Estrategia de Cronicos

ISBN: 978-84-695-9045-4
Estrategia de Atencin a Pacientes con Enfermedades Crnicas en la Comunidad de Madrid
NDICE
Ttulo: Estrategia de Atencin a Pacientes con Efermedades Crnicas en la Comunidad de Madrid Edita: Consejera de Sanidad Tirada: X ejemplares. Edicin: Noviembre, 2013 Publicacin nanciada con fondos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
1. PRESENTACIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 2. INTRODUCCIN. POR QU. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.1. 2.2. El impacto de las enfermedades crnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 La evidencia cientca de las intervenciones en pacientes crnicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
3. OBJETIVOS. PARA QU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. Misin de la Estrategia de atencin a pacientes con enfermedades crnicas en la Comunidad de Madrid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Visin de la Estrategia de atencin a pacientes con enfermedades crnicas en la Comunidad de Madrid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Objetivos generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Principios rectores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
4. MARCO CONCEPTUAL DE LA ESTRATEGIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 4.1. 4.2. El Modelo de Cuidado Crnico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 El Modelo de Kaiser Permanente y de Kings Fund. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
5. ETAPAS DEL PROYECTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 6. ANLISIS DE SITUACIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Diseo de cubierta: Sheridan Creative S.L. Maquetacin: BIG Creativos Fotocomposicin e Impresin: Monterreina Depsito Legal: M- 30847-2013 ISBN: 978-84-695-9045-4 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6. Anlisis cuantitativo. Informacin epidemiolgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Anlisis cuantitativo. Clinical Risk Groups (CRG). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Anlisis cualitativo con profesionales. Entrevistas con informadores clave.. . . . . . . . . . . . . . . 55 Anlisis cualitativo con profesionales. Cuestionario a Directores de Continuidad Asistencial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Anlisis cualitativo con profesionales. Evaluacin con el instrumento de evaluacin de modelos de atencin ante la cronicidad (IEMAC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Anlisis cualitativo con pacientes y cuidadores. Grupos de discusin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
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7. DEFINICIN DEL MODELO ESTRATGICO DE LA COMUNIDAD DE MADRID. . . . . . . . . . . . 75 7.1. 7.2. 7.3. Priorizacin de patologas crnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Adaptacin de la estrategia del Sistema Nacional de Salud (SNS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Modelo de Atencin al paciente con patologas crnicas en la Comunidad de Madrid: el Itinerario del paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
8. DESPLIEGUE ESTRATGICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 8.1. 8.2. Lneas de ejecucin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Cronograma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
9. PARTICIPANTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 10. BIBLIOGRAFA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
1. PRESENTACIN
1. PRESENTACIN
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2. INTRODUCCIN | Por qu
2.1. El impacto de las enfermedades crnicas
Durante las ltimas dcadas se han producido importantes cambios demogrcos en todo el mundo que se estn acentuando en los ltimos aos y que nos llevan, inevitablemente, a replantearnos el enfoque y la organizacin de los servicios sanitarios para adaptarnos a ellos. El envejecimiento de la poblacin, el desarrollo tecnolgico, los cambios en el papel del paciente y el momento econmico actual, entre otros, son elementos que marcan este nuevo escenario. La esperanza de vida de la poblacin se ha incrementado de forma muy signicativa. En la Unin Europea el porcentaje de personas mayores de 65 aos pasar del 16,1%, en el ao 2000, al 27,5% en el ao 2050. Espaa, Italia y Japn encabezarn este proceso de envejecimiento a nivel mundial estimndose que, para esas fechas, cerca del 35% de nuestra poblacin superar los 75 aos1,2. Adems, la mayor parte de los fallecimientos en la actualidad son debidos a enfermedades crnicas, fundamentalmente cardiovasculares, cncer, diabetes y enfermedades pulmonares crnicas, las cuales llevan asociadas diferentes factores de riesgo evitables3. Segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades crnicas son la causa del 60% de las muertes a nivel mundial y desencadenan el 75% del gasto sanitario pblico. Se calcula que, antes del 2020, las enfermedades crnicas supondrn el 60% de la carga global de la enfermedad, sern responsables del 73% de las muertes en todo el mundo y, en los pases en vas de desarrollo, representarn ms del 50% de la carga de enfermedad4. Este tipo de enfermedades provoca importantes efectos adversos en la calidad de vida de los enfermos afectados, es causa de muerte prematura y tiene efectos econmicos importantes y subestimados por las familias, comunidades y la sociedad en general. Nuestro sistema sanitario parte de una muy buena situacin en la que la cobertura bsica de servicios para los pacientes crnicos est garantizada (cobertura universal). Sin embargo, sigue enfocando todos sus esfuerzos en un modelo de atencin que presenta todava una importante fragmentacin entre sus niveles asistenciales (especializada, primaria, servicios sociales). Las principales consecuencias de esta situacin son que un 55% de los pacientes ms complejos, con una o ms enfermedades crnicas, son susceptibles de recibir tratamiento y cuidados ms adecuados, y que el 50% de la medicacin no se toma correctamente5. Bajo estas premisas, parece necesaria una adaptacin de la organizacin de los sistemas sanitarios y, ms en concreto, una nueva estrategia para el abordaje de los pacientes crnicos que transforme el actual modelo asistencial centrado en la curacin y en el que el paciente es un sujeto pasivo, en un modelo proactivo ms centrado en las necesidades de los pacientes, donde stos cuenten con mayor informacin y se les dote de ms autonoma y protagonismo para que tomen un papel ms activo sobre su enfermedad. Es adems preciso que en esta adaptacin se logre una mayor integracin y coordinacin entre los distintos mbitos asistenciales.
En esta lnea, tanto la OMS como la Unin Europea denen al paciente crnico como una prioridad y sealan la necesidad de desarrollar estrategias adecuadas con medidas ecaces para hacer frente al desafo de la cronicidad, reorientando los sistemas de salud nacionales6,7. En Espaa, el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, de 2010, ya identica como necesidad el llevar a cabo una accin transversal estratgica para la atencin a las personas con enfermedades crnicas, habindose publicado, en junio de 2012, la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud8,9. Tambin en Espaa algunas Comunidades Autnomas han publicado sus propias estrategias10,11,12,13 y la mayor parte de ellas estn inmersas en iniciativas enfocadas a la cronicidad. Del mismo modo, son muchas las Sociedades Cientcas que han mostrado su inters por abordar el problema de la cronicidad y han elaborado documentos de referencia14,15. Finalmente, no podemos olvidar el contexto econmico en el que nos encontramos y es por ello que deberemos ser ms ecientes si cabe, para poder proporcionar una atencin integral de calidad, que responda a las necesidades de los pacientes garantizando la eciencia y la sostenibilidad del sistema. Por este motivo, dentro del desarrollo de esta estrategia, debemos poner nuestro foco de atencin en priorizar aquellas patologas que son, al mismo tiempo, ms frecuentes y que requieren la inversin de un mayor nmero de recursos. Adems, debemos tener en cuenta la adopcin de aquellas medidas e intervenciones que han demostrado previamente ser ms efectivas y ms ecientes. Se trata, pues, de ofrecer la atencin adecuada, en el lugar adecuado, por los profesionales adecuados y con los recursos necesarios.
2.2. La evidencia cientfica de las intervenciones en pacientes crnicos

Actualmente disponemos de un buen nivel de evidencia sobre algunos modelos de gestin y estrategias concretas de atencin dirigidas al paciente crnico. Los estudios que han evaluado diversos modelos de gestin diseados para organizar los sistemas sanitarios de una manera ms integrada y proactiva para mejorar la salud de los pacientes crnicos apuntan resultados beneciosos en trminos de calidad de vida, mejora del estado de salud, satisfaccin con los servicios y con su utilizacin, nivel de conocimiento del paciente de su enfermedad, adherencia a los tratamientos y disminucin de ingresos hospitalarios innecesarios16,17. Un elemento bsico dentro de las estrategias de abordaje a los pacientes crnicos es la implantacin de un sistema de estraticacin de la poblacin en base a modelos predictivos unido al establecimiento de intervenciones efectivas. No todos los pacientes crnicos son iguales y no todos los pacientes necesitan lo mismo18; la correcta identicacin de los pacientes ms complejos resulta fundamental para lograr satisfacer sus necesidades sociosanitarias.
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La revisin sistemtica que evala la capacidad discriminatoria de diferentes sistemas de clasicacin utilizados en diferentes pases en entornos hospitalarios concluye que la capacidad predictiva de dichos modelos es modesta. Hasta el momento, son pocos los estudios que evalan la capacidad predictiva de ingreso hospitalario de estos modelos cuando se comparte informacin de Atencin Primaria y hospitalaria19. Un reciente estudio publicado por la Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Servicio Cataln de la Salud20 muestra un modelo predictivo de reingresos hospitalarios que parece obtener mejores resultados que los que obtienen otros modelos predictivos estudiados hasta el momento. En relacin con las intervenciones, un informe realizado por la Universidad de Birmingham21 que recoge ms de 10.000 estudios de investigacin que evalan el efecto de intervenciones a largo plazo en la atencin de los pacientes complejos, priorizadas en funcin de la calidad de la evidencia cientca, destaca como elementos con un impacto positivo con mayor nivel de evidencia el seguimiento telefnico por enfermera, las visitas domiciliarias proactivas, y el soporte para el autocuidado. Se han mostrado como elementos clave las iniciativas de soporte al autocuidado, potenciando el desarrollo de pacientes expertos y pacientes activos22. A nivel internacional, el Chronic Disease Self Management Program (CDMSP)23 es el pionero en las iniciativas de soporte al autocuidado y el que cuenta con el enfoque estructurado ms utilizado y con mayor evidencia de su efectividad. Otros programas utilizados son el Expert Patient Programme24 y el Co-creating Health25 de Reino Unido, el programa Flinder26 de Australia y otros programas de Canad27 y Dinamarca28. Los numerosos estudios que evalan el impacto del CDSMP29,30,31,32 muestran benecios, mejorando la calidad de vida, la autoecacia, el control sobre la enfermedad, la autopercepcin de salud y el aumento de la actividad fsica y social. Tambin se han observado mejoras en la relacin del paciente con los profesionales sanitarios33,34. En relacin con las iniciativas de educacin para el autocuidado, una revisin del 201335 identica en Espaa siete iniciativas de educacin estructurada con un nivel de desarrollo avanzado. El programa de paciente experto implementado por el Instituto Cataln de la Salud36 en el grupo de pacientes con insuciencia cardiaca obtiene un incremento de los conocimientos del 7,06% y una mejora en los hbitos y estilos de vida del 9,3%, resultados que alcanzan el 11,61% y 5,8% a los 6 y 12 meses respectivamente. La aparicin de nuevos roles y servicios en la gestin de casos tambin ha sido objeto de evaluacin en nuestro medio. Entre otros el estudio ENMAD37 de 2008, realizado en el Servicio Sanitario Andaluz, con el objetivo de comparar la efectividad del modelo de gestin de casos liderado por enfermera en el domicilio, frente a la intervencin habitual, concluye que el nuevo modelo mejora signicativamente la autonoma para la realizacin de las actividades de la vida diaria, la activacin de proveedores de servicios (trabajo social, sioterapia y rehabilitacin), el manejo del rgimen teraputico, y disminuye
signicativamente la carga de la persona cuidadora, y la frecuentacin del centro de salud por parte de las personas cuidadoras. Entre las herramientas utilizadas, el servicio de seguimiento proactivo telefnico es un tipo de servicio de seguimiento estructurado y secuencial que sigue un plan de cuidados consensuado e individualizado en funcin de las necesidades del paciente. Una reciente revisin sistemtica encuentra que en pacientes con insuciencia cardiaca (IC) la telemonitorizacin o seguimiento estructurado con llamadas telefnicas reduce la hospitalizacin entre un 9-29%38. En cuanto al papel de los nuevos servicios orientados a pacientes crnicos, la cooperacin entre los profesionales de Atencin Hospitalaria y Primaria en la planicacin del alta facilita la continuidad del proceso asistencial y el seguimiento de los pacientes. La planicacin del alta hospitalaria podra reducir en un 18% los reingresos hospitalarios segn una revisin Cochrane39 y aumentar el tiempo hasta el reingreso segn datos de un trabajo realizado en la Comunidad de Madrid40. En los modelos de abordaje de la cronicidad, la potenciacin de la atencin domiciliaria y la hospitalizacin a domicilio aparecen como una alternativa asistencial, capaz de dispensar un conjunto de atenciones y cuidados mdicos y de enfermera a los pacientes en su domicilio cuando no precisan la infraestructura hospitalaria, pero s necesitan todava vigilancia activa y asistencia compleja. Una revisin sistemtica41 que aborda la ecacia de la hospitalizacin a domicilio para evitar los ingresos hospitalarios frente a la asistencia urgente hospitalaria tradicional concluye que este tipo de servicio reduce de manera signicativa la mortalidad en los primeros seis meses, reduce la estancia media hospitalaria entre 5 y 13 das en caso de ingreso y los pacientes muestran mayor satisfaccin. Las nuevas Tecnologas de la Informacin y la Comunicacin (TICs), se han ido incorporando progresivamente en los ltimos aos a los sistemas de salud facilitando las intervenciones realizadas a distancia entre profesional sanitario y paciente42. La teleasistencia y la telemonitorizacin domiciliaria, los sistemas de ayuda a la prescripcin, los recursos web, la historia clnica informatizada y la receta electrnica son algunos ejemplos de herramientas de ayuda al seguimiento en este tipo de pacientes. Una reciente revisin sistemtica que incluye 141 estudios43 sobre la efectividad del uso de estas herramientas muestra reduccin de la mortalidad en pacientes con insuciencia cardiaca, disminucin del nmero de visitas a urgencias y mejora en la calidad de vida en pacientes con EPOC, as como reduccin de la hospitalizacin en todas las patologas crnicas estudiadas (Asma, EPOC e IC), excepto en diabetes. Otra revisin sistemtica recientemente publicada que incluye 68 estudios44 encuentra pruebas a favor de la teleasistencia y la telemonitorizacin domiciliaria en pacientes mayores de 60 aos con patologa cardiovascular, diabetes, enfermedades pulmonares crnicas o enfermedad renal crnica, en cunto a reduccin de la mortalidad, hospitalizacin, re-ingreso y mejora en la calidad de vida.
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La evidencia disponible en el abordaje del paciente crnico apoya un cambio en el modelo de atencin a estos pacientes. Este cambio supone la asuncin de nuevas competencias, el rediseo de los servicios, y la existencia de herramientas que faciliten la implantacin de los mismos.
3. OBJETIVOS | Para qu
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3. OBJETIVOS | Para qu
Enmarcada en la Estrategia del SNS, la Estrategia de la Comunidad de Madrid desarrolla la misma y asume por tanto, su misin, su visin, objetivos generales y sus principios rectores como referencia.
3.1. Misin de la Estrategia de atencin a pacientes con enfermedades crnicas EN la Comunidad de Madrid
Desarrollar los objetivos y recomendaciones de la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el SNS, estableciendo los elementos a desarrollar en la Comunidad de Madrid para orientar la organizacin de los servicios hacia la mejora de la salud de la poblacin y sus determinantes, la prevencin de las condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carcter crnico y su atencin integral.
3.2 Visin de la Estrategia de atencin a pacientes con enfermedades crnicas EN la Comunidad de Madrid
Adaptar el Sistema de Salud de la Comunidad de Madrid para poder responder a los cambios en las necesidades de atencin sanitaria y sociosanitaria que ocasionan el envejecimiento de la poblacin y el incremento de la cronicacin de las condiciones de salud y limitaciones en la actividad, garantizando la calidad, la seguridad, la continuidad en los cuidados, la equidad y la participacin social y potenciando la sostenibilidad del Sistema.
3.3. Objetivos generales

Disminuir la prevalencia de las condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carcter crnico, reducir la mortalidad prematura de las personas que ya presentan alguna de estas condiciones, prevenir el deterioro de la capacidad funcional y las complicaciones asociadas a cada proceso y mejorar su calidad de vida y la de las personas cuidadoras.
3.4. Principios rectores

Las personas, tanto en su esfera individual como social, son el cen tro del Sistema de Salud de la Comunidad de Madrid. El abordaje de la cronicidad ha de tener un enfoque de salud poblacional. Consideracin de la perspectiva del ciclo de vida y de los deter minantes sociales de la salud. Consideracin de todas las condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carcter crnico. La Atencin Primaria es el eje de la atencin al paciente con con diciones de salud y limitaciones en la actividad de carcter cr nico. La continuidad asistencial es un elemento esencial a desarrollar. Los profesionales del Sistema de Salud de la Comunidad de Madrid han de compartir con toda la ciudadana la responsabilidad en los cuidados de salud y en la utilizacin adecuada de los servicios sanitarios y sociales.
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4. MARCO CONCEPTUAL DE LA ESTRATEGIA
Los modelos de gestin diseados para mejorar la salud de los pacientes complejos con enfermedades crnicas no llevan ms de dos dcadas en uso45. Existen diversos modelos para organizar los sistemas sanitarios de una forma ms integrada y proactiva, siendo el Modelo de Cuidado Crnico (CCM) y el modelo de Kaiser Permanente (estraticacin del riesgo) los ms inuyentes en Europa, Estados Unidos, Australia y Canad.
Figura 1. Modelo de Cuidado Crnico
Modelo de atencin a crnicos (CCM)
Elementos clave de interaccin

1. La organizacin del sistema de atencin sanitaria.
4.1. El Modelo de Cuidado Crnico

El primer modelo, que ha servido de base para enfoques posteriores, es el Modelo de Cuidado Crnico (CCM) desarrollado por Ed Wagner y asociados en el MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seattle (EE.UU.)46,47. El CCM fue el resultado de una amplia revisin bibliogrca y de las aportaciones de un grupo de expertos que identicaron las intervenciones que podran mejorar la atencin de los pacientes con enfermedades crnicas. Tomando como referencia este modelo, la atencin a los pacientes crnicos debe discurrir en tres planos que se superponen: las polticas y los recursos establecidos por la comunidad, la organizacin de la asistencia sanitaria determinada por los Sistemas Sanitarios y la interaccin de los pacientes que se produce en la prctica clnica (Figura 1). El CCM identica 6 elementos clave que interactan entre s y que son esenciales para el logro de una atencin ptima a pacientes con patologas crnicas. Estos elementos son: 1. La organizacin del sistema de atencin sanitaria. 2. El estrechamiento de relaciones con la comunidad. 3. El apoyo y soporte al autocuidado. 4. El diseo del sistema asistencial. 5. El apoyo a la toma de decisiones. 6. El desarrollo de sistemas de informacin clnica.
Comunidad, recursos y politicas
Organizacin de atencin sanitaria Autogestin Diseo sistema prestacin Sistemas Apoyo a la de informacin clnica decisin
Sistema de Salud
2. El estrechamiento de relaciones con la comunidad. 3. El apoyo y soporte al autocuidado. 4. El diseo del sistema asistencial. 5. El apoyo a la toma de decisiones. 6. El desarrollo de sistemas de informacin clnica.
Paciente informado activado
Interacciones productivas
Equipo de salud proactivo
Resultados clnicos y funcionales
De esta forma, la atencin a la cronicidad debe producirse en un contexto en el que los pacientes sucientemente informados tengan un papel activo y sean los autnticos protagonistas de su enfermedad dentro de un modelo asistencial orientado a ellos de forma proactiva. Coleman y colaboradores48 valoran el impacto del CCM en el proceso de atencin, la salud de los pacientes y el coste de los servicios mediante una revisin de la literatura de enero 2000 a marzo 2008. En la revisin slo incluyen aquellos modelos aplicados que cuentan con al menos cuatro de los seis elementos esenciales y excluyen a los que dependen de agencias especializadas o no se reeren a pacientes ambulatorios. Demuestran que puede aplicarse el CCM incluso en centros con gran carga asistencial, que en general se mejora el proceso de atencin y que, en algunos casos concretos, tambin se consiguen resultados positivos en salud: menos hospitalizaciones en pacientes con insuciencia cardaca, mejor calidad de vida de los pacientes asmticos y menos eventos cardiovasculares en diabticos. Todos los componentes del modelo, a excepcin de la participacin comunitaria (sobre la que se carece de un mnimo de estudios), mejoran los resultados clnicos y de proceso49. Los componentes del modelo que se muestran ms efectivos de forma aislada son la mejora en la atencin clnica y el apoyo al autocuidado. Estudios observacionales e investigaciones cualitativas50 muestran que el efecto combinado de los componentes del modelo, conjunta o parcialmente, es superior al de las intervenciones aisladas, si bien existen estudios que no muestran ese efecto51.
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4.2. El Modelo de Kaiser Permanente y de Kings Fund
El modelo poblacional de Kaiser Permanente se centra en la minimizacin de la utilizacin y la prestacin de servicios en el nivel de atencin ms coste-efectivo para mejorar la salud poblacional. Las barreras tradicionales entre niveles se difuminan y surge un modelo de atencin integrada con soluciones innovadoras, donde se potencia al mximo la capacidad resolutiva en el nivel de Atencin Primaria (AP) y se presta especial atencin a la minimizacin de las hospitalizaciones que son vistas como un fallo del sistema52. Para ello, identica tres niveles de intervencin segn el nivel de complejidad del paciente, lo que permite una gestin ms eciente de los recursos sanitarios (Figura 2). En esta intervencin adaptada a las necesidades de cada nivel de riesgo, la poblacin general es susceptible de intervenciones de prevencin y promocin que traten de controlar los factores de riesgo que pueden llevar a los individuos a padecer una patologa crnica (en esto el despliegue de nuestro actual Plan de Promocin y Prevencin53 es un elemento clave). Una vez que se establece la condicin de cronicidad, la intervencin vara segn su complejidad; as distinguimos: Nivel 1. La mayora de pacientes crnicos; presentan condiciones todava en estadios incipientes, reciben apoyo para su autogestin. Nivel 2. Pacientes de mayor riesgo que presentan menor complejidad; requieren una gestin de la enfermedad que combina autogestin y cuidados profesionales. Nivel 3. Pacientes de mayor complejidad, con frecuente comorbilidad, precisan una autogestin integral del caso en su conjunto, con cuidados fundamentalmente profesionales. Por tanto, el objetivo que se persigue con la estraticacin es evitar que la poblacin sana enferme, fortaleciendo la prevencin y promocin de la salud, que los pacientes enfermos se mantengan controlados y no desarrollen complicaciones desarrollando su implicacin, su autonoma y el apoyo profesional adecuado y que los pacientes pluripatolgicos y/o complejos sean atendidos de la manera ms adecuada asegurando la coordinacin sistemtica de todos los profesionales implicados en su tratamiento y seguimiento.
Figura 2. Pirmide de Kaiser Permanente
Cuidados profesionales
Nivel 3 Gestin del caso
Pacientes crnicos complejos
Autocuidados
5%
Pacientes crnicos de mayor riesgo
Nivel 2
Gestin de la enfermedad
15%
Pacientes crnicos de bajo riesgo
80%
Nivel 1 Autogestin
El modelo Kaiser Permanente ha sido aplicado en el Reino Unido en los ltimos aos, en parte como consecuencia de la publicacin de un estudio comparativo54 con el Nacional Health Service (NHS) del Reino Unido que mostraba un mejor rendimiento de Kaiser Permanente de California en la mayora de definida por la el frecuentacin King`s Fund hospitalaria, en el Reinoaproximadamente Unido los indicadoresPirmide analizados (destacando una tercera parte en Kaiser respecto al NHS).
social sanitaria El Visin modelo del Kings Fund en el Reino Unido realiza una adaptacin de laVisin pirmide de Kaiser combinando la visin sanitaria y social como dos partes integradas de la atencin que requiere el paciente Asistencia Pacientes crnicos complejos: (Figura domiciliaria 3). Nivel 3
Gestin del caso mejorar su situacin. Prevenir hospitalizacin
a personas con alto nivel de dependencia Soporte a cuidadores. Servicios de ayuda a domicilio
Nivel 2 Gestin de la enfermedad
Pacientes crnicos de mayor riesgo. Intervencin especifica. Diagnostico precoz
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Inversin en voluntariado social. Servicios de prevencin
80% de los pacientes crnicos. Promocin de estilos de vida Autogestin saludable de Madrid Estrategia de Atencin a Pacientes con Enfermedades Crnicas en la Comunidad
Nivel 1
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Figura 3. Modelo de estraticacin de el Kings Fund
Pirmide definida por el King`s Fund en el Reino Unido
Visin social
Asistencia domiciliaria a personas con alto nivel de dependencia Soporte a cuidadores. Servicios de ayuda a domicilio Nivel 3 Gestin del caso
Visin sanitaria
Pacientes crnicos complejos: mejorar su situacin. Prevenir hospitalizacin Pacientes crnicos de mayor riesgo. Intervencin especifica. Diagnostico precoz
Nivel 2 Gestin de la enfermedad
Inversin en voluntariado social. Servicios de prevencin
Nivel 1
Autogestin
80% de los pacientes crnicos. Promocin de estilos de vida saludable
5. ETAPAS DEL PROYECTO
El Kings Fund examina recientemente en un informe55 las tendencias recientes del gasto en servicios sociales dirigido a las personas mayores y resume la evidencia acerca de la interdependencia de estos recursos con los del NHS. Destaca el impacto que tiene el programa Partnership for Older People Projects en la utilizacin de los servicios y en consecuencia en el coste: Las estancias en hospitales de estas personas se reducen un 47% y el uso de servicios de emergencia un 29%. Dicho cambio tuvo un impacto en los costes, con una reduccin total de 123 libras (140,5 EUR) por persona durante un perodo de seis meses.
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5. ETAPAS DEL PROYECTO
Para el desarrollo de esta Estrategia, la Comunidad de Madrid ha establecido las siguientes etapas:
1. Constitucin de un Grupo Director 2. Anlisis de la situacin en la Comunidad de Madrid 3. Definicin del modelo de atencin a los pacientes crnicos en la Comunidad de Madrid 4. Despliegue Estratgico: establecimiento de las lneas de ejecucin
Utilizar una metodologa orientada a las necesidades de nuestra Comunidad: la metodologa utilizada en cada apartado se describe a lo largo de este documento. El objetivo nal ha sido que la metodologa facilitase la participacin, la trasparencia, y la coherencia del plan. Poner en valor aquellas actividades que ya se venan realizando en la Comunidad y que podran aparecer bajo el paraguas de la atencin a la cronicidad: para esto, se ha incidido en el Anlisis de Situacin en identicar aquellas actuaciones que ya existen y que se tienen que consolidar o que potenciar y desarrollar.
Figura 4. Etapas y premisas del proyecto
El Grupo Director se constituy en el mes de febrero de 2012, liderado por la Viceconsejera de Asistencia Sanitaria, y constituido por los Directores Generales de Atencin Primaria, de Hospitales, de Atencin al Paciente y de Sistemas de Informacin Sanitaria as como por miembros de estas direcciones generales y gerencias con un papel necesario en el liderazgo de esta estrategia. La Estrategia de atencin a pacientes con enfermedades crnicas en la Comunidad de Madrid persigue abordar la cronicidad de manera sistmica e integrada. Por tanto, es un proyecto conjunto de todos los mbitos asistenciales y en colaboracin con otros grupos de inters y organizaciones, que se soporta en las siguientes premisas (Figura 4): Enmarcar la Estrategia de Abordaje a los Pacientes Crnicos de la Comunidad de Madrid en la Estrategia del SNS: para ello se han tomado como referencias los objetivos y recomendaciones de la Estrategia Nacional, adaptndolos, validando su aplicacin, y desarrollndolos en forma de elementos estratgicos. Ser altamente participativa: por esta razn se ha contado con 180 profesionales del sistema sanitario madrileo, con diferentes perles, pertenecientes a distintos mbitos, representantes de Sociedades Cientcas y responsables de Planes Estratgicos. Esta participacin se ha producido en las distintas etapas del diseo de esta Estrategia, siendo especialmente relevante en la fase de Anlisis de Situacin y en la de Diseo Estratgico.
Enmarcada en la estrategia del SNS
Altamente participativa
Anlisis de situacin
Modelo de atencin
Despliegue estratgico
Metodologa orientada
Que ponga de relieve actividades en cronicidad existentes
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6. ANLISIS DE SITUACIN
El anlisis de situacin se ha planteado con la nalidad de dar respuesta a la formulacin de tres objetivos, claves para la posterior denicin del modelo de atencin a pacientes crnicos (Figura 5): 1. Conocer el impacto que generan las patologas crnicas en la Comunidad de Madrid. 2. Conocer el grado de avance de iniciativas orientadas al abordaje de pacientes crnicos existente en la Comunidad de Madrid. 3. Conocer la opinin del paciente y sus cuidadores, sus necesidades y expectativas, como perspectiva para denir las claves sociosanitarias del modelo.
Figura 5. Objetivos del anlisis de situacin y resultados esperados
Anlisis de situacin
Tcnica
Anlisis de informacin recogida procedente de Atencin Primaria, Hospitalaria y la jornada del IEMAC
Objetivos operativos
Resultado
Mapa de recursos y actividades disponibles en la CM, dirigidas a la cronicidad
2. Anlisis de situacin cualitativo, para el que se ha buscado: Identicar aquellos elementos estratgicos existentes en la Comunidad de Madrid necesarios como base para la atencin a la cronicidad, a travs de entrevistas con informadores clave de la Organizacin. Identicar iniciativas de continuidad asistencial a travs de los Directores de Continuidad Asistencial. Para ello stos cumplimentaron un cuestionario elaborado con el n de conocer y consolidar las iniciativas ms vlidas y desarrollar aquellas que se consideren necesarias. Analizar la situacin de la Comunidad de Madrid desde la perspectiva de los profesionales. Para ello se ha empleado el Instrumento para la evaluacin de modelos de atencin ante la cronicidad (IEMAC) contando con la participacin de 120 profesionales de la Organizacin. Analizar las expectativas y necesidades de los pacientes. Para ello, la Direccin General de Atencin al Paciente junto con la Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias Lan Entralgo ha llevado a cabo una investigacin cualitativa a travs de grupos de discusin con pacientes crnicos y sus cuidadores.
Figura 6. Perspectivas en el abordaje del anlisis de situacin
Conocer el grado de avance que, en el mbito de la cronicidad, se desarrolla en la CM
Consolidar y extender las buenas prcticas identificadas y detectar las principales reas de mejora
Anlisis cuantitativo
3 2
Conocer el impacto que generarn las patologas crnicas en la CM
Conocer las claves socio-sanitarias del modelo, contando con la perspectiva de los pacientes
MARCO ESTRATGICO
Anlisis cualitativo con pacientes Anlisis cualitativo con profesionales
Anlisis documental y estadstico, as como entrevistas realizadas a agentes clave
Seleccionar aquellas patologas crnicas que se abordarn en la estrategia
Matriz de priorizacin de patologas crnicas a abordar
Para este n, el anlisis de situacin se ha abordado desde dos perspectivas (Figura 6): 1. Anlisis de situacin cuantitativo: Se ha llevado a cabo una amplia revisin de la bibliografa disponible y de los estudios epidemiolgicos realizados hasta la fecha. Adems se ha contado con el Estudio poblacional de la Comunidad de Madrid con CRG (Clinical Risk Groups), realizado por la Direccin General de Sistemas de Informacin Sanitaria de la Consejera de Sanidad en el ao 2009. El anlisis de situacin ha permitido establecer los puntos fuertes del sistema sanitario madrileo en el abordaje de la cronicidad y concretar sus reas de mejora, siendo clave para el posterior diseo del modelo estratgico. A continuacin se describen la metodologa y los resultados obtenidos con este anlisis de situacin.
30
31
6.1. Anlisis cuantitativo. Informacin epidemiolgica
6.1.1. Estructura de la poblacin La estructura de la poblacin de la Comunidad de Madrid est en un proceso de transformacin demogrca (Grco 1). En los ltimos 10 aos, la poblacin se ha incrementado un 17,2 %, siendo el nmero total de habitantes en el ao 2011 de 6.489.680, segn datos del Instituto Nacional de Estadstica (INE). Este incremento se debe en parte a la mayor esperanza de vida, a un repunte en la tasa de natalidad y a una menor tasa de mortalidad.
6.1.2. Envejecimiento y dependencia En la ltima dcada se ha ralentizado el proceso de envejecimiento de la Comunidad de Madrid. A pesar de que, en trminos absolutos, la poblacin de personas de 65 y ms aos ha continuado incrementndose de forma progresiva, en trminos relativos, el porcentaje de mayores de 65 aos con relacin a la poblacin total se ha mantenido ms o menos estable en estos ltimos aos, siendo en el ao 2001 del 14,8% y en el ao 2011 del 15,0% (Grco 2).
Grco 2. Proporcin de personas de 65 aos y ms en la Comunidad de Madrid. Aos 2001 a 2011
14,8% 14,7% 14,5% 14,5% 14,2% 14,5% 14,4% 14,3% 14,4% 14,7% 15,0%
Grco 1. Pirmide de poblacin de la Comunidad de Madrid. Aos 2001, 2011 y 2020

6,4%
100 y ms 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 70 60 50 40 30 20 10 10
2020
6,4%
6,4%
6,5%
6,6%
6,8%
6,9%
7,0%
7,2%
7,3%
7,5%
8,4%
8,3%
8,1%
7,9%
7,6%
7,6%
7,5%
7,3%
7,3%
7,4%
7,5%
HOMBRES
MUJERES
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
De 65 a 74 aos
75 aos y ms
Fuente: INE. Principales series de poblacin. Comunidad de Madrid. Aos 2001 a 2011
Este hecho se debe fundamentalmente a que el incremento de la poblacin en otros tramos etarios ha compensado el de la poblacin mayor. De esta forma, la regin ha sido receptora de la llegada de poblacin en edad de trabajar, tanto procedente de otras comunidades autnomas como de otros pases. Asimismo, durante estos ltimos aos tambin se ha producido un incremento signicativo de la tasa de natalidad. Cabe destacar que, a pesar del estancamiento global del porcentaje de poblacin mayor de 65 aos, se aprecia un incremento paulatino y sostenido del nmero de personas con 75 y ms aos. As, este porcentaje representaba en el ao 2001 el 6,4% de la poblacin, mientras que en el ao 2011 era del 7,5%, habiendo crecido 1,1 punto porcentual en una dcada. La actual situacin de crisis econmica est dando lugar a una disminucin del saldo migratorio que hace esperar que tanto el nmero de personas en edad de trabajar como el nmero de nacimientos en nuestra regin se reduzca, incrementando de esta forma el proceso de envejecimiento de la poblacin.
20
30
40
2011
50
60
2001
70
Fuente: INE. Datos del Padrn Municipal de Habitantes, aos 2001 y 2011 y proyecciones de poblacin a corto plazo (2020).
32
33
84 76
77,1
83,6 82,1
82 74 80 72 78 76 74
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 77,6
77,1
Comunidad de Madrid
Total Nacional
Este hecho tambin se ver favorecido a medida que los tramos generacionales venideros, con un mayor volumen de poblacin que se incrementa de forma progresiva, vayan alcanzando los tramos de edad superiores. 6.1.3. Esperanza de vida y salud La esperanza de vida en la Comunidad de Madrid, como en el conjunto de Espaa, ha mantenido una tendencia creciente en los ltimos aos. Este crecimiento ha sido de mayor intensidad en la Comunidad de Madrid que en la media espaola, tal y como se reeja en la grca adjunta (Grco 3).
Grco1991 4. de Vida a los 65 aos. Espaa y Comunidad de Madrid. Aos 1991 a 2011 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Grfico 4 Esperanza
24 23 22 20 24 19 23 18 22 17 21 16 20 15 19 18 17 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Comunidad de Madrid Total Nacional
72
Grfico 4 21
18,1 17,6
21,6 20,5
21,6 20,5
Grfico 3
86 84 82 80 78 76 74 72
Grco 3. Esperanza de Vida al Nacimiento. Espaa y Comunidad de Madrid. Aos 1991 a 2011
18,1
17,6
Comunidad de Madrid
Total Nacional
83,6 82,1 77,6 77,1
16 15 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1998 1999 2000 2001 Bsicos. 2002 2003 2004 2005 Fuente: INE. 1997 Indicadores Demogrcos Aos 1991 a 2006 2011.2007 2008 2009 2010 2011
Grfico 5
88 86 82 Grfico 5 80 88 78 86 76 84 74 82 72 80 70 78 76 74 72 70 84
Comunidad de Madrid
Total Nacional
86,1 83,6 80,7 86,1 83,6
Grco81,4 5. Esperanza de Vida al Nacimiento en la Comunidad de Madrid, segn sexo. Aos 1991 a 2011
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Comunidad de Madrid
Total Nacional
77,6 81,4 73,5
Grfico 4
Fuente: INE. Indicadores Demogrcos Bsicos. Aos 1991 a 2011.
80,7 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 77,6
Ambos sexos Hombres Mujeres
De 24 igual forma, la esperanza de vida a los 65 aos en la Comunidad de Madrid, en el ao 2011, supera la media del territorio nacional (Grco 4). 23
22
21,6
73,5
La 21 disminucin de la mortalidad en los tramos de edad ms avanzados es la principal contribucin al 20 20,5 aumento de la esperanza de vida segn el Informe del Estado de Salud de la Poblacin de la Comuni19 dad de 18,1 Madrid del ao 2012.
18 17
Grfico1991 6 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
24 23 21 Grfico 6 19,9 20 24 19 22 Ambos sexos Hombres Mujeres 23,3
17,6 Analizada por sexos, la esperanza de vida al nacimiento en la Comunidad de Madrid de las mujeres en el 16 ao 2011 ha sido de 86,1 aos mientras que la de los hombres se ha situado en 80,7 aos (Grco 5). 15
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Fuente: INE. Indicadores Demogrcos Bsico. Aos 1991 a 2011.
21,6 23,3 19,3
34
Estrategia de Atencin a Pacientes con Enfermedades Crnicas en la Comunidad deNacional Madrid Comunidad de Madrid Total
Estrategia 23 18
22 17
18,1
de Atencin a Pacientes con Enfermedades Crnicas en la Comunidad de Madrid
35
84 82
81,4
83,6 80,7
6.80 ANLISIS DE SITUACIN 78

76 74 72
77,6 73,5
70 Igualmente, a los 65 aos las mujeres presentaron una esperanza de vida de 23,3 aos, frente a los 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 19,3 aos de los hombres (Grco 6). Ambos sexos Hombres Mujeres
Grco 7. Esperanza de vida con y sin buena salud, segn sexo y edad. Ao 2008.
Grfico 7
82,2
23,8
Grfico 6
24 23 22 21 20 19 18 17 16 15
Grco 6. Esperanza de Vida a los 65 aos en la Comunidad de Madrid, segn sexo. Aos 1991-2011
79,0 67,6
22,0 19,0
85,1 64,4
17,1
70,5
28,1 26,4
23,3
58,4
38,4
45,6 16,9 21,5
20,6
10,6 10,0
60,0
35,5
13,1 47,3 22,4
41,0
20,2 23,8
57,0
12,8
6,8 5,9
9,4
4,7 4,7
18,3
8,1 10,3
44,1
22,5
12,7 9,8
11,1
5,3 5,8
19,9
21,6 19,3
8,2
3,3 4,9
13,9
8,0 6,0
10,2
5,6 4,6
Grfico 7
0 82,2
23,8
15 67,6
22,0
45 65 Ambos sexos
75
80
0 79,0
19,0
15
45 65 Hombres
75
80
0 85,1
28,1
15 70,5
45 65 Mujeres
75
80
18,1 15,7
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
64,4
17,1 Esperanza de vida en buena salud
Grfico 8 58,4
82,2
38,4
60,0
Esperanza de vida sin buena salud 26,4 41,0

20,2 23,8
35,5
13,1 22,4
16,9 45,6Fuente: 21,5
20,6 INE. Encuesta de Discapacidad, Autonoma Personal y Situaciones de 44,1 Dependencia 2008. 18,3 47,3
10,6 10,0
57,0
22,5
12,7 9,8
12,8
6,8 5,9
9,4
4,7 4,7
79,0 0
45,9
Ambos sexos
Hombres
Mujeres
52,4
67,6 15
48,8
8,1 10,3
11,1
5,3 5,8
8,2
3,3 4,9
85,1
13,9
8,0 6,0
10,2
5,6 4,6
Fuente: INE. Indicadores Demogrcos Bsicos. Aos 1991 a 2011.
45 65 Ambos sexos 38,4 20,6

1,6
75
80
64,4 15
42,0
70,5 0
58,6 55,4
45 65 Hombres 35,5 18,3

2,1
75
80
15
45 65 Mujeres 41,0
36,9
75
80
De forma complementaria a la esperanza de vida, las esperanzas en salud permiten valorar la calidad de vida (vida en estado saludable). Es importante, para el conjunto de la poblacin, que el incremento de la esperanza de vida experimentado durante las ltimas dcadas permita vivir con autonoma individual, familiar y social el nmero de aos ganados. Del anlisis de las esperanzas en salud por gnero se observa que las mujeres perciben que su estado de salud es, en general, peor y que padecen enfermedades crnicas antes que los hombres. De este modo, al nacimiento, se espera que las mujeres vivan 57 aos con buena salud, mientras que en el caso de los hombres alcanzan los 60 aos en ese estado (Grco 7). Igualmente, el nmero de aos esperados al nacimiento sin enfermedad crnica es de 26,5 aos para las mujeres y de 33,0 para los hombres (Grco 8). En cambio, en lo relativo a la esperanza de salud libre de discapacidad, las mujeres esperan vivir sin discapacidad 3,2 aos ms que los hombres. Sin embargo, dado que la esperanza de vida de las mujeres es de 6 puntos superior a la de los hombres, el tiempo durante el cual padecen alguna discapacidad es mayor. De esta forma, al nacimiento se espera que las mujeres vivan 9,8 aos con discapacidad, mientras que los hombres 6,6 aos (Grco 9).
33,2 de vida12,8 29,8 8. Esperanza 29,0 crnicas, Esperanza de vida en buena Esperanza de vida sin13,9 buena 10,2 salud Grco libre de enfermedades segn sexo y edad. 9,4y con 33,0 11,1 8,2salud 26,5 Ao 2008. 21,3 19,0 16,2
22,5
Grfico 8
0 82,2
52,4
18,7
5,2
12,1 0,6
8,9 0,5
22,4
6,5
10,3 0,8
7,5 0,7
15,1
4,1
1,2
13,5 0,4
9,8 0,4
15 67,6
48,8
45 65 Ambos sexos
75
80
0 79,0
15
45 65 Hombres
75
80
0 85,1
15 70,5
45 65 Mujeres
75
80
64,4
45,9 42,0 58,6 EV sin enfermedades crnicas
38,4
29,8 33,2 18,7 5,2
35,5 20,6
19,0 1,6
55,4
EV con enfermedades crnicas 41,0

36,9
12,8
12,1 0,6
Grfico 9
0 82,2
8,3
9,4
8,9 0,5
33,0
22,4
29,0 6,5
18,3
16,2 2,1
22,5
21,3
11,1
10,3 0,8
8,2
7,5 0,7
26,5
13,9
13,5 0,4
15,1
10,2
9,8 0,4
4,1
1,2
15 67,6
8,0
45 65 Ambos sexos
75
80
0 79,0
6,6
15 64,4
6,2
45 65 Hombres
75
80
0 85,1
9,8
15 70,5
9,5
45 65 Mujeres
75
80
73,9 59,6
38,4
7,4 31,0 6,5
EV sin enfermedades crnicas

72,3 58,1
35,5
5,6 4,9
75,4 60,9
EV con enfermedades crnicas 41,0

9,0 32,0
20,6 18,3 Fuente: INE. Encuesta de Discapacidad, Autonoma Personal y Situaciones de Dependencia 2008. 12,8
5,6 7,2
22,5
7,8 14,7
9,4
5,0 4,4
30,0
11,1
4,3 6,8
8,2
3,8 4,4
13,9
6,4 7,5
10,2
5,7 4,4
Grfico 9
0 82,2
8,3
14,1
13,5
15 67,6
45 65 Ambos sexos
75
80
0 79,0
6,6
15
45 65 Hombres
75
80
0 85,1
9,8
15 70,5
45 65 Mujeres
75
80
36
Estrategia de Atencin a Pacientes con Comunidad de Madrid 64,4 Enfermedades Crnicas en la 9,5 8,0
Esperanza de vida libre de discapacidad
6,2
37
Esperanza de vida con discapacidad
29,8 18,7
33,2 5,2
20,6
19,0 1,6
12,8
12,1 0,6
9,4
8,9 0,5
33,0
22,4
29,0 6,5
18,3
16,2 2,1
11,1
10,3 0,8
8,2
7,5 0,7
26,5
6. 0ANLISIS 15 45 65 DE 75 SITUACIN 80 0 15 45
Ambos sexos
15,1
21,3 4,1 1,2
13,9
13,5 0,4
10,2
9,8 0,4
65 Hombres
75
80
15
45 65 Mujeres
75
80
EV sin enfermedades crnicas
EV con enfermedades crnicas
Tabla 1: Defunciones segn la causa de muerte en la Comunidad de Madrid (2011)
Grco 9. Esperanza de vida libre de y con discapacidad, segn sexo y edad. Ao 2008.
Defunciones segn la causa de muerte 2011. Comunidad de Madrid Cardiopata isqumica (infarto agudo de miocardio y otras enfermedades isqumicas del corazn)
Grfico 9
82,2
8,3
ambos seXos 3.418 2.523 2.448 2.347 2.248 1.891 1.684 1.493 1.304 1.264 1.181 1.177 1.043 859 807 786 776 740 669 650
% respecto total 8,2% 6,1% 5,9% 5,6% 5,44% 4,5% 4,0% 3,6% 3,1% 3,0% 2,8% 2,8% 2,5% 2,1% 1,9% 1,9% 1,9% 1,8% 1,6% 1,6%
79,0 67,6
8,0 6,6
85,1
9,8
Otras enfermedades del sistema respiratorio

70,5
9,5
64,4
6,2
Tumor maligno de trquea, de los brnquios y del pulmn Paro cardiaco, muerte sin asistencia y otra causa desconocida de mortalidad
41,0
9,0
73,9 59,6
38,4
7,4
72,3
35,5
58,1 5,6
75,4
Enfermedades cerebrovasculares
22,5
7,8 14,7
20,6
31,0 6,5 14,1
12,8
5,6 7,2
9,4
5,0 4,4
18,3
30,0 4,9 13,5
60,9
Insuciencia cardaca
13,9
6,4 7,5
11,1
4,3 6,8
8,2
3,8 4,4
32,0
10,2
5,7 4,4
Otras insuciencias del corazn Enfermedades crnicas de las vias respiratorias inferiores (excepto asma) Neumona Tumor maligno de colon Otras enfermedades del sistema digestivo Enfermedades hipertensivas Otras enfermedades del sistema nervioso y de los rganos de los sentidos Enfermedad de Alzheimer Trastornos mentales orgnicos, senil y presenil Enfermedades del rin y del urter Diabetes mellitus Tumor maligno de mama Tumor maligno de pncreas Tumor maligno de hgado y vas biliares intrahepticas
Fuente: INE. Defunciones segn la causa de muerte 2011.
15
45 65 Ambos sexos
75
80
15
45 65 Hombres
75
80
15
45 65 Mujeres
75
80
Esperanza de vida libre de discapacidad
Esperanza de vida con discapacidad
Fuente: INE. Encuesta de Discapacidad, Autonoma Personal y Situaciones de Dependencia 2008.
6.1.4. Mortalidad asociada a patologas crnicas Dentro de las 20 causas de muerte ms frecuentes en la Comunidad de Madrid, en el ao 2011, destacan las producidas por enfermedades crnicas. La cardiopata isqumica es la principal causa de mortalidad seguida por las enfermedades cerebrovasculares, la insuciencia cardaca y las enfermedades crnicas de las vas respiratorias inferiores (exceptuando las producidas por asma), que representan casi la cuarta parte de todas las defunciones producidas en la Comunidad. El segundo grupo de enfermedades crnicas que produce mayor mortalidad estara formado por las enfermedades hipertensivas, la enfermedad de Alzheimer, y la diabetes mellitus, que suman un 6,8% de defunciones respecto del total (Tabla 1).
Analizado por sexos, las principales causas de muerte por patologas crnicas en hombres se corresponden, en primer lugar, con la cardiopata isqumica (8,9% sobre el total), seguido de las enfermedades crnicas de las vas respiratorias inferiores (5,5%) y las enfermedades cerebrovasculares (4,3%). En mujeres, la cardiopata isqumica es, igualmente, la principal causa de muerte con un 7,5% sobre el total, seguida de las enfermedades cerebrovasculares (6,4%) y la insuciencia cardaca (6,1%) (Grco 10).
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Grco 10. Principales causas de muerte por patologas crnicas en la Comunidad de Madrid (2011). Hombres y Mujeres
Cardiopata isqumica (infarto agudo de miocardio y otras enf. Isqumicas del corazn) Enfermedades cerebrovasculares Insuficiencia cardaca Enfermedades crnicas de las vas respiratorias inferiores (excepto asma) Enfermedades hipertensivas Enfermedad de Alzheimer Diabetes mellitus SIDA Enfermedades cardacas reumticas crnicas Osteoporosis y fractura patolgica Asma Artritis reumatoide y osteoartrosis
0,1% 0,4% 0,7% 0,2% 0,5% 0,2% 0,3% 0,1% 0,1% 0,0% 1,7% 4,0% 3,0% 2,3% 3,0% 4,3% 6,4% 6,1% 5,5% 7,5% 8,9%
Grco 11. Poblacin de 15 y ms aos con alguna enfermedad o problema de salud crnico percibido. Comunidad de Madrid Varones
S
Global
S No
No
37,18% 62,82%
1,7% 1,1% 1,4%
40,46% 59,54% Mujeres

S No
56,56%
43,44%
Defunciones respecto al total de mujeres
Defunciones respecto al total de varones
Fuente: INE. Defunciones segn la causa de muerte 2011.
Fuente: INE. Encuesta Nacional de Salud 2011-2012. Estados de salud: cifras relativas.
6.1.5. Morbilidad asociada a patologas crnicas La prevalencia de enfermedades crnicas aumenta con la edad, afectando en mayor medida a los mayores de 65 aos, con un crecimiento considerable en ciertas patologas como son la hipertensin arterial y la patologa osteoarticular. Esto es adems de especial relevancia si se tiene en consideracin el proceso de envejecimiento de la poblacin y el aumento progresivo del grupo de poblacin de mayor edad. Segn la Encuesta Nacional de Salud 2011-2012, el porcentaje de poblacin en la Comunidad de Madrid, de 15 y ms aos, con algn problema de salud crnico percibido se sita en el 40,46%, siendo mayor en el caso de las mujeres (43,44%) (Grco 11).
Por otro lado, el nmero medio de enfermedades o problemas de salud crnicos en la poblacin de la Comunidad de Madrid ha aumentado signicativamente en los ltimos aos. Los datos correspondientes a la Encuesta Regional de Salud de la Comunidad de Madrid (ERSM2007) muestran un incremento en el nmero medio de enfermedades crnicas por grupos de edad en el ao 2007 respecto al ao 2001, situndose este incremento entre el 79% (en el caso del grupo de 75 o ms aos) y el 167% (en el caso del grupo de 35-44 aos). El anlisis indica que el nmero de enfermedades o problemas de salud crnicos padecidos por la poblacin aumenta progresivamente segn se avanza en los grupos de mayor edad. As, mientras que el nmero medio de enfermedades o problemas de salud crnicos en el grupo de 16-24 aos es de 0,48 en 2007, en la poblacin de 75 aos en adelante el nmero de enfermedades o problemas de salud crnicos es de 3,45 para ese mismo ao. Este hecho evidencia nuevamente una estrecha relacin entre el nmero de enfermedades crnicas y la edad del individuo (Grco 12).
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Grco 12. Nmero medio de enfermedades crnicas segn grupos de edad. Comparativa 2001 y 2007
2001 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 16-24 aos 25-34 aos 35-44 aos 45-54 aos 55-64 aos 65-74 aos 75 ms aos
0,48 0,20 0,96 0,68 0,25 0,36 0,63 1,43 1,07 1,46 2,21 1,93 2,86 3,45
2007
Segn datos de la Encuesta Regional de Salud de la Comunidad de Madrid, las principales causas de morbilidad percibida por enfermedades o problemas de salud crnicos son, en la poblacin mayor de 16 aos, la hipertensin con un 13,9%, la artrosis, la artritis y los reumatismos con un 13,8% y la alergia con un 12,8%. Los siguientes problemas ms observados son la citica, el lumbago y los dolores de espalda con un 11,1% y la hipercolesterolemia con un 10,7%. En los hombres, las principales causas de morbilidad percibida por patologas crnicas son la hipertensin (12,5%), la alergia (11,2%) y la hipercolesterolemia (10,2%), mientras que en las mujeres el problema crnico ms prevalente es la artrosis, artritis y reumatismos (19,2%), seguido igualmente de hipertensin (15,1%) y alergia (14,3%). Ms del 30% de las causas de morbilidad sealadas corresponden a problemas del aparato locomotor (artrosis, artritis y reumatismos, citica, lumbago, dolores de espalda y dolor cervical), importante causa de mala salud percibida por la poblacin a pesar de su bajo impacto en mortalidad (Tabla 2 y Grco 14).
Tabla 2. Problemas crnicos ms prevalentes. 2007
Fuente: Encuesta Regional de Salud de la Comunidad de Madrid. 2007.
Con respecto a las diferencias entre sexos, cabe destacar que el nmero medio de enfermedades crnicas es mayor en mujeres que en varones, siendo especialmente signicativo en los grupos de edad comprendidos entre los 55 a 74 aos (Grco 13).
Problemas crnicos mS prevalentes 2007 Hipertensin arterial Artosis, artritis y reumatismos Alergia Citica, lumbago y dolores de espalda Colesterol elevado Dolor cervical Varices Jaquecas, migraas Diabetes mellitus Depresin Ansiedad Otros Otras enfermedades del corazn Insomnio Asma
AMBOS SEXOs (%) 13,9 13,8 12,8 11,1 10,7 6,0 5,0 4,8 4,9 4,6 4,3 3,5 3,3 3,5 3,4
Grco 13. Nmero medio de enfermedades crnicas en varones y mujeres segn grupos de edad. 2007
4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 16-24 aos 25-34 aos 35-44 aos 45-54 aos 55-64 aos 65-74 aos Varones 75 ms aos Mujeres
0,42 0,54 0,82 0,54 1,19 0,73 1,74 1,09 1,74 2,62 2,26 3,34 3,00 3,70
Fuente: encuesta Regional de Salud de la Comunidad de Madrid 2007.
Fuente: encuesta Regional de Salud de la Comunidad de Madrid. 2007.
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Grco 14. Problemas crnicos ms prevalentes por sexos. 2007
de edad ms avanzada. Cabe destacar el caso de la citica, el lumbago y los dolores de espalda ya que se posiciona como uno de los principales problemas de salud comn a todos los grupos de edad analizados, aunque la prevalencia es diferente en cada caso, siendo del 5,2% en el grupo de 16-34 aos, del 12,4% en el grupo de 35-65 aos y, nalmente, del 19,4% en el grupo de 65 aos en adelante (Tabla 3).
Tabla 3: Principales problemas de salud relativos a las patologas crnicas y por grupos de edad. 2007.
Hipertensin arterial Alergia Colesterol elevado Artrosis, artritis y reumatismos Citica, lumbago y dolores de espalda Diabetes mellitus Otros Dolor cervical Otras enfermedades del corazn Asma Depresin Ansiedad Jaquecas, migraas Insomnio Varices
5,2% 4,6% 3,6% 3,4% 3,3% 3,1% 3,4 % 2,8% 3,8% 2,5% 2,3% 2,2% 2,1% 1,6% 6,5% 6,1% 7,3% 4,9% 8,1% 8,4% 7,9% 7,9%
12,5% 11,2% 10,2% 11,2%
15,1% 14,3%
16-34 aOS
Problemas crnicos mS prevalentes 2007
19,2%
35-64 aOS
AMBOS SEXOs (%) 17 5,2 3,9 3,6 3,3 2,3 2,2 2,1 2,1 1,7 Problemas crnicos mS prevalentes 2007 Hipertensin arterial Citica, lumbago y dolores de espalda Artrosis, artritis y reumatismo Alergia Colesterol elevado Dolor cervical Jaquecas, migraas Varices Ansiedad Depresin AMBOS SEXOs (%) 12,9 12,4 12,3 12,1 11,5 6,8 6,0 5,8 5,1 5,1
65 aOS en adeLanTe
Problemas crnicos mS prevalentes 2007 Hipertensin arterial Artrosis, artritis y reumatismo Colesterol elevado Citica, lumbago y dolores de espalda Diabetes mellitus Cataratas Otras enferm. del corazn Dolor cervical Varices Depresin AMBOS SEXOs (%) 43,0 42,8 26,2 19,4 16,0 13,8 12,0 11,1 10,4 9,5
Alergia Citica, lumbago y dolores de espalda Jaquecas, migraas Asma Otros Ansiedad Dolor cervical Anemia Colesterol elevado Artrosis, artritis y reumatismo
14,1%
Fuente: Encuesta Regional de Salud de la Comunidad de Madrid 2007.
Varones
Mujeres
6.2. Anlisis cuantitativo. Clinical Risk Groups (CRG)

Este anlisis se basa en el estudio poblacional con CRG llevado a cabo en la Comunidad de Madrid en el ao 2009. El estudio relaciona las caractersticas clnicas y demogrcas de los individuos con la cantidad y el tipo de recursos sanitarios que dichas personas consumirn en un futuro, clasicando a la poblacin en nueve estados de salud. Incluye informacin tanto de la atencin especializada (hospitalaria y ambulatoria) como de la Atencin Primaria prestada a un paciente durante el ao 2009. El resultado global de este anlisis con CRG muestra la siguiente clasicacin de la poblacin de la Comunidad de Madrid (Tabla 4):
Fuente: Encuesta Regional de Salud de la Comunidad de Madrid 2007.
Si se analizan los principales problemas de salud relativos a las patologas crnicas y por grupos de edad, la prevalencia de las distintas patologas cambia. De este modo, en el grupo de 16 a 34 aos, los principales problemas son la alergia (17%), seguida de la citica, el lumbago y los dolores de espalda (5,2%), las jaquecas y las migraas (3,9%) y el asma (3,6%). A partir de los 35 aos de edad, aparecen nuevos problemas de salud como son la hipertensin arterial y la artrosis, la artritis y los reumatismos que tienen una baja prevalencia entre los menores de 35 aos, pero que ganan peso progresivamente en el grupo de 35-64 aos y de forma ms evidente en el grupo de ms de 65 aos. Igualmente, otros problemas de salud que aumentan con la edad son la diabetes mellitus y el colesterol elevado, con una prevalencia muy alta en el grupo
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Tabla 4: Clasicacin de la poblacin de la Comunidad de Madrid segn su estado de salud. Estudio con CRG (2009)
Estado de salud 1 - Estado de salud sano 2 - Historia de enfermedad aguda signicativa 3 - Enfermedad crnica menor nica 4 - Enfermedad crnica menor en mltiples sistemas orgnicos 5 - Enfermedad dominante nica o moderada crnica 6 - Enfermedad crnica signicativa en mltiples sistemas orgnicos 7 - Enfermedad crnica dominante en tres o ms sistemas orgnicos 8 - Neoplasias dominantes, metastsicas y complicadas 9 - Condiciones catastrcas
Poblacin Total 3.958.730 498.128 493.472 95.220 842.427 371.018 19.828 32.637 11.615
Poblacin (%) 62,6 7,9 7,8 1,5 13,3 5,9 0,3 0,5 0,2
Peso CRG (%) 8,9 5,3 8,0 3,0 25,6 35,5 5,6 5,5 2,6
Cada CRG presenta un peso como expresin del consumo de recursos esperado del paciente en el siguiente perodo de anlisis. En el siguiente grco podemos apreciar la relacin entre los diferentes grupos de edad de la poblacin, medida a partir de la tarjeta sanitaria individual (TIS) y el consumo de recursos representado por el peso de los CRG. Se aprecia que el peso aumenta signicativamente segn crece la edad de la poblacin, a pesar de representar un volumen de poblacin menor (Grco 15).
Grco 15. Relacin entre la tarjeta sanitaria individual y el consumo de recursos por grupos de edad. Ao 2009
Fuente: estudio poblacional con CRG. Resultados Comunidad de Madrid. Direccin General de Sistemas de Informacin Sanitaria. Servicio Madrileo de Salud. 2009.
Hay que puntualizar que el estado de salud sano, aunque incluye a los individuos que no han tenido ningn contacto con el sistema sanitario, no implica ausencia de enfermedad ya que pueden estar presentes episodios agudos de menor importancia (p. ej. infecciones respiratorias de vas altas) o, incluso, patologas crnicas que no requirieron asistencia mdica durante el perodo usado para asignar el CRG. La enfermedad crnica menor engloba patologas de manejo efectivo, con escasas complicaciones y poca contribucin a la debilidad de un individuo, a la necesidad futura de asistencia sanitaria o a su muerte (migraa, prdida de audicin, etc.). No obstante, la enfermedad crnica menor puede ser precursora de patologas ms importantes (p. ej. hiperlipemia). Las patologas crnicas moderadas, dominantes y signicativas son aquellas que pueden contribuir perceptiblemente a la debilidad de un individuo, a la necesidad futura de asistencia sanitaria o a su muerte. El estado de salud 8 engloba los procesos neoplsicos malignos dominantes, por su gran requerimiento de atencin sanitaria (p. ej. neoplasia maligna cerebral) o no dominantes pero con metstasis (p. ej. neoplasia maligna de prstata). Las condiciones catastrcas incluyen situaciones donde el paciente padece una dependencia prolongada de la tecnologa mdica (dilisis, respiracin mecnica, etc.) o requiere una atencin sanitaria permanente (estados vegetativos, brosis qustica, trasplantes, etc.).
105-109 100-104 95-99 90-94 85-89 80-84 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 15 10 5 0 5 10 15
%TIS
%Peso
El mayor peso de CRG se concentra en los estados de salud 5 -Enfermedad dominante nica o moderada crnica (con un 25,6%) y 6 -Enfermedad crnica signicativa en mltiples sistemas orgnicos (35,5%). Como se aprecia en el Grco 16, estos dos estados de salud son los que mayor actividad, en proporcin a la poblacin incluida en dicha categora, originan al sistema sanitario, principalmente en cuanto al nmero de consultas en Atencin Primaria y nmero de recetas.
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Grco 16. Consumo de recursos por tipo de actividad para cada grupo de clasicacin de CRG. Ao 2009
30.000.000 25.000.000 20.000.000 15.000.000 10.000.000 5.000.000 0
Por tanto, apreciamos como los estados de salud relacionados con la cronicidad (estadios 3 al 7) incluyen al 28,8 % de la poblacin de la Comunidad de Madrid y representan el 70% del coste sanitario total. A continuacin analizamos estos estados de salud con ms detalle. 6.2.1. Estados de salud 3 y 4 Representan las patologas crnicas menores y engloban al 9,3% del total de la poblacin de la Comunidad de Madrid y al 32% de la poblacin con patologas crnicas. La poblacin englobada en estas categoras supone un coste del 11,8% respecto al total del gasto y del 18% del correspondiente a las patologas crnicas. Las veinte primeras patologas, ordenadas por su coste, se muestran en la Tabla 5.
Tabla 5. Patologas ms frecuentes en los grupos de clasicacin 3 y 4 de los CRG, ordenadas segn coste
2 Tcnicas
3 Hospital
5 Consultas AE
7 Recetas
N DESCRIPCIN Categoras con episodios mltiples menores Diagnsticos gastrointestinales crnicos Diagnsticos oculares crnicos Enfermedad tiroidea crnica Depresin Diagnsticos arteriales y venosos crnicos Diagnsticos articulares y musculoesquelticos crnicos Diagnsticos neuromusculares crnicos y otros diagnsticos neurolgicos
CASOS 94.988 58.601 76.536 53.466 37.361 31.493 18.958 25.744 20.551 25.186 20.689 10.692 12.154 9.524 10.170 13.020 11.428 10.155 6.602 4.828
COSTE TOTAL () 130.733.093 44.193.640 42.884.229 37.891.642 35.488.749 24.342.470 21.437.187 20.660.908 18.245.583 15.936.595 15.713.549 12.350.033 11.877.660 9.383.613 9.019.188 8.894.826 8.616.964 6.608.168 6.462.954 5.363.366
Consultas AP
El Grco 17 reeja cmo una pequea proporcin de la poblacin (los estados de salud 5 al 7 representan el 19,5% de la poblacin total) origina ms de la mitad del coste sanitario (52%).
Grco 17. Distribucin del coste sanitario por grupos de clasicacin de CRG
75.567.190
Otros diagnsticos ginecolgicos crnicos Migraa Prdida de audicin crnica
244.549.041
6%
2%
791.746.000
203.375.796
5%
21%
1 2 3 4
Hiperplasia benigna de prstata Osteoartritis Cataratas Diagnsticos cardiovasculares crnicos Diagnsticos de salud mental crnicos Enfermedad prosttica, infertilidad y neoplasias benignas, varones Psoriasis Glaucoma Enfermedades de vescula biliar
907.881.046
24%
250.060.256
5 6 7
7%
335.560.960
9%
8 9
Coste total () y porcentual

868.542.237
110.074.320
3%
23%
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49
Estas veinte primeras patologas representan el 94% de casos de las patologas crnicas menores y el 91,5% de su coste. Por categoras, el coste se desglosa de la siguiente forma (Grco 18).
6.2.2. Estado de salud 5 Hace referencia a personas con una nica patologa crnica. Representa un 23% del coste total de la asistencia sanitaria, y el 36% de las patologas crnicas, e incluye al 13,3 % de la poblacin, con un peso de CRG del 25,6 %. La Tabla 6 muestra las veinte principales patologas ordenadas por su coste total, indicando el nmero de casos de cada una de ellas. Estas 20 patologas representan el 74% del gasto total de este estadio y el 82% de sus casos.
Grco 18. Distribucin del coste segn el tipo de recursos para cada una de las patologas ms frecuentes correspondientes a los grupos 3 y 4 de los CRG
Enfermedades de vescula biliar Glalucoma Psoriasis Enfermedad prosttica, infertilidad y neoplasias benignas, varones Diagnsticos de salud mental crnicos Diagnsticos cardiovasculares crnicos Cataratas Ostroartritis Hiperplasia benigna de prstata Prdida de audicin crnica Migraa Otros diagnsticos ginecolgicos crnicos Diagnsticos neuromusculares crnicos y otros diagnsticos... Diagnsticos articulares y musculoesquelticos crnicos Diagnsticos arteriales y venosos crnicos Depresin Enfermedad tiroidea crnica Diagnsticos oculares crnicos Diagnsticos gastrointestinales crnicos Categorias con episodios mltiples menores 0 40.000.000 80.000.000 120.000.000 Consultas AP Tcnicas DIAG Consultas AE UCH Farmacia
Tabla 6. Patologas ms frecuentes en el grupo de clasicacin 5 de los CRG, ordenadas segn coste
N DESCRIPCIN Diabetes Diagnsticos endocrinos, nutricionales, hidroelectrolticos e inmunes crnicos Asma Obesidad Osteoporosis Otras neoplasias EPOC y bronquiectasias Hipertensin Fibrilacin auricular Sustitucin de articulacin Neoplasia de mama Ceguera, prdida de visin y diagnsticos oculares crnicos Historia de Infarto Agudo de Miocrdio Insuciencia renal crnica Otros diagnsticos cardiovasculares Diagnsticos genitourinarios crnicos Insuciencia cardiaca Esquizofrenia Trastornos pancreticos y hepticos crnicos
CASOS 140.734 196.502 100.366 63.608 34.824 11.033 12.649 16.569 13.532 1.889 7.662 29.896 10.697 8.608 8.615 10.776 4.563 6.007 13.126
COSTE TOTAL () 199.654.922 163.353.987 84.584.902 56.665.774 39.832.273 33.829.581 26.231.065 25.790.205 24.643.126 22.882.929 22.314.643 20.186.348 19.479.369 18.830.754 18.647.930 17.570.247 17.375.517 16.984.051 16.632.389
Fuente: estudio poblacional con CRG. Resultados Comunidad de Madrid. Direccin General de Sistemas de Informacin Sanitaria. Servicio Madrileo de Salud. 2009
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El coste por captulo de estas 20 patologas se desglosa de la siguiente forma (Grco 19):
6.2.3. Estados de salud 6 y 7 Estos dos estados de salud muestran la comorbilidad de la poblacin que padece ms de una patologa. Suponen el 6,2% de la poblacin total y el 21,45% de la poblacin con patologas crnicas. El coste de estos dos estados de salud representa el 29,3% del total, con un peso porcentual del 41,1% de los CRG, el ms elevado de los tres grupos analizados (Tabla 7).
Tabla 7: Patologas ms frecuentes en los grupos de clasicacin 6 y 7 de los CRG, ordenadas segn coste
Grco 19. Distribucin del coste segn el tipo de recursos para cada una de las patologas ms frecuentes correspondientes al grupo 5 de los CRG
Trastornos pancreticos y hepticos crnicos Esquizofrenia Insuficiencia cardiaca Diagnsticos genitourinarios crnicos Otros diagnsticos cardiovasculares Insuficiencia renal crnica Historia de infarto agudo de miocardio Enfermedad de Alzheimer y otras demencias Ceguera, prdida de visin y diagnsticos oculares crnicos Neoplasia de mama Sustitucin de articulacin Fibrilacin auricular Hipertensin EPOC y bronquiectasias Otras neoplasias Osteoporosis Obesidad Asma Diagnsticos endocrinos, nutrcionales, hidroelectrolticos... Diabetes 0 50.000.000 10.000.000 15.000.000 20.000.000 Consultas AP Tcnicas DIAG Consultas AE UCH Farmacia
N DESCRIPCIN Enfermedad cerebrovascular y otra enfermedad dominante crnica EPOC y otra enfermedad moderada crnica Diabetes y otra enfermedad dominante crnica Enfermedad cerebrovascular y diabetes Insuciencia renal crnica y otras enfermedades crnicas dominantes o moderadas Diabetes y enfermedad coronaria avanzada Enfermedad coronaria avanzada y otra enfermedad moderada crnica Insuciencia renal crnica - Otra enfermedad crnica dominante Insuciencia cardiaca y diabetes Insuciencia cardiaca y otra enfermedad moderada crnica Demencia y otra enfermedad moderada crnica Insuciencia cardiaca - Diabetes EPOC EPOC y otra enfermedad dominante crnica EPOC y otra enfermedad crnica, Nivel Diabetes - Enfermedad coronaria avanzada - Otra enfermedad crnica dominante Insuciencia renal crnica - Dos o ms enfermedades crnicas dominantes EPOC y diabetes EPOC e Insuciencia cardiaca Diabetes e hipertensin
CASOS 53.070 70.602 42.603 17.970 18.319 12.727 14.328 4.213 4.895 5.092 8.338 1.716 3.544 5.716 2.669 1.930 4.979 1.991 9.083
Fuente: estudio poblacional con CRG. Resultados Comunidad de Madrid.
COSTE TOTAL () 359.553.340 338.009.214 168.536.539 112.038.299 81.509.413 53.841.310 52.416.962 48.570.581 42.340.363 41.077.896 39.481.745 30.461.488 30.082.805 26.306.341 25.927.699 25.505.249 22.741.391 22.683.824 22.671.060
Direccin General de Sistemas de Informacin Sanitaria. Servicio Madrileo de Salud. 2009.
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6.3. Anlisis cualitativo con profesionales. Entrevistas con informadores clave
La Comunidad de Madrid ha mostrado en los ltimos aos un gran inters en el abordaje de la cronicidad. Estas iniciativas representan la base y punto de partida sobre las que construir nuestro modelo de atencin a pacientes con patologas crnicas, y nos han permitido avanzar con mayor celeridad en nuestra estrategia. Sirva como ejemplo las siguientes experiencias: Plan de Prevencin y Promocin de la Salud. Programa de Atencin al Paciente Polimedicado. Acceso a indicadores clnicos en Atencin Primaria a travs del cuadro de mando eSOAP Gestin centralizada de citas (CAP, IVR, Web). Plan Integral Cuidados Paliativos. Registro informtico Infopal. Plan Estratgico de Salud Mental. Abordaje de la gestin de casos de salud mental. Documento Papel de enfermera en Atencin Primaria, dentro del marco del Plan de mejora de Atencin Primaria de la Comunidad de Madrid 2006-2009. Creacin de la gura del Director de Continuidad Asistencial. Experiencias de especialista consultor. Protocolos/registros unicados de pacientes crnicos en la Historia Clnica Informatizada de Atencin Primaria (AP-Madrid). El visor HORUS, que permite compartir informacin entre Atencin Primaria y especializada. Todas estas experiencias deben potenciarse y consolidarse dentro de la estrategia a desarrollar. Adems de todo lo anterior y como un elemento tambin a potenciar, est la Cartera de Servicios Estandarizados de Atencin Primaria que responde al catlogo de prestaciones a los ciudadanos del Sistema Nacional de Salud en funcin de sus problemas de salud y necesidades sentidas. En ella, se priorizan las actuaciones preventivas y de promocin de la salud y la atencin a problemas de salud de alta prevalencia y susceptibles de ser atendidos por el primer nivel asistencial. Adems, se protocoliza su atencin mediante el cumplimiento de criterios de inclusin y de buena atencin. En relacin a las actividades de prevencin y promocin, cabe resaltar los servicios de Promocin de Estilos de Vida Saludable en el Adulto y Deteccin de Problemas de Salud Prevalentes en el Adulto. El primero de ellos est dirigido a fomentar conductas saludables sobre la alimentacin, ejercicio fsico, hbitos txicos: Alcohol, tabaco y otras, drogas, uso racional de recursos sociosanitarios y automedicacin responsable, entre otros. Se ha incluido en este servicio a un total de 453.056 mayores de 14 aos. En el segundo de ellos, orientado a la realizacin del despistaje de patologas y/o factores de riesgo altamente prevalentes en la poblacin como hipertensin arterial, hiperglucemia, obesidad,
Viendo el consumo por captulos, se evidencia que la farmacia y la hospitalizacin son las causantes de su elevado coste, particularmente en los casos de EPOC y enfermedad cerebrovascular asociadas a otras patologas crnicas (Grco 20).
Grco 20. Distribucin del coste segn el tipo de recursos para cada una de las patologas ms frecuentes correspondientes a los grupos 6 y 7 de los CRG
Diabetes e hipertensin EPOC e insuficiencia cardiaca EPOC y diabetes Insuficiencia renal crnica - Dos o ms enfermedades crnicas... Diabetes - Enfermedad coronaria avanzada - Otra enfermedad... EPOC y otra enfermedad crnica, Nivel EPOC y otra enfermedad dominante crnica Insuficiencia cardiaca - Diabetes - EPOC Demencia y otra enfermedad moderada crnica Insuficiencia cardiaca y otra enfermedad moderada crnica Asma y otra enfermedad moderada crnica Insuficiencia cardiaca y diabetes Insuficiencia renal crnica - Otra enfermedad crnica dominante Enfermedad coronaria avanzada y otra enfermedad moderada Diabetes y enfermedad coronaria avanzada Insuficiencia renal crnica y otras enfermedades crnicas... Enfermedad cerebrovascular y diabetes Diabetes y otra enfermedad dominante crnica EPOC y otra enfermedad moderada crnica Enfermedad cerebrovascular y otra enfermedad dominante crnica 0 10.000.000 20.000.000 30.000.000 40.000.000 Consultas AP Tcnicas DIAG Consultas AE UCH Farmacia
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6.4. Anlisis cualitativo con profesionales. Cuestionario a Directores de Continuidad Asistencial
El Servicio Madrileo de Salud cuenta con numerosas y diversas actividades enfocadas a la continuidad asistencial en el abordaje de la cronicidad. Sin embargo estas iniciativas se desempean de manera aislada en los diferentes hospitales y centros de salud de nuestra Comunidad sin que, en la mayora de las ocasiones, sean conocidas por el resto de la organizacin fuera del mbito de su zona bsica. 6.4.1. Metodologa Conscientes de que dichas actividades suponen un punto de partida sobre el que construir los diferentes elementos que componen nuestra Estrategia, por la experiencia que aportan, se realiz un formulario para la recogida de informacin, en cada hospital, de todas aquellas iniciativas puestas en marcha orientadas a la atencin de pacientes con patologas crnicas, con especial atencin hacia la creacin de unidades especcas, elaboracin de procesos integrados entre ambos niveles asistenciales, y el desarrollo de nuevos roles de los profesionales que atienden a estos pacientes. Este formulario se hizo llegar a los Directores de Continuidad Asistencial. 6.4.2. Resultados y Conclusiones En la Comunidad de Madrid se han puesto en marcha numerosas unidades, tanto monogrcas como enfocadas a la atencin global de patologas crnicas. Las ms relevantes se describen en la Tabla 10.
Tabla 10. Unidades hospitalarias enfocadas a la cronicidad
hipercolesterolemia, consumo de alcohol y sedentarismo, han sido ms de tres millones (3.406.474) los mayores de 14 aos incluidos en este servicio. Respecto a los servicios de la cartera orientados a problemas de salud de alta prevalencia, podemos destacar los siguientes servicios. Se muestra la cobertura de pacientes incluidos en cada uno de ellos, en el ao 2012, en la Tabla 8.
Tabla 8. Servicios orientados a problemas de salud prevalentes
SERVICIO Atencin a Pacientes Adultos con Hipertensin Arterial Atencin a Pacientes Adultos con Diabetes Mellitus Atencin a Pacientes Adultos con Hipercolesterolemia Atencin a Pacientes Adultos con Obesidad Atencin a Pacientes Adultos con Cardiopata Isqumica Atencin a Pacientes Adultos con Insuciencia Cardaca Seguimiento de Pacientes Adultos con Anticoagulacin Oral Atencin a Pacientes Adultos con Asma Atencin a Pacientes Adultos con EPOC Atencin al Consumo de Tabaco en el Adulto Atencin al Consumo de Alcohol en el Adulto
Fuente: eSOAP. Cartera de Servicios Estandarizados. 2012.
COBERTURA 941.257 346.411 898.003 441.048 12.508 40.352 75.120 223.853 79.310 736.236 57.637
Podemos destacar otros servicios muy especcos y orientados a la atencin de grupos de poblacin vulnerables y con elevadas necesidades de asistencia sanitaria que requieren de la utilizacin de importantes recursos asistenciales (Tabla 9):
Tabla 9. Servicios orientados a la atencin de poblacin vulnerable
Unidades Atencin al paciente geritrico Hipertensin EPOC Lpidos Coordinacin con Atencin Primaria en la atencin a pacientes crnicos Atencin al paciente con pie diabtico Trastorno del sueo Espondilo-artropatas Insuciencia cardiaca VIH Riesgo cardiovascular Heridas crnicas Hospitales de da para la estabilizacin de patologas crnicas
SERVICIO Prevencin y Deteccin de Problemas en Personas Mayores Atencin a la Persona Mayor Frgil Atencin al Paciente con Demencia Atencin Domiciliaria a Pacientes Inmovilizados Atencin en Cuidados Paliativos
Fuente: eSOAP. Cartera de Servicios Estandarizados. 2012.
COBERTURA 47.830 47.219 2.629 33.540 1.683
Adems existe un servicio de educacin para la salud grupal que ha dado cobertura a 959 grupos de personas en 2012.
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6.5. Anlisis cualitativo con profesionales. Evaluacin con el instrumento de evaluacin de modelos de atencin ante la cronicidad (IEMAC)
Con el n de tener un conocimiento aproximado acerca del abordaje de la cronicidad en nuestra Comunidad, se celebr una jornada de trabajo en la que participaron 120 profesionales seleccionados por tener distintos perles, pertenecer a diferentes mbitos y/o ser representantes de distintas partes de la organizacin, o de entidades relacionadas con la misma, como son las sociedades cientcas de Atencin Primaria y de especialidades relacionadas con la atencin a pacientes crnicos. 6.5.1. Metodologa Durante el desarrollo de la misma, se realizaron cinco talleres de manera simultnea cuyo objetivo era sensibilizar, compartir conocimientos y recabar informacin para tener una visin ms aproximada del abordaje de la cronicidad en nuestra Comunidad. Los cinco talleres se conformaron de la siguiente manera: Uno dirigido a aquellos participantes identicados con un perl de puesto del nivel de macrogestin. Dos talleres dirigidos a participantes con un perl de puesto perteneciente al nivel de meso-gestin. Dos talleres dirigidos a participantes con un perl de puesto perteneciente al nivel de micro-gestin. Para recoger la informacin de una manera sistemtica se utiliz el instrumento de evaluacin de modelos de atencin ante la cronicidad (IEMAC 1.0). Este cuestionario permite realizar una autoevaluacin de las organizaciones sanitarias en relacin al grado de implantacin de modelos de gestin de la cronicidad en distintos contextos y tambin niveles organizativos: Macro-gestin, meso-gestin y micro-gestin. Basado en el Modelo de Cuidado Crnico (CCM) se compone de seis dimensiones que guardan relacin con los seis elementos que presenta el CCM: Organizacin del sistema de salud. Salud comunitaria. Modelo asistencial. Autocuidado. Apoyo en la toma de decisiones clnicas Sistemas de informacin. De cada una de las dimensiones se derivan una serie de componentes y de cada uno de estos componentes, a su vez, diferentes intervenciones/actuaciones.
Adems, son varios los hospitales que han elaborado procesos integrados con Atencin Primaria, orientados al abordaje de patologas concretas (Tabla 11).
Tabla 11. Procesos integrados enfocados a la cronicidad
PROCESOS Diabetes mellitus EPOC/asma Paciente pluripatolgico y crnico persistente sintomtico Paciente anticoagulado Telemedicina en EPOC Programa de atencin a patologa osteoarticular Programa de atencin al paciente con dolor osteomuscular Conciliacin de la medicacin Trastornos cognitivos y demencias Telemedicina en procesos neurolgicos crnicos
Tambin se ha recogido informacin sobre otras iniciativas que, aunque no son especcas de la atencin al paciente crnico, son actividades a tener en cuenta por el valor que pueden aportar en la construccin de nuestro modelo (Tabla 12).
Tabla 12. Otras iniciativas tiles para la atencin a la cronicidad
OTRAS INICIATIVAS Atencin al Anciano frgil Cuidados paliativos Asistencia a pacientes institucionalizados en residencias Enfermeras de enlace hospitalario Unidades de derivacin por enfermera desde hospitales de agudos a hospitales de media estancia Continuidad de cuidados de enfermera Relacin sanitaria-trabajo social-admisin hospitalaria Atencin a pacientes con trastornos neuromusculares en fracaso respiratorio Atencin a pacientes con trastorno del sueo Escuela de cuidadores Camas de respiro
Podemos concluir que el Servicio Madrileo de Salud tiene en marcha numerosas actuaciones dirigidas a la atencin de pacientes con enfermedades crnicas, y que stas suponen un punto de partida slido para el desarrollo del modelo de atencin que se va a desarrollar en la Comunidad de Madrid.
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Son estas intervenciones/actuaciones las que se valoran, teniendo en cuenta la perspectiva y la realidad de la organizacin sanitaria que se somete a evaluacin. La puntuacin se hace con una escala en rango de 0-100, que se subdivide en cinco segmentos para facilitar mentalmente el posicionamiento al hacer la autoevaluacin (Figura 7); estos segmentos son: Primer segmento: existe un plan de accin y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado. Segundo segmento: el plan de accin se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado los resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los mbitos relevantes. Tercer segmento: el plan de accin se est desarrollando de forma sistemtica. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50%. Cuarto segmento: el plan de accin se ha evaluado sistemticamente al menos durante dos aos. El despliegue alcanza a un 75% de los mbitos. Quinto segmento: el plan de accin est integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovacin.
Figura 7. Ejemplo de una intervencin evaluada con el IEMAC
Se obtuvieron por tanto resultados cuantitativos y cualitativos de cada uno de los talleres que se resumen a continuacin: Los datos cuantitativos se representaron de manera grca. Cada una de las seis dimensiones tiene una puntuacin en el grco que es la media de los componentes que la conforman. La puntuacin de cada componente a su vez es la media de las puntuaciones dadas por los participantes a las intervenciones/ actuaciones que incluye cada componente. Adems, se obtuvo la puntuacin en cada una de las intervenciones / actuaciones evaluadas. Los datos o resultados cualitativos se han descrito como aspectos positivos y puntos o reas de mejora valorados por los asistentes que deben ser reforzados por el escaso desarrollo actual, en relacin con la atencin a la cronicidad en la Comunidad de Madrid. 6.5.2. Resultados y conclusiones 6.5.2.1. Resultado cuantitativo
4.1 Evaluacin del paciente para el autocuidado

4.1.1. Los profesionales, junto con el paciente, llevan a cabo una valoracion integral del caso para detectar sus necesidades, actitud y competencia hacia el autocuidado. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
La puntuacin global de las dimensiones evaluadas por los asistentes a los talleres aparece reejada en el Grco 21. A su vez, el resultado promedio de las puntuaciones obtenidas en cada uno de los cinco talleres realizados se muestra en la Tabla 13. Las dimensiones que alcanzan medias ms elevadas fueron las que se enumeran a continuacin: Sistemas de informacin (puntuacin promedio de 47): referida a la utilizacin de la informacin como soporte para la gestin clnica y poblacional, cuando stos aportan la informacin relevante de manera estructurada e integrada entre los distintos subsistemas con el n de mejorar la atencin a los pacientes crnicos. Apoyo en la toma de decisiones (puntuacin promedio de 42): se reere a que existan herramientas de ayuda a la toma de decisiones, as como que sirvan tambin para la formacin de los profesionales y para el intercambio de conocimientos entre los que prestan atencin al paciente crnico. Autocuidado (puntuacin promedio de 42): en la misma, se hace referencia al uso de estrategias que ayuden y permitan al paciente capacitacin para poderse implicar en la gestin y cuidados de su enfermedad. Modelo asistencial (puntuacin promedio de 41): nos indica cmo se debe avanzar hacia modelos proactivos e integrados por parte de los diferentes dispositivos y profesionales para llegar a tener un enfoque global del paciente.
4.1.2. Los profesionales, junto con el paciente, valoran el entorno del paciente con dficit de autonoma (familia y red social, mbito laboral, etc.) para identificar a sus cuidadors y su capacidad para asumir la funcin de soporte al paciente. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Describir las actuaciones que se han llevado a cabo que justifiquen dicha puntuacin
Existe un plan de accin y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
El plan de accin se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los mbitos relevantes
El plan de accin se est desarrollando de forma sistemtica. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los mbitos relevantes
El plan de accin se ha evaluado sistemticamente al menos durante 2 aos. El despliegue alcanza al 75% de los mbitos relevantes
El plan de accin est integrado en el modelo asistencial alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovacin
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Las dimensiones menos puntuadas fueron: Organizacin del sistema de salud: se reere a cmo el sistema de salud tiene un enfoque de mejora de la salud poblacional y cuenta con nanciacin adecuada, sistemas de informacin para la evaluacin y est alineado con la poltica sanitaria. Salud comunitaria: referida a la cooperacin entre el sistema sanitario y los recursos e instituciones de la comunidad para el manejo de de enfermedades crnicas.
Grco 21. Resultado cuantitativo global en la atencin a la cronicidad. IEMAC
6.5.2.2. Resultados cualitativos De manera resumida se especican a continuacin los puntos fuertes y reas de mejora por dimensiones, segn la visin y opinin dada por los asistentes a los talleres y en relacin al desarrollo de la estrategia de cronicidad en la Comunidad de Madrid. 6.5.2.2.1. Puntos fuertes 1. Dimensin: organizacin del sistema Existe una visin optimista y explcita para el abordaje de la cronicidad por parte de los lderes, aunque se est en el inicio del proceso. Muchas actividades se encuentran orientadas a la ganancia en salud y a la reduccin de desigualdades, tal como ocurre en: Plan de salud cardiovascular Monitorizacin de la encuesta de salud de Madrid Programa de deteccin precoz del cncer. Existen polticas de coordinacin denidas e implementadas, as como de integracin de cuidados sociales, especialmente en situaciones de fragilidad y dependencia tal como reeja el Plan Estratgico de Salud Mental. Los objetivos existentes se pueden medir: as se hace en Atencin Primaria con su cartera de servicios, con el programa de atencin al mayor polimedicado y con los contratos programa de los centros de salud en los que aparecen indicadores de efectividad, seguridad y resultados en salud. Algn nivel de asistencia, como Atencin Primaria, tiene un cuadro de mando, eSoap, que est ampliamente difundido entre los profesionales. Hay planes que incentivan el cumplimiento de objetivos compartidos entre mbitos para la atencin a la cronicidad: son planes de nanciacin capitativa con ajustes por riesgos. La libre eleccin ha permitido ofertar servicios y reducir las desigualdades entre los ciudadanos. 2. Dimensin: salud comunitaria Hay programas y proyectos comunitarios en base a las necesidades de salud de la comunidad como el Plan de Promocin de la Salud y Prevencin 2011-2013. Un punto importante de dicho Plan de Promocin y Prevencin de la Salud es el fomento del autocuidado. Se elaboran, as mismo, planes de accin comunitarios basados en necesidades de salud en la comunidad. Las instituciones, agentes comunitarios, entidades locales y la ciudadana participan en la planicacin de las polticas de salud comunitaria.
Jornada IEMAC. Resultado general de los talleres

1. Organizacin del sistema de salud
100 80 60 40 20 0
6. Sistemas de informacin
2. Salud Comunitaria
5. Apoyo toma decisiones
3. Modelo Asistencial
4. Autocuidado
Tabla 13. Resultado por talleres. IEMAC
DimenSiOneS
1. Organizacin del sistema de salud 2. Salud Comunitaria 3. Modelo Asistencial 4. Autocuidado 5. Apoyo toma decisiones 6. Sistemas de informacin
TALLERES MacrO- MeSOMeSOMicrO- MicrOPrOmediO geSTin geSTin 1 geSTin 2 geSTin 1 geSTin 2

41 41 43 31 35 38 30 0 34 55 31 55 33 45 44 33 36 42 33 29 42 46 48 48 50 39 47 46 55 51 37 31 42 42 41 47
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3. Dimensin: modelo asistencial En la Comunidad de Madrid se ha creado la gura de los Directores de Continuidad Asistencial y, en algunos centros hospitalarios, la del especialista consultor en la gestin de continuidad de cuidados. Existen numerosas rutas asistenciales entre Atencin Primaria y especializada. El trabajo en equipo est muy desarrollado en los centros y en los dispositivos asistenciales. Hay planes denidos de actuacin por perles de pacientes como ocurre en el mbito de la Atencin Primaria (planes de cuidados de enfermera integrados en la historia clnica). Estn desarrollados de manera sistemtica los planes teraputicos integrales para cada paciente. Existe tambin un plan sistemtico para la conciliacin de la medicacin de los pacientes y en Atencin Primaria est desarrollado e implantado el programa del paciente mayor polimedicado. Gracias a este programa se realiza una revisin sistemtica de la medicacin con el paciente para detectar y resolver problemas relacionados con su efectividad, seguridad y adherencia. La Comunidad de Madrid, dispone del servicio de soporte domiciliario paliativo y atencin a pacientes inmovilizados. Actualmente la enfermera de Atencin Primaria juega un papel importante en el soporte domiciliario paliativo. 4. Dimensin: autocuidado Hay desarrollados planes para que los profesionales, junto con el paciente, detecten sus necesidades, actitudes y competencia hacia el autocuidado. 5. Dimensin: apoyo en la toma de decisiones clnicas Se utilizan y mantienen actualizadas guas de prctica clnica integradas entre mbitos asistenciales. Se dispone en algunos servicios hospitalarios de la consultora no presencial para transferir conocimiento experto entre profesionales. El sistema de cita para atencin especializada (SCAE): permite que la informacin clnica de la interconsulta viaje al especialista. 6. Dimensin: sistemas de informacin Se facilita informacin procesada e indicadores clnicos; en el mbito de la Atencin Primaria, stos se encuentran muy desarrollados gracias al cuadro de mando, eSoap. En Atencin Primaria hay una historia clnica nica y unicada por paciente que es la historia clnica informatizada AP - Madrid. El visor Horus permite compartir informacin entre Atencin Primaria y hospitales. En la Comunidad de Madrid, el sistema garantiza la identicacin inequvoca del paciente (CIPA). Se pueden editar listados de pacientes y planicar actuaciones posteriores en funcin de indicadores de evaluacin clnicos.
6.5.2.2.2. reas de mejora 1. Dimensin: organizacin del sistema No existe actualmente denida una estrategia de atencin a la cronicidad. Las actuaciones en relacin a una nanciacin capitativa y en relacin a la incentivacin del cumplimiento de objetivos compartidos estn todava muy limitadas. No se identica un liderazgo claro en relacin a la cronicidad. No hay modelos de segmentacin utilizados en la Comunidad de Madrid. 2. Dimensin: salud comunitaria Hay escasos acuerdos todava de colaboracin y cooperacin. La participacin de agentes comunitarios, entidades locales y ciudadana en la planicacin de polticas de salud comunitarias es todava escasa. No hay un adecuado despliegue de la gura de las enfermeras gestoras de casos. El despliegue en recursos comunitarios y circuitos que respondan a las necesidades de los pacientes crnicos es limitado. 3. Dimensin: modelo asistencial No existe una planicacin inter-organizacional orientada al crnico. No existen alertas que adviertan al profesional cuando el paciente tiene controles inadecuados. En la innovacin, no existe una estrategia organizativa sino voluntarismo aislado. Falta estrategia de continuidad asistencial (especialmente en la transicin asistencial). Hay actuaciones limitadas en la atencin multidisciplinar del paciente pluripatolgico. En el uso de la tele-monitorizacin, webs, blogs y redes sociales, las actuaciones son igualmente limitadas. As mismo, hay poco desarrollo en cuanto a la atencin telefnica o por correo electrnico con pacientes. Falta el desarrollo de una verdadera capacidad de gestin de recursos de los equipos. Faltan recursos profesionales, especialmente de enfermera. Todava hay poca conexin de Atencin Primaria con el mbito hospitalario. Falta de coordinacin entre enfermera y medicina que debera trabajar ms funcionalmente. Las experiencias en la existencia de profesionales que faciliten la coordinacin y continuidad asistencial, especialmente en el alta hospitalaria, son limitadas. A pesar de la implantacin de la conciliacin farmacolgica, sigue poco desarrollada. Actuaciones limitadas en cuanto a realizar planes teraputicos integrales. Falta de despliegue del sistema de incentivos a los profesionales para manejar a los crnicos.
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4. Dimensin: autocuidado Los pacientes tienen una escasa participacin en la denicin de sus problemas. El papel de la enfermera en lo relativo al autocuidado es escaso. No hay un desarrollo de herramientas que faciliten el autocuidado No se hace una toma de decisiones compartidas con el paciente. 5. Dimensin: apoyo en la toma de decisiones clnicas Las consultoras no presenciales (derivacin electrnica de pacientes, interconsulta va correo electrnico, plataforma virtual interconsulta) son todava experiencias aisladas. Dicultad para la implantacin de ayudas en la toma de decisiones incorporadas a la historia clnica. 6. Dimensin: sistemas de informacin Falta una clasicacin predictiva en la historia de los pacientes en funcin de sus necesidades. No existe actualmente interoperabilidad en la historia clnica entre mbitos asistenciales. Falta desarrollo del despliegue virtual de consulta electrnica. Sistemas de informacin en hospitales informatizados muy diversos y otros sin informatizar.
6.6.1. Metodologa Para ello se realizaron tres grupos de discusin, dos con pacientes crnicos (al que acudieron trece y nueve pacientes respectivamente) y uno con cuidadores de pacientes dependientes (con seis participantes). Los participantes se seleccionaron mediante un muestreo intencionado respetando diferentes criterios de seleccin como el de heterogeneidad y representacin. Las caractersticas de los tres grupos, as como sus criterios de inclusin y excusin se describen en la Tabla 14.
Tabla 14. Composicin de los grupos de discusin
GrUpO
COmpOSicin deL grUpO
CriTeriOS de incLUSin
Patologa crnica atendida en Atencin Primaria: enfermedades respiratorias (asma, EPOC), neurolgicas(epilepsia Parkinson), osteoarticulares (artrosis), digestivas, cardiacas, HIV, etc., Pacientes pertenecientes o no a asociaciones de enfermos. Un 70% de pacientes escogidos deben NO pertenecer a asociaciones. Pacientes en un estadio ms avanzado y atendidos tanto en Atencin Primaria como especializada. Pacientes pertenecientes o no a asociaciones de enfermos. Un 70% de pacientes escogidos deben NO pertenecer a asociaciones.
CriTeriOS de eXcLUSin
GD1
Pacientes con patologa crnica con capacidad de autogestin
6.6. Anlisis cualitativo con pacientes y cuidadores. Grupos de discusin

La creacin de una estrategia del Sistema Madrileo de Salud para pacientes crnicos tiene que recoger los distintos perles, servicios y necesidades que requieren estos pacientes y sus cuidadores. Para ello se ha llevado a cabo esta investigacin cualitativa utilizando la metodologa de grupos de discusin. El objetivo general ha sido identicar las expectativas, necesidades y demandas sanitarias de los pacientes con enfermedades crnicas y sus cuidadores, a lo largo de su proceso de salud. Se han denido, adems, los objetivos especcos que se enumeran a continuacin: Identicar las necesidades de cuidados de cada paciente crnico y sus cuidadores en las dimensiones fsica, psicolgica y social. Conocer las opiniones, expectativas y demandas de los pacientes crnicos y sus cuidadores en el transcurso de la enfermedad. Comprobar las necesidades sociosanitarias que tienen los cuidadores principales de pacientes crnicos dependientes en los procesos avanzados de cronicidad de la enfermedad. Determinar los elementos actuales que intervienen en la asistencia sanitaria de estos pacientes.
GD2 Pacientes con patologa crnica que requieren ms cuidados profesionales.
Pacientes o cuidadores con cargos en las asociaciones de pacientes. Participacin de ms de un paciente por asociacin.
GD3
Cuidadores de pacientes dependientes (familiares, amigos) Cuidadores de pacientes con patolo- Pacientes pertenecientes o no a ga crnica dependientes asociaciones de enfermos. Un 70% de pacientes escogidos deben NO pertenecer a asociaciones.
El guin temtico utilizado fue el mismo para los tres grupos indagando de una manera sistemtica acerca de: 1. Expectativas, necesidades y demandas sanitarias de los pacientes crnicos. 2. Relaciones con los profesionales que les atienden. 3. Informacin sobre la propia enfermedad y los recursos disponibles. Tras la trascripcin textual de toda la informacin y el anlisis del contenido temtico se realiz una interpretacin de los resultados y se identicaron las siguientes categoras, subcategoras y cuestiones relevantes, que quedan recogidas de manera resumida en la Tabla 15 y se explican a continuacin.
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Tabla 15. Resumen de las categoras y subcategoras establecidas tras el anlisis del contenido.
6.6.2. Resultados y conclusiones 6.6.2.1. Variabilidad en la organizacin de servicios y en la prctica asistencial Los pacientes perciben diferencias en los servicios que se prestan, como ocurre con el tema de la gestin de recetas crnicas en Atencin Primaria y medicamentos en hospitales. Demandan, por un lado, no tener que desplazarse con tanta frecuencia a recoger los medicamentos y, por otro lado, exibilidad en los horarios puesto que hay enfermos crnicos que estn activos laboralmente. 6.6.2.2. Proceso de la enfermedad 1. Diagnstico Tiempo de espera para consultas y pruebas excesivo. Tiempo de espera hasta el diagnstico y peregrinacin por especialistas sin encontrar el diagnstico adecuado, lo que supone el gasto de un tiempo muy valioso para el paciente. Los pacientes perciben una actitud por parte del mdico a veces de incomprensin por sus dolencias. 2. Tratamiento Adherencia (aceptacin y continuidad). Existen barreras que dicultan el proceso de adherencia al tratamiento. Como consecuencia de ello, se complica su enfermedad y surgen situaciones que convierten a la primera en motivo de hospitalizacin y de mayor gravedad. En relacin con esta subcategora, aparece un nuevo tema destacado por los cuidadores en las vivencias de pacientes con enfermedades crnicas muy dependientes como es el caso del Alzheimer. Se trata de aspectos que tienen que ver con la ecacia de los medicamentos que se les recetan a estos pacientes. Valoracin de efectos secundarios. Se considera que el mdico receta medicamentos sin realizar un anlisis previo sobre la idoneidad de los mismos, de cara a evitar posibles efectos secundarios, que pueden ser ms o menos intensos dependiendo de la particularidad de cada paciente. Informacin de efectos secundarios y alternativas al tratamiento: Los pacientes perciben en la consulta de especializada falta de informacin sobre los efectos secundarios de la medicacin, disparidad de opiniones segn los distintos profesionales y que no se tienen en cuenta las peculiaridades del paciente. Se percibe pues una falta de atencin personalizada por parte de especializada. Contradicciones teraputicas: Los pacientes ponen de maniesto el sentimiento de una cierta descoordinacin entre los especialistas de distintos hospitales frente a las comorbilidades que padecen y la prescripcin de los distintos tratamientos de la que son objeto, por parte de diferentes especialistas. 3. Seguimiento Adecuacin al perl del paciente: se expresa la necesidad de que los seguimientos de los tratamientos deberan ser ms personalizados. Habra que alejarse de un modelo de seguimiento de la enfermedad rutinario y/o protocolizado, y que se atienda a las caractersticas particulares de cada paciente y de su enfermedad.
CATEGORAS 1. Variabilidad
SUBCATEGORAS 1.1. Organizacin de los servicios Homogeneizacin 1.2. Prctica asistencial Gestin de recetas en AP y de medicamentos en hospitales 2.1. Diagnstico Tiempo de espera para consultas y pruebas Tiempo de espera hasta el diagnstico Actitud del mdico ante los sntomas 2.2. Tratamiento Adherencia (aceptacin y continuidad) Valoracin de efectos secundarios Informacin de efectos secundarios y alternativas al tratamiento Contradicciones teraputicas 2.3. Seguimiento Adecuacin al perl del paciente 2.4. Protocolos de actuacin Unicacin de criterios 3.1. Burocratizacin Tramitacin 3.2. Informatizacin Desigualdades entre Atencin Primaria y especializada Citacin para consultas y pruebas 4.1. Relacin mdico-paciente Atencin Primaria: - mdico de familia - enfermera Atencin especializada 5.1. Atencin sanitaria Cantidad y calidad Tipo Ubicacin y recursos 5.2. Informacin sobre la enfermedad Directa del profesional sanitario Sobre recursos existentes 5.3. Formacin continuada de los profesionales Tcnica especializada Habilidades de comunicacin 5.4. Cuidado del cuidador Benecios para el cuidador 5.5. Accesibilidad fsica 6.1. Capacitacin profesional y grandes medios 6.2. Grado de satisfaccin con la atencin de los profesionales 6.3. Informatizacin
2. Proceso de la enfermedad
3. Gestin administrativa
4. Relacin con profesionales
5. Necesidades
6. Fortalezas del sistema sanitario
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4. Protocolos de actuacin Unicacin de criterios: Los pacientes detectan falta de unicacin de criterios a la hora de realizar los diferentes controles de seguimiento relacionados con los posibles efectos secundarios que la propia enfermedad va produciendo con el paso del tiempo, lo que les ocasiona un sentimiento de inseguridad o miedo. En este sentido, los propios pacientes reclaman protocolos de actuacin que tengan un cierto nivel de exibilidad. Flexibilidad enfocada, entre otros, a mejorar aspectos como el tratamiento recibido, las pruebas sistemticas a las que son sometidos y las pautas de educacin sanitaria. 6.6.2.3. Gestin administrativa 1. Burocratizacin Tramitacin: fundamentalmente el grupo formado por pacientes con capacidad de autogestin, destaca la burocratizacin de la gestin administrativa que encuentran en todo el proceso. La relacionan, por un lado, con el personal administrativo como encargados de gestionar los expedientes y facilitar citas y, por otro lado, con la falta de informatizacin que detectan en las gestiones administrativas. 2. Informatizacin Desigualdades entre Atencin Primaria y Hospitalaria: los pacientes perciben que el nivel de informatizacin que existe dentro del sistema sanitario diere entre unos niveles asistenciales y otros. En Atencin Primaria detectan un grado de informatizacin mayor y ms homogneo y en hospitales, sin embargo, expresan un nivel de heterogeneidad o desigualdad mayor. Esto origina dicultades en el ujo de informacin entre los dos niveles, muchas veces causante del retraso de la informacin sobre pruebas o tratamientos. Citacin para consultas y pruebas: en este apartado hay que destacar el hecho paradjico que se produce con la informatizacin de la peticin de citas. Por un lado algunos pacientes destacan el hecho de que, desde que se instal el sistema automtico que les atiende a cualquier hora, la peticin de cita por telfono ya funciona bien, a diferencia de cuando eran atendidos por personal administrativo en que la situacin era ms catica. Pero hay otro grupo de pacientes que maniestan las dicultades que encuentran cuando piden cita a travs del sistema informtico, si se salen de los parmetros y expresiones previstos por el mismo. Los pacientes son, sin embargo, tambin conscientes de las responsabilidades que tienen por s mismos en ciertos fallos del sistema de gestin. Bajo su punto de vista, debera haber campaas de concienciacin para que los pacientes que no pueden acudir a sus citas las anulen con antelacin y que, como consecuencia de ello, no se desaprovechen los recursos.
6.6.2.4. Relacin con los profesionales 1. Relacin mdico-paciente en Atencin Primaria Con los mdicos de familia, la percepcin de la relacin es buena. Suele hablarse de una relacin cercana, en la que los pacientes se sienten apoyados y son estos profesionales los que les resuelven, en muchas ocasiones sus dudas y problemas. Pero, a pesar de lo expresado anteriormente, los pacientes detectan un problema importante: La falta de ms tiempo para la atencin en consulta. Los pacientes tambin perciben que el mdico de primaria, que es el que mejor conoce al paciente, ha perdido autoridad dentro del sistema para pedir pruebas o disponer de recursos. Con los profesionales de enfermera, los pacientes, en general, estn contentos pero destacan y valoran especialmente la labor de las enfermeras que tienen ms experiencia profesional, porque con ellas crean un vnculo emocional, por lo que consideran que el hecho de cambiarles de enfermera supone para ellos un trastorno. Los pacientes opinan que el tipo de prestacin del servicio que ofrecen las enfermeras es desigual en cada centro de salud; y reclaman, en aquellos centros donde no se hace, una actuacin menos mecnica (toma de la tensin arterial, por ejemplo). Para los pacientes es fundamental que estos profesionales pudieran asumir, aparte de ms asistencia a domicilio, labores de educacin sanitaria y apoyo emocional a los pacientes y familiares. 2. Relacin mdico-paciente en Atencin Hospitalaria En el mbito de Atencin Hospitalaria, los pacientes reclaman, en trminos generales, mayor tacto en la relacin mdico-paciente. Sobre todo en momentos tales como cuando el paciente le est relatando al mdico sus sntomas, a la hora de ser informados sobre su enfermedad, o al explicarles los efectos secundarios de una medicacin. Muchos pacientes no tienen otra opcin que la resignacin ante la falta de empata que sienten con su especialista o recurrir al mdico de familia para pedir que les derive a otro especialista. Los pacientes crnicos con ms complicaciones son los que ms han tratado este tema en el grupo, debido a que sus patologas son llevadas en la mayora de los casos directamente en atencin especializada. 6.6.2.5. Necesidades 1. Atencin sanitaria Cantidad y calidad: en el tema de la atencin sanitaria, las primeras necesidades detectadas por los pacientes tiene que ver con la cantidad y calidad de la propia atencin. Los pacientes reclaman que se escuche ms al paciente, alegando que ste sabe lo que tiene y piden ms humildad y colaboracin entre los mdicos para mejorar tanto los diagnsticos como los tratamientos, teniendo en cuenta las caractersticas particulares que cada paciente tiene. Tipo de atencin: los pacientes consideran que no estn sucientemente cubiertas por el actual sistema sanitario sus necesidades en cuanto al tipo de atencin sanitaria que demandan, como las relacionadas con problemas fsicos derivados de su propia enfermedad u otras necesidades de
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ndole psicolgica. En este sentido los pacientes consideran fundamental poder disponer de herramientas de refuerzo psicolgico para evitar el cansancio que supone tomar una medicacin de por vida o para ayudar a mantener los hbitos saludables necesarios para evitar las complicaciones y el agravamiento de la enfermedad. Ubicacin y recursos: no se ha encontrado unanimidad en las opiniones manifestadas y no hay un criterio homogneo para la respuesta en lo relativo al lugar ms adecuado para que sean atendidos aquellos enfermos crnicos con un alto grado de dependencia, como es el caso de diferentes tipos de demencia. Las posibilidades son elegir entre el centro de da, una residencia o la vivienda particular. Todo depende de las experiencias que se han tenido en cada caso. 2. Informacin sobre la enfermedad Directa del profesional sanitario: hay una demanda constante, por parte de los pacientes, relacionada con la informacin que reciben sobre la enfermedad que padecen. Los pacientes necesitan informacin en aspectos de la enfermedad como la evolucin o pronstico, en cmo actuar ante la aparicin de nuevos sntomas, las posibles limitaciones que la propia enfermedad conlleva, si existen algunas pautas que puedan llevar a cabo para frenar el proceso o las posibles ayudas a las que puedan recurrir, entre otras. La enfermedad crnica supone un cambio tanto en su organizacin de vida como en la relacin con otras personas. Y este tema es muy importante tanto para los pacientes como para los cuidadores. Para los pacientes, la forma de recibir la informacin tambin es importante. El hecho les puede afectar psicolgicamente. Para ellos no es lo mismo el momento en el que te informan del diagnstico o nombre de la enfermedad crnica, a la informacin que se va recibiendo a lo largo del seguimiento de la misma. Sobre recursos existentes: debido a las incapacidades que en algunos casos produce la enfermedad crnica, las necesidades no son solo sanitarias. Tanto pacientes como cuidadores demandan otras ayudas que tienen ms relacin con otro tipo de recursos, como ayuda para realizar las tareas de la casa, poder acudir al mdico, hacer la compra o tramitar la ley de dependencia, entre otras. En este aspecto destaca la gran disparidad existente sobre la informacin que cada paciente dispone sobre los recursos existentes. Cuantos ms aos convive el paciente con la enfermedad, de ms informacin dispone. Sin embargo, la tarea de llegar a ella no resulta fcil, especialmente para aquellos pacientes que no recurren a las asociaciones. 3. Formacin continuada de los profesionales Tcnica especializada: los pacientes crnicos ms dependientes perciben que hay una necesidad de formacin de los profesionales, de los mdicos en concreto, para poder realizar mejor el diagnostico. Habilidades de comunicacin: la formacin tambin debe ir encaminada a facilitar la tarea de comunicacin con el paciente, lo que conllevara una mejora en el trato que ste puede recibir. Los pacientes consideran que una forma de mejorar la comunicacin se conseguira si los mdicos hicieran el ejercicio de ponerse en su lugar a la hora de entender su punto de vista.
4. Cuidado del cuidador En funcin del cuidador y la patologa se encuentran experiencias muy diferentes. En el caso de los cuidadores de personas mayores, y sobre todo en los diferentes tipos de demencias, todos los asistentes a la discusin manifestaron la carga emocional tan fuerte que les supone el cuidado de su familiar. El objetivo de estas personas en relacin con el paciente, en todos los casos, es evitarles su sufrimiento durante el tiempo que les quede de vida. Los casos de cuidadores de pacientes jvenes son diferentes. Los esfuerzos de la ayuda se dirigen ahora a aspectos como que el paciente pueda conseguir ms autonoma, o que pueda realizar actividades que son normales en otros jvenes de la misma edad Benecios para el cuidador: los cuidadores requieren apoyo fsico y psicolgico para s mismos. Reeren que en ocasiones acuden a las asociaciones de pacientes donde pueden llegar a facilitar personas que por poco dinero ayudan en la atencin del familiar dependiente, permitiendo contar con algunas horas para tomarse un respiro y poder salir de casa. Estas asociaciones ponen al alcance del cuidador terapias grupales o individuales, segn el caso, para que puedan stos llevar mejor la dedicacin que dan a su familiar. 5. Accesibilidad fsica Los pacientes con grandes discapacidades fsicas maniestan tener problemas con las instalaciones en general, que no siempre estn adaptadas para ellos, particularmente, algunos hospitales y centros de especialidades. Algunos de estos pacientes reclaman un coste ms asequible o algn tipo de ayuda econmica para materiales como las sillas de ruedas especialmente en el caso de nios. 6.6.2.6. Fortalezas del Sistema Sanitario 1. Capacitacin profesional y grandes medios Los pacientes valoran la capacidad de los profesionales. De manera frecuente, los pacientes remarcan el hecho de que su mdico es muy buen profesional. Admiten que puede haber fallos como en cualquier otra profesin, pero no dudan en destacar, en las experiencias que han tenido, el papel positivo de los profesionales sanitarios. 2. Satisfaccin con la atencin de los profesionales Los pacientes estn muy satisfechos con la atencin que reciben por parte de los profesionales. A veces relatan problemas con algunos casos concretos en particular; pero, cuando la valoracin la realizan como colectivo, la satisfaccin es unnime. Cabe, sin embargo, destacar que la satisfaccin con los profesionales del nivel de Atencin Primaria es mayor. Esto est posiblemente determinado por la relacin de cercana que suelen tener con estos profesionales y porque ellos son vistos como los que resuelven los problemas de su da a da.
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3. Informatizacin Los pacientes otorgan un papel muy importante a la informatizacin. Consideran que con ella se puede llegar a mejorar aspectos como las citaciones. Se reduciran los papeleos. Se conseguira ms rapidez para recibir los resultados de sus pruebas. Habra mayor coordinacin entre los profesionales de diferentes niveles asistenciales. 6.6.2.7. Mejoras para el Sistema Sanitario Los pacientes discutieron sus expectativas y mejoras que el Sistema Sanitario de la Comunidad de Madrid debe realizar para cubrir sus necesidades como pacientes crnicos, que se concretan en las conclusiones que se exponen seguidamente. 1. Respecto a los pacientes Homogeneizar los servicios que se prestan en los diferentes centros de salud. Establecer protocolos que uniquen criterios de actuacin para las diferentes patologas. Disminuir la lista de espera para consultas, para la realizacin de pruebas y para conocer los resultados de las mismas. Recibir una atencin ms personalizada que revierta en una mejora en el trato que recibe el paciente, la valoracin de los sntomas, la aplicacin del tratamiento y seguimiento, y en la forma de facilitar la informacin. Aumentar las prestaciones dirigidas a mejorar la calidad de vida del paciente (sesiones de sioterapia, atencin psicolgica sistematizada, podologa...). Mejorar la informacin al paciente en aspectos de la enfermedad como los efectos adversos del tratamiento, evolucin de la misma y cambios que experimentar en su estilo de vida. Generalizar la informatizacin en todo el Sistema Sanitario, para permitir disminuir la burocratizacin, facilitar las citaciones, favorecer y agilizar la comunicacin entre los profesionales y agilizar el diagnostico y tratamiento. Informatizar la gestin de las recetas para crnicos, facilitando la receta electrnica. Facilitar la formacin continuada a los profesionales a nivel tcnico (cmo movilizar a pacientes con discapacidades, habilidades de comunicacin). Mejorar la accesibilidad fsica eliminando barreras en los centros sanitarios. Escuchar al paciente. 2. Respecto a los cuidadores Aumentar aquellos recursos que puedan ayudar a descargar la carga del cuidador (programas de descanso/respiro). Facilitar formacin, informacin y apoyo.
7. DEFINICIN DEL MODELO ESTRATGICO DE LA COMUNIDAD DE MADRID
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7. DEFINICIN DEL MODELO ESTRATGICO
Para la denicin del modelo estratgico se ha continuado con la premisa de contar con la participacin de los profesionales de nuestra organizacin. Para ello se organiz una reunin de trabajo con 42 profesionales procedentes de distintos mbitos de la sanidad (macro, meso y micro-gestin), con diferentes perles (mdicos, enfermeros...) y roles (miembros de sociedades cientcas, responsables de los planes estratgicos de especialidades, lderes de opinin). El objetivo principal de esta reunin fue denir el modelo de atencin a pacientes con enfermedades crnicas en la Comunidad de Madrid. Para ello se plantearon los siguientes objetivos secundarios: 1. Priorizar las patologas crnicas sobre las que se empezara a trabajar en primer lugar. 2. Adaptar las recomendaciones de la Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud, a la Comunidad de Madrid. 3. Denir el itinerario del paciente crnico, planteando los elementos que le acompaan segn su nivel de riesgo.
Para eso, es necesario abordar las patologas desde diversas perspectivas. En este sentido, se ha planteado el anlisis de situacin. Esto nos ha permitido conocer, con datos referentes a la Comunidad de Madrid, los siguientes aspectos: Mortalidad: se han considerado las defunciones segn causa de muerte en la Comunidad de Madrid con datos del INE 2011. Prevalencia estimada de las patologas: datos de prevalencia obtenidos de la cartera de servicios y otras fuentes ociales. Morbilidad percibida: aporta la visin del paciente segn datos del informe del Estado de Salud de la Poblacin de la Comunidad de Madrid del ao 2012. Datos relativos a la Encuesta Regional de Salud de la Comunidad de Madrid del Ao 2007. Comorbilidad: datos obtenidos del Estudio poblacional de la Comunidad de Madrid con CRG, realizado por la DG de Sistemas de Informacin Sanitaria de la Consejera de Sanidad (ao 2009). Se han considerado los casos totales de los estados de salud crnicos con afectacin de mltiples sistemas orgnicos (categoras 6 y 7 de los CRG). Consumo de recursos: datos obtenidos del Estudio poblacional de la Comunidad de Madrid con CRG, realizado por la DG de Sistemas de Informacin Sanitaria de la Consejera de Sanidad (ao 2009). Se ha considerado el coste total de los estados de salud crnicos (categoras 3 a 7 de los CRG). El clculo del coste incluye el gasto derivado de hospitalizaciones, consultas de Atencin Primaria y especializada, tcnicas diagnsticas y farmacia. Programas especficos: patologas crnicas contempladas en programas puestos en marcha en la Comunidad de Madrid. Experiencias activas: patologas crnicas contempladas en experiencias activas de acuerdo a los datos facilitados por los Directores de Continuidad Asistencial. Para construir la matriz, se han ordenado todas las patologas crnicas para cada uno de estos criteros, seleccionando las 20 primeras de cada categora y ordenndolas en cuartiles. Los criterios de mortalidad, prevalencia estimada, morbilidad percibida, comorbilidad y consumo de recursos se han valorado entre 0 y 4 puntos segn su intervalo cuartlico (de menor a mayor), mientras que para los programas especcos y las experiencias activas se han puntuado con 4 puntos aquellas patologas que estaban contempladas en programas especcos y/o experiencias activas, otorgando cero puntos a las que no. El resultado de esta primera matriz de priorizacin, con las 20 primeras patologas, se puede observar en la Figura 8.
7.1. Priorizacin de patologas crnicas

En la Estrategia de atencin a pacientes con patologas crnicas en la Comunidad de Madrid se dar cabida a todas las patologas crnicas. No obstante, de cara al diseo de los distintos elementos, es necesario poner el foco inicial en un conjunto de patologas. De forma paralela, se facilitar la difusin e implantacin de iniciativas que an estando centradas en otras patologas, tienen calidad y relevancia suciente para ser consideradas modelos de referencia a imitar o seguir. 7.1.1. Metodologa El objetivo es obtener una matriz de priorizacin con aquellas patologas crnicas con mayor impacto en nuestra poblacin y en nuestra organizacin sanitaria.
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FIGURA 8
Jornada IEMAC. Resultado general depriorizacin los talleres Figura 8. Matriz inicial de de patologas crnicas
Patologas DM EPOC Enf. Cerebrovascular HTA Asma Cardiopata Isqumica Insuficiencia Cardiaca Hipercolesterolemia Obesidad I. Renal Crnica Demencia Artrosis, artritis Citica, lumbalgia Cervicalgia Depresin Ansiedad Osteoporosis Alergia Varices Migraas Mortalidad 1 3 4 1 0 4 3 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Prevalencia estimada 3 3 1 4 2 1 2 4 4 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Morbilidad percibida 2 0 0 4 1 0 0 3 0 0 0 4 3 3 1 1 0 4 3 2 Comorbilidad 4 4 4 2 3 2 1 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Consumo recursos 4 4 4 0 3 2 2 0 3 3 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 Programas especficos 4 4 4 4 4 4 4 4 4 0 4 0 0 0 4 4 0 0 0 0 Experiencias activas 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 0 4 4 4 0 0 4 0 0 0 TOTAL 22 22 21 19 17 17 16 15 15 12 9 8 7 7 6 5 5 4 3 2
Osteoporosis Alergia Varices Migraas
0 0 0 0
0 0 0 0
0 4 3 2
0 0 0 0
1 0 0 0
0 0 0 0
4 0 0 0
5 4 3 2
FIGURA 9
Jornada IEMAC. Resultado de los talleres Figura general 9. Matriz de priorizacin de patologas nal
Criterios valoracin objetiva Comorbilidad
Prevalencia estimada
Mortalidad
Morbilidad percibida
Patologas DM EPOC Enf. Cerebrovascular HTA Cardiopata Isqumica Insuficiencia Cardiaca Asma Obesidad Hipercolesterolemia I. Renal Crnica Demencia Artrosis, artritis Citica, lumbalgia Cervicalgia Depresin Ansiedad Osteoporosis Varices Alergia Migraas
Esta matriz FIGURA 9 se les present a los profesionales participantes en el taller para que llevaran a cabo su
propia valoracin, mediante una priorizacin segn la metodologa de Hanlon (magnitud, factibilidad, Jornada IEMAC. Resultado de los talleres gravedad y efectividad), puntuando general cada patologa entre 1 y 5 puntos.
Comorbilidad
1 3 4 1 4 3 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 3 1 4 1 2 2 4 4 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 4 0 0 1 0 3 0 0 4 3 3 1 1 0 3 4 2
4 4 4 2 2 1 3 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Consumo recursos
4 4 4 0 2 2 3 3 0 3 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0
Programas especficos
4 4 4 4 4 4 4 4 4 0 4 0 0 0 4 4 0 0 0 0
Experiencias activas
TOTAL valoracin objetiva
TOTAL valoracin profesionales
TOTAL valoracin global
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 0 4 4 4 0 0 4 0 0 0
22 22 21 19 17 16 17 15 15 12 9 8 7 7 6 5 5 3 4 2
4,6 4,0 4,0 4,1 4,1 4,2 3,1 4,3 3,5 3,7 3,3 3,3 2,9 2,3 3,2 2,6 2,5 3,0 1,9 2,0
26,6 26,0 25,0 23,1 21,1 20,2 20,1 19,3 18,5 15,7 12,3 11,3 9,9 9,3 9,2 7,6 7,5 6,0 5,9 4,0
Prevalencia estimada
Mortalidad
Morbilidad percibida
Patologas
Tras sumar la puntuacin de la matriz inicial con la valoracin aportada por los profesionales, obtenemos la matriz resultante con la priorizacin de4 las patologas que sern abordadas, en primer lugar, en DM 1 3 2 4 4 4 22 4,6 26,6 la Estrategia de atencin con crnicas en de 9): 26,0 EPOC 3 al paciente 3 0 patologas 4 4 4 la Comunidad 4 22Madrid (Figura 4,0
Enf. Cerebrovascular 4 1 0 HTA 1 4 4 1. Diabetes mellitus. Cardiopata Isqumica 4 1 0 2. Enfermedad pulmonar obstructiva Insuficiencia Cardiaca 3 2 0 Asma 0 2 1 3. Enfermedad cerebrovascular. Obesidad 0 4 0 4. Hipertensin arterial. Hipercolesterolemia 0 4 3 I. Renal 0 3 0 5.Crnica Cardiopata isqumica. Demencia 2 1 0 6. Insuciencia cardiaca. Artrosis, artritis 0 0 4 7. Asma. Citica, lumbalgia 0 0 3 Cervicalgia 0 0 3 8. Obesidad. Depresin 0 0 1 9. Hipercolesterolemia. Ansiedad 0 0 1 10. Enfermedad renal0 crnica. Osteoporosis 0 0 Varices 0 0 3 Alergia 0 0 4 Migraas 0 0 2 4 2 2 crnica. 1 3 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 2 2 3 3 0 3 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 4 4 4 4 4 4 4 0 4 0 0 0 4 4 0 0 0 0 4 4 4 4 4 4 4 4 0 4 4 4 0 0 4 0 0 0 21 19 17 16 17 15 15 12 9 8 7 7 6 5 5 3 4 2 4,0 4,1 4,1 4,2 3,1 4,3 3,5 3,7 3,3 3,3 2,9 2,3 3,2 2,6 2,5 3,0 1,9 2,0 25,0 23,1 21,1 20,2 20,1 19,3 18,5 15,7 12,3 11,3 9,9 9,3 9,2 7,6 7,5 6,0 5,9 4,0
Consumo recursos
Programas especficos
Experiencias activas
7.1.2. Resultados y conclusiones
Criterios valoracin objetiva TOTAL valoracin objetiva TOTAL valoracin profesionales TOTAL valoracin global
Como puede observarse comparando la matriz inicial con la valorada por los profesionales, las cuatro primeras patologas se mantienen en el mismo orden, subiendo un puesto la consideracin de la cardiopata isqumica y la insuciencia cardiaca en detrimento del asma. Entre las diez primeras, se encuentran patologas y condicionantes de salud que servirn de referencia inicial para el diseo de recursos educativos, de procesos asistenciales integrados o para la adaptacin de la oferta de servicios.
7.2. Adaptacin de la Estrategia del Sistema Nacional de Salud (SNS)

Ante la aprobacin por el Consejo Interterritorial del SNS, en junio de 2012, de la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el SNS, se plante a los participantes en el taller de trabajo la valoracin de las recomendaciones contempladas, para la Comunidad de Madrid. 7.2.1. Metodologa Las recomendaciones fueron puntuadas en virtud de su pertinencia y aplicabilidad para nuestra Comunidad, segn los criterios que se recogen en la Tabla 16.
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Tabla 16. Criterios aplicados para la evaluacin de la estrategia del SNS
PUnTUacin
0
GradO de PerTinencia
Elemento que no aporta valor dentro de la estrategia Elemento que aporta valor a la estrategia pero cuyo concurso no es imprescindible. Elemento que aporta gran valor a la estrategia, aunque su incorporacin puede producirse en diversos momentos.
GradO de apLicabiLidad
Elemento no presente en el Servicio Madrileo de Salud, cuya aceptacin por parte de los profesionales es discutible y requerira una dotacin especca de recursos humanos y/o econmicos para su implantacin. Elemento no presente en el Servicio Madrileo de Salud que contara con la aceptacin por parte de los profesionales, que requiere una dotacin especca de recursos humanos y/o econmicos. Elemento que, en alguna medida, ya est presente en el Servicio Madrileo de salud y cuenta con la aceptacin de los profesionales, aunque su incorporacin a la estrategia de cronicidad requeriramayor dotacin de recursos humanos y/o econmicos.
lneas de ejecucin incorporan recomendaciones del SNS y el total de las recomendaciones valoradas por nuestros profesionales estn incluidas en las lneas de ejecucin.
7.3. Modelo de atencin al paciente con patologas crnicas en la Comunidad de Madrid: El Itinerario del paciente
El modelo de atencin a pacientes con enfermedades crnicas en la Comunidad de Madrid se construye en torno a una visin: Denir los elementos necesarios para atender a un paciente, a lo largo de su paso por nuestro sistema sanitario, en base a la estraticacin de la poblacin y en el establecimiento de intervenciones efectivas adaptadas al nivel de riesgo, basadas en la evidencia de experiencias nacionales e internacionales, y en la aplicacin de modelos predictivos. Es lo que hemos denominado el itinerario del paciente. Para ello se han tomado como referencia los modelos conceptuales internacionales, las recomendaciones validadas del SNS, y los elementos desplegados en otras estrategias, as como la revisin de la evidencia cientca existente. 7.3.1. Metodologa
Elemento clave desde el inicio de la Elemento ya presente en el Servicio Madrileo de Salud, que estrategia, sin el cual sta ve diculta- dispone de los recursos humanos y/o econmicos adecuados y da su implantacin. cuenta con la aceptacin por parte de los profesionales.
7.2.2. Resultados y conclusiones Los profesionales consideraron pertinentes todas las recomendaciones valoradas. En este sentido, todas fueron puntuadas, con relacin a su pertinencia, por encima de dos puntos (aunque ninguna considerada como clave), con excepcin de tres recomendaciones, cuya puntuacin oscila entre 1,5 y 2. De estas tres ltimas recomendaciones, dos estn relacionadas con la gura del farmacutico comunitario y de Atencin Primaria y la tercera con potenciar la participacin de los sioterapeutas en la promocin de la actividad fsica. De las primeras 20 recomendaciones priorizadas por los profesionales, destaca el hecho de que 14 (70%), corresponden a la lnea estratgica 3 del SNS: Continuidad asistencial. Si seleccionamos las 10 primeras, el porcentaje sube hasta el 80%. Las otras corresponden al eje 2: Prevencin de las condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carcter crnico. En cuanto al criterio de aplicabilidad existe mayor variabilidad en las puntuaciones como consecuencia de que esta recomendacin ya exista o no en el Servicio Madrileo de Salud, y tambin en relacin a la necesidad de recursos humanos y/o econmicos para su puesta en marcha y su aceptacin por parte de los profesionales. Todo esto ha dado lugar a que la Estrategia de atencin a pacientes con patologas crnicas en la Comunidad de Madrid contemple la gran mayora de las recomendaciones del SNS. Estas recomendaciones estn incluidas como referencias dentro de las lneas de ejecucin para el despliegue de la estrategia en Madrid, para lo que se ha realizado un trabajo de revisin de la correlacin entre stas, y los distintos elementos del modelo que aqu denimos y mostramos. El resultado nal es que todas las
Para dibujar este itinerario nos hemos basado en modelos de rediseo de servicios empleados en la gestin de empresas y organizaciones, que parten del conocimiento de la organizacin como palanca para lograr su crecimiento y desarrollo. Desde este conocimiento se conjugan las siguientes actuaciones: 1. Visionar las posibilidades hacia las que orientar el cambio (envisioning). 2. Desarrollar los elementos que hagan posible este proceso (enabling). 3. Adoptar las medidas que posibiliten el progreso y consecucin del cambio (enacting). Por tanto, el rediseo de servicios que requiere nuestro itinerario del paciente se establece de acuerdo a los siguientes pasos (Figura 10): 1. Visionar el itinerario de un paciente crnico en las diferentes etapas de su paso por nuestro sistema sanitario. 2. Desarrollar los elementos necesarios para hacer realidad esta visin: Estos elementos estn integrados por los roles de los profesionales, los servicios que prestan al paciente, y las herramientas empleadas para ello, adaptados al nivel de riesgo de cada paciente. 3. Involucrar a todos los agentes en el despliegue e implantacin de todos los elementos.
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Figura 10. Etapas para la denicin y despliegue del modelo Construir el modelo de atencin. El itinerario del paciente
En conclusin, nuestro modelo se basa en la denicin de los elementos que deben aplicarse segn el nivel de riesgo del paciente, es decir, qu profesionales deben prestar qu servicios y con qu herramientas, y stos deben ser diferentes segn la complejidad presentada (Figura 11).
Figura 11. Niveles de riesgo
ENVISIONING
ENABLING
ROLES / SERVICIOS / HERRAMIENTAS
Posibilitar los elementos del modelo. Las fichas de ejecucin
Definicin Del Modelo
Riesgo Alto
ENACTING
Involucrar a la organizacin en la implantacin de la estrategia
Despliegue Estratgico
Riesgo Medio
Riesgo Bajo
Los diferentes niveles de riesgo que aplicaremos a nuestros pacientes crnicos estn basados en el modelo de Kaiser Permanente de estraticacin, en el que se distinguen tres categoras: Pacientes de riesgo bajo: pacientes con patologas crnicas con condiciones todava en estadios incipientes. El objetivo para este nivel es ralentizar el progreso de la enfermedad y evitar que el paciente alcance niveles superiores de riesgo. Para ello se apoya la autogestin de la enfermedad y la educacin de carcter preventivo y de hbitos saludables. Pacientes de riesgo medio: pacientes que presentan una complejidad de abordaje moderada. El objetivo, al igual que en el nivel bajo, es reducir la progresin mediante la planicacin y gestin de la enfermedad que combine autogestin y cuidados profesionales. Pacientes de riesgo alto: son pacientes de gran complejidad, los cuales presentan frecuente comorbilidad. El objetivo en este nivel es reducir las reagudizaciones y los ingresos hospitalarios por medio de la gestin integral del caso, con cuidados fundamentalmente profesionales.
ROLES / SERVICIOS / HERRAMIENTAS
Para denir nuestro modelo de atencin a pacientes con patologas crnicas se recogieron numerosos elementos clave tomando como referencia, como se ha comentado, aquellos presentes en los modelos conceptuales internacionales, las recomendaciones validadas del SNS, y los elementos desplegados en otras estrategias, as como la revisin de la evidencia cientca existente. De esta forma se reunieron 66 elementos. Estos elementos se presentaron en un cuaderno a los profesionales participantes en la denicin del modelo y se les pidi que denieran cules aplicar al nivel de riesgo bajo y/o medio y/o alto del paciente. As mismo, el cuaderno permita aadir elementos si el profesional consideraba que deban formar parte del itinerario del paciente. En total, los profesionales plantearon 109 elementos a incorporar a los 66 iniciales, siendo nalmente un total de 175 elementos (Figura 12).
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Figura 12. Extracto del cuaderno de trabajo
Figura 13. Extracto con el anlisis de resultados
mbiTO
ELemenTOS
Procesos asistenciales / vas clnicas para las patologas crnicas priorizadas inicialmente que suponga un marco general adaptable en todos los hospitales de la Comunidad de Madrid. Programa de actuacin compartida entre Atencin Primaria y Hospitalaria por equipos multidisciplinares, que incorporen la perspectiva social. Trabajo colaborativo entre equipos multidisciplinares, proporcionando un enfoque holstico que cubra las necesidades fsicas, emocionales y sociales del paciente y su familia (sesiones clnicas conjuntas entre Atencin Primaria y Hospitalaria). Protocolos de acceso desde AP a la cartera de servicios de Atencin Hospitalaria (incluyendo laboratorio, tcnicas de imagen y pruebas invasivas). Protocolo de conciliacin farmacolgica en las transacciones entre niveles asistenciales Planes de cuidados estandarizados y personalizados Planificacin anticipada de las altas hospitalarias Informe de alta de hospitalizacin debidamente detallado, con referencia a las reas clnica, funcional, psicoafectiva y sociofamiliar del paciente
BaJO MediO ALTO rieSgO rieSgO rieSgO
ELemenTOS
Procesos asistenciales / vas clnicas para las patologas crnicas priorizadas inicialmente que suponga un marco general adaptable en todos los hospitales de la Comunidad de Madrid. Programa de actuacin compartida entre Atencin Primaria y Hospitalaria por equipos multidisciplinares, que incorporen la perspectiva social. Trabajo colaborativo entre equipos multidisciplinares, proporcionando un enfoque holstico que cubra las necesidades fsicas, emocionales y sociales del paciente y su familia (sesiones clnicas conjuntas entre Atencin Primaria y Hospitalaria). Protocolos de acceso desde AP a la cartera de servicios de Atencin Hospitalaria (incluyendo laboratorio, tcnicas de imagen y pruebas invasivas). Protocolo de conciliacin farmacolgica en las transacciones entre niveles asistenciales Planes de cuidados estandarizados y personalizados Planificacin anticipada de las altas hospitalarias Informe de alta de hospitalizacin debidamente detallado, con referencia a las reas clnica, funcional, psicoafectiva y sociofamiliar del paciente Identificacin de los pacientes segn su nivel de riesgo en los sistemas de informacin de la Comunidad de Madrid Incorporar en los sistemas de informacin de la Comunidad de Madrid la cartera de servicios / programa especco de consulta de atencin que despliegue la cartera de servicios denida Incorporar en los sistemas de informacin clnica de la Comunidad de Madrid: vas clnicas y protocolos o procesos asistenciales de atencin a pacientes con patologas crnicas basados en evidencia cientca, asegurando el proceso de su revisin y actualizacin Incorporar en los sistemas de informacin criterios de seleccin y uso adecuado e interacciones medicamentosas HH.CC. compartida Visores adaptados a la cronicidad Incorporar nuevas funcionalidades al CAP, desarrollando nuevas lneas de informacin, asesoramiento sanitario o tramitacin administrativa Procedimiento, gestionados por los trabajadores sociales, destinado a dar a conocer a los pacientes con patologas crnicas todos los recursos sociosanitarios disponibles para su situacin Desarrollo de proyectos de investigacin que avalen los resultados en salud de las iniciativas de atencin a los pacientes con enfermedades crnicas que se lleven a cabo en la CM Desarrollo de proyectos de investigacin clnica relacionadas con los problemas de los pacientes crnicos
VaLOreS abSOLUTOS VaLOreS RELATIVOS BaJO MediO ALTO BaJO MediO ALTO rieSgO rieSgO rieSgO rieSgO rieSgO rieSgO 14 10 10 22 16 21 6 11 23 16 20 22 23 12 19 7 21 10 27 24 19 30 29 30 16 22 25 24 29 31 27 26 24 21 29 28 30 31 30 29 31 31 31 30 29 23 30 31 28 30 22 30 30 30 43,8% 31,3% 31,3% 68,8% 50,0% 65,6% 18,8% 34,4% 71,9% 50,0% 62,5% 68,8% 71,9% 37,5% 59,4% 21,9% 65,6% 31,3% 84,4% 75,0% 59,4% 93,8% 90,6% 93,8% 50,0% 68,8% 78,1% 75,0% 90,6% 96,9% 84,4% 81,3% 75,0% 65,6% 90,6% 87,5% 93,8% 96,9% 93,8% 90,6% 96,9% 96,9% 96,9% 93,8% 90,6% 71,9% 93,8% 96,9% 87,5% 93,8% 68,8% 93,8% 93,8% 93,8%
Herramientas
Identificacin de los pacientes segn su nivel de riesgo en los sistemas de informacin de la Comunidad de Madrid Incorporar en los sistemas de informacin de la Comunidad de Madrid la cartera de servicios / programa especco de consulta de atencin que despliegue la cartera de servicios denida Incorporar en los sistemas de informacin clnica de la Comunidad de Madrid: vas clnicas y protocolos o procesos asistenciales de atencin a pacientes con patologas crnicas basados en evidencia cientca, asegurando el proceso de su revisin y actualizacin Incorporar en los sistemas de informacin criterios de seleccin y uso adecuado e interacciones medicamentosas HH.CC. compartida Visores adaptados a la cronicidad Incorporar nuevas funcionalidades al CAP, desarrollando nuevas lneas de informacin, asesoramiento sanitario o tramitacin administrativa Procedimiento, gestionados por los trabajadores sociales, destinado a dar a conocer a los pacientes con patologas crnicas todos los recursos sociosanitarios disponibles para su situacin Desarrollo de proyectos de investigacin que avalen los resultados en salud de las iniciativas de atencin a los pacientes con enfermedades crnicas que se lleven a cabo en la CM Desarrollo de proyectos de investigacin clnica relacionadas con los problemas de los pacientes crnicos
Marcar(X) aquellas opciones que se consideren adecuadas para cada nivel de riesgo e indicar nuevas propuestas que sean relevantes en el itinerario del paciente.
>= 80% >=60% y < 80% >=40% y < 60% >=20% y < 40% < 20%
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Una vez recogidas todas las valoraciones, se analizaron los datos obtenidos calculando el porcentaje de concordancia para cada uno de los elementos y nivel de riesgo (Figura 13). Por consenso dentro del Grupo Director de la Estrategia, se estableci el punto de corte que identicaba los elementos ms considerados en al menos un 60% de valoraciones positivas por parte de los participantes. 7.3.2. Resultados y conclusiones Con ese punto de corte en el 60%, los profesionales han priorizado 30 elementos clave para el desarrollo del itinerario del paciente: 8 roles. 14 servicios. 8 herramientas. El papel de enfermera en la atencin de los pacientes con enfermedades crnicas es patente como lo demuestran sus roles especcos: Papel de los profesionales de enfermera en la educacin de pacientes (comn para los tres niveles de riesgo). La enfermera de Atencin Primaria como gestora de casos (para pacientes de alto riesgo). Prcticas avanzadas de enfermera: Enfermeras de enlace (para pacientes de alto riesgo). La distribucin de los elementos entre los tres niveles de riesgo es la siguiente: Elementos que se aplican a un solo nivel de riesgo: 13 (43 %). Todos ubicados en el nivel de riesgo alto. Elementos que se requieren en dos niveles de riesgo: 5 (17 %). Elementos que se requieren en los tres niveles de riesgo: 12 (40 %).
7.3.2.1. Los elementos que deben aparecer en todos los niveles de riesgo, junto con su denicin, son los siguientes: Roles Centro de salud como eje de la atencin al paciente crnico: la Atencin Primaria es el nivel asistencial donde se detecta y realiza el seguimiento de los pacientes, tanto en servicios de promocin y prevencin como en el marco de la cronicidad y, por consiguiente, el centro de salud es el responsable de la gestin del paciente y la coordinacin de los recursos sociosanitarios. Por tanto, adems del desarrollo de nuevas competencias para la enfermera de Atencin Primaria, es necesario reorientar el papel del mdico de familia adoptando, entre otras, la responsabilidad de ubicar al paciente en un nivel adecuado a su riesgo y de ser el referente en el primer nivel asistencial para los referentes hospitalarios (especialista consultor, de referencia, etc.). ENFERMERA EDUCADORA/ENTRENADORA EN AUTOCUIDADOS: funcin (rol) de los profesionales de enfermera orientada a capacitar a los pacientes y sus cuidadores para el autocuidado, fomentando el compromiso con su salud. Herramientas Estratificacin de la poblacin: clasicacin de la poblacin con patologas crnicas en tres niveles de riesgo, siguiendo el modelo Kaiser Permanente. Cada nivel de riesgo requiere una oferta de servicios diferente, ajustada a las caractersticas y necesidades de cada estrato. Historia clnica electrnica (HCE) compartida y accesible: HCE con informacin bsica visible para todos los niveles asistenciales, incluyendo la informacin visible y accesible al paciente. Entre la informacin compartida se encuentra el nivel de riesgo del paciente como elemento clave que optimiza los recursos a poner en marcha. Dispone de las herramientas que permiten la integracin de la oferta de servicios, la ruta asistencial y los sistemas de ayuda al seguimiento del paciente. Recursos online: herramientas basadas en las tecnologas de la informacin y la comunicacin dirigidas a facilitar y potenciar la gura del paciente activo. Hacen referencia tanto a los elementos telemticos multicanal (pginas web, blogs con contenidos de informacin sanitaria, redes sociales, comunidades virtuales de pacientes, foros de discusin, etc.) como a los contenidos y la informacin presentes en ellos (hojas de consejos, informacin sobre su enfermedad, recursos disponibles, etc.).
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Ayudas a la prescripcin, conciliacin y control de interacciones: herramientas (TIC) de ayuda a la gestin clnica dirigidas al manejo de la prescripcin farmacolgica y sus interacciones, as como a la gestin coordinada entre niveles asistenciales de la teraputica del paciente crnico (conciliacin). Estas herramientas deben formar parte de la prescripcin con receta electrnica y estar integradas en la HC. Por receta electrnica se entiende la automatizacin de los procesos de prescripcin, control y dispensacin de medicamentos, adems de todo el proceso administrativo para la facturacin haciendo uso de las nuevas tecnologas de la informacin y la telemtica. Encuestas sobre necesidades y expectativas del paciente y sus cuidadores. Servicios Oferta de servicios: oferta de prestaciones y servicios de especial seguimiento a los ciudadanos, priorizados en funcin de los problemas de salud relevantes y necesidades sentidas por la poblacin madrilea, y estraticados segn su nivel de riesgo y en los que, mediante el establecimiento de estndares, se tiene como nalidad garantizar la calidad de la atencin. PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS Y PERSONALIZADOS DE ENFERMERA: los planes de cuidados estandarizados son planes previamente elaborados y potencialmente aplicables a las personas que presentan determinados procesos o situaciones comunes, adaptados a cada paciente. Detallan un grupo de diagnsticos enfermeros reales o de riesgo que con frecuencia se presentan en dichos procesos o situaciones comunes, as como los resultados e intervenciones asociadas ms efectivas. Un plan de cuidados personalizado es un plan realizado especcamente para la situacin y condiciones de un paciente o cuidador. Educacin estructurada: se trata de ofertar una educacin, tanto de forma individual como grupal, que avance en la consecucin de resultados encaminados a capacitar a los pacientes para que alcancen el mayor grado posible de autonoma y capacidad de autocuidado, empleando para ello contenidos planicados y estructurados. Formacin continuada en cronicidad y en las lneas/itinerarios necesarios para el desarrollo del modelo: comprende la formacin de los profesionales sanitarios enfocada a los siguientes aspectos: La formacin continuada de los profesionales como herramienta para facilitar la capacitacin y el desempeo de nuevos roles, como p. ej. el rol de enfermera como educadores del paciente activo. Conocer los recursos que la Estrategia pone a disposicin de los profesionales para la mejor gestin del paciente. Mejorar y garantizar la calidad de la atencin y disminuir las desigualdades sociales en la atencin, con especial nfasis en las desigualdades de gnero. Mejorar las habilidades y competencias en TIC de los profesionales sanitarios. Evaluacin del impacto en salud: hace referencia a las medidas de seguimiento cualitativas y cuantitativas, que permitan monitorizar la evolucin de la Estrategia, ofreciendo resultados intermedios y nales a travs de un conjunto de indicadores de evaluacin.
7.3.2.2. A estos elementos se aade, para los pacientes que se encuentran tanto en el nivel de riesgo bajo como medio, el desarrollo de un rol Paciente activo: es un paciente que se preocupa por su salud y se hace responsable de obtener la mejor asistencia sanitaria posible y de controlar la evolucin de su enfermedad. A veces, este rol lo asume un familiar directo del paciente. El concepto de paciente activo est vinculado al de empoderamiento o empowerment de los pacientes. Este ltimo trmino dene a los pacientes que tienen el conocimiento y las habilidades necesarias para hacerse responsables de su salud, establecer un modelo deliberativo de relacin con los profesionales que les atienden y denir objetivos teraputicos y adoptarlos de forma compartida con sus mdicos. 7.3.2.3. Los elementos que recibe un paciente crnico cuyo riesgo sea medio o alto, comunes para ambos niveles son: Roles Especialista consultor: mdico especialista de referencia para los profesionales de atencin primara, en aquellas patologas priorizadas, con el que se establecern unos canales de comunicacin activos (presenciales, telefnicos, online, mail) que permitan una resolucin gil de cuestiones puntuales relativas al paciente. Herramientas Sistemas de ayuda/alarmas para el control y seguimiento de pacientes crnicos: elementos de la HCE que informan de determinados estados o cambios en la salud del paciente, acordes con unas reglas y ujos de actuacin predenidos. Servicios Rutas/procesos asistenciales: conjunto de actividades enfocadas a prestar una atencin homognea y transversal, basada en la coordinacin entre niveles que, aplicando el mximo rigor cientco, mejoran la calidad de la atencin prestada con una mayor satisfaccin del paciente. 7.3.2.4. Por ltimo, a los elementos anteriores se aaden aquellos que se centran en el paciente de alto riesgo Roles Enfermera de enlace: enfermera de Atencin Hospitalaria que coordina la continuidad de cuidados que precisa el paciente crnico, con los recursos extra hospitalarios.
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Enfermera gestora de casos: enfermera de Atencin Primaria que trabaja de forma proactiva en la identicacin y seguimiento de los pacientes con alta complejidad y/o dependencia facilitando la coordinacin entre los profesionales de los distintos niveles y sectores, potenciando una respuesta nica ms eciente para la atencin integral de las necesidades de salud de estos pacientes. Basa su papel en coordinar la continuidad del cuidado asegurando que los pacientes reciben el tratamiento y los recursos en tiempo con la nalidad de mejorar los resultados en salud y disminuir la hospitalizacin. Equipos multidisciplinares: conjunto de personas de diferentes niveles asistenciales y categoras profesionales, que intervienen en un determinado proceso aportando cada uno su enfoque de intervencin, logrando una visin transversal y completa del proceso. Especialista hospitalario de referencia: profesional de referencia asignado al paciente, responsable inicial cuando ste acuda al hospital y que garantice la coordinacin entre las distintas especialidades que intervienen en su atencin. Herramientas Registro de casos sociosanitarios: herramienta concebida como base de datos y sistema de gestin para pacientes de alto riesgo con condicionantes sociosanitarios. Telemonitorizacin domiciliaria: herramientas (TIC) de apoyo a la atencin en domicilio para determinados pacientes con nivel de riesgo alto, que precisan de una monitorizacin estrecha y continuada de su estado de salud dado que presentan una elevada probabilidad de descompensacin que puede requerir ingreso hospitalario. Servicios Planificacin de altas: contempla todos los aspectos-sanitarios relacionados con el alta de una persona hospitalizada, incluyendo la conciliacin farmacolgica, identicacin del cuidador principal cuando lo precise, comunicacin al primer nivel asistencial con el plan de cuidados establecido, etc. La planicacin de altas es un elemento imprescindible para garantizar una correcta continuidad asistencial. Valoracin integral de cada caso: valoracin del paciente desde una perspectiva que engloba los aspectos sanitarios y los condicionantes sociales que los modican para identicar el grado de fragilidad y orientarle hacia el recurso ms adecuado. Unidades hospitalarias especializadas: unidades enfocadas a abordar aspectos concretos de un proceso, como puede ser el diagnstico precoz, tratamiento ante situaciones complejas, etc. o bien a la atencin integral y centralizada de una determinada patologa. Desarrollo del papel de Atencin Primaria en las residencias: conjunto de actuaciones para asegurar que los pacientes institucionalizados reciban la oferta de servicios con el nivel de calidad adecuado.
Circuito de atencin urgente/preferente: un aspecto importante de los procesos asistenciales integrados es la denicin de las circunstancias en las que una patologa precisa de una atencin diferente, ya sea preferente o urgente, sus plazos de atencin y vas de derivacin. Acceso adecuado a la media estancia hospitalaria: hace referencia a la capacidad de Atencin Primaria de derivar pacientes para su ingreso directo en hospitales de media estancia, conforme a unos criterios de calidad denidos. Seguimiento proactivo del paciente en la comunidad y domicilio: incorporar acciones e intervenciones planicadas, basadas en la mejor evidencia cientca disponible, en el proceso de atencin a las personas con condiciones de salud crnicas, donde juega un papel relevante el seguimiento telefnico activo por parte de enfermera. Este seguimiento busca detectar precozmente cambios en el estado de salud de los pacientes para actuar y disminuir la aparicin de complicaciones, en contraposicin al seguimiento reactivo donde el paciente contacta con el sistema sanitario cuando stas ya han surgido. Algunos de estos elementos se desarrollarn partiendo de las experiencias ya existentes identicadas en el anlisis de situacin y sern, por tanto, consolidadas o adaptadas. Otros tendrn que ser denidos y desarrollados por completo. Uniendo todos estos elementos sobre una pirmide que representa los tres niveles de riesgo de los pacientes crnicos, el modelo de atencin a pacientes con patologas crnicas en la Comunidad de Madrid se muestra a continuacin (Figura 14).
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OLES
SaludMadrid
Comunidad de Madrid
CENTRO DE SALUD EJE DE LA ATENCIN AL PACIENTE CRNICO ENFERMERA EDUCADORA / ENTRENADORA EN AUTOCUIDADOS PACIENTE ACTIVO ESPECIALISTA CONSULTOR ENFERMERA GESTORA DE CASOS ENFERMERA DE ENLACE HOSPITALARIA EQUIPOS MULTIDISCIPLINARES ESPECIALISTA HOSPITALARIO DE REFERENCIA
ERVICIOS
OFERTA DE SERVICIOS ESPECFICA PARA LOS DISTINTOS NIVELES DE RIESGO PLANES DE CUDADOS ESTANDARIZADOS Y PERSONALIZADOS DE ENFERMERA EDUCACIN ESTRUCTURADA DEL PACIENTE ADAPTADA A SUS NECESIDADES FORMACIN CONTINUADA EN CRONICIDAD Y EN LAS LNEAS/ITINERARIOS NECESARIOS PARA EL DESARROLLO DEL MODELO EVALUACIN DEL IMPACTO EN SALUD DE LA ESTRATEGIA RUTAS/PROCESOS ASISTENCIALES INTEGRADOS SEGUIMIENTO TELEFNICO ACTIVO DEL PACIENTE VALORACIN INTEGRAL DE CADA CASO PLANIFICACIN DE ALTAS HOSPITALARIAS UNIDADES HOSPITALARIAS ESPECIALIZADAS CIRCUITO ESPECFICO DE ATENCIN URGENTE/PREFERENTE DESARROLLO DEL PAPEL DE ATENCIN PRIMARIA EN LAS RESIDENCIAS ACCESO ADECUADO A LA MEDIA ESTANCIA HOSPITALARIA SEGUIMIENTO PROACTIVO DEL PACIENTE EN LA COMUNIDAD Y DOMICILIO
ESTRATIFICACIN DE LA POBLACIN Y CLASIFICACIN SEGN SU NIVEL DE RIESGO HISTORIA CLNICA ELECTRNICA COMPARTIDA Y ACCESIBLE RECURSOS ONLINE ESPECFICOS AYUDAS A LA PRESCRIPCIN, CONCILIACIN Y CONTROL DE INTERACCIONES ENCUESTAS SOBRE NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE PACIENTES Y CUIDADORES SISTEMAS DE AYUDA/ALARMAS PARA EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES CRNICOS TELEMONITORIZACIN DOMICILIARIA REGISTRO DE CASOS SOCIOSANITARIOS
ERRAMIENTAS
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8. DESPLIEGUE ESTRATGICO
La Estrategia de atencin a pacientes con enfermedades crnicas en la Comunidad de Madrid se concreta en un modelo-marco estratgico que representa el conjunto de elementos que la Comunidad va a desarrollar en los prximos aos. Para implantar la Estrategia se pondrn en marcha nueve lneas de ejecucin, trabajando en paralelo:
1. Estratificacin de la poblacin y clasificacin segn su nivel de riesgo. Desarrollo de modelos predictivos. 2. Desarrollo de roles profesionales. 3. Desarrollo de la oferta de servicios especfica, en Atencin Primaria, para los distintos niveles de riesgo. 4. Desarrollo de rutas y procesos asistenciales integrados. 5. Desarrollo de herramientas informticas de apoyo a pacientes y profesionales. Sistemas de ayuda al seguimiento de pacientes crnicos. 6. Desarrollo de elementos para mejorar la informacin, comunicacin y educacin de los pacientes y sus cuidadores, dirigido a mejorar su autocuidado. 7. Desarrollo de elementos para potenciar la coordinacin sociosanitaria. 8. Formacin continuada de los profesionales sanitarios en cronicidad. 9. Evaluacin de la Estrategia y su impacto.
As mismo, se incluye un mapa de relaciones que proporciona una visin global de los elementos que componen la Estrategia, de los puntos comunes entre ellos que debern ser tenidos en consideracin por los lderes de cada lnea a la hora de planicar y coordinar la puesta en marcha de los grupos de trabajo, y que ha facilitado su agrupacin en las lneas de ejecucin.
Figura 15. Mapa de relaciones de las lneas de ejecucin
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HERRAMIENTAS
9
Encuestas pacientes
6
Recursos online para pacientes
HCE compartida y accesible
1
Estratificacin Sistema de ayuda control y seguimiento
Ayudas a la prescripcin RE
7
Registro casos sociosanitarios
Telemonitorizacin domiciliaria
Evaluacin del impacto en salud
3
Ofertas de servicios especfica Seguimiento telefnico
4
Circuito atencin urgente/preferente Media estancia hospitalaria Valoracin integral
SERVICIOS
Para el seguimiento de su despliegue, se establece un Grupo Tcnico Coordinador del seguimiento de la Estrategia, a cuya cabeza estar el Responsable de la Estrategia de Atencin a Pacientes Crnicos de la Comunidad de Madrid que servir de apoyo al Servicio Madrileo de Salud en aspectos relacionados con la cronicidad. Este grupo tcnico se relacionar con el responsable de cada lnea tanto para apoyarla como para realizar seguimiento de la misma. Adems, ser el responsable de la lnea de Evaluacin de la Estrategia y su impacto. El grupo contar con representacin de diferentes mbitos del Servicio Madrileo de Salud: Gerencia de Atencin Primaria. Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad. Direccin General de Atencin Primaria. Subdireccin de Promocin de la Salud y Prevencin. Direccin General de Atencin al Paciente. Subdireccin de Calidad. Direccin General de Sistemas de Informacin Sanitaria. Subdireccin de Servicios de Sistemas de Informacin. Direccin General de Hospitales. Subdireccin de Gestin y Seguimiento de Objetivos en Hospitales. A continuacin se describe cada una de las lneas a travs de unas chas en las que se especican los elementos que deben trabajarse, as como aquellos elementos relacionados aunque pertenecientes a otras lneas, su responsable y los participantes, el cronograma propuesto, el entregable nal resultante del trabajo, los indicadores con los que se va a realizar la monitorizacin y las recomendaciones del SNS relacionadas. Contienen, adems, un glosario en el que se denen los elementos principales y un apartado de aclaraciones a tener en cuenta. Aunque cada cha contiene el glosario correspondiente, al nal del documento se agrupan todos los trminos empleados.
Educacin del paciente estructurada
8
Formacin en cronicidad
Planes de cuidados estandarizados y personalizados
Seguimiento proactivo
Unidades hospitalarias especializadas
Vas clnicas/rutas asistenciales
Planificacin de altas
Papel AP en residencias
Paciente activo
Equipos multidisciplinares
ROLES
Especialista hospitalario de referencia
Especialista consultor
Enfermera educadora
Enfermera gestora
Enfermera enlace
CS eje de la Estrategia
MAPA DE RELACIONES
1 2
Estratificacin
3 4
Oferta de servicos
5 Herramientas 6 Autocuidado
7 8
informticas de apoyo
Coordinacin socio-sanitaria Formacin
Evaluacin
Roles
Procesos integrados
El diagrama (Figura 15) muestra las relaciones que presentan entre s las diferentes lneas de ejecucin y los elementos que las componen. Las echas parten de lneas de ejecucin, o de elementos concretos, que aparecen en las chas como elementos relacionados con la lnea de ejecucin de destino. Este mapa de relaciones muestra la agrupacin de los elementos del modelo que se describen en las siguientes chas de ejecucin.
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8.1. Lneas de ejecucin
LNEA DE EJECUCIN 1
Estraticacin de la poblacin y clasicacin segn su nivel de riesgo. Desarrollo de modelos predictivos ELEMENTOS DEL MODELO A DESARROLLAR
Elementos principales: Estraticacin de la poblacin y clasicacin segn su nivel de riesgo. Elementos relacionados (se desarrollan en otra lnea de ejecucin): Historia clnica electrnica compartida y accesible. Oferta de servicios especca para los distintos niveles de riesgo.
LNEA DE EJECUCIN 1
Estraticacin de la poblacin y clasicacin segn su nivel de riesgo. Desarrollo de modelos predictivos INDICADORES
Existencia de un documento con los parmetros que regulan los diferentes niveles de riesgo y la definicin funcional de cara a una planicacin e intervencin efectiva. Existencia de un documento que recoja la planificacin del despliegue con objetivos, actividades y plazos. Existencia de herramienta informtica de estratificacin. Existencia de la herramienta informtica para la estratificacin, integrada en la historia clnica. Porcentaje de pacientes estratificados en niveles de riesgo. Porcentaje de pacientes con enfermedades crnicas priorizadas en la estrategia, estratificados segn niveles de riesgo.
NIVEL DE RIESGO AL QUE APLICA

Nivel de riesgo bajo. Nivel de riesgo medio. Nivel de riesgo alto.
ACLARACIONES (aspectos especficos de la lnea de actuacin a tener en cuenta) RESPONSABLE DE LA LNEA DE ACTUACIN
La estraticacin se adherir al modelo que se proponga en el Proyecto de Estraticacin de la Poblacin en el SNS, en cuya elaboracin participa activamente la Consejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Si bien la estraticacin es un elemento comn en las diferentes Comunidades que estn desarrollando su estrategia de atencin a pacientes crnicos, hay que tener en cuenta las peculiaridades y necesidades particulares de cada una de ellas. En nuestra Comunidad distinguimos entre: Estratificacin ligada a la planificacin, que ser liderada por la DG de Sistemas de Informacin Sanitaria. Estratificacin ligada a la intervencin, como un elemento para la gestin clnica que facilite la toma de decisiones, validada en ltima instancia por el mdico de familia, y por tanto integrada en la historia clnica (HC). Esta ltima estraticacin ser liderada, conjuntamente con la DG Sistemas de Informacin, por la Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad con participacin de profesionales asistenciales.
DG de Sistemas de Informacin. Gerencia de Atencin Primaria. Gerencia Adjunta de Planificacin y Calidad
PARTICIPANTES EN LA LNEA DE ACTUACIN

Gerencia de Atencin Primaria. Gerencia Adjunta de Planificacin y Calidad. Direccin Tcnica de Sistemas de Informacin Sanitaria.
CRONOGRAMA
Esta lnea de ejecucin se desarrollar desde el inicio del despliegue de la Estrategia, proponiendo llevar a cabo un pilotaje en su primer ao.
ENTREGABLE FINAL
Documento con los parmetros que regulan los diferentes niveles de riesgo. Definicin funcional. Herramienta de estratificacin. Planificacin del despliegue.
RECOMENDACIONES DEL SNS RELACIONADAS CON LA LNEA DE EJECUCIN Establecer mecanismos y modelos de estratificacin y prediccin que permitan la identificacin de subgrupos de poblacin con diferentes niveles de necesidad y riesgo.
GLOSARIO (definicin de los elementos del modelo a desarrollar)

Estratificacin de la poblacin: clasicacin de la poblacin con patologas crnicas en tres niveles de riesgo, siguiendo el modelo Kaiser Permanente. Cada nivel de riesgo requiere una oferta de servicios diferente, ajustada a las caractersticas y necesidades de cada estrato.
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LNEA DE EJECUCIN 2
Derarrollo de roles profesionales ELEMENTOS DEL MODELO A DESARROLLAR
Elementos principales: Enfermera gestora de casos. Enfermera de enlace hospitalario. Enfermera educadora / entrenadora en autocuidados. Especialista hospitalario de referencia. Especialista consultor. Centro de Salud como eje de la atencin al paciente crnico. Elementos relacionados (se desarrollan en otra lnea de ejecucin): Lnea de desarrollo de rutas y procesos asistenciales integrados.
LNEA DE EJECUCIN 2
Derarrollo de roles profesionales GLOSARIO (definicin de los elementos del modelo a desarrollar)
Enfermera educadora/entrenadora en autocuidados: funcin (rol) de los profesionales de enfermera orientada a capacitar a los pacientes, y sus cuidadores para el autocuidado, fomentando el compromiso con su salud. Enfermera gestora de casos: enfermera de Atencin Primaria que trabaja de forma proactiva en la identicacin y seguimiento de los pacientes con alta complejidad y/o dependencia facilitando la coordinacin entre los profesionales de los distintos niveles y sectores, potenciando una respuesta nica ms eciente para la atencin integral de las necesidades de salud de estos pacientes. Basa su papel en coordinar la continuidad del cuidado asegurando que los pacientes reciben el tratamiento y los recursos en tiempo con la nalidad de mejorar los resultados en salud y disminuir la hospitalizacin. Enfermera de enlace: enfermera de Atencin Hospitalaria que coordina la continuidad de cuidados que precisa el paciente crnico, con los recursos extra hospitalarios. Especialista hospitalario de referencia: profesional de referencia asignado al paciente, responsable inicial cuando ste acuda al hospital y que garantice la coordinacin entre las distintas especialidades que intervienen en su atencin. Especialista consultor: mdico especialista de referencia para los profesionales de atencin primara, en aquellas patologas priorizadas, con el que se establecern unos canales de comunicacin activos (presenciales, telefnicos, online, mail) que permitan una resolucin gil ante cuestiones puntuales relativas al paciente. Centro de salud como eje de la atencin al paciente crnico: la Atencin Primaria es el nivel asistencial donde se detecta y realiza el seguimiento de los pacientes, tanto en servicios de promocin y prevencin como en el marco de la cronicidad y, por consiguiente, el centro de salud es el responsable de la gestin del paciente y la coordinacin de los recursos sociosanitarios. Por tanto, adems del desarrollo de nuevas competencias para la enfermera de Atencin Primaria, es necesario reorientar el papel del mdico de familia adoptando, entre otras, la responsabilidad de ubicar al paciente en un nivel adecuado a su riesgo y de ser el referente en el primer nivel asistencial para los referentes hospitalarios (especialista consultor, de referencia, etc.).

RESPONSABLE DE LA LNEA DE ACTUACIN

DG de Hospitales. DG de Atencin Primaria.

Directores de Continuidad Asistencial. Gerencia de Atencin Primaria. Comisin de calidad de cuidados
CRONOGRAMA
Esta ficha de ejecucin tiene un cronograma previsto de veinte meses. Es una de las lneas que primero debe desarrollarse ya que marca las pautas para el desarrollo posterior de otras lneas de ejecucin relacionadas.
INDICADORES
Existencia de un documento marco de roles, que defina las competencias y el modelo de organizacin. Porcentaje de enfermeras gestoras de casos respecto al total de enfermeras de Atencin Primaria. Porcentaje de enfermeras educadoras respecto al total de enfermeras de Atencin Primaria. Porcentaje de centros de salud con enfermeras gestoras de casos. Porcentaje de centros de salud con enfermeras educadoras. Porcentaje de hospitales con enfermeras de enlace. Porcentaje de hospitales con especialistas hospitalarios de referencia. Porcentaje de hospitales con especialistas consultores.
ENTREGABLE FINAL
Documento marco que establezca los perfiles de los nuevos roles profesionales, sus competencias y los elementos necesarios para su desarrollo.
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LNEA DE EJECUCIN 3
Desarrollo de la oferta de servicios especca, en Atencin Primaria, para los distintos niveles de riesgo ELEMENTOS DEL MODELO A DESARROLLAR
Elementos principales: Oferta de servicios especca para los distintos niveles de riesgo. Planes de cuidados estandarizados y personalizados de enfermera. Elementos relacionados (se desarrollan en otra lnea de ejecucin): Enfermera educadora / entrenadora en autocuidados. Educacin estructurada del paciente adaptada a sus necesidades. Paciente activo. Seguimiento telefnico activo del paciente. Seguimiento proactivo del paciente en la comunidad y domicilio.
LNEA DE EJECUCIN 2
Derarrollo de roles profesionales ACLARACIONES (aspectos especficos de la lnea de actuacin a tener en cuenta)
La Comisin de Calidad de los Cuidados es un rgano colegiado creado para asesorar a la Gerencia de Atencin Primaria en la planicacin, implementacin y evaluacin de las lneas estratgicas de la organizacin, relacionadas con la calidad del cuidado y para prestar apoyo metodolgico al conjunto de profesionales de enfermera, basado en la evidencia cientca disponible y en la aplicacin de la metodologa del cuidado. Est formada por profesionales de la Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad y de la Gerencia Adjunta de Asistencia Sanitaria, incluyendo enfermeras gestoras y profesionales asistenciales. La enfermera gestora de casos aplica slo a pacientes incluidos en el nivel alto de riesgo. La enfermera de enlace aplica slo a pacientes incluidos en el nivel alto de riesgo. El especialista hospitalario de referencia aplica slo a pacientes incluidos en el nivel alto de riesgo. El especialista consultor aplica a los pacientes incluidos en los niveles de riesgo medio y alto.
RECOMENDACIONES DEL SNS RELACIONADAS CON LA LNEA DE EJECUCIN Potenciar las actuaciones de los profesionales de enfermera en la atencin a los procesos crnicos, orientando su responsabilidad en especial en el rol de educadores/entrenadores en autocuidados en el rol de gestores de casos en pacientes con condiciones de especial complejidad y en el rol de profesionales de enlace para mejorar la transicin entre mbitos y unidades de atencin. Reorientar el desarrollo integrado de la atencin domiciliaria para mejorar el mantenimiento de las personas en su entorno de manera segura, potenciando la actuacin de los profesionales de enfermera de Atencin Primaria. Garantizar la identificacin y la comunicacin a los pacientes y personas cuidadoras del profesional referente que actuar como coordinador de su proceso de atencin. Potenciar el papel de los profesionales de las unidades de atencin al usuario, unidades de admisin y unidades administrativas como transmisores de informacin y asesoramiento a la poblacin respecto al funcionamiento de los servicios sanitarios y sociales. Potenciar la Gestin de Casos en la atencin a pacientes con enfermedades crnicas complejas y pacientes pluripatolgicos.


DG de Atencin Primaria. Gerencia Adjunta de Planificacin y Calidad.

Grupo asesor de Cartera de Servicios Estandarizados, constituido por: La Gerente Adjunta de Planicacin y Calidad. Una Directora Tcnica de la Direccin Tcnica de Procesos y Calidad. La Responsable de Cartera de la DTPyC. Dos Directores/as Asistenciales. Un Responsable de las Unidades de Atencin al Paciente. Un Director de Continuidad Asistencial. Un miembro de la Direccin Tcnica de Sistemas de Informacin Sanitaria. Un miembro de la Direccin Tcnica de Docencia e Investigacin. Un miembro de la Subdireccin de Promocin de la Salud y Prevencin. Dos miembros de la Direccin General de Atencin al Paciente (uno de la Subdireccin de Calidad y otro de la Subdireccin de Informacin y Atencin al Paciente). Profesionales asistenciales representando a las sociedades cientcas (aEmPap, AMEAP, AMPaP, SEMAP, SEMERGEN, SEMG, SoMaMFYC).
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LNEA DE EJECUCIN 3
Desarrollo de la oferta de servicios especca, en Atencin Primaria, para los distintos niveles de riesgo CRONOGRAMA
Esta lnea de ejecucin tiene un cronograma previsto de 18 meses, comenzando una vez que estn definidos los criterios de inclusin de los pacientes en los diferentes niveles de riesgo.
LNEA DE EJECUCIN 3
Desarrollo de la oferta de servicios especca, en Atencin Primaria, para los distintos niveles de riesgo ACLARACIONES (aspectos especficos de la lnea de actuacin a tener en cuenta)
La CSE de Atencin Primaria responde al catlogo de prestaciones a los ciudadanos del Sistema Nacional de Salud en funcin de los problemas de salud y necesidades sentidas por la poblacin. En ella se priorizan las actuaciones preventivas y de promocin de la salud y la atencin a problemas de salud de alta prevalencia y susceptibles de ser atendidos por el primer nivel asistencial. Esta lnea de desarrollo de una oferta de servicios adecuada a cada nivel de riesgo constituye una actualizacin y adaptacin de la vigente CSE de Atencin Primaria. El Grupo Asesor de la CSE se plantea como un grupo multidisciplinar de consulta y asesoramiento, constituido por profesionales del mbito de la AP, creado con el objeto de valorar y validar las propuestas de cambio y mejora que desde los grupos de inters se hagan sobre la CSE. Esta lnea nace de la intervencin ligada a la estraticacin previa y se complementar para su seguimiento a nivel hospitalario con lo que se desarrolle en la lnea de Desarrollo de rutas y procesos asistenciales integrados.
ENTREGABLE FINAL
Documento con la cartera de servicios estandarizados (CSE) de Atencin Primaria ajustada a niveles de riesgo, del Servicio Madrileo de Salud.

Oferta de servicios: oferta de prestaciones y servicios de especial seguimiento a los ciudadanos, priorizados en funcin de los problemas de salud relevantes y necesidades sentidas por la poblacin madrilea y estraticados segn su nivel de riesgo, y en los que, mediante el establecimiento de estndares, se tiene como nalidad garantizar la calidad de la atencin. Planes de cuidados estandarizados y personalizado de enfermera: los planes de cuidados estandarizados son planes previamente elaborados y potencialmente aplicables a las personas que presentan determinados procesos o situaciones comunes, adaptados a cada paciente. Detallan un grupo de diagnsticos enfermeros reales o de riesgo que con frecuencia se presentan en dichos procesos o situaciones comunes, as como los resultados e intervenciones asociadas ms efectivas. Un plan de cuidados personalizado es un plan realizado especcamente para la situacin y condiciones de un paciente o cuidador.
RECOMENDACIONES DEL SNS RELACIONADAS CON LA LNEA DE EJECUCIN Incorporar de forma efectiva e integrada las intervenciones de promocin de la salud y actividades preventivas en todos los mbitos y etapas de la vida de las personas, con especial nfasis en la infancia y la vejez. Analizar y monitorizar los factores de riesgo que influyen en las condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carcter crnico, teniendo en cuenta los determinantes sociales de la salud. Elaborar e implementar, en todos los mbitos, protocolos comunes de prevencin, diagnstico y atencin de las patologas crnicas, ajustados a estndares de calidad. Promover nuevos elementos de evaluacin vinculados a contratos programa y con visin transversal y compartida entre proveedores de distintos niveles. Proporcionar al mbito de Atencin Primaria la adaptacin organizativa y los recursos materiales y humanos necesarios para coordinar los procesos relacionados con la cronicidad y poder prestar una mayor dedicacin al desarrollo de actividades de promocin de la salud, prevencin de la enfermedad y atencin continuada a pacientes con condiciones crnicas de salud. Establecer medidas que permitan mejorar la capacidad resolutiva de los profesionales de Atencin Primaria. Promover que la deteccin precoz de las enfermedades, trastornos o situaciones de riesgo y la deteccin precoz de la discapacidad asociada a enfermedad crnica sean implantadas con la mxima calidad y la mayor accesibilidad posible a la poblacin. Los programas de cribado poblacional dirigidos a la deteccin precoz de enfermedades se adecuarn a lo dispuesto en la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pblica. Desarrollar de manera especfica, en el mbito local, actividades de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad que sean realizadas conjuntamente por diversos profesionales sanitarios, implicando en particular a los profesionales de Atencin Primaria y de los servicios de Salud Pblica.
INDICADORES
Existencia de un documento con la cartera de servicios estandarizados (CSE) de Atencin Primaria ajustada a niveles de riesgo, del Servicio Madrileo de Salud. Existencia de protocolos implantados, actualizados con la Cartera de Servicios Estandarizados ajustada a la estraticacin del riesgo. Evaluacin del conjunto de la Cartera de Servicios estandarizados adaptada a la estratificacin por grupos de riesgo.
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LNEA DE EJECUCIN 4
Desarrollo de rutas y procesos asistenciales integrados ELEMENTOS DEL MODELO A DESARROLLAR
Elementos principales: Rutas / procesos asistenciales integrados. Equipos multidisciplinares. Unidades hospitalarias especializadas. Circuito especco de atencin urgente/preferente. Planicacin de altas hospitalarias. Seguimiento proactivo del paciente en la comunidad y domicilio. Seguimiento telefnico activo del paciente. Elementos relacionados (se desarrollan en otra lnea de ejecucin): Lnea de ejecucin de Desarrollo de roles profesionales. Lnea de ejecucin de Oferta de servicios especca para los distintos niveles de riesgo. Sistemas de ayuda para el control y seguimiento de pacientes crnicos. Acceso adecuado a la media estancia hospitalaria.
LNEA DE EJECUCIN 4
Desarrollo de rutas y procesos asistenciales integrados ENTREGABLE FINAL
Procesos asistenciales integrados orientados como rutas asistenciales para las patologas priorizadas, basados en la evidencia cientca, que dena sus entradas y salidas, aspectos clave, ujogramas e indicadores de estructura-proceso-resultado. Deben incluir los elementos principales de la lnea de ejecucin, adaptados a la patologa priorizada: composicin de los equipos multidisciplinares, conveniencia de disponer de una unidad hospitalaria especializada (sus funciones, vas de derivacin), circuito de atencin urgente/preferente, planicacin de altas hospitalarias (contenidos del documento y vas de comunicacin) y seguimiento activo de los pacientes en la comunidad/domicilio. Protocolos para su integracin en la historia clnica electrnica.

Rutas/procesos asistenciales: conjunto de actividades enfocadas a prestar una atencin homognea y transversal, basada en la coordinacin entre niveles que, aplicando el mximo rigor cientco, mejoran la calidad de la atencin prestada con una mayor satisfaccin del paciente. Equipos multidisciplinares: conjunto de personas de diferentes niveles asistenciales y categoras profesionales, que intervienen en un determinado proceso aportando cada uno su enfoque de intervencin, logrando una visin transversal y completa del proceso. Unidades hospitalarias especializadas: unidades enfocadas a abordar aspectos concretos de un proceso, como pueda ser el diagnstico precoz, tratamiento ante situaciones complejas, etc. o bien a la atencin integral y centralizada de una determinada patologa. Circuito de atencin urgente/preferente: un aspecto importante de los procesos asistenciales integrados es la denicin de las circunstancias en las que una persona con patologa precisa de una atencin diferente, ya sea preferente o urgente, sus plazos de atencin y vas de derivacin. Planificacin de altas: contempla todos los aspectos sociosanitarios relacionados con el alta de una persona hospitalizada, incluyendo la conciliacin farmacolgica, identicacin del cuidador principal cuando lo precise, comunicacin al primer nivel asistencial con el plan de cuidados establecido, etc. La planicacin de altas es un elemento imprescindible para garantizar una correcta continuidad asistencial. Seguimiento proactivo del paciente en la comunidad y domicilio: incorporar acciones e intervenciones planicadas, basadas en la mejor evidencia cientca disponible, en el proceso de atencin a las personas con condiciones de salud crnicas, donde juega un papel relevante el seguimiento telefnico activo por parte de enfermera. Este seguimiento busca detectar precozmente cambios en el estado de salud de los pacientes para poder actuar y disminuir la aparicin de complicaciones, en contraposicin al seguimiento reactivo donde el paciente contacta con el sistema sanitario cuando stas ya han surgido.

Nivel de riesgo medio. Nivel de riesgo alto.

Grupo Tcnico Coordinador de la Estrategia, liderado por el responsable de Directores de Continuidad Asistencial.

Gerencia de Atencin Primaria. Gerencia Adjunta de Planificacin y Calidad. Gerencia de Atencin Primaria. Gerencia Adjunta de Asistencia Sanitaria. DG de Hospitales. Referentes de los plantes estratgicos relacionados con la cronicidad. DG de Atencin al Paciente. Subdireccin de Calidad.
CRONOGRAMA
El desarrollo de esta lnea comienza en cuanto estn definidos los criterios para la estratificacin de la poblacin y las caractersticas de los pacientes en los niveles de riesgo medio y alto, prolongndose a lo largo de toda la implantacin de la Estrategia.
INDICADORES
Existencia de un documento que recoja los procesos asistenciales integrados con entradas y salidas, aspectos clave, ujogramas e indicadores de estructura-proceso-resultado. Existencia de protocolos que sustenten los procesos integrados en la historia clnica electrnica. Porcentaje de centros de salud en los que estn implantados. Porcentaje de hospitales en los que estn implantados.
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LNEA DE EJECUCIN 5
Desarrollo de herramientas informticas de apoyo a pacientes y profesionales. Sistemas de ayuda al seguimiento de pacientes crnicos ELEMENTOS DEL MODELO A DESARROLLAR
Elementos principales: Historia clnica electrnica compartida y accesible. Ayudas a la prescripcin, conciliacin y control de interacciones. Sistemas de ayuda/alarmas para el control y seguimiento de pacientes crnicos. Telemonitorizacin domiciliaria. Elementos relacionados (se desarrollan en otra lnea de ejecucin): Desarrollo de rutas y procesos asistenciales integrados. Desarrollo de la oferta de servicios especca para los distintos niveles de riesgo. Recursos de apoyo online especcos para pacientes crnicos. Seguimiento telefnico activo del paciente. Seguimiento proactivo del paciente en la comunidad y domicilio.
LNEA DE EJECUCIN 4
Desarrollo de rutas y procesos asistenciales integrados ACLARACIONES (aspectos especficos de la lnea de actuacin a tener en cuenta)
Esta lnea de actuacin est relacionada con la oferta de servicios especca para cada nivel de riesgo y con el desarrollo de roles profesionales y de herramientas para el seguimiento de los pacientes, siendo necesaria una coordinacin estrecha entre ellas. Por ello ser liderada por el responsable de los Directores de Continuidad Asistencial, apoyado por el Grupo Tcnico Coordinador. Se trabajar con las patologas que mayor puntuacin obtuvieron en la matriz de priorizacin resultante de la jornada de trabajo con profesionales clave del Servicio Madrileo de Salud: Diabetes mellitus Enfermedad obstructiva crnica Enfermedad cerebrovascular Hipertensin arterial Cardiopata isqumica Insuciencia cardiaca Asma Obesidad Hipercolesterolemia Enfermedad renal crnica.
RECOMENDACIONES DEL SNS RELACIONADAS CON LA LNEA DE EJECUCIN Favorecer la gestin por procesos asistenciales integrados y/o la definicin de rutas asistenciales para las distintas condiciones de salud crnicas. En la atencin a pacientes pluripatolgicos o con comorbilidad que precisen Atencin Hospitalaria, establecer rutas asistenciales que contemplen la asistencia por especialistas hospitalarios generalistas (singularmente internistas y geriatras) que acten como profesionales referentes del paciente en su paso por los distintos circuitos asistenciales y complementen, en los casos en que sea necesario, la valoracin integral de los pacientes realizada por otros especialistas. Garantizar la conciliacin de la medicacin en todas las transiciones asistenciales entre niveles y/o profesionales sanitarios. Garantizar la coordinacin de las actuaciones de los servicios de urgencias (hospitalarios y extra hospitalarios) con los equipos de Atencin Primaria. Garantizar la revisin sistemtica de la medicacin con el fin de prevenir y detectar problemas relacionados con medicamentos, as como la mejora de la adherencia a los tratamientos. Fomentar el desarrollo de los programas de Atencin Temprana por equipos interdisciplinares, en supuestos de discapacidad, dependencia o trastornos en el desarrollo. Adecuar los modelos de Cuidados Paliativos, teniendo en cuenta las recomendaciones de la Estrategia en Cuidados Paliativos del SNS, para mejorar la atencin a las personas con enfermedades crnicas avanzadas y/o en situacin final de vida. Establecer una poltica de prescripcin de medicamentos con objetivos comunes entre los distintos niveles de atencin sanitaria. Incorporar en los informes clnicos aspectos relacionados con las actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria para facilitar la valoracin de la discapacidad y la dependencia. Establecer estrategias de planificacin del alta hospitalaria de los pacientes que hayan sido hospitalizados o institucionalizados para garantizar que se realice la valoracin integral de sus necesidades y las del entorno, se establezca un plan de cuidados y se proporcione el soporte domiciliario adecuado al alta, identificando y priorizando los pacientes con mayor riesgo de reingreso y/o descompensacin. Implementar estrategias de planificacin de ingresos hospitalarios desde Atencin Primaria tanto en salas de hospitalizacin convencional como en rgimen de hospitalizacin a domicilio o mediante la utilizacin del hospital de da. Promover mecanismos de informacin y comunicacin, presencial y no presencial, entre los profesionales de un mismo mbito y entre los profesionales de distintos mbitos de atencin sanitaria. Garantizar la atencin 7x24 (7 das a la semana, 24 horas al da) a todos los pacientes, con resolucin proactiva especialmente en el caso de pacientes con pluripatologa o especial complejidad y/o en situacin paliativa. Evitar la creacin de circuitos asistenciales paralelos para las personas mayores y para los pacientes pluripatolgicos.


DG de Sistemas de Informacin Sanitaria.

Gerencia de Atencin Primaria. Gerencia Adjunta de Planificacin y Calidad. Direccin Tcnica de Sistemas de Informacin Sanitaria. DG de Hospitales. DG de Gestin Econmica y Compras de Productos Farmacuticos y Sanitarios. Subdireccin de Compras de Farmacia y Productos Sanitarios. DG de Atencin al Paciente.
CRONOGRAMA
El cronograma propuesto es de cuatro aos.
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LNEA DE EJECUCIN 5
Desarrollo de herramientas informticas de apoyo a pacientes y profesionales. Sistemas de ayuda al seguimiento de pacientes crnicos ENTREGABLE FINAL
Documento que refleje las actuaciones a desarrollar en cuanto a los requerimientos, desarrollo funcional y despliegue de las herramientas propuestas. Patrones de actuacin que sustentan las herramientas de control y seguimiento y las ayudas a la prescripcin, conciliacin e interacciones farmacolgicas. Conjunto mnimo de datos que conforman la historia clnica electrnica compartida y compatible. Herramientas resultantes y/o adaptacin de las existentes.
LNEA DE EJECUCIN 5
Desarrollo de herramientas informticas de apoyo a pacientes y profesionales. Sistemas de ayuda al seguimiento de pacientes crnicos ACLARACIONES (aspectos especficos de la lnea de actuacin a tener en cuenta)
Esta lnea de ejecucin debe coordinarse estrechamente con las lneas que desarrollan las rutas y procesos asistenciales integrados y la oferta de servicios especca para los distintos niveles de riesgo.
RECOMENDACIONES DEL SNS RELACIONADAS CON LA LNEA DE EJECUCIN Disponer de herramientas orientadas a prevenir acontecimientos adversos relacionados con el empleo de medicamentos mediante alertas electrnicas integradas en los sistemas de informacin para apoyo a la prescripcin, incorporando sugerencias de alternativas teraputicas. Favorecer la implantacin de sistemas organizativos de atencin que permitan consultas y revisiones no presenciales por parte de los pacientes y de las personas cuidadoras mediante el uso de las tecnologas de la informacin y la comunicacin. Facilitar el acceso de los profesionales de la salud y de servicios sociales a los contenidos del historial clnico y social de las personas internadas en instituciones sanitarias y sociales cuyo conocimiento sea necesario para su correcta atencin garantizando en todo caso el derecho a la proteccin de datos de carcter personal. Favorecer la Investigacin, Desarrollo e Innovacin (I+D+i) sobre aplicaciones de las TIC para dar soporte a la continuidad en la atencin a las personas con condiciones de salud crnicas evitando barreras de tiempo y localizacin Fomentar la innovacin en aplicacin de las TICs para la prevencin de la condicin crnica y la dependencia. Favorecer el desarrollo de sistemas de apoyo a la decisin y la elaboracin de planes de atencin individualizada para los profesionales. Garantizar la toma de decisiones de los profesionales sobre teraputica farmacolgica basada en la evidencia cientfica y en la individualizacin de los tratamientos de acuerdo con las caractersticas de cada paciente. Implantar la Historia Clnica Electrnica compartida. Incorporar los avances en instrumentacin biomdica y sensores personales que posibilitan los sistemas de (tele) salud personal y autocuidados en entornos de vida cotidiana.

Historia clnica electrnica (HCE) compartida y accesible: HCE con informacin bsica visible para todos los niveles asistenciales, incluyendo la informacin visible y accesible al paciente. Entre la informacin compartida se encuentra el nivel de riesgo del paciente como elemento clave que optimiza los recursos a poner en marcha. Dispone de las herramientas que permiten la integracin de la oferta de servicios, la ruta asistencial y los sistemas de ayuda al seguimiento del paciente. Sistemas de ayuda/alarmas para el control y seguimiento de pacientes crnicos: elementos de la HCE que informan de determinados estados o cambios en la salud del paciente, acorde con unas reglas y ujos de actuacin predenidos. Telemonitorizacin domiciliaria: herramientas (TIC) de apoyo a la atencin en domicilio para determinados pacientes con nivel de riesgo alto, que precisan de una monitorizacin estrecha y continuada de su estado de salud dado que presentan una elevada probabilidad de descompensacin que puede requerir ingreso hospitalario. Ayudas a la prescripcin, conciliacin y control de interacciones: herramientas (TIC) de ayuda a la gestin clnica dirigidas al manejo de la prescripcin farmacolgica y sus interacciones, as como a la gestin coordinada entre niveles asistenciales de la teraputica del paciente crnico (conciliacin). Esta herramienta debe formar parte de la prescripcin con receta electrnica y estar integrada en la HC. Por receta electrnica se entiende la automatizacin de los procesos de prescripcin, control y dispensacin de medicamentos, adems de todo el proceso administrativo para la facturacin haciendo uso de las nuevas tecnologas de la informacin y la telemtica.
INDICADORES
Existencia del documento que refleje los requerimientos, conjunto mnimo de datos, diseo y desarrollo funcional. Existencia de herramientas informticas implantadas. Porcentaje de centros de salud en los que estn implantadas las herramientas informticas de apoyo a pacientes y profesionales. Porcentaje de hospitales en los que estn implantadas las herramientas informticas de apoyo a pacientes y profesionales.
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LNEA DE EJECUCIN 6
Desarrollo de elementos para mejorar la informacin, comunicacin y educacin de los pacientes y sus cuidadores, dirigido a mejorar su autocuidado ELEMENTOS DEL MODELO A DESARROLLAR
Elementos principales: Paciente activo. Recursos online especcos para pacientes crnicos. Educacin estructurada del paciente adaptada a sus necesidades. Elementos relacionados (se desarrollan en otra lnea de ejecucin): Encuestas sobre necesidades y expectativas de pacientes y cuidadores. Enfermera educadora / entrenadora en autocuidados.
LNEA DE EJECUCIN 6
Desarrollo de elementos para mejorar la informacin, comunicacin y educacin de los pacientes y sus cuidadores, dirigido a mejorar su autocuidado ENTREGABLE FINAL
Documento marco que refleje las actuaciones a desarrollar o desarrolladas. Contenidos educativos para las patologas priorizadas. Herramientas informticas. Web de pacientes

Paciente activo: es un paciente que se preocupa por su salud y se hace responsable de obtener la mejor asistencia sanitaria posible y de controlar la evolucin de su enfermedad. A veces, este rol lo asume un familiar directo del paciente. El concepto de paciente activo est vinculado al de empoderamiento o empowerment de los pacientes. Este ltimo trmino dene a los pacientes que tienen el conocimiento y las habilidades necesarias para hacerse responsables de su salud, establecer un modelo deliberativo de relacin con los profesionales que les atienden y denir objetivos teraputicos y adoptarlos de forma compartida con sus mdicos. Educacin estructurada: se trata de ofertar una educacin, tanto de forma individual como grupal, que avance en la consecucin de resultados encaminados a capacitar a los pacientes para que alcancen el mayor grado posible de autonoma y capacidad de autocuidado, empleando para ello contenidos planicados y estructurados. Recursos online especficos: herramientas basadas en las tecnologas de la informacin y la comunicacin dirigidas a facilitar y potenciar la gura del paciente activo. Hacen referencia tanto a los elementos telemticos multicanal (pginas web, blogs con contenidos de informacin sanitaria, redes sociales, comunidades virtuales de pacientes, foros de discusin, etc.) como a los contenidos y la informacin presentes en ellos (hojas de consejos, informacin sobre su enfermedad, recursos disponibles, etc.).


DG de Atencin al Paciente.

DG de Atencin Primaria. Gerencia Adjunta de Planificacin y Calidad. Direccin Tcnica de Sistemas de Informacin Sanitaria. Direccin Tcnica de Procesos y Calidad. DG de Atencin Primaria. Subdireccin de promocin de la salud y prevencin. DG de Sistemas de Informacin Sanitaria.
INDICADORES
Existencia de documento marco que refleje objetivos, actuaciones a desarrollar o desarrolladas y cronograma de seguimiento. N de contenidos educativos elaborados en las patologas priorizadas en la estrategia, global y para cada una de ellas. Existencia de herramientas informticas de apoyo a los pacientes, implantadas (web de pacientes, carpetas del ciudadano).
CRONOGRAMA
La duracin planteada para esta lnea es de 4 aos.
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LNEA DE EJECUCIN 7
Desarrollo de elementos para potenciar la coordinacin sociosanitaria ELEMENTOS DEL MODELO A DESARROLLAR
Elementos principales: Registro de casos sociosanitarios. Desarrollo del papel de Atencin Primaria en las residencias, asegurando niveles de calidad asistenciales adecuados. Valoracin integral de cada caso. Acceso adecuado a la media estancia hospitalaria, potenciando el papel de la misma. Elementos relacionados (se desarrollan en otra lnea de ejecucin): Centro de salud gestor del paciente y coordinador de recursos sociosanitarios. Enfermera gestora de casos. Enfermera de enlace. Historia clnica electrnica compartida y accesible.
LNEA DE EJECUCIN 6
Desarrollo de elementos para mejorar la informacin, comunicacin y educacin de los pacientes y sus cuidadores, dirigido a mejorar su autocuidado ACLARACIONES (aspectos especficos de la lnea de actuacin a tener en cuenta)
Hay que distinguir la gura descrita del paciente activo de la del paciente experto que hace referencia a pacientes con un grado avanzado de conocimiento en el autocuidado de su patologa y que, por ello, pueden actuar como formadores de otros pacientes con patologas similares. Aunque el paciente experto no es uno de los elementos a desarrollar debe tenerse en cuenta como un posible actor en esta lnea de ejecucin.
RECOMENDACIONES DEL SNS RELACIONADAS CON LA LNEA DE EJECUCIN Implantar planes individualizados de atencin, contando con la participacin de los pacientes y personas cuidadoras en su elaboracin, adaptados a sus necesidades, valores, deseos y preferencias, procurando el seguimiento y evaluacin de los mismos y la asignacin de los recursos sanitarios y/o sociales que mejor se adecuen a las necesidades del paciente y de las personas cuidadoras. Establecer programas que fomenten el mantenimiento de la capacidad funcional de las personas apoyados por profesionales que acten como educadores/entrenadores en estrategias de autocuidado. Potenciar la prctica sistematizada y evaluada de los programas de autocuidado, la intervencin psicolgica, las medidas fisioterpicas y otras medidas no farmacolgicas como favorecedoras de la reduccin de la medicalizacin de los procesos crnicos. Promover la informacin y participacin de los pacientes y personas cuidadoras para prevenir posibles efectos adversos relacionados con la medicacin y las consecuencias negativas derivadas de la falta de isoapariencia de los envases de un mismo principio activo. Promover e impulsar programas de asesoramiento y apoyo para las personas cuidadoras de pacientes con condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carcter crnico, en especial las asociadas a discapacidad y dependencia, con el fin de que sean tambin agentes de tareas preventivas, asistenciales y recuperadoras Realizar actuaciones especficas dirigidas a las personas cuidadoras encaminadas a la prevencin del impacto negativo sobre la salud fsica y mental y sobre el bienestar que pueda conllevar el cuidado de personas en situacin de dependencia. Incorporar soluciones de desarrollo de tecnologa Web, cuyos contenidos estn avalados por la comunidad cientfica y/o autoridades sanitarias, para favorecer la informacin a pacientes, su participacin y colaboracin en la toma de decisiones. Garantizar a la poblacin informacin de calidad, veraz y no sesgada, sobre la salud en general y, en particular, sobre los aspectos relacionados con la promocin de la salud, la prevencin y tratamiento de las condiciones de salud de carcter crnico, fomentando la cultura de desmedicalizacin de la salud y los cuidados. Extender las actuaciones de uso racional del medicamento a pacientes y personas cuidadoras y desarrollar estrategias que potencien la toma de decisiones compartida y la autogestin de la medicacin. Impulsar las intervenciones de educacin para la salud que han demostrado su efectividad y en las que participan de forma activa las propias personas afectadas por problemas de salud de larga duracin y las personas cuidadoras, con especial atencin al autocuidado. Facilitar mecanismos para el ejercicio del derecho de los pacientes a recibir informacin suficiente, comprensible y adaptada a sus necesidades, de acuerdo a modelos y principios de alfabetizacin sanitaria, as como promover su participacin activa en los procesos de toma de decisiones sobre cualquier acto relativo a su salud. Potenciar la creacin y el impulso de iniciativas y experiencias de escuelas de pacientes, programas de paciente activo y programas de paciente experto, escuelas de cuidadores, redes de cuidadores profesionales y no profesionales y otras frmulas de apoyo al autocuidado.

Nivel de riesgo alto.

DG de Atencin al Paciente.

Gerencia de Atencin Primaria. Gerencia Adjunta de Planificacin y Calidad. Gerencia de Atencin Primaria. Gerencia Adjunta de Asistencia Sanitaria. DG de Hospitales. Subdireccin de Organizacin y Procesos en Hospitales. Directores de Continuidad Asistencial. Consejera de Asuntos Sociales.
CRONOGRAMA
La duracin prevista para esta lnea de ejecucin es de 36 meses.
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LNEA DE EJECUCIN 7
Desarrollo de elementos para potenciar la coordinacin sociosanitaria ENTREGABLE FINAL
Diseo, implantacin y evaluacin de los criterios para la valoracin sociosanitaria del paciente crnico de riesgo alto, incluyendo los criterios de clasicacin de su grado de fragilidad. Identificacin, evaluacin y seguimiento de los servicios asistenciales que deben prestarse a los pacientes crnicos institucionalizados en residencias, que aseguren niveles de calidad asistenciales adecuados a su nivel de riesgo. Documento organizativo con los criterios clnicos y los flujos de trabajo que faciliten el acceso de Atencin Primaria a la hospitalizacin de media estancia, su despliegue y evaluacin. Herramienta para el registro de casos sociosanitarios.
LNEA DE EJECUCIN 7
Desarrollo de elementos para potenciar la coordinacin sociosanitaria ACLARACIONES (aspectos especficos de la lnea de actuacin a tener en cuenta)
Lnea de ejecucin relacionada con la oferta de servicios adecuada a las necesidades de los pacientes segn su nivel de riesgo, asegurando los niveles de calidad asistencial adecuados. Esta lnea de ejecucin aborda la coordinacin con la Consejera de Asuntos Sociales para gestionar: La atencin del paciente con problemas de salud mental que requiera pasar de la media estancia hospitalaria (recurso sanitario) a la alta estancia hospitalaria (recurso social). La atencin del paciente con declaracin de dependencia.

Registro de casos sociosanitarios: herramienta concebida como base de datos y sistema de gestin para pacientes de alto riesgo con condicionantes sociosanitarios. Valoracin integral de cada caso: valoracin del paciente desde una perspectiva que engloba los aspectos sanitarios y los condicionantes sociales que los modican para identicar el grado de fragilidad y orientarle hacia el recurso ms adecuado. Acceso adecuado a la media estancia hospitalaria: hace referencia a la capacidad de Atencin Primaria de derivar pacientes para su ingreso directo en hospitales de media estancia, conforme a unos criterios de denidos. Desarrollo del papel de Atencin Primaria en las residencias: conjunto de actuaciones para asegurar que los pacientes institucionalizados reciban la oferta de servicios con el nivel de calidad adecuado.
RECOMENDACIONES DEL SNS RELACIONADAS CON LA LNEA DE EJECUCIN Promover la implicacin activa de las alternativas a la hospitalizacin convencional (unidades de diagnstico, hospitalizacin a domicilio, hospital de da, hospitalizacin de corta estancia, hospitales de subagudos, atencin en residencias de personas mayores y otros recursos sociosanitarios), all donde ya existan o donde se desarrollen ex novo, en la asistencia integral a la cronicidad. Potenciar los mecanismos de coordinacin entre los profesionales del sistema sanitario y los profesionales de los servicios sociales, en el caso de personas dependientes, para el seguimiento y evaluacin de los planes de intervencin resultantes de la valoracin integral de sus necesidades y de las necesidades de las personas cuidadoras y la emisin de los pertinentes informes de situacin Establecer medidas que garanticen que los profesionales de Trabajo Social Sanitario pueden desarrollar sus funciones de prevencin y promocin de la salud, valoracin de las necesidades sociales de pacientes y personas cuidadoras, planificacin de la intervencin social y optimizacin de recursos, en los niveles individual, familiar, grupal y comunitario Fomentar, en Atencin Primaria, en residencias de personas mayores y en el mbito de servicios sociales, la prctica del trabajo social individualizado por casos (especialmente en el mbito familiar) y de grupos (en el mbito de los servicios sociales comunitarios), con el fin de promover programas de prevencin primaria, secundaria y terciaria. Incorporar de forma sistemtica la intervencin familiar, las intervenciones sociales y del entorno en el proceso de atencin a las personas con condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carcter crnico. Garantizar la valoracin integral (biomdica, psicolgica, funcional y social) y multidisciplinar de las necesidades de los pacientes, con especial nfasis en la valoracin de la red de apoyo sociofamiliar. Establecer mecanismos de colaboracin entre el sector sanitario y otros sectores y organizaciones sociales con el fin de promover entornos y recursos comunitarios que faciliten la adopcin de estilos de vida saludables, prestando especial atencin a las poblaciones ms vulnerables y desfavorecidas. Facilitar el desarrollo de las funciones de los trabajadores sociales sanitarios en lo referente a la deteccin e intervencin sobre los factores de riesgo social que influyen negativamente en el estado de salud de los pacientes con enfermedades crnicas. Establecer cauces formales de participacin que garanticen el trabajo compartido por el sistema sanitario y social con asociaciones de cuidadores y pacientes afectados por problemas de salud crnicos.
INDICADORES
Existencia de un documento de validacin sociosanitaria del paciente crnico, con criterios para la clasificacin, despliegue y evaluacin. Existencia de un documento organizativo con los criterios clnicos y los flujos de trabajo que faciliten el acceso de Atencin Primaria a la hospitalizacin de media estancia, su despliegue y evaluacin. Existencia de herramienta para el registro de casos sociosanitarios implantada. Porcentaje de pacientes de alto riesgo en el registro sociosanitario. Porcentaje de pacientes institucionalizados en cuya historia clnica consta registro de criterios de buena atencin de la Cartera de Servicios Estandarizados.
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LNEA DE EJECUCIN 8
Formacin continuada de los profesionales sanitarios en cronicidad ELEMENTOS DEL MODELO A DESARROLLAR
Elementos principales: Formacin continuada en cronicidad y en las lneas/itinerarios necesarios para el desarrollo del modelo. Elementos relacionados (se desarrollan en otra lnea de ejecucin): Enfermera educadora / entrenadora en autocuidados.
LNEA DE EJECUCIN 8
Formacin continuada de los profesionales sanitarios en cronicidad ENTREGABLE FINAL
Itinerario 2. Envejecimiento y dependencia: Salud y Bienestar. Envejecimiento saludable. Demencias. Fragilidad y sndromes geritricos. Itinerario 3. Gestin, tratamiento y seguimiento de las enfermedades crnicas priorizadas. Itinerario 4. Atencin al paciente crnico complejo: Evidencias en la atencin al paciente complejo. Procesos de adaptacin a la enfermedad crnica. Estraticacin del riesgo. Interrelacin Atencin Primaria - Hospital. Itinerario 5. Atencin al paciente crnico avanzado (PCA) / paciente paliativo: Abordaje integral del paciente crnico avanzado con sntomas sin controlar Tcnicas y habilidades clnicas en el paciente crnico avanzado. Abordaje del dolor. Fundamentos de la atencin al paciente sintomtico. Atencin al cuidador. Tcnicas de afrontamiento. Atencin al duelo Itinerario 6. Alfabetizacin digital: TICs aplicadas en procesos crnicos: Papel de las TIC en la Atencin Comunitaria E-Salud: Documentacin clnica, imagen mdica digitalizada y prescripcin electrnica I-Salud: Integracin de la informacin de salud. Atencin personalizada. Teleasistencia. Telemedicina. WEB 2.0. Redes sociales, interaccin paciente / profesional Itinerario 7. Investigacin en el abordaje de la cronicidad: Metodologa de la investigacin. Innovacin e investigacin en TIC Diseo de un proyecto de investigacin. Elaboracin de un proyecto para presentar en una convocatoria autonmica, nacional y europea. Difusin de resultados. Elaborar un artculo cientco. Itinerario 8. Formacin en procesos.


DG de Investigacin, Formacin e Infraestructuras Sanitarias.

DG de Atencin Primaria. Gerencia Adjunta de Planificacin y Calidad. Direccin Tcnica de Docencia e Investigacin. DG de Atencin al Paciente. Subdireccin de Calidad. DG de Sistemas de Informacin Sanitaria. DG de Hospitales. Gerencias de hospitales y profesionales asistenciales relacionados (mdicos de familia, geriatras, internistas, cardilogos, neumlogos, etc.).
CRONOGRAMA
El cronograma previsto para esta lnea de ejecucin es de 4 aos.
ENTREGABLE FINAL
Desarrollo de un plan de formacin continuada para el abordaje de la atencin a la cronicidad dirigido a los profesionales de la Comunidad de Madrid con el n capacitar al profesional en el desempeo de nuevos roles que permitan mejorar la calidad de la atencin a los pacientes con condiciones de salud crnicas, hacer un uso ms eciente de los recursos y contar con profesionales cualicados con capacitacin para participar en el mercado laboral. Esta lnea de ejecucin se podra estructurar de acuerdo a 8 itinerarios formativos que se corresponden con las recomendaciones de la estrategia de crnicos autonmica y del Sistema Nacional de Salud: Itinerario 1. Aspectos psicosociales de las enfermedades crnicas: Familia y cuidadores. Asesoramiento y acompaamiento en procesos crnicos. Participacin Comunitaria. Abordaje del autocuidado en el paciente crnico. Educacin para la salud: Del modelo clsico al empowerment Desigualdades sociales y desigualdades de gnero en la atencin a la cronicidad.

Formacin continuada en cronicidad y en las lneas/itinerarios necesarios para el desarrollo del modelo. Comprende la formacin de los profesionales sanitarios enfocada a los siguientes aspectos: La formacin continuada de los profesionales como herramienta para facilitar la capacitacin y el desempeo de nuevos roles, como p. ej. el rol de enfermera como educadora del paciente activo. Conocer los recursos que la Estrategia pone a disposicin de los profesionales para la mejor gestin del paciente. La formacin continuada para mejorar y garantizar la calidad de la atencin y disminuir las desigualdades sociales en la atencin, con especial nfasis en las desigualdades de gnero. Mejorar las habilidades y competencias en TIC de los profesionales sanitarios.
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LNEA DE EJECUCIN 9
Evaluacin de la Estrategia y su impacto ELEMENTOS DEL MODELO A DESARROLLAR
Elementos principales: Evaluacin del impacto en salud de la Estrategia de atencin a pacientes con enfermedades crnicas en la Comunidad de Madrid. Encuestas sobre necesidades y expectativas de pacientes y cuidadores.
LNEA DE EJECUCIN 8
Formacin continuada de los profesionales sanitarios en cronicidad INDICADORES
Existencia del plan de formacin continuada para el abordaje de la atencin a la cronicidad. N de profesionales formados en alguno de los itinerarios formativos contemplados en la estrategia de atencin a pacientes con enfermedades crnicas. Porcentaje de profesionales formados en alguno de los itinerarios formativos contemplados en la estrategia de atencin a pacientes con enfermedades crnicas.

RECOMENDACIONES DEL SNS RELACIONADAS CON LA LNEA DE EJECUCIN Facilitar la transformacin en la visin organizativa interna de los equipos asistenciales de todos los niveles, facilitando su orientacin hacia un abordaje integral e integrado de la cronicidad. Incorporar una estrategia evaluativa desde una triple visin: a) resultados en salud, b) utilizacin de servicios y c) alfabetizacin sanitaria, satisfaccin y calidad de vida de pacientes y personas cuidadoras. Promover, cuando est indicado, el diagnstico y tratamiento tempranos basados en la mejor evidencia cientfica disponible. Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre los profesionales en cualquier nivel de atencin sanitaria y entre la poblacin. Definir las competencias necesarias de los profesionales sanitarios y fomentar las actividades formativas iniciales y de formacin continuada en la atencin a pacientes con enfermedades crnicas, especialmente en la atencin de los pacientes en situacin de especial complejidad que puedan requerir competencias avanzadas de los profesionales.

Responsable de la Estrategia de Crnicos de la Comunidad de Madrid

Grupo Tcnico de Seguimiento de la Estrategia: Gerencia de Atencin Primaria. Gerencia Adjunta de Planificacin y Calidad. Unidad de apoyo a la investigacin. DG de Atencin Primaria. Subdireccin de Promocin de la Salud y Prevencin. DG de Atencin al Paciente. Subdireccin de Calidad. DG de Sistemas de Informacin Sanitaria. Subdireccin de Servicios de Sistemas de Informacin. DG de Hospitales. Subdireccin de Gestin y Seguimiento de Objetivos de Hospitales.
CRONOGRAMA
El cronograma propuesto para esta lnea de ejecucin es de 4 aos.
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Evaluacin de la Estrategia y su impacto ENTREGABLE FINAL
El entregable nal debe permitir monitorizar el despliegue de la estrategia (haciendo seguimiento de los indicadores establecidos en cada lnea), y evaluar la efectividad de la implementacin y su impacto en salud medidos desde una triple visin: Resultados en salud Medidas de seguimiento: monitorizacin de la Estrategia. Evaluacin cualitativa y cuantitativa. Resultados intermedios y nales: elaboracin de un conjunto mnimo de indicadores de evaluacin que permitan realizar un segui miento de la atencin de los pacientes con enfermedades crnicas utilizando como fuente de informacin la historia clnica informatizada que permite obtener un gran conocimiento sobre los pacientes crnicos aportando informacin, de forma automatizada, de todos los centros de salud. Mortalidad y Morbilidad. Fuente: historia clnica, INE, CMBD, encuesta de salud de la Comunidad de Madrid. Utilizacin de servicios Para su clculo se compararn los resultados del estudio poblacional con CRG (Clinical Risk Groups) de la Comunidad de Madrid en 2009 con los obtenidos en un nuevo estudio a desarrollar en el perodo 20142020 tras la implementacin del modelo El estudio con CRG nos proporciona informacin sobre el consumo de recursos medido en volumen de actividad y coste. Cada CRG presenta un peso como expresin del consumo de recursos esperado del paciente en el siguiente perodo de anlisis. Incluye la atencin especializada (hospitalaria y ambulatoria), la Atencin Primaria y la farmacia correspondiente a un paciente durante un perodo de tiempo (1 ao). Hospitalizaciones evitables global y por determinadas patologas. Satisfaccin y calidad de vida de pacientes y personas cuidadoras La calidad de vida de pacientes y personas cuidadoras se evaluar con diferentes diseos y medidas de Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS).La importancia de la evaluacin de la CVRS radica en la necesidad de obtener, mediante otro tipo de resultados que no sean los resultados clnicos tradicionales, el impacto de la patologa en la vida diaria del paciente. La evaluacin de la CVRS tambin es importante para analizar las posibles diferencias entre tratamientos. La perspectiva del paciente como un enfoque vlido en la evaluacin de los resultados de una determinada intervencin, ha impulsado denitivamente que el conocimiento de la CVRS de los pacientes sea cada vez ms importante en la evaluacin de la efectividad de las intervenciones. Para evaluar la satisfaccin global se utilizarn las encuestas de la Comunidad de Madrid, y encuestas especcas para determinadas etapas del itinerario del paciente. Investigacin del impacto de la Estrategia.
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Evaluacin de la Estrategia y su impacto INDICADORES
Existencia de indicadores para la evaluacin. Existencia de un informe de evaluacin anual para el seguimiento de indicadores. Existencia de un informe semestral de evaluacin de lneas. Existencia de un informe anual de seguimiento de la Estrategia.
ACLARACIONES (aspectos especficos de la lnea de actuacin a tener en cuenta)

La innovacin sanitaria comprende no slo la innovacin tecnolgica sino tambin la innovacin organizacional y la innovacin en los servicios, y debe entenderse como un proceso de mejora continua de la capacidad de respuesta a las necesidades de la poblacin y de los profesionales.
RECOMENDACIONES DEL SNS RELACIONADAS CON LA LNEA DE EJECUCIN Impulsar la capacidad creativa y el liderazgo de los profesionales permitiendo el desarrollo de proyectos innovadores que respondan a iniciativas de los propios profesionales. Facilitar la investigacin en determinantes sociales y desigualdades en salud, con especial nfasis en las desigualdades de gnero, que estn relacionados con la presencia de la cronicidad en los diferentes grupos de poblacin. Estimular la investigacin sobre polticas sanitarias y no sanitarias que contribuyan a promover la creacin de entornos vitales saludables y que faciliten la mejora de la calidad de vida de las personas que ya presentan condiciones de salud y limitaciones de la actividad de carcter crnico. Promover la investigacin de los factores culturales y procesos psicolgicos que intervienen en la prevencin, adaptacin y evolucin de las enfermedades crnicas y en los procedimientos efectivos para su abordaje. Fomentar la investigacin en servicios de salud para la identificacin de los mejores modelos organizativos en la atencin a la cronicidad Potenciar la investigacin sobre calidad y seguridad de la atencin sanitaria a pacientes con problemas de salud crnicos. Impulsar la investigacin del impacto en salud y la utilizacin de recursos de los nuevos modelos organizativos orientados a la atencin a la cronicidad, as como de la introduccin de nuevas TIC en dichos modelos. Favorecer la investigacin sobre el impacto que tiene en el autocuidado y en la salud de las personas cuidadoras, la atencin que stas proporcionan a los pacientes con problemas de salud crnicos. Fomentar la evaluacin econmica (coste-efectividad, coste-utilidad, coste-beneficio) de las acciones emprendidas en el contexto del Abordaje de la Cronicidad en el SNS. Sistematizar los modelos de evaluacin y potenciar el desarrollo de cuadros de mando accesibles a todos los profesionales para favorecer la gestin y mejora de los resultados de sus intervenciones. Establecer objetivos e indicadores comunes y compartidos por los distintos mbitos asistenciales, relacionados con la gestin y mejora del proceso de atencin. Desarrollar, con una perspectiva estatal, un conjunto mnimo comn de indicadores de evaluacin que permitan realizar un seguimiento de la atencin de los pacientes con enfermedades crnicas, consensuados con los profesionales. Analizar y monitorizar la magnitud y las tendencias de las desigualdades en salud y de sus determinantes sociales, mediante la adecuacin de los sistemas de informacin disponibles y desagregando por reas geogrcas con el n de poder planicar intervenciones para su reduccin.

Evaluacin del impacto en salud: hace referencia a las medidas de seguimiento cualitativas y cuantitativas, que permitan monitorizar la evolucin de la Estrategia, ofreciendo resultados intermedios y nales a travs de un conjunto de indicadores de evaluacin.
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8.2. Cronograma
El cronograma propuesto abarca desde el ltimo trimestre de 2013 hasta nales del ao 2017.
2013
T4 T1
Lnea de ejecucin Estratificacin de la poblacin y clasificacin 1 segn su nivel de riesgo. Desarrollo de modelos predictivos. 2 Desarrollo de roles profesionales. 3 Ofertas de servicios especfica, en atencin primaria, para los distintos niveles de riesgo.
2014
T2 T3 T4 T1
2015
T2 T3 T4 T1
2016
T2 T3 T4 T1
2017
T2 T3 T4
4 Desarrollo de rutas y procesos asistenciales. Desarrollo de herramientas informticas de apoyo a pacientes y profesionales. Sistemas 5 de ayuda al seguimiento de pacientes crnicos. Desarrollo de elementos para mejorar la informacin, comunicacin y educacin de 6 los pacientes y sus cuidadores, dirigido a mejorar su autocuidado. 7 8 Desarrollo de elementos para potenciar la coordinacin sociosanitaria. Formacin continuada de los profesionales sanitarios en cronicidad.
9. PARTICIPANTES
9 Evaluacin de la estratgia y su impacto.
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9. PARTICIPANTES
COORDINADORA DE LA ESTRATEGIA
Primaria. Servicio Madrileo de Salud.
PARTICIPANTES EN EL ANLISIS Ana Miquel Gmez. Gerente Adjunta de Plani- DE SITUACIN. DIRECTORES DE cacin y Calidad de la Gerencia de Atencin CONTINUIDAD ASISTENCIAL GRUPO DIRECTOR
Patricia Flores Cerdn. Viceconsejera de Asistencia Sanitaria. Servicio Madrileo de Salud. Antonio Alemany Lpez. Director General de Atencin Primaria. Gerente de Atencin Primaria. Servicio Madrileo de Salud. Antonio Burgueo Carbonell. Director General de Hospitales. Servicio Madrileo de Salud. Ana Miquel Gmez. Gerente Adjunta de Planicacin y Calidad de la Gerencia de Atencin Primaria. Servicio Madrileo de Salud. Carmen Garca Cubero. Gabinete de la Viceconsejera de Asistencia Sanitaria. Servicio Madrileo de Salud. Carmen Ferrer Arnedo. Gerente del Hospital de Guadarrama. Direccin General de Hospitales. Servicio Madrileo de Salud. Concepcin Hernndez Ahijado. Gabinete de la Viceconsejera de Asistencia Sanitaria. Servicio Madrileo de Salud. Elena Jurez Pelez. Directora General de Atencin al Paciente. Servicio Madrileo de Salud. Juan Carlos Ansede Cascudo. Subdireccin de Gestin y Seguimiento de Objetivos en Hospitales. Direccin General de Hospitales. Servicio Madrileo de Salud. Marta Snchez-Celaya del Pozo. Coordinadora de las Direcciones de Continuidad Asistencial. Servicio Madrileo de Salud. Zaida Sampedro Prstamo. Directora General de Sistemas de Informacin Sanitaria. Servicio Madrileo de Salud
Alberto Sebastin Palomino. Director de Continuidad Asistencial Hospital Universitario de La Princesa. Alejandro Gracia Cenamor. Director de Continuidad Asistencial Hospital de la Cruz Roja San Jos y Santa Adela. Carlos Mingo Rodrguez. Director de Continuidad Asistencial Hospital Universitario Infanta Cristina. Carmen Plaza Nohales. Directora de Continuidad Asistencial Hospital Rey Juan Carlos. Carmen Refolio Abella. Directora de Continuidad Asistencial Hospital Universitario Infanta Leonor. Carmen Yolanda Fuentes Rodrguez. Directora de Continuidad Asistencial Hospital Carlos III. Enrique Criado Vega. Director de Continuidad Asistencial Hospital El Escorial. Enrique Granado Lorencio. Director de Continuidad Asistencial Hospital General Universitario Gregorio Maran. Gabriela Garca lvarez. Directora de Continuidad Asistencial Hospital Universitario 12 de Octubre. Javier Dodero de Solano. Director de Continuidad Asistencial Hospital Fundacin Jimnez Daz. Javier Guerra Aguirre. Director de Continuidad Asistencial Hospital Clnico San Carlos. Jess lvarez Snchez. Director de Continuidad Asistencial Hospital del Tajo. Jess de Castro Snchez. Director de Continuidad Asistencial Hospital Universitario de Torrejn. Jorge Casas Requejo. Director de Continuidad Asistencial Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda. Juan Jos Muoz Gonzlez. Director de Continuidad Asistencial Hospital Universitario Santa Cristina.
Julio Espinosa Urbina. Director de Continuidad Asistencial Hospital Gmez Ulla. Julio Garca Pondal. Director de Continuidad Asistencial Hospital Universitario de Getafe. Lus Martnez Hervs. Director de Continuidad Asistencial Hospital Infantil Universitario Nio Jess. M Dolores Moreno Raymundo. Directora de Continuidad Asistencial Hospital Universitario del Sureste. M Luisa Palacios Romero. Directora de Continuidad Asistencial Hospital Universitario Ramn y Cajal. M Teresa Alonso Salazar. Directora de Continuidad Asistencial Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. M Teresa Requena Burgos. Directora de Continuidad Asistencial. Directora Mdico Hospital Universitario Severo Ochoa. Marta Snchez-Celaya del Pozo. Directora de Continuidad Asistencial Hospital Universitario Infanta Sofa. Coordinadora de las Direcciones de Continuidad Asistencial. Miguel Amengual Pliego. Director de Continuidad Asistencial Hospital Universitario La Paz. Paloma Casado Durndez. Directora de Continuidad Asistencial Hospital Universitario del Henares. scar Gmez Martn. Director de Continuidad Asistencial Hospital Universitario Infanta Elena. Raquel Martnez Martnez. Directora de Continuidad Asistencial Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Roberto Garca de Villaescusa Collazo. Director de Continuidad Asistencial Hospital Universitario de Fuenlabrada. Toms Lillo Prez. Director de Continuidad Asistencial Hospital Universitario de Mstoles.
PARTICIPANTES ANLISIS DE SITUACIN. INFORMADORES CLAVE
Ana Miquel Gmez. Gerente Adjunta de Planicacin y Calidad. Gerencia de Atencin Primaria. Carmen Ferrer Arnedo. Gerente del Hospital de Guadarrama. Direccin General de Hospitales. Encarna Cruz Martos. Subdirectora de Compras de Farmacia y Productos Sanitarios. Direccin General de Gestin Econmica y Compras de Productos Sanitarios y Farmacuticos. Elena Jurez Pelez. Directora General de Atencin al Paciente. Juan Antonio Ruiz Morales. Subdirector de Servicios de Sistemas de Informacin. Direccin General de Sistemas de Informacin Sanitaria. Marta Snchez-Celaya del Pozo. Coordinadora de las Direcciones de Continuidad Asistencial. Direccin General de Hospitales. Rosa M de Andrs de Colsa. Subdirectora de Gestin y Seguimiento de Objetivos en Hospitales. Direccin General de Hospitales. Santiago Sevilla Alonso. Subdirector de Promocin de la Salud y Prevencin. Direccin General de Atencin Primaria.
GRUPO DISCUSIN DE PACIENTES. UNIDAD DE EVALUACIN DE TECNOLOGAS SANITARIAS
Elena Jurez Pelez. Directora General de Atencin al Paciente. ngel Abad Revilla. Jefe de rea de Informacin al Paciente. Subdireccin de Informacin y Atencin al Paciente. Direccin General de Atencin al Paciente. Ana Chacn Garca. Subdirectora de Informacin y Atencin al Paciente. Direccin General de Atencin al Paciente. Alberto Pardo Hernndez. Subdirector de Calidad. Subdireccin de Calidad. Direccin General de Atencin al Paciente.
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9. PARTICIPANTES
Ftima Izquierdo Botica. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Agencia Lan Entralgo. Juan Antonio Blasco Amaro. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Agencia Lan Entralgo. Milagros Lobete Cardeoso. Tcnico de la Subdireccin de Calidad. Direccin General de Atencin al Paciente. Petra Daz del Campo Fontecha. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Agencia Lan Entralgo.
PARTICIPANTES ANLISIS DE SITUACIN PROFESIONALES. AUTOEVALUACIN IEMAC
Adela Fernndez Delgado. Enfermera. Tcnico de apoyo. Subdireccin de Promocin de la Salud y Prevencin. Direccin General de Atencin Primaria. Agustn Pastor Fuentes. Mdico especialista en cardiologa. Hospital Universitario de Getafe. Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC). Alberto Pardo Hernndez. Mdico especialista en ciruga general. Subdirector de Calidad. Subdireccin de Calidad. Direccin General de Atencin al Paciente. Alejandro Abn Santos. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Director Asistencial Mdico. Direccin Asistencial Oeste. Gerencia Adjunta de Asistencia Sanitaria. Alejandro Gracia Cenamor. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Director de Continuidad Asistencial. Hospital de la Cruz Roja San Jos y Santa Adela. Alfonso Luis Calle Pascual. Mdico especialista en endocrinologa. Jefe de Servicio de Endocrinologa, Metabolismo y Nutricin. Hospital Clnico San Carlos.
Almudena Llorente Pinela. Enfermera. Subdirectora de Enfermera. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Ana Chacn Garca. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Mdico especialista en medicina preventiva y salud pblica. Subdirectora de Informacin y Atencin al Paciente. Direccin General de Atencin al Paciente. Ana Garandilla Grande. Mdico especialista en medicina preventiva y salud pblica. Tcnico del Servicio de Epidemiologa. Subdireccin Promocin de la Salud y Prevencin. Direccin General de Atencin Primaria. Ana Miquel Gmez. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Gerente Adjunta de Planicacin y Calidad. Gerencia de Atencin Primaria. Ana Noriega Gmez. Enfermera. Responsable de Enfermera. Centro de Salud Reina Victoria. ngel Cacho Calvo. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Sociedad Espaola de Mdicos Rurales y Generales (SEMERGEN). Antonio Arribas Cach. Enfermero. Presidente de la Asociacin Madrilea de Enfermera de Atencin Primaria (AMEAP). Antonio Daz Holgado. Enfermero. Tcnico de la Direccin Tcnica de Sistemas de Informacin Sanitaria. Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad. Antonio Torres Villamor. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Presidente Autonmico de Madrid de la Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de Familia (SEMG). Arnzazu Menchaca Anduaga. Enfermera. Directora de Enfermera del SUMMA 112. Balbino Via Carregal. Mdico especialista en medicina interna. Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de la Torre.
Beln Alonso Durn. Mdico inspector. Subdirectora de Anlisis de Costes. Direccin General de Gestin Econmica y Compras de Productos Farmacuticos y Sanitarios. Beln Ubach Bada. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Directora Asistencial Mdico. Direccin Asistencial Sureste. Berta Alvira Rasal. Mdico especialista en geriatra. Jefa de rea de Geriatra. Hospital Universitario Infanta Elena. Carlos Lpez Gmez. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Director Asistencial Mdico. Direccin Asistencial Centro. Gerencia Adjunta de Asistencia Sanitaria. Carmen Arvalo Prez. Enfermera. Directora Asistencial Enfermera. Direccin Asistencial Este. Gerencia Adjunta de Asistencia Sanitaria. Carmen Ferrer Arnedo. Enfermera. Gerente del Hospital de Guadarrama. Carmen Gmez Pesquera. Enfermera. Responsable de Enfermera. Centro de Salud Fronteras. Carmen Martnez de Pancorbo Gonzlez. Directora Gerente del Hospital Universitario 12 de Octubre. Carmen Pantoja Zarza. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Gerente del Hospital Universitario Infanta Leonor. Carmen Prez Canal. Licenciada en derecho. Directora de Gestin del Hospital de Guadarrama. Carmen Plaza Nohales. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Directora de Continuidad Asistencial. Hospital Rey Juan Carlos. Carmen Refolio Abella. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Directora de Continuidad Asistencial. Hospital Universitario Infanta Leonor. Carmen Rivero Medina. Enfermera. Responsable de Enfermera. Centro de Salud Gregorio Maran.
Carmen Solano Villarrubia. Enfermera. Presidenta de la Sociedad de Enfermera Madrilea de Atencin Primaria (SEMAP). Carmen Surez Fernndez. Mdico especialista en medicina interna. Jefa de Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de La Princesa. Cesar Bienzobas Lpez. Mdico Inspector. Jefe de rea de Gestin y Anlisis de la Informacin. Direccin General de Sistemas de Informacin Sanitaria. Concepcin Blanco Morales. Enfermera. Responsable de la Unidad de Atencin al Paciente. Direccin Asistencial Sur. Gerencia Adjunta de Asistencia Sanitaria. Concepcin Gutirrez de los Ros. Trabajadora social. Responsable de Trabajo Social. Hospital Clnico San Carlos. Concepcin Hernndez Ahijado. Mdico especialista en medicina interna. Viceconsejera de Asistencia Sanitaria. Cristina de Miguel Snchez. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Equipos de Soporte de Atencin Paliativa Domiciliaria (ESAPD). Domingo Orozco Beltrn. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (semFyC). Eduardo Ucar Angulo. Mdico especialista en reumatologa. Presidente de Honor de la Sociedad Espaola de Reumatologa (SER). Elena Jurez Pelez. Directora General de Atencin al Paciente. Elena Orio Moreno. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Directora del Centro de Salud Torrelaguna. Emma Menndez Alonso. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Directora del Centro de Salud Estrecho de Corea.
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9. PARTICIPANTES
Francisco Arnalich Fernndez. Mdico especialista en medicina interna. Jefe de Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz. Francisco Fernndez-Avils Daz. Mdico especialista en cardiologa. Jefe de Servicio de Cardiologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Gabriela Garca lvarez. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Directora de Continuidad Asistencial. Hospital Universitario 12 de Octubre. Germn Peces-Barba Romero. Mdico especialista en neumologa. Servicio de Neumologa. Hospital Fundacin Jimnez Daz. Guillermo Petersen Guitarte. Psiquiatra. Coordinador Ocina Regional de Salud Mental. Direccin General de Hospitales. Inmaculada Garca Ferradal. Enfermera. Directora Asistencial Enfermera. Direccin Asistencial Sur. Gerencia de Asistencia Sanitaria. Isabel Piuel Gonzlez. Informtica. Jefa de Servicio de Informtica. Sistemas de Informacin de Hospitales. Hospital Central de la Cruz Roja San Jos y Santa Adela. Isidoro Ruiprez Cantera. Mdico especialista en geriatra. Jefe de Servicio de Geriatra. Hospital Central de la Cruz Roja San Jos y Santa Adela. Javier Aspa Marco. Mdico especialista en neumologa. Director Mdico. Hospital Universitario de La Princesa. Javier Garca Alegra. Mdico especialista en medicina interna. Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI). Jess Castellano Alarcn. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Tcnico de la Subdireccin de Planicacin, Arquitectura e Innovacin Tecnolgica. Direccin General de Sistemas de Informacin Sanitaria.
Jess Vzquez Castro. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Gerente Adjunto de Asistencia Sanitaria. Gerencia de Atencin Primaria. Jos Azofra Garca. Mdico especialista en medicina interna. Servicio de Medicina Interna. Hospital Fundacin Jimnez Daz. Jos Perales Rodrguez. Mdico especialista en medicina interna. Jefe de Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Jos Antonio Alonso Arranz. Informtico. Jefe de rea de Sistemas de Informacin y Comunicaciones. Hospital Universitario Infanta Leonor. Hospital Virgen de la Torre. Jos Antonio Serra Rexach. Mdico especialista en geriatra. Jefe de Servicio de Geriatra. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Jos Enrique Villares Rodrguez. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Director Asistencial Mdico. Direccin Asistencial Sur. Gerencia de Asistencia sanitaria. Jos Manuel Blanco Canseco. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Director del Centro de Salud Valle de la Oliva. Jos Miguel Rodrguez Gonzlez-Moro. Mdico especialista en neumologa. Sociedad Madrilea de Neumologa y Ciruga Torcica (NEUMOMADRID). Juan Antonio Ruiz Morales. Ingeniero en informtica. Subdirector de Servicios de Sistemas de Informacin. Direccin General de Sistemas de Informacin Sanitaria. Juan Carlos Ansede Cascudo. Mdico especialista en medicina preventiva y salud pblica. Subdireccin de Gestin y Seguimiento de Objetivos de Hospitales. Juan Carlos Abnades Herranz. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Director Tcnico de la Direccin Tcnica de Docencia e Investigacin. Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad.
Juan Carlos Cano Ballesteros. Mdico especialista en medicina interna. Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Juan Jorge Gonzlez Armengol. Mdico especialista en medicina interna. Coordinador de Urgencias. Hospital Clnico San Carlos. Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES). Juan Jos Muoz Gonzlez. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Director de Continuidad Asistencial. Hospital Universitario Santa Cristina. Julio Espinosa Urbina. Mdico especialista en medicina preventiva y salud pblica. Director de Continuidad Asistencial. Hospital Gmez Ulla. Julio Garca Pondal. Mdico especialista en medicina legal y forense. Director de Continuidad Asistencial. Hospital Universitario de Getafe. Julio Ancochea Bermdez. Mdico especialista de neumologa. Jefe de Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de La Princesa. Luis Huerta Galindo. Enfermero. Responsable de Enfermera. Centro de Salud Sierra de Guadarrama. Luis Manzano Espinosa. Mdico especialista en medicina interna. Jefe de Seccin. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Luis Martnez Hervs. Mdico especialista en medicina del trabajo y mdico inspector. Director de Continuidad Asistencial. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Luis Snchez Perruca. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Tcnico de la Direccin Tcnica de Sistemas de Informacin Sanitaria. Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad. Luis Carlos Martnez Aguado. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Jefe de Servicio de Informacin, Trabajo Social y Atencin al Paciente. Hospital Universitario Ramn y Cajal.
Luis Felipe Pallardo Snchez. Mdico especialista en endocrinologa. Jefe del Servicio de Endocrinologa. Hospital Universitario La Paz. Luis Vicente Cataln Clera. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Director Asistencial Mdico. Direccin Asistencial Este. Gerencia de Asistencia Sanitaria. Lydia Vela Desojo. Mdico especialista en neurologa. Jefe del Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. M ngeles Garca Snchez. Tcnico de la funcin administrativa. Jefe de Servicio de Informacin y de Atencin al Paciente. Hospital Universitario de Getafe. M Dolores Moreno Raymundo. Mdico especialista en medicina legal y forense. Directora de Continuidad Asistencial Hospital Universitario del Sureste. M Esperanza Duralde Rodrguez. Enfermera. Responsable de Enfermera. Centro de Salud El Greco. M Jess Alczar Verde. Enfermera. Directora de Enfermera. Hospital Universitario Infanta Sofa. M Jess Calvo Mayordomo. Enfermera. Directora Asistencial Enfermera. Direccin Asistencial Sureste. Gerencia de Asistencia Sanitaria. M Jos Calvo Alcntara. Farmacutica. Jefe de Divisin de Farmacia y Productos Sanitarios. Subdireccin de Compras de Farmacia y Productos Sanitarios. Direccin General de Gestin Econmica y Compras de Productos Sanitarios y Farmacuticos. M Josefa Daz de Atauri Rodrguez de los Ros. Mdico especialista en neumologa. Jefe de Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. M Luisa Palacios Romero. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Director de Continuidad Asistencial Hospital Ramn y Cajal.
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9. PARTICIPANTES
M Soledad Ochandorena Juanena. Enfermera. Directora Asistencial Enfermera. Direccin Asistencial Noroeste. M Teresa Alonso Salazar. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Directora de Continuidad Asistencial. Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. M Teresa Garca-Baquero Merino. Mdico especialista en medicina paliativa. Coordinadora Regional de Cuidados Paliativos. M Teresa Requena Burgos. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Subdirectora Mdico. Hospital Universitario Severo Ochoa. Mara Alonso de Leciana Cases. Mdico especialista en neurologa. Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Marta Snchez-Celaya del Pozo. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Coordinadora de las Direcciones de Continuidad Asistencial. Directora de Continuidad Asistencial Hospital Universitario Infanta Sofa. Mercedes Navio Acosta. Psiquiatra. Ocina Regional de Salud Mental. Direccin General de Hospitales. Miguel Amengual Pliego. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Director de Continuidad Asistencial. Hospital Universitario La Paz. Milagros Lpez Nieto. Informtica. Jefe de Servicio de Sistemas de Informacin de Hospitales. Hospital Universitario La Paz. Montserrat Hernndez Pascual. Enfermera. Directora de la Direccin Tcnica de Sistemas de Informacin Sanitaria. Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad. Nuria Fernndez de Cano Martn. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Directora del Centro de Salud Daroca. Nury Alejo Bru. Enfermera. Responsable de la Unidad de Apoyo de Atencin al Paciente. Direccin Asistencial Centro.
scar Gmez Martn. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Director de Continuidad Asistencial. Hospital Universitario Infanta Elena. Pedro Gil Gregorio. Mdico especialista en Geriatra. Jefe de servicio de Geriatra del Hospital Clnico San Carlos. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (SEGG). Pedro Luis Ruiz Snchez. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Director del Centro de Salud Parque Europa. Pedro Luis Snchez Fernndez. Mdico especialista en cardiologa. Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Gregorio Maran. Pilar Conde Snchez. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Directora Asistencial Mdico. Direccin Asistencial Norte. Gerencia Adjunta de Asistencia Sanitaria. Pilar Garca Fernndez. Enfermera. Directora Asistencial Enfermera. Direccin Asistencial Oeste. Gerencia Adjunta de Asistencia Sanitaria. Pilar Regato Pajares. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Sociedad Madrilea de Medicina Familiar y Comunitaria (SoMAMFyC). Raquel Barba Martn. Mdico especialista en medicina interna. Jefe del Servicio de Medicina Interna y rea de Medicina. Hospital Rey Juan Carlos. Raquel Martnez Martnez. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Directora de Continuidad Asistencial. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Raquel Milln Susinos. Trabajadora Social. Centro de Salud Juan de la Cierva. Roberto Garca de Villaescusa Collazo. Mdico especialista en hematologa, hemoterapia y oncologa mdica. Director de Continuidad Asistencial. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Rosa Arnal Selfa. Enfermera. Directora Asistencial Enfermera. Direccin Asistencial Norte. Gerencia Adjunta de Asistencia Sanitaria.
Rosa M Gmez Honorato. Enfermera. Responsable de Enfermera. Centro de Salud Nuestra Seora de Ftima. Rosa Salazar de la Guerra. Enfermera. Directora de Enfermera. Hospital de Guadarrama. Rosario Azcutia Gmez. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Directora Asistencial Mdica. Direccin Asistencial Noroeste. Gerencia Adjunta de Asistencia Sanitaria. Santiago Muoz Fernndez. Mdico especialista en reumatologa. Jefe de Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario Infanta Sofa. Sergio Belmonte Snchez. Enfermero. Responsable de Enfermera. Centro de Salud Entrevas. Sonia Lpez Palacios. Enfermera. Directora Asistencial Enfermera. Direccin Asistencial Centro. Gerencia Adjunta de Asistencia Sanitaria. Sonia M Arenas Gonzlez. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Directora del Centro de Salud Barcelona. Sonsoles Moreno Muoz. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Directora del Centro de Salud Federica Montseny. Toms Lillo Prez. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Director de Continuidad Asistencial del Hospital Universitario de Mstoles. Zaida Sampedro Prstamo. Directora General de Sistemas de Informacin Sanitaria.
PARTICIPANTES DEFINICIN DEL MODELO
Adela Fernndez Delgado. Enfermera. Tcnico de apoyo. Subdireccin de Promocin de la Salud y Prevencin. Direccin General de Atencin Primaria. Ana Miquel Gmez. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Gerente Adjunta de Planicacin y Calidad. Gerencia de Atencin Primaria.
Andrs Lpez Romero. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Coordinador de la Unidad de Apoyo Tcnico. Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad. ngel Abad Revilla. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Jefe de rea de Informacin al Paciente. Subdireccin de Informacin y Atencin al Paciente. Direccin General de Atencin al Paciente. Carmen Ferrer Arnedo. Enfermera. Gerente Hospital de Guadarrama. Carmen Gmez Pesquera. Enfermera. Responsable de enfermera. Centro de Salud Fronteras. Carmen Martnez de Pancorbo Gonzlez. Gerente del Hospital Universitario 12 de Octubre. Carmen Valds y Llorca. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Presidenta de la Sociedad Espaola de Mdicos Rurales y Generales (SEMERGEN). Cesar Bienzobas Lpez. Mdico Inspector. Jefe de rea de Gestin y Anlisis de la Informacin. Direccin General de Sistemas de Informacin Sanitaria. Cristina Cedrn Lastra. Enfermera. Sociedad de Enfermera Madrilea de Atencin Primaria (SEMAP). David Rodrguez Morales. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Tcnico de la Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad. Encarna Cruz Martos. Farmacutica. Subdirectora de Compras de Farmacia y Productos Sanitarios. Direccin General de Gestin Econmica y Compras de Productos Sanitarios y Farmacuticos. Ftima Izquierdo Botica. Psicloga. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Agencia Lan Entralgo. Francisco Javier Sez Martnez. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Sociedad. Presidente de la Espaola de Mdicos Generales (SEMG).
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9. PARTICIPANTES
GRUPO REDACTOR - REVISOR
Francisco Ramn Garca Lombarda. Informtico. Responsable de Hospitales Nuevos. Direccin General de Sistemas de Informacin Sanitaria. Gonzalo Segrelles Calvo. Mdico especialista en neumologa. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de La Princesa. Inmaculada Mediavilla Herrera. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Directora Mdica de la Direccin Tcnica de Procesos y Calidad. Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad. Isabel Runkle de la Vega. Mdico especialista de endocrinologa. Jefe de Seccin. Servicio de Endocrinologa. Hospital Clnico San Carlos. Jess Vzquez Castro. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Gerente Adjunto de Asistencia Sanitaria. Jess Medina Asensio. Mdico especialista en medicina interna. Jefe de Servicio. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Getafe. Jos Enrique Villares Rodrguez. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Director Asistencial Mdico. Direccin Asistencial Sur. Gerencia Adjunta de Asistencia Sanitaria. Jos Manuel Blanco Canseco. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Director del Centro de Salud Valle de la Oliva. Juan Carlos Ansede Cascudo. Mdico especialista en medicina preventiva y salud pblica. Subdireccin de Seguimiento y Objetivos de Hospitales. Juana Mateos Rodilla. Enfermera. Directora Enfermera de la Direccin Tcnica de Procesos y Calidad. Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad. Julia Cecilia Navazo. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Responsable de Centros. Direccin Asistencial Sureste. Gerencia Adjunta de Asistencia Sanitaria. Lus Manzano Espinosa. Mdico especialista en medicina interna. Jefe de Seccin. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Ramn y Cajal.
M Jess Alczar Verde. Enfermera. Directora de Enfermera. Hospital Universitario Infanta Sofa. Manuel Martnez-Selles DOliveira Soares. Mdico especialista en cardiologa. Servicio de Cardiologa del Hospital General Universitario Gregorio Maran. Marta Snchez-Celaya del Pozo. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Coordinadora de las Direcciones de Continuidad Asistencial. Directora de Continuidad Asistencial Hospital Universitario Infanta Sofa. Mercedes Navio Acosta. Psiquiatra. Coordinadora Asistencial. Ocina Regional de Salud Mental. Direccin General de Hospitales. Miguel Martnez Martn. Mdico especialista en medicina interna. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de La Princesa. Nuria Fernndez de Cano Martn. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Directora del Centro de Salud Daroca. Petra Daz del Campo Fonseca. Sociloga. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Pilar Regato Pajares. Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. Sociedad Madrilea de Medicina Familiar y Comunitaria (SoMAMFyC). Rosa Arnal Selfa. Enfermera. Directora de enfermera. Direccin Asistencial Norte. Rosa Salazar de la Guerra. Enfermera. Directora de Enfermera. Hospital de Guadarrama. Rosa M Gmez Honorato. Enfermera. Responsable de enfermera. Centro de Salud Ftima. Rosario Garca de Vicua Pinedo. Mdico especialista en reumatologa. Jefe de Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario de La Princesa. Santiago Sevilla Alonso. Mdico Inspector. Subdirector de Promocin de la Salud y Prevencin. Direccin General de Atencin Primaria. Sara Snchez Castro. Enfermera. Asociacin Madrilea de Enfermera de Atencin Primaria (AMEAP).
Teresa Martn Acero. Enfermera. Subdirectora de enfermera. Hospital Clnico San Carlos. Yolanda Llamas Nistal. Responsable de la Unidad Web. Direccin General de Sistemas de Informacin Sanitaria.
GRUPO COORDINADOR CENTRAL
Ana Miquel Gmez. Gerente Adjunta de Planicacin y Calidad. Gerencia de Atencin Primaria. Asuncin Caada Dorado. Tcnico de la Direccin Tcnica de Procesos y Calidad. Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad. Carmen Garca Cubero. Tcnico de la Direccin Tcnica de Procesos y Calidad. Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad. David Rodrguez Morales. Tcnico de la Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad. Elena Bartolom Benito. Tcnico de la Direccin Tcnica de Procesos y Calidad. Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad. Guadalupe Olivera Caadas. Tcnico de la Direccin Tcnica de Procesos y Calidad. Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad. Inmaculada Mediavilla Herrera. Directora Mdica de la Direccin Tcnica de Procesos y Calidad. Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad. Juana Mateos Rodilla. Directora Enfermera de la Direccin Tcnica de Procesos y Calidad. Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad. Mercedes Drake Canela. Tcnico de la Direccin Tcnica de Procesos y Calidad. Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad.
Ana Miquel Gmez. Gerente Adjunto de Planicacin y Calidad de la Gerencia de Atencin Primaria. Ana Isabel Gnzlez Gonzlez. Unidad de Apoyo Tcnico de la Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad. Asuncin Caada Dorado. Tcnico de la Direccin Tcnica de Procesos y Calidad. Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad. David Rodrguez Morales. Tcnico de la Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad. Elena Bartolom Benito. Tcnico de la Direccin Tcnica de Procesos y Calidad de la Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad. Elena Moreno Alarcn. Secretara Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad. Guadalupe Olivera Caadas. Tcnico de la Direccin Tcnica de Procesos y Calidad de la Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad. Inmaculada Mediavilla Herrera. Directora Mdica de la Direccin Tcnica de Procesos y Calidad de la Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad. Isabel del Cura Gonzlez. Tcnico de la Direccin Tcnica de Docencia e Investigacin. Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad. Juana Mateos Rodilla. Directora enfermera de la Direccin Tcnica de Procesos y Calidad de la Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad. Mercedes Drake Canela. Tcnico de la Direccin Tcnica de Procesos y Calidad de la Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad. Ricardo Rodrguez Barrientos. Unidad de Apoyo Tcnico de la Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad.
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9. PARTICIPANTES
GRUPO REVISOR DE EVIDENCIAS AGRADECIMIENTOS
Ana Isabel Gonzlez Gonzlez. Unidad de Apoyo Tcnico de la Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad. Blanca Iciar Indave Ruiz. Mdico residente Medicina Preventiva y Salud Pblica. Isabel del Cura Gonzlez. Tcnico de la Direccin Tcnica de Docencia e Investigacin. Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad. Mara Jos Torijano Castillo. Mdico residente Medicina Preventiva y Salud Pblica. Mariel Morey Montalvo. Mdico residente Medicina Preventiva y Salud Pblica. Milagros Rico Blzquez. Tcnico de la Direccin Tcnica de Docencia e Investigacin. Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad. Ricardo Rodrguez Barrientos. Tcnico de la Unidad de Apoyo Tcnico de la Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad. Sergio Mispireta Loli. Mdico residente Medicina Preventiva y Salud Pblica. Teresa Sanz Cuesta. Tcnico de la Direccin Tcnica de Docencia e Investigacin. Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad.
Grupo IEMAC. Por su colaboracin en la jornada de autoevaluacin con profesionales. Mensor Consultora y Estrategia S.L. Por su colaboracin en el anlisis de situacin.
10. BIBLIOGRAFA
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10. BIBLIOGRAFA
Comisin de la Comunidad Europea. El futuro de la asistencia sanitaria y de la atencin a las personas mayores: garantizar la accesibilidad, la calidad y la sostenibilidad nanciera. Bruselas: Comunidad Europea. 2001. Informe Com 2001. 723.nal.15-12-2001. Ruiz de Adana R. Pacientes con enfermedades crnicas Cmo mejorar su atencin? SEDISA S. XXI [revista en internet] 2011; 20. Disponible en: http://sedisasigloxxi.es/spip.php?article128 Organizacin Mundial de la salud. Informe sobre la situacin mundial de las enfermedades no transmisibles 2010. Resumen de orientacin. Disponible en: http://www.who.int/nmh/publications/ ncd_report_summary_es.pdf Nuo R. Atencin innovadora a las condiciones crnicas: ms necesaria que nunca. Revista de Innovacin Sanitaria y Atencin Integrada [revista en internet] 2009; 1(3). Disponible en: http://pub. bsalut.net/risai/vol1/iss3/2 Bengoa R. Empantanados. Revista de Innovacin Sanitaria y Atencin Integrada [revista en internet] 2008; 1(1). Disponible en: http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss1/8 The World Health Organization. Preventing Chronic Diseases, a vital investment. 2005. Disponible en: http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/contents/foreword.pdf Council of the European Union. Innovative approaches for chronic diseases in public health and healthcare systems. 3053rd Employment, Social Policy Health and Consumer Affairs. Council meeting Brussels, 7 December 2010. Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud 2010. Madrid: Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad; 2010. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2012. Plan Andaluz de Atencin Integrada a Pacientes con Enfermedades Crnicas. Sevilla: Consejera de Salud; 2012 Junta de Castilla y Len. Estrategia de Atencin al Paciente Crnico en Castilla y Len. Valladolid: Junta de Castilla y Len, Consejera de Sanidad, Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len; 2013.
13
Generalitat de Catalunya. Plan de Salud 2011-2015. Barcelona: Generalitat de Catalunya, Departamento de Salud; 2012. Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI), Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) y Federacin de Asociaciones de Enfermera Comunitaria y Atencin Primaria (FAECAP). Desarrollo de guas de prctica clnica en pacientes con comorbilidad y pluripatologa. Madrid: SEMI, semFYC y FAECAP; 2013. Sociedad Espaola de Directivos de Atencin Primaria (SEDAP). Estrategia de gestin de crnicos. Madrid: SEDAP; 2013. Disponible en: http://www.sedap.es/documentos/NdP_SEDAP_Presentacion_ Estrategia_de_Gestion_de_Cronicos.pdf MeyerJ, Smith B. Chronic Disease Management: Evidence of Predictable Savings.Washington, DC: Health Management Associates; 2008. Dennis SM, Zwar N, Grifths R, Roland M, Hasan I, Davis GP et al. Chronic Disease Management in Primary Care: from evidence to policy. Evidence into Policy in Australian Primary Health Care. MJA 2008; 188: S53-S56. Contel JC, Muntan B, Camp L. La atencin al paciente crnico en situacin de complejidad: el reto de construir un escenario de atencin integrada. Aten Primaria. 2012;44(2):107-13. Kansagara D, Englander H, Salanitro A, Kagen D, Theobald C, Freeman M et al. Risk prediction models for hospital readmission. JAMA. 2011;306(15):1688-98. Rajmil L, Lpez-Aguil S. Desenvolupament dun model predictiu dingressos i reingressos hospitalaris no programats a Catalunya. Barcelona: Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques. Servei Catal de la Salut. Departament de Salut. Barcelona: Generalitat de Catalunya; 2010.
14 2
15
16
17
18
19
20
21
Health Services Management Centre (HSMC). Evidence for transforming community services. Review: Services for long term conditions. Birmingham: University of Birmingham; 2009. Battersby M, Von Korff M, Schaefer J, Davis C, Ludman Greene SM, Parkerton M, Wagner EH. Twelve evidence-based principles for implementing self-management support in primary care. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2010; 36(12):561-70. Standford School of Medicine [sede Web]*. Palo Alto: Patient Education Research Center. Chronic Disease Self-Management Program (Better Choices, Better Health Workshop). 2013. http:// patienteducation.stanford.edu/programs/cdsmp.html
10
22
11
23 12
Gobierno Vasco. Osakidetza. Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Bilbao: Gobierno Vasco, Osakidetza; 2010.
138
139
10. BIBLIOGRAFA
24
National Health Services [sede Web]*. London: The Expert Patients Programme; 2013. NHS General Practitioners. Disponible en: http://www.nhs.uk/NHSEngland/AboutNHSservices/doctors/Pages/ expertpatients-programme.aspx The Health Foundation [sede Web]*. London: Co-creating Health Initiative. Summary annual evaluation report for the National Support Team; 2008. Disponible en: http://www.health.org.uk/ areas-of-work/programmes/co-creatinghealth Flinders University [sede Web]*. Adelaida: The Flinders Program care planning process; 2013. Disponible en http://www.inders.edu.au/medicine/sites/fhbhru/self-management.cfm
34
Lorig KR, Ritter PL, Stewart AL, Sober DS, William Brown BJ, Bandura A et al. Chronic Disease Self-Management Program: 2-Year Health Status and Health Care Utilization Outcomes. Medical Care.2001; 39:121723 Nuo-Solinis R, Rodrguez-Pereira C, Piera-Elorriaga K, Zaballa-Gonzlez I, Bikandi-Irazabal J. Panorama de las iniciativas de educacin para el autocuidado en Espaa. Gac Sanit. 2013;27(4):332-7 The Health Foundation. Evidence: helping people help themselves. A review of the evidence considering whether it is worthwile to support self-management. London: Health Foundation;2011 Morales-Asencio JM, Gonzalo-Jimnez E, Martn-Santos FJ, Morilla-Herrera JC, Celdran-Maas M, Milln Carrasco A et al. Effectiveness of a nurse-led case management home care model in Primary health Care.A quiasiexperimental, controlled, multi-centre study.BMC Health Serv Res. 2008; 8: 193. Inglis SC, Clark RA, McAlister FA, Stewart S, Cleland JG. Which components of heart failure programmes are effective? A systematic review and metaanalysis of the outcomes of structured telephone support or telemonitoring as the primary component of chronic heart failure management in 8323 patients: Abridged Cochrane Review. Eur J Heart Fail 2011, 13:102840. Shepperd S, Lannin NA, Clemson LM, McCluskey A, Cameron ID, Barras SL. Discharge planning from hospital to home. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1. Cano Arana A, Martn Arribas MC, Martnez Pidrola M, Garca Talls C, Hernndez Pascual M, Roldn Fernndez A; investigator team. Efcacy of nursing planning after hospital discharge of patients over 65 to reduce their readmission. Aten Primaria. 2008;40(6):291-5. Shepperd S, Doll H, Angus RM, Clarke MJ, Iliffe S, Kalra L. Avoiding hospital admission through provision of hospital care at home: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. CMAJ. 2009;80;175-82. Orruo Aguado E, Lapuente Troncoso JL, Gutirrez Iglesias A, Asua Batarrita J. Anlisis de la introduccin de la Telemedicina en la gestin/coordinacin de Atencin Primaria/especializada. Evaluacin de resultads y costes de experiencias preexistentes (teleoftalmologa). Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco; 2006. Informes de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias: OSTEBA N 2006/07. Wootton R. Twenty years of telemedicine in chronic disease management -an evidence synthesis. J Telemed Telecare. 2012 Jun;18(4):211-20.
25
35
36 26
37 27
Health Council of Canada. Self-management support for Canadians with chronic health conditions. Toronto: Health Council of Canada; 2012. Disponible en: http://healthcouncilcanada.ca/tree/HCC SelfManagementReport FA.pdf Danish Health Technology Assessment. Patient education a health technology assessment. Copenhagen: National Board of Health, Monitoring & Health Technology Assessment; 2009. Disponible en: http://www.sst.dk/Publ/Publ2009/MTV/Patientuddannelse/Patientuddannelsesummary.pdf Gordon C, Galloway T. Review of ndings on Chronic Disease Self-Management Program (CDSMP) outcomes: physical, emotional & healthrelated quality of life, healthcare utilization and costs; 2008. Disponible en: http://patienteducation.stanford.edu/research/Review_Findings_CDSMP_ Outcomes1%208%2008.pdf Chodosh J, Morton SC, Mojica W, Maglione M, Suttorp MJ, Hilton L et al. Meta-analysis: chronic disease self-management programs for older adults. Ann Intern Med. 2005; 143: 42738. Foster G, Taylor SJ, Eldridge SE, Ramsay J, Grifths CJ. Self-management education programmes by lay leaders for people with chronic conditions. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 4. CD005108 Lavery KA, O`Neill B, Parker M, Elborn JS, Bradley JM. Expert patient selfmanagement program versus usual care in bronchiectasis: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2011; 92:1194-201 Kennedy A, Reeves D, Bower P, Lee V, Middleton E, Richardson G et al. The effectiveness and cost effectiveness of a national lay-led self care support programme for patients with long-term conditions: a pragmatic randomised controlled trial. J Epidemiol Community Health. 2007; 61:254 61.
41 38
28
29
39
40 30
31
32
42
33
43
140
141
10. BIBLIOGRAFA
44
Van den Berg N, Schumann M, Kraft K, Hoffmann W. Telemedicine and telecare for older patients -a systematic review. Maturitas. 2012 Oct; 73(2):94-114 Bengoa R*, Martos F*, Nuo R*, Kreindler S, Novak T, Pinilla R. [*Contribuyentes principales] Management models. En: Jadad AR, Cabrera A, Martos F, Smith R, Lyons RF. When people live with multiple chronic diseases: a collaborative approach to an emerging global challenge. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pblica; 2010. Disponible en: http://www.opimec.org/equipos/whenpeople-live-withmultiple-chronic-diseases Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank Quarterly. 1996;74(4):511-44. Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Effective Clin Practice. 1998;1(1):2-4 Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH. Evidence on the chronic care model in the new millennium. Health Affairs. 2009;28:75-85. Tsai AC, Morton SC, Mangione CM, Keeler EB. A metaanalysis of interventions to improve care for chronic illnesses. Am J Manag Care. 2005;11(8):478-88 Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness: the Chronic Care Model, Part 2. JAMA. 2002;288(15):1909-14. Sperl-Hillen JM. Do all components of the chronic care model contribute equally to quality improvement? Jt Comm J Qual Saf. 2004; 30(6): 303-9. Nuo R. Buenas prcticas en gestin sanitaria: el caso Kaiser Permanente. Rev Adm San. 2007; 5(2):283-92 Servicio Madrileo de Salud. Plan de Promocin de la Salud y Prevencin 2011-2013. Madrid: Consejera de Sanidad, Servicio Madrileo de Salud; 2011. Feachem RG, Sekhri NK, White KL. Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with Californias Kaiser Permanente. BMJ. 2002;324:135-41. Humphries, R. Social care funding and the NHS. An impending crisis?. The Kings Fund. 2011. Disponible en: http://www.kingsfund.org.uk/publications/social_care_funding.html
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Estrategia de Atencin a Pacientes con Enfermedades Crnicas en la Comunidad de Madrid

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9. PARTICIPANTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 10. BIBLIOGRAFA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

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2.2. La evidencia cientfica de las intervenciones en pacientes crnicos

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3.3. Objetivos generales

3.4. Principios rectores

4. MARCO CONCEPTUAL DE LA ESTRATEGIA

Estrategia de Atencin a Pacientes con Enfermedades Crnicas en la Comunidad de Madrid

4. MARCO CONCEPTUAL DE LA ESTRATEGIA

Figura 1. Modelo de Cuidado Crnico

Modelo de atencin a crnicos (CCM)

Elementos clave de interaccin

4.1. El Modelo de Cuidado Crnico

Comunidad, recursos y politicas

Paciente informado activado

Equipo de salud proactivo

Resultados clnicos y funcionales

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Estrategia de Atencin a Pacientes con Enfermedades Crnicas en la Comunidad de Madrid

4. MARCO CONCEPTUAL DE LA ESTRATEGIA

Figura 2. Pirmide de Kaiser Permanente

Pacientes crnicos complejos

Nivel 2 Gestin de la enfermedad

Pacientes crnicos de mayor riesgo. Intervencin especifica. Diagnostico precoz

Estrategia de Atencin a Pacientes con Enfermedades Crnicas en la Comunidad de Madrid

Inversin en voluntariado social. Servicios de prevencin

4. MARCO CONCEPTUAL DE LA ESTRATEGIA

Figura 3. Modelo de estraticacin de el Kings Fund

Pirmide definida por el King`s Fund en el Reino Unido

Nivel 2 Gestin de la enfermedad

Inversin en voluntariado social. Servicios de prevencin

80% de los pacientes crnicos. Promocin de estilos de vida saludable

5. ETAPAS DEL PROYECTO

Estrategia de Atencin a Pacientes con Enfermedades Crnicas en la Comunidad de Madrid

Estrategia de Atencin a Pacientes con Enfermedades Crnicas en la Comunidad de Madrid

5. ETAPAS DEL PROYECTO

Enmarcada en la estrategia del SNS

Que ponga de relieve actividades en cronicidad existentes

Estrategia de Atencin a Pacientes con Enfermedades Crnicas en la Comunidad de Madrid

Estrategia de Atencin a Pacientes con Enfermedades Crnicas en la Comunidad de Madrid

Estrategia de Atencin a Pacientes con Enfermedades Crnicas en la Comunidad de Madrid

Conocer el grado de avance que, en el mbito de la cronicidad, se desarrolla en la CM

Anlisis documental y estadstico, as como entrevistas realizadas a agentes clave

Seleccionar aquellas patologas crnicas que se abordarn en la estrategia

Matriz de priorizacin de patologas crnicas a abordar

Estrategia de Atencin a Pacientes con Enfermedades Crnicas en la Comunidad de Madrid

Grco 2. Proporcin de personas de 65 aos y ms en la Comunidad de Madrid. Aos 2001 a 2011

Grco 1. Pirmide de poblacin de la Comunidad de Madrid. Aos 2001, 2011 y 2020

Estrategia de Atencin a Pacientes con Enfermedades Crnicas en la Comunidad de Madrid

83,6 82,1 77,6 77,1

86,1 83,6 80,7 86,1 83,6

77,6 81,4 73,5

Fuente: INE. Indicadores Demogrcos Bsicos. Aos 1991 a 2011.