CASOS CLNICOS

Rev Med Chile 2012; 140: 1453-1456

Artritis por Parvovirus B19. Caso clnico

MARA NGELA CARREO1,2, EDUARDO WAINSTEIN1,3, PATRIcIA ABUmOHOR1

Parvovirus B19 arthritis. Report of three cases

Parvovirus B19 infection is highly prevalent in children and the most common manifestation is a facial rash. In adults, acute polyarthritis and skin rash are often the presenting features. We report three patients with the disease. A 40-year-old female presenting with fever, myalgias and painful swelling of elbows, knees, wrists and feet, with functional limitation, after having a respiratory infection. Additionally, an erythematous skin rash appeared in both extremities. IgM antibodies against Parvovirus B19 were positive. The skin biopsy disclosed a leukocytoclastic vasculitis. The patient was treated with anti-inflammatory drugs and antihistaminics. A 40-year-old female, presenting with skin rash and pain in wrists and hands. IgM antibodies against parvovirus were positive. The patient was treated successfully with acetaminophen. A 38-year-old male with psoriasis, presenting with generalized and progressive polyarthralgia. A Parvovirus viral load determination found 239000 copies of the virus and IgM antibodies were positive. He was successfully treated with non-steroidal anti-inflammatory drugs. (Rev Med Chile 2012; 140: 1453-1456). Key words: Arthritis, reactive; Arthritis, infectious; B arthritis, infectious; Parvovirus B 19 human.

1 Clnica Las Condes, Santiago, Chile. 2 Hospital Clnico de la Fuerza Area de Chile Dr. Ral Yazigi J., Santiago, Chile. 3 Hospital Militar de Santiago, Chile.

Recibido el 20 de marzo de 2012, aceptado el 11 de julio de 2012. Correspondencia a: Dra. M. ngela Carreo E-mail: mcarreno@clc.cl

n reumatologa es frecuente la consulta por poliartritis aguda, definida como dolor e inflamacin de 4 o ms articulaciones o grupos articulares por un perodo menor a seis semanas. Las causas son variadas, como crisis por cristales poliarticulares, artritis infecciosas o reactivas o el inicio de enfermedades del mesnquima como artritis reumatoide, entre otras. En las infecciones virales frecuentemente existe dolor e inflamacin articular, generalmente simtricas y acompaadas de rash cutneo. Su presencia e intensidad dependen tanto de los factores del husped como del mismo virus causal1. Existen numerosos virus capaces de producir una enfermedad aguda autolimitada con gran compromiso articular, como el Parvovirus B19, virus rubeola, virus hepatitis B y C y el virus de la inmunodeficiencia humana, entre otros2.

Caso 1 Mujer de 40 aos, sin antecedentes de importancia. Casada, 3 hijos entre 4 y 7 aos; el

menor present infeccin respiratoria alta, febril, autolimitada. Dos semanas ms tarde, la paciente inicia cuadro de fiebre, mialgias generalizadas y cervicalgia posterior. Al quinto da se agrega rash cutneo eritematoso en extremidades y al sptimo da dolor, aumento de volumen e impotencia funcional de mueca derecha y ambas rodillas; posteriormente se agregan mueca izquierda, manos, codos, hombros, tobillos y pies. En consulta inicial se realizan exmenes: hemograma con recuento de leucocitos de 5.380 con 9% de linfocitos, 81% segmentados, 6% baciliformes; VHS 31 mm/hora; funcin renal y heptica conservadas; examen de orina normal. Estudio inmunolgico: anticuerpos antinucleares (ANA) por IFI en clulas Hep-2 positivo, ttulo 1: 640, patrn homogneo, anti-ENA negativos, anti-DNA por IFI positivo dbil, complemento C3 normal y C4 disminuido. Posteriormente, consult en Reumatologa donde en el examen fsico se constat a nivel cutneo rash extenso palpable, confluente. El examen cardiopulmonar y abdominal era normal. En el
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examen articular se encontr sinovitis de las articulaciones ya mencionadas. Se solicit serologa para Parvovirus B19 que result IgM positivo. Por lo extenso del compromiso cutneo, la paciente consult a dermatlogo quien realiz biopsia de las lesiones cutneas, informndose vasculitis leucocitoclstica. Se inici tratamiento sintomtico con antiinflamatorios y antihistamnicos con respuesta trpida inicial y posterior resolucin completa a la sexta semana. Luego de 1 ao de seguimiento la paciente persiste asintomtica. No se tiene informacin de exmenes inmunolgicos posterior a la resolucin del cuadro. Caso 2 Mujer de 40 aos, casada, sin hijos. Sin antecedentes de importancia. Inici rash cutneo en extremidades levemente pruriginoso. Al da siguiente present dolor e impotencia funcional de manos y muecas, leve rigidez matinal, por lo que consult. En el examen fsico destacaba a nivel cutneo, escasas lesiones eritematosas en antebrazos, no palpables, confluentes. El examen cardiopulmonar y abdominal era normal, y en el examen articular se evidenci sinovitis de muecas, metacarpofalngicas e interfalngicas proximales de ambas manos. Laboratorio: hemograma normal, funcin heptica y renal conservadas. Se solicit serologa para Parvovirus B19 que result IgM positivo. Recibi tratamiento sintomtico con paracetamol con resolucin completa a las 48 horas. Luego de 1 mes de seguimiento la paciente se mantuvo asintomtica. Caso 3 Hombre de 38 aos, casado, 4 hijos entre 3 y 9 aos. Antecedentes de psoriasis cutnea. Inici poliartralgias y mialgias generalizadas, progresivas, sin fiebre ni rash cutneo, sin otros sntomas. Consult a las 2 semanas. No refera cuadros febriles en su familia das previos al inicio del cuadro. Examen fsico: lesiones cutneas pequeas aisladas tipo psoriticas; examen cardiopulmonar y abdominal normal; examen articular con sinovitis de carpos e interfalngicas proximales de manos. Laboratorio: hemograma con leucocitos 3.470, frmula diferencial normal; VHS 6 mm/h; PCR normal. Perfil bioqumico: transaminasa pirvica 52 mg/ dl, transaminasa oxalactica 41mg/dl (< 31 mg/dl); resto normal. Carga viral Parvovirus B19: 239.000 copias; serologa IgM positivo. ANA y factor rema1454

todeo (FR): negativos. Recibi anti-inflamatorios no esteroidales con mejora progresiva y resolucin completa a las dos semanas. Luego de meses de seguimiento, el paciente persiste asintomtico. Discusin El Parvovirus B19 es encontrado con relativa frecuencia en reumatologa, siendo causal de 3,3% de los pacientes con artritis reactiva aguda3. ltimamente se ha involucrado a este virus como factor etiopatognico en algunas enfermedades reumatolgicas, como artritis reumatoide (AR) y lupus eritematoso sistmico (LES). Es miembro del gnero Erythrovirus de la familia Parvoviridae. Es un virus pequeo con una cadena simple de ADN que codifica dos protenas estructurales (VP1 y VP2) y una protena no estructural (NS1)4. Su receptor es el antgeno P o globsido, presente en eritrocitos, eritroblastos, megacariocitos, clulas endoteliales y clulas hepticas y cardiacas fetales. Al parecer, requiere de un co-receptor (la integrina alfa5beta1) para la unin del virus a la superficie celular, el cual se encontrara en altas concentraciones slo en clulas progenitoras de la lnea eritroide, dando un carcter selectivo de replicacin en estas clulas. Esta replicacin ha sido demostrada slo en clulas progenitoras eritroides humanas presentes predominantemente en la mdula sea4-6. Existen individuos que no poseen el antgeno P, lo que les otorga inmunidad innata6. La va de transmisin es principalmente respiratoria por secreciones; tambin puede ser va sangunea o sus derivados o va transplacentaria. Est presente en todo el mundo y presenta pequeas pandemias durante la primavera en intervalos de varios aos. La infeccin es muy comn en nios entre los 5 y 15 aos, aunque tambin se puede presentar en adultos, siendo los de mayor riesgo aquellos que trabajan en el cuidado de nios o los padres3. En los estudios de prevalencia, revelada por la presencia de anticuerpos IgG contra el virus, se evidencia un aumento en los grupos de mayor edad7. En Chile se estudi la prevalencia de anticuerpos IgG contra este virus en 400 donantes de sangre mayores de 18 aos en 2 hospitales de Santiago, encontrndose una prevalencia de 54,8%8. Si bien la mayora de las infecciones son asintomticas, la manifestacin clnica depende de la

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edad y del estado hematolgico e inmunolgico del husped3. El diagnstico de la infeccin aguda se basa en la deteccin serolgica de anticuerpos IgM contra las protenas estructurales VP1 y VP2, los cuales tienen una duracin de 1-3 meses aunque en algunos pacientes pueden persistir hasta por seis meses o ms. La sensibilidad y especificidad de este examen depende del kit comercial en que se realice y en general, superan el 90%. En pacientes inmunocomprometidos es recomendable realizar la deteccin directa de productos virales mediante reaccin de polimerasa en cadena (PCR)3,4. El perodo de incubacin dura 6-18 das, pudiendo extenderse hasta 28 das, durante el cual se produce la viremia. En 68% de los casos no hay manifestaciones clnicas, pudiendo provocar sntomas leves como fiebre transitoria, malestar general, mialgias y cefalea. En este perodo aparecen las manifestaciones hematolgicas, caracterizada por areticulocitosis profunda que se produce en el peak de la viremia, entre el da 10 y 12 post infeccin. Posteriormente, puede aparecer neutropenia, linfopenia y trombocitopenia, llegando a manifestaciones ms graves en pacientes susceptibles, como aplasia pura de clulas rojas en inmunocomprometidos o crisis aplstica transitoria en pacientes con anemia de clulas falciformes u otras anemias hemolticas. Esta areticulocitosis se produce hasta la aparicin de los anticuerpos IgM especficos contra el virus el da 15-18 post infeccin. Junto con esto, aparecen las manifestaciones articulares (artralgia o artritis) y cutneas (rash), las cuales estaran mediadas por complejos inmunes. A menudo se acompaan de malestar general y sntomas gastrointestinales. El rash cutneo aparece en 50% de los casos, a menudo pruriginoso y tiene una duracin de 3-4 das. Las manifestaciones articulares son ms frecuentes en los adultos, principalmente mujeres. Ochenta por ciento de los adultos infectados puede tener artralgias y 60% artritis, principalmente en las interfalngicas proximales de manos, metacarpofalngicas, muecas, rodillas y tobillos, que luego se puede generalizar y presentar importante rigidez matinal1,3; generalmente se resuelve en dos semanas. En algunas ocasiones puede evolucionar como un cuadro crnico que incluso puede causar erosiones y destruccin articular, pudiendo asociarse a la presencia de FR3. Esta condicin estara influenciada por la persistencia del virus circulante y por una escasa respuesta en la generacin de anti-

cuerpos IgG1. El tratamiento de la infeccin aguda es sintomtico con antiinflamatorios no esteroidales y su pronstico a largo plazo es bueno. En casos de supresin de mdula sea y en persistencia del virus en pacientes inmunosuprimidos, el uso de inmunoglobulina ha demostrado ser beneficioso1. Las infecciones virales pueden provocar reacciones inmunolgicas y gatillar enfermedades autoinmunes en personas genticamente susceptibles. Especficamente, durante la infeccin por Parvovirus B19 se ha detectado la presencia de autoanticuerpos en ttulos leves a moderados, como ANA, FR, anti-DNA, anti-citoplasma de neutrfilos (ANCA), anti-mitocondriales, anti-msculo liso, anti-clulas parietales y anti-fosfolpidos sin manifestaciones a largo plazo de enfermedad inmunolgica1,3,4. Existen reportes en que se ha descrito la asociacin de esta infeccin a enfermedades autoinmunes, como AR, LES, artritis idioptica juvenil, esclerosis sistmica progresiva, artritis reactiva, sndrome de Sjgren, cirrosis biliar primaria, polimiositis-dermatomiositis, citopenias autoinmunes y vasculitis4. La persistencia del virus en el organismo participara en la iniciacin y perpetuacin de la AR para lo cual se han propuesto distintos mecanismos: depsito de complejos inmunes en la membrana sinovial, induccin de inmunidad por mimetismo molecular, citotoxicidad y produccin de citoquinas inflamatorias (TNF-alfa e interleuquina-6), produccin de anticuerpos y alteracin de la inmunidad celular secundaria a la respuesta antiviral3,4. Para el LES se han propuesto otros mecanismos: los anticuerpos anti-ADN producidos por las clulas B activadas hidrolizan el ADN del virus presente en el suero o en las clulas en replicacin. Este ADN hidrolizado provoca muerte celular con posterior exposicin de nuevos antgenos al sistema inmunolgico, perpetuando la activacin de la enfermedad6. Conclusin La poliartritis aguda constituye un desafo diagnstico en reumatologa debido a los distintos factores causales, dentro de los cuales los virus forman parte importante del estudio. Especficamente, creemos que la bsqueda del Parvovirus B19 mediante serologa especfica ante la presencia de un cuadro de poliartritis aguda es importante, debido a que las manifestaciones clnicas de la in1455

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feccin son similares a la presentacin de algunas enfermedades inmunolgicas, y por su capacidad potencial de gatillar enfermedades autoinmunes en pacientes genticamente susceptibles. Referencias
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