Sei sulla pagina 1di 32

ACT

HISTORIA CLINICA

Definicin
? La

historia clnica es el documento mdico legal que contiene todos los datos psicobiopatolgicos de un paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido.

Definicin
? ?

? ?

es el arma bsica del mdico; es la narracin escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual; es el arte de ver, or, entender y describir la enfermedad humana. Su importancia se resume en otra expresin: el camino del progreso de la medicina est empedrado de historias clnicas.

Tipos de Historias Clnicas

? Historia

Clnica Mayor o Completa. ? Historia Clnica Menor. ? Historia Clnica de la Emergencia

ORGANIZACIN

Cada institucin o servicio tiene diferentes organizaciones de la historia clnica relacionado a sus objetivos y necesidades. La que sigue la Ctedra de Semiologa de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumn tiene dos partes bsicas: anamnesis y examen fsico.

ANAMNESIS, INTERROGATORIO
? El

interrogatorio o anamnesis es el arte que aprende y desarrolla el mdico para averiguar y conocer a travs del relato oral o gesticulaciones, datos fundamentales para el diagnstico de la enfermedad actual. ? Es el primer paso de la historia clnica y el mas difcil

Interrogatorio
Datos filiatorios ? Motivo de consulta ? Enfermedad actual ? Antecedentes enfermedad actual ? Antecedentes personales ? Antecedentes familiares (convivientes) ? Antecedentes hereditarios (consangu neos)
?

EXAMEN FSICO
? El

examen fsico es el conjunto de destrezas y habilidades que aprende y desarrolla el mdico para reconocer por la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, caractersticas de normalidad y/o detectar la presencia de signos que identifican enfermedad.

EXAMEN FSICO
Examen fsico general. Proporciona datos que se obtienen con la sola observacin o inspeccin del paciente. ? Examen fsico especial. Estudia aparatos o sistemas distribuidos en todo el organismo (piel, celularsubcutneo, respiratorio). ? Examen fsico segmentario. Comprende el examen de regiones, aparatos o sistemas en forma individual.
?

Comunicacin
?

Los mdicos tienen derecho a equivocarse, y los pacientes a reclamar por sus errores, cosa que resulta cada vez ms frecuente. Pero, cmo atajar la judicializacin de la prctica mdica?

Comunicacin !!!

Comunicacin !!! Eficiente.


?

"Comenzamos ahora a comprender tambin en todo su alcance la "magia" de la palabra. En efecto, la palabra es el medio ms poderoso que permite a un hombre influir sobre otro... S. Freud, 1905 Adquirir Comprender: pues lleva incorporado un slido componente social y cultural. Emplear y emplear bien Este tema se relaciona con la comunicacin, en particular con la comunicacin y la relacin mdico-paciente-comunidad. Es un tema que preocupa hoy en la sociedad.

? ? ? ?

Barreras y recursos en la comunicacin clnica


El mas hondo fundamento de la medicina es el amor Si nuestro amor es grande, grande ser el fruto que de l obtenga la medicina; y si es menguado, menguados tambin sern nuestros frutos. Pues el amor es el que nos hace aprender el arte, y fuera de l, no nacer ningn mdico Paracelso, Spitalbuch. Pedro Lan Entralgo La relacin mdico-enfermo

Cual es el instrumento mas importante de la medicina?

La silla!!!
Gregorio Maraon

Barreras y recursos en la comunicacin clnica


El paciente es una persona ... no un problema mdico a resolver

Fundamental Skill of Medical Practice

La buena prctica mdica se basa en...

? Comunicacin
? Disponibilidad ? Calidad

y experiencia

Entrevista mdica
? Entender ? Escuchar

activamente ? Interpretar ? No debe centrarse slo en los sntomas sino en la persona.

Para qu sirve?
La relacin mdico-paciente , como todo acto mdico, tiene una finalidad teraputica. Aunque en ella podamos distinguir momentos cognoscitivos (diagnsticos) y momentos operativos (teraputicos). Toda ella ES teraputica

Porque el mdico es el primer medicamento y la palabra su tratamiento ms eficaz.

Cmo se realiza el acto mdico?


Tratando de dar respuesta a tres problemas fundamentales: VERDAD PADECIMIENTO MUERTE

Manejo de la verdad

El rgano ms importante para el manejo de la verdad es el odo no la lengua.

Verdad
El conocimiento de la verdad lleva implcita la obligacin del secreto. No le parece al amigo poner en corazn ajeno lo que saca del propio Toms de Aquino

Padecimiento
No es objetivo. Se vive como una expropiacin * Placer * Libertad * Sentido * Futuro

Muerte
Toda enfermedad por muy banal que parezca nos hace presente nuestra esencial debilidad y fragilidad, es decir nuestra mortalidad.

En definitiva, de un modo prximo o remoto, nos enfrenta a nuestro miedo mas atvico: desaparecer

Cmo se establece en la prctica


? Brinde

calidez (tenga buen humor) ? Descubra las razones de la visita ? Examine al paciente ? Discuta sus hallazgos ? Establezca un plan de tratamiento ? Deje establecido un canal de comunicacin

Evidencias de la utilidad de la comunicacin


Preguntar es una de las mejores maneras de saber. ? 60-80% de los diagn sticos se establecen con el interrogatorio. ? Mejora la comprensin del sntoma (padecimiento y significado) ? Mejora el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.
?

Qu se necesita?...Tiempo

? La

comunicacin conduce a mejores diagnsticos. ? Visitas ms prolongadas hacen que el paciente se sienta mas confortable y enriquecido.

Es la mejor prevencin de la mala praxis...


Mejores cuidados

Evita intervenciones innecesarias

Previene incomprensiones, errores y conflictos

Barreras: combatir la jergafasia y el infantilismo


?El

lenguaje tcnico es incomprensible para el paciente.


?En

la universidad se adquieren 13.000 palabras que no son familiares a la gente comn.


? Las

explicaciones simples no requieren tratar al otro como un infradotado.

Barreras: interrupciones
Desconecte el telfono. ? Roles activos y pasivos . ? En 1984 se demostr que en EEUU el 69% de los mdicos interrumpan al paciente luego de 18 segundos ? An cuando el m dico pueda interrumpir para obtener detalles...
?

Puede llevar a que el paciente no cuente lo que cree que no es importante... Resultar en prdida de informacin importante.

Cmo mejorar?

Los miembros del equipo de salud pueden


? ? ? ? ? ? ?

Descender a nivel del paciente Estar genuinamente interesados en atender amablemente. Creer al paciente como narrador de sus dolencias Ser sensible al estado emocional y fsico de los pacienes. Monitorear los trminos que utiliza. Explicar sus actos mientras examinan. Comprometer al paciente en la toma de decisiones

Muchas gracias por su atencin

Potrebbero piacerti anche