Pierna

Por: Ivn A. Mendieta B.

La pierna es la parte de la extremidad inferior ubicada entre la articulacin de la rodilla y la articulacin del tobillo. Proximalmente, la mayora de las estructuras pasan entre el muslo y la pierna a travs de la fosa popltea, que est detrs de la rodilla o en relacin con ella. Distalmente, las estructuras pasan entre la pierna y el pie a travs del tnel del tarso, situado en la cara posteromedial del tobillo, con la excepcin de la arteria tibial anterior y los extremos de los nervios peroneo profundo y superficial, que entran en el pie por delante del tobillo.

Osteologa
La pierna consta de dos huesos, la tibia y el peron, dispuestos en paralelo.

Anatoma de la tibia
Es anteromedial, casi paralelo al peron. Es el segundo hueso ms largo del cuerpo. Su extremo proximal se ensancha y forma los cndilos medial y lateral. Superiormente stos tienen una superficie articular relativamente plana. Esta meseta tiene 2 superficies, la medial ligeramente cncava y la lateral algo convexa, las cuales se articulan con los cndilos femorales. Ambas superficies estn separadas por una eminencia intercondlea formada por los tubrculos intercondleos medial y lateral, ambos flanqueados por las reas intercondlea anterior y posterior. Los tubrculos encajan en la fosa intercondlea del fmur. En la cara anterolateral del cndilo tibial lateral est el tubrculo tibial anterolateral o de Gerdy, que sirve de insercin para un engrosamiento de fascia de la parte lateral del muslo. El cndilo lateral tambin tiene una carilla articular peronea en la parte posterolateral para la cabeza del peron. El cuerpo de la tibia es vertical a diferencia del fmur y es triangular en una seccin transversal. Su borde anterior es el ms prominente y se le conoce como la espinilla. En el extremo superior de este borde est la tuberosidad tibial donde se inserta el ligamento rotuliano. Su extremo distal es ms pequeo que el proximal. En el extremo distal hay una expansin medial que se extiende hacia abajo: el malolo medial, el cual se articula con el astrgalo del tarso. El borde interseo de la tibia es medial y agudo, all se inserta la membrana intersea. Al final de este borde est la escotadura peroneal para el extremo distal del peron. En la su-

perficie posterior de la parte proximal est la lnea del sleo en direccin inferomedial al borde medial. Distal a la lnea del sleo hay un surco vascular oblicuo que conduce al foramen nutricio.

Anatoma del peron (fbula)

Es el posterolateral y esbelto. Se une a la tibia a travs de la sindesmosis tibioperonea de la membrana intersea. No tiene funcin de soporte de peso. Da insercin distal a un msculo e insercin proximal a 8 msculos. El extremo distal se agranda y prolonga en direccin lateral formando el malolo lateral. Los malolos forman una fosa rectangular que es el componente superior de la articulacin del tobillo. El malolo lateral es ms grande y posterior que el medial y se extiende 1cm ms distalmente. El extremo proximal del peron cuenta con una cabeza agrandada y un cuello. En la cabeza est el vrtice, que es agudo y se relaciona con una insercin tendinosa. La cabeza se articula con la superficie peronea de la cara posterolateral e inferior del cndilo tibial lateral. El cuerpo del peron est girado. Tiene tres bordes: anterior, interseo y posterior, y 3 caras: medial, posterior y lateral.

Articulaciones tibioperoneales
Articulacin Tipo Tibio peronea Sinovial superior artrodia Superficies articulares Cabeza del peron y carilla articular posterolateral del cndilo tibial lateral. Fibrosa sin- Bordes interseos de la desmosis tibia y el peron y membrana intersea. Descripcin general Est cruzada por detrs por el tendn del poplteo. Movimientos Ligamentos de refuerzo Leves durante 1. Tibioperoneos anterior la dorsiflexin y posterior. del pie. Acomoda la porcin ancha de la trclea del astrgalo en la dorsiflexin. 1. Tibioperoneos anterior y posterior. 2. Tibioperoneo interseo: forma la articulacin tibioperonea inferior. 3. Tibioperoneo transverso: entre los malolos tibial y peroneal.

Sindesmosis tibioperonea

La porcin distal forma la articulacin tibioperonea inferior la cual estabiliza al tobillo. Contacta al rea articular triangular astrgalo y forma la mordel peron y carilla del taja maleolar para la extremo inferior de la trclea del astrgalo. tibia.

Musculatura
La pierna se divide en compartimientos anterior (extensor), posterior (flexor) y lateral (peroneo) por: 1) una membrana intersea, que une los bordes adyacentes de la tibia y el peron a lo largo de la mayor parte de sus longitudes; 2) dos tabiques intermusculares, que pasan entre el peron y la fascia profunda, rodeando la extremidad; y 3) mediante una insercin directa de la fascia profunda al periostio de los bordes anterior y medial de la tibia. Los msculos del compartimento anterior realizan flexin dorsal del tobillo, extienden los dedos del pie e invierten el pie. Los msculos del compartimento posterior producen una flexin plantar del tobillo, flexionan los dedos del pie e invierten el pie. Los msculos del compartimento lateral evierten el pie. Los principales vasos y nervios irrigan, inervan o pasan a travs de cada compartimento.

Compartimiento posterior
Es el ms grande y se divide en 2 subcompartimientos mediante el tabique intermuscular transverso. El compartimiento superficial es ms grande y sus lmites son menos rgidos. El compartimiento profundo se hace estrecho conforme sus msculos se hacen tendinosos. Compartimiento posterior superficial: incluye al gastrocnemio, al sleo y al plantar. El gastrocnemio de 2 cabezas y el sleo se insertan en un tendn comn en el calcneo del tarso, y en conjunto forman el trceps sural. El tendn calcneo (de Aquiles) es el ms fuerte y grueso del cuerpo, tiene aproximadamente 15 cm de longitud, es una continuacin de la aponeurosis aplanada. El tendn se hace ms grueso y estrecho conforme desciende hasta adquirir una forma redondea y expandirse para insertarse en la seccin transversal por encima del calcneo. Msculo Origen Insercin Accin principal 1. Gastrocnemio: es el ms superficial, confiere la Cabeza lateral: cara Superficie posterior del cal- Flexiona plantarmente al forma a la pantorrilla. Tiene 2 cabezas, la medial es lateral del cndilo cneo a travs del tendn tobillo en extensin de roligeramente mayor y se extiende ms distal. Sus ca- lateral del fmur. calcneo. dilla. Levanta el taln dubezas se unen formando los lmites inferomedial e rante la marcha. Flexiona inferolateral de la fosa popltea. Cabeza medial: pierna. superficie popltea del fmur superior al cndilo medial.

2. Sleo: es profundo al gastrocnemio. Es grande y ms plano que el gastrocnemio. Tiene un arco tendinoso medio: arco tendinoso del sleo por donde salen la arteria popltea y el nervio tibial de la fosa popltea y donde ocurre la bifurcacin de la arteria en tibial anterior y posterior. Es el caballo de fuerza de la flexin plantar. 3. Plantar: tiene un vientre corto y un tendn largo. Es altamente variable en forma y tamao. Su accin como flexor es insignificante. Su tendn se confunde con un nervio, y se conoce como nervio del novato. Pasa distalmente entre el sleo y el gastrocnemio.

Cara posterior de la cabeza del peron; cuarto superior de la superficie posterior de la lnea del sleo del peron; borde medial de la tibia. Lmite inferior de la lnea supracondlea del fmur. Ligamento poplteo oblicuo.

Superficie posterior del cal- Flexiona plantarmente al cneo a travs del tendn tobillo sin importar la posicalcneo. cin de la rodilla. Estabiliza la pierna sobre el pie.

Superficie posterior del cal- Asiste dbilmente al gascneo a travs del tendn trocnemio en la flexin calcneo. plantar del tobillo

Compartimiento posterior profundo: incluye al poplteo, flexor largos de los dedos, flexor largo del dedo gordo y tibial posterior. Los msculos de este compartimiento que pasan hacia los dedos estn cruzados en diversos puntos. El flexor largo del dedo gordo emerge lateralmente al peron y el flexor largo de los dedos sale medial a la tibia. Sus tendones se cruzan en la planta del pie. Msculo Origen Insercin Accin principal 1. Poplteo: forma la parte inferior de la base de la fosa po- Superficie lateral Superficie posterior de la Flexiona dbilmente la rodilla. pltea. Es pequeo y triangular. Acta sobre la rodilla. Asiste del cndilo femoral tibia por encima de la lnea Rota la rodilla en direccin meal ligamento cruzado posterior. y menisco lateral. popltea. dial sobre el miembro no apoyado. 2. Flexor largo del dedo gordo: es un potente flexor de to- Dos tercios inferio- Base de la falange distal del Flexiona planta dbil sobre el das las articulaciones de este dedo. Pasa posterior al ex- res de la superficie dedo gordo. tobillo. Flexiona el dedo gordo tremo distal de la tibia y ocupa un surco poco profundo en posterior del peroen todas sus articulaciones. la superficie posterior del astrgalo. Pasa entre 2 huesos n; parte inferior sesamoideos en los tendones del flexor corto de los dedos. de la membrana intersea.

3. Flexor largo de los dedos: es ms pequeo que el FLG, La parte medial de incluso aunque mueva cuatro dedos. la superficie posterior de la tibia por debajo de la lnea del sleo. 4. Tibial posterior: es el ms profundo, por tanto el ms Membrana interanterior del compartimiento posterior. Se inserta mayor- sea; superficie mente en el navicular. Es un inversor del pie posterior de la tibia por debajo de la lnea del sleo; superficie posterior del peron

Base de las falanges distales Flexiona los 4 dedos laterales; de los 4 dedos laterales ejerce flexin plantar del tobillo.

Tuberosidad del navicular, Flexin plantar del tobillo e los 3 cuneiformes, cuboides inversin del pie. y bases del 2, 3 y 4 metatarsianos.

Compartimiento lateral
Es eversor, es el ms estrecho y pequeo. Finaliza por abajo al retinculo peroneo superior en el extremo distal del peron y el calcneo, aqu los tendones de los 2 msculos del compartimiento entran en una membrana sinovial comn. Msculo 1. Peroneo largo: es el ms largo y superficial, nace mucho ms arriba sobre el cuerpo del peron. Su tendn se puede palpar por arriba y por detrs al malolo lateral. Atraviesa el compartimiento inferior del retinculo peroneo inferior. 2. Peroneo corto: es ms profundo y ms corto que el PL. Su tendn es amplio y deja un surco en la cara posterior del malolo lateral y se puede palpar por debajo de ste. Atraviesa el compartimiento superior del retinculo peroneo inferior. Su tendn suele fusionarse con el del tercer peroneo. Origen Insercin Accin principal Cabeza y 2/3 supe- Base del 1er metatarsiano y Evierte el pie y realiza dbil fleriores de la superfi- 1 cuneiforme. xin plantar. cie lateral del peron. Dos tercios inferio- Superficie dorsal de la tube- Evierte el pie y realiza dbil fleres de la superficie rosidad sobre el lado lateral xin plantar. lateral del peron de la base del 5to metatarsiano

Compartimiento anterior
Es dorsiflexor. Se sita anterior a la membrana intersea. Su lmite anterior es la fascia profunda de la pierna y piel. sta fascia es gruesa en su parte superior. Es relativamente pequeo y ms propenso a sufrir sndromes compartimentales. La fascia profunda se engrosa por debajo formando retinculos para los tendones de los msculos de ste compartimiento, antes y despus que cruzan la articulacin del tobillo. Retinculo extensor superior: es una banda gruesa y fuerte. Va del peron a la tibia, proximal a los malolos. Retinculo extensor inferior: es una banda en forma de Y. se inserta en el calcneo. Forma un asa fuerte alrededor de los msculos tercer peroneo y extensor largo de los dedos. Msculo Origen Insercin Accin principal 1. Tibial anterior: es el ms medial y superficial. Cndilo lateral y mitad Superficies medial e Dorsiflexiona el superior de la superficie inferior del 1 cuneifor- tobillo e invierte el lateral de la tibia; mem- me y base del 1er meta- pie. brana intersea. tarsiano 2. Extensor largo de los dedos: es el ms anterior. Es Cndilo lateral de la Falange media y distal Extiende los 4 detendinoso por encima del tobillo y forma 4 tendones tibia y superiores de de los 4 dedos laterales dos laterales y para los dedos laterales los cuales estn envueltos la superficie medial del dorsiflexiona el en una vaina sinovial comn junto al tendn del ter- peron y membrana tobillo. cer peroneo. Cada tendn forma una expansin ex- intersea tensora sobre el dorso de la falange distal del dedo, y se divide en 2 bandas laterales y una central. La central va a la falange media. Las laterales van a las falanges distales 3. Tercer peroneo: es una parte separada del ELD, en Tercio inferior de la su- Dorso de la base del 5to Dorsiflexiona el su porcin proximal su parte carnosa es continua perficie anterior del metatarsiano tobillo y ayuda a la con la del ELD. No siempre est presente. peron y membrana inversin del pie. intersea. 4. Extensor largo del dedo gordo: es profundo, entre Parte media de la super- Cara dorsal de la base Extiende el dedo el ELD y el TA. ficie medial del peron de la falange distal del gordo y dorsifley membrana intersea dedo gordo. xiona el tobillo

Inervacin
Compartimiento posterior
Nervio tibial: es el ramo ms grande de los 2 ramos terminales del nervio citico. Va en direccin vertical a travs de la fosa popltea junto a la arteria popltea entre las cabezas del gastrocnemio. Queda posteroinferior al malolo medial y pasa entre los tendones del FLG y FLD. Da el nervio cutneo sural medial que se une con la rama comunicante sural del nervio peroneo comn para formar el nervio sural. Este nervio inerva la piel de la parte lateral y posterior del tercio inferior de la pierna.

Compartimiento lateral
Nervio peroneo superficial: es un ramo terminal del nervio peroneo comn. Da los ramos cutneo dorsal medial y dorsal intermedio. En la pierna se contina como nervio cutneo luego de dar informacin motora a los msculos del compartimiento lateral.

Compartimiento anterior
El nervio peroneo profundo, una de las ramas terminales del peroneo comn inerva este compartimiento. Emerge entre el peroneo largo y cuello del peron. Acompaa a la arteria tibial anterior en su recorrido.

Irrigacin
Compartimiento posterior
Arteria tibial posterior: rama ms directa y ms grande de la arteria popltea. Su rama mayor es la arteria peronea. Pasa detrs del malolo medial. Profundamente en el retinculo flexor y en el origen del abductor largo del pulgar la arteria da las ramas plantares medial y lateral. Arteria peronea: rama mayor y ms importante de la tibial posterior aporta ramas musculares al poplteo y msculos del compartimiento posterior y lateral. Da la arteria nutricia del peron.

Compartimiento lateral
NINGUNA ARTERIA est en este compartimiento. =S

Compartimiento anterior
Arteria tibial anterior: irriga este compartimiento, es la rama terminal ms pequea de la arteria popltea, entre los malolos cambia de nombre y se convierte en la arteria dorsal del pie.

Drenaje venoso
Vena safena magna o mayor: asciende por delante del malolo medial. Vena safena menor: asciende por detrs del malolo lateral como continuacin de la vena marginal lateral. Pasa a lo largo del borde lateral del tendn calcneo. Se inclina en la lnea media del peron y penetra en la fascia profunda. Asciende entre las cabezas del gastrocnemio para drenar en la vena popltea dentro de la fosa popltea.

CITICO

PERONEO COMN TIBIAL

CUTNEO SURAL MEDIAL

CUTNEO SURAL LATERAL

COMUNICANTE SURAL

SURAL

PERONEO PROFUNDO

PERONEO SUPERFICIAL

CUTNEO DORSAL LATERAL

CUTNEO DORSAL INTERMEDIO

CUTNEO DORSAL MEDIAL