancias. En estos pacientes generalmente hay

El asma provocada por alimentos es inusual, No requiere de un manejo supresor con "dietas hipoalrgicas" en la mayora de pacientes, a menos que, exista una relacin causa - efecto. En definitiva, es el paciente quien regula su dieta, y no el mdico, con listados extensos de alimentos prohibidos.

Asma Inducida por Medicamentos

Existen medicamentos que pueden provocar exacerbaciones de asma. El cido acetilcaliclico y otros agentes antiinflamatorios no esteroides, pueden causar exacerbaciones severas de asma y deben ser evitados en pacientes con historia de reacciones a estos medicamentos. Los agentes betabloqueadores por va oral o incluso por va ocular, pueden provocar broncoespasmo y en general, no se deben usar en pacientes asmticos. Si requieren ser usados, es fundamental una estrecha observacin mdica.

Los factores psquicos estn presentes en el asma, tanto como factor desencadenante como por el efecto de la propia enfermedad. Siendo menos frecuentes los casos de asma provocados por problemas en el entorno del paciente, asma psicosomtica. Es importante el mantener una buena relacin mdico - paciente y si es necesario contar con el apoyo del psiquiatra, sobre todo en aquellos pacientes adolescentes.

IV .

LINEAS DE SOPORTE GERENCIAL

SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACION

1.

1.1 El Sistema de Informacin es un conjunto de procedimientos estandarizados por niveles, dedicadas a la recoleccin, verificacin, consolidacin, anlisis, interpretacin y reporte de las actividades del SUBPCIRA en los establecimientos de salud, para la toma de decisiones, fundamentalmente en el nivel operativo, generando espacios de discusin a travs de la identificacin de problemas y factores intervinientes. La informacin que se obtenga y analice en los distintos niveles del MINSA debe ser veraz, oportuna, consistente y dinmica. 1.2 El nivel central, analiza permanentemente la informacin, transformandola en conocimiento para la accin, que permita la reorientacin de las misma para el logro de las metas planteadas. 1.3 Corresponde al nivel intermedio y operativo, verificar la calidad de la informacin, desde su registro, procesamiento, anlisis y reporte de la informacin; asimismo, debe promover la toma de decisiones basada en evidencias a partir del anlisis local. 1.4 El registro diario de las atenciones de IRA, Asma o SOB, el informe mensual de actividades y el Control y Seguimiento de las Neumonas, se realizar en los formatos que para tal fin desarrolla el programa, debiendo ser nico en todas los establecimientos de salud.(Anexos 3, 4 y 5). 1.5 Mensualmente todos los establecimientos del MINSA (hospitales, centros y puestos de salud), y el nivel intermedio, informarn sus actividades al nivel central, considerndose oportuna aquella que es remitida hasta el da 15 del mes siguiente al inforrmado.

2.

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA INFECCION RESPIRATORIA AGUDA, SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUIAL Y ASMA.

La vigilancia epidemiolgica es el conjunto de actividades que permite reunir la informacin bsica, para el anlisis sistemtico de la ocurrencia y distribucin de la infeccin respiratoria aguda (IRA), sndrome obstructivo bronquial (SOB) y asma, efectuado por los servicios de salud con el objeto de identificar factores que intervienen en estos eventos, para la toma de decisiones en forma oportuna en el nivel local. Aunque no existe comportamiento de brote epidmico en la IRA, SOB y Asma, el personal de salud debe adquirir capacidad para la identificacin de alerta en los diferentes niveles, incorporando elementos de la Vigilancia en Salud Pblica, logrando identificar escenarios epidemiolgicos de riesgo y factores condicionantes, a su vez desarrollar habilidades en el anlisis y toma de decisiones en el nivel local y regional. El propsito de la vigilancia epidemiolgica en el SUBPCIRA es determinar la magnitud, tendencia y escenarios epidemiolgicos de mayor riesgo para la mortalidad por las IRAs y la prevalencia de SOB o Asma, as como su distribucin en los diferentes mbitos geogrficos, demogrficos, socio econmico, y en grupos poblacionales especficos.

2.1

2.2

2.3

2.4

Son responsables de la vigilancia epidemiolgica el Director de la Oficina General de Epidemiologa (OGE) y el Director General de Salud de las Personas a travs del Subprograma de Control de la Infeccin Respiratoria Aguda. En el nivel intermedio y operativo asumen esta responsabilidad los Encargados de Epidemiologa y los Coordinadores del SUBPCIRA. Las funciones de los responsables de la vigilancia epidemiolgica son: organizar, difundir, supervisar y monitorizar la implementacin del Sistema, en el nivel que corresponda. Asimismo, debern consolidar, procesar y fundamentalmente analizar e interpretar la informacin, debiendo elaborar un informe peridico de la situacin de las IRAs, SOB y Asma, en el que se incluya un anlisis epidemiolgico y las acciones de control tomadas frente a la

2.5

2.6

Para efectos del registro y la notificacin semanal se utilizarn las siguientes definiciones operacionales de las variables: INFECCION RESPIRATORIA AGUDA (IRA): Es toda infeccin que compromete una o ms partes del aparato respiratorio y que tiene una duracin menor de 14 das, cuyo signo ms frecuente es la tos. NEUMONIA: Todo caso de tos, que cursa con respiracin rpida en ausencia de: sibilancia, tiraje y signos de alarma que se presente entre los 2 meses y 4 aos de edad. NEUMONIA GRAVE: Todo caso de tos que cursa con tiraje o retraccin subcostal, en ausencia de sibilancia y de signos de alarma que se presenta en menores de 5 aos. ENFERMEDAD MUY GRAVE: Nios menores de 2 meses : Todo casos de tos con presencia de por lo menos uno de los signos de alarma (dejo de lactar bien toma menos del 50% de lo normal, convulsiones, anormalmente somnoliento o difcil de despertar, estridor en nio tranquilo, sibilancia, fiebre o hipotermia). Nios de 2 meses a 4 aos: Todo caso de tos con presencia de por lo menos uno de los signos de alarma (no puede beber lquidos, convulsiones, anormalmente somnoliento o difcil de despertar, estridor en el nio tranquilo o desnutricin grave. SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUIAL: Todo cuadro que se caracteriza por la presencia de sibilancias o tos persistente, de presentacin frecuentemente nocturna, nicas o recurrentes. Por razones de registro se considera dentro de este sndrome slo a los nios menores de 2 aos. ASMA BRONQUIAL: Todo cuadro que se caracteriza por la presencia de sibilancias o tos persistente, de presentacin frecuentemente nocturna, nicas o recurrentes. Por razones de registro se considera dentro de este diagnstico a los

2.7

La nica fuente para la consolidacin de la informacin de la vigilancia epidemiolgica semanal ser el libro de Registro Diario de Atencin de IRA, Asma y SOB. Elaboracin de informe peridico de la situacin de las IRAs, en el que se incluya un anlisis epidemiolgico y las acciones de control tomadas frente a la

2.8

2.9

El responsable del control de calidad de la informacin corresponde a los Directores y/o Jefes segn niveles, a travs de las Coordinadoras del SUBPCIRA y el Responsable de Epidemiologa (si lo hubiera).

2.10 En el anlisis debe considerarse la identificacin de la magnitud, tendencia, picos y variaciones sistemticas de la IRA, Asma y SOB, su distribucin en el mbito geogrfico (distrito y localidad), demogrficos (grupo etreo, sexo), grupos poblacionales especficos (rural, urbano, urbano marginal), as como la mortalidad intra y extrahospitalaria por estas causas. La misma que deber ser presentada en cuadros, grficos y mapas de casos por semana epidemiolgica, segn grupo etreo establecido en la presente norma, definiciones de casos y localidad, siendo obligatoria su actualizacin permanente y exhibicin en lugar visible. 2.11 Todo los establecimientos del MINSA (Hospitales, Centros y Puestos de Salud) y los niveles intermedios notificarn en forma obligatoria en el instrumento elaborado para tal fin al nivel inmediato superior los casos de IRA, SOB y Asma 2.12 Los Comites Locales de Vigilancia tienen por objetivo principal vigilar la mortalidad por neumona en menores de 5 aos, en coordinacin con las autoridades de los establecimientos de salud local. Estarn conformados por las autoridades de salud local y de las organizaciones de base comunal.

3.
3.1

PROGRAMACION DE CASOS
La programacin anual de casos, con fines tcnicos se realiza durante el mes de Diciembre del ao anterior, por niveles : Puestos, Centros de Salud, y Hospitales. Los niveles intermedios: Direcciones de Salud, Cabeceras de Red, UTES o equivalentes, consolidan la programacin de los niveles inmediato inferior, verificando la calidad de las mismas y las remiten al nivel central, a ms, el mes de Enero del ao correspondiente a la programacin, para la consolidacin nacional La programacin de casos en los niveles tcnico administrativos y operativos se har en reuniones tcnicas de trabajo, utilizando para tal fn la Gua de Programacin. (Anexo N 6)

3.2

4. ABASTECIMIENTO Y CONTROL DE LOS MEDICAMENTOS E

INSUMOS
4.1 El abastecimiento con medicamentos e insumos del SUBPCIRA, constituye uno de los pilares fundamentales en la implementacin de la estrategia del Manejo Estandar de Casos en los nios menores de 5 aos. 4.2 La adquisicin o compra de los medicamentos e insumos es de responsabilidad del nivel central, pudiendo ser descentralizada cuando el caso lo amerte. La distribucin y logstica se da por niveles de competencia, desde el nivel central, al nivel intermedio y de ste a los niveles operativos.

4.3 Para la programacin de medicamentos e insumos del SUBPCIRA, se usar la Gua de Programacin de Casos (Anexo N 06) y la Gua para la Programacin de Medicamentos e Insumos. (Anexo N 07) 4.4 El nivel intermedio verifica, consolida analiza e interpreta regularmente la informacin que se remite del nivel operativo y lo enva mensualmente al nivel central, pudiendo cambiar ste rgimen en funcin de la necesidad de informacin. 4.5 El nivel intermedio y el operativo, vigilarn permanentemente el stock de medicamentos e insumos, a travs del monitoreo mensual de los establecimientos de salud, los cuales deben estar siempre por encima del 50% del requerimiento mensual. 4.6 Con el fin de monitorizar el abastecimiento y uso de los medicamentos e insumos del SUBPCIRA, se usar el instrumento, Informe Mensual de Actividades.(Anexo

5. CAPACITACION
5.1 Es un proceso de aprendizaje que permite desarrollar capacidades a travs de la incorporacin de conocimientos e intercambio de experiencias basada en evidencias, al desarrollarse en escenarios reales. Al mismo tiempo, fortalece las habilidades para formular soluciones y promueve el cambio de actitudes para el mejoramiento del desempeo del personal en el cumplimiento de sus roles y funciones.
5.2 Las acciones de capacitacin estn dirigidas a los Recursos Humanos de los Establecimientos de Salud, que participan en la atencin de los menores de 5 aos (mdicos, enfermeras y tcnicos de enfermera), orientada principalmente al Manejo Estandar de Casos de la infeccin respiratoria aguda, sndrome obstructivo bronquial y asma, a fin de brindar una atencin integral con calidad y calidez. En la cual, se enfatiza la evaluacin (anamnesis, examen fsico), diagnstico y/o clasificacin y tratamiento correctos, as como la comunicacin adecuada con el responsable del cuidado del nio con IRA, SOB o Asma. 5.3 La capacitacin de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) debe estar orientada, principalmente, al reconocimientos de los signos precoces de la neumona, la derivacin oportuna y la atencin del nio con IRA en el hogar. 5.4 Es responsabilidad de las Direcciones de Salud, a travs de los coordinadores del SUBPCIRA, realizar la respectiva capacitacin del personal responsable de la atencin del menor de 5 aos, en su mbito jurisdiccional, debiendo programarla por niveles y con prioridad a las zonas de mayor riesgo.

5.5 Se considera capacitado cuando el personal de salud o agente comunitario de salud haya participado en algn evento de capacitacin que rena los criterios de calidad previamente establecidos por el SUBPCIRA (Anexo 8).
5.6 La Capacitacin en Servicio es el mtodo base a utilizar en los eventos de capacitacin para el MEC, por lo que es eminentemente prctico (no menos del 50% del tiempo programado), debiendose realizar en los establecimientos de salud de mayor demanda. 5.7 La Capacitacin para reforzar los aspectos gerenciales debe desarrollarse en Talleres.

5.8 Todo evento de capacitacin debe contemplar, como parte inherente y fundamental, el seguimiento del personal capacitado, a fin de garantizar el logro de los objetivos planteados. El seguimiento se debe realizar despus de 10 a 12 semanas de la capacitacin; tiene por objeto

6. INFORMACION, EDUCACION Y COMUNICACION SOCIAL:

6.1 La educacin sanitaria es un proceso de dilogo, informacin, reflexin y accin entre el personal de salud y el paciente, su familia y la comunidad. Su objetivo es conseguir que la poblacin adopte conductas, hbitos y costumbres que reduzcan el riesgo de enfermar y morir a causa de las IRAs, SOB y Asma. Las intervenciones para el cambio de comportamiento deben estar dirigidos a: Informar y educar a la poblacin sobre las IRA/Neumona, Asma y SOB generando conciencia de riesgo de enfermar por estas patologas, fomentando actitudes preventivas frente a estas enfermedades, mejorando la capacidad de reconocer signos tempranos de enfermedad y desarrollando adecuadas prcticas de

6.2

Propiciar el cambio de los comportamientos que condicionen el riesgo de enfermar por neumona, asma y SOB, procurando estimular prcticas apropiadas y desalentando las perjudiciales o nocivas. Comprometer la participacin comunitaria y la de los medios de comunicacin social en la prevencin de las IRA/Neumona, Asma y SOB.

Las estrategias de intervencin para el cambio de comportamiento se basar en una interpretacin adecuada de la informacin epidemiolgica de la localidad en la cual se piensa trabajar. Asimismo, deber partir de una investigacin de la poblacin objetivo, que indague sobre los conocimientos, actitudes, comportamientos, uso de medios de comunicacin y la existencia de redes sociales, a fin de lograr una intervencin cuyo diseo, contenidos, mensajes y canales de comunicacin sean culturalmente apropiados y efectivos a dicha poblacin. A partir de esta informacin el trabajador de salud disear los procesos de intervencin y los materiales comunicativos, los mismos que debern ser validados y confrontados con la poblacin a la cual se desea alcanzar. 6.3 La estrategia de trabajo con la poblacin general ser formulada considerando los siguientes niveles: Campaas masivas por medios de comunicacin social Trabajo de sensibilizacin de lderes y grupos organizados de la comunidad Trabajo con Agentes Comunitarios de Salud

6.4 Las campaas nacionales debern ser ejecutadas, coordinadas y supervisadas por el SUBPCIRA desde el nivel central. Los coordinadores del SUBPCIRA de las Direcciones de Salud y de los otros niveles harn lo propio, coordinando y reportando a su nivel inmediato superior las campaas en su jurisdiccin. 7. INVESTIGACION OPERATIVA

7.1 La investigacin operativa permite el anlisis de la magnitud y de las caractersticas locales de los problemas que afectan la salud de la poblacin objetivo; al mismo tiempo, permite realizar el seguimiento continuo y la verificacin del impacto, logrado a travs de las estrategias del SUBPCIRA.

7.2 Para la realizacin de las investigaciones operativas se debe considerar los siguientes criterios: Contribucin al diseo, implementacin e impacto de las intervenciones del SUBPCIRA. Factibilidad. Costo-efectividad 7.3 Las reas de investigacin operativa a priozar son: Estudios del impacto de las estrategias del SUBPCIRA en la Morbi - Mortalidad del menor de 5 aos. Estudios de los resultados de la aplicacin de las actividades de informacin, Estudios de los resultados de las actividades de capacitacin en el proceso de mejoramiento continuo del desempeo del personal de salud. Estudios de los agentes etiolgicos, sensibilidad y resistencia antimicrobiana.

8. MONITOREO Y SUPERVISION.
8.1 El Monitoreo es el seguimiento peridico de las actividades y procesos programados. El monitoreo asegura que las actividades se estn cumpliendo adecuadamente, as como permite anticipar y detectar los problemas en la ejecucin de las acciones planificadas, para la reoritacin de las mismas. 8.2 La supervisin es un proceso por el cual se mejora el desempeo y la productividad del equipo de salud, al desarrollar sus potencialidades mediante la observacin, discusin, soporte y gua, generndose una relacin de enseanza aprendizaje. Su propsito es actualizar conocimientos y fortalecer o adquirir habilidades y destrezas. 8.3 La supervisin debe estar orientada a mejorar el desarrollo de las actividades asistenciales, administrativas y personales. A travs de ella podemos garantizar el cumplimiento y la direccionalidad de las actividades programadas. 8.4 La ejecucin de la supervisin se debe realizar segn la competencia que corresponda a cada nivel, por lo cual la supervisin debe ser planificada y coordinada previamente. 8.5 Los instrumentos a utilizar deben responder a los objetivos planteados para cada evento, y debe recoger informacin sobre la organizacin del SUBPCIRA, desempeo del trabajador de salud y satisfaccin del usuario interno y externo.

9. EVALUACION

9.1 La evaluacin es un proceso dinmico y continuo que conduce a la revisin global, permanente del Plan Operativo y que requiere contar con informacin confiable, oportuna y de buena calidad, as como indicadores o variables mensurables, lo suficientemente sensibles y comparables que permitan el anlisis de la situacin actual, la identificacin de los cambios en ella o mejoras conseguidas en la atencin de salud de acuerdo a los objetivos que fueron trazados por el SUBPCIRA. 9.2 El objetivo de la evaluacin es determinar los progresos en el cumplimiento de las metas del SUBPCIRA y medir los resultados e impacto del mismo, para reorientar las estrategias y guiar la distribucin de recursos.

9.3 La evaluacin se realizar en cada uno de los niveles de atencin que ejecutan las actividades del programa. Ser responsabilidad de los coordinadores del SUBPCIRA y se efectuar en forma trimestral y anual; en el nivel operativo se

9.4 Para la evaluacin el SUBPCIRA ha identificado indicadores de proceso y resultado. En el nivel operativo la fuente para la construccin de indicadores de evaluacin de la morbimortalidad por Neumona, Asma y SOB es el Registro Diario de Atenciones; en el nivel intermedio y central es el informe mensual de actividades y el consolidado semanal de la Vigilancia Epidemiolgica. En el Anexo N 09, se detalla cada uno de los indicadores.

GLOSARIO Infeccin Respiratoria Aguda (IRA): Es toda infeccin que compromete una o ms partes
del aparato respiratorio y que tiene una duracin menor de 15 das. : Se define como la frecuencia respiratoria - mayor o igual a 60 respiraciones por minuto en el nio menor de 2 meses, - mayor o igual a 50 respiraciones en el nio mayor de 2 meses pero menor de 12 meses, y - mayor o igual a 40 en el nio entre 1 y 4 aos.

Tiraje: Definido como la presencia de retraccin subcostal (hundimiento de la parte inferior del
trax) durante la inspiracin. El tiraje debe ser constante. En el menor de dos meses, la presencia de tiraje leve puede ser normal, por lo tanto considere solo si tiene tiraje importante.

Sibilancia: Es un sonido suave y agudo, se presenta usualmente durante la espiracin. Es un

signo que caracteriza a la dificultad del paso del aire por las vas respiratorias; para escucharlo coloque el odo cerca de la boca o escuche la espalda o utilice el estetoscopio.

Estridor: Es un sonido rudo agudo, se presenta en la inspiracin, y que traduce una

obstruccin de la va respiratoria alta: laringe o faringe o parte superior de la traquea. : Llamado tambin gripe o catarro comn, es una enfermedad infecto contagiosa viral que ms frecuentemente sufre el ser humano, su curso es benigno, de evolucin autolimitada

Otitis media aguda: Es una infeccin de tipo viral o bacteriana del odo medio, puede ser
bilateral o unilateral y que tiene una duracin menor de 15 das.

Faringitis: Es una infeccin de tipo viral o bacteriana de la zona faringea y que tiene una Crup: Es un sndrome que se caracteriza por la inflamacin aguda de la laringe, que cursa con diversos grados de obstruccin de la va area superior, pudiendo comprometer la epiglotis, cuerdas vocales o regin subgltica. La etiologa ms frecuente es viral, rara vez puede presentarse por bacterias, gases o lquidos irritantes o alergias o cuerpo extrao.
: Es la infeccin del parnquima pulmonar, puede ser causado por virus o bacterias. Si el trmino es utilizado para clasficar las IRA; comprende todos los procesos respiratorios que cursan con tos ms respiracin rpida, en ausencia de fiebre y sibilancia. Neumona grave: Es la infeccin de una rea extensa del parnquima pulmonar, puede ser causado por virus o bacterias. Si el trmino es utilizado para clasficar las IRA; comprende todos los procesos respiratorios que cursan con tos ms tiraje subcostal, en ausencia de sibilancia. Enfermedad muy grave: Termino utilizado para clasificar las IRA; comprende todos los procesos respiratorios que cursan con tos ms la presencia de algn signo de peligro. : Termino utilizado para clasificar las IRA; comprende todos los procesos respiratorios que cursan con tos sin respiracin rpida, ni tiraje, ni signos de peligro. Asma: es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas inferiores. Cursa con episodios repetidos de obstruccin bronquial, reversibles espontneamente y/o con tratamiento e hiperreactividad bronquial. Sndrome de Obstruccin Bronquial (SOB): Es un sndrome que generalmente se caracteriza por la presencia de sibilancias o tos persistente, con o sin dificultad respiratoria, nicas o recurrentes, que traducen una disminucin de la luz bronquial y que puede corresponder a diferentes etiologas (bronquiolitis, broncodisplacia, reflujo gastro esofgico, fibrosis qustica, entre otros). Por razones convencionales, se considera dentro de este Sndrome a los nios menores de 2 aos.

ANEXOS

ANEXO 1
BREVE DESCRIPCION DE LOS CUADROS CLINICOS DE LAS IRA DE MAYOR INCIDENCIA RESFRIO COMUN
Llamado tambin gripe o catarro comn, es la enfermedad infecto contagiosa viral ms frecuente. Su curso es benigno, caracterizado por un compromiso catarral de las vas areas superiores de evolucin autolimitada (3 a 7 das). Los agentes etiolgicos ms frecuentes son: Rinovirus, Virus Sincitial Respiratorio, Parainfluenza, Adenovirus, Influenza. Se caracteriza por sntomas nasales: secrecin nasal clara cristalina o de color variable, congestin nasal; estornudos y/o sntomas faringeos, dolor e inflamacin de garganta; malestar general y fiebre. No se ha comprobado la eficacia de los antihistamnicos, descongestionantes ni antitusgenos, ya sean aisladamente o en combinacin. Los antibiticos no tiene lugar, pues no abrevian la duracin del cuadro ni evitan que se presenten complicaciones bacterianas.

CRUP o LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS
El crup es un sndrome que se caracteriza por la inflamacin aguda de la laringe, que cursa con diversos grados de obstruccin de la va area superior, pudiendo comprometer la epiglotis, cuerdas vocales o regin subgltica. La edad ms frecuente de presentacin es entre 1 y 5 aos. Los agentes etiolgicos ms frecuentes son: virus Parainfluenza, Virus Sincitial Respiratorio, Adenovirus, rara vez puede presentarse por bacterias como Haemophilus influenzae, o cuerpo extrao. Clnicamente es de inicio brusco, suele presentar sntomas de resfro, luego aparece la tos, que se hace perruna, y estridor, disfona o afona que se hace mas evidente con el ejercicio o con el llanto, fiebre moderada < de 39 grados axilar. Es importante descartar otras patologas como Difteria (en un nio que no ha recibido sus vacunas) y Epiglotitis, en las cuales el paciente luce agudamente enfermo, con signos de peligro, y fiebre alta (> de 39 axilar). De acuerdo a los sntomas y signos presentes clasifique el grado de severidad del Crup:

PUNTAJE CLINICO DE CRUP

SIGNOS PUNTAJE SONIDOS INSPIRATORIOS ESTRIDOR TOS RETRACCIONES CIANOSIS

0 1 2

Normal Asperos con ronquidos Disminuidos

Ausente Inspiratorio Inspiratorio y Espiratorio

Ausente Ronca Ladrido

Ausente Leves Marcadas

Ausente Con Llanto Generalizada

Puntaje menor de 4 es leve, de 4 a 7 moderado, mayor de 7 severo. En los casos leves el manejo es ambulatorio. Maneje como No Neumona. En los casos moderados y severos hospitalice o transfiera. Se recomienda tratamiento de sostn: Humidificacin, hidratacin adecuada, Oxigenoterapia si el caso lo requiere.

Evaluacin frecuente.
Se ha visto beneficio en todos los cuadros al proporcionar un esteroide sistmico: Prednisona 1mg/Kg/dosis va oral o Dexametasona 0.3 mg/Kg/dosis I.M o E.V. Puede usarse adrenalina nebulizada, tanto en la forma racmica como levojira (1:1000) a una dosis de 3 cc durante 10 minutos con un flujo de 8 Lt/min. Puede repetirse cada 20 minutos hasta por 3 veces. Observar durante 2 horas luego de la ltima nebulizacin. REVISAR

BRONQUITIS
La bronquitis es un cuadro suele comenzar afectando las vas respiratorias superiores para luego afectar los bronquios. Casi todos los casos se deben a virus, los ms frecuentes son: adenovirus, influenza, parainfluenza y VSR. Entre las bacterias se tiene a la Bordetella pertusis, H. influenzae y M. pneumoniae. Clnicamente se caracteriza por sintomatologia nasal o farngea, al inicio tos seca que luego progresa a hmeda y productiva. El examen de trax muestra estertores roncantes.

BRONQUIOLITIS
Es una enfermedad que se presenta con mayor frecuencia durante los dos primeros aos de vida. Es fundamentalmente viral: VSR (60%), adenovirus, parainfluenza, rinovirus e influenza. Entre los agentes bacterianos M. pneumoniae. Clnicamente se caracteriza por un cuadro de catarro nasal y tos, a la cual se puede agregar diferente grado de dificultad respiratoria (Taqupnea, tiraje subcostal o intercostal) y cianosis. Al examen del trax, ste es timpnico, y se puede encontrar estertores finos diseminados al final de la inspiracin y al principio de la espiracin. El tiempo espiratorio esta prolongado y suele auscultarse sibilancias. La bronquiolitis aguda sin dificultad respiratoria se trata como la No Neumona. La bronquiolitis con dificultad respiratoria moderada o severa debe tratarse en hospitalizacin.

NEUMONIA
Es la segunda causa de mortalidad en nios menores de 5 aos. Se caracteriza por la inflamacin de los alvolos y/o el espacio intersticial. Generalmente causada por infecciones virales o bacterianas, siendo las primeras las mas frecuentes pero las segundas de peor pronstico. Los agentes etiolgicos varan segn la edad; en los nios menores de 2 meses son: Virus Sincitial Respiratorio, Parainfluenza, chlamydia, Estreptococos del grupo B. En los nios mayores los grmenes ms frecuentes son virus, Neumococo, Haemofilus influenzae, Mycoplasma pneumonia. El diagnstico etiolgico es muy difcil y requiere de adecuada tecnologa, por lo que hecho el diagnstico de neumona se indica antibiticos para los grmenes ms probables, segn el grupo de edad del nio. Existe un porcentaje importante de neumonas virales que se asocian a sibilancias, SOB. El tratamiento de la Neumona se describe con mayor detalle en la pagina ....

ANEXO 2
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

Faringitis bacteriana FAPA Otitis media aguda

Bronquitis Bacteriana

ENFERMEDAD viral Vs Resfro comn

SOB o Asma leve moderada P

Fiebre 38.5 o ms Antipirticos Hidratacin via oral Hidratacin endovenosa Analgsicos Mechas, secado de odo Limpieza de fosas nasales Antibiticos orales Antibiticos endovenosos Broncodilatadores B2 inh Corticoides sistmicos Adrenalina nebulizada Oxgeno Hospitalizar

Si Si Si P

Si P

Si Si Si P

Neumona

INDICACIONES

Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si P P Si Si P P P Si Si Si P Si Si Si Condicional a la molestia Condicional a la molestia Condicional a la molestia Condicional a la molestia P P Si Si B2 10 das, corticoides 3 das B2 10 das, corticoides 3 das P Si Si P P Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si

Antibiticos por 10 das

Antibiticos por 10 das

Antibiticos por 10 das

DURACION DEL TRATAMIENTO

Si = Debe recibir

B2 inh = beta dos agonistas inhalados

P = puede realizarse o recibir En blanco = no indicado

Antibiticos por 10 das

Antibiticos por 7 das

Corticoides por 3 das

Corticoides por 1 da

Corticoides por 1 da

SOB o Asma severo

Otitis media con secrecin Crup leve

Bronquitis viral

Neumona grave

Crup moderado

Crup severo

Faringitis

ANEXO 03 REGISTRO DIARIO (FORMATO EN EXCELL) FILE: ANEXO 03.XLS

ANEXO 4 MINSA - DGSP

SUBPROGRAMA DE CONTROL DE LA INFECCION RESPIRATORIA AGUDA

INFORME MENSUAL DE ACTIVIDADES
DEPARTAMENTO :................................................ DIRECCION DE SALUD : .......................................................... PROVINCIA : ............................................................... ESTABLECIMIENTO ........................................................ DISTRITO:..................................................................... MES : ..........................................AO: ............................................. Poblacin menor de 5 aos :.............................................. N Casos de Neumonias en < 5 aos esperados en el ao...........

ACTIVIDADES

TOTAL MES
Atendidos Atenciones

ATENDIDOS POR GRUPOS DE EDAD < 2M 2-11 M 1-4 A

TOTAL ACUMULADO
Atendidos Atenciones

I.- TOTAL NIOS CON IRA, SOB O ASMA (II+VII)

II.-TOTAL DE CASOS DE IRA (1+2) 1. N CASOS DE NEUMONIA (A+B+C) A. B. C. N CASOS DE ENF. MUY GRAVE (EMG) N CASOS POR NEUMONA GRAVE (NG) N CASOS DE NEUMONA (N)

2. N CASOS DE NO NEUMONA (A+B+C) A. B. C. N CASOS DE FARINGOAMIGDALITIS PURULENTA AGUDA N CASOS OTITIS MEDIA AGUDA N CASOS RESFRIOS, BRONQUITIS, U OTRAS NO NEUMONIAS.

III- TOTAL DE CASOS IRA HOSPITALIZADOS (1+2)

IV. 1. HOSPITALIZADOS POR NG O EMG

2. HOSPITALIZADOS POR NG O EMG TRANSFERIDOS IV.-TOTAL DEFUNCIONES HOSPITALARIAS (1+2)

V.

1. DEFUNCIONES POR NG O EMG

2. DEFUNCIONES POR NG O EMG TRANSFERIDOS

V. DEFUNCIONES EXTRAHOSPITALARIAS POR IRA.

VI. CONTROL Y SEGUIMIENTO DE NEUMONIA 1. N CASOS NEUMONIA CONTROLADOS A LOS 02 DIAS. 2. N CASOS NEUMONIA CON MEC 3. 4. N CASOS NEUMONIA CON MEC CURADOS N CASOS NEUMONIA CON MEC FALLECIDOS

VII. N CASOS DE SOB O ASMA

Este formato debe ser llenado por el(a) Responsable del PCIRA de los establecimientos de salud, de las UTES o equivalentes y de la DISA.
REMISION DE INFORME: Consolidado Mensual

 De Puestos y Centros de Salud, Hospitales y UTES a la Direccin de Salud. De la Direccin de Salud al Nivel Central. FECHA DE ENTREGA: ............................ RESPONSABLE: ...................................................
SUBPCIRA: INFORME MENSUAL DE ACTIVIDADES (2da. Parte )
1 ACTIVIDADES
TOTAL PROGRA-MADO ANUAL EJECUTADO EN EL MES TOTAL ACUMULADO

VIII.- CAPACITACION : Recurso humano responsable de la atencin del menor de 5 aos. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. N DE MEDICOS N DE ENFERMERAS N DE TECNICOS /AUXILIARES N DE AGENTES COMUNITARIOS DE SALUD (ACS) N DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD (Con 01 visita) N DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD (Con 02 visitas)) N DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD (Con 03 + visitas) N DE EST. DE SALUD DE ALTO RIESGO (Con 03 + visitas) N DE RESPONSABLES DEL SUBPCIRA N DE MEDICOS CAPACITADOS N DE ACS CAPACITADOS

IX.- SUPERVISION

X.- ABASTECIMIENTO 1. 2. N TOTAL DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD REGULARMENTE ABASTECIDOS CON ANTIBIOTICOS N TOTAL DE ESTABLEC. DE SALUD QUE CUENTAN HOJAS DE INDICACIONES PARA EL HOGAR

XI.- INFORMACION, EDUCACION Y CONUNICACION (IEC):

1. 2.

PRODUCCION Y/O RECEPCION DE MATERIAL GRAFICO: Afiches dirigidos a la comunidad. N DE DIAS QUE SE DIFUNDIO LAS CUAS RADIALES POR LO MENOS 05 VECES POR DIA. N DE DIAS QUE SE DIFUNDIO MENSAJES O CUAS RADIALES EN ENCUENTROS O REUNIONES COMUNALES Das de plaza, ferias, asambleas o reuniones o faenas comunales, de clubes de madre, o de vaso de leche, etc.

3.

XII.- VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA 1. 2. N TOTAL DE COMITES DE VIGILANCIA LOCAL EN FUNCIONAMIENTO. N ESTABLECIMIENTOS DE SALUD QUE NOTIFICAN SEMANALMENTE.

XIII.- APP (IRA) 1. 2. 3. 4. REUNIONES O CHARLAS EN LA COMUNIDAD CHARLAS EN LOS CENTROS EDUCATIVOS FERIAS DE SALUD, MARCHAS O SIMILARES OTROS: Especifique

MOVIMIENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS

MEDICAMENTOS E INSUMOS SALDO MES ANTER ULTIMA RECEP. FECHA CANTID. DISTRIBUIDO (*) UTILIZADO SALDO DEL MES FECHA DE EXPIR.

1. COTRIMOXAZOL 20/100 mg.. Tab. 2. COTRIMOXAZOL 40/200 mg. Suspensin. 3. BENCIL PENIC. G SODICA 1 milln U.I. Fco. Amp. 3.PENICiLINA PROCAINICA 1 millon U.I. Fco.Amp. 4.PENICILINA BENZATINICA 600 mil U.I. Fco-Amp 5.CLORANFENICOL 1 GR. Fco. Amp. 6.CLORANFENICOL 250 MG. Suspensin Fco. X 60ml 7.GENTAMICINA 20 MG. AMP. 8. PARACETAMOL Fco. Gotero. 9.AGUA DESTILADA 5CC Amp. 10.DEXTROSA 5 % AD-1L. Fco. 11.EQUIPO DE VENOCLISIS - Pieza. 12.EQUIPO MICROGOTERO - Pieza 13 JERINGA DESCARTABLE 5cc c/aguja 1x1.5 Pza. 14 BRANULA PERIFERICA N 24 - Pza. 15.BRANULA PERIFERICA N 22 - Pza. 17.MEGACILINA I MILLON U.I. Fco. Amp.

(*) Esta columna debe ser llenada slo por la Coordinadora de la DISA, Red, UTES o equivalentes.

ANEXO 5 NEUMONIA FICHA DE CONTROL Y SEGUIMIENTO

(Lea las instrucciones en la Directiva No. 00 -SUBPCIRA-99 antes de llenar la ficha)

FECHA: ....................................... I. DATOS GENERALES: 1. Ficha Clnica N ..............................................

2. Direccin de Salud :........................................................... 3.RED/UTES/ZONADIS/UBAS:........................ .............................................................................................................. 4. Estab. de Salud: Hosp. ( ) C.S. ( ) P.S. ( ) 5. Nombre del Estab. de Salud ............................................

II. DATOS PERSONALES:

1. Nombres y apellidos del nio :...................................................................................................................................... 2. Edad : <2m( ) 2 m - 11 m ( ) 1-2 aos ( ) 1 - 4 aos ( ) 3. Nombre del acompaante ...................................................................... Parentesco .................................................. 4. Direccin : ................................................................................... Referencia: ..................................................

III. CUADRO CLINICO : * Escriba SI, si est presente el signo o sntoma descrito, caso contrario coloque
PRIMERA CONSULTA

1er. Control
Visit. Domic. ( ) Estab. Salud ( )

2do. Control
Visit. Domiciliaria ( ) Estab. de Salud ( )

3er. Control (alta)

Visita Domic. ( Estab. de Salud ( ) )

1. EVALUACION CLINICA
FECHA PESO T axilar / rectal Frec. Resp. x minuto Tiempo de Enfermedad Tos * Respiracin rpida * Tiraje Subcostal * Sibilancias * Crepitantes * Signos de alarma : - Nio est letrgico o comatoso * - Ha tenido convulsiones * - No puede lactar,ni tomar lquidos* - Vomita todo * - Estridor en reposo * 2. EXAMENES AUXILIARES Radiografa de torax * Hemograma * 3. CLASIFICACION 4. DIAGNOSTICO (S) 5. HOSPITALIZACION * 6. EVOLUCION ** 7. CONDICION DE ALTA *** 8. RESP. DE LA ATENCION

Informe : Informe :
N ( ) NG ( ) EMG ( ) N ( ) NG ( ) EMG ( ) N ( ) NG ( ) EMG ( ) N ( ) NG ( ) EMG ( )

**: En evolucin indicar : Favorable ( F ), Estacionariol ( E ) o Desfavorable ( P )

*** : Condicin de alta, anotar : Curado ( C ), Transferido ( T ), Ignorado ( I ) o Fallecido ( F )

IV. TRATAMIENTO : MEDICAMENTOS COTRIMOXAZOL 20/100 Tab. COTRIMOXAZOL 40/200 Susp. PENICIILINA PROCAINICA CLORANFENICOL 250 MG. SUSP. PARACETAMOL JBE. SALBUTAMOL SUS OTROS: ESPECIFICAR DOSIS /VEZ N DE VECES AL DIA FECHA DE INICIO FECHA DE TERMINO

ANEXO 06
GUIA PARA LA PROGRAMACION DE CASOS

1. Determinar el Grado de Uso (GU)1 del ao anterior: (A manera de ejemplo se desarrollar la programacin del nmero de casos de

DESCRIPCION Datos del ao anterior (1998) al ao en referencia(1999) para el que se

1. 2.

Poblacin Objetivo en menores de 5 aos del ao anterior (PO)1. Poblacin meta con acceso del ao anterior (PMcA)1 Se estima que el 50 % de la poblacin objetivo accede a los servicios de salud del MINSA. Determinar: (PMcA)1 = (PO)1 x 0.5

3. Uso Potencial del ao anterior (UP)1 Se estima que la incidencia de neumona en el pas es de 0.3 episodios por nio por Ao. Determinar: (UP)1 4. = (PMcA) 1 x 0 . 3 casos de neumona

Uso Real del ao anterior (UR) 1: Considerar el nmero de casos de neumona en <5 aos atendidos durante el ao Anterior. Determinar: (UR) 1 = N de casos de neumona atendidos en el ao anterior.

5.

Grado de Uso del ao anterior (GU) 1 Expresa la proporcin de casos de neumona atendidos en relacin a lo Programado. Para efectos del clculo del nmero de casos, se usa el resultado de la divisin del uso real con el uso potencial. (NO multiplicar por 100). Determinar: (UR) 1 (GU)1 = (UP) 1

2. Determinar el nmero de casos de Neumona a atender en el ao en referencia: (Continuamos con el ejemplo anterior.......... )
DESCRIPCION Datos del ao en referencia (1999)
1. Poblacin Objetivo en menores de 5 aos (PO)2.

2. Poblacin Meta con acceso (PMcA)2:

Se estima que el 60 % de la poblacin objetivo acceder a los servicios de salud del MINSA. Determinar: (PMcA)2 = (PO)2 x 3. 0.6

Uso Potencial (UP)2: Es el nmero potencial de casos de neumona que pueden presentarse en la poblacin meta. Se calcula multiplicando la poblacin meta con acceso del ao en referencia por la incidencia. Se estima que la incidencia de neumona en el pas es de 0.3 episodios por nio por ao. Determinar: (UP)2 = (PMcA)2 x 0 . 3 casos de neumona

4.

Uso Real (UR)2: Es el nmero de casos de neumona que se espera atender en el ao para el que se realiza la programacin. Se calcula multiplicando el uso potencial del ao en referencia por el grado de uso del ao anterior. Determinar: (UR)2 = (UP)2 x (GU)1 Determinar el nmero de casos de neumona segn clasificacin: NG + EMG en nios menores de 2 meses = Neumona en nios de 2 meses a 4 aos Neumona grave (NG) en nios de 2 meses a 4 aos * Esquema A 16 % de (UR)2 * Esquema B 4 % de (UR)2

5.

5 % de (UR)2

= 70 % de (UR)2 = 20 % de (UR)2

Enfermedad Muy Grave (EMG) en nios de 2 meses a 4 aos = 5 % de (UR)2 * Esquema A 2.5 % de (UR)2 * Esquema B 2.5 % de (UR)2

3. Para determinar el nmero de casos de Otitis Media Aguda (OMA), Faringoamigdalitis purulenta aguda(FAPA) y Sndrome obstructivo bronquial (SOB)- Asma, a atender en el ao en referencia, se siguen el mismo procedimiento utilizado para la programacin de los casos de neumona:

Incidencia / Prevalencia estimada: 1. Incidencia de la Otitis Media Aguda:

Se estima que la incidencia de la OMA es 0 . 1 episodio por nio por ao.

2. Incidencia de la Faringoamigdalitis purulenta aguda(FAPA)

Se estima que la incidencia de la OMA es 0 . 15 episodios por nio por ao.

3. Prevalencia del Sndrome Obstructivo Bronquial Agudo y Asma:

Se estima que la Prevalencia del SOB y Asma es 0 . 1 episodio por nio por ao.

ANEXO 07

GUIA PARA LA PROGRAMACION DE MEDICAMENTOS E INSUMOS ( FORMATO EN EXCEL ) FILE: ANEXO 07.XLS

ANEXO 08 ACTIVIDADES DE CAPACITACION

EVENTOS DE CAPACITACION:
Las actividades de capacitacin de diferentes tipos deben cumplir con requisitos para considerar a sus participantes como capacitados.

PARA MANEJO DE CASOS :

1. CURSO CLINICO DE CAPACITACION INTEGRAL EN SERVICIO: DURACION : 5 das ( De lunes a viernes con un horario de 8 a.m. a 6 p.m.). PARTICIPANTES : Mdicos que cumplan criterios de seleccin. ( seleccionados por las Direcciones de Salud segn enfoque de riesgo, priorizando a aquellos nombrados y ejercen cargo de direccin en el establecimiento. Se debe considerar un nmero de 10 participantes hasta un FACILITADOR (ES) : Mdicos que cumpla con criterios de seleccin (seleccionar idealmente a un mdico pediatra con experiencia en capacitacin de recursos humanos en salud). RELACION : 1 facilitador cada 5 participantes. 1 participante / 3 pacientes OBJETIVO : Atencin integral de calidad INSUMO : material bibliogrfico seleccionado ( separatas de artculos de revistas cientficas, de captulos de tratados o textos, de publicaciones de la OMS/OPS, etc. PRACTICA : 50%

Esta dedicado al intercambio de conocimientos y experiencias durante la atencin del nio, ya sea durante la consulta ambulatoria en consultorios externos o bien durante la visita mdica al nio hospitalizado. Esta actividad se desarrolla durante las maanas, y se adecuar a las caractersticas de funcionamiento del establecimiento donde se desarrolla la prctica. Al mdico, se le ensear el Manejo Correcto de Casos de IRA, Asma y SOB: Evaluar, diagnosticar y tratar. Los mdicos participantes al final del evento se reactualizarn y ampliarn sus conocimientos para estar en condiciones de brindar una atencin integral de calidad. Esta capacitacin est orientada a que el mdico manteniendo la secuencia del esquema de atencin de pacientes bajo el cual ha sido formado, esto es que a travs de una Anamnesis: filiacin, enfermedad actual y antecedentes adecuadamente hechos, un examen fsico correcto, llegue al diagnstico y a la decisin terapetica adecuada desde un enfoque integral en la atencin del nio. Se considera que la capacitacin en servicio es la ms recomendable porque permite aprender en la prctica el manejo operativo del SubPrograma, logrando una buena adaptacin y ptimo desempeo y obtener mejores resultados operativos a menor costo.

2) CURSO CLINICO MODULARIZADO EN SERVICIO: 2.1 CURSOS IRA DIRIGIDO A ENFERMERAS Y TEC. / AUX. DE ENFERMERIA: DURACION : 3 - 4 das (segn curso seleccionado, horario 8 a.m. a 6 p.m.). PARTICIPANTES : los mencionados FACILITADORES : mdicos o enfermeras que cumplan criterios de seleccin. RELACION : 1 facilitador cada 5 participantes. 1 participante / 3 pacientes. OBJETIVO : atencin segn protocolo de manejo estandarizado de casos IRA. INSUMO : mdulos Paltex OPS, video IRA. PRACTICA : 50 % . ( Idealmente la prctica debera iniciarse el primer dia del evento.

Los trabajadores de salud no mdicos al final del evento sern capaces de atender bajo las recomendaciones del manejo estandarizado de casos, esto es: evaluar, clasificar y tratar adecuadamente. 2.2 CURSO IRA DIRIGIDO A AGENTES COMUNITARIOS DE SALUD: DURACION : 2 4 das segn objetivos. PARTICIPANTES : los mencionados FACILITADORES : mdico o enfermera que cumpla con criterios de seleccin. RELACION : 1 facilitador cada 4 participantes 1 participante / 3 pacientes OBJETIVO : - Reconocimiento precoz y tratamiento oportuno en promotores capacitados para poder brindar tratamiento. - Reconocimiento precoz y referencia oportuna en promotores capacitados para reconocer y referir (2 das). INSUMO : mdulo Paltex OPS, video IRA. PRACTICA : 60 %

Los agentes comunitarios sern capaces de reconocer y tratar, o reconocer y referir bajo las recomendaciones del protocolo de manejo estandarizado de casos. 2.3 CURSOS AIEPI: DURACION : 5 das ( De domingo a sbado, con un horario de primer dia de 12 m. a 6 p.m. ). y los dems das de 8 a.m. a 6 p.m.). PARTICIPANTES : Mdicos y enfermeras que cumplan criterios de seleccin. ( seleccionados por las Direcciones de Salud segn enfoque de riesgo, priorizando a aquellos de condicin nombrados y que ejercen cargo de direccin en el establecimiento. Se debe considerar un nmero de 10 participantes hasta un mximo de 30). FACILITADOR (ES) :Mdicos y/o enfermeras que hayan participado en el Curso AEIPI y hayan demostrado cualidades tcnicas y docentes, adems de un trato RELACION : 1 facilitador cada 3 - 4 participantes.

OBJETIVO casos. INSUMO PRACTICA

1 participante / 3 pacientes : Atencin segn protocolo AIEPI de manejo estandarizado e integral de : mdulo AIEPI OPS adaptado por PSBPT. : 40%

Los mdicos participantes al final del evento fijarn el concepto de enfoque de riesgo integral en la atencin del paciente y sern capaces de aplicarlo dentro de lo que es su metodologa de atencin. Y que las enfermeras sean capaces de brindar atencin integral aplicando el protocolo de atencin AIEPI. 3) CURSO DE CAPACITACION EN GESTION: DURACION : 5 das PARTICIPANTES : Coordinadores (as) de las Direcciones de Salud del SUBPCIRA RELACION : 1 facilitador cada 5 participantes. OBJETIVO : Optimizar la gestin de los coordinadores (as) en la conduccin del SubPrograma. INSUMO : mdulos OPS de curso de gestin.

4) MODALIDADES COMPLEMENTARIAS: Pasanta por el Nivel Central. Pasanta por la Unidad de Capacitacin. Conferencias, Simposium, Dilogos y Mesas Redondas. Retroalimentacin durante la supervisin. II. CRITERIOS A PRIORIZAR EN ELABORACION DE UN PLAN DE CAPACITACION: Con miras a optimizar el proceso de capacitacin se ha credo conveniente incluir algunos aspectos que deberan ser priorizados al momento de elaborar los planes de capacitacin, estos son: 1. Objetivos diferenciados segn tipo de cursos y estrategias complementarias. 2. Criterios de calidad. 3. Seguimiento de la capacitacin. 4. Enfoque de riesgo. 5. Sistematizar la capacitacin : - Registro de eventos. - Registro de participantes, cargo y establecimiento de procedencia. 6. Criterios de seleccin de los participantes y facilitador. 7. Presupuesto realista acorde con el tipo de evento. 8. Identificar los establecimientos de salud donde se desarrollarn las prcticas del curso 9. Adecuar el Programa de actividades del Curso, sugerido desde el nivel central a las caractersticas de funcionamiento de los establecimientos de salud donde ste se 10. Cronograma la actividad de capacitacin .

ANEXO 9
MINISTERIO DE SALUD DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS SUBPROGRAMA DE CONTROL DE LA INFECCION RESPIRATORIA AGUDA INDICADORES PARA LA EVALUACION DEL SUBPCIRA

1.

INDICADORES DE PROCESO

Es la combinacin o interaccin de los recursos en el cumplimiento de una funcin para cumplir con los objetivos y que resulta en unidades que expresan la prestacin del servicio. 1.1 INDICADOR DE EXTENSION DE USO (E.U.) :

Indicador que mide la proporcin de poblacin menor de 5 aos que hace uso del servicio del SUBPCIRA en un perido de tiempo, respecto de la poblacin menor de 5 aos asignada al establecimiento. Mide la accesibilidad al SUBPCIRA. Lo ptino: > 80% N de nios menores de 5 aos con IRA, Asma o SOB atendidos en una rea determinada en un perodo determinado E.U= ----------------------------------------------------------------------------------- x 100 Poblacin total menor de 5 aos en una rea determinada en un perodo determinado
FUENTE: SUBPCIRA

1.2

INDICADOR DE INTENSIDAD DE USO (I.U.) :

Indicador que muestra el nmero de atenciones brindadas por cada caso o episodio de: IRA, Neumona, Asma o SOB en menores de 5 aos, por unidad de tiempo. Como ejemplo construimos este indicador para los casos de neumona : Intensidad de Uso de las Neumonas: Lo ptino es 4. N de atenciones de Neumona en menores de 5 aos en una determinada en un perodo determinado I.U = -------------------------------------------------------------------- ---------------N de casos atendidos de neumona en menores de 5 aos de un rea determinada y en un perodo determinado
FUENTE: SUBPCIRA

1.3

INDICADORES DE ACTIVIDADES DE CAPACITACION

La capacitacin del personal en la aplicacin de la estrategia de tratamiento estandar de casos de IRA, es una actividad fundamentales para mejorar la calidad de atencin del menor de 05 aos en los establecimientos de salud.

1.3.1

Proporcin de establecimientos con personal de salud responsable de la atencin de los nios menores de 5 aos capacitados en la estrategia del Manejo Estandar de Casos de IRA, SOB y Asma. Lo ptino: 100%

N de establecimientos de salud con por lo menos un personal salud capacitado en el MEC de una rea determinada en un perodo determinado --------------------------------------------------------------------------------N de establecimientos de salud de una rea determinada en un perodo determinado

x 100

FUENTE: SUBPCIRA

1.3.2 Proporcin de personal de salud que fue capacitado y que aplica la estrategia del Manejo Estandar de Casos (MEC) de IRA, SOB y Asma. Lo ptino: > 80% N de personal de salud capacitado que aplica la estrategia del Manejo Estandar de Casos. = ----------------------------------------------------------------------------------N total de personal de salud capacitado en la estrategia Manejo Estandar de Casos

X 100

1.4

INDICADORES DE ACTIVIDADES DE SUPERVISION

1.4.1

Proporcin de establecimientos de salud supervisados. Lo ptino: >60% N de establecimientos de salud supervisados de una DISA o UTES o SBS o ZONADIS o cabecera de red determinada en un perodo determinado -------------------------------------------------------------------------------------------N total de establecimientos de salud de una DISA, o UTES o SBS o ZONADIS determinada en un perodo determinado

X 100

FUENTE: SUBPCIRA

1.4.2

Proporcin de establecimientos programados supervisados.Lo ptino: 100%

N de visitas de supervisin realizadas a establecimientos de salud ubicadas en zonas de alto riesgo para neumona, Asma y SOB, en un rea determinada y en un perodo determinado * = -------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100 N de visitas de supervisin programadas a establecimientos de salud ubicadas en zonas de alto riesgo para neumona, Asma y SOB,
en un rea determinada y en un perodo determinado FUENTE: SUBPCIRA

1.5

INDICADORES DE ABASTECIMIENTO DE MEDICAMENTOS

La provisin de suministros representa el segundo requisito indispensable para considerar que un servicio de salud brinda atencin estandar de casos de IRA, por ello es muy importante su evaluacin. Para la definicin de la variable abastecimiento regular remitirse a la DIRECTIVA-N003-DGSP/SUBPCIRA-02/99

1.5.2 Porcentaje de establecimientos de salud: Hospitales, Centros de Salud y Puestos de salud abastecidos regularmente en los ltimos 3 meses. Lo ptino : 100%
N de establecimientos de salud abastecidos regularmente en los ltimos 3 meses de un rea determinada en un = ----------------------------------------------------------------------------------N Total de establecimientos de salud de un rea determinada en un perodo determinado
FUENTE: SUBPCIRA

X 100

1.6 1.6.1

COBERTURA DE INFORMACION Proporcin de establecimientos de salud que notifican casos de IRA, Asma, SOB, hospitalizaciones y defunciones intra y extrahospitalaria de un rea determinada en un perido determinado. Lo ptimo: > 90%

N de establecimientos de salud que notifican semanalmente casos de IRA, Asma, SOB, hospitalizaciones y defunciones intra y extrahospitalaria de un rea determinada = ---------------------------------------------------------------------------------------------N total de establecimientos de salud de un rea determinada
FUENTE: OGE

X 100

1.7

INDICADORES DE COMUNICACION)

IEC

(INFORMACION,

EDUCACION

Las fuentes de referencia para comparar o consturir los indicadores son: ENDES, ENAHO, y/o encuesta locales. Las encuestas en el nivel operativo, para ser vlidads se deben ceir a la rigurosidad estadstica que exige la investigacin cientfica. 1.7.1 Proporcin de madres de nios menores de 5 aos que saben reconocer los signos precoces de la neumona. Lo ptimo: > 60% N de madres de nios< de 5 aos que saben reconocer los signos precoces de la neumona en un rea determinada y en un perido determinado. --------------------------------------------------------------------------------------N total de madres encuestadas en un rea determinada y en un perido determinado.

X 100

1.7.2

Proporcin de madres de nios < de 5 aos que saben reconocer los signos precoces de la neumona y acuden a proveedores adecuados de salud. Lo ptimo: 100%

N de madres de nios < 5 aos que saben reconocer signos precoces de la neumona y acuden a proveedores adecuados de salud -----------------------------------------------------------------------------------------N Total de madres de nios < de 5 aos encuestadas

X 100

1.7.3

Proporcin de madres de nios < 5 aos que reciben y comprenden las indicaciones para la asistencia domiciliaria del nio con IRA. Lo recomendable: 80%

N de madres de nios < de 5 aos que reciben y comprenden las indicaciones para la asistencia domiciliaria del nio con IRA, Asma y SOB ------------------------------------------------------------------------------------------ X 100 N Total de madres de nios < 5 aos con IRA, Asma y SOB encuestadas al salir de la consulta

1.7.4

Proporcin de madres de nios menores de 5 aos que reconocen tres o ms factores protectores contra la neumona (lactancia materna, nutricin adecuada, vacunacin, control pre natal, evitar cambios bruscos de temperatura,etc). Lo recomendable: 80%

N de madres de nios< de 5 aos que reconocen tres o ms factores protectores contra la neumona en un rea determinada y en = --------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100 N total de madres encuestadas en un rea determinada y en un perido determinado

1.7.5

Proporcin de madres de nios menores de 5 aos que reconocen tres o ms factores protectores contra el Asma o la recurrencua de la crisis (evitar eventos y/o desencadenantes cambios bruscos de temperatura, inodoros fuertes, sustancias irritantes, alergenos,etc). Lo recomendable: 80%

N de madres de nios< de 5 aos que reconocen tres o ms factores protectores contra el Asma o la recurrencia de la crisis en un rea determinada y en un perodo determinado. ------------------------------------------------------------------------------------------N total de madres encuestadas en un rea determinada y en un perido determinado

X 100

2.

OTROS INDICADORES DE PROCESO

La fuente de referencia para la construccin de los indicadores son los instrumentos de registro del SUBPCIRA. 2.1 Proporcin de casos de Neumona tratados con Manejo Estandar de Casos (MEC).

N de casos de neumona en el < de 5aos tratados con Manejo Estandar de Casos de una rea determinada en un perodo determinado = --------------------------------------------------------------------------------------------- x 100 Total de casos de neumona atendidos en el < de 5 aos de un rea determinada en un perodo determinado

2.2

Proporcin de casos de Neumona con control a las 48 horas. Lo recomendable: >80% N de casos de neumona en el < de 5aos controlados a las 48 horas de una rea determinada en un perodo determinado = -------------------------------------------------------------------------------------------- x 100 Total de casos de neumona atendidos en el < de 5 aos de un rea determinada en un perodo determinado

2.3

Proporcin de Neumona Grave y Enfermedad Muy Grave hospitalizados. Lo

N de casos Neumona Grave y Enfermedad Muy Grave en el <5 aos Hospitalizados de una rea determinada en un perodo determinado = -------------------------------------------------------------------------------------------- X 100 Total de casos de Neumona Grave y Enfermedad Muy Grave atendidos en el menor de cinco aos de un rea determinada

2.4

Proporcin de neumonias capatadas precozmente Lo recomendable: > 80%

de un rea determinada en un periodo determinado = ----------------------------------------------------------------------------------------- X 100 Total de casos de neumona (N+NG+EMG) en el <05 aos

2.5

Proporcin de casos de Neumona/IRA Lo recomendable: < 5 % N de casos de neumona en el <05 aos de un rea determinada en un periodo determinado = -----------------------------------------------------------------------------N Total de casos de IRA en el <05 aos de un rea determinada en un periodo determinado

X 100

3. 3.1 3.1.1

INDICADORES DE RESULTADOS EFICACIA DEL TRATAMIENTO Proporcin de casos de Neumona con MEC curados Lo ptimo: > 95% N de caoss de neumona tratados con MEC curados, de una rea Determinada en un periodo determinado = ---------------------------------------------------------------------------------------- X 100 N Total de casos de neumona tratados con MEC de un rea determinada en un periodo determinado

FUENTE: SUBPCIRA

3.2

TASA DE INCIDENCIA

Mide el riesgo de enfermar en la poblacin menor de 5 aos.Como ejemplo se construye el indicador para el clculo de la Tasa de Incidencia de la Neumona. del Dr. Lanata la incidencia de neumona es de 0.3 episodios por nio por ao. Tasa de incidencia de la neumona N de casos de neumona en menores de 5 aos de una rea determinada en un perodo determinado ---------------------------------------------------------------------------Poblacin Total menor 5 aos de un rea determinada en un perodo determinado TASA DE PREVALENCIA

T.I.N=

X 1000

3.3

Segn estudios varios la prevalencia de Asma en el Per de 5 10% y en los menores de 15 aos oscila entre un 15.4% hasta 22.6%. Tasa de Prevalencia de Asma/SOB N de casos de Asma y SOB en menores de 5 aos de una rea determinada en un perodo determinado T.I. Asma/SOB= -------------------------------------------------------------------------------- X 1000 Poblacin Total < de 5 aos de un rea determinada en un perodo determinado 3.4 3.4.1 TASA DE MORTALIDAD POR IRA EN MENORES DE 5 AOS. Tasa de mortalidad por IRA. Segn ENDES 1996 : 11.8 por mil nacidos vivos. (Por convencin internacional se considera nacidos vivos como denominador)

N de muertes por IRA en menores de 5 aos de una rea determinada en un perodo determinado T.M. IRA= -------------------------------------------------------------------------------- X Nacidos Vivos de un rea determinada en un perodo determinado

1000

3.4.2

Proporcin de muertes por IRA en el menor de 5 aos.

Segn OEI-MINSA 1996: 20.1%

N de muertes por IRA en menores de 5 aos en una rea determinada en un perodo determinado % de muertes x IRA= -------------------------------------------------------------------------N total de muertes en menores de 5 aos de un rea determinada en un perodo determinado 3.4.3. Proporcin de muertes por neumona en el menor de 5 aos.
Segn OEI-MINSA 1996: 93%

X 100

N de muertes por neumona en menores de 5 aos en una rea determinada en un perodo determinado % de muertes = -------------------------------------------------------------------------------- X 100 por neumona N total de muertes por IRA en menores de 5 aos de un rea determinada 3.4.4. Proporcin de muertes extrahospitalarias por IRA, en el menor de 5 aos.
Lo recomendable: < 50 %

% de muertes = extrahospital.

N de muertes extrahospitalarias por IRA en menores de 5 aos en una rea determinada en un perodo determinado ---------------------------------------------------------------------------------- X 100 N total de muertes por IRA en un rea determinada en un perodo determinado

FUENTE: SUBPCIRA

3.4.5

Tasa de Letalidad Intrahospitalaria de Neumona. Lo recomendable: < 3.8%

N de menores de 5 aos hospitalizados por neumona fallecidos en un establecimiento de salud determinado en un perodo determinado TLIHN = --------------------------------------------------------------------------------------N total de menores de 5 aos con IRA hospitalizados en un establecimiento de salud determinada en un perodo determinado
FUENTE: SUBPCIRA

X 100

JTT/ZRH/MMZ

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Bang A, y col. Neumona en Neonatos: Puede ser manejado en la comunidad? Arch Dis Child. 1993. Mayo; 68: 550-6. 2. Begue R. Aproximacin al Diagnstico de las Neumonas en Nios. Medicina al 3. Behrman R, Kliegman R, Nelson W, Vaughan V. Tratado de Pediatra. 15ava. Edicin. Interamericana. Mac Graw Hill. 1997. 4. Berman S, Simoes E, and Lanata C. Respiratory rate and pneumonia in infancy. Arch Dis Childh. 1991; 66:81-84. 5. Caicedo Y, y Castellares G. Neumonas Supuradas: Cambios en la etiologa y Manejo en nios, Medicina al da (MAD) 1994:1. 6. Campbell G, et al. Trial of Cotrimoxazole versus Procaine Penicillin with Ampicillin in treatment of comunity acquired pneumona in young gambian children. Lancet 1988;Nov 19. 7. Carrillo , y col. Estudio transversal sobre resistencia a Penicilina de Estreptococo pneumoniae en Lima. Libro de Resmenes,IV Congreso Peruano de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, 1995. 8. Castro JA. Resfro Comn: Siempre necesita tratamiento?. Nutricin y Salud: al 9. Chiarella P, Rzuri A, Garca A, Ugarte C, Whu R, Zegarra O. Crisis asmticas en nios: comparacin de dos terapias inhalatorias. Act Md Per, 1993;17(1-2):27-36. 10. Consejo Nacional del Colegio Mdico del Per. Consenso Nacional: Normas y Recomendaciones para el Manejo del Sndrome de Obstruccin Bronquial. Colegio 11. Consejo Nacional del Colegio Mdico del Per. Consenso Nacional: Normas y Recomendaciones para el Manejo de Asma en Pediatra. Colegio Mdico del Per. 1997. 12. Cossio S. Otitis Media Aguda en Pediatra. Medicina al Da (MAD). 1994. 13. Craig W A, ANDES D Pharmacokinetics and pharmacodinamics of antibiotics in otitis media. Peditr Infect Dis J. 1996;15:255-259. 14. Craig W A. Pharmacokinetics/pharmacodinamics parameters: rationales for antibacterial dosing of mice and men. Clinic Infect Dis 1998;26:1-12. 15. ENDES 96 (Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 1996), Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Lima, Per, Junio de 1997. 16. Feigin R, Cherry J. Tratado de Enfermedades Infecciosas en Pediatra. Segunda Edicin. Interamericana, Mac Graw-Hill. 1992. 17. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)/Instituto de Estadstica e Informtica (INEN). Estado de la Niez, la Adolescencia y la Mujer en el Per. Lima, Octubre de 1995. 18. Flaherty J F, Jones R N. Antiicrobial Efficacy Review. General Surgery News. 1998 September, 11-14. 19. Franklin R, et al. Trimethoprim-Sulfamethoxazole. Mayo Clinic Proceedings, 1991; 66:1260-1269. 20. Garca A, Chiarella P, Rzuri A, Ugarte C, Whu R, Zegarra O. Fenoterol Nebulizador vs Fenoterol Inhalador en el Manejo de las Crisis Asmticas en Nios. 21. Geelhoed G. Croup. Pediatr Pulmonol. 1997;23:370-374. 22. Harari M, Shann F, et al. Clinical signs of Pneumonia in children. Lancet 1991; 338:928-30. 23. Harry G. Los nuevos agentes antimicrobianos en la bronquitis aguda y en las exacerbaciones agudas de la bronquitis crnica. Infections Diseases in Clinical Practice, 1994; 3:81-86. 24. Hutton N, Wilson MH, y col. Antihistamnicos, descongestionantes y resfro comn. J. Pediatrics. 1991; 118:125-130.

25. Kaditis A, Wald E. Viral Croup: current diagnosis and treatment. Pediatr Infect Dis J. 1998;17:827-34. 26. Lanata C. La Neumona en Nios: algunos aspectos prcticos. Nutricin y Salud: Al da, N 3, Ao 1, Diciembre de 1993. 27. Mandell G, Douglas G, y Bennett J. Enfermedades Infecciosas: Principios y Prctica. 3era. Edicin. Editorial Mdica Panamericana. 1992. 28. Mc Cracken G. Considerations in selecting an antibiotic for treatment of acute otitis media Journal of Pediatrics Infectioust Diseases, 1994; 13:1054-7. 29. Ministerio de Salud. Direccin de Estadstica e Informtica. Defunciones Registradas: 1996. Lima, Per, 1998. 30. Ministerio de Salud. Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. 1997, Ministerio de Salud del Per. 31. Navarro A, Vega Briceo L, Chiarella P, Caravedo L, Zegarra O. Experiencia en el manejo de la patologa obstructiva bronquial en pediatra, Hospital Nacional Cayetano Heredia 1993-1996. Fronteras en Medicina 1997; 5:67-74. 32. OPS/OMS. Bases Tcnicas para las recomendaciones de la OPS/OMS sobre el tratamiento de la neumona en nios en el primer nivel de atencin. HMP/ARI, Washington, D.C., U.S.A. Enero 1992. 33. OPS/OMS. El Cotrimoxazol para el tratamiento de la Neumona en nios de pases en desarrollo. HCP/HCT/ARI, Washington, D.C., E.U.S., Septiembre de 1995. 34. OPS/OMS. Anlisis de los problemas tcnicos de las infecciones Respiratorias Agudas. HPM/ARI Washington, D.C. U.S.A., Marzo de 1989. 35. OPS/OMS. La magnitud del problema de las Infecciones Respiratorias Agudas. II Seminario Regional sobre Infecciones Respiratorias Agudas en Nios y Supervivencia Infantil. Ro de Janeiro, Brasil, 29-31 de Octubre de 1984. 36. OPS/OMS. Los antibiticos en el tratamiento de las infecciones respiratorias agudas en nios menores de cinco aos. HMP/ARI, Washington, D.C., U.S.A., Enero de 1992. 37. OPS/OMS. Infecciones Respiratorias Agudas en los Nios: Tratamiento de casos en hospitales pequeos. Serie Paltex para ejecutores de Programas de salud, 38. OPS/OMS. Atencin del nio con Infeccin Respiratoria Aguda. Serie Paltex para tcnicos medios y auxiliares. N 21, 1992. 39. Oski R, De Angelis C, Feigin R, Warshaw J. Pediatra: Principios y Prctica Editorial Mdica Panamericana. 1993. 40. Rivas M, y col. Tres esquemas teraputicos de Neumona Bacteriana en Nios. Libro de Resmenes, IV Congreso Peruano de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. 1995. 41. Sanford J P, Glibert D N, Sande M A. Guide to antimicrobial therapy. 26 ed. 1996. Dallas Texas, USA. 42. Segura A, Romero S, Rzuri A, Garca A, Ugarte C, Whu R, Chiarella P, Zegarra O. Aminofilina y Fenoterol en nios con crisis asmtica. Rev Med Hered 1994;5:138-145. 43. Shann F. Chloramphenicol alone versus Chloramphenicol plus penicillin for severe pneumonia in children. The Lancet, September 28, 1985. 44. Shann F, et al. Acute Lower Respiratory Tract Infections in Children: Possible Criteria for selection of patients for antibiotic therapy and hospital admission. Bulletin of the World Health Organization, 62 (5): 749-753 (1884). 45. Shann F. et al. Absorption of chloramphenicol sodium succinate after intramuscular admistration in children. N Eng J Med. 1985; 313:410-4. 46. Shann F. The management of Pneumonia in Children in developing countries. Clin Infect. Dis 1995;21:s218-25. 47. Shulman S, Gerber MA, Tanz R, and Markowitz M. Streptococcal pharyngitis: The case for penicillin therapy. Pediatr. Infect. Dis. J, 1994;13:1-7. 48. Vargas R, Chiarella P. Bases Racionales para el empleo de aerosoles y espaciadores en asma bronquial. Fronteras en Medicina 1996;4:32-37.

49. Vega-Briceo L, Shion Sam D, Vargas Castillo R, Garca Aguila A, ChiarellaOrtigosa P. Asma: Definiciones y Epidemiologa en la edad Peditrica. Fronteras en Medicina 1996;4:167-171. 50. Vega-Briceo L, Vargas-Castillo R, Shion-Sam D, Garca-Aguila A, CaravedoReyes L, Chiarella-Ortigosa P. Prevalencia de Hiperreactividad Bronquial en Nios de 6-7 aos, Lima, Per. Bol Med Hosp Infant Mex. 1996;53:495-499. 51. Welliver J, y Welliver R. Bronquiolitis. Pediatrics in Review, Vol 14, N 4, Abril de 1993. 52. WHO. Acute respiratory infections in children: case management in small hospital in developing countries. WHO/ARI1/90.5 World Health Organization, Geneva 1990 53. WHO. Acute respiratory infections case management charts. World Health Organization Programme for Control of Acute Respiratory Infections, 1990 54. Archivos SUBPCIRA

PARTICIPARON EN LA ELABORACION DE ESTE DOCUMENTO I. Direccin General de Salud de las Personas: Dr. Jess Toledo Tito (Director General) Direccin Nacional del Subprograma de Control de la Infeccin Respiratoria Aguda: Dra. Zonia Rozas Huacho (Directora Nacional) Dr. Mario Mrquez Zorrilla Amarillo (Equipo Tcnico) Dra. Mara Elena Vilca (Equipo Tcnico) Comisin encargada de revisar y elaborar el documento final de las Normas Tcnico - administrativas del SUBPCIRA: Dr. Pascual Chiarella Ortigosa. Dr. Jess Fernndez Urday. Dr. Augusto Paz Gamarra. Dra. Victoria Reto Valiente. Dr. Carlos Urbano Durand. III. Asesores del Subprograma de Control de la Infeccin Respiratoria Aguda: Dr. Herminio Hernndez Daz. Dr. Alindor Pia Prez.

II.

III.

V.
VI.

Profesional Nacional de OPS/OMS:

Dr. Miguel Dvila Dvila Oficial de UNICEF: Dr. Mario Tavera Salazar. Participantes en el Taller de Evaluacin del SUBPCIRA y Reformulacin de las Normas Tcnico Administrativas para el control de la Infeccin Respiratoria Aguda, Asma y Sndrome Obstructivo Bronquial, desarrollado en la ciudad del Cusco del 18 al 20 de setiembre de 1998. Apoyo en Computacin e Informtica: Srta. Karina Blanco Pareja.

VII.

VIII.