UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA CATEDR DE PSIQUIATRA

TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACION Definicin. Es un apego excesivo a una persona especfica (la figura materna o paterna a un juguete o un lugar familiar que lleva al nio a resistirse a cualquier separacin por breve que sea. La ansiedad es superior a la esperada en sujetos con el mismo nivel de desarrollo. La alteracin debe mantenerse durante un perodo de, por lo menos, 4 semanas, empezar antes de los 18 aos y provocar malestar clnicamente significativo, o deterioro social, acadmico (laboral) o de otras reas importantes de la actividad del individuo. HISTORIA Durante la infancia temprana, la ansiedad suele manifestarse como miedo a la separacin de los familiares cercanos o de las figuras de apego. El temor ante la ausencia de las personas ligadas afectivamente al nio supone un mecanismo de proteccin ante los peligros del entorno si su intensidad es moderada (Campbell, 1986). Sin embargo, si la ansiedad es desproporcionada y/o supera a lo esperado para el desarrollo evolutivo del nio, puede constituir una alteracin psicopatolgica, el trastorno de ansiedad por separacin (TAS). Su prevalencia es mayor en edades tempranas (Ollendick, y King, 1994) y se estima en torno al 4% en nios y adolescentes jvenes (DSM-IV, p. 118). Parece existir un cierto predominio del sexo femenino y de los niveles socioeconmicos bajos siendo la edad media de los nios que padecen este trastorno aproximadamente de 9 aos (Echebura, 1993). El TAS es el nico trastorno clasificado en la ltima versin del manual de la American Psychiatric Association (DSM-IV-TR, 2000) como propio de la infancia, siendo necesario para su diagnstico que el nio presente ansiedad excesiva ante la separacin de las figuras de apego o del hogar, o ante la anticipacin de stas. Adems, la ansiedad debe ir acompaada por una serie de sntomas como malestar excesivo, quejas somticas, preocupacin persistente, negativa a ir al colegio, a estar solo, a dormir si no se est acompaado, etc., que deben persistir al menos durante 4 semanas, iniciarse antes de los 18 aos y repercutir de forma negativa en la vida y desarrollo del nio. El trastorno de ansiedad por separacin es bastante frecuente en los pases desarrollados, pudindose calcular que afecta aproximadamente a un 4% de los nios y adolescentes jvenes. Es ms frecuente entre los nios que entre los adolescentes (Masi y cois., 1999), aunque no es tan faro que aparezca por primera vez en la vida adulta. De hecho, en un estudio realizado sobre adultos que lo padecan, se comprob que ste se inici en la edad adulta en, aproximadamente, un tercio de los casos (Manicavasagar y cols., 1997). Lo ms comn es que se inicie sobre los siete u ocho aos de edad, aunque muchas veces ya han existido manifestaciones en edades preescolares, en forma de reacciones excesivamente angustiosas ante la separacin durante los tres primeros aos de edad. Se da igualmente en nios que en nias, o tal vez un poco ms en stas ltimas. Cuando el inicio es ms tardo,

alrededor de los 11 aos, suele tener una presentacin y curso ms severos (Kaplan y Sadock, 1996). A pesar de que se trata de un trastorno relativamente frecuente, muchas veces no es detectado ni diagnosticado, tal como sigue ocurriendo con la mayor parte de los trastornos de ansiedad, que a pesar de que se observan con mucha frecuencia en el sector de atencin primaria, continan siendo infradiagnosticados e infratratados (JuOd y cois., 1998). En Espaa, an hoy da, es fcil que este problema pase desapercibido, ya que en no pocos casos es malintcrpretado por padres y educadores, que creen que se trata simplemente de nios miedosos, que pretenden llamar la atencin, que intentan faltar al colegio o librarse de ciertas obligaciones escolares; o bien, de nios con sntomas y molestias corporales poco persistentes, que se achacan a otras causas mal definidas (De las Heras, 1998). Por otra parte, las manifestaciones del trastorno pueden ser muy variadas. En algunos casos la sintomatologa se limita a uno o dos sntomas fsicos, mientras que en otros es muy extensa y variada. Lo ms caracterstico es la aparicin de intensos sntomas de ansiedad cuando el nio tiene conocimiento de que se va a producir la separacin de lapersona o personascon la que ha establecido el vnculo afectivo principal, acentundose a medida que se aproxima el momento de la separacin. Se trata por tanto de una ansiedad anticipatoria. ETIOLOGA

EPIDEMIOLOGA El TAS es uno de los trastornos de ansiedad ms comn en los nios. Los reportes de prevalencia en varios estudios van desde un 2,4% a 5,4%. La prevalencia de trastornos con sintomatologa ansiosa es mucho mayor pudiendo llegar hasta al 50% en nios. En muestras epidemiolgicas se ha observado que el TAS tiende a ser ms frecuente en mujeres, aunque otros estudios no han demostrado diferencias por gnero, s han encontrado que los nios reportan mayor nmero de sntomas ansiosos comparados con los adolescentes. La mayor frecuencia del TAS surge en la infancia media entre los 7 y 9 aos de edad, aunque puede ser ms temprano, incluso durante la etapa preescolar. Aunque se conoce que la prevalencia del TAS disminuye con la edad, la ansiedad o conductas de evitacin relacionadas a la separacin, pueden persistir hasta la adultez. Los nios o adolescentes que presentan un TAS cuando sean adultos tendrn mayor predisposicin a presentar trastornos de angustia con agorafobia. Puesto que los trastornos de ansiedad son alteraciones incapacitantes a corto y largo plazo y repercuten de forma considerable en la vida del nio y en su entorno, surge la necesidad de intervenir a edades tempranas. En la actualidad, la terapia cognitivo-conductual podra considerarse como una alternativa importante a otras tcnicas utilizadas tradicionalmente ya que en las revisiones ms recientes ha demostrado su eficacia en el tratamiento de mltiples trastornos de ansiedad, incluidos el TAS y el TAG(Barrett, 2000; Ollendick y King, 1998).

PSICOPATOLOGA Suele ser secundaria a la timidez, pero tambin se puede presentar aisladamente. Es un fenmeno normal entre los 18 y 30 meses. Es ms frecuente en parientes biolgicos de primer grado, que en la poblacin en general. Es ms comn en hijos de madres con trastorno o del estado de nimo, trastorno de angustia o con antecedentes familiares de alcoholismo. Se presentan en familias cuyos miembros estn muy unidos. Etapas del desarrollo que se convierten en perodos crticos: comienzo en el crculo infantil y la escuela, escuela al campo e inicio del rgimen de internado SINDROMOLOGA La ansiedad habitualmente tiene dos componentes: MANIFESTACIONES SOMTICAS Palpitaciones, elevacin de la frecuencia cardiaca Sudoracin Temblores o sacudidas Sensacin de ahogo o falta de aliento Sensacin de atragantarse Opresin o malestar torcico Nuseas o molestias abdominales Inestabilidad, mareo o desmayo Parestesias Escalofros o sofocaciones

SINTOMAS COGNOSCITIVO-CONDUCTUALES Y LOS AFECTIVOS Desrealizacin o despersonalizacin Miedo a perder el control o volverse loco. Sensacin de muerte inminente Intranquilidad Inquietud

Ideas catastrficas Deseo de huir

LABORATORIO Y GABINETE El diagnstico se basa en los componentes del cuadro clnico, adicionalmente se acostumbra la prctica de instrumentos de diagnostico como el inventario de miedos para nios y adolecentes, o el autoreporte de ansiedad para adolecentes. Tambin resulta de utilidad la prctica de algunos estudios de imagen y funcin de Sistema Nervioso Central como los que a continuacin se describen. Imagen por Resonancia Magntica Una variedad de estudios de imagen cerebral, casi siempre dirigidos hacia un trastorno de ansiedad especifico, han producido muchas posibilidades para permitir el entendimiento de los trastornos de ansiedad. Estudios estructurales como Tomografia compuarizada (TC) e imgenes de Resonancia Magntica (IRM), ocasionalmente muestran algn incremento en el tamao de los ventrculos cerebrales. Diversos estudios de neuroimagen han reportado hallazgos anormales en el hemisferio derecho, mas no en el izquierdo, y sugieren que algn tipo de asimetra cerebral puede ser importante en el desarrollo de los sntomas de los trastornos de ansiedad en pacientes especficos. Hallazgos anatmicos de IRM de diversos estudios muestran anormalidades en regiones orbito-frontales y ganglios basales en TOC, reducciones anormales del lbulo temporal en trastorno de angustia, y reduccin anormal del hipocampo en TPEPT. CRITERIOS DIAGNOSTICOS A. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su separacin respecto del hogar o de las personas con quienes est vinculado, puesta de manifiesto por tres (o ms) de las siguientes circunstancias: 1. malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separacin respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas 2. preocupacin excesiva y persistente por la posible prdida de las principales figuras vinculadas o a que stas sufran un posible dao 3. preocupacin excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso d lugar a la separacin de una figura vinculada importante (p. ej., extraviarse o ser secuestrado) 4. resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separacin 5. resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros lugares 6. negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa 7. pesadillas repetidas con temtica de separacin 8. quejas repetidas de sntomas fsicos (como cefaleas, dolores abdominales, nuseas o vmitos) cuando ocurre o se anticipa la separacin respecto de figuras importantes de vinculacin B. La duracin del trastorno es de por lo menos 4 semanas. C. El inicio se produce antes de los 18 aos de edad.

D. La alteracin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico (laboral) o de otras reas importantes de la actividad del individuo. E. La alteracin no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno pospsictico, y en adolescentes y adultos no se explica mejor por la presencia de un trastorno de angustia con agorafobia. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Trastornos psiquitricos

Trastornos generalizados del desarrollo. Esquizofrenia. Otros trastornos psicticos. Trastorno de ansiedad generalizada. Angustia con agorafobia. Agorafobia sin historia de trastorno de angustia. Trastorno disocial. Fobia social o trastorno del estado de nimo. Ansiedad de separacin propia de la etapa de desarrollo Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad.

Trastorno mdicos Trastornos endocrinos: hipoglucemia, hipertiroidismo, hipotiroidismo, feocromocitoma, hiperparatiroidismo. Vrtigo autentico Cardiopatas Abstinencia de sustancias Crisis neurovegetativas.

TRATAMIENTO Intervenciones psicosociales, como psicoterapia individual combinada con terapia familiar de orientacin a los padres. -Medicacin ansioltica, benzodiacepinas (alprazolam, clonazepam). Trifluoperazina o buspirona. Medicacin antidepresiva con tricclicos (imipramina o amitriptilina), o con inhibidores de la recepcin de serotinina (ISRR) como la fluoxetina. Teraputica cognitivo-conductual y orientacin a la familia. GENRICO Y NOMBRES COMERCIALES FLUOXETINA: ACTAN 20 mg, tabletas DOMINIUM 20 mg, 30 comprimidos FLUOXETINA ANDRMACO 20 mg, tabletas FLUOXETINA CHALVER 20 mg, tabletas FLUOXETINA ECUAQUMICA 20 mg, 20 comprimidos FLUOXETINA FARMANDINA 20 mg, tabletas

FLUOXETINA GENFAR 20 mg, 10 cpsulas FLUOXETINA LA SANT 20 mg, tabletas FLUOXETINA MK 20 mg, 14 cpsulas FLUOXETINA SIMED 20 mg, tabletas LUMINAL 20 mg, 30 cpsulas NEUPAX 20 mg, 50 comprimidos PRAGMATEN 20 mg, cpsulas PROZAC 20 mg, 14 y 28 cpsulas PROZAC DURAPAC 90 mg, tabletas de liberacin prolongada ROWEXETINA 20 mg, comprimidos PRESENTACIN Cpsula / Tableta 20 mg DOSIS Adultos: Dosis inicial: 20 mg PO AM. Incrementar dosis despus de varias semanas, PRN. Dosis superiores a 20 mg administrar BID. Dosis usual: 20 60 mg PO QD o BID AM. VIA VIA ORAL FRECUENCIA DOSIS UNA O DOS VECES AL DA INTERACCIONES Disminucin de la eficacia: Nevirapina, rifampicina: induccin del metabolismo heptico. Aumento de los efectos adversos: Anticolinrgicos, ciproheptadina: efecto aditivo, intensifica efectos adversos antticolinrgicos. Antihistamnicos sedantes, barbitricos, otras benzodiazepinas, clonidina, haloperidol, carbamazepina, fenitona, prometazina, levopromazina, clozapina, otros antidepresivos tricclicos, dantroleno, meprobamato, metoclopramida, hipnticos y sedantes, alcohol, sertralina, tramadol, trazodona, cido valprico: efecto aditivo u otro no conocido, aumenta depresin del SNC. ASA, AINEs: efectos sinrgicos e inhibicin la recaptacin de serotonina que incremente efecto antiagregante plaquetario, riesgo de sangrado. Bupropin: efectos sinrgicos e inhibicin del metabolismo heptico, riesgo de convulsiones. Carbamazepina, fenitona: aumento de sus niveles plasmticos por inhibicin del metabolismo heptico, aumenta toxicidad.

Cimetidina, ritonavir, saquinavir, indinavir, efavirenz, etosuximida: inhibicin del metabolismo heptico, aumenta depresin del SNC. Citalopram, paroxetina u otros ISRS, sertralina, sibutramina, mirtazapina: efecto aditivo e incremento de toxicidad, riesgo de sndrome serotoninrgico. Diazxido: efectos aditivos, riesgo de hiperglicemia. Fenotiazinas (clorpromazina, levopromazina y otros): efecto aditivo e inhibicin del metabolismo heptico, incremento riesgo de arritmias cardacas, prolongacin del QT y depresin del SNC. Contraindicado uso conjunto. IMAO (selegilina, procarbazina, tranilcipromina), ergotamina, ergonovina: efectos sinrgicos e inhibicin del metabolismo heptico, riesgo de sndrome serotoninrgico. Contraindicado uso conjunto. Los IMAO pueden administrarse con 5 semanas de diferencia de ISRS. Opioides: efectos sinrgicos e inhibicin del metabolismo heptico, aumenta riesgo de depresin del SNC, hipotensin, estreimiento e leo paraltico. Propranolol, atenolol, otros betabloqueadores: inhibicin del metabolismo heptico, riesgo de hipotensin, bradicardia, bloqueo cardaco AV. Warfarina: mecanismo no conocido, riesgo de sangrado. EFECTOS SECUNDARIOS Frecuentes: Acatisia, disfuncin sexual, anorgasmia, alteraciones de la eyaculacin, priapismo, disminucin de la libido e impotencia. Exantemas, prurito acompaado en ocasiones con artralgias, edema, fiebre, leucocitosis, linfadenopata, aumento de transaminasas, proteinuria y dificultad respiratoria, alteraciones renales, hepticas o pulmonares que generalmente ceden al discontinuar el tratamiento y administrar corticoides y antihistamnicos. Ansiedad, nerviosismo. Anorexia. Cefalea, astenia, somnolencia o insomnio. Diarrea, nusea. Diaforesis. HTA. Hiperprolactinemia. Taquicardia o bradicardia. Poco frecuentes: Escalofros, fiebre, dolores articulares y musculares. Visin borrosa, sueos anormales, bostezos. Dolor torcico. Alopecia. Miccin frecuente. Disgeusia, estreimiento, sequedad de la boca, aumento del apetito y del peso, flatulencia, vmito, prdida de peso. Fotosensibilidad. Rubor facial y del cuello por vasodilatacin. Dolores menstruales. Hipotensin ortosttica. Incremento de la depresin, suicidio. Raros: Hemorragias. Aumento del tamao y dolor de las mamas. Disnea. Hipoglicemia. Hiponatremia, SSIHA. Mana e hipomana. Palpitaciones. Sndrome serotoninrgico caracterizado por fiebre, diarrea, diaforesis, cambios del humor o de conducta, hipereflexia, taquicardia, inquietud, estremecimientos o temblores. Sncope. ACV. Hiperglicemia severa. Diabetes mellitus. Sndrome neurolptico maligno, diskinesia tarda. Reacciones alrgica, broncoespasmo, vasculitis. Fibrosis pulmonar. Convulsiones. Sndrome serotoninrgico neonatal o sndrome de abstinencia cuando la madre tom ISRS en el tercer trimestre.

MANEJO DE TOXICOLOGA Sobredosis Normalmente los casos de sobredosis en pacientes que tomaron slo fluoxetina tienen un curso moderado. Los sntomas de sobredosis incluyeron nuseas, vmitos, convulsiones, disfuncin cardiovascular desde arritmias asintomticas hasta parada cardiaca, disfuncin pulmonar y signos de alteracin del SNC desde la excitacin al coma. Los casos fatales atribuidos a una sobredosis de fluoxetina han sido extremadamente raros. Se recomienda monitorizar los signos cardiacos y vitales, junto con medidas sintomticas y de apoyo. No se conoce antdoto especfico. Es poco probable que la diuresis forzada, la dilisis, la hemoperfusin y la exanguinotransfusin sean beneficiosas. El carbn activado, que puede ser usado con sorbitol, puede ser tan o ms efectivo que la emesis o el lavado gstrico. Al manejar una sobredosis hay que considerar la posibilidad de mltiples medicamentos asociados. Puede ser necesario aumentar el tiempo de observacin clnica en pacientes que han ingerido cantidades excesivas de antidepresivos tricclicos y que estn tomando, o han tomado recientemente, fluoxetina. NIVEL TXICO Suero/Plasma: 1 mg/l NIVEL LETAL Sangre: 6mg/l NIVEL TERAPETICO Suero/Plasma: 01-05mg/l MTODOS DE VALORACIN La fluoxetina (Prozac) se usa para tratar la depresin, el trastorno obsesivo-compulsivo (pensamientos perturbadores que no desaparecen y la necesidad de realizar ciertos actos una y otra vez), algunos trastornos de la alimentacin y ataques de pnico (ataques sbitos e inesperados de terror extremo y la preocupacin que tales ataques generan). La fluoxetina (Sarafem) tambin se usa para aliviar los sntomas del trastorno disfrico premenstrual, incluidos los cambios repentinos del estado de nimo, la irritabilidad, la inflamacin y el aumento de la sensibilidad de los senos. La fluoxetina pertenece a una clase de medicamentos llamados inhibidores selectivos de la reabsorcin de la serotonina (SSRI, por sus siglas en ingls). Acta aumentando las concentraciones de serotonina, una sustancia natural del cerebro que ayuda a mantener el equilibrio mental. ABSOCIN: ENTERAL PARENTERAL INHALATORIA La fluoxetina, sealan, se absorbe eficazmente en el tracto gastrointestinal luego de la administracin oral y su biodisponibilidad llega al 72% de la obtenida con la dosis intravenosa. Suero/Pasma: 2mg/l

DISTRIBUCIN El grado de unin a protenas plasmticas es del 94 %. La fluoxetina y la norfluoxetina, indican los autores, tienen un elevado volumen de distribucin como resultado de su alto grado de unin a protenas plasmticas (> 95%) y su extensiva distribucin tisular. Una hora despus de administrar fluoxetina a las ratas, la relacin entre las concentraciones de fluoxetina y norfluoxetina es similar en la corteza cerebral, el cuerpo estriado, el hipocampo, el hipotlamo, el tallo cerebral y el cerebelo. En pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo o con depresin mayor sometidos a tratamiento prolongado con fluoxetina, comentan, las concentraciones de la droga y su metabolito son significativamente mayores en el cerebro que en plasma. NIVELES Luego de una dosis oral, la concentracin plasmtica mxima (Cmax) de fluoxetina y norfluoxetina se alcanza entre las 4 y las 8 horas posteriores a la dosis. Sin embargo, destacan, el efecto mximo sobre el sistema nervioso central se observa entre las 8 y las 10 horas despus de la dosis BIOTRANSFORMACIN La fluoxetina es desmetilada en el hgado a norfluoxetina, su principal metabolito activo. Las acciones antidepresivas, antipnico, antiobsesin-compulsin y antibulmicas de fluoxetina estn supuestamente relacionadas con su inhibicin de la recaptacin de serotonina por parte de las neuronas del SNC. Los estudios que emplearon dosis clnicamente relevantes en el hombre han demostrado que la fluoxetina bloquea la recaptacin de serotonina en las plaquetas humanas. Los estudios en animales tambin sugieren que la fluoxetina es un inhibidor de la recaptacin de serotonina mucho ms potente que de norepinefrina. Existe la hiptesis que el antagonismo de los receptores muscarnicos, histaminrgicos y adrenrgicos alfa 1 estn asociados con varios efectos anticolinrgicos, sedantes y cardiovasculares de los antidepresivos tricclicos clsicos. La fluoxetina se une a estos y a otros receptores de la membrana del tejido cerebral de manera mucho menos potente, in vitro, que otras drogas tricclicas. ELIMINACIN Aproximadamente el 80% de la dosis de fluoxetina se excreta en orina y cerca del 15% se elimina por heces. Alrededor del 11% de la dosis se elimina como droga madre, el 7% como norfluoxetina, el 7% como glucurnido de fluoxetina, el 8% como glucurnido de norfluoxetina y ms del 20% como cido hiprico. TXICO DINMICA Normalmente los casos de sobredosis slo con fluoxetina tienen un curso moderado. Los sntomas de sobredosis incluyeron nuseas, vmitos, convulsiones, disfuncin

cardiovascular desde arritmias asintomticas hasta parada cardiaca, disfuncin pulmonar y signos de alteracin del SNC desde la excitacin al coma. Los casos fatales atribuidos a una sobredosis de fluoxetina han sido extremadamente raros. Se recomienda monitorizar los signos cardiacos y vitales, junto con medidas sintomticas y de apoyo. No se conoce antdoto especfico. La diuresis forzada, la dilisis, la hemoperfusin y la exanguinotransfusin es poco probable que sean beneficiosas. El carbn activado, que puede ser usado con sorbitol, puede ser tan o ms efectivo que la emesis o el lavado gstrico. Al manejar una sobredosis hay que considerar la posibilidad de mltiples medicamentos asociados. Puede ser necesario aumentar el tiempo de observacin clnica en pacientes que han ingerido cantidades excesivas de antidepresivos triciclicos y que estn tomando, o han tomado recientemente, fluoxetina. ACCIN ANTAGONISTA Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. EFECTOS SOBRE LA CONDUCTA Produce agitacin, amnesia, confusin, inestabilidad emocional, alteraciones del sueo LOCUS DE ACCIN Antidepresivo derivado de la fenilpropilamina. Acta inhibiendo de forma selectiva la recaptacin de serotonina en la membrana presinptica neuronal, con lo que se potencia el efecto de ste neurotransmisor. Apenas presenta actividad anticolinrgica y sedante. EFECTOS DIVERSOS Las reacciones adversas pueden disminuir en intensidad y frecuencia con el tratamiento continuado y no conducen generalmente a la interrupcin del tratamiento. Al igual que con otros ISRS se han observado las siguientes reacciones adversas: Reacciones generalizadas: Hipersensibilidad (p.ej. prurito, erupcin cutnea, urticaria, reaccin anafilactoide, vasculitis, reaccin del tipo enfermedad del suero, angioedema) (ver 'Contraindicaciones' y 'Advertencias'), escalofros, sndrome serotoninrgico, fotosensibilidad, muy raramente necrolsis epidrmica txica (sndrome de Lyell). Aparato digestivo: trastornos gastrointestinales (p.ej. diarrea, nuseas, vmitos, dispepsia, disfagia, alteracin del sentido del gusto), sequedad de boca. Se han comunicado, raramente tests anormales de funcin heptica. Casos muy raros de hepatitis idiosincrtica.

Sistema nervioso: Dolor de cabeza, alteraciones en el sueo (p.ej. sueos anormales, insomnio), mareos, anorexia, fatiga (p.ej. somnolencia, sopor), euforia, movimientos anormales transitorios (p.ej. espasmos musculares, ataxia, temblor, mioclonia), convulsiones e inquietud psicomotora/acatisia (ver epgrafe 4.4 de Advertencias y precauciones especiales de empleo). Alucinaciones, reacciones maniacas, confusin, agitacin, ansiedad y sntomas asociados (p.ej. nerviosismo), dificultad para la concentracin y el proceso del pensamiento (p.ej. despersonalizacin), ataques de pnico, comportamientos y pensamientos suicidas (estos sntomas pueden ser debidos a la enfermedad subyacente), muy raramente sndrome serotoninrgico. Aparato urogenital: Retencin urinaria, polaquiuria. Trastornos del aparato reproductor: Disfuncin sexual (retraso o ausencia de la eyaculacin, anorgasmia), priapismo, galactorrea. Otros: Alopecia, bostezo, visin anormal (p.ej. vista borrosa, midriasis), sudores, vasodilatacin, artralgia, mialgia, hipotensin postural, equimosis. Se han comunicado raramente otras manifestaciones hemorrgicas (p.ej. hemorragias ginecolgicas, hemorragias gastrointestinales y otras hemorragias cutneas o mucosas). (ver 'Precauciones', Hemorragias). Hiponatremia: Se ha comunicado raramente hiponatremia (incluyendo niveles sricos de sodio por debajo de 110 mmol/l) que pareci ser reversible al interrumpir el tratamiento con fluoxetina. Algunos casos pudieron ser debidos al sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. La mayora de los informes se asociaron a personas mayores y a pacientes en tratamientos con diurticos o con deplecin de volumen. Aparato respiratorio: Faringitis, disnea. Se han comunicado raramente alteraciones pulmonares (incluyendo procesos inflamatorios de diversa histopatologa y/o fibrosis). La disnea puede ser el nico sntoma precedente. Sntomas de retirada al interrumpir el tratamiento con fluoxetina: La interrupcin del tratamiento con fluoxetina frecuentemente conduce a la aparicin de sntomas de retirada. Las reacciones ms comnmente comunicadas son mareos, alteraciones sensoriales (incluyendo parestesia), trastornos del sueo (incluyendo insomnio y sueos intensos), astenia, agitacin o ansiedad, nuseas y/o vmitos, temblores y dolor de cabeza. Generalmente, estos acontecimientos son de leve a moderados y autolimitados, sin embargo, en algunos pacientes pueden ser graves y/o prolongados (ver epgrafe 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo). Se recomienda por lo tanto que cuando ya no sea necesario continuar el tratamiento con Fluoxetina Mabo, se realice una reduccin gradual de la dosis (ver epgrafes 4.2 Posologa y forma de administracin y 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). ACCIONES BIOQUMICAS

Las acciones antidepresivas, antipnico, antiobsesin-compulsin y antibulmicas de fluoxetina estn supuestamente relacionadas con su inhibicin de la recaptacin de serotonina por parte de las neuronas del SNC. REPRODUCCIN Y EMBARAZO Embarazo: Los datos en un elevado nmero de embarazos expuestos no indicaron un efecto teratognico de fluoxetina. Fluoxetina se puede usar durante el embarazo, pero se debe tener precaucin, especialmente durante la ltima etapa del embarazo o justo antes del parto ya que se han comunicado los siguientes efectos en neonatos: irritabilidad, temblor, hipotona, llanto persistente, dificultad para mamar o para dormir. Estos sntomas pueden indicar tanto efectos serotoninrgicos como sndrome de retirada. El inicio y la duracin de estos sntomas puede estar relacionado con la larga vida media de la fluoxetina (4 a 6 das) y de su metabolito activo, norfluoxetina (4-16 das). MUTAGENICIDAD: En los estudios de reproduccin en ratas hubo un aumento en el nmero de muertes fetales, disminucin en el peso de las cras. TERATOGENICIDAD: En los estudios de desarrollo embrio-fetal en ratas y conejos no hubo evidencia de teratogenicidad despus de la administracin de hasta 12.5 y 15 mg/kg/da, respectivamente (1.5 y 3.6 veces, respectivamente, la dosis mxima recomendada en el humano (DMRH) de 80 mg/m2) durante la organognesis. LACTANCIA: Aumento en la muerte de las cras en los primeros 7 das posteriores al parto, despus de la exposicin de la madre con 12 mg/kg/da (1.5 veces la DMRH en una base mg/m2) durante la gestacin o 2.5 mg/kg/da (0.9 veces la DMRH en una base de mg/m2) durante la gestacin o la lactancia. Debido a que el clorhidrato de FLUOXETINA se excreta en la leche humana, no se recomienda la lactancia durante la administracin del antide-presivo. En una muestra de leche materna, la concentracin de FLUOXETINA, ms norfluoxetina fue de 10.4 mg/ml. La concentracin plasmtica en la madre fue de 295.0 ng/ml. No se reportaron efectos adversos en el lactante. En otro caso, un lactante cuya madre estaba recibiendo clorhidrato de FLUOXETINA, desarroll llanto, alteraciones del sueo, vmito y diarrea acuosa. Los niveles plasmticos de FLUOXETINA en el lactante fueron de 340 ng/ml de FLUOXETINA y 208 ng/ml de norfluoxetina al segundo da de lactancia. EFECTOS SECUNDARIOS: La fluoxetina puede provocar efectos secundarios. Avsele a su mdico si cualquiera de estos sntomas es grave o no desaparece: Nerviosismo

Nuseas Sequedad en la boca Dolor de garganta Somnolencia Debilidad Temblor incontrolable de alguna parte del cuerpo Prdida del apetito Prdida de peso Cambios en el deseo o la capacidad sexual Sudoracin excesiva SNC Y ORG.SENTIDOS: Cualquier frmaco psicoactivo puede alterar el juicio, el pensamiento o las actividades motoras, por lo que los pacientes deben ser avisados si operan maquinaria peligrosa, incluyendo automviles, hasta que estn seguros de que el tratamiento no los afecta adversamente. REACCIONES PARADJICAS: Los eventos adversos son clasificados dentro del sistema categoras utilizando las siguientes definiciones: Evento adverso frecuente: Se define como el que ocurre en una o ms ocasiones en al menos 1/100 pa-cientes. Eventos adversos infrecuentes: Son aquellos que ocurren en 1/100 a 1/1,000 pacientes. Eventos adversos raros: Son aquellos que ocurren en menos de 1/1,000 pacientes. Eventos sistmicos: Frecuentes: escalofros. Infrecuen-tes: escalofros y fiebre, edema facial, sobredosis intencional, malestar, dolor plvico, intento de suicidio. Raros: sndrome agudo abdominal, hipotermia, dao intencional, sndrome neuro-lptico maligno, reacciones de fotosensibi-lidad. DIGESTIVO: Frecuentes: aumento del apetito, nusea y vmito. Infrecuentes: estomatitis aftosa, cole-litiasis, colitis, disfagia, eructos, esofagitis, gastritis, gas-troenteritis, glositis, sangrado de encas, hiperclorhidria, aumento en la salivacin, pruebas de funcionamiento heptico anormales, melena, lceras bucales, nusea/vmito/diarrea, lcera gstrica, estomatitis, sed. Raros: -dolor biliar, diarrea con sangre, colecistitis, -lcera duo-denal, enteritis, lcera esofgica, incontinencia fecal, hemorragia gastrointestinal, hematemesis, colitis hemo-rrgica, hepatitis, obstruccin intestinal, depsito graso en hgado, pancreatitis, rectorragia, hipertrofia de glndulas salivales, glositis.

GENITOURINARIO: Frecuentes: poliaquiuria. Infre-cuen-tes: aborto, albuminuria, amenorrea, anorgasmia, aumen-to del tamao de los -senos, mastalgia, cistitis, disuria, lactorrea, enfermedad fibroqustica, hematuria, leu-correa, metrorragia, nicturia, poliuria, incontinencia urinaria, retencin urinaria, urgencia urinaria, hemorragia vaginal. Raros: aumento de la turgencia de los senos, glucosuria, hipomenorrea, dolor renal, oliguria, priapismo, aumento del tamao de fibromas uterinos CARDIOVASCULAR: Frecuentes: hemorragia, hiper-ten-sin. Infrecuentes: angina de pecho, arritmias, insufi-ciencia cardiaca congestiva, hipotensin, migraa, infarto al miocardio, hipotensin ortosttica, sncope, taqui-cardia, cefalea vascular. Raros: fibrilacin auricular, bradicardia, embolia cerebral, isquemia cerebral, accidente vascular cerebral, extrasstoles, paro cardiaco, bloqueo cardiaco, palidez, desorden vascular perifrico, flebitis, choque, tromboflebitis, trombosis, vasospasmo, arritmia ventricular, extrasstole ventricular, fibrilacin ventricular. PIEL Y FANERAS: Frecuentes: agitacin, amnesia, confusin, inestabi-lidad emocional, alteraciones del sueo. Infrecuentes: marcha anormal, sndrome cerebral agudo, acatisia, apata, ataxia, sndrome buco-gloso, depresin del sis-tema nervioso central, estimulacin del SNC, despersonalizacin, euforia, alucinaciones, hostilidad, hipercinesia, hipertona, hiperestesia, incoordi-nacin, aumento de la libido, mioclonos, neuralgia, neuropata, neurosis, reacciones paranoides, alteraciones de la personalidad, psicosis, vrtigo. Raros: electroence-falo-grama anormal, reacciones antisociales, parestesia cirhumoral, coma, ilusiones, disartria, distona, sndrome extrapiramidal, pie cado, hiperestesia, neuritis, parlisis, disminucin de los reflejos, aumento en los reflejos, estupor. HEMATOLOGICAS: Infrecuentes: anemia, equimosis. Raros: discrasias sanguneas, anemia hipocrmica, leucopenia, linfedema, linfoci-tosis, petequias, trombocito-penia y prpura, trombocitopnica. ENDOCRINOLGICOS: Infrecuentes: hipotiroidis-mo. Raros: acidosis diabtica, diabetes mellitus. CARCINOGENICIDAD: Sobre la base de los resultados de los ensayos realizados en ratones y en ratas, se lleg a la conclusin de que la olanzapina no es carcinognica. Hallazgos significativos en los estudios de oncogenicidad se limitaron a un aumento en la incidencia de adenocarcinoma mamario en ratas y ratones hembras. Este es un hallazgo comn entre los roedores tratados con agentes que aumentan la secrecin de prolactina y no tiene significancia directa en humanos. SIGNOS DE SOBREDOSIS Labios y uas azulados Visin borrosa Respiracin forzada Confusin

Depresin Mareos Visin doble Somnolencia Excitabilidad Hipo Movimiento ocular rpido de lado a lado (nistagmo) Erupcin Malestar estomacal Estupor (falta de lucidez mental) Cansancio Temblor Movimiento descoordinado Debilidad

TRATAMIENTO EVACUADOR No inducir el vmito, pues no ha demostrado utilidad y est absolutamente contraindicada en pacientes con algn grado de deterioro neurolgico por el riesgo de broncoaspiracin. TRATAMIENTO ELIMINADOR Lavado gstrico en pacientes que consulten dentro de la hora siguiente a la intoxicacin y conserven intacto el reflejo nauseoso y tusgeno o tengan intubacin orotraqueal Carbn activado 1 g/kg de peso, en solucin al 25%, va oral, cada ocho horas durante 24 horas TRATAMIENTO SINTOMATICO Suspender la va oral hasta que el paciente est consciente. Intubacin orotraqueal, segn el estado neurolgico, antes de iniciar la descontaminacin del tracto gastrointestinal. TRATAMIENTO ANTIDOTICO

Flumazenil (Lanexat) es el antdoto especfico, acta como inhibidor competitivo en los receptores para benzodiazepinas en el SNC. Revierte rpidamente el coma y la sedacin inducido por benzodiazepinas. TRATAMIENTO INTOXICACION CRONICA Si se presenta hipotensin que no mejora con la administracin de solucin salina al 0,9%, administrar dopamina 2-5 mcgr/kg/ min, titulando hasta obtener el efecto deseado. Es poco probable que dosis superiores a 20 mcgr/kg tengan algn beneficio ALTERACIONES LABORATORIO Niveles plasmticos de benzodiazepinas no tienen utilidad clnica, monitoreo de funcin respiratoria, pruebas de laboratorio no especficas, hemograma, ELP, funcin renal, GSA PSICOTERAPIA Terapia cognitiva de comportamiento: Su nio aprender a controlar pensamientos negativos. l aprender cmo cambiar su comportamiento al ver los resultados de sus acciones. l tambin puede que se le ensee cmo relajarse. Los mdicos tambin pueden ayudar a su nio a enfrentarse a sus temores y reducir su ansiedad. Psicoterapia: Este es un tipo de consejera que generalmente se realiza en una serie de juntas o plticas. Usted, otros miembros de familia, y los profesores de su nio o personas que son allegadas a l, tambin pueden asistir. Estas juntas pueden ayudar a todos a mejor entender el trastorno de ansiedad por separacin de su nio. PRONOSTICO Los nios pequeos con sntomas que mejoran despus de los dos aos son normales, aun si se presenta una aparicin posterior de la ansiedad durante situaciones de estrs. Cuando la ansiedad por la separacin se presenta durante la adolescencia, el pronstico no es tan claro y puede indicar el desarrollo de un trastorno de ansiedad.