GUIA ACADMICA

Revista de la Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia 1999- Vol. 47 N 2 Pgs. (102-106)

Lesiones cerebrales en reas limtrofes e infartos hemodinmicos. Evaluacin con imgenes diagnsticas
Julio Mario Araque G., MD. Profesor Asistente de Neurorradiologa. Luz Angela Moreno, MD. Residente 1I Ao. Departamento de Imgenes Diagnsticas. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Hospital San Juan de Dios.

Las reas fronterizas o limtrofes, corresponden a regiones de circulacin terminal sin colaterales, localizadas en las zonas de unin de los territorios de dos arterias mayores, por ejemplo: entre las arterias cerebrales media y anterior, entre la arteria cerebral media y la arteria cerebral posterior o entre los territorios superficial y profundo de la arteria cerebral media (Figura 1). Tambin se encuentran en el cerebelo en las reas de unin de las arterias cerebelosa superior y cerebelos a

posteroinferior y en la mdula espinal. Las zonas limtrofes son vulnerables al dao isqumico porque son las reas ms distales de la circulacin, sin suplencia colateral, en ellas la presin de perfusin se puede encontrar en situacin crtica, cuando el mecanismo de autorregulacin ha producido un nivel de vasodilatacin mximo. En esta circunstancia el flujo es suficiente en situaciones normales, pero en situaciones que impliquen una disminucin adicional de la presin aparece el dao isqumico resultando en un infarto hemodinmico. (Tabla 1 y 11)

La clasificacin de los infartos cerebrales, desde el punto de vista de las imgenes diagnsticas, se basa fundamentalmente en la localizacin, tamao y forma en que se evidencia el dao parenquimatoso en los estudios de Resonancia Magntica (RM) o de Tomografa Axial Computadorizada (TAC) (1,2). Con los mencionados exmenes se pueden diferenciar infartos territoriales de infartos limtrofes, lo cual tiene implicaciones pronsticas y de tratamiento, pues las lesiones en reas limtrofes implican un compromiso ms severo de la hemodinmica
Tabla 1. Causas de lesiones en territorios limtrofes. Infartos e isquemias hemodinmicas. Hipoxia-hipotensin perinatal. Paro respiratorio -anoxia neonatal Preeclampsia- eclampsia. Encefalopata hipertensiva. Toxicidad por ciclosporina. Encefalopata urmica. Sndrome hemoltico urmico. Prpura trombocitopenica trombtica. Tabla 2. Causas de lesiones hemodinmicas. Con alteracion vascular preexistente Arritmias cardiacas. Hipotensin arterial real o relativa. Micrombolos. Trombosis vascular ipsiJateral.

B.

c.

D.

E.
limtrofes

F.
(Territorio anterior:_;

Figura1. Localizacin de territorios cerebrales Territorio posterior: IZ1 Territorio profundo: [;,SL)

Sin alteracin vascular Hipotensin prolongada. Hipovolemia. Hipoxemia.

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CEREBRALES

EN REAS LIMTROFES

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global del paciente (3) y se asocian frecuentemente a lesiones significativas de vasos intra o extracraneanos o enfermedad sistmica (4). Debido a la gran variedad de patrones circulatorios que presenta la poblacin (1) es difcil, en algunos casos, caracterizar estas lesiones y diferenciarlas de otros tipos de infartos. Sin embargo, los infartos hemodinmicos presentan patrones tpicos aunque no patognomnicos en los estudios de TAC y RM (1). Los infartos territoriales se restringen a las reas enceflicas suplidas por arterias mayores o sus ramas o por arterias piales. Son causados por la oclusin sbita de una arteria por un trombo o por un mbolo proveniente del corazn, del arco artico o de las arterias craneales mayores (3). La le-

sin, consecuentemente, se encuentra en el centro de un territorio vascular definible con TAC o RM (5). Las lesiones en territorios limtrofes estn asociadas frecuentemente a enfermedad vascular preexistente, extra o intracraneana (6) caso en el cual suelen ser unilaterales (4). En episodios de hipotensin o de reduccin del rendimiento cardaco como el que puede ocurrir en infarto del miocardio o durante ciruga, puede aparecer un infarto cortical extenso bilateral con acentuacin en la distribucin del rea limtrofe, incluso, en pacientes sin enfermedad vascular preexistente (7,8), (Figuras 2 y 3). El diagnstico definitivo en estas circunstancias, implica que se estudie la vascularizacin extra e intracraneal y el polgono de Willis (1). Tambin se pueden encontrar afectados los terri tori os de las arterias lenticuloestriadas, comprometiendo principalmente la porcin inferomedial y el borde superior de la cabeza y cuerpo del ncleo caudado y la parte superior del tercio anterior del putamen (8) (Figura 2). Existen varias entidades relacionadas con trastornos de los mecanismos de autorregulacin vascular. Ellas se pueden manifestar como reas simtricas de edema en ganglios basales y en territorios limtrofes, o infartos focales con o sin hemorragia que pueden ser transitorios o permanentes de acuerdo a la duracin e intensidad del trastorno de la autorregulacin. (9).

Figura 3. Isquemia hemodinmica.Imagen de RM, potenciada en Densidad de Protones: Mujer de 30 aos, que present choque hipovolmico secundario a hemorragia digestiva alta por consumo de AINES. Se demuestran reas hiperintensas subcorticales por lesiones confluentes de la sustancia blanca del territorio limtrofe posterior. La paciente tambin tena lesiones en territorio profundo (no mostradas). Los estudios de seguimiento demostraron desaparicin de las lesiones sin dejar secuelas.

Figura 2. Hipoxia severa. TAC cerebral simple que muestra lesiones hipodensas bilaterales simtricas en re g t o n gangliobasal. Paciente de 39 aos que present hipotensin severa durante procedimiento de extraccin de espina de pescado esofgica. Presentaba edema cerebral difuso (no mostrado) y lesiones isqumicas en regin limtrofe profunda. (comparar con fig ura J C).

Otras entidades que causan alteraciones en territorios limtrofes son: la encefalopata urmica, el sndrome hemoltico urmico y las glomerulonefritis, en las cuales las manifestaciones neurolgicas y de imagen se deben a elevacin de los niveles elevados de nitrgeno ureico en la sangre. Tambin se observan lesiones similares en la prpura trombocitopnica (9). La tabla III resume algunos de los exmenes complementarios tiles en el diagnstico de estas entidades.

Entre las entidades se mencionan las relacionadas con hipertensin como; la encefalopata hipertensiva, preeclampsia - eclampsia y toxicidad por ciclosporina que se manifiestan principalmente como zonas de edema en territorio limtrofe posterior (figura 4).

INFARTO HEMODINMICO
El infarto hemodinmico (o infarto watershed de la literatura anglosajona) es definido como la lesin localizada en la regin limtrofe de dos arterias, causada por un disturbio en el flujo de

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subcorticales. (1) Los infartos hemodinmicos pueden ser isqumicos, hemorrgicos o mixtos pero generalmente el componente hemorrgico no es prominente (12). Se han encontrado infartos similares en otros rganos como el corazn y el rin, pero se reconocen ms fcilmente en el cerebro porque en ste, el curso y territorio irrigado por las arterias cerebrales estn mejor definidos.

En el mismo estudio, 65% de los pacientes present dficit completo y 3 L % progres brevemente. Fu fluctuante en las primeras 24 horas en 4%. Los infartos en territorio anterior tienden a causar paresia crural sin afectar la regin facial y afasia motora si ocurren en el hemisferio dominante. Los posteriores se pueden manifestar como hemianopsia. Hasta 88% de los pacientes tienen oclusin severa (mayor de 75%) de los vasos carotdeos y 55% tienen enfermedad bilateral severa. Por esta razn al evaluar un estudio de RM, se debe estudiar cuidadosamente el corte ms caudal, buscando obstruccin o bajo flujo en la luz de la cartida. (13) El 45% de los pacientes tenan oclusin completa de la cartida (4). En la serie de Mull (1) se encontr isquemia cerebral transitoria en 50% y accidentes cerebro vasculares menores en 23%. En todos los casos el compromiso clnico exhibido es mayor que el detectado por la imagen. En esta serie, diecisis de 30 pacientes tuvieron sntomas fluctuantes, 13 hipertensin arterial sistmica, 12 eran fumadores, 8 tenan hipercolesterolemia y 6 diabetes. Dettmer (3) sostiene que las debilidades fluctuantes o progresivas de extremidades inferiores, en ausencia de amaurosis fugaz, indican eventos hemodinmicos.

CLASIFICACIN
1- Infarto Hemodinmico Anterior: zona lmite entre los territorios superficiales de las arterias cerebrales anterior y media (fig.l). 2- Infarto Hemodinmico Posterior : zona lmite entre los territorios superficiales de las arterias cerebrales media y posterior (fig.l). 3- Infarto Hemodinmico Profundo tambin llamado infarto de zona limtrofe interna (6) o de zona terminal (3). Es la zona limtrofe entre los territorios superficiales y profundos de la arteria cerebral media (fig.l). Estos infartos no se asocian a obstruccin de la cartida sino a oclusin distal de la arteria cerebral media. (12).

4. Eclampsia. TA simple de eclmptica que muestra lesiones hipodensas en territorio limtrofe posterior y profundo izquierdo. Relacionados con edema. Estas lesiones suelen desaparecer cuando se controla la enfermedad. (ver figura ID). una de ellas o de ambas (10). Aproximadamente el 10% de todos los infartos cerebrales son lesiones hemodinmicas (11). Las lesiones hemodinmicas se relacionan con una reduccin de la presin de perfusin de cuya severidad depende que el paciente presente un episodio de isquemia cerebral transitoria, un dficit neurolgico isqumico reversible o un infarto (7). Por la estrecha relacin de las lesiones hemodinmicas con los territorios limtrofes se les conoce como infartos de reas limtrofes y por su relacin con alteraciones temporales o permanentes de la dinmica circulatoria, este tipo de entidades se conoce como lesiones hemodinmicamente inducidas o infartos de bajo flujo (1). Tambin se mencionan como infartos de reas de suplencia terminal o infartos hemodinmicos (watershed)

Figura

MANIFESTACIONES

CLNICAS

Las manifestaciones clnicas pueden ser muy variadas dependiendo de si se afectan territorios anteriores, posteriores o profundos. Hasta 75% de pacientes tienen obstruccin significativa o completa de las cartidas asociada con cardiopata, hematocrito elevado o hipotensin aguda. En la serie de Bougousslavsky y colaboradores (4) el infarto hemodinmico se manifest como un evento isqumico inicial en 53% de los pacientes; como un evento isqumico transitorio ipsilateral en 29% y como un infarto de arteria pial previo en el 8%.

INFARTOS HEMODINMICOS CAUSADOS POR HIPOTENSIN

Episodios isqumicos cerebrales se pueden desarrollar por cada sbita en la presin arterial sistmica. Esta es la causa mas frecuente de infartos hemodinmicos. Al parecer la reduccin en el flujo san-

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REAS LIMTROFES

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guneo es ms severa en las reas terminales de los campos vasculare . Sin embargo esto no explica por qu en ocasiones ocurren combinaciones no predecibles de infartos parciales unilaterales o bilaterales. En el adulto, el infarto hemodinmico ms frecuente es el anterior (rea lmite entre las circulaciones superficiales de las arterias cerebrales anterior y media) tpicamente bilateral y simtrico. El hipocampo es particularmente resistente. (12) (figura 5). Tabla 3. Exmenes complementarios estudio de lesiones hemodinmicas.
para el

INFARTOS HEMODINMICOS CAUSADOS POR OCLUSIN CAROTIDEA

Ocurren principalmente en pacientes ancianos con hipertensin o arritmias cardiacas que tienen una lesin vascular fija. Al parecer hay un dao de la autorregulacin y cualquier disminucin en la presin de perfusin puede causar una disminucin proporcional en el aporte vascular cerebral. El dao isqumico en la regin limtrofe puede desarrollarse incluso con la reduccin de la presin sangunea a la mitad, debido a que las enfermedades oclusivas reducen la presin de perfusin distal a un nivel en el cual la autorregulacin produce una vasodilatacin mxima. A partir de este punto no podr existir ms compensacin si existe una disminucin adicional de la presin, particularmente en la zona limtrofe, ocurriendo entonces el dao isqumico. La lesin de la regin limtrofe tiende a desviarse hacia el territorio del sistema vascular afectado.

Pruebas urinarias y renales. Pruebas de hematologa y coagulacin ECG. Holter (con ECG normal). Radiografa de trax. Doppler carotdeo. Angiografa carotdea por sustraccin o por RM. (con Doppler anormal (4) por RM. (con Doppler anormal) (4)

Estos infartos por hipotensin rara vez se transforman en hemorrgicos, fenomeno no explicado ya que rpidamente se restablece la presin de perfusin a valores normales.

INFARTOS HEMODINMICOS DE CAUSA DESCONOCIDA

En este grupo de infartos, dios de hipotensin, ni micrombolos pueden lesiones. Clnicamente es sentacin insidiosa. ni los episola fuente de explicar las tpica su pre-

Figura S. Infartos hemodinmicos. TA e cerebral simple de paciente en estado de coma posterior a ahogamiento por inmersin en agua dulce. Adems de las extensas lesiones causadas por hipoxia, aparecen lesiones en la sustancia blanca de la unin cortico subcortical de los territorios limtrofes anterior y posterior, reflejando infartos de las mismas por su mayor susceptibilidad a la isquemia. se encontr que aunque el recuento de plaquetas en muchos de estos pacientes era normal, su vida media se reduca a 1.5 - 4 das. Esto indica que es mayor su consumo, probablemente a travs de agregacin intravascular. An es motivo de controversia si el mecanismo ltimo es microembolizacin o trombosis en reas limtrofes. Todo esto ha llevado a proponer como causa de estos infartos, un desorden de la coagulacin.

INFARTOS HEMODINMICOS CAUSADOS POR NllCROMBOLOS

Se han documentado varios casos donde se encuentran cristales de colesterol o mbolos tumorales localizados en vasos de reas limtrofes que plantean la posibilidad de que los infartos sean de origen emblico. Estos constituiran una pequea parte de los infartos emblicos, ya que por regla general las partculas embolizadas se alojan en vasos de mayor calibre y difcilmente pueden pasar a travs de las mltiples divisiones del rbol arterial cerebral antes de llegar a sitios ms distales (12). Sin embargo, es imposible diferenciar mbolos de trombos formados in situ, pues tienen una apariencia similar.

Se caracterizan por infartos mltiples, pequeos y confluentes los cuales son ms prominentes en el rea limtrofe anterior. Estos infartos frecuentemente dan una apariencia de atrofia granulosa a la corteza. Histolgicamente muchas de las arterias leptomenngeas estn ocluidas por un material en diferentes estadios, entre un agregado plaquetario reciente y un tejido fibroso organizado. Este proceso se interpret inicialmente como angetis obliteran te. Ms tarde

HIPOXIA- ANOXIA
En el nio pretrmino con hipotensin profunda o paro circulatorio hay diferentes patrones de lesin (14). En estos pacientes se compromete principalmente la regin ganglio basal, los ncleos del tallo cerebral y menos fre-

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cuentemente la sustancia blanca periventricular. Este patrn periventricular refleja, al igual que en el adulto, alteraciones de la autorregulacin como las observadas en casos de hipoxia. El tallo cerebral y el tlamo son predominantemente afectados en la primera mitad del tercer trimestre de gestacin; pero en la segunda mitad del tercer trimestre

adicionalmente lentiforme.

se afecta el ncleo

Esto sucede en casos de paro circulatorio con anoxia. La razn de esta diferencia no se conoce pero al parecer se afectan las zonas que son metablicamente ms activas en el momento dado del desarrollo. En el nio a trmino, si estas lesiones REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

isqumicas se producen por hipoxiahipotensin leve a moderada son ms obvias en la regin frontal y parietooccipital del cerebro y afectan corteza y sustancia blanca de reas limtrofes, pero cuando ocurre anoxiaparo cardiaco, que implican lesiones mas profundas, las zonas ms afectadas son el tlamo, ncleo lenticular, hipocampo y tracto corticoespinal.

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