2014

Nutricin Enteral y Parenteral

PATOLOGIA QUIRURGICA
GUADALUPE PEREZ GARCIA

DR. ANDRES QUEZADA VAZQUEZ | Trabajo de investigacin

Nutricin enteral
Es la liberacin de un alimento nutricionalmente completo (protenas, carbohidratos, grasa, fibra, minerales, vitaminas y agua) directamente a la va intestinal por medio de un dispositivo enteral. Este dispositivo es usualmente colocado en el estoma, duodeno o yeyuno a travs de la nariz, boca o directamente va percutnea y puede ser usada en combinacin con la nutricin por va oral o parenteral. La mayora de los dispositivos son colocados al lado de la cama del paciente y algunos quirrgicamente, por endoscopia o tcnicas radiolgicas.

Indicaciones
En primer lugar hay que indicar la necesidad de un soporte nutricional especfico y posteriormente se indicar la nutricin enteral si fuera necesario. Indicacin de soporte nutricional Para identificar a los pacientes que requieran un soporte nutricional especfico es necesario tener en cuenta: 1. Valoracin nutricional. Para la identificacin de los pacientes en el primer momento de la exploracin. Es conocido que los nios que presentan una malnutricin basal conllevan un riesgo aadido en caso de enfermar; por este motivo, la valoracin nutricional debe tener un peso especfico en la valoracin general del paciente. 2. Edad del paciente. Es una consideracin que habitualmente realiza el pediatra ya que todos conocemos que en la valoracin de requerimientos es un factor determinante; sin embargo, no es sta la nica perspectiva; desde el punto de vista del pronstico de maduracin y crecimiento, los primeros meses de vida son decisivos, mantenindose el riesgo hasta los 2-3 aos de edad, momento en el que la maduracin del tracto gastrointestinal (TGI) cumple una etapa importante de maduracin. La edad del paciente como es lgico va a modular la valoracin del estado nutricional y tambin la decisin del soporte nutricional. 3. Diagnstico de la enfermedad de base. Es el factor ms importante y decisivo. Se debe valorar la repercusin de la sintomatologa en el balance energtico proteico. La ingesta se ve afectada por las situaciones de anorexia o alteraciones del gusto y por las posibles dificultades para la masticacin o deglucin. En ocasiones, la disminucin del ingreso de nutrientes forma parte del tratamiento de la enfermedad de base, como ocurre en las

situaciones de insuficiencia renal o alteraciones metablicas; en estos pacientes es importante acoplar la dieta a la alteracin funcional. En este apartado tambin se deben considerar el aumento de la prdida de nutrientes por va digestiva (vmitos, diarrea), renal (proteinuria), sudor (situaciones de hipersudoracin alterada, fibrosis qustica), secreciones (respiratorias, fibrosis qustica), exudados, etc. La enfermedad de base va a repercutir en el estado nutricional no slo por interferencia en la relacin ingesta/prdidas; adems, el metabolismo intermediario puede afectarse de manera importante. La repercusin en el metabolismo intermediario va a depender de: El sistema u rgano afecto. Todos los rganos del sistema participan del metabolismo intermediario, pero algunos son rganos protagonistas directos: TGI, hgado, rin, pulmn y corazn. Factores de actividad metablica. En este apartado hay que considerar los factores de estrs aadido: infecciones, reagudizaciones de la enfermedad de base. En ocasiones, la propia enfermedad de base conlleva factores de estrs metablico que van a condicionar el soporte nutricional, como ocurre con el paciente quirrgico y el paciente quemado; este tipo de pacientes deben tener especial consideracin. Indicaciones de instaurar nutricin enteral Est indicada en todos los casos en los que el enfermo requiere soporte nutricional individualizado y no ingiere los nutrientes necesarios para cubrir sus requerimientos. Esta va se debe utilizar siempre que el TGI sea til ("si el TGI funciona, utilzalo") y ser necesaria en las siguientes situaciones clnicas: Cuando el TGI no es capaz de utilizar ptimamente los nutrientes si son administrados por va oral: diarrea grave, sndrome de intestino corto. En estos casos es necesario utilizar tcnicas que condicionen un enlentecimiento de la motilidad del TGI, una disminucin de las secreciones, etc. En estos casos es necesario utilizar una administracin continua de la frmula. Si las necesidades estn muy aumentadas y el paciente no es capaz de cubrirlas con la ingesta (pacientes quemados, mal nutridos); en este caso se mantiene la administracin de nutrientes de manera continua en algunos periodos del da, normalmente durante la noche. Cuando el paciente no es capaz de deglutir: las tomas son administradas de modo fraccionado con un horario de administracin determinado (4-5 tomas/da). Si el paciente no es capaz de tomar alimentos especiales de mal sabor e imprescindibles (aminoacidopatas) o no puede tener tiempos prolongados de ayuno: glucogenosis, alteraciones en la oxidacin de los cidos grasos.

Contraindicaciones.
En el momento actual quedan reducidas a situaciones de obstruccin intestinal.

Vas de administracin
El estado funcional del tubo digestivo determina el tipo de soluciones entricas que se utilizan. Los factores que determinan la eleccin de la frmula entrica son el grado de disfuncin orgnica (p. ej., renal, pulmonar, heptica o gastrointestinal), las necesidades de nutrimentos para restablecer la funcin y cicatrizacin ptimas y el costo de productos especficos, entre otros. Sondas Nasoentricas La alimentacin nasogstrica se reserva para quienes tienen un estado mental y reflejos larngeos protectores intactos a fin de reducir al mnimo los riesgos de aspiracin. Incluso en pacientes intubados es posible extraer la alimentacin nasogstrica por aspiracin traqueal. La colocacin exitosa de sonda para alimentacin es muy variable y depende de la persona que la inserta. Las desventajas de las sondas nasoentricas para alimentacin son obstruccin, enroscamiento, desplazamiento o extraccin inadvertidos y complicaciones nasofarngeas. Si se requiere alimentacin nasoentrica por ms de 30 das, el acceso debe ser percutneo. Gastrostoma endoscpica percutnea Indicaciones: deterioro de los mecanismos de deglucin, obstruccin bucofarngea o esofgica y traumatismo facial mayor. Suele utilizarse en pacientes dbiles que requieren complementos calricos, hidratacin o dosificacin frecuente de medicamentos. Tambin es apropiada para enfermos que necesitan descompresin gstrica pasiva. Las contraindicaciones relativas para PEG son ascitis, coagulopata, vrices y neoplasias gstricas y falta de un sitio apropiado en el abdomen. Casi todas las sondas son de calibre 18 a 28F y pueden utilizarse durante 12 a 24 meses. La identificacin de un sitio para PEG requiere transiluminacin endoscpica de la parte anterior del estmago contra la pared abdominal. A travs de la pared del abdomen se introduce un angiocatter calibre 14 en el estmago completamente insuflado. Se pasa un alambre gua a travs del angiocatter, se fija mediante lazos o pinzas y se tracciona por la boca. Se fija el extremo cnico de la sonda para PEG al alambre gua y se jala hasta sacarlo de la pared abdominal. Se asegura la PEG sin tensin contra la pared del abdomen, y se puede utilizar varias horas despus de colocada.

Si bien las sondas de PEG mejoran el aporte nutricional, facilitan el cuidado de enfermera y son superiores a las sondas nasogstricas, pero alrededor de 3% de los pacientes sufre complicaciones importantes, como infeccin de la herida, fascitis necrosante, peritonitis, aspiracin, fugas, desplazamiento, perforacin intestinal, fstulas entricas, hemorragia y neumona por aspiracin

Gastrostoma-yeyunostoma endoscpicas percutneas y yeyunostoma endoscpica percutnea directa Los pacientes que no toleran la alimentacin gstrica o que tienen riesgos importantes de aspiracin deben alimentarse directamente despus del ploro. En el mtodo de gastrostoma-yeyunostoma endoscpicas percutneas (PEG-J) se introduce una sonda 9 a 12F a travs de la sonda de PEG existente que llega al interior del duodeno, despus del ploro. Se consigue mediante gua endoscpica o fluoroscpica. Con catteres de puntas con peso y alambres gua, es posible desplazar la sonda ms all del ligamento de Treitz. En la colocacin mediante yeyunostoma endoscpica percutnea directa (DPEJ) se utilizan las mismas tcnicas que en la insercin de la sonda de PEG, pero se requiere un enteroscopio o colonoscopio a fin de llegar al yeyuno. Es probable que el mal funcionamiento de la DPEJ sea menos frecuente que el de la PEG-J, y suele evitarse el enroscamiento o la obstruccin colocando catteres de calibre ms grande. Gastrostoma y yeyunostoma quirrgicas En los pacientes en quienes se lleva a cabo una intervencin quirrgica abdominal o por traumatismos compleja, deben considerarse durante el procedimiento las vas posibles para el apoyo nutricional posterior, porque la laparotoma permite el acceso directo al estmago o al intestino delgado. La nica contraindicacin absoluta de la yeyunostoma para alimentacin es una obstruccin intestinal distal. Las contraindicacionesrelativas son edema grave de la pared del intestino, enteritis por radiacin, enfermedad inflamatoria del intestino, ascitis, inmunodeficiencia grave e isquemia intestinal. Tambin se puede ejecutar una yeyunostoma mediante catter con aguja, que se caracteriza por una curva de aprendizaje mnima. El principal inconveniente suele relacionarse con la obstruccin y enroscamiento del catter 6F.

Nutricin Parenteral
Consiste en administrar en forma continua una solucin hiperosmolar que contiene carbohidratos, protenas, grasas y otros nutrimentos necesarios a travs de un catter permanente insertado en la vena cava superior. A fin de obtener el beneficio mximo, debe ser adecuada la relacin entre caloras y protenas (cuando menos 100 a 150 kcal/g de nitrgeno) y administrarse de manera simultnea tanto carbohidratos como protenas. Cuando se administran las fuentes de caloras y nitrgeno en momentos diferentes, hay una disminucin significativa del aprovechamiento del nitrgeno.

Indicaciones
Las principales situaciones para iniciar nutricin parenteral se encuentran en pacientes graves que sufren desnutricin, septicemia o un traumatismo quirrgico o accidental cuando no es posible utilizar el tubo digestivo para alimentarlos; como: 1. Recin nacidos con anomalas gastrointestinales muy graves, como fstula traqueoesofgica, gastrosquisis, onfalocele o atresia intestinal masiva. 2. Lactantes con sndrome de talla baja debido a insuficiencia gastrointestinal relacionada con sndrome de intestino corto, malabsorcin, deficiencia enzimtica, leo por meconio o diarrea idioptica. 3. Pacientes adultos con sndrome de intestino corto secundario a reseccin masiva de intestino delgado (<100 cm sin colon o vlvula ileocecal, o <50 cm con vlvula ileocecal y colon intactos). 4. Pacientes con fstulas enteroentricas, enteroclicas, enterovesicales o enterocutneas con eliminacin alta (>500 ml/da). 5. Enfermos quirrgicos con leo paraltico prolongado secundario a operaciones mayores (>7 a 10 das), lesiones mltiples, traumatismo abdominal contuso o abierto, o enfermos con leo reflejo como complicacin de diversas enfermedades mdicas. 6. Pacientes con intestino de longitud normal pero absorcin deficiente secundaria, esprue, hipoproteinemia, insuficiencia enzimtica o pancretica, enteritis regional o colitis ulcerosa. 7. Enfermos adultos con trastornos gastrointestinales funcionales, como discinesia esofgica despus de un accidente cerebrovascular, diarrea idioptica, vmitos psicgenos o anorexia nerviosa.

8. Pacientes con colitis granulomatosa, colitis ulcerosa y enteritis tuberculosa en quienes estn afectadas porciones importantes de la mucosa de absorcin. 9. Enfermos con afectacin maligna, con caquexia o sin ella, en quienes la desnutricin puede poner en peligro el xito del uso de una opcin teraputica. 10. Fracaso de los intentos por proporcionar las caloras adecuadas mediante alimentacin con sonda entrica o de residuo alto. 11. Pacientes graves, hipermetablicos por ms de cinco das o cuando no es factible la nutricin entrica.

Contraindicaciones
1. Falta de un objetivo especfico en el tratamiento del paciente, o enfermos en los que en lugar de prolongar una vida de calidad se pospone la muerte inevitable. 2. Periodos de inestabilidad hemodinmica o alteracin metablica grave (p. ej., hiperglucemia grave, hiperazoemia, encefalopata, hiperosmolalidad y alteraciones de lquidos y electrlitos) que requieren control o correccin antes de intentar la alimentacin intravenosa hipertnica. 3. Posibilidad de alimentacin por el tubo digestivo; en la mayora de los casos, sta es la mejor va para proporcionar nutricin. 4. Pacientes con buen estado nutricional. 5. Lactantes con menos de 8 cm de intestino delgado, ya que virtualmente ninguno es capaz de adaptarse lo suficiente a pesar de periodos prolongados de nutricin parenteral. 6. Pacientes con descerebracin irreversible o privados de otra manera de la cualidad humana. Nutricin parenteral total La nutricin parenteral total (TPN), que tambin se denomina nutricin parenteral central, requiere el acceso a una vena de dimetro grande por la cual se puedan proporcionar todos los requerimientos nutricionales del individuo. El contenido de glucosa es alto (15 a 25%) y todos los otros macronutrimentos o micronutrimentos se proporcionan por esta va. Nutricin parenteral perifrica La osmolaridad menor de la solucin que se utiliza para nutricin parenteral perifrica (PPN) secundaria a concentraciones reducidas de glucosa (5 a 10%) y protenas (3%) permite administrarla a travs de venas perifricas. Algunos nutrimentos no se pueden ofrecer como complementos debido a la imposibilidad de concentrarlos en volmenes pequeos. Por lo tanto, la PPN no es apropiada para reconstituir pacientes con desnutricin grave. Puede considerarse si no se dispone de vas centrales o si se requiere apoyo nutricional complementario. Este tipo de nutricin se utiliza durante periodos cortos (<2 semanas). Despus de este tiempo, debe instituirse nutricin parenteral total.

Inicio de la nutricin parenteral La solucin bsica contiene una concentracin final de 15 a 25% de glucosa y 3 a 5% de aminocidos cristalinos. El suministro apropiado de electrlitos y aminocidos depende de la va de prdida de lquidos y electrlitos, la funcin renal, el ndice metablico, la funcin cardiaca y el estado patolgico subyacente. Deben aadirse preparados vitamnicos intravenosos a las frmulas parenterales. Segn la tolerancia de lquidos y nitrgeno, es posible incrementar las soluciones para nutricin parenteral en dos a tres das a fin de lograr el ritmo de infusin deseado. Se pueden administrar complementos de insulina segn se requieran para asegurar la tolerancia a la glucosa. En ocasiones se requieren lquidos y electrlitos intravenosos adicionales cuando las prdidas de lquidos son persistentemente altas. Es necesario vigilar con todo cuidado al paciente para verificar si se manifiestan complicacioneselectrolticas, por volumen, acidobsicas y spticas. Durante los primeros das de la infusin se mide cada 6 h la concentracin de glucosa en orina o sangre capilar y la concentracin srica cuando menos una vez al da; despus se determinan a intervalos frecuentes. El aumento de la glucemia que se observa despus de iniciar la nutricin parenteral puede ser temporal, ya que el pncreas normal incrementa su produccin de insulina en respuesta a la infusin continua de carbohidratos. Es esencial el potasio para lograr un equilibrio positivo del nitrgeno y restituir los depsitos intracelulares agotados. Se utilizan ampliamente emulsiones de lpidos derivados de aceites de frijol de soya o de crtamo como nutrimento coadyuvante a fin de evitar las carencias de cidos grasos esenciales. La combinacin triple de carbohidratos, grasa y aminocidos se administra a un ritmo constante durante un periodo de 24 h. Las ventajas tericas de un ritmo de infusin de grasas constante son mayor eficiencia en la utilizacin de lpidos y disminucin del deterioro de la funcin reticuloendotelial, que se identifica normalmente con infusiones de lpidos en bolos.

Mtodos de Acceso Intravenoso

Es posible lograr el acceso temporal mediante un catter percutneo de calibre 16, insertado en una vena subclavia o yugular interna e introducido en la vena cava superior. Con el fin de proporcionar nutricin parenteral a largo plazo o en casa, puede lograrse un acceso ms permanente colocando un catter con un puerto subcutneo para acceso, tunelizando un catter de longitud subcutnea importante o introduciendo un catter largo a travs de la vena baslica o ceflica hacia la vena cava superior.

Formula de Harris-Benedict
Esta ecuacin estima el gasto calrico en reposo o tasa metablica basal (TMB). Para determinar el gasto calrico total de energa, se deben aplicar a la TMB los factores de correccin, segn el grado de actividad y de estrs. Varones TMB (kcal) = 66 + 13,7P + 5T 6,8E TMB (kJ) = 278 + 57,5P + 20,92T 28,37E Mujeres TMB (kcal) = 655 + 9,6P + 1,8T 4,7E TMB (kJ) = 2.741 + 40,0P + 7,74T 19,58E P = peso (kg); T = talla (cm); E = edad (aos) Coeficientes de ajuste para la ecuacin de Harris-Benedict