COLEDOCODUODENOSTOMIA LATERO-LATERAL POSTERIOR A FALLA EN ERCP.

A PROPOSITO DE 2 CASOS ( LA LEY DE LA FRECUENCIA ) Se presenta el caso de 2 pacientes de 72 y 69 aos respectivamente intervenidas en el Primero Cirugia Seoras( HNR) con diagnostico preoperatorio de COLELITIASIS + COLEDOCOLITIASIS y COLEDO-COLITIASIS RESIDUAL (Antecedente de Colecistectomia hacia 3 aos), con el factor comn de que a ambas pacientes se les haba realizado ERCP, el cual no logro resolver el problema y fueron ambas pacientes programadas para Intervencion quirrgica por via convencional. En ambos casos se efectuo exploracin vas biliares, aunque en uno de ellos previamente se efectuo colecistectoma. Luego de Coledocotomia se extrajeron 1 calculo > 2cm en una paciente y clculos multiples en el otro caso, con dilatacin del ducto coldoco supraduodenal > 2cm, por lo cual luego de limpiar la via biliar se procedio a realizar Derivacion bilioenterica, en ambos casos COLEDOCODUOENOSTOMIA LATERO.LATERAL. La evolucin clnica de ambas pacientes fue altamente satisfactoria, sin biliorragia postoperatoria y ambas fueron dadas de alta en excelentes condiciones. COLEDOCODUODENOSTOMIA LATERO-LATERAL (TCNICA DE SASSE). Sasse, en 1913, propuso sustituir el tubo de Kehr por el drenaje interno permanente de las vas biliares mediante anastomosis del orificio de la coledocotoma, efectuado para la extraccin de los clculos, con la primera porcin del duodeno. El objetivo de la operacin de Sasse es doble: evitar, por una parte, los inconvenientes del drenaje externo por tubo en "T" y por otro lado, establecer una comunicacin permanente entre la va biliar principal y el duodeno que evite la colestasis y la ulterior formacin de nuevos clculos. Independientemente del abordaje que se emplee (a cielo abierto o por laparoscopia) los principios y fundamentos quirrgicos no cambian y esto es vlido para cualquier procedimiento quirrgico o patologa a tratar. La confeccin de una anastomosis latero-lateral, es sin duda la de ms fcil ejecucin y la que menos complicaciones conlleva, por cuanto evita amplias disecciones y adems presenta muy bajo ndice de estenosis isqumica al evitar la seccin completa del coldoco. No obstante, el hecho de dejar en continuidad el coldoco distal, esta descripto que puede ser esto la causa de un sump syndrome (sndrome del saco ciego); eventualmente los detritus y el desarrollo bacteriano acumulados en el fondo de saco biliar pueden llegar a obstruir la anastomosis y provocar una colangitis o una pancreatitis. Por ello, pocos prefieren la anastomosis termino-lateral, tcnica en la cual ocurre esa complicacin con mayor frecuencia, siendo minima la posibilidad cuando la tcnica es latero-lateral. El drenaje de la cavidad abdominal es de regla, por cuanto una filtracin en la lnea de sutura durante los primeros das puede ocurrir (biliorragia), la cual suele ceder espontneamente en corto tiempo. INDICACIONES: Los criterios de indicacin de este tipo de ciruga son: 1- Va biliar dilatada con dimetro del coldoco supraduodenal transversal superior a 2 cm. 2- Litiasis mltiple. 3- Clculos mayores 2 cm o no susceptibles de tratamiento endoscpico

TECNICA: Pasos: 1) Identificacin e incisin sobre la va biliar distal 2) Incisin duodenal 3) Sutura del borde posterior 4) Sutura del borde anterior A) Identificacin y exposicin de la via biliar distal. Se comienza con la identificacin de la unin cstico-coledociana (delta cstico) y la exposicin de la va biliar distal (coldoco). Se realiza colecistectoma si previamente no haba sido extirpada. B) Incisin de la va biliar. El paso siguiente consiste en la incisin longitudinal del conducto biliar expuesto para realizar una exploracin instrumental de la va biliar, vecino al borde de la primera porcin duodenal a fin de estar en condiciones de realizar una derivacin, si el caso as lo amerita. Para este primer tiempo, la traccin de unos puntos laterales permite una mejor presentacin de la zona de va biliar a seccionar. C) Incisin duodenal. Sobre el duodeno movilizado (maniobra de Kocher), se realiza una pequea insicin (porque tiende a ampliarse) en el sentido transversal en un sitio sin tensin, por lo general a unos 6-8 cm. del ploro. D) Sutura del borde posterior. Para la realizacin de la anastomosis basta un solo plano de sutura (polipropiileno o poliglactina 3-0) interrumpida. Comenzamos por los extremos a manera de reparo, realizando luego un punto justo en el medio del borde posterior, completando luego en forma secuencial a partir de esos primeros puntos de referencia. Las suturas remanentes van siendo anudadas de acuerdo al orden en que han sido colocadas. E) Sutura del borde anterior. Se prosigue con la sutura del borde anterior en un solo plano con puntos separados y se da por terminada la anastomosis.