LLIA MASE DE JORGE

INSTRUMENTOS DE AVALIAO DE AUTISTAS:

REVISO DE LITERATURA















PUC-CAMPINAS
2003
LLIA MASE DE JORGE











INSTRUMENTOS DE AVALIAO DE AUTISTAS:
REVISO DE LITERATURA







Dissertao de Mestrado apresentada ao Programa de Ps-
Graduao em Psicologia, ao Centro de Cincias da Vida da
Pontifcia Universidade Catlica de Campinas, como parte
integrante dos requisitos para obteno do Ttulo de Mestre
em Psicologia Escolar.
Orientadora: Profa. Dra. Josiane Maria de Freitas Tonelotto






PUC-CAMPINAS
2003
LLIA MASE DE JORGE




INSTRUMENTOS DE AVALIAO DE AUTISTAS:
REVISO DE LITERATURA








BANCA EXAMINADORA

Presidente e Orientadora
Profa. Dra. Josiane Maria de Freitas Tonelotto
_____________________________________

1 Examinadora
Profa. Dra. Geraldina Porto Witter
_____________________________________

2 Examinadora
Profa. Dra. Simone Aparecida Capellini
_____________________________________




Campinas, 19 de agosto de 2003.

























t154.3 Jorge, Llia Maise de
J82i Instrumentos de avaliao de autistas : reviso de literatura / Llia
Maise de Jorge . Campinas : PUC-Campinas, 2003.
114p.

Orientadora: Josiane Maria de Freitas Tonelotto.
Dissertao (mestrado) Pontifcia Universidade Catlica de
Campinas, Centro de Cincias da Vida Faculdade de Psicologia.
Inclui bibliografia.

1. Autismo. 2. Autismo - Diagnstico. 3. Crianas autistas. 4. Crianas
autistas - Avaliao. I. Tonelotto, Josiane Maria de Freitas. II. Pontifcia
Universidade Catlica de Campinas. Centro de Cincias da Vida. Faculdade
de Psicologia. III. Ttulo.

18.ed.CDD t154.3


Ficha Catalogrfica elaborada pela PUC-Campinas-SBI-Processos Tcnicos.








































Aos meus queridos e saudosos pais,
pelo modelo de luta, dedicao e compromisso.
minha estimada professora Dra. Maria Jlia
Ferreira Xavier Ribeiro, pelas orientaes sempre
sbias e pelo modelo profissional, que sempre me
inspirou a perseguir meus ideais.





AGRADECIMENTOS

Aos meus queridos irmos, Clia, Rosa, Marilene, Paulo, Carminha,
pelo incentivo, pela compreenso e pela ajuda.

Ao Romualdo, em especial,
por todo o suporte de informtica, to fundamental em momentos decisivos.

s minhas irms de corao Maria Jlia, Elvira, Ana Arago e Paula,
no tenho palavras para agradecer todo o apoio que me foi dado, ento agradeo
com o corao repleto de carinho. Alm de me darem colo nos momentos mais
difceis, propuseram-se a ler, reler e dar opinies, contribuindo para que o trabalho
ficasse do tamanho das minhas pretenses . . . e somente os amigos suportam isso!

professora Dra. Geraldina Porto Witter,
pelo direcionamento da pesquisa e disponibilidade para conduzir minhas metas da
forma mais adequada.

Profa. Dra. Josiane Maria de Freitas Tonelotto,
pelo carinho com que me acolheu, permitindo que minhas idias pudessem se
concretizar.

s queridas primas Mara e Marinize,
pela ajuda na conquista deste aperfeioamento profissional.

Universidade So Marcos, e sobretudo ao seu mantenedor Sr. Ernani Bicudo de
Paula,
pela valiosa oportunidade que me foi to carinhosamente consentida.

Profa. Dra.Luciana Andreazzi,
por orientar meu pensamento ainda to embrionrio, se comparado ao dela,
principalmente em questes de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento.

Ao Prof. Johel Abdallah,
pela disponibilidade em realizar a reviso de Portugus, mesclando competncia,
pacincia, humor e incentivo.

s preciosas contribuies de Elaine, Marina, Mara, Srgio, Cludia, Nancy, Simone
e Laureano.
Sem essas ajudas, pequenas etapas do trabalho jamais seriam cumpridas.

s queridas colegas Laura, Marins, Wilma,
pelo companheirismo, pela troca de experincias e pela carinhosa amizade.
s bibliotecrias da UNITAU,
pela pacincia e prontido em me ajudarem na busca dos artigos.

Aos autores estrangeiros Ronald Eaves, Patrcia Coulthard, Eric Pernon, Tony
Charman, E. Fombonne, Christopher Gillberg,
por me mandarem seus textos acompanhados de incentivo pesquisa.

s minhas secretrias, Maria Lcia, Isabel e Eliane,
pelo suporte to necessrio.

querida Melzinha,
pela fidelidade e companheirismo.

Aos meus clientes e suas famlias,
pela compreenso.

A todos os autistas que j passaram por minha vida, aos que esto presentes e aos
que ainda viro. Em especial agradeo ao Fbio, meu primeiro autista, ao Elias, meu
pequenininho, e Letcia, minha sobrinha, por terem feito emergir em mim uma
vontade imensa de conhecer esse mundo que hoje considero, alm de fascinante e
intrigante, simplesmente diferente.
SUMRIO

APRESENTAO ..................................................................................................13
INTRODUO .......................................................................................................17
1 - Panorama histrico do autismo .................................................................17
2 Epidemiologia .......................................................................................... 23
3 - Etiologia ....................................................................................................24
4 - Diagnstico diferencial ..............................................................................35
5 - Consideraes sobre o conceito atual e critrios diagnsticos.......................41
6 - Ampliao do processo avaliativo em quadros de autismo: um olhar psicolgico. 45
7 - O uso de escalas, checklists e outros instrumentos de avaliao em autismo .. ..48

OBJETIVOS ............................................................. ..............................................52
Geral ...............................................................................................................52
Especficos ......................................................................................................52
MTODO ................................................................................................................54
1 - Procedimento de coleta de dados ............................................................. 54
2 - Procedimento de anlise dos dados ..........................................................57
RESULTADOS E DISCUSSO .............................................................................60
CONSIDERAES FINAIS .................................................................................. 80
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .......................................................................85
APNDICES ..........................................................................................................92






LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Distribuio dos artigos publicados entre 1997 e 2001 61
Figura 2. Distribuio das publicaes de acordo com o local de realizao dos estudos (regies) 63
Figura 3. Distribuio dos sujeitos por gnero, na amostra geral 64
Figura 4. Distribuio dos sujeitos por gnero, em amostras de autistas 65
Figura 5. Provenincia dos sujeitos nos estudos 69
Figura 6. Freqncia com que foram encontrados instrumentos nos artigos 71
Figura 7. Distribuio dos instrumentos por princpio de construo 72
Figura 8. Distribuio de outros instrumentos utilizados com as escalas 73
Figura 9. Finalidade de uso dos instrumentos nos artigos estudados 75
Figura 10. Instrumentos usados com mais de uma finalidade 76
LISTA DE TABELA

Tabela 1. Distribuio da incidncia dos instrumentos em cada idade 66

LISTA DE ABREVIATURAS DAS ESCALAS

ABC Autism Behavior Checklist
ADI Autistic Diagnostic Interview
ADI-R Autistic Diagnostic Interview Revised
ADOS Autism Diagnostic Observation Schedule
ADOS-G Autism Diagnostic Observation Schedule Generic
ASIEP Autism Screening Instrument for Educational Planning
ASQ Autism Screening Questionnaire
ASSQ Autism Spectrum Screening Questionnaire
ATA Escala de Avaliao de Traos Autsticos
ATEC Autism Treatment of Evaluation Checklist
BFI Behavior Function Inventory
BSE Behaviour Summarized Evaluation
BSE-R Behaviour Summarized Evaluation Revised
BOS Behavior Observation Scale for Autism
BRIAAC Behavior Rating Instrument for Autistic and Other Atypical Children
CARS Childhood Autism Rating Scale
CAYC Checklist for Autism in Young Children
CBCL Child Behavior Checklist
CHAT Checklist for Autism in Toddlers
CSBQ Childrens Social Behavior Questionnaire
E-2 Diagnostic Checlist for Behavior-Disturbed Children Form E-2
ECA-N valuation des Comportaments Autistiques du Nourrisson
GARS Gilliam Autism Rating Scale
IBSE Infant Behavioural Summarised Evaluation
IDE-S Imitation Disorders Evaluation Scale
PDDRS Pervasive Developmental Disorder Rating Scale
PEP Psychoeducational Profile
PEP-R - Psychoeducational Profile Revised
PL-ADOS Pre-Linguistic Autism Diagnostic Observation Schedule
PPVT-R Peabody Picture Vocabulary Test Revised
RLRS Real Life Rating Scale
SCQ Social Communication Questionnaire
STAT Screening Tool for Autism in Two-Year-Olds
VABS Vineland Adaptive Behavior Scales
LISTA DE ABREVIATURAS

APA American Psychiatric Association
CID Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento
CID-10 Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento 10 Edio
DM Deficincia Mental
DSM Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais
DSM-IV Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais 4 Edio
HFA High Functional Autism
OMS Organizao Mundial da Sade
TEACCH Treatment and Education of Autistic and related Communication
handicapped Children
TID Transtornos Invasivos do Desenvolvimento
TID-SOE Transtornos Invasivos do Desenvolvimento Sem Outra Especificao
ToM Teoria da Mente
WHO World Health Organization















Jorge, Llia Mase de. (2003) Instrumentos de avaliao de autistas: reviso de
literatura. Dissertao de Mestrado. Campinas: PUC-Campinas, 114 p.

RESUMO

Este trabalho caracteriza-se como uma pesquisa documental bibliogrfica cujo
objetivo foi mapear instrumentos de avaliao usados no diagnstico de autismo e
identificar suas finalidades de uso. Na base de dados PsycINFO, da American
Psychological Association, foram selecionados 64 artigos referentes ao tema, no
perodo 1997-2001, que geraram fichas com dados de caracterizao dos artigos,
das amostras e da pesquisa. Os instrumentos encontrados (N=31) foram analisados
isoladamente ou agrupados por princpio de construo. Resultados apontaram a
Childhood Autism Rating Scale (CARS), Autistic Diagnostic Interview Revised (ADI-
R) e Autism Behavior Checklist (ABC) como as escalas mais utilizadas.
Predominaram finalidades de uso dos instrumentos em pesquisas sobre o
aprimoramento do diagnstico em autismo e validao de escalas; o ndice de uso
em intervenes foi baixo. Apenas os instrumentos Checklist for Autism in Toddlers
(CHAT), Screening Tool for Autism in Two-Year-Olds (STAT), valuation des
Comportaments Autistiques du Nourrisson (ECA-N) e Imitation Disorders Evaluation
Scale (IDE-S) foram apontados como especficos para avaliao de crianas com
idade inferior a 4 anos; as outras propem maior abrangncia em relao idade.
Houve confirmao da preponderncia de sujeitos masculinos. A amplitude de idade
e a diversidade de outros quadros clnicos sugeriram discusses sobre a estabilidade
de traos autsticos e necessidade de aprimoramento na caracterizao do quadro.
Os resultados determinam mais pesquisas na rea, sobretudo no Brasil, para
qualificar o processo avaliativo, atrelando-o ao procedimento interventivo, pois
somente assim o indivduo autista poder ser atendido plenamente, em suas
carncias educacionais e sociais.

Palavras-chave: autismo, instrumentos de avaliao, diagnstico.
Jorge, Llia Mase de. (2003) Instruments of evaluation of autistc children: literature
review. Master Thesis. Campinas: PUC-Campinas, 114 p.

ABSTRACT


This academic work is characterized as a documental research, which aimed at
mapping the evaluation instruments on autism, used in the diagnosis of this disorder
and identify the purposes for their use. 64 articles referring to the topic have been
selected in the data base PsycINFO, of the American Psychological Association
(APA), from 1997 to 2001, which generated files with the data of the articles, samples
and research characterization. The instruments found (N=31) have been analyzed in
an isolated way or grouped by principles of construction. The results pointed out that
Childhood Autism Rating Scale (CARS), Autistic Diagnostic Interview (ADI-R) and
Autism Behavior Checklist (ABC) scales are the ones mostly used in the studies. The
purposes of use were predominant over the improvement of the diagnosis in autism
and the scales validation; the use rate of the instruments in interventions was low.
Only the instruments Checklist of Autism in Toddlers (CHAT), Screening Tool for
Autism in Two-Year-Olds (STAT), valuation des Comportaments Autistiques du
Nourrisson (ECA-N) and Imitation Disorders Evaluation Scale (IDE-S) showed to be
specific for the evaluation of children who are below 4 years of age; the others
propose a wider age gap. The preponderant number of male subjects over female
subjects has been confirmed. The age amplitude contained in these samples, as well
as the diversity of other clinical disorders suggested some discussion about the
stability of autistic traces and the necessity of improvement in the characterization of
the disorder. The results determinate the need for more researches to be carried out
in this area, especially in Brazil, in order to qualify the evaluative process, linking it to
the intervention procedure, since this is the only way for the autistic individual to have
all his/her educational and social needs met.



Key-words: autism, evaluation instruments, diagnosis.

APRESENTAO

O estudo sobre Autismo tem sido o foco de muitas pesquisas em todo
o mundo, com o intuito de melhor esclarecer essa intrigante e permanente
condio, que acomete algumas crianas desde a tenra idade. No Brasil, a
divulgao cientfica da viso atualizada deste tema teve seu marco no
I Congresso Nacional de Autismo, ocorrido em 1989, em Braslia. At ento, o
que se sabia a respeito do assunto ainda estava muito vinculado a uma viso de
cunho afetivo-relacional, e havia pouca informao sobre resultados de pesquisas
em neurobiologia e gentica desenvolvidas na Europa e nos Estados Unidos.
Mesmo que o autismo, hoje, seja reconhecidamente considerado uma
desordem de causa orgnica, a investigao sobre o psiquismo do indivduo
autista continua sendo o paradigma de compreenso desse quadro. As
repercusses do autismo explicitam-se por comportamentos psicolgicos
inadequados, sobretudo nas reas de interao social, comunicao e
desenvolvimento de atividade imaginativa.
Segundo o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais
DSM-IV (APA, 1995) , o autismo tem incio antes dos trs anos de idade,
caracterizando-se principalmente por alteraes na linguagem, na interao social
e nos jogos simblicos ou imaginativos, com permanncia dessas caractersticas
durante toda a vida, em graus variados de funcionalidade. uma patologia
encontrada em todo o mundo e em famlias de toda configurao racial, tnica e
social, sendo mais comum em meninos do que em meninas.
O atendimento em consultrio particular, com ateno especial
dedicada a essa clientela, levou-me a acompanhar sistematicamente os avanos
nesta rea, por meio de participao em cursos, debates, grupos de estudo, bem
como na busca de informaes em literatura especializada. O trabalho de
avaliao, diagnstico precoce, orientao aos pais e incluso socioeducacional
dessas crianas conduziu-me, em 1996, fundao de uma instituio, para
atendimento interdisciplinar aos autistas da regio do Vale do Paraba. Os
servios oferecidos abrangiam reas como psicologia (psicomotricidade e
psicopedagogia), fonoaudiologia e fisioterapia no setor clnico, alm de oficinas
em artes e ervas medicinais. Os pais das crianas participavam de grupos


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operativos e recebiam orientaes peridicas a partir do processo de avaliao.
Parcerias com escolas de ensino regular ou de atividades extra-acadmicas
faziam da incluso um desafio marcado pelo peso do rtulo.
Tanto no trabalho institucional, quanto no clnico, deparei-me com a
precariedade de recursos avaliativos especficos que dessem suporte para o
planejamento das intervenes junto aos clientes. A ampliao do conceito de
autismo, para uma manifestao possvel em um espectro de desordens, fez com
que muitas crianas chegassem instituio sem diagnstico definido, ou com a
classificao sindrmica apoiada apenas nos critrios do DSM-IV e/ou da
Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10 (OMS,
1993). No havia aluso, por parte dos mdicos que as classificavam
neurologistas ou psiquiatras , a nenhum outro tipo de recurso avaliativo utilizado
por eles. Alm disso, algumas escalas especficas para avaliao de autismo
estavam divulgadas em lngua portuguesa apenas na forma de traduo, sem o
trato cientfico adequado nossa realidade.
Intrigava-me o fato de que, sendo o autismo um transtorno
caracterizado pelo comprometimento no comportamento global do indivduo,
pouco ou nenhum acesso tinham os psiclogos aos instrumentos especficos de
avaliao existentes, ficando a utilizao desses recursos quase exclusivamente
aos mdicos. No processo avaliativo, cabia ao psiclogo, praticamente, a
aplicao de testes de nvel mental para obteno de dados quantitativos que
classificassem os autistas como deficientes mentais ou no.
Preocupada, portanto, com uma avaliao prospectiva dessas
crianas, principalmente as de idade mais tenra, e visando compreenso
detalhada de seus limites e de suas potencialidades, busco, no presente estudo,
divulgar o reconhecimento cientfico do uso de instrumentos de avaliao em
autismo, de forma a poder ampliar a instrumentalizao da abordagem
psicolgica em tais quadros, seja em rea clnica, institucional, seja na rea
educacional. O conhecimento aprofundado da finalidade de uso de cada
instrumento oferece maior segurana ao profissional, para adequar sua avaliao
s caractersticas individuais de seus clientes, alm de permitir-lhe uma coleta de
informaes suficientemente slida para discusso do diagnstico e para a


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elaborao de um plano de interveno mais condizente com o grau de
comprometimento das crianas.
A busca de informaes para atingir esse objetivo foi feita mediante
uma pesquisa bibliogrfica que permitiu o acesso a dados recentes de uso de
instrumentos de avaliao em autismo, sobretudo em idades mais tenras.
A proposta de uma anlise cientfica detalhada de estudos publicados
sobre instrumentos de avaliao diagnstica em autismo, disponveis em mbito
internacional, pode fornecer aos profissionais, num primeiro momento, parmetros
para a reflexo a respeito da condio atual e da condio ideal de investigao
de uma criana autista. Do ponto de vista prtico e multidisciplinar, subsidia o uso
criterioso dos instrumentos aos quais tm acesso os profissionais da rea da
sade e da educao, orientando-os na busca de informaes cientficas no
momento da escolha de algum deles em sua bateria de avaliao. Do ponto de
vista cientfico, este estudo tem forte inteno de incentivar profissionais da rea a
procederem validao desses instrumentos em nosso meio.
Para tanto, o trabalho est organizado em captulos. Na Introduo,
encontra-se a reviso histrica do autismo, desde o primeiro trabalho apresentado
por Kanner, em 1943, at o conceito atual que este quadro assume, proposto por
autores que vm estudando o assunto ao longo desses sessenta anos. Estudos
epidemiolgicos e concepes sobre a etiologia do autismo tambm so
apresentados, seguidos dos processos de avaliao e de diagnstico diferencial.
Os procedimentos de coleta e de anlise dos artigos de interesse para este
estudo esto expostos no captulo Mtodo, e a anlise dos artigos revistos est
apresentada no captulo denominado Resultados e Discusso. Na seqncia, as
Consideraes Finais.
As reflexes selecionadas para abertura de cada seo deste trabalho
so da autoria de Rivire (1997).


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Necesidades de las personas autistas

1 Lo que hago no es absurdo, aunque no
sea necesariamente positivo. No hay
desarrollos absurdos, sino profesionales
poco competentes. Procura comprender la
lgica, incluso de mis conductas ms
extraas.


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INTRODUO

1 - Panorama histrico do autismo

O termo autismo deriva da palavra grega autos, que significa si
mesmo. Este termo foi usado pela primeira vez na literatura psiquitrica, em
1911, por Bleuler, para descrever um sintoma significativo da esquizofrenia, ou
seja, a tendncia patolgica de determinados doentes em se isolar do ambiente
(Rocha, 1997).
Em 1943, o psiquiatra Leo Kanner retomou este conceito, usando-o,
segundo Antonucci (1993), como um sintoma patognomnico, descrito em um
artigo intitulado Autistic Disturbances of Affective Contact (Distrbios Autsticos de
Contato Afetivo). Esse artigo relatava estudos de 11 casos de crianas (oito
meninos e trs meninas) acompanhadas por ele desde 1938. As crianas
apresentavam algumas caractersticas comuns essenciais, como: incapacidade
de se relacionar com outras pessoas (patognomnico), severos distrbios de
linguagem e preocupao excessiva com o imutvel (Bosa e Callias, 2000). A
esse conjunto de caractersticas Kanner denominou, em 1944, de Autismo
Infantil Precoce. O termo passou a ser utilizado, no mais como adjetivo, mas
como substantivo, caracterizando uma sndrome (Antonucci, 1993).
Paralelamente, em Viena, 1944, Hans Asperger preparava sua tese de
doutorado referindo-se ao mesmo tipo de crianas descritas por Kanner, em
Baltimore, e denominando o quadro de psicopatologia autstica. No entanto,
seu estudo foi pouco divulgado, por estar escrito em alemo e ter sido publicado
durante a Segunda Guerra Mundial. Somente em 1991 o artigo foi traduzido para
o ingls. Rivire (1997) salienta alguns aspectos importantes do estudo de
Asperger, dentre os quais a descrio dos distrbios comportamentais das
crianas por ele investigadas, resumidos em: compulsividade e obsesso de
pensamentos e aes, linguagem de expresso bizarra, e limitao das relaes
sociais, que comprometem sua personalidade.


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Estudos anteriores, descrevendo crianas com caractersticas de
autismo, so encontrados na literatura, mas Kanner foi o primeiro a constituir o
quadro como uma entidade diagnstica identificada (Paluszny, 1996). Um dos
casos mais famosos que merece ser mencionado o de Victor, um menino com
aproximadamente 11 anos de idade, que foi encontrado nos bosques de Aveyron,
na Frana, em 1879, apresentando comportamento selvagem. Um mdico
chamado Jean Itard responsabilizou-se por sua reabilitao. As descries dos
comportamentos do garoto sugeriam traos de autismo, pois ele no olhava
diretamente para as pessoas, no se envolvia com jogos ou brincadeiras, mas
mostrava excelente memria e no gostava que seus objetos fossem mudados de
lugar.
Revendo as consideraes iniciais de Kanner, percebe-se uma
descrio detalhada dos comportamentos das crianas autistas, em vrios
aspectos do desenvolvimento infantil. At hoje essas caractersticas so descritas
como marcos referenciais no diagnstico de autismo (DSM-IV APA, 1995; CID-
10 OMS, 1993), bem como vm sendo estudadas de forma cada vez mais
aprofundada, em busca da etiologia.
A respeito da linguagem expressiva, Kanner observou que a fala das
crianas autistas no cumpria a funo de comunicao, ou seja, no servia para
transmitir mensagem a um interlocutor, resumindo-se praticamente em dizer
nomes. Discute ainda a questo da ecolalia (repetio de uma palavra ou frase,
com a mesma entonao do interlocutor) como fator presente na expresso
verbal dessas crianas, bem como o armazenamento de palavras, repetidas
posteriormente, alm da compreenso das mesmas em sentido literal (Kanner,
1971). Desde ento, vrios trabalhos vm evidenciando dificuldades significativas
manifestadas por indivduos autistas, na compreenso e no uso que fazem da
linguagem em diferentes contextos (Molini e Miranda, 2001; Michelotti, Charman,
Slonmis e Baird, 2002; Charman, Drew, Baird e Baird, 2003).
Em seu estudo pioneiro, Kanner diferencia os comportamentos
observados em seu grupo de crianas autistas das manifestaes
esquizofrnicas, da fraqueza de esprito (termo usado para designar idiotia,
imbecilidade, na poca) e de alguns quadros de demncia, como a de De Sanctis
e a de Heller, hoje denominada distrbios desintegrativos da infncia, segundo


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DSM-IV (APA, 1995). O isolamento para o mundo exterior (fechamento autstico
extremo) desde o comeo de vida descrito como sintoma diferencial do autismo,
uma vez que no observado nos outros quadros. Kanner elaborou sua
descrio em dados relatados pelos pais, identificando que no havia atitude
antecipatria por parte de seus filhos bebs, nem ajuste dos seus corpos
posio das pessoas que os carregavam.
Outra caracterstica presente nessas crianas era o que Kanner
denominou de intruso vinda do exterior. Essas intruses seriam: o alimento, os
rudos fortes e os objetos em movimento, que lhes desencadeavam reao de
horror, crises de pnico. A resistncia a mudanas no ambiente demonstrava, de
alguma forma, uma memria excelente para registros estticos, conforme se
observa no comentrio:
O medo de mudana e de incompletude parece ser um fator essencial na
explicao da repetio montona e da limitao na variedade da atividade
espontnea que dela decorre. Uma situao, um ato, uma frase, nunca so
considerados como completos se no forem compostos exatamente com os
mesmos elementos que estavam presentes quando a criana com eles se
deparou pela primeira vez. (Kanner, 1971, p. 163)
Nas observaes sobre a relao que seu grupo de autistas
estabelecia com as pessoas, Kanner salientou estranheza, nessa interao, visto
no olharem no rosto de quem estava a sua volta e agirem como se no
houvesse ningum junto a eles. Um detalhe interessante: a relao por meio de
fotos era muito mais aceita, provavelmente porque, por serem estticas, no
poderiam perturb-los.
Esses dficits crnicos em habilidades scio-cognitivas e na relao
com o ambiente, de um modo geral, vm sendo associados ao autismo, desde
ento, determinando estratgias de trabalho em alguns programas de interveno
educacional, como, por exemplo, o TEACCH (Treatment and Education of Autistic
and related Communication handicapped Children). Este programa est
estruturado na previsibilidade espacial-temporal e no uso de pistas visuais na
organizao de tarefas e de rotinas dirias para o indivduo autista (Lopes e
Rodrigues, 1997; Trevarthen, Aitken, Papoudi e Robarts, 1998).


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Algumas caractersticas observadas por Kanner, em relao aos pais
dessas crianas boa capacidade intelectual e pouca afetividade , provocou,
entre estudiosos psicodinamicistas, o aparecimento de teorias ambientalistas
propondo hipteses de causas psicognicas simplistas demais para o quadro
(mes esquizofrenognicas), cujas conseqncias marcaram negativamente,
durante dcadas, as famlias de crianas autistas (Arajo, 2000).
Em contrapartida, por volta dos anos 70 e 80, uma corrente organicista
iniciava investigaes quanto etiologia do autismo, defendendo causas
neurolgicas e bioqumicas, propondo tratamento farmacolgico e
comportamental, enquanto os psicodinamicistas recomendavam psicoterapia ou
comunidades teraputicas (Rivire, 1997; Arajo, 2000). Todas essas
divergncias e controvrsias estimularam o desenvolvimento terico-metodolgico
e explicativo sobre o autismo. Ao mesmo tempo, comeam a se constituir as
associaes de pais de crianas autistas, sendo a primeira delas fundada em
1962, no Reino Unido (Rivire, 1997).
Como se pode observar, o artigo original de Kanner extremamente
rico em dados, os quais geraram estudos e pesquisas de toda ordem. Ele prprio,
ao longo de toda sua vida, foi delineando suas investigaes, apontando o
autismo como um sintoma primrio, compreendendo-o como uma sndrome
diferenciada de outros quadros, alm do enquadramento desta sndrome no grupo
das psicoses infantis. Em seus ltimos trabalhos, chegou a sugerir, inclusive, a
realizao de estudos a partir de exploraes bioqumicas (Assumpo Jr, 1995).
Na acepo de psicose, o autismo teve estudos desenvolvidos por
Klein, Mahler, Tustin, Meltzer e Fordham, mas seus postulados sofreram
alteraes aps os anos 70, conforme comenta Arajo (2000), quando os dficits
cognitivos comearam a despontar nas pesquisas e os fatores biolgicos
passaram a ser considerados praticamente os determinantes de sua origem. No
entanto, Ajuriaguerra, em seu Manual de Psicopatologia da Infncia (Marcelli,
1998), assim como outras classificaes propostas por autores franceses, ainda
consideram o autismo dentre as psicoses infantis, mesmo em suas edies mais
atuais (Assumpo Jr., 1995; 1997).
As concepes a respeito da sndrome autstica como uma desordem
do desenvolvimento associada a um dficit cognitivo surgiram com os estudos de


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Ritvo, em 1976. As caractersticas comportamentais que ele descreve so
representadas por distrbios em: percepo, desenvolvimento, relacionamento
social, fala e linguagem, e motilidade (Ritvo, 1976, apud Assumpo Jr. e
Pimentel, 2000).
Em 1979, Rutter define o autismo como uma sndrome comportamental
de um quadro orgnico, conforme relatam Bosa e Callias (2000), e j haveria,
para este autor, a necessidade de se distinguir o autismo de psicoses, com apoio
na determinao do aparecimento precoce ou tardio do quadro.
Tambm em 1979, Wing e Gould, a partir de um estudo epidemiolgico
com 35 mil crianas inglesas de idade inferior a 15 anos, descrevem uma trade
de caractersticas prprias do autismo, presentes em 132 crianas selecionadas.
Os comportamentos comuns eram: ausncia ou dificuldades severas na interao
social, principalmente com pares; ausncia ou dificuldades acentuadas na
comunicao verbal e no-verbal; movimentos repetitivos e atividades
estereotipadas. Essa trade at hoje utilizada, pelos estudiosos, como eixo
norteador do diagnstico em autismo.
Os estudos seguem buscando sempre um dficit primrio, ou uma
causa consistente, orgnica ou ambiental, que conduzisse ao diagnstico preciso
dessa sndrome, e, aos poucos, o autismo vai deixando de ser considerado um
quadro especfico, ou uma entidade nosolgica, at que, em 1988, Wing (j com
propostas anteriores, em seu estudo epidemiolgico) sugere a hiptese de que a
sndrome de Kanner faria parte de um continuum ou spectrum autstico. Outras
sndromes passam a ser associadas ao autismo, como a de Asperger, e o DAMP
dficit na ateno, no controle motor e na percepo (Wing, 1988, apud Arajo,
2000).
Alinhadas a esse pensamento, Happ e Frith (1991) teceram uma
crtica a respeito da expresso Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (TID
ou PDD, em lngua inglesa), atentando para o fato de que as desordens do
continuum autstico no afetavam todas as funes em todos os nveis. Sugeriram
a classificao ASD Autistic Spectrum Disorder (Distrbio do Spectrum
Autstico).
No entanto, a Organizao Mundial da Sade, na CID-10 (OMS,1993)
passa a enquadrar o autismo na categoria Transtornos Invasivos do


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Desenvolvimento (TID), caracterizados por anormalidades qualitativas nas
interaes sociais recprocas e em padres de comunicao e por um repertrio
de interesses e atividades restrito, estereotipado e repetitivo (p. 246).
A classificao do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos
Mentais, da Associao Psiquitrica Americana, em sua quarta edio (DSM-IV,
1995), tambm caracteriza o autismo como um Transtorno Invasivo do
Desenvolvimento. Este conceito considerado, por Assumpo Jr. (1995), como
extremamente amplo, o que torna difcil seu diagnstico e, conseqentemente,
seu prognstico e sua teraputica.
As diferentes formas de se classificar o autismo, seja como uma
psicose, seja como um transtorno do desenvolvimento, dependem das
concepes tericas implcitas nas classificaes do desenvolvimento infantil,
conforme esclarece Bosa (2002).
O presente estudo est de acordo com a posio que concebe o
autismo como uma sndrome comportamental, de causa orgnica e
comprometimento neuropsicolgico, caracterizada basicamente por dficit na
interao social recproca, dficits de linguagem e alteraes no comportamento e
na capacidade imaginativa. Considera que o processamento da informao de um
indivduo autista esteja comprometido, em maior ou em menor grau, nas trs
instncias: recepo sensorial (visual, auditiva, olfativa, gustativa e ttil-
cinestsica), elaborao do pensamento (operaes mentais), expresso motora
e verbal (praxias e linguagem) numa mescla que determina maior ou menor
funcionalidade no seu ambiente social.
A tentativa de Kanner em descrever uma entidade nosolgica
especfica estimulou pesquisas to diversificadas em relao ao autismo, que
hoje seu conceito est embutido em um conjunto, ao mesmo tempo amplo e
restrito, de caractersticas, que permite a determinao de diagnsticos
ingnuos, se o olhar for imediatista e classificatrio, ou de diagnsticos
sensveis, se o objetivo for o de garantir criana e famlia uma interveno
pautada em qualidade de vida e respeito s diferenas individuais.


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2 Epidemiologia
Os estudos epidemiolgicos em autismo enfrentam alguns obstculos
devido a trs causas principais, que se resumem em: a) Critrios diagnsticos
amplos (CID-10 e DSM-IV); b) impreciso no uso do termo autismo, s vezes
utilizado para todo o espectro autista, e c) os mtodos para deteco dos casos,
variando de especficos e individuais para aqueles baseados em anotaes de
casos diagnosticados em clnicas (Wing e Potter, 1999; Charman, 2002).
O primeiro estudo epidemiolgico deste distrbio foi dirigido por Lotter,
na Inglaterra, em 1964 investigando 78.000 crianas de oito a dez anos de idade,
no antigo condado de Middlesex, segundo Diez-Cuervo e Martos (1989). Existe
diferena significativa entre os ndices de prevalncia encontrados nesses
estudos iniciais 4-5:10.000 e os mencionados nos estudos atuais sobre
autismo, conforme descrito mais adiante.
Em 1979, foi feito um novo estudo, em Londres, no qual Wing e Gould
pesquisaram crianas com idade inferior a 15 anos, com todos os tipos de
desabilidades, selecionando as que apresentavam alguma caracterstica autstica.
Os ndices apontaram para uma proporo de 21.2:10.000 crianas com
desordem do spectrum autstico combinado com retardo mental (QI inferior a 70).
Foi a partir desse estudo que as autoras desenvolveram a hiptese de que o
autismo de Kanner faria parte de um conjunto mais amplo, ou de um spectrum de
condies autsticas (Wing e Gould, 1979; Wing, 1996).
Outras pesquisas tm sido realizadas em diferentes pases e apontam
resultados variados, como, por exemplo, ndices de 2:10.000, na Alemanha, e de
16:10.000, no Japo, sendo possvel atribuir essa variao aos distintos critrios
diagnsticos usados (Edelson, 2002). Em relao ao sexo, existe evidncia de
que meninos so mais acometidos por essa sndrome do que meninas, numa
proporo estimada de 4-5:1, conforme consta no DSM-IV (APA, 1995).
Sob a mesma tica utilizada para a explicao da diversidade nos
resultados, Schwartzman (1995) menciona outros trabalhos, como o de Ritvo e
col., efetuados em 1989, indicando uma prevalncia de 4-5 crianas em cada
10.000 nascimentos, valendo-se dos critrios do DSM-III. Menciona, ainda, que
em 1988, no Canad, Bryson e col. chegaram estimativa de 10:10.000, nos


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estudos por eles realizados. Uma prevalncia superior e crescente tem sido
encontrada nos trabalhos de Gillberg e col., na Sucia, tambm comentados por
Schwartzman, nos quais os ndices apontam 4: 10.000 em 1980, 7,5:10.000 em
1984 e 11,6:10.000 em 1988. Neste caso, tambm foi considerado como fator
varivel a presena de famlias de imigrantes com crianas autistas, na regio
selecionada para a investigao.
A identificao precoce de autismo tem sido um avano na histria
desta sndrome. Os estudos relatados propem a investigao de fatores de risco
em crianas de dezoito meses de idade (Baron-Cohen, Allen e Gillberg, 1992;
Baron-Cohen, Wheelwright, Cox, Baird, Charman, Swettenham, Drew, Doehring,
2000). Um dos estudos foi realizado no Reino Unido, com 16.235 crianas,
durante os anos de 1992/1993, valendo-se do instrumento CHAT (Checklist for
Autism in Toddlers), desenvolvido pelos prprios pesquisadores. Todas essas
crianas tinham dezoito meses e pertenciam populao de Thames Region,
sudeste da Inglaterra. Encontrou-se um total de 74 crianas consideradas dentro
do spectrum autstico, e os diagnsticos foram comprovados em estudos de
follow-up, comparados com os critrios da CID-10.
3 - Etiologia
O autismo considerado um dos quadros psicopatolgicos mais
severos, complexos e controvertidos da infncia. tido, ainda hoje, como um
transtorno do desenvolvimento com causa desconhecida, e conta com um grande
nmero de teorias que tentam explicar este fenmeno em suas razes.
A primeira hiptese formulada, decorrente dos primeiros estudos de
Kanner, partiu de um modelo psicanaltico que culpabilizou os pais, durante anos,
como causadores de tal distrbio, apoiados na idia de que experincias
desastrosas de rejeio materna seriam experimentadas pelas crianas autistas.
Esses estudos pautavam suas concluses em anlises feitas a posteriori, gerando
confuses na relao causa-efeito, visto que os relatos de situaes causais
seriam, na verdade, conseqncia de uma convivncia diria dos pais com um
filho autista (El Autismo Infantil, 2001). Corroborando com este comentrio, Frith
(1993) afirma que esta hiptese no tem suporte em evidncia emprica, e ainda
salienta a inconsistncia desse postulado, citando o fato de que existem casos em


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que a existncia de situaes de extrema rejeio e privao na infncia no tm
como resultado o autismo.
A falta de suporte nas explicaes psicognicas desencadeou estudos
biolgicos para encontrar a causa do autismo, e as pesquisas atuais nesta rea
demonstram evidncias de alteraes estruturais no crebro, porm tais
estruturas ainda no esto bem identificadas. Acredita-se que essa leso afete o
pensamento do indivduo autista no que diz respeito avaliao de seus prprios
pensamentos e dos pensamentos dos outros (Frith, 1993).
Numa anlise crtica a respeito das pesquisas realizadas sobre as
anormalidades cerebrais em autismo, Rapin (1999) descreve os estudos que
demonstram comprometimentos diversos, tanto estruturais, tais como anomalias
no lobo frontal, cerebelo e clulas de Purkinje, hipocampo e amgdala, quanto
neuroqumicos, como o aumento de serotonina, alm de estudos com gmeos,
etc., todos eles sugerindo explicaes que justificariam comportamentos
autsticos especficos. No entanto, conforme comenta a autora, essas pesquisas
em neurobiologia ainda so recentes no mundo cientfico, e seria necessria uma
anlise comparativa extensa entre sujeitos autistas e no autistas, para que um
exame neuropatolgico slido pudesse sustentar os estudos neurofisiolgicos,
genticos e psicofarmacolgicos.
De forma mais abrangente, Diez-Cuervo e Martos (1989) interpretam
esse acmulo de pesquisas como uma tentativa, que vem de longa data, de se
identificar ou reduzir o problema do autismo a um dficit bsico unitrio
(neurofisiolgico, neuropsicolgico), quando, na verdade, para esses autores,
trata-se de uma sndrome global que pode ser encontrada em uma grande
variedade de transtornos clnicos. Esses mesmos autores acrescentam que os
estudos mais atuais tm descrito anomalias estruturais do crebro, modelos
especficos metablicos, alteraes histolgicas cerebrais, transtornos genticos
e bioqumicos, processos infecciosos, etc., todos eles sem capacidade
patognomnica exclusiva (p. 5).
Os trabalhos de Wing e col. citados por Frith (1993) levantam um
questionamento interessante sobre o porqu de as trs caractersticas principais
do autismo, e somente estas, ocorrerem sempre juntas: impedimentos na
comunicao (desde o mutismo at fluncia verbal com compreenso literal da


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fala), na socializao (dificuldade na interao social recproca e inabilidade para
fazer amigos) e na capacidade imaginativa (movimentos repetitivos em crianas e
interesses obsessivos em adultos). Esta questo no ter resposta, se a busca
continuar com o objetivo de determinar um nico fator desencadeante.
Atualmente, as teorias que tentam esclarecer a etiologia do autismo
podem se agrupar em duas grandes reas organicistas e psicolgicas , que
nem se contrapem, nem se integram, mas ampliam as possibilidades de
compreenso bio-psico-social do quadro.
Segue um mapeamento geral das hipteses orgnicas (genticas e
neurobiolgicas) e das hipteses psicolgicas (psicodinmicas) para o autismo:
Hipteses genticas e neurobiolgicas
Estudos Genticos
Os estudos genticos em autismo vm sendo amplamente explorados,
e as investigaes comportam dois enfoques. O primeiro deles pretende
identificar uma alterao gentica conhecida e estudar o padro comportamental
anormal relacionado a esta alterao. O segundo enfoque consiste em analisar e
identificar um determinado padro comportamental anormal e investigar sua
freqncia numa famlia estudada, o que leva inferncia de um marcador
gentico responsvel por uma alterao neurobiolgica subjacente ao padro de
conduta identificado como anormal (El Autismo Infantil, 2001).
Alguns resultados de estudos sob o primeiro enfoque apontam a
existncia de diversas anomalias em caritipos de autistas. Num trabalho
promovido por Rutter, na Inglaterra, citado por Fernndez (2001), estudos
moleculares do DNA j identificaram um gen situado no cromossomo 7 que est
implicado nos quadros de autismo. Nos Estados Unidos, Bristol-Power investigou
o mesmo gen, afirmando sua associao aos problemas de linguagem e sua
implicao em casos de autismo (National Institute of Child Health & Human
Development, 2001).
No segundo enfoque tem sido abordada a questo da herana
gentica, e os resultados das pesquisas demonstram freqncia maior do
transtorno autista entre irmos, principalmente entre gmeos monozigticos.


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Estudos dessa ordem j foram propostos por Kanner, desde 1949, e
investigaes mais recentes, desenvolvidas por Ritvo e col. (apud Diez-Cuervo e
Martos, 1989), com 40 pares de gmeos, mostram concordncia para o autismo
em 95,7% em gmeos monozigticos (22 de 23), e 23,5% nos dizigticos (4 de
17). Esses dados so significativos e as investigaes seguem no sentido de se
determinar possveis gens patgenos e onde residem no mapa gentico, que
marcas patolgicas exatamente transmitem e se sua presena pode ser
evidenciada por indicadores clnicos.
Brunoni (1992) prope como o melhor caminho de investigao causal,
em autismo, uma abordagem gentico-clnica, que consiste em um exame fsico
inicial para verificao de alteraes morfolgicas; no havendo suspeitas
especficas, solicita-se um estudo cromossmico. Ele afirma que a maioria dos
casos de autismo no exibe sinais evidentes de sndromes associadas e que,
ento, investigaes de outra ordem devem ser consideradas: problemas peri-
natais, desenvolvimento alterado nos primeiros meses de vida, problemas de
ordem cognitiva, etc. Gadia e Tuchman (2003) sugerem, ainda, estudos de
neuroimagem ou neurofisiolgicos, quando necessrio.
Dos fatores externos mencionados acima, os que tm sido estudados
sob a coordenao de Rutter (apud Fernndez, 2001) so os peri-natais, tais
como dificuldade respiratria, mecnio no lquido amnitico e anemia neonatal;
outros estudos mostram que o sangramento materno aps o terceiro trimestre de
gestao e o consumo de medicamentos durante a gravidez aparecem com maior
incidncia no histrico de crianas autistas do que no histrico da populao em
geral.
Outros estudos
Dentre os estudos cromossmicos, a sndrome de Martin-Bell, ou
X-frgil, tem sido considerada a que mais estabelece relaes com o autismo
associado ao retardo mental. Trata-se de uma condio hereditria recessiva,
ligada ao cromossomo X, associada a atraso mental, que afeta os indivduos do
sexo masculino. A esclerose tuberosa tambm tem aparecido com ndices
significativos de associao com o autismo (Trevarthen et al., 1998; Volkmar,
Cook, Pomeroy, Realmuto e Tanguay, 1999).


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Os estudos imunolgicos mostram o vrus da rubola como o processo
infeccioso mais detectado em casos de autismo, podendo tambm ser
encontrados outros vrus, como: citomegalovrus, sfilis, herpes simples, etc.
(Diez-Cuervo e Martos, 1989; Volkmar et al., 1999).
Em relao a alteraes metablicas, a enfermidade mais
freqentemente associada ao autismo tem sido a fenilcetonria, que causada
por erro do metabolismo dos aminocidos. Outros erros inatos do metabolismo
tm sido estudados, ainda irregularmente, como as vias sintetizadoras da purina e
as vias metablicas dos carboidratos (Diez-Cuervo e Martos, 1989).
Investigaes a respeito de anormalidades anatmicas em partes do
crebro de indivduos autistas demonstram alteraes no sistema lmbico e no
crtex cerebelar, e dados de autpsia evidenciam nmero reduzido de clulas de
Purkinje no cerebelo, o que acarretaria comportamentos de isolamento e auto-
estimulao em autistas, na tentativa de evitar excesso de estimulao cerebral
(Trevarthen et al., 1998).
Estudos a respeito dos neurotransmissores, sobretudo a serotonina e a
dopamina, tm demonstrado ndices de alterao dessas substncias no
organismo de indivduos autistas, e os pesquisadores tentam estabelecer
relaes desta condio com alguns sintomas desse distrbio, embora sem
relaes determinantes, conforme descreve Schwartzman (1995). Este mesmo
autor esclarece que, embora um grande nmero de condies clnicas aparea
associado aos quadros de autismo, ainda no se sabe quais so os mecanismos
neuropatolgicos subjacentes aos comportamentos autsticos, o que torna o
processo diagnstico extenso em suas investigaes, a fim de garantir a
eficincia no plano de tratamento e na orientao aos familiares.
Hipteses psicolgicas
Teorias psicodinmicas
Conforme referncias anteriores, os estudos nesta rea partiram das
formulaes de Kanner a respeito de uma inabilidade inata dos autistas para
formarem o contato afetivo com outras pessoas (Arajo, 2000).


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Autoras como Bosa e Callias (2000) e Arajo (1995) apontam Klein
como sendo a pioneira em estudos psicanalticos sobre o autismo, explicando-o
em termos de inibio constitucional do desenvolvimento combinada com defesas
primitivas do ego, o que geraria bloqueio na relao com a realidade, no
desenvolvimento da fantasia e, portanto, na capacidade de simbolizar.
Uma outra explicao foi a de Mahler, na dcada de 60, que descreve
o autismo infantil como um subgrupo das psicoses infantis, no qual existiria uma
represso ou fixao da criana a uma fase autstica normal, presente nas duas
primeiras semanas de vida do beb (Arajo, 1995).
Os estudos seguem com Tustin que, compartilhando da proposta de
Mahler, tentou esclarecer mais especificamente a psicodinmica do autismo,
atribuindo-o a uma experincia traumtica, na qual a criana teria uma sensao
precoce da separao materna, denominada de catstrofe, vindo a sofrer de uma
depresso psictica (Paluszny, 1996; Arajo, 2000). Em estudos subseqentes, a
autora manifestou o reconhecimento do erro, tanto desta afirmao, quanto da
considerao de uma causa psicognica para o autismo (Arajo, 1995).
Dentre os estudos contemporneos, nesta abordagem, os de Hobson
tm sido os mais citados; seus conceitos assemelham-se perspectiva
psicanaltica das relaes objetais, e esto mesclados, em alguns aspectos, com
a teoria da mente (Arajo, 1997; Bosa, 2001). Esse autor investigou provveis
dficits no processamento da informao afetiva em crianas autistas, utilizando
figuras, desenhos, fotografias, expresses faciais, combinadas com imagens
correspondentes em videotape. Pde verificar, assim, que essas crianas
demonstraram dificuldades no reconhecimento da emoo no rosto das pessoas,
e explica este fato como uma disfuno bsica na capacidade de estabelecer
relaes afetivas recprocas (intersubjetividade primria), o que as leva a uma
no diferenciao entre pessoas e coisas, e tambm no compreenso dos
estados mentais do self e dos outros (Bosa e Callias, 2000).
Todas as formulaes de causas psicognicas foram feitas a partir de
observaes clnicas de abordagem psicanaltica. Arajo (1997) comenta sobre a
insuficincia cientfica que ainda existe nessas explicaes e sobre a necessidade
de modificao nos mtodos e tcnicas de investigao, nessa perspectiva.


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30
Os estudos psicanalticos mais recentes, descritos por Bosa e Callias
(2000), atentam para o fato de que, apesar de uma disfuno neurolgica ser a
mais provvel para o esclarecimento de um quadro autstico, haver sempre um
dficit psicolgico resultante da interao com o ambiente, e que, em abordagem
psicoteraputica, no se pode deixar de fazer uma anlise dos processos mentais
da criana.
Teorias cognitivas
1. Teoria da Mente
A Teoria da Mente (ToM) pode ser descrita como uma capacidade
desenvolvida na infncia que permite reconhecer, em si, crenas e desejos, bem
como atribuir tais estados mentais s aes das outras pessoas, com a finalidade
de predizer e explicar o comportamento (Dias, 1993). Tem sido estudada por
psiclogos desenvolvimentistas e cognitivistas, filsofos da mente, primatologistas
e especialistas em autismo, com pesquisas intensificadas nas dcadas de 80 e
90. Sua importncia emerge do fato de que a interao humana, ou o
comportamento social humano, depende dessa capacidade de compreenso da
existncia de sentimentos, emoes e intenes em si e nos outros (Jou e Sperb,
1999).
Bosa e Callias (2000) descrevem pormenorizadamente as explicaes
contidas nos estudos de Leslie e Perner, a respeito do conceito de meta-
representao embutido na teoria da mente. Segundo eles, a habilidade de
atribuir estados mentais a si prpria e aos outros j estaria presente na criana
por volta dos trs anos de idade, na fase do faz-de-conta, quando as
representaes do mundo fsico j passaram do estgio senso-perceptivo para o
simblico; a representao do mundo no seria mais direta, e sim representao
da representao, ou seja, meta-representao. Bosa e Callias ainda salientam a
postura mais especfica de Perner em relao a esses conceitos, apontando a
diferena do processo de representao da representao, de meta-
representao, no sentido de que esta implicaria na capacidade de compreender
o prprio ato representacional, ou seja, a reflexo sobre suas representaes.
Essas teorizaes levaram pesquisadores cognitivistas a realizar
experimentos com autistas, por meio de tarefas para investigao de falsa-crena


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31
(Baron-Cohen, Leslie e Frith, 1985), a fim de verificar o possvel
comprometimento dessas crianas na habilidade de predizer o pensamento de
outra pessoa. A tarefa mais conhecida para essa investigao chamada de
teste de Sally e Anne
1
Esse teste foi projetado originalmente por Wimmer e
Perner, em 1983; adaptado por Baron-Cohen, Leslie e Frith (1985) e replicado por
Holroyd e Baron-Cohen (1993); foi testado, no Brasil, por Baldini e Assumpo Jr.
(2002).
A partir dos experimentos de Baron-Cohen et al., em 1985, a teoria
cognitiva marcou sua contraposio teoria afetiva, no que diz respeito
explicao psicolgica do autismo, vindo ao encontro das tendncias atuais de
esclarecimento deste quadro, que tm sido estabelecer relaes entre os seus
sintomas bsicos alterao na socializao, na comunicao e na imaginao
e as possveis caractersticas cognitivas subjacentes a estes sintomas e suas
supostas origens neurobiolgicas (Happ, 1997; Baldini e Assumpo Jr., 2002).
As pesquisas em ToM contm a hiptese de que o autismo constitui-se
em um prejuzo especfico no mecanismo necessrio para representar estados
mentais, ou mentalizar, o que ocasionaria as falhas no comportamento social
presentes nesses quadros (Arajo, 1997).
Estudos exploratrios das implicaes prticas desta abordagem so
relatados por Gmez, Lpez e Lpez (1996), que focalizam trs aspectos falhos
no autismo relacionado com a teoria da mente:
1. meta-representao: a compreenso de que o comportamento
depende de representaes mentais e que as pessoas podem
ter uma representao errnea do mundo e agir de acordo com
isso (falsa-crena).
2. fazer-de-conta e imaginar: utilizam o mesmo mecanismo
cognitivo bsico de compreenso de falsas-crenas, pois em

1
Esta tarefa consiste em apresentar criana uma cena, na qual uma boneca
denominada Sally guarda uma bolinha de gude em sua cesta. Enquanto sai para
passear, uma outra boneca, chamada Anne, retira a bolinha da cesta de Sally e a coloca
em uma caixa. Quando Sally volta para brincar com a bolinha, pergunta-se criana:
Onde Sally ir procurar sua bola? Os estudos de Baron-Cohen et al. (1985) que
reproduzem esta tarefa mostram que, a partir de quatro anos, as crianas j tm
condies de responder que Sally ir procurar a bolinha na cesta, pois j conseguem
atribuir estados mentais ou crenas aos outros.



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ambos os casos a questo compreender a diferena entre
representao e realidade.
3. ateno compartilhada: mostrar ou requerer coisas por meio de
gestos supe que o outro considerado capaz de notar o
interesse e o desejo manifestados.
Algumas limitaes desta abordagem aparecem em estudos em que
crianas autistas com alto funcionamento, ou indivduos com Sndrome de
Asperger, conseguem passar em tarefas de mentalizar. Essas lacunas na teoria
conduziram os prprios tericos cognitivistas a buscar novas explicaes,
surgindo, ento, estudos sobre a teoria da coerncia central e alteraes nas
funes cognitivas em autistas (Arajo, 1997).
2. Teoria da Coerncia Central
Os estudos nesta rea surgiram a partir da crena de que, tanto as
capacidades, quanto os dficits do autismo, teriam uma causa nica em nvel
cognitivo, traduzida por um desequilbrio na integrao da informao (Happ,
1997; Bosa, 2001). Uma caracterstica do processamento humano normal da
informao, postulada pela teoria da Gestalt, a tendncia a conectar
informaes diversas (impresses de detalhe), a fim de construir um significado
de nvel mais elevado e global (impresses de conjunto). O termo coerncia
central significaria essa capacidade de integrao das partes num todo (Shah e
Frith, 1993), termo esse tambm descrito por Arajo (1997) como fora
organizadora coesiva central.
Segundo Happ (1997), alguns estudos realizados sob este enfoque
tentam explicar a dificuldade que os autistas tm para reconhecer expresses
faciais e, portanto emoes nas expresses das pessoas; outros pesquisadores
desenvolvem estudos nesta rea acreditando na possibilidade de os autistas
possurem ilhas de capacidade, como os idiots savants, j que so hbeis para
se ater aos detalhes, s partes, e no ao todo.
Uma das provas mais usadas para comprovao dessa teoria o
subteste Cubos das escalas Wechsler, que consiste em utilizar blocos
individuais para a construo de desenhos lineares (Happ, 1997). Uma variao
dessa tarefa constitui um experimento de Shah e Frith (1993), e seus resultados
demonstram que indivduos autistas apresentam performances superiores s do


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33
grupo controle, em tarefas de segmentar mentalmente a gestalt dos desenhos em
partes. O mesmo no ocorre quando o que se requer o padro global dos
desenhos. Dados como esses alimentam a hiptese de que h falha na coerncia
central do processamento da informao, em autismo.
Essa teoria necessita de maiores investigaes para se fundamentar e,
sobretudo, esclarecer algumas questes, como a preferncia pelas partes ao
invs do todo poder ser considerada um estilo cognitivo, e no um dficit cognitivo
(Shah e Frith, 1993).
3. Funes Executivas
Essa expresso compreende uma multiplicidade de capacidades
cognitivas superiores, e possvel que se confunda, at certo ponto, com as
concepes de coerncia central e de teoria da mente.
O conceito de funes executivas vem sendo construdo a partir dos
estudos de Luria (1981) sobre funes e, sobretudo, funes corticais superiores,
que compreendem atividades ligadas ao funcionamento dos lobos frontais do
crebro.
Em se tratando de uma rea extremamente ampla, existe grande
dificuldade em atribuir-lhe uma definio especfica, podendo ser considerada
uma das mais completas a de Ozonoff e col., de 1994, citada por Cabarcos e
Simarro, (2002):
... o construto cognitivo usado para descrever condutas dirigidas para uma
meta, orientadas para o futuro, consideradas mediadas pelos lobos frontais.
Incluem a planificao, inibio de respostas prepotentes, flexibilidade, busca
organizada e memria de trabalho. Todas as condutas de funo executiva
requerem a necessidade de desligar-se do ambiente imediato ou contexto
externo para guiar a ao atravs de modelos mentais ou representaes
internas. (p. 1)
Alteraes nessas funes podem causar problemas nas atividades
cognitivas de ordem superior, como: formulao de metas, elaborao de
programas complexos de ao. Esto mais bem descritas em um estudo de
Artigas (2000), como dificuldades em:
1. Gerar condutas com uma finalidade;
2. Resolver problemas de forma planificada e estratgica;


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3. Prestar ateno a diferentes aspectos de um problema ao
mesmo tempo;
4. Direcionar a ateno de forma flexvel;
5. Inibir tendncias espontneas que conduzem a um erro;
6. Reter na memria de trabalho a informao essencial para uma
ao;
7. Captar o essencial de uma informao complexa;
8. Resistir distrao ou interferncia;
9. Manter uma conduta durante um perodo relativamente longo;
10. Organizar e manejar o tempo.

Os estudos sobre disfuno executiva em autismo baseiam-se na
chamada metfora frontal, proposta por Pennington e Ozonoff, que investigam
similaridades de comportamento em indivduos autistas e em lesionados frontais
(Cabarcos e Simarro, 2002).
As primeiras investigaes sobre as relaes entre autismo e funes
executivas tiveram incio em 1985, com os trabalhos de Rumsey, que pesquisou a
soluo de problemas conceptuais e sua relao com alteraes socio-
adaptativas com 9 adultos autistas (Cabarcos e Simarro, 2002). Os instrumentos
utilizados foram: Wisconsin Card Sorting Test (WCST), que avalia estratgias
para resoluo de problemas, e Vineland Adaptive Behavior Scales (VABS), que
identifica o perfil de habilidades adaptativas ou sociais do sujeito. Os resultados
demonstraram diferena significativa entre este grupo e o grupo de controle,
sobretudo em relao a respostas perseverativas.
Alguns autores atuais sugerem que as pesquisas explorem mais os
componentes especficos que integram as funes executivas (Bosa, 2001), ou
seja, raciocnio abstrato, memria, ateno, conforme os modelos de
processamento da informao.
A respeito das crticas a essas investigaes, Cabarcos e Simarro
(2002) comentam que os dados encontrados ainda so falhos na explicao do
autismo em relao aos aspectos sociais e lingstico-comunicativos que o
quadro comporta. Discutindo a sobreposio entre funes executivas e
coerncia central, Bosa (2001) tambm atenta para a limitao desses dois


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modelos, em relao ao comportamento social, salientando que ambos precisam
recorrer a outros modelos, como a teoria da mente, para esclarecer sobre a
intencionalidade no processo de interao social.
4 - Diagnstico diferencial
O quadro clnico de uma criana com suspeita de autismo deve ser
muito bem analisado pelo profissional que vai estabelecer o diagnstico, pois
detalhes dessa caracterizao podem determinar equvocos, prejudicando o curso
do tratamento. Essa anlise detalhada implica avaliao clnica, laboratorial e
gentica (especficas), bem como o uso de escalas ou checklists de
comportamentos autsticos, complementando os critrios estabelecidos nas
classificaes internacionais CID-10 e DSM-IV.
O diagnstico diferencial em autismo comporta inicialmente a anlise
de outros Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, como a Sndrome de
Asperger, a Sndrome de Rett, os Transtornos Desintegrativos da Infncia e os
Transtornos Invasivos do Desenvolvimento Sem Outra Especificao.
Alguns outros quadros tambm tm causado confuso no
estabelecimento do diagnstico de autismo, o que certifica a necessidade de uma
avaliao detalhada multiprofissional, em casos suspeitos. O acompanhamento
do desenvolvimento da criana (follow up) torna-se fundamental para a
determinao do diagnstico, em alguns casos, sobretudo naqueles em que a
hiptese de autismo foi levantada precocemente.
Dentre os quadros acima mencionados, encontram-se:
Esquizofrenia Infantil
A possibilidade de confuso entre esse quadro e o autismo ocorre mais
comumente em casos de diagnstico tardio. Os comportamentos de isolamento
social, linguagem bizarra e comprometimento nas relaes afetivas so fatores
comuns a ambos os quadros. Hoje, no entanto, j existe maior consenso na
diferenciao entre autismo e psicose, considerando-se como critrio bsico o
incio dos sintomas, ou seja, uma possvel psicose sempre se manifestar aps a
idade limite de referncia para o autismo (3 anos). Alm disso, adultos
esquizofrnicos manifestam alucinaes, e h uma grande probabilidade de terem


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36
antecedentes familiares com quadros psiquitricos, o que no ocorre no autismo
(Costa, 1988; Volkmar et al., 1999).
Deficincia Mental (DM)
Embora a deficincia mental possa estar presente em grande parte dos
casos de autismo, faz-se necessrio diferenciar condies isoladas. Os DM,
principalmente moderados, so freqentemente mais afetivos, aceitam o contato
com as pessoas, desenvolvem linguagem e no apresentam certas destrezas
manuais como alguns autistas exibem; nota-se, tambm, incidncia maior de
alteraes morfolgicas nos DM (Costa, 1988; Bandim, Sougey e Carvalho,
1995). Manifestaes que podem ocorrer nos dois quadros so: dificuldades na
aquisio de comportamentos de autocuidado, comportamentos agressivos com
possvel autoflagelao e atraso na aquisio da linguagem (Costa, 1988).
Mutismo Seletivo
uma condio passvel de ser confundida com o autismo, devido
inadequao na manifestao da fala. Nesse caso, porm, a fala est preservada
em algumas situaes, e em outras, no (Volkmar et al., 1999).
Distrbios Especficos do Desenvolvimento da Linguagem e da Fala
Afasias de expresso e de recepo so quadros raros na infncia.
Caracterizam-se por atraso na aquisio da fala, dificuldade na compreenso e no
uso da linguagem auditiva, alteraes na articulao da palavra e reaes
atpicas aos sons. Crianas afsicas podem desenvolver, com isso, inabilidades
na interao social, mas a capacidade de relacionamento por meio de gestos no-
verbais est relativamente preservada; portanto, podem responder de forma
adequada a expresses faciais. No h evidncia de interesses restritos,
movimentos estereotipados ou hipersensibilidade a estmulos (Bandim et al.,
1995).
Dficits senso-perceptivos
Comprometimentos visuais ou auditivos podem gerar sintomas
semelhantes ao autismo, se os dficits sensoriais forem profundos e no
detectados no incio do desenvolvimento da criana. preciso, portanto, que


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avaliaes oftalmolgicas e otolgicas faam parte do curso inicial das
investigaes diagnsticas em autismo. Um fator diferencial entre os quadros o
fato de que crianas com defasagem sensorial so atradas por estmulos
ambientais (fsicos e sociais) dirigidos de forma adequada s suas necessidades
(Costa, 1988; Bandim et al., 1995).
Outros Transtornos Invasivos
Os quadros principais de diferenciao diagnstica que compem os
Transtornos Invasivos do Desenvolvimento sero brevemente descritos adiante,
seguindo denominao do DSM-IV (1995):
Transtorno de Asperger
Este quadro clnico vem sendo caracterizado de forma mais especfica
nos ltimos anos, desde que Lorna Wing, em 1981, instituiu o termo, ao publicar
um estudo de 34 casos que tinham as mesmas caractersticas que as descritas
por Asperger, em 1944 (Arajo, 1997; Artigas, 2000).
Os critrios diagnsticos foram estabelecidos por Szatmari e col. em
1989, e resumem-se em quatro itens principais a) solitrio, b) prejuzo na
interao social, c) prejuzo na comunicao no-verbal e d) fala peculiar com
caracterizao pormenorizada em cada item (Schwartzman, 1993). O autor
adverte que os comportamentos considerados pertinentes sndrome de
Asperger no devem incidir nos critrios determinados para o quadro de autismo.
Ele usa como referncia diagnstica o DSM-III-R (classificao mais atual, na
poca).
Existe uma polmica em relao diferenciao qualitativa entre
Sndrome de Asperger e Autismo, e alguns estudiosos consideram o Asperger
como um Autista com alto grau em habilidades intelectual e lingstica (high
functioning autism - HFA); outros, distinguem claramente os dois quadros, tal qual
est descrito na CID-10 e no DSM-IV (Rivire, 1997; Volkmar et al., 1999; Artigas,
2000; Nilsson, 2001). Outras distines so focos de estudo de alguns autores,
como os trabalhos de Klin, mencionados por Arajo (1997), diferenciando
Asperger de Dificuldade de Aprendizado No-Verbal e de Distrbio Abrangente do
Desenvolvimento No-Especificado.


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Esta sndrome, de acordo com a CID-10, descrita como:
Um transtorno de validade nosolgica incerta, caracterizado pelo mesmo tipo
de anormalidades qualitativas de interao social recproca que tipifica o
autismo, junto com um repertrio de interesses e atividade restrito,
estereotipado e repetitivo. O transtorno difere do autismo primariamente por
no haver nenhum atraso ou retardo global no desenvolvimento cognitivo ou
de linguagem. A maioria dos indivduos de inteligncia global normal, mas
comum que seja marcantemente desajeitada; a condio ocorre
predominantemente em meninos .... Episdios psicticos ocasionalmente
ocorrem no incio da vida adulta. (p. 252-253)
Outras descries tm sido propostas por autores diversos, que
abordaram as principais caractersticas desta sndrome. Fernandes e Souza
(1988) apontam como importantes os comportamentos de: isolamento social,
interesses circunscritos, dficit de linguagem e de comunicao, juntamente com
comportamento excntrico e estranho. Assumpo Jr. (1997) descreve o quadro
de forma mais amena, quando se refere questo social, compreendendo-a
como um dficit na sociabilidade, e no como um isolamento social. Uma
descrio mais detalhada e qualitativa foi realizada por Rivire (1997). Este autor
posiciona-se diferenciando Asperger de Autismo e salienta duas diferenas
principais entre os quadros: a) O adulto Asperger no apresenta problemas
estruturais na linguagem, mas sim de ordem comunicativa, prosdica; b) a
capacidade intelectual do Asperger canalizada de forma extraordinria para
reas restritas.
Essas nuanas de interpretao, na verdade, so muito importantes
para o diagnstico diferencial e para a determinao do grau de
comprometimento que a criana apresenta.
Transtorno de Rett
Esta sndrome foi identificada em 1966, por Andras Rett, mas
somente a partir de 1983 tem sido pesquisada mais efetivamente, na rea
mdica. Trata-se de uma falha gentica no cromossomo X, e os estudos de Kerr
apontam que, a cada grupo de 10.000 meninas, uma poder ser afetada (Lewis e
Wilson, 1999). Quanto aos meninos, esta mutao gentica letal.


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Pesquisas recentes tm trazido a informao de que j se descobriu o
marcador gentico desta sndrome o MecP2 o que significa a possibilidade de
se desenvolver novas drogas capazes de prevenir ou remediar o dano cerebral e
do sistema nervoso perifrico que este quadro ocasiona (Pereira, 1999a).
A Sndrome de Rett considerada, atualmente, uma desordem do
desenvolvimento cerebral precoce, e no mais uma enfermidade degenerativa
cerebral. Os critrios usados para diagnstico tm sido baseados, tanto no DSM-
IV, quanto nos do Grupo de Trabalho da Sndrome de Rett, desenvolvidos em
1988, que contemplam: 9 critrios necessrios, 7 critrios de suporte e 7 critrios
de excluso (Barbero, 2000).
Observa-se, em estudos longitudinais, a ocorrncia de quatro estgios
dessa sndrome, conforme descreve Pereira (1999b):
1. Estgio 1: Estagnao do desenvolvimento psicomotor, entre
cinco meses e dois anos.
2. Estgio 2: Regressional, entre um e trs anos, com perdas de
aquisies prvias.
3. Estgio 3: Pseudo-estacionrio, em idades pr-escolar ou
escolar, com manuteno da marcha e melhora do contato e da
comunicao. Pode ou no evoluir ao estgio seguinte.
4. Estgio 4: Deteriorao motora tardia, subdividido em dois
subgrupos:
4A. Perda da marcha independente aps j hav-la
adquirido;
4B. No aquisio da deambulao com permanncia
nesta condio aps a idade de 10 anos.

Na segunda fase, denominada de regressional, aparecem, com
freqncia, os comportamentos autsticos: isolamento social, movimentos
corporais de balanceios, perda de linguagem verbal e no-verbal, dificuldades em
habilidades manuais, movimentos involuntrios e repetidos das mos. Essa
estereotipia de mos a caracterstica mais marcante da sndrome
(patognomnica), e os movimentos so de lavar ou esfregar as mos. J no


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terceiro estgio, observa-se apraxia manual, ou seja, incapacidade de executar
movimentos voluntrios (Pereira, 1999b).
No parecer de Rivire (1997), o diagnstico diferencial desta sndrome
com o do Autismo no apresenta dificuldades, visto que as caractersticas
observadas nas meninas Rett so claramente reconhecidas.
Transtorno Desintegrativo da Infncia
Trata-se de um quadro ainda mal conhecido, caracterizado por uma
perda progressiva de funes e capacidades previamente adquiridas. Um
parmetro para o diagnstico a fase em que esta perda comea a acontecer, ou
seja, depois dos 2 e antes dos 10 anos de idade, desde que haja evidncias de
que o desenvolvimento da criana estava dentro da normalidade, at ento
(Rivire, 1997). As perdas ocorrem em pelo menos duas das seguintes reas: a)
linguagem expressiva e receptiva, b) competncias sociais e adaptativas, c)
controle de esfncteres vesicais e/ou anais, d) jogos, e e) habilidades motoras.
Esta sndrome era denominada de sndrome ou demncia de Heller, e
sua similaridade com o autismo est na presena de alteraes qualitativas das
capacidades de relao e comunicao, alm de atitudes restritivas e
estereotipadas (Rivire, 1997; Assumpo Jr., 1997).
Transtorno Invasivo do Desenvolvimento Sem Outra Especificao
(incluindo Autismo Atpico)
2

As caractersticas gerais que orientam a determinao deste transtorno
so: incio varivel dos sintomas, predomnio no sexo masculino,
comprometimento social tambm varivel, possibilidade de comunicao e
comprometimento cognitivo mnimo (Assumpo Jr. e Pimentel, 2000).
Segundo Rivire (1997), adota-se esta classificao quando falta
clareza para se decidir entre uma ou outra sndrome das descritas acima, ou
quando os sintomas de autismo so escassos, usando-se normalmente o
conceito de autismo atpico. De acordo com o referido autor, esta classificao
deve ser evitada.

2
Esta categoria descrita na CID-10 sob a denominao de Transtorno Invasivo do
Desenvolvimento No Especificado, e exclui o Autismo Atpico, que compe outra categoria.


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5 - Consideraes sobre o conceito atual e critrios diagnsticos
As correntes de estudo organicistas e psicodinamicistas fizeram uso
dos termos autstico e autista com diferentes abrangncias, gerando conflitos em
sua aplicao clnica, conforme salienta Antonucci (1993). Este autor props a
utilizao do termo autstico para referir o funcionamento mental, e do termo
autista para a sndrome clnica. No entanto, ainda hoje se observa discordncia
no uso destes termos.
Arajo (2000, p. 4) descreve o autismo como um distrbio do
desenvolvimento que se manifesta mediante uma sndrome comportamental,
representante de disfunes da maturao neurobiolgica e do funcionamento do
sistema nervoso central, de etiologia geralmente indeterminada. Sua natureza
vista atualmente como complexa e interativa, de causalidade mltipla.
Os textos informativos e/ou cientficos sobre os critrios de definio do
autismo, que visam divulgar o conhecimento da sndrome aos pais (Paluszny,
1996; Mello, 2001), professores (Bereohff, Leppos e Freire, 1994; Nilsson, 2001;
Baptista e Bosa, 2002) ou demais profissionais interessados (Assumpo
Jr.,1997; Arajo, 2000; Gadia e Tuchman, 2003), tm trazido, de um modo geral,
as mesmas informaes a respeito deste quadro, demonstrando haver um
acordo, um consenso atual entre a presena, desde a tenra idade, de dficits
scio-afetivos (relaes interpessoais, interesses restritivos), cognitivos
(mentalizao, percepo, imaginao, coerncia central, processamento da
informao/funes executivas), de comunicao (linguagem, interao) e
comportamentais (motilidade, praxias) em crianas acometidas por este distrbio,
com graus diferentes de comprometimento, em cada caso.
Comentrios sobre os graus de severidade em autismo so tecidos por
Schwartzman (1995). Ele analisa os casos dentro de um continuum, considerando
que a trade de comprometimentos pode ser mais severa, com profundo retardo
mental associado, passando pelo autismo de Kanner, em que o grau de
comprometimento moderado, e chegando aos quadros de autismo, com bom
rendimento intelectual, ou sndrome de Asperger, com prejuzos leves. Sua
postura, nessas consideraes, vai ao encontro da crena de que os quadros de
autismo de alto funcionamento e sndrome de Asperger so semelhantes.


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importante salientar, no entanto, que as duas classificaes internacionais CID-10
e DSM-IV referem-se aos quadros de forma diferenciada, garantindo certa
especificidade aos grupos, ao mesmo tempo em que os mantm em espectro,
enquadrados em uma categoria mais ampla de Transtornos Invasivos do
Desenvolvimento (Gadia e Tuchman, 2003).
A definio do autismo como Transtorno Invasivo do Desenvolvimento
vem sendo ento construda, conforme comentam Diez-Cuervo e Martos (1989):
Geralmente, define-se uma enfermidade baseando-se na especificao dos
sinais e sintomas que lhe so caractersticos, alm da anomalia subjacente, a
causa etiolgica e os mecanismos patognicos que levam ao transtorno. Sem
dvida, no autismo infantil sua definio vem sendo condicionada, quase que
unicamente, pela existncia desses sinais e sintomas caractersticos que
afetam, fundamentalmente, a comunicao, o desenvolvimento social e os
processos cognitivos, de uma maneira distinta e caracterstica, onde no
importa tanto o atraso ou o dficit, seno a distoro ou desvio profundo do
desenvolvimento, permanecendo ocultos a etiologia, a causa subjacente e os
mecanismos patognicos que sustentam esta sndrome. (p. 4)
O diagnstico de autismo, portanto, tem sido um desafio, pois vem
acompanhando a complexa trajetria de impreciso, na sua definio.
Inicialmente, os estudiosos se apoiavam nas caractersticas propostas por
Kanner; em seguida, foram sendo criadas listas de checagem, questionrios,
inventrios, escalas de avaliao, na tentativa de uniformizar o diagnstico,
devido falta de um marcador gentico caracterstico deste distrbio, conforme
comenta Schwartzman (1993). A esse respeito, Rosemberg (1995) salienta que
as escalas de avaliao no constituem um instrumento diagnstico em si, e sua
validade de uso est no detalhamento dos comportamentos autsticos.
O que tem sido proposto como base para a efetuao do diagnstico
em autismo o uso dos critrios estabelecidos pelo DSM-IV (1995) e pela CID 10
(1993), e esta ltima considerada por Paluszny (1996) como a melhor forma de
classificao, devido ao fato de seu enfoque ser multiaxial, combinando a
classificao descritiva com a funcional.
Os critrios norteadores do diagnstico de autismo, segundo o DSM-IV
e a CID-10, esto descritos nos Apndices A e B. Ambas as classificaes no


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definem entidades nosolgicas estticas, e sofrem revises peridicas a partir de
contribuies de pesquisas e de achados clnicos. So usados como base para a
construo de escalas de avaliao em autismo e em Transtornos Invasivos do
Desenvolvimento.
De acordo com Freeman (1997), os critrios diagnsticos do DSM-IV
representam um consenso entre profissionais de vrios pases e reas de
habilitao, possibilitando refinamento na identificao de subgrupos de crianas
com autismo.
Um artigo de Camargos Jr. (1996), psiquiatra brasileiro, apresenta uma
forma bidimensional de se mesclar os eixos da CID-10, fornecendo uma leitura
mais precisa da complexidade dos quadros. Este autor utiliza figuras
geomtricas, representativas de cada uma das trs reas de comprometimento
em autismo; quando superpostas, expressam a gravidade ou no do caso,
dependendo de como ocorre essa superposio: mais ou menos nuclear. Sua
proposta tem por objetivo identificar variveis clnicas sutis, permitindo a
visualizao de quadros graves, moderados, fronteirios e atpicos. Requer, no
entanto, que seu uso seja feito por profissional familiarizado com a CID-10 e com
o autismo.
As bases filosficas dos dois sistemas classificatrios, CID-10 e
DSM-IV, so diferentes, mas, segundo Assumpo Jr.(1997), ambos concordam
com a gnese de alterao cognitiva neste transtorno do desenvolvimento. Tais
sistemas constituem a base para o enquadramento de uma criana em autismo,
bem como comportam os quadros atpicos de crianas com dficits no
especificados. O diagnstico diferencial desse transtorno, com investigaes de
outros quadros pertencentes ao spectrum autstico, como Sndrome de Rett,
Sndrome de Asperger e Transtornos Desintegrativos da Infncia, tem, nestes
sistemas de classificao, seu curso inicial.
Um fator de extrema importncia a se considerar nos dois parmetros
de classificao a nfase dada s dificuldades sociais e de desenvolvimento
comunicativo que ambos os sistemas adotam, reas estas de difcil avaliao em
fase de desenvolvimento anterior aos trs anos de idade. Esta constatao levou
pesquisadores como Baron-Cohen e col. (1992, 1996, 2000) a efetuarem estudos
com crianas de dezoito meses de idade, consideradas de alto risco de evoluo


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para o autismo, valendo-se do instrumento CHAT (Checklist of Autism in
Toddlers). Este checklist possui alguns itens de questionamento e de observao
que apontam falhas no desenvolvimento infantil, falhas estas detectoras de
autismo. Baron-Cohen e col. (2000) selecionam cinco itens como sendo itens-
chave para se pensar em alto risco para o desenvolvimento de um quadro
autstico, porque investigam sobre atividades de pretend play (faz-de-conta) e
joint attention (ateno compartilhada). Esses fatores so considerados
fundamentais no desenvolvimento psicolgico da criana, constituindo a base
para a interao social recproca e a comunicao, podendo ser observados, em
desenvolvimento normal, por volta de 12 a 15 meses e de 9 a 14 meses,
respectivamente.
Ainda visando busca de traos de risco em crianas de zero a dois
anos de idade, Loza desenvolveu um questionrio, em 1984, no Peru, que foi
utilizado por Costa (1988) em sua dissertao de mestrado. Esse instrumento
intitula-se Quadros diagnsticos por faixa etria para crianas do nascimento at
dois anos com suspeita de Autismo Infantil Precoce, e o autor subdivide as
faixas: de 0 a 12 meses, como fase de risco, e de 15 a 24 meses, como fase de
confirmao.
O diagnstico preciso de autismo continua sendo, no entanto, difcil de
ser efetuado, tanto em idades mais avanadas, quanto em idades mais tenras.
Apesar disso, uma seqncia de aes bem definidas deve compor o processo
avaliativo, que comporta, primordialmente, investigaes de rea mdica e
psicolgica, podendo ser complementadas com avaliaes em fonoaudiologia,
fisioterapia ou em outras reas afins. Este procedimento compartilhado por
vrios autores e est minuciosamente descrito num artigo de Volkmar et al.
(1999), no qual, juntamente com um grupo de especialistas, propem os
parmetros prticos para uma avaliao em autismo e em outros Transtornos
Invasivos do Desenvolvimento.
Em linhas gerais, os exames fsico, neurolgico e gentico so
procedimentos necessrios, mas no determinantes no diagnstico de autismo, e
caminham em paralelo com a avaliao sintomatolgica para o estabelecimento
de um possvel diagnstico. Pode-se dizer que o start est no processo
classificatrio do DSM-IV e/ou CID-10. No entanto, visto que um quadro de


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autismo se define pelas caractersticas psicolgicas, faz-se necessria uma
avaliao mais especfica dessas funes.
6 - Ampliao do processo avaliativo em quadros de autismo:
um olhar psicolgico
Para que um quadro de autismo seja compreendido em sua dimenso
psicolgica e avaliado sob este enfoque, preciso que se tenha claro,
inicialmente, que o objeto de estudo da Psicologia o comportamento humano, e
que o autismo se define por um conjunto de comportamentos considerados
atpicos, em relao a um desenvolvimento normal. Sendo assim, a questo
seguinte, sobre a qual se deve refletir, a determinao de quais aspectos do
comportamento humano podem ser avaliados, qual a finalidade de uma avaliao
psicolgica e quais os diferentes tipos de instrumentos utilizados num processo
avaliativo.
Os diferentes aspectos do comportamento, passveis de serem
avaliados, podem ser agrupados nas seguintes categorias (Wechsler e Guzzo,
2001; Di Lorenzo, Estevam e Oliveira, 2001; Pasquali, 2001):
1. Interesses e motivao.
2. Atitudes e reao frente a um estmulo (espontneo ou
previamente planejado).
3. Maturidade e desenvolvimento: mental, social, psicomotor,
afetivo, em linguagem.
4. Aspectos emocionais e de personalidade: conflitos, defesa,
carter, aspectos patolgicos.
5. Conduta e processos interacionais: habilidades sociais, relao
com familiares/autoridades/grupos/amigos.
6. Capacidades cognitivas: percepo, memria, formao de
conceitos, raciocnio lgico, operaes de pensamento.

Segundo Pasquali (2001), a avaliao em psicologia permite a coleta
de informaes psicolgicas com a finalidade de orientar, prevenir ou tratar,
indivduos ou grupos, tanto em rea clnica, quanto em rea educacional,
empresarial ou social. Os instrumentos psicolgicos variam desde escalas de


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desenvolvimento, testes (de inteligncia, de aptides, educacionais,
neuropsicolgicos, de personalidade), questionrios, entrevistas, observaes
situacionais, at tcnicas de dinmica de grupo.
Este esclarecimento tem implicaes no presente estudo, visto que o
papel do psiclogo no processo de diagnstico e avaliao de autismo deve
transcender o de ser responsvel somente pela aplicao de testes de
inteligncia, e firmar-se, sobretudo, na qualificao das informaes colhidas com
utilizao dos diversos instrumentos diagnsticos existentes na rea,
transformando-as em dados importantes para um planejamento de interveno
mais adequado a cada caso.
Uma distino conceitual a respeito dos termos diagnstico e avaliao
em autismo est descrita em Ibarra e Pereira (1999). As autoras consideram que
o diagnstico um processo que permite determinar se o indivduo se enquadra
nos critrios estabelecidos para um determinado quadro clnico, no caso o
autismo; faz parte, portanto, de um processo mais amplo, o de avaliao, por elas
denominada avaliao psicolgica integral em autismo, em que se pretende
desenvolver, tambm, programas de interveno apropriados aos casos.
Na mesma linha de pensamento, Martos (2002) prope, como incio de
um processo de avaliao, uma reconstruo histrica do caso, ou seja, uma
anamnese, que possa fornecer dados para a efetuao de um diagnstico
diferencial. Em seguida, deve-se prosseguir com uma avaliao psicolgica, para
que se possa delinear o programa de interveno, o qual, segundo ele, o
aspecto essencial do processo de avaliao.
Numa viso mais educacional, Fitton e Ford (1998) discutem a
necessidade que o psiclogo escolar tem de conhecer e participar do processo
avaliativo, visto que crianas com autismo vo precisar, de alguma forma, de uma
interveno educativa que atenda s suas necessidades especiais. Schwartz,
Boulware, McBride e Sandall (2001) enfatizam a importncia de uma avaliao
funcional de crianas autistas em fase inicial de desenvolvimento, avaliao esta
aplicvel em educao especial e vista como um processo de coleta de
informaes que determina tomada de decises a respeito do curso da
interveno educativa dessas crianas. Os autores comentam a respeito do
projeto DATA (Developmentaly Appropriate Treatment for Autism) programa


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educacional de atendimento a crianas autistas e suas famlias e definem a
prtica de uma avaliao funcional como aquela que: a) otimiza o uso da
instruo, b) contextualiza a observao, c) considera a funo dos
comportamentos (o que a criana ganha ou evita, por meio de comportamentos
especficos), d) envolve toda a equipe educacional e a famlia, e) prev
significncia social para os usurios. O projeto conta, no entanto, com avaliao
diagnstica prvia, com utilizao de instrumentos padronizados, para a
elegibilidade das crianas autistas ao programa.
Como se pode constatar, vrios so os formatos de avaliao
sugeridos, tanto pelos autores acima citados, quanto por equipes clnicas que
oferecem parmetros ou guias prticos para avaliao na rea, como: Trevarthen
et al. (1998), Volkmar et al. (1999) e Early Intervention Program - EIP/NY (New
York State Department of Health, 2002). A grande maioria desses profissionais
indica o uso combinado de instrumentos diagnsticos: a) estandardizados (de
nvel intelectual ou neurocognitivos), b) especficos para autismo (provas, escalas,
listas de checagem), c) auxiliares em reas especficas de linguagem ou social, d)
escalas de desenvolvimento infantil, e) observaes em atividades espontneas
de relao social com pais ou com pares, f) observaes em situaes ldicas.
necessrio ressaltar que os estudos atuais sobre a teoria da mente,
processamento da informao e coerncia central, decorrentes da teoria
cognitiva, tm gerado a elaborao de tarefas que permitem detectar a inabilidade
em meta-representar, em simbolizar, imaginar, em compartilhar ateno, em
relacionar estmulos e em desempenhar adequadamente funes executivas.
Essas tarefas cognitivas, como a de Sally e Anne, para a deteco de falha na
atribuio de falsa crena (Baron-Cohen et al., 1985), no tm funo diagnstica,
mas de investigao de como as funes e os processos cognitivos se
estabelecem na mente autista.
Alm de todo esse aparato instrumental, um fator que assume grande
importncia no procedimento do avaliador a sua inteno frente ao processo
avaliativo, sustentada por sua formao, crena ou teoria subjacente sua prtica
profissional.
Analisando o posicionamento de Ibarra e Pereira (1999) frente a uma
avaliao em autismo, fica clara a amplitude da ao psicolgica diante dessa


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tarefa, que requer: a) Pleno domnio dos instrumentos, formais e informais; b) a
seleo desses instrumentos de acordo com o nvel de desenvolvimento,
interesse e necessidades do indivduo; c) o aproveitamento das informaes
colhidas, visando facilitao da interveno; d) a promoo da participao ativa
da famlia no plano de vida do membro autista; bem como d) a anlise dos
recursos disponveis na comunidade, para a integrao do indivduo autista no
meio social e educacional.
7 - O uso de escalas, checklists e outros instrumentos de
avaliao em autismo
A utilizao de instrumentos padronizados em uma avaliao
psicolgica, sobretudo em autismo, deve permitir, conforme visto no captulo
anterior, que se possa responder satisfatoriamente s questes: a) o que
observar, b) como conseguir a informao, c) para qu a informao ser
aproveitada; e d) qual a implicao disso no comportamento adaptativo global da
criana. Sem essa conduta avaliativa, perde-se a caracterizao do sujeito, que
muitas vezes pode ser encaminhado para programas de interveno sem um
planejamento adequado s suas necessidades especficas.
Autores de diversas reas tm se dedicado elaborao desses
instrumentos, visando ao detalhamento na caracterizao do quadro de autismo,
o estabelecimento do grau de comprometimento de cada caso, ou mesmo o perfil
psicoeducacional do indivduo autista.
Muitos desses instrumentos foram criados a partir dos critrios
diagnsticos pontuados por Kanner, Ritvo, Rutter, ou nos DSM (III, III-R, IV) e CID
(9 e 10), e apresentam formas diversificadas de estruturao quer sejam
escalas, questionrios, entrevistas, inventrios, quer sejam checklists para
avaliar crianas, jovens e adultos com distrbios globais no desenvolvimento
(California Departments of Education and Developmental Service,1997; Shriver,
Allen e Mathews, 1999). O termo escala tem assumido a forma mais abrangente
de designao desses tipos de instrumento, podendo incorpor-los em seu
conceito, visto ser considerada um recurso clnico, que tem por objetivo descrever
sintomas ou agrupamentos de sintomas com os quais se pode registrar e
quantificar comportamentos observados de uma criana em um dado momento,


49
49
bem como acompanhar sua evoluo teraputica (Barthlmy, Adrien, Boiron,
Sauvage e Lelord, 1991).
Independentemente da nomenclatura adotada, alguns instrumentos,
como Childhood Autism Rating Scale (CARS), Autism Diagnostic Observation
Schedule (ADOS), Behavior Rating Instrument for Autistic and Other Atypical
Children (BRIAAC), Diagnostic Checklist for Behavior-Disturbed Children (E-2),
Autistic Behavior Checklist (ABC) e Autistic Diagnostic Interview (ADI) aparecem
em literatura internacional como os mais utilizados para identificar e classificar
graus variados de autismo (Barthlmy et al., 1991; Trevarthen et al., 1998;
Volkmar et al., 1999; Gadia e Tuchman, 2003).
De acordo com Lord (1991), muitas dessas escalas foram formuladas
antes de se firmar o conceito mais atualizado, que considera o autismo como um
spectrum, e isso pode acarretar falhas na classificao diagnstica, se forem
usadas sem um conhecimento clnico mais aprofundado no assunto. No entanto,
revises e variaes de alguns desses instrumentos vm sendo feitas, para que
eles possam ser mais abrangentes na investigao dos sintomas, ou mais
especficos, em determinadas reas j reconhecidas como falhas nos indivduos
autistas comunicao, interao social recproca e comportamento (California
Departments of Education and Developmental Services, 1997; Shriver et al.,
1999).
Tem sido observado o uso dessas escalas juntamente com outras no
especficas para autistas, como o Child Behavior Checklist (CBCL), a Vineland
Adaptive Behavior Scales (VABS), o Peabody Picture Vocabulary Test Revised
(PPVT-R), entre outras, mas que podem complementar o conhecimento que se
quer ter da amostra avaliada em reas especficas, como: comunicao,
sociabilidade e comportamento (Ibarra e Pereira, 1999; Luiselli, Campbell,
Cannon, DiPietro, Ellis, Taras e Lifter, 2001).
Estudos realizados no Brasil, tanto para fins de pesquisa (Pinheiro,
Poelman e Camargos Jr., 2001) como para divulgao de trabalhos institucionais
(Bereohff et al., 1994; Lopes e Rodrigues, 1997; Mello, 2001) demonstram que
poucos so os instrumentos formais de avaliao disponveis em lngua
portuguesa. Os que esto traduzidos no tm praticamente nenhum trabalho de
validao brasileira, exceto a Escala e Avaliao de Traos Autsticos (ATA), cujo


50
50
estudo para validao se deu na capital paulista (Assumpo Jr., Kuczynski,
Gabriel e Rocca,1999).
O uso desses instrumentos de avaliao em prticas diagnsticas de
autismo tem sido alvo de pesquisas, como a de Luiselli et al. (2001), realizada nos
Estados Unidos, que contou com os dados coletados em centros de servio
nacional (30 estados) voltados para a educao e o tratamento de autistas. O
objetivo desse estudo foi, basicamente, determinar quais instrumentos de
avaliao eram usados na rotina dos profissionais e os propsitos desses
instrumentos nas prticas avaliativas. Os autores identificaram 11 domnios de
avaliao, e a de Observao/Diagnstico consistia em apenas um domnio,
dentre eles. Os dados revelaram que, embora nenhum centro tivesse avaliao
formalizada para todos os domnios, uma grande proporo dos programas
adotou instrumentos padronizados em sua prtica avaliativa. H comentrio dos
autores de que a avaliao padronizada garante medidas objetivas dos ndices
crticos necessrios para determinao do diagnstico, do planejamento e da
avaliao da necessidade de permanncia do indivduo em um programa.
Waller, Armstrong, McGrath e Sullivan, (1999) apresentam uma reviso
dos artigos publicados entre fevereiro de 1993 e abril de 1997 no Journal of
Autism and Developmental Disorders, na qual discutem aspectos como seleo
de sujeitos e procedimentos diagnsticos utilizados por pesquisadores em
autismo, concluindo que muitos desses estudos omitem dados importantes a
respeito da amostra e dos critrios utilizados para o estabelecimento do
diagnstico. Isso dificulta a possibilidade de rplica da pesquisa e compromete a
confiabilidade, perante os leitores, de diagnsticos feitos com utilizao de
medidas objetivas.
Em artigo publicado em 1991, Lord j havia relatado um estudo sobre
162 pesquisas em autismo publicadas em trs revistas cientficas nos trs anos
anteriores, das quais seis no indicavam o critrio diagnstico empregado e 122
no davam informao de como os dados para o diagnstico foram colhidos.
Um estudo mais especfico de comparao entre as trs escalas
CARS, ABC e Real Life Rating Scale (RLRS) traz comentrios a respeito da
importncia de se saber quais so os diferentes conjuntos de critrios
diagnsticos levados em considerao, quando da elaborao ou


51
51
desenvolvimento de cada uma dessas escalas. Isso determina graus diferentes
em medidas de determinados comportamentos, que podem variar de
comprometimento em um ou outro instrumento (Sevin, Matson, Coe, Fee e Sevin,
1991).
Essas pesquisas mostram a necessidade de os profissionais,
pesquisadores ou no, conhecerem mais detalhadamente as caractersticas das
escalas existentes para avaliao em autismo, pois o diagnstico correto e a
caracterizao adequada do quadro constituem a determinao da eficcia ou
no das intervenes propostas aos casos.
No Apndice C, encontra-se um quadro formulado com o objetivo de
resumir as caractersticas principais e cientificamente significativas de grande
parte das escalas usadas para avaliao especfica de autismo, visando nortear
os pesquisadores quanto escolha dos instrumentos mais adequados aos
objetivos especficos de suas investigaes.
Diante do exposto, uma questo impe-se, determinando as aes da
pesquisa desenvolvida no presente estudo: quais instrumentos de avaliao em
autismo tm sido usados em pesquisas e quais as dimenses de sua
aplicabilidade?


52
52
OBJETIVOS
Geral
Mapear os artigos publicados sobre avaliao em autismo no perodo
de 1997 a 2001, disponveis nas bases de dados PsycINFO/PsycLIT, que
abranjam a faixa etria de 0 a 6 anos de idade
3
e se refiram aos instrumentos
usados na pesquisa.
Especficos
Analisar descritivamente aspectos especficos dos textos: ano de
publicao da pesquisa, local, suporte de publicao e forma de coletar os dados.
Verificar a finalidade de uso dos instrumentos para avaliao em
autismo.
Caracterizar os sujeitos avaliados: idades limites, diferenas de gnero,
constituio geral da amostra e provenincia.

3
Esta faixa etria foi assim delimitada por ser reconhecidamente utilizada em estudos
cientficos como o perodo de aquisio dos padres globais de desenvolvimento, sendo
a idade de 6 anos um marco significativo entre a segunda infncia e a terceira, a qual se
caracteriza pela fase escolar, com a aquisio de fatores especficos do desenvolvimento
(Bee, 1997; Papalia e Olds, 2000).


53
53






























Necesidades de las personas autistas

2 Necesito un mundo estructurado y
predictible, en que sea posible antecipar lo
que va a suceder. Mustrame en todo lo
posible el sentido de lo que me pides que
haga.


54
54
MTODO

Este estudo se caracteriza como uma pesquisa documental
bibliogrfica. De acordo com Witter (1990) uma pesquisa documental busca, em
suportes de informao impressos ou no-impressos, caracterizar o saber-fazer-
poder de alguma rea do conhecimento cientfico em particular. Na categoria de
documentos impressos esto os bibliogrficos que compreendem, entre outros, os
artigos de revistas cientficas, os quais compem o foco do estudo em questo.
1 - Procedimento de coleta de dados
Base de Dados
As bases de dados escolhidas para pesquisa de artigos com
informaes a respeito dos instrumentos analisados foram o PsycINFO/PsycLIT,
criaes de um departamento da American Psychological Association (APA).
As informaes do PsycINFO database esto disponveis em servios
online, contendo mais de um milho e meio de referncias da literatura
psicolgica, desde 1887 at hoje, incluindo artigos de revistas cientficas,
dissertaes, relatos tcnicos, livros e captulos de livros. A atualizao das novas
publicaes feita mensalmente, com aproximadamente 5.500 novas referncias
examinadas cuidadosamente pela APA.
O PsycLIT consiste em dois bancos de dados derivados do PsycINFO
database (de 1887 at o presente e de 1974 at o presente), disponveis para
instituies em CD-ROM. Contm referncias de artigos de revista cientfica,
livros e captulos de livros e sua atualizao feita trimestralmente.
Seleo dos Artigos
A pesquisa na base de dados iniciou com a busca dos seguintes
descritores, combinados em dois, trs ou quatro termos: autism, diagnosis,
diagnostic, assessment, evaluation, scales, childhood, instruments.
A seguir, foi feita uma busca especfica usando-se como tema os
nomes dos instrumentos de avaliao que apareceram nessa triagem. Os


55
55
materiais colhidos em ambas as buscas foram comparados entre si, para
verificao de superposio de artigos (at ento resumos).
Os resumos ento obtidos foram analisados para selecionar, ainda
preliminarmente, trabalhos que atendessem a dois critrios de incluso. Um
deles foi a exigncia de que o trabalho considerasse a avaliao geral do quadro
de Autismo com o uso de outros instrumentos diagnsticos, que no somente os
critrios do DSM e/ou da CID. O outro critrio foi a identificao da idade da
amostra, compatvel com a faixa etria selecionada neste estudo. Alguns dos
resumos continham dados esclarecedores, sobretudo no que se referia idade
dos sujeitos; outros eram menos claros, e somente aps a leitura do texto
completo foi possvel optar por sua permanncia ou no nesta anlise.
Foram selecionados 91 resumos nesta fase de coleta dos dados, os
quais foram numerados seqencialmente, de acordo com a ordem de seleo, e
uma nova etapa de busca dos artigos completos permitiu chegar definio final
dos textos que efetivamente foram analisados neste estudo.
Busca dos Artigos Completos
Esta busca foi inicialmente feita em sites eletrnicos que disponibilizam
os artigos em sua forma completa. Os demais artigos foram solicitados pelo
sistema de Comutao entre Bibliotecas, por intermdio da Universidade de
Taubat (UNITAU). Dentre eles, os textos no encontrados no Brasil foram
solicitados, via e-mail, aos prprios autores. Foram solicitados 13 artigos e
recebidos sete. Em vista disso, um total final de nove artigos teve seus dados
avaliados apenas pelos abstracts disponibilizados na base de dados PsycINFO.
Inicialmente, os artigos escritos em lngua chinesa, japonesa e alem
seriam excludos do estudo, caso fossem encontradas as formas completas dos
textos restantes; no entanto, optou-se por inclu-los na anlise, sob a forma de
abstracts.
Os 91 artigos encontrados (incluindo-se aqui os nove abstracts) foram
numerados de acordo com os resumos, e uma nova anlise foi feita, definindo-se
os seguintes critrios de excluso: abstracts de dissertaes (textos: 2, 18, 19,
20, 24, 46, 47, 57 e 66); comentrios entre autores, referindo-se aos estudos dos
mesmos (textos: 4, 59, 60 e 62); idade incompatvel da amostra, mais claramente


56
56
explicitada nos artigos completos, ou indefinida no abstract que seria utilizado
(textos: 21, 37, 39, 41, 42, 44, 49, 54 e 77); identificao de que os instrumentos
mencionados no eram especficos para autismo (textos: 12, 51, 85 e 87);
certificao de que a amostra do estudo era apenas de TID-SOE e no de
autistas (texto 89). Assim, ao final da seleo, a numerao no seqencial,
mas atende aos critrios de anlise j apontados
Chegou-se seleo final de 64 artigos que atendiam plenamente aos
critrios exigidos neste estudo, ou seja, focalizavam a utilizao de instrumentos
de avaliao especficos para autismo, abrangendo a faixa etria de 0 a 6 anos de
idade. A lista completa dos textos selecionados encontra-se no Apndice D.
Os instrumentos foram considerados conforme seus possveis
formatos: inventrios, escalas, questionrios e checklists (ou listas de checagem),
pois todos tm o carter de verificao de uma srie de comportamentos
possveis em indivduos com autismo, distribudos ou no em categorias. A
proposta de checagem se d por meio de perguntas ou de observaes do
desempenho da criana frente a uma determinada tarefa estruturada, ou em
atividade espontnea. As escalas, em especfico, contm o carter de graduao
desses comportamentos, para verificao da gravidade do comprometimento.
importante ressaltar que instrumentos como o CBCL, a VABS o
PPVT-R, a Early Social Communication Scale (ESCS), a Child Intentionality
Rating Scale (CIRS) e outros apareceram em baterias de avaliaes para autismo
no conjunto dos 91 resumos, mas no constituem instrumentos especficos para
avaliao diagnstica deste quadro clnico, o que no justificaria sua presena
nesta anlise. Porm, um nico artigo sobre a escala Vineland Adaptive Behavior
(VABS) foi selecionado, por apresentar um estudo especfico normativo deste
instrumento para a populao de autistas (texto 75).
Ficha de Registro dos Dados
O registro dos dados coletados a partir da anlise dos artigos foi feito
por meio de fichamento contendo itens para: a) Caracterizao geral do texto
(autores, ano, suporte e local da pesquisa); b) aspectos especficos de
caracterizao (instrumentos utilizados para avaliao de autismo e outros
instrumentos; nmero de participantes autistas e no-autistas; caracterizao da


57
57
amostra quanto a gnero, idade e provenincia; caracterizao do grupo como
sendo nico ou experimental/controle, podendo comportar indivduos normais,
retardo mental, TID e outros); c) caracterizao da pesquisa (tipo e avaliadores); e
d) especificao dos dados (finalidade de uso do instrumento para diagnstico,
validao, interveno, seleo de sujeito ou estudos de prevalncia; forma de
coletar os dados mediante observao da criana, entrevista com pais,
professores, cuidadores, ou forma combinada de observao direta e entrevista).
A ficha utilizada para registro dos dados por artigo encontra-se no Apndice E.
2 - Procedimento de anlise dos dados
Classificao dos dados encontrados nos artigos
As informaes coletadas nas fichas de registro foram codificadas
numericamente e distribudas em um quadro geral, contendo alguns
detalhamentos necessrios posterior correlao dos dados (Apndice F).
Os itens j apontados acima, considerados de interesse para anlise,
foram: ano, local da pesquisa (pas), instrumentos para autismo, outros
instrumentos mencionados na pesquisa, nmero e gnero dos sujeitos da
amostra geral, nmero e gnero dos sujeitos autistas, idade inferior e superior da
amostra, provenincia dos sujeitos, caracterizao dos sujeitos como grupo nico
ou experimental/controle, outros sujeitos na amostra, tipo de pesquisa,
aplicadores, finalidade de uso do instrumento e forma de coletar os dados das
pesquisas.
Em relao ao tipo de pesquisa, pensou-se inicialmente em classific-
la como descritiva e experimental, porm, aps a leitura dos textos optou-se por
sua classificao em bibliogrfica e de primeira-mo.
Anlise de dados
Os dados foram analisados quantitativa e qualitativamente.
A anlise quantitativa foi realizada para efetuar-se a comparao de
freqncias esperadas e obtidas, tendo sido escolhida, para tal, a prova do Qui-
Quadrado. O nvel de significncia adotado foi 0,05, como usual em pesquisas
na rea de Cincias Humanas (Siegel, 1975). Todos os itens foram


58
58
correlacionados aos pares ou considerados individualmente, gerando grficos e
tabelas devidamente analisados e discutidos no captulo seguinte.
A anlise qualitativa permitiu um olhar reflexivo sobre os dados,
relacionando-os com as informaes relatadas na reviso de literatura a respeito
de autismo.


59
59












































Necesidades de las personas autistas

3 No me plantees siempre las mismas
tareas, ni me obligues a hacer las mismas
actividades. El autista soy yo. No t.





60
60
RESULTADOS E DISCUSSO

A anlise dos dados obtidos a partir do mapeamento dos instrumentos
de avaliao desencadeou uma srie de aes voltadas busca da compreenso
da natureza das informaes trazidas pelos diferentes autores e pesquisadores.
Tudo, inicialmente, parecia fundamental. Entretanto, h a certeza de que alguns
aspectos permaneceram encobertos at mesmo com a quantidade de leitura
debruada sobre os dados, deixando-se, eventualmente, de considerar algumas
anlises que, para o leitor, podem parecer bvias. Fica, ento, a certeza de que a
discusso destes resultados no se esgotou, mas certo que h um momento em
que necessrio parar para experimentar o prazer das descobertas.
preciso levar em conta que o presente estudo teve como objetivo
focalizar apenas uma determinada face do processo avaliativo, ou seja, o uso de
instrumentos especficos para sondagem e caracterizao do autismo na faixa
etria at 6 anos de idade. Pesquisas mais abrangentes, envolvendo avaliaes
de aspectos diversos comprometidos em indivduos autistas, como funcionamento
cognitivo, linguagem, comportamento, podero indicar outras tendncias, a partir
de novas propostas de anlise.
Como j foi referido, os resultados apresentados e discutidos a seguir
representam a anlise de 64 artigos publicados em 22 peridicos indexados na
base de dados PsycINFO, referentes a 31 instrumentos de avaliao,
encontrados num recorte de cinco anos, compreendidos entre 1997 e 2001. Os
artigos esto referidos por meio da codificao numrica que lhes foi atribuda,
colocada entre parnteses, e os instrumentos sero mencionados pelas suas
respectivas siglas.
A anlise reporta-se aos 64 artigos encontrados. Entretanto, alguns dos
dados apresentados sobre os instrumentos tomam por base o nmero de
incidncias nas quais eles so referidos nos estudos. A possibilidade de haver
mais que um instrumento estudado em determinados artigos acarretou valores de
referncia diversificados para a realizao de determinadas anlises. Foram
registrados 31 instrumentos e 109 incidncias.
Das revistas cientficas nas quais os artigos de interesse foram
publicados, o Journal of Autism and Developmental Disorders concentrou 27


61
61
estudos. Outros oito artigos foram encontrados no Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, e mais seis estavam publicados na
revista Autism. As outras 19 revistas tiveram a freqncia de um ou dois artigos
em cada uma delas. A maior parte dos peridicos contm informaes mdicas, e
nos ttulos das revistas est presente um dos termos: Psicopatologia, Distrbios
ou Disfuno, Neuropsiquiatria, Sade Mental, Psicologia e Infncia. Uma relao
completa dos ttulos dessas revistas pode ser vista no Apndice G.
Um panorama geral da distribuio dos 64 estudos em relao aos
anos escolhidos para anlise dos instrumentos est demonstrado na Figura 1.
Figura 1. Distribuio dos artigos publicados entre 1997 e 2001

Os dados mostrados na Figura 1 permitem que se observe que os
estudos sobre avaliao do autismo tiveram um crescimento no ano 2000,
decrescendo no ano seguinte. Realizada a anlise estatstica para comparao
de freqncias, verificou-se que no houve diferena estatstica significativa em
relao s publicaes, por ano.
As publicaes de 1997 referem-se a instrumentos mais clssicos,
como a E-2 (texto 6), da dcada de 60, e a CARS, o ABC e a ADI, da dcada de
80, a estudos voltados para programas de interveno com autistas (13, 14),
diagnstico diferencial (15, 26, 45, 68), e uma pesquisa especfica para validao
da reviso da escala BSE o BSE-R (6). Ainda em 1997 aparecem estudos sobre
instrumentos revisados, como a ADI-R e o PEP-R, em pesquisas sobre
diagnstico (45), prevalncia (84) e validao (50).
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1997
1998
1999
2000
2001

2
=1,46
gl=4
0,80>p>0,90


































62
62
Os anos de 1998 e 1999 j contm mais estudos visando validao
de certos instrumentos em outros pases, como a verso K-CARS (82), na Coria,
e a ATA (53), no Brasil, e a normalizao da VABS (75) para uma populao
autista. Ainda em 1999, so apresentados dois novos instrumentos: o IDE-S (3),
para avaliar dficits na imitao, e o ASSQ (5, 35), como uma triagem de autismo
de alto funcionamento. O ano 2000 aparece com a maior concentrao de
instrumentos encontrados nos estudos, com a validao de alguns novos, como o
STAT (86), para crianas de 20 meses, e o CSBQ (81), especfico para
comportamento social.
Esses dados sugerem existir uma tendncia construo de novas
escalas, que atendam, quer a padres especficos de comportamentos autsticos
em idades variadas (STAT, CSBQ e IDE-S), quer a nuanas na funcionalidade
desses comportamentos (ASSQ).
No ano de 2001 tambm foram publicados estudos feitos com verses
ou modificaes de algumas escalas, como o M-CHAT (58) e o ECA-N (78), alm
da pesquisa com um novo instrumento, o BFI (56), construdo a partir das escalas
BSE, BSE-R e IBSE, com o objetivo de permitir uma avaliao sinttica de todas
as principais reas comprometidas nos Transtornos Invasivos do
Desenvolvimento.
Considerada como uma sndrome reconhecida a partir de um conjunto
de comportamentos, os quais se abrem num spectrum de possibilidades
diagnsticas (Happ e Frith, 1991; Gadia e Tuchman, 2003), o autismo vem
suscitando detalhamentos ou especificaes em cada rea de desenvolvimento
comprometida. Os critrios bsicos de reconhecimento deste transtorno, que
descrevem de forma ampla as reas de desenvolvimento prejudicadas, no
permitem a caracterizao completa do quadro. As escalas tm sido, ento,
desenvolvidas com o intuito de aprimorar o conhecimento que se tem de autismo
e de todas as suas formas de manifestao e funcionalidade.
Os estudos analisados foram desenvolvidos, em sua maior parte, na
Europa e Amrica do Norte, conforme mostrado na Figura 2. Realizada a
anlise estatstica para comparao de freqncias, verificou-se que houve
diferena estatstica significativa em relao realizao das pesquisas, por
regio.


63
63
0
5
10
15
20
25
30
35
sia
Europa
Amrica do Norte
Amrica do Sul
Intercontinental

Figura 2. Distribuio das publicaes de acordo com o local de realizao dos
estudos (regies)

Apesar dos dados apontarem a Europa como a regio que mais
publicou artigos, 19 pases europeus contriburam com seus estudos. Nas
Amricas apareceram, alm dos Estados Unidos, Canad e Brasil.
O predomnio de pesquisas, por pas, foi dos Estados Unidos, com 23
estudos publicados, seguido da Inglaterra, Frana e Sucia. A sia contou com
trs pases pesquisando o assunto, e um dos artigos era intercontinental (Amrica
do Norte e Europa).
A diversidade de pases envolvidos com estudos de avaliao em
autismo favorece a compreenso de como este transtorno est sendo abordado
nas vrias regies do mundo, pela divulgao de suas pesquisas. Dos trs
estudos efetuados na sia, um deles utilizou as escalas ADI-R e CARS com
verso israelense (25), numa pesquisa comparativa entre os critrios diagnsticos
das duas escalas e possveis diferenas de gnero em relao condio
intelectual dos autistas; os outros dois visaram reviso e validao do PEP e
da CARS, respectivamente (55 e 82).
O Brasil, em especial, aparece com apenas um estudo de validao
(53), o que reflete a precariedade de recursos instrumentais que os profissionais
da rea clnica e da educao enfrentam, ao se depararem com as tarefas de
diagnosticar, avaliar funcionalmente e implementar plano de interveno junto
populao de autistas. A situao torna-se ainda mais complexa, quando se
verifica, na Figura 2, que este mesmo estudo brasileiro representa a pesquisa
publicada na rea, no perodo estudado, em toda a Amrica do Sul.

2
=74,72
gl=4
p<0,001













































2


64
64
Tanto na Amrica do Norte, quanto na Europa, a CARS e a ADI-R so
as escalas mais utilizadas. A esse respeito, deve-se considerar que certos
instrumentos so especficos para determinada faixa etria. Por esta razo,
tendem a aparecer em menor freqncia nos estudos, como o caso do CHAT,
do STAT, da IDE-S e da ECA-N. Alm disso, esses instrumentos so
relativamente recentes, e tm sido ainda investigados em sua preciso na
determinao de autismo em idade precoce (3, 61, 78, 86 e 88).
O estudo intercontinental mencionado (45) contou com a participao
de quatro pases: Canad, Estados Unidos, Frana e Inglaterra, num total de oito
centros internacionais de autismo, e teve como objetivo verificar a validade da ADI
e da ADI-R na diferenciao entre autismo, deficincia mental e dificuldades de
linguagem. Este fato representa um avano em termos de pesquisa,
despolarizando o uso das escalas em apenas uma regio, favorecendo o
treinamento adequado de profissionais para a utilizao desses instrumentos e
permitindo a validao de um instrumento em vrios locais ao mesmo tempo.
Foi realizada uma anlise mais especfica das caractersticas das
amostras mencionadas nos estudos, quanto a gnero, idade, composio
(autistas e outros quadros clnicos) e provenincia dos sujeitos.
As Figuras 3 e 4 mostram as diferenas de gnero registradas nos
estudos, considerando-se, tanto a amostra geral (Figura 3), quanto a amostra
especfica de sujeitos autistas (Figura 4).

0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1 3 5 6 7 8 9 10 11 13 14 15 17 22 23 25 27 30 31 32 33 34 35 36 40 43 45 48 50 53 56 58 63 64 65 67 69 71 72 73 75 78 79 80 81 83 84 86 88 90 91

Figura 3. Distribuio dos sujeitos por gnero, na amostra geral
Masculino
Feminino


65
65
0
50
100
150
200
250
300
350
400
1 6 8
1
0
1
4
1
7
2
5
3
4
4
0
4
8
5
3
6
3
6
5
6
8
7
0
7
2
7
8
8
0
8
4
8
8

Figura 4. Distribuio dos sujeitos por gnero, em amostras de autistas

Observa-se, tanto numa figura, quanto na outra, que o nmero de
sujeitos do sexo masculino foi significativamente maior que o de sujeitos do sexo
feminino. A distribuio observada nesses estudos no pode, entretanto, ser
tomada como uma medida da efetiva distribuio do autismo na populao, pois
grande parte deles destinou-se confirmao de diagnsticos e validao de
escalas. Isso determinou uma forma de seleo dos sujeitos que no pode ser
compreendida como representativa da populao geral. No entanto, relevante
observar que confirmada a tendncia j registrada na literatura: entre os autistas
h mais meninos do que meninas (DSM-IV, 1995).
Em relao idade, os artigos apontaram os limites inferior e superior
da amostra; porm, para atender proposta do presente estudo, foi usado
somente o registro da idade inferior dos sujeitos. A tabela 1 contm a distribuio
da incidncia dos instrumentos em idades divididas em intervalos de 12 meses.
Masculino
Feminino


66
66
Tabela 1. Distribuio da incidncia dos instrumentos em cada idade

Idades em meses
Instrumento 0 -12 13 - 24 25 - 36 37 - 48 49 - 60 61 - 72
1 11 6 4 4 1
2 1
3 1 1
4 2
5 1
6 2 3 2 1
7 1 1
8 2 2
9 1
10
11 6 9 3 1
12 4 1
13 2 1
14 3
15 1 1
16 1
17 1 1
18 1
19 1
20 1
21 1
22 1
23 1
24 2 1
25 1
26 1
27 1
28 1
29 1
30 1
31 1

No foram includos, na Tabela 1, cinco dos 64 artigos. Dois artigos
foram retirados, por conterem somente a mdia da idade (11, 14), e trs outros
tambm, por no conterem as idades (28, 29, 52).
Observa-se que apenas um instrumento foi utilizado com populao de
um ano, como idade inferior referida. Trata-se da IDE-S, e a amostra deste estudo
(3) abrangeu a faixa etria de 10 a 46 meses de idade. Na faixa de 13 a 24


67
67
meses, a CARS desponta com o aparecimento em 11 pesquisas, das quais a
idade mais tenra referida foi de 18 meses, num estudo conjunto com o CHAT
modificado, ou seja, o M-CHAT (58). Alm dessa escala, o prprio CHAT aparece
com predominncia nesta faixa etria, devido ao princpio para o qual este
instrumento foi construdo. Somente o CHAT/M-CHAT e o STAT so instrumentos
especficos para a faixa etria de 18 meses e de 2 anos, respectivamente. A
ADI-R e o ABC esto mais concentrados entre as faixas etrias de 13 a 48
meses, e vrios outros instrumentos incidem no intervalo de 13 a 24 meses. As
idades de 20, 24, 36 e 49 meses foram as mais freqentes, como limites inferiores
adotados nos estudos.
Ainda em relao ao fator idade, vale relatar e salientar a abrangncia
que os seus limites inferior-superior comportaram. Vrias pesquisas trabalharam
com faixas etrias de grande amplitude, como, por exemplo: 4 a 30 anos (9), 2 a
44 anos (15), 20 meses a 34 anos (25). Isso parece sugerir que o autismo deva
ser visto como uma sndrome cujos comportamentos permanecem constantes por
toda a vida, uma vez que o quadro seja diagnosticado na primeira infncia. No
entanto, o fato de que as amostras iniciais gerais de sujeitos no obrigatoriamente
compuseram o mesmo nmero de sujeitos autistas nos estudos revela a
dificuldade que existe em se estabelecer o diagnstico diferencial em TID,
independentemente da faixa etria. A funo das escalas torna-se aqui evidente,
ou seja, so instrumentos auxiliares na avaliao diagnstica, permitindo uma
melhor caracterizao do comportamento da criana. Seus dados complementam
os critrios diagnsticos gerais estabelecidos pelas classificaes internacionais
referenciais (Rosemberg, 1995).
Essa considerao a respeito da dificuldade no estabelecimento de
diagnstico diferencial encontra tambm respaldo quando so analisados, neste
estudo, os outros sujeitos das amostras iniciais e percebe-se o grande nmero de
confuses diagnsticas que o autismo evoca. H pesquisas que investigaram
comorbidades, conforme aparecem descritas em estudos atuais sobre autismo
(Trevarthen et al., 1998; Volkmar et al., 1999). Outras, consideram a diferenciao
diagnstica do DSM-IV ou da CID-10, apresentando subamostras de Asperger,
TID-SOE, Transtornos Desintegrativos, ou a denominao ampla de TID,
simplesmente. Outros sujeitos mencionados, sobretudo em grupo controle, foram


68
68
crianas normais, deficientes mentais, portadores de distrbios de
comportamento, distrbios de aprendizagem, mutismo seletivo e Transtorno do
Dficit de Ateno com ou sem Hiperatividade (TDA/TDAH).
Alguns estudos deixaram explcita a inteno de investigar os TID em
sua forma mais ampla (11, 30, 32, 33) e se referiram aos sujeitos da populao
estudada como sendo pertencentes ao Autism Spectrum Disorder ou Autistic
Disorder. Outros (61, 63) utilizaram o instrumento CHAT para triagem, portanto a
meno de Sndrome de Asperger encontrava-se ainda no plano de hiptese
diagnstica, devido idade das crianas (18 e 20 meses, respectivamente).
Observou-se ainda, em certos textos, a postura favorvel de alguns
autores ao reconhecimento da Sndrome de Asperger como equivalente a
Autismo de Alto Funcionamento. Esse fato dificultou muito, inclusive, a seleo
dos artigos para o presente estudo, pois havia a necessidade de se saber a qual
populao as escalas estavam se referindo. A ASSQ, por exemplo, que
inicialmente seria eliminada, por ter sido encontrada com a denominao de
Asperger Syndrome Screening Questionnaire (35), assume outra denominao
num outro texto (5), sendo referida como The high-functioning Autism Screening
Questionnaire. Ambos os artigos referem-se mesma constituio de escala, aos
mesmos autores e ao mesmo ano de elaborao.
A concepo descrita acima comprova a dificuldade no
estabelecimento do diagnstico diferencial em autismo, principalmente em relao
a essas duas possibilidades de quadros clnicos (Volkmar et al.,1999).
No que diz respeito provenincia dos sujeitos, relatada nas pesquisas
(Figura 5), observa-se uma proporo elevada de amostra escolhida em locais
que propem atendimento em Sade Mental, e um nmero mais reduzido, nos
locais responsveis pela educao e/ou habilitao social dessa populao.


69
69
0
5
10
15
20
25
Serv. Sade Universidades Escolas Associaes Sem Especificao

Figura 5. Provenincia dos sujeitos nos estudos

Realizada a anlise estatstica desses dados, verificou-se que houve
diferena significativa entre os locais onde os sujeitos foram selecionados. Esse
dado pode estar relacionado ao fato de que tais estudos cientficos foram
realizados mediante a afiliao dos pesquisadores a instituies universitrias, o
que facilita o acesso a usurios dos servios oferecidos nos departamentos
dessas instituies ou a clnicas e centros de sade pblicos, canalizando apenas
os estudos especficos para escolas ou associaes.
O registro da ausncia de informao sobre a provenincia dos
sujeitos, nos estudos, refora a posio crtica de Waller et al. (1999) a respeito
da omisso de dados importantes sobre a amostra e sobre o custo disso para os
pesquisadores e para o progresso das pesquisas na rea. Cabe aqui comentar
que sujeitos selecionados em ambulatrio, ou que freqentam clnicas de sade
mental, muito provavelmente no tenham o mesmo tipo de interveno educativa
ou de controle de comportamento que sujeitos assistidos em associaes ou
clnicas-escola. A previsibilidade do instrumento a respeito de aes interventivas
sobre o sujeito, trazendo uma possvel modificao sobre o quadro de autismo,
deveria ser mais bem pesquisada.
O fato de que grande porcentagem dos estudos (35%) no relata a
provenincia dos sujeitos impede um entendimento mais claro de onde esto
sendo identificados ou atendidos os portadores de autismo, informao
importante para o planejamento de aes de preveno primria e secundria do
quadro.

2
=21,83
gl= 4
p<0,001




















































70
70
Realizou-se anlise dos tipos de pesquisa encontrados. Dos 64 artigos
selecionados, apenas um (29) teve como base a reviso de literatura j publicada.
Seu propsito era rever livros e captulos de livros referentes a Transtornos
Invasivos do Desenvolvimento, indexados na base de dados Medline, no perodo
entre julho de 1989 e novembro de 1999.
Todos os outros estudos coletaram dados de primeira mo. Uma das
pesquisas usou como sujeitos 60 pais de crianas autistas (52), em virtude de seu
objetivo: investigar a influncia de organizaes religiosas nas crenas pessoais
sobre sade dos indivduos avaliados. Sessenta e dois deles avaliaram autistas,
quer diretamente, pela observao dos mesmos, quer colhendo informaes por
entrevistas ou questionrios respondidos por pais, professores ou cuidadores, o
que era determinado pela natureza do instrumento.
Cada instrumento prope um tipo de coleta de dados, e a anlise deste
fator, no presente estudo, salientou essa diversidade de possibilidades de
investigao. A coleta de dados valendo-se de observao das crianas,
juntamente com investigao de seu histrico de desenvolvimento em entrevistas
com pais, foi a que apareceu com maior incidncia nos estudos. Pesquisas que
utilizaram outros informantes, como professores e cuidadores, tiveram menor
incidncia (5, 6, 7, 8, 11, 14, 70, 71, 80).
Os instrumentos usados nas pesquisas foram tambm analisados
quanto incidncia, quanto ao princpio de construo e quanto finalidade de
uso.
A Figura 6 mostra a freqncia de todos os instrumentos encontrados
nos artigos, considerando-se o total de 109 incidncias.


71
71
0
5
10
15
20
25
30
CARS IDE-S ASSQ BSE-R E-2 ABC RLRS ADI
CAYC PDDRS ADI-R ADOS PL-ADOS CHAT ADOS-G ASQ
PEP-R ATA C-PEP BFI M-CHAT VKR PDD-Q GARS
PEP BSE VABS ECA-N CSBQ K-CARS STAT

Figura 6. Freqncia com que foram encontrados instrumentos nos artigos

A CARS e a ADI-R despontam em termos de freqncia de utilizao,
seguidas pelo ABC e ADOS. Realizada a anlise estatstica para comparao de
freqncias, verificou-se que diferenas significativas comprovam o fato de haver
uma definida superioridade na freqncia de utilizao das escalas CARS, ADI-R,
ABC e ADOS, em relao s demais escalas.
Esses dados refletem o que tem apontado a literatura em termos dos
tipos de escalas mais usadas para avaliao em autismo. possvel que a
preferncia de tais instrumentos esteja determinada pela validade j definida de
sua capacidade em discriminar indivduos autistas de no-autistas (Volkmar et al.,
1999; EYP/NY, 2002; Gadia e Tuchman, 2003).
A prevalncia de uso da ADI-R sobre sua precursora ADI, bem como a
quantidade de revises e modificaes que as escalas vm sofrendo, mostram a
necessidade de esses instrumentos acompanharem os avanos dos estudos
sobre o quadro clnico do autismo e suas formas de manifestao. Lord, em 1991,
j teria alertado para o fato das escalas CARS, ADI e ABC terem sido construdas
antes de se postular o conceito de spectrum autstico, que d a esse transtorno,
hoje, um carter mais abrangente.
Os 31 instrumentos identificados, conquanto possam ser entendidos
como diferentes entre si, podem tambm ser analisados quanto ao princpio de

2
=301,84
gl=30
p<0,001














































2


72
72
construo, j que as revises, as modificaes, as adaptaes e as verses por
que alguns deles passaram preservam a mesma estrutura inicial de sua
construo. A Figura 7 foi elaborada para permitir melhor visualizao do uso dos
instrumentos pertencentes ao mesmo princpio de construo.
0
5
10
15
20
25
30
CARS/K-CARS ADI/ADI-R ADOS/PL-ADOS/ADOS-G ABC BSE/BSE-R/ECA-N/IDE-S/BFI
CHAT/M-CHAT PEP-R/C-PEP/PEP GARS ASSQ ASQ/VKR
RLRS CSBQ E-2 CAYC ATA
PDDRS PDD-Q STAT VABS

Figura 7. Distribuio dos instrumentos por princpio de construo

As baterias ADOS e BSE, por exemplo, foram desdobradas em vrias
escalas, cada uma delas idealizada com o intuito de atender a variaes
possveis na populao autista: idade, condio de linguagem, capacidade
imitativa, entre outras.
Os instrumentos mais freqentes, observados na Figura 7, continuaram
sendo a CARS e sua verso coreana, e a ADI-R, somada sua precursora ADI.
O uso de trs ou mais instrumentos em determinadas pesquisas
ocorreu em funo do cumprimento de alguns objetivos: validao de uma das
escalas (34, 75) ou de seus aspectos especficos (7, 61), valor diagnstico (27,
29, 33) e verificao da preciso diagnstica mediante o uso de vrios recursos
de coleta de dados (32). Outro fator que gerou o uso de vrios instrumentos foi o
de verificar os efeitos de certos frmacos no comportamento dos autistas (69, 71,
72). Nesses casos, as crianas foram avaliadas em vrios momentos, com
utilizao de diferentes formas de coleta de dados observao do
comportamento, entrevista com os pais para verificao geral ou de determinadas


73
73
reas especficas do desenvolvimento justificando-se, assim, o uso de mltiplos
instrumentos.
Observou-se tambm o uso conjunto de outros instrumentos, no
especficos para autismo, nas pesquisas estudadas. A essa categoria foram
includas as referncias diagnsticas da CID e do DSM. Alm desses, foram
registrados, nos estudos: testes de inteligncia, escalas de desenvolvimento, ou
instrumentos destinados a verificar aspectos especficos, como linguagem (34,
38), comportamento social (82), condies mdicas especiais (27, 70) ou mesmo
questes familiares (52). Apenas 2 estudos (15, 48) no tiveram incidncia de
outros instrumentos alm dos especficos para autismo, e os 4 estudos sem
especificao referem-se aos resumos de artigos que no continham dados para
compor esse item (1, 28, 74 e 76).
As incidncias de cada conjunto desses instrumentos encontram-se
disponveis na Figura 8.

0
2
4
6
8
10
12
14
No ocorrncia
DSM/CID
Desenvolvimento/Inteligncia
DSM/CID+Des./Int.
Instrumentos especficos
DSM/CID+Inst. Esp.
Des./Int.+Inst. Esp.
Todos
Sem especificao

Figura 8. Distribuio de outros instrumentos utilizados com as escalas

Realizada a anlise estatstica, verificou-se que houve diferena
significativa entre as incidncias dos instrumentos utilizados em conjunto com as
escalas.
Ficou confirmada a fora referencial das classificaes internacionais
CID e DSM para o estabelecimento do diagnstico em autismo (Paluszny, 1996;
Freeman, 1997), apesar de haver estudos que questionaram sua especificidade,
sobretudo na diferenciao entre Autismo e Asperger (10). Vrias so as escalas

2
=22,11
gl=8
p<0,01























74
74
que se apiam nos critrios dessas classificaes, para serem construdas
(CARS, ADI, GARS) ou para terem nelas a referncia para sua validao (CHAT
em estudos de follow up).
O uso de escalas de desenvolvimento ou de testes de inteligncia em
sujeitos autistas emerge da necessidade de investigao da capacidade cognitiva
da amostra estudada, a fim de caracterizar a condio mental dessa populao
(3, 6, 8, 10, 23, 25, e outros). Tal investigao define, tanto o diagnstico
diferencial de autismo e retardo mental, quanto o nvel cognitivo dos autistas, para
serem considerados de alto ou baixo funcionamento.
Instrumentos especficos em desenvolvimento da linguagem ou
destinados investigao de comportamento social foram encontrados em
estudos referentes validao de algumas escalas de autismo, sobretudo quando
o objetivo das pesquisas era o de comprovar a preciso de determinadas reas
dessas escalas referentes a esses aspectos (5, 22 e outros). A VABS esteve
presente, em alguns textos, como auxiliar diagnstico para os traos relativos a
comportamento social dos autistas (27, 32, 43, 45, 58, 71). Isso se deu ao fato de
que sua normalizao, com amostra de sujeitos autistas, ocorreu em 1998 (75) e,
a partir de ento, vem sendo incorporada como instrumento auxiliar de avaliao
desse transtorno. No entanto, no presente estudo ela foi includa como
instrumento especfico apenas na pesquisa de validao.
A freqncia de mltiplos instrumentos utilizados numa avaliao de
autismo compatvel com a concepo de prtica avaliativa compreendida como
um processo mais amplo do que o da determinao diagnstica. O uso de
instrumentos padronizados para identificar o comportamento de um indivduo em
vrias reas de seu desenvolvimento deve ser concebido como um meio de
caracterizar seu comportamento nesses domnios e de assegurar-lhe um
planejamento de intervenes mais adequadas s suas necessidades (Luiselli et
al., 1991; Ibarra e Pereira, 1999; Martos, 2002).
Um dos objetivos deste estudo foi o de investigar quais finalidades de
uso os instrumentos assumiram nas pesquisas. A Figura 9 exibe as freqncias
referentes s possibilidades de uso detectadas nos artigos.



75
75
25
25
13
3
1
0
5
10
15
20
25
Diagnstico Validao Interveno Prevalncia Seleo Ss

Figura 9. Finalidade de uso dos instrumentos nos artigos estudados

Observa-se a preponderncia, estatisticamente comprovada, dos
instrumentos usados para validao e para diagnstico sobre outras finalidades.
Esse fato sugere que os estudos sobre autismo ainda esto mais pautados na
necessidade de aprimoramento diagnstico, com a construo e reviso de itens
idneos na investigao de traos autsticos, do que na interveno junto a essa
populao. Dos estudos de interveno, 9 foram realizados com medicao,
restando 4, apenas, referentes a mtodos de trabalho aplicveis a autistas (1, 13,
14 e 48).
Pesquisas de interveno medicamentosa suscitaram uma dificuldade
adicional na classificao adotada. Em determinados estudos, alguns
instrumentos foram usados para o diagnstico inicial dos quadros de autismo,
enquanto outros foram aplicados aps o tratamento, para verificao da eficcia
do uso da medicao (65, 69, 71 e 72). As finalidades de uso dos instrumentos
foram ento computadas, nesses quatro estudos, em duas categorias, ou seja,
funo diagnstica, para determinado(s) instrumento(s) e funo de interveno,
para outro(s). Nas demais pesquisas dessa ordem, os instrumentos foram usados
como linha de base e em intervalos de tempo pr-estabelecidos, para a
verificao dos efeitos das drogas sobre os sujeitos (64, 67, 73, 80 e 91). Nesses
casos optou-se, portanto, pela finalidade de os instrumentos assumirem a
categoria de interveno, na classificao geral dos estudos.

2
=39,56
gl=4
p<0,001





















































76
76
A Figura 10 apresenta a incidncia de uso dos instrumentos
encontrados nos artigos, e tambm aqueles que foram usados com mais de uma
finalidade.
0
5
10
15
20
25
30
A
B
C
A
D
I
A
D
I
-
R
A
D
O
S
A
D
O
S
-
G
A
S
S
Q
B
S
E
-
R
C
A
R
S
C
H
A
T
G
A
R
S
P
E
P
-
R
P
L
-
A
D
O
S
R
L
R
S
Seleo de Sujeitos
Prevalncia
Interveno
Validao
Diagnstico

Figura 10. Instrumentos usados com mais de uma finalidade

O nico instrumento usado para as cinco finalidades foi a escala
CARS, e foi essa tambm a que apresentou maior incidncia de referncias. O
segundo mais encontrado foi ADI-R, usado com trs finalidades; combina
diagnstico e validao com prevalncia. Tambm foi usado (com trs
finalidades) o ABC, que combina diagnstico e validao com interveno.
Como os estudos de diagnstico e de validao so os mais freqentes
(conforme foi mostrado na Figura 9), as escalas mais usadas so citadas nessas
duas finalidades simultaneamente. O uso simultneo dessas duas categorias de
finalidades repete-se para as escalas menos usadas. Somente PEP-R, RLRS,
GARS e PL-ADOS no so usadas para diagnstico e validao
simultaneamente. Deve ser mencionado que essas quatro escalas so usadas
para interveno.
O detalhamento do uso dos instrumentos nos estudos salientou a
ausncia da ADI-R em pesquisas de interveno junto aos sujeitos. Entretanto,
quando os estudos se referem validao de escalas, ela aparece mais vezes
que a CARS.


77
77
O artigo 29, apoiado em uma reviso documental de dez anos, j
afirmava que, para efeito de pesquisa, apenas a ADI-R e a ADOS/PL-ADOS
poderiam ser consideradas adequadas, por conterem muitos detalhes analisados
nas vrias reas, alm de fornecerem um algoritmo para o diagnstico. O mesmo
estudo aponta que, em propostas de triagem, no entanto, a CARS poderia ser
considerada a melhor, por ser facilmente aplicvel e possuir boa confiabilidade e
preciso para distinguir autistas de noautistas.
Ao justificarem a escolha dos instrumentos, os autores apoiaram-se em
um ou mais critrios de deciso. Um deles dizia respeito faixa etria da amostra
pesquisada. Instrumentos como o CHAT e o STAT, por exemplo, funcionam
apenas como triagem, para faixas etrias iniciais, o que restringe seus aspectos
de investigao de caractersticas autsticas mais definidoras do quadro,
requerendo retomada diagnstica aps os 3 anos de idade. H ainda
instrumentos que foram elaborados com o intuito de avaliar apenas um detalhe do
desenvolvimento, por exemplo, o PL-ADOS e, por essa razo, sua aplicabilidade
fica mais restrita a uma populao especfica, no caso, autistas que no fazem
uso da comunicao oral.
Outro fator importante para a escolha do instrumento a forma como
ele foi programado para coletar os dados. Algumas escalas propem
videogravao; outras, observao direta da criana; outras, ainda, colhem os
dados em entrevista junto aos pais ou junto aos chamados cuidadores. Esse
fator pode direcionar a escolha dos instrumentos para pesquisas com grande ou
pequeno nmero de sujeitos. Alm disso, caractersticas dos indivduos autistas,
como, por exemplo, seu grau de funcionamento, podem determinar a escolha dos
instrumentos (25).
Os artigos, de um modo geral, no especificaram a formao dos
aplicadores dos instrumentos nas pesquisas, e muitas vezes mencionaram o
termo clnicos, sem maiores esclarecimentos (9, 27 e outros). Da mesma forma,
apareceram as denominaes de pesquisadores, experimentadores (23, 45,
63, 71, 75), estudantes-terapeutas (48) e equipe multidisciplinar (50, 53, 72,
79, 80, 84), sem especificao da formao profissional. No entanto, observou-se
a presena constante da expresso aplicadores experientes em casos de
autismo, em vrios estudos.


78
78
Esse fato sugere que os instrumentos, em si, no contm a estratgia
de anlise e sntese que orienta um diagnstico, mas, sim, que essa estratgia
construda com a vivncia profissional, junto aos quadros clnicos com os quais se
dispe a trabalhar um estudioso no assunto. Os instrumentos confirmam sua
validade no olhar tcnico do profissional, e este, por sua vez, especializa seu
olhar ao buscar estudos cada vez mais renovados sobre esses instrumentos.


79
79













































Necesidades de las personas autistas

4 En general, no interpretes que no
quiero, sino que no puedo.







80
80
CONSIDERAES FINAIS

O tema Autismo tem sido foco de interesse em pesquisas relacionadas
construo de conhecimento sobre condies patolgicas do desenvolvimento
infantil, visto tratar-se de um transtorno que compromete o desenvolvimento
global do indivduo desde a tenra idade, na sua forma de pensar, sentir, agir e
interagir com o ambiente. Profissionais que atuam com sade mental, cognio,
linguagem, interao social e comportamento, de um modo geral, tm no estudo
sobre o autismo um campo aberto para a busca mais especfica das variveis
envolvidas na relao indivduo/meio, tanto orgnicas quanto scio-ambientais.
Sessenta anos de estudo sobre o tema tm registrado a impreciso na
conceituao desse transtorno e, portanto, na delimitao de sua invaso nos
vrios domnios do desenvolvimento. Avaliar algo impreciso torna-se, ento, uma
tarefa difcil, porm necessria, para que a caracterizao detalhada do autismo
possa evidenciar as nuanas de comprometimento que esse quadro provoca no
indivduo e buscar a compreenso do todo por meio da correlao de suas vrias
dimenses (biolgica, psicolgica, social).
A inquietude a partir da experincia pessoal e profissional da
pesquisadora diante dessa fragilidade conceitual e, conseqentemente, s
condies de atendimento ao autista, orientou uma busca em base cientfica,
concretizada nesta pesquisa, das tendncias do processo avaliativo sistematizado
da populao autista.
O presente trabalho props-se, portanto, a mapear instrumentos
usados em avaliao de autismo, na faixa etria de 0 a 6 anos de idade. Um
recorte no tempo, focalizando cinco anos consecutivos de pesquisas sobre o
tema, proporcionou uma coleta de dados recentes acerca do uso desses
instrumentos, apontando um panorama rico em recursos avaliativos (19 tipos de
instrumentos, desdobrados em verses, revises e modificaes), com
possibilidades procedimentais diversificadas: observao da criana, entrevista
com pais, interao criana/pais.
Essa variedade de instrumentos reflete o avano das pesquisas na
rea, sobretudo em pases da Amrica do Norte e da Europa; no entanto, reflete
tambm a j mencionada impreciso conceitual a respeito do autismo, o que gera


81
81
pesquisas direcionadas, muito mais ao estabelecimento de diagnstico ou
validao de escalas, do que ao desenvolvimento de programas de interveno,
conforme se esperava no incio desta investigao. O contato, at ento, com um
nmero reduzido de instrumentos, importados juntamente com programas
educacionais, como o caso do PEP-R e do TEACCH, traduzidos para a lngua
portuguesa, no permitia consideraes diversificadas a respeito das tendncias
do uso dos instrumentos e da necessidade isolada de especificao diagnstica
que este transtorno ainda impe.
Ficou salientado que o uso desses recursos s tem valor funcional nas
mos de aplicadores familiarizados com quadros de autismo e de todos os
transtornos invasivos do desenvolvimento. Tal afirmao, contida em vrios
estudos analisados, reforou a importncia deste trabalho, na direo da
otimizao da atuao profissional, clnica ou institucional, a partir de uma viso
ampla e crtica de um segmento dos trabalhos cientficos dos ltimos anos.
fundamental que a Universidade, por meio de seus cursos de
formao, reveja a forma como tem sido tratada e discutida a temtica do
autismo, pois vem colocando no mercado, anualmente, vrios profissionais que
(teoricamente) deveriam estar preparados para lidar com este transtorno. Esse
panorama de investigaes cientficas acerca do autismo no totalmente
explorado na formao universitria, nem totalmente preciso na atuao prtica.
Prtica e teoria unificam-se e consolidam-se nas produes cientficas.
A opo de mapear instrumentos no teve apenas a inteno de
focalizar o olhar em avaliao retrospectiva, ou seja, especializar os critrios
diagnsticos para diferenciao de quadros clnicos a pretenso deste estudo
foi a de sensibilizar profissionais da rea da sade e da educao, sobretudo
psiclogos, para a avaliao prospectiva de um indivduo autista. A segurana
que uma caracterizao mais precisa do caso proporciona tende a orientar melhor
os planos de interveno junto famlia e criana especial, garantindo um
equilbrio no binmio limitao/capacidade.
Vale aqui salientar que as reas investigadas nos instrumentos para
autismo correspondem aos aspectos do comportamento passveis de serem
investigados em avaliao psicolgica, como: interesses, atitudes,
desenvolvimento, reaes emocionais, interao social, linguagem e cognio.


82
82
Cabe ao ao psiclogo, por conseguinte, um importante papel na tarefa de analisar
os dados colhidos e de organizar o plano de interveno junto criana,
garantindo a ela e a sua famlia uma melhor qualidade de vida.
Existe, portanto, um desafio a ser considerado na ao psicolgica com
o autista, ao que requer conhecimento e seleo dos instrumentos disponveis,
adequando-os conforme o nvel de desenvolvimento, interesse e necessidades do
indivduo.
A avaliao deve ser vista como um processo, e no como produto
esta reflexo fora um repensar sobre a formao acadmica em Psicologia e
sobre o papel de sua prtica avaliativa na insero social do indivduo especial. O
processo avaliativo um norteador, um manancial de possibilidades, e no de
restries; uma tarefa que visa, acima de tudo, incluso do indivduo na
sociedade.
Esta pesquisa, desde sua concepo, esteve relacionada prtica
psicolgica clnica e institucional. Todo o trajeto trilhado ao longo da elaborao
terica, da coleta e da anlise dos dados permitiu a construo de um novo olhar
a respeito da atuao prtica junto a essa clientela to intrigante e desafiadora.
Assim, a inquietude diante da impreciso diagnstica pde transformar-se em
compromisso, com a divulgao de todo o conhecimento obtido e construdo
sobre o assunto.
H um longo caminho a percorrer para o aprimoramento do domnio
desse assunto aqui no Brasil. A validao de escalas, favorecendo a possibilidade
de escolha de um melhor instrumento para cada caso, fundamental para a
qualificao do atendimento especializado que esse transtorno requer. Formas
combinadas de uso dos instrumentos compondo um conjunto de coleta de dados,
por meio de entrevista com os pais, observao da criana em situaes
espontneas ou dirigidas, constituem uma investigao avaliativa ideal. O poder
de opo, no entanto, s se torna possvel quando h o recurso instrumental
disponvel para a tomada de decises.
Este trabalho no se pretende conclusivo; ao contrrio, desdobra-se
em vrias possibilidades de novas pesquisas. Este estudo sugere, alm da
necessidade de validao de novas escalas junto populao brasileira, visando
ao fortalecimento dos processos avaliativos por parte dos profissionais, a


83
83
realizao de outros estudos sobre avaliao em autismo que comportem
tambm tarefas especficas, como funcionamento cognitivo, expresso de
linguagem ou performance social. Pesquisas que abranjam faixas etrias mais
amplas podem contribuir com dados significativos acerca do desenvolvimento do
adolescente e do adulto autistas que no puderam ser contemplados num estudo
sobre avaliao em idades iniciais de desenvolvimento.
Este trabalho permitiu, portanto, uma reflexo sobre a urgncia de
maior empreendimento em pesquisas na rea, de forma a qualificar o processo
avaliativo, atrelando-o ao procedimento de interveno, pois somente dessa
forma o indivduo autista poder ser atendido plenamente em suas necessidades
psicolgicas, educacionais e sociais.


84
84












































Necesidades de las personas autistas

5 Ten en cuenta que antes de ser autista
soy nio, adolescente o adulto. Por muy
grave que sea mi transtorno del desarrollo,
es mucho ms lo que me une que lo que
me separa de las otras personas.


85
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92
92
APNDICE A
CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA O TRANSTORNO AUTISTA
(DSM-IV - APA 1995)

A) Um total de seis (ou mais) itens de (1), (2) e (3), com pelo menos dois de (1),
um de (2) e um de (3):
1) Prejuzo qualitativo na interao social, manifestado por pelo menos dois
dos seguintes aspectos:
(a) Prejuzo acentuado no uso de mltiplos comportamentos no-
verbais, tais como contato visual direto, expresso facial,
posturas corporais e gestos para regular a interao social.
(b) Fracasso em desenvolver relacionamentos com pares
apropriados ao nvel de desenvolvimento.
(c) Falta de tentativa espontnea de compartilhar prazer, interesses
ou realizaes com outras pessoas (por ex., no mostrar, trazer
ou apontar objetos de interesse).
(d) Falta de reciprocidade social ou emocional.

2) Prejuzos qualitativos na comunicao, manifestados por pelo menos um
dos seguintes aspectos:
(a) Atraso ou ausncia total de desenvolvimento da linguagem
falada (no acompanhado por uma tentativa de compensar
atravs dos modos alternativos de comunicao, tais como
gestos ou mmica).
(b) Em indivduos com fala adequada, acentuado prejuzo na
capacidade de iniciar ou manter uma conversao.
(c) Uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem
idiossincrtica.
(d) Falta de jogos ou brincadeiras de imitao social variados e
espontneos apropriados ao nvel de desenvolvimento.



93
93
3) Padres restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades,
manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos:
(a) Preocupao insistente por um ou mais aspectos estereotipados
e restritos de interesse, anormais em intensidade ou foco.
(b) Adeso aparentemente inflexvel a rotinas ou rituais especficos
e no-funcionais.
(c) Maneirismos motores estereotipados e repetitivos (por ex., agitar
ou torcer mos ou dedos, ou movimentos complexos de todo o
corpo).
(d) Preocupao persistente com partes de objetos.

B) Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes reas,
com incio antes dos 3 anos de idade: (1) interao social, (2) linguagem para
fins de comunicao social, ou (3) jogos imaginativos ou simblicos.

C) A perturbao no melhor explicada por Transtorno de Rett ou Transtorno
Desintegrativo da Infncia.


94
94
APNDICE B
CRITRIOS PARA DIAGNSTICO DO AUTISMO
(CID-10 - OMS, 1993)

Autismo Infantil
Um transtorno invasivo do desenvolvimento definido pela presena de
desenvolvimento anormal e/ou comprometido que se manifesta antes da idade de
3 anos e pelo tipo caracterstico de funcionamento anormal em todas as trs
reas de interao social, comunicao e comportamento restrito e repetitivo. O
transtorno ocorre em garotos trs ou quatro vezes mais freqentemente que em
meninas

Diretrizes diagnsticas
Em geral, no h um perodo prvio de desenvolvimento
inequivocamente normal, mas, se h, anormalidades se tornam aparentes antes
da idade de 3 anos. H sempre comprometimentos qualitativos na interao
social recproca. Estes tomam a forma de uma apreciao inadequada de
indicadores scio-emocionais, como demonstrada por uma falta de respostas
para as emoes de outras pessoas e/ou falta de modulao do comportamento,
de acordo com o contexto social; uso insatisfatrio de sinais sociais e uma fraca
integrao dos comportamentos sociais, emocionais e de comunicao e,
especialmente, uma falta de reciprocidade scio-emocional. Similarmente,
comprometimentos qualitativos na comunicao so universais. Estes tomam a
forma de uma falta de uso social de quaisquer habilidades de linguagem que
estejam presentes; comprometimento em brincadeiras de faz-de-conta e jogos
sociais de imitao; pouca sincronia e falta de reciprocidade no intercmbio de
conversao; pouca flexibilidade na expresso da linguagem e uma relativa
ausncia de criatividade e fantasia nos processos de pensamento, falta de
resposta emocional s iniciativas verbais e no verbais de outras pessoas; uso
comprometido de variaes na cadncia ou nfase para refletir modulao
comunicativa e uma falta similar de gestos concomitantes para dar nfase ou
ajuda na comunicao falada.


95
95
A condio tambm caracterizada por padres de comportamento,
interesses e atividades restritos, repetitivos e estereotipados. Isto toma a forma de
uma tendncia a impor rigidez e rotina a uma ampla srie de aspectos do
funcionamento dirio; usualmente, isto se aplica tanto a atividades novas como a
hbitos familiares e a padres de brincadeiras. Particularmente na primeira
infncia, pode haver vinculao especfica a objetos incomuns, tipicamente no-
macios. A criana pode insistir na realizao de rotinas particulares e em rituais
de carter no-funcional; pode haver preocupaes estereotipadas com
interesses tais como datas, itinerrios ou horrios; freqentemente, h
estereotipias motoras; um interesse especfico em elementos no funcionais de
objetos (tais como seu cheiro ou tato) comum e pode haver resistncia a
mudanas na rotina ou em detalhes do meio ambiente pessoal (tais como as
movimentaes de ornamentos ou mveis em casa).

Em adio a esses aspectos diagnsticos especficos, freqente a
criana com autismo mostrar uma srie de outros problemas no especficos tais
como medo/fobias, perturbaes de sono e alimentao, ataques de birra e
agresso. Autoleso (p. ex. morder o punho) bastante comum, especialmente
quando h retardo mental grave associado. A maioria dos indivduos com autismo
carece de espontaneidade, iniciativa e criatividade na organizao de seu tempo
de lazer e tem dificuldade em aplicar conceitualizaes em decises no trabalho
(mesmo as tarefas em si esto altura de sua capacidade). A manifestao
especfica dos dficits caractersticos do autismo muda medida em que as
crianas crescem, mas os dficits continuam atravs da vida adulta com um
padro amplamente similar de problemas na socializao, comunicao e
padres de interesse. As anormalidades do desenvolvimento devem estar
presentes nos primeiros 3 anos para que o diagnstico seja feito, mas a sndrome
pode ser diagnosticada em todos os grupos etrios.
Todos os nveis de QI podem ocorrer em associao com o autismo,
mas h retardo mental significativo em cerca de trs quartos dos casos.
APNDICE C

QUADRO RESUMO DAS ESCALAS DE AVALIAO EM AUTISMO

Sigla
Instrumento
Autor(es)
Data
Tipo de Instrumento Validao
Confiabilidade
Objetivos da Avaliao Aplicao
Pontuao
ABC Autism
Behavior Checklist
Krug, Arick &
Almond, 1980.
Checklist diagnstica.
Quarto subteste do
ASIEP Autism
Screening Instrument
for Educational
Planning.
Confiabilidade interna
de .94 ou .87 em
alguns estudos.
Validade r = .80.
Aplicvel para a faixa
etria de 18 meses at 35
anos.
Serve como screening, ou
medida geral, para
identificar indivduos com
altos nveis de
comportamento autstico,
em populaes
severamente
comprometidas.
Completada a partir dos
relatos dos pais.
Consiste em 57 itens
medidos em 5 dimenses:
Sensorial, Relaes, Uso do
corpo e de objetos,
Linguagem, Social e Auto-
ajuda. Cada item recebe o
valor de 1 a 4.
ADI / ADI-R Autitic
Diagnostic Interview
Revised
Le Couteur,
Rutter, Lord,
Rios,
Robertson,
Holdgrafer &
McLennan,
1989;
Lord, Rutter &
Le Couteur,
1994.
Entrevista diagnstica
semi-estruturada.
Relatadas por Shriver
et al., (1999) como
aceitveis no manual.
Para uso clnico com
crianas e adultos com TID
e idade mental acima de
18 meses.Visa obter um
histrico geral dos
sintomas relevantes para o
diagnstico de autismo.
A entrevista com os pais
conta com 111 itens
distribudos em: Histria de
desenvolvimento;
Comportamento geral;
Qualidade da interao
social recproca;
Comunicao e linguagem;
Comportamentos e
interesses estereotipados e
repetitivos .
Cada questo pontuada
numa escala de 0 (normal) a
3 (severo). Uma seleo de
42 questes, referentes aos
domnios principais,
constitui o algoritmo
diagnstico.

Sigla
Instrumento
Autor(es)
Data
Tipo de Instrumento Validao
Confiabilidade
Objetivos da Avaliao Aplicao
Pontuao
ADOS Autism
Diagnostic
Observation
Schedule
Lord, Rutter,
Heemsbergen,
Jordan,
Mawhood,
Schopler &
Goode, 1989.
Escala de observao
para crianas e
adultos que usam
verbalizao.
Relatadas por Shriver
et al., (1999) como
adequadas.
Observar comportamentos
de interao social e de
comunicao associados
ao autismo. Foi
originalmente desenvolvido
para uso com crianas
verbais, e o PL-ADOS
destina-se avaliao das
no-verbais.
Aplicvel em
aproximadamente 45
minutos.
Consiste de 9 solicitaes
(presses), estruturadas e
semi-estruturadas, para
eliciar comportamentos
especficos de TID, na
criana. As performances
so codificadas por
classificaes gerais sobre
a qualidade das interaes
sociais e interpessoais do
sujeito. A pontuao feita
aps esta situao de
avaliao, mediante anlise
da videogravao, sob a
considerao de 41 itens na
escala.
ADOS-G Autism
Diagnostic
Observation
Schedule Generic
Lord, Risi,
Lambrecht,
Cook,
Leventhal,
DiLavore,
Pickles &
Rutter, 2000.
Combinao do
ADOS e do PL-
ADOS.
Construda pelo
mesmo grupo que
criou a ADI-R.
Para crianas com
linguagem limitada,
ausente ou com fluncia
verbal. Aplicvel a adultos
e adolescentes de alto
funcionamento. Avaliao
observacional
estandardizada, que
permite diferenciar autistas
de no-autistas que
apresentam outros
transtornos do
desenvolvimento.
Consiste de 4 mdulos,
apropriados aos diferentes
nveis de desenvolvimento e
linguagem. O perodo de
observao varia de 30 a 45
minutos, nos quais o
examinador apresenta ao
examinando vrias
oportunidades (presses)
de exibir o comportamento.
Um conjunto de itens
assume um valor num
algoritmo, e ao serem
somados, sugerem se a
criana se encontra dentro
dos critrios do DSM-IV
para TID ou TID-SOE.
Sigla
Instrumento
Autor(es)
Data
Tipo de Instrumento Validao
Confiabilidade
Objetivos da Avaliao Aplicao
Pontuao
ASSQ Autism
Spectrum Screening
Questionnaire
Ehlers &
Gillberg, 1993.
Questionrio Em uma populao
de 139 sujeitos:
confiabilidade teste-
reteste r=.90;
confiabilidade (entre
dois professores)
r=.79.
Desenvolvido para ser um
screening em estudo de
prevalncia de Sndrome
de Asperger em escolas
regulares. Validado,
posteriormente, como um
screening de Transtornos
do Spectrum Autstico de
alto funcionamento em
setting clnico (1999).
Inicialmente seus dados
eram coletados com os
professores. Depois, passou
a ser com pais e
professores.
Possui 27 itens pontuados
numa escala de 0 a 2.
ATA Escala de
Avaliao de Traos
Autsticos
Ballabriga,
Escud &
Llaberia, 1994.
Escala de observao
que oferece um perfil
comportamental das
crianas.
Em relao ao DSM-
IV, mostrou ndice de
validade de 0.71 e
confiabilidade interna
de 0.81.
Auxiliar no processo
teraputico, possibilitando
avaliaes peridicas.
Deve ser administrada
aps informaes
detalhadas do quadro
clnico e da condio
evolutiva da criana.
Consiste em 23 subescalas.
Os dados so colhidos aps
observao da criana.
A escala deve ser aplicada
por psiclogos ou
psiquiatras infantis, e o
tempo necessrio para
aplicao de 15 20 min.
ATEC Autism
Treatment of
Evaluation Checklist
ARI Autism
Research
Institute
Escala / Checklist
disponvel na internet.
Usada para avaliar vrios
tratamentos para
indivduos autistas.
Composta de 77 itens
distribudos em 4
subescalas: Fala,
linguagem, comunicao;
Sociabilidade; Percepo
sensorial e cognitiva;
Sade, aspectos fsicos e
comportamento.
BFI Behavior
Function Inventory
Adrien, Roux,
Couturier,
Malvy, Guerin,
Debuly, Lelord
& Barthlmy,
2001.
Inventrio de
comportamentos
Resultados do estudo
apresentaram
evidncia de preciso
do instrumento na
avaliao da
sintomatologia
funcional de autismo.
Fornecer uma definio
clara e precisa de cada
comportamento
caracterstico do autismo.
Facilmente aplicvel em
clnica e em prticas de
pesquisa.
Composta de 55 itens,
agrupados inicialmente em 11
domnios, com 5 itens em cada
um. Subdividido,
posteriormente, em 6
categorias: 5 sobre Disfunes
na interao, Praxia, Audio,
Ateno, Emoo e 1 sobre
Ilhas de habilidade.
Sigla
Instrumento
Autor(es)
Data
Tipo de Instrumento Validao
Confiabilidade
Objetivos da Avaliao Aplicao
Pontuao
BOS Behavior
Observation Scale
for Autism
Freeman, Ritvo,
Guthrie, Schroth
& Ball, 1978;
Freeman,
Ritvo& Schroth,
1984
Escala de observao
baseada em anlise
codificada de sesses
de vdeo.
Avaliar crianas em
contexto evolutivo. Foi
elaborado para utilizao
com crianas normais,
crianas autistas e
crianas com deficincia
mental.
Avalia 24 condutas divididas
em 4 grupos: Isolamento;
Relao com objetos,
Relao com as pessoas e
Linguagem. A criana
filmada brincando com
brinquedos prprios para
sua idade. O observador
codifica as ocorrncias de
comportamentos
especficos. Os dados so
avaliados por computador.
BRIAAC Behavior
Rating Instrument for
Autistic and Other
Atypical Children
Ruttemberg,
Kalish, Wenar &
Wolf, 1977
Escala de observao
baseada em postura
psicodinmica.
Medida observacional
derivada da prtica clnica.
Usada com crianas
autistas de todas as
idades.
Consiste de oito escalas:
Relao com o adulto;
Comunicao; Recepo de
som e fala; Movimentos
corporais, Vocalizao e
fala expressiva, Reao
social; Reao a comando;
Desenvolvimento
psicobiolgico.
BSE / BSE-R
Behaviour
Summarized
Evaluation / Revised
Barthlmy et
al.,1990; 1997
Escalas Em relao BSE-R,
confiabilidade
excelente = .97.
Validao: escala
reconhecida como
sensvel para
discriminar traos
autsticos.
Instrumento til para
registro progressivo de
evoluo, tanto em
estudos teraputicos
controlados de curto-termo
quanto nos de longa
durao.
A BSE continha 20 itens
descrevendo sintomas
freqentes em autistas e
DM. A BSE-R teve o
acrscimo de mais 9 itens
nas reas de comunicao
no-verbal, emocional e
percepo.
CARS Childhood
Autism Rating Scale
Schopler, Reichler,
DeVellis & Daly,
1980;
Schopler, Reichler
& Renner, 1988
Screening para
diagnstico em autismo,
baseado em: Kanner,
Creak, Rutter, National
Society for Autistic
Children e DSM-IV.
Relatadas por Shriver et
al., (1999) como
aceitveis, no manual.
Identificar crianas autistas
daquelas que apresentam
distrbios no desenvolvimento.
Pode ser usada em crianas a
partir de 2 anos de idade.
Sua aplicao breve e feita por
observao direta com a criana.
Est dividido em 15 subescalas
com pontuao de 1.0 a 4.0 em
cada, podendo-se usar meio
ponto entre os inteiros.
Sigla
Instrumento
Autor(es)
Data
Tipo de Instrumento Validao
Confiabilidade
Objetivos da Avaliao Aplicao
Pontuao
CAYC Checklist for
Autism in Young
Children
Mayes &
Calhoun, 1999.
Checklist Usado como um meio
estandardizado de coletar
informao a respeito de
sintomas autsticos, para
ajudar na investigao dos
critrios diagnsticos do
DSM-IV.
Este checklist completado
por entrevista com pais,
observaes clnicas da
criana, relatos dos
professores e outras
informaes possveis.
Consiste de 30 sintomas de
autismo, pontuados como
presentes ou ausentes.
CHAT Checklist for
Autism in Toddlers
Baron-Cohen,
Allen & Gillberg,
1992.
Checklist 1992 - testado com 50
crianas selecionadas
aleatoriamente;
depois, com 41
irmos de autistas,
todos com 18 meses,
aproximadamente.
1996 16.000
crianas de 9 distritos
do UK. O follow-up
demonstrou alto
ndice discriminativo
(83%).
Avaliar crianas de 18
meses (no sentido de
levantar suspeita =
screening). Permite
identificar comportamentos
considerados de risco para
um possvel quadro de
autismo: falha em jogo de
faz-de-conta (pretend
play), em interesse ou jogo
social, em um apontar
protodeclarativo (pointing)
e falha em ateno
compartilhada (joint
attention).
Desenvolvido para ser
aplicado por profissionais da
sade (GP ou health
visitors). Os 9 itens da
seco A avaliam reas
de desenvolvimento por
meio de entrevista com os
pais. Os 5 itens da seco B
fazem checagem clnica
do comportamento atual da
criana.

CSBQ Childrens
Social Behavior
Questionnaire
Luteijn,
Jackson,
Volkmar &
Minderaa, 1998.
Questionrio O primeiro estudo,
usando 135 itens,
mostrou
confiabilidade
satisfatria (Pearson
.47 - .87, mediana .
79). Os 135 itens
foram reduzidos para
96.

Oferece oportunidade de
discriminar entre traos
severos e menos severos
de TID.
Para ser completado por
pais e cuidadores
(caregivers) de crianas de
4-18 anos.
Est dividido em 5
subescalas: Dramatizao
(acting-out), Problemas do
contato social, Problemas
de insight social,
Rigidez/ansiedade,
Estereotipia.

Sigla
Instrumento
Autor(es)
Data
Tipo de Instrumento Validao
Confiabilidade
Objetivos da Avaliao Aplicao
Pontuao
Diagnostic Checklist
for Behavior-
Disturbed Children
Form E-1 / E-2
Rimland, 1964;
1971; 1984.
Questionrio
Retrospectivo.
Coletar dados acerca do
desenvolvimento da
criana desde o
nascimento at os cinco
anos de idade.
Respondido pelos pais.
Contm 109 itens sobre:
Interao social e afeto,
Fala, Habilidades
manipulativas e motoras,
Inteligncia e reao a
estmulos sensoriais,
Caractersticas da famlia,
Doenas, Histrico biolgico
e psicolgico. Os resultados
obtidos so comparados
com dados
computadorizados (16.000
casos).
GARS Gilliam
Autism Rating Scale
Gilliam, 1995. Checklist construdo a
partir dos critrios do
DSM-IV e da
definio de autismo
da ASA (Autism
Society of America).
Relatadas por Shriver
et al., (1999) como
aceitveis, no manual.
Seu uso visa proporcionar:
informaes
suplementares para
identificao de autismo,
identificao de problemas
comportamentais srios,
avaliar e identificar
objetivos educacionais.
Permite estimar a
severidade do autismo em
indivduos de 3 a 22 anos
de idade.
Contm 4 subtestes:
Comportamentos
estereotipados,
Comunicao, Interao
social e Desenvolvimento
nos 3 primeiros anos de
idade.
Deve ser completada por
pais e/ou profissionais.
IBSE Infant
Behavioural
Summarised
Evaluation
Adrien,
Barthlmy,
Perrot, Roux,
Lenoir,
Hameury &
Sauvage, 1992.
Verso anglo-
saxnica da ECA-N
(valuation des
Comportaments
Autistiques du
Nourrisson).
Avaliar os problemas de
comportamento de
crianas entre 6 meses e 4
anos.
Contm 33 itens (reduzidos
posteriormente para 19) divididos
em 6 reas: socializao;
comunicao; adaptao ao
ambiente; tato/tnus /motricidade;
reaes emocionais e instintivas;
ateno e percepo. Cada item
pontuado de 0 a 4.
Sigla
Instrumento
Autor(es)
Data
Tipo de Instrumento Validao
Confiabilidade
Objetivos da Avaliao Aplicao
Pontuao
IDE Scale Imitation
Disorders Evaluation
scale
Malvy, Roux,
Zakian, Debuly.
Sauvage &
Barthlmy,
1999.
Escala clnica breve. Amostra de 30
crianas: boa
confiabilidade.
Considerada sensvel
para avaliar o que se
prope.
Construda para avaliar
transtornos na imitao em
jovens crianas autistas.
Tem valor para uso clnico.
A pontuao feita numa
escala de 0 a 4 pontos,
aps visualizao de uma
videogravao do exame
junto criana.
PDDRS Pervasive
Developmental
Disorder Rating
Scale
Ronald Eaves,
1993.
Usado como
screening.
Consistncia interna r
=.92.
Teste-reteste primeira
amostra r = .91 e
segunda amostra r = .48.
Validade r = .80
Permite diferenciar grupos
de crianas com autismo
de outros diagnsticos que
freqentemente geram
confuso.
Contm 51 itens que
compreendem 3 escalas:
Comportamentos suspeitos
de autismo(arousal), Afeto e
Cognio.
PEP / PEP-R
Psychoeducational
Profile Revised
Schopler,
Reichler,
Bashford,
Lansing &
Marcus, 1990.
Teste de
desenvolvimento.
Correlaes com:
Merrill Palmer - .85;
Vineland - .84;
Bayley - .77;
Peabody- .71;
WISC-R - .47.
Designada para avaliar
competncias e limitaes
de crianas com autismo.
Concebido como um
instrumento voltado para o
planejamento de
programas educacionais
especiais individualizados,
tendo como ponto de
partida a identificao de
habilidades emergentes.
Composto de 131 itens de
desenvolvimento e 42 de
comportamento. Os itens de
desenvolvimento esto
distribudos em 7 reas:
Imitao, Percepo,
Coordenao motora grossa
e fina, Coordenao viso-
motora e Habilidades
conceituais verbais e no-
verbais, com pontuao
dividida em 3 nveis:
passou, emergente ou
reprovada. Os
comportamentos so
avaliados como: adequado,
moderado ou grave.
PL-ADOS Pre
Linguistic Autism
Diagnostic Observation
Schedule.
DiLavore, Lord &
Rutter, 1995.
Escala de observao
semi-estruturada.
Considerados por Shriver
et al., (1999) como
aceitveis.
Diagnosticar crianas com
suspeita de autismo que no
usam a linguagem oral.
Discrimina autistas de no-
autistas com distrbios no
desenvolvimento.
Permite observar aspectos
especficos do comportamento
social da criana: ateno
compartilhada, imitao e troca
de afetos com o examinador e
com os pais.
Sigla
Instrumento
Autor(es)
Data
Tipo de Instrumento Validao
Confiabilidade
Objetivos da Avaliao Aplicao
Pontuao
RLRS Real Life
Rating Scale
Freeman, Ritvo,
Yokota & Ritvo,
1986.
Escala Avaliao observacional
usada para verificar efeitos
de tratamento. Aplicvel
em contextos naturais por
avaliadores no
profissionais. Pode ser
repetido freqentemente.
Avalia 47 comportamentos,
divididos em 5 categorias:
Comportamento motor,
Relaes sociais com as
pessoas, Reao afetiva,
Reao sensorial e
Linguagem. A observao
feita em 30 minutos e os
dados so colhidos no final.
SCQ Social
Communication
Questionnaire
(antigo ASQ
Autism Ascreening
Questionnaire
Berument,
Rutter, Lord,
Pickles &
Bailey, 1999.
Questionrio /
Screening baseado
na ADI-R. Usado com
todos os grupos de
idades.
Testado em uma
amostra de 160 TID e
40 no TID. Boa
validade
discriminativa para
todos os nveis de QI.
Tem sido usado com
crianas de idade acima
de quatro anos e planejado
para uso em pesquisas.
Contm 40 itens baseados
no ADI-R.
STAT Screening
Tool for Autism in
Two-Year-Olds
Stone & Ousley,
1997.
Checklist Identificao correta
de 83% de crianas
com autismo e 86%
de crianas sem
autismo, numa
amostra de 40
crianas.
Para uso de profissionais
envolvidos em identificar e
intervir precocemente.
Serve de screening:
diferenciar crianas
autistas de outras com
transtornos no
desenvolvimento,
abrangendo a faixa etria
de 24 a 35 meses..
Pode ser usado por
profissionais da Sade.
Consiste de 12 itens
avaliados dentro de uma
interao ldica de durao
inferior a 20 minutos.
Contm 2 itens para jogos,
4 para imitao, 4 para
ateno dirigida e 2 itens de
solicitao (requesting).
Cada item recebe uma
avaliao de passou ou
falhou, e assim se obtm
um escore para cada rea.
Os itens de solicitao no
so pontuados pois servem
para promover a interao
inicial.




104
104
APNDICE D
LISTA DE ARTIGOS
4

(1). Roy, J. M. N. (2001). The Tomatis Method with severely autistic
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4
O nmero entre parnteses refere-se quele atribudo a cada estudo, conforme descrito
nos Procedimentos.


105
105
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Disorders, 27 (3), 333-338.
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110
110
APNDICE E
FICHA DE REGISTRO DOS DADOS POR ARTIGO

N ______
Ttulo: ____________________________________________________________



1. Caracterizao geral do texto
a. Autor(es)
b. Ano de publicao
c. Suporte
d. Local da pesquisa


2. Aspectos especficos de
caracterizao
a. Instrumentos utilizados
i. Para autismo
ii. Outros
b. N e caracterizao dos
sujeitos
i. Nmero
ii. Gnero
iii. Idade
iv. Provenincia
c. N e caracterizao dos
sujeitos autistas
i. Nmero
ii. Gnero
iii. Idade
d. Grupo
i. nico
ii. Experimental
iii. Controle
- Normais
- Retardo Mental
- TID
- Outros

3. Caracterizao da pesquisa
a. Tipo de pesquisa
i. Bibliogrfica
ii. De primeira mo
b. Avaliador/a


4. Especificao dos dados
a. Finalidade do uso do
instrumento
i. Diagnstico
ii. Validao
iii. Interveno
iv. Seleo de sujeito
v. Prevalncia
b. Forma de coletar os dados
i. Criana
ii. Pais
iii. Criana e Pais
iv. Cuidadores
v. Professores







46
111
APNDICE F
CODIFICAO NUMRICA PARA OS DADOS COLETADOS

1- N do artigo
2- Ano
3- Local (pas)
Canad=1, Frana=2, Sucia=3, EUA=4, Inglaterra=5, Finlndia =6,
Israel=7, Itlia=8, Alemanha=9, Islndia=10, Bulgria=11, Holanda=12,
Irlanda=13, Brasil=14, China=15, Esccia=16, Sua=17, Coria=18,
Intercontinental=19
Local (regio)
Amrica do Norte = 1, 4, Amrica do Sul = 14, Europa = 2, 3, 5, 6, 8, 9, 10,
11, 12, 13, 16, 17, sia = 7, 15, 18, Amrica do Norte e Europa = 19
4- Instrumentos
CARS=1, IDE-S=2, ASSQ=3, BSE-R=4, E-2=5, ABC=6, RLRS=7, ADI=8,
CAYC=9, PDDRS=10, ADI-R=11, ADOS=12, PL-ADOS=13, CHAT=14,
ADOS-G=15, ASQ=16, PEP-R=17, ATA=18, C-PEP=19, BFI=20, M-
CHAT=21, VKR=22, PDD-Q=23, GARS=24, PEP=25, BSE=26, VABS=27,
ECA-N=28, CSBQ=29, K-CARS=30, STAT=31
5- Outros Instrumentos
No ocorrncia= 0, DSM/CID=1, Desenvolvimento/Inteligncia=2,
DSM/CID+Desenvolvimento/Inteligncia=3, Disfunes Especficas=4,
DSM/CID+Disfunes Especficas=5,
Desenvolvimento/Inteligncia+Disfunes Especficas=6,
Sem Especificao=7, Todos=8.
6- N de sujeitos na amostra geral
7- N de sujeitos autistas
8- N de sujeitos - Masculino
9- N de sujeitos - Feminino
10- N de autistas - Masculino
11- N de autistas - Feminino
12- Idade inferior da amostra
13- Idade superior da amostra


47
112
14- Provenincia dos sujeitos
Clnicas/Hospitais/Centros de Sade=1, Universidade=2, Escolas=3,
Associaes=4, Sem Especificao=5.
15- Grupo nico=1, Experimental+Controle=2
16- Outros participantes
N=1, TID-SOE=2, DM=3. TID=4, Distrbio de Comportamento=5, Distrbio
de Aprendizagem=6, Asperger=7, Cegos=8, Comorbidade Esclerose
Tuberosa=9, Transtorno Desintegrativo=10, S. Willians=11, FraX=12,
Irmos=13, S. Joubert=14, Comorbidade S. Down=15, Landau-Kleffner=16,
DDA/DDAH=17, Mutismo Seletivo=18
17- Tipo de pesquisa De primeira mo=1, Bibliogrfica=2
18- Aplicadores
Psiclogos=1, Psiquiatras=2, Psiclogos+Psiquiatras=3, Clnicos=4, Sem
Especificao=5, Pesquisadores/Experimentadores=6, Psiclogos+
Pediatras=7, Estudantes terapeutas=8, Equipe Multidisciplinar=9
19- Finalidade de uso do instrumento
Diagnstico=1, Validao=2, Interveno=3, Prevalncia=4, Seleo de
Sujeito=5
20- Forma de coletar os dados
Criana=1, Pais=2, Criana+Pais=3, Cuidadores=4,
Criana+Pais+Cuidadores= 5, Pais+Cuidadores=6,
Criana+Professores=7, Criana+Pais+Professores=8,
Pais+Professores=9, Fichas=10.


48
113
APNDICE G
TITULOS DOS PERIDICOS NOS QUAIS FORAM PUBLICADOS
OS ARTIGOS SELECIONADOS

Ann Md Psychol 1
Arquivos de Neuropsiquiatria 1
Autism 6 (*)
Britsh Journal of Developmental Psychology 1
Chinese Mental Health Journal 1 (*)
Developmental Brain Dysfuction 2 (**)
Developmental Medicine and Child Neurology 1
Diagnostica 1 (*)
Enfance 1
European Child and Adolescent Psychiatry 3 (**)
Infant Mental Health Journal 1
Journal of Abnormal Child Psychology 1
Journal of Autism and Developmental Disorders 27
Journal of Child Neurology 2
Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines 1
Journal of Intellectual Disability Research 1
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 8
Korean Journal of Clinical Psychology 1 (*)
Mental Health, Religion and Culture 1
Psychology in the Schools 1
Psychopatology 2
South African Journal of Psychology 1 (*)




(*) Artigos analisados pelos seus abstracts.