UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON

FACULTAD DE CIENCIAS FARMACEUTICAS Y BIOQUIMICAS DEPARTAMENTO DE POSTGRADO

DETECCION PRECOZ DE HEMOLISINAS MATERNAS DEL SISTEMA ABO Y SU RELACION CON LA ENFERMEDAD HEMOLITICA FETO NEONATAL EN EL HOSPITAL MATERNOLOGICO GERMAN URQUIDI DE AGOSTO A SEPTIEMBRE DEL 2010

TESIS PRESENTADA PARA LA OBTENCION DEL GRADO ACADEMICO DE MAGISTER EN HEMATOLOGIA LABORATORIAL, INMUNOHEMATOLOGIA Y MEDICINA TRANSFUSIONAL

ELABORADO POR: TUTOR:

LIZETH MAIDA BALCAZAR Msc. TAYITA UGARTE CUBA

Cochabamba, Febrero 2011

Resumen

La Incompatibilidad Feto Materna por el Grupo Sanguneo ABO es la ms frecuente de las incompatibilidades sanguneas maternas fetales. Se presenta en madres grupo O y fetos grupo A o B. La gran mayora de los pacientes con incompatibilidad por grupo clsico no sufre Enfermedad Hemoltica Feto Neonatal, cursando con una enfermedad ms bien benigna, poco intensa donde la hemlisis fetal es escasa en importancia, slo siendo necesario en algunos casos el tratamiento de la anemia resultante de la enfermedad hemoltica, que en la mayora de los casos es leve. Estudios recientes sealan que la razn de esta benignidad de la incompatibilidad ABO se debe a la poca especificidad de los antgenos ABO, los cuales a partir de la 6 semana de gestacin se encuentran en la mayora de los tejidos fetales, incluyendo los eritrocitos, adems de lugares como la placenta, donde se piensa que hay gran clearance de anticuerpos maternos.

La Enfermedad Hemoltica Feto Neonatal es un cuadro que se caracteriza porque los anticuerpos presentes en la madre de grupo sanguneo O atraviesan la placenta y se unen a la superficie de los glbulos rojos del bebe acortando su tiempo de vida. Lo cual termina llevando al hijo a un cuadro de anemia, la que a su vez estar determinada por la magnitud de la destruccin y de la capacidad de reposicin de los glbulos rojos. Como consecuencia de esto, el hijo intenta reponer los glbulos destruidos produciendo una gran cantidad de glbulos rojos inmaduros con capacidad transportadora del oxgeno muy insuficiente, afectando los distintos rganos.

La enfermedad hemoltica del feto y del recin nacido (EHFN), es una afeccin inmunolgica aloinmunitaria, en la cual la sobrevida del eritrocito esta disminuida por la accin de anticuerpos maternos que pasan a travs de la placenta, estos son especficos contra antgenos de origen paterno. El objetivo del presente trabajo fue determinar la relacin existente entre la presencia de anticuerpos fijadores y

activadores del complemento en el suero de embarazadas, con la presencia de EHFN-ABO en los Recin Nacidos.

En el periodo de estudio (Agosto a Octubre del 2010) se registro a 1764 mujeres embarazadas que acudieron al Hospital Maternolgico Germn Urquidi; de este grupo se hizo una preseleccin (151 mujeres O) de acuerdo al grupo sanguneo de la pareja, que deban ser de grupo sanguneo A, B o AB. Al nacimiento del bebe y verificando su grupo sanguneo se seleccionaron solo a 75 recin nacidos con grupo sanguneo A, B o AB.

De las 75 madres O que fueron estudiadas nacieron 64 (85.3%) bebes del grupo A, 11 (14.7%) del grupo B.

Se realiz el test de Coombs Directo a 30 (40%) Recin Nacidos diagnosticados por criterio clnico y nivel de bilirrubina con EHFN, dando como resultado que solo 9 (30%) fueron positivos a la prueba y 21 (70.0%) fueron negativos. El bajo porcentaje de resultados positivos es debido a la escasa presentacin de antgenos y a la baja afinidad, lo que hace lbil la unin antgenoanticuerpo.

La presencia de anticuerpos fijadores y activadores del complemento se manifiesta a travs de la hemolisis en el suero de la mam frente a eritrocitos del grupo sanguneo A. De la determinacin de anticuerpos fijadores y activadores, los resultados obtenidos nos muestran que la mayora de las mams presentaron anticuerpos fijadores y activadores del complemento, representado por un 89% (67).

La prueba de Tiempo de Hemolisis Media para saber si presentan o no hemolisinas se encuentra dividido en dos grupos: a) los valores de THM mayores a 300 segundos; que son los que no alcanzaron el tiempo de hemolisis media al cabo de 5 minutos: ausencia de Hemolisinas y b) los valores de THM menores de 300 segundos, que son los que presentan hemolisis en ese periodo de tiempo: presencia

de Hemolisinas. Los resultados obtenidos nos muestran que la mayor proporcin de sueros con anticuerpos fijadores y activadores de complemento se encuentran en un THM menor a 300 segundos, es decir que s presentan hemolisinas un 73% (55), en cambio los sueros que presentaron un THM superior a los 300 segundos, es decir, los que no presentan hemolisinas estn en un 27% (20).

Se puede concluir que existe relacin entre la presencia de anticuerpos y la Enfermedad Hemoltica Feto Neonatal, adems que el estudio de dichos anticuerpos en forma eficaz y temprana podra alertar al mdico sobre la presencia de dicha enfermedad.

Adems queda la recomendacin de que como la prueba del Test de Coombs Directo empleada para diagnosticar la incompatibilidad ABO en el recin nacido a veces resulta insuficiente. Debido a la simplicidad de los antgenos del recin nacido y la baja densidad en comparacin con el adulto, la constante de afinidad de los anticuerpos es baja y luego de los lavados, el test de Coombs Directo suele ser negativo; en consecuencia se debera implementar la tcnica de Tiempo de Hemolisis Media (THM) la cual es sencilla, requiere un mnimo equipamiento de laboratorio como es el fotocolormetro, y podra ser usada como herramienta de valor predictivo en embarazadas de grupo O con parejas ABO incompatibles y/o bebes de grupo A, B o AB. Esto permitir a los recin nacidos considerados de riesgo quedar en observacin y as evitar que deban trasladarse nuevamente hasta un centro asistencial y reingresar para realizar un tratamiento.

ABSTRACT

Maternal Fetal Incompatibility ABO blood group is the most frequent maternal fetal blood incompatibilities. It occurs in group O mothers and fetuses in group A or B. The vast majority of patients with classical group incompatibility does not suffer from Fetal Neonatal Hemolytic Disease, studying with a rather benign disease, low intensity where fetal hemolysis is low in importance, only being necessary in some cases the treatment of anemia resulting from hemolytic disease, which in most cases are mild. Recent studies show that the reason for the mildness of the ABO incompatibility due to the lack of specificity of the ABO antigens, which from the 6 th week of gestation was found in most fetal tissues, including erythrocytes, also from places like the placenta, where it is thought that there is great clearance of maternal antibodies.

Fetal Neonatal Hemolytic Disease is a condition that is characterized by antibodies present in maternal blood group "O" cross the placenta and bind to the surface of the baby's red blood cells by shortening their life span. Which ends up taking the child with anemia, which in turn is determined by the magnitude of destruction and regeneration capacity of red blood cells. As a result, the child tries to replace the destroyed cells producing a large number of immature red blood cells with oxygen-carrying capacity of the very poor, affecting different organs.

Hemolytic disease of the fetus and newborn (EHFN) is an alloimmune immune disorder, in which erythrocyte survival is decreased by the action of maternal antibodies to pass through the placenta, these are specific for paternal antigens . The aim of this study was to determine the relationship between the presence of binding antibodies and complement activity in serum of pregnant women, with the presence of ABO EHFN-Newborn.

In the study period (August to October 2010) was recorded to 1764 pregnant women attending the Hospital Maternolgico Germain Urquidi; of this group made a pre-selection (151 women, O) according to the blood group of the couple, who should be blood group A, B or AB. At birth the baby and checking your blood type is selected only 75 newborns with blood group A, B or AB.

Of the mothers O that was 75, born 64 (85.3%) infants in group A, 11 (14.7%) in group B.

We performed 30 (40%) infants diagnosed by clinical criteria and level of bilirubin EHFN Direct Coombs test, resulting in only 9 (30%) were positive to the test and 21 (70.0%) were negative. The low percentage of positive results is due to poor antigen presentation and low affinity, making labile antigen-antibody binding.

The presence of binding antibodies and complement activity manifested by hemolysis in the serum of the mother against blood group A. The determination of binding antibodies and activators, the results show that most mothers had antibodies and complement activating fasteners, represented by 89% (67).

Proof Media Hemolysis Time to learn whether to bring hemolysins is divided into two groups: a) THM values greater than 300 seconds, which are not reached half time of hemolysis in 5 minutes: no Hemolysin b) THM values less than 300 seconds, which are those with hemolysis in that time period: haemolysins. The results obtained show that the largest proportion of sera with binding antibodies and complement activity in a THM are less than 300 seconds, ie that do have hemolysins by 73% (55), whereas sera that showed a higher THM to 300 seconds, ie, those without are hemolysins by 27% (20).

We can conclude that there is a relationship between the presence of antibodies and Fetal Neonatal Hemolytic Disease, that the study of such antibodies in an effective and early could alert the physician to the presence of the disease.

There is also the recommendation that the proof of the Direct Coombs test used to diagnose ABO incompatibility in newborns is sometimes insufficient. Due to the simplicity of the antigens of the newborn and low density compared with the adult, the affinity constant of antibody is low and after washing, Direct Coombs test is usually negative, and consequently should implement Hemolysis Time Technical Media (THM) which is simple, requires minimal laboratory equipment such as photocolorimeter, and could be used as a predictive tool in pregnant group O with ABO incompatible pairs and / or babies group A, B or AB. This will allow risk infants be considered for observation and avoid to be moved again to a hospital and readmission for treatment.

TRIBUNALES ASIGNADOS

Dra. Msc. Adela Panozo Bioqumica Farmacutica Tribunal

Dr. Javier Salinas Medicina Interna - Hematologa Tribunal

Dr. Jos Macias A Medicina Interna Hematologa Tribunal

Dra. Msc. Ana T. Ugarte C. Bioqumica Farmacutica Tutor

Dedicatoria:

A mi Querido Padre Celestial que aunque no lo puedo ver; puedo sentir su presencia y su gran amor reflejado en un Pap maravilloso que una vez ms me apoyo para culminar esta Formacin Profesional. A mi Mam; la Mujer que me apoy, con su infinito amor, cario, comprensin y apoyo. Por soportar que todo este tiempo este lejos de ella y de mi hijita, por acompaarme en los buenos y malos momentos, por ayudarme a que este momento llegara. A mi hijita Marielita que es mi inspiracin y mi razn de ser y a la Memoria de mi sobrino Marcelito; que su espritu, su bondad y su sentido del humor sigan tocando mi vida.

AGRADECIMIENTOS

Mis ms sinceros agradecimientos:

A mi tutora Msc. Tayita Ugarte Cuba, por brindarme su colaboracin, entrega de sus cocimientos y por toda su dedicacin en tiempo y constante apoyo a lo largo del trabajo. Al Dr. Ricardo Antezana Director del Hospital Maternolgico Germn Urquidi y a la Jefe del Laboratorio Dra. Msc. Neva Tapia, por la ayuda brindada. A la Dra. Cinthia Diaz por su colaboracin y esfuerzo en la recoleccin de muestras. A todo el personal del Laboratorio y Estadstica del Hospital Maternolgico Germn Urquidi porque de alguna manera me apoyaron durante la realizacin de esta tesis. A mis Padres por su infinito amor y apoyo durante este tiempo. A mis Hermanos y Sobrinos por sus palabras de aliento que en algn momento supieron darme.

TABLA DE CONTENIDO

DEDICATORIA AGRADECIMIENTOS RESUMEN I.- INTRODUCCION II.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA III.- JUSTIFICACION IV.- HIPOTESIS V.- OBJETIVO GENERAL VI.- OBJETIVOS ESPECIFICOS VII.- MARCO TEORICO 7.1.- SISTEMAS DE GRUPOS SANGUINEO 7.1.1.- Antgenos de grupo sanguneo 7.1.2.- Caractersticas qumicas 7.1.3.- Clasificacin de los antgenos 7.1.4.- Anticuerpos de grupo sanguneo 7.1.5.- Visin general de la estructura del anticuerpo 7.1.6.- Descripcin de inmunoglobulinas ms significativas en inmunohematologa a) b) Inmunoglobulina M Inmunoglobulina G Pg. 12 Pg. 12 Pg. 13 Pg. 14 Pg. 14 Pg. 14 Pg. 14 Pg. 1 Pg. 3 Pg. 3 Pg. 4 Pg. 4 Pg. 4 Pg. 5 Pg. 5 Pg. 7 Pg. 8 Pg. 10 Pg. 10 Pg. 11

7.1.7.- Clasificacin de los anticuerpos a) b) c) d) Segn el origen del Antgeno Segn la Frecuencia de presentacin Segn causa de aparicin Segn las caractersticas de la reaccin con el antgeno celular 7.2.- SISTEMA DE GRUPO SANGUINEO ABO

Pg. 15 Pg. 16

7.2.1.- Gentica del sistema ABO 7.2.2.- Formacin y control gentico de las sustancias ABO 7.2.3.- Expresiones fenotpicas del sistema ABO 7.2.4.- Antgenos del sistema ABO 7.2.5.- Anticuerpos del sistema ABO 7.3.- ENFERMEDAD HEMOLITICA FETONEONATAL (EHFN) 7.3.1.- Etiopatogenia de la EHFN 7.3.2.- Enfermedad hemoltica producida por incompatibilidad ABO 7.3.3.- Diagnostico de la EHFN-ABO en el recin nacido 7.3.4.- Diagnstico de laboratorio VIII.- METODOLOGIA O DISEO DE ESTUDIO 8.1.- TIPO DE INVESTIGACION 8.2.- IDENTIFICACIO DE VARIABLES 8.3.- SELECCIN DEL INSTRUMENTO 8.4.- RECURSOS DISPONIBLES 8.4.1.- Poblacin y Muestra a) Criterios de inclusin b) Criterios de exclusin 8.4.2.- Teorema del Lmite Central 8.4.3.- Materiales y Mtodos 8.5.- PRUEBAS DE LABORATORIO 8.5.1.- Tipificacin ABO y Rh (D) 8.5.2.- Anticuerpos Aglutinantes a) Anticuerpos Totales b) Anticuerpos en suero tratado con 2-ME c) Anticuerpos fijadores y activadores del complemento d) Anticuerpos Transplacentarios Test de Coombs Directo 8.5.3.- Determinacin de Hemolisinas - THM 8.5.4.- Determinacin de Sensibilidad y Especificidad del Coombs Directo y la Determinacin de Hemolisinas

Pg. 21 Pg. 22 Pg. 25 Pg. 26 Pg. 27 Pg. 29 Pg. 30

Pg. 33 Pg. 35 Pg. 39 Pg. 41 Pg. 41 Pg. 41 Pg. 43 Pg. 43 Pg. 43 Pg. 44 Pg. 44 Pg. 44 Pg. 45 Pg. 47 Pg. 47 Pg. 48 Pg. 48 Pg. 49 Pg. 49 Pg. 50 Pg. 50

Pg. 51

IX.- RESULTADOS 9.1.- Tipificacin del Grupo Sanguneo 9.2.- Determinacin de Anticuerpos Aglutinantes 9.2.1.- Determinacin de Anticuerpos Totales 9.2.2.- Determinacin de anticuerpos IgG 9.2.3.- Determinacin de anticuerpos fijadores y activadores del complemento 9.2.4.- Determinacin del Tiempo Medio de Hemolisis 9.2.5.- Determinacin de Anticuerpos Transplacentarios 9.2.6.- Relacin de resultados con la frecuencia de EHRN 9.2.7.- Determinacin de Sensibilidad y Especificidad del Coombs Directo y la Determinacin de Hemolisinas X.- DISCUSION XI.- CONCLUSIONES XII.- RECOMENDACIONES XIII.- BIBLIOGRAFIA ANEXOS

Pg. 52 Pg. 52 Pg. 54 Pg. 54 Pg. 55

Pg. 56 Pg. 57 Pg. 58 Pg. 59

Pg. 63 Pg. 65 Pg. 67 Pg. 69 Pg. 70

INDICE DE TABLAS

Tabla 1.Tabla 2.-

Principales grupos eritrocitarios de importancia clnica Determinacin Globular y srica del grupo ABO y frecuencia de fenotipo

Pg. 6

Pg. 18 Pg. 25

Tabla 3.Tabla 4.Tabla 5.Tabla 6.Tabla 7.Tabla 8.Tabla 9.Tabla 10.-

Sistema ABO Genotipos posibles para cada fenotipo

Caractersticas de la EHRN por incompatibilidad Rh y ABO Pg. 30 Anticuerpos relacionados con la EHRN Frecuencia del grupo sanguneo en el pap Frecuencia grupo sanguneo en el bebe Titulacin de anticuerpos totales (IgM-IgG) Titulacin de Anticuerpos IgG Titulacin de anticuerpos fijadores y activadores del complemento frente a eritrocitos A Pg. 56 Pg. 57 Pg. 58 Pg. 59 Pg. 60 Pg. 61 Pg. 62 Pg. 32 Pg. 52 Pg. 53 Pg. 54 Pg. 55

Tabla 11.Tabla 12.Tabla 13.Tabla 14.Tabla 15.Tabla 16.Tabla 17.Tabla 18.-

Deteccin de Hemolisinas por THM Test de Coombs Directo en el Recin Nacido Presencia de EHRN EHFN segn anticuerpos totales de la madre EHFN segn prueba de Coombs Directo EHFN segn presencia de Hemolisinas

Sensibilidad y Especificidad del Coombs Directo en EHFN Pg. 63 Sensibilidad y Especificidad de la Determinacin de Hemolisinas por THM en EHFN Pg. 64

INDICE DE FIGURAS

Figura 1.Figura 2.Figura 3.-

Esquema IgM Esquema IgG Esquema de antgenos del sistema de grupo sanguneo ABO

Pg. 13 Pg. 13

Pg. 17 Pg. 19

Figura 4.Figura 5.-

Esquema de la membrana celular Esquema de la transmisin hereditaria del grupo sanguneo ABO

Pg. 21 Pg. 23 Pg. 45 Pg. 46 Pg. 47 Pg. 48 Pg. 48 Pg. 52 Pg. 53

Figura 6.Figura 7.Figura 8.Figura 9.-

Estructura del antgeno H, Antgeno A y Antgeno B Distribucin normal y sesgada de una muestra Suspensin de Glbulos Rojos al 5% Materiales y Equipos usados

Figura 10.- Determinacin de grupo sanguneo Figura 11.- Presencia de Anticuerpos Aglutinantes Figura 12.- Ausencia de anticuerpos aglutinantes con 2-ME Figura 13.- No hemolisis, Hemolisis parcial y Hemolisis total

Abreviaturas

EHFN: EHRN: IgG: IgM: IgA: RTH: ISBT: CD: CI: NH: HT: HP: THM:

Enfermedad Hemoltica Feto Neonatal Enfermedad Hemoltica del Recin Nacido Inmunoglobulina G Inmunoglobulina M Inmunoglobulina A Reaccin Transfusional Hemoltica Sociedad Internacional de Transfusin de Sangre Coombs Directo Coombs Indirecto No Hemolisis Hemolisis Total Hemolisis Parcial Tiempo de Hemolisis Media

DETECCION PRECOZ DE HEMOLISINAS MATERNAS DEL SISTEMA ABO Y SU RELACION CON LA ENFERMEDAD HEMOLITICA FETONEONATAL EHFN EN EL HOSPITAL MATERNOLOGICO GERMAN URQUIDI COCHABAMBA AGOSTO A OCTUBRE DEL 2010
I.INTRODUCCION

La enfermedad hemoltica del feto y del recin nacido es una afeccin inmunolgica autoinmune, en la cual la sobrevida del hemate fetal y del recin nacido est acortada debido a la accin de anticuerpos maternos que pasan a travs de la placenta y que son especficos contra antgenos de origen paterno ausentes en la madre y presentes en las clulas rojas fetales y del recin nacido.22

Es comn asociar la enfermedad hemoltica del recin nacido con incompatibilidad Rh(D). Sin embargo los conocimientos actuales han permitido precisar que no solo son importantes los anticuerpos especficos contra este antgeno, sino tambin los dirigidos contra otros antgenos del sistema Rh, ABO y otros sistemas antignicos presentes en los eritrocitos humanos.5

En la parte clnica, dos tercios de los casos de enfermedad hemoltica (EHFN) del recin nacido son debidos a anticuerpos del sistema ABO esta incompatibilidad se conoce como EHFN-ABO.22

El hecho de que los anticuerpos involucrados en la enfermedad, estn presentes de forma natural, en todas las personas que carecen del antgeno correspondiente, sin inmunizacin previa, explica porque el primer hijo puede ser a menudo afectado. Los individuos del grupo O, presentan una mayor proporcin de IgG anti-A y anti-B que los otros grupos, por lo tanto la incompatibilidad mas frecuente se produce en madres grupo O. 13

Estadsticamente, alrededor del 20% de la totalidad de las gestaciones ofrecen incompatibilidad ABO y de este grupo el 75% est integrado por madres del grupo O que llevan en su seno hijos del grupo A B. sin embargo, solo en una pequea proporcin de las gestaciones ABO incompatibles, se manifiesta la enfermedad hemoltica, y, prcticamente, tales casos de enfermedad quedan limitados a los hijos A B nacidos de madres del grupo O. Aunque en la mayora de los casos no representa riesgo para el feto y el recin nacido, se han presentado casos graves de hidrops y muerte en madres con altos ttulos de IgG anti-A y/o antiB. Adems, se ha propuesto la incompatibilidad ABO como causa de infertilidad. 22

La EHFN presenta diferencias entre las razas y su distribucin no es igual en todos los continentes. Diferentes trabajos estiman que la incidencia es mayor en negros que en blancos, con frecuencia relativa de 6:1. En los pases anglosajones, se presenta en forma benigna. Mientras que en los pases de Sudamrica, Amrica central, Oriente Medio, Asia y Africa, puede llegar a ser severa. 20,22

La importancia transfusional del sistema ABO radica en las caractersticas de sus anticuerpos, naturales, regulares y activos a 37 grados centgrados, capaces de activar el complemento y provocar lisis intravascular.1

II.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La Enfermedad Hemoltica Fetoneonatal (EHFN) es debida a una agresin inmune de eritrocitos fetales por anticuerpos maternos, el diagnstico en el recin nacido se realiza por la presencia de un test de Coombs Directo positivo ante una madre O y un hijo A o B pero existen casos en los que esta prueba da negativa lo cual dificulta su diagnstico. Por este motivo se plantea la interrogante de la siguiente manera:

Existe relacin entre la determinacin precoz de hemolisinas maternas del Sistema ABO y la posible presentacin de EHFN?

III.- JUSTIFICACION

Los protocolos de estudios de la embarazada, no incluyen la investigacin de incompatibilidad ABO. Adems los estudios inmunolgicos, en el recin nacido presentan ciertas particularidades. En primer lugar el test de Coombs directo no siempre es positivo, solo del 20% al 40% de los casos, debido a que los reactivos comerciales solo permiten detectar cantidades mayores a 100 molculas de IgG fijadas a la superficie del eritrocito, por lo que los resultados son dbilmente positivos y pueden ser negativos a menos que se utilice una prueba muy sensible.8

La literatura indica que la presencia de hemolisis en una mezcla de suero materno/ hemates fetales, es indicativa de enfermedad hemoltica 15

Las pruebas empleadas para diagnosticar la incompatibilidad ABO a veces resultan insuficientes. Es posible establecer el diagnstico, si el suero materno es capaz de hemolizar los hemates del recin nacido a 37C. La tcnica de hemolisis utilizada pone de manifiesto la presencia de anticuerpos maternos fijadores y

activadores del complemento, que podran estar involucrados en la destruccin inmune de los eritrocitos fetales11 IV.HIPOTESIS

"Existe relacin entre la determinacin precoz de hemolisinas maternas del Sistema ABO y la posible presentacin de EHFN"

V.- OBJETIVO GENERAL

Determinar la relacin existente entre la deteccin precoz de hemolisinas maternas del Sistema ABO y la posible presentacin de EHFN en el Hospital Maternolgico Germn Urquidi en Cochabamba de Agosto a Octubre del 2010.

VI.-

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Determinar anticuerpos aglutinantes anti-A y anti-B en mujeres embarazadas. Determinar anticuerpos anti-A y anti-B fijadores y activadores del

complemento en mujeres embarazadas Evaluar la posible aplicacin de la tcnica de tiempo hemolisis media (THM) Relacionar la evolucin clnica de los recin nacidos con los anticuerpos encontrados en sus madres.

VII.-

MARCO TEORICO

7.1

SISTEMAS DE GRUPOS SANGUINEOS

Los diversos grupos sanguneos se definen por la presencia de determinados antgenos eritrocitarios, plaquetarios, leucocitarios y sricos. Dichos antgenos son el producto directo o indirecto de la actividad de los genes y se transmiten hereditariamente segn las leyes mendelianas.
11

Los genes determinantes de los grupos sanguneos transmiten generalmente caracteres codominantes, es decir, que se expresan tanto en individuos homocigotos como heterocigotos. No obstante, se admite que existen genes, denominados amorfos que intervienen en la herencia de los grupos sanguneos pero no generan productos que puedan identificarse como antgenos.
11

Cuando la herencia de unos de sus antgenos est relacionada con la de otros se dice que todos ellos constituyen un sistema de grupo sanguneo.

Los genes que intervienen en la produccin de los antgenos de cualquier sistema de grupo sanguneo suelen ocupar un loci equivalentes en pares de cromosomas homlogos.6

Se denomina genotipo a la suma de los genes heredados, y fenotipo, al conjunto de caracteres que se expresan en un determinado individuo. Todos los antgenos de los grupos sanguneos han sido definidos serolgicamente por el hallazgo de los anticuerpos correspondientes. 11

Cabe sealar que las combinaciones posibles entre los diferentes antgenos sanguneos son tantas, que el tipo sanguneo puede considerarse una caracterstica peculiar de cada individuo prcticamente irrepetible.11

El estudio de los grupos sanguneos es de gran inters para la etnologa y para la medicina forense.

Por otra parte, el tipo sanguneo de cada individuo, por ser indeleble y hereditario, tiene utilidad en la investigacin de la paternidad, sobre la base de que nadie puede heredar lo que sus padres no poseen, pero es en medicina clnica donde su papel es trascendental, especialmente en la prevencin y tratamiento, tanto de reacciones transfusionales como en la EHFN.
16

Tabla1.-

PRINCIPALES GRUPOS ERITROCITARIOS DE IMPORTANCIA CLNICA

SISTEMA

ANTIGENOS MAS IMPORTANTES

IMPORTANCIA CLINICA DE LOS ANTGENOS RTH EHFN Si Si Si No No Raro Si Si Si

ABO Rh MNSs Lewis P Lutheran Kell Duffy Kidd

A, B, AB, O D, C, c, E, e M, N, S, s, U Le , Le P1.P2 Lu , Lu
a h a b a b

Si Si Si Muy raro Raro Raro Si Si Si

K, k, Kp , Kp Fy ,Fy Jk , Jk
a a b

RTH: reacciones transfusionales hemolticas; EHFN enfermedad hemoltica Fetoneonatal Fu en te ."Hematolgica Clnica", S ans - S a br af en " , 3 e d. . B arc e lo n a - Es pa a, 1 9 94
a

Se han descrito en la bibliografa unos 700 antgenos eritrocitarios y se han organizado por la Sociedad Internacional de Transfusin de Sangre (ISBT) en 29 sistemas de grupo sanguneo.
26

Muchos antgenos eritrocitarios descriptos son

antgenos de alta frecuencia o antgenos pblicos expresados por la mayora de los donantes, mientras que otros extremadamente raros se denominan antgenos privados.6

El conocimiento de las caractersticas de los antgenos y anticuerpos eritrocitarios es de gran trascendencia, puesto que muchos de los antgenos eritrocitarios se hallan tambin ampliamente expresados en otras clulas y fluidos del organismo. 11

7.1.1.-

ANTGENOS DEL GRUPO SANGUNEO

Antgeno eritrocitario es toda estructura presente en la membrana del eritrocito que rene etc.) las caractersticas que al necesarias en (tamao, con complejidad, las clulas

accesibilidad,

para

ponerse

contacto

inmunocompetentes de un sistema inmunitario lo reconozca como extrao, dando lugar a la activacin de dichas clulas. 15

La mayora de los antgenos eritrocitarios se hallan bien expresados en el recin nacido (Rh, Kidd, Duffy, MN), otros se expresan mucho ms dbilmente que en el adulto (A, B) y algunos estn prcticamente ausentes (Lewis, I). Su distribucin es variable as los antgenos del sistema ABO se encuentran en todas las clulas de la sangre, tejidos y fluidos corporales mientras que los pertenecientes a Rh se localizan exclusivamente en el eritrocito. 11

Los antgenos que son producidos por alelos en un locus de un solo gen o por un grupo de loci estrechamente ligados componen un sistema antignico de grupo sanguneo.

Muchas estructuras asociadas a la membrana de las clulas sanguneas y los componentes del plasma pueden ser definidas como antgenos porque tienen la capacidad de reaccionar con un anticuerpo complementario o con un receptor celular. La mayora de estos antgenos son tambin inmungenos, ya que son capaces de provocar una respuesta inmunolgica mediada por anticuerpos si son introducidos como sustancias extraas dentro de un husped sensible.11

La capacidad de un antgeno de provocar una respuesta inmune se conoce como inmunogenicidad. La inmunogenicidad viene determinada no slo por sus caractersticas innatas sino tambin por la inmunosensibilidad genticamente determinada del husped. Las caractersticas del antgeno que determina su inmunogenicidad incluyen el grado de extraeza, el tamao y configuracin molecular, que pueden cambiar con la temperatura, pH y el ambiente inico; y la complejidad antignica, determinada por el nmero de eptopos o determinantes antignicos disponibles.6

Los antgenos de grupo sanguneo varan grandemente en su capacidad de provocar una respuesta inmune. Los antgenos D y otros (Rh) y el K (Kell) son ciertamente los ms inmunognicos y por lo tanto en todas las transfusiones sanguneas debiera cotejarse la compatibilidad en cuanto a estos antgenos entre el donante de sangre y el receptor. 6

7.1.2.-

CARACTERSTICAS QUMICAS

La composicin y complejidad qumica y el tamao molecular de un antgeno determinan muchas de sus propiedades fsicas y biolgicas, incluyendo la inmunogenicidad. Por regla general, los polisacridos puros no son inmunognicos, excepto en ciertas especies como los humanos y los ratones (Goodman, 1994).6

Adems, los lpidos o cidos nucleicos puros no son inmunognicos, pero pueden ser antignicos, ya que pueden servir como haptenos. Los haptenos son

grupos qumicos bien definidos que son demasiado pequeos para ser inmunognicos por s mismos, pero son capaces de reaccionar con un anticuerpo especfico inducido cuando el hapteno est unido a una protena transportadora. 6

Aunque las protenas puras pueden ser inmunognicas, los inmungenos ms potentes son generalmente glicoprotenas o lipoprotenas macromoleculares complejas. Por lo tanto no sorprende que los antgenos eritrocitarios cuya composicin qumica ha sido determinada sean generalmente glicoprotenas. lipoprotenas o glucolpidos. En las glicoprotenas, la inmunogenicidad tambin puede estar influenciada por la extensin de la ramificacin en las cadenas laterales del polisacrido.6

Mientras que la inmunogenicidad de un antgeno se relaciona con la estructura molecular compleja total, las zonas donde el antgeno se combina con el anticuerpo especfico (esto es, los eptopos) estn generalmente limitadas a uno o a unas pocas estructuras simples como azcares terminales o residuos amnicos o de cidos grasos con frecuencia localizados en el exterior y que corresponden a las superficies ms mviles de la molcula.6

El nmero de sitios antignicos de una sustancia extraa, ya sea una molcula o una clula compleja, contribuir a la fuerza y al resultado final de una respuesta inmunolgica.

Los estudios de antgenos del grupo sanguneo han demostrado que la densidad antignica contribuye a la eficacia de la fijacin del anticuerpo y tambin a la amplitud de la activacin del complemento, determinando por lo tanto la posibilidad de hemolisis.6

7.1.3.

CLASIFICACIN DE LOS ANTGENOS14

Antgenos celulares: Se encuentran ampliamente difundidos en la naturaleza (vegetales, animales y humanos). Antgenos pluritisulares: Se encuentran dentro de un mismo individuo en todos sus tejidos. Antgenos marcadores de una lnea celular: Se encuentran presentes slo en un tipo de clulas sanguneas. Antgenos solubles: Son estructuras glcidicas no estn unidas a un polipptido, estn ancladas sobre estructuras lipdicas, presentes en plasma, saliva, lgrimas, plasma seminal, etc.

7.1.4

ANTICUERPOS DEL GRUPO SANGUNEO

Los anticuerpos son inmunoglobulinas producidas especficamente por el sistema inmunitario tras una estimulacin antignica.

Las inmunoglobulinas son molculas proteicas producidas en respuesta a estimulaciones antignicas y que demuestran actividad especfica de anticuerpo, y se encuentran en varias localizaciones anatmicas:
14

Los anticuerpos estn presentes dentro de compartimientos unidos a la membrana citoplasmtica. Presentes en el plasma de la sangre y, en menor grado, en el lquido donde se acumulan los anticuerpos secretados por clulas B. Presentes en lquidos secretados como el moco y la leche, a las cuales se transportan de forma especfica.

7.1.5.

VISIN GENERAL DE LA ESTRUCTURA DEL ANTICUERPO

Desde de los primeros estudios de las molculas de anticuerpo se determinaron varias caractersticas estructurales y funcionales:

Todas las molculas de anticuerpo tienen una estructura general similar, responsable de ciertas caractersticas fisicoqumicas comunes como su carga y su solubilidad. 14 Todos los anticuerpos tienen una estructura central comn de dos cadenas ligeras idnticas (kappa o lambda) y dos cadenas pesadas idnticas (alpha, gamma, delta, mu, o epsilon) se mantienen unidas mediante interacciones no covalentes que se encuentran estabilizadas por puentes disulfuro. 14 El anticuerpo o innmunoglobulina es una glicoproteina en forma de "Y" y presenta una regin bisagra; que permite al anticuerpo una flexibilidad para acceder a ms sitios antignicos. Fragmentos Fab; que contienen las porciones variables del anticuerpo, sitios de unin al antgeno. Fragmento Fe; contiene la porcin constante del anticuerpo y el sitio de activacin del Complemento.14

La especificidad de un anticuerpo est determinada por las regiones hipervariables o determinantes de complementariedad de una molcula de inmunoglobulina, hay tres regiones hipervariables en cada una de las cadenas ligera y pesada de que consta la molcula de inmunoglobulina: La heterogeneidad de la secuencia de aminocidos en las regiones hipervariables determina la especificidad de combinacin para cada anticuerpo. El sitio de combinacin de un anticuerpo, donde est en contacto fsico con un determinante antignico o eptopo, se denomina partopo.

Para antgenos lineales simples, el sitio de combinacin puede estar en contacto con cinco o seis aminocidos o unidades de hexosa. 6

La fijacin supone la formacin de mltiples enlaces no covalentes entre el antgeno y aminocidos del partopo. Las fuerzas entre el antgeno y el anticuerpo, que incluyen fuerzas electrostticas, fuerzas de Van der Waals, puentes de hidrgeno interacciones hidrofbicas, se convierten en significativas cuando la distancia entre los grupos que interactan es pequea. Como resultado; cuanto mejor sea el ajuste fsico entre el eptopo y el partopo, ms alta es la energa total de unin, y ms grande es la afinidad de la reaccin entre anticuerpo y antgeno. 6

La mayora de los anticuerpos de grupo sanguneo clnicamente significativos se encuentra dentro de las clases de inmunoglobulinas IgG o IgM; ocasionalmente hay formas IgA entre autoanticuerpos y contra antgenos en ciertos sistemas de grupo sanguneo. 11

7.1.6. DESCRIPCIN DE INMUNOGLOBULINAS MS SIGNIFICATIVAS EN INMUNOHEMATOLOGA.

a) Inmunoglobulina M: IgM

Son molculas de gran tamao ya que comprende 5 subunidades de inmunoglobulina (pentmero).

Son anticuerpos completos Son activos a temperaturas comprendidas entre 4 o C y 20 C, por lo que tienen escasa trascendencia clnica, pero algunos son activos a 37 C y pueden ocasionar accidentes transfusionales graves.

No atraviesan la placenta

Producen hemolisis intravascular. Aglutinan en medio salino Son muy buenos activadores del complemento

Fig.1 Esquema de IgM Fuente: Inmunohematologa. Sistema del complemento 3.bp.blogspot.com/.../s400/Imagen1igm.png

b) Inmunoglobulina G: IgG

Es la inmunoglobulina que se encuentra en mayor concentracin en el plasma.

Son molculas relativamente pequeas ya que comprenden una sola subunidad de inmunoglobulina (monmero).

Son anticuerpos incompletos o sensibilizantes que se fijan en la membrana del eritrocito sin aglutinarlo.

Son capaces de atravesar la placenta. Son activos a 37 C.

Pueden causar hemolisis extravascular.

Se activa en condiciones ptimas

Fig. 2. Esquema de IgG

Fuente: biomodel.uah.es/model1j/prot/igg-estruct.gif

7.1.7 CLASIFICACIN DE LOS ANTICUERPOS14

a) egn el origen del antgeno

Heteroanticuerpos: son anticuerpos dirigidos a antgenos de otra especie.

Aloanticuerpos: son aquellos producidos por un individuo contra antgenos de

otro individuo de la misma especie, son los ms frecuente e importantes en inmunohematologa.

Autoanticuerpos: las inmunoglobulinas son originadas en un individuo contra

antgenos presentes en sus propias clulas.

b) Segn frecuencia de presentacin

Anticuerpos Regulares: Son aquellos que aparecen de forma constante en los individuos que no poseen el antgeno correspondiente.

Anticuerpos Irregulares: Son aquellos que no aparecen de forma regular, pueden o no estar presentes cuando falta el antgeno.

c)

Segn causa de aparicin

Anticuerpos Naturales: Son aquellos en los que no puede demostrarse el estmulo que ha desencadenado su formacin, se supone que la aparicin ha tenido lugar como respuesta a la exposicin a ciertas sustancias que estn presentes en el medio ambiente o en la dieta y que muestran una estructura

similar al antgeno eritrocitario en cuestin. Son habitualmente de tipo IgM pero tambin pueden ser de clase IgG.

Anticuerpos Inmunes: Son aquellos que se producen como respuesta a un estmulo antignico, provocado por transfusiones o embarazos.

La incidencia viene dada por la frecuencia del antgeno en la poblacin y por su inmunogenicidad. Son predominantemente de clase IgG aunque pueden encontrarse IgM y/o IgA.

d) Segn las caractersticas de la reaccin con el antgeno celular

Anticuerpos Aglutinantes: cumplen la primera etapa de fijacin sobre la clula y casi simultneamente, la segunda etapa que es la formacin del aglutinado

Anticuerpos No Aglutinantes: se fijan sobre los antgenos pero no alcanzan a establecer contacto con otras clulas y completar el aglutinado

Anticuerpos Fijadores y activadores de Complemento: se fijan sobre los antgenos y activan luego los factores del complemento desencadenando la hemolisis.

Los anticuerpos pueden reaccionar de diferentes maneras con su antgeno correspondiente, pero siempre de forma especfica y reversible. La produccin de anticuerpos es ms elevada en mujeres multparas (cada embarazo supone un estmulo antignico) en estados hiperinmunes y en el curso de enfermedades que afectan el sistema inmunitario, pero su formacin depende tambin de la susceptibilidad individual. 17

Para evitar el desarrollo de efectos adversos es indispensable que los eritrocitos transfundidos no posean antgenos capaces de reaccionar con anticuerpos presentes en el receptor.6

La mayora de los aloanticuepos de grupo sanguneo se producen como resultado de la inmunizacin a antgenos eritrocitarios extraos. La presencia de dichos aloanticuerpos eritrocitarios u otros antgenos de clula sangunea hace necesaria la seleccin de componentes especficos antgeno negativo para la transfusin.2

7.2.

SISTEMA DE GRUPO SANGUNEO ABO

El sistema ABO fue el primer sistema de grupo sanguneo que se descubri. Una serie de pruebas publicadas por Kart Landsteiner en 1900 llev al descubrimiento del sistema de grupo sanguneo ABO y el desarrollo de procedimientos de tipificacin de rutina. Landsteiner analiz muestras de sangre propia y de varios colegas y combin los sueros con suspensiones de glbulos rojos de cada uno. La observacin de aglutinacin en algunas mezclas, pero no en otras, le permiti clasificar los tipos de sangre en tres grupos, denominados A, B y O. Landsteiner advirti que la presencia o ausencia de slo dos antgenos, A y B. era suficiente para explicar la existencia de tres grupos y predijo la de un cuarto. Tambin demostr que el suero de todas las personas contiene anticuerpos contra los antgenos ausentes en los glbulos rojos. En 1902, dos discpulos de Landsteiner, von Decastello y Strli, identificaron el grupo AB. 1

El sistema ABO presenta singularidades con respecto a otros sistemas de grupos, como son la ubicuidad de sus antgenos en el organismo y la presencia de anticuerpos de manera natural, recprocos constantes y previsibles contra los antgenos que no poseen. Ambos hechos le confieren caractersticas diferenciales con gran trascendencia en su significado clnico, que se traducen en importancia

desde el punto de vista transfusional, en los transplantes y en otros procesos patolgicos. 10

A causa de estos anticuerpos, la transfusin de sangre ABO incompatible podra provocar hemolisis de intravascular grave, as tambin las otras y

manifestaciones

reacciones

hemolticas

transfusionales

agudas

frecuentemente la muerte inmediata.10

El sistema de grupo sanguneo ABO consiste en tres antgenos A B y H. y cuatro fenotipos: Grupo A. B. AB y O, A y B son antgenos autosmicos codominates y se expresan en los eritrocitos de los grupos A1B y AB1 respectivamente. En cambio, el fenotipo del grupo O es un fenotipo autosmico recesivo, reflejando la ausencia de un gen funcional A o B.

Fig. 3: Esquema de antgenos del Sistema de grupo sanguneo ABO Fuente: htp;//www.jesed.files.wordpress.com

Los individuos del grupo O expresan el antgeno H, precursor biosinttico de los antgenos A y B. El grupo O es el fenotipo ABO ms frecuente en todas las poblaciones. La expresin de los antgenos ABO en los eritrocitos se acompaa siempre de la presencia regular de anticuerpos naturales frente al antgeno(s) antittico que falta. 6

Tabla 2.- Determinacin globular y srica del grupo ABO y frecuencia de fenotipo
PRUEBA GLOBULAR Anti-A Anti-B + + + + + + PRUEBA SERICA Eritrocitos A + + B O A B AB 45 40 11 4 49 27 20 4 79 16 4 <1 Interpretacin FRECUENCIAS % EN POBLACION DE E.E.U.U. Blanca Negra Nativa Americanos 40 28 27 5

Fuente: "El Laboratorio en el Diagnostico Clnico", Jhon Bernard Henry.MD, Ediciones Marban, 20 ed, Madrid - Espaa

El sistema ABO est compuesto por aloantgenos A y B, que pueden estar presentes en la membrana del eritrocito, en otras clulas y en secreciones.

Los antgenos A y B fueron inicialmente identificados sobre clulas de los eritrocitos humanos, no obstante, ellos fueron subsecuentemente hallados en secreciones y sobre la superficie de clulas epiteliales y endoteliales tambin.

Adems de los humanos, similares estructuras antignicas fueron tambin identificadas en una variedad de organismos, incluyendo microbios y plantas.

Las sustancias A y B empiezan a formarse en las primeras semana del desarrollo fetal, pero no adquieren toda su expresin hasta pasado varios meses, incluso 18-20 meses despus del parto. Esto es debido a que el nmero de veces que se repite la sustancia en la membrana del eritrocito al principio es reducido, adquiriendo la densidad mxima de una forma paulatina. La densidad de estos puntos antignicos puede llegar hasta 1 - 1,2 x 106 por clula en el adulto. 15

Fig. 4 Esquema de la membrana celular y ubicacin de algunos antgenos de grupo sanguneo Fuente: http://www.sofi.com.br

La localizacin de estos antgenos es extramembranal. En su composicin podemos diferenciar dos partes: una, formada por oligosacridos, donde se presentan las variaciones antignicas y otra menos conocida, que podemos llamar soporte, formada por glucoproteinas, cuando el antigeno se encuentra en secreciones, o por glucolpidos, cuando est fijado a la membrana de eritrocitos, leucocitos u otras clulas epiteliales o endoteliales.
15

La importancia transfusional del sistema ABO radica en las caractersticas de sus anticuerpos: naturales, regulares activos a 37 C y capaces de activar el complemento y de provocar una hemolisis intravascular de los eritrocitos, por lo que, si no se respetan escrupulosamente las reglas de compatibilidad, pueden producirse reacciones graves, incluso fatales, ya en la primera transfusin.17

En los ltimos aos se ha avanzado de manera muy importante en el conocimiento integral de este sistema. Por una parte se ha determinado no slo la estructura bioqumica de sus antgenos sino tambin la de los diferentes subgrupos.

El uso de anticuerpos monoclonales ha permitido la identificacin de diferente isotipos, con diferencia inmunoqumicas en sus epitopes; adems, se han localizado en los diferentes tejidos del organismo. Otro avance importante ha sido la descripcin de las bases moleculares genticas de este sistema, tanto de los grupos como de los subgrupos, la expresin en un determinado tejido de un isotipo est relacionada con propiedades celulares tales como la maduracin, la diferenciacin y la migracin celular. Este hecho es parte de un proceso ontognico, gobernado por un programa gentico
21

que

pude

alterarse

en

procesos

tales

como

la

carcinognesis.

7.2.1 GENTICA DEL SISTEMA ABO

El grupo sanguneo ABO se transmite hereditariamente siguiendo las leyes de Mendel. Intervienen tres genes alelomrficos independientes, denominados A, B y O, que se sita en el mismo locus del cromosoma 9.11

Fig. 5: Esquema de la Transmisin hereditaria del grupo sanguneo ABO Fuente: www.infogen.org.mx

Los glucoesfingolpidos portadores de oligosacridos A o B son componentes integrales de la membrana de los eritrocitos y clulas epiteliales y endoteliales; tambin existen en forma soluble en el plasma. Las secreciones como la saliva contienen molculas glucoproteicas que en las personas con gen Se pueden transportar oligosacridos idnticos. En la leche y la orina tambin se encuentran oligosacridos A y B no fijados a protenas de transporte ni molculas lipdicas.

Los genes A y B son codominantes y producen enzimas que actan como transferasas especficas, capaces de transformar parcialmente una sustancia presente en los eritrocitos denominada H, fijando sobre ella un azcar determinado que le confiere la especificidad antignica final, A o B. El gen O pareca ser amorfo

puesto que no expresa ningn producto ni siquiera en estado homocigoto. hoy se sabe que el gen O posee una delecin, codifica para una enzima inactiva incapaz de transferir ningn azcar, por lo que no modifica la sustancia H. Por ello, en los eritrocitos de los individuos del grupo O se encuentran grandes cantidades de sustancia H. 17

Los genes de tres loci (ABO, Hh y Se) controlan en conjunto la aparicin de los antgenos ABH en eritrocitos y secreciones.
1

Los eritrocitos de los lactantes presentan oligosacridos lineales, con un solo extremo para la fijacin de glcidos H y ms tarde A y/o B. En los adultos, en cambio la proporcin de oligosacridos ramificados es elevada. La ramificacin proporciona cadenas de oligosacridos adicionales para la conversin potencial a antgenos H y luego A y B. 1

7.2.2 FORMACIN Y CONTROL GENTICO DE LAS SUSTANCIAS ABO

En la base de la construccin de los antgenos ABH y asociados se encuentra un disacrido Galactosa-N-acetilglucosamina que se presenta de dos formas: unin 1-3 en la sustancia de Tipo 1 y unin 1-4 en la sustancia de Tipo 2 15

El eritroblasto construye sus antgenos sobre la sustancia de tipo 2. El gen H controla la formacin y accin de una fucosiltransferasa, dando lugar a la unin de una fucosa a la galactosa final de la sustancia precursora.

El gen A controla la formacin y accin de la N-acetilgalactosaminiltransferasa que agrega una N-acetilgalactosamina a la sustancia H; as se forma la sustancia A.

El gen B controla la formacin y accin de una galactosiltransferasa, que agrega una galactosa a la sustancia H, con formacin de la sustancia B.15 Si en la

dotacin gentica se encuentras ambos genes A y B, sobre el eritrocito aparecen las dos sustancias A y B.

Si en la dotacin gentica no se encuentran los genes A ni B, por ser homocigoto OO, sobre el eritrocito no habr sustancia ni A ni B quedando slo la sustancia H sin modificar.

La clula salivar construye los antgenos principalmente sobre sustancia de Tipo 1. El antgeno H es en este caso aportado por una enzima producida por un gen vecino al H, el gen Se

Fig.6 Estructura del Antgeno H, Antgeno A y Antgeno B Fuente: http://www.genomasur.com/

El gen H es dominante y de muy alta frecuencia mientras que el gen h es muy raro y se considera silencioso o amorfo, ya que no se le atribuye ningn producto. 9

El fenotipo h (hh) se denomina Bombay y es extremadamente raro, los individuos que poseen este fenotipo carecen del gen H y por lo tanto no pueden producir sustancias A o B y en sueros se detectan anti-A. anti-B y anti-H, estos anticuerpos anti- H actan a 37 C y activan el complemento, por lo que tienen significacin clnica.9

El carcter secretor est determinado genticamente por un sistema de transmisin mendeliana constituido por dos alelos: Se, de carcter dominante, y s que es recesivo. El 80 % de los individuos de raza blanca son secretores porque poseen el gen Se de forma homocigoto o heterocigoto. y el 20 % restante son No secretores por ser homocigotos para el gen Se.9

Los antgenos del sistema HhSese estn situados uno al lado del otro en el brazo largo del cromosoma 19. Cada uno construye una enzima donde una es copia casi idntica de la otra, ambas transportan una mucosa; pero lo hacen sobre distinto sustrato, molcula de tipo 2 para el H y de tipo 1 para el Se. Las dos producen el mismo antgeno, el antgeno H que es sustrato para el ABO. Pero H y Se funcionan en distintas clulas, el primero se especializ en eritroblastos y es un grupo sanguneo, el otro se especializ en clulas mucosas y es un grupo tisular base del grupo ABO en saliva.9

7.2.3 EXPRESIONES FENOTPICAS DEL SISTEMA ABO.

Cada individuo hereda 2 genes del sistema ABO, uno de cada progenitor, los cuales determinan que antgenos estn presentes en los hemates.

Del fenotipo A pueden distinguirse 2 subgrupos principales Ai y A2 que dan expresin de 2 alelos. Ambas formas antignicas son reconocidas por los anticuerpos anti-A naturales del grupo B y del grupo O, aunque los Ai reaccionan ms intensamente que los A2.Serolgicamente se diferencian entre s de manera diferente frente a extractos vegetales (lectina anti- Ai de Dolichos bijlorus). 17

El 99% de los individuos del grupo sanguneo A pertenecen a los subgrupos A1 y A2, de los cuales el 80% son A1 y el 20% A2. Existen grupos ms dbiles, (A3, Ax, Ael, A m , etc) que se presentan en el 1% de la poblacin. Del fenotipo B se pueden distinguir cuatro tipos que son BI, BII, BIII, BIV.

Tabla 3: Sistema ABO. Genotipos posibles para cada fenotipo

FENOTIPO GENOTIPOS POSIBLES A1 A2 B A1A1 A1A2 A1O A2A2 A2O BB BO A1B A2B OO FRECUENCIAS %

45,56%

8,65%

A1B A2B O

3,57% 42,10%

Fuente: Hematologica Clinica, Sans-Sabrafen, 3 ed., Barcelona-Espaa 1994

7.2.4 ANTGENOS DEL SISTEMA ABO

A diferencia de los otros sistemas de grupo sanguneo, en que los genes se codifican directamente para los correspondientes antgenos, en este sistema los genes A y B codifican para unas enzimas que posteriormente, son responsables de la sntesis del antgeno correspondiente mediante la unin de determinados carbohidratos o precursores glicoproteicos o glicolpidos.17

Los antgenos del sistema ABO tienen una amplia distribucin en el organismo, se encuentran en la membrana de los eritrocitos, de la plaquetas y de leucocitos, aunque la expresin antignica es menor en estos dos ltimos casos. Tambin se ha demostrado la presencia de estos antgenos en el endotelio vascular, en los epitelios digestivo, urinario, respiratorio, genital y cutneo, en el glomrulo renal y en las glndulas mucosas del tubo digestivo y de los aparatos respiratorio y genital. Se encuentran tambin en forma soluble en el plasma de todos los individuos y tambin en la saliva y otras secreciones de los sujetos secretores. 11

Sus correspondientes anticuerpos causan dainas reacciones inmunes, de este modo, actan como barreras de histocompatibilidad ante diferentes sucesos de transfusin no slo de eritrocitos sino tambin trasplante de tejidos y rganos. An no se conoce totalmente el papel biolgico de los antgenos ABH. La disminucin de la expresin de los antgenos A y B puede producirse en neoplasias y con frecuencia est asociada con un incremento del potencial metastsico. Adems, los mltiples estudios han asociado tipos ABO especficos con una mayor incidencia de determinadas enfermedades, incluyendo trastornos autoinmunes, neoplsicos e infecciosos.6

7.2.5 ANTICUERPOS DEL SISTEMA ABO

Los anticuerpos de los antgenos ABO son los ms importantes en la medicina transfusional. En general, los anticuerpos ABO son naturales, surgiendo en ausencia de estimulacin inmune por transfusin o embarazo.

Se cree que el estmulo para la formacin de anticuerpos ABO puede ser la exposicin a sustancias del tipo-ABH encontradas en la naturaleza, en particular en las paredes celulares bacterianas. La distribucin de las bacterias es muy amplia y su presencia en la flora intestinal, el polvo, los alimentos y otros sustratos asegura la exposicin constante de todas las personas a sustancia ABO-smiles, es decir similares a los antgenos de tipo A o B . 6

Los

individuos

inmunocompetentes

reaccionan

contra

los

antgenos

ambientales produciendo anticuerpos contra aquellos ausentes en el organismo. As, las personas de los grupos O y B sintetizan anticuerpos anti-A y las de los grupos O y A. anti-B. Las de los grupos AB. que exhiben ambos antgenos no generan anticuerpos.

Esta explicacin "ambiental" de la emergencia de los anticuerpos anti-A y anti-B sigue siendo presuntiva. 1

En general, los anticuerpos anti-A y anti-B se detectan en suero despus de los primeros meses de vida. En ocasiones, algunos lactantes producen estos anticuerpos desde el momento del nacimiento, pero la mayor parte de los anticuerpos presentes en sangre de cordn son de origen materno. La sntesis de anticuerpos aumenta, alcanza los niveles del adulto a los 5-10 aos de edad y solo descienden ligeramente en edades avanzadas (Auf der Maur, 1993).6

La determinacin de anti-A y anti-B en suero de recin nacidos o lactantes menores de 4 a 6 meses no puede considerarse vlida porque algunos o todos los anticuerpos de los lactantes son adquiridos por transferencia placentaria de la IgG anti- A y anti-B materna.1

Las inmunoglobulinas anti-A predominantes en los individuos del grupo B y anti-B en los grupos A, son IgM, aunque se advierten montos menores de IgG. Los individuos del grupo O presentan cantidades mayores de IgG que los otros grupos. Como la IgG atraviesa placenta con facilidad y la IgM no, en los hijos de las madres del grupo O el riesgo de EHFN es mayor que en los hijos de madres del grupo A o B.1

En general, los anticuerpos del ABO son detectados como aglutininas salinas a temperatura ambiente, con reactividad ptima a 4 o C. La mayora de los anticuerpos ABO naturales son de isotipo IgM, aunque tambin existen anticuerpos IgA e IgG.

Por estmulos como vacunas o sueros conteniendo sustancias de origen porcino o equino, pueden aparecer anticuerpos de tipo inmune. A diferencia de las aglutininas naturales, los anticuerpos ABO inmunes son predominantemente de tipo IgG y son reactivos a 4o C y 37 C. Adems dichos anticuerpos son generalmente de titulo ms alto y menos fcilmente neutralizados por sustancias solubles de grupo sanguneo. Los anticuerpos ABO pueden fijar el complemento y pueden causar hemolisis in vivo e in vitro. 6

Clnicamente, los anticuerpos ABO son causa de reacciones hemolticas transfusionales y de EHFN. Los anticuerpos ABO son tambin causa de rechazo agudo en trasplantes de rganos slidos, como consecuencia, los transplantes de rgano slido deben ser compatibles con el suero del receptor.12

7.3

ENFERMEDAD HEMOLITICA FETONEONATAL (EHFN)

En un principio el sndrome fue denominado Eritroblastosis Fetal porque el rasgo tpico era el exceso de eritroblastos circulantes. La hemolisis determina la presencia de eritrocitos nucleados en circulacin, en diferentes estados de maduracin.13 Ms tarde el nombre original fue sustituido por Enfermedad Hemoltica del Recin Nacido (EHRN)y finalmente por EHFN que define en forma ms completa el cuadro de esta patologa. .
13

La EHFN es debida a una agresin inmune de eritrocitos fetales como consecuencia del paso transplacentario de anticuerpos maternos.

Normalmente, la placenta es impermeable al paso de clulas sanguneas y macroglobulinas (IgM), pero permiten el paso de globulinas de bajo peso molecular (IgG). Durante el embarazo son frecuentes pequeas hemorragias que facilitan la entrada de eritrocitos fetales en la circulacin materna. Si los eritrocitos fetales poseen un antgeno extrao incompatible con el de la madre, esta puede inmunizarse y producir anticuerpos. 11

Las consecuencias fisiopatolgicas de estas incompatibilidades dependen del grado de inmunizacin materna, de la clase de Inmunoglobulina producida, de la afinidad de ese anticuerpo por el antgeno fetal, etc. Pueden ser tan graves que ocasionen la muerte intrauterina, generalmente con anemia y edema, o pueden ser bastante benignas para permitir la prosecucin de la gestacin hasta el trmino de la misma y poder presentar o no una hiperbilirrubinemia. La bilirrubina, debido a su carcter liposoluble, tiende a depositarse en diferentes tejidos, pero especialmente en el SNC, provocando trastornos neurolgicos (ictericia nuclear o kemicterus) que pueden llegar a ocasionar la muerte del recin nacido.13

Tabla 4:

Caractersticas de la enfermedad hemoltica fetoneonatal por incompatibilidad Rh y ABO

RH ABO

Grupos sanguneos: Madre Nio Gravedad de la enfermedad Ictericia Esferocitos en extendido de sangre perifrica Ninguno Por lo general presentes Rh negativo Rh positivo Grave Grave O AoB Leve Leve

Anemia

Grave

Si hay, es leve

Prueba de Coombs directa

Positiva

Negativa o positiva dbil

Fuente: "Hematolgica Fundamentos y aplicaciones Clnicas". Rodak Bernadette F..2"ed. Buenos Aires-Argentina. 2005.

7.3.1 ETIOPATOGENIA DE LA EHFN

Las etapas de la EHFN comienzan con la exposicin, en algn momento de la vida de la madre, a antgenos extraos (por transfusin incompatible, hemorragia fetomaterna, trasplante, aborto, amniocentesis, etc). Dependiendo del estado de inmunocompetencia, la futura madre puede responder a esos estmulos con la produccin de anticuerpos especficos. Los anticuerpos IgG de subclase 1 y 3 pueden atravesar la placenta. Si los anticuerpos estn dirigidos contra antgenos presentes en el eritrocito fetal, se fijan a la membrana eritrocitaria y transforman a los hemates en clulas blanco que son eliminadas por los macrfagos tisulares.

El abanico de expresin de la EHFN se extiende desde una forma subclnica hasta la muerte del feto o del recin nacido. En la etapa prenatal puede haber anemia y hasta edema (hidrops fetcilis), o puede ser bastante benigna para permitir la prosecucin de la gestacin hasta el trmino de la misma. El recin nacido ya no puede eliminar la bilirrubina a travs del hgado materno, pudiendo presentar hiperbilirrubinemia.

La bilirrubina es de carcter liposoluble y tiende a depositarse en diferentes tejidos, es txica, especialmente en el Sistema Nervioso Central. Los consecuentes trastornos neurolgicos (ictericia nuclear o Kernicterus) pueden llegar a ocasionar la muerte o dejar en el recin nacido secuelas de espasticidad, ceguera, etc. 15, 13

La aceleracin de la destruccin eritrocitaria por anomalas intrnsecas o adquiridas de los eritrocitos es comn en el periodo perinatal. La enfermedad hemoltica isoinmune es caracterstica del recin nacido. Las manifestaciones clnicas habituales de la hemolisis se ven modificadas o agravadas por ciertos factores fisiolgicos caractersticos del periodo perinatal.27

Dentro de las EHFN graves, la ms frecuente es la que involucra al antgeno Rh(D) y luego el antgeno K del Sistema Kell y otros antgenos del Sistema Rh. La causa ms frecuente de EHFN es sin embargo la isoinmunizacin a antgenos del Sistema ABO.

Tabla 5: Anticuerpos relacionados con la enfermedad hemoltica perinatal

Sistemas ABO Rh Anti-A, -B, -AB Anti-D, -c, -C, -C , -C , -e, -E, E , ce, -Ce , -Rh32, -Go , -Be , -Evans, LW Otros Anti-K, -k, -Ku, -Kp , -Kp , -Js , -Js , -Fya, -Fy3, -Jk , -Jk , -M, -N, -S, -s, U, -Vw, -Far, -M , -Mit. -Mt , -Mur, Hil, -Hut, -Ena, -PP,P , -Lu , -Lu , Lu9, -Di , -Di , -Yt , -Yt , -Do , -Co , Wr Antgenos de baja incidencia
a a b a b a a k a b v a a b a b a b s a a w x w

Anticuerpos

Anti-Bi, -By, -Fr -Good, Rd, -Re , Zd

Antgenos de alta incidencia

Anti-At\ -Jr , -Lan, -Ge

Fuente: "Hematolgica Fundamentos y aplicaciones Clnicas". Rodak Bernadette F..2"ed. Buenos Aires-Argentina. 2005.

La exposicin materna (por transfusin de sangre, hemorragia feto-materna, amniocentesis o aborto) a antgenos extraos de la sangre fetal lleva a la produccin y paso transplacentario de anticuerpos IgG especficos que pueden destruir los glbulos rojos fetales.26

Algunas de las alteraciones anatomopatolgicas son las consecuencias finales de la hemolisis y regeneracin de la sangre, y algunas de las ictericias y de la lesin heptica. Las consecuencias de las excesivas destrucciones y regeneracin de la sangre son la esplenomegalia y la hepatomegalia. La anemia fetal desempea un

papel importante en la gnesis de la hidropesa fetal o del edema universal del recin nacido. 7.3.2 ENFERMEDAD HEMOLTICA PRODUCIDA POR INCOMPATIBILIDAD ABO

Los anticuerpos anti A y anti B de tipo IgG se presentan naturalmente por estimulacin ambiental o como respuesta a vacunas conteniendo sustancias ABOsmiles de cerdo o caballo, de all la alta frecuencia de casos de EHFN debidos a incompatibilidad ABO.

En general, se asume que la enfermedad hemoltica ABO es subclnica, leve o moderada y que habitualmente la hiperbilirrubinemia se controla bien con fototerapia. Sin embargo algunos casos requieren varios das de tratamiento con luminoterapia e incluso deben llegar al tratamiento de exanguineotransfusin.

La EHFN-ABO puede aparecer en la primera gestacin sin necesidad de sensibilizacin previa. El cuadro clnico no se va agravando en las gestaciones sucesivas.

En muchas partes del mundo, particularmente en Sudamrica, Africa y Asia la EHRN debida a incompatibilidad ABO es la causa ms importante de ictericia neonatal y la causa ms frecuente de transfusiones de recambio en recin nacidos. El diagnstico de EHRN ABO generalmente es hecho en nios nacidos a trmino que no estn severamente anmicos, pero que desarrollan ictericia durante las primeras 24 horas de vida. La incompatibilidad ABO no se presenta in tero y nunca causa hidrops.38

Caractersticamente, la madre es de grupo 0 con anticuerpos IgG anti-A o anti-B que pueden atravesar la placenta a la sangre fetal: el grupo sanguneo fetal es A o B. El test de antiglobulina directo usualmente es positivo con reactivos de antiglobulina (Coombs) de buena calidad. El frotis sanguneo muestra un nmero aumentado de esferocitos. El tratamiento debe ser iniciado rpidamente ya que

estos nios pueden desarrollar ictericia lo suficientemente severa para llevar al kernicterus.38

El neonato debe recibir fototerapia y terapia de sostn. Las unidades de sangre para transfusin de recambio deben ser de grupo 0, con bajo ttulo de antiA y anti-B sin lisinas de tipo IgG. Un recambio de dos volmenes (aproximadamente 170 ml/kg) es ms efectivo para remover la bilirrubina. Si la bilirrubina aumenta nuevamente a niveles peligrosos, puede efectuarse un nuevo recambio de dos volmenes.38

Estadsticamente, alrededor del 20% de la totalidad de las gestaciones ofrecen incompatibilidad ABO y de este grupo el 75% est integrado por madres de grupo O e hijos de grupo A B, sin embargo solo en una pequea proporcin de las gestaciones ABO incompatibles, se manifiesta la enfermedad hemoltica, y prcticamente, tales casos de enfermedad quedan limitados a hijos A B de madres del grupo 0.25, 4

La EHFN- ABO podra presumirse por el cuadro clnico. Dado que en la mayora de los casos la prueba de la antiglobulina (Test de Coombs) directa es negativa. A diferencia de lo que ocurre con la aloinmunizacin por Rh, en la EHFNABO, el test de Coombs directo es positivo solo en el 20-40 % de los casos lo cual dificulta su diagnostico.25

7.3.3 DIAGNSTICO DE LA EHFN EN EL RECIN NACIDO

El Test de Coombs Directo o prueba de la antiglobulina es positivo slo en un bajo porcentaje de recin nacidos A o B hijos de madre O con EHFN, debido a la escasa representacin de antgenos y a la baja afinidad lo que hace lbil la unin antgeno-anticuerpo.

El diagnstico se realiza por la presencia de un Test de Coombs positivo. Tambin puede ayudar al diagnstico la presencia de esferocitos en la extensin de sangre perifrica ya que los hemates que tiene anticuerpos anti A o anti B en su membrana pierden parte de esta al pasar por el bazo. Solamente el 10 % de los nios con Test de Coombs directo positivo por isoinmunizacin ABO desarrollan ictericia significativa donde deba indicarse luminoterapia. Se han descrito casos de kernicterus despus de isoinmunizacin ABO por lo que si los niveles de bilirrubina aumentan hasta cifras en las que est indicada la exanguinotransfusin esta se debe realizar.32

La EHFN debida a incompatibilidad ABO fue descubierta y descrita por primera vez por Halbrecht en 1944 el cual lo llamo "ictericia precoz" para designar a la ictericia dentro de las primeras veinticuatro horas de vida, antes de manifestarse la ictericia fisiolgica. Este autor observ que la mayora de estos nios perteneca a un grupo sanguneo diferente del de sus madres y lleg a la conclusin de que exista una relacin de causa a efecto entre la ictericia y la heteroespecificidad. 4 Halbrecht encontr 90 casos de ictericia precoz entre 16.000, es decir, uno por cada 180 nacimientos.

La caracterstica peculiar del suero del grupo O reside en la naturaleza y las dimensiones moleculares de los anticuerpos en l existentes. ABESON y RASGN demostraron que la actividad anti-A y anti-B de los sueros O se localizaba, fundamentalmente, en la fraccin de globulinas gamma 7S (IgG), en tanto que tales

actividades, en los sueros procedentes de personas del grupo A o del grupo B. estaban localizadas en la fraccin de las macroglobulinas 19S (IgM). Si se tiene en cuenta que los anticuerpos de tipo 7S son capaces de atravesar la placenta, cosa que no pueden hacer los anticuerpos de tipo 19S, se comprender la causa de las diferencias observadas, segn sea el grupo de la madre. Adems, la presencia repetidamente comprobada de anticuerpos del tipo 7S en el suero de mujeres que no han sido sensibilizadas por gestaciones previas, explica el por qu se produce frecuentemente la enfermedad hemoltica ABO ya en el primer hijo, en contrataste con lo que sucede con la enfermedad hemoltica por Rh, que raramente afecta al primognito.4

Adems del tamao molecular, los anticuerpos Anti -A y Anti-B poseen diversas propiedades serolgicas que han conducido a su clasificacin en dos grupos: "naturales" e "inmunes". Los anticuerpos naturales aglutinan mejor en medio salino, no causan hemolisis in vitro y son neutralizados por las sustancias de grupo A y B. Por el contrario, los anticuerpos inmunes aglutinan mejor en medio proteico, causan frecuentemente hemolisis in vitro y son resistentes a la neutralizacin por las sustancias A y B. Los sueros de las madres del grupo O, cuyos hijos han padecido una enfermedad hemoltica ABO, muestran anticuerpos IgG
4

Los anticuerpos del sistema ABO se producen generalmente a partir de los seis meses de vida extrauterina. Por lo tanto, se asume que la presencia de anticuerpos anti- A o anti-B en el recin nacido, se debe a un pasaje transplacentario.

Si los anticuerpos maternos transplacentarios poseen la especificidad correspondiente a los eritrocitos fetales, podrn producir hemolisis.

Relacin entre los anticuerpos y los hemates fetales para producir hemolisis:
Aparicin de esferocitos: nicamente en la incompatibilidad ABO Disminucin en la capacidad de transporte de oxgeno. Disminucin de la utilizacin de glucosa. Aumento de la fragilidad osmtica. Aumento de la capacidad de fosfato.

Disminucin de la actividad de la acetilcolinesterasa en los casos de la incompatibilidad por ABO.

Aumento de la concentracin de carboxihemoglobina, lo cual constituye un

ndice inespecfico de hemolisis y degradacin de la hemoglobina.

Concentraciones inferiores a las habituales de Hb F.

La ausencia de hemoglobina libre en el suero de los nios afectados de la enfermedad hemoltica, sugiere que la hemolisis se produce en territorio extravascular (Allen y Diamon, 1975). Lo ms probable es que la destruccin se produzca, en su totalidad, o cuando menos en su mayor parte a nivel del bazo. 32

La EHFN-ABO ha sido siempre ms frecuente, pero su relacin con muerte fetal o neonatal es menor que la de la EHFN-Rh o Kell. En este tipo de EHFN los anticuerpos son inmunes y de clase IgG. A la luz de los conocimientos actuales, el diagnstico de esta enfermedad puede efectuarse precozmente, es posible incluso hacerlo antes del nacimiento e indicar la transfusin fetal intrauterina como mtodo de salvamento de los fetos con hematocrito (Hto) menores o iguales al 30 %. En los recin nacidos se emplean la fototerapia y la exanguinotransfusin para disminuir los niveles sricos de bilirrubina producida por la hemolisis y evitar el kerncterus.

Siempre que se sospeche la enfermedad deber actuarse con rapidez y precisar los anticuerpos involucrados, para de esta forma disminuir su incidencia y morbimortalidad.8

Se ha puesto de manifiesto que un exceso de, anticuerpo materno, demostrado por titulaciones extraordinariamente altas de anti-A o anti-B en la circulacin materna o fetal no es el factor decisivo entre la enfermedad hemoltica o su ausencia. Y seguramente es cierto que los anticuerpos descubiertos en la enfermedad hemoltica difieren realmente de los anticuerpos naturales en varios aspectos.13

Kaplan y colaboradores establecen varios ndices para la distincin de la enfermedad hemoltica ABO. La enfermedad se sospechar cuando: La ictericia aparece luego de las 24 horas El nivel de bilirrubina excede los 12 mg/dl antes de las 72 horas La enfermedad ABO se present en un hermano anterior Se encuentran esferocitos, microesferocitosis y macrocitos normales del recin nacido. Puede apreciarse un aumento de la fragilidad osmtica. Para no confundir con esferocitosis hereditaria debe hacerse un diagnostico diferencial estudiando a los padres. Los reticulocitos exceden del 10% El Test de Coombs Directo puede ser positivo franco o dbilmente positivo, aunque en la mayora de los casos es negativo debido a la baja afinidad del anticuerpo por la escasa densidad y la menor complejidad antignica Cuando se demuestra la presencia de anticuerpos IgG anti-A en un nio del grupo A anti-B en un nio del grupo B, puede presumirse la existencia de una enfermedad hemoltica ABO. La prueba con el eluato de los eritrocitos del nio puede ser positiva al enfrentarlo a eritrocitos de adulto del mismo grupo ABO, demostrando la especificidad del anticuerpo. La concentracin de hemoglobina es normal o baja (raro por debajo de 10 gr%)

 Disminucin de la actividad de la acetilcolinesterasa eritrocitaria. se ha demostrado una disminucin de la actividad de esta enzima en los bebs que presentan enfermedad hemoltica ABO comprobada (Kaplan y col. 1964), siendo normal su actividad en los casos estudiados en grupos de nios con enfermedad hemoltica por R h . 2 6

7.3.4 DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

En cuanto al Diagnostico de laboratorio, por lo comn son normales la cantidad de hemoglobina y el nmero de eritrocitos, aunque en los casos graves estos valores pueden disminuir. 13

La anemia es rara. La concentracin de hemoglobina es, por regla general normal, descendiendo ocasionalmente y solo muy raramente alcanza valores del orden de los 10 gr%.30

Los datos que demuestran un trastorno hemoltico de mediana intensidad son la policromasia, la reticulocitosis , existe un incremento de los reticulocitos y los valores pueden variar entre 10 y hasta el 30 %, como evidencia de un proceso hemoltico compensado.
27

En relacin con el recuento de eritroblastos. se citan

cifras variables, entre 8 y 15 %.

Generalmente en los casos de enfermedad hemoltica ABO, hay una evidente microesferocitosis (80%). Tal microesferocitosis no es, sin embargo, generalizada, es decir, que se observa, junto a un nmero mayor o menor de esferocitos un resto, ms o menos importante, de eritrocitos macrocticos normales del recin nacido. Acompaando a la esferocitosis y como secuela de la misma, puede apreciarse un aumento de la fragilidad osmtica, datos ambos que posibilitan la no rara confusin de esta alteracin con una esferocitosis hereditaria. Para hacer el diagnostico diferencial puede ser necesario estudiar la sangre de los padres para ver si padecen la tara esferoctica, y an, en ocasiones, no se consigue de esta forma tal

diagnostico, siendo necesario vigilar al nio durante varios meses antes de llegar a una conclusin.31

Determinacin de la Incompatibilidad de grupo. Por regla general se trata de una madre del grupo O y un hijo del grupo A B.

Prueba de Coombs directa con los eritrocitos del beb. En la mayora de los casos es negativa o slo dbilmente positiva. Se han propuesto diversas modificaciones tcnicas de la prueba de Coombs. Mediante tcnicas de elucin por calor o congelacin - descongelacin se puede aislar el anticuerpo y proceder a su identificacin.25

VIII

METODOLOGIA O DISEO DEL ESTUDIO

8.1 TIPO DE INVESTIGACION.-

E l tipo de investigacin a utilizar en este trabajo ser observacional no experimental, cuantitativo, correlacional, cualitativo y transversal. El enfoque fue cuantitativo, correlacional puesto que se midi la variacin de las variables seleccionadas en el presente estudio, observacional puesto que no se participo en la generacin de la informacin, transversal en virtud de que parti de un corte en el tiempo como lmite temporal de estudio.

8.2 IDENTIFICACION DE VARIABLES Las variables identificadas para el estudio, y posteriormente clasificadas fueron las siguientes: a) Variable dependiente

Enfermedad Hemoltica Feto neonatal (EHFN-ABO): es una variable cualitativa, nominal Dependiente.

b)

Variables independientes Tipificacin ABO Test de COOMBS Directo en el Recin Nacido Titulacin de anticuerpos Presencia o ausencia de Hemolisinas maternas

c)

Definicin y Operacionalizacin de Variables

Variables

Def. Conceptual

Def. Operacional

Categora

Indicador

Instrumento

V. Depend. EHFN - ABO Afeccin inmunolgica aloinmune, en la cual la sobrevida del hemate del recin nacido esta acortado debido a la accin de anticuerpos maternos que atraviesan la placenta. V. Independ. Tipificacion ABO Determinacin de la presencia de antgenos eritrocitarios, plaquetarios, leucocitarios y protenas sricas Titulacion de anticuerp os totales Anticuerpos totales y de presentacin regular Segn su presencia y Titulo 1.Prese ncia 2.Ausen cia Presencia de anticuerp os IgG Anticuerpos IgG con capacidad Hemoltica Segn su presencia 1.Prese ncia 2.Ausen cia Test de Coombs Directa Deteccin de anticuerpos fijados a la superficie de los Glbulos Rojos Segn su presencia 1.- Positiv 2.Negati v Frecuencia Pruebas inmunohem at. Frecuencia Pruebas inmunohem at. Frecuencia Pruebas inmunohem at. Segn pruebas inmunohemat . 1.- A 2.- B 3.- O 4.- AB Frecuencia Pruebas inmunologic as Segn diag. Clnico y resultado de laboratorio inmunohemat . b) No presen ta a) Prese nta Frecuencia a) Pruebas inmunohem at. b) Historia clnica

8.3 SELECCIN DEL INSTRUMENTO

Se diseo fichas de registro como instrumento de recoleccin de datos en funcin a las variables seleccionadas y a los objetivos planteados al inicio del estudio. Para la organizacin de introduccin de datos se cuenta con: Consentimientos Informados; firmados por las Mujeres embarazadas en estudio. (Ver Anexo 1) Ficha de resultados de Grupos Sanguneos tanto de la Mam, Pap, y del Recin Nacido. (Ver Anexo 2)

Planilla de resultados de los procedimientos de laboratorio. (Ver Anexo 3).

8.4 RECURSOS DISPONIBLES

8.4.1 POBLACION Y MUESTRA Para el muestreo de esta investigacin se utilizara las siguientes poblaciones: Mujeres embarazadas del servicio de Gineco-Obstetricia (GOB) que asistieron al Hospital Maternolgico Germn Urquidi de Agosto a Octubre del 2010. En este tiempo se defini un universo de estudio de 151 mujeres en trabajo de parto con grupo sanguneo diferente al de su pareja, de las cuales solo se tomo como poblacin muestra a las mujeres con grupo sanguneo O que en nmero representan un total de 75 mujeres. Recin nacidos con grupo sanguneo A, B o AB de madres con grupo sanguneo O del Servicio de Neonatologa del Hospital Maternolgico Germn Urquidi, que en nmero representan un total de 75 Recin Nacidos. Padres de los Recin Nacidos en estudio.

a) Criterios de Inclusin

Mujeres embarazadas del grupo sanguneo O con pareja del grupo sanguneo A, B o AB.

b) Criterios de Exclusin Mujeres embarazadas con grupo sanguneo A, B, O o AB con pareja del mismo grupo sanguneo y/o bebes con isogrupo o del grupo sanguneo O. Mujeres embarazadas que se negaron a firmar el consentimiento informado.

8.4.2 TEOREMA DEL LMITE CENTRAL

Definida la poblacin se procedi a la determinacin del tamao de la muestra participante en estudio, para lo que se utilizo el Teorema del Limite Central. Este teorema es la base para estimar parmetros de poblaciones y probar hiptesis: A medida que aumenta el tamao de la muestra , la distribucin de muestreo de las medias de las muestras se acerca a una distribucin normal
39

Si se seleccionan muestras aleatorias de n observaciones de una poblacin con media y desviacin estndar , entonces, cuando n es grande, la distribucin

muestral de medias tendr aproximadamente una distribucin normal con una media igual a y una desviacin estndar de . La aproximacin ser cada

vez ms exacta a medida de que n sea cada vez mayor.39

Fig. 7: Distribucin normal y sesgada de una muestra Fuente: Estadstica Elementa Mario F. Friola Mxico 2000

Para muestras de tamao n mayor que 30, la distribucin de las medias de muestras se puede aproximar razonablemente bien con una distribucin normal. La aproximacin es ms exacta a medida que aumenta el tamao de muestra n. Para este estudio nuestro tamao de muestra es de n=75

8.4.3 MATERIALES Y METODOS

a) Reactivos y materiales

Los reactivos que se utilizaron fueron: Solucin Salina de ClNa 0.15M. Solucin al 2 % y 5 % de Glbulos Rojos de Grupo sanguneo A, B, O. 2 Mercaptoetanol. Suero de Anti-Globulina Humana (COOMBS).

Fig. 8: Suspensin de GR al 2% y 5% de A, B, O Fuente: Elaboracin propia

Los materiales y equipos de trabajo que se usaron fueron: Gradillas para tubos de hemolisis Tubos de hemolisis Pipetas Pasteur de plstico Pipetas automticas (Volumen movible) de 100 1000 l Pipetas automticas (Volumen movible) de 20 200 l Puntas amarillas y celestes Porta puntas Macrocentrfuga Stat Fax Bao Mara a 37C

Fig.9: Materiales y Equipos de trabajo Fuente: Elaboracin propia

8.5 PRUEBAS DE LABORATORIO

8.5.1 TIPIFICACION ABO Y Rh (D)

Se extrae sangre venosa tanto de la mam como tambin del pap, con y sin anticoagulante, previo consentimiento informado de la gestante. La muestra con anticoagulante fue utilizada para realizar la tipificacin directa en tubo del grupo ABO y Rh, con antisueros comerciales Anti-A, Anti-B y Anti-D De la muestra sin anticoagulante se separa el suero con el que se trabaja para realizar la prueba inversa de la mam y del pap y no as en el caso de los Recin Nacidos.

(a) (b)

Fig. 10: Determinacin de Grupo Sanguneo (a): Prueba directa en placa; (b): Prueba Directa en tubo Fuente: Elaboracin propia

8.5.2 ANTICUERPOS AGLUTINANTES

a) Anticuerpos Totales

En el suero de cada mujer se determino la presencia de anticuerpos aglutinantes totales (IgM + IgG) frente a solucin 5% de eritrocitos A y B en Solucin Salina de ClNa 0.15 M.

Fig. 11: Presencia de Anticuerpos Aglutinantes Fuente: Elaboracin propia

b) Anticuerpos IgG en suero tratado con 2-mercaptoetanol (2-ME)

Para evaluar en forma indirecta qu proporcin de los anticuerpos es IgG, se trat el suero en estudio con 2-ME (volumen a volumen, 15 minutos a 37C). El tratamiento destruye los puentes disulfuro de las IgM y solo se estudian las IgG.

Fig. 12: Ausencia de Anticuerpos Aglutinantes con 2-ME Fuente: Elaboracin propia

c) Anticuerpos Fijadores y activadores del complemento

Se estudiaron anticuerpos fijadores y activadores del complemento en el suero fresco de cada mujer frente a GR de su Recin Nacido.

Fig. 13: No Hemolisis, Hemolisis Parcial y Hemolisis Total Fuente: Elaboracin propia

d) Anticuerpos transplacentarios. Test de Coombs Directo

Se extrajo sangre de cordn umbilical con anticoagulante, para realizar la tipificacin de grupo sanguneo ABO y Rh y el Test de Coombs Directo para demostrar que los hemates del recin nacido estn recubiertos de anticuerpos maternos transplacentarios.2

La prueba de Coombs Directa se usa para detectar autoanticuerpos frente a los hemates que pueden causar dao celular. La prueba se realiza mezclando hemates del paciente con suero de Coombs. El suero de Coombs es una solucin que contiene anticuerpos contra las inmunoglobulinas humanas. Si los hemates del paciente estn tapizados con los anticuerpos (inmunoglobulinas), los anticuerpos del suero de Coombs reaccionan con los autoanticuerpos presentes en los hemates y causan aglutinacin (agrupamiento) de los mismos. Cuanto mayor sea la cantidad de autoanticuerpos frente a los hemates, mayor aglutinacin se produce. El resultado de la prueba se grada por cruces, que va desde indicios hasta 4 (+). Si los hemates no estn tapizados por autoanticuerpos, no se producir aglutinacin; en este caso la prueba es negativa.29

8.5.3 DETERMINACION DE HEMOLISINAS - TIEMPO DE HEMOLISIS MEDIA.

Las Hemolisinas son anticuerpos antieritrocitarios; se fijan a los hemates en frio y provocan la hemolisis a 37 C.
2

Para evaluar si un suero es hemoltico o no, se

mide el Tiempo de Hemolisis Media (THM). Se hace reaccionar el suero de la mam con una suspensin de glbulos rojos A o B al 0,2%.24 El THM es una tcnica no convencional fotomtrica para investigar hemolisinas anti-A y anti-B. Es el tiempo en segundos necesario para que la absorbancia de una mezcla suero/hemates descienda a la mitad de su valor inicial.24 Se consideran sueros hemolticos, cuando el THM es inferior a 300 segundos, siendo as no hemolticos los sueros que presentan un THM superior a los 300 segundos.24 Ventajas del THM:24 Se realiza en un solo tubo. No hay que hacer diluciones reduciendo el nmero de operaciones. Se necesita equipamiento mnimo (fotocolormetro). Bajo costo. Lectura objetiva

8.5.4 DETERMINACION DE LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA PRUEBA DE COOMBS DIRECTO Y LA DETERMINACION DE HEMOLISINAS THM

Sensibilidad.- Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir la capacidad del test para detectar la enfermedad. Cuanto ms alto es el valor numrico hay mejor capacidad de detectar a los enfermos.

Especificidad.- Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es decir la capacidad del test para detectar a los sanos. Cuanto ms alto es el valor numrico hay mejor capacidad de detectar a los sanos. E

IX RESULTADOS

9.1 TIPIFICACION DE GRUPOS SAGUINEOS Tabla 6: Frecuencia de Grupo Sanguneo del Pap HMGU de Agosto a Octubre del 2010
Grupo Sangu neo A B AB Total Frecuencia Porcentaje Porcentaje vlido 82.7 14.7 2.7 100.0

62 11 2 75

82.7 14.7 2.7 100.0

Los resultados obtenidos nos muestran que el Grupo sanguneo del Papa hace mucha referencia a la mayora de los casos A representados por un 82% (62) seguido de los casos sanguneos de B con un 15% (11) y por ltimo los del grupo AB con un 3% (2).

Tabla 7: Frecuencia de Grupo Sanguneo del Bebe HMGU de Agosto a Octubre del 2010

Grupo Sangun eo A B Total

Frecuencia

Porcentaje

Porcentaje vlido 85.3 14.7 100.0

64 11 75

85.3 14.7 100.0

Los resultados obtenidos nos muestran que el grupo sanguneo del Bebe hace mucha referencia a la mayora de los casos A representados por un 85% (64) seguido de los casos sanguneos de B con un 15% (11).

9.2 DETERMINACION DE ANTICUERPOS AGLUTINANTES

9.2.1 DETERMINACION DE ANTICUERPOS TOTALES

Tabla 8: Titulacin de Anticuerpos Totales (lgM + lgG) HMGU de Agosto a Octubre del 2010
Porcentaje acumulad o 2,7 50,7 65,3 100,0 48,0 61,3 96,0 36,0

Titulacin <2 16 32 64 128 256 512 1024 Total

Frecuencia 2 2 3 3 9 8 23 25 75

Porcentaje 2,7 2,7 4,0 4,0 12,0 10,7 30,7 33,3 100,0

Porcentaje vlido 2,7 2,7 4,0 4,0 12,0 10,7 30,7 33,3 100,0

A todas las madres se les realizo la titulacin de anticuerpos totales (IgM+IgG) con eritrocitos testigo de grupo sanguneo A y B. Los resultados nos muestran que de las 75 mamas una mayora de las titulaciones resultaron en ttulos de 128, 256, 512 y 1024 con 12% (9), 11% (8), 31% (23) y 33% (25) respectivamente.

9.2.2 DETERMINACION DE ANTICUERPOS IgG

Se realizo frente a 2-mercaptoetanol para poder eliminar IgM Tabla 9: Titulacin de Anticuerpos lgG HMGU de Agosto a Octubre del 2010

Titulacin <2 4 8 16 32 64 128 256 512 Total

Frecuencia 7 1 2 9 5 10 13 13 15 75

Porcentaje 9,3 1,3 2,7 12,0 6,7 13,3 17,3 17,3 20,0 100,0

Porcentaje vlido 9,3 1,3 2,7 12,0 6,7 13,3 17,3 17,3 20,0 100,0

Porcentaje acumulad o 9,3 64,0 100,0 38,7 62,7 97,3 26,7 56,0 84,0

Haciendo un descarte de las IgM con 2-ME los resultados nos muestran que las titulaciones no superan el ttulo de 512

9.2.3 DETERMINACION DE ANTICUERPOS FIJADORES Y ACTIVADORES DEL COMPLEMENTO Tabla 10: Frecuencia de Anticuerpos Fijadores y Activadores del Complemento frente a Eritrocitos A HMGU de Agosto a Octubre del 2010
Presencia de hemolisis NO SI Total Frecuencia Porcentaje Porcentaje vlido 10.7 89.3 100.0 Porcentaje acumulad o 10.7 100.0

8 67 75

10.7 89.3 100.0

La presencia de anticuerpos fijadores y activadores del complemento se manifiesta a travs de la hemolisis en el suero de la mam frente a eritrocitos del grupo sanguneo A. De la determinacin de anticuerpos fijadores y activadores, los resultados obtenidos nos muestran que la mayora de las mams presentaron anticuerpos fijadores y activadores del complemento, representado por un 89% (67)

9.2.4 DETERMINACION DEL TIEMPO DE HEMOLISIS MEDIA

Tabla 11: Deteccin de Hemolisinas por el Tiempo de Hemolisis Media (THM) HMGU de Agosto a Octubre del 2010

Presencia de hemolisina s NO (>300 seg) SI (0-300 seg) Total

Frecuencia

Porcentaje

Porcentaje vlido 26.7 73.3 100.0

20 55 75

26.7 73.3 100.0

Porcentaje acumulad o 26.7 100.0

En la prueba de Tiempo de Hemolisis Media para saber si presentan o no hemolisinas se encuentra dividido en dos grupos: a) los valores de THM mayores a 300 segundos; que son los que no alcanzaron el tiempo de hemolisis media al cabo de 5 minutos: ausencia de Hemolisinas y b) los valores de THM menores de 300 segundos, que son los que presentan hemolisis en ese periodo de tiempo: presencia de Hemolisinas. Los resultados obtenidos nos muestran que la mayor proporcin de sueros con anticuerpos fijadores y activadores de complemento se encuentran en un THM menor a 300 segundos, es decir que s presentan hemolisinas un 73% (55),

en cambio los sueros que presentaron un THM superior a los 300 segundos, es decir, los que no presentan hemolisinas estn en un 27% (20). 9.2.5 DETERMINACION DE ANTICUERPOS TRANSPLACENTARIOS

Tabla 12: Test de Coombs Directo en el Recin Nacido HMGU de Agosto a Octubre del 2010
Prueba de Coombs Negativo Positivo Total Frecuencia Porcentaje Porcentaje vlido 85.3 14.7 100.0 Porcentaje acumulad o 85.3 100.0

64 11 75

85.3 14.7 100.0

Los resultados obtenidos nos muestran que el Coombs Directo en Recin Nacidos en su mayora de los casos es de carcter NEGATIVO representado por un 85%(64), seguida de los casos positivos con un 15% (11); con lo que se confirma la aseveracin bibliogrfica que nos indica que el test de Coombs Directo en su mayora es negativo debido a la baja afinidad del anticuerpo por la escasa densidad y la menor complejidad antignica26

9.2.6 RELACION DE RESULTADOS CON LA FRECUENCIA DE EHRN

Tabla 13: Presencia de EHRN HMGU de Agosto a Octubre del 2010

Presencia de EHRN NO SI Total Frecuencia Porcentaje Porcentaje vlido 60.0 40.0 100.0 Porcentaje acumulad o 60.0 100.0

45 30 75

60.0 40.0 100.0

Los resultados obtenidos nos muestran que la presencia de Enfermedad Hemoltica del Recin Nacido diagnosticada por criterio clnico y nivel de bilirrubina, se da en un 40% (30) de los Recin Nacidos con incompatibilidad ABO.

Tabla 14: Enfermedad Hemoltica del Recin Nacido segn Anticuerpos Totales de la madre HMGU de Agosto a Octubre del 2010

Anticuerpos Totales IgM-IgG

No < 512 Recuento % de IgM-IgG % de EHRN % del total 512 - 1024 Recuento % de IgM-IgG % de EHRN % del total Total Recuento % de IgM-IgG % de EHRN % del total

EHRN
Si 0 ,0% ,0% ,0% 30 42,3% 100,0% 40,0% 30 40,0% 100,0% 40,0% Total 4 100,0% 5,3% 5,3% 71 100,0% 94,7% 94,7% 75 100,0% 100,0% 100,0% 4 100,0% 8,9% 5,3% 41 57,7% 91,1% 54,7% 45 60,0% 100,0% 60,0%

Al relacionar los titulos de los anticuerpos totales de la madre podemos observar que los nios que presentaron la EHRN pertenecian a madres con titulos de 512 a 1024

Tabla 15: Enfermedad Hemoltica del Recin Nacido segn resultado de la Prueba de Coombs Directo HMGU de Agosto a Octubre del 2010

Coombs Directo
No

EHRN
Si 43 67,2% 95,6% 57,3% 2 18,2% 4,4% 2,7% 45 60,0% 100,0% 60,0% 21 32,8% 70,0% 28,0% 9 81,8% 30,0% 12,0% 30 40,0% 100,0% 40,0% Total 64 100,0% 85,3% 85,3% 11 100,0% 14,7% 14,7% 75 100,0% 100,0% 100,0%

Negativo

Recuento % de Coombs % de EHRN % del total Recuento % de Coombs % de EHRN % del total

Positivo

Total

Recuento % de Coombs % de EHRN % del total

En esta tabla lo importante es remarcar que el Test de Coombs fue positivo solo en 9 (30%) de los 30 recin nacidos con EHRN diagnosticada por criterio clnico y nivel de bilirrubina. En los otros 21 (70%) el resultado del Coombs Directo fue negativo.

Tabla 16: Tabla de contingencia de EHRN frente a Hemolisinas HMGU de Agosto a Octubre del 2010

DETERMINACION DE HEMOLISINAS - THM

No
Negativo > 300 seg Recuento % de dHEMOLISINAS % de EHRN % del total

EHRN
Si
17 85,0% 37,8% 22,7% 28 50,9% 62,2% 37,3% 45 60,0% 100,0% 60,0% 3 15,0% 10,0% 4,0% 27 49,1% 90,0% 36,0% 30 40,0% 100,0% 40,0%

Total
20 100,0% 26,7% 26,7% 55 100,0% 73,3% 73,3% 75 100,0% 100,0% 100,0%

Positivo 0300 seg

Recuento % de dHEMOLISINAS % de EHRN % del total

Total

Recuento % de dHEMOLISINAS % de EHRN % del total

En este cuadro se detalla que de los 30 recien nacidos de EHFN, 27 (90%) pertenecian a madres con sueros hemoliticos determinados por el THM menores a 300 segundos. Esto quiere decir que cuando existe EHFN la deteccin de Hemolisinas es mayor que cuando no existe la misma.

9.2.7 DETERMINACION DE LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA PRUEBA DE COOMBS DIRECTO Y LA DETERMINACION DE HEMOLISINAS THM

Tabla 17: Sensibilidad y Especificidad del Coombs Directo en EHFN

Coombs Directo
No

EHRN
Si 43 67,2% 95,6% 57,3% 2 18,2% 4,4% 2,7% 45 60,0% 100,0% 60,0% 21 32,8% 70,0% 28,0% 9 81,8% 30,0% 12,0% 30 40,0% 100,0% 40,0% Total 64 100,0% 85,3% 85,3% 11 100,0% 14,7% 14,7% 75 100,0% 100,0% 100,0%

Negativo

Recuento % de Coombs % de EHRN % del total Recuento % de Coombs % de EHRN % del total

Positivo

Total

Recuento % de Coombs % de EHRN % del total

Sensibilidad

= a/(a+c)x100 = 9/(21+9) = 9/30

= 30 %

Especificidad = d/(b+d)x100 = 43/(43+2) = 43/45 = 95 %

La capacidad del Test de Coombs de detectar la Enfermedad Hemoltica Feto Neonatal muestra un 30% de sensibilidad. Pero su capacidad de detectar a los enfermos, es decir su especificidad es de 95%.

Tabla 18: Sensibilidad y Especificidad de la Determinacin de Hemolisinas por THM en EHFN

DETERMINACION DE HEMOLISINAS - THM

No
Negativo > 300 seg Recuento % de dHEMOLISINAS % de EHRN % del total

EHRN
Si
17 85,0% 37,8% 22,7% 28 50,9% 62,2% 37,3% 45 60,0% 100,0% 60,0% 3 15,0% 10,0% 4,0% 27 49,1% 90,0% 36,0% 30 40,0% 100,0% 40,0%

Total
20 100,0% 26,7% 26,7% 55 100,0% 73,3% 73,3% 75 100,0% 100,0% 100,0%

Positivo 0300 seg

Recuento % de dHEMOLISINAS % de EHRN % del total

Total

Recuento % de dHEMOLISINAS % de EHRN % del total

Sensibilidad

= a/(a+c)x100 = 27/(27+3) = 27/30 = 90 %

Especificidad = d/(b+d)x100 = 17/(17+28) = 17/45 = 37 %

La capacidad de la Determinacin de Hemolisinas de detectar la Enfermedad Hemoltica Feto Neonatal muestra un 90% de sensibilidad. Pero su capacidad de detectar a los enfermos, es decir su especificidad es de 37%.

X DISCUSIN

Cuando se realiz la fenotipificacin ABO de los 151 recin nacidos afectados, la mayora result ser de fenotipo A y procedan de madres de fenotipo O. Este resultado coincide con lo reportado en la literatura y obedece a la presencia de anticuerpos de la clase IgG dirigidos contra los antgenos A y B en individuos de fenotipo O. 34 El Coombs Directo fue negativo en 21 (70%) de los 30 recin nacidos con EHRN y en solo 9 (30%) fue positivo. Petz y Garratty sugieren que la negatividad de esta prueba en los neonatos es resultado de la pinocitosis que provocan los complejos antgeno-anticuerpo, el bajo nmero de sitios A y B en eritrocitos fetales y de recin nacidos, la poca ramificacin de las cadenas de oligosacridos en las membranas de los eritrocitos fetales y de recin nacidos y la presencia de antgenos A y B en los fluidos corporales y otras clulas del organismo que compiten con los antgenos de eritrocitos.34 Voak y Bowley encontraron que del 66 % al 90 % de los sueros de madres cuyos hijos estaban afectados por este tipo de enfermedad, tenan un ttulo de IgG anti-A y anti-B por Coombs Indirecto mayor de 256.35 En nuestro estudio, el ttulo de Anticuerpos Totales maternos vari en todas las madres. Los ttulos cuyos valores oscilaron entre 64 y 512 se asociaron a una prueba de Coombs Directo negativa en los hemates neonatales y en el caso de los neonatos que presentaron una prueba de Coombs Directo positiva, el ttulo de Anticuerpos Totales en la madre fue 1024. Muchos investigadores coinciden en plantear que en la EHRN-ABO los neonatos que presentan un Coombs Directo positivo generalmente son hijos de madres cuyo nivel de anticuerpos en suero es alto ( 256).36 La modalidad de tratamiento ms empleada fue la fototerapia y solo 3 neonatos necesitaron adems de fototerapia tambin exanguinotransfusin. En estos neonatos el Coombs Directo fue positivo. Existen reportes en la literatura de que los

neonatos afectados por la EHRN-ABO que necesitan exanguinotransfusin siempre presentan un Coombs Directo positivo.37

XI CONCLUSIONES En el periodo de estudio (Agosto a Octubre del 2010) se registro a 1764 mujeres embarazadas que acudieron al Hospital Maternolgico Germn Urquidi; de este grupo se hizo una preseleccin (151 mujeres O) de acuerdo al grupo sanguneo de la pareja, que deban ser de grupo sanguneo A, B o AB. Al nacimiento del bebe y verificando su grupo sanguneo se seleccionaron solo a 75 recin nacidos con grupo sanguneo A, B o AB. De las 75 madres O que se estudiaron, nacieron 64 (85.3%) bebes del grupo A, 11 (14.7%) del grupo B. Se realiz el test de Coombs Directo a 30 (40%) Recin Nacidos diagnosticados por criterio clnico y nivel de bilirrubina con EHFN, dando como resultado que solo 9 (30%) fueron positivos a la prueba y 21 (70.0%) fueron negativos. El bajo porcentaje de resultados positivos es debido a la escasa presentacin de antgenos y a la baja afinidad, lo que hace lbil la unin antgeno-anticuerpo. De la determinacin de anticuerpos fijadores y activadores del complemento, los resultados obtenidos nos muestran que la mayora de las mams presentaron dichos anticuerpos, representado por un 89% (67) del grupo de estudio. En la mayora de los casos la presencia de hemolisis total o parcial encontradas en una de las tcnicas, se relacion con tiempos de hemolisis media reducida, por el contrario los sueros no hemolticos correlacionaron con THM mayores a 300 segundos. Esto indica la utilidad de la tcnica de la tcnica espectrofotometra, para demostrar la presencia de hemolisinas del

sistema ABO en una muestra de suero fresca, que conserve los factores del complemento. Todos los recin nacidos diagnosticados por criterio clnico y nivel de bilirrubina con EHRN, aun con test de Coombs Directo negativo, pertenecieron a madres con THM menor a 300 segundos y los anticuerpos de sus madres respectivas eran lo suficientemente agresivos para hemolizar sus eritrocitos in vitro con THM menor de 300 segundos. El estudio permiti demostrar la relacin existente entre la determinacin precoz de hemolisinas materas del sistema ABO y la presencia de la EHRN. Adems se demostr que la sensibilidad de la Deteccin de Hemolisinas es mucho mayor (90%) que la sensibilidad del Test de Coombs Directo (30%)

XII RECOMENDACIONES Incluir dentro del protocolo del control prenatal la tipificacin sangunea de la mujer embarazada y su pareja. Inclusin en el protocolo del control neonatal la determinacin del grupo sanguneo al recin nacido antes de su alta mdica. Sugerir que dentro del protocolo de estudio de embarazadas incluyan la investigacin de incompatibilidad ABO, ya que la mejor actitud clnica es la prevencin de la EHFN Adems de la inclusin en el protocolo de pruebas de laboratorio para la determinacin de Anticuerpos fijadores y activadores del complemento. Las pruebas empleadas para diagnosticar la incompatibilidad ABO en el recin nacido a veces resultan insuficientes. Debido a la simplicidad de los antgenos y la baja densidad en comparacin con el adulto, la constante de afinidad de los anticuerpos es baja y luego de los lavados, el test de Coombs Directo suele ser negativo. Implementar la tcnica de Tiempo de Hemolisis Media (THM) es ms sencilla y su sensibilidad es mas alta (90%) que el Test de Coombs Directo (30%); adems requiere un mnimo equipamiento de laboratorio como es el fotocolormetro, y podra ser usada como herramienta de valor predictivo en embarazadas de grupo O con parejas ABO incompatibles. Esto permitir a los recin nacidos considerados de riesgo quedar en observacin y as evitar que deban trasladarse nuevamente hasta un centro asistencial y reingresar para realizar un tratamiento.

XIII

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