1- DESCRIO O xlung um simulador virtual da interao paciente-ventilador pulmonar que incorpora os principais recursos do suporte ventilatrio a diferentes configuraes

s de aspectos demogrficos, de mecnica respiratria e de troca gasosa pulmonar de pacientes. Sua principal funo auxiliar o processo de ensino-aprendizagem em ventilao mecnica (VM). Assim pode ser usado no treinamento e na formao de estudantes e profissionais de sade interessados ou envolvidos no suporte ventilatrio mecnico de pacientes adultos. Outros usurios potenciais so profissionais de engenharia clnica e da indstria e comrcio de ventiladores pulmonares mecnicos e escolas de medicina, enfermagem, fisioterapia e outras reas afins. Tem como principal vantagem possibilitar o ensino de aspectos complexos da ventilao mecnica com risco zero de acidentes ou erros, o que no ocorre quando se simula cenrios em modelos mecnicos e principalmente quando se ensina sobre o tema no manejo de pacientes reais em insuficincia respiratria. Uma grande utilidade do xlung permitir a modelagem de diversas caractersticas do paciente e dos modos ventilatrios, o que possibilita ao usurio compreender as repercusses dos ajustes do ventilador sobre a troca gasosa e a mecnica respiratria em tempo real, de modo interativo e dinmico.

Figura 1. Funcionalidades do simulador xlung. Quatro janelas fundamentais so apresentadas: 1- Ventilador pulmonar com os modos ventilatrios; 2-Paciente, 3Curvas de mecnica pulmonar e 4-Monitorizao, gasometria e animao. No centro e topo da tela o boto confirmar deve ser clicado para assegurar que as

mudanas em qualquer uma dos ajustes nas janelas do paciente ou do ventilador sejam implementadas.

2- AJUSTES DO PACIENTE

2.1 - Mecnica Pulmonar e Troca gasosa Esta funcionalidade permite que o perfil clnico de um paciente seja configurado para simulao. Este perfil pode ser pr-definido pelo simulador ou modificado de acordo com o desejado pelo usurio, permitindo a configurao de diversos tipos de mecnica pulmonar e de troca gasosa.

2.1.1 Condio Clnica Este cone seleciona alguns perfis de mecnica pulmonar j pr-configurados pelo xlung. Ex.: Ao clicar no perfil DPOC e em seguida confirmar, automaticamente o xlung definir as caractersticas do paciente simulado. 2.1.2 Resistncia na via area Independente da condio clnica selecionada, este cone permite a alterao da resistncia na via area de acordo com o desejado pelo usurio, variando entre valores de 1 a 60 cmH2O/l/s. 2.1.3 Complacncia Pulmonar

Independente da condio clnica selecionada, este cone permite a alterao da complacncia pulmonar variando entre valores de 5 a 200 ml/cmH2O. 2.1.4 Espao Morto (VD/VT) Configura o valor da razo entre o espao morto (VD) e o volume corrente (VT) e varia entre valores de 0,21 a 0,8. O espao morto pode ser definido como o ar presente na rvore respiratria que no participa das trocas gasosas. A relao VD/VT um importante ndice fisiolgico indicativo da adequao da relao ventilao perfuso. 2.1.5 Shunt Configura a porcentagem do shunt pulmonar e varia entre valores de 2 a 80%. O shunt pode ser definido como a quantidade de sangue que passa do lado venoso para o lado arterial da circulao pulmonar, sem passar pelas reas ventiladas do pulmo. Ou seja, trata-se do percentual de sangue da circulao pulmonar que no participa da troca gasosa.

2.2 Dados Demogrficos Permite a configurao de alguns dados demogrficos do paciente a ser simulado. Ao serem ajustas caractersticas como sexo, idade, altura e peso, automaticamente o xlung define logo abaixo o peso ideal do paciente configurado pelo usurio. 2.3 Esforo Muscular Respiratrio Permite os ajustes da presso muscular respiratria, sua intensidade, frequncia e durao do paciente simulado. 2.3.1 Pmus Configura o valor da presso negativa gerada pela musculatura inspiratria do paciente, ou seja, o esforo muscular inspiratrio do mesmo, variando entre valores de zero (paciente sem drive respiratrio) a 50 cmH20. 2.3.2 f (rpm) Configura a frequncia respiratria espontnea do paciente que apresenta esforo muscular.

2.3.3 Durao Define a durao do esforo muscular inspiratrio em segundos (tempo inspiratrio neural). 2.4 Leaks (fuga) Permite simular situaes de fuga ou escape areo durante a ventilao. A graduao da fuga varia entre valores de zero (sem fuga) at 48 l/min.

Todos os dados do paciente podem ser minimizados no canto superior direito do quadro permitindo que na tela permaneam apenas os dados desejados pelo usurio. Para que os dados retornem a tela necessrio clicar no cone de configuraes do paciente que se localiza no canto superior direito da mesma.

Para que seja alterado qualquer dado necessrio clicar no cone confirmar que aparecer em vermelho no canto superior esquerdo da tela

3.0 AJUSTES DO VENTILADOR Permite configurar ajustes inerentes ao ventilador pulmonar mecnico, como o modo ventilatrio e seus respectivos parmetros.

3.1 Modos Ventilatrios Dois tipos fundamentais de ciclos respiratrios podem ser definidos na ventilao mecnica. Ciclo controlado: Em que o ventilador controla toda a fase inspiratria, ou seja, substitui totalmente o esforo muscular respiratrio e o controle neural do paciente. Ciclo assistido: Em que o ventilador apenas auxilia ou assiste a musculatura inspiratria do paciente que se encontra ativa. Obs.: Alguns autores utilizam o termo ciclo espontneo para definir o ciclo que ocorre durante a oferta da presso de suporte (PS) ou de presso inspiratria

(IPAP). Em vez disso, o termo assistido ser aqui usado para designar tambm este ltimo tipo de ciclo, mantendo-se uma coerncia com a definio acima apresentada e com o emprego da terminologia de ciclo espontneo apenas para a respirao fisiolgica como se ver adiante. Com base nos tipos de ciclos respiratrios que so ofertados ao paciente, 3 modos ventilatrios considerados bsicos podem ser reconhecidos, so eles o Assistido/Controlado (A/C, do ingls assist/control), a ventilao com presso de suporte (PSV) e a ventilao mandatria intermitente sincronizada com PS, modo hbrido entre os dois primeiros (SIMV, do ingls Synchronized Intermitent Mandatory Ventilation). Os modos A/C e SIMV por sua vez apresentam duas variantes: A/C-VCV (Assistido/controlado ciclado a volume), A/C-PCV (Assistido/controlado ciclado a tempo com presso constante ou controlada) e os modos SIMV-VCV (com ciclagem a volume nos ciclos programados na frequncia respiratria do ventilador) e SIMV-PCV (com ciclagem tempo e presso controlada nos ciclos programados no ventilador). 3.1.1. Modos A/C O modo A/C (assistido controlado) se caracteriza por ofertar ciclos controlados e/ou assistidos a depender dos ajustes de frequncia respiratria mnima programada e da frequncia do paciente. Como dito anteriormente h dois tipos: o A/C-VCV e o A/C-PCV.

3.1.1.1. MODO A/C VCV

Neste modo os ciclos so ofertados com volume controlado ou ciclagem volume, nos quais o volume corrente (volume alcanado ao final da inspirao)

juntamente com o fluxo programado determina o tempo de inspirao. A frequncia de operao do ventilador determina o tempo total do ciclo respiratrio. O tempo de expirao determinado pela diferena entre o tempo de inspirao programado e o tempo total do ciclo. A partir destes dados se obtm o tempo de expirao e a relao inspirao expirao (I:E). A frequncia respiratria total ser determinada pela ausncia ou no de esforos musculares respiratrios do paciente capazes de disparar ciclos respiratrios adicionais aos programados no ajuste de frequncia. No segundo caso a presena de ciclos adicionais disparados pelo paciente modifica o tempo total do ciclo respiratrio, o tempo expiratrio e portanto a relao I:E. Ao ser selecionado este modo ventilatrio, o xlung permite que seja ajustado pelo usurio os seguintes parmetros: De ventilao: Volume corrente e frequncia respiratria De sincronizao: Fluxo e seu tipo de onda (quadrada ou descendente ou rampa), sensibilidade (sendo permitidos ajustes a presso ou a fluxo), pausa inspiratria e pausa expiratria (nos casos de clculos da mecnica respiratria). De oxigenao: FIO2 e PEEP.

3.1.2 A/C PCV

Seleciona o modo de ventilao mandatria contnua com presso controlada. Funciona de maneira semelhante ao modo A/C-VCV com a diferena que a presso nas vias areas mantida constante e igual ao delta de presso programado mais o valor da PEEP. A ciclagem ocorre a tempo, sendo o tempo inspiratrio determinado pelo operador. Ao ser selecionado este modo

ventilatrio, o simulador permite que seja ajustado pelo usurio os seguintes parmetros: De ventilao: Presso (delta acima da PEEP e frequncia respiratria) De sincronizao: Tempo inspiratrio, tempo de subida ou de pressurizao, sensibilidade (fluxo ou presso), pausa inspiratria e pausa expiratria De oxigenao: FIO2 e PEEP. 3.1.3 SIMV/VCV

Seleciona a modalidade de ventilao mandatria intermitente sincronizada. Neste modo so computados ciclos mandatrios a uma frequncia determinada, assim como nos outros modos de ventilao, porm toda vez que o paciente exerce um esforo respiratrio que ultrapasse o nvel de sensibilidade programado um novo ciclo respiratrio se inicia, mas a janela de tempo determinada pela frequncia de operao do ventilador no zerada. Assim como na ventilao mandatria contnua, o SIMV pode possuir ciclos com volume controlado ou com presso controlada, desta forma, o modo SIMV/VCV mescla ciclos controlados e assistidos (ciclados a volume) com ciclos espontneos (gerados pelo paciente assistidos por uma presso de suporte). Ao ser selecionado este modo ventilatrio, o simulador permite que seja ajustado pelo usurio os seguintes parmetros: De ventilao: Volume corrente e frequncia respiratria. De sincronizao: Fluxo e seu tipo de onda, tempo de subida, fim do ciclo, presso de suporte, sensibilidade (fluxo ou presso), pausa inspiratria e pausa expiratria. De oxigenao: FiO2 e PEEP.

3.1.4 SIMV/PCV

Seleciona a modalidade de ventilao mandatria intermitente sincronizada, neste caso com os ciclos controlados e assistidos (ciclados a presso) e os ciclos espontneos (gerados pelo paciente assistidos por uma presso de suporte). Ao ser selecionado este modo ventilatrio, o simulador permite que seja ajustado pelo usurio os seguintes parmetros: De ventilao: Presso e frequncia respiratria. De sincronizao: Tempo inspiratrio, tempo de subida, presso de suporte, fim do ciclo, sensibilidade (fluxo ou presso), pausa inspiratria e pausa expiratria. De oxigenao: FiO2 e PEEP.

3.1.5 CPAP/PSV

Na ventilao espontnea com presso de suporte somente h a existncia de ciclos espontneos onde o paciente responsvel p iniciar e concluir o ciclo respiratrio. Neste modo ventilatrio pode-se configurar a presso de suporte (PSV) que pode ser definida como uma presso na fase inspiratria gerada pelo ventilador e mantida at que se atinja um percentual, pr-determinado, do pico de fluxo inspiratrio (ciclagem a fluxo), o tempo de subida, que indica o tempo necessrio para a presso na via area atingir o valor da presso de suporte configurada e o fim do ciclo, que determina quando o ciclo respiratrio ser encerrado com base no valor percentual do pico de fluxo atingido na inspirao. Tambm, pode-se configurar a presso de suporte zero, ou seja, todo o trabalho respiratrio fica a cargo do paciente e o ventilador fica responsvel somente por manter uma presso positiva durante todo o ciclo respiratrio (CPAP). Ao ser selecionado este modo ventilatrio, o simulador permite que seja ajustado pelo usurio os seguintes parmetros: De sincronizao: Presso de suporte, tempo de subida e fim do ciclo. De oxigenao: FiO2 e PEEP.

3.1.6 Respirao Espontnea

Ao ser selecionado este cone, ser simulado um paciente em respirao espontnea sem nenhum suporte de presso positiva. Apenas os parmetros sensibilidade (de sincronizao) e FiO2 (de oxigenao) so ajustados. Para que haja ventilao nesta modalidade, necessrio que seja ajustada uma pmus maior do que zero na configurao do esforo muscular do paciente.

Para que seja alterado qualquer dado necessrio clicar no cone confirmar que aparecer em vermelho no canto superior esquerdo da tela

Todos os dados do ventilador mecnico podem ser minimizados no canto superior direito do quadro permitindo que na tela permaneam apenas os dados desejados pelo usurio. Para que os dados retornem a tela necessrio clicar no cone dos modos ventilatrios que se localiza no canto superior direito da mesma.

3.2 Alarmes

Permite a configurao dos alarmes do ventilador mecnico, sendo ajustveis os seguintes alarmes: volume corrente (mnimo e mximo), presso na via area (mnima e mxima) e frequncia respiratria (mnima e mxima). Desta forma, que o volume corrente, a presso na via area e a frequncia respiratria cair abaixo do nvel programado no alarme mnimo ou subir acima do programado no alarme mximo o xlung emitir um sinal sonoro e o parmetro que desencadeou o alarme comea a piscar no quadro de monitorizao.

4.0 GASOMETRIA

A gasometria arterial um exame complementar fundamental para que seja avaliado as trocas gasosas. Desta forma, o xlung permite a monitorizao em tempo real de alguns dados gasomtricos para melhor avaliao da distribuio dos gases de acordo com a ventilao fornecida, so eles: PH, PaCO2, PaO2, SaO2 e o ndice de oxigenao (relao PaO2/FiO2). De acordo com a configurao do paciente e do ventilador mecnico e seus respectivos parmetros, os dados gasomtricos se alteram e mudam de cor. O vermelho indica distrbio gasomtrico grave, o laranja indica distrbio gasomtrico moderado e o verde indica uma gasometria dentro dos parmetros de normalidade.

5.0 - MONITOR

A monitorizao contnua durante a assistncia ventilatria se torna imprescindvel para que haja um processo de ventilao de qualidade segura. Embora existam as mais diversas variveis, cada uma com um objetivo especfico, somente uma gama delas se torna indispensvel para uma boa avaliao da interao paciente-ventilador. Desta forma, o xlung permite a monitorizao em tempo real de dados ventilatrios do paciente como: frequncia respiratria (f), presso de pico (P. pico), tempo inspiratrio (T. insp), tempo expiratrio (T. exp), relao I:E, volume corrente exalado (VCe) e volume minuto (VE). Os dados so gerados de acordo com a configurao do perfil do paciente e do ajuste do modo e parmetros ventilatrios.

6.0 ANIMAO

uma ilustrao animada de pulmes que se insuflam durante a inspirao e desinsuflam durante a expirao de acordo com o ocorrido durante a simulao em tempo real.

 Abaixo dos quadros de gasometria, monitor e animao h o cone exibir que ao ser clicado permite com que os quadros sejam visualizados na tela ou desapaream.

7.0 MONITORIZAO DAS CURVAS

Permite a visualizao em tempo real das curvas de volume corrente, fluxo e presso na via area durante a ventilao de acordo com a configurao do perfil do paciente e dos ajustes do modo e parmetros ventilatrios. H ainda a opo de visualizao da curva da Pmus (caso o paciente configurado apresente esforo muscular) e da Presso Alveolar, ao serem selecionados os cones Pmus e P. Alveolar. As curvas da ventilao podem ser congeladas a qualquer momento da simulao ao ser selecionado o cone de pausa. Na barra de rolagem ao lado permitido voltar a simulao e visualizar de forma esttica qualquer momento da mesma.

7.1 Escala Permite que sejam alteradas as escalas de visualizao das curvas. Ao clicar no cone escala, aparecer um quadro na tela com os limites mnimos e mximos das escalas das curvas de volume, fluxo, presso e da largura da janela. Aps ajustado, necessrio clicar em ok para que seja alterado e em seguida minimizar ou fechar o quadro no seu canto superior direito.

8.0 CONFIGURAO

8.1 Idioma No canto superior direito da tela possvel selecionar o idioma entre a verso em portugus ou ingls do xlung. 8.2 Capturar Foto Na opo ferramentas ou no canto superior direito da tela, o cone capturara foto permite que durante a simulao seja possvel que uma imagem da simulao seja capturada e salva em qualquer pasta do seu computador. 8.3 Salvar Simulao Na opo ferramentas ou no canto superior direito da tela, esta opo permite que toda sua simulao seja salva como vdeo em alguma pasta do seu computador. 8.4 Carregar Simulao Esta funcionalidade permite que o usurio possa salvar os dados da sua simulao em um arquivo texto numa pasta local do seu computador e recuperlos em outro momento para continuar sua simulao do ponto em que parou. 8.5 Ajuda No cone ajuda o usurio tem como guia o manual para o operador e um guia de ventilao mecnica.