Neurocirugia 2004; 15:

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Resumen:
Introduccin. Los hematomas subdurales agudos
constituyen una complicacin relativamente frecuente
de los traumatismos craneoenceflicos graves; en
ocasiones son motivados por el sangrado procedente
de la ruptura de un aneurisma o una malformacin
arteriovenosa. La presencia de un hematoma subdural
agudo espontneo de origen arterial, es decir sin una
causa reconocible, es muy poco frecuente y existen con-
troversias sobre su origen.
Objetivos. Analizar los ocho casos de hematoma
subdural agudo espontneo de nuestro servicio diag-
nosticados en los ltimos 19 aos y realizar una revisin
bibliogrca sobre su etiologa.
Resultados. La serie esta formada por dos mujeres y
seis varones con una edad media de 52 aos (rango 20-
66). Clnicamente todos ellos presentaron disminucin
del nivel de consciencia y signos neurolgicos focales.
Los ocho pacientes fueron intervenidos quirrgicamente
y la mortalidad fue del 25.
Conclusiones. El hematoma subdural agudo espon-
tneo es una entidad poco frecuente y cuyo pronstico
va a depender de la situacin neurolgica preoperatorio
y de los antecedentes clnicos del paciente.
PALABRAS CLAVE: Arteria cortical. Hematoma subdural
agudo espontaneo. TomograIia computarizada.
Acute spontaneous subdural haematoma of arterial
origin
Summary:
Introduction. An acute subdural hematoma is often
regarded as a complication of head trauma. Occasio-
nally subdural bleeding from the rupture of a cerebral
aneurysm or an arteriovenous malformations is descri-
bed. Spontaneous subdural hematoma is, however, very
rare and it commonly has an arterial origin and their
aetiology is still a matter of controversy.
Objective. The purpose of this paper is to present
eight cases of spontaneous subdural hematoma seen at
our department during the last 19 years. The etiological
possibilities of spontaneous subdural hematoma are
discussed.
Patients and methods. We analyzed 8 cases of acute
spontaneous subdural hematoma among a total number
of 321 patients with subdural hematoma is presented.
Results. There were six males and 2 females with a
mean age of 52 years (range 20-66). All patients deve-
loped progressive neurological decits, until become
comatose. All eight patients were operated on and sur-
gical mortality was 25.
Conclusions. Spontaneous subdural hematoma is a
rare condition and the prognosis is mainly dependent
on the pre-operative neurological state regardless of its
origin or cause.
KEY WORDS: Computed tomography. Cortical artery.
Spontaneous subdural hematoma.
Introduccin
Los hematomas subdurales agudos (HSA) constitu-
yen una complicacion grave y relativamente Irecuente de
los traumatismos craneoenceIalicos y su origen esta en
relacion con el desgarro de venas puente cortico-durales,
laceraciones en la corteza cerebral o sangrados procedentes
de arterias corticales. Su tratamiento es eminentemente
quirurgico y el pronostico va a depender, entre otros Iac-
tores, de la extension del hematoma, del estado neurologico
previo del paciente y de la asociacion o no de otras lesiones
enceIalicas o extracerebrales
8
.
El desarrollo de hematomas subdurales agudos espon-
taneos (HSAE), es decir, sin la existencia de un trauma-
tismo previo, es poco Irecuente, y desde el primer caso
descrito por Munro en 1934
14
, se han publicado unicamente
pequeas series o casos clinicos aislados
1-5,7,9-11,15,19,22,24,27
.
Presentamos una serie de 8 pacientes diagnosticados y
tratados quirurgicamente en nuestro servicio de un hema-
Hematoma subdural agudo espontneo de origen arterial
M. Gelabert-Gonzalez; J.M. Fernandez-Villa; M. Iglesias-Pais; J. Gonzalez-Garcia y A. Garcia-Allut
Servicio de Neurocirugia. Hospital Clinico Universitario de Santiago. Departamento de Cirugia. Universidad de Santiago de Compostela.
165-170. Recibiao. 26-6-03. Aceptaao. 3-8-03
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toma subdural agudo espontaneo y realizamos una amplia
revision de la literatura.
Pacientes y mtodo
Entre los aos 1984 y 2002 hemos diagnosticado y tra-
tado quirurgicamente en nuestro Servicio de Neurocirugia
8 pacientes aIectos de hematoma subdural agudo esponta-
neo, que suponen el 2.5 de todos los HSA intervenidos en
ese periodo de tiempo.
Hemos recogido los datos clinicos de la serie: edad,
sexo, antecedentes personales, Iorma de presentacion,
nivel de consciencia de acuerdo con la escala de Glas-
gow, situacion pupilar y resultado fnal segun la escala de
resultados de Glasgow (GOS). Asi mismo hemos revisado
la tomograIia computarizada y los hallazgos quirurgicos.
Todos estos datos estan recogidos en las Tablas I y II. Des-
cribimos dos casos representativos.
Paciente I: Varon de 21 aos, estudiante, que cuando
se encontraba hablando por telIono presenta un epi-
sodio subito de prdida de conocimiento con caida al
suelo. Treinta minutos mas tarde ingresa en el servicio de
urgencias en coma proIundo con anisocoria por midria-
sis derecha y una dbil respuesta en hiperextension en
el hemicuerpo izquierdo (GCS4). Tras ser intubado se
practico una tomograIia computarizada que evidencio un
hematoma subdural agudo en hemisIerio derecho con gran
eIecto masa sobre estructuras de linea media (Figura 1).
La analitica de sangre incluyendo estudio de coagulacion
Iue normal. Se intervino quirurgicamente observandose
una gran hipertension intracraneal y evacuandose un volu-
minoso hematoma subdural agudo; no se localizo ningun
punto sangrante. Tras la cirugia no se observaron cambios
clinicos signifcativos. Se realizo un nuevo TC que mostro
la total evacuacion del hematoma y una angiograIia caro-
tidea que no mostro alteraciones signifcativas. El paciente
Iallecio a los 12 dias del ingreso (GOS1).
Paciente II: Varon de 57 aos con antecedentes cli-
Tabla I
Caractersticas clnicas de los hematomas subdurales agudos espontneos.
Edad
Caso y Antecedentes Sntoma inicial GCS Pupilas Localizacin
Sexo
1 52 / V Sin inters Perdida subita de 6 D ~I Temporal derecho.
consciencia
2 21 / V Sin inters Prdida subita de 4 D ~ I Temporo-parietal
consciencia derecho
3 49 / V Insufciencia CeIalea subita y 10 D ~ I Temporo-parietal
aortica perdida de consciencia derecho
4 56 / V HTA CeIalea 10 I ~ D Fronto-temporal
izquierdo
5 60 / M Sin inters CeIalea tras esIuerzo 9 D ~ I Fronto-temporal
derecho
6 57 / M HTA CeIalea subita y 4 D ~ I Convexidad derecha
Diabetes prdida de consciencia
7 57 / V EPOC Coma secundario a 5 D ~I Convexidad derecha
IRC- HTA estornudo
Psoriasis
8 66 / V Cardiopatia CeIalea subita y 12 Isocoricas Convexidad izquierda
isquemica paresia derecha.
Antiagregado
IRC
HTA: hipertension arterial; EPOC: enIermedad pulmonar obstructiva cronica; IRC: insufciencia renal cronica.
Gelabert-Gonzalez y col 164-170
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nicos de EPOC, insufciencia renal cronica moderada y
psoriasis generalizada, que tras un estornudo presenta un
episodio subito de ceIalea, seguido rapidamente de per-
dida de consciencia. Ingresa en su hospital comarcal en
coma proIundo, presenta anisocoria con midriasis derecha
arreactiva y responde en fexion a estimulos dolorosos (mas
perezoso el hemicuerpo izquierdo) (GCS5). Tras ser intu-
bado se practico un TC craneal que mostro un voluminoso
hematoma subdural agudo en hemisIerio derecho con un
desplazamiento de 6 mm de la linea media (Figura 2 a).
La analitica sanguinea mostro unicamente una creatinina
de 3,5 mg/dl. Se traslada a nuestro hospital donde ingresa 7
horas mas tarde del comienzo de los sintomas. Se interviene
quirurgicamente practicandose una amplia craneotomia
Ironto-parieto-temporal derecha evacuandose un volumi-
noso hematoma subdural agudo bien organizado. Al extraer
el hematoma se visualiza una arteriola cortical parietal que
sangra abundantemente y que se hemostasia con bipolar.
El postoperatorio transcurre en la unidad de reanimacion
donde presenta numerosas inIecciones intercurrentes. El
TC posquirurgico mostro la total evacuacion del hematoma
y la existencia de areas hipodensas temporal y occipital
derechas (Figura 2 b). Fue dado de alta a los 35 dias del
ingreso encontrandose consciente, desorientado aunque
obedece ordenes y con hemiparesia izquierda (GOS3).
Discusin
La causa mas Irecuente de los hematomas subdurales
agudos son los traumatismos craneoenceIalicos que con-
dicionan una lesion sobre la corteza cerebral o las venas
puente cortico-durales. Cuando no precede un traumatismo
craneal, existen otras condiciones que pueden provocar
un HSA como la ruptura de un aneurisma intracraneal
o una malIormacion arteriovenosa
16,18
, la presencia de
alteraciones de la coagulacion de origen patologico o
Iarmacologico
19
, la hipertension arterial
15,22
y la ingesta de
ciertas drogas como alcohol
21
, cocaina
1
o Ginko biloba
20
.
Los hematomas subdurales agudos espontaneos consti-
tuyen una entidad poco Irecuente que para su diagnostico
deben cumplir los siguientes criterios: 1) no existir antece-
dente de traumatismo craneal previo, 2) la exclusion de una
lesion sobre la corteza cerebral, 3) descartar la presencia
de un aneurisma o malIormacion vascular cerebral y 4)
identifcar el punto arterial sangrante durante la cirugia
21,23
;
aunque no todos los autores aceptan de Iorma estricta estos
criterios, sobre todo en el hecho de localizar el origen de la
hemorragia
2
durante la intervencion.
Tabla II
Etiologa, tratamiento y resultados.
Intervalo
Caso Etiologa diagnostico- Tratamiento GOS
tratamiento
(horas)
1 Arteria cortical +7 Evacuacion hematoma 5
Hemostasia cortical
2 ? 3 Evacuacion hematoma 1
3 Arteria cortical 8 Evacuacion hematoma 5
Hemostasia arteria cortical
4 Arteria cortical 5 Evacuacion hematoma 4
Hemostasia cortical
5 Arteria cortical 9 Evacuacion hematoma 3
Hemostasia cortical
6 Arteria cortical +12 Evacuacion hematoma 1
Hemostasia cortical
7 Arteria cortical 7 Evacuacion hematoma 3
Hemostasia cortical
8 Arteria cortical 16 Evacuacion hematoma. 5
Hemostasia cortical
Hematoma subdural agudo espontaneo de origen arterial 164-170
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Figura 1. Tomografia computari:aaa que muestra un hematoma subaural aguao temporo-parietal aerecho.
Figura 2. Tomografia computari:aaa (A) estuaio preoperatorio, (B) control postoperatorio.
Gelabert-Gonzalez y col 166-170
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La primera descripcion de un hematoma de estas
caracteristicas Iue realizada por Munro en 1934
14
, dentro
de una serie de 62 casos de HSA y desde esa poca se
han publicado en la literatura pequeas series o casos
aislados
1-5,7,9-11,14,19-27
.
El mecanismo de la hemorragia continua siendo objeto
de debate. Para Vance
25
, el sangrado procede de la ruptura de
una pequea rama arterial que emerge en angulo recto desde
una arteria cortical; el punto de emergencia constituye una
zona de Iragilidad y es vulnerable a los incrementos de la
presion arterial. O`Brien y cols, en estudios histologicos,
demostraron la existencia de esta debilidad en la pared
17
.
Otros autores opinan que la ruptura arterial se produce en
puntos donde las arterias estan adheridas a la duramadre, lo
que Iacilitaria su ruptura ante pequeos traumatismos que
incluso pasarian desapercibidos
4,6
. McDermott y cols pien-
san que las arteriolas causantes del sangrado son las que
anastomosan vasos corticales y durales
12
. En la mayoria de
los casos publicados, el sangrado esta en las inmediaciones
de la cisura de Silvio y procede de ramas de la arteria cere-
bral media; sin embargo no hay razones claras para explicar
esta localizacion
2,12,24
.
En nuestra serie existe un 75 de varones, datos coinci-
dentes con la literatura, donde los porcentajes oscilan entre
el 60 y 80 y la edad media de 52 aos apunta a que se
trata de una patologia de la mediana edad
24
, aunque tam-
bin se han descrito casos en jovenes
10
. Clinicamente, la
mayoria de los HSAE se presentan con un episodio repen-
tino de prdida de consciencia, con antecedente previo o
no de ceIalea subita, seguidos por el desarrollo de signos
de hernia transtentorial
9
. En nuestros pacientes, siete
debutaron con disminucion de la consciencia, de presenta-
cion rapidamente evolutiva y, en el momento de la cirugia,
tenian aIectacion pupilar. Aunque numerosos autores insis-
ten en la necesidad de practicar un estudio angiografco
2,17
,
nosotros creemos que ste no es preciso preoperatoria-
mente, si no hay hemorragia subaracnoidea que nos haga
sospechar la presencia de un aneurisma y postoperatoria-
mente solo estaria indicado si, durante el acto quirurgico, no
se observa claramente el origen del sangrado. En nuestra
serie solo se realizo angiograIia en un paciente, en el que
el origen de la hemorragia no pudo evidenciarse durante la
cirugia ni despus de practicarse la angiograIia.
El tratamiento es eminentemente quirurgico y esta
encaminado a la evacuacion del hematoma y la hemostasia
del punto sangrante, que es Iacilmente localizable en la
mayoria de los casos
17,22
.
En general, la evolucion clinica es mejor en estos
hematomas que en los de origen traumatico, ya que los
hematomas espontaneos no se acompaan de otros Iocos
de aIectacion enceIalica ni de lesiones extracerebrales.
El pronostico va a depender Iundamente de la situacion
clinica del paciente en el momento de la cirugia
2
y de la
rapidez con que se realiza el diagnostico y se instaura el
tratamiento quirurgico
9,27
. En nuestra serie la mortalidad
Iue de 2 pacientes (25) y ambos casos se encontraban en
coma proIundo en el momento de la cirugia.
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Corresponaencia postal: Miguel Gelabert Gonzalez. Servicio de
Neurocirugia. Hospital Clinico. La Choupana s/n. 15706 Santiago
de Compostela.
Gelabert-Gonzalez y col 164-170
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