CASO N1 - RAIVA PARALTICA Durante os anos de 1929 a 1931, apareceu em Trinidade uma doena misteriosa e invariavelmente fatal; 20 pessoas,

principalmente crianas, foram afetadas. A doena geralmente comeava com febre e cefalia, depois havia ardncia, comicho, dormncia, cibra ou fraqueza nos ps, seguida por uma paralisia ascendente gradual e perda da sensibilidade; pernas, tronco, braos e finalmente os msculos da respirao e da deglutio, eram afetados. Constipao, incapacidade de esvaziar a bexiga, febre alta e sudorese profusa, foram tambm relatados. Inicialmente os pacientes estavam plenamente conscientes e racionais, mas progrediam para o delrio e coma. Alguns desenvolveram um endurecimento do pescoo, sugerindo meningite, e alguns salivavam abundantemente, pois estavam incapazes de deglutir. Espasmos hidrfobos terminais foram vistos apenas uma vez. No incio desta estranha epidemia, nenhum paciente lembrava ter sido mordido por um animal. Mais tarde, uma mulher que tinha acordado com dor, viu que o seu dedo do p estava sangrando, e que um morcego voara de sua cama; 4 semanas aps, ela sentiu dormncia e paralisia disseminando-se do p mordido. Ela morreu de paralisia respiratria uma semana depois. No incio essa epidemia foi atribuda a uma forma severa e rara de poliomielite paraltica, ou a botulismo. O diagnstico foi finalmente estabelecida pelo isolamento do vrus rbico das vtimas humanas, dos morcegos hematfagos locais, e de animais de bovinos que tambm estavam morrendo de uma estranha doena paraltica.

CASO N2 Na Gr Bretanha a raiva foi erradicada em 1903. Porm na Inglaterra, em 24 de agosto de 1981, uma jovem de 23 anos morreu de raiva. Dois meses antes, em 17 de junho, durante suas frias, ela esteve numa vila a 500 km de Delhi, na ndia, onde foi mordida, na perna, pelo cachorro de um vizinho do local em que estava hospedada. Seu marido limpou a ferida usando whisky e um anti-sptico. Eles foram imediatamente consultar um mdico local, o qual limpou a ferida com iodo e aplicou p anti-sptico. Eles solicitaram uma injeo anti tetnica, mas foram informados que no havia nenhuma disponvel naquele vale; ento o mdico deu a paciente vitaminas, comprimidos de antibiticos e remdio homeoptico. Ele perguntou se o co estava raivoso, eles negaram, dizendo que era um co de estimao defendendo o seu territrio. Regressaram ao mdico 4 vezes para fazer curativos, mas aps uma semana a paciente decidiu continuar por si s. No dia posterior mordedura eles tinham visitado o hospital da Cruz Vermelha numa grande cidade local. Uma enfermeira-chefe confirmou que no havia vacina anti-tetnica, mas que os comprimidos fornecidos pelo homeopata eram usados naquele local como proteo contra o ttano. Ao regressarem a Inglaterra, 1 ms aps a mordedura, em 20 de julho, foram a um hospital local. A paciente contou enfermeira que a mordida em sua perna, ainda no cicatrizada, fora infligida por um co na ndia. Foi feito um swab para cultura bacteriana, a ferida foi curetada e foi feito curativo dirio por 5 dias.

Cerca de 2 meses aps a mordedura, a paciente experimentou seu 1 sintoma prodrmico da raiva, o cansao aps uma festa a noite toda, persistiu por 3 dias e ela relatou dor e pontadas na cintura e um pouco tambm nas costas. Ela no tinha menstruado por 2 meses e perguntou-se se estava grvida. Tornou-se ansiosa e deprimida, e na noite de 18 de agosto, pareceu perder a respirao quando tentou beber lquido. No dia seguinte ela consultou o seu clnico geral, que pensou que os seus sintomas estavam relacionados ansiedade acerca da suspeita da gravidez. Tornou-se impossvel beber mais que um pequeno gole de lquido. Quando andou na moto de seu marido, o vento fez com que perdesse a respirao, e aquela noite ela no pode suportar a sensao do seu cabelo contra a face. Vrias vezes sentou-se na cama, aparentemente terrificada. No dia seguinte suas pernas estavam pesadas, dolorosas e to sensveis que ela no podia suportar que o seu gato sentasse em seu colo. Desenvolveu uma indisposio estomacal, e naquela noite estava confusa, alucinada e com incontinncia urinria. Em 20 de agosto estava incapaz de comer ou beber. No caminho do consultrio mdico at a corrente de ar no vidro fechado do carro era insuportvel. J no consultrio, ela tinha incontinncia urinria e alucinaes intermitentes e gritava de terror. O colega do seu clnico geral estava persuadido a dar-lhe uma injeo de tranqilizante. Ele considerou-a sofrendo de histeria e agendou para ela uma visita domiciliar de 2 funcionrios da psiquiatria social. Ao entardecer estava to selvagem e agitada que seu marido percebeu que no podia lidar com ela sozinho, ento levou-a casa de sua me. Perto da meia noite ela despertou num estado de terror e desmaiou no caminho do lavatrio. O clnico geral de planto, novamente tranqilizou-os pelo telefone, dizendo que ela estava atravessando um perodo de perturbao mental e nada necessitava ser feito.. Ela continuou em estado de terror , alucinao e dor atravs de toda a noite. Na manh seguinte, bem cedo, seu pulso pareceu parar e uma ambulncia foi solicitada atravs do telefone de emergncia. Enquanto estava sendo levada para fora da casa, teve um ataque cardaco, ao qual foi ressuscitada. Levada a UTI do hospital local, morreu 48 hs. aps sem recobrar a conscincia.

PARA DISCUSSO SOBRE A CONDUTA QUE DEVE SER INDICADA, DE ACORDO COM A NORMA VIGENTE NO ESTADO DE SO PAULO (mdicos e enfermeiros) CASO 1 Um morcego entrou na sala de aula da 8 srie do 1 grau de uma escola, caindo no cho. O professor de cincias aproveitou a oportunidade para ensinar aos alunos, tpicos da biologia desta espcie animal. Durante a aula e a demonstrao prtica, um dos alunos teve seu dedo indicador mordido ao manipular o animal.

CASO 2 Uma muncipe de Diadema foi atacada por um doberman de seu vizinho, que escapou. O animal tinha 8 meses e ainda no havia sido vacinado. A paciente, que diabtica, estava no 6 ms de gravidez, sofreu ferimentos profundos nas pernas e braos, quase havendo dilacerao de seu punho esquerdo. CASO 3 F.S., 3 anos, brasileiro, pardo, morador da Favela Naval, deu entrada no PSI do HPD, com histria de ter sido mordido por um co h mais ou menos 20 minutos. Trata-se de co de rua, que foi morto pelo pai da criana logo aps o acidente. Antecedentes pessoais: a criana nunca fez qualquer tipo de vacina e atualmente apresenta leses cutneas residuais de varicela recente e leses de escabiose. Exame fsico: o paciente apresenta ferimentos puntiformes mltiplos em mo direita e punho direito. CASO 4 Um trabalhador braal do ABCD, ao retornar do servio, teve que atravessar uma rea de enchente para chegar em casa. Durante essa travessia, onde a gua lhe dava pela cintura, ele sofreu agresso de uma ratazana que tambm enfrentava a enchente. O paciente s procurou o servio de sade 72 hs aps o ocorrido, completamente embriagado.

CASO 5 A.C.S., brasileiro, branco, motorista, residente em Diadema, foi mordido por um co h 5 dias na cidade de Araatuba- SP, quando l estava fazendo uma entrega de mercadorias. Foi ao farmacutico do lugar que aplicou injeo de antibitico e prescreveu p de sulfa, para uso local. H 3 dias apresenta febre de 39C. Exame fsico: o paciente apresenta ferida em regio peri-umbilical com halo hiperemiado, dolorosa e com secreo purulenta e algumas crostas melicricas. CASO 6 Uma garotinha, ganhou um filhote de co basset em seu aniversrio. Trs semanas mais tarde, o co apresentou diarria e vmito e, ao ser medicado, mordeu a mo da menina, causando ferimento nico e superficial. O co nunca tinha sido vacinado. CASO 7 Um paciente de 37 anos, ligeiramente embriagado, deu entrada ao PSC com uma ferida na panturrilha direita. O ferimento fora infligido por um co h um ms atrs, na Bahia, no tendo cicatrizado. Quando foi atendido no servio de sade daquele local, o paciente recebeu curativo na ferida, e ao ser encaminhado para a aplicao de antibitico, evadiu-se, no recebendo a medicao. Tendo se mudado recentemente para Diadema, resolveu procurar novo atendimento pelo fato da ferida no fechar CASO 8 Um morador do Eldorado, em rea de ocupao recente prxima ao lixo, foi agredido por um dos porcos que cria em seu quintal, juntamente com outros animais (patos, galinhas, ces e gatos). O ferimento foi profundo, em regio prxima virilha. O paciente relata ter recebido vacinao anti-rbica no umbigo h muitos anos atrs, mas no sabe informar o nmero de doses. CASO 9 Num domingo pela manh, um grupo de adolescentes foi fazer pic-nic no pico do Jaragu, aproveitando o perodo de frias. hora do lanche, um deles notou saguis saltitando nas rvores prximas, e encaminhou-se a eles para aliment-los. Os saguis, a princpio desconfiados tornaram-se logo amigveis, vindo comer nas mos dos meninos. Porm um deles, ao pegar um pedao de banana, acabou mordendo o dedo de um menino, o qual logo lavou o ferimento com sabo e gua corrente.

CASO 10 Joozinho, estudante do 1 grau de uma escola estadual de Diadema, um menino muito levado, que vive atiando os animais. Recentemente puxou o rabo do gato de sua tia, quando foi visit-la em Birigi - SP, e ganhou um belo arranho na cara por causa disso. Sua tia muito preocupada, levou-o ao mdico, e Joozinho teve de tomar 3 doses de vacina anti-rbica. O gato da tia continuou bem de sade depois disso, e Joozinho continuou levado, atiando os ces. Vinte dias depois do acidente com o gato, ele teve que voltar ao mdico. Pois desta vez se deu mal. Quando j em Diadema, voltava da escola, cutucou um co que descansava no porto de sua casa. Ele nunca tinha visto este co, que depois de mordlo na perna, fugiu dali e no mais foi visto.