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TEMAS DE FARMACOLOGIA

Elaborado: Msc. Rger Gonzlez Gonzlez


Farmaclogo
Qumico-Farmacutico
Especialista en Docencia Universitaria

Managua, Edicin 2001, 2004,2007, 2009





MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 2

PRESENTACION


El presente documento recoge una buena cantidad de informacin
relacionada con diferentes tpicos de la Farmacologa, como un punto
inicial para el aprendizaje de las acciones y uso de los frmacos.
Informacin que no fcilmente se encuentran de manera completa en los
libros de textos.

De modo que, esta recopilacin pueda servirle al estudiante de medicina,
farmacia, odontologa, enfermeras, lo cual le facilitar la interpretacin de
los diferentes conceptos alrededor de la generalidad farmacolgica.

Con esta pequeo trabajo deseo contribuir a una mejor utilizacin de los
medicamentos y reducir los riesgos de provocar yatrogenia, la
automedicacin y las reacciones adversas severas.







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CONTENIDO

CAPITULO 1 PANORAMA HISTORICO

CAPITULO 2 USO RACIONAL E INFORMACION DE MEDICAMENTOS

CAPITULO 3 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA(MBE)

CAPITULO 4 AUTOMEDICACION

CAPITULO 5 ESTABILIDAD Y FECHA DE VENCIMIENTO

CAPITULO 6 NOMENCLATURA DE FARMACOS Y GENERICOS

CAPITULO 7 GUIA DE LA BUENA PRESCRIPCION
(PROCESO DE LA TERAPEUTICA RAZONADA)

CAPITULO 8 RECEPTORES /FARMACODINAMIA
- Teoras Clsicas sobre receptores
- Teoras actuales sobre receptores
- Transduccin.
- Aspectos dinmicos de los receptores.
- Relacin concentracin respuesta.
- Margen teraputico.
- Curva concentracin plasmtica.
- Tratamiento farmacolgico.
- Dosis de carga.
- Cintica de primer orden.
- Cintica de orden cero.


CAPITULO 9 VIAS DE ADMINISTRACION

CAPITULO 10 FACTORES FISIOLOGICOS QUE CONDICIONAN
LAS RESPUESTAS A LOS FARMACOS

CAPITULO 11 REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS (RAM)
e INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

CAPITULO 12 PRINCIPIOS DE TOXICOLOGIA Y ABUSO DE DROGAS

CAPITULO 13 MEDICAMENTOS FALSIFICADOS

BIBLIOGRAFIA
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CAPITULO 1

PANORAMA HISTORICO

Los Medicamentos pueden ser considerados como el descubrimiento ms importante del siglo XX
ya que la vida del hombre se encuentra en mayor o menor medida, relacionada con estos productos
desde su nacimiento hasta su muerte. El arsenal teraputico del que actualmente dispone la
humanidad se ha desarrollado a partir de un nmero pequeo de prototipos, que en qumica
farmacutica se denominan <cabezas de serie>. En la bsqueda o diseo de estos prototipos as
como sus modificaciones, que permiten llegar a compuestos ms eficaces y con menos efectos
secundarios, se encuentra el objetivo de la qumica farmacutica.

Aunque la utilizacin de plantas y minerales para restablecer la salud perdida, modificar la
conducta, etc. se conoce desde la antigedad, los medicamentos con el sentido y forma en que los
conocemos actualmente son relativamente reciente, productos de este siglo y, ms concretamente, de
los ltimos 50 aos.

La historia del descubrimiento de los frmacos, se encuentra ntimamente relacionada con el
desarrollo de las ciencias experimentales, en general, y de la qumica orgnica en particular, al
menos hasta los ltimos 20 aos, en que se produce la explosin de los mtodos biolgicos. Con el
desarrollo de mtodos de sntesis, la aparicin de tcnicas instrumentales que han originado mtodos
de anlisis poderoso, la aplicacin de la informtica, as como cmo el desarrollo de la biologa
molecular, se ha podido comprender la accin, el metabolismo y la toxicidad de los frmacos, se ha
podido conocer la estructura de los receptores o se tiene una idea aproximada de los mismos, y, en
muchos casos, se ha establecido la relacin entre la estructura qumica de un frmaco y su accin
biolgica.

Diferentes drogas de origen vegetal como el < ma huang> que contienen compuestos activos como
la Efedrina, fueron utilizados en China hace ms de cinco mil aos. Plantas que contienen
Ascaridol, con propiedades antihelmnticas, fueron utilizadas con diferentes nombres por distintas
civilizaciones. Entre ellas, el t mejicano y el Chenopodium Antihelminticum de los romanos.

Las civilizaciones indoamericanas utilizaron tambin las hojas de Coca como estimulantes, y los
aztecas los hongos sagrados. De la <corteza peruana>, Pelletier y Caventou fueron capaces de
extraer la quinina en 1823.

En la civilizacin occidental, la influencia ejercida por Hipcrates, en la utilizacin de compuestos
metlicos, y por Galeno (131- 200 d.C) al considerar los productos de origen vegetal como
elementos esenciales en la recuperacin de la salud, fue muy grande. Desde un principio estuvo
presente el concepto de <pureza> de la drogas que se utilizaban, lo que se manifiesta tanto en la
preparacin de sales metlicas como en la precisin con la que se realiza la clasificacin de las
plantas.


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El aspecto farmacutico de alquimia, que se persegua fundamentalmente la obtencin de oro, surgi
en china en tiempos anteriores a J.C. All se realizaron probablemente los primeros experimentos
para la obtencin de medicamentos por mtodos qumicos. Posteriormente se desarroll en la India y
fundamentalmente en la civilizacin rabe, cuyos mdicos utilizaron medicamentos minerales en un
amplio campo de la teraputica. Con Paracelso ( 1493-1541) comienza propiamente la qumica
farmacutica y la utilizacin en teraputica de sales metlicas frente a la utilizacin de plantas.

El siglo XVII, sin embargo, estuvo marcado por el uso de medicina de droga de origen vegetal. Se
haba producido el descubrimiento de Amrica por los espaoles, y se haban estudiado las drogas y
las innovaciones facilitadas por los exploradores. La droga ms representativa de esta nueva era fue
la corteza del rbol de la quina.

Se organizaron las primeras expediciones cientficas y se relacionaron los efectos biolgicos de las
plantas con su clasificacin botnica ( Linnaeus, 1707-1778). Los intentos para relacionar la accin
de las drogas con los diferentes rganos (Cullen, 1712-1790) dominaron el pensamiento del siglo
XVIII. En este siglo, el descubrimiento ms representativo fue la digital (Withering 1741-1799)
aplicada en el tratamiento de la hidropesa. Aun se utiliza en el fallo cardaco congestivo.

El siglo XIX pueden entenderse como el comienzo de la era de los medicamentos. Los primeros
hallazgos estuvieron relacionados con la anestesia, tales como el descubrimientos de esta accin el
xido nitroso (Davy, 1778-1829), el ter etlico ( Long, 1815-1875) y el cloroformo(Simpson, 1811-
1870) y que supusieron una movilizacin de esfuerzos para la resolucin de un problema
teraputico como es el dolor. Tambin en este siglo comenz la utilizacin de otros productos
orgnicos de sntesis siendo representativos la antipirina(Knorr, 1883), el hipntico hedonal
( carbamato de isopentilo, Dreser, 1889)y el primer barbitrico, el veronal ( E. Fisher y Von Mering,
1903)

Se purificaron los extractos vegetales y se realizaron las primeras aproximaciones a la
determinacin de la estructura. Y es que, como se indic anteriormente, la introduccin de nuevos
compuestos en teraputica iba a ir pareja al desarrollo de la qumica orgnica. El aislamiento de la
morfina (Serturner, 1806), el de la atropina (Mein, 1831) y el de la quinina (Pelletier y Dumas,
1823) son ejemplos del inicio de un nuevo planteamiento en la investigacin de drogas de origen
vegetal.

A finales del siglo XI X apareci la obra de una de las grandes figuras de la qumica farmacutica:
Paul Ehrlich ( 1854-1915), que puede considerarse como el fundador de la quimioterapia. Su legado
intelectual, que tan enorme beneficio ha supuesto para el estudio de los medicamentos, se asienta en
el ambiente investigador de la gran qumica centroeuropea. Sus planteamientos son validos en la
actualidad, con las modificaciones propias del progreso cientfico. Al reconocer que las reacciones
qumicas van a tener lugar en las clulas son decisivas para determinar las relaciones entre la
estructura qumica y la actividad biolgica de los frmacos, plante el concepto de receptor, que es
una de las piedras angulares del pensamiento cientfico para el desarrollo de medicamentos.

El siglo XX se inici con la utilizacin de la aspirina (Hoffman, 1898), la sntesis de la adrenalina
(Stolz y Dakin, 1904) del salvarsn para el tratamiento de la sfilis (Erlich, 1910), las primeras
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sntesis de sulfanilamidas (Gelmo, 1908), la introduccin del fenobarbital en el tratamiento de la
epilepsia (Fischer y Von Mering,1912), la consideracin de la heparina como anticoagulante natural
(McLean, 1916 y Howell, 1922) la determinacin de la funcin de la acetilcolina como mediador en
la transmisin nerviosa (Loewi, 1921), el aislamiento de la insulina para el tratamiento de la
diabetes (Banting y Best, 1921), el aislamiento de vitaminas y otros productos del metabolismo
secundario con actividad biolgica como la vitamina C(Zilva y Szent-Gyorgi, 1918 y 1928), las
hormonas esteroideas (Butenandt, 1943), la vitamina D
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(Windaus, Heilbron y Spring, 1936) que
fueron sintetizados en los aos siguientes. Aparecieron los antihistamnicos (Bovet y Staub, 1937)
as como en el descubrimiento de los primeros pptidos con actividad antibitica(Waksman y
Dubos, 1939) y la demostracin de la actividad bactericida de la penicilina y su manufactura
(Florey y Chain, 1940) que abri la era de los antibiticos. Estos son slo algunos ejemplos del
desarrollo de la qumica farmacutica en la primera mitad del siglo XX.

La Edad de Oro en la introduccin de nuevos medicamentos corresponde al perodo comprendido
entre 1940- 1960. La tragedia de la talidomida, supuso una llamada de atencin a las autoridades
sanitarias de todo el mundo, las cuales reforzaron los requisitos necesarios para la puesta en el
mercado de nuevos medicamentos, lo que encareci lgicamente este proceso. La utilizacin de
bases de datos en el diseo de medicamentos, el establecimiento de relaciones cuantitativas entre la
estructura qumica y la actividad biolgica de los frmacos, el aislamiento y caracterizacin de
receptores y la obtencin de frmacos mediante biotecnologa han sido reas de desarrollo en los
aos siguientes.


























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CONCEPTOS:


Farmacodinamia: Estudia los efectos de un frmaco sobre el organismo, su mecanismo de
accin, sus reacciones adversas, los tejidos sobre los que acta, en qu
receptores, a qu concentraciones, etc. los efectos de los frmacos podran ser
modificados por otros frmacos o por estados patolgicos. El antagonismo, la
sinergia, los efectos aditivos.

Farmacocintica: Trata de las acciones del organismo sobre el frmaco, a travs de los procesos
de absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin.


La dinamia y la cintica de un frmaco determinan su utilidad teraputica. La farmacodinamia
determina su eficacia y los efectos adversos que puede producir, asi como la concentracin a la que
se producen. El prescriptor puede influir muy poco sobre ello. La farmacocintica determina con
qu frecuencia, en qu cantidad y forma de administracin y durante cunto tiempo se debe
administrar el frmaco para alcanzar y mantener la concentracin plasmtica requerida. El
prescriptor puede influir sobre ello.

Farmacognosia: Estudia el orgen, caracteres, estructura anatmica y composicin qumica de
las drogas crudas, todo lo cual sirve para su identificacin. Se denominan
drogas crudas o brutas a rganos u organismos vegetales o animales, as como
los jugos obtenidos de ellos, en estado fresco o seco; son drogas que no han
sufrido ningn proceso de elaboracin.

Farmacotecnia: Se ocupa de la preparacin de las drogas para su administracin al paciente.

Teraputica: Es el arte de aplicar los medicamentos y otros medios para el tratamiento de
las enfermedades.

Materia Mdica: Estudia el orgen, constituyentes, caracteres fsicos y qumicos, y preparacin
de las drogas (hoy da desaparecida).

Farmacologa
Clnica: Es la que estudia las acciones farmacolgicas en el hombre sano y enfermo,
as como la evaluacin de las drogas en el tratamiento de las enfermedades.

Farmacopea: Tratado de referencia que tiene por objeto asegurar la uniformidad de la
naturaleza, calidad, composicin, y riqueza de las sustancias medicinales y
excipientes.

Farmacogentica: Disciplina que estudia las respuestas farmacolgicas y su modificacin, por
influencias hereditarias. Estas influencias pueden deberse a alteraciones de
base farmacocintica o farmacodinmica.
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Excipiente: Sustancia inerte que acompaa al principio activo para darle forma, cohesin,
y conseguir una biodisponibilidad adecuada(vehculo, colorantes,
saborizantes, conservantes, edulcorantes).

Farmacovigilancia: Es la identificacin y valoracin de los efectos del tratamiento farmacolgico
en el conjunto de la poblacin o en subgrupos de pacientes expuestos a
tratamientos especficos. Generalmente hace referencia al estudio de las
reacciones adversas.

Frmaco
epidemiologa: Disciplina dedicada al estudio del impacto de l os frmacos en poblaciones
humanas mediante el mtodo epidemiolgico.

Frmacoeconoma: Disciplina dedicada a la descripcin y el anlisis del costo de un tratamiento
farmacolgico para el sistema sanitario y para la sociedad.

Medicamentos
Genrico: Especialidad farmacutica que se vende sin marca, constando slo la
denominacin comn internacional(DCI) del principio activo que contiene.
Segn la OMS es un producto farmacutico de orgen mltiple e
intercambiable al haber demostrado bioequivalencia.

Bioequivalencia: Biodisponibilidad comparada de dos formas farmacuticas del mismo
frmaco.

Placebo: Es un medicamento o proceder teraputico desprovisto de actividad
farmacolgica per se; pero que cuando se administra a una poblacin produce
un efecto(efecto placebo) que sigue un curso temporal y puede tener
caractersticas indiferentes, teraputicas o txicas.
















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CAPITULO 2

EL USO RACIONAL Y LA INFORMACION SOBRE LOS MEDICAMENTOS


USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

Todava hace algunas dcadas, el tratamiento de las enfermedades y su prevencin se haca
mediante la utilizacin de sustancias extradas de la naturaleza, principalmente del reino vegetal; el
nmero de principios activos utilizados era reducido comparado con el nmero de frmacos o
medicamentos actualmente disponibles.

El desarrollo actual de la industria farmacutica, ha proporcionado una herramienta valiosa que ha
ayudado a resolver muchos de los problemas de salud de la poblacin.

No obstante lo anterior, surge la preocupacin porque a pesar de cada da el nmero de frmacos
disponibles aumenta considerablemente, el nivel de salud de la poblacin generalmente no mejora,
por el contrario tiende a empeorar, lo que resulta ms evidente en los pases subdesarrollados.

Algunos autores plantean que el alud de nuevos frmacos en los ltimos aos ha permitido muchos
y grandes progresos teraputicos, pero tambin ha creado muchos problemas de igual magnitud, de
los cuales no es el menos importante el de la jungla teraputica, que expresa la combinacin del
abrumador nmero de medicamentos, la confusin de la nomenclatura y la consecuente inseguridad
de la categora de muchas de estas sustancias. La reduccin de la comercializacin de congneres
afines y mezclas de drogas, y la mejor calidad de la publicidad, son ingredientes importantes que
remedian esta jungla teraputica... Lo ms importante es que debe formarse un pensamiento
sobre drogas basado en principios farmacolgicos.

Muchos son los ejemplos, que confirman lo innecesario y hasta contradictoria utilizacin de
medicamentos ante situaciones como la tos, el resfro, la diarrea, el uso de vitaminas y minerales, el
uso de tranquilizantes etc., cuando el proceso mrbido es autolimitado o existen alternativas de
teraputicas que atacan la causa del problema sin la necesidad de utilizar frmacos disponibles, que
juntamente con factores diversos contribuyen a la utilizacin irracional de los mismos.

Se han propuesto como Criterios de Uso Racional los siguientes:

a) Los medicamentos deben recetarse solamente cuando stos son esenciales o
indispensables. En otras palabras, si una dolencia o enfermedad particular es ya sea de
tipo autolimitada o que pueden ser tratadas efectivamente con una terapia sin productos
farmacuticos, el uso de un producto farmacutico es innecesario y debe evitarse.

b) El producto farmacutico seleccionado en s debe ser esencial. Esto es, debe ser un
preparado eficiente, que proporcione un beneficio teraputico real y que los riesgos que
se corren al aplicarlo (efectos secundarios o reacciones adversas) son considerablemente
menores que las consecuencias de no aplicar el medicamento para tratar la enfermedad.
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c) Adems de ser el producto farmacutico apropiado para la enfermedad, este debe ser
recetado en el momento preciso y en la cantidad correcta.

d) El paciente debe tomar el medicamento de acuerdo a las instrucciones correctas.

e) Un ltimo requisito pero no por ello menos importante, es que el producto farmacutico
est disponible. La disponibilidad implica no solamente la presencia fsica del producto
en la farmacia, pero tambin incluye factores econmicos. El precio del producto
farmacutico debe estar dentro del poder adquisitivo del paciente que lo requiere.

Varios autores han identificado los distintos elementos que conforman lo que se denomina la
cadena del medicamento, la cual est constituda por los sucesivos eslabones desde su registro
hasta su empleo por el usuario. Se considera que cada uno de estos eslabones es un determinante de
importancia variable de los efectos finales del frmaco sobre la salud del paciente en particular y de
la comunidad en general.

La importancia relativa de cada uno de los criterios mencionados anteriormente, se manifiesta en lo
siguiente:
1. Elevada oferta de medicamentos. La gran mayora de estos medicamentos no tienen
eficacia y seguridad comprobable; por otro lado, el elevado nmero de sustancias
medicamentosas, dificulta conocer sus propiedades farmacolgicas que permitan una
buena decisin sobre su uso.

2. Frmacos con elevada actividad biolgica. Esto entraa el riesgo de toxicidad o
reacciones adversas.

3. Frmacos con poco o nula actividad.

4. Mltiples combinaciones de frmacos a dosis fijas. En realidad no existen pruebas de
ventajas de la gran mayora de estas preparaciones.

5. La promocin comercial de la industria farmacutica, que persigue crear un mercado
ventajoso, en muchas oportunidades sobredimensionando las virtudes y ocultando los
riesgos.

6. Deficiente informacin independiente de la proporcionada por la industria. La
informacin que debe usar el profesional debe ser evaluada, actualizada, no sesgada y
comprobada cientficamente.

7. Deficiente formacin acadmica de los profesionales de la salud.

8. Legislacin deficiente o inexistente en materia de medicamentos.

9. El patrn socio-cultural de la poblacin que tiene sus propias formas de entender el
proceso salud-enfermedad.

10. Actitud de los prescriptores y los dispensadores.
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11. La economa de libre mercado, en la que el frmaco se valora solamente por el valor
econmico que el mismo tiene.

Mucho nfasis se ha puesto sobre el tema de la Prescripcin, dado que podramos considerar que
este acto es uno de los elementos decisivos sobre la calidad de uso del medicamento. En este
sentido, se han identificado tres grandes tipos de problemas de prescripcin:

CUALITATIVAS

En las que el frmaco elegido es inadecuado en cuanto a su eficacia o cuando la relacin
beneficio/riesgo es insuficiente para que su empleo sea aconsejable.


CUANTITATIVAS

En las que un frmaco adecuado es administrado en dosis insuficientes o potencialmente txicas.


ECONOMICAS

El factor del costo, tambin debe considerarse. El paciente puede ser sometido a las molestias y al
gasto de una pauta innecesaria, extensa o complicada, a una pauta de tratamiento inadecuado, para
la enfermedad que padece o a una pauta que agrava ms su salud. Existe la posibilidad adicional de
aumentar el nmero de consultas, prolongar la hospitalizacin y perder tiempo de trabajo, mientras
la enfermedad original se trata de manera inadecuada, o insuficiente y se valoran las alteraciones
producidas por los frmacos administrados.


En resumen, puede verse disminuida la calidad de vida del paciente por el uso inadecuado,
insuficiente o excesivo de los medicamentos.

La Prctica de una Teraputica Correcta puede desarrollarse si se plantea repetidamente las
siguientes preguntas:
a) Cul es el diagnstico bsico?
b) Cules son las alteraciones de la fisiologa normal?
c) Cul es el tratamiento farmacolgico o no farmacolgico ms racional?
d) Qu es lo que se puede esperar razonablemente de los frmacos sobre la base del progreso, a
remisin y las variaciones naturales de la enfermedad?
e) Cmo se valora la mejora? Subjetivamente por el paciente, objetivamente por el mdico por
algunas mediciones objetivas?
f) Cunto tiempo deber prologarse el tratamiento de una crisis aguda, o un tratamiento
crnico, un medicamento de por vida?
g) Existen alternativas igualmente eficaces con costos econmicos ms bajos?




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Estas son las decisiones conscientes e inconscientes que se formulan en una prescripcin. Cuando no
se plantean estas preguntas, incluso cuando no pueden ser adecuadamente contestadas, se llega en el
mejor de los casos a vaguedad y en el peor de los casos a la negligencia en la realizacin de
decisiones en teraputica.

Las prcticas de prescripcin continan siendo un problema para los programas de salud pblica
alrededor del mundo, frecuentemente a pesar de las buenas intenciones y conciencia por parte de los
prescriptores, los tipos de abuso de la prescripcin, pueden catalogarse como Extravagante,
Sobreprescripcin mltiple (polifarmacia) y la Sobreprescripcin.


PRESCRIPCION EXTRAVAGANTE

Es el uso de un medicamento caro, normalmente ms nuevo cuando un medicamento ms barato y
menos nuevo proporcionara la misma efectividad y ms seguridad. Adems, se utilizan
medicamentos de marca cuando hay disponibles equivalentes menos costosos y por ltimo, hay que
decir que se prescriben muchos medicamentos para sntomas leves limitando de esta forma los
fondos del tratamiento de enfermedades serias.


SOBREPRESCRIPCION

La prescripcin excesiva se produce cuando el frmaco no es necesario o se administra en una dosis
mayor de la recomendada durante un perodo demasiado prolongado, o en una cantidad demasiada
elevada para las necesidades inmediatas del paciente.

Una causa excesiva es el empleo de frmacos como los sedantes, utilizados como medios para
aliviar las quejas del paciente, cuando en realidad se requieren soluciones ms complejas. A veces,
el mdico utiliza con frecuencia la prescripcin como un medio para terminar la visita.


PRESCRIPCION INCORRECTA

La prescripcin incorrecta se produce cuando el frmaco se administra para una indicacin no
establecida, o para tratar una enfermedad con diagnstico incorrecto o cuando se selecciona un
frmaco errneo para una indicacin determinada.

POLIFARMACIA

Es el uso innecesario de ms de un medicamento para la misma condicin. Los abusos causados por
la prescripcin mltiple pueden producirse cuando el paciente visita a ms de un mdico; cuando el
paciente utiliza frmacos obtenidos sin receta junto con los frmacos prescritos por un facultativo.
Cuando un mdico no retira un frmaco antes de comenzar a administrar otro o cuando prescribe un
producto comercial que contiene diversos principios activos. En estos casos el mdico olvida a
menudo que est prescribiendo ms de un principio activo, aumentando as la incidencia de
reacciones adversas con el nmero de frmacos administrados de modo simultneo. Cuando se
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administra entre 1 y 5 frmacos la incidencia de reacciones adversas es de alrededor de 3.3 %;
mientras que, la administracin de entre 6 o ms frmacos, la incidencia aumenta hasta en un 20%.



COMPONENTES DE UNA POLITICA DE USO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS

Con la finalidad de incidir sobre la solucin del problema del uso inadecuado de los medicamentos
se ha propuesto la adopcin de los siguientes elementos:
a. Elaboracin de una lista bsica nacional o local de medicamentos.
b. Crear leyes que regulen el registro y el aseguramiento de la calidad de los medicamentos.
c. Asegurar un correcta programacin, adquisicin, distribucin y dispensacin de los
medicamentos.
d. Estimular la produccin local de medicamentos.
e. Mejorar los procesos de educacin de pre-grado y post-grado y el entrenamiento necesario
en materia de medicamentos.
f. Disponer de informacin cientfica, evaluada, actualizada e independiente de la informacin
que proporciona la industria farmacutica..
g. Promover la investigacin cientfica sobre eficacia y seguridad de los medicamentos,
aplicando mtodos epidemiolgicos y mtodos de estudios de utilizacin de medicamentos.


MEDICAMENTOS ESENCIALES

Es importante reconocer que los medicamentos no pueden romper por s solos el ciclo de la pobreza,
mal nutricin y enfermedades, ni en realidad con una mejor atencin de salud; los medicamentos
deben verse en su funcin real como asociados imprescindibles en la prestacin de servicio de salud.

Qu son los Medicamentos Esenciales?

Se consideran medicamentos esenciales aquellos que satisfacen las necesidades de salud de la
mayora de la poblacin, por lo cual estos productos debern hallarse disponibles en todo momento
en las cantidades adecuadas y en las formas farmacuticas que se requieren, ser de buena calidad,
costar lo menos posible y ser utilizados en forma racional.

En el informe presentado en la 28 Asamblea Mundial de la Salud en la dcada de los setenta, el
Director seal que: la seleccin de esos medicamentos esenciales debe basarse en las necesidades
de salud y depende de la estructura y del grado de desarrollo de los servicios de salud de cada pas,
y que conviene establecer lista de medicamentos esenciales en el mbito local y actualizarlos
peridicamente en consulta con especialistas en Salud Pblica, Medicina, Farmacologa, Farmacia
y Gestin Farmacutica.




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En respuesta a estas recomendaciones la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) prepar una lista
de medicamentos esenciales de 220 medicamentos como su contribucin a resolver los problemas
que enfrentan los estados miembros en relacin con necesidades importantes de medicamentos,
fondos sumamente limitados para adquirirlas, grave escasez de personal de salud capacitado y
principalmente por la falta de polticas organizadas de medicamentos en forma de una poltica
farmacutica nacional.

Las pautas para establecer un Programa Nacional de Medicamentos Esenciales, recomiendan entre
otras las siguientes medidas:
a. Formulacin de una lista Bsica de Medicamentos Esenciales.}
b. Empleo de las denominaciones comunes internacionales (genricos).
c. Informacin farmacolgica concreta, precisa y completa (adjunto a la lista de medicamentos
esenciales: Formulario Teraputico Nacional).
d. Asegurar la calidad de las preparaciones farmacuticas.
e. Formacin y capacitacin de los recursos humanos en relacin a la competencia requerida
para recetar y manejar medicamentos.
f. Establecer un sistema adecuado de suministro de medicamentos es decir almacenamiento y
distribucin eficaces de estos productos en todas las etapas comprendidos entre el fabricante
y el usuario.

Es importante enfatizar que el desarrollo de este concepto de medicamentos esenciales se deriva de
dos preocupaciones simultneas y complementarias, ya que adems de asegurar la disponibilidad de
medicamentos a toda la poblacin, pretende normar su uso racional.

El estudio de la situacin de los medicamentos esenciales y la bsqueda de solucin apropiada, se
facilita cuando todos los factores asociados con el uso racional de los medicamentos se agrupan y se
organizan con criterios sistemticos.



LA INFORMACION SOBRE MEDICAMENTOS.

Los logros alcanzados en los ltimos aos sobre la cantidad y calidad de los medicamentos
disponibles para el tratamiento, prevencin y diagnstico de las enfermedades, son impresionantes.
Actualmente se afirma que hay disponibilidad en el mercado de alrededor 30.000 molculas de
frmacos diferentes que incluyen una amplia gama de productos teraputicos, para medicamentos de
uso bajo prescripcin mdica como tambin medicamentos de mostrador (medicamentos Over the
counter: OTC).

Basta con recordar que hace tan slo unas pocas dcadas, se contaba con un nmero relativamente
reducido de sustancias para uso mdico, cuyas caractersticas farmacolgicas y toxicolgicas con
relacin a las molculas de frmacos actualmente disponibles, eran sustancias de baja actividad
teraputica y toxicolgica. Es decir, que hoy da disponemos de medicamentos ms eficaces, aunque
muchas veces la seguridad de los mismos no es ptima, llegando a producir reacciones adversas o de
toxicidad a corto o largo plazo.

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El alto nmero de frmacos con elevada potencia, mayor selectividad y en muchas ocasiones
formulaciones ms complejas, aadido al hecho de que la informacin sobre los medicamentos se ha
incrementado en igual o mayor proporcin sobre los mismos medicamentos, ha complicado de
manera considerable la posibilidad de poder conocer a profundidad y en detalle, las caractersticas
farmacolgicas, farmacocinticas, toxicolgicas, indicaciones, reacciones adversas, interacciones,
precauciones, patrones de dosificacin, etc.

Casi todo proceso mdico de tratamiento o prevencin de una enfermedad, termina( al menos al
concluir la consulta), con la decisin de incluir o no, en la terapia, el uso de frmacos. Esta decisin
que debe basarse en criterios slidos que toma en cuenta el diagnstico definitivo o presuntivo, debe
valorar la razn de uso del frmaco valorando si el uso del mismo ser capaz de modificar el curso
natural de la enfermedad.

Es decir, en este ltimo aspecto se deben tomar en cuenta dos aspectos estrechamente relacionadas a
las propiedades intrnsecas de la molcula del frmaco: el beneficio que puede producir la aplicacin
del medicamento y el riesgo de produccin de alguna reaccin adversa o de toxicidad producto de
este mismo uso.

La relacin que se establece entre ambos parmetros, es un juicio de valor que se hace del
medicamento, conocido como relacin Beneficio/Riesgo, y se basa principalmente en ensayos
clnicos, y en la experiencia de uso de los mismos, a travs de la valoracin sistemtica de sus
efectos cuando el medicamento se ha usado en grandes poblaciones por un perodo de tiempo
prolongado.

Lo anteriormente sealado se traduce en las caractersticas de eficacia y seguridad de los
medicamentos. Proporciona elementos crticos que se deben traducir en la utilizacin correcta de los
medicamentos.

En la actualidad se hace necesario disponer de informacin objetiva, por dos razones importantes:

1. La expansin extraordinaria de la literatura cientfica(gran parte de farmacoterapia), pero de
la que slo una pequea parte influye en la prctica de los profesionales.

2. Inaccesibilidad de la literatura original(generada por los creadores del conocimiento), por
varias causas:
a. Elevado volumen de informacin.
b. Falta de tiempo del personal mdico.
c. Las informaciones proporcionadas por la industria farmacutica, en los pases de
economa de mercado libre, es de carcter promocional, destinado a la creacin de
preferencias fuertes y a implementar el sistema de marcas.

La prctica profesional obliga a tomar decisiones continuamente, para lo cual es importante poseer
la informacin accesible y til; pero en esta toma de decisiones la procedencia de la informacin
tambin es relevante.

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A lo largo de esto aos, esta situacin ha dado lugar a diversos grados de control gubernamental de
material publicitario y ha estimulado (ya desde los aos 60) a los profesionales sanitarios y a los
gobiernos a tomar iniciativas en el suministro de informacin independiente, objetiva y actualizada.

El primer Centro de Informacin de Medicamentos se estableci en la Universidad de Kentucky
(USA), en 1962 y en Gran Bretaa, en 1971 en el Hospital General de Leeds. A partir de entonces,
se han creado muchos centros en diversos pases, incluyendo el nuestro, CENTRO DE
INFORMACION DE MEDICAMENTOS (CIMED- MINSA) ubicado en el Ministerio de Salud,
iniciando actividades a partir del ao 1994. As hoy tambin contamos con un Centro de
Informacin Toxicolgica que funciona en las mismas instalaciones del ministerio.


Qu es un sistema de Informacin de Medicamentos?

La informacin sobre medicamentos puede definirse como un sistema de conocimiento y tcnicas
que permite la comunicacin de datos y experiencias sobre medicamentos para promover su uso
racional.

El Centro de Informacin de Medicamentos es el lugar donde se llevan a cabo la seleccin, anlisis
y evaluacin de frmacos, que permite la comunicacin de la informacin deseada.

Los protagonistas de la informacin de medicamentos son todos aquellos que de una u otra manera
generan el conocimiento, como aquellos que son receptores o usuarios del mismo.


CARACTERISTICAS DE LA INFORMACION CORRECTA:

a. Cientfica(objetiva)
b. Independiente.
c. Evaluada y actualizada.


FUENTES DE INFORMACION


Las fuentes de informacin de medicamentos son las herramientas fundamentales para valorar la
calidad de dicha informacin. Conocer todas las fuentes disponibles relacionadas con un tema es
prcticamente imposible ya que exige gran nmero de ellas que varan ampliamente de contenido,
calidad y precios.

Las fuentes a partir de las cuales se pueden obtener informacin sobre medicamentos se han
clasificado pertenecientes a tres tipos segn ciertas normas establecidas:

a. Fuentes Primarias
Por regla general, son las que aportan datos originales, sobre lo que se construye el conocimiento
de los medicamentos. El formato ms usual es el de una revista. Constituyen la informacin
bsica de la literatura del medicamento y, aunque por definicin es un conjunto de datos
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 17
originales hay bastantes excepciones. Este tipo de fuentes suele ser el ms voluminoso y el ms
actualizado.

Las fuentes primarias tienen la ventaja de que proporcionan una puesta al da de lo que se
investiga sobre medicamentos y de las ltimas tendencias teraputicas, as como tambin,
permiten encontrar casos semejantes a los que se trata de resolver.

Tienen el inconveniente de que no suelen estar evaluados, sino que las conclusiones y
resultados proceden del propio autor, lo que a veces provoca falta de objetividad.

Las fuentes primarias pueden ser compiladas en sistemas microfilmados, que permiten un fcil
acceso a ellas por medio de ndices cruzados de frmacos y enfermedades. Entre estos sistemas
se encuentran el Iowa Drug Information Service (IDIS), MEDLINE. El envo perodico de
nuevas microfichas mantiene estos sistemas actualizados.

b. Fuentes Secundarias.

Las fuentes secundarias son las que van a permitir el acceso a las fuentes primarias. Se presentan
en forma de abstracto(resmenes) o ndices. El tema que cubre viene dado lgicamente por el
tipo de revistas o fuentes primarias que incluyan.

c. Fuentes Terciarias.

Las fuentes terciarias constituyen los libros que recogen datos bsicos o hechos publicados en la
literatura primaria, de una forma ya evaluada e interpretada, constituyen el estado de
conocimiento sobre un tema especfico.

Son menos numerosas que las fuentes primarias y lgicamente menos actuales, porque no se
publican con la misma periodicidad que stas. Como base de informacin son de ms valor, ya
que su contenido est evaluado e interpretado.


Fuentes de informacin (libros o revistas) confiables:
a. Drugs
b. Pharmacological Reviews
c. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics
d. British Journal of Pharmacology and Chemotherapy
e. European Journal of Clinical Pharmacology
f. Canadian Journal of Physiology and Pharmacology
g. Clinical Pharmacokinetics
h. The Medical Letter on drugs and Therapeutics
i. Goodman and Gilman. Pharmacological basis of Therapeutics.
j. USP. Dispensing Information


Por otro lado, LA INFORMACION CLINICA se define como la herramienta utilizada para
tomar desiciones sobre la atencin de las personas. Cerca de un tercio del tiempo los
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 18
mdicos(as) lo dedican a memorizar y sintetizar informacin, y un tercio de los gastos
hospitalariosse destinan a la comunicacin personal y profesional.

Desafortunadamente, parte de la informacin en la memoria de los mdicos est desactualizada
o es errnea, informacin nueva puede no haberse adquirido, o no esta disponible.
Inevitablemente ningn profesional de salud puede practicar medicina de alta calidad sin una
constante actualizacin de sus conocimientos.








































MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 19
CAPITULO 3

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS (MBE)



Durante el encuentro a diario con los pacientes, el profesional mdico se enfrenta con una multitud
de interrogantes, a los cuales requiere encontrar respuestas. Normalmente la solucin a estas
interrogantes, es hacer uso de la experiencia y del conocimiento mdico acumulado, bien de forma
personal o consultando a un colega con mayor experiencia. Cuando no logra un satisfaccin, se
remite a los libros de textos o lee algn artculo reciente publicada en alguna revista mdica.

Sin embargo, esta aproximacin clsica, aunque todava muy practicada, no es la adecuada.
Generalizar a partir de la experiencia no sistematizada, propia o ajena y obtenida con un nmero
limitado de casos, puede resultar peligroso e inducir con frecuencia a errores. Los libros de textos
estn a menudo desfasados y, al igual que las revisiones narrativas publicadas en revistas mdicas,
son con frecuencia ineficaces para solucionar problemas clnicos concretos.

La comprobacin de la existencia de variaciones inaceptables en la prctica mdica y que slo una
minora de las intervenciones mdicas de uso diario estaba apoyada en estudios cientficos fiables,
llev a un grupo de mdicos radicados en la Universidad de McMaster a iniciar un nuevo
movimiento dentro de la enseanza y prctica de la medicina, que denominaron Evidence Based
Medicine.

Aunque el concepto o idea no es nuevo, este acontecimiento surge ligado a la introduccin la
estadstica y el mtodo epidemiolgico en la prctica mdica, el desarrollo de herramientas que
permitan la revisin sistemtica de la bibliografa y la adopcin de la evaluacin crtica de la
literatura cientfica, como forma de graduar su utilidad y validez.

La Medicina Basada en Evidencia, es la manera de abordar los problemas clnicos, utilizando para
solucionar stos los resultados originados en la investigacin cientfica. En palabras de sus
precursores es la utilizacin concienzuda, juiciosa y explcita de las mejores pruebas disponibles,
en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes.

En la prctica mdica habitual se siguen medidas introducidas de modo emprico y que se aceptan
sin crtica aparente. Lo que pretende la medicina basada en evidencia, es que esta prctica se adece
a la investigacin clnica disponible de modo que, una vez localizada la informacin y evaluada por
el mdico, sea aplicada para mejorar el cuidado de sus pacientes y su propia prctica.

Cmo se prctica la Medicina Basada en Evidencia?


Esta requiere de cuatro pasos consecutivos:

1. Formular de manera precisa una pregunta a partir del problema clnico del paciente.
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 20
Consiste en convertir las necesidades de informacin que surgen durante el encuentro
clnico en una pregunta, simple y claramente definida, que nos permita encontrar los
documentos que satisfagan nuestra interrogante.


2. Localizar las pruebas disponibles en la literatura.
La bsqueda de la literatura relevante a la pregunta se realiza en bases de datos
bibliogrficos, de las cuales existen como ejemplo: Iowa Drug Information Service,
Medline. Hoy en da es fcil acceder a esta base de datos en formato de CD-ROM o a
travs de Internet. Las destrezas necesaria para su uso se puede adquirir con un breve
entrenamiento o recurriendo a los servicios de un bibliotecario especializado. Con la
ayuda de estrategias de bsqueda diseadas y validadas por especialistas, la recuperacin
de artculos relevantes sobre tratamiento, pronstico, etiologa y diagnstico esta base de
datos, es relativamente rpida y sencilla.

3. Evaluacin crtica de las pruebas.
En este tercer paso es evaluar los documentos encontrados para determinar su validez
(cercana a la realidad) y utilidad(aplicabilidad clnica).

A pesar de la gran proliferacin de la literatura mdica, pocos son los artculos relevantes
o que presentan una metodologa rigurosa. Estimar crticamente la validez y utilidad de
los resultados descritos, es una tarea que debe realizarse cuando se requieren aplicar
stos a la prctica. Aunque los conocimientos necesarios para esta valoracin no son
parte habitual de la formacin del mdico, stos se pueden adquirir a travs de cursos y
seminarios, sin necesidad de un gran respaldo en epidemiologa estadstica. Para el
mdico de atencin primaria son especialmente tiles las revisiones sistemticas,
metanlisis y guas de prctica clnica de calidad, ya que evita la tarea de recolectar toda
la literatura relevante.

4. Aplicacin de las conclusiones de esta evaluacin a la prctica.
Trasladar el conocimiento adquirido al seguimiento de un paciente individual o a la
modificacin de actuacin en subsiguientes consultas, es el ltimo paso. Este ejercicio
debe ir acompaado de la experiencia clnica necesaria para poder contrapesar los riesgos
y los beneficios, as como contemplar la expectativas y preferencias del paciente.


Cmo encontrar informacin basada en evidencia en internet? (fuente AIS Nicaragua No.
24 2004 )

El internet es una herramienta que puede favorecer o entorpecer la bsqueda efectiva de
informacin apropiada, en particular porque cualquier entidad o persona puede publicar
caulquier clase de material sin control alguno por este medio.

El acceso a internet es cada da menos dficil, sin embargo es complicado encontrar
informacin confiable entre la gran cantidad de fuentes disponibles.

Formulacin apropiada de las preguntas y utiizacin de fuentes prefiltradas:
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 21

El PRIMER PASO en la bsqueda de evidencias es identificar las dudas que se nos
presentan en la consulta diaria y convertirlar en preguntas susceptibles de respuesta.
Estas preguntas surgen cuando dudamos de los beneficios y riesgos del tratamiento a
utilizar, de la validz de un test diagnstico o el pronstico de una enfermedad.

La fuente de informacipn ptima a seleccionar depende en gran medida del tipo de
pregunta y del tiempo disponible para responderla.

Para responder a preguntas especficas y bien definidas la estrategia ms eficiente es
iniciar la bsqueda de fuentes prefiltradas, que se actualizan regularmente con estudios
de alta calidad y clinicamente importantes y que no requieren valoracin crtica.

Bases de datos, prefiltrados:
TRIP DATA BASE (turning research intro practice) costo 100 usa / anual. Los
resultados de la bsqueda se presentan en diferentes apartados:
1. Informes basados en evidencia.
2. artculos de revistas.
3. gruas de prcticas clnicas.
4. contenidos de libros electrnicos.
5. acceso directo al clinical queries de pubmed, que permite realizar automticamente
bsquedas con filtros metodolgicos en medline.

COCHRANE LIBRARY. Acceso gratuito para Nicaragua. Presenta revisiones
sistemtics de ensayos clnicos controlados (ECC) sobre intervenciones teraputicas
exclusivamente.

CLINICAL EVIDENCE. Gratuito para Nicaragua. Compendio de los mejores hallazgos
de la investigacin sobre problemas clinicos frecuentes y prioritarios en forma de
revisiones sistemticas.

BANDOLERA- BANDOLIER
Es un boletin mensual en formato impreso y electrnico elaborado por la oficina de
investigacin y desarrollo del sistema de salud britnico. Tiene versin en castellano. Es
gratuito en el sitio web: http://www.infodoctor.org/rafabravo

FISTERRA
Es un sitio web donde podemos encontrar guias de practica clinica. Su acceso es gratuito.

MEDLINE. Disponible gratis.
Fuente bibliogrfica sobre investigacin biomdica general, posee ms de 100 millones
de referencias, esta base de datos contiene a otras bases de datos como el cochrane.

CIMED , AIS Y CENicFE

Son centros nicaraguenses que proporcionan asesoria metodolgica para la bsqueda
efectiva de informacin y el servicio de consultas farmacoteraputicas.
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 22

CAPITULO 4

AUTOMEDICACION Y MEDICALIZACIN

INTRODUCCION

La automedicacin y el uso emprico de preparados medicinales, recorren un camino paralelo a la
historia de la humanidad que desde su inicio y por siempre viene luchando contra la enfermedad y
muerte. En efecto, el informe ms antiguo de que se dispone sobre las primeras prescripciones datan
del ao 2100 a.C. y tienen relacin con las tablillas sumerias de Nippur y Cuneiformes de Assur, en
las cuales se formularon recetas mgicas de prescripciones nauseabundas y repulsivas, tan fuertes
que hacen retroceder a los demonios.

Ninguno de los pueblos primitivos ha escapado, segn las distintas pocas y etapas historiogrficas
al uso y abuso de los remedios en el tratamiento de sus enfermos a modo de convertir en obsesin el
cuidado de su salud; sin importar que los recursos utilizados se encuentran en el lindero de lo
mgico- religioso o mtico, o suministrado por curanderos, en esa poca mdicos o intermediarios de
los dioses.

El camino recorrido por la humanidad hasta la aplicacin cientfica del frmaco para corregir o
prevenir alteraciones ha sido largo pero provechoso, sin embargo, el manejo emprico de la gran
sntesis industrial, que gobierna a nuestra poca es masivo, de ah el uso indiscriminado o
innecesario de medicamentos se extiende y persiste en la sociedad moderna.

No es extensa la bibliografa que estudia y analiza este conflicto, apesar que la automedicacin
parece ser una de las principales fuentes para la intoxicacin medicamentosa, que ao tras ao es
responsable de un mayor nmero de hospitalizaciones en los diferentes pases. Del 3-5% de todos
los pacientes que ingresan a los hospitales en U.S.A, presentan reacciones adversas a las drogas, y el
29% de ellos tienen reacciones graves.

REGULACIONES SOBRE LA COMERCIALIZACION DE FARMACOS

La primera ley de medicamentos completa, anterior al suceso de la Talidomida, se aprob en U.S.A.,
en 1938 despus de la muerte de unas 107 personas por el uso del dietilenglicol( un constituyente de
los anticongelantes) como solvente para un preparado lquido de sulfanilamida para el tratamiento
de infecciones corrientes. Las sulfamidas introducidas en 1935, eran el primer avance teraputico
importante contra las infecciones bacterianas comunes.

Antes de lanzar este compuesto al mercado, no se hicieron ensayos en animales para determinar la
toxicidad de los ingredientes por separado ni del producto final, o para determinar si la mezcla era
estable, esto es si el frmaco se descompona en el solvente cuando se almacenaba. Slo se
comprobaron la apariencia, el sabor y el olor de la mezcla. Mucho menos se hicieron ensayos
especiales en el hombre.

MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 23
El Congreso de U.S.A, actuaron rpidamente 1939 y present un proyecto de ley estableciendo
que ningn medicamento nuevo o ninguna modificacin de medicamentos antiguos debera llegar al
mercado hasta que la frmula completa hubiese sido presentada a la FDA (administracin de drogas
y alimentos en USA), y se hubiese autorizado al laboratorio para comercializar el producto.

Otros pases no aprendieron el desastre en Estados Unidos y tuvo que ocurrir el desastre de la
Talidomida en 1960-61, para que los gobiernos de todo el mundo iniciaran control completo de
todos los aspectos de la introduccin, prescripcin y suministro directo al pblico de los
medicamentos. Los gobiernos que ya tenan algn sistema de control, lo ampliaron. Pero ningn
sistema de control puede garantizar la seguridad absoluta.

Cuando el consumidor individual no puede juzgar por s mismo la calidad de un producto
manufacturado y la adecuacin de las instrucciones e informacin que le suministra el fabricante, es
labor del gobierno ayudar. Los medicamentos caen claramente en la categora de productos en los
que el consumidor individual no puede realizar tal juicio ( como actan, calidad, estabilidad,
pureza).

Las reas en las que acta el gobierno son: calidad, seguridad, y eficacia de los productos. El
suministro, refiere a que si estos frmacos utilizados por autoconsumo deben estar a la disposicin o
no al pblico a travs de cualquier comercio, o slo en farmacias o con receta mdica.

El hecho de que algunas medicinas, por acuerdo general, sean disponibles slo con receta mdica, o
cuando se vende directamente al pblico slo en farmacias, es reconocimiento formal de que el
pblico general no es competente para hacer algunos juicios de los medicamentos pueden no ser
totalmente seguros y que lo que puede ser apropiado para un paciente puede no serlo para otro.

Los organismos reguladores tienen la potestad de controlar las pretensiones y asegurar que a los
mdicos que recetan, as como a los pacientes se les haga llegar informacin necesaria para que no
se engaen. Pero el permiso para vender y recetar libremente no debera ya significar que ha
terminado el proceso de evaluacin formal.

El nico autorizado por la ley para prescribir un frmaco es el mdico, odontlogo, todo aquel que
adquiera un frmaco sin prescripcin mdica debe preguntarse si realmente lo necesita.

Existe una lista de frmacos llamados de venta libre y si un frmaco de esta lista es adquirido no
viola ninguna ley, los encargados de esta materia han comprobado que los daos de estos frmacos
son mnimos o casi nulos, pero realmente necesita el frmaco?.

La respuesta subjetiva a esta pregunta aparece individualmente en cada consumidor. Si una persona
sufre de dolor de cabeza y toma por su propia iniciativa un gramo de acetoaminofn y el dolor
desaparece, quiere decir que necesitaba el frmaco?. Pero el acetoaminofn es un frmaco de venta
libre, si maana decide tomar algn otro analgsico que no sea de venta libre como el ibuprofn y el
dolor desaparece quiere decir que necesitaba el frmaco?

Es aqu donde entran dos grandes listas: los frmacos adquiridos por un motivo establecido por el
mdico y los frmacos adquiridos por los sntomas que refieren las personas que se automedican.

MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 24
Entre los medicamentos de venta libre o popular se encuentran los siguientes:

1. Medicamentos destinados al tratamiento de afecciones y enfermedades frecuentes de la
poblacin en general.
2. Medicamentos que poseen una relacin beneficio-riesgo muy favorable
3. Medicamentos cuyo uso no expone al paciente a riesgos innecesarios, por tanto, no
requieren para su uso un consejo profesional.
4. Medicamentos con disponibilidad en el puesto de venta, o en las farmacias que faciliten a
la poblacin su adquisicin en el momento oportuno.
5. Se excluyen de este listado las formas parenterales, las combinaciones a dosis fijas y
justificadas y los antimicrobianos.

Principios Activos autorizados para venta libre o populares:

Acetoaminofn, Calamina, Benzalconio, Zetaconio, Alcnfor, Mentol, Piperacina, Hidrxido de
Aluminio y de Magnesio, Hierro y Minerales, Dextrometorfn, Analgsicos locales
odontolgicos, Bicarbonato de Sodio, Extracto de Malta, Tintura de Timerozal, Alcohol
medicinal, Valeriana, Vitaminas A y B, Carbn Activado, Inhaladores a base de mentol,
Piretrinas, Agua Oxigenada, Oxido de Zinc, Benzoato de Bencilo, Aspirina, Suero Oral.




LEY DE MEDICAMENTO DE NICARAGUA

La nueva de Ley de Medicamentos y farmacias, 292, entr en vigencia el 4 de junio de 1998 al
momento de ser publicada en la GACETA, diario oficial.

Esta ley tiene como objetivo, proteger la salud de los consumidores, garantizndoles la
disponibilidad y accesibilidad de medicamentos eficaces, seguros y de calidad. Para tal efecto
regular desde el fabricante de los medicamentos ( o la importacin de medicamentos) hasta el
momento en que es adquirido por el consumidor.

Siendo las Farmacias la ltima frontera entre stas y el consumidor se convierte en un punto
vulnerable. Pensando es esto la ley de medicamentos y farmacias le asign numerosas obligaciones
y deberes que deben ser cumplidas a cabalidad para mayor seguridad del consumidor.

Por lo cual, la automedicacin debe ser uno de los comportamientos ms afectados por el buen
cumplimiento de esta ley, ya que no slo afecta el comportamiento de la farmacia, sino que, tambin
de todos los establecimientos ilegales que el consumidor tiene a la mano.

MOTIVACIONES
Segn los antecedentes, los motivos por los que ms se automedica la persona son: dolor de cabeza,
sntomas gripales, estrs, fatiga, problemas de estado de nimo, fiebre. El denominador comn de
estos motivos es el hecho que son subjetivos o molestos para la persona, es aqu donde existe un
lazo estrecho entre la automedicacin y los motivos que indujeron esta prctica.

MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 25


A diferencia de los prescritos por un mdico, una persona puede no sentir absolutamente nada y
tener que estar tomando un frmaco. Pero existen enfermedades crnicas por las que se debe tomar
frmacos por toda la vida, pero las personas ya no van al mdico y adquieren el frmaco por su
cuenta, sin tener presente las posibles variaciones o cambios que pueda sufrir su tratamiento. Esto es
consecuencia de la desinformacin en que se encuentran los pacientes.

CONCEPTO:
La automedicacin es el acto mediante el cual una persona recibe uno o varios medicamentos
por iniciativa propia, por sugerencia emprica de terceros o por el consejo del despachador de
farmacias.

Intentar resolver un problema grave de salud, consumiendo medicamentos auto prescritos es un
problema importante por el desconocimiento de las propiedades curativas convirtindose en
medicamentos intiles y a veces peligrosos.

En Nicaragua la falta de informacin adecuada por los usuarios existente aumenta el riesgo de caer
en el uso irracional de medicamentos y el uso de medicamentos intiles y peligrosos. A esto se
aade las recetas indiscriminadas emitidas por algunos mdicos que, adems, de dar mal ejemplo al
paciente que se automedica deteriora la relacin entre el sistema de salud y paciente fomentando la
automedicacin inapropiada.

La automedicacin esta relacionada con la comercializacin de productos medicinales de venta libre
en farmacias, mercados, pulperas entre otras cosas; as como por los crecientes costos de asistencia
mdica y conciencia y nfasis en una mayor participacin y responsabilidad personal para el
mantenimiento de la salud por parte del individuo.

Aspectos Negativos de la automedicacin:

La automedicacin puede derivar en uso irracional de medicamentos, que no permite un
seguimiento al tratamiento, y que puede traer numerosos inconvenientes como:

A Informacin errnea, insuficiente o no comprensible sobre los medicamentos.
B Eleccin incorrecta de los medicamentos, a partir de un autodiagnstico equivocado.
C Uso o administracin incorrectos; y riesgo de abuso y dependencia.
D Aparicin de reacciones adversas medicamentosas o uso de asociaciones peligrosas en
grupos de riesgo.
E Demora para buscar la asistencia mdica apropiada.
F Falta de control del consumo.
G Posibilidad de retraso en el diagnstico de algunas enfermedades.


Las reacciones adversas son un problema inmediato como consecuencia del desconocimiento de la
dosis, intervalos, contraindicaciones, e interacciones con otros medicamentos, factor que se ve
agravado cuando son grupos de riesgo los que se automedican como embarazadas, nios y nias, y
ancianos.
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 26



Uno de los riesgos preocupantes es la posibilidad de uso indiscriminado de antibiticos,
favoreciendo la diseminacin de bacterias resistentes, por lo que las infecciones se hacen intratables
o solo tratables con antimicrobianos ms txicos y de alto costo; por tal razn los antimicrobianos
deberan quedar slo para expendio con recetas mdicas.

Tambin el automedicarse disminuye las posibilidades de contacto de los consumidores con el
servicio de salud, afectando las actividades preventivas en las unidades de salud.

Las consecuencias de la prescripcin indiscriminada por algunos mdicos son: mal ejemplo al
paciente que se automedica, deterioro de la relacin entre el sistema de salud y el paciente.

La automedicacin NO Autor: FARMACOLOGIAAutor: FARMACOLOGIAes conveniente y se
debe consultar a un mdico en las siguiente situaciones.

1 Cuando los sntomas persisten.
2 Cuando hay empeoramiento.
3 En dolores intensos.
4 Cuando se ha probado sin xito uno o ms medicamentos.
5 Cuando se ha observado efectos indeseables.
6 Cuando se considera que los sntomas son graves.
7 Cuando existen problemas psicolgicos como ansiedad, depresin, agitacin, letargia.
8 En mujeres embarazadas, lactantes, nias y nios de corta edad.


FACTORES QUE POTENCIAN LA AUTOMEDICACION

El autoconsumo es una forma predominante de asistencia en salud principalmente en pases
subdesarrollados como el nuestro, las sociedades continan medicndose y favoreciendo la
automedicacin que es resultado de mltiples factores que actan aisladamente o combinados sobre
la conciencia humana, entre estos tenemos:

01 Falta de acceso, cobertura y calidad de los servicios de salud. Particularmente en zonas
rurales donde para llegar al puesto de salud es necesario recorrer grandes distancias y
luego perder an ms tiempo para ser atendido por la cantidad de pacientes, esto crea
descontento en la poblacin trabajadora que no tiene el tiempo disponible pues tiene que
encargarse de su trabajo o su hogar.

02 Falta de educacin mdica de la poblacin. Pues esta no conoce el impacto negativo que
puede ocasionar en su salud la automedicacin. Esto es resultado de la falta de inters
por parte de las autoridades en salud en ofrecer a la poblacin informacin suficiente
acerca de los riesgos a que estn expuestos con esta prctica y de la alta propaganda por
parte de las industria farmacuticas. Estudios demuestran que existe una relacin entre el
grado de escolaridad del individuo y la automedicacin; as las personas de baja
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 27
escolaridad o cuyos padres de familia son de baja escolaridad tienen mayor tendencia a la
automedicacin a diferencia de otros con mayores estudios.




03 Factores culturales y costumbres. Principalmente aquellas culturas en las cuales el
traspaso de conocimientos de generacin en generacin crea sus formas particulares de
atender una dolencia. Es importante mencionar que los medios caseros, yerbas,
cocimientos y otras clases de curandera tambin constituyen formas de automedicacin
y en muchas ocasiones no traen ningn beneficio y por el contrario pueden ser
perjudiciales para la salud.

04 Factores religiosos. Como es el caso de algunas religiones que restringen algunas terapias
mdico cientficas. Ej. Testigos de JEHOVA no aceptan transfusiones sanguneas.

05 Consejos. Puede ser que una persona piense que no debe acudir al mdico cada que se
enferma porque sus sntomas no son tan intensos como para buscar ayuda mdica y por
lo tanto, deciden tratarse con un frmaco de venta libre. El consejo de un amigo o
familiar basado en su propia experiencia con ese medicamento; sin embargo, cada caso
vara de una persona a otra y lo que resulta favorable para un individuo podra ser falta
para otro que podra ser alrgico al frmaco o bien que posee un estado que
contraindique el uso del medicamento. Ej. Pacientes con lcera pptica que ingieren
AINES. Consejo del FARMACEUTICO que es la principal fuente de informacin en el
uso de medicamentos en la poblacin ya que es capaz de realizar comentarios cordiales y
explicativos acerca de las instrucciones para el uso del producto incluyendo eficacia,
efectos disponibles. Si embargo existen elementos que el farmacutico no conoce del
individuo y que podran contraindicar el uso del frmaco; adems en muchas ocasiones el
deseo de comercializar el producto hace que se indique sin pensar en los efectos
adversos.

06 Sistemas publicitarios. De las empresas productoras de medicamentos que utiliza todos
los medios a su alcance para vender el producto. La televisin ha sido el medio ms
efectivo que promueve esta prctica seguido por los medios radiales y los folletos que
explicar en un lenguaje entendible las interrogantes de los consumidores.

Un producto es adornado, y se le construye una imagen que debe ante todo ser atrayente
e influyente. Una cancin melodiosa, una frase muy tramada o modelos especializados
dan al producto su personalidad, pero no es lo mismo hablar de una marca de pantaln
que de un medicamento. Al consumidor no se le explica detalladamente el momento en
que debe usar el medicamento, las dosis, los intervalos, ni las posibles reacciones
adversas que pudiera tener.

Los frmacos de venta libre tienen que pasar por una serie de investigaciones y anlisis
para pasar a formar parte de este grupo. La promocin de estos medicamentos es
permitido e incluso beneficia al paciente al permitirle conocer el tratamiento para
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 28
muchos sntomas o enfermedades leves que no necesitan consulta mdica, y sin correr el
riesgo en su salud.

07 Factores socioeconmicos. La automedicacin se manifiesta de forma distinta en los
diferentes estratos socioeconmicos. En los estratos bajos exhibe mayor repercusin en
menores de edad, mujeres, analfabetos o escolaridad incompleta, amas de casa y
trabajadores independientes los cuales padecen de enfermedades agudas(parasitosis,
dermatosis), en cambio en el estrato socioeconmico alto exhibe mayor repercusin en
pacientes geritricos, profesionales, trabajadores dependientes que padecen
enfermedades subagudas y crnicas ( enf. Cardiovasculares, endocrinas, psiquitricas)


PAUTAS EPIDEMIOLGICAS SOBRE AUTOMEDICACION

Uno de los principales problemas que se ha observado es que es la mujer la que ms practica la
automedicacin, quiz por ser ellas el eje central de la salud familiar. Estudios muestran que es
la esposa la principal compradora y proveedora de medicamentos sin prescripcin mdica, y que
cada familia tiene remedios caseros a mano en un botiqun familiar.

El 60-70 % de los frmacos en el mundo son consumidos por las mujeres debido a que visitan
ms los servicios de salud para ellas mismas o para sus familiares y, adems, son ellas las que
asumen la responsabilidad de la anticoncepcin, por ello las empresas fabricantes de
medicamentos reconocen el mercado potencial que las mujeres representan y dirigen sus
actividades publicitarias hacia ellas.

La carga de actividades a que estn sometidas las mujeres, algunas condiciones fisiolgicas
como la menopausia, trastornos menstruales, problemas psquicos entre otros son elementos que
las convierten en blanco fijo de la publicidad para el consumo de psicofrmacos, vitaminas,
analgsicos para el sndrome premenstrual, tnicos para adelgazar, hormonas, etc.

La medicalizacin de la vida cotidiana se lleva a cabo por dos vas, la PRESCRIPCION mdica
y la AUTOMEDICACION. La prescripcin mdica es responsabilidad de los trabajadores de
salud y las instituciones prestadores de servicios de atencin que deben concientizar y capacitar
al personal para desarrollar la prescripcin con criterio de racionalidad y eficacia; sin embargo,
la automedicacin sigue constituyendo un problema esencial mientras no se tomen medidas
adecuadas para frenar este fenmeno que es tan antiguo o ms que la medicina farmacolgica
misma.


ACCIONES PARA COMBATIR LA AUTOMEDICACION

Desde 1967 la OMS viene recomendando la adopcin de regulaciones para evitar la promocin
inadecuada de medicamentos por los laboratorios farmacuticos.

La ASAMBLEA NACIONAL en 1988 aprob los criterios ticos para la promocin de
medicamentos, sin embargo, su aplicacin en los niveles nacionales ha sido muy pobre.

MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 29
Entre los criterios ticos para la promocin tenemos:
01 toda propaganda que contenga afirmaciones relativas a los medicamentos debe ser
fidedigna, exacta, comprobada, actualizada y susceptible de verificacin.
02 Las actividades cientficas y educativas no deben utilizarse deliberadamente con fines de
propaganda.
03 La informacin comprobada acerca de los riesgos asociados a los medicamentos deben
ponerse en conocimiento de las autoridades nacionales competentes y debe difundirse a nivel
internacional.
04 Los representantes de las industrias farmacuticas deben poner a la disposicin de las
personas encargadas de recetar medicinas informacin completa del producto.

Estas medidas no constituyen una solucin directa del problema pero refleja el grado de conciencia
de que el problema existe y que est fuertemente relacionada con la promocin inadecuada de
medicamentos que es uno de los tantos factores determinantes de la automedicacin.

Extraamente a pesar de su influencia penetrante en la salud del individuo, la automedicacin ha
sido objeto de escasos estudios formales que permiten:

1 Ayudar al proceso de seleccin de productos medicinales populares.
2 Determinar las caractersticas que debe de tener un producto para su automedicacin.
3 Analizar los efectos de los factores motivacionales como la promocin, recomendacin
profesional y la influencia de amigos y parientes en el consumo de medicamentos.


As mismo, se admite que la automedicacin representa un apoyo muy importante a los sistemas de
salud pblica de los pases desarrollados ya que ahorran horas-mdico y tiempo al hospital gracias a
la habilidad del consumidor para obtener rpida y fcilmente medicamentos para suprimir los
sntomas menores.

Sin embargo, no es igual en los pases en vas de desarrollo ya que ante el poco o nulo conocimiento
de la poblacin sobre el funcionamiento de su propio cuerpo y las malas condiciones
socioeconmicas que se traducen en mayores molestias fsicas; es difcil reconocer entre un sntoma
mayor y otro menor que indique la necesidad de atencin mdica confiable por lo que resulta
discutible si los beneficios que se derivan de la automedicacin seran de mayor peso que el peligro
potencial que implica, ya que hay que admitir que el riesgo de enfermedad yatrognica se encuentra
latente en toda accin de medicacin, y con mayor magnitud cuando de automedicarse se trata.

BENEFICIOS DE LA AUTOMEDICACION

1 Disminucin de la asistencia mdica en enfermedades y sntomas de poca importancia
2 Disminucin del gasto farmacutico del sistema nacional de salud.
3 Autorresponsabilidad del paciente en sus enfermedades debido a un nivel ms alto de
educacin sanitaria de la poblacin.

Existen una serie de problemas de salud tales como dolores de cabeza, resfriado comn, alergias,
dolores musculares, problemas drmicos, dispepsias. Y otras dolencias que afectan frecuentemente a
la mayora de las personas. La mayora de estos problemas no son los suficientemente serios como
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 30
para requerir la atencin mdica y eventualmente curan espontneamente. En muchos casos reducen
la productividad, interrumpe la atencin escolar y laboral e interfieren con las actividades sociales.

Para la mayora de las personas el primer paso en el manejo de esos problemas es utilizar un
remedio natural o un medicamento disponible que no necesite receta.

En muchos casos esta actuacin es posible gracias al botiqun domstico, que ahorra un sin nmero
de desplazamientos costosos a las clnicas mdicas o al hospital, dicho botiqun incluye apsitos
adhesivos, esparadrapos, gasa estril, algodn, vendas, unguentos, cremas analgsicas, alcohol,
antitrmicos, antitusivos, laxantes, antidiarricos.

Existen muchas condiciones mdicas que pueden ser tratadas con medicamentos sin receta y stas
constituyen una parte esencial de la atencin en salud actualmente. EL MINSA ha elaborado una
lista de sntomas que pueden ser tratados con medicamentos de venta libre, y de hecho se promueve
la automedicacin responsable; recomendaciones sobre el manejo de la EDA e IRA en el hogar, son
un buen ejemplo de ello, incluyendo el uso de las sales de rehidratacin oral y acetoaminofn.


FARMACOS CON MAYOR AUTOMEDICACION

GRUPOS: TRACTO ALIMENTICO y METABOLICO
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
SISTEMA RESPIRATORIO
ANTIINFECCIOSOS SISTEMICOS
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL


SUB GRUPOS ANTIINFLAMATORIOS Y PRODUCTOS ANTIREUMATICOS
ANALGESICOS
VITAMINAS
ANTIMICROBIANOS SISTEMICOS
ANTIACIDOS
PREPARADOS PARA LA TOS Y RESFRIADOS
LORACEPAM



LISTA DE FARMACOS MAS SOLICITADOS EN FARMACIAS SIN RECETA

ACETOAMINOFEN
DICLOFENAC
ASOCIACION DE VITAMINAS B1, B6 Y B12
IBUPROFEN
AMOXICILINA
DEXTROMETORFANO
ASPIRINA
CLOTRIMAZOL
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 31
TRIMETROPRIM SULFAMETOXAZOL


MEDICALIZACIN DE LA VIDA

Medicalizar la condicin humana supone aplicar una etiqueta diagnstica a sentimientos o
comportamientos desagradables o no deseables que no son claramente anormales.

Algunas formas de medicalizacin podran describirse como invencin de enfermedades:
1. percibir problemas naturales de la vida como problemas mdicos: calvicie, embarazdo,
duelo.
2. percibir problemas personales y sociales como problemas mdicos: timidez- fobia social.
3. sobredimensionar la frecuencia sntomas: disfuncin erctil, disfuncin sexual femenina,
andropausia.
4. sobre dimensionar la gravedad de sntomas leves: colon irritable
5. traducir el riesgo en enfermedad: hipercoleterolemia, osteoporosis
6. traducir la presencia de factores genticos en enfermedad: genes BRCA(protenas cuya
principal funcin es la reparacin del dao ADN) y cncer de mama y ovario,
hemocromatosis.

La idea de que prevenir es siempre mejor que curar est bien arraigada en la sociedad
actual. Vivimos en la cultura de riesgo. El riesgo epidemiolgico, la simple asociacin entre
un factor de riesgo y una enfermedad se convierte en cuasi enfermedad, o en una causa
necesaria y suficiente de la misma. Es ms, se puede decir que el riesgo ha pasado a ser
considerado una enfermedad prevalente.

Sin embargo, se debe tener en cuenta que la prevencin puede provocar IATROGENIA,
tanto por las actividades diagnsticas como por la instauracin de tratamientos. El sobre
diagnstico crea ansiedad, detectamos enfermedades en personas que hubiesen vivido y
muerto ( por otra causa ) sin que su enfermedad se hubiese detectado nunca.

Este entorno excesivamente intervencionista ha llevado a acuar trminos como prevencin
cuaternaria, entendida como las acciones que se toman para identificar a los pacientes en
riesgo de sobretratamiento, para protegerlos de nuevas intervenciones mdics y para sugerir
alternativas ticamente aceptables.

Diferentes actores participan en la medicalizacin:

Cada vez que se etiqueta una nueva enfermedad, curiosamente, existe un tratamiento a
mano para ella. Diferentes actores participan en el proceso de medicalizacin: industria
farmacutica, medios de comunicacin, administracin sanitaria, poblacin y personal de
salud.

La industria farmacutica, estos destinan un porcentaje importante de su presupuesto a
investigacin y desarrollo(I+D). Esto no slo genera beneficios sociales, tambin repercute
en el poder econmico de las grandes corporaciones farmacuticas, situando su capacidad
econmica por encima de la de muchos pases desarrolados.
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 32

El inters econmico de la industria farmacutica en persuadir a la poblacin sana de que
necesita atencin para mantenerse as mediante chequeos y medicacin preventiva resulta
claro. En el Reino Unido el 70% de la poblacin toma algn medicamento para tratar o
prevenir enfermedades o para mejorar su bienestar.

Los elementos de marketin que emplea la industria son similares ya se trate de promocionar
un medicamento, un instrumento de diagnstico o una nueva enfermedad: implica lderes
de opinin, sociedades cientficas, grupos organizados de pacientes o medios de
comunicacin a los que la industria desinteresadamente les aporta informacin y
financiamiento.

Medios de comunicacion:

La salud vende y las noticias sobre salud son cada vez ms habituales en los medios de
comunicacin. Pero lo noticiable se asocia a acontecimientos novedosos, inusuales,
improbables o deseados, elementos muy poco habituales en medicina.

La visin que nos ofrecen los medios de comunicacin sobre el mbito mdico y la salud
tiene aspectos claramente distorsionados:
1. la medicina se presenta como una ciencia exacta y omnipotente.
2. se exagera la relevancia social de sntomas y enfermedades-
3. se favorece la utilizacin de medicamentos y tcnias intervencionistas en tanto que
trivializa la importancia de mantener un estilo de vida saludable.

Sin embargo, los medios de comunicacin podran ejercer una influencia positiva, si bien
alejada del concepto de lo noticiable. Por ejemplo, en el uso de intervenciones de asistencia
sanitaria, estimulando el uso de los servicios eficaces y desalentando los de efectividad no
comprobada.

Administracin sanitaria

En el proceso de medicalizacin la administracin sanitaria es un actor menos evidente y
habitualmente interviene por omisin.

Su misin es identificar la necesidades teraputicas y definir y liderar las polticas
sanitarias. Sin embargo, a menudo elude esta misin al rehuir la definicin explicita de
prestaciones includas y excludas en las carteras de servicios o al asumir como vlidas las
innovaciones presentadas por la industria, sin una evaluacin previa de su necesidad.

Poblacin

Dentro de la cultura consumista imperante, la poblacin asume con naturalidad y entusiasmo
incluso, el mensaje difundido por la industria farmacutica, los medios de comunicacin y
los propios profesionales de salud, de que ante gran parte de los procesos y problemas
vitales, la medicina tiene la solucin.

MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 33
El proceso de medicalizacin convierte a las personas en pacientes al considerarlas enfermas
potenciales. Frecuentemente las terapias se prescriben sin dar a la persona la informacin
adecuada sobre la naturaleza de los beneficios y efectos adversos, y por tanto, sin tener en
cuenta las preferencia y valoracin de los riesgos de cada uno.

Hay algunas evidencias de que las personas bien informadas son ms conservadoras que el
personal de salud en el caso de tratamientos preventivos con medicamentos.

Personal de Salud

Estos tambin se encuentran en el ncleo de la medicalizacin. Son agentes imprescindibles
para que este proceso prospere y blanco de una sociedad que demanda que la medicina de
solucin a todos sus problemas.

Solicitan de sus instituciones una mayor inversin en sanidad para hacer frente a la situacin
actual de demand creciente con recursos inadecuados.

El personal mdico y las sociedades cientficas suelen participar con entusiasmo en la
incorporacin de nuevas tecnologas o la descripcin de nuevas enfermedades.










CAPITULO 5


ESTABILIDAD Y FECHA DE VENCIMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS



Estabilidad de un medicamento, se refiere al grado en que un producto retiene las mismas
propiedades y caractersticas, que posea al momento de su fabricacin, dentro de las condiciones
estndares especificados, y a lo largo de su perodo de almacenamiento y uso.

Las condiciones estndares especificadas, son aquellas bajo las cuales debe almacenarse el
medicamento y que permiten mantenerle estable hasta su fecha de expiracin(Vencimiento).

Internacionalmente es aceptable que un medicamento cumple con los requerimientos farmacuticos,
cuando la concentracin del principio activo en la formulacin est entre los mrgenes establecidos
segn las monografas individuales de cada grupo.
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 34

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ESTABILIDAD

La TEMPERATURA, acta como un potente catalizador de reacciones qumicas, la frecuencia de
reacciones es proporcional al nmero de colisiones por unidad de tiempo. El nmero de colisiones
incrementa a medida que aumenta la temperatura.

Los medicamentos son compuestos qumicos altamente susceptibles y vulnerables a los factores
ambientales o cambios en las condiciones de almacenamiento, los cuales provocan ruptura de las
uniones qumicas modificando o alterando la estructura produciendo la degradacin y
descomposicin de un medicamento.

La LUZ, es un factor influyente en la degradacin de un medicamento al promover reacciones
qumicas. La mayora son reacciones de hidrlisis y de oxidacin. Esto como consecuencia de la
naturaleza de los grupos funcionales en la estructura de un medicamento y tambin como resultado
de la accin del agua y el oxgeno.

La oxidacin de los medicamentos ocurre de manera secuencial (iniciacin, propagacin y
terminacin) Las molculas son susceptibles de oxidacin espontnea o auto oxidacin, tambin
son capaces de readaptarse a la absorcin de la radiacin de la luz del sol, la luz artificial,
particularmente visible y la luz ultravioleta, fenmeno denominado fotlisis.

La gran variedad estructural qumica de los medicamentos y las combinaciones complejas, presentes
en las formulaciones hacen posible las reacciones de descomposicin de varios tipos de
medicamentos.




Ejemplo:
Estabilidad de las penicilinas

La penicilina G sdica y potsica y la penicilina V potsica corresponden a las formas cristalinas del
frmaco y la penicilina G benzatnica y penicilina G procanica son de accin prolongada o de
depsito. Las sales de sodio y potasio son muy solubles en agua, mientras que la benzatnica y
procanica son solo ligeramente solubles en agua.

Las penicilinas generalmente son inactivadas por el calor, pH cido o alcalino, agentes oxidantes,
alcohol y iones metales como cobre, mercurio o zinc. La principal causa de inactivacin de las
penicilinas es la hidrlisis del anillo- lactmico.

La penicilina G sdica y potsica son moderadamente higroscpica, el polvo seco debe protegerse
de la humedad para prevenir la hidrlisis. En estado seco las penicilinas y sus sales son estables por
varios aos a temperatura ambiente, sin embargo, el frmaco puede deteriorarse ms rpidamente en
temperaturas altas.

MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 35
En solucin, las penicilinas son estables slo por perodos cortos de tiempo y su estabilidad es
dependiente de la temperatura y el pH.

En resumen: la exposicin a la luz, temperatura y la humedad son factores crticos que influencian
la estabilidad de los medicamentos, alterando las caractersticas y propiedades fsico-qumicas del
principio activo, disminuyendo la potencia del frmaco y en consecuencia tambin su efectividad.


FECHA DE VENCIMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS.

La vida til de un medicamento, es el perodo durante el cual se espera que un producto, si se
almacena correctamente, conserve las especificaciones establecidas para la potencia y otros
parmetros de la calidad. La potencia se refiere al contenido de un principio activo en una unidad de
dosificacin o en una forma de dosificacin( ej. Amoxicilina 500 mg/tab).

La vida til se determina mediante estudios de estabilidad efectuados sobre un nmero limitado de
lotes del producto y se emplea para establecer sus fechas de vencimiento.

En general la fecha de vencimiento de un medicamento se refiere al punto en el cual se alcanza una
potencia del 90%(lmite de baja potencia aceptable) de lo establecido en la etiqueta.

La fecha de vencimiento es proporcionada por el fabricante, que se basa en la estabilidad del
producto farmacutico y despus de la cual el medicamento no debe usarse. Adems, la fecha de
vencimiento indica el momento hasta el cual la responsabilidad del fabricante es asumida.

No todos los medicamentos tienen la misma velocidad de degradacin, por ello las fechas son
diferentes. Por ejemplo, la suspensin reconstituida de amoxicilina tiene una fecha de vencimiento
de 14 das cuando se almacena a temperatura de 25 oC; mientras que las tabletas de trimetroprim-
sulfametoxazol tienen una vida til de 5 aos cuando se almacenan a menos de 30 grados
centgrados.

Los procesos de degradacin incluyen: hidrlisis, oxidacin y degradacin por la luz. La tasa de
hidrlisis es influenciado por el acceso a un volumen determinado de agua y su prevencin es
reduciendo la exposicin del frmaco a la humedad. Una droga que se formula en solucin es
frecuentemente preparado su pH para que sufra la mnima tasa de hidrlisis. Algunas drogas
reaccionan con el oxgeno ambiental, as la oxidacin es una de las primeras causas de degradacin,
ejemplo: el vino se convierte en vinagre, el etanol en cido actico. La degradacin fotoqumica es
la absorcin de la energa por la molcula, puede originar un readecuacin de los enlaces
moleculares.

La temperatura sobre la estabilidad qumica de un producto farmacutico, es fundamental. Con cada
10 grados de aumento de la temperatura, la velocidad de reacciones qumicas o descomposicin de
un medicamento se duplica.

Tomando el ejemplo de la amoxicilina reconstituida esta es estable por 14 das si se almacena a
temperatura de 25 grados centgrados, o an ms si se refrigera. Sin embargo, si es almacenada
fuera del refrigerador y en das calurosos, la estabilidad puede reducirse a una semana o menos.
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 36

En el caso de las gotas oftlmicas, la vida til del medicamento se determina no por la
descomposicin del principio activo sino por la contaminacin microbiana.

Por otro lado, La estabilidad de un frmaco depende en gran medida de la calidad y estabilidad de
las sustancias que contiene, es as que debe anotarse que, la formulacin y empaque pueden ejercer
una influencia positiva o negativa sobre la estabilidad de la sustancia activa. Para cada producto su
vida til debe ser establecida basndose en pruebas de estabilidad. Por razones prcticas de
comercio y distribucin, una vida til que exceda los 5 aos no es recomendable.

Los productos desarrollados y empacados en o para ciertos climas de temperatura moderada, pueden
no ser necesariamente apropiados para su distribucin en climas tropicales.

En Resumen: el Medical Letter of drug afirma que la mayora de medicamentos almacenados en
condiciones adecuadas retienen al menos el 70 80% de su potencia por lo menos 1-2 aos despus
de su fecha de vencimiento an despus de abierto el envase( al respecto no hay datos publicados)

Sin embargo, el uso de medicamento vencido puede resultar en una dosis baja del principio activo
del que establece la etiqueta ya que la potencia que ellos retengan vara con las condiciones de
almacenamiento especialmente la temperatura y la humedad.

Alternativamente puede resultar en alteracin de la biodisponibilidad o malestar del paciente o
presentar un problema de seguridad como consecuencia de los productos de la degradacin de un
medicamento en particular. EN CONSECUENCIA NO ES RECOMENDABLE USAR
MEDICAMENTOS VENCIDOS.





MECANISMOS DE DEGRADACION DE ALGUNOS DROGAS COMUNES

HIDRLISIS Aspirina
Amoxicilina
Atropina
Cloramfenicol ( gotas oftlmicas deben estar en refrige
racin los unguentos(libre de agua) almacenados temperatura
ambiente.
Cocana
Diacepam
Eritromicina
Ergotamina
Tiamina


OXIDACION Captopril
Clorpromazina
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 37
Ergotamina
Morfina
Hidrocortisona
Tiamina


FOTODEGRADACION Clorpromazina
Ergotamina
Furosemida
Nifedipina
Prometacina


















CAPITULO 6

NOMENCLATURA DE FARMACOS Y GENERICOS


Toda ciencia tiene un lenguaje propio, utilizado por los que la practican para intercambiar
informaciones y opiniones. El dominio de la nomenclatura de los frmacos es indispensable en la
bsqueda de informacin bibliogrfica sobre frmacos y medicamentos, y es el vocabulario sobre el
que se construye el lenguaje de la farmacologa.

Debido a que la investigacin y desarrollo de nuevos frmacos es realizada fundamentalmente por
las industrias farmacuticas y sta, por tanto, sujeta a patentes, es preciso distinguir entre los
nombres que podramos denominar con propietario(registrados) y nombres sin propietarios.

Mucos nombres dados a los frmacos resultan confusos para quienes no estn familiarizados con el
sistema de nomenclatura. En las publicaciones cientficas, para hacer referencia a una droga que por
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 38
primera vez es sintetizada y sometida a pruebas se utiliza su denominacin qumica o un nmero de
cdigo que identifica al fabricante y el nmero de archivo que registra el documento de la prueba( ej
R015-4513, EN-2234A) Durante la etapa de estudios clnicos se da al frmaco un nombre corto ms
conveniente, pero no oficial. Cuando se generaliza su empleo es posible que se le asignen otras
denominaciones indicativas del grado de aprobacin mdica u oficial. Al final se autoriza a una
compaa farmacutica para que coloque el nuevo medicamento en el mercado; el laboratorio le da
un nombre comercial, cuyo uso esta protegido por la Ley y es exclusivo de la firma que vende la
preparacin y se incluye el simbolo. Por tanto, una sustancia puede ser
conocido(desafortunadamente) por distintos nombre o denominaciones a la vez.


1. NOMBRE QUIMICO

2. NOMBRE NO PATENTADO(llamado nombre Genrico)
a. Nombres oficiales(en farmacopeas)
b. Nombres aprobados(no includos en farmacopeas)

3. NOMBRE PATENTADO: marca comercial del fabricante, registrado por el
propietario;

4. NOMBRE COMUN.

Ejemplos:

NOMBRE GENERICO(nombre oficial):
a. Meperidina
b. Acido acetilsaliclico(B.P.), aspirina(USP)
c. Amoxicilina
d. Triancinolona
e. Diacepam

NOMBRE QUIMICO:
a. 1-metil-4-fenil-4-carboetoxipiperidina
b. cido ortoacetoxibenzoico
c. Acido,3,3-dimetil-6(2-amino-2-(4-hidroxifenil))acetamido-7-oxo-4-tia-1-
azabiciclo(3-2-0)heptano-2-carboxlico
d. 9-Fluoro-11|,16o,21-tetrahidroxi-1,4-pregnadien-3,20.
e. 7-cloro.5-fenil-1-metil-2,3-dihidro-1-H-1,4-benzodiacepin-2-ona

NOMBRE COMERCIAL(registrado):
a. Demerol, Dolantin
b. Asprina
c. Amoxil, Bactamox
d. Anso
e. Valium


MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 39
De todos ellos, el nombre qumico y el genrico son los que permiten una mejor identificacin, el
primero construdo sobre la base de las reglas aprobadas por IUPAC(International Union of Pure
and Applied Chemistry) y su uso es imprescindible para la consulta de la literatura primaria de
fuentes como el Chemical Abstracts. Sin embargo, la complejidad de los nombres qumicos hace
necesarios los nombres farmacolgicos(Genrico) generalmente representados por la llamada
denominacin comn internacional(DCI). Estos dos tipos de nombres suelen englobarse bajo el
trmino nombres sin propietarios, que su uso no est restringido, al contrario de los nombres
comerciales (o nombres registrados) y los cdigos de fabricante, que son propiedad de la empresa
que produce el frmaco o medicamento, y posee derechos legales sobre estas denominaciones.

Qu es la Denominacin Comn Internacional?
Con frecuencia designada tambin por las siglas INN(International Nonpropietary Name). Las
denominaciones comunes son propuestas por la Organizacin Mundial de la Salud(OMS) con el
objeto de disponer de un nombre nico y no ambiguo para cada frmaco, ms sencillo que el
qumico e independiente de su fabricante. Estos nombres se conocen como nombres genricos.
Las DCI deben indicar el parentesco entre sustancias que pertenezcan al mismo grupo
farmacolgico. Para ello la OMS ha aprobado partculas(con frecuencia sufijos) que son especficas
de cada grupo de sustancias con accin farmacolgica semejante. Por ejemplo, un nombre terminado
en ciclina corresponde a un frmaco del grupo de antimicrobianos conocidos como tetraciclinas,
los anestsicos locales se distinguen por el sufijo cana, el sufijo acepam son sustancias del grupo
del diacepam(benzodiacepinas).

Algunas DCI tienden a proporcionar informacin sobre la estructura qumica de los frmacos, tal
como cloranfenicol, hoy en da esta nomenclatura tiende a abandonarse.

El empleo de marcas genera un vocabulario artificial complejo que perturba la comunicacin entre
los profesionales de salud. Hay productos elaborados por distintos fabricantes confiables, cada uno
de los cuales utiliza un nombre comercial diferente; sin embargo, el uso de marcas registradas
estimula la elevacin de precios.


PRODUCTOS GENERICOS

La aparicin de los medicamentos genricos en el mercado farmacutico, ha estado rodeada de una
gran expectacin que ha conducido a un amplio debate entre los profesionales de la salud, as como
tambin entre los consumidores.

Es palpable que el atractivo de estos productos radica en las ventajas econmicas que ofrecen, pero a
como dice el adagio, la salud no tiene precio, esta circunstancia no es en s misma un factor
convincente para su uso. Pero como estos son ya una realidad en el comercio farmacutico, deben
ser regulados y controlados con criterios sanitarios para que estos mantengan una excelente calidad.

Los medicamentos genricos son una opcin que ha permitido reducir la elevada factura
farmacutica, sin lo que es ms importante, modificar o limitar el correcto tratamiento del enfermo.

MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 40
En relacin, a que estos productos son de bajo precio, es algo fcilmente perceptible, por lo que se
ha convertido casi en el distintivo de estos productos y en muchos casos se asume el concepto de
genrico como sinnimo de medicamento barato sin entrar en otras consideraciones tcnicas.

Pero la garanta de mantener el nivel de calidad teraputica deseado, es el requisito de mayor
importancia y de preocupacin que se mantiene entre los profesionales de salud y, en consecuencia,
en los pacientes.

La definicin de medicamento genrico debe estar basada en requisitos tcnicos-sanitarios que debe
cumplir la especialidad para ser clasificada como tal, sin incluirse conceptos econmicos ni
mercantiles en ella.

CONCEPTO

Para entender adecuadamente el concepto de genricos y conocer el lugar que estos ocupa en el
mercado es preciso revisar el vademcum teraputico centroamericano. De todos es sabido que, al
consultar en el Libro de especialidades farmacuticas (PLM) autorizada en la regin, lo ms habitual
es encontrarse que, para un determinado principio activo, forma farmacutica, y dosis existen
numerosas especialidades con nombres distintos, pertenecientes a distintos laboratorios
farmacuticos. Todas estas especialidades pueden agruparse en cuatro categoras desde el punto de
vista de derechos de propiedad de la investigacin realizada con la molcula en cuestin:

1. Medicamento Original o Innovador:
Es aquel que contiene un principio activo nuevo y con el que se ha realizado una
investigacin y desarrollo completo desde si sntesis qumica hasta su utilizacin clnica. Es
por tanto el primero, y a veces el nico, que aporta datos propios de seguridad y eficacia
teraputica del principio activo, administrado en una especialidad farmacutica concreta, a
una dosis determinada y en unas indicaciones especficas. Generalmente est comercializado
en distintos pases por el mismo propietario, incluso con el mismo nombre, y en algunas
ocasiones su marca llega a ser considerada por los prescriptores como sinnimo de principio
activo.

2. Licencias o Segundas marcas:
Se trata de los mismos productos que el innovador, comercializados por otras compaas
farmacuticas o con autorizacin expresa del investigador. La solicitud de registro del
medicamento consiste en este caso en documentacin cedida por el primer laboratorio, que
tras un acuerdo comercial proporciona al interesado toda la informacin tcnica necesaria de
su propio expediente de registro, constituyendo lo que podramos llamar un medicamento
clnico del original.

3. Copias o productos esencialmente similares a otros ya autorizados:
Bajo el trmino no oficial de copias, los profesionales de salud se han referido de forma
coloquial a todos los medicamentos que pretendan ser iguales al producto original,
entendindose con este trmino que, con slo copiar la frmula, de alguna manera se han
beneficiado de la investigacin realizada por la compaa innovadora. En esta categora se
agrupan todas aquellas especialidades que salen al mercado despus del innovador,
conteniendo el mismo principio activo, pero sin consentimiento de ste.
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 41

Evidentemente, han de cumplir los mismos criterios de calidad que los anteriores pero al
carecer de ensayos clnicos propios, basan sus datos de seguridad y eficacia teraputica en la
documentacin publicada que existe sobre dicho principio activo. En este grupo existe una
gran miscelnea que es el origen de la confusin existente sobre los genricos.
Fundamentalmente por dos aspectos: el nombre comercial y la demostracin de
equivalencia teraputica con el innovador o no.

En cuanto al nombre comercial, la mayora de las copias se denominan con una marca de
fantasa que les permite, una vez en el mercado, competir con el innovador y las licencias
como uno ms. Tambin existen copias cuyo nombre es el del principio activo bajo
Denominacin Comn internacional (DCI) seguido del nombre del propietario o fabricante
de la especialidad. Por extrapolacin de la situacin existente en otros pases, este subgrupo
es que se ha considerado globalmente como medicamentos genricos hasta ahora, sin otras
consideraciones ms que el nombre(DCI) y el precio, generalmente inferior al de los
anteriores en el mercado. Este planteamiento no es suficiente, ya que a partir del nombre de
una especialidad no se puede distinguir si sta es bioequivalente o no con el innovador,
requisito indispensable para ser genrico.

Se debe reflexionar que no se puede agrupar como genricos a todo el mercado de copias,
criterio que es muy utilizado en muchos pases, ni se puede restringir el conjunto de
genricos a las especialidades denominadas por el principio activo seguido del nombre del
propietario o fabricante.

Por tanto, hoy en da todos los productos copias deben ser evaluados para demostrar su
equivalencia teraputica con una especialidad de referencia mediante los correspondientes
ensayos de bioequivalencia.





4. Genricos
DEFINICION:
Es la especialidad con la misma forma farmacutica e igual composicin cualitativa y
cuantitativa en sustancias medicinales que otra especialidad en referencia, cuyo perfil de
eficacia y seguridad est suficientemente establecido por su continuado uso clnico.

Esta debe demostrar la equivalencia teraputica con la especialidad de referencia mediante
los correspondientes estudios de bioequivalencia. Las diferentes formas farmacuticas orales
de liberacin inmediata podrn considerarse la misma forma farmacutica siempre que hayan
demostrado su bioequivalencia.

Adems se concreta que, cuando se trate de especialidad farmacutica genrica, la
denominacin estar constituda por la Denominacin Comn Internacional acompaada del
nombre o marca del propietario o fabricante. Las especialidades farmacuticas genricas
tendrn una identificacin que las acredite como tal.
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 42

RESUMEN COMPARATIVO DE LOS REQUISITOS QUE CARACTERIZAN A LAS
ESPECIALIDADES FARMACEUTICAS GENERICAS


Mismo
principio
activo y
dosis
Misma forma
Farmacutica
Bioequivalencia
demostrada
Nombre de la
especialidad
Identificacin
Genrica
Consideracin
SI SI SI DCI+Propietario SI GENERICO
SI SI SI MARCA NO SIMILAR
SI SI SI DCI+Propietario NO SIMILAR
SI SI NO MARCA+DCI NO COPIA



PROCESO DE EVALUACION Y AUTORIZACION DE LOS PRODUCTOS GENERICOS

Todos los medicamentos requieren ser autorizados por el Departamento de Registro de
medicamentos del Ministerio de Salud, y por supuesto los genricos no son la excepcin. Este
proceso de autorizacin implica una evaluacin tcnica y administrativa del producto y se realiza
mediante un procedimiento cuyo fin es garantizar que se cumplen las exigencias establecidas por la
Ley, es decir, que se cumplen las garantas de Calidad, Seguridad y Eficacia, sin distincin alguna
entre genricos y especialidades farmacuticas en general.

En general se dice que un medicamento es Seguro, cuando se ha demostrado mediante los estudios
correspondientes que la relacin beneficio-riesgo derivada de su administracin es tal, que permite
de forma fiable su uso en teraputica a la dosis, posologa, y en la forma farmacutica establecida.
No podemos confundir el termino seguridad con inocuidad, ya que, en mayor o menor grado, su
utilizacin puede presentar la aparicin de efectos secundarios o indeseables. Como es lgico, es
deseable que el beneficio obtenido de la utilizacin sea superior al riesgo soportado. No obstante,
podremos contribuir a aumentar la seguridad de nuestro frmaco, si conseguimos que en todos los
lote de fabricacin y durante toda su vida de utilizacin se comporte de forma invariable para evitar
factores adicionales de riesgo. Los requisitos o especificaciones que debe cumplir el medicamento
en relacin con la seguridad, estarn derivados de las caractersticas de los lotes utilizados en los
estudios toxicolgicos y que demostraron ser aceptables.

En cuanto a la Eficacia, se dice que un medicamento es eficaz cuando exista evidencia demostrada
de su respuesta teraputica para una determinada indicacin, a la dosis, la pauta posolgica y en la
forma farmacutica recomendada.

La Calidad del medicamento est definida por el grado con que es capaz de reproducir y mantener
sus caractersticas de seguridad y eficacia a lo largo de todas sus fabricaciones y durante toda su
vida de utilizacin.

MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 43
Dicha evaluacin de acuerdo a la Ley, debe ser realizada por un equipo tcnico de mdicos y
farmacuticos, expertos en qumica / galnica por un lado, que realizan la evaluacin de calidad, y
expertos en preclnica y clnica por otro, encargados de los aspectos de seguridad y eficacia del
producto. Los resultados de la evaluacin es presentado a la Comisin Nacional de Expertos de
Medicamentos, la cual emite un dictamen, favorable o no a la autorizacin del producto en cuestin,
siendo imprescindible para un resultado positivo que ambos informes, calidad y clnica, sean
favorables.

EVALUACION DE LA CALIDAD Y BIOEQUIVALENCIA

Los requisitos de calidad de los genricos son exactamente los mismos que los exigidos para
cualquier otro producto de especialidad farmacutica. Es decir, el fabricante debe cumplir los
requisitos de estndares internacionales en el uso de materia prima, por eso el Departamento de
Farmacia del Ministerio de Salud dispone de toda la informacin sobre la sntesis y fabricacin de
dicho principio activo. . Por tanto, el menor precio final que puedan tener los productos genricos
nunca ser causado por una disminucin en la calidad.

El requisito tcnico que condiciona la evaluacin de la seguridad y eficacia clnica de los genricos,
y el que ms preocupa a mdicos, farmacuticos y pacientes, es la demostracin de su equivalencia
teraputica con el original o innovador, con el fin de garantizar su intercambiabilidad.

Ante esto, el concepto universalmente aceptado de que a concentraciones plasmticas iguales de un
principio activo se obtienen efectos farmacolgicos iguales, permite que la comparacin de las
concentraciones plasmticas obtenidas tras la administracin de una y otra formulacin a un
determinado nmero de sujetos, sea el instrumento ms adecuado para establecer la equivalencia in
vivo o bioequivalencia entre dos especialidades.

Si dos formulaciones contienen el mismo principio activo y en la misma cantidad, dato fcilmente
observable e imprescindible para una evaluacin favorable de calidad, y los excipientes no aaden
problemas adicionales de seguridad, las posibles diferencias en eficacia estarn condicionadas por la
manera que esa sustancia activa es liberada en el organismo y posteriormente absorbida. Es decir,
sern las caractersticas del proceso mediante el cual a partir de la forma farmacutica o formulacin
galnica el principio pasa a encontrarse disponible en el lugar de accin, las que podran reflejarse
en un comportamiento clnico distinto.

A partir de estos conocimientos, se hace posible realizar la necesaria comparacin entre
formulaciones mediante datos de biodisponibilidad, es decir, la cuanta y la velocidad con las que
una sustancia activa o su fraccin pasan de una forma farmacutica a la circulacin general.

En conclusin un estudio de bioequivalencia est encaminado a la determinacin de la
biodisponibilidad relativa de una formulacin ensayada respecto a una ya conocida y utilizada como
referencia.





MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 44





CAPITULO 7

GUIA DE LA BUENA PRESCRIPCION
EL PROCESO DE LA TERAPEUTICA RAZONADA

Se considera que un buen experimento sigue un mtodo bastante rgido, con una definicin del
problema, la enunciacin de una hipotsis, la realizacin de un experimento, la obtencin de
resultado y un proceso de comprobacin. Este proceso, y sobre todo el paso de comprobacin,
aseguran que los resultados sean fiables. Los mismo principios debern aplicarse al tratamiento de
un paciente.

En primer lugar es necesario definir cuidadosamente el problema del paciente (el diagnstico).
Despus se debe especificar el objetivo teraputico y elegir un tratamiento de eficacia y seguridad
probadas, entre diversas alternativas. Entonces se comienza el tratamiento, por ejemplo escribiendo
cuidadosamente una prescripcin y dando al paciente informacin e instrucciones claras. Al cabo de
un tiempo se evalan los resultados del tratamiento; slo entonces se sabr si ha dado los resultados
apetecidos. Si el problema ha sido solucionado puede detenerse. Si no, deber reexaminar cada paso.

Para comprender el proceso de la teraputica razonada, se analizar a partir del siguiente ejemplo:

Ejemplo:

Como estudiante, acompaa a un mdico general y presencia el caso siguiente: un taxista de 52 aos
se queja de dolor de garganta y los que comenzaron hace dos semanas con un resfriado. Ha dejado
de estornudar pero todava tiene tos, sobre todo por la noche. El paciente es un gran fumador al que
se ha recomendado en diversas ocasiones que deje de fumar. La historia y la exploracin no revelan
nada especial, aparte de inflamacin farngea. El mdico vuelve a recomendarle al paciente que deje
de fumar y escribe una prescripcin del 1 comprimido de 15 mg de codena 3 veces al da durante 3
das.

Examinemos este ejemplo con mas detalle. Cuando se observa a un mdico con experiencia, el
proceso de elegir un tratamiento y escribir una prescripcin parece fcil. Reflexiona durante un
corto tiempo y generalmente decide rpidamente lo que tiene que hacer. (no intente imitar este
comportamiento es este estado de su formacin). Elegir un tratamiento es ms difcil de lo que
parece, y para adquirir experiencia necesita trabajar de manera sistemtica.

De hecho, hay dos fases importantes en la eleccin de un tratamiento. Se comienza considerando el
tratamiento de primera eleccin, que es el resultado de un proceso de seleccin realizado antes de
visitar al paciente. La segunda fase consiste en comprobar que el tratamiento de primera eleccin es
adecuado para este paciente en particular. As, con el fin de continuar, debe definir su tratamiento de
primera eleccin de una tos seca.
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 45



Cul es su tratamiento de primera eleccin, para la tos seca?

En lugar de revisar todos los frmacos posibles para el tratamiento de la tos seca cada vez que
necesite uno, lo que debe decidir, por adelantado, es su tratamiento de primera eleccin. La
orientacin general para hacerlo consiste en especificar su objetivo teraputico, hacer inventario de
los posibles tratamientos y elegir su tratamiento P (personal), a partir de la comparacin de su
eficacia, seguridad, conveniencia y costo. Este proceso de eleccin de su tratamiento P se resume en
esta seccin y se describe con mayor detalles ms adelante.

Especificar el objetivo teraputico

En este ejemplo est eligiendo su tratamiento P para la supresin de la tos seca.

Hacer un inventario de los posibles tratamientos

En general existen cuatro orientaciones posibles para el tratamiento: informacin y consejos,
tratamiento sin frmacos, tratamiento con un frmaco y remisin a un especialista. Tambin son
posibles combinaciones de estas cuatro posibilidades.

Para la tos seca se pueden dar informacin y consejos, explicando que la mucosa no curar debido a
la tos y recomendando al paciente que evite una mayor irritacin, como fumar o respirar humos de
trfico pesado. No existe un tratamiento no farmacolgico especfico para este problema, pero se
dispone de algunos frmacos para tratar una tos seca. Debe hacerse una seleccin personal cuando
todava est en su perodo de formacin de pregrado, y luego conocer estos medicamentos
P(ersonales) con detalle. En el caso de la tos seca se pueden considerar como posibles
medicamentos P un antitusgeno que contenga un opiceo o un antihistamnico sedante. La ltima
posibilidad teraputica consiste en remitir al paciente para proseguir la prctica de exploraciones
complementarias a su tratamiento. Para el tratamiento inicial de la tos seca esto no es necesario.

En resumen, el tratamiento de la tos seca puede consistir en consejos para evitar la irritacin de las
vas respiratorias, la supresin de la tos con un frmaco o ambos a la vez.

Elegir el tratamiento P sobre la base del perfil farmacolgico, la eficacia, la seguridad, la
conveniencia y el costo.

El paso siguiente consiste en comparar las diversas alternativas teraputicas. Para hacerlo de manera
cientfica y objetiva debe considerar cinco criteros: perfil farmacolgico, eficacia, seguridad,
conveniencia y costo.

Si el paciente desea y puede seguir consejos para evitar la irritacin de las vas respiratorias por el
tabaco u otras causas, esta medida tendr efectividad teraputica, porque la inflamacin mucosa
ceder en unos das. Adems es una medida segura y barata. Sin embargo, las incomodidades de la
abstinencia nicotnica pueden hacer que los fumadores habituados ignoren este consejo.

MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 46
Los derivados opiceos depresores de la tos, como codena, noscapina, folcodina o dextrometorfano,
as como los opiceos ms potentes como morfina, diamorfina y metadona, suprimen el reflejo de la
tos de manera efectiva. Esto permite que la mucosa se regenere, aunque su efecto ser menor si las
vas respiratorias siguen estando irritadas. Los efectos indeseados ms frecuentes son estreimiento,
mareo, sedacin. A dosis altas pueden incluso deprimir el centro respiratorio. Cuando se toman
durante un perodo prolongado pueden desarrollar tolerancia. Los antihistamnicos sedantes, como la
difenhidramina, se aaden como componente depresor de la tos a muchos medicamentos que son
combinaciones a dosis fijas para la tos; todos ellos tienden a producir somnolencia, y su eficacia es
discutida.

Sopesar estos hechos constituye el paso ms difcil, y sin duda uno en el que debern tomar
decisiones. En la mayora de los casos la informacin farmacolgica tiene implicaciones claras, pero
a menudo ocurre que los prescriptores trabajan en contextos socioculturales variables y con
diferentes alternativas teraputicas disponibles. De ah que el objetivo de esta Gua sea ensearle
cmo, y no qu elegir, dentro de las posibilidades del sistema de atencin a la salud en el que preste
sus servicios.

Al examinar estos dos grupos de frmacos se debe concluir que no existen muchas alternativas
disponibles para el tratamiento de la tos seca. De hecho muchos prescriptores argumentaran que
difcilmente hay necesidad de tomar estos medicamentos. Esto es especialmente cierto para los
numerosos preparados recomendados para la tos y el resfriado que se encuentra en el mercado. Sin
embargo, para seguir con este ejemplo se puede concluir que una tos seca no productiva puede ser
muy molesta, y que la supresin de esta tos durante unos das puede tener un efecto beneficioso.

Sobre la base de su mayor eficacia, sera preferible uno de los derivados opiceos. En este grupo la
codena constituye probablemente la mejor eleccin. Se encuentra en forma de comprimidos y de
jarabe. La noscapina puede tener efecto secundario teratognico; no est includa en el British
National Formulary pero est disponible en otros pases. La folcodina no se encuentra en forma de
comprimidos. Ninguno de estos dos frmacos est includo en la Lista modelo de medicamentos
esenciales de la OMS. Los opiceos ms potentes estn indicados sobre todo en el cuidado del
paciente terminal.

Sobre la base de esta informacin se podra proponer el siguiente tratamiento de primera eleccin (
el tratamiento P). Para la mayora de los pacientes con tos seca despus de un resfriado, el consejo
ser efectivo si es prctico y aceptable para las circunstancias del paciente. El consejo es ciertamente
ms seguro y ms barato que los frmacos, pero si el paciente no ha mejorado la cabo de una
semana, se puede prescribir codena. Si el tratamiento farmacolgico no es efectivo al cabo de una
semana, se debe reconsiderar el diagnstico y comprobar la adhesin del paciente al plan de
tratamiento.

La codena es su frmaco P para la tos seca. La dosis habitual para adultos sera de 30 60 mg 3- 4
veces al da. Noscapina y la folcodina seran posibles alternativas.

Ahora que se ha definido el medicamento P para el tratamiento de la tos seca, se puede revisar el
conjunto del proceso de la prescripcin. El PROCESO DE LA TERAPEUTICA RAZONADA
consta de 6 pasos, que se describen brevemente, utilizando el ejemplo del paciente con la tos seca.

MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 47





Primer paso: Definir el problema del paciente

El problema del paciente se puede definir como una tos seca persistente y dolor de gargantal. Estos
son los sntomas que le importan al paciente; pero desde el punto de vista del mdico podra haber
otros peligros y motivos de preocupacin. El problema del paciente se podra traducir por un
diagnstico de trabajo de tos seca persistente durante dos semanas despus de un resfriado. Hay por
lo menos tres causa posibles. La ms probable es que la mucosa bronquial est afectada por el
resfriado y por lo tanto se irrite fcilmente. Una infeccin bacteriana secundaria es posible, pero
improbable ( no hay fiebre ni esputo verde o amarillento ). Es todava menos probable que la tos
seca sea causada por un tumor pulmonar, aunque esta posibilidad debera considerarse si la tos
persistiera.

Segundo paso: Especificar el objetivo teraputico

La irritacin continuada de las mucosas es la causa ms probable de la tos. El primer objetivo
teraputico consiste por lo tanto en detener esta irritacin suprimiendo la tos, para dejar que la
mucosa se recupere.

Tercer paso: Comprobar si el tratamiento P es adecuado para este paciente

Ya ha decidido cul es su tratamiento P, el ms efectivo, seguro, adecuado, y barato para el
tratamiento de la tos seca en general. Pero ahora debe comprobar si su tratamiento P tambin es
adecuado para este paciente en particular: el tratamiento tambin es efectivo y seguro en este caso?

En este ejemplo puede haber razones para que sea improbable que este consejo sea seguido.
Probablemente el paciente no dejar de fumar. Ms importante todava, es un taxista y no puede
evitar el respirar humos generados por el trfico cuando trabaja. Por lo tanto, aunque incluso en este
caso debe dar el consejo, tambin debe considerar su medicamenteo P y verificar si es adecuado.
es efectivo y es seguro?

La codena es efectiva y no es incmodo tomar unos comprimidos al da. Sin embargo, hay un
problema con su seguridad, porque el paciente es un taxista y la codena tiene efecto sedante. Por
esta razn sera preferible buscar un antitusgeno que no sea sedante.

Las dos alternativas en el grupo de los opiceos, noscapina y folcodina, comparten este mismo
efecto; esto ocurre a menudo. Los antihistamnicos tienen un efecto sedante todava ms
pronunciado y probablemente no son efectivos. Por lo tanto debe concluir que probablemente sea
mejor no prescribir ningn frmaco. Si an as todava considera que es necesario un frmaco, la
codena sigue siendo la mejor eleccin, pero a una dosis ms baja posible, y slo durante unos pocos
das.


MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 48
Cuarto paso: Iniciar el tratamiento

En primer lugar, debe dar el consejo, a la vez que explica por qu es importante. Sea breve y use
palabras que el paciente comprenda. Entonces pude prescribir codena: Dp/codena 15 mg; 10
comprimidos; 1 comprimido 3 veces al da; fecha; firma; nombre, direccn y edad del paciente y
nmero de asegurado ( si procede ). Escribir con buena letra.

Quinto paso: Dar informacin, instrucciones y advertencias

Debe informar al paciente de la codena suprime la tos, que efecto en 2-3 horas, que puede causar
estreimiento, y que causar somonlencia si toma demasiado o si ingiere una bebida alcohlica. Le
debe aconsejar que vuelva dentro de una semana si la tos no ha desaparecido o si aparecen efectos
adversos no tolerables. Finalmente, debe recomendar que siga las instrucciones de dosificacin y
que no tome bebidas alcohlicas. Es bueno asegurarse que el paciente puede seguir sus
instrucciones.

Sexto paso: Supervisar el tratamiento

Si el paciente no vuelve, probablemente ha mejorado. Si no mejora y vuelve hay tres posibles
razones:
1. el tratamiento no fue efectivo
2. el tratamiento no fue seguro
3. el tratamiento no era cmodo

Si los sntomas del paciente persisten, necesitar considerar si el diagnstico, tratamiento, adhesin
al tratamiento y procedimiento de supervisin eran correctos. De he hecho debe comenzar de nuevo
todo el proceso. A veces no puede haber solucin final del problema. As por ejemplo, en el
tratamiento de enfermedades crnicas como la hipertensin puede ser que lo nico que pueda hacer
sea supervisar cuidadosamente al paciente y mejorar su adhesin al tratamiento. En algunos casos
modificar un tratamiento porque el principal objetivo teraputico pasa de ser curativo a ser
paliativo, por ejemplo en caso de cncer o de SIDA terminal.

Conclusin:

Con esto resulta que, lo que primero pareca slo una consulta sencilla de unos minutos, es en
realidad un proceso bastante complejo de anlisis profesional. Lo que no debe hacer es copiar al
mdico con el que est y memorizar que la tos seca debe ser tratada con 15 mg de codena 3 veces al
da durante 3 das, lo que no es siempre cierto. Por el contrario, debe construir su prctica clnica
sobre la base de los principios bsicos de la eleccin y la administracin de un tratamiento.








MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 49




CAPITULO 8

RECEPTORES Y FARMACODINAMIA

El fracaso encontrado en los primeros intentos dirigidos a interpretar la accin de los frmacos,
relacionando las respuestas farmacolgicas concretas con determinados grupos funcionales,
oblig a la bsqueda de otros modelos. La correlacin entre la accin biolgica y las
propiedades fisicoqumicas de los frmacos se puso de manifiesto por Ferguson, quien en 1939
observ que dentro de una serie homloga de compuestos dotados de una determinada accin
teraputica, la actividad crece, pasa por un mximo, y finalmente, disminuye. Estos hechos
pueden interpretarse si se asume que el frmaco se distribuye en equilibrio entre una fase
extracelular y su lugar de accin. Ferguson defini como actividad termodinmica la tendencia
del frmaco a escapar de cada fase, y puede representar el grado de saturacin que alcanza aqul
en su lugar de accin. Al estudiar la relacin existente entre la actividad farmacolgica y la
termodinmica, se observaron dos tipos de frmacos : los estructuralmente inespecficos y los
estructuralmente especficos.


Hoy da se sabe que con la excepcin hecha de ciertos anestsicos generales y algunos
bactericidas de contacto, los frmacos presentan especificidad estructural, lo que puede ser
interpretado si se acepta que el frmaco estructuralmente especfico ejerce su efecto cuando
interacciona con una macromolcula, y se admite que la unin de ambas especies qumicas inicia
una serie de procesos que conducen a la respuesta farmacolgica. En un sentido muy amplio, se
denomina receptor a la especie qumica biolgica que reacciona con el frmaco.



TEORIAS CLASICAS SOBRE EL RECEPTOR.


Las teoras clsicas sobre la interaccin frmaco- receptor se fundamentan en datos
experimentales basados en medidas del efecto final del frmaco sobre un organismo completo o
una parte del mismo ( rgano aislado, tejido, etc.)


EHRLICH- LANGLEY. LAS PRIMERAS EXPERIENCIAS


La primera vez que aparece citado el termino receptor es una publicacin de Ehrlich y
Morgenroth (1900) en la que argumentan <por razones de brevedad, el grupo combinante de la
molcula protoplasmtica ser llamado receptor>.
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 50

Un excelente estudio acerca de las reacciones inmunitarias fructific en la teora de Ehrlich de
las cadenas laterales. Segn sta, una molcula de toxina contiene dos partes bien definidas, un
grupo haptforo , capaz de unirse a la antitoxina que forma parte de una especie de
protuberancia o cadena lateral de la superficie celular, y un grupo toxforo, responsable de la
accin txica. La accin inmune podra explicarse entonces suponiendo que la toxina se
distribuye en el organismo de forma selectiva, alcanzando mayor concentracin en algunos
tejidos, en los que el grupo haptforo de aqulla se une selectivamente a la cadena lateral o
protuberancia de la superficie celular, el receptor, dando una asociacin que pone de manifiesto
la accin txica.

Paralelamente, Langley consigui evidencias experimentales acerca de la existencia de
sustancias en las terminaciones nerviosas, capaces de crear o transmitir estmulos, siendo posible
bloquear o mimetizar su accin mediante el uso de determinados <venenos>.

Tantos los resultados de Ehrlich como los de Langley podran tambin interpretarse sin
necesidad de presuponer un proceso qumico a travs de receptores, ya que la acumulacin de un
frmaco en un determinado tejido podra provocar un cambio puramente fsico, que fuera el
responsable de la respuesta biolgica. Los estudios de la cintica de la accin biolgica de Hill
(1909), por un lado y el estudio de la relacin entre las dosis administradas y las respuestas
observadas de Clark (1926), por otro, aportaron datos experimentales a favor del proceso
qumico a travs de receptores.


Hill encontr un elevado coeficiente de temperatura ( cercano a 2*10
4
) , concordante con un
proceso qumico de fijacin de receptores e incompatible con un proceso de difusin ( que
supondra un coeficiente de temperatura alrededor de 10
2
), en un estudio sobre la cintica de la
contraccin del msculo Rectus abdiminus de la rana.



CLARK- GADDUM. CURVAS DOSIS RESPUESTA:
TEORIA DE LA OCUPACION.

ANTAGONISMO.

Clark, apoyndose en los estudios llevados a cabo por Langmuir (1916), relativos a la absorcin
cuantitativa de gases en slidos, encontr datos experimentales a favor de su teora de la
ocupacin. Est basada en que todos los receptores biolgicos para un frmaco son idnticos,
que cada receptor es independiente de los dems y que la respuesta biolgica obtenida es
proporcional al nmero de receptores ocupados. Es decir, que la interaccin frmaco- receptor
est controlada por la ley de accin de las masas.

Teniendo en cuenta estos principios, si X es la concentracin molar del frmaco A el nmero
total de receptores por unidad de volumen e y la concentracin de receptores ocupados por el
frmaco, las cinticas de los procesos de formacin (
v
f
) y de disociacin (
v
D
) del complejo
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 51
frmaco- receptor, deben responder, respectivamente, a las ecuaciones [1] y [2] . Como en el
equilibrio las dos velocidades se igualan, tendremos las ecuaciones [3] y [4], y denominando K
1
/
K
2=
K, la ecuacin [5], en la que K es una constante que toma el valor K=1/X cuando se
encuentran ocupados la mitad de los receptores y, por tanto, es la inversa de la concentracin de
frmaco que es necesaria para lograr un efecto del 50 por 100 del efecto mximo. Se denomina
DE
50
( dosis eficaz 50), y representa su eficacia * segn esta teora.

v
f =
K
1
x
( A y) [1]
v
D
= K
2
y [2]
K
1
x
(A y )= K
2
y [3]
K
1
x
/ K
2
= y/ (A- y ) [4]
K
x
= y/ (A y )

[5]



La ecuacin [5] muestra que existe una relacin hiperblica entre la dosis del frmaco
administradas y las respuestas biolgicas observadas y. En la figura 6.2 a se representa el
porcentaje del efecto mximo frente al log x. Si se representa la respuesta en trminos
logartmicos. Se obtiene una relacin lineal


Si se asume que el proceso de interaccin entre frmaco y receptor es bimolecular [6], la
constante de disociacin del complejo F-R K
D
vendr definida por [7] y, de acuerdo con la
hiptesis de la ocupacin, el efecto mximo se obtendr cuando estn ocupados todos los
receptores (R
T
),siendo estos la suma de los libres ms los ocupados tal como expresa la ecuacin
[8].

K
f
[F] + [R] [FR] [6]
K
D


K
D
= [F] [R]/ [FR] [7]

[R
T
] = [R] + [FR] [8]


La relacin entre el efecto observado y el mximo observable (E
mx
) si estuvieran todos los
receptores ocupados, la establece la ecuacin [9], y si se introduce K
D
, la ecuacin [10], que
tambin puede expresarse como la [11].


E / E
mx
= [FR]/ ([R] + [FR]) [9]

[F] [R]/ K
D
[F] [F] [F] [10]
E / E
mx
= = = =
[R] + [FR] K
D
([R] + [FR]) K
D
+ K
D
[FR] K
D
+ [F]
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 52
[R] [R]


E = E
mx
[F]/ (K
D
+ [F]) [11]


Es decir, K
D
sera la concentracin de frmaco que produce el 50 por 100 de efecto mximo



La teora de la ocupacin explica de forma satisfactoria la accin antagnica entre ciertos
frmacos a travs de un proceso de competencia por el receptor, que viene determinado por
la ecuacin [13], en la que C
1
y C
2
son concentraciones de antagonistas , respectivamente, y
cuya deduccin se omite. La representacin de esta ecuacin en forma logartmica se
muestra en la figura 6.3 en la que puede observarse que dosis crecientes de antagonistas
requieren dosis crecientes de agonista para producir el mismo efecto.


K
1
C
1
= ( 1 + K
2
C
2
) . y/ (100 y)


ARIENS. AGONISTAS PARCIALES. AFINIDAD Y ACTIVIDAD
INTRINSECA.


Treinta aos despus de su formulacin, la teora de la ocupacin de Clark fue modificada por
Ariens (1954) para poder explicar con ella la existencia de agonistas.


(a)
(b)

1,5 (c)




0,0
log y

( 100 y)


-1,5

MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 53
-7 -6 -5 -4 -3 -2 -1




x = concentracin de acetilcolina en mol/ dm
3

y = respuesta.


Figura. Efecto de la acetilcolina sobre el msculo cardaco. a) En ausencia de atropina (
antagonista).b y c) En presencia de concentraciones crecientes de atropina.


Parciales. Las curvas a y b de la figura 6.4 representan la accin de dos agonistas colinrgicos
que actan con eficacia diferente sobre el mismo receptor ( tienen valores DE
50
diferentes). La
curva a representa la accin del frmaco a en presencia de un antagonista competitivo (d y D
son concentraciones de a necesarias para producir la misma respuesta en su ausencia o
presencia). La curva c representa la accin de un agonista parcial cuyo efecto mximo es
inferior. Este tipo de comportamiento no puede ser interpretado a la luz del concepto de
antagonismo competitivo de Clark y Gaddum.

La hiptesis de Ariens trata de explicarlo considerando en que la interaccin entre frmaco y
receptor existe una etapa previa de combinacin, caracterizada por




1,0


0,5
respuesta




0
d DE
50
DE
50
D

log x

x = concentracin total del frmaco


figura 1 Curvas de dosis- respuesta de agonistas colinrgicos.


MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 54
La afinidad (A), y una segunda etapa en que se produce el efecto fisiolgico, caracterizada por la
actividad intrnseca (x) del frmaco.

F + R
a
F- R
b
Efecto


Donde a = control: afinidad, b = control: actividad intrnseca.

La afinidad se relaciona con la facilidad con la que el frmaco o ligando se une al sitio de
reconocimiento qumico o receptor, as como la magnitud de las fuerzas qumicas o fisicoqumicas,
o ambas, que contribuyen a la fortaleza de dicha unin. Puesto que la fortaleza del complejo viene
definida por K
D
( o DE
50
), la afinidad se define como su inversa: A= 1/ K
D
(o 1/DE
50
, fig.1). El
concepto de la actividad intrnseca (a) es menos intuitivo, y supone que no todos los agonistas de un
receptor muestran la misma capacidad para inducir una respuesta biolgica, aunque muestren la
misma afinidad por l, ya que el efecto de un frmaco no depende slo del nmero de receptores
ocupados, sino que es tambin proporcional a la actividad intrnseca: E= a[FR].


Si se comparan los efectos que producen una serie de frmacos E
i,
con el efecto mximo de una
sustancia patrn E
p
mx,
se tienen las ecuaciones [14] y [15], y como la actividad intrnseca del
compuesto patrn se considera mxima , a
p
= 1, se tiene la ecuacin [16], idntica a la [10], pero
incluyendo el trmino que presenta la actividad intrnseca del frmaco (a
i
) .




E
i
= a
i
[FR] [14]

E
p
mx
= a
p
[R

T
] [15]

E
i
/ E
p
mx
= a
i
[ F]/( [K
D
+ [F] [16]




De acuerdo con esta interpretacin, los compuestos con valores de actividad intrnseca a= 1 se
denominan agonistas totales (puros), mientras que los que presentan valores de x = 0 son los
antagonistas, que unidos a un receptor, bloquean la accin de un agonista. Los compuestos que
presentan valores intermedios 0<x <1 se denominan agonistas parciales (o antagonistas parciales)
, y son capaces de producir parcialmente el efecto de los agonistas o antagonistas que actan
sobre el mismo receptor.



Cualquiera de las ecuaciones mencionadas, tanto en la teora de la ocupacin como en la de
Ariens, muestra la relacin entre la dosis de frmaco empleada x, y el efecto producido E puesto
que [F] representa la concentracin de frmaco libre, que es la que interviene en la formacin del
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 55
complejo , se deduce de las ecuaciones [10] y [16] que la cantidad de frmaco unido al receptor es
tan pequea respecto de [x] que resulta despreciable, ya que slo aparece el trmino [F] en ellas.

La experiencia obliga a admitir tambin que la concentracin total de receptores que existe en un
tejido es despreciable frente al valor K
D
y, adems, que el efecto mximo no se correlaciona
siempre con la mxima ocupacin de receptores. La


100



% respuesta 50






-7 -6 -5 -4 -3
log. x

x = concentracin de agonistas en mol/ dm
3


fgura 2 Accin agonista de compuestos farmacolgicamente semejantes, con el mismo valor K
D
y
diferentes eficacias (e).


Histamina, por ejemplo, puede producir un efecto 100 por 100 sobre determinados tejidos en
presencia de un antagonista competitivo irreversible que bloquea el 99 por 100 de los receptores
totales. Es decir, que puede producir el efecto mximo cuando estimula el 1 por 100 de los
receptores del tejido. Hay, pues, que revisar los postulados de Clark, ya que cuando se alcanza el
efecto mximo pueden quedar receptores en reserva. La consecuencia inmediata de este hecho es
que la relacin entre la accin observada y el nmero de receptores ocupados no tiene que ser
necesariamente lineal, ya que cada frmaco puede tener una diferente capacidad para inducir una
respuesta sobre un receptor determinado, denominndose eficacia a esta capacidad. Figura 6.5 se
representa grficamente la accin de varios compuestos que presentan el mismo valor K
D
y
diferentes valores de eficacia (e).


TEORIAS ACTUALES SOBRE EL RECEPTOR.

Los receptores no son solamente la diana de muchos frmacos, sino que, fundamentalmente
aquellos que se encuentran en las membranas celulares, estn recibiendo continuamente
estmulos elctricos y qumicos a fin de controlar el transporte de molculas al interior de las
clulas y transformar regularmente unas molculas en otras. La interaccin de sustancias
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 56
endgenas activas y exgenos (frmacos) con los correspondientes receptores de membrana
puede disparar una cascada de acontecimientos que se traduce finalmente en una respuesta
biolgica.

Black y Leff (1983) propusieron que la unin frmaco- receptor puede transducir un
mecanismo bioqumico que supone la liberacin de un segundo mensajero o la apertura de un
canal inico.


TRANSDUCCION . SEGUNDOS MENSAJEROS.

Muchas hormonas neurotransmisores y frmacos, cuando interaccionan con sus receptores,
modifican las funciones celulares a travs de seales qumicas denominadas segundos
mensajeros. En los que hasta el momento se ha investigado, destacan el AMPc
(adenosilmonofosfato cclico), el GMPc (guanosilmonofosfato cclico), el ion Ca
2+
y varios
fosfoinositoles. Como ejemplo, se representa en la figura 6.6 a el proceso por el que la
incubacin de membranas con glucagn y ATP es capaz de transformar el glucgeno en
glucosa-1-fosfato.

En la cara externa de la membrana se encuentra en la protena de reconocimiento o receptor, y
en el interior la protena N ( enlazante de nucletido), que es activada por GTP. El complejo
activa a su vez a la adenilatociclasa, que transforma ATP en AMPc. (obsrvese que son
necesarios tres procesos de cooperacin: la activacin del receptor, la activacin de la protena
enlazante de nucletidos y la activacin de la ciclasa).

Krebs demostr que el AMPc as formado acta sobre una protena quinasa, la quinasa A,
una enzima compuesta por cuatro subunidades de las que dos son receptoras, y otras dos
catalticas, que puede fosforilar diversos sustratos protenicos, originando cambios en la
actividad celular y, en consecuencia, una respuesta biolgica.

Entre las protenas as fosforiladas se encuentran algunas enzimas metablicas, como
fosforilasa-P, y otras relacionadas con la biosntesis de neurotransmisores, as como algunas
que son, a su vez, receptores de neurotransmisores o forman parte de canales inicos. As el
aumento de AMPc origina respuestas fisiolgicas diversas en funcin del tejido y de la
naturaleza del agente estimulante: en el hgado origina la activacin de una fosforilasa,
mientras que en el tejido cardaco produce una accin inotrpica (mayor trabajo cardaco) y
en el pncreas induce la liberacin de insulina. Muchos frmacos activan o inhiben la
quinasa dependiente de AMPc tras su interaccin con los receptores.

Una segunda seal de transduccin bien establecida est relacionada con la hidrlisis de
fosfolpidos En la superficie celular existen ciertos receptores que, a travs de un estmulo,
activan una fosfolipasa Ca
2+
dependiente que hidroliza al fosfatidilinositol 1-4,5-difosfato,
liberando dos segundos mensajeros: el trifosfato de inositol (IP
3
) y el diacilglicerol (DAG).
El primero parece, a su vez, ser responsable de la movilizacin del Ca
2
almacenando
intracelularmente, mientras que el DAG puede ser reciclado para formar nuevamente
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 57
fosfolpidos de membrana, puede ser utilizado en la sntesis de eicosanoides va cido
araquidnico, o puede activar la fosfoquinasa C.

Este mecanismo de transduccin es usado ampliamente por el organismo. La liberacin de
catecolaminas en la mdula suprarrenal, por ejemplo, tiene este origen. De forma anloga, se
propaga la activacin de los receptores muscarnicos afectada por acetilcolina, de los
receptores vasculares por la accin de la angiotensina II, y de los receptores x
1
por
noradrenalina.

Hoy con el devenir del desarrollo de la clonacin molecular al campo de la farmacologa del
receptor, los mecanismos de sealizacin pueden agruparse en cuatro:

1.- Sistema de Segundo mensajero acoplado a protena G.
2.- Sistema de receptores de Tirocinasa y Guanililciclasa.
3.- Canales inicos con compuerta de ligandos.
4.- Los ligandos que tienen un grado de liposolubilidad que le permite atravesar la membrana
pueden fijarse a receptores intracelulares.



SISTEMA DE SEGUNDO MENSAJERO ACOPLADO A PROTEINA G

EJEMPLOS:
LIGANDO TIPO RECEPTOR PROTEINA G SISTEMA EFECTO

ACETILCOLINA M1,M3 Gq fosfolipasa beta Estimulacin
M2 Gi canal de k Cerrado

DOPAMINA D1, D5 Ge adenilciclasa Estimulacin
D2,D3,D4 Gi adenilciclasa Inhibicin

PROSTAGLANDINAS PGE1,2 Gi adenilciclasa Estimulacin



RECEPTORES ACOPLADOS A PROTEINA G

Cada una de estos receptores es producto de un gen distinto, aunque todos estos receptores
poseen en comn la existencia estructural de siete regiones(dominios) de aminocidos
hidrfobos cuando se integran al polipptido receptor; se cree que estos dominios
representan segmentos de membrana extendidos y embebidos en ella misma, de modo que el
receptor se pliega a lo ancho de la membrana plasmtica; un extremo de la protena sobresale
hacia el exterior de la clula y el otro hacia el citoplasma interior.

Los ligandos endgenos o exgenos, se fijan al lado extracelular del receptor; los que son
pequeos, como las aminas, se fijan a sitios ubicados en las diversas regiones transmembrana
del receptor, mientras que el punto de fijacin para ligando polipeptdicos ms grandes est
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 58
en las asas extracelulares y terminales amino del receptor, ya que stos tienen menor
capacidad de penetracin a las regiones hidrfobas.

La protena G se fija a segmentos intracelulares del receptor, sobre todo en la tercera asa
intracelular entre la quinta y la sexta regiones transmembrana.

Cuando un agonista estimula a un receptor, el efecto suele ser duracin limitada, lo cual
implica varios procesos. Las asas citoplasmticas y la terminal carboxilo de la mayora de
receptores acoplados a protena G tienen muchos residuos de serina y treonina. Diversas
cinasas fosforilan a estos ltimos y con ello reducen la interaccin entre el receptor y la
protena G. Este proceso se llama desensibilizacin de receptores y permite que la clula
reaccione a una amplia gama de concentraciones extracelulares de estimulantes. Despus de
un largo perodo de activacin por agonistas, tambin se puede controlar el nmero de
receptores en la membrana plasmtica mediante internalizacin(a veces seguida por
catabolismo), conocido como regulacin de receptores.

QUE SON LAS PROTEINAS G

Se les llama protenas G heterotrimricas a las que integran la familia de estos compuestos
que transducen seales de los receptores de membrana a las enzimas efectoras y a los canales
inicos. Cada una de ellas consta de 3 subunidades distintas, denominadas alfa, beta y
gamma, en orden decreciente de peso molecular. La subunidad alfa del trmero fija
nucletidos de guanina y es el principal mediador de los efectos de la protena G sobre su
efector. La funcin ms importante de las subunidades beta y gamma consisten en servir de
apoyo para interacciones de la subunidad alfa con la membrana plasmtica y los receptores.

ACTIVACION Y DESACTIVACION DE PROTEINA G

En estado basal o de reposo, las tres subunidades de protena G se mantienen unidas entre s
por medio del guanosindifosfato(GDP) fijo a la subunidad alfa. Cuando un agonista se une a
su receptor, la protena G asociada se modifica de tal forma que provoca la libracin de
GDP, por tanto, en la subunidad alfa queda vaco un sitio de fijacin para nucletido guanil,
el cual es ocupado por guanosintrifosfato(GTP), cuya concentracin en el citoplasma es
elevada. Esta fijacin estimula a la protena G; entonces la subunidad alfa se disocia del
receptor y de las subunidades beta y gamma de la misma protena para fijarse al efector.
Luego de unos cuantos segundos la actividad intrNseca de la GTPasa de la subunidad alfa
hidroliza el enlace entre GTP y el GDP y se desactiva. La subunidad alfa fija al GDP se
disocia del efector, se une de nuevo al complejo protena G-beta-gamma y, de este modo,
queda lista para otro ciclo de activacin mediante receptores.

FAMILIAS DE PROTEINA G

La diversidad funcional entre los distintos miembros de la familia de la Protena G, se debe
principalmente a que hay diferentes subunidades alfa, de las que se conocen ms de 20 en la
actualidad. Al inicio la nomenclatura de las protenas G se bas en su funcin, por tanto, Ge
denota a la protena estimuladora y Gi a la inhibidora de la adenilciclasa; Gt al inicio se
llam transducina, cuando se identific por primera vez como protena estimuladora de la
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 59
retina. Sin embargo, este sistema result inadecuado en poco tiempo, cuando se aislaron y
clonaron protenas G cuya funcin era desconocida; as ahora hay Go, Gq, y ms
recientemente G11 y G12.

La Gt slo se encuentra en los bastoncillos y conos de la retina y activa una fosfodiesterasa
especfica para GMPc. La Gi se halla en la mayora de las clulas donde inhibe la
adenilciclasa; pero tambin posee efectos directos en algunos canales inicos.

Casi todas las protenas G estimulan a sus efectores pro algunos lo inhiben. Por ejemplo, Go
tiene accin inhibitoria sobre los canales de Calcio en el encfalo y el corazn, mientras que
la adenilciclasa est bajo regulacin tanto positiva de Ge como negativa de Gi. A su vez,
estas dos protenas G son reguladas por distintos grupos de receptores que muchas veces se
encuentran en la misma clula. La activacin simultnea de receptores estimulantes e
inhibidores atena la respuesta de adenilciclasa en esa celula.

Algunas protenas G pueden ser blanco de agentes patolgicos. Por ejemplo, el Vibrio
cholerae produce una toxina que modific a la Ge-alfa; para ello agrega ADP-ribosa a la
subunidad alfa-e. Esta modificacin inhibe la actividad de la GTPasa de la protena G; esto
ocasiona activacin persistente de Ge-alfa. Cuando la bacteria infecta a las clulas
intestinales, el consecuente aumento de AMPc intracelular hace que las clulas secreten
grandes cantidades de agua al intestino, lo cual provoca diarrea intensa caracterstica del
clera. La bacteria Bordetella pertussis, que causa tosferina, secreta una toxina similar que
acta sobre Gi-alfa y Go-alfa, de modo que impide a los receptores activar estas protenas.
Cuando la toxina interrumpe el efecto inhibidor de Gi sobre adenilciclasa, tambin aumenta
la acumulacin de AMPc en las clulas infectadas por la bacteria, lo que causa la tos tpica
de las respuestas inmunitarias asociadas con la enfermedad.

ENZIMAS EFECTORAS REGULADAS POR PROTEINAS G

Las adenilciclasas y las fosfolipasas C son los blancos ms comunes de receptores
hormonales y neurotransmisores. Otros: fosfodiesterasas, fosfolipasa A2.


RECEPTORES LIGADOS A ENZIMAS

Receptor de Tirosincinasas
Este grupo de receptores media seales de un conjunto de compuestos endgenos conocidos
como factores de crecimiento, como son la insulina, el factor de crecimiento epidrmico y el
factor de crecimiento derivado de plaquetas.

Los receptores estn constitudos por cadenas polipeptdicas simples que atrviesan la
membrana plasmtica y forman tres dominios: uno para la fijacin de ligandos
extracelulares; otro transmembrana y uno intracelular que contiene la porcin que realiza la
actividad enzimtica del receptor. La fijacin del factor de crecimiento al receptor origina
la activacin alostrica de la funcin de tirocinasa


MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 60
Receptor de guanililciclasas
A la fecha los nicos conocidos son los que pertenecen a una familia de hormonas peptdicas
llamadas pptidos natriurticos auriculares(PNA), que son secretados por clulas musculares
de las aurculas cardiacas en respuestas a elevaciones de la presin arterial. Los PNA se
fijan a receptores renales donde inducen la natriuresis, y en las clulas de msculo liso
vascular, donde inducen relajacin. La activacin del receptor provoca un aumento en la
produccin de GMPc, que a su vez activa una serina-treonina cinasa, llamada proteincinasa
dependiente de GMP(proteincinasa G).



ACTIVACION DE CANALES IONICOS


La liberacin intracelular de segundos mensajeros no es la nica va utilizada por las
hormonas, neurotransmisores, frmacos, etc. para modificar el funcionamiento celular. Otro
camino es actuar sobre los canales inicos o ionforos.

Estos son estructura protenicas complejas que existen en las membranas celulares y
conforman canales para el intercambio de iones tales como K
+
, Na
+
, Ca
2+
o Cl
-
, entre otros.

Abierto el canal, el paso de iones puede producirse a favor del gradiente, en forma pasiva, o
en contra, a travs de un transporte activo que utiliza las protenas de transporte adecuadas.
En la prctica existen dos tipos de canales inicos: los voltaje-dependientes, cuya apertura
est relacionada con procesos de despolarizacin, y los receptor-dependientes, que estn
controlados por las interacciones entre ciertos frmacos y sus receptores o entre ciertos
frmacos y los propios canales inicos, directa o alostricamente.


Canales inicos que tienen compuerta activada por ligandos

Los neurotransmisores sinpticos se fijan a un grupo de receptores en las membranas
postsinpticas(conocidos como conductos inicos) que tienen compuerta activada por
ligando. Los neurotransmisores que se fijan a esta clase de receptores o canales son
Acetilcolina, Acido gamma aminobutrico, glicina y glutamato. Estos canales inicos son
blanco importante para los frmacos, de hecho, muchos de los medicamentos utilizados en el
tratamiento de enfermedades mentales, tales como sedantes hipnticos.


El receptor nicotnico de acetilcolina, por ejemplo, est formado por una protena con cinco
subunidades, agrupadas en torno a un canal o poro. Regula el paso a su travs de cationes
monovalentes. La acetilcolina estimula su apertura al unirse a la subunidad x, en un lugar
que est prximo al aminocido cistena (C192) y al sitio N-glicosilado N141. En este caso,
el funcionamiento del canal no se debe a la transduccin de un segundo mensajero , sino al
cambio de conductancia del canal que tiene su origen en el efecto alostrico que induce el
ligando. Los bloqueantes del receptor nicotnico, como son ciertos venenos de serpientes,
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 61
inactivan este canal mediante la formacin de enlaces disulfuro entre el resto de cistena
C192 y otro situado en las unidades C128, C142 o C193.


ASPECTOS DINAMICOS DE LOS RECEPTORES

Como cualquier otro componente celular, los receptores se encuentran sometidos a los
procesos homeostticos regenerativos propios del organismo. En situaciones de normalidad
fisiolgica, farmacolgica o ambas, se metabolizan y regeneran en perodos de tiempo que
oscilan entre varias horas y varios das. Sin embargo, en situaciones de anormalidad
fisiolgica (normalmente asociadas a estados a estados patolgicos), o farmacolgica
(generalmente relacionadas con largos perodos de exposicin a frmacos agonistas o
antagonistas), las clulas pueden ver disminuida (desensibilizacin) o aumentada (
hipersensibilizacin) , su respuesta a la accin de determinados frmacos, a travs de
procesos que regulan tanto la actividad de los receptores como concentracin de los mismos.


Las tcnicas de enlace (<binding>) utilizando frmacos marcados con radioistopos(
radiofrmacos )han permitido comprobar que ante un exceso prolongado de un frmaco
agonista ( o un agonista endgeno), la clula responde disminuyendo el nmero de
receptores o su actividad (<receptor down regulation>). Por el contrario, se produce un
aumento del nmero de receptores o de su actividad (<receptor up regulatio>), cuando un
tejido o un animal completo se trata durante un tiempo prolongado con un antagonista, o
cuando un agonista endgeno disminuye su concentracin .Estas alteraciones de la dinmica
receptorial se han podido poner de manifiesto tambin en estudios <Postmorten> en seres
humanos. As, se ha confirmado que enfermedades tales como Alzheimer, Parkinson,
esquizofrenia, depresin, etc. se encuentran asociadas a alteraciones de la actividad y nmero
de ciertos receptores en el sistema nervioso central.




ANALOGIAS Y DIFERENCIAS ENTRE LA INTERACCION F-R
Y LA INTERACCION INHIBIDOR ENZIMA.




Las ecuaciones [17] y [18] muestran de forma esquemtica las analogas y diferencias que
existen entre la interaccin frmaco- receptor y la interaccin sustrato- enzima.



F + R FR F + R + proceso de transduccin [17]

S + E SE E + producto (s) de reaccin [18]
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 62




Tanto la accin cataltica de una enzima como el efecto de un frmaco a travs de receptores
tienen su origen en interacciones anlogas que se llevan a cabo entre macromolculas
biolgicas (enzima o receptor) y molculas pequeas ( sustratos o frmacos). Los complejos
intermoleculares enzima- sustrato o receptor- frmaco evolucionan de forma diferente. El
segundo revierte el frmaco inalterado, pero la protena receptora sufre un cambio
conformacional, termodinmicamente controlado, que es responsable de la inicio de la seal
de transduccin, mientras que el complejo enzima- sustrato evoluciona liberando inalterada
la protena enzimtica, pero el sustrato es transformado qumicamente en otro (s) producto(s)
de reaccin gracias a la intervencin de coenzimas apropiadas.



Las fuerzas que mantienen unidos a ambos tipos de complejos son los enlaces qumicos (
covalente, de transferencia de carga, enlace de hidrgeno, etc.)u otras interacciones
atractivas ( atracciones ion- ion, dipolo- dipolo, etc.), que producen el mximo acoplamiento
estereoelectrnico.


ASPECTOS FISICOS Y QUIMICOS RELACIONADOS CON LA
INTERACCION FARMACO- RECEPTOR. FUERZAS INTERMOLECULARES
QUE OPERAN EN LAS INTERACCIONES FARMACO- RECEPTOR.

La unin del frmaco al receptor, o del inhibidor a la enzima, puede llevarse a cabo de forma
reversible o irreversible. En el segundo caso el enlace involucrado suele ser el covalente, con
energa de asociacin de 40-140 Kcal/mol, por lo que el desdoblamiento del complejo F-R (o I-
E)es lento(irreversible). As actan, por ejemplo, los steres fosfricos que inhiben de forma
irreversible la acetilcolinesterasa y los inhibidores suicidas. Sin embargo, el mecanismo de unin
reversible es el ms general, y en el estn involucradas interacciones ms dbiles (tabla I).












MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 63



Tabla I fuerzas intermoleculares
que operan en las interacciones frmaco- receptor.

























Dado que el cambio conformacional que sufre la protena receptora es un proceso
termodinmicamente controlado, el parmetro que regula el proceso es el cambio de energa libre
G, entre los reactivos (frmacos y receptor) y el complejo F-R. En condiciones fisiolgicas, las
interacciones ion- ion son las ms importantes entre las fuerzas de tipo electrosttico (NH
+
3
....
-
OOC, por ejemplo) , ya que se encuentran ionizados numerosos grupos funcionales, como los
restos de aminocidos bsicos ( lisina, arginina) o cidos ( glutmico y asprtico) , los restos
fosfato de los nucletidos, etc. La energa asociada a este enlace es de 4-8 Kcal/ mol. Muy
frecuentes, debido a que actan sobre cualquier molcula que presenta enlaces polarizados, son
las atracciones ion-dipolo ( NH
+
3
....O=C, por ejemplo) y dipolo- dipolo (O=C...O=C, por
ejemplo), as como las interacciones en que un tomo de hidrgeno se une a dos tomos
electronegativos (enlace de hidrgeno).

En disolucin acuosa la energa del enlace de hidrgeno (N-H...O=C, por ejemplo) es del orden
de 1-3Kcal/mol, aumentando su valor en medios no polares.



1. Electrostticas

Ion- ion
Ion- dipolo
Dipolo- dipolo
(incluye el enlace de hidrgeno)
Polarizacin
Transferencia de carga.


2. Fuerzas no polares.

Dispersin ( Van der Waals)

3. Fuerzas basadas en la entropa.

Perdida de entropa rotacional o traslacional.
Interacciones hidrofbicas

MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 64
El enlace de hidrgeno es ms fuerte cuanto mayor es la densidad de carga de la especies que lo
forman. As, por ejemplo, los iones carboxilato, como aceptores de hidrgeno, forman enlaces
ms fuertes que cualquiera de los derivados de cidos carboxlicos, y los iones amonio, como
donadores de hidrgeno, son mejores que las aminas no protonadas.

Entre las molculas no polares pueden tambin existir interacciones atractivas fuertes. Las fuerzas
de dispersin de London y las hidrofbicas son decisivas para la formacin del complejo
frmaco- receptor, ya que las electrostticas estn muy amortiguadas por la solvatacin de los
iones o los dipolos.

Frente a las fuerzas de dispersin, que son atracciones no polares, el enlace hidrofbico est
basado en los cambios entrpicos que tienen lugar cuando una regin hidrofbica del frmaco se
une a otra anloga del receptor. Es del orden de 0,7 Kcal/mol por grupo CH
2
y 2,0 Kcal/mol
por anillo bencnico.

Puede resumirse que la variacin de energa libre que se produce como consecuencia de la
interaccin frmaco- receptor tiene una componente entlpica, en la que se incluyen entre otras
las fuerzas electrostticas y de Van der Waals, y una componente entrpica, posiblemente de
mayor importancia, en la que se incluyen las atracciones hidrofbicas y las debidas a cambios de
los grados de libertad molecular.

Los efectos de un frmaco se suelen representar en una curva dosis respuesta. La intensidad del
efecto se representa en el eje de ordenadas y la dosis en el de abcisas. La dosis se suele
representar en una escala logartmica. A medida que aumenta la dosis el efecto crece, hasta que
alcanza un valor mximo. Para cada dosis, el efecto producido se suele expresar como porcentaje
del efecto mximo alcanzable. El efecto mximo de dos frmacos del mismo grupo puede ser
diferente. Los efectos deseados y los no deseados pueden ser representados en sendas curvas dosis
respuesta.

La dosis se suele expresar por kg/ peso o m2 de superficie corporal. Sin embargo, es mas preciso
usar la concentracin plasmtica, porque excluye diferencias en la absorcin y la eliminacin del
frmaco.

RELACION ENTRE LA CURVA DE CONCENTRACIONES PLASMATICA Y LA
RESPUESTA

La forma de la curva que relaciona la concentracin plasmtica con la intensidad de la respuesta (
curva Cp/respuesta) viene determinada por factores farmacodinmicos. Las curvas Cp/respuesta
reflejan los resultados obtenidos en varios individuos, que se llamarn poblacin. Si la
concentracin plasmtica es inferior al nivel en el que se comienza a ver un efecto en la curva de la ,
experimientar efecto farmacolgico un 0 % de la poblacin. En este contexto ( curva cuntica ) un
efecto del 50 % significa que responde a esta dosis de frmaco un 50 % de la poblacin.

Desafortunadamente, para la mayora de frmacos tambin se establece una relacin parecida para
los efectos adversos. La curva correspondiente debera interpretarse de la misma manera que las
curvas Cp/respuesta. Las dos curvas juntas definen las concentraciones plasmticas mnimas y
mximas. La concentracin que produce un efecto til mnimo es el umbral teraputico, mientras
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 65
que la concentracin plasmtica con la que aparecen los efectos adversos mximos tolerados se
denomina techo teraputico. Las curvas Cp/respuesta representan la dinmica en un grupo de
pacientes.

Generalmente los frmacos se administran dosis repetidas de un frmaco durante cierto perodo de
tiempo. La concentracin plasmtica en uno o ms pacientes durante cierto tiempo es representada
en la tambin denominada curva de concentraciones plasmticas.

La forma de las curvas de concentraciones plasmticas viene determinada por factores
farmacocinticos. La relacin entre la dosis y la concentracin plasmtica es lneal. Esto implica que
si se duplica la dosis, la concentracin plasmtica en estadio de equilibrio tambin se duplica.

MARGEN TERAPEUTICO

En dos lneas horizontales, que indican el umbral y el techo teraputico. El espacio entre estas dos
lneas se denomina MARGEN TERAPEUTICO. El tratamiento farmacolgico tiene por objeto
situar la concentraciones plasmticas dentro de este margen teraputico. Por lo tanto, las posibles
variables que hay que considerar (1) la posicin y la amplitud del margen y (2) el perfil de la curva.

La posicin y la amplitud del margen vienen determinadas por factores farmacodinmicos. La
posicin del margen se puede desplazar hacia arriba en caso de resistencia del paciente o de
antagonismo competitivo por otro frmaco: en estos casos ser necesaria una concentracin
plasmtica mayor para ejercer el mismo efecto. El margen teraputico se puede desplazar hacia
abajo en caso de hipersensibilizacin o sinergismo por otro frmaco: en este caso es necesario una
concentracin plasmtica inferior.

La amplitud del margen tambin puede variar. Puede hacerse ms estrecho si disminuye el margen
de seguridad. Por ejemplo, el margen teraputico de la teofilina es mas estrecho en nios pequeos
que en adultos. La ampliacin del margen teraputico no suele tener consecuencias.

CURVA DE CONCENTRACIONES PLASMATICAS (perfil de la curva )

El perfil de la curva viene determinado por cuatro factores: absorcin, distribucin, metabolismo,
excrecin. Aunque la mayora de tratamientos implican la administracin de ms de una dosis de un
frmaco, algunos parmetros farmacocinticos se pueden explicar mejor si se examina lo que ocurre
tras la administracin de una dosis nica.

Uno de los parmetros ms importantes es la vida media de eliminacin. La mayora de los
frmacos son eliminados por un proceso de primer orden. Esto significa que se elimina un
porcentaje fijo de frmaco por unidad de tiempo, ejemplo 6 % cada hora. La vida media de
eliminacin de un frmaco es el tiempo que tarda en disminuir la concentracin plasmtica a la
mitad de su valor inicial. Con 6 % por hora, la vida media de eliminacin es unas 11 horas ( si es
dosis nica ). Tras dos veces la vida media de eliminacin ( 22 h ) permanecer en el organismo un
25 % , tras 3 veces un 12.5 %, y despus de cuatro veces la vida media, un 6.25 %. Si la
concentracin plasmtica original se sita dentro del margen teraputico, una disminucin al 6.25 %
estar generalmente muy por debajo del umbral teraputico. Por este motivo se suele decir que los
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 66
frmaco ya no ejercen efecto cuando ha transcurrido 4 veces la vida media de eliminacin desde la
ltima dosis.


TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

El prescriptor puede modificar la curva de concentraciones plasmticas en tres perodos: al inicio del
tratamiento farmacolgico, durante su prosecucin es estado de equilibrio y en su interrupcin.
Todas ellas tienen un efecto marcado sobre la curva.




INICIO DEL TRATAMIENTO

La cuestin mas importante al comenzar un tratamiento es la velocidad a la que se alcanzan
concentraciones de equilibrio, dentro del margen teraputico. Si se administra una dosis fija a
intervalos de tiempo fijos, esta velocidad slo viene determinada por la vida media de eliminacin
del frmaco. Con una pauta de dosificacin fija, el estado de equilibrio se alcanza tras unas 4 veces
la vida media de eliminacin. Por lo tanto, si la vida media de eliminacin es larga se puede tardar
algn tiempo en alcanzar la concentracin teraputica. Si se desea alcanzar el margen teraputico
con mayor rapidez, puede utilizarse una dosis de carga.

TRATAMIENTO EN ESTADO DE EQILIBRIO

Durante el estado de equilibrio son importantes dos aspectos. Primero, la concentracin plasmtica
media viene de determinada por la dosis diaria. La relacin entre la dosis y la concentracin
plasmtica es lineal: si la dosis se duplica la concentracin plasmtica tambin se duplica.

En segundo lugar, las fluctuaciones de la curva vienen determinadas por la frecuencia de
administracin. Con la misma dosis diaria total, una mayor frecuencia de administracin da lugar a
menos fluctuaciones de la curva. Con una perfusin continua no se producen fluctuaciones.

Si una vez en estado de equilibrio decide aumentar la dosis, debern transcurrir tambin unas 4 vidas
medias de eliminacin antes de se alcance el nuevo estado de equilibrio. Lo mismo ocurre si decide
dar una dosis menor para disminuir la concentracin plasmtica.

DETENCION DEL TRATAMIENTO

Si no se administran ms dosis, para los frmacos con un cintica de eliminacin de primer orden la
concentracin plasmtica disminuir un 50% en cada perodo de tiempo equivalente a una vida
media de eliminacin. El efecto del frmaco cesa cuando la concentracin se sita por debajo del
umbral teraputico. As por ejemplo, si la concentracin plasmtica inicial es de 300 ug/ml, el
umbral teraputico de 75 ug/ml y la vida media de eliminacin de 8 horas, el efecto farmacolgico
durar todava 16 horas. ( 2 vidas medias de eliminacin ).

MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 67
Algunos frmacos son eliminados por un proceso de eliminacin de ORDEN CERO. Esto significa
que se elimina la misma cantidad de frmaco por perodo de tiempo. Por ejemplo, se eliminan 100
mg al da, independientemente de si la cantidad total en el organismo es de 600 mg o 20 g. Para
estos frmacos no se puede definir una vida media de eliminacin. Esto significa tambin que la
curva de concentraciones plasmticas nunca se estabiliza en un determinado nivel mximo: la
concentracin plasmtica puede seguir aumentando de manera indefinida si se administra ms
frmaco del que el organismo pueda eliminar. Para mantener un estado de equilibrio hay que
administrar exactamente la misma cantidad que el organismo elimina. La dosificacin de los
frmacos de este tipo requiere mucho cuidado, debido al elevado riesgo de acumulacin.
Afortunadamente, hay pocos frmacos de este tipo. Algunos ejemplos son la fenitona, dicumarol,
probenecid. El cido acetilsaliclico a dosis elevadas tambin se comporta as. As tambin el
alcohol.


CARACTERISTICAS ESPECIALES DE LA CURVA

Con la pauta de dosificacin habitual, que consiste en dosis iguales administradas a intervalos
regulares, se alcanza el estado de equilibrio tras cuatro veces la vida media de eliminacin y cuando
se interrumpe el tratamiento la concentracin plasmtica disminuye hasta cero.

Dosis de Carga
Puede tenerse otras razones para usar otra pauta. En estado de equilibrio la cantidad total de frmaco
en el organismo se mantiene constante. Si se desea alcanzar este estado rpidamente, puede
administrar a la vez la cantidad total de frmaco que est presente en el organismos en el estado de
equilibrio ms la dosis que sera habitual. En teora necesitar la dosis que resulte de multiplicar la
concentracin plasmtica media por el volumen de distribucin.

Incremento lento de la Dosis Inicial
Para algunos frmacos estos no pueden ser administrados a dosis plenas de una vez, quiz por tres
posibles razones:
a. El frmaco tiene un margen teraputico estrecho o que existe amplia variabilidad
interindividual en la altura del margen teraputico. El objetivo es entrar lentamente en el
margen, sin excesos. Este proceso se denomina: Titulacin de dosis.
b. Lo segundo es la variabilidad interindividual en la cintica.
c. Y lo tercero, es que en muchos casos es conveniente dejar que pase un tiempo, para inducir
tolerancia de ciertos efectos adversos. La norma es ir bajo, ir lento.

Como se seal anteriormente, para alcanzar el estado de equilibrio se tarda unas cuatro veces la
vida media de eliminacin. Esto significa que no debe prescribir una dosis ms alta antes de que
haya transcurrido este perodo y haya comprobado que no han aparecido efectos adversos.

Grupo de frmacos que se recomienda incrementar la dosis lentamente:
- algunos antiepilptiacos(carbamacepina, cido valproico)
- antidepresivos tricclicos(efectos anticolinrgicos)
- antiparkinsonianos que actan sobre la levodopa
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 68
- inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en pacientes que toman diurticos
simultneamente
- analgsicos opiceos en el cncer
- algunos tratamientos hormonales(corticoides, levotiroxina)
- bloqueadores adrenrgicos en el tratamiento de la hipertensin (hipotensin ortosttica)

Disminucin gradual de la dosis

Muchas veces el organismos se ha acostumbrado a la presencia continua de un determinado frmaco
y los sistemas fisiolgicos estn ajustados a su presencia. Para prevenir los sntomas de rebote no se
debe interrumpir bruscamente el tratamiento, sino que se debe disminuir de manera progresiva par
permitir que el organismo se vuelva adecuar. Para ello hay que ir dsiminuyendoi la dosis poco a
poco cada vez que se alcanza un nuevo estado de equilibrio.


Frmacos que se recomienda reducir lentamente la dosis:
- corticoides
- benzodiacepinas
- opiceos
- antiepilpticos
- antidepresivos
- antisicticos
- beta bloqueadores
- metildopa
- clonidina

CINETICA DE PRIMER ORDEN

Se dice que la cintica de un frmaco es de primer orden o lneal cuando las velocidades de
absorcin, distribucin y eliminacin cambian de forma proporcional a las variaciones de la dosis
que falta por absorberse o las concentraciones plasmticas. Por ejemplo, se puede representar al
cuerpo humano como un recipiente lleno de agua, en el cual se pone una sustancia que se disuelve
uniforme e instantneamente, para luego eliminarse lentamente. As, a tiempo 0, se introduce 600
mg de un frmaco en el recipiente que contiene 10 L de agua. Si a continuacin, a intervalos
diferentes de tiempo, se toman muestras del contenido del recipiente y se determina la concentracin
del frmaco, se observar que las concentraciones del frmaco en solucin disminuyen en funcin
del tiempo.

En otras palabras, implica que el ndice de eliminacin de un frmaco es proporcional a la
concentracin. Cuanto mayor sea la concentracin, mayor ser la cantidad de frmaco eliminado
por unidad de tiempo. El resultado es que decrece en forma exponencial el valor plasmtico del
frmaco con el tiempo. Los frmacos con eliminacin de primer orden poseen una tpica vida media
de eliminacin, que es constante, sin importar la cantidad de frmaco en el cuerpo, su concentracin
sangunea decrecer 50% por cada vida media. La mayor parte de frmacos utilizados en teraputica
muestran cintica de primer orden.

MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 69


CINETICA DE ORDEN CERO

La eliminacin del frmaco desde el recipiente hipottico puede, a veces, implicar un proceso
activo, tal como un proceso enzimtico(ej. Biotransformcin). Si la dosis de un frmaco genera
concentraciones plasmticas altas, el nmero disponible de sitios de unin dentro del sistema
enzimtico puede estar sobrepasado o saturado, de manera que la diferencia de concentracin en la
variacin del tiempo no puede aumentar en la misma proporcin en que se elevan las
concentraciones plasmticas

Es decir, que esta cintica implica eliminacin a un ndice constante sin importar la concentracin.
Ciertos frmacos saturan sus mecanismos de eliminacin, incluso a concentraciones bajas. Como
consecuencia, la concentracin plasmtica del frmaco disminuye con el transcurso del tiempo en
forma lineal. Esto es tpico del etanol, fenitona, y la aspirina en concentracines teraputicas altas o
txicas.























MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 70



CAPITULO 9


VIAS DE ADMINISTRACION

En general los medicamentos ingresan al cuerpo en zonas remotas del tejido u rgano blanco, por lo
cual requieren ser transportados por la circulacin al sitio de accin pretendido. Para ingresar al
torrente circulatorio, un frmaco debe ser absorbido de su sitio de administracin(a menos que haya
sido inyectado en forma directa). El ndice y la eficiencia de la absorcin difieren dependiendo de la
va de administracin utilizada.

ORAL(deglucin)
Ofrece la comodidad mxima, pero puede ser ms lenta y menos completa que las vas parenterales,
pues los frmacos ingeridos estn sujetos al efecto de primer paso, en el cual se metaboliza una
cantidad importante del frmaco en la pared intestinal y el hgado antes de alcanzar el torrente
circulatorio.

BUCOGINGIVAL(entre las encas y mejas)
Esta va permite la absorcin directa a la circulacin venosa general, evitando el circuito heptico
portal y el metabolismo del primer paso. El proceso puede ser rpido o lento dependiendo de la
formulacin fsica del medicamento.

SUBLINGUAL(bajo la lengua)
Ofrece las mismas caractersticas de la va buco gingival.

RECTAL(supositorio, enemas)
Permite un escape parcial del efecto del primer paso(aunque no tan completo como la sublingual).
Por este medio pueden administrarse cantidades mayores de frmaco que por las vas bucogingival o
sublingual. Por otro lado, algunos medicamentos administrados por esta va pueden causar irritacin.
Es una va alterna cuando el paciente est inconsciente, con vmito o nusea, o cuando el sabor del
frmaco es desagradable o los cidos o enzimas digestivas lo destruyen.

INTRAMUSCULAR
La absorcin desde una inyeccin intramuscular es a menudo ms rpida y completa que por va
oral. Adems, pueden administrarse volmenes grandes(aunque pueden causar dolor), ejemplo, ms
de 5ml en cada glteo. En los sitios de inyeccin intramuscular profunda se realiza con rapidez la
absorcin de soluciones acuosas, pero es posible lograr que sea lenta y regular cuando se
administran frmacos en suspensin o disueltos en aceite, que forman un depsito en el msculo.
Las sustancias irritantes y los frmacos en soluciones muy cidas o muy alcalinas a veces generan
abscesos estriles cuando son inyectados por esta va.

SUBCUTANEA
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 71
Ofrece una absorcin ms lenta (efecto sostenido)que la va intramuscular y no son factibles los
volmenes grandes. Se utilizan frmaco no irritantes.

INHALACION
En cado de padecimientos respiratorios, la inhalacin ofrece una entrega ms prxima al tejido
blanco. Con frecuencia esta va proporciona absorcin rpida debido a que se dispone de una
superficie alveolar muy extensa. Se pueden inhalar gases, vapores, y aerosoles los cuales se
absorben de la superficie alveolar o mucosa bronquial.

TOPICA
Incluye la aplicacin a la piel o a la membrana mucosa de ojos, nariz, garganta, va area o vagina
para lograr un efecto local. El ndice de absorcin vara segn el tamao del rea de aplicacin y la
formulacin del frmaco, pero por lo general es ms lenta que cualquiera de otras vas.

TRANSDERMICA
Comprende la aplicacin a la piel para lograr un efecto general. Por esta va, la absorcin
generalmente se desarrolla con mucha lentitud, pero se evita el efecto de primer paso.

INTRAVENOSA
Ofrece una absorcin instantnea y completa(por definicin, la biodisponibilidad es de 100%). Sin
embargo, esta va es potencialmente peligrosa debido a que pueden alcanzarse concentraciones
plasmticas demasiado elevadas, generar infecciones, lesin vascular o extravasacin de sustancias a
los tejidos circundantes. La inyeccin lenta (20 minutos o ms), conocido tambin como Venoclisis,
tiene las ventajas generales de la administracin intravenosa y permite titular el nivel plasmtico del
frmaco con ajustes apropiados en la rapidez de flujo y la concentracin. Esta tcnica sirve para
mantener niveles sanguneos constantes de frmacos por lapsos prolongados. Adems, reduce el
riegos de sobredosis, pero se requiere de basta experiencia para reducir el riesgo de lesin vascular,
infeccin y accidentes(como rotura de la lnea de canalizacin, hemorragia y embolia gaseosa).


ELECCION DE LA VIA DE ADMINISTRACION

A veces depende de los objetivos teraputicos. Por ejemplo, se utilizan la inyeccin intravenosa o la
inhalacin para producir un efecto rpido, intenso, pero con corta duracin, en tanto, la oral resulta
mejor y ms conveniente para obtener respuestas de mayor duracin o de intensidad relativamente
moderada y uniforme.

En otras situaciones la seleccin de la va es restringido por las propiedades del medicamento. Por
ejemplo los barbitricos y la fenitona slo se disuelven en solucin alcalina fuerte. Si es necesario
administrarlos por inyeccin para tener un efecto rpido, es posible recurrir a la va intravenosa(la
sangre amortigua el pH de la solucin del frmaco), pero no la intramuscular o la subcutnea.






MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 72

CAPITULO 10


FACTORES FISIOLOGICOS QUE CONDICIONAN LA REPUESTA A LOS
FARMACOS


1. UTILIZACION DE FARMACOS EN EL EMBARAZO

1.1 EFECTOS SOBRE EL EFECTO

1.1.1 EFECTOS TERATOGENOS

CONCEPTO: Se entiende por malformacin congnita los defectos morfolgicos
observables a simple vista en el momento del nacimiento. Las principales malformaciones
congnitas pueden ser fatales, requieren ciruga, o causan impacto esttico importante. Los
efectos teratgenos son, segn la OMS: los efectos adversos morfolgicos, bioqumicos o de la
conducta causados durante la vida fetal y detectados en el momento del parto o mas
tardamente.

As pues, los efectos teratgenos de los frmacos incluyen no solo alteraciones del desarrollo
estructurales y macroscpicas, sino tambin las alteraciones del desarrollo microscpicas y las
alteraciones funcionales que pueden detectarse ms tardamente. Deben considerarse efectos
teratgenos principales los que afectan la calidad de vida, includas las alteraciones importantes
del desarrollo intelectual.

Consecuencias de los efectos teratgenos:
A. infertilidad: en las clulas germinales produce infertilidad y los efectos teratgenos graves
en las fases La mutagnesis precoces del desarrollo producen la muerte del embrin, quedando
ocultos como infertilidad.

B. muerte: Los abortos espontneos y la muerte perinatal son producidos por la accin de
frmacos, como la aminopterina sobre el feto, pero tambin factores maternos, como el tabaco.
Los anticoagulantes orales, atraviesan la placenta, producen hemorragias y muerte fetal, pera la
heparina, que no la atraviesa, tambin aumenta la mortalidad perinatal.
C. alteraciones del crecimiento fetal: Pueden deberse a efectos directos sobre el feto, Ej.
Alcohol; o a efectos sobre la circulacin placentaria Ej. Tabaco.

D. alteraciones del desarrollo: Pueden ser morfolgicos, Ej. Embriopata, por warfarina;
Bioqumicas, Ej. Cretinismo; o de la conducta, Ej. Sndrome fetal alcohlico.

E. efectos diferidos: incluyen alteraciones genticas carcinognesis, efectos sobre la conducta y
sobre la capacidad productiva.


MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 73
Frmacos teratgenos:

Los efectos teratgenos pueden deberse a factores genticos o ambientales ( frmacos, sustancia
qumicas, radiaciones, infecciones y enfermedades de la madre); pero con frecuencia su orgen
es multifactorial. Se estima que sobre el 15 % de los embarazos diagnosticados terminan en
aborto espontneo y que del 2 a 4 % de los recin nacidos vivos presentan malformaciones
congnitas mayores. La incidencia a efectos teratgenos es mayor, ya que es frecuente que el
aborto espontneo precoz pase inadvertido y que algunas alteraciones microscpicas o
funcionales no se detecten en el momento del parto.

De las malformaciones congnitas detectadas, el 20 % se atribuyen a factores genticos, el 3-5
% a aberraciones cromosmicas, el 2-3% a frmacos (Ej. Talidomida), sustancias qumicas y
radiaciones (Ej. Radioactividad), el 2-3 % a infecciones (Ej. Rubola), y el 1-2 % a factores
maternos (ej. Diabetes), con el 65-70% de causas desconocida. Es probable que la mayor parte
de los efectos teratgenos sean de causa multifactorial, es decir, la suma de una predisposicin
gentica, con frecuencia polignica, con la influencia de factores ambientales entre los cuales se
encuentran los frmacos.

Aunque la frecuencia de las malformaciones congnitas atribudas a frmacos parece
relativamente baja (aproxim. 0.8 por 1000 nacidos vivos), debe tenerse en cuenta que mientras la
mortalidad y la morbilidad perinatal de cualquier causa disminuyen, la debida a malformaciones
se mantiene, por lo que su importancia relativa va en aumento. Adems, por su carcter
irreversible tiene una importante repercusin sobre el paciente, sus familiares, y la sociedad.

Identificacin del efecto teratgeno de los frmacos:

La identificacin del efecto teratgeno de los frmacos es difcil. En unos casos, la base gentica
de los pacientes puede ser la responsable de la enfermedad para la que se administra el frmaco
y de la susceptibilidad a sus efectos teratgenos. En otros la propia enfermedad, que requiere la
administracin del frmaco, puede tener efectos teratgenos por alterar el estado de nutricin y
hbitos maternos, el crecimiento del tero o la placenta, o la circulacin placentaria. Con
frecuencia, es dficil separar la influencia del posible frmaco teratgeno de la de otros frmacos
o factores ambientales que existen en el embarazo. Un ejemplo es el de los frmacos
antiepilpticos; se ha demostrado que las mujeres epilpticas tratadas tienen una frecuencia de
malformaciones 2-3 veces mayor que las pacientes no epilpticas, pero no se puede descartar
una susceptibilidad gentica, ni una influencia de la propia epilepsia, a no haber un grupo control
de mujeres epilpticas de la misma gravedad que las tratadas que no reciben tratamiento.

FARMACOS CON EFECTOS TERATOGENOS

Efecto teratgeno y frecuencia

Deben evitarse
Aminopterina malformaciones SNC, craneofaciales y cardiaca, 10-75%

Andrgenos virilizacin del feto
Gestgenos virilizacin del feto femenino y feminizacin del feto masculino
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Talidomida extremidades, odos y rganos internos, 20 %

Retinoides malformaciones del SNC, craneofaciales, cardiacas, cognitivas
38 %

tetraciclinas coloracin y anomalas de los dientes , 50 %

alcohol sndrome fetal alcohlico: retraso mental, craneofaciales,
retraso del crecimiento, ocasionalmente en boca, ojos, riones y
gnadas. 10 %

warfarina hipoplasia nasal, condrodisplasia punctata, malformaciones
SNC

Deben valorarse beneficio/riesgo

Agentes alquilantes diversas anomalas 10-50 %

Antimetabolitos diversas anomalas 10 20 %

Antiepilpticos sndrome fetal , 5-10 %: craneofaciales, extremidades y
Cardiacas; tubo neural , 1 %

Litio malformaciones cardiacas, 1-2 %


MECANISMO DE LA ACCION TERATOGENA

Pueden ser de orgen gentico, por accin directa del frmaco o sus metabolitos sobre los tejidos
embrionarios o por alteracin del aporte materno de factores esenciales para el desarrollo del
embrin.

Mutaciones
Las mutaciones causadas por los frmacos en las clulas somticas del feto originan
malformaciones en el individuo, pero no en su descendencia; las mutaciones en las clulas
germinales pueden pasar inadvertidas en el individuo, pero se transmiten a sus descendientes.

Alteraciones cromosmicas
Los defectos en la separacin de los cromosomas y las interferencias en las mitosis dan orgen a
defectos en la dotacin cromosmica; la alteracin de la replicacin y transcripcin de los cidos
nucleicos, como el que producen algunos citotxicos, altera la sntesis de protenas.

Efectos directos
Los frmacos o sus metabolitos pueden producir cambios en las hormonas que regulan la
diferenciacin sexual; pueden cambiar la composicin o las caractersticas de las membranas
que alteren su permeabilidad, dando lugar a alteraciones osmticas que producen edemas,
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 75
alteraciones morfolgicas e isquemia en los tejidos fetales, y pueden producir una inhibicin de
la sntesis o de la actividad enzimtica que bloquee los numerosos procesos celulares que la
requieren.

Efectos indirectos
Los frmacos pueden actuar indirectamente sobre el feto, disminuyendo el aporte materno de
nutrientes esenciales para el crecimiento y desarrollo del feto, o disminuyendo su paso a travs
de la placenta.

Factores que influyen en la accin teratgena:

Naturaleza de la sustancia
En general no hay relacin entre la estructura qumica del frmaco o su actividad farmacolgica
y la aparicin de efectos teratgenos, con la excepcin de los antineoplsicos (que afectan a
clulas en rpido crecimiento) y las hormonas sexuales(que afectan la diferenciacin sexual del
feto). Por ello es dficil prever si un nuevo frmaco ser teratgeno o no.

Intensidad de estmulo
Dependen de la intensidad y la duracin del estmulo. La concentracin del frmaco que se
alcanza en los tejidos fetales de los factores relacionados con la madre, la placenta y el feto. El
paso del frmaco de la madre al feto a travs de la placenta depende de las caractersticas fsico-
qumicas del frmaco, el flujo sanguneo placentario y el grosor y la superficie de las membranas
que separan la circulacin materna y fetal. El pH sanguneo fetal es 0.1 ms cido que el
materno, por lo que en el feto se concentran los frmacos bsicos. El flujo sanguneo no es alto ,
por lo que tarda cierto tiempo en establecerse el equilibrio maternofetal; se afecta por factores
que alteran la presin arterial de la madre o la circulacin placentaria. El grosor de las
membranas disminuyen al avanzar el embarazo y su superficie aumenta, facilitando el paso de
los frmacos.

La placenta tiene actividad metablica que puede proteger al feto degradando los frmacos a
productos inactivos, o puede originar metabolitos txicos, teratgenos, mutgenos o
carcingenos(benzopireno en las mujeres fumadoras). Finalmente, la concentracin que alcanza
el frmaco en los tejidos fetales depende de las caractersticas farmacocinticas del feto. La
inmadurez renal y heptica del feto es compensada por la placenta que deja pasar los frmacos
en ambas direcciones, sirviendo como rgano de excrecin, pero pueden acumularse metabolitos
polares formados en el feto. A los metabolitos txicos, como los epxidos, se atribuye la
teratognesis de la fenitona o la carbamacepina. La formacin de metabolitos txicos podra
ser mayor en frmacos como el alcohol o la fenitona que tienen una cintica dosis-dependiente.
La administracin de frmacos inductores que facilitan la formacin de metabolitos txicos, lo
que podra explicar la mayor teratogenicidad de algunas asociaciones de antiepilpticos.

La induccin enzimtica fetal se ha utilizado con fines teraputicos, por ejemplo, la induccin de
la glucoroniltransferasa con fenobarbital en los nios con hiperbilirrubinemia o la induccin de
la formacin de surfactante con corticoides antes del parto. Adems, la menor unin a las
protenas plasmticas fetales y el mayor acceso a determinados tejidos como el SNC determinan
que pueden alcanzarse concentraciones ms altas que en la madre.

MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 76
Fase del desarrollo
La accin teratgena de los frmacos es, en general, inespecfica y afecta los rganos que se
encuentren en desarrollo en el momento en que acten. Algunos frmacos afectan
especficamente determinados rganos o tejidos, ejemplo, la talidomida, las extremidades y el
odo, y la aminopterina, el SNC.

Susceptibilidad gentica
Hay diferencias cuantitativas y cualitativas en la susceptibilidad de diferentes especies a la
accin teratgena de los frmacos, por ejemplo, la talidomida o la azatioprina son teratgenas en
el conejo, pero no en la rata. Estas diferencias dificultan la extrapolacin de datos del animal al
hombre y obligan a realizar los estudios de teratogenicidad, al menos en dos especies de
animales. Si un frmaco no ha producido teratogenicidad en la rata ni en el conejo, es poco
probable que la produzca en el hombre. Por ello, solo los datos sobre efectos teratgenos
observados en el hombre son concluyentes. Las diferencias de susceptibilidad a los efectos
teratgenos de los frmacos entre especies e individuos de una especie dependen de factores
farmacocinticos que producen diferencias de concentraciones del agente teratgeno en los
tejidos fetales, pero tambin de diferencias de susceptibilidad gentica, habitualmente
polignica.

Caractersticas fisiolgicas y patolgicas
Entre las fisiolgicas destacan: La edad (demasiado jvenes o de edad avanzada)y el estado
nutricional, que condicionan el aporte de elementos orgnicos e inorgnicos al embrin. Las
deficiencias generales reducen el crecimiento y aumentan la frecuencia de prematuridad y
muerte fetal. Los dficit especficos pueden producir malformaciones. Los procesos patolgicos
que influyen en la teratognesis de los frmacos pueden ser sistmicos(diabetes, hipertensin,
toxemia, lupus) o afectar el tero o la placenta.

EFECTOS SECUNDARIOS EN EL FETO Y EL NEONATO

Los frmacos, adems, de producir malformaciones congnitas, pueden provocar reacciones
adversas similares a las del adulto, que se manifestarn antes del parto o despus. Adems, los
efectos de los frmacos sobre la madre, pueden repercutir sobre el feto.

Ejemplos:
Frmaco motivo

Deben evitarse

Aminoglcosidos ototoxicidad
Tetraciclinas coloracin e hipoplasia dentaria
Sulfamidas riesgo de kernicterus
Anticoagulantes orales hemorragias fetales, neonatales
Aspirina alteraciones de coagulacin, retraso del cierre del ducto
Arteriovenoso e inhibicin del parto

Yoduros bocio
Quinina trombocitopenia
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 77



Utilizarse con precaucin
Anestsicos generales sufrimiento fetal, cuando hay hipotensin materna

Anestsico locales bradicardia fetal, sufrimiento fetal

Betabloqueantes bradicardia, hipoglicemia


EFECTOS TERAPEUTICOS
Los frmacos que llegan al feto a travs de la madre pueden causar tambin efectos
teraputicos. Se ha recomendado la administracin de betametasona o dexametasona IM a la
madre cuando hay riesgo de parto prematuro en fetos de 24 a 34 semanas, ya que reduce la
morbilidad y la mortalidad neonatal, y aumenta la eficacia de la terapia posnatal con
surfactante pulmonar. Otros ejemplos, el tratamiento de polihidramnios con indometacina, el
tratamiento de trombocitopenia con transfusiones de plaquetas al feto y administracin de
corticosteroides e IgG a la madre, administracin del cido flico para prevenir los defectos
del desarrollo del tubo neural.


2. INFLUENCIA DEL EMBARAZO SOBRE LA ACCION DE LOS FARMACOS:

2.1 Cambios farmacocinticos
Se producen de forma gradual, se acentan en el tercer trimestre del embarazo y vuelven a
valores basales unas semanas despus del parto.

Absorcin:
Se observa una disminucin del 40 % en la secrecin cida y un aumento de la secrecin de
moco (que elevan el pH gstrico), un alargamiento del 30-50% en el vaciado gstrico y en el
trnsito intestinal (atribudo al aumento de progesterona) y un aumento del flujo sanguneo
intestinal por aumento del gasto cardiaco (aunque puede estar disminudo por estasis venosa). La
accin de los frmacos inhalatorios est aumentada por el incremento del volumen corriente, del
volumen minuto, y del flujo sanguneo pulmonar en el 30 %. La absorcin intramuscular est
aumentada por vasodilatacin y aumento del gasto cardiaco, pero en el tercer trimestre puede
estar reducida en los glteos por estasis.

Distribucin:
En el ltimo trimestre aumenta la volemia el 50%, el gasto cardiaco el 30 % y el flujo sanguneo
renal, pulmonar y uterino pero no el heptico. El agua total aumenta unos 8 litros, de los que el
60 % corresponden al feto, la placenta y el tero, y el 40 % a otros tejidos maternos. La unin a
protenas plasmticas disminuye debido a la reduccin progresiva de la albmina en 10 g/l
(fenitona, fenobarbital y diacepam), a la disminucin de la alfa 1-glucoprotena (lidocana,
bupivacana), al aumento de inhibidores endgenos como los cidos grasos (diacepam,
propranolol, valproato), a la disminucin de la afinidad (salicilatos) o a la variacin del volumen
de distribucin (teofilina).
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 78

Excrecin:
El flujo sanguneo renal y la filtracin glomerular aumentan el 50 % al final del primer trimestre,
pero pueden normalizarse en el tercero. El aumento de la filtracin glomerular se acompaa de
un incremento del aclaramiento de creatinina y de los frmacos que se excretan por el rin,
como penicilinas, cefalosporinas, aminoglucsidos, litio o digoxina. Los estrgenos pueden
producir colestasis que, unida a cierta retencin urinaria, reduce la eliminacin biliar de
rifampicina.

Metabolismo:
Aumento progresivo del metabolismo heptico de frmacos, debido a la accin inductora de la
progesterona (mxima al final del tercer trimestre).

2.2 Farmacodinmicos:
Durante el embarazo disminuye la accin de la heparina por que se requieren dosis ms alta. Hay
mayor sensibilidad a la accin hepatotxica de las tetraciclinas y la eritromicina, y mayor
sensibilidad a la insulina.

CRITERIOS DE UTILIZACIN DE FARMACOS EN EL EMBARAZO:
En atencin a los efectos teratgenos descritos en animales y en el hombre los frmacos se
clasifican de acuerdo con la FDA-USA, en 5 clases de mayor a menor seguridad en el embarazo:

CLASE A: Estudios controlados en mujeres no han demostrado riesgo en el primero ni en el
tercer trimestre. Por tanto, deben utilizarse cuando sean necesarios.

CLASE B: Estudios en animales indican que no hay riesgo, pero no se dispone de estudios
controlados en mujeres, o bien los estudios en animales indican riesgo, pero estudios controlados
en mujeres indican que no hay riesgo en el primero ni en el tercer trimestre. Por tanto, se utilizan
cuando sean necesarios.

CLASE C: Estudios en animales indican que hay riesgo y no hay estudios controlados en
mujeres, o bien no hay estudios ni en animales ni mujeres. Slo deben utilizarse si el beneficio
supera al riesgo.

CLASE D: Hay un riesgo para el feto, pero el beneficio de ser utilizado en la embarazada
compensa el riesgo (enfermedades graves en las que no haya otro tratamiento eficaz). Slo debe
utilizarse si el beneficio supera el riesgo.

CLASE X: Estudios en animales, en mujeres o en ambos demuestran un riesgo inaceptable
para el feto, o bien el riesgo para el feto es mayor que el beneficio de su utilidad en la
embarazada, o hay otros tratamientos igualmente eficaces y ms seguros. NO deben utilizarse
en embarazadas ni en mujeres que puedan estarlo.

Con esta clasificacin hay muy pocos frmacos cuya utilizacin pueda considerarse segura, ya
que para la mayor parte de los frmacos no hay datos suficientes para valorar su potencial
teratgeno, especialmente el de los frmacos nuevos. Ejemplo, de 750 frmacos de uso habitual :
- slo el 2 % , en su mayora vitaminas, se consideran A y el 18 % B
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 79
- la mayor parte se consideran C, 49 %; siendo el 22 % D y el 16 % X.



3. FARMACOS DURANTE LA LACTANCIA

La mayor parte de los frmacos administrados a la madre pueden pasar, en mayor o menor
proporcin, a la leche, y a travs de ella, al lactante. Los riesgos para el lactante pueden ser:

3.1 Efectos txicos dosis-dependientes:
Estos dependen de la concentracin del frmaco que se alcance en los tejidos del lactante y de la
toxicidad del frmaco. Esta depende de 4 factores:
- la concentracin que se alcance en la madre:
el paso del frmaco puede reducirse si la lactancia se produce inmediatamente antes de
administrar el frmaco

- el paso a la leche
sta pasa por difusin pasiva, y es mayor cuanto mayor sea la liposolubilidad del frmaco y
menor su grado de ionizacin y unin a protenas plasmticas. Como la leche es ligeramente
ms cida que el plasma, los frmacos cidos tendrn concentraciones menores, los neutros
similares, y los bsicos ms altas en la leche que en el plasma. Adems, la concentracin en
la leche depende de su unin a protenas y los lpidos de la leche (la concentracin total de
protenas y de albminas es baja). Por el contrario, la concentracin de protenas especficas
en la leche (casena, lactalbmina y lactoglobulina) es particularmente alta en el calostro de
los primeros das, disminuyendo rpido en 2 semanas, por lo que los frmacos que se unan a
estas protenas alcanzarn concentraciones ms altas ese perodo. Los lpidos de la leche son
mnimos en el calostro y aumentan durante el 1 mes, acompandose de un aumento de la
concentracin en la leche de frmacos liposolubles, como fenitona, diacepam. El paso a la
leche se valora por el cociente leche/plasma

- el acceso al lactante
depende del volumen de la leche que se segrega y que se ingiere, y de la biodisponibilidad
del frmaco por va oral en el lactante. La secrecin de leche es inhibida por factores que
reducen la secrecin de prolactina, tales como bromocriptina, estradiol, anticonceptivos,
piridoxina, tiazidas; y de oxitocina, tales como: ansiedad, tabaco, alcohol, falta de succin.
Contrariamente, anfetaminas, fenotiazinas, metildopa, teofilina, aumentan la secrecin de
leche.

- su capacidad para eliminar el frmaco
la mayora de los frmacos alcanzan concentraciones en la leche notablemente inferiores a
las del plasma de la madre y el % de la dosis materna que recibe el lactante suele ser inferior
al 2 %. No obstante, la inmadurez heptica en el recin nacido determina que la excrecin
renal o metablica de los frmacos est muy reducida. Finalmente, hay que tener en cuenta
la toxicidad del frmaco, ya que cuando su ndice teraputico es pequeo, como sucede con
los citostticos, bastan concentraciones relativamente bajas para provocar toxicidad.

MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 80

4. FARMACOS EN LOS NIOS

4.1 Factores que influyen en la respuesta del nio a los frmacos:
De forma muy rpida en el recin nacido a trmino y ms lentamente en el prematuro se produce
la maduracin de los mecanismos de excrecin renal y heptica. En el nio de un ao, el
aclaramiento heptico puede ser mayor que en el adulto, lo que determina que la dosis/kg del
adulto, que podra provocar altos niveles de toxicidad en el neonato, pueda ser suficiente en el
nio. Factores :

Absorcin: En el neonato, el pH gstrico est elevado (especialmente en el prematuro)
alcanzando los valores de adulto a los tres aos. El vaciamiento gstrico est alargado y alcanza
los valores del adulto a los 6 meses. En las primeras dos semanas est reducida la absorcin oral
de fenobarbital, fenitona, rifampicina, se absorben bien, carbamacepina, digoxina, diacepam, y
en mayor cantidad la ampicilina, amoxicilina.

La absorcin intramuscular puede estar reducida las primeras 2 semanas de vida debido a un
menor flujo sanguneo, sobre todo en el prematuro y si existen edema o alteraciones
cardiovasculares.

Distribucin:
La proporcin de agua es ms alta en el neonato prematuro-85 %- y a trmino- 75 %-, que en el
adulto-65 %-, por lo que los frmacos hidrosolubles con poca unin a protenas tendrn una
mayor distribucin. Los edemas reducen los niveles de frmacos y la deshidratacin puede
aumentar. Proporcin de grasa: prematuro: 3 %, trmino, 12 % , nio de un ao: 30 % , adulto
18 %.

La fraccin libre de los frmacos en el neonato es mayor que en el adulto debido a la menor
concentracin de albmina (ampicilina, penicilina, diazepam), de alfa 1 glucoprotena
(lidocana), aumento de cidos grasos ( diazepam) o disminucin de la afinidad (salicilatos). La
menor unin a protenas se acenta si existe hiperbilirrubinemia, aumento de cidos grasos o
interacciones con otros frmacos.

La permeabilidad de la barrera hematoenceflica, es mayor en el neonato, observndose un
mayor efecto de ansiolticos y opioides, anestsicos generales, barbitricos y salicilatos. Estos
efectos son mayores si hay hipotermia, hipoxia, acidosis.

Excrecin renal
La funcin glomerular alcanza los valores de los adultos a los 3-6 meses y la secrecin tubular
un poco mas tarde. Aunque estn afectados todos los frmacos con excrecin renal, el riesgo es
mayor para los que presentan un ndice teraputico pequeo, ejemplo, aminoglucsidos,
vancomicina, digoxina, cloranfenicol.

Metabolismo.
La maduracin no es igual para todos los procesos metablicos. El neonato a trmino tiene una
capacidad de sulfatacin similar a la del adulto en el momento del nacimiento, de acetilacin a
los 20 das, de glucoronidacin a los 2 meses. La maduracin metablica se retrasar tanto mas
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 81
cuanto ms prematuro sea el neonato. Ejemplos, cloranfenicol se acumula en recin nacidos por
la falta de glucoronidacin, el diacepam puede desmetilarse pero no hidrolizarse ni conjugarse.
La oxidacin de fenitona o teofilina esta reducida pero puede ser normal si se han administrados
frmacos inductores durante el embarazo.

Finalizada la maduracin metablica, el nio puede tener capacidad metablica mayor que el
adulto ya que el volumen del hgado en proporcin al peso del nio de un ao es el doble que en
el nio de 14 aos.

5. FARMACOS EN EL ANCIANO
El anciano tiene mas enfermedades crnicas y toma ms frmacos que los ms jvenes. En el
anciano son tambin ms frecuentes y graves los problemas teraputicos por ineficacia o
toxicidad. Las reacciones adversas son 2-5 veces ms frecuentes y tanto mayor sea ste, la
gravedad de la enfermedad y el nmero de frmacos que tome. Factores:

Farmacocinticos:
La relevancia clnica es mayor a los cambios farmacocinticos sufridas por el anciano que son
inducida por procesos patolgicos e interacciones con otros frmacos co-administrados.

Absorcin:
Hay aumento del pH gstrico, retraso del vaciamiento gstrico y disminucin de la motilidad y
del flujo sanguneo intestinal que sugieren la posibilidad de alteraciones en la absorcin de los
frmacos. Las alteraciones patolgicas: estenosis pilrica, pancreatitis, enteritis, sndrome de
mala absorcin, quirrgicas (gastrectoma) y iatrognicas (colestiramina, anticidos) reducen de
forma importante la absorcin.

Distribucin:
El agua total y la masa muscular disminuyen con la edad, mientras que la proporcin de grasa
aumenta. La concentracin total de protenas plasmticas no cambia con el anciano, pero la
concentracin de albmina y su afinidad por los frmacos disminuyen. Por el contrario, la alfa 1
glucoprotenas aumenta con las enfermedades crnicas.

Excrecin renal:
El nmero de glomrulos, el flujo sanguneo renal y el filtrado glomerular disminuyen con la
edad. Adems, la excrecin renal de frmacos se encuentra reducida si existe deshidratacin,
insuficiencia cardiaca congestiva, hipotensin, retencin urinaria, nefropatas y pielonefritis.

Metabolismo
La masa y el flujo sanguneo est reducido en relacin con el peso en el anciano, por lo que
disminuye el metabolismo oxidativo (diacepam, clordiacepxido, paracetamol, salicilatos,
teofilina) y el de los frmacos dependientes del flujo sanguneo heptico (lidocana,
propranolol). En cualquier caso, la influencia de factores genticos, de enfermedad cardiaca, o
heptica y de interacciones con frmacos inhibidores del metabolismo suele ser mayor que la
influencia de la edad.

FARMACOS A EVITAR EN EL ANCIANO:
Tetraciclinas hepatotoxicidad
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 82
Estreptomicina ototoxicidad
Pentazocina confusin

CAUSAN EFECTOS SECUNDARIOS NO HABITUALES
cido etacrnico sordera
Clorpromazina hipotensin postural
Estrgenos retencin hdrica
Isoniazida hepatotoxicidad
Metildopa depresin

DEBEN UTILIZARSE A DOSIS MAS BAJAS
Aminoglucsidos nefrotoxicidad, ototoxicidad
Antidepresivos hipotensin, y efectos anticolinrgicos
Benzodiacepinas dificultad psicomotora, sedacin
Laxantes diarrea
Neurolpticos hipotensin, efectos anticolinrgicos, discinesia tarda


6. FACTORES INDIVIDUALES
Factores genticos y tnicos
La farmacogentica estudia la influencia de la herencia sobre la respuesta a los frmacos o
agentes txicos. Con frecuencia la variacin en la respuesta se debe a diferencias en la velocidad
del metabolismo de los frmacos, pero hay otras alteraciones en la respuesta de carcter
farmacodinmico. El porcentaje de la poblacin que presenta un determinado patrn gentico
puede variar, de forma importante de unas razas a otras.

La herencia puede ser polignica o monognica. En la herencia polignica, la variacin de un
carcter, como la estatura o la vida media de un frmaco, depende de 3 o ms tipos de genes;
mientras que en la monognica, el carcter depende de la existencia o no de un determinado gen.
Se considera que existe polimorfismo gentico, cuando el fenotipo ms raro se observa en ms
del 1 % de la poblacin.


Dieta :
La dieta hiperproteica tiende a incrementar el metabolismo oxidativo de frmacos, ejemplo
teofilina; esto se da por aumento del contenido de citocromo P-450 en los microsomas hepticos
y el peso del hgado. Mientras que el aumento de dieta rica carbohidrato tiende a reducirlo. La
dieta hipoproteica, adems, puede reducir el flujo renal, el aclaramiento de creatinina y la
excrecin renal de frmacos.








MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 83
Otros:

* tabaco:
causa induccin en el sistema de oxidasas mixtas cromosmicas, sobre todo en las
reacciones de hidroxilacin y desmetilacin, pero no todos los frmacos sometidos a estas
reacciones sufren de aumento del metabolismo por causa del tabaco, sino slo aquellos que
requieren el citocromo P-.450 CYP1A2

- caf
- alcohol
- ambiente
- ritmos circadianos.


































MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 84
CAPITULO 11

REACCIONES ADVERSAS PRODUCIDAS POR MEDICAMENTOS
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

INTRODUCCION

Se dice que las reacciones adversas producidas por medicamentos son tan antiguas como las misma
historia y es lgico que as sea si se tiene en cuenta que cualquier producto con actividad
farmacolgica potencial puede actuar como un remedio pero tambin como un veneno. Las
reacciones adversas por medicamentos constituyen un tema de preocupacin ms o menos reciente:
la epidemia de focomelia se produjo en 1960-1962. Entre otros factores, este ha sido quizs uno de
los ms importantes que ha condicionado que en la actualidad el inters principal de la farmacologa
clnica se deba centrar en la seleccin de medicamentos partiendo de los conceptos de eficacia,
relacin beneficio-riesgo y relacin beneficio-costo.

DEFINICION:
Una reaccin adversa producida por un medicamento es <cualquier efecto perjudicial o
indeseado que se presenta tras la administracin de la dosis normalmente utilizadas en el
hombre para la profilaxis, diagnstico o el tratamiento de enfermedades>.

Para conocer el impacto sanitario de los efectos indeseables producidos por medicamentos, puede
ser til examinar su gravedad y frecuencia. Las reacciones adversas a medicamentos son un
problema clnico importante y comunes en la prctica mdica cotidiana, aunque la frecuencia exacta
de reacciones adversas a frmacos y agentes biolgicos es desconocido, cada ao aproximadamente
1 a 2 millones de americanos experimentan una reaccin a un medicamento, usualmente una
erupcin de la piel. De todas las hospitalizaciones en los Estados Unidos 2-5 % pueden ser debidas
a reacciones adversas por medicamentos. Un estudio reciente desmostr que los eventos adversos
por medicamentos aumentan la estancia hospitalaria y los costos.

Reacciones graves con desenlace fatal ocurren en 0.1 % de pacientes hospitalizados en medicina y
0.01 % de pacientes hospitalizados en ciruga. Los medicamentos principalmente implicados son
antibiticos y antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Reacciones adversas a frmacos que
ocurren durante la anestesia(relajantes musculares, anestsicos generales, y opiceos), aunque son
menos comunes(1 en 6,000 pacientes que reciben anestesia), ponen en riesgo la vida y tienen una
mortalidad de aproximadamente 6 %.

Sobredosis, efecto adverso, efecto secundario, interaccin medicamentosa, son reacciones adversas
predecibles y ocurren en pacientes normales. Reaccin alrgica, idiosincrasia y reaccin
pseudoalrgica son reacciones adversas impredecibles y ocurren en pacientes susceptibles.

Importancia de las reacciones adversas producidas por medicamentos.

- Contribuyen en 5 % de todas las admisiones hospitalarias.
- Ocurren en 10-20 % de los pacientes hospitalizados.
- Causan muertes en 0.1 % de pacientes en medicina y 0.01 % de pacientes quirrgicos.
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 85
- Afectan de manera adversa la calidad de vida de los pacientes.}
- Causan prdida de confianza de los pacientes en sus mdicos.
- Incrementan los costos de atencin.
- Pueden imitar enfermedades lo que resulta en estudios innecesarios y demora en el
tratamiento.

La tragedia de las muertes producidas por el jarabe de SULFANILAMIDA que contena
Dietilenglicol y la epidemia de focomelia y otras malformaciones producidas por
TALIDOMIDA son los hechos que ms han contribudo a concientizar de la necesidad de
definir, cuantificar, estudiar y prevenir los efectos indeseables de los medicamentos.

Se consideran que los trminos: reaccin adversa, efecto indeseable y enfermedad yatrognica
son equivalentes y responden a la definicin anterior.

CLASIFICACION

Es difcil hacer una clasificacin de los efectos indeseables por medicamentos segn su
mecanismo de produccin, porque en las consideraciones pertinentes se sobreponen elementos o
mecanismos farmacocintico o farmacodinmico, de tipo de lesin ( anatmica, bioqumica,
funcional, etc ) de localizacin de lesin, de subgrupo de poblacin afectado, etc. Una
clasificacin que sirve para comprender mejor los principales mecanismos de produccin sera la
que se propone:


En general, en la actualidad la clasificacin propuesta por Rawlins y Thomson en 1977, se
acepta como la ms adecuada. Segn estos autores, las reacciones adversas producidas por
medicamentos podran subdividirse en dos grandes grupos:
- Las que son efectos farmacolgicos normales pero aumentados(de tipo A ), y
- Las que son efectos farmacolgicos totalmente anormales o inesperados si se tiene en cuenta
la farmacologa del medicamento considerado(tipo B o bizarre)

TIPO A o aumentado
Seran el resultado de una accin y un efecto farmacolgico exagerado, pero por otra parte
normales, de un frmaco administrado en dosis teraputicas habituales. Se trata de cuadros
predecibles si se conocen las propiedades farmacolgicas del producto administrado, pueden ser
debidas a causas farmacuticas(cantidad de frmaco, velocidad de liberacin),
farmacocinticas(variaciones en la absorcin, la distribucin, el metabolismo o excrecin) y
farmacodinmicas(variabilidad en la sensibilidad del receptor o en los mecanismos
homeostticos que condicionan el efecto farmacolgico). Generalmente dependen de la dosis y
a pesar de que su incidencia y morbilidad es elevada, en general su letalidad es baja. Ejemplo:
bradicardia por betabloqueadores, hemorragia por anticoagulantes, la somnolencia por
ansiolticos.

TIPO B Bizarro
Son efectos totalmente aberrantes que no son de esperar sobre la base de las propiedades
farmacolgicas de un medicamento administrado en las dosis teraputicas habituales en un
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 86
paciente, son infrecuentes e impredecibles, no relacionadas con la dosis ni con la respuesta
farmacolgica normal, incluyen principalmente las producidas por mecanismos inmunolgico e
idiosincrtico. Ejemplo: la hipertermia maligna por anestsicos inhalatorios, las reacciones de
hipersensibilidad.

TIPO C:
Los efectos se producen a largo plazo con el uso continuado del frmaco, como ejemplo, la
tolerancia, efecto rebote, dependencia, necrosis papilar e insuficiencia renal por uso prolongado
de analgsicos.

TIPO D Retardado
Se manifiestan tiempo despus de usar el frmaco, ejemplo, la carcinognesis, teratognesis.


Vervloet y Durham, clasifican las reacciones adversas por medicamentos de la siguiente manera:

a. Reacciones que pueden ocurrir en cualquier individuo:
- sobredosis: reaccin txica relacionada con exceso de dosis o alteracin en la excrecin o
ambas.
- Efecto adverso: un efecto farmacolgico no deseado a dosis recomendada.
- Interaccin medicamentosa: accin de un frmaco sobre la eficacia y toxicidad de otro.

b. Reacciones que ocurren slo en individuos susceptibles:
- idiosincrasia: genticamente determinada, reaccin cuantitativamente anormal a un frmaco
relacionada con un metabolito o deficiencia enzimtica.
- Alergia: una reaccin mediada inmunolgicamente, caracterizada por especificidad,
transferencia de anticuerpos o linfocitos y recurrencias con la reexposicin.
- Reaccin pseudoalrgica: una reaccin con las mismas manifestaciones clnicas de la
reaccin alrgica(Ejemplo: como resultado de la liberacin de histamina), pero sin la
especificidad inmunolgica.

OTRAS:

SOBRE DOSIS RELATIVA.
Cuando un frmaco administrado a las dosis habituales pero a pesar de ello sus concentraciones
son superiores a las habituales (obviamente por causas farmacocinticas ), se habla de sobre
dosis relativa. Ejemplo: la mayor incidencia de sordera entre pacientes con insuficiencia renal
tratados con antimicrobianos aminoglucsidos en comparacin con pacientes con una funcin
renal normal.

EFECTOS COLATERALES
Son los inherentes a la propia accin farmcolgica del medicamento, pero cuya aparicin resulta
indeseable en un momento determinado de su aplicacin. Ejemplo: las alteraciones del
metabolismo hidroelectroltico asociados al empleo de corticoide, el broncoespasmo producido
por los bloqueadores beta adrenrgicos, etc. Observe, que la accin farmacolgica puede dar
lugar a varios efectos, algunos deseados- y buscados- y otros indeseables.
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 87

EFECTOS SECUNDARIOS
Son los no debidos a la accin farmacolgica principal ( que, como se acaba de leer, son los
efectos colaterales), sino la consecuencia de su efecto buscado. Ejemplo: la accin
farmacolgica de una tetraciclina consiste en inhibir la sntesis bacteriana de protenas a travs
de la inhibicin de la fraccin ribosmica 50S y el resultado de esta accin es un efecto
bacteriosttico: a consecuencia del efecto bacteriosttico buscado con la administracin de la
tetraciclina, se puede alterar la flora bacteriana intestinal, con lo que se puede dar lugar a un
cuadro de disbacteriosis, que sera un efecto secundario. En la prctica, desde el punto de vista
clnico a menudo es dficil distinguir un efecto secundario de un efecto colateral. En
farmacologa general la distincin es ms fcil.

IDIOSINCRASIA
Se define como una sensibilidad peculiar a un producto determinado, motivada por la singular
etructura de algn sistema enzimtico. En general se considera que se trata de un fenmeno de
base gentica y que las respuestas idiosincrticas se deben a un polimorfismo gentico.
Ejemplo: la anemia hemoltica por dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa luego de la
administracin de frmacos oxidantes ( primaquina ), la metahemoglobinemia por nitratos, el
incremento de lupus eritematoso por hidralacina o las reacciones de hipersensibilidad por sulfas.

HIPERSENSIBILIDAD ALRGICA
Para su produccin es necesaria la sensibilizacin previa del individuo y la mediacin de algn
mecanismo inmunitario. Se trata de reacciones de intensidad claramente no relacionadas con la
dosis administrada, y en general, se claisifican en 4 grupos ( tipo I, tipo II ...etc. )

TOLERANCIA
Es el fenmeno por el cual en caso de administracin repetida, continuada o crnica de un
frmaco o droga siempre a la misma dosis, disminuye progresivamente la intensidad de los
efectos. O aquel fenmeno que tras la administracin repetida, continuada o crnica de un
frmaco es necesario aumentar progresivamente la dosis para poder mantener la misma
intensidad de efectos.




FACTORES QUE INFLUENCIAN LAS REACCIONES ADVERSAS

TIPO DE FARMACO
Ciertos frmacos estn probablemente asociados con efectos indeseables. Investigaciones de
sistemas hospitalarios demuestran que reacciones leves tales como prurito y nusea ocurrieron
secundario al uso de narcticos (31%), antiinfecciosos (23%), y frmacos cardiovasculares (19%).
En un estudio en pacientes hospitalizados en Suecia, los antimicrobianos, particularmente los Beta
lactmicos, fueron responsables del 42% al 53% de todas las reacciones a frmacos, aspirina y otros
antiinflamatorios no esteroideos un 14% a 27%, y depresores del sistema nervioso central 10% a 12
% de reacciones.

GRADO DE EXPOSICION AL FARMACO Y VIA DE ADMINISTRACION
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 88
La dosis, duracin y nmero de tratamiento probablemente influencien la incidencia de alergia a
medicamentos. Una vez que un individuo ha desarrollado sensibilidad a un frmaco, la exposicin a
pequeas cantidades del mismo frmaco puede producir una respuesta mxima, por ejemplo
anafilaxia. La administracin tpica de medicamentos est relacionada con alta incidencia de
sensibilizacin, la va oral es la que menos probabilidades tiene de provocar sensibilizacin. La
administracin intramuscular es ms probable de sensibilizar mientras que la administracin
intravenosa menos probable.

Factores de riesgo de alergia producida por medicamentos:
- Relacionados con el paciente: edad, sexo, genticos, atopa, SIDA.
- Relacionados con el frmaco: tamao molecular, bivalencia, haptenos, va de
administracin, dosis, duracin del tratamiento.
- Factores agravantes: betabloqueadores, asma, embarazo.


Las reacciones adversas Idiosincrticas(el trmino idiosincrtico sugiere que la reaccin es ms
dependiente del individuo que del frmaco), es una respuesta cuantitativamente anormal a un
frmaco e incluyen un grupo heterogneo de efectos adversos impredecibles, puede asemejar una
reaccin alrgica, clnicamente; pero no involucra un mecanismo inmune.

Son infrecuentes pero importantes ya que con frecuencia son graves y contribuyen a muchas
muertes. Los mecanismos de estas reacciones incluyen aspectos farmacuticos, anormalidades en
los receptores, anormalidades en el metabolismo del frmaco, e interacciones medicamentosas. Los
factores genticos son importantes, alteraciones determinadas genticamente en las enzimas del
metabolismo del frmaco pueden predisponer a toxicidad farmacolgica e idiosincrtica. Para la
mayora de reacciones adversas, particularmente idiosincrticas, parece existir predisposicin
multifactorial lo que involucra no slo defectos en mltiples genes, sino tambin factores
ambientales, tales como infeccin concomitante.

Las investigaciones que actualmente estn realizndose enfatizan el estudio del polimorfismo de las
enzimas en la oxidacin y conjugacin de los frmacos como factores de riesgo de toxicidad de un
frmaco. Tales investigaciones podran en el futuro proveer la capacidad de predecir la
susceptibilidad de personas para diferentes formas de toxicidad a frmacos.

Las reacciones alrgicas son mediadas por el sistema inmune, el mecanismo por el cual el frmaco
lleva a una reaccin adversa inmune consiste en que molculas pequeas pueden ser reconocidas
como inmungenos, es decir, una sustancia capaz de mostrar una respuesta inmune especfica. Se
subdividen en reacciones anafilcticas y anafilactoides, pero son clnicamente indistinguibles. Las
reacciones anafilcticas son usualmente mediadas por Ig E, mientras que las reacciones
anafilactoides pueden ser producidas por liberacin directa de sustancias vasoactivas o por
activacin de la va alterna del complemento. Esta reaccin anafilactoide puede ser inducida por la
administracin de frmacos tales como: medios de contraste iodinados, algunos anestsicos
intravenosos y opiceos.

El tipo de hipersensibilidad est particularmente determinado por la naturaleza de la respuesta
inmune y el sitio de formacin de antgenos. La sensibilizacin puede ser dependiente de la va de
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 89
administracin, es ms frecuente con la administracin tpica, menos frecuente con la parenteral y
mucho menos con la administracin oral. La administracin intravenosa aumenta el riesgo de
reacciones ms severas.

Diagnstico clnico de las reacciones adversas producidas por los medicamentos

En todos los niveles de atencin y en todas las especialidades del sistema de salud se debe tener en
cuenta la posible etiologa yatrognica cuando se hace el diagnstico diferencial de cualquier cuadro
clnico. Dejando aparte las reacciones en que se sospecha un mecanismo de hipersensibilidad
alrgica o bien anafilactoide, como por ejemplo numerosos cuadros cutneos, hematolgicos o
cardiovasculares agudos, algunos de ejemplos de diagnsticos que son causa frecuente de morbi-
mortalidad y de demanda de atencin mdica: fiebre, crisis de asma, artritis, artralgias, mialgias,
reumatismo, lupus, destruccin de cartlagos articulares, hipertensin, infarto del miocardio,
ginecomastia, aumento de peso y otras alteraciones endocrinas, sobre todo trastornos metablicos,
hipotalmicos y de la tiroides, impotencia, disminucin de la lbido, confusin, estupor, coma,
meningitis asptica, convulsiones, muerte sbita, hepatopatas, insuficiencia renal aguda reversible
o no, insuficiencia renal crnica, litiasis renal, trastornos hidroelectrolticos, etc.

Las reacciones adversas producidas por frmacos suelen manifestarse por un cuadro clnico
inespecfico, indiferenciable de la enfermedad o del sntoma espontneo. En general se tiende ms a
incluir la posibilidad de efecto indeseable en el diagnstico diferencial de un paciente cuando el
acontecimiento clnico adverso aparece inmediatamente despus de la administracin del frmaco,
cuando hay manifestaciones de hipersensibilidad(ejemplo ante un cuadro de anafilaxia) o bien
cuando se afectan determinados aparatos o sistemas (ejemplo en cuadros dermatolgicos o
hematolgicos).

Sin embargo, el mdico tiene poca tendencia a pensar en la posibilidad del efecto indeseable cuando
observa una ictericia, sntomas de insuficiencia renal, reaccin psictica o sndrome menngeo.

A pesar de la dificultad de reconocer como tal una reaccin adversa producida por un frmaco, su
diagnstico e incluso las posibilidades de prevenirla mejora si el prescriptor conoce bien el frmaco
administrado. Por otro lado, se debe pensar siempre en la etiologa farmacolgica ante cualquier
cuadro clnico.

En la prctica de anestesia, las reacciones anafilcticas / anafilactoides son inusuales pero con
frecuencia devastadora. Anestesia y cuidados intensivos son los nicos lugares en los cuales varios
frmacos son administrados intravenosos en bolos, en un corto perodo de tiempo. La administracin
intravenosa evita las defensas naturales del cuerpo y libera una carga de antgenos directamente a los
basfilos, almacenes de los principales mediadores de la anafilaxia.

Las reacciones anafilcticas / anafilactoides podran predecirse ms en anestesia que en cualquier
otra especialidad.

La magnitud del problema es difcil de evaluar, y vara de pas a pas. En Australia 1:10.000 y
1:20.000 anestsicos, en Nueva Zelanda 1:1.250 y en Francia 1:3.500. En el Reino Unido
aproximadamente 100 de cada 300 muertes reportadas por aos son resultado directo de la anestesia
y pueden ser debidas a una respuesta idiosincrtica o de hipersensibilidad.
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 90

La identificacin de un paciente con riesgo es difcil. La mayora de los casos no tiene historia de
problemas previos y se presentan con episodios de broncoespasmo, colapso cardiovascular o
urticaria y edema larngeo. Existe un mayor riesgo de respuesta alrgica en mujeres (relacin de
2:1), aquellos con alergia previamente documentada y atopa.

Muchos pacientes no tienen antecedentes de exposicin a anestsicos. La presentacin de
reacciones anafilcticas / anafilactoides es indistinguible, la va final comn para ambas es la
liberacin de mediadores tales como histamina, leucotrienos, factor activador de plaquetas,
prostaglandinas y serotonina.

Las reacciones adversas inducidas por anestsicos generales o locales no son inusuales. Muchas de
las reacciones que ocurren durante la induccin o en el curso de la anestesia son anafilactoides en
naturaleza. La administracin de inductores como tiopental y relajantes musculares que incluyen
succinilcolina, pancuronio, galamina, d-tubocurarina, ha sido asociado a estas reacciones.

Algunos opiceos son capaces de causar liberacin directa de histamina y las reacciones agudas
pueden ocurrir en la primera exposicin. Los sntomas de toxicidad pueden provenir de sobredosis,
absorcin rpida del frmaco o inyeccin intravenosa inadvertida.


INTERACCIONES DE LOS MEDICAMENTOS.
Santiago Cullar Rodrguez. Manuel Nez P. Carlos Raposo Simn.

La Farmacoterapia implica el manejo, en condiciones controladas, de sustancias de actividad
farmacolgica probada. Por ello, la administracin coincidente en el tiempo (de la accin y/o de
paso por el organismo) de dos o ms medicamentos implica, de hecho, la prdida de tales
condiciones controladas.

En definitiva, lo que ocurre con la irrupcin de un segundo medicamento en el tratamiento de un
paciente dado es que se pueden producir unos resultados que no se esperan y casi nunca se desean.
Por este motivo, el captulo de las interacciones entre medicamentos puede considerarse como una
parte integrante de los efectos adversos de los frmacos.

Concepto

Una interaccin farmacolgica se puede definir como cualquier alteracin, en el sentido que sea, de
la respuesta previsible a la accin de un frmaco, que sea consecuencia de la accin concurrente en
el organismo de otra sustancia qumica no producida por el mismo. En esta definicin caben las
interacciones producidas entre dos o ms medicamentos, as como aqullas desarrolladas entre un
medicamento y productos tan diversos como alimentos, pesticidas o cualquier otra sustancia
susceptible de estar en contacto directo con el ser humano (tabaco, alcohol, etc.).

Por contra, se excluyen del captulo de interacciones farmacolgicas las modificaciones producidas
por los medicamentos en los resultados obtenidos en los anlisis clnicos (interferencias analticas) y
la inactivacin de frmacos por procesos fsicos y/o qumicos previos a su administracin
(incompatibilidades farmacotcnicas).
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 91

Incidencia de las interacciones en la prctica clnica:

Vara notablemente segn una amplia diversidad de factores, como se ver en el epgrafe siguiente;
quizs el ms importante sea el entorno clnico en el que se produce la teraputica. As, es mucho
ms habitual la polifarmacia a nivel hospitalario que a nivel ambulatorio. Tambin hay que
considerar que, normalmente, los pacientes hospitalarios se hallan en situaciones fisiopatolgicas
mucho ms comprometidas que los ambulatorios, por lo que las consecuencias clnicas de las
interacciones son potencialmente ms importantes.

Sin embargo, el control clnico realizado en un medio hospitalario es ms estrecho que en el
ambulatorio, lo que permite detectar y prevenir o paliar los efectos de buena parte de las posibles
interacciones. Por otro lado, la prescripcin de medicamentos est mucho ms encauzada y, en la
mayora de los casos, slo hay un prescriptor.

Tras el anlisis de diversos estudios farmacoepidemiolgicos podemos cifrar la frecuencia de
interacciones entre el 6 y el 9% de todos los tratamientos farmacolgicos con ms de un
medicamento. En esta lnea, un amplio estudio realizado por encargo de la Asociacin Mdica
Americana(1), llevado a cabo sobre ms de 40.000 pacientes, nos proporciona la cifra de una
interaccin por cada 13 tratamientos (7,7%).

El hecho de que exista interaccin farmacolgica no implica necesariamente que sta tenga
consecuencias clnicas para el paciente. Este punto ha sido abordado por diversos autores, siendo
uno de los trabajos ms clsicos el realizado por Puckett(2), que estudi de forma prospectiva a
2.422 pacientes hospitalarios durante un perodo de dos meses, lo que supone el anlisis de ms de
25.000 das de hospitalizacin. En este estudio se detectaron asociaciones medicamentosas con
riesgo potencial de interaccin en el 5% de los pacientes, aunque en slo el 6,2% de tales casos se
atribuy significacin clnica a la misma. Esto supone que apenas un 0,3% de la muestra estudiada
se vi clnicamente afectada por una interaccin farmacolgica.

Al estudiar poblaciones de pacientes ms homogneas, los resultados pueden resultar ms
representativos. Adams(3) analiz a un grupo de 1.094 ancianos ingresados en un departamento
hospitalario de accidentes y emergencias. A estos pacientes se les interrog acerca de sus
tratamientos, arrojando un nmero medio de frmacos empleados por paciente y da de 2,2. Al final
del estudio se identificaron 356 posibles interacciones, que afectaban a 216 pacientes, lo que supone
un 20% del colectivo analizado. Del total de interacciones detectadas, un 57% eran claramente
indeseables desde un punto de vista clnico, y en un 3% suponan un claro riesgo de complicaciones
clnicas severas o incluso de muerte para el paciente.

En trminos generales, se admite(4) que slo una de cada cinco interacciones (20%) da lugar a
efectos observables clnicamente y, dentro de stas, slo un 10% es susceptible de tener
consecuencias clnicas graves.

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA APARICIN DE INTERACCIONES

Como se ha indicado, son mltiples los factores que afectan a la incidencia de las interacciones
farmacolgicas. Pueden clasificarse en dos grandes grupos:
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 92
- Factores ligados a la teraputica.
- Factores ligados al paciente.

Entre los factores ligados a la teraputica, los ms destacados son el entorno clnico, la actividad
farmacolgica mltiple de los frmacos empleados, la prescripcin mltiple de medicamentos, la
automedicacin, el incumplimiento teraputico y el empleo de alcohol, tabaco y/o sustancias
farmacolgicas de abuso.

El entorno clnico, ambulatorio u hospitalario, resulta determinante; as, el paciente ambulatorio
suele estar afectado por un menor nmero de patologas que, adems, suelen ser menos graves, por
lo que las interacciones, en caso de producirse, suelen tener repercusiones clnicas menos severas.
Tambin utiliza menos medicamentos conjuntamente, con lo que el riesgo de interacciones es
menor. Sin embargo, el paciente ambulatorio est menos controlado clnicamente que el
hospitalario.

La actividad farmacolgica mltiple de los frmacos empleados determina la capacidad para influir
sobre diversos sistemas orgnicos, potenciando as el riesgo de poder interactuar con otros
medicamentos. Son numerosos los medicamentos capaces de actuar sobre diversos tipos de
receptores biolgicos, as como de afectar al funcionamiento de mecanismos orgnicos de
absorcin, distribucin y/o eliminacin de sustancias.

La prescripcin mltiple de medicamentos viene determinada por la no infrecuente condicin de
precisar la atencin de diversos mdicos especialistas, adems del generalista (de familia) y del
farmacutico. La descoordinacin en la prescripcin de medicamentos es
frecuente en el medio ambulatorio.

La automedicacin implica un cierto grado de descontrol clnico, agravado por el hecho de que, con
frecuencia, el paciente no identifica a determinados medicamentos de uso comn (analgsicos,
antitrmicos, anestsicos locales, etc.) como medicamentos y, por ello, suele dejar de tomar ciertas
medidas de precaucin, como es informar a su mdico o farmacutico de tal consumo.

Aunque el incumplimiento teraputico se traduce, generalmente, en que el paciente no toma la
suficiente cantidad de medicamento, en ocasiones puede ocurrir lo contrario, incrementando por s
mismo las dosis empleadas, bien por prejuicios sobre la preparacin de su mdico, por pretender
acortar la duracin del tratamiento o por intentar obtener un mayor efecto teraputico.

Finalmente, el empleo de tabaco, alcohol y/o sustancias de abuso supone la aparicin de nuevas vas
de alteracin de las condiciones orgnicas en las que ha de actuar un medicamento dado que,
adems, podra interactuar directamente con aquellas sustancias.

Y los factores ligados a los pacientes pueden ser divididos en dos apartados, que son las variables
interindividuales y las intraindividuales. Entre las primeras cabe citar la edad, la presencia
concomitante de varias enfermedades y la obesidad. Por su parte, entre las variables
intraindividuales, las ms importantes son las derivadas de la cronofarmacocintica y las derivadas
de la farmacogentica. Todas ellas sern analizadas ms adelante.


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INTERPRETACIN DE LA INFORMACIN CLNICA SOBRE INTERACCIONES

El hecho de que una interaccin haya sido descrita en una revista cientfica no supone que los
resultados constituyan una verdad irrebatible o sean generalizables al resto de la poblacin. La
evaluacin del grado de representatividad de un caso clnico aislado o de un ensayo clnico
sistematizado es una cuestin muy compleja, que no debera ser abordado por personal no
especializado. Es aun ms importante no extrapolar los resultados obtenidos en una prueba de
laboratorio directamente a los seres humanos. Este tipo de estudios slo tiene un carcter orientativo
y muy raramente pueden considerarse como predictivos.

Otro hecho que merece una especial mencin es la ausencia de datos clnicos. La no descripcin
previa de una interaccin no supone que la misma no pueda llegar a producirse.

Son diversos los motivos que pueden ocultar una interaccin:
- Las manifestaciones clnicas de la interaccin pueden pasar desapercibidas o ser confundidas con
los efectos adversos inducidos por un determinado frmaco.

- La evolucin y las consecuencias clnicas pueden ser muy variables, segn el paciente en el que
se produce la interaccin.

- No todas las repercusiones clnicas de las interacciones tienen una evolucin rpida. El tiempo
preciso para que se establezca una interaccin o se manifieste puede variar enormemente. Hay casos
en los que transcurren hasta cinco semanas antes de que haya manifestaciones clnicas observables.

- En ocasiones, las consecuencias clnicas de una interaccin slo se detectan cuando uno de los dos
frmacos deja de administrarse al paciente.

- Las dosis empleadas son determinantes en una buena proporcin de casos para la aparicin y la
gravedad de las consecuencias clnicas.

CMO REDUCIR EL RIESGO DE INTERACCIN?
Existen una serie de medidas que pueden reducir la probabilidad de que se produzca una interaccin
y/o las consecuencias de esta ltima en el caso de que se produzca. Las ms importantes son:

- Analizar las propiedades farmacolgicas y farmacocinticas bsicas de los medicamentos
utilizados por el paciente.

- Evitar, en la medida de lo posible, las terapias farmacolgicas complejas.
- Conocer el historial farmacolgico del paciente, incluidos los frmacos usados en automedicacin.
- Identificar los distintos factores de riesgo (se han mencionado en epgrafes anteriores).
- Individualizar el tratamiento para cada paciente, en especial, en lo referido a la dosificacin.
- Promocionar la educacin farmacolgica del paciente, haciendo especial hincapi en la necesidad
del control del consumo de medicamentos, y los riesgos que implica la prdida de tal control.
- Monitorizar el tratamiento de acuerdo con los medios disponibles.
- Sugerir alternativas farmacolgicas, siempre que ello sea posible,
cuando se detecte una potencial interaccin.
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 94


MECANISMOS BIOLGICOS IMPLICADOS EN LAS INTERACCIONES

En muchas interacciones descritas en la prctica clnica se desconocen, actualmente, los motivos por
los que se producen. Sin embargo, en un creciente nmero de casos se han establecido los
mecanismos biolgicos que determinan su desarrollo. El conocimiento de esos mecanismos
responsables de las interacciones se hace indispensable para poder interpretar, prevenir y/o tratar
cada una de las conocidas. Pero, adems, este conocimiento permite predecir en determinados casos
y con un cierto grado de fiabilidad la existencia de interacciones no descritas con anterioridad.

Bsicamente, los factores que determinan la actividad biolgica de un medicamento son los mismos
que estn implicados en la gnesis de una interaccin, y pueden ser catalogados en dos grupos
(Figura 1).

1. Transporte del frmaco por el organismo (factores farmacocinticos): engloba los
fenmenos que van desde el ingreso del frmaco en el organismo hasta su
eliminacin definitiva.
2. Los eventos que ms especficamente suelen estar implicados en las interacciones
son:
- Absorcin: cantidad absorbida y velocidad de absorcin.
- Distribucin: movimiento del frmaco activo al lugar de accin, a otros tejidos o
permanencia en la sangre en forma latente (unido a protenas plasmticas).
- Eliminacin: desaparicin paulatina del medicamento. El organismo utiliza dos
tipos genricos de mtodos:
Fsico: excrecin, conjuntamente con los productos de desecho del organismo
(orina, heces, sudor, etc.).



MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 95


Qumico: transformacin del frmaco mediante reacciones qumicas, realizadas en rganos y tejidos
especializados (hgado, intestino...).
2. Efectos del frmaco sobre el organismo (factores farmacodinmicos): referidos a los efectos
biolgicos de cada medicamento, no slo en relacin a su utilidad teraputica sino a la globalidad de
las acciones.

INTERACCIONES EN LA ABSORCIN
Las interacciones que se producen durante la fase de absorcin conducen, al menos, a alguno de los
siguientes efectos (Figura 2):

Aumento o reduccin de la cantidad total de frmaco absorbida (F). Un aumento o una disminucin
de la fraccin absorbida equivale a la administracin de una dosis superior o inferior a la necesaria,
con lo que esto implica.

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C O N C E P T O S G E N E R A L E S E N F A R M A C O L O G A
Aumento o reduccin de la velocidad de absorcin (ka). Si la velocidad es muy reducida puede
ocurrir que:
- No se alcancen los niveles plasmticos teraputicos (antiepilpticos, antiinfecciosos).
- Se retrase la aparicin del efecto teraputico (analgsicos, hipnticos, etc.).
- La formulacin acte, de hecho, como si fuera de liberacin retardada, prolongando el efecto
durante ms tiempo del preciso (hipnticos, relajantes, etc.).

Existen numerosas maneras por las que se pueden modificar la velocidad y la cantidad de absorcin
(Figura 3). Para la mayora de los medicamentos administrados por va oral, el proceso determinante
para su absorcin digestiva es la difusin pasiva (slo las sustancias no ionizadas pueden atravesar
barreras biolgicas), que depende bsicamente del pH del medio (puede ser alterado por numerosos
frmacos).


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Ciertos medicamentos (anticolinrgicos, opiceos) reducen la velocidad de vaciamiento gstrico y el
peristaltismo intestinal, mientras que otros pueden incrementarlos (ortopramidas), afectando de
forma significativa la absorcin digestiva de otros medicamentos.

Ciertas sales de metales di y trivalentes (calcio, magnesio, aluminio, etc.) pueden producir
compuestos de coordinacin muy insolubles e inadsorbibles con determinados frmacos
(tetraciclinas, fluoroquinolonas, etc.), reduciendo de forma muy marcada la absorcin oral de stos.

En determinadas situaciones, dos frmacos pueden interaccionar directamente entre s en el
intestino, inactivndose uno o ambos. Asimismo, son frecuentes los casos de adsorcin de sustancias
por parte de los productos polimricos (resinas de intercambio inico), que impiden la correcta
absorcin digestiva de otros medicamentos (digoxina, etc.).

Muchos medicamentos muestran un grado de absorcin digestiva inferior al normal cuando se
administran conjuntamente con los alimentos. Normalmente, esto no tiene demasiadas
repercusiones, salvo en casos en los que el medicamento en cuestin tenga un margen teraputico
estrecho. El tipo de alimentos tambin puede influir en el grado y velocidad de absorcin de
determinados frmacos, tal y como ocurre con las grasas y ciertos medicamentos muy lipfilos
(griseofulvina), que pueden experimentar un notable incremento de la absorcin digestiva.

En algunas ocasiones pueden existir ciertos procesos metablicos, para algunos medicamentos, a
nivel de la pared intestinal y que pueden ser alterados por otros frmacos.

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Se han descrito numerosos casos en los que determinados frmacos inducen una reduccin de la
absorcin de determinados componentes de la dieta, especialmente vitaminas. Tambin puede
ocurrir que algunos de los nutrientes afecten a la actividad farmacolgica de ciertos medicamentos
(como la vitamina K y los anticoagulantes cumarnicos).

Finalmente, no se debe olvidar la posibilidad de que otras vas de absorcin, adems de la digestiva,
puedan verse alteradas por la accin de otros frmacos o sustancias de uso comn. Es el caso dela
reduccin de absorcin intradrmica de insulina por efecto de la vasoconstriccin perifrica
inducida por el tabaco.

INTERACCIONES EN LA DISTRIBUCIN
La distribucin de los medicamentos en el organismo depende bsicamente de cuatro factores:
- Afinidad relativa del medicamento hacia los tejidos y la sangre.
- Flujo sanguneo en cada punto del organismo.
- Grado de unin del medicamento a las protenas presentes en el plasma sanguneo.
- Existencia de procesos especficos de transporte activo.

De todos ellos, el implicado con ms frecuencia en los mecanismos de interaccin farmacolgica es
el relativo a la unin de los frmacos con las protenas plasmticas (especialmente, albmina). Esta
unin suele tener un carcter muy especfico y selectivo.





Una misma molcula de albmina puede estar unida a varias molculas de un mismo medicamento
o de varios diferentes. Sin embargo, los puntos o zonas de la molcula de albmina capaces de
mantener uniones con los frmacos son limitados y, en presencia de varios tipos diferentes, se puede
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establecer una competicin entre los diversos frmacos, siendo desplazados aqullos con menor
afinidad por la albmina. Esto provoca un incremento de los niveles de frmaco libre en sangre
(Figura 4), que es la forma farmacolgica y toxicolgicamente activa del medicamento, adems de
ser la nica eliminable (la fraccin ligada a las protenas no es metabolizada ni excretada).

Este tipo de interacciones slo tiene importancia clnica para aquellos medicamentos que presenten
un elevado grado de unin a protenas plasmticas (por encima del 90%), ya que en ellos cualquier
pequeo desplazamiento de la albmina plasmtica se traduce en un brusco incremento de la
fraccin libre. Como ejemplo de esto ltimo basta indicar que, en un frmaco que tenga un grado de
unin a protenas plasmticas del 95%, un simple desplazamiento del 5% de lafraccin unida a la
albmina, supone un incremento del 100% (se pasa del 5 al 10%) en los niveles plasmticos de
frmaco libre (activo).

En ocasiones, algunos productos endgenos pueden competir con los frmacos por sus uniones a la
albmina. As, un brusco incremento de la concentracin de cidos grasos libres en sangre
(provocada por la activacin de una lipasa, inducida por heparina) podra desplazar al diazepam de
sus uniones proteicas, provocando de esta forma un notable incremento de la actividad sedante de
este ltimo frmaco.

INTERACCIONES EN LA ELIMINACIN FSICA (EXCRECIN)
Una parte muy importante de los medicamentos son excretados sin modificar, y la forma ms
comn es por la orina, mediante el filtro renal. Existen tres mecanismos bsicos de excrecin
urinaria de medicamentos (Figura 5):


MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 100




Filtracin glomerular: es un proceso por el que la fraccin de frmaco presente en la sangre, pero
no unido a las protenas plasmticas, es filtrado en los glomrulos renales. Por consiguiente,
aquellos medicamentos con bajo grado de unin a las protenas plasmticas podran ver afectado su
grado de eliminacin urinaria por accin de otros que afecten al flujo sanguneo renal (llega ms o
menos sangre y, por tanto, se filtra y elimina ms o menos medicamento).

Reabsorcin tubular pasiva: una vez filtrado el frmaco, ste se concentra progresivamente en
la orina (al reabsorberse el agua a lo largo de la nefrona). Por ello, se establece un gradiente de
concentracin (del frmaco) entre orina y sangre. Si el medicamento es liposoluble y est sin
ionizar, ser tericamente capaz de atravesar el epitelio tubular, siendo reabsorbido (pasando de
nuevo al torrente sanguneo) de una forma pasiva (por simple difusin).

El grado de ionizacin que presente el frmaco en la orina es decisivo para el proceso. Cualquier
cambio en el pH de la orina puede determinar una variacin (aumento o disminucin) del grado de
ionizacin del frmaco en la orina, facilitando o reduciendo su reabsorcin tubular. En la prctica,
este efecto slo tiene significacin clnica cuando la constante de disociacin del frmaco (pKa) est
comprendida entre 3 y 7,5 para las sustancias de carcter acdico, y entre 7,5 y 10,5 para aqullas de
carcter bsico.

Secrecin tubular activa: muchos medicamentos son transportados por molculas especficas desde
la sangre hasta el interior de los tbulos urinarios. Este proceso, conocido como transporte activo
(porque necesita el aporte de energa), tiene dos modalidades, segn sean cidos o bases. Dado que
el nmero de mecanismos es muy limitado, es razonable considerar la posibilidad de que dos
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 101
sustancias diferentes puedan competir entre s por un mismo mecanismo excretor, haciendo que uno
de ellos quede retenido en el organismo (Figura 6).





INTERACCIONES EN LA ELIMINACIN QUMICA

Muchos medicamentos, especialmente aqullos ms lipfilos, necesitan ser transformados
qumicamente para hacerlos ms hidrosolubles y ms fcilmente eliminables por el organismo
(generalmente, con la orina). Aunque el metabolismo, entendido como la alteracin qumica de un
medicamento -generalmente por accin de una o ms enzimas-, puede producirse prcticamente en
todos los rganos y tejidos del organismo, es el hgado el rgano donde tiene lugar casi siempre este
tipo de procesos.

La mayora de las enzimas o sistemas enzimticos se encuentran situados en las membranas del
retculo endoplsmico de los hepatocitos. La actividad enzimtica a este nivel se encuentra
normalmente disminuida en nios pequeos y en ancianos.

Buena parte de estas enzimas son de tipo oxidativo (oxidasas, hidroxilasas, etc.), la mayora de las
cuales requieren la presencia de cofactores como el NADPH y el citocromo P450 (una protena que
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contiene un grupo hemo). Las transformaciones no enzimticas son realizadas mediante reacciones
de conjugacin, formando derivados glucurnidos, sulfatos, etc.

Induccin enzimtica: existe un cierto nmero de medicamentos (entre ellos destacan la rifampicina
y el alcohol) capaces de actuar sobre los hepatocitos, incrementando el tamao y el contenido
enzimtico del retculo endoplsmico y, derivado de ello, potenciando la tasa de metabolismo de
todos aquellos frmacos que utilizan esta va como forma mayoritaria de eliminacin orgnica.

En definitiva, lo que se produce es una rpida reduccin de los niveles biolgicos del frmaco
metabolizado y, con ello, de su eficacia teraputica. Algunos frmacos son capaces de autoinducir su
propio metabolismo (clotrimazol), lo que impide su uso sistmico.

Inhibicin enzimtica: supone un bloqueo, casi siempre selectivo, de determinadas enzimas o de
cofactores enzimticos implicados en el metabolismo de determinados medicamentos.

El efecto supone una acumulacin orgnica de estos ltimos, con riesgo de intoxicacin. El
citocromo P450 es bloqueado selectivamente (aunque con diferente intensidad y duracin) por
cimetidina, ciprofloxacina, omeprazol y otros medicamentos, afectando al metabolisno de un gran
nmero de frmacos. En algunos casos, la inhibicin enzimtica afecta muy selectivamente a
sistemas especficos, como la xantina oxidasa implicada en la produccin de cido rico (objetivo
farmacolgico del alopurinol), pero tambin en el metabolismo de ciertos citostticos (azatioprina,
mercaptopurina).

INTERACCIONES FARMACODINMICAS

Una vez que un frmaco y/o sus metabolitos farmacolgicamente activos llegan hasta el receptor
biolgico o el rea donde ejerce su efecto, puede ocurrir que un segundo medicamento altere el
efecto farmacolgico del primero. Algunas de las vas bsicas en que esto puede suceder son:

Antagonismo competitivo por un mismo receptor biolgico: constituye la forma ms obvia de
interaccin. Es el caso de frmacos con efectos opuestos (agonismo-antagonismo) o, incluso, con
efectos similares pero con diferente afinidad hacia un mismo receptor (agonismo o antagonismo
parcial).

Antagonismo no competitivo (alteracin del funcionamiento de un receptor): determinados
medicamentos producen alteraciones del entorno bioqumico de ciertos receptores, modulando su
respuesta a la accin de otros medicamentos.

Es el caso tpico de los diurticos de alto techo (que producen deplecin de potasio) y los
cardiotnicos digitlicos (que actan sobre la bomba sodio-potasio de las clulas miocrdicas).

Alteracin de la respuesta de un receptor: producida, en algunas ocasiones, por un bloqueo o
induccin de enzimas metabolizadoras especficas en el lugar mismo de la accin (colinesterasa,
MAO, etc.), por una disminucin o potenciacin de la sntesis de determinados mensajeros o
transmisores qumicos, o por un bloqueo o facilitacin de la captacin de los mismos.

MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 103
Efectos directos sobre los rganos, los tejidos o bien las clulas efectoras: se trata de aquellos casos
de potenciacin de los efectos (farmacolgicos y toxicolgicos) a travs de mecanismos
independientes entre s.


INCIDENCIA DE LAS CARACTERSTICAS FISIOPATOLGICAS EN EL DESARROLLO
DE LAS INTERACCIONES

Las llamadas constantes farmacocinticas de los medicamentos son, en realidad, valores
promediados, representativos de una mayora de la poblacin; adems, existen acusadas variaciones
inter- individuales de los parmetros farmacocinticos, incluso entre poblaciones homogneas. Las
ms importantes son la edad, la existencia de determinados estados patolgicos, la obesidad y los
factores farmacogenticos. A lo enunciado hay que aadir las variaciones intraindividuales, es decir,
las que se registran en un mismo individuo a lo largo de determinados perodos de tiempo, lo que se
conoce como cronofarmacocintica.

Edad: el grado de madurez funcional o de degeneracin orgnica son determinantes en los aspectos
farmacocinticos de las personas. As, por ejemplo, en la distribucin orgnica se aprecian
importantes diferencias en los nios en relacin a los adultos. Esto se debe a la distinta proporcin
de agua en los organismos, especialmente a nivel extracelular (donde se distribuyen de forma
mayoritaria los medicamentos). Asimismo, en los nios pequeos el grado de unin a las protenas
plasmticas es inferior que en los adultos.

Tambin en los nios menores de 3 aos la funcin renal est limitada, por lo que las interacciones a
nivel de excrecin urinaria pueden ser ms problemticas que en los adultos. Por su parte, los
ancianos presentan niveles ms bajos de albmina plasmtica, y sus capacidades de aclaramiento
renal y heptico estn mermadas.

Estados patolgicos: existe un buen nmero de alteraciones patolgicas (quemaduras, hepatitis,
insuficiencia cardaca, etc.) susceptibles de reducir los niveles de albmina plasmtica,
incrementando con ello los riesgos de interaccin por desplazamiento de los puntos de fijacin de
ciertos medicamentos a la albmina. Asimismo, determinados cuadros pueden alterar la capacidad
eliminadora del hgado y/o de los riones.

Obesidad: las personas obesas presentan volmenes de distribucin y perodos de eliminacin
mucho mayores, especialmente en lo que se refiere a los medicamentos lipoflicos (como son la
mayora de los frmacos empleados en neuropsiquiatra).

Farmacogentica: las diferencias en el metabolismo de un mismo medicamento por pacientes con
determinantes genticos diversos, puede alcanzar valores clnicamente importantes. Generalmente,
las peculiaridades farmacogenticas se refieren a la ausencia o actividad deficiente de una o varias
enzimas implicadas en el metabolismode medicamentos. El ejemplo ms tpico de esto ltimo se
refiere a la capacidad acetiladora (lenta o rpida) de ciertos frmacos como la isoniazida.

Cronofarmacocintica: los perfiles de las curvas de niveles plasmticos de un mismo medicamento,
administrado en las mismas condiciones (salvo la hora) y en un mismo paciente, pueden presentar
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 104
acusadas diferencias y determinar variaciones significativas en la intensidad y duracin de los
efectos farmacolgicos. Esto supone un factor adicional de variabilidad en la previsin de los
efectos, y puede complicar la deteccin de interacciones farmacolgicas.

INTERACCIONES DEL TABACO

Dos son los componentes bsicos del tabaco que pueden modificar la accin de un medicamento:
- Nicotina.
- Hidrocarburos aromticos policclicos.

La nicotina puede tener implicaciones farmacodinmicas, mientras que los hidrocarburos pueden
alterar la farmacocintica de ciertos medicamentos.

Por efecto de la combustin parcial del tabaco, parte de la fibra vegetal del mismo es transformada
en hidrocarburos aromticos, con frecuencia policclicos y con los anillos condensados. Los ms
caractersticos son el 3,4-benzopireno y el 3,4-benzofluoreno, aunque tambin se producen
cantidades significativas de antraceno, fluorantreno, criseno y coroneno. Al margen de la reconocida
capacidad cancergena de algunos de ellos, todos presentan la peculiaridad de ser potentes
inductores enzimticos.

Por su parte, la nicotina presenta un amplio abanico de actividades biolgicas. La nicotina es capaz
de unirse a un determinado tipo de receptores colinrgicos (receptores nicotnicos), provocando
vasoconstriccin, aumento de presin arterial y taquicardia. Adems, es capaz de estimular el centro
del vmito, la secrecin de ADH y la actividad respiratoria (como consecuencia de un reflejo del
cuerpo carotdeo). Tambin presenta acciones de tipo psicotrpico (similares cualitativamente a las
producidas por la cocana, pero menos potentes), aunque el organismo desarrolla muy rpidamente
tolerancia frente a estas ltimas (pero no frente a los efectos cardiovasculares).

PRINCIPALES INTERACCIONES DEL TABACO

Analgsicos: el efecto del dextropropoxifeno es reducido, pueden precisarse incrementos del 20% en
la dosis.

Anticoagulantes: las necesidades posolgicas de heparina son un 18% superiores en los fumadores.
Antidiabticos: son necesarias dosis de insulina entre el 15 y el 20% superiores.
Antihipertensivos: el tabaco puede incrementar la resistencia vascular perifrica como consecuencia
de un efecto alfa-adrenrgico.
Los beta-bloqueantes pueden ver limitada parcialmente su eficacia antihipertensiva.
Antiinflamatorios: marcada reduccin de los niveles plasmticos de fenilbutazona.
Antiulcerosos: el tabaco podra agravar la lcera pptica, como consecuencia de la inhibicin de la
sntesis de prostaglandinas.
Broncodilatadores: los fumadores requieren dosis entre un 25 y un 33% mayores de teofilina que los
no fumadores.




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EJEMPLOS DE INTERACCIONES
:

APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO
Antiulcerosos:
- Anticidos: reducen la absorcin digestiva de numerosos medicamentos mediante la formacin de
complejos no absorbibles. Los anticidos magnsicos son ms susceptibles de interaccionar. El
incremento del pH en el tubo digestivo puede condicionar la absorcin de otros medicamentos;
muchas de las interacciones de este grupo se evitan espaciando la administracin de los
medicamentos 2 o 3 horas.

- Bicarbonato sdico: alcaliniza la orina, pudiendo interferir con la excrecin renal de muchos
frmacos; aumento de la reabsorcin de bases e incremento de la eliminacin de cidos.
- Cimetidina: potente inhibidor del metabolismo heptico, puede incrementar la accin/toxicidad de
muchos medicamentos con metabolismo heptico. Adems reduce el flujo sanguneo heptico y
tiende a incrementar el pH gstrico. (OTROS INHIBIDORES ENZIMATICOS: alopurinol,
ciprofloxacina, estrgenos, isoniazida, eritromicina )
Los otros anti-H2 no producen este tipo de interacciones.
- Omeprazol: inhibidor enzimtico.

Antiemticos. Ortopramidas (metoclopramida, cinitaprida, cisaprida...): incrementan la motilidad
intestinal alterando la absorcin digestiva de otros frmacos. Accin contraria a los anticolinrgicos
sobre el esfnter esofgico inferior y la motilidad intestinal. Poseen efectos antidopaminrgicos, por
lo que podrn alterar la eficacia de los dopaminrgicos (levodopa, bromocriptina...), u otros
antidopaminrgicos (fenotiazinas, etc.).

Antiespasmdicos. Anticolinrgicos: disminuyen el peristaltismo intestinal alterando la absorcin
digestiva de otros frmacos. Accin contraria a las ortopramidas sobre el esfnter esofgico inferior
y la motilidad intestinal.

Atencin a la unin de efectos anticolinrgicos cuando se administran a otros principios activos y/o
grupos teraputicos que presentan este mismo perfil: antidepresivos tricclicos, antihistamnicos,
etc., pudiendo aparecer alteraciones tpicas: taquicardia, midriasis,visin borrosa, retencin urinaria,
etc.

Antianmicos. Sales de hierro: los anticidos disminuyen su absorcin.

Terapia antiobesidad. Anfetaminas: efecto incrementado o reducido por varios medicamentos.
Atencin al empleo de alcalinizantes urinarios (aumentan su reabsorcin) o acidificantes (la
disminuyen), y a su asociacin con IMAO (riesgo de crisis hipertensiva).

Antidiabticos: en general, el alcohol potencia los efectos hipoglucemiantes.
- Antidiabticos orales: potenciacin del efecto por otros hipoglucemiantes (salicilatos, alcohol,
inhibidores enzimticos) y disminucin de la eficacia por hiperglucemiantes (corticosteroides,
nifedipina, diurticos, simpaticomimticos...). Algunos de ellos presentan una accin inhibidora de
la aldehdo deshidrogenasa (atencin al consumo de bebidas alcohlicas). Alta unin a protenas
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 106
plasmticas (Farmacos hiperglucemiantes: cimetidina, estrgenos, tiazida, clonidina, furosemida,
corticosteroides).

- Biguanidas: atencin al riesgo de acidosis lctica (solas o junto con alcohol).
- Insulina: mltiples medicamentos con propiedades hipo o hiperglucemiantes
que modifican su efecto teraputico (farmacos hipoglucemiantes: alcohol, salicilatos, sulfonilureas,
betabloqueadores).
- Acarbosa: potenciacin del efecto hipoglucemiante administrada junto a resinas de intercambio
inico.

SANGRE Y RGANOS HEMATOPOYTICOS
Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios:
- Anticoagulantesorales: estrecho margen teraputico. Riesgo de incremento del efecto
(hemorragias) por varios mecanismos: desplazamiento de las protenas plasmticas, inhibicin
enzimtica, potenciacin del efecto (antiagregantes/AINEs) o de disminucin del mismo
(trombosis): induccin enzimtica (rifampicina), antagonismo farmacolgico (vitamina K).

- Heparina: favorece la liberacin de lipoproteinlipasa, por lo que puede alterar la respuesta esperada
de ciertos hipolipoproteinemiantes.

Hipocolesterolemiantes y antiaterosclerticos:
- Resinas de intercambio inico (colestiramina, colestipol): reducen intensamente la absorcin
digestiva de muchos medicamentos importantes. Estas interacciones pueden evitarse con la
administracin de la resina 2 horas despus del otro medicamento.

- Fibratos: no asociar a inhibidores de la HMG-CoA reductasa por el
riesgo de elevacin de la CPK.

APARATO CARDIOVASCULAR

Cardiotnicos:
- Cardiotnicos digitlicos (digoxina, metildigoxina): presentan un estrecho margen teraputico.
Atencin a la dependencia decisiva de la kalemia: hiperkalemina produce reduccin de la eficacia
cardiotnica y viceversa ( farmacos que causan hipopotasemia: corticosteroides, estrgenos,
salbutamol, diureticos) (farmacos que causan hiperpotasemia: amilorida, insuficiencia renal crnica,
triamtereno).

- La digoxina no se absorbe en su totalidad y, por tanto, los trastornos de las funciones
gastrointestinales van a afectar a su absorcin. Por idntica causa, los antibiticos de amplio
espectro, al modificar la flora intestinal, pueden alterar la absorcin del cardiotnico.

- Los anticolinrgicos pueden incrementar su absorcin por disminuir el peristaltismo intestinal.
- Las ortopramidas pueden disminuir su absorcin por incrementar el peristaltismo intestinal.

Antiarrtmicos: precaucin con la asociacin de antiarrtmicos, por la posible reduccin del
automatismo y contraccin cardaca.
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 107
- Amiodarona: puede desplazar a muchos medicamentos de sus uniones a protenas plasmticas,
provocando intoxicaciones. Inhibe el metabolismo heptico de anticoagulantes y fenitona; riesgo de
acumulacin en el organismo. Efectos aditivos con otros antiarrtmicos (procainamida,
disopiramida, flecainida, etc.). Junto a betabloqueantes se potencia la bradicardia y la depresin
miocrdica.
- Disopiramida: actividad hipoglucemiante intrnseca. Fuertes efectos anticolinrgicos.
- Lidocana: elevado metabolismo de primer paso.
- Quinidina: actividad anticolinrgica intrnseca. Precaucin en la asociacin con otros
antiarrtmicos, por la posible reduccin del automatismo y la contraccin cardaca.
Tabla II
Antianginosos:
- Nifedipina y otros antagonistas del calcio: atencin a la depresin cardaca al administrar junto a
betabloqueantes. Afectado por inhibidores e inductores enzimticos.

- Verapamilo: frecuente aumento de la toxicidad con otros medicamentos.
Afectado por inhibidores e inductores enzimticos. Comportamiento como
inhibidor enzimtico.
-
Antihipertensivos: en general, todos los antihipertensivos ven reducida su eficacia si se emplean
junto a AINEs, por la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas, y junto a corticosteroides por la
retencin hidrosalina.

- Metildopa: puede potenciar la toxicidad de numerosos medicamentos, sobre todo de los
psicotropos.
- IECAs: los anestsicos, dopaminrgicos, nitratos, diurticos y los alfa y betabloqueantes
aumentan el efecto hipotensor. Los AINEs antagonizan el efecto hipotensor e incrementan el riesgo
de dao renal. Riesgo de hiperkalemia con AINEs, ciclosporina, diurticos ahorradores
de potasio y sales de potasio.
- Bloqueantes alfa-1 (prazosina, terazosina, etc.): no asociar entre ellos ni junto a otros
vasodilatadores, ante el riesgo de una posible hipotensin ortosttica.

Diurticos: atencin a la asociacin con AINEs, ya que reducen la filtracin glomerular por
inhibicin de la sntesis de prostaglandinas.
- Acetazolamida: alcaliniza la orina, pudiendo reducir la excrecin renal de medicamentos alcalinos
y aumentar la de los cidos.

- Diurticos del asa (furosemida, bumetanida, piretanida): hay que prestar especial atencin a la
hiperuricemia, hipokalemia, hipermagnesiuria, hipercalciuria y nefrotoxicidad.

- Diurticos tiazdicos (hidroclorotiazida, etc.): similares a los anteriores (como excepcin, producen
hipercalcemia). Tienen efectos metablicos importantes.

- Diurticos ahorradores de potasio (espironolactona, amilorida, triamtereno): atencin a la
hiperkalemia al administrar junto a sales de potasio, IECAs...

Betabloqueantes: son ms susceptibles de interaccionar aqullos de intenso metabolismo heptico
(propranolol, metoprolol, etc.). El atenolol y el acebutolol presentan un menor ndice de
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 108
interacciones (betabloqueantes selectivos: atenolol, metoprolol, acebutolol) ( betabloqueantes no
selectivos: propranolol, timolol, pindolol, sotalol ) ( betabloqueantes no selectivos y alfa
bloqueantes: carvedilol, labetalol ).

PRODUCTOS GENITOURINARIOS Y HORMONAS SEXUALES
Antiinfecciosos ginecolgicos:
- Metronidazol (sistmico): atencin al consumo de bebidas alcohlicas. Riesgo de acumulacin de
acetaldehdo con aparicin de efecto disulfiram.

- Miconazol: alta unin a protenas plasmticas (farmacos con alta unin a protenas plasmticas:
AINES, anticoagulantes orales, miconazol, clofibrato )

Hormonas sexuales. Anticonceptivos orales: los estrgenos pueden reducir el metabolismo heptico
de otros medicamentos provocando intoxicaciones. Atencin al empleo de antibiticos de amplio
espectro, sobre todo por va oral. Los estrgenos antagonizan el efecto hipotensor de los IECA. Los
inductores enzimticos (rifampicina, fenitona, fenobarbital, etc.), disminuyen la semivida y, por
tanto, su efecto.

TERAPIA HORMONAL

Corticosteroides: no asociar con otros antiinflamatorios, ni varios corticoides entre s; cuidado con
su efecto hiperglucemiante. No utilizar anticidos para reducir la irritacin gstrica y tener presente
su efecto hipertensor por la retencin de sodio y agua. Producen hipokalemia: atencin a su empleo
junto a digitlicos y otros hipokalemiantes.

Terapia tiroidea: pocas, pero importantes interacciones con cardiotnicos digitlicos,
anticoagulantes, fenitona, etc. Produce interacciones por induccin enzimtica.

TERAPIA ANTIINFECCIOSA, VIA GENERAL.

Antibiticos, incluyendo trimetoprim:
- Tetraciclinas: numerosas interacciones a nivel de absorcin en el Xtracto digestivo, debido a su
capacidad de formar complejos no absorbibles con iones metlicos (calcio, hierro, etc.).

- Cloranfenicol: inhibidor del metabolismo heptico de muchos medicamentos, con posibles
intoxicaciones por stos.

- Cefalosporinas: las ms antiguas (cefalotina, etc.) pueden producir interacciones a nivel renal.
Determinadas cefalosporinas (cefamandol, cefoperazona) pueden interaccionar con el alcohol,
produciendo efecto disulfiram.

- Macrlidos: la eritromicina y anlogos pueden inhibir el metabolismo heptico de numerosos
medicamentos, incrementando la toxicidad de stos. Considerar especialmente la posible interaccin
con los antihistamnicos H1 terfenadina y astemizol, ante el riesgo de arritmias cardacas.

- Aminoglucsidos: numerosas interacciones, sobre todo con frmacos ototxicos y nefrotxicos
(anfotericina, colistina, citostticos, diurticos del asa).
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 109

- Rifampicina: potente inductor enzimtico que produce reduccin de la semivida de eliminacin de
numerosos medicamentos con metabolismo heptico, con la prdida consiguiente de eficacia
(farmacos inductores enzimaticos: alcohol, tabaco, rifampicina, fenitona, ).

Antifngicos va general. Ketoconazol. Itraconazol: absorcin oral muy sensible a la modificacin
del pH gstrico Su absorcin es disminuida por los anticidos y otros antiulcerosos (por ejemplo,
antihistamnicos H2, omeprazol, etc.).

El pH gstrico no modifica la absorcin del fluconazol. Son inhibidores del metabolismo heptico
de muchos medicamentos, con posibles intoxicaciones por stos (por ejemplo, antidiabticos
sulfonilureas, astemizol, terfenadina, ciclosporina, teofilina).

Sulfamidas: interacciones con muchos frmacos. Atencin a la nefrotoxicidad por acidificacin de la
orina.

Antituberculosos:
- Isoniazida: potente inhibidor enzimtico que afecta al metabolismo de numerosos medicamentos,
pudiendo llegar a provocar intoxicaciones; tiene efecto hiperglucemiante.
- Rifampicina: se ha expuesto anteriormente.


CITOSTTICOS

Todos ellos son potencialmente peligrosos. Desde el punto de vista de las interacciones, destacan
por su potencial la ciclofosfamida (riesgo de mielosupresin) y el metotrexato (hepatotoxicidad).
Este ltimo se debe evitar en asociacin con antiinflamatorios.

APARATO LOCOMOTOR

Antiinflamatorios va general: con carcter genrico, todos los antiinflamatorios inhiben la sntesis
de prostaglandinas a nivel renal, disminuyendo el efecto de los antihipertensivos (beta-bloqueantes,
IECA y diurticos) y reduciendo la excrecin de algunos frmacos.

Litio y metotrexato: disminucin de la excrecin renal con riesgo de toxicidad.

IECA: los AINEs antagonizan el efecto hipotensor e incrementan el riesgo de dao renal y de
hiperkalemia.

Los antiinflamatorios, especialmente la fenilbutazona, pueden desplazar a otros frmacos de su
unin a protenas plasmticas (por ejemplo, anticoagulantes orales, antidiabticos sulfonilureas).

Evitar la asociacin de dos o ms AINEs, ya que no se mejora su eficacia y s se incrementan los
efectos adversos.

MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 110
Los anticidos no reducen el potencial efecto ulcerognico, ni las molestias gstricas asociadas al
consumo de antiinflamatorios. La asociacin de varios antiinflamatorios no mejora la eficacia de
stos y s incrementa su toxicidad.
- Indometacina: numerosas interacciones, tanto a nivel renal como del Sistema Nervioso Central.
- Salicilatos: mltiples interacciones.

Miorrelajantes: atencin al riesgo de parlisis respiratoria y cardiotoxicidad.

Antigotosos:
- Alopurinol: constituye un inhibidor de la xantin-oxidasa, lo que produce acumulacin de los
medicamentos que utilizan esta va para su metabolismo (mercaptopurina, azatioprina, teofilina,
etc.). Incremento del riesgo de toxicidad con captoprilo, especialmente en el dao renal. Se ha
observado un aumento importante en la incidencia de alteraciones cutneas si se asocia a ampicilina
o diurticos tiazdicos.

- Probenecid: inhibe, de forma competitiva, la excrecin renal de mltiples medicamentos de
carcter acdico, con el consiguiente riesgo de intoxicacin.


SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Numerosos medicamentos pueden potenciar la incidencia de los efectos secundarios de los
narcticos opiceos.

Analgsicos opiceos. Dextropropoxifeno: inhibidor enzimtico, por lo que puede provocar
acumulaciones txicas de varios medicamentos.
Analgsicos no opiceos. Salicilatos: mltiples interacciones.
Antiepilpticos: destacables los efectos inductor o inhibidor enzimtico de la mayora de los
antiepilpticos, modificando, por tanto,la semivida de eliminacin de otros medicamentos.
- Carbamazepina: fundamentalmente, inhibidor enzimtico, por lo que induce la toxicidad de otros
medicamentos con metabolismo heptico.
- Fenitona: puede actuar como inductor o como inhibidor enzimtico modificando, por tanto, la
semivida de eliminacin de otros medicamentos.
- Fenobarbital: ver barbitricos ms adelante.
- Acido valproico: suele actuar como inhibidor enzimtico, habindose descrito numerosas
interacciones con otros antiepilpticos y frmacos en general.



Antiparkinsonianos. Levodopa: atencin a los inductores (piridoxina) e inhibidores (carbidopa,
benserazida) de la dopa-descarboxilasa.
Antipsicticos:

- Fenotiazinas (clorpromazina, perfenazina, etc.): numerosas interacciones

- Haloperidol: riesgo de manifestaciones neurolgicas en asociacin con diversos medicamentos.
- Litio carbonato: numerosos medicamentos producen acumulacin del litio. Atencin a los
antiinflamatorios y diurticos. Cuidado con el bicarbonato sdico y las dietas hiposdicas.
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 111


Hipnticos y ansiolticos:
- Barbitricos: constituyen potentes inductores enzimticos, pudiendodisminuir la semivida de
eliminacin de otros medicamentos con metabolismo heptico.
- Benzodiazepinas: aqullas de metabolismo heptico son susceptibles de interaccionar con
inductores e inhibidores enzimticos (diazepam, clordiazepxido, bromazepam, etc.), potenciando
sus efectos secundarios, principalmente los neurolgicos. Ahora bien, no son susceptibles de
interaccionar por este mecanismo el lorazepam,oxazepam y temazepam.


Antidepresivos:
- Antidepresivos tricclicos (amitriptilina, imipramina, clomipramina, etc.): numerosas interacciones
farmacocinticas y farmacodinmicas; atencin a su asociacin con anticolinrgicos.

Los nuevos antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina (fluoxetina, fluvoxamina,
sertralina, etc.), poseen menos efectos anticolinrgicos.

- IMAO (fenelzina, tranilcipromina, etc.): mltiples interacciones tendentes a incrementar la
toxicidad de otros medicamentos. Atencin especial a las reacciones hipertensivas por inhibicin del
metabolismo de las catecolaminas.

Otros medicamentos para el SNC. Disulfiram: inhibidor de la aldehdo deshidrogenasa. Potenciacin
de otros frmacos con esta va de metabolizacin.


APARATO RESPIRATORIO
Rinolgicos. Vasoconstrictores adrenrgicos: varios frmacos pueden interaccionar produciendo
importantes reacciones hipertensivas y otras manifestaciones. Atencin a la asociacin con IMAO.

Antiasmticos. Teofilina: estrecho margen teraputico. Numerosos inductores/inhibidores
enzimticos modifican su semivida de eliminacin.

OTROS MEDICAMENTOS
Inmunosupresores. Ciclosporina: es un frmaco muy sensible al efecto inductor o inhibidor
enzimtico heptico de otros medicamentos.











MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 112
INTERACCIONES FARMACO NUTRIENTES
Lic. Viviana Viviant


Ahora presentaremos una breve revisin sobre los tipos de interacciones que pueden presentarse
entre frmacos y nutrientes, con un nfasis especial en las de mayor importancia clnica. Entre ellas
se encuentran los efectos que sobre el estado de nutricin ejercen los frmacos anti metablicos
utilizados en quimioterapia oncolgica y losantibiticos que son antagonistas de algunas vitaminas.
Los nutrientes establecen interacciones con prcticamente la totalidad de los aspectos de
disponibilidad y accin de los frmacos.

Dichos efectos pueden oscilar entre una simple alteracin de la absorcin del medicamento hasta
influencias especficas sobre el lugar del efecto metablico del frmaco.Es totalmente reconocido
por la comunidad mdica que algunos medicamentos y alimentos cuando son ingeridos al mismo
tiempo pueden alterar la forma en que el organismo los utiliza o pueden causar serios efectos
colaterales.

Las interacciones varan de acuerdo a la dosis del medicamento; edad; sexo y condicin general de
salud del paciente.No est dems mencionar que el alcohol tiene varias interacciones muy peligrosas
con muchos medicamentos. El tabaco puede disminuir la efectividad de la medicacin o crear
peligros agregados cuando se trata de determinadas drogas. La cafena puede afectar, a su vez, el
mecanismo de accin de algunosfrmacos.

Por lo tanto, para que los tratamientos farmacolgicos y dietoterpicos sean ptimos, deben preverse
la liberacin y la accin del frmaco prescripto en relacin a los alimentos. Para garantizarlo, hay
que tener en cuenta varios aspectos del estado de nutricin del paciente y conocer todas las
interacciones posibles entre nutrientes y medicamentos.

Como se ha comenzado a prestarse ms inters a los tratamientos nofarmacolgicos de afecciones
muy frecuentes como la hipertensin arterial y las enfermedades cardiovasculares; a medida que
ste tipo de tratamiento se generalice, crece la importancia de las interacciones ya mencionadas.

La presencia de alimentos en el aparato digestivo produce cambios en las funciones fisiolgicas que
afectan la absorcin de las drogas. Las funciones ms frecuentemente afectadas son: motilidad
intestinal; velocidad de vaciamiento gstrico; flujo sanguneo esplcnico y secreciones
gastrointestinales.

En general, la ingesta de alimentos disminuye la velocidad de vaciamiento gstrico, debido a que se
activan los mecanismos de realimentacin de los receptores de PH, de osmolaridad y de grasas
situados en el duodeno. Las altas temperaturas, la viscosidad y las cantidades elevadas de grasas y
protenas, contribuyen a demorar el vaciado del estmago. La disminucin de la velocidad del
vaciamiento retarda el pasaje de la droga al intestino y, como consecuencia, retrasa su absorcin y
su biodisponibilidad. Por ejemplo, el mayor tiempo de contacto de la ampicilina, cloxacilina,
estearato de eritromicina e isoniacida con el bajo PH gstrico, produce una disminucin de
la absorcin.

MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 113
La presencia de alimentos en el intestino delgado siempre estimula la motilidad y facilita la
disolucin y absorcin de las drogas. Pero en el caso de la fenoftalena y digoxina que son poco
solubles, el trnsito acelerado disminuye el tiempo de absorcin y disolucin, reduciendo la
biodisponibilidad.

El flujo sanguneo esplcnico se ve aumentado cuando se ingieren cantidades importantes de
protenas mientras que las altas concentraciones de glucosa en forma lquida lo disminuyen en forma
leve y transitoria. Las drogas ms afectadas son la que se absorben por difusin pasiva, por ejemplo
la aspirina. Debido a ello, el aumento del flujo sanguneo esplcnico se traduce en un incremento de
la absorcin de los medicamentos. Contrariamente, las sustancias que se absorben por transporte
activo son poco sensibles a este tipo de modificaciones, como por ejemplo, la vitamina B1 o
tiamina, el hierro, el potasio y la levodopa. Adems, los cambios en el flujo sanguneo esplcnico
influyen sobre el clearance heptico de los frmacos; lo cual adquiere importancia cuando se trata
de drogas que son extensamente metabolizadas en el hgado.

Por otra parte, el consumo de alimentos estimula la secrecin gstrica de cido clorhdrico y de
enzimas y esto puede afectar la disolucin o bien producir la degradacin de los medicamentos
segn sean stos cido lbiles o cido estables.

Las grasas, principalmente, producen un aumento de la secrecin biliar, lo cual mejora la disolucin
y absorcin de las drogas poco solubles como por ejemplo, la griseofulvina, difenilhidantona,
carbamacepina y espironolactona.

La ingesta aguda de grandes cantidades de alcohol produce la inhibicin transitoria de las enzimas
hepticas pero la ingesta crnica, aunque sea en pequeas cantidades, produce una estimulacin de
la misma; aumentando el metabolismo de algunas drogas como la tolbutamida.

Interacciones fsico-qumicas o in vitro (las que ocurren antes de ingresar al organismo)

Cuando los medicamentos se administran conjuntamente con los alimentos se producen
interacciones que dependen, entre otros factores, del volumen del fluido y del alimento o sus
componentes. En cuanto al volumen del fluido, se ha visto que la absorcin aumenta cuando los
medicamentos son consumidos con un volumen de agua de 250 cm3, comparada con la
administracin con pequeos volmenes. El mecanismo probable es que las soluciones muy
concentradas de droga a nivel gstrico, producen un retardo del vaciamiento, mientras que el mayor
volumen de lquido estimula a los receptores estomacales y, por lo tanto, acelera el pasaje
de la droga al intestino.

En relacin a los alimentos y sus componentes, algunos disminuyen la absorcin de ciertas
drogas. Este es el motivo por el cual determinados medicamentos se deben administrar
alejados de las comidas.

Algunos de los mecanismos conocidos son:

* Formacin de quelatos: es decir, la presencia conjunta en la luz intestinal de calcio, hierro,
aluminio o magnesio con sustancias como las fibras o los antibiticos. Para citar un ejemplo, los
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 114
lcteos consumidos al mismo tiempo que las tetraciclinas o penicilinas, o fibra alimentaria
conjuntamente con suplementos de hierro.

* Bloqueo fsico: la absorcin tanto activa como pasiva del medicamento puede dificultarse por la
presencia de ciertos alimentos que impiden el contacto del frmaco con la mucosa y secreciones
intestinales.

* Formacin de complejos: la ingesta excesiva de protenas puede disminuir hasta un 50 % la
absorcin de algunas drogas como, por ejemplo, las tetraciclinas, formando complejos.

* Mayor solubilidad: en algunos casos, los componentes de los alimentos provocan reacciones
intestinales que favorecen la absorcin de algunos medicamentos. Es el caso de las grasas que al
estimular el flujo biliar favorecen la disolucin de drogas liposolubles.

* Cambios de PH: la acidez del estmago mejora la disolucin de los medicamentos cido
estables. Por esta razn, el retardo del vaciamiento gstrico inducido por los alimentos, si bien
demora la absorcin, incrementa la eficacia total de la misma.


Interacciones metablicas
Los efectos tanto de nutrientes especficos como del estado de nutricin general sobre la
biodisponibilidad de los frmacos, comienzan en el aparato gastrointestinal; por ejemplo, la
influencia de las protenas sobre el metabolismo intestinal o sobre la absorcin de frmacos
derivados de aminocidos como metil dopa y L-dopa.

Las bacterias intestinales metabolizan la L-dopa y la sulfasalazina y, en la actualidad, se est
aceptando cada vez ms el hecho de que tambin son capaces de metabolizar otros frmacos. La
sulfasalazina llega a su lugar de accin en forma de pro frmaco y son las bacterias colnicas las que
la degradan, produciendo el agente activo; til en la enfermedad inflamatoria intestinal. A pesar de
la adaptabilidad general de la flora intestinal a los cambios de alimentacin, es posible que
determinadas maniobras alimentarias drsticas o no habituales, como la iniciacin de una dieta
exclusivamente a base de frmulas o el consumo de grandes dosis de aceite de pescado, alteren la
flora bacteriana de una manera importante.

Se ha visto que la absorcin y el metabolismo bacteriano de algunos frmacos dependen de la
duracin del trnsito intestinal sobre el que pueden actuar alimentos irritantes o ricos en especias y
la fibra.

Por otro lado, los laxantes pueden producir reducciones intermitentes de la absorcin de frmacos,
especialmente los utilizados para arritmias cardacas. Se ha demostrado que el propio aparato
gastrointestinal inicia el metabolismo del primer paso de varios medicamentos. Estos procesos
pueden depender tanto de las protenas como de las grasas.

Como ya se mencion, las protenas influyen sobre el flujo sanguneo esplcnico, lo que es de
importancia cuando se trata de frmacos que se metabolizan a nivel heptico. Tambin, ejercen
efectos sobre los niveles de enzimas que metabolizan frmacos, tanto en el intestino como en el
hgado.
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 115

Los componentes alimentarios que constituyen los sustratos de las enzimas que metabolizan
medicamentos y que inducen la formacin de mayores cantidades de stas, pueden influir sobre sus
actividades. Esto se ha detectado para los indoles presentes en las crucferas, para las carnes cocidas
al carbn o ahumadas y para las hortalizas que contienen grandes cantidades de productos qumicos
metabolizados por las enzimas citocromo P450.

Entonces, los factores alimentarios que afectan a la disposicin y metabolismo de los frmacos son
los siguientes:

* La ingesta de protenas influye sobre los niveles plasmticos de albmina; sobre las enzimas que
intervienen en el metabolismo de frmacos del intestino e hgado y sobre la microflora intestinal.

* La composicin de los alimentos puede alterar la actividad y el flujo sanguneo intestinal,
acelerando o retrasando la absorcin o el metabolismo de los frmacos.

* El estado de nutricin afecta las tasas de depuracin renal y biliar y puede producir cambios
especficos en la accin o toxicidad de los medicamentos.

* El exceso de grasa corporal puede aumentar el volumen de distribucin de los frmacos lipfilos.
* La inyeccin de frmacos en el tejido adiposo subcutneo puede reducir la velocidad de absorcin
de frmacos hacia la circulacin.



Muchas veces pasan desapercibidos los efectos adversos inespecficos que muchos tratamientos
farmacolgicos ejercen sobre la ingestin de alimentos. Estos efectos pueden variar desde la
alteracin del sentido del gusto que hace que los alimentos tengan mal sabor o que produzcan
nuseas; sensacin de saciedad precoz u otras molestias gastrointestinales.

La disposicin de los frmacos en los pacientes cuya cantidad de grasa corporal es
significativamente mayor o menor que la media, puede sufrir diferencias. En un paciente caquctico,
una droga administrada por va subcutnea, por ejemplo heparina, puede absorberse con mayor
rapidez. Por otro lado, cuando son inyectados en la grasa y no as en el msculo, la absorcin se ver
retrasada e incluso puede llegar a ser nula.

En la grasa corporal de las personas obesas, pueden depositarse grandes cantidades de frmacos
liposolubles que requieren largos perodos de tiempo para su eliminacin.

La mayora de los frmacos se unen a la albmina plasmtica y los bajos niveles de esta protena
influyen en la disposicin de muchos medicamentos. Es probable que los ascensos post-prandiales
de cidos grasos libres plasmticos, puedan desplazar transitoriamente a los medicamentos unidos a
la albmina, pero por el momento no se han presentado ejemplos clnicamente importantes de este
fenmeno; aunque puede constituir una interaccin importante que puede dar lugar a una ms rpida
eliminacin de determinados nutrientes.

MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 116
Uno de los casos ms conocidos de interaccin especfica entre nutrientefrmaco, es la aparicin de
crisis hipertensivas/hiperadrenrgicas luego de la ingestin de alimentos que contienen tiramina
(quesos curados, extractos de levadura, embutidos, pescados desecados y salados como el bacalao o

pescados en escabeche, vinos Chianti) u otras aminas simpatico mimticas durante el tratamiento
con drogas IMAO (inhibidoras de las mono amino oxidasas). Otro ejemplo de nutriente que altera el
metabolismo de un frmaco es la interaccin entre la L-dopa y la vitamina B6 o piridoxina en
pacientes con Parkinsonismo. La descarboxilacin de L-dopa a dopamina produce efectos
secundarios, como utiliza como cofactor al piridoxal fosfato; una mayor cantidad de vitamina B6
aumentar la actividad de la enzima y agravar dichos efectos.

Esto deja de ser un problema cuando se introduce carbidopa; la cual se administra en forma conjunta
con el piridoxal fosfato con el objeto de reducir la descarboxilacin de la L-dopa. El litio se usa
habitualmente en el tratamiento de los trastornos manacodepresivos.

Se sabe que la ingesta de sodio influye sobre al excrecin de litio. La restriccin de sodio en
pacientes tratados con litio produjo acumulacin y toxicidad, mientras que el aumento de la ingesta
de sodio determin un incremento de las prdidas urinarias. Tambin, se ha visto que la cafena
tiende a aumentar la excrecin de litio y que si se limita su ingestin, el paciente sufre un aumento
de los temblores.

La acumulacin de acetaldehdo (disulfiram u otro frmaco parecido que inhiba la aldehdo
deshidrogenasa) cuando se consume alcohol provoca sofocos, nuseas y diversos grados de malestar
torcico y abdominal. Se describieron sntomas similares con metronidazol (se prescribe para
compaeros sexuales de pacientes con vaginitis o prostatitis por tricomonas) y clorpropamida.

No es raro que pacientes con hipo-alimentacin o que reciben antibitico terapia prolongada
desarrollen deficiencia de vitamina K. Los cambios en las fuentes de esta vitamina, tanto las
provenientes de la alimentacin como de la flora intestinal, pueden hacer que el tratamiento con
anticoagulantes antagonistas, por ejemplo las warfarinas, sea excesivo o insuficiente.

Es muy comn que algunos pacientes reciban tratamiento anticoagulante durante aos por lo cual
hay que evitar cambios bruscos en la disponibilidad de la vitamina K. Lo que es cierto en nios y
pacientes con hepatopatas, es la toxicidad debida a la administracin de anlogos de vitamina A
cuando se combinan con suplementos vitamnicos excesivos.

No se encontr deficiencia de vitamina E en estudios humanos en los que se utilizaron aceites de
pescado no refinados, pero se observ en personas que recibieron cidos grasos omega-3 altamente
refinados. Se ha observado que determinadas reacciones qumicas de ciertos medicamentos con la
vitamina B6 o piridoxina dan lugar a una deplecin de esta vitamina en el hombre, con aparicin de
neuropata. Los ejemplos que mejor se conocen son isoniazida e hidralazina.

En los pacientes hipertensos se utilizan diurticos para potenciar la excresin de sodio y lo mismo
ocurre en los enfermos con insuficiencia cardaca congestiva asociada a hipoperfusin renal y
retencin de sodio. Los que toman diurticos o sufren de episodios crnicos de diarrea sin un aporte
nutricional adecuado pueden perder mucho potasio; favoreciendo la toxicidad de las digitalis por
ello, a menudo se prescriben suplementos de potasio.
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 117

En lo que a los suplementos multi vitamnicos se refiere, muchas personas se autoprescriben
suplementos de todo tipo, generalmente sin consultar previamente al mdico. Estos interactan
muchas veces con los medicamentos que pueden estar tomando. Por ejemplo, una persona con acn
severo puede estar siendo tratada con cido retinoico o vitamina A. Si al mismo tiempo ingiere
suplementos de vitamina A, se puede estar arriesgando a una acumulacin txica de sta vitamina a
nivel heptico. Otro ejemplo, son las dosis elevadas de vitamina K a travs de los alimentos o en
forma de suplementos y el exceso de vitamina B6.

El calcio, presente en los lcteos y pescados enlatados con sus espinas, como tambin algunos
suplementos y anticidos, interfieren en la absorcin de antibiticos como las tetraciclinas. Si bien
esto es bastante conocido no se sabe con exactitud si el magnesio, el zinc y el hierro pueden producir
efectos similares.

Cuando los medicamentos afectan el estado nutricional

As como la presencia de alimentos o suplementos dietarios en el sistema digestivo puede interferir
con la absorcin de un medicamento, los medicamentos tambin lo pueden hacer con la absorcin
de los nutrientes.

El uso excesivo o crnico de laxantes es un ejemplo clsico. Por otra parte, los aceites minerales
(vaselina lquida) tienden a atrapar los nutrientes solubles en grasas (vitaminas A, D, E y K)
interfiriendo con su absorcin. En el largo plazo puede producirse carencia. Las personas mayores
suelen utilizar anticidos para aliviar la indigestin; cantidades excesivas a base de magnesio y
aluminio pueden reducir la absorcin de fsforo.

La aspirina puede producir deficiencia de nutrientes, especialmente en personas de edad, cuando se
toma en dosis elevadas y con regularidad. Adems, sta puede irritar la mucosa gstrica y causar
hemorragias microscpicas, el resultado es prdida de hierro y una posible anemia. Para prevenir la
irritacin es mejor utilizar las preparaciones de aspirina recubierta o tomarla despus de las comidas
y con mucha agua. El uso prolongado de aspirina puede tambin causar carencia de cido flico y
vitamina C. Para las personas que hacen un tratamiento a base de aspirina por tiempo prolongado,
se recomienda una alimentacin rica en los nutrientes mencionados. Las pastillas anticonceptivas
tambin pueden afectar el estado nutricional; interfiriendo, por ejemplo, con la absorcin de la
vitamina B6 y el cido flico.

Si la alimentacin es pobre en stos nutrientes pueden presentarse carencias lo cual se puede evitar
con una alimentacin rica en esas vitaminas. Las personas con colesterol sanguneo elevado y
medicadas con colestiramina, pueden presentar problemas en la absorcin de grasas y vitaminas
liposolubles. En cambio otra medicacin para bajar el colesterol, como la lovastatina, debe
consumirse con alimentos para maximizar la absorcin y para que se potencie su efecto.

En todos los casos, cuando se realizan tratamientos con medicamentos por tiempo prolongado
conviene consultar al mdico sobre cmo deben tomarse, si es necesario aumentar el consumo de
algn grupo de alimentos en particular o si conviene incluir algn suplemento para evitar una
carencia especfica.

MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 118
Veamos, como los medicamentos afectan la ingesta alimentaria de formas dismiles, algunos
ejemplos son:

REDUCEN EL APETITO:
Las drogas para alergias y resfros que contienen antihistaminas; anfetaminas; medicamentos
oncolgicos; anticonvulsivos; antidepresivos (fluoxetina); frmacos para problemas cardacos y
laxantes (especialmente los que poseen alto contenido en fibras).

AUMENTAN EL APETITO:
Algunos antidepresivos (amitriptiline, imipramine); hipoglucemiantes (insulina, tolbutamida);
corticoides; tranquilizantes; medicamentos oncolgicos (megestrol) y antihistamnicos
(ciproheptadina).

PRODUCEN NUSEAS Y/O VMITOS:
Las anfetaminas; los antiartrticos; antibiticos; drogas oncolgicas; anticonvulsivos;
antihistamnicos; antihipertensivos; agentes quelantes; corticosteroides; frmacos para problemas
cardacos; anticonceptivos orales; analgsicos y sales de potasio.

ALTERAN EL GUSTO:
Las anfetaminas (dextroamfelamina); antibiticos (pentamidina); antihipertensivos (inhibidores
ECA); anti Parkinson; agentes quelantes y tranquilizantes (litio).

CAUSAN CONSTIPACIN:
Los anticidos (hidrxido de aluminio); antidepresivos; antihipertensivos; antiulcerosos; inhibidores
de la absorcin del colesterol; drogas para problemas cardacos y analgsicos narcticos (codena).

CAUSAN DIARREA:
Algunos anticidos (hidrxido de magnesio); algunos antibiticos; medicamentos oncolgicos
(fluorouracilo y metrotexate); antiinflamatorios; anti malaria; drogas para problemas cardacos y
sales de potasio.

PRODUCEN BOCA SECA:
Los antidepresivos (amoxapina e imipramina) y los antihistamnicos.

INCREMENTAN LA SALIVACIN:
Los frmacos colinrgicos (betanecol); antiansiedad (clonazepan) y los anticonvulsivos.

REDUCEN LA ABSORCIN DE NUTRIENTES:
Los antibiticos (eritromicina y penicilinas).

INTERFIEREN CON LA SNTESIS DE VITAMINA D Y LA ABSORCINDE CIDO
FLICO:
Los anticonvulsivos y los inhibidores de la absorcin de colesterol (colestidamina y colestipol).

INTERFIEREN CON LA ABSORCIN DE LAS VITAMINAS A, D, E Y K:
Los aceites minerales utilizados como laxantes.

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DISMINUYEN LOS NIVELES SANGUNEOS DE VITAMINA B6 EN MUJERES:
Los anticonceptivos orales.

Se resume, a continuacin, por orden alfabtico cmo es conveniente consumir los medicamentos
de mayor importancia relativa de interaccin.

. Acenocumarol: consumir con las comidas pero evitar hortalizas de hoja verde y cebolla, alimentos
ricos en protenas y en grasas, caf, t y chocolate.

. cido Acetil-saliclico: tomar en ayunas con abundante agua. Se absorbe mejor y da lugar a un
efecto ms rpido.

. Alopurinol: consumir con las comidas pero evitar la ingesta excesiva de caf, t, chocolate y
bebidas colas.

. Anfetaminas: consumir media hora antes de las comidas. Evitar el consumo de vinos Jerez y
Chianti, el caviar y los jugos ctricos.

. Anfotericina B: tomar en ayunas y evitar el consumo excesivo de sal.

. Anticolinrgicos: tomar media hora antes de las comidas y evitar jugos ctricos y alimentos ricos
en cido glutmico.

. Bicarbonato sdico: evitar lcteos.

. Bismuto, sales: evitar en alimentacin hiposdica y consumo importante de lcteos.

. Captoprilo: tomar en ayunas.

. Carbenoxolona: tomar media hora antes de las comidas y evitar el consumo excesivo de lquidos y
sal.
. Ciclofosfamida: tomar en ayunas con abundante agua.

. Clemastina: tomar media hora antes de las comidas y evitar los vinos Jerez y Chianti, los jugos
ctricos, quesos fermentados, embutidos y condimentos de cocina China.

. Cloroquina: tomar con las comidas.

. Clortetraciclina: tomar en ayunas con abundante agua y evitar lcteos.

. Cloxacilina: tomar en ayunas.

. Colchicina: tomar con las comidas y evitar jugos ctricos.

. Corticosteroides: tomar con las comidas.

. Corticotrofina (ACTH): evitar alimentos ricos en protenas y la sal.
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 120

. Debrisoquina: evitar los vinos Jerez y Chianti y quesos fermentados.

. Demeclociclina: tomar en ayunas con abundante agua y evitar lcteos.

. Dicloxacilina: tomar en ayunas.

. Etidronato disdico: tomar en ayunas.

. Feneizina: evitar los vinos Jerez y chianti, quesos fermentados y caviar.

. Fenitona: tomar con las comidas y evitar condimentos de la cocina China.

. Fenoximetil-penicilina: tomar en ayunas y evitar lcteos.

. Flor, sales: evitar lcteos.

. Fluorouracilo (citosttico): tomar en ayunas.

. Glafenina: tomar media hora antes de las comidas con agua.

. Griseofulvina: tomar con las comidas especialmente ricas en grasas.

. Guanetidina: evitar los vinos Jerez y Chianti, quesos fermentados y caviar.

. Hidralazina: tomar con las comidas.

. Hipoglucemiantes orales:
-Sulfonilureas: tomar una hora antes de las comidas.
-Biguanidas: tomar una hora antes de las comidas y evitar jugos ctricos.
. Isoniazidas: tomar en ayunas y evitar pescados y quesos fermentados.
. Ketoconazol: tomar media hora antes de las comidas.
. Levodopa: tomar en ayunas y evitar alimentos ricos en protenas.
. Limeciclina: tomar en ayunas con abundante agua y evitar lcteos.
. Lincomicina: tomar en ayunas y evitar especialmente ciclamatos.
. Litio, carbonato: tomar con las comidas y evitar en alimentacin hiposdica.
. Metaciclina: tomar en ayunas con abundante agua y evitar lcteos.
. Metiloxina: evitar alcohol.
. Minociclina: tomar con las comidas y evitar lcteos.
. Oxacilina: tomar en ayunas.
. Oxitetraciclina: en ayunas con abundante agua y evitar lcteos.
. Piperazina: evitar conservas.
. Procarbazina: evitar los vinos Jerez y Chianti, quesos fermentados y caviar.
. Proguanil: tomar despus de las comidas.
. Rifampicina: tomar en ayunas.
. Rolitetraciclina: tomar en ayunas con abundante agua y evitar lcteos.
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. Teofilina: en ayunas con abundante agua y evitar alimentos ricos en protenas (reducen su
actividad) e hidratos de carbono (riesgo de intoxicacin).


. Tetraciclina: en ayunas con abundante agua y evitar lcteos.
. Tiroxina: evitar crucferas y hortalizas de hoja verde oscuro.
. Tranilcipromina: evitar los vinos Jerez y Chianti, quesos fermentados y caviar.
. Warfarina: tomar con las comidas y evitar hortalizas de hoja verde y
cebolla, alimentos muy ricos en protenas y grasas, caf, t y chocolate.

CONCLUSIONES
Por todo lo expuesto se pueden advertir los modos variables e impredecibles en que los alimentos y
los nutrientes contenidos en ellos, influyen sobre la absorcin de un determinado medicamento.

En general, es aconsejable tomarlos una hora antes o dos horas despus de las comidas. En algunos
casos, si bien el alimento retarda la asimilacin de la droga, es conveniente su administracin
simultnea con el objeto de evitar o reducir la irritacin gstrica e intestinal es el caso de los
corticoides, analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos, alopurinol y teofilina.

Los mecanismos comnmente involucrados son: retardo del vaciamiento gstrico, alteracin del
primer paso del metabolismo de la droga en intestino e hgado, incremento de flujo biliar,
formacin de complejos y quelatos no absorbibles, incremento del flujo sanguneo esplcnico,
modificacin de la velocidad del trnsito intestinal y modificacin del PH gastrointestinal y/o
urinario. Adems, para una mejor asimilacin de la mayora de los frmacos es conveniente su
administracin con abundante agua.

Para finalizar, la existencia de las interacciones droga-alimento es indiscutible. Hay evidencias
claras de la necesidad de que los profesionales de la salud, especialmente los que estn en relacin
directa con la prescripcin del frmaco y con la realizacin del plan alimentario, comprendan la
importancia de ejercer un mayor contralor sobre la administracin conjunta o separada de los
mismos para un tratamiento ms exitoso y con menos efectos adversos para el paciente.

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EJ EMPLOS SOBRE MANI FESTACI ONES CLI NI CAS DE LAS REACCI ONES ADVERSAS A
LOS FARMCOS

1.- Fenmenos Sistmicos

FIEBRE LUPUS ENF. DEL SUERO ANAFILAXIA ANGIOEDEMA
Anfotericina B Acebutolol cido Acetilsaliclico Cefalosporinas Captopril
Antihistamnicos Betabloqueantes Estreptomicina Contrastes iodado Enalapril
Barbitricos Captopril Penicilinas Demeclocilina Lisinopril
Cefalosporinas Carbamacepina Sulfas Dextranos
Fenitona Hidralacina Propiltiouracilo Estreptomicina
Ioduros Isoniacida Fluoxetina Insulina
Metildopa Metildopa Lidocana
Penicilinas Piroxicam Penicilina
Procainamida Procainamida Procana
Quinidina Fenitona
Sulfas Clorpromacina
Antipsicticos Cefalosporinas
Sulfas


SINDROME DE AMENORREA ALTERACION
ADDISON GINECOMASTIA GALACTORREA EYACULACION

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Busulfn Digitlicos Antidepre. Tricclicos Guanetidina
Ketoconazol Espironolactona Dextroanfetaminas Tioridacina
Estrgenos Fenotiacinas Debrisoquina
Griseofulvina Metildopa
Isoniacida Citostticos
Testosterona Litio
Calcio-Antagonistas Risperidona
Cimetidina Minociclina
Fenitona

DISMINUCION DE LA LIBIDO
IMPOTENCIA
Anticonceptivos orales
Antidepresivos tricclicos
Clonidina
Litio
Alcohol
Sedantes
Tranquilizantes mayores
Butirofenonas
Cimetidina
Clortalidona



2.- Manifestaciones metablicas e hidroelectrolticas
ACIDOSIS
PERDIDA SODIO HIPERPOTASEMIA HIPOPOTASEMIA METABOLICA

Enemas Amilorida Teofilina Acetazolamida
Diurticos Antineoplsicos Cisplatino Espironolactona
Supresin de Captopril Carbenoxolona Fenformina
Glucocorticoides Indometacina Diurticos Salicilatos
Captopril Piroxicam Insulina
Carbamacepina Sobre dosis digitlica Laxantes
Manitol Supresin de ACTH
Fenitona glucocorticoides Mineralocorticoides

HIPERCALCEMIA HIPERURICEMIA HIPERGLUCEMIA HIPERBILIRRUBINEMIA

Amiodarona Antineoplsicos cido Etacrnico Rifampicina
Anticidos Aspirina Anticoncept. Orales Novobiocina
Tiacidas Diurticos Diazxido
Vitamina D Tiazidas
Furosemida Teofilina
Litio Morfina
Clonidina
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3.- Manifestaciones Dermatolgicas

DERMATITIS NECROSIS ERITEMA URTICARIA FOTODERMATITIS
EXFOLIATIVA EPIDERMICA MULTIFORME

Barbitricos cido Nalidxico Barbitricos Aspirina cido Nalidixico
Penicilinas Alopurinol Codena Penicilinas Anticoncept.orales
Sulfas Penicilinas Salicilatos Sulfas Tetraciclinas
Fenitona Ioduros Sulfas Captopril Tiacidas
Tetraciclinas Enalapril

RASH HIPERPIGMENTACION ALOPECIA ECZEMA ACNE

Metildopa ACTH Anticoncep. Anest. Locales Andrgenos
Alopurinol Anticonceptivos orales orales. Antihistamnicos Anticoncepti
Ampicilina Antipaldicos Citostticos tpicos orales
Fenitona Hipervitaminosis A Heparina Antimicrobianos Corticosteroides
Tpicos Isoniacida




4.- Manifestaciones Hematolgicas

ANEMIA AGRANULOCITOSIS ALTERACION ANEMIA
APLASICA AGREGACION MEGALOBLASTICA

Citostticos Antidepresivos tricclicos Aspirina Antagonista Acido Flico
Cloramfenicol Captopril Carbamacepina Anticoncept. Orales
Captopril Cotrimoxazol Digitoxina Cotrimoxazol
Ac.valproico Levamisol Cimetidina Oxido nitroso
Amiodarona Paracetamol Eritromicina Fenobarbital

ANEMIA ANEMIA HEMOLITICA
HEMOLITICA EN DEFICIT DE G6PDH

Cefalosporinas Acido nalidxico
Isoniacida Probenecid
Clorpromacina Nitrofurantona
Rifampicina Sulfamidas
Acido mefenmico Vitamina C
Tiacidas Primaquina
Penicilinas Cloramfenicol
Insulina Ac. Paraaminosaliclico(PAS)
PAS
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5.- Manifestaciones Cardiovasculares

EXACERBACIONES CARDIOMIOPATIAS HIPOTENSION HIPERTENSION
ANGINOSAS

Alfa bloqueadores Emetina Diurticos Anticoncept oral
Ergotamina Litio Fenotiacinas Corticosteroides
Oxitocina Sulfamidas Nitroglicerina Ketamina
Diurticos Simpaticomimticos Calcio antagonista Domperidona
Supresin propranolol Fenotiacinas Opiceos AINES
Aspirina Antidepresivos triccl Bromocriptina
Vasopresina

6.- Manifestaciones Respiratorias

CONGESTION DEPRESION EDEMA
NASAL RESPIRATORIA PULMONAR

Abuso descongestivos Aminoglucsidos Betabloqueadores
Anticonceptivos orales Hipnticos Beta estimulantes
Isoproterenol Opiceos Hidroclorotiacida
Sedantes Nifedipina
7.- Manifestaciones Gastrointestinal

PNCREATITIS DAO HEPATICO ICTERICIA COLESTATICA
DIFUSO
Acido etacrnico Acido aminosaliclico Anabolizantes esteroideos
Anticoncept. Oral Alopurinol Andrgenos
Corticosteroides Estolato eritromicina Estolato eritromicina
Teofilina Paracetamol Metimazol
Captopril IMAO Clorpropamida
Sulfas Metotrexate Anticonceptivos orales
Acido valproico Isoniacida Fenotiacinas

8.- Manifestaciones Renales

SINDROME NEFROTICO ACIDOSIS RENAL(TUBULAR) CALCULOS

Captopril Acetazolamida Vitamina D
Probenecid Anfotericina B
Sales de oro Tetraciclinas
Anfotericina B
Analgsicos
Sulfas
Penicilina
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Alopurinol
Tetraciclinas
Aminoglucsidos


9.- Manifestaciones Neurolgicas

NEUROLOGICAS EXACERBACIONES EFECTOS CONVULSIONES
MIASTENICA EXTRAPIRAMIDAL

Acido nalidxico Aminoglucsidos Anticoncept. Oral Acido nalidxico
Antidepres tricclicos Antidepres. tricclico Anfetaminas
Estreptomicina Cinaricina Penicilinas
Etambutol Butirofenonas Metronidazol
Etionamida Metoclopramida Fisostigmina









10.- Manifestaciones oculares

OPACIDAD CATARATAS GLAUCOMA NEURITIS
CORNEAL OPTICA

Cloroquina Corticosteroides Midriticos Clioquinol
Indometacina Fenotiacinas Simpaticomimticos Cloramfenicol
Vitamina D Clorambucilo Isoniacida
Estreptomicina
Etambutol
Quinina

11.- Manifestaciones Vestibulares

DESORDENES VESTIBULARES SORDERA

Aminoglucsidos Aminoglucsidos
Quinina Acido etacrnico
Furosemida
Aspirina
Eritromicina
Quinina

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12.- Manifestaciones Musculoesqueltica

MIOPATIA O MIALGIA OSTEOPOROSIS OSTEOMALACIA

Anfotericina B Corticosteroides Anticonvulsivantes
Cloroquina Heparina Hidrxido Aluminio
Andrgenos anablicos ACTH Glutetimida
Cimetidina
Zidovudina
Corticosteroides
Anticonvulsivantes
Opiceos

13.- Manifestaciones Psiquitricas

ESQUIZOFRENIA DEPRESION DELIRIOS ALTERACION SUEO

cido lisrgico Antihipertensivos Corticosteroides IMAO
Anfetaminas centrales Amantadina Simpaticomimticos
Bromuros Propranolol Aminofilina betabloqueadores
Corticosteroides Cinaricina Digitlicos Amantadina
IMAO Hipnticos











CAPITULO 12

PRINCIPIOS DE TOXICOLOGIA Y ABUSO DE DROGAS


CONCEPTO:

Es la ciencia que trata de la naturaleza y los efectos adversos de sustancias qumicas en los sistemas
biolgicos y organismos vivos. Deriva de muchas disciplinas: biologa, qumica, fisiologa,
inmunologa, patologa, farmacologa y salud pblica.

Toxicologa Predictiva:

MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 136
Evala los riesgos o peligros, relacionados con una situacin en la cual la sustancia txica, el sujeto
y las condiciones de exposicin estn definidos.

Veneno

Es cualquier sustancia que por su accin qumica puede daar las estructuras o alterar las funciones.
De acuerdo con este concepto, los venenos incluyen todos los tipos de frmacos y tambin otros
compuestos sintticos y naturales.

Antdoto

Es un remedio o sustancia qumica utilizada para contrarrestar un veneno. La teraputica con
antdotos incluye todas las variantes de maniobras teraputicas que se emplean para prevenir,
reducir al mnimo o revertir los efectos adversos de una toxina.

AREAS DE APLICACIN:

Ambiental(contaminacin, residuos), Econmico(Aditivos de alimentos, Plaguicidas),
Legal(forense, regulaciones), Laboratorio(analtica), Biomdico(Humana-clnica, ocupacional,
veterinaria)

Mecanismos Involucrados en la iniciacin de efectos:



EFECTOS TOXICOS

Todos los efectos txicos se generan a partir de interacciones bioqumicas entre los txicos y / o sus
metabolitos, y ciertas estructuras del organismo. La estructura puede ser no especfica, como
cualquier tejido en contacto directo con productos qumicos corrosivos. Mas a menudo es especfica,
en la que interviene una estructura subcelular en particular(receptores).


Categora de los efectos:

1. Locales y sistmicos
Ciertos productos pueden causar lesiones en el sitio de primer contacto con un organismo. Estos
efectos locales pueden ser inducidos por sustancias custica en el sistema gastrointestinal, por
materiales corrosivos en la piel y por gases y vapores irritantes en el sistema respiratorio. Los
efectos locales pueden causar destruccin generalizada de clulas vivas.

Los efectos sistmicos se producen slo despus de que la sustancia txica ha sido absorbida y
distribuido a todo el cuerpo. Estos pueden causar dao en uno o ms rganos o tejidos objetivos.
Un rgano objetivo no tiene necesariamente la ms concentracin presente en el organismo.
Ejemplo el blanco objetivo del metilmercurio es el sistema nervioso central, pero su mayor
concentracin se localiza en hgado y rin; as mismo el DDT su blanco es el SNC pero se
concentra en el tejido adiposo.
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 137

2. Efectos reversibles e irreversibles:
La unin reversible de la molcula original, un metabolito estable o ambos a un receptor celular.
Estas son predecibles, se presentan como resultado de sobredosis de la sustancia o exposicin a
cantidades excesivas de la sustancia presente en el ambiente y pueden confirmarse detectando
una concentracin alta de la sustancia en plasma o tejidos.

A travs de la bioactivacin de una sustancia qumica relativamente no txica a un reactivo
intermediario electrfilo fuertemente txico o radical libre que se une de manera
irreversible(enlace covalente) a macromolculas celulares como ADN, protena y lpidos, o las
oxida. Estas pueden aparecer con la exposicin a concentraciones teraputicas del frmaco en
plasma o con niveles de exposicin presuntamente seguros presentes en el ambiente. Ejemplos
de efectos irreversibles, carcinomas, mutaciones, daos a las neuronas, cirrosis heptica.

El efecto que produce una sustancia txica puede ser reversible si el organismo est expuesto a
una baja concentracin y / o por un breve perodo de tiempo, en tanto que los efectos
irreversibles pueden producirse en concentraciones ms altas y / o en tiempo de exposiciones
ms largos.

3 Efectos inmediatos y retardados.
Ejemplo de efecto inmediato es la intoxicacin por cianuro. Los efectos retardados ocurren
luego de un cierto tiempo. Los efectos carcinognicos se manifiestan en trminos generales de
10 a 20 aos despus de la exposicin inicial en los seres humanos.

4. Efectos morfolgicos, funcionales y bioqumicos.
Estos se refieren a cambios apreciables macroscpicos y microscpicos en la morfologa de los
tejdios. Muchos de estos efectos, por ejemplo, necrosis, neoplasia, son irreversibles y de
gravedad. Los efectos funcionales suelen representar cambios reversibles en las funciones de
rganos objetivo. Las funciones del hgado, y rin(ejemplo, el ndice o tasa de excrecin de
tinturas)se prueban comnmente en estudios toxicolgicos.



5. Reacciones alrgicas e idiosincrticas
La reaccin alrgica a una sustancia txica resulta de la sensibilizacin previa a ese txico o aun
producto qumico similar. Las sustancia qumica acta como hapteno y se combina con una
protena endgena para formar un antgeno, que a su vez educe o elicita la formacin de
anticuerpos. Una exposicin subsiguiente a la sustancia qumica dar origen a una interaccin
entre antgenos y anticuerpos, lo que provoca las manifestaciones tpicas de alergia.

Generalmente, una reaccin idiosincrtica es una reactividad anormal a una sustancia qumica
que se determina genticamente. Algunos pacientes exhiben reaccin y apnea musculares
prolongadas despus de la administracin de succinilcolina. Estos pacientes tienen una
deficiencia de colinesterasa plasmtica, as mismo, personas con deficiencia de reductasa de
metahemoglobinemia NADH son anormalmente sensibles a nitritos y otras sustancias que
causan metahemoglobinemia.

MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 138
6. rganos Objetivo
Las sustancias txicas no afectan todos los rganos en el mismo grado o con la misma
intensidad. La razn de esto no siempre es clara. Por ejemplo, el metoxiflurano se metaboliza
para producir el in fluor, su toxicidad se realiza en el rin. Por algn motivo el rin es ms
sensible que el hgado. Los mecanismos probables a considerar son:
- distribucin: hay que considerar liposolubilidad, sitio de absorcin.
- Sensibilidad del rgano: las neuronas y el miocardio dependen principalmente del ATP
generado por la oxidacin de mitocondrias. Por tanto, son altamente sensibles a la falta de
oxgeno resultantes de desrdenes vasculares o de la hemoglobina. Ejemplo intoxicacin con
monxido de carbono.
- Biotransformacin: el metanol se metaboliza normalmente a travs del formaldehdo. Sin
embargo, el ojo humano carece de la enzima para metabolizar formaldehdo a formato, y, por
tanto, es especialmente susceptible a la toxicidad del metanol. El hgado como sitio principal
de biotransformacin, puede dar lugar a la formacin de metabolitos activos que pueden
afectar a otros rganos.

MECANISMO DE ACCION

El mecanismo de accin implcito en un efecto txico manifiesto puede definirse en general por
alteraciones en uno o ms sitos subcelulares. Los sitios potenciales son los ncleos, mitocondrias,
lisosomas, retculo endoplsmico, otros cuerpos celulares y membranas del plasma. El mecanismo
se puede clasificar asimismo por la naturaleza qumica de los objetivos moleculares. Entre estos se
encuentran las protenas, coenzimas, lpidos y cidos nuclicos. Los carbohidratos, rara vez son
afectados por sustancias txicas.

3. protenas: las protenas estructurales como el plasma y las membranas de
organelos son las que resultan daadas ms comnmente. El colgeno de las
protenas estructurales son las menos daadas. Las enzimas, son objetivos
comunes de las sustancias txicas. Estos pueden ser especficos(ej. Inhibicin
colinesterasa), reversibles o irreversibles o no especficos(ej. Plomo) Las
protenas portadoras como la hemoglobina puede verse afectado por sustancias
txicas(ej. Monxido de carbono)
4. Las Coenzimas son fundamentales para que las enzimas realicen su funcin
normal. stas pueden verse afectadas por sustancias que afectan su sntesis(ej.
Radicales libres, destruyen el NADPH),
5. Lpidos: la peroxidacin de cidos grasos polienoicos ha sido considerada como
un mecanismo de la accin necrtica de varias sustancias txicas, por ejemplo,
tetracloruro de carbono. La disolucin de membrana puede producirse por
contacto con disolventes orgnicos y detergentes anfotricos. El in plomo
aumenta fragilidad de eritrocitos y generar hemlisis. Sustancias lipoflicas tales
como anestsicos inhalatorios, pueden acumularse en las membranas celulares y
de este modo interferir con el transporte de oxgeno y glucosa a la clula.
6. cidos nucleicos: el enlace covalente (como los agentes alquilantes) y ADN,
ARN replicantes pueden causar lesiones de gravedad, por ejemplo, cncer,
mutacin, teratogenia.

MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 139








Modificadores de la toxicidad

Edad, vas de administracin, duracin o frecuencia de exposicin, nutricin, variabilidad gentica,
sustancia qumica ambiental, agentes microbianos, enfermedad.


Principios de la Teraputica de envenenamientos

1. Modificacin de la absorcin y distribucin de txicos

Va oral:
Emsis: induccin del vmito. A veces se utiliza jarabe de ipeca. Sin embargo se contraindica si
el paciente presenta coma, convulsiones, o que ha ingerido una sustancia custica, o derivado del
petrleo, o el paciente es menor de 6 meses. Otra sustancia emtica es la apomorfina.

Lavado gstrico: es una de las tcnicas ms aceptable, pero a menudo es menos eficaz que la
emsis.

Carbn activado: es un polvo fino de color negro, inodoro, inspido, no absorbible e inerte que
posee una elevada capacidad de adsorcin. Se une a casi todos los txicos en la luz
gastrointestinal y reduce notablemente su absorcin. Otros adsorbentes: colestiramina.

Antdotos locales: son sustancias que cambian la forma inica o alteran la solubilidad del
txico. Uso del calcio en la leche.

Va respiratoria: la reduccin de la absorcin de gases txicos se logra con slo retirar a la
vctima del sitio donde est expuesta.

Va drmica: se debe retirar ropas contaminadas y lavar con cuidado. Abrasiones en la piel o el
uso de agua caliente pueden aumentar la absorcin del txico. Ejemplo de txicos que se
absorben a travs de la piel: gas nervioso(sarin), tetracloruro de carbono, paratin, fenoles,
nicotina, estricnina, tetraetilo de plomo.

Va parenteral: la aplicacin de vendaje o envoltura compresiva proximal al sitio de inyeccin,
combinada con restriccin del movimiento de la extremidad puede retardar la distribucin
sistmica de txicos administrados por va subcutnea. Esto se aplica principalmente a
mordeduras de serpiente.

2. Medidas farmacolgicas para interrumpir los efectos: teraputica con antdotos
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 140

Antagonismo Competitivo
La naloxona antagoniza la sedacin, depresin respiratoria y miosis que acompaan a una
sobredosis con opiceos, al competir de manera reversible con los opioides por los receptores
mi y kappa en el encfalo y la mdula espinal. Otros como el oxgeno se considera competitivo
del monxido de carbono, y el flumacenil es un antagonista competitivos de las
benzodiacepinas.

Antagonismo no competitivo
El tratamiento con atropina para envenenamiento por carbamatos o insecticidas
organofosforados es un ejemplo de antagonismo no competitivo. La atropina compite con los
efectos del agonista(insecticida), no contra la unin al receptor del agonista mismo. El diacepam
puede considerarse un antagonista no competitivo de la estricnina, y la pirimidina es un
antagonismo no competitivo de la isoniacida.

Neutralizacin qumica
El envenenamiento con cianuro se presenta principalmente en la industria, pero tambin con el
uso teraputico con nitroprusiato sdico. En el tratamiento del envenenamiento agudo con
cianuro, la administracin de nitrito de sodio genera una gran reserva circulante de hierro
frrico, que atrae al cianuro y lo aleja del citocromo de oxidasa, lo que permite que se reinicie el
metabolismo oxidativo.

NaNO2 + (o) +HbFe+2 ----> HbFe3+ + NaNO3

HbFe3+ + citox-FeCN ------> HbFeCN + citox-Fe3+

El siguiente paso es suministrar la enzima mitocondrial (transferasa de azufre), que normalmente
desintoxica el cinauro, con su sustrato(tiosulfato de sodio), de modo que la enzima puede
neutralizar el ion cianuro convirtindolo en tiocianato de sodio no txico:

HbFeCN + Na2S2O3 -------> HbFe2+ + Na2SO3 + SCN
-


Inhibicin metablica
En el tratamiento de la intoxicacin con metanol, la administracin de etanol hace que ste
ltimo compita con la enzima deshidrogenasa alcohlica, lo que reduce la tasa de oxidacin del
metanol y el subsecuente desarrollo de toxicidad.

Oxidacin Reduccin
Ciertos compuestos tales como benzocana, nitritos, fenazopiridina oxidan la hemoglobina y la
convierten en metahemoglobina(Fe3+), lo que disminuye el oxgeno suministrado por la sangre.
La administracin de azul de metileno(tetrametiltionina) que acta como cofactor para acelerar
la conversin de metahemoglobina en hemoglobina por la reductasa de metahemoglobina.

Quelacin
Se emplea en el tratamiento por metales pesados. Una sustancia quelante debe tener la capacidad
para unirse fuertemente a un metal especfico y formar un quelato no txico que se puede
excretar del cuerpo. Se administran lo ms pronto posible despus de la exposicin al metal
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 141
txico, puesto que estas sustancias son ms eficaces para prevenir la inhibicin de enzimas por
el metal que para reactivarlas. Ejemplo, dimercaprol, calcio disdico(EDTA), etc.


Antgeno-anticuerpo
Las globulinas del suero con actividad especfica contra una sustancia determinada pueden
emplearse en forma de antitoxinas(para tratar intoxicacin por clostridium botulinum) y
antivenenos(tratamiento de mordeduras de serpiente o picaduras de araa)


Consideraciones generales sobre drogas de abuso
Dr.CM Jos Ramn Pascual Simn
1
y Dra. Brbara Leonor Fernndez Rodrguez
2


Una de las epidemias sociales de mayor y ms rpida extensin en la pasada centuria y con
probabilidad de extenderse y hacerse an ms grave en el siglo XXI, lo es el problema mundial de
las drogas; fenmeno que representa una importante amenaza para la salud y el bienestar de los
seres humanos, al menoscabar las bases socioeconmicas, culturales y polticas de la sociedad.
La trascendencia actual y las lamentables perspectivas del uso indebido de drogas sobrepasan los
lmites convencionales de la salud humana y tienen adems nefastas consecuencias sociales, pues no
solo traen aparejado el deterioro personal, familiar y de comunidades completas, sino que se hallan
relacionadas con todos los factores asociados a mltiples figuras delictivas, de forma que
contribuyen a distorsionar la economa y a frenar el desarrollo armnico de las relaciones
internacionales.
Baste sealar que el consumo y trfico de drogas afecta a ms de 190 millones de personas en el
mundo y es el causante de mltiples conductas punibles en la sociedad
1
(Rodrguez Daz FJ.
Drogodependencia y delincuencia: incidencia de los antecedentes familiares en una muestra
penitenciaria. Ponencias y Posters I Jornadas Asturgalaicas Socidrogalcohol. Oviedo 1-2 febrero
2001:10718); por tanto, precaver su inadecuada utilizacin se ha convertido en una de las
prioridades en la lucha contra este flagelo. A travs de planes y programas de prevencin, Cuba ha
logrado estructurar una serie de proyectos dirigidos a la reduccin del uso indebido de drogas, que
se complementan con actividades de fiscalizacin, control y administracin de justicia. La propia
experiencia internacional ha demostrado la necesidad del trabajo coordinado y unificado de
instituciones, organizaciones e individuos con responsabilidades en esta labor para garantizar que las
estrategias preventivas sean verdaderamente exitosas.
Entre las actividades de prevencin, la educacin constituye uno de los caminos por los que deben
transitar dichas acciones y en los que habrn de ser incluidos todos los miembros de la sociedad, sin
excepciones, pues de su activa participacin a posteriori depender el buen resultado en esta
contienda.
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 142
DESARROLLO
Qu se entiende por drogas de abuso, dadas las enormes diferencias qumicas y estructurales que
caracterizan a estos compuestos?
Aun y cuando existen definiciones de toda ndole y en todos los idiomas, nos satisface ms la
formulada por Gisbert Calabuig y recogida en el Manual de drogodependencia,
2
por lo concreta y
futurista, a saber: "Drogas son todas aquellas sustancias que producen dependencia y que se
emplean voluntariamente para provocarse determinadas sensaciones o estados squicos no
justificados teraputicamente."
Con esta definicin se logra, a nuestro juicio, abarcar todas aquellas sustancias consideradas
actualmente como drogas de abuso, incluidos los esteroides anablicos, ya contemplados en este
grupo por mltiples autores. (Martnez Ortega MC. Vigorexia: Hacia nuevas formas de adiccin?
Ponencias y Posters. I Jornadas Asturgalaicas Socidrogalcohol, Oviedo 1-2 febrero 2001:15760)
3, 4

- Grupos de sustancias qumicas consideradas como drogas de abuso
5

1. OPIO (Papaver somniferum)
Opiceos: Morfina, codena, tebana hasta 26 alcaloides naturales fenantrnicos
- Semisintticos: Herona, Dextrometorfn, Dihidrocodena, Oximorfona y otros
- Sintticos: Meperidina, Difenoxilato, Fentanilo, Loperamida, Metadona y otros
Opioides: Antagonistas analgsicos y antagonistas puros: Naloxona, Naltrexona
Opioides de diseo: Piridnicos (MFTP) y piperidnicos (MFPP)
2. DEPRESORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Barbitricos: Principalmente de accin media y prolongada:
- Amobarbital y Fenobarbital
Benzodiazepinas: Ms de 35 congneres de accin:
- Corta: Midazolam, Triazolam
- Intermedia: Lorazepam, Oxazepam, Flunitrazepam
- Prolongada: Diazepam, Clordiazepxido, Flurazepam y otros
Alcohol etlico: bebidas fermentadas y destiladas
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 143
3. PSICOESTIMULANTES
Coca y cocana base (crack), pasta de coca (sulfato de cocana), clorhidrato de cocana
Anfetaminas: Anfetamina, Metanfetamina, Metilfenidato, Fentermina, Anfetaminas de
diseo: TMA, TMA-2, MDA, MDMA (xtasis) y otras
4. NICOTINA Y TABACO
5. CANNABINOIDES
Marihuana (Cannabis sativa): A 9 THC ( 0,5 6), Hashish A 9 THC ( 5 10 %), Charas A
9
THC ( 5 15), aceite de Hashish A 9 THC (20 30 %)
6. PSICODLICOS O ALUCINGENOS
LSD - 25, Khat, Peyote (Mescalina), Datura estramonio, Ipomoea y otros
7. ARILCICLOHEXILAMINAS: Fenciclidina (PCP), Ketamina
8. INHALANTES
- Hidrocarburos alifticos: gasolina, keroseno, bencina, nafta y otros
- Hidrocarburos aromticos: tolueno, benceno, xileno
- Alquilhaloides: cloroformo, cloruro de etilo, tricloroetileno y otros
- Alquinitrilos: nitritos de amilo (Poppers), propilo y butilo
- teres: solventes de lacas, plsticos, pinturas y otros
- Cetonas: acetona, acetaldehdo
No basta con que se decida mencionar estas drogas y clasificarlas, si no se insiste en el calificativo
ms peligroso que las caracteriza: la dependencia. Es por ello que al hablar sobre drogas de abuso,
se impone definir la drogodependencia, para lo cual nos remitiremos al concepto vertido por
expertos de la Organizacin Mundial de la Salud en 1974
5
y que an mantiene su vigencia, a saber:
" Drogodependencia es un estado psquico y algunas veces fsico, resultante de la interaccin entre
un organismo vivo y un producto psicoactivo y que se caracteriza por modificaciones de la
conducta y por otras reacciones que incluyen siempre un deseo invencible de consumir la droga,
continua o peridicamente, a fin de experimentar nuevamente sus efectos psquicos y evitar a veces
el malestar de su privacin."
Salta a la vista en todo momento que al referirse a drogas de abuso, drogodependencia o uso
indebido de drogas, se tiene en cuenta la psicoactividad y, por tanto, se trata de influencias
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 144
ostensibles sobre la actividad del sistema nervioso central, pues el cerebro es el rgano blanco sobre
el que actan estas drogas y particularmente sobre la actividad de las neuronas de sus estructuras
especializadas.
Si del cerebro se trata, entonces los neurotransmisores (entindase actividad de las sustancias
qumicas propias del tejido nervioso) sern los elementos principalmente afectados, puesto que de
ellos depende el funcionamiento de los 12 mil millones de neuronas que se hallan interconectadas en
el cerebro para recibir, procesar y emitir la informacin correspondiente para cada accin
caracterstica de las estructuras especializadas.
Hoy en da, los 3 principales tipos de neurotransmisores cerebrales reconocidos son:
- Aminas bigenas: noradrenalina, dopamina, adrenalina, acetilcolina, serotonina y otras
- Aminocidos: cido gamma-aminobutrico, cido glutmico, glicina y otros, presentes en 70
% de las neuronas.
- Pptidos: Ocupan un lugar intermedio en cuanto al porcentaje de las neuronas que los
contienen, pero superan en nmero a los 2 tipos anteriores, pues se han identificado entre
200 y 300 pptidos como probables neurotransmisores.
5

- Principales mediadores qumicos
A. Adrenrgicos: o (alfa)
| (beta)
1A, 1B, 1C, 1D 2A, 2B, 2C
1, 2, 3
B. Dopaminrgicos:

D1, D2, D3, D4, D5
C. Colinrgicos: Nicotnicos
Muscarnicos
N o 2 4 | 2 4
M1, M2, M3, M4 m1, m2,
m3, m4, m5
D. Autacoides: Histaminrgicos
Serotonnicos





H1, H2, H3
5 -HT1 (A, B, C, D, E, F, P) 5
-HT 2 (A, B, C) 5 -HT 3 5 -
HT 4 5 -HT 5 (A, B)
5 -HT 6
5 -HT 7
II (AT) AT1, AT2
B1, B2
(PG) DP, FP, IP, TP, EP (1,
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 145

Angiotensina
Quininas
Prostaglandinas

Leucotrienos (LT)
Endotelinas (ET)
Vasopresina (V)

2, 3, 4)
LTB4, LTC4, LTD4/LTE4
Eta, Etb
V1a, V1b, V2
E. Hormonales: Hipotalmicas Hipofisiarias
Insulina Glucagn
Glucocorticoides
Mineralocorticoides
Andrgenos Estrgenos
Progesterona

F. Aminoacdicos: Glicina ( o , | )
Aspartato y glutamato
ionotrpicos (NMDA,
AMPA), metabotrpicos
cido gamma-aminobutrico
(GABA) GABAa (o , | , , o
, o ), GABAb
Sustancia P
Pptido intestinal vasoactivo
(PIV)
Neuropptido Y1, Y2

G. Purinrgicos: Adenosina (A P1) A1, A2,
A3, A4
ATP (P2) P2 (X, Y, Z)
UTP (P2) P2U

MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 146
H. Opiceos: Mu, 1 y 2
- Kappa
- Delta
Gamma c Epsiln
Endorfinas : Betaendorfinas
Dinorfinas
Encefalinas

- Sitios y modos de accin
En el sistema nervioso central (SNC) se localizan 2 tipos principales de receptores (figura 1):
- Tipo 1: Localizados directamente sobre los canales inicos, cuya activacin y respuesta tiene lugar
en milisegundos.
- Tipo 2: Ligados a protenas G, cuya activacin y respuesta tiene lugar en segundos.

Figura 1: Los 2 principales tipos de receptores localizados en el SNC.
De manera que actualmente se pueden explicar el sitio y modo de accin de las drogas psicoactivas
y con ello descifrar las posibilidades de revertir los sntomas de intoxicacin por estas sustancias.
- Particularidades de algunas drogas
1. MARIHUANA
Segn criterios de expertos de la Organizacin Mundial de la Salud, la droga ilcita de consumo ms
comn por los jvenes de todo el planeta es la marihuana,
6
razn por la cual ha sido apodada como
"asesina de la juventud."
7

La marihuana es el pednculo florecido desecado de las plantas pistiladas de Cannabis sativa
(Familia Moraceae), variedades ndica y americana, recolectadas cuando los frutos no estn todava
desarrollados y contienen an toda la resina natural (figura 2). Todas las partes de la planta poseen
las sustancias psicoactivas que caracterizan su accin txica y pueden presentarse como: droga seca
(grifa y ganja), resina o hachis y aceite esencial obtenido a partir del hachis.
7

MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 147

Figura 2: Marihuana (Cannabis sativa)
Si bien es cierto que su empleo con los ms diversos fines data de antes de nuestra era, su uso
teraputico se difundi en el siglo XIX como estimulante del apetito, sedante, analgsico,
antiasmtico y muchas otras propiedades farmacolgicas. A inicios del 1900 fue reemplazada por
medicamentos broncodilatadores ms eficaces, pero estuvo presente en la farmacopea
estadounidense hasta 1937 y en la del Reino Unido hasta 1949.
Se han identificado ms de 400 compuestos qumicos, de los cuales ms de 60 son cannabinoides,
siendo los ms abundantes: el cannabinol (CBN), el cannabidiol (CBD) y los ismeros del
tetrahidrocannabinol, cuyo principio activo fundamental es el delta 9 tetrahidrocannabinol. ( 9
THC).
8

Los cannabinoides, entindase como tales la marihuana (Cannabis sativa) y su principal
componente psicoactivo: el tetrahidrocannabinol (A 9 THC), son sustancias especiales que ejercen
sus efectos sobre 2 tipos de receptores especficos (CB1 y CB2) y un ligando endgeno: la
anandamida.
4, 9
Es por ello que el cuadro de intoxicacin deviene una mezcla de sntomas de
excitacin, depresin y alucinaciones.
6 - 10

Tal combinacin de efectos txicos vara segn la dosis, va de administracin, experiencia del
consumidor e incluso el sitio donde se efecta el consumo. Bajo su accin se ponen de manifiesto
trastornos de las funciones cognoscitivas, la percepcin, el tiempo de reaccin, el aprendizaje y la
memoria.
11, 12
Son frecuentes signos y sntomas clnicos como: midriasis, inyeccin conjuntival,
arreflexia corneal (descrita por Loewi en 1945)
7
, sed, disminucin de la memoria a corto plazo,
taquicardia sinusal e hipertensin sistlica, hipotermia, embriaguez y otros, a los cuales se suman el
olor a "hierba quemada" que despiden el individuo y sus ropas, manchas amarillentas en las bases de
los dedos ndice y pulgar, despersonalizacin del sujeto, ansiedad y otras muestras de euforia. En los
nios, la ingestin de marihuana produce somnolencia, midriasis e hipotona.
12, 13

Para mejorar el cuadro agudo no existe una terapia especfica, por lo que deben indicarse, segn el
caso:
- Medidas generales de apoyo y sostn de las funciones vitales
- Tratamiento del cuadro psiquitrico (ansiedad y psicosis)
Con fines teraputicos han sido sintetizados algunos derivados del 9 THC, conocidos como
Nabilona, Dronabinol y Marinol; todos ellos autorizados por la FDA en los Estados Unidos, con
empleo justificado en pacientes afectados por cncer, virus de inmunodeficiencia humana y otras
enfermedades.
14

MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 148
2. COCANA
La cocana se considera la droga de abuso probablemente ms utilizada (figura 3).
15-17
El principal
alcaloide del arbusto conocido como "coca" (Erythroxylon coca) es la benzoilmetilecgonina, cuyas
formas de presentacin reconocidas son: cocana de base libre purificada (crack o rock), cocana de
base pura, sulfato de cocana (pasta de coca) y clorhidrato de cocana.
6

Al igual que la marihuana, su consumo se remonta a civilizaciones del mundo antiguo con fines
medicinales y vigorizantes. En las postrimeras del siglo XIX y principios del XX se adicion a
bebidas no alcohlicas, las cuales fueron prohibidas en 1904. Como anestsico local fue empleado
por los otorrinolaringlogos en nuestras clnicas y hospitales hasta la dcada de los 50, cuando fue
sustituida por derivados sintticos ms seguros.
Esta, tanto como las anfetaminas, afecta 3 tipos de receptores: de noradrenalina, dopamina y
serotonina, de manera que sus acciones estimulantes se explican a travs de los siguientes
mecanismos:
17 - 19

- Inhibicin de la recaptacin de noradrenalina
- Liberacin de dopamina e inhibidor de su recaptacin
- Liberacin o bloqueo de la reabsorcin de serotonina
- Inhibicin del flujo en los canales de sodio de las clulas neuronales
De elevado riesgo para el aparato cardiovascular, provoca hipertensin arterial, taquiarritmias,
cardiomegalia, edema pulmonar, neumopericardio, as como ruptura y diseccin de la aorta, de
forma tal que no pocas veces ocasiona infarto agudo del miocardio. Este cuadro cardiovascular se
acompaa de atrofia cerebral, cefaleas, trastornos de la funcin motora e incluso hemorragias
cerebrales, de modo que el desenlace puede ser la muerte como resultado de un estado epilptico,
una taquicardia ventricular o un paro cardaco o respiratorio.
20, 21

La persona intoxicada experimenta, euforia, excitacin, ansiedad, desinhibicin y alucinaciones
visuales, auditivas, olfatorias y tctiles ("bichos" en la piel), por lo cual se rasca continuamente; todo
ello asociado a movimientos compulsivos, que a veces conducen al intento y consumacin suicidas.
No hay tratamiento especfico, pero requiere teraputica inmediata segn el cuadro clnico
imperante y la conocida fisiopatogenia, por lo que deben tomarse las generales de apoyo y sostn de
las funciones vitales y tratar las convulsiones con benzodiazepinas (si no desaparecen, utilizar
barbitricos), la hipertensin arterial de acuerdo con su gravedad, las arritmias con betabloqueadores
y la hipertermia con medios fsicos.

Figura 3. Coca (Eritroxylon coca)
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 149
3. OPIO Y DERIVADOS
Con el nombre de opio (figura 4) se reconoce la "exudacin lechosa desecada, obtenida por la
incisin de la corteza verde del Papaver somniferum (Linneo) o su variedad Alba de Candolla
(Familia Papaveraceae)". El trmino proviene de la palabra griega opio, que significa jugo. En su
estado desecado normal debe dar no menos de 0,5 % de morfina anhidra, principal alcaloide
fenantrnico.
22


Figura 4: Opio (Papaver somniferum)
De igual manera se expresa en la farmacopea argentina, a partir de su tercera edicin, donde se
considera como el "latex concreto obtenido por incisiones de la cpsula an verde del Papaver
somniferum (Linneo) y sus variedades (Papaveraceae).
8

Los opiceos, a su vez, son los derivados del opio, naturales o semisintticos, de estructura
fenantrnica o bencilisoquinolnica.
Los opioides, por su parte, son los agonistas y antagonistas con actividad farmacolgica de "tipo
morfina," as como los pptidos opioides naturales y sintticos. De estos ltimos, las endorfinas
(encefalinas, dimorfinas, betaendorfinas) atraen poderosamente la atencin por su funcin
fisiolgica y propiedades farmacolgicas reconocidas.
22

La morfina, aislada por primera vez por Friederich W.A. Serturner en Hannover, Alemania, en
poca tan temprana como 1805, tom su nombre del griego Morfeo (Dios del Sueo en la mitologa
griega) en virtud de las caractersticas de este ltimo. Tambin se reconoce vulgarmente como
Morfeo, Mor, Srta. Enma, Casablanca y M., entre otros.
As, el opio, los opiceos y opioides ejercen su accin sobre los receptores opiceos de modo similar
a las endorfnas, solo que de una forma desmedida, al alterar las funciones fisiolgicas: de ah el
empleo de antagonistas selectivos para tratar este tipo de intoxicacin.
En la actualidad, adems del opio consumido en estado natural por los fumadores de este, los adictos
gustan tambin de la morfina y aun con mayor frecuencia de la herona, conocida en su jerga
adems como: Caballo, Nieve, Hero, Poderosa, Dama Blanca, Reina y otras denominaciones. La
herona es 5 veces ms potente que la morfina y sus efectos, que aparecen ms rpidamente, se
describen como el de un sndrome psquico caracterizado por euforia, sensacin de tranquilidad y
aumento de la energa vital, supresin del hambre y las preocupaciones, estado placentero cercano al
sueo, analgesia y eliminacin de los componentes emocionales del dolor, apata e indiferencia y
distanciamiento de la realidad ambiental, disminucin de la actividad fsica, dificultad para la
concentracin, cierto hedonismo y labilidad emocional.
22
A esos efectos psquicos se suman, en el
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 150
plano fsico: dificultad para la miccin, miosis pronunciada con pupilas puntiformes, bradipnea (que
puede llegar a la depresin respiratoria franca), estreimiento, espasmos biliares y vasodilatacin
perifrica.
Dosis ms elevadas incrementan la somnolencia, capaz de terminar en un estado comatoso. La
tensin arterial puede elevarse por la hipoxia, pero lo habitual es que termine en un colapso
cardiorrespiratorio. Su mezcla con cocana recibe el nombre de "speed ball".
Dada la liposolubilidad de estos compuestos, su distribucin por el sistema nervioso central y, por
ende, su accin central, se hallan garantizadas. Producen sus efectos sobre la base de la estimulacin
del sistema de receptores opioides, este ltimo integrado por los siguientes receptores:
6

Mu (): Localizados en la corteza cerebral (lmina IV), tlamo y zona periacueductal
MU-1: Analgesia supraespinal y euforia
MU-2: Depresin respiratoria, efectos gastrointestinales y dependencia fsica
Delta (): Localizados en la corteza frontal, sistema lmbico y tubrculo olfatorio
Analgesia espinal, supraespinal y sedacin
Kappa (): Localizados en la mdula espinal
Analgesia espinal, sedacin, disforia y efectos psicomimticos
Sigma (): Efectos psicomimticos, alucinaciones, disforia, taquicardia, hipertensin arterial,
estimulacion vasomotora y respiratoria
Epsiln (): Poco conocidos
El mecanismo de accin de estos receptores, en su mayora presinpticos, se basa en la modulacin
inhibitoria del SNC y el plexo mientrico, como consecuencia de una accin inhibitoria sobre la
liberacin de los neurotransmisores excitadores. El movimiento inico a travs de los canales
correspondientes completa la aparicin de los efectos respectivos; as, el de tipo analgsico depende
de la accin sobre los receptores MU en cada una de las localizaciones de estos e inhibicin de la
liberacin de la sustancia P en las terminaciones nerviosas aferentes y de la possinptica de dicha
sustancia sobre las interneuronas y neuronas eferentes de los haces espinotalmicos. La euforia, y
dems acciones sobre el estado de nimo se relacionan con la elevacin de la actividad
dopaminrgica de los agonistas MU. Otros mecanismos relacionados con las proencefalinas
explican los sndromes de dependencia, tolerancia y supresin o abstinencia, en tanto los efectos
depresores de la funcin sexual estn vinculados con la accin sobre el hipotlamo. Se observa una
disminucin de la secrecin de FSH, LH, ACTH y, en virtud de ello, una reduccin de la
concentracin plasmtica de testosterona y cortisol. Conviene destacar que en los drogodependientes
activos, con tolerancia manifiesta, los niveles de las hormonas sexuales son normales; fenmeno
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 151
similar de tolerancia se evidencia en la depresin respiratoria, pero as en la constipacin, presente
en los consumidores habituales de opiceos. Tal como expresaran Cabrera Bonet y Torrecilla
Jimnez
2
en 1998, existen efectos sumatorios y de tolerancia cruzada con otros depresores del SNC,
entre los que figuran el THC y el alcohol.
Los signos clnicos caractersticos conforman una trada que se reconoce por:
1. Depresin respiratoria
2. Depresin del sensorio
3. Miosis (pupila puntiforme)
El tratamiento de la persona con intoxicacin aguda se resume en las medidas de apoyo y sostn,
velando especialmente la respiracin y prescribiendo el uso de naloxona, que es un antagonista
especfico de los opiceos.
4. CLARN (Datura estramonium)
El clarn (figura 5) es una de las ms de 25 plantas conocidas, poseedoras de propiedades
alucinatorias, que puede encontrarse en cualquier tipo de terreno (Berenguer CA. Clarn: perfil
toxicolgico. Centro de Toxicologa y Biomedicina, Santiago de Cuba, 2002). Mide entre 30 cm y 1
m de altura, desprende un olor acre desagradable y tiene tallos ramosos de 4 a 6 cm, hojas grandes,
anchas, puntiagudas, lobuladas y dentadas, as como flores blancas de un solo ptalo, a manera de
embudo o trompeta, y fruto espinoso con cerdillas llenas de semillas. Entre sus componentes se
reconocen: daturina, escopolamina, hiosciamina, hioscina, atropina y otros alcaloides esteroidales
del tropano, presentes en toda la planta, pero especialmente en las partes jvenes (hojas, flores y
semillas). Se le atribuyen acciones medicamentosas como antiespasmdico y antiasmtico.
De propiedades alucingenas y psicodlicas, sus efectos son de carcter anticolinrgico y se
presentan en forma de taquicardia, sequedad de la piel y mucosas, hipertensin arterial, hipertermia,
midriasis y visin borrosa, rubicundez, confusin, irritabilidad, agitacin, excitacin psicomotora,
alucinaciones auditivas y visuales, estupor, temblores, parlisis y coma, convulsiones y
eventualmente la muerte (Berenguer CA. Clarn: perfil toxicolgico. Centro de Toxicologa y
Biomedicina, Santiago de Cuba, 2002). Estos efectos tienen lugar porque antagonizan la accin de la
serotonina sobre determinados receptores y sobre otros actan como agonistas, al mismo tiempo que
estimulan receptores dopaminrgicos.
El lavado de estmago cuando ha habido ingestin, adems de las medidas de apoyo y sostn de las
funciones vitales, constituyen el tratamiento en los casos agudos; pero en los graves puede
requerirse la cuidadosa administracin de fisostigmina, lo cual demanda monitoreo permanente.
6

A pesar de los diferentes sitios de accin de las drogas antes citadas y de las divergencias en lo
concerniente a los neurotransmisores y receptores implicados, todas provocan:
- Distorsin de los comportamientos orientados al placer y la recompensa
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 152
- Alteraciones, en principio reversibles y luego irreversibles, de la funcin cerebral
- Dependencia psquica o fsica, o ambas
- Tolerancia
- Refuerzo conductual
- Sndrome de abstinencia o supresin
Todas esas reacciones estn acompaadas de prdida del contacto con la realidad,
despersonalizacin del sujeto y trastornos psiquitricos de mayor o menor gravedad en relacin con
el grado y duracin de la exposicin.

Figura 5: Clarn (Datura estramonium)
CONCLUSIONES
El conocimiento de los aspectos ms generales a tener en cuenta cuando de drogas de abuso se trata,
permite comprender el porqu del considerable nmero de acciones encaminadas a prevenir el uso y
abuso de tantas sustancias identificadas, capaces de modificar el comportamiento y psiquismo de
cualquier ser humano que a ellas se exponga.
Asimismo, el reconocimiento de los neurorreceptores como sitios de accin especficos de estas
sustancias, as como de los mediadores qumicos cuya desmedida produccin, liberacin o
reemplazo tiene lugar por la accin de estas, proporciona un punto de partida para comprender la
variabilidad de los sntomas que se presentan segn la personalidad del sujeto, carcter y otras
particularidades individuales.
Obviamente, la preocupacin y ocupacin de nuestro Estado en la lucha contra este flagelo, la
participacin consciente de los profesionales y tcnicos relacionados con las tareas de carcter
preventivo que se llevan a cabo y, finalmente, la divulgacin que en el seno de la familia -- como
eslabn mas cercano al problema -- debe desarrollarse, habrn de conducir al xito en esta lucha.





MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 153














CAPITULO 13
MEDICAMENTOS FALSIFICADOS

Los productos inherentemente defectuosos y de baja calidad, como los medicamentos falsificados,
son una grave amenaza para la seguridad pblica y de los pacientes y para la calidad de la atencin
de salud. Segn afirma la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos, son
falsificados ms del 10% de los medicamentos disponibles en el mercado mundial, tanto en los
pases desarrollados como en desarrollo. Segn estimaciones, hasta el 25% de los medicamentos
utilizados en los pases en desarrollo son falsificados o no cumplen las normas.

Es evidente que la globalizacin y el uso generalizado de Internet parapenetrar en los mercados han
dado lugar a la difusin de los productos falsificados.
Los pacientes y los consumidores son las principales vctimas de los medicamentos falsificados.
Para protegerlos contra los efectos perjudiciales de los medicamentos falsificados, es necesario
facilitarles la informacin y la formacin adecuadas sobre las consecuencias de los medicamentos
falsificados. En tanto que dispensadoras vanguardistas de atencin de salud, las enfermeras son
elementos primordiales para incrementar la vigilancia contra los medicamentos falsificados y para
una mayor comunicacin de esos medicamentos.

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), un medicamento falsificado es el que est
deliberada y fraudulentamente mal etiquetado en cuanto a su identidad y fuente y puede incluir
productos con ingredientes exactos y envase falso, con
ingredientes falsos, sin ingredientes activos, o con ingredientes activos insuficientes.

Anlogamente, la Federacin farmacutica internacional (FFI) define los
medicamentos falsificados como el etiquetado deliberadamente fraudulento respecto de la identidad,
composicin o fuente de un producto medicinal acabado, o de un ingrediente para la preparacin de
un producto medicinal.

Segn la Organizacin Mundial de la Salud, un medicamento de baja calidad es un medicamento
genuino, elaborado por fabricantes legtimos, que no cumple las especificaciones y normas de
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 154
calidad. Esos medicamentos resultan de una prctica de fabricacin deficiente o de condiciones de
almacenamiento inadecuadas.

Los medicamentos inferiores pueden ser consecuencia de negligencias, errores humanos, recursos
humanos y financieros insuficientes, o falsificacin. Algunas veces produce medicamentos
inferiores un fabricante legtimo que se implica en actividades criminales. Cuando se producen
medicamentos de baja calidad para hacer unos beneficios ilegales, esos medicamentos son
falsificaciones.

La falsificacin puede afectar tanto a los productos genricos como a los de marca, a las recetas de
medicamentos y a la automedicacin, al igual que a los remedios tradicionales. Pueden contener
ingredientes distintos, inocuos y txicos, o diferentes cantidades de ingredientes.

Adems de los ingredientes activos falsos o alterados (es decir con actividad farmacolgica u otro
efecto directo sobre la enfermedad), hay tambin ingredientes inactivos falsos o diluidos
(excipientes), que tambin pueden ser perjudiciales para los pacientes. Los excipientes se emplean
en la composicin de los medicamentos, algunas veces como medio de administracin de stos, y
son generalmente sustancias inertes o poco activas farmacolgicamente. En algunos pases, se dan
actividades criminales por las que se consiguen medicamentos caducados, rechazados o robados, se
cambia su fecha de caducidad o la informacin de seguimiento y los productos se vuelven a
introducir en el sistema de distribucin.

Tambin se da la manipulacin de los productos: por ejemplo, vaciar el medicamento y llenar el
envase con un producto falso. Los medicamentos falsificados abundan en los pases en que fallan las
infraestructuras de la atencin de salud, por ejemplo en los pases desorganizados por la guerra, y en
los que las estructuras reglamentarias y el cumplimiento son laxos e insuficientes. Asimismo, es ms
probable que se den cuando los medicamentos esenciales son muy caros y, por ello, inasequibles
para la mayora de los que lo necesitan, lo que lleva a los consumidores a buscar productos ms
baratos en otras fuentes.

Los medicamentos falsificados son inseguros e ineficaces, no curan ni previenen la enfermedad y
pueden llegar a causar daos al paciente. Los medicamentos falsificados dan lugar a malversacin
de recursos en la compra, inventario, transporte y distribucin, con efectos nulos o insignificantes, o
con resultados desastrosos para los pacientes, como envenenamiento, discapacidad y muerte. Los
medicamentos falsificados estn entre las primeras causas de resistencia a los agentes
antimicrobianos en enfermedades contagiosas tales como la tuberculosis.

Por ejemplo, los agentes antimicrobianos falsificados pueden transformar un caso de tuberculosis
que poda curarse en tres meses con un costo de 11 dlares EE.UU. en un caso de tuberculosis
resistente a mltiples medicamentos, cuyo tratamiento durar dos aos y que resulta ms de 100
veces ms caro que los medicamentos de primera lnea utilizados para tratar las formas no
resistentes. 6

La amplitud del problema

Las cifras de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) indican que los pases en desarrollo
representan alrededor del 60% de los casos comunicados de medicamentos falsificados y de baja
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 155
calidad. 7 En los pases en desarrollo, se encuentran en general medicamentos falsificados vitales,
no secundarios, como los que se emplean para tratar estados en que la vida se ve amenazada, como
el paludismo, la tuberculosis y el VIH/SIDA.
Un estudio reciente, hecho por la OMS, sobre la equivalencia de los preparados contra el paludismo
en siete pases africanos revel que hasta el 38% de las pastillas de cloroquina y hasta el 90% de las
de sulfadoxina/pirimetamina quedaban por debajo de las normas. Adems, en un estudio publicado
en The Lancet se llegaba a la conclusin de que hasta el 40% de los productos de artesunate (el
mejor medicamento actual para combatir el paludismo resistente) no contienen ingredientes activos
y, por tanto, no tienen efectos teraputicos contra el paludismo.
Segn estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud, podran evitarse alrededor de 200.000
muertes anuales de paludismo, si los medicamentos tuviesen la calidad suficiente para tratar
realmente la enfermedad.

En un estudio de los medicamentos falsificados, realizado por la OMS en 20 pases, entre enero de
1999 y octubre de 2000, se constat que en el 60% de los 325 casos el producto no tena ingrediente
activo.8 En 2003, la OMS comunic que entre los medicamentos falsificados notificados entre 1999
y 2002 figuran analgsicos y medicamentos contra la fiebre, medicamentos contra el paludismo,
contra el asma y antialrgicos, antibiticos, hormonas y esteroides.9 En un estudio hecho por la
OMS entre 1992 y 1994, hasta el 51% de los casos de falsificacin descubiertos revelaron que esos
medicamentos no tenan ingrediente activo ninguno. Entre las falsificaciones, otro 17% contena un
ingrediente errneo, mientras que otro 11% contena concentraciones de medicamento activo ms
dbiles que las recomendadas. En realidad, algunas de esas llamadas medicaciones contenan
venenos capaces de causar discapacidades graves o la muerte. En conjunto, slo el 4% de los
medicamentos falsificados contenan la misma cantidad y calidad de medicacin que los
correspondientes medicamentos autnticos. 10

El comercio de medicamentos falsificados es ms frecuente en los pases cuyo control y observancia
de la reglamentacin de los medicamentos es dbil, los medicamentos bsicos son escasos y poco
fiables, los mercados no estn regulados y los medicamentos son caros.
Como muestran los datos siguientes, los medicamentos falsificados estn muy difundidos y son
causa de preocupacin en todo el mundo.

.. Uno de cada 10 medicamentos vendidos en el mundo es falso y carece de efectos mdicos, pero
genera 32.000 millones de dlares EE.UU. al ao en ventas a agentes de medicamentos falsificados.
..En los pases pobres, hasta el 25% de los medicamentos son falsificados, y abundan especialmente
entre los que se venden en la calle.
..Las compaas farmacuticas designan generalmente a China, Nigeria y las antiguas Repblicas
Soviticas como epicentros de la produccin de medicamentos falsificados. Otras fuentes que se han
sugerido son Egipto, Pakistn, la India e Indonesia. 11
..En 1992, por lo menos 233 nios de Bangladesh murieron despus de tomar un jarabe a base de
paracetamol, que iba teido con anticongelante.
..En 1990, 109 nios nigerianos murieron en circunstancias similares.
..En 2001, 192.000 personas, segn estimaciones, murieron en China por medicamentos falsificados.
12 Algunas mueren por las toxinas que se encuentran en los medicamentos falsificados y otras, por
infecciones al tomar grageas falsificadas en vez de antibiticos.
.. En 2003, la Food and Drug Administration, de los Estados Unidos, alert de que unos 200.000
frascos falsificados de Lipitor, medicamento ampliamente utilizado contra el colesterol, se haban
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 156
abierto camino hasta el mercado, lo que representaba "un riesgo importante para los consumidores.
13
.. En el Sudeste Asitico, parece que la situacin ha alcanzado un nivel muy grave. En Bangladesh,
en un muestreo de 5.000 medicamentos, hecho por el Laboratorio de salud pblica y pruebas de
medicamentos, se constat que 300 medicamentos eran falsificados o de muy baja calidad.
.. En pases ms ricos, los medicamentos que parecen falsificarse con ms frecuencia son los
medicamentos caros relacionados con el estilo de vida, como los medicamentos contra la disfuncin
erctil, las hormonas y los esteroides, y los antihistamnicos. 14
.. En la India, adems de los medicamentos para la tuberculosis y el paludismo, se falsifican
frecuentemente los jarabes contra la tos. Jarabes contra la tos que contienen el doble de la codena
permitida se venden como falsificaciones de marcas conocidas. Las investigaciones realizadas en la
India han revelado tambin medicamentos falsificados que contienen polvo de tiza.15


Daando los pacientes de VIH
En 2002, GlaxoSmithKline de los Estados Unidos descubri frascos sospechosos con 60 tabletas de
Combivir (lamivudina ms zidovudina), que en realidad contenan otro medicamento, Ziagen
(sulfato de abacavir). La compaa estableci que para las grageas de
Combivir se haban apuesto etiquetas falsas en dos frascos de Ziagen y que las etiquetas de otros dos
frascos eran sospechosas.
Ambos medicamentos se utilizan en combinacin para tratar la infeccin del VIH y pueden causar
reacciones de hipersensibilidad peligrosas en pacientes que tomen otros medicamentos de la
combinacin.

Compras por Internet
La llegada de Internet ha impulsado el comercio de medicamentos falsificados al facilitar el
establecimiento de farmacias por Internet, es decir, de sitios web desde los que se venden
medicamentos. Algunas farmacias por Internet son sucursales de farmacias de la comunidad. Otras
existen slo en Internet y envan los medicamentos directamente desde un almacn. Algunas
farmacias por Internet recetan de manera ilegal y poco segura, no exigen recetas para vender los
medicamentos y pueden poner en peligro la vida de los pacientes.

Con Internet se ha ampliado el alcance de los que tratan de vender medicamentos falsificados, de
manera que cualquiera en cualquier parte del mundo es una vctima en potencia. Las farmacias por
Internet fomentan el autodiagnstico y el autotratamiento, en el sentido de que los medicamentos
pueden comprarse libremente sin control profesional y competente de salud. Por ejemplo, un
farmacutico autorizado nunca podr revisar la receta para avisar de posibles efectos secundarios y
de interacciones entre medicamentos.

En algunos pases industrializados en los que los medicamentos son caros, los pacientes buscan
otros lugares en que comprar productos farmacuticos ms baratos. Por ejemplo, en los dos ltimos
aos, el nmero de paquetes con medicamentos de receta, que entran en los Estados Unidos
procedentes de otros pases ha aumentado un 1.000 por ciento. La Food and Drug Administration
(FDA) de los Estados Unidos ha investigado 71 incidentes de medicamentos falsificados en los siete
ltimos aos, pero afirma que siguen pasando muchos medicamentos ilegales.16 El Viagra,
medicamento utilizado para corregir la disfuncin de la ereccin, es, segn se afirma, el
medicamento ms falsificado de los que se
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 157
encuentran a la venta en Internet.

En 1999, para combatir las farmacias ilegales en Internet, la Asociacin nacional estadounidense de
consejos de farmacia (NABP) estableci el programa voluntario de los Sitios verificados de prctica
farmacutica por Internet. Este programa tiene por objeto ayudar al pblico a identificar
adecuadamente las farmacias autorizadas de Internet que han aceptado cumplir las leyes federales y
de los estados. Otros pases examinan los modos de establecer salvaguardias similares.

Los profesionales de salud pueden aconsejar a los pacientes que no compren medicamentos en
Internet cuando no hay garanta de que el producto sea autntico.

viajes internacionales
Los medicamentos falsificados entran tambin en contacto con un pblico ms amplio a travs de
los turistas y estudiantes que viajan. A veces, los viajeros visitan pases en los que se practica la
falsificacin y, como no estn informados de los peligros de la compra de medicamentos en los
mercados abiertos o por Internet, los adquieren en fuentes no autorizadas. En los mercados pblicos
de todo el mundo se venden pldoras por unidades, pero no hay garanta de que esas pldoras sean
verdaderos medicamentos.

Caso monogrfico: Peligros de la compra internacional por Internet
En 2004, la FDA y Johnson & Johnson identificaron un sitio de Internet en el extranjero que venda
parches anticonceptivos falsificados que no contenan ningn ingrediente activo. Esos parches
falsificados se promovan como parches transdrmicos Ortho Evra, aprobados por la FDA, y
fabricados por Ortho-McNeil Pharmaceutical, Inc., filial de Johnson & Johnson's.

Los clientes reciban los paquetes de parches sin el ingrediente activo necesario para que fueran
eficaces. Ms an, las falsificaciones se enviaban a los clientes en bolsas sencillas de plstico con
cerradura de cremallera, sin identificacin de materiales, nmeros de lote, fechas de caducidad ni
ninguna otra informacin de etiquetado. Los parches falsificados no protegan de ningn modo
contra el embarazo. El nombre de dominio, www.rxpharmacy.ws, pareca ser propiedad de
American Style Products de New Delhi, India. El sitio venda adems otros productos que daban la
impresin de ser versiones de medicamentos aprobados por la FDA. La FDA obtuvo la colaboracin
del prestatario de servicios por Internet, radicado en los Estados Unidos, para detener el servicio a
este sitio.

El parche anticonceptivo Ortho Evra, aprobado por la FDA, es un adhesivo que contiene la
combinacin de un estrgeno y una progestina para fines anticonceptivos. El parche se aplica a la
piel del abdomen de la mujer, a la parte superior del brazo, a la parte superior del torso o a las
nalgas, durante siete das. Durante tres semanas (en total, 21 das) - se aplica un nuevo parche cada
semana; la semana siguiente a esas tres no se aplica parche ninguno.

El producto falsificado es un producto de cuatro centmetros cuadrados, de color marrn, hecho de
tejido, y tiene 5 agujeros que aparecen como puntos rojos en el centro del lado superior del parche.
Este producto tiene adems un cuadrado de color naranja, de dos centmetros cuadrados que parece
de gasa, bajo el forro de plstico del envs del parche. El producto no llega envasado en una bolsa
sellada, ni tiene nmero de lote ni fecha de caducidad.
[Fuente: Comunicado de prensa de la FDA]
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Consecuencias de los medicamentos falsificados y de baja calidad
Los medicamentos falsificados pueden tener efectos graves. Algunas de sus principales
consecuencias son: fallos del tratamiento, erosin de la confianza del pblico en la atencin de
salud, enfermedades prolongadas, efectos secundarios inesperados, resistencia antimicrobiana e,
inclusive, la muerte.

El uso regular de medicamentos inferiores o falsificados da lugar a fracasos teraputicos y, en
muchos casos, puede producir la muerte. Durante la epidemia de meningitis en Nger en 1995, se
pusieron vacunas falsificadas a ms de 50.000 personas; las vacunas se haban recibido como regalo
de un pas que crea que eran seguras. La inmunizacin con esa vacuna inferior produjo 2.500
muertes.

El consumo de jarabe de paracetamol para combatir la tos, preparado con dietylenglycol (producto
qumico txico que se utiliza como anticongelante) produjo 89 muertes en Hait en 1995 y 30
muertes de lactantes en la India en 1998.

En 1999, como mnimo 30 personas murieron en Camboya despus de tomar productos contra el
paludismo falsificados, preparados a base de sulphadoxinapyrimethamina (productos contra el
paludismo ms antiguos y menos eficaces), que se vendan como Artusenate.

Los medicamentos falsificados minan la confianza del pblico en los profesionales de atencin de
salud y en los sistemas de salud, lo que puede producir renuncia a utilizar los medios de atencin de
salud. Por otra parte, tambin puede inducir a los pacientes a consumir ms servicios de salud
mediante consultas a distintosprofesionales y centros, si los medicamentos dispensados no surten
efecto.

Las enfermeras desempean una funcin fundamental en la administracin de los medicamentos y
con frecuencia tienen tambin funciones de receta y de administracin de los medicamentos, sobre
todo en contextos de atencin primaria de salud.

Estn bien situadas para seguir de cerca los efectos primarios y secundarios de los medicamentos y
han de estar atentas para observar cualquier seal de falsificacin, como envases, etiquetado,
descripcin de dosis, etc. inadecuados, (vanse documentos anexos). Las enfermeras tienen tambin
una funcin primordial en la formacin del pblico en cuanto a los peligros que conlleva la compra
de medicamentos por Internet o en la calle, de fuentes no autorizadas. No es tico administrar a
sabiendas medicamentos falsificados que causarn daos al paciente.


Medicamentos falsificados y resistencia antimicrobiana

Los medicamentos falsificados son un grave problema que influye directamente en la resistencia
antimicrobiana. Segn estimaciones, el 5% de los antibiticos que se venden en el mundo son
medicamentos falsificados que cuestan la vida a sus vctimas en todo el mundo.17 La resistencia a
los antibiticos aparece all donde se abusa de ellos, donde se utilizan mal, o se administran a
niveles inferiores a los de las directrices de tratamiento recomendadas.

MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 159
Los medicamentos antimicrobianos han salvado la vida y aliviado el sufrimiento de millones de
personas y han mejorado en medida importante la esperanza de vida. Estos beneficios se ven ahora
en peligro por la aparicin y difusin de microbios que son resistentes a los medicamentos baratos y
accesibles, o medicamentos de primera lnea. Las infecciones bacterianas, que son las que ms
contribuyen a la enfermedad en los humanos, son tambin aquellas en las que es ms evidente la
nueva resistencia microbiana: enfermedades diarreicas, infecciones del tracto respiratorio,
meningitis, infecciones de transmisin sexual e infecciones contradas en los hospitales. Especial
inters tiene el desarrollo de resistencia a los medicamentos generalmente utilizados para combatir
el paludismo, como lo es tambin la aparicin de resistencia a los medicamentos contra el VIH.18

La aparicin y la difusin de la resistencia antimicrobiana es un problema complejo causado por
varios factores, entre ellos las prcticas humanas. Algunos factores esenciales en la aparicin de
resistencia a los medicamentos son su infrautilizacin por falta de acceso, la dosificacin
inadecuada, la mala utilizacin y la falsificacin o los antimicrobianos que no cumplen las normas.
El conocimiento de los profesionales de salud y de los pacientes y los mecanismos de
reglamentacin de los medicamentos son tambin importantes factores que contribuyen a ello. La
automedicacin con antimicrobianos es otro factor que contribuye en medida importante a la
resistencia. Los antimicrobianos autoadministrados pueden ser innecesarios, sus dosis son
frecuentemente inadecuadas, o quiz no contienen la
cantidad suficiente del elemento activo, especialmente si son medicamentos falsificados. En muchos
pases en desarrollo, los antimicrobianos se compran libremente y es imposible garantizar su
calidad. Adems de causar muertes, los medicamentos antimicrobianos falsificados, con cantidades
voluntariamente reducidas del ingrediente activo, contribuyen al problema de la resistencia a los
medicamentos pues hacen que fracasen los tratamientos.
Las consecuencias de la resistencia a los antimicrobianos son graves. Las infecciones causadas por
los microbios resistentes no responden al tratamiento, lo que da lugar a enfermedades prolongadas y
mayores riesgos de muerte. Los fallos del tratamiento dan lugar tambin a periodos ms largos de
ineficacia, que hacen que aumente en la comunidad el nmero de personas infectadas, exponiendo a
la poblacin en general al riesgo de contraer la cepa resistente de la infeccin.

Cuando las infecciones se hacen resistentes a los antibiticos de primera lnea por los productos
falsificados o por otros factores, el tratamiento ha de pasar a los medicamentos de segunda o de
tercera lnea, que casi siempre son mucho ms caros y, a veces, tambin ms txicos. En muchos
pases, el costo de esos medicamentos de sustitucin es muy elevado y alienta an ms la
fabricacin fraudulenta de medicamentos falsificados, que se venden a precios ms baratos.

Comunicacin de los medicamentos falsificados
Si se sospecha que un medicamento puede ser falso, lo primero que hay que hacer es ponerse en
contacto con la compaa que lo fabrica. Ha de informarse al resto del personal de la institucin de
salud (de la clnica de la comunidad, del hospital, de la prctica privada) de que es posible que haya
entrado un producto falsificado. Tambin debe informarse a las autoridades encargadas de hacer
cumplir la ley (p. ej. la polica, las aduanas) y a las autoridades de reglamentacin (vase grfico).
Es importante conservar muestras del producto sospechoso, ya que se precisarn pruebas si el
medicamento es realmente falsificado.

Caso monogrfico: Pacientes informados alertan a otros de las falsificaciones
MSc. Rger Gonzlez Gonzlez 160
En 2002, el Bulletin of Experimental Treatments for Aids, publicacin dirigida por activistas del
tratamiento del SIDA, avisaba a sus lectores de que: La falsificacin de la hormona del crecimiento
humano empleada para luchar contra el sndrome del desgaste - es un problema cada vez mayor.
Como los vendedores ambulantes que venden relojes Rolex por 20 dlares, los sitios de Internet que
ofrecen a precios reducidos la hormona del
crecimiento humano resultan increbles y no debe drseles crdito. Pero los medicamentos
falsificados tambin pueden entrar en la cadena normal de distribucin, con envases y nmeros de
lote de fabricacin falsos. El artculo pasa despus a especificar que la nica variacin visible se
encuentra en el nmero de lote y en el diseo del envase. En el sitio www.aids.about.com se avisaba
adems que los medicamentos falsificados llevan el nmero de lote MNK612A con la fecha de
caducidad de 08/02. El medicamento falso tiene un aspecto harinoso en vez del aspecto slido
caracterstico del medicamento autentico.














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