Manual de salud electrnica para directivos de servicios y sistemas de salud

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Captulo II
La historia clnica electrnica
Fernn Gonzlez Bernaldo de Quirs
Daniel Luna

Resumen
Las historias clnicas son una herramienta vital para el quehacer de cual-
quier profesional de la salud, tanto a nivel asistencial como docente,
de investigacin o de gestin. Actualmente, se encuentran en su gran
mayora en papel y por ende tienen mltiples desventajas. Las historias
clnicas electrnicas presentan potenciales benecios ms all de cubrir
las carencias de su correlato en papel. Sin embargo, a pesar de dichas
ventajas, an persisten obstculos y controversias en relacin con ellas.
La continuidad de la informacin en todos los puntos de cuidado asis-
tencial y los sistemas de soporte para la toma de decisiones son parte de
las caractersticas ms deseables de este tipo de aplicativos.
Los aspectos relacionados con la identicacin de personas, intero-
perabilidad, uso de estndares, representacin de la informacin clnica,
usabilidad, seguridad, privacidad, condencialidad y manejo del cambio
son prerrequisitos claves a tener en cuenta para abordar la implemen-
tacin de este tipo de sistemas y sern analizados en profundidad a lo
largo de los diferentes captulos del libro.
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Qu es y para qu sirve una historia clnica?
Durante el proceso de atencin sanitaria, independientemente de quin
la realice y dnde se preste dicho servicio, se genera informacin que
suele ser almacenada en un repositorio denominado historia clnica. Con
frecuencia, dicha denominacin se utiliza de forma intercambiable con
diferentes trminos tales como cha clnica, registro mdico, expediente
clnico, expediente mdico o prontuario mdico. Todos estos trminos
son utilizados para referirse al conjunto de documentos que contienen
los datos, valoraciones e informaciones de cualquier ndole sobre la si-
tuacin y la evolucin clnica de un paciente a lo largo del proceso asis-
tencial. La historia clnica est constituida por documentos, tanto escritos
como grcos, que hacen referencia a los episodios de salud y enferme-
dad de esa persona y a la actividad sanitaria que se genera con motivo
de esos episodios (Carnicero, 2003).
Evolucin histrica de la historia clnica
Diferentes instancias en la historia de la humanidad han signado
etapas en el desarrollo de modelos de historia clnica. Desde sus orge-
nes, hace ms de 2.500 aos, el estilo hipocrtico se basaba en el registro
de las vivencias de los enfermos. El mdico registraba el curso clnico de
la enfermedad por medio de las observaciones de los sntomas de los pa-
cientes. Posteriormente, y durante siglos, el mdico bas sus registros en
lo que sus sentidos podan percibir y esto constituy el centro del pro-
ceso de documentacin. Con el descubrimiento de nuevos instrumentos
de exploracin y mediante la amplicacin de los sentidos, el enfoque
del registro en ese entonces cambi de las observaciones del pacien-
te a las observaciones del mdico. Con la aparicin de los exmenes
complementarios (exmenes de laboratorio, diagnstico por imgenes
u otros) se gener una diversidad de fuentes desde donde se aportaban
datos a los rogistros mdicos. Rocin a principios dol siglo XX so cro
una historia clnica por paciente (Siegler, 2010) y no fue sino hasta nes
de 1960 que se ide una nueva manera de estructurar la informacin por
medio de la creacin de una lista de problemas y el ordenamiento de las
evoluciones en el contexto de un problema especco (Weed, 1968). La
orientacin a problemas fue uno de los cambios estructurales del regis-
tro mdico en su evolucin histrica y originalmente fue concebida para
posibilitar su informatizacin.
Actualmente, la mayora de los registros mdicos estn orientados
a las fuentes que generan la informacin (notas de evolucin, exmenes
complementarios, indicaciones mdicas, lista de problemas y otros) y un
ordenamiento cronolgico para cada una de ellas (Luna y otros, 2002).
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Funciones de la historia clnica
Las principales funciones que deben cumplir las historias clnicas
pueden encontrarse en los siguientes cinco dominios (Carnicero, 2003):
Asistoncial: os la principal on cualguior rogistro mdico. la histo-
ria clnica es el repositorio donde se almacena la informacin del
paciente (se registra todo lo actuado por el equipo de salud) con
el n de asegurar la continuidad en su proceso de atencin.
Doconto: sirvo como tuonto do intormacin para ol aprondizajo do
casos clnicos cuando reeja adecuadamente el proceso asistencial.
lnvostigacin: tanto clnica como opidomiolgica, ya guo os una
importante fuente de datos para la elaboracin de anlisis y es-
tudios retrospectivos tanto a nivel individual como poblacional.
Gostin: tanto clnica como administrativa, puos sirvo como so-
porte para la facturacin de actos mdicos y su manejo adminis-
trativo. Tambin es til en la evaluacin y administracin de los
recursos sanitarios y la calidad de servicios brindados.
logal: como constancia do la conducta y diligoncia do la asiston-
cia prestada.
Problemtica asociada con las historias clnicas
El soporte tradicional de las historias clnicas fue siempre el papel.
Dicho formato de almacenamiento trae aparejado algunos problemas en
relacin con la disponibilidad y accesibilidad, formato y contenido (Dick
y Stoon, 1991, Horsh, 1995, Povsnor, Wyatt y Wright, 1998).
Con relacin a la disponibilidad y accesibilidad, se puede men-
cionar que un problema importante es la falta de integracin entre los
diferentes niveles de atencin (ambulatorio, emergencias, internacin,
seguimiento domiciliario, cuidados crnicos en hospicios), lo que gene-
ra que las historias clnicas estn disponibles en un solo lugar a la vez,
disminuyendo su accesibilidad y aumentando su fragmentacin y dupli-
cacin. Debido a que se necesita dar accesibilidad a otros profesionales
actuantes, es habitual que la condencialidad no pueda garantizarse.
Rospocto al tormato, so olsorva guo las historias clnicas on pa-
pel suelen encontrarse poco estructuradas (es comn que sean muy
personales) y con falta de organizacin y uniformidad. El papel au-
menta la probabilidad de extravo de partes de la historia clnica, as
como el archivado parcial o errneo. Se deterioran con el tiempo y
consumen mucho espacio fsico y recursos para su almacenamiento
y manipulacin.
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Por ltimo, en lo que concierne al contenido, los documentos ma-
nuscritos son frecuentemente ilegibles e incompletos y la informacin
puede ser alterada. Pacientes crnicamente enfermos pueden acumular
cantidades inmanejables de papel a travs del tiempo y la recuperacin
de la informacin es una tarea manual muy costosa.
Cambiando el formato de almacenamiento
Con la aparicin de las computadoras en 1960 se gener una nueva
forma de almacenar, recuperar y visualizar la informacin contenida en
el registro mdico, cambiando su naturaleza fsica a formato electrnico.
Las historias clnicas electrnicas (HCE) tambin tienen una evolucin
histrica en forma paralela a la de su correlato en papel. En sus inicios
estuvieron circunscriptas a ambientes acadmicos y experimentales con
un modelo de informacin centrado en dar soporte a los procesos ad-
ministrativos. De la mano del avance tecnolgico y la aparicin de las
computadoras personales, el foco del desarrollo se centr en reas clni-
cas y de exmenes complementarios (tambin llamadas auxiliares o de-
partamentales) pero sin integracin entre ellas, actuando cada una como
silos de informacin. Debido a la necesidad de integrar la informacin
generada por los sistemas departamentales surgi la necesidad de comu-
nicar estos sistemas entre s mediante el uso de un repositorio de datos
clnico (Clinical Data Ropository o CDR) comn, llovando a la croacin
de sistemas de informacin clnicos basados en componentes. Una de las
premisas de estos nuevos sistemas fue respetar los procesos asistenciales
y tener al acto mdico como eje central de su modelo de informacin.
Desde entonces y hasta hoy, la descentralizacin de la atencin mdica
en redes asistenciales gener nuevamente la necesidad de conectar ml-
tiples sistemas, ms all de los muros de una institucin, que posibiliten
la uida comunicacin de la informacin clnica.
Qu es y para qu sirve una historia clnica electrnica?
Existen muchos trminos relacionados con el concepto de historia clni-
ca electrnica entre los que guran registro mdico electrnico, registro
mdico computarizado y cha clnica electrnica (Hayrinen, Saranto y
Nykanen, 2008). Si bien todos ellos son utilizados indistintamente, se
pueden encontrar algunos reportes que diferencian al registro mdico
oloctrnico (Eloctronic Vodical Rocord o EVR) dol rogistro do salud oloc-
trnico (Eloctronic Hoalth Rocord o EHR), on dondo so plantoa guo ol
primero es el que est circunscrito a una sola institucin y el segundo
integra toda la informacin de un paciente ms all de una sola institu-
cin (Marietti, 1998).
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Denicin
En un reporte sobre HCE presentado por el Institute of Medicine
(lOV) do los Estados Unidos (Dick y Stoon, 1991) on los anos novonta,
la HCE se dena como: aquella que reside en un sistema electrnico
especcamente diseado para recolectar, almacenar, manipular y dar
soporte a los usuarios en cuanto a proveer accesibilidad a datos seguros
y completos, alertas, recordatorios y sistemas clnicos de soporte para la
toma de decisiones, brindando informacin clnica importante para el
cuidado de los pacientes.
En una revisin realizada a dicho reporte (Dick, Steen y Detmer
199) ol lOV ampli la donicin do HCE a:
Coloccin longitudinal do intormacin oloctrnica solro la salud
de las personas donde la informacin sobre salud es denida
como informacin pertinente a la salud de un individuo, o la
informacin de los cuidados de salud provistos a un individuo,
por medio de cualquier miembro del equipo de salud.
Tiono la posililidad do dar accoso oloctrnico inmodiato a la
informacin de salud personal o poblacional solo a los usuarios
autorizados.
Provoo las lasos do conocimionto y sistomas do soporto para la
toma de decisiones que mejoren la calidad, seguridad y ecien-
cia de la atencin de los pacientes.
Tiono ol oljotivo primordial do dar soporto para la ocioncia do
los procesos de cuidados de salud.
Esta ltima denicin conrma que la HCE es mucho ms que
computarizar la historia clnica. Roprosonta un conjunto do sistomas guo
deben estar altamente integrados y que requieren una signicativa in-
versin de tiempo, dinero, cambio de procesos y reingeniera del factor
humano.
Funcionalidades clave
Continuando con los roportos dol lOV, a principios do 2000 so
public otro que pona de maniesto la problemtica asociada a los
orroros mdicos (Kohn, Corrigan y Donaldson, 2000) y guo, para lograr
una mejora signicativa en la seguridad de los pacientes y calidad de
atencin, la comunidadmdicadebaimplementar sistemas deinforma-
cin aplicados al quehacer asistencial, tales comolaHCE (Institute of
Medicine, 2001).
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Posteriormente, para reforzar el progresivo desarrollo de estos siste-
mas, ol lOV pullic un nuovo roporto con ntasis on ocho tuncionalida-
des clave que una HCE deba cumplir con el n de mejorar la seguridad
del paciente, lograr una prestacin de servicios ecaz, facilitar la gestin
de enfermedades crnicas y mejorar la eciencia (Tang, 2003). Dichas
funcionalidades contemplan:
Gostin do la intormacin do salud. Una HCE dolo contonor
informacin sobre los problemas actuales del paciente y sus an-
tecedentes, sus medicaciones, alergias y gestin de los contactos
que tuvo con el centro asistencial. Esto incluye las evoluciones
clnicas en texto narrativo (del mdico, enfermero, tcnico) o
a travs de plantillas estructuradas. Para que los miembros del
equipo de salud puedan tomar decisiones basadas en la mejor
evidencia se necesita una gran cantidad de datos exactos.
Vanojo do rosultados. So rooro a la roprosontacin do los rosul-
tados de laboratorio y otros exmenes complementarios como
imgenes, anatoma patolgica y otros. En el nivel de atencin
de internacin, en general los reportes y resultados son enviados
directamente desde los diferentes servicios y/o departamentos.
En el nivel ambulatorio, datos similares son enviados desde pro-
veedores internos y externos al propio centro asistencial. Un ac-
ceso rpido a la informacin sobre exmenes complementarios
ahorra tiempo y dinero, evita la redundancia y mejora la coordi-
nacin del cuidado de la salud.
Vanojo do rdonos mdicas. El ingroso do rdonos, ya soan po-
didos de estudios de laboratorio u otros servicios auxiliares, o el
ingreso de medicacin a travs de sistemas de ingreso de rde-
nes, es el primer eslabn para que una HCE deje de ser un siste-
ma pasivo y pase a tener un rol activo en la salud del paciente. El
sistema puede contener una base de conocimiento que permita
gestionar ms ecientemente la informacin e interactuar con el
profesional para colaborar con sus decisiones.
Sistomas do soporto para la toma do docisionos. lnicialmonto,
los sistemas de soporte estuvieron en relacin directa con los
sistemas de manejos de rdenes, apoyando al diagnstico o al
tratamiento a travs de alertas o recordatorios sobre potenciales
interacciones o problemas. Su utilidad se ha ido ampliando y hoy
tienen una amplia variedad de funciones.
Sistomas do comunicacin oloctrnica y conoctividad. Para rocilir
informacin de servicios auxiliares externos y de otros sistemas,
la HCE debe permitir comunicarse a travs de una mensajera
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estndar y una terminologa consensuada. A su vez, los sistemas
de HCE deben permitir la comunicacin con otros colegas y con
aplicaciones utilizadas por el paciente (vase historia clnica per-
sonal de salud, ms adelante).
Soporto al pacionto. la mayora do las HCE provoon modios do
salida para enviar informacin al paciente sobre condiciones de
salud, estudios diagnsticos o tratamientos. Esta informacin me-
jora la relacin mdico-paciente y la educacin de este ltimo.
Procosos administrativos. Dopondiondo dol nivol do atoncin, la
HCE puede estar ntimamente ligada a los procesos administra-
tivos mediante la programacin electrnica de visitas, el envo
electrnico de cobro de prestaciones, la vericacin de la elegi-
bilidad, los mensajes automatizados de renovacin de recetas de
frmacos, el empadronamiento automtico de pacientes para la
investigacin y la inteligencia articial.
Sistoma do roportos y do salud pllica. las nuovas HCE pormi-
ten el reporte a bases de datos nacionales de forma automtica.
Otros sistomas puodon pormitir ol onrolamionto do paciontos on
ensayos clnicos, entregando al paciente informacin sobre cmo
seguir un protocolo.
Emisin do intormos mdicos, do alta y do consulta, ontro otros.
De la misma manera que debe brindar soporte para el manejo de
rdenes mdicas y resultados, debe posibilitar las mltiples for-
mas de visualizar la informacin y agregar datos para diferentes
informes asistenciales.
Existen otros dos reportes interesantes a tener en cuenta sobre las
caractersticas y funcionalidades de las HCE:
El primoro os ol omitido por la Hoalth lntormation Vanagomont
System Society (HIMSS) que provee una clara denicin, atribu-
tos y requerimientos esenciales de una HCE (Handler y otros,
2003).
El sogundo corrospondo al Eloctronic Hoalth Rocord Systom
lunctional Vodol (EHR-S lV) propuosto por la organizacin
Health Level 7 (HL7) que provee un listado exhaustivo de funcio-
nes que pueden estar presentes en un sistema de HCE (Dickin-
son, lischotti y Hoard, 2004). El listado ost organizado con laso
en la perspectiva de los usuarios (profesionales de la salud) y a
travs do la croacin do Porlos luncionalos (Pl). El EHR-S lV
permite una descripcin estandarizada de las funciones por nivel
de atencin (internacin, ambulatorio, emergencia), por usuario
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y por dominio, ontro otros. los Pl posililitan croar un porl do
tuncionalidados dol EHR-S lV para un oljotivo concroto y doci-
dir, con base en dicho perl, qu funcionalidades debe brindar.
Diferentes niveles, diferentes necesidades
Una HCE es un sistema de informacin que puede ser implemen-
tado de una gran variedad de formas, teniendo en cuenta su estructura,
propsito, datos y uso (Hayrinen, Saranto y Nykanen, 2008). Tanto las
funcionalidades como los componentes a integrar varan si se trata de:
Una HCE para un consultorio particular do un protosional on ol
mbito ambulatorio.
Una HCE on una institucin guo culro todos o algunos do los
niveles de atencin (ambulatorio, emergencias, internacin gene-
ral, internacin domiciliaria y tercer nivel).
Una HCE guo intogro la intormacin do mltiplos institucionos y
diferentes niveles, donde la necesidad de estandarizacin y pro-
tocolos de comunicacin aumentan la complejidad del proyecto.
Los sistemas de informacin clnicos modernos estn compuestos
por mltiples componentes y el verdadero desafo reside en lograr una
adecuada articulacin de cada uno de ellos. Cada uno de estos compo-
nentes ser abordado en otros captulos de este libro. En el diagrama
II.1 puede observarse la relacin entre ellos.
La HCE est pensada como la interfaz que utilizan los miembros del
equipo de salud para registrar su quehacer asistencial. Debe ser el lugar
primario para la carga de toda la informacin clnica. Est compuesta por
diferentes interfaces de carga respetando las necesidades de registro del
mbito ambulatorio (registro longitudinal que almacena contactos) y el
resto de los mbitos de atencin que poseen una estructura episdica de
atencin (perodos de tiempo con inicio y nalizacin clara). La columna
vertebral de ambos tipos de registro es la lista de problemas que acta
como integrador de la carga mrbida del paciente (Luna y otros, 2006).
El resto de los mdulos contienen los aspectos bsicos del registro en las
notas de evolucin, interconsultas, prescripciones de frmacos y exme-
nes complementarios, visualizacin de resultados y un ingreso estructu-
rado por especialidades y patologas. En el registro episdico se agregan
mdulos de carga especiales como los partes anestsicos, quirrgicos, de
enfermera y otros.
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Diagrama II.1
La HCE y su relacin con los componentes de un sistema de informacin clnico
Fuente: Elaboracin propia.
I
N
S
T
I
T
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C
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A
L
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I
N
T
R
A
M
U
R
O
S
Componente
de seguridad
Componente
de agregacin
de datos
Componente de servicios
administrativos
Componente de historia clnica electrnica
Componente
de soporte
para la forma
de decisiones
Componente
de terminologa
clnica
Componente de registro personal de salud Otros sistemas de informacin clnicos
Componente de servicios
departamentales intramuros
Componente de integracin semntica - Tablas maestras
Maestro nico de pacientes
la intormacin so almacona on ol CDR, guo tiono lasos ospojadas
con informacin de-identicada (que asegura la privacidad y conden-
cialidad de los datos) para posibilitar el anlisis secundario de la infor-
macin (base para investigacin e inteligencia de negocios). En este
CDR tamlin so almaconan los documontos clnicos onviados por ol
componente de servicios departamentales (exmenes complementarios
y archivos multimedia entre otros).
En los ltimos aos el enfoque sobre la HCE est cambiando a la
denominada historia clnica personal de salud (Tang y otros, 2006), la
que se considera: un registro electrnico de informacin relacionada
con la salud de un individuo que se ajusta a los estndares de interopera-
bilidad reconocidos y que se puede extraer de mltiples fuentes mientras
sea manejada, compartida y controlada por el individuo.
Bajo este concepto no solo se plantea dar acceso a los pacientes a
parte de su historia clnica, sino que se propone la creacin de un portal
de salud donde la informacin de todos los componentes del sistema
de informacin se muestra desde la perspectiva y necesidades del pa-
ciente. Es as, por ejemplo, que se entregar informacin atinente a los
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miembros del equipo de salud que lo atienden, la posibilidad de ver las
citas otorgadas y solicitar el agendamiento de consultas y prcticas. El
repositorio de datos clnicos mostrar informacin seleccionada de ex-
menes complementarios as como la lista de problemas y permitir una
uida comunicacin con los profesionales que lo asisten. Los sistemas de
soporte para la toma de decisiones deberan administrar recursos para
el acceso a las fuentes de informacin preseleccionados segn la carga
mrbida del paciente, as como los recordatorios y alarmas relacionadas
con su autocuidado. Adems, se necesita utilizar estndares para inter-
comunicar mltiples fuentes de informacin que luego se almacenan en
forma integrada.
Barreras para la adopcin
A pesar del gran inters suscitado y las expectativas puestas en las HCE
a nivel mundial, su tasa global de adopcin sigue siendo baja (Arnold,
Wagner y Hyatt, 2008), lo que pone de maniesto algunas persistentes
larroras para su adopcin (Carnicoro y Rojas, 2010). Una rovisin sisto-
mtica de la literatura que investig dichas barreras, desde la perspectiva
de los mdicos, propone la siguiente taxonoma de aspectos relaciona-
dos para su abordaje (Boonstra y Broekhuis, 2010):
linancioros: altos costos asociados a la invorsin inicial, altos
costos de mantenimiento, incertidumbre sobre el retorno de la
inversin y falta de fuentes de nanciamiento.
Tcnicos: talta do intraostructura intormtica adocuada (hard-
varo, sottvaro y comunicacionos), insuciontos halilidados
informticas de los mdicos o auxiliares; falta de capacitacin
y soporte; complejidad, limitaciones, obsolescencia e insu-
cientes opciones de personalizacin de los sistemas. La cona-
bilidad y alta disponibilidad son aspectos relevantes a tener en
cuenta. Problemas asociados con la interoperabilidad e inter-
conexin con otros sistemas tambin constituyen una barrera
importante.
Tiompo: la soloccin, adguisicin o implomontacin dol sisto-
ma consume mucho tiempo. Tambin se requiere tiempo para
capacitar con relacin a su uso, para ingresar los datos y para
transcribir la informacin histrica contenida en historias clnicas
de papel.
Psicolgicos: oscopticismo y porcopcionos nogativas con rospoc-
to a la HCE, necesidad de control de los cambios por parte de
los profesionales y su percibida prdida de autonoma.
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Socialos: incortidumlro solro las omprosas comorcializadoras do
los productos de HCE, falta de cooperacin de todos los miem-
bros del equipo de salud y la interferencia en la relacin mdico-
paciente.
logalos: aspoctos rolacionados con la privacidad y soguridad do
la informacin.
Organizacionalos: ol tamano y ol tipo do organizacin incidon.
Los mdicos que trabajan en organizaciones de mayor tamao
adoptan ms las HCE y se observan mayores tasas de adopcin
en redes sanitarias que en consultorios individuales.
Vanojo dol camlio: inadocuada transicin on la cultura organiza-
cional al migrar hacia la HCE, falta de incentivos, participacin y
de liderazgo.
Requisitos necesarios
Considerando las barreras mencionadas, a continuacin se presentarn
algunos de los requisitos indispensables a tener en cuenta para el dise-
o, desarrollo e implantacin de una HCE, con lo cual dichas barreras
pueden ser evitadas.
La identicacin unvoca de individuos
Tanto a nivel local como nacional, la mayor dicultad para integrar
la informacin clnica de una persona reside en el mecanismo de iden-
ticacin unvoca de esta (Carnicero, 2003). El foco del problema ya no
est en la obtencin de un identicador universal, sino que ha migrado
a servicios de identicacin que contemplen tanto el proceso de acredi-
tacin de identidad como la correlacin de mltiples padrones de indivi-
duos y una permanente auditora que asegure la calidad de los datos en
ol maostro nico do paciontos (Gar y otros, 2002).
Integracin con otros sistemas
Se dene como interoperabilidad a la habilidad de dos o ms sis-
temas (o componentes de estos) para intercambiar y usar la informacin
que ha sido enviada (IEEE, 1990). La HCE no debe ser entendida como
una isla. Roguioro intormacin do otros sistomas (do la institucin o tuo-
ra de ella), por lo que es necesario desarrollarla teniendo en cuenta la
posibilidad de intercambio electrnico de datos entre ellos. Esto puede
lograrse mediante la creacin de interfaces dedicadas para cada caso,
algo til cuando son pocos los sistemas a interrelacionar pero difcil de
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lograr y muy costoso cuando aumenta la cantidad de sistemas a integrar.
Existen diferentes niveles de interoperabilidad (Bisbal y Berry, 2011) e
idealmente se logra mediante el uso de estndares (Hammond, 2007).
Ambos aspectos (interoperabilidad y estndares) sern abordados en
profundidad en otros captulos de este manual.
Estndares
La necesidad de estndares en sus diferentes aspectos es un tema
que lleva muchos aos y una de las barreras ms reconocidas para la
difusin y adopcin de las HCE (McDonald, 1997). En el desarrollo e
implementacin de las HCE existe una gran cantidad de estndares a
utilizar, entre los que se puede citar aquellos orientados al intercambio
de datos y mensajera electrnica, de terminologa, de documentos, con-
coptualos, do aplicacionos y, por ltimo, do arguitoctura (Kim, 2005).
La adecuada representacin de la informacin clnica
Se debe tener en cuenta que los miembros del equipo de salud
estn habituados a registrar su actividad asistencial mediante texto na-
rrativo. Esta forma de registro mantiene gran cantidad de informacin
contextual necesaria para la comunicacin con sus pares y asegurar un
correcto proceso diagnstico y teraputico. Sin embargo, la informacin
descripta en texto narrativo puede ser ambigua, ya que varios conceptos
pueden estar representados por un mismo trmino (polisemia) o un mis-
mo concepto representado por varios trminos (sinonimia). Lo antedicho
suele representar un problema importante para las computadoras. La
codicacin (accin de ponerle un cdigo a algo) de ese texto narrativo
so prosonta como una do las solucionos. Otra solucin para disminuir la
ambigedad es obligar el ingreso estructurado de informacin, lo que
permite su rpida utilizacin por los sistemas de informacin necesarios
para alimentar los sistemas de soporte para la toma de decisiones y para
el anlisis posterior de datos agregados. Sin embargo, la codicacin
primaria y el ingreso estructurado no son siempre bien recibidos por los
profesionales.
Mantener dicho texto narrativo en la HCE es esencial para la inter-
pretacin de la informacin, siendo necesario registrar tanto la informa-
cin objetiva como la interpretacin que se hace de ella y as poderla
conservar y transmitir. Limitar este tipo de documentacin clnica es mal
tolerado por los profesionales, ya que repercute negativamente en el
ejercicio clnico. La utilizacin de terminologas de interfaz (tambin lla-
madas de usuario) es una de las soluciones propuestas para mitigar este
prolloma (Rosonlloom y otros, 2006). Disponor do sorvicios torminol-
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gicos centralizados posibilita el logro de un adecuado equilibrio entre la
libertad de los textos narrativos y los benecios del ingreso estructurado
do datos tanto a nivol institucional (Gamlarto y otros, 200, lpoz Osor-
nio y otros, 2007) como interinstitucional (Luna y otros, 2010).
Aspectos relacionados con la usabilidad
Los tpicos referidos con la usabilidad y el diseo de las interac-
ciones humano-computadora correlacionan directamente con la acepta-
cin y ol uso do las HCE por parto do sus usuarios (Roso y otros, 2005).
Una ergonoma adecuada de los aplicativos es uno de los aspectos ms
importantes a tener en cuenta para dar soporte a un proceso de docu-
mentacin clnica efectivo, eciente y facilitador del trabajo cotidiano
(Armijo, McDonnell y Werner, 2009).
Aspectos legales
Debido a que las tecnologas relacionadas con las HCE son relativa-
mente nuevas, en los diferentes pases en donde se implementan todava
se estn discutiendo y debatiendo muchos aspectos legales (Haugen,
Tegen y Warner, 2011). Sin embargo, existen varios pases en los cuales
esta problemtica ya est resuelta, por ejemplo Espaa, donde el soporte
electrnico tiene la misma validez legal que el tradicional en papel (Car-
nicero, 2003). El reconocimiento del valor probatorio de los documentos
electrnicos es un requisito indispensable para la implementacin de
HCE (Stovard, 2005).
Seguridad, privacidad y condencialidad
Los aspectos relacionados con la privacidad de los datos de los
pacientes constituyen un aspecto muy importante a tener en cuenta (Ba-
rrovs y Clayton, 1996). los protosionalos dudan do la soguridad do la
HCE para almacenar la informacin y plantean reparos ante la posibili-
dad de accesos no autorizados, preocupndose del tema an ms que
los mismos pacientes (Simon, 2007). Incluso entre los mdicos que usan
una HCE, la mayora cree que existen mayores riesgos atinentes a la se-
guridad y condencialidad en el formato electrnico que en la historia
clnica en papel (Loomis y otros, 2002). Sin embargo, cabe sealar que
hasta las implementaciones ms bsicas de HCE son ms seguras que
los actuales archivos fsicos de registros en papel, as como la imple-
mentacin de perles de acceso que aseguran limitaciones al acceso de
la informacin contenida en la HCE. Es necesario tomar las medidas ne-
cesarias para asegurar una adecuada divisin de entornos de desarrollo,
testeo y produccin de sistemas, otorgamiento de perles de usuario y
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accesos, as como el registro sistemtico del quehacer de los usuarios en
el sistema que posibilita su trazabilidad, algo imposible de lograr en los
tradicionales registros en papel.
De ser posible, debe lograrse la implementacin de rma electr-
nica/digital (mediante estndares de encriptacin asimtrica por llaves
pblicas y privadas) de los documentos contenidos en las HCE (Blobel,
2007), aspectos que sern abordados en detalle en otro captulo del
manual.
Manejo del cambio
Este es uno de los aspectos ms relevantes a tener en cuenta para
la implomontacin do la HCE (Carnicoro y Rojas, 2010). la rosistoncia al
cambio que presentan los miembros del equipo de salud es una cons-
tante en todos los procesos de informatizacin del registro clnico en las
institucionos (loronzi y Riloy, 2000). Entondor ostas implomontacionos
desde un punto de vista socio-tcnico ayudar a considerar el compro-
miso de los referentes de todos las reas involucradas en el proceso
asistencial (Berg, 2001). La creacin de un equipo multidisciplinario para
la denicin de los alcances y la planicacin de las tareas relacionadas
con el diseo o eventual seleccin de una HCE es un factor primordial
para lograr una implementacin exitosa (Souther, 2001).
Manejo de la transicin
Debe tenerse en cuenta la problemtica asociada al perodo com-
prendido desde que se deja la historia clnica en papel y se comienza a
usar la electrnica. Las inconsistencias entre la informacin contenida en
los registros mdicos en papel y los electrnicos pueden llevar a proble-
mas signicativos para los miembros del equipo de salud en su prctica
diaria (Stausberg y otros, 2003). Adems, debera evitarse la denominada
paradoja del papel, en donde luego de la informatizacin no se logra
reducir el uso de papel en la organizacin sino que, por el contrario, a
veces aumenta (Sands y otros, 1998).
Prdida de productividad
Al menos al inicio de las implementaciones es de esperar una sen-
sacin de prdida de productividad por parte de los profesionales. Las
HCE impactan en el tiempo de documentacin (Poissant y otros, 2005).
De la misma manera, con solo brindar acceso a informacin clnica cen-
tralizada de los diferentes niveles de atencin (sin sistemas de soporte
para la toma de decisiones) ya se mejora la toma de decisiones durante
Manual de salud electrnica para directivos de servicios y sistemas de salud
89
el proceso asistencial. Esto es algo que, alcanzada la meseta de acostum-
bramiento de los cambios (alrededor de 6 meses), los mdicos perciben
claramente.
Benecios de las HCE
Una revisin reciente de la literatura muestra que la aplicacin de tecno-
logas de la informacin conlleva benecios a las organizaciones que las
implementan (Buntin y otros, 2011). En cuanto a las HCE en particular,
varios trabajos destacan los benecios aparejados a la utilizacin de este
tipo de aplicaciones informticas (Carnicero, 2003; Dick y Steen, 1991;
Horsh, 1995, Povsnor, Wyatt y Wright, 1998, Sujansky, 1998, van Ginno-
ken, 2002). Dichos benecios pueden ser agrupados segn los siguientes
dominios:
Accesibilidad y disponibilidad
La historia clnica en papel es una entidad de usuario nico que
solo puede ser vista por una persona en un solo lugar. La HCE puede ser
utilizada por ms de una persona a la vez y tambin se puede acceder a
ella desde distintas ubicaciones, lo que constituye uno de los benecios
ms rpidamente valorados por los usuarios.
Mltiples visualizaciones de los datos
Las HCE tambin tienen el potencial de ofrecer mltiples visuali-
zaciones de la informacin, ya que los usuarios pueden preferir ver un
mismo dato en diferentes formatos de acuerdo con su necesidad. Una
buena HCE debe permitir congurar las visualizaciones de los datos de
distintas manoras y otrocor ostas opcionos a los usuarios. Otra tuncio-
nalidad til en la prctica clnica es la visualizacin de tendencias. Estas
pueden generarse instantneamente al gracarse tendencias de un valor
de laboratorio o un signo vital (como la presin arterial).
Comunicacin con otros profesionales
La HCE puede funcionar como un vehculo para que los profesio-
nales se comuniquen entre s; y no solo entre los mdicos sino tambin
entre otros miembros del equipo de salud. Muchos sistemas de HCE in-
cluyen aplicaciones similares al correo electrnico o la mensajera instan-
tnea, de modo que diferentes profesionales pueden mandar mensajes a
otros profesionales vinculados con la atencin de ese paciente.
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Comunicacin con los pacientes
Las HCE tambin pueden mejorar la comunicacin con los pacien-
tes. Como ya fue mencionado, la historia clnica personal de salud posee
la potencialidad de generar un canal de comunicacin entre el paciente
y el equipo de salud que lo asiste (Tang y otros, 2006).
Agregacin de datos
La HCE tambin tiene la funcionalidad de recopilar datos, permi-
tiondo croar rosmonos y agrupacionos con ollos. Olviamonto, para una
agregacin ecaz se requiere un minucioso control de calidad sobre el
dato y una correcta representacin del conocimiento mdico (control
semntico). Su aplicacin permite la reutilizacin de la informacin al-
macenada para hacer gestin clnica, investigacin clnica o para realizar
reportes de salud pblica, entre otros ejemplos.
Acceso a bases de conocimiento
Otro lonocio potoncial do las HCE os ol accoso a lasos do co-
nocimiento de una manera contextual. Esto signica que la HCE puede
proporcionar el contexto con respecto a la informacin de los pacientes
y dar informacin til al usuario para la toma de decisiones desde dife-
rontos lasos do conocimionto (Cimino y Dol liol, 200).
Integracin con el soporte para la toma de decisiones
El soporte para la toma de decisiones es realmente la razn de ser
de la HCE. Tiene por nalidad colaborar con el proceso asistencial entre-
gando soporte a los profesionales por medio de informacin contextual
actualizada y proponindoles alternativas a sus decisiones.
Estos sistemas computarizados de soporte para la toma de decisiones
clnicas son difciles de lograr y estn poco desarrollados debido a la gran
complejidad inherente a su creacin e implementacin. Estn compues-
tos por un motor de reglas que utiliza informacin basada en el paciente
(originada en la HCE) e informacin basada en el conocimiento cientco
(bases de conocimiento), con lo cual generan diferentes productos de sa-
lida tales como recordatorios, alarmas, sugerencias diagnsticas o terapu-
ticas por medio de la informatizacin de guas de prctica clnica y otros.
Estos sistemas tienen el n ltimo de prevenir errores y mejorar la calidad
asistoncial (Groonos, 200). Una rovisin do la litoratura solro osto tipo do
herramientas mostr evidencias claras sobre su benecio en la conducta
de los profesionales y una incipiente evidencia sobre mejoras clnicas en
los pacientes (Chaudhry y otros, 2006). No obstante lo anterior, existen
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controversiales reportes (por el uso de datos secundarios) sobre su falta de
otoctividad on algunos dominios (Romano y Stattord, 2011).
Costo-benecio
Este es un tema claramente controversial y existe literatura que
aporta evidencia a favor y en contra. En buena parte, esta discusin se
debe a las diferentes perspectivas desde donde se analizan los retornos
do la invorsin o ROl (ol mdico individual, las institucionos prostado-
ras de servicios, las aseguradoras, los gobiernos) y el tipo de sistema
sanitario predominante en cada pas. An falta informacin pertinente
para hacor un clculo ms adocuado dol ROl do las HCE, sin omlargo,
una reciente revisin sistemtica denota un benecio econmico en la
implementacin de HCE al menos a nivel organizacional, no regional o
nacional (Uslu y Stausberg, 2008).
Mejoras en la calidad de atencin
Un estudio reciente sobre la evidencia aportada por revisiones sis-
temticas acerca del impacto de los sistemas de informacin en el mbito
de la salud muestra una mejora en la calidad de cuidado brindado con
este tipo de sistemas (Lau y otros, 2010). Asimismo, existen estudios que
intorman mojoras on la ocioncia do los protosionalos (lurukava, 2011)
y un aumento en la adherencia a guas de prctica clnica asociadas a la
HCE ( Jamal, VcKonzio y Clark, 2009).
Adopcin de HCE
A pesar del amplio consenso que existe sobrelos benecios de las HCE,
su tasa de adopcin es dispar en el mundo entero (Arnold, Wagner y
Hyatt, 2008). Se observan muy buenas tasas de adopcin en Australia,
Holanda, ol Roino Unido y Nuova Zolanda ( Jha y otros, 2008), as como
on Espana (Carnicoro y Rojas, 2010) y pasos nrdicos (Hoimly y otros,
2010). En los Estados Unidos, la tasa de adopcin es baja, tanto en el
nivol amlulatorio do atoncin (DosRochos y otros, 2008) como on ol
mbito de pacientes internados ( Jha y otros, 2009), mostrando un leve
repunte en este nivel de atencin luego de la implementacin de incenti-
vos scales por parte del gobierno ( Jha y otros, 2010). Dichos incentivos
son otorgados segn criterios de uso signicativo de las funcionalidades
de las HCE (Blumenthal y Tavenner, 2010).
Una muy buena herramienta para el anlisis y clasicacin de las
funcionalidades de las HCE alcanzadas por las instituciones de salud es
el Healthcare Information and Management Systems Society Adoption
Cap|tu|o ll La h|stor|a c||n|ca e|ectron|ca
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Model (HIMMS Adoption Model) (HIMSS Analytics, 2011) (vase cuadro
II.1). Por medio de esta clasicacin de 8 niveles funcionales es posible
cuanticar el grado de avance con relacin a las HCE de las organizacio-
nes de salud de un pas. En la encuesta realizada por dicha organizacin,
en el ao 2010 y en los Estados Unidos, solo el 20% de las instituciones
encuestadas se encontraba en nivel 4 o superior.
Nivel Caractersticas de las funcionalidades alcanzadas
7 La organizacin no usa papeles en el contexto del uso de una HCE
6 Implementacin del ingreso de datos por medio de plantillas en al menos un rea de
servicios
Posee un sistema de radiologa digital con disponibilidad de imgenes en la HCE
La informacin clnica puede ser compartida por medio de estndares de intercambio
de datos
Este estadio permite a las organizaciones intercambiar efectivamente los datos clnicos
de sus pacientes con otras organizaciones
Posee bases de informacin que posibilitan la agregacin de datos clnicos tanto en
la captura como en el anlisis Utiliza tcnicas de inteligencia de negocios como data
warehouse y minera de datos (data mining) para capturar y analizar los datos
Mejora los protocolos de atencin por medio de soporte para la toma de decisiones
5 Sistema de prescripcin electrnica completamente implementado en al menos un ser-
vicio clnico
Cuenta con funcionalidades de autoidenticacin por cdigo de barras o radiofrecuen-
cia en el contexto de un sistema de farmacia integrado para maximizar la seguridad de
los pacientes
4 Sistema estructurado de rdenes mdicas implementado y almacenamiento de los
reportes en un repositorio de datos clnicos comn
Segundo nivel de soporte para la toma de decisiones relacionado con protocolos de
medicacin implementado
3 Sistema de documentacin clnica implementado (por ejemplo, signos vitales, notas de
enfermera, balance y prescripciones mdicas) en al menos un servicio mdico
Primer nivel de sistema de soporte para la toma de decisiones implementado en cuan-
to al chequeo de errores en el ingreso de las prescripciones (por ejemplo, deteccin
de interacciones droga-droga, droga-enfermedad, droga-laboratorio, droga-alimentos,
duplicaciones y otros)
Algn nivel de acceso a radiologa digital por medio de redes seguras o intranet institu-
cional pero no integrado en la HCE
2 Envo de reportes de efectores de exmenes complementarios a un repositorio de da-
tos clnicos comn que permite el acceso de los profesionales
Soporte de toma de decisiones rudimentario (chequeo de duplicaciones)
Utilizacin de terminologas clnicas controladas
La informacin escrita sobre imgenes se relaciona con el repositorio de datos clnicos
(no las imgenes)
1 Sistemas departamentales instalados (laboratorio, radiologa y farmacia, entre otros)
0 Sistemas departamentales no instalados
Fuente: Elaboracin propia.
Cuadro II.1
Nivel de funcionalidades de HCE en organizaciones segn el HIMSS Adoption Model
Manual de salud electrnica para directivos de servicios y sistemas de salud
93
Bibliografa
Armijo, D., C. VcDonnoll y K. Wornor (2009), Electronic Health Record Usability - Evalua-
tion and Use Case Framework. AHRQ Pullication No. 09(10)-0091-1-El. Rockvillo,
VD: Agoncy tor Hoalthcaro Rosoarch and Quality. Disponillo on http://hoalthit.ahrg.
gov/portal/sorvor.pt/gatovay/PTARGS_0_90504_0_0_18/09(10)-0091-1-El.pdt.
Arnold, S., J. Wagner y S. Hyatt, S. (2008), Electronic Health Records: A Global Perspective:
HIMSS. Disponillo on http://vvv.himss.org/contont/los/DrArnold2001120ElSPro-
sentationWhitePaper.pdf.
Barrovs, R.C. Jr. y P.D. Clayton (1996), Privacy, Condontiality, and Eloctronic Vodical
Rocords", J Am Med Inform Assoc, vol. 3, N 2.
Borg, V. (2001), lmplomonting lntormation Systoms in Hoalth Caro Organizations: Vyths
and Challenges, Int J Med Inform, vol. 64, N2-3.
Bislal, J. y D. Borry (2011), An Analysis lramovork tor Eloctronic Hoalth Rocord Systoms.
Interoperation and Collaboration in Shared Healthcare, Methods Inf Med, vol. 50,
N 2.
Blobel, B. (2007), Comparing Approaches for Advanced e-Health Security Infrastructures,
Int J Med Inform, vol. 6, N 5-6.
Blumonthal, D. y V. Tavonnor (2010), Tho Voaningtul Uso Rogulation tor Eloctronic Hoalth
Rocords`", N Engl J Med, vol. 363, N 6.
Boonstra, A. y V. Brookhuis (2010), Barriors to tho Accoptanco ot Eloctronic Vodical Ro-
cords ly Physicians trom Systomatic Roviov to Taxonomy and lntorvontion", BMC
Health Serv Res, vol. 10.
Buntin, V.B. y otros (2011), Tho Bonots ot Hoalth lntormation Tochnology: a Roviov ot
tho Rocont litoraturo Shovs Prodominantly Positivo Rosults", Health Aff (Millwood),
vol. 30, N 3.
Carnicero, J. (2003), De la historia clnica a la historia de salud electrnica. Pamplona:
Sociodad Espanola do lntormtica do la Salud (SElS). Disponillo on http://vvv.sois.
es/documentos/informes/informeseis2003.pdf.
Carnicoro, J. y D. Rojas (2010), lossons loarnod trom lmplomontation ot lntormation and
Communication Technologies in Spains Healthcare Services, Applied Clinical Infor-
matics, vol. 1, N 4.
Cimino, J. y G. Dol liol (200), lntoluttons and Point ot Caro Accoss to Knovlodgo", on
R. A. Groonos (Ed.), Clinical decision support - the road ahead. Amsterdam: Elsevier
Academic Press.
Chaudhry, B. y otros (2006), Systomatic Roviov: lmpact ot Hoalth lntormation Tochnology
on Quality, Etcioncy, and Costs ot Vodical Caro", Ann Intern Med, vol. 144, N 10.
DosRochos, C.V. y otros (2008), Eloctronic Hoalth Rocords in Amlulatory Caro - A National
Survey of Physicians, N Engl J Med, vol. 359, N 1.
Dick, R.S. y E.B. Stoon (1991), The Computer-based Patient Record - an Essential Technology
for Health Care. Washington, D.C.: National Academy Press.
Dick, R.S., E.B. Stoon y D.E. Dotmor (199), The Computer-based Patient Record - an Es-
sential Technology for Health Care (Rov. od.). Washington, D.C.: National Acadomy
Press.
Dickinson, G., l. lischotti y S. Hoard (2004), HL7 EHR System Functional Model - Draft
Standard for Trial Use: Health Level Seven. Disponillo on http://vvv.providorsodgo.
com/ehdocs/ehr_articles/hl7_ehr_system_functional_model-dstu.pdf.
lurukava, V.l. (2011), Eloctronic Vodical Rocords and Etcioncy and Productivity During
Otco Visits", Am J Manag Care, vol. 1, N 4.
Cap|tu|o ll La h|stor|a c||n|ca e|ectron|ca
94
CEPAL
Gamlarto, V.l. y otros (200), A Practical Approach to Advancod Torminology Sorvicos in
Health Information Systems, Stud Health Technol Inform, vol. 129, (Pt 1).
Gar, l. y otros (2002), Implementacin de un sistema centralizado para la identicacin
de pacientes en un hospital de alta complejidad. Presentacin en el 5to Simposio de
lntormtica on Salud - 31 JAllO, Santa lo, Argontina.
Groonos, R.A. (200), Clinical Decision Support - the Road Ahead. Amsterdam: Elsevier
Academic Press.
Hammond, W.E. (2007), Solving the Interoperability Dilemma, en Merritt (Ed.), Paper
Kills: Transforming Health and Healthcare with Information Technology (pp. 31-46).
Washington DC: Center for Health Transformation Press.
Handler, T. y otros (2003), HIMSS Electronic Health Record Denitional Model Version 1.1:
HlVSS. Disponillo on http://vvv.himss.org/contont/los/ohrattrilutos0003.pdt.
Haugon, V.B. A. Togon y D. Warnor (2011), lundamontals ot tho logal Hoalth Rocord and
Dosignatod Rocord Sot", J AHIMA, vol. 82, N 2.
Hayrinon, K., K. Saranto y P. Nykanon (2008), Donition, Structuro, Contont, Uso, and
lmpacts ot Eloctronic Hoalth Rocords: a Roviov ot tho Rosoarch litoraturo", Int J Med
Inform, vol. , N 5.
Hoimly, V. y otros (2010), Dittusion and Uso ot Eloctronic Hoalth Rocord Systoms in
Norvay", Stud Health Technol Inform, vol. 160 (Pt 1).
Horsh, W.R. (1995), Tho Eloctronic Vodical Rocord: Promisos and Prolloms", Journal of the
American Society for Information Science, vol. 46, N 10.
HIMSS Analytics (2011), EMR Adoption Model (EMRAM): HlVSS. Disponillo on http://vvv.
himssanalytics.org/docs/emram.pdf.
IEEE (1990), IEEE Standard Computer Dictionary: a Compilation of IEEE Standard Com-
puter Glossaries. Nov \ork, N\, USA: lnstituto ot Eloctrical and Eloctronics Engi-
neers.
Institute of Medicine (2001), Crossing the Quality Chasm: a New Health System for the 21st
Century. Washington, D.C.: National Academy Press.
Jamal, A., K. VcKonzio y V. Clark (2009), Tho lmpact ot Hoalth lntormation Tochnology
on tho Quality ot Vodical and Hoalth Caro: a Systomatic Roviov" HIM J, vol. 38, N 3.
Jha, A.K. y otros (2010), A Progross Roport on Eloctronic Hoalth Rocords in U.S. Hospitals",
Health Aff (Millwood), vol. 29, N 10.
___ (2009), Uso ot Eloctronic Hoalth Rocords in U.S. Hospitals", N Engl J Med, vol. 360,
N 16.
___ (2008), The Use of Health Information Technology in Seven Nations, Int J Med Inform,
vol. , N 12.
Kim, K. (2005), Clinical Data Standards in Health Care: Five Case Studies. Oakland, CA:
Calitornia Hoalth Caro loundation. Disponillo on http://vvv.chct.org/topics/viov.
ctm?itomlD=11295.
Kohn, l.T., J. Corrigan y V. Donaldson (2000), To Err is Human: Building a Safer Health
System. Washington, D.C.: National Academy Press.
lau, l. y otros (2010), A Roviov on Systomatic Roviovs ot Hoalth lntormation Systom Stu-
dies, J Am Med Inform Assoc, vol. 1, N 6.
loomis, G.A. y otros (2002), lt Eloctronic Vodical Rocords aro so Groat, vhy aron`t lamily
Physicians Using Thom?", J Fam Pract, vol. 51, N .
lopoz Osornio, A. y otros (200), Croation ot a local lntortaco Torminology to SNOVED
CT, Stud Health Technol Inform, vol. 129.
loronzi, N.V. y R.T. Riloy (2000), Vanaging Chango: an Ovorviov", J Am Med Inform Assoc,
vol. , N 2.
Manual de salud electrnica para directivos de servicios y sistemas de salud
95
luna, D. y otros (2010), lmplomontation ot lntorinstitutional and Transnational Romoto
Terminology Services, AMIA Annu Symp Proc, 2010.
___ (2006), Integracin de las listas de problemas de los registros mdicos de diferentes ni-
veles de atencin. Presentacin en CBIS2006 - X Congresso Brasileiro de Informtica
om Sado, llorianopolis, SC, Brasil.
___ (2002), El registro mdico: de Hipcrates a Internet. Presentacin en 1er Congreso
Latinoamericano de Internet en Medicina (Latinmednet), Buenos Aires, Argentina.
Variotti, C. (1998), Will tho Roal CPR, EVR, EHR Ploaso Stand Up? As Hoalthcaro Turns its
Attontion to Automating Pationt lntormation, tho Dolato ovor tho CPR Hoats Up",
Healthc Inform, vol. 15, N 5.
VcDonald, C.J. (199), Tho Barriors to Eloctronic Vodical Rocord Systoms and Hov to
Ovorcomo Thom", J Am Med Inform Assoc, vol. 4, N 3.
Poissant, l. y otros (2005), Tho lmpact ot Eloctronic Hoalth Rocords on Timo Etcioncy ot
Physicians and Nursos: a Systomatic Roviov", J Am Med Inform Assoc, vol. 12, N 5.
Povsnor, S.V., J.C. Wyatt y P. Wright (1998), Opportunitios tor and Challongos ot Compu-
terisation, Lancet, vol. 352, N 9140.
Romano, V.J. y R.S. Stattord (2011), Eloctronic Hoalth Rocords and Clinical Docision Sup-
port Systoms: lmpact on National Amlulatory Caro Quality", Arch Intern Med, vol.
11, N 10.
Roso, A.l. y otros (2005), Using Qualitativo Studios to lmprovo tho Usalility ot an EVR", J
Biomed Inform, vol. 38, N 1.
Rosonlloom, S.T. y otros (2006), lntortaco Torminologios: lacilitating Diroct Entry ot Cli-
nical Data into Eloctronic Hoalth Rocord Systoms", J Am Med Inform Assoc, vol. 13,
N 3.
Sands, D.Z. y otros (1998), Can a largo lnstitution go Paporloss?", Stud Health Technol
Inform, vol. 52 (Pt 1).
Sioglor, E.l. (2010), Tho Evolving Vodical Rocord", Ann Intern Med, vol. 153, N 10.
Simon, S.R. y otros (200), Physicians and Eloctronic Hoalth Rocords: a Statovido Survoy",
Arch Intern Med, vol. 16, N 5.
Southor, E. (2001), lmplomontation ot tho Eloctronic Vodical Rocord: tho Toam Approach",
Comput Nurs, vol. 19, N 2.
Stauslorg, J. y otros (2003), Comparing Papor-lasod vith Eloctronic Pationt Rocords: los-
sons Learned during a Study on Diagnosis and Procedure Codes, J Am Med Inform
Assoc, vol. 10, N 5.
Stovard, V. (2005), Eloctronic Vodical Rocords. Privacy, Condontiality, lialility", J Leg
Med, vol. 26, N 4.
Sujansky, W.V. (1998), Tho Bonots and Challongos ot an Eloctronic Vodical Rocord: Vuch
More than a Word-processed patient chart, West J Med, vol. 169, N 3.
Tang, P.C. (2003), Key Capabilities of an Electronic Health Record System: Letter Report.
Washington, DC: Institute of Medicine. National Academy Press. Disponible en
http://books.nap.edu/books/NI000427/html/index.html.
Tang, P.C. y otros (2006), Porsonal Hoalth Rocords: Donitions, Bonots, and Stratogios tor
Ovorcoming Barriors to Adoption", J Am Med Inform Assoc, vol. 13, N 2.
Uslu, A.V. y J. Stauslorg (2008), Valuo ot tho Eloctronic Pationt Rocord: an Analysis ot tho
Literature, J Biomed Inform, vol. 41, N 4.
van Ginnokon, A.V. (2002), Tho Computorizod Pationt Rocord: Balancing Ettort and Bono-
t, Int J Med Inform, vol. 65, N 2.
Wood, l.l. (1968), Vodical Rocords that Guido and Toach", N Engl J Med, vol. 28, N 11.