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Nombre:
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Fecha
de
nacimiento:
________________________________________Edad:
_________________________
Fecha
de
evaluacin:
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LABIOS
Posicin:
ABIERTOS
EVERTIDO
RETRADO
Tonicidad:
HIPERTNICO
HIPOTNICOS
S
NORMAL
Estado:
S
SIMETRICOS
ADHERENCIA
CICATRIZ
JUNTOS
PRESENCI
A DE
FISURA
Tamao:
NORMAL
LARGO
CORTO
NORMAL
LENGUA
Posicin:
Tamao:
BAJA
MACROGLOSI
NORMAL
MICROGLOSIA
Estructura:
Fuerza:
Frenillo:
A
BFIDA
INSUFICIENTE
CORTO
NORMAL
FUNCIONAL
NORMAL
NO
CON
FUNCIONA
CICATRIZ
L
OCLUSIN
Mordida:
NORMA
ABIERT
CUBIERT
INVERTID
LATEROCLUSI
DIENTES
AGENESIAS
DIASTEMAS
SUPERNUMERARI
USO DE
CARIES
OS
CARIES DENTALES
APARATOS
MOLARES
PALADAR DURO
IMPLANTACIN ALTERADA
NORMAL
ALTO
OJIVAL
PRESENCIA DE
FISURA
VULA
Estructura:
NORMAL
AUSENTE
CORTO
Posicin:
MEDIAL
PARAMEDIA
DESVIADA
(D
LARGO
BFIDA
I)
AMIGDALAS
Tamao:
AUSENTES
NORMALES
HIPERTROFICA
S
PRAXIAS
Labiales:
PROTUSIN
RETRACCI
VIBRACIN
Linguales:
ASCENSO
N
DESCENSO
LATERALIZACI
LATERALIZACI
N
N
Faciales:
SONRER
ASOMBRO
VIBRACIN
ENOJO
TRISTEZA
AUDICIN
APARENTEMENTE NORMAL
APARENTEMENTE DESCENDIDA
RESPIRACIN:
Tipo:
COSTAL-ALTO
COSTODIAFRAGMATIC
BAJO
Modo:
BUCAL
O
NASAL
MIXTO
HABLA:
Inteligibilidad:
NORMA
ALTERADA
L
Velocidad:
NORMA
Ritmo:
TAQUILALI
BRADILALI
L
NORMA
L
DISFEMIA
FARFULLE
O
MALOS HABITOS:
Uso de mamadera:
SI
NO
Uso de Chupete:
SI
NO
SI
NO
OBSERVACIONES:
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