Oxigenoterapia http://es.wikipedia.

org/wiki/Oxigenoterapia
La oxigenoterapia es una medida teraputica que consiste en la administracin de oxgeno a concentraciones mayores que las que se encuentran en aire del ambiente, con la intencin de tratar o prevenir los sntomas y las manifestaciones de la hipoxia. El oxgeno utilizado en esta terapia, es considerado un frmaco en forma gaseosa.

Introduccin
Se define como oxigenoterapia el uso teraputico del oxgeno siendo parte fundamental de la terapia respiratoria. Debe prescribirse fundamentado en una razn vlida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga. La oxigenoterapia normobrica consiste en administrar oxgeno a distintas concentraciones 21-100%. Para ello se pueden utilizar mascarillas, cnulas nasales, tiendas de oxgeno, etc. La oxigenoterapia hiperbrica consiste en administrar oxgeno al 100% mediante mascarilla o casco, mientras el paciente se encuentra en el interior de una cmara hiperbrica medicina hiperbrica. En las personas sanas la hemoglobina presenta una saturacin de Oxgeno del 90-95% con lo que el aporte de oxgeno a los tejidos es muy superior del que ellos necesitan para vivir, siendo la extraccin de oxgeno por los tejidos de un 25% del que transporta la sangre. La sangre aporta a los tejidos una cantidad de oxgeno muy por encima del que se utiliza normalmente (consumo de oxgeno). En efecto, los tejidos, en reposo, utilizan slo unos 5 mililitros de los 20 ml de oxgeno que hay en cada 100 ml de sangre. pero al paciente le puede causar nauseas y adquirir un color plido en la piel, debes retirar al instante la mascarilla.

Antecedentes
En condiciones normales el estmulo nervioso que regula el ritmo respiratorio est ligado a la existencia de quimioreceptores que son sensibles a la concentracin de CO2, de iones hidrgeno y de oxgeno en el organismo. En el hombre los quimioreceptores estn localizados primordialmente en las grandes arterias del trax y del cuello; la mayor parte se encuentran en los cuerpos carotdeos y artico. Es dudoso que estos quimiorreceptores sean esenciales para la regulacin de la respiracin en condiciones normales ya que en estas condiciones el ritmo respiratorio depende de la actividad de neuronas situadas en el sistema nervioso central en el bulbo y la protuberancia que son sensibles al dixido de carbono y la concentracin de hidrogeniones, sobre todo.

Objetivo de la terapia

La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la hemoglobina. Para ello, la cantidad de oxgeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presin parcial en el alvolo alcance niveles suficiente para saturar completamente la hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una concentracin normal de hemoglobina y una conservacin del gasto cardiaco y del flujo sanguneo tisular. El efecto directo es aumentar la presin del oxgeno alveolar, que atrae consigo una disminucin del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesaria para mantener una presin arterial de oxgeno definida.1 Cuando con estas medidas no se consigue aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos, se puede utilizar la oxigenoterapia hiperbrica, pues con esta modalidad teraputica se consigue aumentar hasta 27 veces el transporte de oxgeno en sangre, pero en este caso el aumento es por el oxgeno directamente disuelto en el plasma.

Hipoxia celular
La hipoxia celular puede deberse a:

Disminucin de la cantidad de oxgeno o de la presin parcial del oxgeno en el gas inspirado. Disminucin de la ventilacin alveolar. Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin. Alteracin de la transferencia gaseosa. Aumento del shunt intrapulmonar. Descenso del gasto cardaco. Shock. Hipovolemia. Disminicin de la hemoglobina o alteracin qumica de la molcula.

Indicaciones
La oxigenoterapia debe ser aplicada cuando existe disminucin de la cantidad de oxgeno en la sangre, ya sea por insuficiencia respiratoria, insuficiencia circulatoria, anemia, atmsfera enrarecida con humos o gases, etc., pudiendo llevar a varias situaciones de hipoxia:

Hipoxia atmosfrica
La oxigenoterapia es til para corregir por completo la concentracin baja de oxgeno en los gases inspirados y, por lo tanto,proporcionar una teraputica 100% eficaz.

Hipoxia por hipoventilacin

En estas situaciones la oxigenoterapia puede ser muy beneficioso, aumentando hasta en 5 veces el oxgeno disponible.

Hipoxia de difusin

Aqu la terapia con oxgeno puede aumentar la presin parcial de oxgeno en los pulmones desde un valor de 100 mm de Hg hasta 600 mm de Hg. Ello origina un gran incremento de gradiente de difusin entre alveolos y sangre; tal gradiente se eleva desde un valor normal de 60 mm de Hg hasta uno tan alto como de 560 mm de Hg, es decir, un aumento de casi el 800%. Este efecto es beneficioso en casos como el edema pulmonar, porque entonces el pulmn puede aumentar la captacin de oxgeno.2

Hipoxia isqumica
Es llamada hipoxia por deficiencia circulatoria. En esta, la oxigenoterapia normobrica es menos til pues el problema en este caso es una circulacin sangunea disminuida, no una falta de oxgeno. Sin embargo, con la oxigenoterapia la sangre normal puede aportar una pequea cantidad de oxgeno extra a los tejidos porque aunque la hemoglobina estar saturada, el oxgeno disuelto depende de la presin parcial y aumentar (como mucho un 10% ms). En estos casos y ante la evidencia de hipoxia local, debemos intentar la oxigenoterapia hiperbrica con la que se consigue aumentar hasta los 2000 mm de Hg ( respirando 100% oxgeno a 2.5 ATA) la presin parcial de oxgeno a expensas del oxgeno disuelto en el plasma ( Ley de Henry)

Oxgeno en enfermedades especiales

Tambin en enfermedades de curso lento que determinan un estado de hipoxia tisular crnica, es decir, una oxigenacin insuficiente de las clulas, cuya supervivencia garantiza, aunque en condiciones de sufrimiento metablico. Esta condicin se presenta en ciertas formas asmticas, enfisematosas, bronquticas o de descompensacin cardiocirculatoria.

Como conocer el contenido de oxgeno en sangre

Se puede hacer de dos maneras: La primera es utilizando una gasometra arterial que consiste en extraer sangre de la arteria y medir la concentracin de oxgeno. La segunda forma es la pulsioximetra que consiste en poner un pequeo aparato en el dedo del paciente que va calculando la saturacin de oxgeno de la hemoglobina en los capilares. Es la ms utilizada ya que su molestia es mnima para el paciente. En contrapartida la gasometra proporciona ms informacin porque permite medir otros parmetros importantes de la funcin cardiorrespiratoria.

La grfica muestra como vara la cantidad de oxgeno que hay disuelto y combinado en 100 ml de sangre normal (contenido de oxgeno) cuando se modifica la presin parcial de oxgeno. En condiciones normales la presin parcial de oxgeno en la sangre arterial es de unos 100 mmHg y en la sangre venosa mixta de unos 40 mm Hg. Cuando aumenta la presin parcial de oxgeno por encima de los valores arteriales normales, como con la oxigenoterapia, el contenido de oxgeno aumenta, sobre todo, a expensas del que circula disuelto ya que en la sangre arterial normal la hemoglobina est prcticamente saturada de oxgeno.

Dispositivos para la administracin de oxgeno

Pacientes con respiracin espontnea

Cnula nasal Mascarilla simple sin reservorio Mascarilla Venturi: suministra una concentracin exacta de oxgeno independientemente del patrn respiratorio del paciente. Puede producir en el paciente sensacin de confinamiento, calor e inclusive irritar la piel. Impide al paciente comer y hablar. La concentracin de oxgeno puede variar si no se ajusta adecuadamente la mascarilla, si se angulan los tubos conectores, si se bloquean los orificios de entrada de la mascarilla o si se aplica un flujo de oxgeno inferior al recomendado. Mascarilla de respiracin Cmara hiperbrica Cuna especial para neonatos

Pacientes con carencia de respiracin espontnea

Bolsa de resucitacin manual Respirador mecnico

oxigenacion mejor una respiracion

*repioracion sintetico(al cualdara mejor)

complicaciones
La administracin inadecuada del oxgeno, tanto en la modalidad como en la dosis (concentracin y tiempo) puede ser contraproducente en ciertas enfermedades, en las que puede incluso empeorar su situacin, como puede ocurrir en ciertos enfermos respiratorios crnicos en los que una inhalacin excesiva de oxgeno, podra determinar una elevacin de la concentracin del gas en sangre que es capaz de inhibir el estmulo que procede de los receptores sensibles. Esto deprime el ritmo respiratorio incluso en presencia de una concentracin elevada de CO2. A esta situacin se le conoce como evento paradjico, en el que un pequeo aumento en la concentracin de oxgeno en sangre puede conducir a una parada de la funcin respiratoria.

OXIGENOTERAPIA
http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/59OxigenoTerapia.html
FORMAS DE ADMINISTRACION DEL OXIGENO Existen diferentes mtodos para administrar el O2, cada uno de ellos con indicaciones ms o menos precisas y con ventajas e inconvenientes propios. La fuente de oxgeno es variable, desde el sistema centralizado de los hospitales hasta diferentes equipos domiciliarios.

Figura 59-1. Sistemas de administracin de oxgeno: balones de oxgeno comprimido, en el extremo superior izquierdo; concentrador de oxgeno, en el extremo superior derecho; y un baln estacionario de oxgeno lquido junto a un reservorio porttil (al centro, abajo). Los objetos no estn dibujados a escala.

Los dispositivos empleados para la administracin de oxgeno se describen en la Tabla 591. Los ms empleados son los balones metlicos con gas comprimido que contienen O2 al 100% a alta presin. Sin embargo, resultan poco prcticos en aquellos pacientes que requieren flujos altos y continuos de O2 (> 2 L/min por 24 horas), pues obligan al recambio frecuente de los balones y aumentan, consecuentemente, los costos de mantencin. Estos inconvenientes son superados por los concentradores elctricos, que funcionan haciendo pasar el aire ambiente a travs de un filtro molecular que remueve el nitrgeno, el vapor de agua y los hidrocarburos, con lo cual concentran el O2 ambiental a ms del 90%. Su uso exige una alta inversin inicial, pero permite disminuir los costos de mantencin. Debido a que emplean energa elctrica, se requiere algn medio complementario de aporte de O2

para aquellas situaciones en que se interrumpa el suministro elctrico. Desafortunadamente, el gas comprimido y los concentradores no permiten la deambulacin de los pacientes fuera del domicilio. Los nicos dispositivos que lo permiten son los depsitos de oxgeno lquido, reservorios estacionarios que permiten llenar reservorios porttiles livianos, con autonomas de hasta 7 horas a flujos de 2 L/min. Esto permite al paciente estar varias horas alejado de la fuente estacionaria y eventualmente reintegrarse a alguna actividad laboral. Tienen el inconveniente de su alto costo. Tabla 59-1 SISTEMAS DE ADMINISTRACION DE OXIGENO. VENTAJAS Y DESVENTAJAS Sistema Gas Lquido Concentrador Costo inicial Moderado Alto Alto Costo de mantencin Portabilidad Disponibilidad Moderado Uso domiciliario Amplia Alto Excelente Limitada Bajo Uso domiciliario Amplia

El O2 puede ser entregado desde la fuente al paciente mediante sistemas de bajo o alto flujo. Los sistemas de bajo flujo incluyen las nariceras y las mascarillas de reservorio, mientras que las mascarillas con sistema Venturi corresponden a sistemas de alto flujo. Naricera o cnula vestibular binasal. Por introducirse slo en los vestbulos nasales aprovecha la funcin acondicionadora del aire que presta la nariz, pero no permite conocer exactamente la fraccin inspirada de oxgeno (FIO2) por el agregado de diferentes cantidades de aire ambiente. En pacientes estables, una aproximacin til es que 1 L/min aumenta la FIO2 a 24%, 2 L/min a 28%, 3 L/min a 32% y 4 L/min a 35%. Puede emplearse an si la respiracin del paciente es predominantemente oral, pues se ha demostrado que una cantidad pequea pero suficiente de O2 logra entrar al aparato respiratorio. Es el mtodo ms utilizado para administrar oxgeno suplementario cuando la hipoxemia es de poca magnitud. Actualmente existen diversos sistemas ahorradores de O2, que tienen como objetivo mejorar la eficiencia de la administracin de oxgeno, reduciendo su prdida durante la espiracin, con lo que disminuye el costo en un 25-50%. Unos poseen un reservorio que acumula oxgeno durante la espiracin. Otros son capaces de detectar las presiones respiratorias, activndose slo durante la inspiracin. Mascarillas de reservorio. En estas mascarillas existe un reservorio que acumula oxgeno en cantidad suficiente para permitir el flujo inspiratorio que la demanda ventilatoria del paciente requiera. La mascarilla de reservorio ms usada posee tres vlvulas de una va que impiden la recirculacin del gas espirado: una ubicada entre el reservorio y la mascarilla, que permite que pase O2 desde el reservorio durante la inspiracin, pero impide que el gas espirado se mezcle con el O2 del reservorio en la espiracin; las otras dos, localizadas a cada lado de la mascarilla, permiten la salida del gas exhalado al ambiente durante la espiracin, a la vez que impiden que ingrese aire ambiental en la inspiracin que podra

reducir la FIO2. Estas mascarillas se emplean en la insuficiencia respiratoria hipoxmica porque permiten el aporte de altas concentraciones de O2, pero son claramente inapropiadas en pacientes hipercpnicos, que se agravan con la administracin excesiva de O2. Mascarillas con sistema Venturi. Son incmodas, pero tienen la ventaja de asegurar una FIO2 constante, tanto si vara la ventilacin del paciente o si su respiracin es oral. Estas mascarillas entregan un flujo alto de gas con concentraciones regulables de oxgeno que permiten FIO2 entre 24-50% (Figura 59-2). Cuando el oxgeno pasa a travs del estrecho orificio de entrada aumenta su velocidad y arrastra aire de las portezuelas laterales. La cantidad de aire que entre a la mascarilla depender del flujo de O2 y de la apertura de las portezuelas, y determinar la fraccin inspirada de oxgeno. Esta mezcla aire-O2 alcanza un flujo aproximado de 40 L/min y es suficiente para satisfacer las demandas ventilatorias de la mayora de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, por lo que la FIO2 es bastante estable. Si el flujo fuese excesivo, escapa por aberturas localizadas a cada lado de la mascarilla. En raras ocasiones en que la demanda ventilatoria sea mayor a 40 L/min, el paciente puede tomar aire del ambiente a travs de estas aberturas y la FIO 2 se hace menos estable. Las mascarillas con sistema Venturi se emplean corrientemente en dos situaciones:

Cuando la hipoxemia es de riesgo y se requieren concentraciones altas y estables de O2 en forma que permiten seguir el curso de la insuficiencia respiratoria a travs de la relacin entre la FIO2 y la PaO2. Cuando existe retencin de CO2 en una insuficiencia respiratoria aguda sobre crnica y debe administrarse oxgeno en concentraciones precisas y progresivas, aspecto que se discutir ms adelante.

Figura 59-2. Mascarilla con sistema de Venturi. El oxgeno entra a la mascarilla por un pequeo orificio a alta velocidad, arrastrando aire de las portezuelas laterales. La

mezcla final alcanza un flujo ~ 40 L/min, que si es excesivo se elimina por las aberturas laterales de la mascarilla.

SISTEMAS DE HUMIDIFICACION DEL OXIGENO

El oxgeno proporcionado por los diferentes mtodos es seco, de manera que es conveniente agregar vapor de agua antes de que se ponga en contacto con las vas areas, para evitar la desecacin de stas y de las secreciones. La necesidad de humidificacin es muy crtica cuando el flujo de gas proporcionado es mayor de 5 L/min y cuando se han excluido los sistemas naturales de acondicionamiento del aire inspirado, como sucede en los pacientes intubados. Los humidificadores disponibles en nuestro medio para la terapia con oxgeno son bsicamente: Humidificadores de burbuja. En estos sistemas, la humidificacin se logra pasando el gas a travs de agua. Al formarse de esta manera mltiples burbujas, aumenta exponencialmente la interfase aire-lquido y, por lo tanto, la evaporacin. Estos son los humidificadores de uso corriente con las nariceras y mascarillas de alto flujo. Humidificadores de cascada. Calientan concomitantemente el agua, incrementando la evaporacin. Se utilizan preferentemente para la humidificacin de gases administrados a alto flujo, especialmente en ventiladores mecnicos.

RIESGOS DE LA ADMINISTRACION DE OXIGENO

En la terapia con oxgeno existe la posibilidad de reacciones adversas funcionales y por dao celular. Dentro de las primeras se encuentra el aumento del cortocircuito pulmonar debido a atelectasias por reabsorcin y la acentuacin de una hipercapnia previa. Las lesiones por dao celular incluyen tanto lesiones de las vas areas como del parnquima pulmonar y corresponden a lo que usualmente se conoce como "toxicidad por oxgeno". Atelectasias por reabsorcin. Al emplear altas concentraciones de oxgeno, ste puede reemplazar completamente al nitrgeno del alvolo, lo que puede causar atelectasias por reabsorcin si el oxgeno difunde desde el alvolo a los capilares ms rpidamente de lo que ingresa al alvolo en cada inspiracin. Es ms probable que esto ocurra en zonas con relaciones /Q bajas, porque est limitada la velocidad de llenado del alvolo y cuando aumenta el consumo de oxgeno, porque se acelera la salida de O2 desde el alvolo. Acentuacin de hipercapnia. La hipercapnia agravada por la hiperoxia generalmente se produce por una combinacin de tres fenmenos: aumento del espacio muerto, efecto Haldane y disminucin de la ventilacin minuto:

El aumento del espacio muerto se debe a la redistribucin del flujo sanguneo que provoca la administracin de oxgeno en pacientes en los que coexisten reas pulmonares con relaciones V/Q bajas y elevadas, siendo la EPOC el ejemplo ms caracterstico. Normalmente en los alvolos mal ventilados se produce una vasoconstriccin hipxica que disminuye la perfusin de esos alvolos, lo que constituye un fenmeno compensatorio que deriva el flujo sanguneo hacia los

territorios mejor ventilados. Al aumentar la FIO2 aumenta el oxgeno alveolar y cesa la vasoconstriccin compensatoria, aumentando la perfusin sin que mejore la ventilacin. Como consecuencia de ello la sangre venosa no puede eliminar suficientemente el CO2 que trae, lo que incrementa la PaCO2 de la sangre arterializada.

El efecto Haldane consiste en la disminucin de la afinidad de la hemoglobina para el CO2 cuando se oxigena, provocando un aumento del CO2 disuelto en la sangre a la par que se reduce la ventilacin minuto por disminucin del estmulo hipxico en los quimiorreceptores perifricos. Este mecanismo juega un rol menor, comparado con los dos anteriores. Algunos de estos pacientes presentan un aumento progresivo de la PaCO2, llegando a la llamada "narcosis por CO2" probablemente debido a que los efectos ansiolticos y antidisneicos del oxgeno pueden ser suficientes para inducir sueo en pacientes deprivados de sueo por la insuficiencia respiratoria aguda durante el sueo disminuye la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y, como la hiperoxia disminuye el estmulo hipxico perifrico, el resultado final es una hipoventilacin alveolar e hipercapnia progresivas.

Cuando, por las caractersticas del paciente, existe el riesgo de que se produzca hipercapnia agravada por oxgeno, debe recurrirse a la oxigenoterapia controlada. Esta tcnica se basa en que, en una hipoxemia grave, la PaO2 se ubica en la parte vertical de la curva de disociacin de la hemoglobina, de manera que basta un leve aumento de PaO2 para que el contenido y saturacin se eleven lo suficiente como para sacar al paciente del rea de mayor riesgo. Un resultado de esta magnitud se puede lograr aumentando la concentracin de O2 inspirado a 24-28%, con una mascarilla con sistema Venturi. Estas concentraciones no anulan totalmente la vasoconstriccin hipxica y tampoco removeran el estmulo hipxico del seno carotdeo. De acuerdo a la respuesta observada en los gases arteriales, controlados 30 minutos despus de cada cambio, la FIO2 se aumenta gradualmente hasta obtener una PaO2 sobre 55-60 mmHg, o a aqulla en que no se produzca un alza exagerada de la PaCO2. Si no se alcanzan estas condiciones, deber considerarse el uso de ventilacin mecnica. Si no se cuenta con mascarillas con sistema de Venturi, puede usarse nariceras, con flujos iniciales de 0,25 a 0,5 L/min. Dao de la va area. Cuando se hace respirar oxgeno puro a voluntarios sanos, stos pueden experimentar tos y disnea dentro de las primeras 24 horas de su administracin. Tales sntomas se han atribuido a una inflamacin traqueobronquial, la que se ha demostrado mediante fibrobroncoscopia ya a las 6 horas de exposicin. El dao de la mucosa se debe probablemente a la generacin de especies reactivas de oxgeno (anin sper xido, radicales hidroxilos, perxido de hidrgeno, entre otros), que se ha observado que aumentan precozmente en el aire exhalado en condiciones de hiperoxia. Dao del parnquima pulmonar. En pacientes con sndrome de distrs respiratorio agudo no ha sido posible establecer si el uso de concentraciones elevadas de oxgeno aumenta la magnitud del dao pulmonar. Slo existe un estudio retrospectivo en sobrevivientes al sndrome, en quienes se observ que haber recibido una FIO2 > 0,6 por ms de 24 horas se asociaba a un mayor dao pulmonar residual al ao. Los resultados de otros estudios realizados en pacientes sin dao pulmonar previo han proporcionado resultados no concluyentes. La escasa informacin disponible sugiere evitar el uso de FIO2 > 0,60 y si

esto no es posible, usarlas por el menor tiempo que sea necesario. Existen otras situaciones en que el empleo de oxgeno podra potenciar el dao pulmonar inducido por otros agentes como bleomicina, amiodarona y radioterapia.

INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA
La oxigenoterapia tiene indicaciones para su empleo en situaciones agudas y crnicas. Por situaciones agudas nos referimos a emergencias mdicas donde se produce hipoxemia por insuficiencia respiratoria (ver Captulo 54) o donde, en ausencia de hipoxemia, se requiere asegurar una apropiada entrega tisular de oxgeno, como en el shock de cualquier causa, infarto del miocardio, accidente vascular cerebral, etc. En el presente captulo slo nos referiremos brevemente al uso crnico de oxgeno, que ya ha sido tratado en el Captulo 36. La oxigenoterapia crnica tiene indicaciones muy precisas, debido a su alto costo. Su efecto beneficioso ms relevante es prolongar la sobrevida. Sin embargo, este efecto slo se ha demostrado en pacientes con EPOC. En las otras causas de insuficiencia respiratoria crnica en que se emplea O2 (enfermedades intersticiales, enfermedades neuromusculares, otras limitaciones crnicas del flujo areo) los efectos benficos son principalmente sintomticos: disminucin de la disnea, aumento de la capacidad de ejercicio, mejora de la calidad del sueo y mayor calidad de vida. Los criterios empleados para indicar el uso crnico continuo de oxgeno son ms o menos universales (Tabla 59-2). Tabla 59-2 INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA CRONICA Oxigenoterapia continua (18-24 h/da) PaO2 < 55 mmHg en reposo PaO2 56-59 en reposo si hay: Edema sugerente de insuficiencia cardaca P pulmonar en ECG (P > 3 mm en DII, DIII o aVF) Poliglobulia (Hcto > 56%) Oxigenoterapia intermitente PaO2 < 55 mmHg slo durante ejercicio PaO2 < 55 mmHg slo durante el sueo

En cambio, no existe an consenso respecto de su empleo intermitente, en parte porque no se ha demostrado que este tipo de indicacin modifique la evolucin natural de ninguna de las enfermedades mencionadas. Puede contribuir a la mejora de algunos sntomas (disnea y capacidad de ejercicio), pero slo en algunos pacientes. Si existe tratamiento farmacolgico para la enfermedad que ha originado la insuficiencia respiratoria, una exigencia previa al inicio de la oxigenoterapia es que el motivo de su indicacin persista al cabo de 4 semanas de tratamiento ptimo.