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HISTORIA CLINICA
Definicin
? La
historia clnica es el documento mdico legal que contiene todos los datos psicobiopatolgicos de un paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido.
Definicin
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es el arma bsica del mdico; es la narracin escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual; es el arte de ver, or, entender y describir la enfermedad humana. Su importancia se resume en otra expresin: el camino del progreso de la medicina est empedrado de historias clnicas.
? Historia
ORGANIZACIN
Cada institucin o servicio tiene diferentes organizaciones de la historia clnica relacionado a sus objetivos y necesidades. La que sigue la Ctedra de Semiologa de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumn tiene dos partes bsicas: anamnesis y examen fsico.
ANAMNESIS, INTERROGATORIO
? El
interrogatorio o anamnesis es el arte que aprende y desarrolla el mdico para averiguar y conocer a travs del relato oral o gesticulaciones, datos fundamentales para el diagnstico de la enfermedad actual. ? Es el primer paso de la historia clnica y el mas difcil
Interrogatorio
Datos filiatorios ? Motivo de consulta ? Enfermedad actual ? Antecedentes enfermedad actual ? Antecedentes personales ? Antecedentes familiares (convivientes) ? Antecedentes hereditarios (consangu neos)
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EXAMEN FSICO
? El
examen fsico es el conjunto de destrezas y habilidades que aprende y desarrolla el mdico para reconocer por la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, caractersticas de normalidad y/o detectar la presencia de signos que identifican enfermedad.
EXAMEN FSICO
Examen fsico general. Proporciona datos que se obtienen con la sola observacin o inspeccin del paciente. ? Examen fsico especial. Estudia aparatos o sistemas distribuidos en todo el organismo (piel, celularsubcutneo, respiratorio). ? Examen fsico segmentario. Comprende el examen de regiones, aparatos o sistemas en forma individual.
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Comunicacin
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Los mdicos tienen derecho a equivocarse, y los pacientes a reclamar por sus errores, cosa que resulta cada vez ms frecuente. Pero, cmo atajar la judicializacin de la prctica mdica?
Comunicacin !!!
"Comenzamos ahora a comprender tambin en todo su alcance la "magia" de la palabra. En efecto, la palabra es el medio ms poderoso que permite a un hombre influir sobre otro... S. Freud, 1905 Adquirir Comprender: pues lleva incorporado un slido componente social y cultural. Emplear y emplear bien Este tema se relaciona con la comunicacin, en particular con la comunicacin y la relacin mdico-paciente-comunidad. Es un tema que preocupa hoy en la sociedad.
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La silla!!!
Gregorio Maraon
? Comunicacin
? Disponibilidad ? Calidad
y experiencia
Entrevista mdica
? Entender ? Escuchar
Para qu sirve?
La relacin mdico-paciente , como todo acto mdico, tiene una finalidad teraputica. Aunque en ella podamos distinguir momentos cognoscitivos (diagnsticos) y momentos operativos (teraputicos). Toda ella ES teraputica
Manejo de la verdad
Verdad
El conocimiento de la verdad lleva implcita la obligacin del secreto. No le parece al amigo poner en corazn ajeno lo que saca del propio Toms de Aquino
Padecimiento
No es objetivo. Se vive como una expropiacin * Placer * Libertad * Sentido * Futuro
Muerte
Toda enfermedad por muy banal que parezca nos hace presente nuestra esencial debilidad y fragilidad, es decir nuestra mortalidad.
En definitiva, de un modo prximo o remoto, nos enfrenta a nuestro miedo mas atvico: desaparecer
calidez (tenga buen humor) ? Descubra las razones de la visita ? Examine al paciente ? Discuta sus hallazgos ? Establezca un plan de tratamiento ? Deje establecido un canal de comunicacin
Qu se necesita?...Tiempo
? La
comunicacin conduce a mejores diagnsticos. ? Visitas ms prolongadas hacen que el paciente se sienta mas confortable y enriquecido.
Barreras: interrupciones
Desconecte el telfono. ? Roles activos y pasivos . ? En 1984 se demostr que en EEUU el 69% de los mdicos interrumpan al paciente luego de 18 segundos ? An cuando el m dico pueda interrumpir para obtener detalles...
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Puede llevar a que el paciente no cuente lo que cree que no es importante... Resultar en prdida de informacin importante.
Cmo mejorar?
Descender a nivel del paciente Estar genuinamente interesados en atender amablemente. Creer al paciente como narrador de sus dolencias Ser sensible al estado emocional y fsico de los pacienes. Monitorear los trminos que utiliza. Explicar sus actos mientras examinan. Comprometer al paciente en la toma de decisiones