Louveira MH et a/.

Padio| Bras 2004;37(3).199205 199

A definio de densidade assimtrica
(DA) motivo de certa discordncia entre
os diversos autores.
O sistema BI-RADS considera mas-
sa ou ndulo quando a imagem vista em
duas projees ortogonais, e densidade
quando caracterizada em somente uma
projeo. J o termo densidade focal assi-
mtrica descrito no captulo de alteraes
especiais, podendo ser identificada em uma
ou nas duas incidncias, correspondendo
mais freqentemente a sobreposio de
estruturas normais (artefato de somao),
podendo, porm, estar relacionada a leso
verdadeira obscurecida pelo parnquima
(3)
(Figuras 1 e 2).
Considera-se, ainda, como critrio de di-
ferenciao de massa e densidade, a carac-
terizao do aspecto fixo e focal das mas-
sas verdadeiras, contrariamente ao encon-
trado nas densidades relacionadas a ilho-
tas de tecido fibroglandular. Estas podem
ainda apresentar aspecto mais denso rela-
tivamente ao tecido adjacente, as margens
convexas ou estar associada a distoro de
arquitetura ou a microcalcificaes
(4)
.
0fk8|0k0f NkN00kkI|0k k88|Nf1k|0k: 00N0 |kVf81|0kk1
(kfV|8k0 0f l|1fkk10kk f kPkf8fk1k(k0 0f k01|kk
0f |kVf81|0k(k0|'
Mar|a He|ena Lcuve|ra
1
, C|aud|c Kem
2
, Mn|ca Mcrcn Pamcs
3
, Andrea Fre|tas
1
, Ir|s Mcura
Castrc
3
, Jaccb Sze[nIe|d
4
A d|str|bu|c de tec|dc I|brcg|andu|ar nas mamas cccrre em sua ma|cr|a de Icrma s|metr|ca, e qua|quer
a|terac nesta s|metr|a cde ser |nd|c|c de |esc ccu|ta nc arnqu|ma. A ava||ac da dens|dade ass|me-
tr|ca ccnst|tu|, crtantc, um dcs r|nc|a|s desaI|cs nc d|a-a-d|a dc rad|c|cg|sta, nc sent|dc de d|Ierenc|ar
areas de suercs|c de estruturas ncrma|s de |eses arenqu|matcsas verdade|ras. C ccnbec|mentc das
d|Ierentes tecn|cas e dcs recurscs que cdem ser ut|||zadcs na |nvest|gac das dens|dades ass|metr|cas e
de grande |mcrtnc|a, ass|m ccmc c estabe|ec|mentc de rctccc|c de sua ava||ac, ara que a cr|gem
dessas dens|dades se[a |enamente estabe|ec|da, uma vez que e|as cdem reresentar a n|ca man|Iesta-
c de um cncer de mama ccu|tc, c||n|ca e rad|cgraI|camente.
Unitermcs: Densidade assimetrica; MamograIia; Carcinoma |obu|ar invasivo.
Mammcgrahic asymmetric density: hcv tc investigate? (Literature reviev and rccsa/ cI investigaticn
rcutine|.
Tbe d|str|but|cn cI I|brcg|andu|ar t|ssue |n tbe breast |s cIten symmetr|ca|. Cbanges |n tbat symmetry may
|nd|cate a b|dden |es|cn |n tbe arencbyma. Tbe eva|uat|cn cI asymmetr|c dens|t|es |n tbe breast |s cne cI
tbe ma|n day-tc-day cba||enges Icr rad|c|cg|sts, |.e., d|IIerent|at|ng ncrma| suer|mcsed structures Ircm
true arencbyma| |es|cns. Tbe kncw|edge cI d|IIerent tecbn|ques and rescurces used tc |nvest|gate asym-
metr|c dens|t|es as we|| as eva|uat|cn rctccc|s are essent|a| tc estab||sb tbe nature cI tbe |es|cns. Asym-
metr|c dens|t|es may be tbe cn|y s|gn cI breast cancer ctberw|se c||n|ca||y and rad|c|cg|ca||y ccncea|ed.
Key vcrds: Asymmetric density; Mammography; lnvasive |obu|ar carcinoma.
Pesumc
Abstract
Jrabalhc realizadc nc Departamentc de Diagnsticc pcr
lmagem da universidade Federal de 3c Paulc/Lsccla Paulista
de Medicina (uniesp/LPM), 3c Paulc, 3P.
1. Mdicas Radiclcgistas, Ps-graduandas dc Departamentc
de Diagnsticc pcr lmagem da uniesp/LPM.
2. Prcesscr /djuntc, Chee dc 3etcr de Mama dc Departa-
mentc de Diagnsticc pcr lmagem da uniesp/LPM.
3. Mdicas Lspecializandas dc Departamentc de Diagnsticc
pcr lmagem da uniesp/LPM.
4. Prcesscr Livre-Dccente, Chee dc Departamentc de Diag-
nsticc pcr lmagem da uniesp/LPM.
Lnderec para ccrrespcndncia: Dra. Maria Helena Lcuveira.
Rua Kalil Llias warde, 68, Bairrc Campina dc 3iqueira. Curitiba,
PR, 80740-170. L-mail: agracinc@ucl.ccm.br.
Recebidc para publicac em 21/5/2003. /ceitc, aps revi-
sc, em 21/7/2003.
Embora as DA vistas nas mamografias
de rastreamento na maioria das vezes no
representem cncer, em alguns tipos de
tumores esta pode ser a nica forma de
expresso, da a necessidade do seu pleno
esclarecimento no curso do exame
(5)
.
krt|ge e kev|se
REVISO DE LITERATURA
Embora haja uma grande variao no
padro de distribuio do parnquima nas
mamas, estas usualmente apresentam-se si-
mtricas em densidade e arquitetura. No
entanto, pequena assimetria pode ocorrer
em at 3% das pacientes e corresponde, em
sua maioria, a variao da normalidade,
podendo ainda estar relacionada a altera-
o ps-cirrgica, a terapia de reposio
hormonal (TRH) ou ao uso de contracep-
tivo oral
(1,2)
.
Figura 1. lncidncias mamcgricas mdic-laterais
cbliquas demcnstrandc rea assimtrica na pcrc
supericr da mama direita, ccrrespcndente a distribui-
c assimtrica dc parnquima ibrcglandular.
Padio| Bras 2004;37(3).199205 200
Dens|dade mamcgraI|ca ass|metr|ca: ccmc |nvest|gar?
O carcinoma lobular infiltrante (CLI),
que o tumor mais freqentemente rela-
cionado a DA, representa 515% de todos
os cnceres de mama. Neste tipo tumoral,
recentemente foram identificadas substn-
cias aderidas membrana celular que po-
dem invadir o tecido mamrio sem criar
uma massa reconhecvel ou manifestar
reao fibrtica, o que permite seu cresci-
mento sem determinar distoro do parn-
quima adjacente, dificultando seu diagns-
tico pelos mtodos convencionais
(4)
.
Le Gal et al., em estudo retrospectivo
de 455 casos, demonstraram que o CLI
manifesta-se mamografia como massa ir-
regular e de margens indefinidas em 50%
dos casos, e por DA em 19% dos casos
(6)
.
A identificao prospectiva dessas le-
ses dificultada em exame mamogrfico
de rotina, podendo a DA representar o
nico sinal. Nestes casos, o diagnstico s
pode ser feito utilizando-se tcnica mamo-
grfica especfica ou pelo acompanhamen-
to evolutivo da rea de alterao focal, que
tende a demonstrar aumento progressivo
nos estudos seqenciais de seguimento
(5)
.
Paramagul et al. mostraram, em estudo
retrospectivo, que a sensibilidade da ultra-
sonografia (US) e da mamografia para de-
teco de CLI de 68% e 89%, respectiva-
mente, com sensibilidade ainda menor para
leses menores que 1 cm, que de 25%
(7)
.
Na investigao da DA a incidncia
com compresso localizada representa o
mtodo mais antigo e mais utilizado. Por
permitir o afastamento do tecido mamrio
em diferentes direes, proporciona a iden-
tificao de eventuais nodulaes superim-
postas pelo parnquima
(2,4,8)
(Figura 3).
Contudo, tanto o CLI quanto outros ti-
pos histolgicos de tumores podem estar
ocultos, mesmo nas incidncias com com-
presso focal, por caractersticas prprias,
usualmente relacionadas a pouca reao
desmoplstica, o que permite que o tecido
se espalhe ao ser comprimido focalmente
(4)
.
Outro recurso mamogrfico que pode
ser utilizado a incidncia crnio-caudal
com rotao da mama (rolada) ou a in-
cidncia mdio-lateral (perfil absoluto),
que so aplicadas quando a DA obser-
vada ou est mais visvel em apenas uma
incidncia. A incidncia rolada adqui-
rida com rotao da mama, na maioria das
vezes no sentido medial, uma vez que a DA
Figura 2. Densidade assimtrica nc quadrante sperc-lateral da mama esquerda, que na incidncia m-
dic-lateral cbliqua apresenta-se asscciada a discreta distcrc arquitetural, relacicnada presena de
carcincma lcbular iniltrante nc estudc anatcmcpatclgicc realizadc na seqncia da investigac.
A
Figura 3. Densidade assimtrica prcjetandc-se na pcrc lateral da mama direita (A), que se espalha na
incidncia ccm ccmpressc ccal (), caracterizandc arteatc de scmac de tecidc mamric.
A
mais freqentemente localizada nas por-
es laterais e superiores da mama, proje-
tando a rea assimtrica em regio mais
central, onde h predomnio de tecido
adiposo, permitindo sua melhor avaliao.
Esta tcnica pode ser utilizada associada a
compresso focal
(4,8,9)
(Figura 4).
Incidncias com ampliao podem ser
teis por permitir a visualizao e caracte-
rizao de microcalcificaes associadas s
DA, e devem ser utilizadas quando existe
suspeita da sua coexistncia.
Pearson et al. descreveram uma nova
tcnica de investigao das DA visualiza-
das em apenas uma incidncia, que utiliza
seqncia de incidncias mamogrficas
oblquas com angulaes de 0 a 90, com
variao de 15 entre elas
(10)
(Figura 5).
No caso de artefato de sobreposio, o
tecido mamrio tende a perder densidade
Louveira MH et a/.
Padio| Bras 2004;37(3).199205 201
Figura 4. Densidade assimtrica nc quadrante sperc-lateral da mama direita, identiicada nas incidncias mdic-lateral cbliqua (A) e crnic-caudal (), apresen-
tandc margens ccnveas sugerindc ncdulac, pcrm ccm perda da sua densidade na incidncia crnic-caudal "rclada" (C), caracterizandc rea de scbrepcsic
de parnquima mamric.
A C
e a se espalhar nas incidncias anguladas,
sendo que em leses verdadeiras permane-
cem praticamente inalteradas e, por vezes,
demonstram contornos que podem levar
suspeita de ndulo oculto
(10)
(Figura 6).
A tcnica de incidncias oblquas pro-
gressivas tambm contribui na orientao
de bipsias, por identificar topografica-
mente uma leso que inicialmente visua-
lizada em apenas uma incidncia
(10)
.
A US, que atualmente representa o
principal mtodo auxiliar da mamografia,
tem papel discutvel na avaliao das DA.
Tem como objetivo principal demonstrar a
presena de ndulos slidos, cistos ou
reas de atenuao sonora em local corres-
pondente ao da DA. Ressalta-se, porm,
que o exame negativo no exclui a possi-
bilidade de leso oculta ou inicial no pa-
rnquima mamrio
(1,4)
(Figuras 7 e 8).
A ressonncia magntica (RM) ainda
no tem valor reconhecido na avaliao
das DA
(4)
. Afirma-se sua importncia como
exame pr-operatrio do cncer de mama,
na busca de leses multifocais, na avalia-
o de mamas com prteses e na diferen-
ciao de leso recidivante/residual de ci-
catrizes em pacientes com tratamento con-
servador para o cncer de mama. Em raros
casos, em que existe suspeita de leso na
mamografia, mas no identificada nas duas
incidncias, a RM pode contribuir para a
localizao da rea a ser investigada
(1,4)
.
Outra contribuio da RM se d na in-
vestigao pr-cirrgica de paciente com
CLI, uma vez que a RM se mostra mais sen-
svel que os mtodos convencionais na de-
monstrao da extenso da leso e na iden-
tificao de outras leses coexistentes
(11)
.
O aspecto multifocal ou multicntrico
desse tipo tumoral ocorre em 1431% dos
casos, sendo este diagnstico ainda mais
importante quando a cirurgia conservadora
est sendo considerada
(11)
.
A RM particularmente limitada em
pacientes em TRH, devido influncia do
hormnio exgeno na forma de captao
do contraste paramagntico pelo tecido
mamrio
(4)
.
O aspecto clnico tambm de grande
importncia no estudo das DA. Seu aspec-
to palpvel aumenta a suspeita para malig-
nidade e indicativo de avaliao histol-
gica do tecido assimtrico
(1)
.
A bipsia indicada, ainda, quando se
observa progresso da DA no exame de
seguimento ou quando ocorre a caracteri-
zao de ndulo ou de alteraes associa-
das a DA, como distoro arquitetural ou
microcalcificaes
(4)
(Figura 9).
Figura 5. Diagrama demcnstrandc tcnica para realizac de incidncias cbliquas anguladas prcgressi-
vas, para investigac de densidade assimtrica visivel em apenas uma incidncia.
Padio| Bras 2004;37(3).199205 202
Dens|dade mamcgraI|ca ass|metr|ca: ccmc |nvest|gar?
Figura 6. Mamcgraias ccm tcnica de incidncias cbliquas anguladas prcgressivas, para estudc de densidade assimtrica lccalizada na pcrc supericr da mama
esquerda, ccm perda prcgressiva de sua densidade e espalhamentc nas incidncias seqenciais, caracterizandc arteatc de scmac de tecidc mamric.
A C D E
Figura 7. Paciente de 57
ancs de idade, em usc de te-
rapia de repcsic hcrmcnal
h trs ancs, que nc estudc
mamcgricc ccmparativc de-
mcnstrcu aumentc da densi-
dade dc tecidc mamric entre
cs eames realizadcs em cu-
tubrc de 2001 (A) e maic de
2002 (), ccm aparecimentc
de densidade assimtrica na
regic retrcareclar esquerda.
Realizcu-se estudc ccm ultra-
scncgraia (C), que demcns-
trcu rea hipceccgnica, he-
tercgnea, ccm atenuac dc
eie scncrc pcstericr, esten-
dendc-se pcr cerca de 3 cm
em regic retrcareclar dessa
mama. Prccedeu-se bipsia
pcr ragmentc da lesc dirigi-
da pcr ultra-scm (D), ccm re-
sultadc dc estudc anatcmcpa-
tclgicc ccmpativel ccm carci-
ncma ductal invasivc.
C D
A
Louveira MH et a/.
Padio| Bras 2004;37(3).199205 203
A C
Figura 8. Densidade assimtrica visualizada nc quadrante sperc-lateral da mama direita (A,), que ac estudc ccmplementar ccm ultra-scncgraia (C) demcns-
trcu rea hetercgnea ccm micrccistcs, ccrrespcndente a alterac ibrccistica ccal.
Figura 9. Carcincma lcbular invasivc em paciente
de 69 ancs de idade, ccm densidade assimtri-
ca identiicada na pcrc inericr da mama direi-
ta (A), quandc ci sugeridc ccntrcle em curtc pra-
zc. 0 segundc eame ci realizadc aps um anc
e seis meses () e mcstrcu pequenc aumentc da
rea assimtrica. /ps seis meses dc segundc es-
tudc (C) a lesc apresentcu aumentc das dimen-
ses e aspectc espiculadc de seus ccntcrncs. /
ultra-scncgraia demcnstrcu vrias ncdulaes
slidas e irregulares, de aspectc suspeitc, que
cram investigadas pcr bipsia pcr ragmentc, ccn-
irmandc c aspectc multiccal da dcena (D,E).
D E
A C
Padio| Bras 2004;37(3).199205 204
Dens|dade mamcgraI|ca ass|metr|ca: ccmc |nvest|gar?
O algoritmo proposto na Figura 10, uti-
lizado no Setor de Mama do Departamento
de Diagnstico por Imagem da Universi-
dade Federal de So Paulo/Escola Paulis-
ta de Medicina, est dirigido a demonstrar,
com maior segurana, artefatos de sobre-
posio de parnquima mamrio, bem
como a identificar reas suspeitas de leso
mamria, para a qual possa ser sugerida
uma conduta diagnstica, seja pelo acom-
panhamento mamogrfico em curto prazo,
ou pela avaliao histolgica da regio.
DISCUSSO
A assimetria do tecido mamrio tem
sido detectada com muita freqncia nos
exames mamogrficos realizados para ras-
treamento.
Na maioria das vezes este aspecto est
relacionado presena de reas de distri-
buio assimtrica de parnquima fibro-
glandular, que podem ser caracterizadas
pelo seu aspecto heterogneo, com tecido
adiposo entremeado ao parnquima, e por
assumir diferentes formas nas incidncias
ortogonais, prescindindo de incidncias
mamogrficas complementares
(1,2,4,5,8)
.
Porm, quando nos deparamos com DA
verdadeira, a investigao com incidncias
mamogrficas complementares mandat-
ria, no sentido de esclarecer a alterao.
As incidncias com compresso focal
que podem ser associadas com rotao da
mama ou ainda usadas em perfil represen-
tam o primeiro recurso utilizado no proto-
colo proposto, sendo definitivas para de-
monstrar a grande maioria dos artefatos de
somao, como descrito na literatura
(4,5)
.
A US realizada na seqncia da inves-
tigao, na busca de ndulos slidos ou de
reas de atenuao sonora, que possam
indicar malignidade, mas, se negativa, no
exclui a possibilidade de leso mamria
(4)
.
Deve ser ressaltada a importncia da
experincia do mdico radiologista ao fa-
zer a correlao topogrfica da DA visvel
na mamografia com a US, a fim de evitar
exames falso-negativos
(4)
.
As incidncias oblquas progressivas
apresentam grande capacidade em de-
monstrar artefato de sobreposio de pa-
rnquima, quando visualizada em apenas
uma incidncia. Porm, por ser tcnica
dispendiosa de tempo e de custo, tem sido
utilizada como um recurso posterior US,
como ltima tentativa no-invasiva de in-
vestigao das DA
(10)
.
A correlao com dados da histria cl-
nica e com o exame fsico das mamas tam-
bm pode contribuir significativamente na
investigao das DA
(1)
.
Antecedentes cirrgicos, o uso de TRH
ou de anticoncepcional oral, bem como a
mastopatia diabtica podem promover al-
teraes difusas ou focais nas mamas e
devem ser consideradas no curso da inves-
tigao
(1,4)
.
Especial ateno deve ser dirigida ao
estudo comparativo com exames anterio-
res, quando disponveis, que pode ser de-
finitivo quando demonstrar alterao na
rea assimtrica, seja pelo aumento das
dimenses, mudana da forma ou da den-
sidade, ou pela associao com sinais se-
cundrios, como distoro arquitetural ou
microcalcificaes
(13)
.
No entanto, um dos dados mais impor-
tantes a ser observado o aspecto palp-
vel da rea correspondente DA, o que
aumenta a suspeita para leso maligna, o
que torna necessria a avaliao tissular da
regio em grande nmero de pacientes
(1,12)
.
CONCLUSO
O aspecto assimtrico da distribuio
do tecido mamrio freqente nos exames
mamogrficos de rastreamento, e embora
em sua maioria esteja relacionado a arte-
fato de somao, a possibilidade de leso
parenquimatosa deve ser afastada.
O exame mamogrfico com tcnica es-
pecfica, associado US, representam re-
cursos importantes, seguros e de grande
aplicabilidade prtica no esclarecimento
das DA, e devem ser utilizados segundo
protocolo de investigao de cada servio
de diagnstico por imagem. O objetivo
reduzir o nmero de bipsias desnecess-
rias em reas compatveis com sobreposi-
o de tecido mamrio normal, e principal-
mente para que leses verdadeiras sejam
suspeitadas, antecipando o diagnstico de
cncer de mama, quando este se manifes-
tar sob a forma de DA.
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