Fisioterapia respiratoria, indicaciones y tcnica

Juan Alonso Lpeza, Pilar Morantb

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Seccin de Neumologa Pedi trica y !nidad de "e#abilitacin "espiratoria$ %ospital !ni&ersitario La Fe$ 'alencia$ (spa)a$ lopez*+al,g&a$es b Seccin de Neumologa Pedi trica y !nidad de "e#abilitacin "espiratoria$ %ospital !ni&ersitario La Fe$ 'alencia$ (spa)a$ morantpilar,ya#oo$es

Artculo
Puntos clave

La rehabilitacin respiratoria tiene como objetivo facilitar la eliminacin de las secreciones traqueobronquiales y, secundariamente, disminuir la resistencia de la va area, reducir el trabajo respiratorio, mejorar el intercambio gaseoso, aumentar la tolerancia al ejercicio y mejorar la calidad de vida. E isten tcnicas pasivas, que son practicadas por un fisioterapeuta o un familiar adiestrado, y tcnicas activas, reali!adas por el enfermo sin la ayuda de otra persona, haciendo uso o no de instrumentos mec"nicos. Las tcnicas aplicadas se individuali!an atendiendo a criterios de edad, grado de colaboracin, enfermedad de base, disponibilidad de aparatos y de personal entrenado o especiali!ado. La evidencia que justifica su uso con frecuencia es insuficiente. Las indicaciones incluyen las enfermedades crnicas que cursan con broncorrea #fibrosis qustica$, la neumona en fase de resolucin cuando la tos sea inefectiva, el asma cuando predomine la mucosidad y la ventilacin est asegurada, la atelectasia aguda o subaguda y el trasplante pulmonar.

El aclaramiento fisiolgico de la mucosidad de las vas areas incluye el barrido ciliar y la tos. %u fracaso condiciona la acumulacin de moco, la obstruccin y el aumento de las resistencias de la va area, el incremento del trabajo respiratorio, la ventilacin alveolar defectuosa, el desequilibrio ventilacin&perfusin y la mala o igenacin. La acumulacin de secreciones favorece su coloni!acin microbiana, la infeccin y la inflamacin, con la consiguiente mayor produccin de mucosidad. A largo pla!o se produce destruccin de la estructura de los bronquios y bronquiolos con formacin de dilataciones #bronquiectasias$ en cuyo seno se acumula m"s f"cilmente el e ceso de mucosidad. La fisioterapia respiratoria hace referencia al conjunto de tcnicas fsicas encaminadas a eliminar las secreciones de la va respiratoria y mejorar la ventilacin pulmonar. La evidencia cientfica que justifica su empleo en algunas enfermedades es insuficiente, aunque la pr"ctica habitual perpet'a su uso. Las principales limitaciones en el dise(o de los estudios son la imposibilidad de mantener ciegos a pacientes y terapeutas, la falta de consenso en la tcnica est"ndar con que comparar las nuevas tcnicas y la escasa precisin de las variables empleadas en la evaluacin de los resultados). Es necesario individuali!ar el tratamiento atendiendo a la edad, la enfermedad de base y el estado clnico, la disponibilidad de aparatos y personal entrenado, el tiempo que requiere y el riesgo de prdida de adherencia teraputica. Las tcnicas, tanto si son autoadministradas como si precisan de un adulto, requieren entrenamiento y supervisin por parte de un mdico rehabilitador y fisioterapeuta especiali!ado. A menudo, la fisioterapia respiratoria se combina con otros tratamientos para facilitar el resultado deseado. %e incluyen la o igenoterapia con gafas nasales para paliar la desaturacin en pacientes con deterioro respiratorio, la nebuli!acin previa con broncodilatadores y la nebuli!acin posterior con corticoides y antimicrobianos. *+,*-A-*.+E% La fibrosis qustica es el prototipo de enfermedad respiratoria crnica en que las diversas tcnicas son aplicables a lo largo de la historia natural de la enfermedad, desde los primeros a(os en los que las manifestaciones respiratorias son apenas evidentes hasta el desarrollo de bronquiectasias generali!adas e

insuficiencia respiratoria. ,urante los primeros a(os los adultos son entrenados en la tcnica de fisioterapia convencional #drenaje postural, percusin y vibracin$. La participacin del ni(o se inicia entre los /&0 a(os con ejercicios de soplar, con vibracin simult"nea sobre el tra . A partir de los 0 a(os se introduce la tcnica de espiracin for!ada, ejercicios de e pansin tor"cica y el control de la respiracin. A los 1&2 a(os se adiestran en ejercicios con aparatos. En la adolescencia es posible conseguir la autonoma del paciente. En los lactantes recin diagnosticados y durante los primeros 1 a(os de tratamiento la reali!acin crnica de la fisioterapia respiratoria convencional, la presin positiva espiratoria y el ejercicio fsico parecen m"s efectivos desde el punto de vista funcional respiratorio que el drenaje autgeno y el uso aislado de la tcnica de espiracin for!ada/. ,urante estos primeros a(os de vida, la fisioterapia convencional modificada que elimina la posicin en 3rendelenburg se acompa(a de una mejor evolucin clnica, radiolgica y funcional en comparacin con la fisioterapia convencional0. La presin espiratoria positiva con mascarilla como 'nica fisioterapia respiratoria durante un a(o se acompa(a de mejor funcin pulmonar que el drenaje postural y la percusin 4. En los mayores de 5 a(os, el ciclo activo de tcnicas respiratorias produce a largo pla!o mejores resultados funcionales que el flutter o el drenaje postural con percusin y vibracin1. .tros ensayos a largo pla!o han sugerido la inferioridad del flutter respecto al ciclo activo de tcnicas respiratorias o la presin positiva espiratoria con mascarilla5,2. %in embargo, / metaan"lisis no han demostrado superioridad de otras tcnicas respecto a la fisioterapia convencional combinada con ejercicio fsico 6,7. Las bronquiectasias de otra etiologa #inmunodeficiencias, discinesia ciliar primaria, atelectasia crnica$ son susceptibles de tratamiento rehabilitador aunque las evidencias son insuficientes. El trasplante pulmonar pedi"trico se reali!a m"s frecuentemente en pacientes afectados de fibrosis qustica, aunque las indicaciones son m"s amplias. Los objetivos de la rehabilitacin respiratoria son asegurar la eliminacin de secreciones bronquiales, mejorar la capacidad funcional y aumentar progresivamente la tolerancia al ejercicio. Las tcnicas fisioteraputicas se combinan con un programa de entrenamiento de esfuer!o, tanto antes como despus del postrasplante)8. El asma, cuando predomina la secrecin mucosa y no est" comprometida la ventilacin, puede beneficiarse de la fisioterapia respiratoria. %in embargo, los estudios en el asma grave aguda no han demostrado beneficio alguno respecto a placebo y los reali!ados en el asma crnica no han evidenciado mejora de la funcin pulmonar)). La fisioterapia respiratoria no acelera la curacin de la neumona aguda en comparacin con placebo. %in embargo, durante el proceso de resolucin puede facilitar la movili!acin y eliminacin de secreciones en pacientes incapaces de hacerlo por s mismos, reduciendo el riesgo de atelectasia posneumnica ). %u uso sistem"tico en pacientes ventilados mec"nicamente no est" avalado, y puede acompa(arse de trastornos en la o igenacin e incluso de un mayor n'mero de complicaciones respiratorias )/. En la profila is de las complicaciones respiratorias tras la intubacin, los resultados no son concluyentes. En neonatos, la fisioterapia respiratoria activa tras la e tubacin no parece reducir el riesgo de atelectasia lobar cuando se compara con los cambios posturales, la aspiracin de secreciones o la ausencia de tratamiento rehabilitador)0&)5. 3ampoco su uso profil"ctico tras la ciruga cardaca parece aportar beneficio alguno )2. La escase! de estudios aleatori!ados con un n'mero suficiente de pacientes limita la posibilidad de hacer recomendaciones firmes para la poblacin pedi"trica. %u empleo en lactantes con bronquiolitis no est" justificado )6, aunque en los que precisan ventilacin mec"nica parece mejorar el volumen corriente y la o igenacin a muy corto pla!o )7. En los pacientes con sospecha de aspiracin de cuerpo e tra(o est" desaconsejada dado el riesgo de enclavamiento en la va area superior y de broncospasmo reflejo con su movili!acin pro imal ). 39-+*-A%/8 Fisioterapia convencional

-onjunto de tcnicas destinadas a despegar de las paredes las secreciones y transportarlas pro imalmente hasta su e pulsin. La mayora de ellas precisa del concurso de un fisioterapeuta o adulto entrenado durante el aprendi!aje o en su reali!acin #percusin y vibracin$. *ncluyen: Drenaje postural. ;acilita el drenaje gravitacional con la adopcin de diversas posturas que verticalicen las vas areas de cada segmento o lbulo pulmonar. En lactantes los cambios posturales se reali!an en el rega!o del adulto y en los ni(os mayores se empleaban mesas oscilantes o almohadas. Actualmente se utili!a en ambos la posicin dec'bito lateral y en sedestacin, dado que la postura en 3rendelenburg incrementa el trabajo respiratorio y aumenta la desaturacin. Ejercicios de expansin torcica. %e llevan a cabo con la reali!acin de inspiraciones m" imas sostenidas mediante una apnea breve al final de aqullas, seguidas de una espiracin lenta pasiva. En los ni(os m"s peque(os se recurre a la risa y el llanto. En los pacientes ventilados se emplea la hiperinsuflacin manual. %e pueden emplear incentivadores #fig. )$.

Figura 1. Incentivador para ejercicios de expansin torcica. Control de la respiracin, respiracin diafragmtica. %on perodos de respiracin lenta a volumen corriente con relajacin de los m'sculos accesorios respiratorios y ventilacin con el diafragma, intercalados entre tcnicas m"s activas con el fin de permitir la recuperacin y evitar el agotamiento. Percusin torcica. <olpeteo repetido con la punta de los dedos en lactantes, la mano hueca en ni(os mayores o una mascarilla hinchable sobre las distintas !onas del tra . %e combina con el drenaje postural. Vibracin torcica. %e aplican las manos, o las puntas de los dedos, sobre la pared tor"cica y sin despegarlas se genera una vibracin durante la espiracin. %e combina con la compresin y el drenaje postural. Compresin torcica. ;acilita la espiracin comprimiendo la caja tor"cica mediante un abra!o, aplicando presin sobre el esternn y las porciones inferiores y laterales del tra . En los lactantes se aplica presin con las palmas de las manos apoyadas sobre la regin inferior, anterior y lateral de la caja tor"cica. Tos provocada dirigida. El despegamiento de la mucosidad de la pared desencadena habitualmente la tos. En su defecto, puede provocarse la tos aplicando una suave presin sobre la tr"quea en el hueco supraesternal al final de la inspiracin. La tos produce la e pectoracin de la mucosidad por la boca o su deglucin. +o conviene reanudar los ejercicios de despegamiento mientras no se haya conseguido el aclaramiento de las vas respiratorias. En pacientes intubados o con c"nulas de traqueostoma la succin suple a la tos. La sonda de aspiracin se introduce hasta ) cm m"s all" del e tremo del tubo endotraqueal o la c"nula= se inicia entonces la aspiracin rot"ndola y retir"ndola lentamente. -onviene hipero igenar previamente, instilar un peque(o volumen de suero fisiolgico, ajustar la presin negativa de aspiracin y su duracin, as como hiperinsuflar manualmente al finali!ar el procedimiento para garanti!ar la o igenacin, reducir los efectos traum"ticos en la mucosa y la produccin de atelectasias. Tcnica de espiracin forzada !"uffing# y ciclo activo de tcnicas respiratorias %ecuencia de 0&4 respiraciones diafragm"ticas a volumen corriente, seguida de 0&4 movimientos de e pansin tor"cica #inspiracin lenta y profunda con espiracin pasiva$, repitiendo de nuevo los ejercicios de respiracin controlada y finali!ando con )&/ espiraciones for!adas con la glotis abierta (huffing) a volumen pulmonar medio o bajo. %e reali!a en diferentes posiciones #drenaje postural$ o sentado. >equiere de la comprensin del paciente y por tanto slo es aplicable a ni(os mayores de 4 a(os. Drenaje autgeno

%e trata de una modificacin de la tcnica de espiracin for!ada. El ciclo completo consta de 0 fases: despegamiento perifrico de las mucosidades, acumulacin de secreciones en las vas areas de mediano y gran calibre y su e pulsin. El paciente reali!a inspiraciones lentas y profundas a travs de la nari! para humidificar y calentar el aire, as como evitar el despla!amiento distal de las secreciones= una apnea de /&0 s y espiraciones moderadamente for!adas a flujos mantenidos con la glotis y la boca abiertas a diferentes vol'menes pulmonares, evitando la tos. El despegamiento se consigue con espiraciones a volumen de reserva espiratorio, la acumulacin con espiraciones a volumen corriente y la e pulsin con espiraciones a volumen de reserva inspiratorio. ,e este modo la mucosidad progresa desde las vas areas m"s distales hasta las centrales. La complejidad de la tcnica e ige un elevado grado de atencin, comprensin, aprendi!aje y tiempo en su reali!acin, aunque se acompa(a de menos efectos adversos #broncospasmo, desaturacin$ que otras tcnicas y no precisa del concurso de un fisioterapeuta. La instrumentali!acin de la fisioterapia respiratoria posibilita la autoadministracin y simplifica las tcnicas m"s complejas, difciles de cumplimentar. Presin positiva espiratoria %e emplea una mascarilla almohadillada con una doble v"lvula inspiratoria y espiratoria. %obre esta 'ltima se aplica una resistencia #adaptador de tubo endotraqueal reductor de calibre$ y un manmetro intercalado. .tros dispositivos comerciali!ados combinan una c"mara con sistema valvular con posibilidad de ajustar la resistencia que genere una presin durante la espiracin #Aero?E?plus@$ #fig. /$. La resistencia se selecciona para que la presin espiratoria alcan!ada oscile entre )8 y /8 cmA /.. El paciente, sentado con los codos apoyados sobre una mesa, se ajusta la mascarilla sobre la cara o la boca sobre la boquilla de la c"mara y reali!a sucesivas inspiraciones por encima del volumen corriente, seguidas de espiraciones activas no for!adas a capacidad funcional residual. La tcnica permite ventilar "reas colapsadas por la mucosidad a travs de vas colaterales y facilitar el arrastre pro imal de las secreciones. %e reali!an ciclos de )8&/8 respiraciones seguidos de la retirada de la mascarilla y una espiracin for!ada con la glotis abierta. La autonoma, efectividad y escaso tiempo que requiere son sus puntos m"s favorables.

Figura 2. AeroPEP. La reali!acin de esta tcnica con espiracin for!ada a capacidad pulmonar total permite alcan!ar presiones entre 48 y )88 cmA/.. %e mejora la distribucin area pulmonar incrementando el flujo areo colateral desde las !onas hiperinsufladas a las !onas hipoventiladas y secundariamente movili!ar las secreciones responsables de la obstruccin de las vas areas. Es una tcnica que requiere una supervisin estrecha, caracteri!ada por ser breve, efectiva pero e tenuante, capa! de inducir broncospasmo, asociada a un riesgo de neumotra , y aplicable a ni(os mayores de 1 a(os. Compresin tor cica de alta frecuencia con c!a"uetilla !inc!a#le Bn generador inyecta y aspira peque(os vol'menes de aire a frecuencias de 1&// A! a una chaquetilla neum"tica que cubre el tronco del paciente generando un movimiento vibratorio y oscilante. El elevado coste del equipo y su complejidad limitan su uso. $lutter ,ispositivo de peque(o tama(o en forma de pipa que contiene una bola de acero #figs. 0a y 0b$ capa! de oscilar con el flujo espiratorio interrumpindolo intermitentemente y generando una vibracin que se transmite desde la boca hasta las vas areas inferiores. El paciente se sienta cmodamente, reali!a una inspiracin profunda, una apnea de /&0 s y una espiracin a travs del flutter. %e genera una presin espiratoria positiva por la resistencia que ofrece la bola de acero, su movili!acin en el e tremo de la pipa

produce la oclusin espiratoria intermitente y la transmisin de la vibracin, cuya frecuencia el paciente puede variar. Es f"cil de utili!ar pero su uso incontrolado puede producir hipocapnia sintom"tica.

Figura $a. ;lutter, visin lateral.

Figura $#. ;lutter, visin de su interior.

Kinesioterapia del torax

AUTOR: EFISIOTERAPIA FECHA: 09 MAYO 2011

Share on linkedin Paola andrea lopez cabana Universidad simon bolivar Graduada el 25 de julio del 2005 La insuficiencia respiratoria constituye uno de los problemas respiratorios mas importantes en la practica medica por su elevada frecuencia por la limitacin funcional y la incapacidad fsica que origina por ello es necesario recurrir a procedimientos fisioteraputicos que formen parte del tratamiento de estas enfermedades tanto medicas como quirrgicas.

La finalidad de la kinesioterapia del torax es prevenir, tratar y revertir las complicaciones respiratorias, acelerar la recuperacin funcional, lograr el mximo rendimiento funcional en pacientes con alteraciones crnicas y brindar algn alivio o bienestar en casos muy severos con incapacidad extrema evitando asi el deterioro en el transporte de oxigeno. Objetivos

Optimizar el transporte de oxigeno reduciendo las intervenciones invasivas Maximizar los parmetros de oxigeno Mejorar la eficiencia y distribucin de la ventilacin Mantener un adecuado tono muscular Cuidado profilctico del paciente pre y post quirrgicos.

indicaciones profilcticas

Pacientes en ventilacin mecnica Pacientes con atrofia muscular y enfermedades restrictivas con disminucin de la capacidad vital

Pacientes pre y post quirrgicos

Indicaciones teraputicas

Atelectasias y neumonas Enfermedades neurolgicas que afectan la musculatura respiratoria Evidencia de retencin de secreciones Reposo prolongado Via area artificial Deterioro en la distensibilidad pulmonar y aumento del trabajo respiratorio

Maniobras

Cambios posicionales: debe tenerse en cuenta que los cambios posicionales pueden aumentar la presin intracraneana y la hipoxemia por lo anterior en pacientes con trauma craneoenceflicos la terapia debe ser en decbito supino y nunca el angulo de cabecera debe ser menor de 30 grados con el fin de mejorar el retorno venoso cerebral y evitar asi el aumento de la presin intracraneana.

La posicin supina y prono genera cambios en la relacin ventilacin/perfusin. La posicin prono mejora la oxigenacin durante el SDRA. La posicin lateral disminuye las complicaciones post- quirrgicas y mejora la oxigenacin. La posicin fowler ayuda a mantener o mejorar el trofismo muscular el retorno venoso y actua sobre los sistemas que de una u otra forma se beneficiaran con el movimiento de ejercicios pasivos, activos, de coordinacin y equilibrio. Deben ser realizados cada 2 0 3 horas.

Drenaje postural: es la colocacin del paciente en distintas posiciones para drenar o movilizar secreciones desde diferentes segmentos pulmonares hacia la via area central (traquea) ayudados por la fuerza de gravedad. Mejorando la aclaracin mucociliar de la zona a drenar e incrementando la capacidad residual funcional.

en conjunto con otras tcnicas kineticas (percusin, vibracin, aceleracin de flujo, tos asistida o succion) pueden mejorar la relacin ventilacin/perfusin, la distensibilidad pulmonar en el hemitorax no dependiente es til para resolver atelectasias y disminuye la resistencia de las vas areas. El drenaje postural se debe realizar cada 4 a 6 horas entre 15 y 60 minutos dependiendo de la tolerancia del paciente.

Percusin y vibracin: estas tcnicas son utilizadas en diferentes tipos de pacientes entre ellos los intubados y ventilados mecnicamente con deterioro de su mecanismo de tos.

Su objetivo primordial es aflojar y movilizar las secreciones hacia los bronquios principales su mecanismo de accin se da por el estimulo fsico que altera el flujo areo asociado a una liberacin de mediadores qumicos que mejoran la velocidad del aclarador mucosiliar. La percusin se realiza con las manos ahuecadas golpeando sobre la pared del torax del area afectada de una forma rtmica, suave y sin producir dolor. La vibracin puede ser aplicada de forma manual acompaada de aceleracin de flujo con un movimiento rtmico de ambas manos o comprimiendo la pared del torax durante la espiracin. Estas tcnicas pueden ser utilizadas en pacientes ventilados y no ventilados consientes o inconscientes. Se debe tener en cuenta que estas tcnicas pueden desencadenar hipoxemia o broncoespasmo por esta razn esta contraindicado en estos casos y en pacientes con fatiga muscular o alteracin severa de la distensibilidad pulmonar.

Estimulacin de la tos: la tos es el nico mecanismo natural para expulsar las secreciones bronquiales al exterior por lo tanto es de vital importancia que el paciente con hipersecrecin bronquial sepa toser y sea de forma controlada si no es asi se le tendr que ensear a hacerlo esto atravez de ciertas maniobras como:

tos asistida en la cual se realiza un golpe de tos que no debe repetirse mas de tres veces, dejando descansar y repitiendo la maniobra hasta que la tos deje de ser productiva se recomienda una sesin cada 2 o 3 horas. Tambin se pueden realizar: Comprensin manual de la traquea como estimulo tusigeno. Elevacin del tronco la cual mejora la eficacia de la tos. Comprensin torcica y abdominal la cual es realizada durante la espiracin Aumentando la presin abdominal, mejorando el flujo espiratorio y asi movilizando las secreciones hacia la via area superior.

Aspiracin de secreciones: cuando las secreciones no pueden ser expulsadas de la via area con la tos, la aspiracin mecnica puede ser requerida.

Los mecanismos de aspiracin o succion de secreciones son procedimientos invasivos que en la mayora de los casos se utiliza en pacientes inconscientes. Abarca una sonda puesta en la via area artificial o TOT atado a una presin negativa controlado atravez de un regulador. Los pacientes con via area artificial siempre requieren asistencia en la remocin de secreciones. Algunas indicaciones para realizar aspiracin de secreciones incluyen: Evidencia directa de secreciones en la via area. Un inexplicable incremento en la presin pico en el ventilador.

Aumento en la resistencia pulmonar. Deterioro de los gases arteriales. La succion puede causar hipoxemia por lo cual es necesario hiperoxigenar al paciente antes de realizar la succion y durante el procedimiento mantener FIO2 al 100%. La sonda de succion debe permanecer en la via area menos de 15 segundos. La maniobra de aspiracin debe ser la adecuada para prevenir la introduccin de microorganismos en el rbol respiratorio inferior, por lo tanto se utilizara para la practica de esta tcnica: guantes esteriles, gasas, solucin salina y sondas las cuales sern desechadas inmediatamente despus del uso en la via area artificial. Las sondas bucales son reutilizables y se desechan cada 24 horas.

Ejercicios respiratorios: son usados en pacientes que tengan respiraciones espontaneas y buscan como objetivos principales:

Aumentar el volumen corriente y la capacidad inspiratoria Mejorar la movilidad del torax Lograr un mecanismo eficaz de la tos Optimizar el flujo areo y mejorar la aclaracin de secreciones En pacientes con tubo a torax los ejercicios respiratorios son encaminados a optimizar el debito de drenajes logrando la expansin pulmonar. Entre los mas utilizados tenemos: Los Incentivos respiratorios es una inspiracin mxima sostenida, el paciente es estimulado a realizar inspiraciones lentas, largas y profundas con el fin de incrementar la presin transpulmonar y el volumen inspiratorio,

mejorar el trabajo de los musculos respiratorios y restablecer el patrn normal de respiraciones periodicas profundas.