Stephanie Erices S.

Enfoque pacientes dermatolgicos y lesiones elementales

Hoy da vamos a ver una clase que es sper importante porque es l base de lo que viene ms adelante, que es el lenguaje dermatolgico que tienen que aprender para poder comunicarnos entre nosotros. Entonces primero algunos conceptos: Propedutica, que es la enseanza preparatoria para el estudio de una disciplina, por lo tanto, la propedutica adems de lgica sera ordenada, son los pasos que tienen que seguir para poder hacer un diagnstico dermatolgico.

Lo ms importante, es hacer una historia clnica completa, como ustedes ya saben hacer una anamnesis. Vemos descripcin de las lesiones: dentro de esto la topografa de la lesin, la morfologa, su evolucin y sus sntomas. Y un pilar fundamental tambin es la experiencia del clnico, para llegar a hacer un diagnstico dermatolgico. Yo coloque ac que el interrogatorio puede ser paralelo o seguir al examen fsico. Muchos dermatlogos y textos dicen que en dermatologa el enfoque es al revs de las otras especialidades ya que primero se mira la dermatosis y luego se interroga dirigidamente, pero en realidad uno puede seguir hacindolo de a manera antigua, porque se puede hacer anamnesis, luego examen fsico y finalmente una anamnesis con preguntas ms dirigidas de acuerdo a lo que se est mirando. Entonces, ustedes ya conocen los datos generales: el nombre, la edad, el sexo, hay dermatosis que son ms frecuentes en los nios, en la adolescencia, en la adultez y en la senecencia. En el sexo, hay patologas ms frecuentes en mujeres y viceversa. El lugar de origen, la condicin socio-econmica, la ocupacin, los antecedentes personales y familiares. Cuando uno recibe interconsultas, en dermatologa, el diagnstico es dermatitis, antecedentes ninguno, el paciente puede ser hipertenso, diabtico, no dice sus antecedentes, no dice lo que toma el paciente y ah uno queda de manos atadas, porque el paciente usted es enfermo?, -si, tengo hipertensin y qu toma? esa pastillita blanca, chiquitita, que me dan en el consultorio. Entonces, es super importante que cuando ustedes vayan a interconsultar, poner los antecedentes del paciente, incluyendo que toma, con que lo trataron. Luego de los antecedentes generales, vamos a ir al motivo de consulta. Aqu vamos a preguntar cmo se curs la enfermedad, los sntomas asociados, factores con los que se desencadena. Preguntamos de donde es usted, si ha viajado recientemente, por si se puede tratar de alguna dermatitis tropical. Y qu factores afectan? Hay algunas patologas de la piel que se producen por el sol, otras por tener una mascota o por lugar del trabajo, o por algunas comidas. Cunto tiempo hace que existe la lesin? Es importante el inicio y cmo evolucion, porque muchas veces lo que uno est viendo, no es igual a como fue el inicio de la enfermedad. Como se comporta, es

continuo o es intermitente y si adems de la parte que me estn mostrando la lesin se localiza en otra parte, porque los pacientes son bien reacios a mostrar todo. Al final es mejor dejarlos en ropa interior y ver todo de una vez, porque si no el paciente cuando pasamos el examen fsico se acuerda que tiene ms lesiones en otras partes. Luego preguntamos los sntomas con los que se asocia; si la lesin duele, quema o pica. Hay que ver si el paciente tiene sntomas neurolgicos, si siente frio, porque podra estar isqumico, etc. Todo eso se va preguntando. Y les haba mencionado los factores asociados que hay que tener en cuenta. Al inicio de la anamnesis uno pregunta por frmacos, Por qu? Porque pasa muchas veces que uno pregunta usted es sano? s, soy sano, y toma medicamentos?, si tomo metformina, entonces siempre hay que preguntar las cosas ms de una vez de ms de una manera. Y respecto a los medicamentos hay que ser super cargante, porque ellos dicen que no toman nada, pero cuando sospechamos de una reaccin adversa farmacolgica por ejemplo, hay que volver a preguntar, si tomo algn analgsico, si estuvo resfriado. Bueno, eso respecto de la anamnesis. Ahora, el examen dermatolgico, que comienza con la inspeccin. Hay que empezar identificando la lesin elemental, que es lo que vamos a ver ahora en esta clase, que es aprender a reconocer la lesin elemental, como se nombra, poder ver tambin la morfologa de la lesin elemental, describir su topografa, la descripcin y distribucin, luego viene la palpacin y la parte instrumental.

Qu son las lesiones elementales? Son los signos con los que se expresan todas las enfermedades de la piel. Son la base de la descripcin en dermatologa. La idea es tener un lenguaje comn para entendernos. De vital importancia para establecer diagnsticos diferenciales. Como es una clasificacin, es bastante perfecta y tambin es objetiva. Existen distintas escuelas, con distintos significados y algunas tienen ms lesiones, otras menos lesiones. Yo trat de hacer un resumen de lo que es ms importante, lo que ms se usa. Hay varias escuelas, pero la principal es la europea y la americana. La europea es ms fina, la delicada, ms enredada, porque implica conocimiento, interpretaciones y distingue entre lesiones primarias y secundarias. Por ejemplo, vamos a ver lo que es una ppula, que es una lesin elevada, y en el caso de la escuela europea tiene que ser de origen inflamatorio, por lo tanto un nevo no podra ser una ppula porque no es de origen inflamatorio. Entonces, no es tan descriptiva, si no que tiene como un significado, una interpretacin detrs. En cambio la escuela americana, es ms prctico, ms descriptivo, o sea uno describe lo que ve. Por lo menos a m, es la que ms me gusta.

Yo hice este cuadrito, que es ms o menos un resumen de lo que es la clasificacin. Tenemos lesiones que son planas, lesiones que son elevadas y otras que son deprimidas. Las que son elevadas podramos encontrar las que tienen contenido lquido. Y tenemos las que tienen cambio de superficie, en donde podramos incluir por ejemplo, la escama que tambin puede ser una placa, pero hay lesiones que tienen caractersticas que son bien determinantes. Otro ejemplo es el quiste, que tambin puede ser un ndulo. La poiquilodermia es como una conjuncin de varios signos. El absceso tambin se puede describir como un ndulo y la queratodermia tambin se puede describir como placa. Por eso les puse esos asteriscos, para decir que esos pueden estar incluidos en otras lesiones elementales. Este esquema me pareci sper bueno. Aqu explica esquemticamente lo que es una mcula, que es

una lesin plana, al mismo nivel de la piel; la pstula que lleva contenido purulento; ndulo o tumor, que puede ser epidrmico o subepidrmico; tenemos las vesculas intraepidermicas o subepidermicas; las escaras, las escamas, las costras. Las erosiones son slo epidrmicas, las lceras que llegan hasta la dermis, las fisuras y los quistes que tienen una capsula.

INSPECCIN: Lesiones Elementales

Mancha Dentro de las lesiones planas, es slo un cambio de coloracin circunscrita de la piel. No solevantado ni deprimido. Cuando es < a 1cm es una mcula, cuando es > a 1 cm es una mancha. Tenemos distintos colores: caf, tenemos azul y rojo. Ac, la representacin del caf es cuando el pigmento es de la epidermis, el azul es drmico, el rojo cuando hay vasodilatacin y tambin rojo cuando hay () de los glbulos rojos. (12:39)

Los cambios de color de las manchas pueden tener distintos orgenes. Por un lado pueden ser melnicas, en donde tenemos lesiones que pueden ser acrmicas, es decir que no hay melanina, hipocrmicas, donde ha disminuido la melanina y las hipercrmicas, donde hay un aumento de la melanina. Tenemos las lesiones vasculares, donde tenemos las eritematosas o congestivas, incluyendo la eritrodermia. Tenemos las petequias y prpuras, que es por la extravasacin de glbulos rojos, las telangectasias, que algunos autores las clasifican como una lesin elemental aparte, pero desde el punto de vista descriptivo es una mancha o una mcula, dependiendo del tamao, porque es una lesin de color y plana. Tenemos tambin los hemangiomas planos o malformaciones vasculares.

Tambin se puede deber por pigmentos endgenos, como la ictericia, la ocronosis endgena o hemocromatosis. O pigmentacin exgena, como tatuajes, argirismo, hipercarotenosis y la ocronosis exgena.

Entonces, tenemos las petequias que es por extravasacin de sangre y el eritema que es por vasodilatacin, es congestivo.

Ac tenemos los ejemplos clnicos. Las petequias por extravasacin (izq) y el eritema en las mejillas (der), con algo de eritema en el tronco. Saben lo que es? Una nia con fiebre, rash (..?), este signo en las mejillas, el signo de la cachetada, que es del parvovirus, el eritema infeccioso. Es una enfermedad que da entre los 3-5 aos, es viral y es tpico el signo de la cachetada. Buenos las petequias pueden tener varias causas, y es importante palparlas, porque si son palpables, ya no son mcula, son ppulas. Manchas tipo pigmentarias Habamos hablado que pueden ser acrmicas, sin pigmento, hipocrmicas, con la pigmentacin disminuida e hipercrmicas con la pigmentacin aumentada. Y pueden ser de colores desde caf claro, caf oscuro, azulado, dependiendo de la profundidad del pigmento. Qu es eso? Vitiligo. Y de qu tipo son estas? Acrmicas.

Qu es eso? En el campo se le dice empeine. Esto se llama pitiriasis alba y son lesiones hipocrmicas.

Qu es esto? Es una mancha (la grande). y estas? Son mculas (las ms pequeas). Ya, y como se llama la enfermedad? Neurofibromatosis.

Ppula Estaba en la columna de las que eran elevaciones (en el cuadro). Levantamiento, firme, slido de unos mm de dimetro. Puede ser redondeada, ovalada, aplanada, poligonal, cupuliforme, umbilicada, acuminada, pediculada, etc. De superficie rugosa, lisa, mamelonada, etc. Coloracin variable

Entonces, por ejemplo, esto qu es lo que es? Un nevo. Esta otra (la de la nariz) es ms difcil porque es atrofia de las glndulas sebceas. Y esto? Son las ppulas perladas del pene

Placas Elevacin slida, similar a una meseta, con una superficie mayor a su altura. La placa tiene que ser ms bajita y ms ancha. De ms de 1 cm de dimetro. Estn frecuentemente formadas por la extensin o confluencia de ppulas Variadas formas, superficies y colores. Qu es eso? Psoriasis.

Ndulo Levantamiento duro, slido, firme bien limitado, redondeado o elipsoidal, palpable (a diferencia de la ppula). (simetra en sus dimensiones). Se siente ms por papalacin que en extensin. Tiene as siguientes caractersticas: Palpacin: caliente, fijo o mvil, doloroso, blando, fluctuante Superficie: lisa, queratsica, lcerada, etc. El absceso algunos los clasifican aparte, pero en realidad, el absceso es un ndulo eritematoso, fluctuante, caliente y doloroso Fornculo: ndulo inflamado alrededor de un folculo, con tapn necrtico central El goma: ndulo que se reblandece en su centro y se abre al exterior. Evolucin crnica, siempre deja cicatriz e histolgicamente parecido al ndulo pero con proceso supurativo central y pstula suprayacente *tumor: designa en forma genrica cualquier masa, benigna o maligna Qu es esto? Estos son los ndulos reumatodeos.

Quiste
Lesin (ndulo) subcutnea conformada por cavidad con contenido semislido o lquido. Esfrico u ovalado Recubierto de piel o mucosa normal, sin alteracin de la superficie Duros, pastosos o fluctuantes

Por ejemplo, este de aqu, est la superficie normal de la piel, y aqu se nota que hay aumento de volumen y que es ovalado. Qu es? Probablemente es un quiste dermoide por que el paciente es nio y va en la cola de la ceja.

Vesculas y ampollas Ahora vamos a ver lesiones que tambin son elevadas, pero que tienen contenido lquido seroso. Se llaman vesculas si son <5mm y si son grandes se llaman vesculas o flictenas.

Y aqu tenemos ampollas o flictenas y tambin, las ms pequeas son vesculas.

Pstulas Son colecciones purulentas (con contenido lquido) pequeas (3 a 5mm) y superficiales.

Qu es esto? Aqu tenemos eritema y pstulas. Esto es una roscea maculo-pustular.

Roncha o habn son sinnimos. Generalmente se produce por picadura de insecto o por urticaria. La gran mayora de las urticarias son fugaces, aparece, desaparece, aparece otra, pueden confluir grandes placas eritematosas. Hay una sola excepcin, que es la urticaria vascultica, que dura ms de 24 hrs.

Costra Depsitos endurecidos que resultan de la desecacin del suero, la sangre o el exudado purulento Superficiales y friables, gruesas y adherentes. Puntiformes, hmedas Erosin o lcera subyacente Costra hemtica- sangre: Negra-rojiza

Costra melicrica-exudado seroso o purulento (similar a la miel): Amarillo parduzco a verde amarillento, como la de la foto. qu es? Un imptigo.

Escara Una costra negra o pardusca, dura, adherente y circunscrita. Resulta de la necrosis tisular, infarto, gangrena, quemadura profunda u otro proceso ulcerativo. Se observa tambin en algunas rickettiosis.

Aqu tenemos una escara que es por quemadura. La escara generalmente tiene una lcera debajo.

Escamas Podran ir en las lesiones placas, pero tiene unas caractersticas bien determinadas: Placa plana o laminilla que surge del estrato crneo. Exfoliativa (RAM): como caspa. Folicular (Queratosis Pilar) Granular (Queratosis Actnica) Ictiosiforme (ictiosis vulgar) Queratsica (cuerno cutneo) Laminar (ictiosis laminillar) Pitiriasiforme (pitiriasis rosada) Psoriasiforme (psoriasis)

 Seborreica (DS) Estrias de Wickman (LP) Craquelada (eccema craquelado) que como la piel seca del adulto mayor. Aqu tenemos una ictiosis, con esas como escamas. es

Erosin/excoriacin Ya estamos en las lesiones elementales que son deprimidas. Lesin deprimida, hmeda y circunscrita en el caso de la erosin y hay una prdida parcial o total de la epidermis. Y abajo tenemos lo que es la excoriacin, que tiene como caracterstica que cura sin dejar cicatriz, porque no compromete la dermis.

Y aqu tenemos una erosin. Como no compromete la epidermis, va a diferenciarse de la lcera, porque la epidermis no est vascularizada, entonces la irrigacin est dada por la dermis. Entonces si hay un sangrado, puede haber una especie de como roco pequeo y eso puede ser porque se cortaron las papilas y ah todava puede ser erosin. Pero si hay un sangrado ms continuo, entonces compromete la dermis.

lcera

Defecto que destruye epidermis y parte o totalidad de la dermis y tej subcutneo. Tiene bordes ondulados, socavados, en sacabocados, irregulares, angulosos, de base limpia, necrtica, etc. Con secrecin o no. Es importante tomar en cuenta la piel circundante (eritematosa, sana, etc) Aqu por ejemplo, cmo describiramos esta lcera? Ulcera de borde neto regular, en sacabocado, de fondo limpio y la piel circundante de color blanquecino.

Cicatriz Reparacin fibrosa continuidad. de una solucin de

Atrfica o hipertrfica (ppula, ndulo, placa, tumor)

Cicatrices de acn

Queloide.

Esclerosis Endurecimiento parcial o total de la piel. Circunscrita o difusa. Hipo o hiperpigmentada. Resultado de fibrosis drmica Se detecta a la palpacin, es de consistencia acartonada, difcil de asir, sin pliegues (empastamiento). Adems puede extenderse al panculo, la fascia, msculo y hueso.

Atrofia Adelgazamiento total o parcial de las capas de la piel. Atrofia epidrmica: Superficie brillante, casi transparente, fina y arrugada Atrofia drmica: depresin. Cuando es mas all del panculo adiposo, la depresin es an mayor.

Aqu tenemos piel envejecida.

Liquenificacin Engrosamiento epidrmico con cambios en colgeno drmico Secundario a friccin repetida Piel engrosada con acentuacin de lneas cutneas Puede asociarse signos de grataje.

Por ejemplo, aqu vemos que hay un aumento de los pliegues cutneos.

Fisura Falla o rotura lineal de la epidermis alcanzando la parte superior de la dermis, lo que implica que puede haber sangrado. Se observan con frecuencia en algunas zonas como labios y reas retroauricular y en partes hiperqueratsicas donde la epidermis gruesa y seca ha perdido parte de su elasticidad (palmas de las manos, dedos, pies) Estas grietas suelen ser bastante dolorosas La piel est ms seca y ha perdido parte de su elasticidad.

Aqu tenemos una placa escamosa que tiene fisuras.

INSPECCIN: Morfologa de la Lesin Elemental

Tamao Nmero: nica, escasas, mltiples Polimorfa o monomorfa (ejemplo: acn es monomorfo, porque tiene ppulas, pstulas, y la lesin patognomnica que es el comedn, que yo no lo mencione como una lesin elemental aparte, porque no lo poda definir como una ppula o microppula, pero es una lesin caracterstica que en el fondo es un tapn de sebo, mas detritus en el folculo piloso, que es lo

que llamamos punto negro. El punto negro se llama as cuando el folculo piloso est abierto y el tapn est al aire, entonces se oxida y se pone negro. Forma: numular, policclica, anular, arciforme, lineal, espiralada, serpinginosa, en diana, reticular, etc Color: eritematoso, violceo, hiper o hipocrmico, etc Superficie: lisa, rugosa, brillante, spera, etc Bordes: regulares, irregulares, difusos, netos, elevados, etc Consistencia: blanda, ptrea, gomosa, renitente, etc

Formas

Forma numular, como moneda

Anu lar, tiene la forma de un anillo.

Serpinginosa, como de serpiente

En target, como tiro al blanco, o en diana

Reticulada

Arciforme

Topografa

Recordar que cada lesin dermatolgica tiene su lugar predominante topogrfico. Disposicin

Cuando las lesiones son mltiples, pueden ser dispersas, o sea una por ac, otra por all, o pueden estar agrupadas, y se pueden agrupar de una manera herpetiforme, como en el herpes, una al ladito de la otra, como un racimo de uvas, o zosteriforme o tambin se llama dermatomrica, como en el herpes zoster. Tambin puede ser que van confluyendo, o de manera lineal, como las verrugas, que uno se rasca, se auto-inoculan y va quedando una al ladito de la otra.

Distribucin Y finalmente vamos a tener la distribucin, que la lesin puede ser localizada (ubicada en la cabeza y slo en esa zona), diseminada (2 o ms segmentos, por ejemplo la cabeza y el tronco), generalizada (ms del 90% SC), simtrica o asimtrica (tia), predominio (zonas fotoexpuestas, pliegues, prominencias seas, etc. O si respeta (mucosas, pliegues, rostro, etc). Ejemplo: algo bien frecuente infeccioso, generalizada, pero respeta la cara: la sarna, excepto en los nios, que puede afectar la cara. Palpacin A la palpacin vemos consistencia de la lesin, textura, extensin, profundidad, adherencia a planos profundos o superficiales, temperatura, sensibilidad.

Instrumental Ya los dermatlogos no usamos fonendo, usamos otras cosas. Dentro de esas cosas son: Vitropresin o digitopresin: con el portaobjeto, para presionar y ver si cambia de color, como las lesiones vasculares. Entonces si yo tengo un eritema y lo aprieto con el portaobjetos, ver que se pone plida. Pero si aprieto una petequia o purpura no se blanqueara. Entonces con eso podemos diferencias lesiones. Puncin: para ver si hay lquido en algunas lesiones. Luz de Wood, que la veremos en otras ctedras. Es una luz ultravioleta que puede dar fluorescencia con algunos hongos Raspado metdico, en algunas escamas, para ver si se desprende o no se desprende. Como en la psoriasis y la pitiriasis rosada. Dermatoscopa, que es el que ms usamos, que es no invasiva y permite evaluar estructuras de la epidermis y de la dermis con un sistema que es de amplificacin de la imagen. Biopsia cutnea (ex histopatolgico) Rutina de Laboratorio Exmenes microscpicos, directos, cultivos, citodiagnsticos Pruebas biolgicas (PPD, pruebas de sensibilizacin, etc)

Ahora vamos a describir rpidamente las siguientes lesiones.

Ppula, de color amarillento, bordes bien delimitados, borde redondo, superficie rugosa. Como mamelonada. En un dedo. Verruga

Mltiples lesiones papulares, en trax anterolateral, borde regular, superficie lisa. Molluscum contagiosum

Placa de bordes irregulares, eritematosa en los bordes, de superficie escamosa, en cuero cabelludo. Psoriasis

Mancha de bodes netos (neto cuando se dnde termina y empieza la lesin a diferencia de una lesin de borde difuso) e irregular. Melanoma

Mancha, de borde ms difuso, irregular, asimtrica, coloracin azulada. Mancha monglica

Pstulas, ppulas eritematosas y comedones. Acn

Cicatrices, eritematosas, mltiples, deprimida o atrfica, lineal o serpinginosa. En una? Embarazada, entonces inmediatamente pienso en: Estras

Esta la vamos a saltar, pero es un carcinoma vasocelular.

Conclusin
Muchos procesos cutneos tienen una presentacin parecida debido a que la piel tiene un nmero limitado de reacciones posibles. Un enfoque detenido y minucioso en la evaluacin disminuye el riesgo de un Dg incorrecto El conocimiento y uso adecuado de la terminologa dermatolgica son fundamentales El reconocimiento de los patrones de las enfermedades requiere consultas repetidas La anamnesis es imprescindible para resolver diagnsticos complejos Hay dermatosis con morfologa y distribucin caracterstica