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Artigo de Reviso

AS PRINCIPAIS ALTERAES DERMATOLGICAS EM PACIENTES OBESOS

Major dermatological changes in obese patients
Rosimeri da Silva Castanho MENDONA, Geruza Baima de Oliveira RODRIGUES
Trabalho realizado no Curso de Especializao em Fisioterapia Dermatofuncional da Faculdade Christus, Fortaleza, CE, Brasil.

DESCRITORES - Obesidade. dermatopatias. Fisioterapia. Correspondncia: Rosimeri da Silva Castanho Mendona, e-mail: geruzabaima@hotmail.com Fonte de financiamento: no h Conflito de interesses: no h Recebido para publicao: 19/10/2010 Aceito para publicao: 25/01/2011

RESUMO Introduo - A obesidade considerada grave doena crnica que vem atingindo propores mundiais gerando transtornos srios para a sade pblica. No Brasil, a prevalncia desta doena denota aumento progressivo em relao ao nmero de pessoas com sobrepeso e/ou obesidade. Apesar disso, as manifestaes dermatolgicas da obesidade tm sido pouco estudadas. Objetivo - Abordar as dermatoses que mais acometem pacientes obesos e seu tratamento, principalmente na aplicao adequada da fisioterapia dermatofuncional. Mtodo - Reviso da literatura, entre 2000 e 2010, de artigos indexados nas bases Medline/Pubmed, Scielo e Lilacs, livros e monografias das bibliotecas da Universidade de Fortaleza e Universidade Federal do Cear, Fortaleza, CE, Brasil, cruzando os descritores obesidade, dermatose e fisioterapia. Foram reconhecidas como mais importantes as seguintes situaes patolgicas: estrias, celulite, acanthosis nigricans, acrocrdons, flacidez, lcera e impetigo. Entre as formas de tratamento deuse destaque atuao da fisioterapia dermatofuncional. Concluso - O tratamento das dermatoses por meio da fisioterapia dermatofuncional possvel podendo trazer consigo resultados que satisfaam a expectativa dos pacientes e proporcionando-lhes melhor qualidade de vida. ABSTRACT -Introduction - Obesity is a serious chronic disease that has reached global proportions causing problems to public health.In Brazil, the prevalence of this disease shows a progressive increase in the number of people with overweight or obesity.Nevertheless, the skin manifestations have not been well studied.Objective - To analyse the dermatosis most affecting obese patients and its treatment, particularly in proper application of dermatological therapy. Method - Was made aliterature review between 2000 and 2010 of articles published in Medline/ PubMed, SciELO and Lilacs, books and monographs of the libraries of the University of Fortaleza and the Federal University of Cear, Fortaleza, CE, Brazil, crossing the headings obesity, dermatosis, therapy and physiotherapy.Were recognized as most important the following pathological conditions: stretch marks, cellulitis, acanthosis nigricans, acrochodons, tenderness, ulcers and impetigo.Among the forms of treatment was highlighted the role of dermatological physiotherapy. Conclusion - Dermatosis treatment by dermatological therapy and physiotherapy is possible and can bring result that satisfy the expectations of patients and providing them better quality of life.

HEADINGS Obesity. Skin diseases. Physical therapy.

INTRODUO
ara iniciar-se estudo sobre obesidade faz-se necessrio considerar a diversidade dos fatores etiolgicos que a determinam e tambm compreender as dimenses fisiopatolgicas, sociais, culturais, econmicas e psicolgicas que esto inseridas nesse contexto. Soma-se a isso necessidade de compreenso e de re-estruturao desses fatores aps cirurgia baritrica. A obesidade (lati pm obesus = muito; edere = comer) na antiguidade era conhecida como sinal de riqueza, boa vida, as pessoas obesas eram bem vistas, por serem consideradas mais saudveis, que as pessoas de porte magro. Atualmente atravs de pesquisa e estudos foram avaliadas as consequncias e dimensionadas as complicaes, sendo hoje considerada doena universal de prevalncia epidmica e conhecida como o mal do sculo XX34.
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O Consenso Latino Americano de Obesidade definiu-a como doena crnica associada grande variedade de complicaes resultantes da deposio e acmulo excessivo de tecido adiposo4. O padro da alimentao humana nos dias atuais tem gerado mudana no estilo de vida adotado pela populao, em que ela teve que ser adaptada s novas condies de tempo, recursos financeiros, local de trabalho, periodicidade de compra, dentre outros22,23. A obesidade est diretamente relacionada alta prevalncia e intensidade das dermatoses, relacionadas ao grande volume de dobras e pregas cutneas, alteraes circulatrias, metablicas e dificuldade do manejo higinico de regies mais acometidas pela prpria limitao fsica. Vale ressaltar a precariedade de estudos nessa linha de pesquisa9. O presente estudo ressalta a anatomia e fisiologia da pele, a obesidade e/ou excesso de peso e as alteraes dermatolgicas relacionadas a ela, enfatizando o tratamento fisioterpico.

(pelos, unhas e glndulas); sistema melnico, com funo imunolgica; clulas de merkel integrada ao sistema nervoso e clulas dendrticas indeterminadas, com funo mal definida3. A sua principal funo produzir queratina, protena fibrosa malevel responsvel pela impermeabilidade cutnea; as clulas que esto envolvidas so denominadas queratincitos24. A poro mais profunda da epiderme constituda de clulas epiteliais que se proliferam continuamente para que seja mantido o seu nmero. Tipicamente como em todos os epitlios, no h vasos sanguneos na epiderme, embora a derme subjacente seja bem vascularizada. Como resultado, o nico meio pelo qual as clulas de epiderme podem obter alimento atravs da difuso dos leitos capilares da derme. Esse mtodo suficiente para que as clulas mais prximas vivam, mas medida que elas se dividem e so empurradas para a superfcie, ficam longe da fonte de alimento (derme), e morrem20. Derme Abaixo da epiderme, fica a principal massa de pele, a derme, um tecido forte, malevel, com propriedades viscoelsticas, e que consiste em um tecido conjuntivo frouxo composto de protenas fibrosas (colgeno e elastina) embebidas em substncia basal amorfa19. A derme est conectada com a fscia dos msculos subjacentes por uma camada de tecido conjuntivo frouxo, a hipoderme. Nela situam-se algumas fibras elsticas e reticulares, bem como muitas fibras colgenas, sendo suprida por vasos sanguneos, vasos linfticos e nervos. Tambm contm glndulas especializadas e rgos do sentido20. Tem espessura varivel ao longo do organismo, desde 1 mm at 4 mm, e compe-se de trs pores: a derme papilar, a perianexial e a reticular36. Derme papilar ou superficial mais delgada e preenche as concavidades entre as cristas epidrmicas, dando origem as papilas ou cristas drmicas. Constituda de tecido conjuntivo frouxo, formada por feixes delicados de fibras colgenas, reticulares e elsticas, dispostas em uma rede frouxa. A camada papilar separada da epiderme pela lamina basal15. A derme perianexial estruturalmente idntica papilar, dispondo-se, porm, em torno dos anexos; compe, juntamente com a derme papilar, a unidade anatmica denominada derme adventicial36. A derme reticular ou profunda a mais espessa, constituda por tecido conjuntivo denso, e assim denominada devido ao fato de que os feixes de fibras colgenas que a compem entrelaam-se em um arranjo semelhante a uma rede20. Como todo tecido conjuntivo, a derme contm muitos tipos diferentes de clulas incluindo fibroblasto e fibrcitos, macrfagos teciduais, melanfagos, mastcitos e leuccitos sanguneos, particularmente neutrfilos, eosinfilos, linfcitos, moncitos e plasmcitos15.
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MTODO
Reviso da literatura, entre 2000 e 2010, de artigos indexados nas bases Medline/Pubmed, Scielo e Lilacs, livros e monografias das bibliotecas da Universidade de Fortaleza e Universidade Federal do Cear, Fortaleza, CE, Brasil, cruzando os descritores obesidade, dermatose e fisioterapia. Anatomia e fisiologia da pele A pele ou ctis o manto de revestimento do organismo, indispensvel vida e que isola os componentes orgnicos do meio exterior36. Ela representa 12% do peso seco total do corpo, com aproximadamente 4,5 quilos, e o maior sistema de rgos expostos ao meio ambiente20. Embora ela represente menos de 15% do peso do corpo, considerada o maior rgo humano, pois a sua extenso corresponde a uma rea de dois metros quadrados24. formada por tecidos de origem ectodrmica e mesodrmica que se arranjam em trs camadas distintas: epiderme, derme e hipoderme. Esta ltima no considerada por muitos autores como parte integrante da pele, embora seja estudada dentro do sistema tegumentar24. O limite entre a epiderme e a derme no regular, mas caracteriza-se pela presena de salincias e reentrncias das duas camadas que se embricam e se ajustam entre si, formando as papilas drmicas20. Epiderme A epiderme , basicamente, um tecido epitelial estratificado queratinizado, com variaes estruturais e funcionais significativas na dependncia do seu stio anatmico. constituda por: sistema ceratinoctico, responsvel pelo corpo da epiderme e de seus anexos

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Obesidade e/ou excesso de peso Esses dois termos que so erroneamente empregados como sinnimos apresentam diferenas importantes do ponto de vista da natureza desses estados, dos nveis de risco para as taxas de morbidade e mortalidade, assim como para a determinao das contribuies e limitaes de atividade fsica regular nessas populaes8. Castro13 aponta considervel diferena entre indivduos obesos e aqueles que apresentam sobrepeso. Para os autores, o acmulo excessivo de tecido adiposo caracteriza os indivduos obesos. J os que apresentam sobrepeso, excedem o peso mdio da populao por apresentarem um conjunto de componentes fsicos gerais, como msculos, ossos, rgos viscerais e lquidos orgnicos em nveis superiores aos da mdia da populao. Como exemplo, pode-se citar o fisiculturismo, em que os indivduos apresentam peso excessivo com percentual baixo de tecido adiposo. No ano de 1998, a Organizao Mundial de Sade, props uma classificao para o peso corporal baseado no ndice de massa corporal (IMC) tambm conhecido como ndice de Quatelet, determinado pelo peso em quilogramas dividido pela altura em metros ao quadrado (kg/m). O valor assim obtido estabelece o diagnstico da obesidade e caracteriza tambm os graus de risco associados a ela8. De acordo com a distribuio da gordura corporal pode-se classificar a obesidade em trs grupos: difusa ou generalizada; andride (mais comum aos homens), associada maior concentrao de gorduras na regio abdominal, intravisceral e intensamente relacionada com altos riscos para doenas metablicas e cardiovasculares; e a obesidade ginecide (mais comuns s mulheres) em que a reposio de gordura est predominantemente na regio do quadril e associada a riscos maiores de artrose e varizes de membros inferiores16,30. Com base nessa classificao a relao cinturaquadril - obtida pela diviso da circunferncia da cintura pela circunferncia do quadril - tambm considerada como indicador de risco para possveis complicaes da obesidade. Homens e mulheres que apresentam a relao cintura-quadril de 94 e 80 cm, respectivamente, oferecem risco; j quando esse valor for de 100 cm para homens e 88 cm para mulheres esse risco aumenta ainda mais, de acordo com as recomendaes para a perda de peso do National Heart Lung and Blood Institute17. Alteraes dermatolgicas Estrias As estrias - fragilidade da pele nas regies das dobras, tendncia s infeces fngicas e acantose nigricans, escurecimento da pele nas axilas e no pescoo -, so alteraes dermatolgicas mais comumente encontradas na obesidade. So rupturas das fibras elsticas, localizada na
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segunda camada da pele, a derme. Este rompimento gera atrofia, sendo definida como atrofia tegumentar adquirida, linear, com um ou mais milmetros de largura29. Apresentam-se perpendiculares s fendas da pele e se dispe paralelamente em relao s outras estrias. Tendem a ser bilaterais, distribuindo-se simetricamente nos dois hemicorpos14. Elas surgem como leses eritemato-purpricas que evoluem para alteraes brancas e atrficas. Fatores mecnicos, hormonais e genticos contribuem para o seu aparecimento. Podem ser consideradas cicatrizes resultantes da leso drmica dos tecidos de conexo, nas quais o colgeno cede em resposta s foras estressoras locais. Obesidade, gestao, sndrome de Cushing e uso de corticosterides tpicos ou sistmicos esto associadas ao seu surgimento9. Medidas de tratamento fisioterpico interessantes para as estrias7, so as realizadas com microdermoabraso (peeling de cristal); tm a vantagem de possuir tecnologia no evasiva e no cirrgica, devido sua tcnica especial de remover clulas envelhecidas, estimular a produo de clulas jovens e novo colgeno. O striat25, um aparelho utilizado para o tratamento das estrias, permitindo alcanar at 40% de melhora no aspecto em que estria se apresenta. Este equipamento utiliza uma agulha, que introduzida na subepiderme desencadeando processo inflamatrio local, que leva cicatrizao, promovendo melhor aparncia pele. Celulite afeco frequente que atinge preferencialmente as mulheres e causa de desconforto esttico18. Os termos utilizados para definir estas alteraes do tecido subcutneo, so os mais diversos31. Ela surge a partir de mudana do tecido gorduroso, dos tecidos conectivos e dos vasos. O estrgeno, hormnio feminino, pode agir nos vasos, aumentando ou diminuindo a irrigao da rea. Isso compromete os tecidos que ficam fibrosados 32. Segundo Souza38, a celulite infeco da derme e tecido celular subcutneo, caracterizada por eritema, edema e dor, geralmente causada pelo Streptococcus betahemoltico do grupo A e S. aureus nos adultos, e H. influenza tipo B em crianas com menos de trs anos de idade. Ocorre prximo feridas cirrgicas, lceras ou sobre pele normal. J os episdios recorrentes ocorrem por anomalias linfticas e/ou venosas determinadas por surtos de celulite anteriores, operao de resseco de ndulos linfticos ou mesmo irradiao. Nova classificao, que enfatiza os aspectos clnicos, exame fsico e o aspecto celultico, proposta por Godoy21 nos seguintes termos: 1) aspecto edematoso: ocorre predomnio das alteraes de permeabilidade capilar, na qual a mulher pode ter dor decorrente da sobrecarga hdrica do sistema venoso, sendo agravado pela postura e durante

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os perodos menstruais; 2) aspecto endurecido: a forma predominante da celulite pura, normalmente no dolorosa; 3) aspecto lipoedematoso: o padro no qual ocorre o predomnio da obesidade, podendo estar associada ou no ao edema, e a flacidez normalmente exacerbada. A celulite de difcil tratamento, mas a combinao dos vrios meios disponveis na fisioterapia dermatofuncional, associada participao dos pacientes, poder levar a bons resultados20. A ao metablica do ultrassom na celulite muito benca, produzindo microvibraes moleculares que se caracterizam como micromassagem nas junes tissulares. A ao trmica resultante das frices produzidas pela micromassagem tambm estimula de maneira marcante a microcirculao. Como consequncia, os efeitos metablicos, os fonoforticos (pelo aumento da permeabilidade da membrana celular) e os brinolticos fazem dele mtodo valioso no tratamento a celulite35. A eletrolipoforese tcnica destinada ao tratamento das adiposidades e acmulo de cidos graxos localizados. Caracteriza-se pela aplicao de microcorrentes especficas de baixa frequncia (ao redor de 25 Hz) que atuam diretamente nos adipcitos e lipdios acumulados, produzindo sua destruio e favorecendo posterior eliminao7,37. Acanthosis nigricans condio dermatolgica caracterizada por espessamento, hiperpigmentao e acentuao das linhas da pele, gerando aspecto grosseiro e aveludado no local afetado2. Apresenta-se como placas hipercrmicas, de superfcie papilomatosa, vegetante ou liquenificada, de colorao castanho escura preta, localizada nas axilas, virilha, regio cervical e outras reas intertriginosas. Endocrinopatias representam a causa mais frequente dessa dermatose, sendo a obesidade o distrbio mais comumente relacionado pseudo acantose9. O diagnstico dessa leso - papilomatose, hiperceratose e hiperpigmentao da epiderme -, se d por exame clnico das regies cervical, axilar, antecubital, face interna da coxa e superfcies extensoras falangeanas11. No existe abordagem teraputica especfica para ela5. O melhor corrigir a doena associada. A correo da hiperinsulinemia em geral capaz de reduzir o nmero das leses. Acrocrdons So leses dermatolgicas comuns na populao e esto associados obesidade. A identificao precoce de pacientes com resistncia insulnica pode ter papel preventivo primrio39. So pequenos papilomas geralmente localizados nas faces laterais do pescoo, axilas, poro superior do tronco e plpebras de

pacientes de meia-idade ou idosos. Essas hiperplasias epiteliais benignas so favorecidas pela obesidade6. So ppulas filiformes, pedunculadas, cor da pele ou castanho escuras, localizadas principalmente na regio cervical e axilas. Esto frequentemente associados acantose nigricans e so tambm relacionados com a resistncia insulina. Parece haver correlao entre as leses e o grau de obesidade9. Conforme Matoso28, como opes de tratamento tem-se a toxina botulnica, os preenchimentos e os peelings qumicos ou a laser objetivando o rejuvenescimento. H casos em que este tratamento feito aps tratamento da parte superior da face pela blefaroplastia ou lifting cirrgico, ou ritidectomia para melhorar a aparncia da poro inferior do rosto e da parte superior do pescoo. Flacidez Refere-se diminuio do tnus muscular, estando o msculo pouco consistente. Esta situao pode apresentar-se de duas formas distintas: a flacidez muscular e a da pele. muito comum que os dois tipos apaream associados, dando aspecto ainda pior s partes do corpo afetadas pelo problema. Os msculos ficam flcidos, principalmente por causa da falta de exerccios fsicos. Se eles no so solicitados, as fibras musculares ficam hipoatrofiadas e flcidas26. A flacidez da pele devida ao comportamento viscoelstico que, quando seu limite elstico ultrapassado por algum motivo - exemplo em magros que se tornam obesos em curto perodo de tempo e depois emagrecem novamente -, ao cessar o estmulo, ela no volta ao seu tamanho original20. A aplicao da corrente russa tem como objetivo principal minimizar a flacidez e a perda de tnus muscular. Com nova tecnologia para a construo de aparelhos de corrente russa, o seu uso clnico pode envolver o controle da dor e, se usada corretamente, pode-se obter alvio efetivo da dor durante mobilizaes ou exerccios para aumento do arco de movimento articular. Essas aplicaes aprendem de eliciamento principalmente de terminaes nervosas1. lcera Maffei27 elucidam que lceras so complicaes importantes da insuficincia venosa aguda ou crnica, que podem ser classificadas em lceras por presso, arteriais e neuropticas. Segundo Potter33, as por presso - tambm denominada de lceras de decbito -, so leses ocasionadas na pele, devido ausncia de sangue para uma rea do corpo. Essas lceras surgem por fatores internos do paciente e externos. Os estudos de Carrara e Brito12 sugerem que a atuao do laser tipo InGaAs pode ser eficaz no processo de cicatrizao dessas feridas. No se pode, no entanto, provar cientificamente que o comprimento de onda seja a causa de tal resposta, pois a terapia com
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laser de baixa potncia ainda no definiu parmetros com relao dose, comprimento de onda e potncia a ser utilizado. Impetigo infeco que ataca a superfcie cutnea, causada pela penetrao de bactrias na pele aberta por feridas e coceiras. Pode tambm ser chamado de piodermite10. causado por Staphylococcus ou por Streptococcus, e caracteriza por pstulas. Pode aparecer em qualquer parte do corpo, embora seja mais frequente na face, nos braos e nas pernas. Pode seguir-se a pequenos traumas ou doena que provoque leso na pele, como micoses, queimaduras pelo sol ou picada de inseto. O tratamento se faz com antibitico tpico, assepsia com remoo de crostas e compressas com antisspticos. Nos casos mais extensos, antibioticoterapia sistmica est indicada10.

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CONSIDERAES FINAIS
Os cuidados com a pele dos pacientes obesos merecem ateno especial, principalmente devido dificuldade na cicatrizao de ferimentos. Ainda, o risco aumentado de infeces cutneas e de linfedema observado nestes pacientes, contribui para maior morbidade nessa populao. Em pacientes hospitalizados, a obesidade leva ao aumento do risco de lceras de presso, alm do retardo na cicatrizao, o que deve ser manejado principalmente com medidas preventivas. Existem dermatoses que ocorrem predominantemente aps o tratamento da obesidade por cirurgia baritrica e outras que se manifestam de forma diversa do usual. No Brasil, apesar da alta prevalncia da obesidade, no h trabalhos quanto prevalncia das dermatoses neste subgrupo de pacientes. Portanto, sendo a obesidade um problema freqente com vrias dermatoses associadas com dificuldades no manejo e, tendo em vista a escassez da literatura disponvel no assunto, cresce a necessidade de se estudar o comportamento das manifestaes dermatolgicas nessa populao. A fisioterapia dermatofuncional pode acompanhar os pacientes obesos, com tratamento no pr e psoperatrio, trazendo benefcios estticos na flacidez tissular e muscular, celulite, estrias, entre outros, proporcionando melhora na qualidade de vida.

12. 13. 14.

15. 16. 17.

18. 19. 20. 21. 22.

23. 24. 25. 26.

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