Manejo Odontolgico del Paciente con Insuficiencia Renal Crnica

mircoles, 9 de enero de 2013

El rin juega un papel fundamental en la mantencin del volumen normal de los fluidos del organismo, balance electroltico, regulacin del equilibrio cido-base y excrecin de los desechos y compuestos farmacolgicos. Se suman a estas funciones, la produccin y metabolismo de hormonas, vitamina D y prostaglandinas. Ambos riones corresponden slo al 0,5% del peso corporal total y reciben cerca del25% del gasto ardaco total. El nefrn corresponde a la unidad funcional del rin y est compuesto de un glomrulo y tbulos aferentes, por donde circula la sangre. Cuando un nefrn es destruido, este no se regenera. Sin embargo, el rin compensa esta prdida, a travs de la hipertrofia de los nefrones que permanecen funcionando, esta compensacin contina hasta que aproximadamente la mitad de los nefrones han sido destruidos. Es en este momento cuando se comienzan a presentar los signos y sntomas de una insuficiencia renal. El paciente en un comienzo puede no manifestar sntomas, y slo es posible detectar anormalidades en los exmenes de laboratorio. Principales Manifestaciones Sistmicas de la Enfermedad 1. Cardiovascular. Es posible observar una falla cardaca congestiva, hipertensin pulmonar y edema perifrico, debido a la retencin de sal y la hipervolemia. Sin embargo, la hipertensin arterial es la complicacin ms comn, llegando a ser la causa de aproximadamente el 33% de todas las muertes en pacientes con insuficiencia renal crnica. Tambin es posible encontrar en menor frecuencia ateroesclerosis con importantes manifestaciones a nivel coronario, cerebral y en la circulacin vascular perifrica. 2. Hematopoyticas Es comn encontrar anemia del tipo normocrmica y normoctica, provocada por la disminucin de eritropoyesis en la mdula sea, debido a la baja produccin de eritropoyetina, a causa de una

funcin renal alterada, ya que en condiciones normales, estimula la produccin de glbulos rojos desde la mdula. Sin embargo, esta anemia tambin es causada por un aumento de la uremia e hipofosfatemia, que en conjunto con la dilisis producen destruccin de glbulos rojos. 3. Hematolgicas La causa de estos es una adhesin y agregacin anormal de las plaquetas, defectos cualitativos en el factor de von Willebrand y anormalidad del tromboxano y prostaciclina. Debido a estas alteraciones se producen sangramientos excesivos y un aumento en la susceptibilidad de la produccin de hematomas. 4. Inmunolgico. La elevacin de la uremia suprime la respuesta linfocitaria, produce disfuncin de los granulocitos y disminucin de la inmunidad celular, acortando la vida de los linfocitos. Esta alteracin predispone a los enfermos renales a infecciones de diversos orgenes y corresponde a la segunda causa de muerte en ellos. 5. Dermatolgico. La manifestacin ms frecuente es un prurito generalizado, y su etiologa corresponde a una secuela de la microcristalizacin del calcio en los pacientes en el estado final de la enfermedad. Otras manifestaciones son la palidez de piel y mucosas debido a la anemia y la presencia de una hiperpigmentacin cafesosa como consecuencia de la retencin de pigmentos del tipo caroteno y urocromos, que son normalmente excretados por el rin. Manifestaciones Orales Segn Rossi y col., ms del 90% de los pacientes con afeccin renal presentan signos y sntomas orales de la enfermedad. Uno de los primeros sntomas que se presentan es el fetor urmico, debido a una mayor concentracin de urea en la saliva, y su posterior metabolismo a amonio. La presencia de urea salival y los niveles de nitrgeno rico de la sangre (BUN) se correlacionan entre s. Una elevacin de BUN, puede generar una estomatitis urmica que se caracteriza por la presencia de una mucosa enrojecida cubierta por una delgada pseudomembrana. Esta estomatitis desaparece cuando el BUN recupera sus niveles normales. Los pacientes presentan Xerostoma, como consecuencia de alteraciones a nivel de las glndulas salivales, deshidratacin y respiracin bucal originada generalmente por alteraciones a nivel de la perfusin pulmonar. Las mucosas se presentan plidas debido a la anemia y existe prdida del lmite de la unin mucogingival. A nivel seo se presentan otras manifestaciones importantes; estas son una demineralizacin con prdida del trabeculado seo, apariencia de vidrio esmerilado, prdida total o parcial de lmina dura, lesiones de clulas gigantes, calcificaciones o lesiones fibroqusticas radiolcidas caracterizadas por depsitos de hemosiderina, movilidad dentaria y aumento de la sensibilidad pulpar. La etiologa de estas manifestaciones es la osteodistrofia renal, la cual es el resultado de desrdenes en el metabolismo del calcio y el fsforo, metabolismo anormal de la vitamina D y el aumento en la actividad paratirodea. Tratamiento Mdico 1. Tratamiento conservador de la insuficiencia renal crnica Se basa en medidas destinadas a prevenir y corregir las alteraciones metablicas de a insuficiencia renal y preservar el resto de la funcin remanente. a. Modificacin de la dieta, que ayuda a controlar las anomalas metablicas y, a veces, a retrasar la progresin de la insuficiencia renal.

b. Tratamiento farmacolgico de la hipertensin secundaria. c. Tratamiento de la acidosis y tratamiento de la anemia, este ltimo suele iniciarse cuando el hematocrito es inferior al 30%. Por lo tanto, el hematocrito debe medirse por lo menos una vez al mes, en los pacientes con insuficiencia renal crnica tratados con eritropoyetina. 2. Tratamiento de sustitucin renal En aquellos pacientes en que se produce un progreso de la enfermedad, y no es posible el control de las anomalas metablicas con las medidas conservadoras. Constituyen esta etapa del tratamiento la dilisis o el trasplante renal. Dilisis La dilisis es un tratamiento que permite de manera artificial la remocin de nitrgeno y otros productos txicos del metabolismo, desde la sangre. Se dispone de dos tipos de dilisis: a) Hemodilisis Es la remocin de solutos de bajo peso molecular, como productos txicos y nitrogenados del metabolismo, a travs de una membrana semipermeable. El lquido se extrae por ultrafiltracin. En general se efectan tres sesiones de dilisis por semana, cuya duracin se ajusta para lograr una reduccin mnima del 65% de la urea durante el tratamiento. La mayora de las sesiones dura 3-4 horas. b) Dilisis peritoneal Consiste en la ubicacin de un catter a travs del abdomen dentro de la cavidad peritoneal, con el objeto de utilizar el peritoneo como membrana, los solutos se eliminan por difusin en el dializado. Trasplante renal Hoy en da el trasplante de rin ofrece una calidad de vida cercana a lo normal y mejora la supervivencia en aquellos pacientes con falla renal irreversible, y donde la dilisis ya no es efectiva. Las tasas de sobrevivencia alcanzan el 80% al ao del trasplante en el caso de un donante no consanguneo y de un 90% cuando el donante es consanguneo. Al cabo de 5 aos existe una expectativa de vida de aproximadamente un 60-70% de los pacientes trasplantados. Consideraciones en el Tratamiento Dental Los pacientes con insuficiencia renal crnica requieren de consideraciones especficas previo al tratamiento odontolgico, especialmente relacin con el excesivo sangramiento, riesgo de infeccin y medicamentos que se utilizarn. Por lo general, en todos aquellos tratamientos odontolgicos en que se produce sangramiento se producen bacteremias que involucran a diferentes grmenes presentes en la cavidad bucal como los estafilococos, estreptococos, etc.; incluso existen reportes de bacteremias asintomticas despus de un cepillado dental.(5,7) Por lo tanto, es esencial una evaluacin oportuna del estado de salud oral en estos pacientes, con el fin de eliminar todos aquellos focos potenciales de infeccin de la cavidad bucal. Es de fundamental importancia conocer los diferentes estados de la enfermedad renal y el tratamiento especfico que recibe el paciente, para adoptar las consideraciones adecuadas previo a realizar algn procedimiento odontolgico Manejo Farmacolgico del Paciente con Insuficiencia Renal Crnica Debido a la alteracin de la funcin renal existen cambios a nivel de la absorcin, excrecin y metabolismo de los diferentes frmacos. La insuficiencia renal afecta el metabolismo de los frmacos no slo a travs de la disminucin de las tasas de excrecin en la orina sino tambin por mecanismos no renales, como son las alteraciones en la unin y concentracin de las protenas plasmticas. Por lo tanto, al indicar una terapia farmacolgica debemos considerar: la funcin renal, ajustes de dosis del

frmaco, niveles circulantes del frmaco y utilizar aquellos conocidos en cuanto a farmacocintica, interacciones con otros medicamentos, sobrecargas metablicas, interferencias con exmenes de laboratorio y capacidad de eliminarse por la dilisis. En relacin con el uso de terapia antibitica, al prescribir se debe tener en cuenta el efecto postantibitico (EPA) que representa el tiempo durante el cual el crecimiento bacteriano es inhibido a pesar de que las concentraciones hayan descendido por debajo de la concentracin mnima inhibitoria (CMI).La existencia de EPA apoya la prolongacin del intervalo posolgico reduciendo el nmero de dosis Profilaxis antibitica en pacientes bajo hemodilisis. Amoxicilina 3 gr. v.o. una hora antes del procedimiento odontolgico; 1,5 gr. v.o. seis horas despus del procedimiento Clindamicina 300 mg. v.o. una hora antes del procedimiento odontolgico; 150 mg. seis horas despus de la dosis inicial. Autores: Dra. Sandra Montero R. Dra. Adriana Basili E. Dra. Loreto Castelln Z.

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