ACTIVIDADES DEPORTIVAS EN LAS CARDIOPATIAS CONGENITAS Dr. J.M.Moio. Dra.C.Sanchez.

Hospital Maternoinfantil Vall d'Hebron

Los deportes en la edad juvenil e infantil, cumplen un doble objetivo en el marco de la actividad fsica: ocupacin del tiempo libre y promover la salud, en especial la cardiovascular. El nio cardipata no debe ser excluido de los programas de deporte. Si durante los primeros aos de vida el nio practica experiencias motoras bsicas, cuando complete su desarrollo fsico no tendr dificultades para realizar no solo actividades bsicas sino tambin las deportivas, habiendo adquirido buena coordinacin motora, flexibilidad, agilidad y equilibrio. Hay que tener en cuenta que en muchos nios cardipatas su propia enfermedad antes de llegar a la prctica del deporte, habr actuado causando un cierto grado de atrofia msculo-esqueltica, que causa una reduccin de movimientos, una mala tolerancia a la carga y todas las manifestaciones negativas del sedentarismo. La prctica deportiva por tanto en ellos requiere un programa individual que tenga en cuenta: Edad Repercusin msculo-esqueltica de su enfermedad Situacin hemodinmica actual Situacin hemodinmica previsible Asociacion patolgica de otros sistemas, si las hay. De forma general el deporte en el cardipata debe reunir ciertas condiciones: Evitar grandes intensidades Interrumpirse antes de llegar a altos grados de agotamiento Cada entrenamiento debe comenzar con una sesin de pre-calentamiento Debe evitarse durante el curso agudo de la enfermedad Valorar las posibles interacciones medicamentosas 1. INTERACCIN DE SISTEMAS La interaccin del sistema osteomuscular con el sistema cardio-respiratorio est bien establecida: el movimiento, y por tanto el trabajo muscular se hacen a travs del acortamiento del sarcmero. Para ello deben existir protenas contrctiles suficientes a nivel intracelular, lo que requiere un transporte adecuado. Por otra parte el acortamiento eficaz del sarcmero necesita determinados procesos en el interior de la clula, tales como un flujo de iones adecuados, aporte energtico al sistema de fosfatos y metabolismo mitocondrial y un adecuado sistema de transporte de energia al interior de la clula.

Casi todos estos procesos se realizan de forma aerobia. Para que ocurra la contraccin muscular peridica se requiere oxgeno y fuentes de energa tales como glucosa y cidos grasos libres que han de llegar al sarcmero a travs del sistema cardiovascular. Igualmente los catabolismos del metabolismo celular tales como lactatos y dixido de carbono son extrados de las clulas por el sistema cardiovascular y todo ello se hace con una frecuencia que viene dada directamente por el gasto cardaco. 2. CONDICCION FSICA Y DEPORTE Se habla de condicin fsica o capacidad funcional para expresar el nivel de energa disponible parar realizar cualquier actividad. Esta viene determinada por el grado de salud de la persona y por la actividad fsica que realiza diariamente. Hay una serie de factores que influyen sobre la salud y el nivel de actividad fsica que se pueden desarrollar que derivan de las caractersticas morfolgicas, fisiolgicas y piscolgicas del sujeto, en este caso el nio, y son entre otras: Resistencia aerbica y anaerbica. Cualidades perceptivo-motoras Cualidades motoras tales como: - Fuerza - Velocidad - Elasticidad - Potencia Todas relacionadas determinarn el rendimiento fsico a travs del entrenamiento. Antes de concretar la aptitud del cardipata para la actividad fsica debe diferenciarse entre actividad fsica propiamente dicha, ejercicio fsico y deporte. La primera es cualquier movimiento de grupos musculares y, por tanto, sin limitacin en el cadipata. La segunda es toda actividad fsica que se hace con carcter repetitivo reglado para mejorar o mantener una buena forma fsica. La limitacin para el cardipata es relativa y debe individualizarse. La tercera es el ejercicio fsico competitivo que en los cardipatas solo puede autorizarse tras un estudio previo detallado que se comentar ms adelante. 3. ACTIVIDAD DEPORTIVA, FISIOPATOLOGA. Es evidente que la capacidad mxima de esfuerzo est limitada en las cardiopatas congnitas, pero tambin es cierto que la actividad deportiva puede tener en estos casos unos beneficios equiparables a los de la persona sana, y an mas el sedentarismo puede provocar en ellos un dao ab mayor que el probable dao cardiovascular derivado del ejercicio.

Desde el punto de vista cardiovascular los beneficios de la actividad deportiva son: Aumento del volumen minuto Aumento del gradiente arteriovenoso de oxgeno. Disminucin de la resistencia vascular perifrica. Aumento de la ventilacin voluntaria mxima Aumento de la capacidad aerbica mxima. Adems de los beneficios mculo-esquelticos, metablicos y psicosociales. El ejercicio fsico origina un aumento en las demandas de oxgeno y nutrientes por los msculos en actividad, de forma que los principales cambios como respuesta cardiovascular al ejercicio son un aumento del gasto cardaco y de la diferencia arteriovenosa de oxgeno. Las respuestas cardiovasculares al ejercicio son diferentes segn el tipo de ejercicio desarrollado. El ejercicio dinmico o aerobio produce una respuesta de aumento del gasto cardiaco a expensas del volumen de eyeccin y de la frecuencia cardiaca. Sobre los vasos produce una redistribucin del flujo sanguneo, con vasodilatacin en los territorios musculares activos y vasoconstriccin en los inactivos, y a travs del sistema renina-angiotensina-aldosterona y ADH se controlan tensin arterial, volemia y equilibrio hidro.electroltico. En cuanto al ejercicio esttico o anaerobio produce a nivel de los msculos activos un efecto de compresin vascular con incremento de la tensin arterial que hace posible el mantenimiento de la perfusin muscular durante la contraccin sostenida. Es una sobrecarga cardiovascular importante y por ello no es adecuado en el cardipata, si bien la mayora de los deportes son mixtos. 4. TOLERANCIA AL ESFUERZO La tolerancia al esfuerzo en las cardiopatas congnitas est limitada por cuatro elementos clnicos fundamentales: Fatiga, Disnea, ngor y Claudicacin, todos ellos relacionados con factores fisiopatolgicos que pueden aparecer de manera diversa en las distintas cardiopatas, tales como hipoperfusin, alteraciones del metabolismo celular, estasis pulmonar, alteraciones de ventilacin-perfusin, isquemia miocrdica e isquemia perifrica y en general disminucin de la reserva cardiocirculatoria, ventilatoria y metablica. 5. CLASIFICACIN DE LOS DEPORTES SEGN REPERCUSIN CARDIOVASCULAR Por ello y por una finalidad prctica, la Academia Americana de Cardiologa establece una clasificacin de los deportes en funcin del trabajo desarrollado y de su repercusin cardiovascular:

5.1. Moderada a alta repercusin cardiovascular: Fundamentalmente aerobios con solicitacin muscular dinmica: Atletismo, Basket, Balonmano, Ftbol, Hockey, Natacin, Rugby, Tenis y Ciclismo en carretera. Fundamentalmente anaerobios con solicitacin muscular mixta: Atletismo de velocidad, Artes marciales, Ftbol americano, Motocross, Squash, Waterpolo y Voleivol. Mixtos: Boxeo, Remo, Patinaje de velocidad y Ciclismo en pista. 5.2. Moderada repercusin cardivascular: Treecking, fundamentalmente dinmico y Motociclismo, Surf y Vela fundamentalmente de solicitacion muscular anaerbica. 5.3. De baja repercusin cardiovascular: Golf, Bolos y Tiro al arco. El papel del traumatlogo-ortopeda en el estudio de la prctica deportiva del cardipata viene por tanto dado por el conocimiento de la repercusin cardiovascular de cada deporte, el estudio de su capacidad desde el punto de vista msculo-esqueltico y la relacin con el cardilogo, que es quin en ltimo trmino debe establecer la idoneidad de una prctica deportiva determinada e individualizada. 6. PARTICIPACION DEPORTIVA EN LAS CARDIOPATIAS CONGENITAS Teniendo en cuenta lo que se ha dicho anteriormente esta cuestin se plantea fundamentalmente sobre dos circunstancias: Que el cardipata desee hacer deporte. Que el cardilogo deba establecer la indicacin del mismo segn: - Su estado funcional. - El riesgo propio de cada cardiopata. - Las reacciones cardiovasculares propias de cada deporte. En cuanto al estado funcional deben diferenciarse los pacientes de corta edad en los que por caractersticas fsicas el ejercicio no ser demasiado intenso, junto con los pacientes mayores pero con buena situacin hemodinmica, de los pacientes con cardiopatas hemodinmicamente no compensadas u operadas, en los cuales la indicacin ha de ir precedida por un estudio individualizado. En los primeros, en cambio, la indicacin puede ser general y resulta til la clasificacin dela Betsheda Conference que por supuesto hay que asimilar a

cada caso concreto y a la enorme evolucin actual de las cardiopatas operadas. Segn esta clasificacin. 6.1. Deporte contraindicado. a) Cardiopatas con resistencias pulmonares o sistmicas elevadas (estenosis artica severa, estenosis pulmonar severa, hipertensin arterial pulmonar). b) Insuficiencia cardaca. c) Arritmias severas. d) Miocardiopatas. e) Lesiones severas de las vlvulas aurculoventriculares. 6.2 Deporte no agotador y no competitivo. a) Cortocircuitos derecha-izquierda sin hipoxemia severa. b) Cortocircuitos izquierda-derecha moderados sin insuficiencia cardiaca ni hipertensin pulmonar. c) Estenosis pulmonar o artica moderadas. d) Anomalas moderadas de vlvulas aurculoventriculares. e) Cardiopatas operadas con resultado hemodinmico correcto. 6.3. Deportes sin restricciones. a) Cortocircuitos sin alteraciones hemodinmicas significativas. b) Estenosis pulmonar leve. c) Cardiopatas operadas "curadas" (Conducto arterioso permeable, retorno venoso pulmonar anmalo, comunicacin interauricular). Todo ello, por supuesto, sujeto a revisiones peridicas y con carcter provisional.

Sin embargo en el segundo supuesto, es decir en aquellos pacientes en los que se prev una solicitacin deportiva intensa el tema varia completamente: Valoracin funcional. Ha de ser lo ms exacta posible y para ello son tiles las pruebas de esfuerzo cardio-pulmonares, complementadas con Holter, ECO de Esfuerzo, Radioistopos, P:E:T:, E.E.F., etc. Los parmetros ms comunmente valorados son: F.C. y ritmo. Tensin arterial. E.C.G. Capacidad de esfuerzo mximo. VO2 y VCO2. Gasto energtico - M.E.T. Gasto cardaco. D.A-V, O2.

Ventilacin pulmonar. Parmetros de metabolismo muscular. 7. APLICACIN SEGUN EL TIPO DE PATOLOGA CARDIOVASCULAR. 7.1. Anamolas aparentemente banales. Dentro del primer grupo pueden incluirse el soplo inocente, las disritmias benignas, el prolapso mitral leve y las cardiopatas congnitas sin repercusin hemodinmica. Por supuesto el soplo inocente no tiene ninguna limitacin cardiovascular una vez establecido como tal. En el caso de las extrasistolias auriculares o ventriculares si son monotpicas, aisladas y desaparecen con el ejercicio puede permitirse todo tipo de deportes. Si aparecen con el esfuerzo, debe descartarse organicidad subyacente, y una vez descartada si la interrupcin del deporte plantea serios problemas hay que hacer un estudio ms profundo incluyendo EEF. En cuanto al prolapso mitral suele considerarse una entidad benigna pero se han descrito arriimias y algunos casos de muerte sbita. Si el E.C.O. no demuestra degeneracin mixomatosa de la vlvula, no debe limitarse el deporte. En cambio, si la hay deben practicarse Holter y P.E. para valorar la aparicin de arritmias con el ejercicio, y si aparecen ectopias ventriculares frecuentes el ejercicio debe ser solo moderado igual que si hay insuficiencia mitral moderada asociada. Las comunicaciones interventriculares pequeas y las estenosis pulmonares leves pueden incluirse en programas de deporte. En la estenosis pulmonar se aceptan gradientes en reposo de hasta 30 mm de Hg. sin sobrepasar los 50 en P.E.

7.2. Arritmias y trastornos de conduccin. En las bradiarritmias asintomticas y con respuesta cronotpica normal al ejercicio, as como en el bloqueo a-v de primer grado, Mobitz I y B.R.C.H.H. aislado con respuesta normal no ha de limitarse el ejercicio. En el Mobitz II y bloqueo completo adquirido o congnito el ejercicio solo puede ser de baja intensidad. Se ha comprobado que no existe una relacin directa entre la frecuencia cardaca en reposo y la obtenida durante el ejercicio, por lo tanto la tolerancia al deporte de estos nios no se puede valorar en funcin de su F.C. base. Debe realizarse P.E., considerando que debe elevar su frecuencia un 50% por encima de la de reposo. En ese caso puede permitirse deporte moderado si no provoca otra sintomatologa. Igualmente si en el Holter se observan ectopas ventriculares, la contraindicacin para el deporte es absoluta. Respecto a las taquiarritmas los pacientes sintomticos con T.S.V. que quieran hacer deportes deben considerarse para ablacin. Los pacientes

asintomticos con preexcitacin que quieren hacer deportes de alto nivel deben someterse a P.E. y estudio electro-fisiolgico que establecern la necesidad de ablacin. La fibrilacin o flutter auricular permiten ejercicio a nivel bajo o moderado, previa medicacin si los episodios son muy recurrentes. La T.V. asintomtica no sostenida en pacientes sin organicidad y con Q.T. normal no es por si sola contraindicacin de deporte. Ahora bien, si es sintomtica o superior a 150 p.m. puede considerarse ablacin o tratamiento mdico. El sndrome del Q.T. largo tiene una alta frecuencia de muerte sbita con el ejercicio por lo cual no debe prescribirse. 7.3. Cardiopatas Congnitas Orgnicas. En la actualidad este es un problema diario, puesto que cada vez son ms numerosos los nios operados con xito de cardiopatas severas que plantean su deseo de participar en programas de deporte. A efectos prcticos pueden tomarse como referencia tres supuestos: 7.3.1. Obstrucciones a la salida del ventrculo izquierdo. La estenosis artica es probablemente la cardiopata en la cual se han descrito ms efectos nocivos del deporte. Las respuestas anmalas al ejercicio en comparacin con un grupo normal de referencia demuestran: T.A. baja, T.S.V.I. alta, T.D.V.I. alta y fraccin de eyeccin, gasto cardaco e ndice miocrdico de O2 bajos. Se considera signo de mal pronstico en la prueba de esfuerzo el escaso aumento de la T.A. en relacin con la F.C. y la aparicin de depresin del segmento S.T., como manifestacin de isquemia. En lneas generales se puede establecer que hasta gradientes de 40 pueden practicarse deportes no competitivos y a partir de esa cifra debe contraindicarse el deporte. Es fundamental la aparicin de arritmias en la P.E. en los nios operados, an con buen resultado respecto a gradiente a los que debe tambin contraindicarse la prctica deportiva. En cuanto a la coartacin artica, el criterio respecto al deporte seria similar al previo. Los cambios isqumicos son muy frecuentes con el ejercicio. Igualmente la T.A. puede elevarse de forma importante en el nio operado con buen resultado aparente, por lo que es imprescindible la prueba de esfuerzo para evaluar su participacin deportiva. Si hay H.T.A. al ejercicio, este solo debe ser dinmico y de baja intensidad.

7.3.2. Cardiopatas ciangenas.

En cuanto a las cardiopatas ciangenas, dada su complejidad, parece til establecer tres casos tipo: tetraloga de Fallot, Transposicin de grandes arterias y atresia tricuspdea. 7.3.2.a) Tetraloga de Fallot. El problema en todas es solo postoperatorio puesto que antes de la operacin su limitacin fsica suele hacer que no se plantee la posibilidad del deporte. Hay una serie de problemas postoperatorios que pueden condicionar una mala tolerancia al ejercicio: Insuficiencia pulmonar. Estenosis pulmonar residual. Comunicacin interventricular residual. Disfuncin ventricular. Enfermedad vascular. Disritmias. Indicacin quirrgica tarda. El problema que con ms frecuencia se plantea para establecer el deporte en la tetraloga de Fallot operada son las arritmias. Si se trata de una extrasistolia ventricular multifocal debe contraindicarse el deporte. En cambio en los casos con escasa secuela hemodinmica y sin arritmias se ha visto que el poder aerbico msimo es correcto y ello est en relacin directa con la precocidad de la intervencin. En resumen puede decirse que el deporte en el Fallot operado ser posible si no hay disritmia ni disfuncin ventricular importantes y en todos los casos realizando P.E. cada dos aos.

7.3.2.b) Transposicin de Grandes Arterias. Respecto a la transposicin, las revisiones practicadas se refieren ms frecuentemente a los casos operados segn Mustard o Senning, ya que los operados segn Jatene son todava jvenes y el seguimiento corto. Un estudio de Paul y Wessel recoge datos de 20 Instituciones con un seguimiento de hasta 20 aos. Las conclusiones son: La mayora de pacientes estn asintomticos a nveles de actividad fsica habitual. En un 25% hay enfermedad del ndulo sinusal y/o arritmias diversas a los 5 aos y en un 60% a los 20, as como un 11% de fallecimientos antes de 5 aos y un 24% hasta los 20, en general por arritmias o deterioro de la funcin ventricular derecha. En cuanto a la tolerancia al ejercicio an con disfuncin ventricular hay series que demuestran que aunque presentan alteraciones el deterioro no es progresivo.

 En cualquier caso la baja tolerancia al ejercicio est en relacin con las arritmias y el deterioro funcional ventricular, por lo que en estos pacientes la prescripcin de ejercicio debe ser solo moderada realizando estudios seriados y sesiones muy cortas de entrenamiento. 7.3.2.c) Atresia Tricuspidea. Respecto a la atresia tricuspdea operada con tcnica de Fontan, un estudio de la Clnica Mayo de 1999 concluye: La capacidad aerbica y por tanto la tolerancia al ejercicio aumentan respecto a la preoperatorio, pero persistiendo en niveles por debajo de lo normal. La saturacin O2 con el ejercicio va disminuyendo progresivamente a medida que pasan los aos despus de la ciruga. La respuesta del gasto cardaco al ejercicio est por debajo de lmites normales. La respuesta ventilatoria al ejercicio mejora con la ciruga, pero tambin persiste inferior a la normalidad.

7.3.3. Cortocircuitos izquierda-derecha. En cuanto a los cortocircuitos II-D, incluyendo comunicacin interauricular, retorno venoso anmalo, comunicacin interventricular, defecto atrioventricular y conducto arterioso persistente, lo ms frecuente es tambin que el problema del deporte se plantee en los operados. Si no lo estn puede ser: Porque la lesin sea hemodinmicamente significativa, en cuyo caso no debe indicarse el ejercicio. Porque se haya manifestado en el adulto joven que no desea operarse. Si el Shunt es moderado puede permitirse ejercicio de baja o moderada intensidad, salvo que existan arritmias en cuyo caso estara contraindicado. Porque haya hipertensin arterial pulmonar en cuyo caso es el propio paciente quien limita el ejercicio debido a la mala tolerancia, aunque es permisible si es de baja intensidad y corta duracin con reconsideracin peridica. En cuanto a los cortocircuitos operados hay que valorar: Si hay cortocircuito residual. Cuantificarlo. Si hay disfuncin ventricular. Si hay hipertensin arterial pulmonar residual. Si hay disritmias.

En lo casos corregidos por dispositivo transcatter parece que la incidencia de arritmias es menor, aunque el seguimiento an es insuficiente. Como pauta general puede establecerse: a) Si no hay anomala hemodinmica residual ni arritmias puede tolerarse la prctica deportiva normal con seguimiento peridico. b) Si hay HTP residual, Cortocircuito o Disfuncin Ventricular debe limitarse el ejercicio en funcin del programa de seguimiento.