Mtodo objetivo para calcular la edad gestacional del recin nacido: Revisin del Estado del Arte 1

Orozco, Jos; Vilar, Nstor; Gutirrez, Hernn, et al 2 y Osorio, Oscar 3 Universidad Metro olitana, !arran"uilla #$olo%&ia' (esu%en
El primer contacto del mdico con el recin nacido permite clasificarlo por su madurez, prediciendo los riesgos de morbimortalidad. Por esta razn el conocimiento de una edad gestacional precisa y confiable constituye un parmetro imprescindible, ya que de esto depende la actitud diagnstica y teraputica, siendo de gran utilidad para establecer el pronstico. Se revisaron los distintos mtodos para realizar esta evaluacin, como Us er, Par!in, "ubo#itz, $apurro y %allard, con el fin de determinar cul era el que mostraba la me&or evidencia de ser ms ob&etivo. Se all que la mayor'a de los mtodos se basan en los signos f'sicos y neurolgicos de madurez del recin nacido, los cuales son modificados por diversos factores, lo que se traduce en dificultad para calcular con precisin la edad gestacional. Se concluye que el mtodo del doctor (alencia Salazar es el que muestra la me&or evidencia de ser el ms ob&etivo y preciso, proponindose un ensayo cl'nico controlado.

)&stract
) e first contact of t e doctor #it ne# born allo#s to classify it by its maturity, being predicted t e morbimortalidad ris!s. ) erefore t e !no#ledge of a precise and reliable gestacional age constitutes an essential parameter, since on t is t e attitude depends diagnoses and t erapeutic, being very useful to establis t e prognosis. ) e different met ods #ere revie#ed to ma!e t is evaluation, li!e Us er, Par!in, "ubo#itz, $apurro and %allard, #it t e purpose of determining # ic #as t e one t at s o#ed t e best evidence of being more ob&ective. *ne #as t at most of t e met ods t ey are based on t e p ysical and neurological signs of maturity of ne# born, # ic are modified by diverse factors, # ic is translated in difficulty to calculate t e gestacional age accurately. *ne concludes t at t e met od of doctor (alencia Salazar is t e one t at s o#s t e best most ob&ective and precise evidence of being, seting out a controlled clinical test.

Palabras clave+ edad gestacional, columna torcica, recin nacido, prematuro, madurez. *+ ,N-(O.U$$,ON El primer contacto del mdico con el recin nacido es de inters prctico y valioso ya que entre otras cosas permite clasificarlo por su madurez como prematuro, de trmino o de postrmino, decidir si el ni-o se env'a a alo&amiento &unto con la madre o al rea de cuidados intensivos neonatales, saber qu riesgos de morbilidad y mortalidad tiene. Est claramente demostrado que la prematurez y el retardo del crecimiento intrauterino se asocian con aumento de la morbilidad y mortalidad neonatal, para lo cual suele utilizarse la edad gestacional y el peso al nacer como indicador del riesgo de mortalidad .. "e ec o, la supervivencia a las // semanas de edad gestacional es prcticamente del 01 y aumenta a medida que lo ace la edad gestacional, de forma que es de un .21 a las /3 semanas, de un 241 a las /5 semanas y de un 671 a las /2 semanas /.

//////////////////////////////////////////// * 2

Proyecto de traba&o de grado realizado para optar el t'tulo de Pediatra. Universidad 8etropolitana, %arranquilla, mayo de /004. 8dicos 9esidentes. $andidatos al t'tulo de Pediatra. 3 Pediatra :eonatlogo. ;efe de la Unidad de $uidados <ntensivos :eonatales, =undacin >ospital Universitario 8etropolitano %arranquilla. ?sesor $ient'fico.

Por esta razn el conocimiento de una edad gestacional confiable, una estimacin del crecimiento intrauterino y una evaluacin de la adecuacin del peso a la edad gestacional constituyen unos parmetros imprescindibles para el neonatlogo, ya que de esto depende en no pocas ocasiones, la actitud diagnstica y teraputica. "eterminadas patolog'as neonatales son ms frecuentes en algunos grupos de recin nacidos, por lo que la clasificacin de stos en funcin de su edad gestacional y del peso al nacer es de gran utilidad para establecer con mayor precisin su pronstico. @a precisin de la edad gestacional es fundamental, ya que lo normal para el menor de 30 semanas puede ser patolgico para el lactante de 35, 3A o ms semanas de gestacin, debido a que sus caracter'sticas fisiolgicas, cl'nicas, neurolgicas y valores bioqu'micos de diversos eBmenes de laboratorio son diferentes 3. ?s', segCn el grupo de edad, podr establecerse la tcnica adecuada para proporcionar la alimentacin Dpor E&. con sonda, gotero, alimentador, bibern o pec o maternoE, igualmente de acuerdo al grupo etario se definen y previenen complicaciones, tales como apneas, trastornos de glicemia, de bilirrubina y del calcio, emorragia de la matriz germinal, enfermedad de membrana ialina, infecciones, etc., y se establece el mane&o que permita al ni-o madurar con un neurodesarrollo normal.

Podemos apreciar que las necesidades del recin nacido, sus cuidados, morbimortalidad, pronstico, etc., difieren segCn la edad gestacional alcanzada, siendo este aspecto uno de los primeros problemas con que se encuentra el neonatlogo para orientar el mane&o del ni-o prematuro 5. ?l nacimiento del beb, el neonatlogo deber emplear para el clculo de la edad gestacional principalmente la fec a de la Cltima menstruacin y con este dato deber corroborar la edad gestacional del recin nacido a travs de los mtodos tradicionales de valoracin cl'nica. ? lo largo del tiempo se an propuesto distintos mtodos para realizar esta evaluacin con la mayor precisin posible, basados en los signos f'sicos y neurolgicos de madurez del recin nacido DUs er, Par!in, "ubo#itz, $apurro y %allardE. Su valoracin o clculo no suele plantear problemas cuando la morfolog'a y neurolog'a del recin nacido guarda relacin con la fec a de la Cltima menstruacin y sus medidas son acordes a la curva patrn de crecimiento fetal 5. @a fec a de la Cltima menstruacin es un dato seguro para estimar la edad gestacional siempre y cuando se cuenta con la informacin precisa D62 F A2 1E. Posee una desviacin de / semanas 4. @os problemas surgen, fundamentalmente, cuando este dato no es preciso D/01 de las mu&eresE y la antropometr'a del recin nacido es

discordante con la misma 5. @a madre puede confundir las fec as o bien el embarazo se inicia durante una amenorrea de lactancia. Son diversos los factores que pueden modificar la maduracin f'sica y neurolgica del recin nacido 6GA , principalmente en los prematuros, lo que con frecuencia se traduce en dificultad para calcular con precisin la edad gestacional por los mtodos tradicionales mencionados 3. Entre estos factores tenemos la ipotrofia o retardo del crecimiento uterino, que produce te&ido mamario disminuido, cart'lago auricular blando y reduccin del grosor de la piel, la ipoBia, sepsis, sufrimiento fetal agudo, s'ndrome de aspiracin de l'quido amnitico meconiado, analgesia o anestesia obsttricas, la eBposicin del feto al tabaco, alco ol, opiceos e incluso a los corticoides durante el embarazo, la eBistencia de enfermedades maternas como infecciones, diabetes, preeclampsia, etc. El mtodo de Us er solo permite identificar al recin nacido en tres rangos+ menor de 34 semanas, de 36 a 3A semanas y mayor de 37 semanas. ?dems se altera con los trastornos del crecimiento intrauterino. El mtodo de Par!in es poco fidedigno en recin nacidos muy inmaduros, de menos de 33 semanas de edad gestacional, tampoco es Ctil para diagnosticar los recin nacidos postrminos y es susceptible de ser alterado por la ipoBia y el fr'o 4. El )est de "ubo#itz requiere de mayor tiempo para su aplicacin Dvalora /. parmetrosE y necesita de mayor

eBperiencia de parte del eBaminador, adems debe ser realizado dos veces, por un observador diferente cada vez, para as' asegurar la ob&etividad 5. @a eBploracin neurolgica no es muy fidedigna si el recin nacido presenta un trastorno neurolgico o el parto a sido traumtico o con anestesia. @os resultados tambin var'an de acuerdo al estado de vigilia, ambre, fr'o e irritabilidad 4. Esta prueba da una aproBimacin de / semanas, tanto por defecto como por eBceso. En un estudio compararivo.. del mtodo de $apurro con la fec a de la Cltima menstruacin se encontr que no ubo concordancia entre los grupos a trmino y postrmino en el clculo de la edad gestacional para clasificar al recin nacido. El mtodo de %allard es la prueba ms utilizada en la actualidad, pero al igual que el test de "ubo#itz es sub&etivo y diferentes observadores pueden obtener resultados distintos en el mismo neonato. Estudios realizados 7 sugieren que el nuevo test de %allard tiene menor grado de correlacin con la ecograf'a fetal y la fec a de la Cltima menstruacin en el caso de recin nacidos muy prematuros comparados con el grupo de neonatos nacidos a trmino, por lo tanto no se puede recomendar este test de forma eBclusiva para evaluar la edad gestacional de los recin nacidos .0. En el <nstituto :acional de Pediatr'a de 8Bico, el doctor Hildardo (alencia Salazar 3 G 30 cre un mtodo de evaluacin de la edad gestacional a partir del peso, talla al nacer y longitud de la columna torcica medida en una radiograf'a de traB anteroposterior tomada en las primeras /5 G 6/ oras de edad postnatal. @uego utiliza un nomograma especial3, con el cual obtiene la edad gestacional. 3

Este nomograma se utiliza trazando una l'nea entre el peso D!gE y la talla DcmE, luego desde este punto de unin se avanza acia la derec a asta encontrar la primera l'nea oblicua, misma por la que se asciende asta allar la interseccin con la l'nea de la longitud torcica DmmE que asciende, en este punto se cambia de direccin trazando una orizontal acia la

derec a asta encontrar la columna de edad gestacional donde se obtiene el valor correspondiente en semanas de gestacin 3 . E&emplo+ 9ecin nacido con peso+ 3.3 !g, talla+ 2. cm, longitud de la columna torcica+ A6 mm. Edad gestacional calculada por nomograma+ 3A.2 semanas.

Para realizar este mtodo se bas en la observacin de que el crecimiento de la columna torcica en el feto es uniforme y progresivo de las /4 a las 5. semanas 3., independientemente del estado de nutricin, y no se modifica a pesar de que otros segmentos cambien. Este mtodo a sido avalado en 2.220 recin nacidos meBicanos en los Cltimos .6 a-os en el <nstituto :acional de Pediatr'a 3. 2+ O!J0-,VO1 "eterminar cul de todos los mtodos eBistentes es el que muestra la me&or evidencia de ser ms ob&etivo en la estimacin de la edad gestacional del recin nacido. 9ecopilar toda la informacin cient'fica posible relacionada con los mtodos de evaluar la edad gestacional del recin nacido $omparar y correlacionar las diferentes metodolog'as de estimacin de la edad gestacional que se an empleado istricamente en el transcurrir de la perinatolog'a asta nuestros d'as.

El universo poblacional de la investigacin, que fue la muestra de traba&o, est constituido por todo el material bibliogrfico cient'fico que se logr recopilar a travs de las fuentes primarias y secundarias de visitas a bibliotecas universitarias locales y de paginas cient'ficas de la #eb en <nternet. 4+ $ON$3U1,ON01 @uego de comparar y correlacionar los diferentes mtodos para calcular la edad gestacional del recin nacido se realiza el siguiente anlisis+ El mtodo de evaluacin del doctor Hildardo (alencia Salazar, en base al peso, talla y longitud de la columna torcica al nacer, a pesar de tener la limitacin de que se requiere aplicar necesariamente dentro de los primeros tres d'as de vida, es el mtodo de menor margen de error, siendo muy Ctil cuando ay discrepancia en el clculo de la edad gestacional estimada por medio de la fec a de Cltima menstruacin y los otros mtodos tradicionales. )ambin es de gran utilidad en el ni-o de alto riesgo, con peso ba&o para la edad natal o con disfuncin placentaria de cualquier etiolog'a, donde la ipotrofia modifica los signos cl'nicos de madurez, o en aquellos recin nacidos con antecedentes de sufrimiento fetal, anestesia obsttrica y da-o neurolgico, eventos que disminuyen las respuestas neuromusculares del ni-o, alteraciones stas que no afectan a este mtodo. ?dems, en los estudios revisados, este mtodo a mostrado ser sumamente preciso, con 741 de significancia estad'stica DP I 0.02E y con una

3+ .,102O M0-O.O3OG,$O Este es un traba&o descriptivo, que utiliza el mtodo deductivo de investigacin documental de tipo bibliogrfico y emerogrfico, es decir, apoyndose en fuentes de carcter documentado como libros y art'culos referenciados respectivamente, que facilitan la construccin del estado del arte relacionado con la estimacin de la edad gestacional del recin nacido.

confiabilidad de 721 de seguridad para medir la edad gestacional. En conclusin se considera que de todos los mtodos revisados el recomendado por el doctor Hildardo (alencia Salazar es el que muestra la me&or evidencia de ser el ms ob&etivo en la estimacin de la edad gestacional del recin nacido. 5+ 6(O6U01-) .0 ,NV01-,G)7 $,ON %asados en el mtodo del doctor (alencia Salazar se propone como traba&o de 8+ (090(0N$,)1 !,!3,OG()9,7 $)1
.. %e rman, 9ic ard E., Jliegman, 9obert 8. y ?rvin, ?nn 8. :elson )ratado de Pediatr'a. .2 ed. Espa-a+ 8cHra#G>ill F <nteramericana, .776. (ol. <, p. 247. %e rman, 9ic ard E., Jliegman, 9obert 8. y ?rvin, ?nn 8. :elson )ratado de Pediatr'a. .2 ed. Espa-a+ 8cHra#G>ill F <nteramericana, .776. (ol. <, p. 267. (alencia Salazar, Hildardo. $lasificacin y evaluacin de la madurez del recin nacido. 8eBico+ :eonatolog'a )emas de Pediatr'a, ;asso Hutierrez, @uis. ?sociacin 8eBicana de Pediatr'a, <nteramericana F 8c Hra# F >ill, .774. p. /..G//6. 8ardy!s, 8ario. (aloracin cl'nica de la edad gestacional en el recin nacido. ?rgentina, .3K05K/004. 3 p. ###.mardy!s.com.arKvaloracin. tml %e rman, 9ic ard E., Jliegman, 9obert 8. y ?rvin, ?nn 8. :elson )ratado de Pediatr'a. .2 ed. Espa-a+ 8cHra#G>ill F <nteramericana, .776. (ol. <, p. 26.. 9am'rez =ernndez, 9odrigo. $atalogacin del recin nacido. $ ile+ >ospital $l'nico Universidad de $ ile, noviembre /00.. 7 p. $nattingius S, Hranat =, Petersson H, >arlo# %@. ) e influence of gestational age and smo!ing abits on t e ris! of subsequent preterm deliveries. :E;8. .777,35.+753GA.

investigacin realizar un ensayo cl'nico controlado, comparando este mtodo radiogrfico con un mtodo ob&etivo presentado en nuestro traba&o de grado, basado en la medicin percutnea directa de la longitud de la columna torcica del recin nacido. Esta investigacin se ar'a con los recin nacidos mane&ados en el >ospital 8etropolitano, >ospital Peditrico, $l'nica Heneral del :orte y otras instituciones posibles, en los prBimos / a 3 a-os.

A.

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