PolticasdeSade:

organizaoe
operacionalizaodo
SistemanicodeSade

FUNDA'OOSWALDOCRUZ
Presidente
PauloBuss
Vice-PresidentedePesquisaeDesenvolvimentoTecnolgico
JosRochaCarvalheiro
CoordenadordareadeFomentoeInfra-Estrutura
WinDegrave
CoordenadoradoProgramadeDesenvolvimentoeInovaoTecnolgica
emSadePblica(PDTSP)
MirnaTeixeira
ESCOLAPOLITCNICADESADEJOAQUIMVENNCIO
Diretor
AndrMalho
Vice-DiretoradePesquisaeDesenvolvimentoTecnolgico
IsabelBrasilPereira
Vice-DiretordeDesenvolvimentoInstitucional
SergioMunck

Coleo Educao Profissional e Docncia em Sade: a

formaoeotrabalhodoagentecomunitriodesade
Coordenadora
MrciaValriaG.C.Morosini

EstapublicaocontoucomoapoiodoPDTSP/Fiocruz
2

PolticasdeSade:
organizaoe
operacionalizaodo
SistemanicodeSade
Organizadoras
GustavoCorraMatta
AnaLciadeMouraPontes

ProjetoGrficoeEditoraoEletrnica
MarceloPaixo
Capa
GregrioGalvodeAlbuquerque
DiegodeSouzaIncio
Reviso
JananadeSouzaSilva
SorayadeOliveiraFerreira
RevisoTcnica
AnaLciadeMouraPontes
AnamariaDAndreaCorbo
GustavoCorraMatta
MrciaValriaG.C.Morosini

Catalogao na fonte
Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio
Biblioteca Emlia Bustamante
M435pMatta,GustavoCorra.
Polticasdesade:organizaoeoperacionalizaodosistemanicode
sade./OrganizadoporGustavoCorraMattaeAnaLciadeMoura
Pontes.RiodeJaneiro:EPSJV/Fiocruz,2007.
284p.:il.,graf.;-(ColeoEducaoProfissionaleDocnciaem
Sade:aformaoeotrabalhodoagentecomunitriodesade,3).
CoordenadoradacoleoMrciaValriaG.C.Morosini.
ISBN:978-85-98768-23-6
1.SistemanicodeSade.2.PolticadeSade.3.Brasil.4.Avaliaoem
Sade.5.AgenteComunitriodeSade.6.LivroDidtico.I.Ttulo.II.Pontes,
AnaLciadeMoura.
CDD362.10425

Autores
AnaLciaAbraho
Enfermeirasanitarista,doutoraemSadeColetivaSadepelaUniversidadeEstadualdeCampinas(Unicamp),professoraepesquisadorada
EscoladeEnfermagemdaUniversidadeFederalFluminense(UFF).

ArlindaB.Moreno
Psicloga,doutoraemSadeColetivapeloInstitutodeMedicinaSocial
daUniversidadedoEstadodoRiodeJaneiro(IMS/Uerj),professorae
pesquisadoradaEscolaPolitcnicadeSadeJoaquimVennciodaFundaoOswaldoCruz(EPSJV/Fiocruz).

CarlosGonalvesSerra
Cirurgio-dentista,doutoremSadeColetivapeloInstitutodeMedicina
SocialdaUniversidadedoEstadodoRiodeJaneiro(IMS/Uerj)eprofessordoMestradodeSadedaFamliadaUniversidadeEstciodeS.

CludiaMedinaCoeli
Mdica,DocentedoDepartamentodeMedicinaPreventivadaFaculdadedeMedicinaeInstitutodeEstudosemSadeColetivadaUniversidadeFederaldoRiodeJaneiro(IESC/Ufrj).

CristianiVieiraMachado
Mdicasanitarista,doutoraemSadeColetivapeloInstitutodeMedicina
SocialdaUniversidadedoEstadodoRiodeJaneiro(IMS/Uerj),professoraepesquisadoradoDepartamentodeAdministraoePlanejamento
emSadedaEscolaNacionaldeSadePblicaSergioAroucadaFundaoOswaldoCruz(Ensp/Fiocruz).

ElaineSilvaMiranda
Farmacutica,doutorandaemSadePblicanaEscolaNacionaldeSade
PblicaSergioAroucadaFundaoOswaldoCruz(Ensp/Fiocruz),pesquisadoradoNcleodeAssistnciaFarmacuticadoDepartamentode
CinciasBiolgicasdaEscolaNacionaldeSadePblicaSergioArouca
daFundaoOswaldoCruz(Ensp/Fiocruz).
5

EDUCA(O E SADE

ElizabethMoreiradosSantos
Ph.DCommunityHealthUIUSA,pesquisadoratitulardoDepartamentodeEndemiasSamuelPessoadaEscolaNacionaldeSadePblica
SergioAroucadaFundaoOswaldoCruz(Ensp/Fiocruz)ecoordenadoradoLaboratriodeAvaliaodeSituaesEndmicasRegionais(LaserEnsp/Fiocruz.

GabrielaCostaChaves
Farmacutica,mestreemSadePblicapelaEscolaNacionaldeSade
PblicaSergioAroucadaFundaoOswaldoCruz(Ensp/Fiocruz)epesquisadoradoNcleodeAssistnciaFarmacuticadoDepartamentode
CinciasBiolgicasEscolaNacionaldeSadePblicaSrgioAroucada
FundaoOswaldoCruz(Ensp/Fiocruz).

GustavoCorraMatta
Psiclogo,doutoremSadeColetivapeloInstitutodeMedicinaSocial
daUniversidadedoEstadodoRiodeJaneiro(IMS/Uerj)eprofessor
pesquisadordaEscolaPolitcnicadeSadeJoaquimVennciodaFundaoOswaldoCruz(EPSJV/Fiocruz).

KennethRocheldeCamargoJr.
Mdico,doutoremSadeColetivapeloInstitutodeMedicinaSocialda
UniversidadedoEstadodoRiodeJaneiro(IMS/Uerj),professoradjunto
doInstitutodeMedicinaSocialdaUniversidadedoEstadoRiodeJaneiro
(IMS/Uerj).

LucianaDiasdeLima
Mdicasanitarista,doutoraemSadeColetivapeloInstitutodeMedicina
SocialdaUniversidadedoEstadodoRiodeJaneiro(IMS/Uerj),professoraepesquisadoradoDepartamentodeAdministraoePlanejamento
emSadeEscolaNacionaldeSadePblicaSergioAroucadaFundao
OswaldoCruz(Ensp/Fiocruz).

MarlyMarquesdaCruz
Psicloga,doutoraemSadePblicapelaEscolaNacionaldeSadePblicaSergioAroucadaFundaoOswaldoCruz(Ensp/Fiocruz)epesquisadoravisitantedoDepartamentodeEndemiasSamuelPessoa(Ensp/Fiocruz).
6

OrenzioSoler
Farmacutico,doutoremCinciasSocioambientais,profissionalnacionalemAssistnciaFarmacuticadaOrganizaoPan-Americana
daSade(Opas).

PauloHenriqueRodrigues
Socilogo,doutoremSadeColetivapeloInstitutodeMedicinaSocial
daUniversidadedoEstadodoRiodeJaneiro(IMS/Uerj)eprofessordo
MestradodeSadedaFamliadaUniversidadeEstciodeS.

TatianaWargasdeFariaBaptista
Psicloga,doutoraemSadeColetivapeloInstitutodeMedicinaSocial
daUniversidadedoRiodeJaneiro(IMS/Uerj),professoraepesquisadoradoDepartamentodeAdministraoePlanejamentoemSadedaEscolaNacionaldeSadePblicaSergioAroucadaFundaoOswaldoCruz
(Ensp/Fiocruz).

VeraLuciaLuiza
Farmacutica,doutoraemSadePblicapelaEscolaNacionaldeSade
PblicaSergioAroucadaFundaoOswaldoCruz(Ensp/Fiocruz),pesquisadoraecoordenadoraadjuntadoNcleodeAssistnciaFarmacuticadoDepartamentodeCinciasBiolgicasdaEnsp/Fiocruz.

WaldirdaSilvaSouza
Socilogo,mestreemSadePblicapelaEscolaNacionaldeSadePblicaSergioAroucadaFundaoOswaldoCruz(Ensp/Fiocruz),doutorandoemSociologiapeloInstitutoUniversitriodePesquisasdoRiode
Janeiro(Iuperj)eprofessordaUniversidadeEstciodeS.

EDUCA(O E SADE

Sumrio
ApresentaodaColeo

11

ApresentaodoLivro

23

HistriadaspolticasdesadenoBrasil:atrajetria
dodireitosade
TatianaWargasdeFariaBaptista

29

PrincpioseDiretrizesdoSistemanicodeSade
GustavoCorraMatta

61

OLegislativoeaSadenoBrasil
TatianaWargasdeFariaBaptistaeCristianiVieiraMachado

81

ParticipaoPopulareControleSocialnaSade:
democratizandoosespaossociaiseagregando
capitalsocial
WaldirdaSilvaSouza
ConfiguraoInstitucionaleopapeldosgestores
noSistemanicodeSade
Cristiani Vieira Machado, Luciana Dias de Lima e Tatiana
WargasdeFariaBaptista

115

139

NotassobreoPlanejamentoemSade
AnaLciaAbraho

163

OFinanciamentodaSadenoBrasil
CarlosGonalvesSerraePauloHenriqueRodrigues

195

EDUCA)O E SADE

OMedicamentonaPolticadeSadenoBrasil:
comoosagentescomunitriosdesadepodem
contribuirparaapromoodoacessoedouso
racionaldosmedicamentos?
VeraLuciaLuiza,GabrielaCostaChaves,ElaineSilva
MirandaeOrenzioSoler
InformaoeAvaliaoemSade
KennethRocheldeCamargoJr.,CludiaMedinaCoeli
eArlindaB.Moreno
AvaliaodeSadenaAtenoBsica:
perspectivastericasedesafiosmetodolgicos
MarlyMarquesdaCruzeElizabethMoreiradosSantos

10

227

251

267

ApresentaodaColeo
EducaoProfissionaleDocnciaemSade:
aformaoeotrabalhodoAgenteComunitriodeSade
AcoleoEducaoProfissionaleDocnciaemSade:aformaoeo
trabalhodoAgenteComunitriodeSade,organizadapelaEscolaPolitcnica
deSadeJoaquimVennciodaFundaoOswaldoCruz(EPSJV/Fiocruz),
dirigidaaosdocentesdasinstituiesresponsveispelaformaodosagentes
comunitriosdesade,emparticularsEscolasTcnicasdoSistemanicode
Sade(ETSUS).Estasescolaspblicasdareadasade,majoritariamente
ligadassSecretariasdeSadedosestadosemunicpios,dedicam-seeducaoprofissionaldostrabalhadoresdenvelmdioetcnicodoSUS,estando
organizadasemmbitonacional,desde2000,naRededeEscolasTcnicasdo
SUS(RETSUS),daqualaEPSJVfazparte.
AidiadeumacoleodetextosderefernciabibliogrficaparaosdocentesquesededicameducaodosACSsurgedoreconhecimentodanecessidadedesistematizaresocializarossaberesfundamentaisformaodessesprofissionais,saberesestesquetranscendemonvellocaleconformam
umabasecomumaotrabalho.AcoleobuscoutambmcontemplaroentendimentodequeoACSrealizaumtrabalhocomplexo,cujasbasestcnicasno
podemserdescontextualizadasdasrelaessociaisepolticasqueasatravessamecondicionam.Talpremissamarcaaconcepodeeducaoprofissional
promovidapelaEPSJV/Fiocruz,queentendeotrabalhocomoprincpioeducativo
eaformaodocentecomoumprocessocontnuonoqualpesquisaeensinose
articulamemobjetosdetrabalhoeinvestigaopermanentes.
Asdiscussesabordadasnoslivrosquecompemacoleoemergiram
dosdebatesrealizadoscomdocentes,ACS,gestoreseespecialistas(representantesdascoordenaesmunicipaiseestaduaisdaSadedaFamlia)em
oficinasregionaisdesenvolvidasemtrsescolasdaRetsusnoCentrodeFormaodePessoalparaosServiosdeSadeDr.ManueldaCostaSouza(Natal-RN),naEscolaTcnicaemSadeMariaMoreiradaRocha(RioBrancoAC)enaEscolaTcnicadeSadedeBlumenau(Blumenau-SC),contemplandoastrsmacrorregiesgeoeconmicasdopas,respectivamente,Nordeste,AmazniaeCentro-Sul.Nestasoficinas,participaramtambmoCentro
11

POLTICAS DE SADE

deFormaodePessoalCaetanoMunhozdaCosta,doParan,aEscolade
FormaoemSadedeSantaCatarinaeoCentrodeFormaodeRecursos
HumanosdaParaba.
Nessesencontros,almejou-sereconhecerascondiesdotrabalhodos
ACS,buscandoainterlocuonecessriaconstruodacoleo.EsseprocessosedeunombitodoprojetoMaterialDidticoparaosDocentesdo
CursoTcnicodeACS:melhoriadaqualidadenaAtenoBsica,coordenado
pelaEPSJV/Fiocruz,realizadoemparceriacomEscolasTcnicasdoSUS,e
financiadopeloProgramadeDesenvolvimentoeInovaoTecnolgicaemSadePblica:SistemanicodeSade(PDTSP-SUS)daFiocruz,edital2004.A
coleofoiviabilizada,assim,pelodilogojconstitudonointeriordaRede,
apresentando-se,destaforma,tambm,comoumacontribuioaoseufortalecimentoeaoprocessodecolaboraoeparceriaentreestasescolas.
Paramelhorlocalizarmosacoleonocontextodaformaotcnicados
ACS,devemos,ento,remetermo-nos,emprimeirolugar,squestesrelativasaoseutrabalhoesuaprofissionalizaoe,emsegundolugar,aoprojeto
doqualacoleoresulta,incluindosuasconcepessobretrabalho,conhecimentoematerialdidtico.
AFormaodoACSeaRelevnciadestaColeo
Emmeadosde2004,oMinistriodaSadeeoMinistriodaEducaopublicaramoReferencialCurriculardoCursoTcnicodeAgenteComunitriodesade,instituindoaformaotcnicadestetrabalhadoretrazendoumacontribuiofundamentalregulamentaodestaprofisso,
estratgicaparaareorganizaodaatenobsicanoSUS,pormeioda
SadedaFamlia.Entretanto,aoperacionalizaodaformaoemnvel
tcnicodosACSnoconstituitarefasimples.Estaoperacionalizaose
deparacomascomplexidadesinerentesprpriaconfiguraodaatividade
dosACS,noquedizrespeitonaturezainovadoradaatividade,fragilidadedesuaidentidadeprofissionaleregulamentaoincipiente.Almdisso,aformaodosACStranscendeosetordasade.
Reconhecidamenteotrabalhodoagentecomunitriodesadelidacom
questesrelativascidadania,poltica,scondiesdevidaeorganizao
dosgruposesuasrelaes,incluindoafamlia.Assim,exigeoaportedeconhe12

cimentosqueextrapolamocampodasade,equeprecisamestarsistematizadosnaformaodosACS,almdossaberesespecficosqueperpassamaprticacotidianadasuaatuao.Independentementedarealidadelocalemqueo
ACSseencontra,esteseixossoestruturantesparaodesenvolvimentodeum
trabalhocomqualidadenocampodasade.
Aproduodematerialdidticonoestdescoladadestacomplexidade.
Porm,omaterialproduzidoparaapoiaracapacitaodosACS,quesedesenvolveupredominantementeemservio,vem-secaracterizandopredominantementeporcentrar-senodesempenhodasatividadeseatribuiesespecficas
desses trabalhadores. Este tipo de material, embora tenha uma aplicao
justificadaemalgumascircunstnciasespecficasdequalificao,pode,poroutrolado,reforarasimplificaodotrabalhodoACSereduzi-losuadimenso
operacional,nocontemplando,deformasatisfatria,aabrangnciarequerida
porumaformaotcnicacongruentecomacomplexidadecongruentecoma
complexidadeinerentesdiversasetapasdotrabalhoemsade.
Onveltcnico,emnossaperspectiva,introduzaoportunidadedeelaboraodeumprojetopolticopedaggicoquefundamenteosabersobreotrabalhoerecupereasbasestcnicasqueoestruturameoqualificam,constituindosenapossibilidadededomniopelotrabalhadordoconhecimentocientfico
construdopelahumanidade.Esteconhecimentopermiteaosujeitoaapropriaodosfundamentostericosetcnicosdoseutrabalho,ampliando-lheacompreensodoprocessoemqueseinsere.
ApartirdaatuaodasETSUSnaformaotcnicadosagentescomunitrios,estasescolasiniciaramaproduodematerialdidticodirigidopara
talformao.AdiretrizqueprevaleceufoiqueestematerialdeveriasersensvelrealidadelocalemquesedesenvolveotrabalhoeaformaodoACS,em
atenosdiferenasregionais.Entretanto,deseconsiderarquetaisdiferenasexpressamtambmdesigualdadessocialmenteproduzidasequeseater
aelaspodeimplicarasuareproduo.Almdisso,mesmoseconsiderandoque
hcontextoseprticasculturaisparticulares,partimosdoprincpioquehconhecimentosqueconstituemumabasecomumparaaproduodasade,e,
portanto,paraotrabalhoeaformaodoACS.
Nestecenrio,coloca-seapertinnciaeanecessidadedapresenteproposta.Primeiro,porobjetivarconstituirumreferencialbibliogrficosistematizadoetematizadoapartirdeumprojetoformativonorteadopordiretrizes
13

POLTICAS DE SADE

nacionais.Segundo,porbuscararticularasdiretrizesnacionaisrealidadelocal,atravsdaintegraodasescolastcnicasqueconcebemosplanosde
cursoorientadospelasdiretrizesnacionaisequerealizamaformaodosACS
locais.Terceiro,porvisarodocentequeparticipadessaformaotcnicaeque
participarativamentedaelaboraodoprpriomaterial,ensejandoumduplo
processodequalificaodessedocente:noprprioprocessodeproduodo
materialenasuautilizaoposterior.

ConcepesTerico-MetodolgicasdeConstruo
doMaterialDidtico
Quantoaosreferenciaisterico-metodolgicos,destacamosaorientaodepautaraproduodomaterialdidticopelaconsideraodosdiferentesdiscursosemdisputahistricasobretemticascentraisformao
dosagentescomunitrios:trabalho,educaoesade.Aconcepoaqui
defendidaadequenohformadetratartaistemticassemproblematizar
asnoes,scio-historicamenteproduzidas,arespeitodestas.
Ametodologiaexperimentadanoestcircunscritaadaptaodos
conhecimentosdastecnologiasdebasefsicaeorganizacionalparaarealidadedosagentescomunitriosdesade.Emcertamedida,taladaptao
poderiasignificaroreforodaconcepodeprocessodetrabalhocomo
somadefunesexecutadasedoagentecomunitriocomoltimonvelna
hierarquiadadivisosocialetcnicadoconhecimento.Assim,naperspectivadapresentecoleo,umaformadecolocaremxequeadivisosociale
tcnica do trabalho colocar os conceitos acima apontados em sua
historicidadevianoesemdisputanodiscursodosdocentes,dosACS,
dostrabalhadoresdasadedafamlia,enfim,emtodosossujeitosenvolvidosnaconfiguraodaformaoedotrabalhodoACS.Ouseja,oconhecimentononeutro;oconhecimentosedefinecomotalporqueimplica
formasdeaoedeexistncianocaso,dostrabalhadoresdasade.
Nestesentido,adiversidadedetemasequestestratadaspelapresentecoleoaolongodosseisvolumesnoconstituiumadendoouuma
buscadeiluminarosdocentesatuantesnaformaodosACS.Parte-se
doprincpioqueahistoricidadedoconhecimentoquepassaporanalisar
14

suascondiesdeproduoededisputaestnocernedacompreensoe
daconstruodotrabalhoedaformaodoACS,tantoquantooconhecimentomaisimediatamenteassocivelprticadessetrabalhador.
Note-setambmqueacompreensodematerialdidtico,construdano
mbitodessacoleo,noseconfundecomaquelaqueconcebeestetipode
textounicamentecomoinstrumentoinlocodoprocessoensino-aprendizagem.
Aocontrrio,compreendeoprocessoensino-aprendizagemdeformaampliada,
abrangendoaformaododocenteeaconcepododocentecomouminvestigador.Destarte,nossomaterialdidticoformata-secomotextosderefernciaquearticulamensinoepesquisacomodimensesindissociveisdaeducao
profissional,podendoconstituir-seemumabibliotecadeconsulta.
Esttambmpresenteemnossaconcepodematerialdidticoanecessidadedeconsiderarecolocaremconfrontoarealidadecotidianados
servioseoconhecimentosocialmenteacumuladocomopontodepartidada
formaodaclassetrabalhadora.Entendemosesseconfrontoentreossignificadoscomoumadinmicaprofcua,namedidaemqueoscontextosdiferenciados,quandoeminterao,estabelecemumarelaonoapenasdejustaposiooudeindiferena,mas,sobretudo,deinteraoeconflito.Nestarelao
pode-seestabelecerodilogo,havendotantassignificaespossveisquantos
osprojetoshistrico-sociaisemdisputa.
Nestesentido,aconstruodomaterialdidticodeapoioaosdocentes
atuantesnaformaodosagentescomunitriosdesadeorienta-sepelaidia
dedilogocomocondiodelinguagem,dilogoentendidoaquicomoainexorvel
inscriodesujeitosediscursosnahistriaparaqueseproduzasentido,
conhecimento,saber.Logo,odilogo,naperspectivaaquiadotada,constitutivo
daprprialinguagemedoconhecimento.
Noentanto,estacondiodelinguagemchamadapornsaquidedilogoserealizaesemanifestahistoricamentenasmaisdiferentesformas,inclusivenaquelaquebuscanegarsuaprpriaexistncia:ouseja,aquelaquetenta
reprimir,nasuperfciedotexto,ocarterhistricoesocialdosconceitos.O
resultadodisto,nombitodomaterialdidtico,aidiadequeoconhecimento
aliapresentadoeconstrudoseconfundecomoreal.
Apresentecoleoalmejaalcanarohorizonteoposto,buscandoincorporaranoodelivrodidticocomoumprocessoeumtextoemquemltiplas
vozesestorepresentadase,algumasvezes,emconflito.Almdaprpriafor15

POLTICAS DE SADE

madeimplementaodoprojetodepesquisadoqualestematerialdidtico
emerge, este atravessamento de temticas no trabalho do ACS ganha
materialidadenotratamentoeditorialdacoleo,noqualbuscou-seexplicitar,
atravsdenotasremissivascruzadasemcadatexto,aabordagemdeconceitos
enoestratadasporoutrostextostambmpublicadosnacoleo.Estadireoconstituiumdospassosparaconstruiroscontedoscurricularescentrais
formaodoagentecomunitrioeparacolocarcomoquestooresgateea
produodeconhecimentoenvolvidosnestetrabalho.
Nestaperspectiva,portanto,entendemosolivrodidticocomoum
artefatoquetambmpodepotencializarqueossujeitos-leitoresvivenciem
aleituracomoumatoquepermitaacompreensodadimensohistricada
produodoconhecimento,abrindoespaoparaoquestionamentoearesignificaodotexto.
Enfim,entendemosomaterialdidticocomoumatecnologiaeducativa
quepodeproblematizaranaturalizaodeconceitosenoesqueatravessam
otrabalhoeaformaodoACS,entendendoqueestestambmsofrutode
umprocessoemqueotrabalhadorfoisubalternizadoeexpropriadodacriaodotrabalho.Maisqueumadevoluo,noentanto,ostextosaquipublicadosconsistemdeumquestionamentodiretodainvisibilidadeedasimplicidade
destetrabalho,explicitandosuainevitvelinscriohistricanasprticasenos
saberesdotrabalhoemsade.
MrciaValriaG.C.Morosini
CarlaMacedoMartins

16

EquipedoprojetoMaterialDidticoparaosDocentesdoCursoTcnico
deACS:melhoriadaqualidadenaatenobsica
CoordenaodoProjeto:
MrciaValriaGuimaresCardosoMorosini
LaboratriodeEducaoProfissionalemAtenoSadeEPSJV/Fiocruz

Equipedepesquisa:
IntegrantesdaequipenombitodaEPSJV/Fiocruz:
LaboratriodeEducaoProfissionalemAtenoSade:
AnaLciaPontes
AnglicaFerreiraFonseca
CarlaMacedoMartins
GustavoCorraMatta
LaboratriodeEducaoProfissionalemGestoemSade:
AdrianaRibeiroRiceGeisler
ValriaLagrange
Vice-direodePesquisaeDesenvolvimentoTecnolgico:
IsabelBrasilPereira
SecretariaTcnicadaRET-SUS:
RenataReis
AssessoriadaVice-direodeEnsinoeInformao:
AnakeiladeBarrosStauffer
CoordenaodeCooperaoInternacional:
AnamariaDAndreaCorbo

Integrantedoprojetoemoutrainstituio:
UniversidadeFederalFluminenseFaculdadedeEnfermagem
AnaLciaAbraho
Secretariaadministrativadoprojeto:
GluciaMartins
17

POLTICAS DE SADE

Relaodoscolaboradores,participantesdasoficinasregionaisdoprojetoMaterialDidticoparaosDocentesdoCursoTcnicodeACS:
MelhoriadaQualidadenaAtenoBsica,etapafundamentalparaa
construodapautadetemasdoslivrosdaColeoEducaoProfissionaleDocnciaemSade:aformaoeotrabalhodoagentecomunitriodesade1.

ParticipantesdaOficinaemBlumenauSC:
AladeMariaCorrea
AgenteComunitriodeSadeSecretariaMunicipaldeSadeBlumenau
ArleteBarzenski
EnfermeiraCoordenadorapedaggicadoCursoTcnicodeACSCentroFormador
deRecursosHumanosCaetanoMunhozdaRocha(CFRHCuritiba)PR.
CludiaVileladeSouzaLange
PedagogaCoordenadoraGeralEscolaTcnicadeSadedeBlumenau(ETSBlumenau)SC
KtiaLciaBrasilPintarelli
CirurgiDentistaETSBlumenauSC
LoreteMargaridaBernardes
PedagogaCoordenadoraAdministrativaETSBlumenau-SC
Luis Carlos Kriewall
VeterinrioSMSBlumenau
MariadeFtimaCampos
EnfermeiraCoord.CursoTcnicodeEnfermagemETSBlumenau-SC
MariadeLourdesdosSantos
EnfermeiraCoordenadoraPSFSMSBlumenauSC
NanciAparecidadaSilva
EnfermeiraCoordenadoraPSFSMSBlumenauSC
NuriadaSilvaGuimares
PedagogadaETSBlumenauSC
NilciaBastosdosSantos
AgenteComunitriodeSadeSMSBlumenauSC
RosanaA.AntunesNunes
PedagogaEscoladeFormaoemSade(EFOS)SC
RosetedeJesusRosaBoenner
AssistentesocialCoordenadoraRegioGarciaSMSBlumenau-SC
SandraMarliButtei
AssistenteSocialETSBlumenauSC
18

SolangeMelodeLiz
AgenteComunitriodeSadeSMSBlumenauSC
StellaMarisDuarte
EnfermeiraGerentePSF/UASSMSBlumenauSC
SusanaMariaPolidriodosSantos
PedagogaEFOSSC
TerezaMirandaRodrigues
EnfermeiraCoordenadorapedaggicadoCursoTcnicodeACSCFRHCuritibaPR
CoordenadoresdaoficinaemBlumenau:
MarciaValriaGuimaresCardosoMorosini;AnaLciaAbraho;AnamariaDAndra
Corbo;AnakeiladeBarrosStauffer;RenataReisCornlio(EPSJV/Fiocruz)

ParticipantesdaOficinaemNatal-RN:
AldeciPadilhaHonrio
PedagogaCoordenadorapedaggicadoCursoTcnicodeACSCentrodeFormaodePessoalparaosServiosdeSadeDr.ManueldaCostaSouza(Cefope)RN
AnaDilmadaSilva
AgenteComunitriaSecretariaMunicipaldeSadedeSoGonalodoAmaranteRN
AuraHelenaGomesDantasdeArajo
Enfermeira Coordenadora pedaggica de Curso de Auxiliar de Enfermagem
CefopeRN
BrbaraC.S.FariasSantos
DentistaPSFSecretariaEstadualdeSadePblicaRN
CarolenedeFtimaO.Estrela
PedagogaCoordenadoraPedaggicaCentroFormadordeRecursosHumanos
(CeforRH)PB
DivaneideFerreiradeSouza
EnfermeiraCoordenadoraPedaggicadoCursodeAux.Enf.CefopeRN
FranciscoDjairoBezerraAlves
AgenteComunitriodeSadeSMSNatalRN
MariadasGraasTeixeira
Sociloga-SMSNatalRN
IvaneideMedeirosNelson
PedagogaAsessoraCefopeRN
JaciraMachadoAlvesArajo
DentistaDocentedoCursodeFormaodeACSCeforRHPB
JeovaniceBorjadaSilva
AgenteComunitriadeSadeSMSNatal
19

POLTICAS DE SADE

LdaMariadeMedeiros
DentistaCoordenadoradoCursodeTHDedoCursoTcnicodeACSCefopeRN
MarcoAurlioAzevedodeOliveira
DentistaPSFSMSNataldocenteCefopeRN
MariaBernadeteAlmeidaCavalcanti
EnfermeiraCoordenadoraPedaggicadoCursodeformaodeACSCeforPB
MariadaAssunoRgis
EnfermeiraCoordenadorapedaggicadosCursosdeQualificaodoACS-Cefope-RN
MariadaConceioJalesdeM.Guedes
EnfermeiraSMSdeSoGonalodoAmaranteRN
MariadasGraasLeiteRebouas
EnfermeiraCoordenadoradoCursodeAux.EnfermagemCefopeRN
MariadosRemdiosdeOliveiraMacedo
AgentecomunitriadesadePACSSMSdeSoGonalodoAmaranteRN
MariaLucieneB.daCosta
AgentecomunitriadesadeSMSNatalRN
MariaNeusadaNbregaAlmintas
EnfermeiraCoordenadorapedaggicadocursodeEnfermagemeHemoterapiaCefope-RN
NeumaLuciadeOliveira
Dentista-PSFSMSNatalDocenteCefope-RN
MariadasGraasdaSilvaLucas
HistoriadoraTcnicadoSetordeDesenvolvimentodePessoalSMSNatalRN
MariadasNevesM.Maia(Nevinha)
AdministradoraCoordenadorapedaggicadaformaodoACSCefope-RN
SolaneMariaCosta
EnfermeiraCoordenadoralocaldosACSPACS/PSFSecretariaEstadualde
SadePblicaRNAssessoradoCOSEMSRN
UiacyNascimentodeAlencar
AssistentesocialCoordenadoradoPSF/PACSEstado-RNSecretariaEstadual
deSadePblicaRN
VeraLuciadaSilvaFerreira
EnfermeiraDiretoraCefope-RN
VernicaMariaeSilva
EnfermeiraCoordenadorapedaggicadocursodeAux.EnfermagemCefope-RN
CoordenadoresdaoficinaemNatal:
MrciaValriaGuimaresCardosoMorosini;AnglicaFerreiraFonseca;Anamaria
DAndraCorbo;AnakeiladeBarrosStauffer(EPSJV/Fiocruz)
20

ParticipantesdaoficinaemRioBrancoAC:
AnaldemiradaCostaMoreira
EnfermeirareaTcnicadeLeishmanioseSupervisodasU.S.F.SEMSA
CoordenaoLocaldoPROFAEAcreEscolaTcnicadeSadeMariaMoreirada
RochaETSMMR
AurlioFernandesdeLima
BilogomediadorETSMMRSecretariadeEstadodeSadedoAcreSESACRE
ElzaFernandaLeodeAssis
Biloga/EnfermeiramediadoraETSMMR
ricaFabolaArajodaSilva
EnfermeirareaTcnicadeTabagismoSupervisoradasU.B.S.SEMSA
mediadoraETSMMR
FranciscaLimadoNascimento
PedagogaAssessoraPedaggica
FranciscaVianadeArajo
ACSPSFSecretariaMunicipaldeSadedeRioBrancoSEMSA
GernciadeEducaoProfissionalGEPROSecretariadeEstadodeEducao
GlacimarAlvesdeNazar
PedagogaassessorapedaggicaETSMMR
HerleisMariadeAlmeidaChagas
EnfermeiracoordenadoradeSadeComunitria(PACS/PSF)-SEMSA
JarderleneBorgesdeMatos
ACSPACSSEMSA
JooBatistaFrancalinodaRocha
EnfermeiroGernciadeAesBsicasdeSade(GABS)SEMSA
JooBoscoMoreiraMartins
PedagogoAssessorPedaggicoETSMMR
LdiaMariaLopesdaSilva
LicenciadaemLetrasmediadoraAssessoradePortugusETSMMR
MariaEstelaLivelliBecker
EnfermeiramediadoraETSMMR
MariaZulniadaSilvaSousa
ACSSEMSA
MarleneCamposdosReis
EnfermeirareaTcnicaHipertensoeDiabetesSEMSAmediadoraETSMMR
MarlenedaSilvadeOliveira
PedagogaCoordenadoradeAprendizagemETSMMR
MirtesdaSilvaAndradeRibeiro
EnfermeiramediadoraETSMMR
21

POLTICAS DE SADE

NeidianyVieiraJovarini
PsiclogamediadoraETSMMR
PatrickNoronhaDantas
EnfermeiromediadorETSMMR
RaimundoJesusPinheiro
EnfermeiroCoordenadorLocalETSMMR
RosaMariadaSilvaCostaRocha
BilogasanitaristaCoordenadoraTcnicadoCursodeAgentesComunitriosde
SadeETSMMR
RoseanedaSilveiraMachado
EnfermeiroETSMMRSESACRE
RosineideQueiroz
ACSPSFSEMSA
SileneFerreiradaSilva
ACSPSFSEMSAAssociaodosAgentesComunitriosdeSadedeRioBranco
SimoneMariadeSouzadoNascimento
ACSAssociaodosAgentesComunitriosdeSadedeRioBranco
TalitaLimadoNascimento
EnfermeiraCoordenaoGeralETSMMR
ValriaCristinadeMoraesPereira
HistriaCoordenaodeRecursosAdministrativosETSMMR
VniaMariaLimadaSilva
EnfermeiraCoordenadoraTcnicadareadeEnfermagemPROFAEAcre
CoordenadoresdaOficinaemRioBranco:
MrciaValriaGuimaresCardosoMorosini;AnakeiladeBarrosStauffer;Carla
MacedoMartins;GustavoCorraMatta.

Oscrditosinstitucionaisreferem-sesituaodoscolaboradorespocadarealizaodas
oficinas.
1

22

ApresentaodoLivro
Sobreoqueumlivrodepolticasdesadedeveversar?Quepoltica
oupolticasestamosaproduzirnessestextos?Apesardasimplicidadedas
perguntas,suasrespostasapresentamdiferentessignificadosemdiferentescontextos.Apropostadestelivrodiscutirdeformaintegradaocampo
derelaesentreoEstadoeasociedadenaconstruodepolticaspblicas,eaorganizaoeoperacionalizaodosetorsadenoBrasil.Tem-seo
objetivodepossibilitarumacompreensodaspolticasdesadesemdissociar
oprocessoeaarenapolticadoscontedosqueinformamodesenhoda
poltica. Ou seja, no se trata de um manual de orientaes tcnicas e
legais,masdeumconjuntodeprocessossociaisquesematerializamem
leis,procedimentos,orientaes,princpiosediretrizesquedoformae
contedoaosistemadesadebrasileirocomsuasproposiesecontradies,prpriasdoprocessodeconstruosocial.
OlivroPolticasdeSade:organizaoeoperacionalizaodoSiste-

manicodeSade oterceirovolumedacoleoEducaoProfissionale
DocnciaemSade:aformaoeotrabalhodoAgenteComunitriode
Sade.Ostextosquecompemestevolumeenfocamespecificamentea
temticadaspolticasdesadeeoSistemanicodeSade,ematerializamaconsolidaodepolticaspblicasfundadasnodireitosadeeos
desafios,impassesecontradiesnaefetivaodessedireito.
Otextoqueabreolivro,HistriadaspolticasdesadenoBrasil:a
trajetriadodireitosade,deTatianaWargasdeFariaBaptista,descreveatrajetriadaspolticasdesade,tomandocomoeixodeanliseodireitosadenoBrasil.Estaperspectivaaomesmotempoemqueanalisa
criticamenteoscontextoshistricos,polticoseaspropostasdeateno
sadenopasemcadaperodo,expeascontradieseosdesafiospresentesnoSistemanicodeSade(SUS),seufortalecimentoeconsolidao.Aautoraapontaparaocompromissosocialdecadatrabalhadorda
sade,decadacidadoemfazeroSUSavanarnadefesadodireito
sade.Otextotrazferramentaseanlisesfundamentaisparaacompreensohistricadasmazelasatuaisdosistemadesadeeparaasdiscusses
presentesemtodosostextosquefazempartedestelivro.
23

POLTICAS DE SADE

OtextoPrincpiosediretrizesdoSistemanicodeSade,deGustavo
CorraMatta,apresentaumapropostadeleituraapartirdeumaperspectiva
histrica,polticaeepistemolgica.ArgumentaqueosprincpiosdoSUSrepresentamvaloresqueescolhemosparaaorganizaodosistemadesadee
mostraosavanoseobstculosdoSUStendoporrefernciaessesmesmos
valores.OtextoapresentaaindaodesafiocrticodeseguirdefendendooSUS
aomesmotempoemquedenunciamossuasimperfeies.Oautorsepropea
organizardidaticamenteacompreensosobreoselementosquecompema
basedoSUS,tornandootextouminstrumentodeusodidtico-polticopara
trabalhadoresecidadosquelidamdiariamenteounocomalutapelodireito
sade.
OartigoOlegislativoeasadenoBrasil,deTatianaWargasdeFaria
BaptistaeCristianiVieiraMachado,fazumaimportantecontribuioparaa
compreensodaatuaodopoderLegislativonaconstruoeformulaodas
polticasdesadenoBrasil,apartirdoperododaredemocratizaodoEstado
nadcadade1980.Emumaprimeiraparte,asautorasdiscutemaorganizao
dosPoderesnoBrasil,opapeldoLegislativoeoformatoinstitucionalatual,
regrasecomissesdetrabalhorelacionadassade.Emseguida,discutem
como,nombitodoLegislativo,deu-seaconstruodosistemadeseguridade
socialeampliaododireitosade.Emumaterceiraparte,abordamalegislaoemsadeaprovadanoperodode1990a2004easprincipaiscaractersticaseespecificidadesdarelaoExecutivo-Legislativonadefiniodapoltica
pblicadesadebrasileira.
Apartirdoconceitodecapitalsocial,WaldirdaSilvaSouzanotexto
Participaopopularecontrolesocialnasade:democratizandoosespaos
sociaiseagregandocapitalsocial,fazumhistricodasnoesdeparticipao
popularecontrolesocial,tendocomorefernciaaspolticaspblicaseoEstado
democrtico.OautorafirmaqueapesardaconquistadaparticipaodacomunidadenoSUSissonoasseguraqueocidadomargemdosprocessosde
representaosocialeinstitucionalparticipemdaformalidadedasinstnciasde
representaodacomunidadenoSUS,comprometendomuitasvezesasreivindicaeseposiesdaquelesquemaisnecessitam.Entretanto,osesforos
paraconstituirumaarenadeparticipaonaspolticaspblicastrazemum
sentimentodepertencimentoeresponsabilidadedosdiversosatoressociaisna
construodademocraciaedacidadania.
24

OtextoConfiguraoInstitucionaleopapeldosgestoresnoSistema
nicodeSade,deCristianiVieiraMachado,LucianaDiasdeLimaeTatiana
WargasdeFariaBaptista,temoobjetivodeapresentaropapeldosgestores
noSUSapartirdaanliselegalepolticadasinstnciasdepactuaoegesto
nastrsesferasdegoverno.Aotomarcomopontodepartidaofederalismo
polticobrasileiroeadescentralizaodasadenoSUS,oartigoabordaas
funeseascontradiesdoprocessopolticodegestodasadedefendida
pelaReformaSanitriabrasileiraeaagendaneoliberalemvoganosanos90.
Dessaforma,asautorasexpemdeformaclaraedidticaosavanosedesafiosdacomplexagestopolticaeadministrativadosistemadesadebrasileiroesuasrelaescomocenriopolticonacional.
Tomandooplanejamentocomoumaformadeohomematuaremsociedadebuscandoasoluodeproblemascoletivos,otextoNotassobreoplanejamentoemsade,deAnaLciaAbraho,apresentaasprincipaisteoriase
modelosdeintervenoqueinfluenciamoplanejamentoemsade.Enfocando
osdesafiosdagestonaEstratgiaSadedaFamliaeopapeldecadatrabalhador,emespecialoagentecomunitriodesade(ACS),oartigomostraa
importnciadaidentificaoeformulaodeaesquebusquematenders
demandasdapopulaodeformaestratgicaedemocrtica.Aautoraressalta
opapelfundamentaldoplanejamento,emespecialdoplanejamentoestratgico
situacional,nabuscapermanentededispositivosqueampliemaparticipaoea
transformaodasprticasdesadenasequipesdesadedafamlia.
NotextoOfinanciamentodasadenoBrasil,deCarlosGonalves
SerraePauloHenriqueRodrigues,considerandoodestaquedadosquestesfinanceirasnaexplicaodosproblemasdosistemadesadebrasileiro,osautoresfazemumaanlisehistricadofinanciamentodasadeno
BrasildesdeoinciodosculoXX,acenandoprincipalmenteparaarelao
dessaquestocomaosfatossociais,econmicosepolticosocorridosno
pas.Dessaforma,correlacionamocontextopoltico-econmicocomaconformaodomodelodefinanciamentodaspolticasdesadeimplementadas
emcadaperodo,comdestaqueparaoperododaconstruodoSUS.A
partirdessacontextualizao,osautoresfazemumaanlisecrticadas
normaslegaisdoSUS,dasnormasoperacionais(NoaseNobs),dofinanciamentodeprocedimentosdealtacomplexidadeedasfontesdefinanciamentodoSUS.
25

POLTICAS DE SADE

OartigoOmedicamentonapolticadesadenoBrasil:comoosagentescomunitriosdesadepodemcontribuirparaapromoodoacessoedo
usoracionaldosmedicamentos?,deVeraLuciaLuiza,GabrielaCostaChaves,
ElaineSilvaMiranda,OrenzioSoler,realizaumaabrangenteeprofundadiscussoacercadasquestesrelacionadasaousoepolticasdemedicamentos.Os
autoresdestacamquestessocioculturais,polticaseeconmicasdosinteressesenvolvidosnousodosmedicamentos.Apresentamtambmquestessobre
osprincpiosfrmaco-qumicosdosmesmos,eoprocessoderegulamentao
pelaAgnciaNacionaldeVigilnciaSanitria(Anvisa).Assim,constroemuma
anlisedaassistnciafarmacuticanoBrasiledaPolticaNacionaldeMedicamentos,destacandoquestesrelacionadasaoacesso,qualidadeeusoracional
dosmedicamentos.Dessemodo,otextoapresentaalgumaspossibilidadesde
contribuiesdosACSparaaassistnciafarmacutica
Apartirdoentendimentodaavaliaocomopartefundamentaldoprocessodetrabalhodasequipesdesadenosentidodeconsolidarareestruturao
daatenobsica,otextoInformaoeavaliaoemsade,deKenneth
RocheldeCamargoJr.,CludiaMedinaCoelieArlindaB.Moreno,discutea
produoeusodossistemasdeinformao.Otrabalhocorrelacionaasquestesrelativascoleta,armazenamentoeprocessamentodedadoscomadifusodasinformaes.Ademais,osautoresrealizamumaanlisecrticados
principaissistemasdeinformaoemsadenoBrasil,taiscomoSIM,SINASC,
SIAB,SINAN,SIH-SUS,APAC,entreoutros,assimcomodetalhaosprincipaisindicadoresqueconstituemessessistemas.Dessaforma,osautoresapresentamquestesfundamentaisparaadiscussosobreopreenchimentode
formulriosdessessistemaseousodasinformaesproduzidasnocotidiano
detrabalhodosACS.necessriotambmdestacaracontribuiodosautoresparaumadiscussosobreousodebasededadosesistemasdeinformao
paraaavaliaodosistemaeserviosdesade.
Tendo em vista alguns desafios da construo do SUS, tais como a
reorientaodomodeloassistencialeagarantiadoacessouniversalcomqualidadenaatenobsica,MarlyMarquesdaCruzeElizabethMoreiradosSantos,autorasdotextoAvaliaodesadenaatenobsica:perspectivastericasedesafiosmetodolgicos,abordamaquestodaavaliaoemsade.O
textoprocurafacilitaratematizaoeproblematizaosobreasbasesconceituais
emetodolgicasdaavaliaoemsade,considerandoqueamesmaconstitui
26

umaprticasocialqueauxiliaanortearasprticasdesadeeagestona
tomadadedeciso.Sodiscutidosalgunsdesenhoseabordagensdaavaliao
em sade, com destaque para a avaliao participativa. A questo da
institucionalizaodaavaliaonaatenobsicaoutropontodedestaque,
sendoqueasautorasprocuramdiscutiraspossibilidadesdepactuaodecritriosepadresnesseprocesso.
EstelivrocontribuiparaumaformaocrticaeabrangentedosACSno
Brasil,convidandocadadocente,cadatrabalhador,alevarparaasuarealidade
regional,comunitria,ostemasaquiabordados.Oconvitesedesdobraemuma
investigaopermanentesobreaorganizaoeoperacionalizaodoSUSem
cadaestado,emcadamunicpio,atualizandoereformulandoincessantemente
osartigosdestelivroedapolticacomoprocessoeparticipao.

GustavoCorraMatta
AnaLciadeMouraPontes

27

POLTICAS DE SADE

28

HistriadasPolticasdeSadenoBrasil:
atrajetriadodireitosade
TatianaWargasdeFariaBaptista

Introduo
Antesdeiniciarmosaleiturasobreahistriadaspolticasdesadeno
Brasil,faoumconvitereflexo:
Qualaimportnciadasadeparaoindivduoeparaasociedade?
Quemoudeveserresponsvelpelasadedosindivduosedasociedade?
QuedireitosegarantiasosEstadosdevemproveraseuscidados?
OsEstadosdevematuarnaproteosadedascomunidades?
SeentendermosqueosEstadostmumpapelfundamentalnagarantiadodireitosade,qualdeveseraextensodessedireito?
OsEstadosdevemprotegertodososindivduosouapenasaquelesque
contribuemfinanceiramenteparaumsistemadeateno?Ouapenasos
maisnecessitados?
Qualdeveseraabrangnciadaproteoofertada?OEstadodeve
provertodosostiposdeassistnciasadeousomenteaescoletivas
deprevenoepromoosade?
Estasquestestmpermeadoodebatedaspolticasdesadeemtodos
ospasesdesdepelomenosofinaldosculoXIX.Desdeento,cadapasbuscousoluesemodelosdepolticasqueatendessemasuasnecessidadese
respondessemsreivindicaesdecadasociedade,conformandomodelosde
proteosocialdemaioroumenorabrangncia.
NoBrasil,agarantiadodireitosade1eaconfiguraodeumapoltica
deproteosocialemsadeabrangente(paratodosedeformaigualitria)se
configurarammuitorecentemente,comapromulgaodaConstituioFederal
Sobredireitoecidadania,verReis,textoCulturadedireitoseEstado:oscaminhos(in)certos
dacidadanianoBrasil,nolivro Sociedade,EstadoeDireitoSade,nestacoleo(N.E.).
1

29

POLTICAS DE SADE

de1988eainstituiodoSistemanicodeSade(SUS).Contudo,aindahoje
(2007)asquestesanteriormenteapontadasseapresentamnodebatepoltico
esocial,tensionandointeressesesomandoproblemasparaaconsolidaodo
modelodeproteosocial.
FatoqueoSUSlegalnoaindaumarealidadenacionalemuitoh
quesefazerparasealcanarapropostaconstitucional.Bastadizerqueo
gastopblicoemsadenoBrasil,noanode2006(gastosdoMinistrioda
Sade,dosgovernosestaduaisemunicipais),foimenorqueogastoprivado
emsade.Nestemesmoanoerambeneficiriosdeplanosdesade36milhesdebrasileiros(ANS,2007).
Oqueessesdadosrevelamumparadoxo,pois,apesardaexistnciade
umsistemadesadepblicoeuniversal,humaboaparceladapopulaoque
optouporoutrotipodesistemadesade,oprivado.Talsituaofragilizao
modelodeproteodefinidoem1988elevantaquestionamentosacercada
extensodosdireitosdesdeasformasdefinanciamentodosistemaprotetor
atquemdeverserprotegidopeloEstado.
Oobjetivocentraldestetextoapresentarahistriadaspolticasde
sadenoBrasil,tendocomoprincipaleixodeanliseodireitosadeconhecercomoeporquenosetinhaodireitosadeatumperododanossa
histriaequandoissomudouafimdeavanaremumacompreensocrtica
sobreosdesafiosedilemasdoSUSnaatualidade.
AFormaodoEstadoBrasileiroeasPrimeirasAesdeSadePblica
AhistriadaspolticasdesadenoBrasilestinseridaemumcontexto
maiordaprpriahistriadoBrasilcomoEstado-Nao.Asprimeirasaesde
sadepblicaimplementadaspelosgovernantesforamexecutadasnoperodo
colonialcomavindadafamliarealparaoBrasil(1808)eointeressenamanutenodeumamo-de-obrasaudvelecapazdemanterosnegciospromovidospelarealeza.
Muitasdoenasacometiamapopulaodopas,doenastropicaisedesconhecidasdosmdicoseuropeus,comoafebreamarelaeamalria,almdas
doenastrazidasporestes,comoapestebubnica,acleraeavarola.O
conhecimentoacercadaformadetransmisso,controleoutratamentodessas
doenasaindaerafrgil,possibilitandodiferentesintervenesouvisessobre
asmolstias.
30

HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL

Opovobrasileiroconstitua-sedeportugueses,outrosimigranteseuropeuse,principalmente,ndiosenegrosescravos.Cadaumdessesgrupos
eradetentordeumaculturaprpria,costumesetradieseumconhecimentotambmprprioacercadasdoenasedaformadetrat-las.
Atachegadadafamliareal,oassistirsadeeraumaprticasem
qualquerregulamentaoerealizadadeacordocomoscostumeseconhecimentodecadaumdessesgrupos.Apopulaorecorria,emsituaesde
doena,aoquefossevivelfinanceiramenteoufisicamente.
Existiaobarbeiroouprtico,umconhecedordealgumastcnicas
utilizadaspelosmdicoseuropeus,taiscomoassangrias,queatendia
populaocapazderemuner-lo.Existiamoscurandeirosepajs,pertencentesculturanegraeindgena,maisacessveismaioriadapopulao,
queseutilizavamdasplantas,ervas,rezasefeitiosparatratarosdoentes.Haviatambmosjesutas,quetraziamalgumconhecimentodaprtica
mdicaeuropiautilizando-seprincipalmentedadisciplinaedoisolamento
comotcnicaparacuidardosdoentes.
AvindadafamliarealparaoBrasilpossibilitoutambmachegada
demaismdicoseoaumentodapreocupaocomascondiesdevidanas
cidades,possibilitandooinciodeumprojetodeinstitucionalizaodosetor
sadenoBrasilearegulaodaprticamdicaprofissional.Foiassimque,
nomesmoanodachegadadafamliaaoBrasil(1808),foiinauguradaa
primeirafaculdadedemedicina,aEscolamdico-cirrgica,localizadaem
SalvadorBahia,comvistasinstitucionalizaodeprogramasdeensino
enormalizaodaprticamdicaemconformidadeaosmoldeseuropeus.
A regulamentao do ensino e da prtica mdica resultou em um
maiorcontroledasprticaspopularesenasubstituiogradativadosreligiososdasdireesdoshospitaisgerais,especialmenteapartirdaRepblica.Outroresultadodapolticadenormalizaomdicafoiaconstituiode
hospitaispblicosparaatenderalgumasdoenasconsideradasnocivas
populaoedenecessriocontrolepeloEstado,comoasdoenasmentais,
a tuberculose e a hansenase. Assim, em 1852 inaugurado o primeiro
hospitalpsiquitricobrasileironoRiodeJaneiroHospitalD.PedroII
comoobjetivodetratarmedicamenteosdenominadosdoentesmentais
(Costa,1989).
31

POLTICAS DE SADE

Nesseperodo,ointeressepelasadeepelaregulamentaodaprtica
profissionalesteveestritamenterelacionadoaointeressepolticoeeconmico
doEstadodegarantirsuasustentabilidadeeaproduodariqueza,seguindo
umavelhapoltica,japlicadacomsucessoemoutrospasesdaEuropa,desde
oinciodosculoXVIII(Costa,1985;Rosen,1979),decontroledamo-deobraedosprodutos,comaescoletivasparaocontroledasdoenas,disciplinaenormatizaodaprticaprofissional(Foucault,1979).
Assim,asprimeirasaesdesadepblica(polticasdesade)que
surgiramnomundoequetambmpassaramaserimplementadasnoBrasil
colniavoltaram-seespecialmentepara:

proteoesaneamentodascidades,principalmenteasporturias,responsveispelacomercializaoecirculaodosprodutosexportados;

controleeobservaodasdoenasedoentes,inclusiveeprincipalmentedosambientes;

teorizaoacercadasdoenaseconstruodeconhecimentopara
adoodeprticasmaiseficazesnocontroledasmolstias.
Apreocupaomaioreraasadedacidadeedoproduto;aassistncia
aotrabalhadoreraumaconseqnciadessapoltica.Nessesentido,algumas
campanhasvoltadasparaostrabalhadorescomeavamaserimplementadas,
masaindaerampoucoresolutivas,comoaquarentenaafastamentoporquarentadiasdodoentedoambientequehabitaecircula,principalestratgia
utilizadaparaevitarapropagaodedoenasentreostrabalhadores,sem
umapreocupaomaisefetivacomotratamentododoente.
AproclamaodaRepblicaem1889iniciaumnovociclonapolticade
Estadocomofortalecimentoeaconsolidaoeconmicadaburguesiacafeeira.
Aspolticasdesadeganhamaindamaisespaonessecontexto,assumindo
umpapelimportantenaconstruodaautoridadeestatalsobreoterritrioe
naconformaodeumaideologiadenacionalidade,configurandoumesforo
civilizatrio(Lima,Fonseca&Hochman,2005).Alavouradocafetodaabase
paraarmazenamentoeexportaodoproduto,dependentesdotrabalhoassalariado,necessitavacadavezmaisdemo-de-obra,easepidemiasquese
alastravamentreostrabalhadores,devidospssimascondiesdesaneamento,prejudicavamocrescimentodaeconomia.
32

HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL

Comeavaabuscaporconhecimentoeaesnareadasadepblica, comacriao,em1897,daDiretoriaGeraldeSadePblica(DGSP),
oincentivospesquisasnasfaculdadesdemedicinaenoexterior(noInstitutoPasteur)eacriaodeinstitutosespecficosdepesquisa,comoo
InstitutoSoroterpicoFederal,criadoem1900,renomeadoInstitutoOswaldo
Cruz(IOC)umanodepois.
Apartirde1902,comaentradadeRodriguesAlvesnapresidnciada
Repblica,ocorreuumconjuntodemudanassignificativasnaconduodas
polticasdesadepblica.Aprimeiraaomaisconcretalevouconcepode
umprogramadeobraspblicasjuntocomoprefeitodacapitalGuanabara,
PereiraPassos,naprimeiratentativamaissistematizadadeorganizaoesaneamentodacidadecapital.Asaesdesaneamentoeurbanizaoforam
seguidasdeaesespecficasnasade,especialmentenocombateaalgumas
doenasepidmicas,comoafebreamarela,apestebubnicaeavarola.
Areformanasadefoiimplementadaapartirde1903,sobacoordenaodeOswaldoCruz,queassumeadiretoriageraldesadepblica.Em1904,
OswaldoCruzpropeumcdigosanitrioqueinstituiadesinfeco,inclusive
domiciliar,oarrasamentodeedificaesconsideradasnocivassadepblica,
anotificaopermanentedoscasosdefebreamarela,varolaepestebubnica
eaatuaodapolciasanitria.Eletambmimplementasuaprimeiragrande
estratgianocombatesdoenas:acampanhadevacinaoobrigatria.Seus
mtodostornaram-sealvodediscussoemuitacrtica,culminandocomum
movimentopopularnoRiodeJaneiro,conhecidocomoaRevoltadaVacina
(Costa,1985;COC,1995).
Ocdigosanitriofoiconsideradoporalgunscomoumcdigodetorturas,dadaaextremarigidezdasaespropostas.Apolciasanitriatinha,
entreoutrasfunes,atarefadeidentificardoentesesubmet-losquarentenaeaotratamento.Seapessoaidentificadacomodoentenotivesserecurso
2

DuranteossculosXVIIIeXIX,oscientistaseuropeusbuscavamexplicaesparaosquadros
demorbidadequeacometiamapopulao.Aspesquisasacercadasdoenasbaseavam-sena
observaodamorbidadecomregistrocontnuodosquadrosdeadoecimentoemorte(evoluodadoenaeacompanhamentodoscasos)enabuscadecausualidadeeformasdetransmisso das doenas (Costa, 1985). Uma referncia interessante o livro de Snow (1967)
publicadoem1849noqualoautordemonstraoraciocnioeacondutadeinvestigaodeum
cientista para compreender a forma de transmisso do clera. No Brasil, a pesquisa
epidemiolgica (o estudo das doenas) tem incio de forma mais sistemtica no sculo XX,
sendo seu principal executor Oswaldo Cruz (mdico, especialista em microbiologia, formado
pelo Instituto Pasteur na Frana).
2

33

POLTICAS DE SADE

prprioparaseisolaremfazendasdistantesepagarmdicosprprios,era
enviadaaoshospitaisgeraisconhecidosnoperodocomomatadourosou
simplesmenteisoladadoconvviosocial,semqualquertratamentoespecfico,o
quesignificavaasentenademorteparaagrandemaioria,umaprticaque
causourevoltaepniconapopulao.Oisolamentodosdoenteseotratamentooferecidonoshospitaiseramomaiortemordoperodo.Almdisso,aignornciadapopulaosobreomecanismodeatuaodavacinanoorganismo
humanoassociadaaomedodesetornarobjetodeexperimentaopeloscientistaseatenderinteressespolticosdosgovernantesfezcomquesurgissem
reaesdegruposorganizados(Costa,1985).3
Emcontrapartida,comasaesdeOswaldoCruzconseguiu-seavanar
bastantenocontroleecombatedealgumasdoenas,possibilitandotambmo
conhecimentoacercadasmesmas.Em1907,afebreamarelaeoutrasdoenasj
tinhamsidoerradicadasdacidadedoRiodeJaneiroeBelm.Outroscientistas,
comoEmlioRibas,CarlosChagas,ClementinoFraga,BelisrioPenna,estiveram,
juntoscomOswaldoCruz,engajadosnadefiniodeaesdesadepblicaena
realizaodepesquisas,atuandoemoutrosestadosecidadesdopas.
Nasdcadasde1910e1920temincioumasegundafasedomovimento
sanitaristacomOswaldoCruz,eanfasepassouaestarnosaneamentorural
enocombateatrsendemiasrurais(ancilostomase,malriaemaldeChagas).Apartirdeexpediespelopas,osmdicossanitaristastiveramum
conhecimentomaisamplodasituaodesadenoterritrionacionaledo
quantoeranecessriodesenvolverumapolticadeEstadonestarea(Hochman
&Fonseca,1999).
AsexpediesrevelaramumBrasildoenteesuscitaramoquestionamento
dodiscursoromnticosobreossertescomoespaosaudvel.Arepercusso
dosrelatriosmdicossobreascondiesdesadenossertespropiciouintensodebatesobreaquestonacional,eadoenageneralizadapassouaser
apontadacomorazoparaoatrasonacional(Lima,Fonseca&Hochman,2005).
AsexpediesforamacompanhadasporescritorescomoEuclidesdaCunha
que,maistarde,atravsdasuaobraOsSertes,expressouasmazelasvividas
pelopovobrasileironestaregio.
interessantecomoaindaexistenoimaginriosocialdopovobrasileirootemoremrelao
svacinaseadesconfianaacercadasintenesdosgovernantesquandoinstituemumanova
vacinanocalendriooficial,comoocorreunosanos90nocasodavacinacontraagripeparaos
idosos.
3

34

HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL

DuranteaPrimeiraRepblica,omovimentosanitaristatrouxeasituao
desadecomoumaquestosocialepolticaograndeobstculocivilizao.
Umdosefeitospolticosdomovimento,nesseperodo,foiaexpansodaautoridadeestatalsobreoterritrio,aomesmotempoemquesecriavamasbases
paraaformaodaburocraciaemsadepblica.Em1920,criadaaDiretoria
NacionaldeSadePblica(DNSP),reforandoopapeldogovernocentralea
verticalizaodasaes(Hochman&Fonseca,1999).
Masofatodeasaesdesadepblicaestaremvoltadasespecialmente
paraaescoletivasepreventivasdeixavaaindadesamparadagrandeparcela
dapopulaoquenopossuarecursosprpriosparacustearumaassistncia
sade.Odireitosadeintegralnoeraumapreocupaodosgovernantese
nohaviainteressenadefiniodeumapolticaampladeproteosocial.
CidadaniaReguladaeDireitoSade
Nadcadade1920,inciodosculopassado,oEstadobrasileirosofria
maisagudamenteacrisedopadroexportadorcapitalista.Ospasesimportadorestornavam-secadavezmaisexigentescomaqualidadedosprodutose
muitasrepresliassurgiamcomrelaoaosprodutosbrasileiros,poisosnavios
eportosaindamantinhamnveisdehigieneinsalubres,exportandodoenas.
Novasaesforamimplementadasnocontroledasdoenas,tantonareada
sadepblicaquantonadaassistnciamdicaindividual(Costa,1985).
Asrevoltaspopulares,osmovimentosanarquistasecomunistaspressionavamporaesmaisefetivasdoEstadonaatenosade.Foiapartir
dessesmovimentosqueochefedepolcia,EloyChaves,props,em1923,uma
leiqueregulamentavaaformaodeCaixasdeAposentadoriasePenses(Caps)
paraalgumasorganizaestrabalhistasmaisatuantespolticaefinanceiramente,comoosferrovirioseosmartimos,ligadosproduoexportadora(Oliveira&Teixeira,1985).
AsCapseramorganizadasporempresaseadministradasefinanciadas
porempresasetrabalhadores,emumaespciedesegurosocial.Nemtoda
empresaofereciaaotrabalhadorapossibilidadedeformaodeumaCaixa
esseeraumbenefciomaiscomumnasempresasdemaiorporte.OEstadoem
nadacontribuafinanceiramenteemuitomenostinharesponsabilidadenaadministraodessasCaixassuaatuaorestringia-selegalizaodeuma
organizao,quejsevinhadandodemaneirainformaldesdeadcadade
35

POLTICAS DE SADE

1910,eaocontroleadistnciadofuncionamentodessascaixas,mediandopossveisconflitosdeinteresses(Oliveira&Teixeira,1985).
Osbenefciosqueosseguradosrecebiameram:socorrosmdicos(para
otrabalhadoretodaafamlia,inclusiveamigados),medicamentos,aposentadoriasepensesparaosherdeiros.ComasCaps,umapequenaparcelados
trabalhadoresdopaspassavaacontarcomumaaposentadoria,pensoeassistnciasade.Assim,odireitoassistnciasadeestavarestrito,nesse
perodo,condiodesegurado.
Note-sequeapesardeoEstadonoterdefinidoumsistemadeproteo
abrangenteedesetermantidopartedessaformadeorganizaoprivada,
restringindo-sealegaliz-laeacontrol-laadistncia,essemodeloserviude
baseparaaconstituiodeumprimeiroesboodesistemadeproteosocial
noEstadobrasileiro,quesedefiniuapartirdosanos30nocontextodogoverno
deGetlioVargas.4
OEstadoassumeativamente,apartirde30,opapeldereguladorda
economia(Fiori,1995)edefineumprojetoeconmicobaseadonaindustrializao.Investenareadeenergia,siderurgiaetransportes,implantandouma
infra-estrutura produtiva, absorvendo a mo-de-obra advinda do campo e
alavancandoaeconomianacional.Assistia-seaumgradativofortalecimentodo
projetopoltico-ideolgicodeconstruonacional,acompanhadodemedidas
quefavoreceramsuaimplementao(Lima,Fonseca&Hochman,2005).Duas
mudanasinstitucionaismarcaramatrajetriadapolticadesadeemerecem
seraprofundadas:acriaodoMinistriodaEducaoeSadePblica(Mesp)
edoMinistriodoTrabalho,IndstriaeComrcio(MTIC).
OMesptraziaparaocentrododebateduaspolticassociaisimportantes
naconfiguraodequalquermodelodeproteo.Noentanto,osprimeirosanos
doMespforammarcadospelainconstnciaeindefiniodeprojetosepropostas,
enquantooMTICreuniaproposiesclarasebastanteespecficasdeproteoao
trabalhador,inclusivenareadasade.Desenvolveu-sedeumladoumarcabouo
jurdicoematerialdeassistnciamdicaindividualprevidenciria,asergarantida
peloMTIC,e,deoutro,adefiniodeaesdesadepblicadecarterpreventivoatribudasaoMesp.ComoresumemLima,Fonseca&Hochman(2005:41)
OgovernoVargastemincionocernedeumacrisemundial,efeitodaquebradabolsadeNova
Iorqueem1929,eapartirdeumarevoluopolticainterna,Revoluode1930,queencerra
a Repblica Velha (1889-1930).
4

36

HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL

muitoalmdeumasimplesdivisoeespecificaodefunesemrazodarea
deatuaodecadargo,emumcontextodereestruturaoeconsolidaode
polticassociais,aseparaocorrespondeuaumformatodiferenciadodereconhecimentodedireitossociais.
ApolticadeproteoaotrabalhadoriniciadanogovernoVargasmarca
umatrajetriadeexpansoeconsolidaodedireitossociais.Algumaspolticas
foramimportantes:aobrigatoriedadedacarteiraprofissionalparaostrabalhadoresurbanos,adefiniodajornadadetrabalhodeoitohoras,odireitoa
friasealeidosalrio-mnimo.Getlio,opaidostrabalhadores,comopassou
aserconhecido,inicianoEstadobrasileiroumapolticadeproteoaotrabalhador,garantindo,comisso,umamo-de-obraaliadaaoprojetodeEstado,
mantendosuabasedecisrianaestruturaestatalcentralizadaeatendendoaos
seusinteresseseconmicos.nestafasequesocriadososInstitutosdeAposentadoriasePenses(Iaps),ampliandoopapeldasCaps,constituindoum
primeiroesboodosistemadeproteosocialbrasileiro.
OsIapspassamaincluiremummesmoinstitutotodaumacategoria
profissional,nomaisapenasempresasinstitutodosmartimos(IAPM),dos
comercirios(IAPC),dosindustriais(Iapi)eoutros,eacontarcomaparticipaodoEstadonasuaadministrao,controleefinanciamento.ComosIaps,
inicia-seamontagemdeumsistemapblicodeprevidnciasocialmantendo
aindaoformatodovnculocontributivoformaldotrabalhadorparaagarantia
dobenefcio.Otrabalhadorquenocontribussecomosinstitutosestavaexcludodosistemadeproteo.Portanto,estavamexcludos:otrabalhadorrural,
osprofissionaisliberaisetodotrabalhadorqueexercesseumafunonoreconhecidapeloEstado.Aproteoprevidenciriaeraumprivilgiodealgunsincludos,oquefaziacomquegrandeparceladapopulao,principalmenteos
maiscarentes,fossevtimadeumainjustiasocial.ParaSantos(1979),essa
formadeorganizaodosistemaprotetorbrasileiroreforouumpadrode
regulaodoEstadoquevalorizaotrabalhadorqueexercefunesdeinteresse
doEstado,atribuindoapenasaestesum statusdecidado,umacidadania
reguladaeexcludente,poisnogaranteatodososmesmosdireitos.
Outracaractersticadessemodeloeraadiscriminaodosbenefciosde
acordocomacategoriaprofissional.CadaIAPorganizavaeofereciaaseus
contribuintesumroldebenefcioscompatvelcomacapacidadedecontribuio
eorganizaodecadacategoria,oquefezcomquealgumascategoriaspro37

POLTICAS DE SADE

fissionaistivessemmaisprivilgiosqueoutras.Ascategoriascommaiorpoder
econmico,comoosindustriais,osbancrios,tinhammaiordisponibilidadede
verbas,eporissopodiamofereceraseuscontribuintesumlequemaiorde
benefcios.Noquedizrespeitosade,talfatosignificavaumpadromelhor
deassistnciamdicaehospitalar,diferenciadoporcategoriaemantenedorda
desigualdadesocialmesmoentreostrabalhadores.
Quemnoseinserianamedicinaprevidenciriaestavatambm
excludo do direito assistncia sade prestada pelos institutos e
contavacomalgunsserviosofertadospeloMespemreasestratgias
(sademental,tuberculose,hansenaseeoutros),almdacaridadee
doassistencialismodoshospitaisedeprofissionaisdesade.OMesp
promoviatambmasaesdesadepblica,cuidandodocontrolee
prevenodasdoenastransmissveis.
Anos50:desenvolvimentoesade
Apartirdadcadade1950,mudanasocorreramnosistemadeproteosade.OprocessodeaceleradaindustrializaodoBrasildeterminouumdeslocamentodoplodinmicodaeconomia.Atento,oBrasil
tinhasuaeconomiaassentadanaagricultura,mas,apartirdessadcada,
comoprocessodeindustrializao,osgrandescentrosurbanospassarama
seroplodinmicodaeconomia,oquegerouumamassaoperriaque
deveriaseratendidapelosistemadesade(Mendes,1993).Talfatolevou
aumaexpansoprogressivaerpidadosserviosdesade,instaurandoa
prticadeconvnios-empresaparasuprirasdemandascadavezmaiscrescentes.Surgemosgrandeshospitais,comtecnologiasdeltimageraoe
comaincorporaodalgicadeespecializaodosrecursoshumanos.A
assistnciatorna-semaiscara,eohospital,oprincipalpontodereferncia
paraabuscadeumatendimentoemsade.
Omodelodesadequepassaasedefinirbaseadonohospitalena
assistnciacadavezmaisespecializadatambmseguiaumatendnciamundial,frutodoconhecimentoobtidopelacinciamdicanops-guerra. 5OconheAguerrapossibilitouumgrandequantitativodeexperimentoscomhumanosutilizadoscomo
cobaiasnoscamposdeconcentraoenoshospitaismilitarese,conseqentemente,ummaior
conhecimentoacercadasdrogas,tcnicasmdicaseseusefeitosnohomem.
5

38

HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL

cimentomaisdetalhadodafisiologiaedafisiopatologiapermitiuodesenvolvimentodedrogasmodernas6epossibilitouumarevoluonaprticamdica,
bemcomooinciodeumprocessodemudananosnveisdesadedaspopulaes,quepassamprogressivamenteavivermais(aumentaaexpectativade
vida)easofrerdedoenasmaiscomplexas(crnicas)outpicasdamodernidade,
comoosacidentesdecarro,violncias,entreoutras. 7
NosprincipaispasesdesenvolvidosdaEuropa,constituem-se,nopsguerra,osEstadosdeBem-EstarSocial(tambmconhecidoscomo Welfare
State)comoobjetivodereergueraseconomiasafetadaspelaguerraeconfigurarEstadosfortesecompromissadoscomademocraciaeajustiasocialuma
formadecombaterocomunismoemanteraseconomiaseuropiasnopadro
competitivomundial(Esping-Andersen,1995).
OsEstadosdeBem-Estarconsistememumapolticasustentadaepactuadaentreareaeconmicaeareasocialcomoobjetivodegarantirobemestardapopulaoemanteraproduoeconmica.Ospilaresdessapoltica
eram:oplenoemprego,aprovisopblicadeserviossociaisuniversaiscomo
sade,educao,saneamento,habitao,lazer,transporteetc.eaassistnciasocialparaaquelesnoincludosnosistemaprodutivo(Faria,1997).
NoBrasil,noseconfigurounesseperodo(anos50)umapolticade
bem-estarsocial,masganhouespaoaideologiadesenvolvimentistaqueapontouarelaopobreza-doena-subdesenvolvimento,indicandoanecessidadede
polticasqueresultassememmelhoradonveldesadedapopulaocomo
condioparaseobterdesenvolvimentoestefoioprimeiropassoparauma
discussomaisaprofundadasobreodireitosadeeproteosocialcomo
polticapblica.Osanitarismodesenvolvimentista,quetinhacomorepresentantesSamuelPessoa,CarlosGentiledeMeloeMrioMagalhes,reagiaao
campanhismodasadepblica,centralizaodecisria,fragilidadedosgovernoslocaiseaobaixoconhecimentodoestadosanitriodopasepropunhaa
Comoexemplos,podemoscitarosbetabloqueadores,paraaprevenodasdorescardacas;
os medicamentos contra lcera e Parkinson; a quimioterapia do cncer, os antidepressivos.
7
Fenmenoqueseconsolidarespecialmentenospasesdesenvolvidos,emtrsdcadas(de
1950para1980),equeserdenominadotransiodemogrficaparaexplicaramudanano
perfil populacional, com pessoas mais idosas e maior controle da natalidade e transio
epidemiolgica para explicar a mudana no perfil das doenas, com uma diminuio das
doenasinfecciosaseparasitriaseoaumentodasdoenasdegenerativas,crnicasetpicas
damodernidade.Nospasesemdesenvolvimento(ouperifricos),humagrandevariedadede
situaescomtransiesmaisoumenosavanadas,convivendonovaseantigasdoenas.
6

39

POLTICAS DE SADE

compreensodasrelaesentresadeedoenaesuaimportnciaparaatransformaosocialepolticadopas(Lima,Fonseca&Hochman,2005).
Foramacontecimentosimportantesdesteperodoequemarcaramatrajetriadapolticadesade:acriaodoMinistriodaSadeem1953,atribuindoumpapelpolticoespecficoparaasadenocontextodoEstadobrasileiro;
eareorganizaodosserviosnacionaisdecontroledasendemiasruraisno
DepartamentoNacionaldeEndemiasRurais(Deneru)em1956,possibilitando
oincrementonasaesenosprogramasdesadevoltadosparaocombates
doenasendmicasnarearural.
Naprtica,osanosdodesenvolvimentismomantiveramalgicadeorganizaodomodelopolticoemvigorparaasade,comasaeseserviosde
sadepblicadeumladoeosistemaprevidenciriodeoutro,compolticas
isoladasdesadequeatendiamadiferentesobjetivos.Umapolticadesade
pblicauniversalecomnfasenaprevenodasdoenastransmissveis,euma
polticadesadeprevidenciria,restritaaoscontribuintesdaprevidnciaeseus
dependentes,comnfasenaassistnciacurativa.Odireitosadeintegral
aindanoeraumdireitodocidadobrasileiro.
Masodesenvolvimentismogerouriquezaemobilizourecursos,oque
levouamudanasconcretasnascidadesenovasdemandasparaosistema
previdencirioeparaasadepblica.Apartirdeento,aspolticasdesade
configuram-seemumimportanteinstrumentodoEstado,nomaisapenaspelo
controleaserexercidonoespaodecirculaodosprodutosedotrabalhador,
masprincipalmentepeloquantitativoderecursosquepassouamobilizarpostosdetrabalho,indstrias(demedicamentos,deequipamentos),ensinoprofissional,hospitais,ambulatriosetantosoutros.Estavaconstitudaabasepara
aexpansodosistemadesadeeparaaconsolidaodeumcomplexoprodutivo,comoveremosnotpicoaseguir.
ExpansoeConsolidaodoComplexoMdico-Empresarial
Ogolpemilitar,em1964,eanovaformadeorganizaodoEstadotrouxerammudanasparaosistemasanitriobrasileiro,dentreelasanfasena
assistnciamdica,ocrescimentoprogressivodosetorprivadoeaabrangncia
deparcelassociaisnosistemaprevidencirio.
Aprimeiraaosignificativanosistemaprevidenciriobrasileiroocorreu
em1966comaunificaodosIapseaconstituiodoInstitutoNacionalda
40

HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL

PrevidnciaSocial(INPS).AcriaodoINPSpermitiuumauniformizaodos
institutos,principalmenteemtermosdosbenefciosprestados,causandocerta
insatisfaonaquelescontribuintescommaisbenefcios;afinal,comaunificao,aassistnciadosinstitutosmaisricospodiatambmserusufrudapelos
contribuintesdeoutrosinstitutos,quecontribuamcomvaloresmenoreseno
apresentavamumaassistnciadetoboaqualidade.Talfatoocasionouuma
migraodepacientesdealgunsinstitutoseasuperlotaodealgunshospitais,gerandofilas,demoranoatendimentoeoutrosproblemas,oqueculminou
emumainsatisfaogeral.
Almdisso,aunificaolevoucentralizaodopoderdosIapsnoEstadoeaoafastamentodostrabalhadoresdasdecisesaseremtomadas.Com
isso,fortaleceu-seatecnocracia8ereforaram-seasrelaesclientelistasdo
Estado,comoatrocadefavores,abarganhadeinteresseseojogodebenefciosparaosaliadosdopoder.
Noinciodadcadade1970,apolticapropostapeloINPSlevou
inclusodenovascategoriasprofissionaisnosistematrabalhadoresrurais,empregadasdomsticaseautnomos,e,acadanovacategoriaincluda,aumentavaaindamaisaprocuraporservioseosgastosnosetor
sade.OEstadorespondeudemandacomacontrataodosservios
privados,permitindoaformaodoqueficouconhecidocomocomplexo
mdico-empresarial(Cordeiro,1984).
Osgastoscomasadedobraramdevalor,comumatendnciaclarapara
oatendimentohospitalar.Apolticadesadeestavasubordinadaorganizao
doINPS,quemanteveaestruturadefuncionamentoanteriormenteproposta
pelosIapseofereciaserviosapenasparaaquelesquecomprovavamovnculo
comoINPSaspessoaslevavamsuascarteirasdetrabalhooucarndecontribuioprevidenciriaquandoprocuravamoshospitaisouqualqueroutrotipo
deassistncia,afimdecomprovarsuainclusonosistema.
Mesmocomainclusodenovascategoriasnosistemadeproteo,muitos
aindanotinhamodireitoatenosade.Osndicesdesademostravam
Atecnocraciaexpressaumaformadeatuardoburocrataqueseutilizadoargumentotcnico
no processo de construo de estratgias de ao do Estado. O tecnocrata, assim como o
tcnico, parte da competncia e tem em vista a eficincia. No um especialista, mas um
peritoemidiasgerais,ecomissoacumulaumconhecimentoglobaldasvariveisdeao.
ele quem coordena e reelabora o processo decisrio, com o argumento da legitimidade e
neutralidade da cincia. Outras interpretaes sobre esse conceito so apresentadas no
Dicionrio de Poltica organizado por Bobbio, Matteuci e Pasquino (1995).
8

41

POLTICAS DE SADE

asituaoalarmantevividapelopas.Apenasparacitaralgunsdados:aesperanadevidaaonascernadcadade1970erade52,7anos,ataxademortalidadeinfantilerade87,9bebspara1.000nascidos-vivos,easdoenasinfecciosaseparasitriasconstituamumadasprincipaiscausasdebito.Atransiodemogrficaeepidemiolgicaocorridanospasesdesenvolvidosaindaestavalongedeseralcanadanarealidadebrasileira,mesmoemfacedetododesenvolvimentoeconmicoobtidopelopasdesdeosanos50atomilagreeconmicodoperodo1968-1974.Aprincipalrazoparaoquadrodeestagnao
socialfoiototaldescasodosgovernantescomrelaospolticaspblicas
comprometidascomodesenvolvimentosocial.Durantetodooregimemilitar
autoritrio,oinvestimentonareadesadepblicafoiprecrio,doenasantes
erradicadasvoltaram,doenascontroladasapareceramemsurtosepidmicos,
osaneamentoeaspolticasdehabitaopopularesforamdesprezados,aumentouapobrezae,principalmente,adesigualdadesocial.
Apartirdemeadosdadcadade1970,finalizadoomilagreeconmico
eemumcenriodecrisepoltica,institucionaleeconmicaiminentedogovernomilitarcomeamasedefinirnovasestratgiasparaagarantiademanutenodogoverno,dentreelasadefiniodoIIPlanoNacionaldeDesenvolvimento(IIPND)eapolticadeaberturadogoverno.
OIIPNDsignificouacomposiodeumapolticadedesenvolvimento
quetinhacomometabsicaaformulaodeestratgiasdedesenvolvimento
social,buscandoaintegraoeainterdependnciadaspolticasestataisum
avanonapolticadeEstado,poisselavaocompromissodeconjugaodapolticaeconmicaesocial.Oprocessodeabertura,emoutramedida,possibilitou
aexpansoeexpressogradativadosmovimentossociais,atento,sobforte
repressoesemespaoparavocalizarasdemandas.
Paraasade,essecontextosignificouapossibilidadedefortalecimentodo
movimentosanitrio,queestabeleciasuabasedeapoioeminstituiesacadmicascomforterespaldotericoUniversidadedeSoPaulo(USP),UniversidadeEstadualdeCampinas(Unicamp),InstitutodeMedicinaSocialdaUniversidadedoEstadodoRiodeJaneiro(IMS/Uerj),EscolaNacionaldeSadePblica
Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz), dentre outras. A
intelectualidadepertencenteaosetorsadedivulgavaestudossobreascondies
sociaisedesadecomcrticascontundentesconduopolticadoEstadobrasileiroereinvidicavamudanasefetivasnaassistnciasadenoBrasil.
42

HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL

Omovimentosanitriobuscavareverteralgicadaassistnciasade
nopasapresentandoquatroproposiesparadebate:
Asadeumdireitodetodocidado,independentedecontribuioou
dequalqueroutrocritriodediscriminao;
Asaesdesadedevemestarintegradasemumnicosistema,garantindooacessodetodapopulaoatodososserviosdesade,seja
decunhopreventivooucurativo;
Agestoadministrativaefinanceiradasaesdesadedeveserdescentralizadaparaestadosemunicpios;
OEstadodevepromoveraparticipaoeocontrolesocialdasaes
desade.
Ocenrioeradeexclusodeumaboaparceladapopulaododireito
sade,hajavistaofatodequeapenaspoucostinhamgarantido,nessemomento,odireitoassistnciamdicaprestadapeloINPS,equeosserviosde
sade,doMinistriodaSade,dassecretariasestaduaisemunicipais,no
absorviamademandadeatenogeradapelorestantedapopulao.Nohaviadefatoseconstitudo,atento,noBrasil,umapolticadeEstadocidadno
sentidomaisabrangente;umacidadaniasubstantivaquedesobrigassequalquerespciedevnculocomoprocessoprodutivoequereconhecesseocidado
simplesmentepelovalorquetemcomomembrodaquelacomunidade.Prevaleciaalgicadacidadaniaregulada,emquecidadoeraaquelequeseencontravalocalizadoemqualquerumadasocupaesreconhecidasedefinidaspor
lei.Portanto,apropostadereformadosetorsadeapresentadapelomovimentosanitriotambmseinseriaemumalgicamaiordereestruturaodo
prprioEstadoedeafirmaodeumacidadaniasubstantivaparaopovobrasileiro(Baptista,2003).
Aspressesporreformanapolticadesadepossibilitaramtransformaes concretas ainda nos anos 70, mudanas que se efetivaram de forma
incipienteeresguardandoosinteressesdoEstadoautoritrio.
Dentreaspolticasimplementadas,destacam-se:
acriaodoFundodeApoioaoDesenvolvimentoSocial(FAS),em
1974,quedistribuiurecursosparaofinanciamentodeprogramassociais;
aformaodoConselhodeDesenvolvimentoSocial(CDS),em1974,
queorganizouasaesaseremimplementadaspelosdiversosministriosdareasocial;
43

POLTICAS DE SADE

ainstituiodoPlanodeProntaAo(PPA),em1974,queconsistiuem
umamedidaparaviabilizaodaexpansodacoberturaemsadeedesenhouumaclaratendnciaparaoprojetodeuniversalizaodasade;
aformaodoSistemaNacionaldeSade(SNS),em1975,primeiro
modelopolticodesadedembitonacional,quedesenvolveuineditamenteumconjuntointegradodeaesnostrsnveisdegoverno;
apromoodoProgramadeInteriorizaodasAesdeSadeeSaneamento(Piass),em1976,queestendeuserviosdeatenobsica
sadenoNordestedopaseseconfiguroucomoaprimeiramedidade
universalizaodoacessosade;
aconstituiodoSistemaNacionaldaPrevidnciaeAssistnciaSocial
(Sinpas),em1977,commecanismosdearticulaoentresade,previdnciaeassistncianombitodoMinistriodaPrevidnciaeAssistnciaSocial(MPAS)eacriaodoInstitutoNacionaldeAssistnciaMdicadaPrevidnciaSocial(Inamps),quepassouaserorgocoordenadordetodas
asaesdesadenonvelmdico-assistencialdaprevidnciasocial.
Este conjunto de medidas favoreceu a construo de polticas mais
universalistasnareadasadepriorizandoaextensodaofertadeservios
bsicosefortalecendoaperspectivadereformadosetor.Foitambmneste
perodo que o setor mdico-empresarial comeou a se fortalecer
institucionalmente,beneficiando-seigualmentedaspolticasdeinvestimento
nareasocial.OFAS,porexemplo,repassougrandepartedosrecursospara
investimentonaexpansodosetorhospitalar,onde79,5%dosrecursosforam
destinadosparaosetorprivadoe20,5%paraosetorpblico.Oaumentogradativo
dosconvnioscomosetorprivadosignificouodesinvestimentoprogressivona
criaodeserviospblicos,easmedicinasdegruposurgiramtambmcomo
maisumaopodeatenopopulao(Cordeiro,1984).
Aconcessodeprivilgiosaosetorprivadoeamercantilizaodamedicinasobocomandodaprevidnciasocialforamduramentecriticadospelomovimentosanitrio.Osreformistasbuscavamauniversalizaododireitosade,aunificaodosserviosprestadospeloInampseMinistriodaSadeem
ummesmosistemaeaintegralidadedasaes(comagarantiadoacessoa
aesdeprevenoeassistnciamdica).Apartirdessemomento,ampliavaseodebatesobreodireitosadenoBrasil,acomearpelaprpriaconcepo
desade.
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HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL

Asadepassavaaassumirumsentidomaisabrangente,sendoresultantedascondiesdealimentao,habitao,educao,renda,meio
ambiente,trabalho,transporte,emprego,lazer,liberdade,acessoaserviosdesade,dentreoutrosfatores.Portanto,odireitosadesignificava
agarantia,peloEstado,decondiesdignasdevidaedeacessouniversal
eigualitriosaeseserviosparapromoo,proteoerecuperao,
emtodososnveis,detodososhabitantesdoterritrionacional.
Nessesentido,apropostadereformaparaasadeeratambmuma
propostadereformadoEstado,Estadoestequesehaviaconstitudosob
umabasefundadanopatrimonialismo,polticadeclientela,centralizao
decisriaeexclusosocialmodosdefazerpolticaquesereproduziam
nosnombitodeorganizaodosetorsadecomoemtodososdemais
setores,masqueforamexplicitadosnodebatedasade,talvezporser
esteumsetorquecriticavacommuitomaisdurezaasituaodeinjustia
socialquesehaviaconsolidado(Baptista,2003).
Os100anosdehistriadoBrasiltinhamenraizadoumaculturapolticadeEstadoenfaticamenteconcentradoradopoderdecisrionasmos
deumaparcelapequenadasociedade(poderoligrquico),oudosrecursos
produzidosnombitodoEstado,mantendoumgrandefossoentregrupos
sociaiseregies,reproduzindo,dessaforma,umasituaodedesigualdade.Assim,oprocessopolticotambmestavacomprometidoemumarede
imbricadadepoderinstitudonaburocraciaestatal,naorganizaopoltica
epartidriaenaculturasocial.
OidealdaReformaSanitriaexigia,nessecontexto,umarevisodo
mododeoperardoEstado,dalgicaburocrticaqueconcentravapodere
umadisposiosocialpararepartirarenda(redistribuir)eparticiparativamentedaconstruodessenovoEstado,agoradeintenodemocrtica.
RedemocratizaoeDireitoSade
Adcadade1980iniciou-seemclimaderedemocratizao,crise
poltica,socialeinstitucionaldoEstadoNacional.Areasociale,emespecial,aprevidnciasocialviviaumacriseprofunda,assumindomedidasde
racionalizaoereestruturaodosistema.Nombitodasade,omovimentodaReformaSanitriaindicavapropostasdeexpansodareade
assistnciamdicadaprevidncia,intensificandoosconflitosdeinteresse
45

POLTICAS DE SADE

comaprevidnciasocialeenvolvendopoderinstitucionalepressesdo
setorprivado.
Nestecontexto,foirealizadaaVIIConfernciaNacionaldeSade
(1980),queapresentoucomopropostaareformulaodapolticadesade
eaformulaodoProgramaNacionaldeServiosBsicosdeSade(PrevSade).OPrev-Sadeconsistiaemumapropostadeextensonacionaldo
ProgramadeInteriorizaodasAesdeSadeeSaneamento(Piass),
quehaviasidodesenvolvidonoperodocompreendidoentre1976/79no
NordestedoBrasil.
O Piass foi uma experincia bem-sucedida que possibilitou uma
melhorianonveldesadedapopulaodaregioNordesteapartirda
implantaodeumaestruturabsicadesadepblicanascomunidadesde
at20.000habitantes.OPrev-Sadevisava,namesmamedida,dotaro
pasdeumarededeserviosbsicosqueoferecesse,emquantidadee
qualidade,oscuidadosprimriosdeproteo,promooerecuperaoda
sade,tendocomometaacoberturadesadeparatodaapopulaoato
ano2000(ConfernciaNacionaldeSade,1980).
Noentanto,oPrev-Sadeacabounosendoincorporadopelogovernoe
muitomenosestabelecidonaprtica,dadasasresistnciasintraburocrticas
assentadasnoInamps,aforteoposiodasentidadesdosegmentomdicoempresarialeaindaaspressesoriundasdocampodamedicinaliberaledo
setorprivadocontratado(Cordeiro,1991).Esteconjuntodeforasconformou
umsem-nmeroderazesparaqueoPrev-Sadenoseconcretizasse.Os
conflitosemtornodosencaminhamentosdapolticadesadeganhavamoespaodaarenainstitucional.Emcontrapartida,esignificativamente,oPrevSadetambmrevelouummomentoinditodeentradadodiscursoreformista
naarenadediscussoinstitucionalestataldasade.Asidiasreformistasdefendidaspordiversosgruposdediscussocomeavamaseintegraremuma
propostaabrangentededefiniodapolticadesade.Existiam,contudo,divergnciasdeposturanoencaminhamentodaspropostasentreosgruposde
reformistas,oquetambminfluiunaconduodapolticadesade.
Em1980,outrosmecanismosdereformulaocomearamaserencaminhados.Aprimeiramedidatomadafoiaformao,em1981naesferade
atuao do MPAS e do Conselho Consultivo de Administrao da Sade
Previdenciria(Conasp)umgrupodetrabalhoespecficocriadonocontexto
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HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL

dacrisedaprevidnciacomaintenodebuscarrespostasconcretasqueexplicassemasrazesdacrisedosetor.
OdiagnsticodoConaspidentificouumconjuntodedistoresnomodelodesadeentovigente,asaber:
serviosinadequadosrealidade;
insuficienteintegraodosdiversosprestadores;
recursosfinanceirosinsuficienteseclculoimprevisto;
desprestgiodosserviosprprios;
superproduodosservioscontratados.
Odiagnsticoapontavaparaumarededesadeineficiente,desintegradaecomplexa,indutoradefraudeededesvioderecursos.ArelaodoInamps
rgoresponsvelpelaassistnciamdicaprevidenciriacomosdemais
serviosdeassistnciapromovidospeloEstado,viaestadosemunicpios,era
opacaepoucooperativa.OsserviosoferecidospeloMinistriodaSade(secretariasestaduaisemunicipais,inclusive)funcionavamindependenteeparalelamenteaosserviosoferecidospeloMPAS/Inamps,oqueformavaumarede
pblicadesintegradasemaprviaprogramaodosistema.Talfatoconformavaumadificuldadeamaisnoplanejamentodosinvestimentosegastosnosetor
(Cordeiro,1991).
Apartirdestediagnstico,foramelaboradaspropostasoperacionaisbsicasparaareestruturaodosetor,masnoparadesmontagemdosistema.
Dentreaspropostasapresentadas,destacaram-se:oProgramadasAesIntegradasdeSade(Pais),aProgramaoeOramentaoIntegrada(POI),o
ProgramadeRacionalizaoAmbulatorial(PRA)eoSistemadeAssistncia
Mdico-HospitalardaPrevidnciaSocial(SAMHPS).
OPais,posteriormentedenominadoapenasAesIntegradasdeSade
(AIS),revelou-secomoaestratgiamaisimportanteparaauniversalizaodo
direitosadeesignificouumapropostadeintegraoeracionalizaodos
serviospblicosdesadeedearticulaodestescomaredeconveniadae
contratada,oquecomporiaumsistemaunificado,regionalizadoehierarquizado
paraoatendimento.9Apropostaresumia-senaassinaturadeconvniosentreo
UnificadonasaespropostaspeloMinistriodaSade,secretariasdesadeepeloInamps.
Regionalizado, compondo a organizao de um sistema em que municpios se comunicam e
planejamjuntosaassistnciasade.Hierarquizadopornveldeateno,domaissimplesao
mais complexo.
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POLTICAS DE SADE

Inampseosestadosemunicpiosparaorepassederecursosdestinados
construodeunidadesdaredecomocompromissodosgovernosdeoferecer
assistnciagratuitatodapopulaoenosparaosbeneficiriosdaprevidncia.Comessaproposta,asAISretomavamaestratgiaapresentadano
Prev-Sadeeconquistavamumavanoexpressivonaconformaodepolticas
quelevariareformadosetorsade,fortalecendooprincpiofederativo(coordenaodeaesentreaunioeosestados)eaincorporaodoplanejamento
prticainstitucional.Oprogramaeraexecutadoapartirdagestotripartite
MS/Inamps/SecretariasEstaduais.
Oprocessodecoordenaointerinstitucionalegestocolegiadaconcretizou-seapartirdaComissoInterministerialdePlanejamento(Ciplan),
envolvendoosministriosdaSade,daPrevidnciaeAssistnciaSociale
da Educao e Cultura. Formaram-se tambm as comisses
interinstitucionaisestaduais(CIS),regionais(CRIS),municipais(CIMS)e
locais(Ceaps)respectivamente,construindoumamplocontingentedetcnicosnassecretariasestaduaisemunicipaisenvolvidoscomoprojetode
reforma.
A POI consistiu na criao de mecanismos para programao e
oramentaodosrecursosparasadedeformaintegrada,ouseja,na
concepodeuminstrumentointegradordapolticaderecursosdoInamps
edosserviosestaduaisemunicipais.OPRApretendiaestabeleceruma
hierarquiadeprioridadesassistenciaisentreospostosdeassistnciamdica(PAMdoInamps)eoconjuntodeconsultrioselaboratriosprivadose
credenciados.JoSAMHPSvisouaocontrolederecursosparaosetor
privado,apartirdaintroduodeuminstrumentogerencialedepagamentodecontashospitalaresbaseadonosprocedimentosmdico-cirrgicosa
AutorizaodeInternaoHospitalar(AIH).Comestesistemafoipossvel
alcanarumainformatizaoinicialdocontroledasinternaese,conseqentemente, maior controle das fraudes. A AIH ainda hoje utilizada,
tendosidoempregadanocontroledasinternaestambmnosetorpblicoapartirde1991.
Dosquatroprogramasapresentados,apenasoPaiseoSAMHPS
expressaramaconformaodosprincpiosbsicosparaumapolticadesade
unificada,integradaedescentralizada.Estaspropostasavanaramnadiscussosobreofuncionamentodosetorprevidencirioesuaarticulaocom
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HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL

asadeecriaramcondiesparaadiscussosobreademocratizaoe
universalizaododireitosade,especialmenteapartirdogovernoda
NovaRepblica.
APolticadeSadenaNovaRepblica
NogovernodaNovaRepblica,apartirde1985,aestratgiadasAISfoi
retomada,promovendo,juntocomumanovaPOI,areformulaodosistema
desadenalgicadeumaredeunificada.Integrantesdomovimentosanitrio
passaramaocuparcargosdeexpressonombitopoltico-institucionaldoEstado(noMinistriodaSade,noInamps,naFiocruz),coordenandoaspolticas
enegociaesnosetordasadeeprevidencirio.
Noanode1986,oMinistriodaSadeconvocoutcnicos,gestoresde
sadeeusuriosparaumadiscussoabertasobreareformadosistemade
sade,realizando,assim,aVIIIConfernciaNacionaldeSade(VIIICNS).
Estaconfernciafoiummarcohistricodapolticadesadebrasileira,pois,
pelaprimeiravez,contava-secomaparticipaodacomunidadeedostcnicos
nadiscussodeumapolticasetorial.
Aconfernciareuniucercade4.000pessoasnosdebates,eaprovou,por
unanimidade,adiretrizdauniversalizaodasadeeocontrolesocialefetivo
comrelaosprticasdesadeestabelecidas.Aps20anosdeditadura,
conquistava-seodireitoparticipao;apssculosdedesassistncia,falavasenadefiniodeummodeloprotetorcomagarantiadodireitosadeintegral(Faria,1997).
NorelatriodaVIIIConfernciaconsta:
SadecomoDireitoemseusentidomaisabrangente,asadea
resultantedascondiesdealimentao,habitao,educao,renda,
meioambiente,trabalho,transporte,emprego,lazer,liberdade,acesso
epossedaterraeacessoaserviosdesade.,assim,antesdetudo,o
resultadodasformasdeorganizaosocialdaproduo,asquaispodem
gerargrandesdesigualdadesnosnveisdevida.
Direitosadesignificaagarantia,peloEstado,decondiesdignas
devidaedeacessouniversaleigualitriosaeseserviosdepromoo,proteoerecuperaodesade,emtodososseusnveis,atodos
oshabitantesdoterritrionacional,levandoaodesenvolvimentopleno
doserhumanoemsuaindividualidade.
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POLTICAS DE SADE

Esterelatrio,comtodasasafirmaesnelecontidas,serviucomoinstrumentodepressopolticanocontextodaNovaRepblica.Emais:serviude
referncianadiscussodaAssembliaNacionalConstituinteem1987/88,10
sendoreconhecidocomoumdocumentodeexpressosocial.
AspropostasdaVIIICNSnoforamconcretizadasdeimediato.Apsa
conferncia,poriniciativadoMPAS/Inamps,foiconstitudooSistemaUnificadoeDescentralizadodeSade(Suds),queseapresentoucomoestratgiapontenaconstruodoSUS.
OSudssurgiucomoumapropostapolticaformuladanointeriordaburocraciadoInamps,contandocomoapoiodosministrosdaPrevidncia,daSade
edaEducao,queassinaramjuntosaexposiodemotivosparaacriaodo
Suds,emjulhode1987.OSudsavanounapolticadedescentralizaoda
sadee,principalmente,nadescentralizaodooramento,permitindouma
maiorautonomiadosestadosnaprogramaodasatividadesnosetor;deu
prosseguimentosestratgiasdehierarquizao,regionalizaoeuniversalizao
darededesadeeretiroudoInampsasomadepoderqueelecentralizava.
MasoSudstambmfoimotivodecontrovrsiasentreosdirigentese
reformistasdosministriosdaSadeedaPrevidncia.EnquantoosreformistasdoMinistriodaSadepressionavamporumapolticadeunificaoimediatadasadecomaincorporaodoInamps,osreformistasdoMPASresistiam
napassagemdorgoedefiniamestratgiasmaisgraduaisparaaunificao,
fortalecendoespecialmenteosestados(Faria,1997).
AomesmotempoemqueoSudseraimplementado,ocorriaadiscusso
daAssembliaNacionalConstituintede1987/88.Nela,orelatriodaVIIICNS
foitomadocomobaseparaadiscussodareformadosetorsade,eoSUSfoi
finalmenteaprovado.
Odebateconstituintefoiacirradoerevelouresistnciasporpartedos
prestadoresdeservioprivadodosetorsadeedamedicinaautnoma,alm
deconflitosdeinteressesentreosreformistasatreladosaoMinistriodaSadeeosreformistasdaprevidnciasocial.Asdisputasdeinteressenoforam
suficientesparabarraraaprovaodoSUSeseusprincpios,masimpedirama
definiodealgumaspolticasimportantesparaoprocessodeimplementao
Este frum reuniu parlamentares na definio de uma nova Carta Constitucional para o
Brasil.Anovacartasurgianocontextopolticodaredemocratizaoetinhaaintenoexplcita de afirmar o compromisso com polticas mais justas e igualitrias. A Constituio foi
aprovadaem5deoutubrode1988eganhouadenominaodeConstituioCidad.
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HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL

dareforma,taiscomoofinanciamento,aregulaodosetorprivado,aestratgiaparaadescentralizaoeunificaodosistema,dentreoutras(Faria,1997).
ApsalegalizaodoSUS,em1988,buscou-sedefiniremnovasleis,
assimcomoemportariasdoMinistriodaSade,regrasparagarantirofinanciamentodosetorearegulaodosetorprivadoedemaispontosdapoltica.
Hoje,2007,apsquase19anosdaConstituio,aindarestamuitoasedefinir
paraagarantiadaproposta,eantigosenovosconflitosseapresentamno
processodenegociaodapolticadesade.
Vamos,ento,entenderumpoucomelhoroSUSeseusprincpios
paraquepossamosavanarnacompreensodosprincipaisdesafiosque
essapolticaenfrenta.
OSistemanicodeSade:seusprincpiosediretrizes
OSUSinsere-seemumcontextomaisamplodapolticapblicaa
seguridadesocial11queabrange,almdaspolticasdesade,aspolticasde
previdnciaeassistnciasocial.Adefiniodomodelodeseguridadesocialno
Brasilsignificouaformulao,pelaprimeiraveznahistriadopas,deuma
estruturadeproteosocialabrangente(universalidadedacoberturaedo
atendimento),justa(uniformidadeeequivalnciadosbenefcioseservioss
populaesurbanaserurais),eqnime(eqidadenaformadeparticipao
docusteio)edemocrtica(carterdemocrticoedescentralizadonagesto
administrativa),naqualcabeaoEstadoaprovisoeodeverdeateno(Brasil,1988,art.194).Comessemodelo,rompe-sedefinitivamentecomopadro
polticoanteriorexcludenteebaseadonomritoeafirma-seocompromisso
comademocracia.
OSUSfoipea-chavenoprocessodelutaeconstruodomodeloprotetorbrasileiro.Comasuainstituio,oEstadoassumiuasadecomoum
direitodetodoseumdeverdoEstado,asseguradomediantepolticassociaise
econmicasquevisemreduodoriscodedoenaedeoutrosagravoseuma
polticasetorialdesadecapazdegarantiroacessouniversaleigualitrios
aeseserviosparapromoo,proteoerecuperaodasadedapopulao(Brasil,1988,art.196).
SobreseguridadesocialnoBrasil,verMonnerateSenna,textoSeguridadesocialbrasileira:
dilemasedesafios,nolivro Sociedade,EstadoeDireitoSade,nestacoleo(N.E.).
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POLTICAS DE SADE

Comesseenunciado,pelomenostrsinovaesestopresentes:
UmapropostadereformaqueprevocompromissodoEstadonamaiorintegraoentreosdiversossetores,compolticaseconmicasesociaisquepromovamdesdecondiesdehabitao,alimentao,educao,renda,meioambiente,trabalho,transporte,lazeratacessoaserviosdesade,oqueampliaacompreensodoquesejasadeedoque
precisofazerparaalcanarumacondiodesadeplena.
Apropostadeconstruodeumsistemadesadeparatodos,igualitrioederesponsabilidadedoEstado,eainstituiodeumnovoformato
paraapolticadesadebrasileira,atentofundadaemumalgica
restritadeproteosocialquebeneficiavaapenasalgunsgrupossociais,
nosentidodeavanarnaconstruodeummodeloqueviseaatendera
todosconformesuasnecessidades.
Apropostadeconstruodeumsistemadesadenicocapazde
abarcarasdiferentessituaesdesadenosseusvariadosnveisde
complexidade,possibilitandooacessoaaesdepromooepreveno
sdoenasataassistnciamdicademaiorcomplexidade.(Lima&
Baptista,2003):
PRINCPIO1UNIVERSALIZA`ODOACESSOSAESESERVIOSDESADEconsistenagarantiadequetodososcidados,semprivilgiosoubarreiras,devem
teracessoaosserviosdesadepblicoseprivadosconveniados,emtodosos
nveisdosistema.Oacessoaosserviossergarantidoporumarededeservioshierarquizada(domenornveldecomplexidadeparaomaior)ecomtecnologia
apropriadaparacadanvel.TodoocidadoigualperanteoSUSeseratendidoconformesuasnecessidadesatolimitequeosistemapodeoferecerpara
todos.oprincpiofundamentaldareforma.
PRINCPIO2INTEGRALIDADEDAATEN`Odizrespeitogarantiadoacessoa
umconjuntoarticuladoecontnuodeaeseserviospreventivosecurativos,
individuaisecoletivos,exigidosparacadacasoemtodososnveisdecomplexidade
dosistema,devendoosistemadesadeproporcionaraoindivduooucoletividade,ascondiesdeatendimento,deacordocomassuasnecessidades.
Oprincpiodaintegralidadeseapresentounocontextodareformacomo
umcontrapontoaocontextoinstitucionaldasadequesedividianasaes
promovidaspelasadepblicaepelamedicinaprevidenciria.Surgiu,portanto,
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HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL

comoumapropostaparaaintegraodessasaescomoargumentodeque
tantoasaesindividuaisquantoascoletivaseramnecessriaseimprescindveis para a garantia da sade da populao. Estava posta a a questo da
unicidadedosistema(nacomposiodeumnovoMinistriodaSade,reunindosuasantigasfuneseasaesdoInamps)edanecessriaarticulaodos
diferentesnveisdegoverno(federal,estadualemunicipal)edeateno(primrio,secundrioetercirio)paraaorganizaodaspolticasdesade.Com
esseprincpio,oEstadocompromete-senagarantiaatodoequalquertipode
atenosade,domaissimplesaomaiscomplexo(davacinaaotransplante).
PRINCPIO3DESCENTRALIZAUO,COMDIREUONICADOSISTEMAapresentasenocontextodaReformaSanitriabrasileiracomopropsitodepromover
umamaiordemocratizaodoprocessodecisrionasade,jqueatentose
estabeleciamprticascentralizadorasdepodernombitofederaldegoverno.
Adescentralizaovistacomoumaestratgiaparaoenfrentamentodasdesigualdadesregionaisesociaiseprevatransfernciadepoderdecisriodo
governofederalparaasinstnciassubnacionaisdegoverno,considerandouma
redistribuiodasresponsabilidadesquantosaeseserviosdesadeentre
osvriosnveisdegoverno(Unio,estados,municpios).
Adescentralizaoseapresentoucomoumaestratgiadedemocratizaoporquepossibilitariapopulaoummaiorcontroleeacompanhamento
dasaespblicas.Dessemodo,apopulaopoderiainterferirdeformamais
efetivanoprocessodeformulaodapoltica.Portrsdessaconcepohuma
lgicadeorganizaodosistemadesadequetemcomopressupostoque
quantomaispertoogestorestdosproblemasdeumacomunidade,maischance
temdeacertarnaresoluodosmesmos.
Oprincpiodadescentralizaoexigeumnovoformatonaconduoe
organizaodapoltica.Nessesentido,apresentam-seasdiretrizesdoSUS
deregionalizaoehierarquizaodosservios,comaorganizaodeum
sistemaderefernciaecontra-referncia,incorporandoosdiversosnveisde
complexidadedosistema(primrio,secundrio,tercirio).
Regionalizarimplicaummelhorconhecimento,porpartedeestadose
municpios,dosproblemassociaisedesadedesuaslocalidadesparaquese
possaentoimplementarumapolticadesadecondizente.Quempassaa
decidirasprioridadesdecadaregioogestor,quelevaemconsideraoas
caractersticasgeogrficas,ofluxodademanda,operfilepidemiolgico,aofer53

POLTICAS DE SADE

tadeservioseasnecessidadesexpressaspelosusurios.Estadosemunicpiosdevemestarmaisintegradosnoprocessodeplanejamentodasaese
serviosdesadedemodoaatendermelhorsnecessidadesdapopulao.
Ahierarquizaodosserviossegueamesmalgica,organizandoa
rededesadeapartirdosdiferentesnveisdecomplexidadedosserviose
deacordocomasrealidadeslocaleregional.Arefernciaecontra-refernciafuncionamcomooselosdeligaodessarede.Seummunicpioouum
serviodesadenoapresentacondiesparaatenderaumdeterminado
problemadesade,individualoucoletivo,deveremet-loaumaoutraunidade(referenciada),comcapacidadederesoluodoproblemaapresentadoedegarantirseuatendimento.Acontra-refernciasignificaoatode
encaminhamentodeumpacienteaoestabelecimentodeorigem(queoreferiu)apsaresoluodacausaresponsvelpelareferncia.Paraaconstruodessesistema,faz-senecessriaaidentificaodasunidadesde
prestaodeserviosdesadeporrea,pornveldecomplexidade,tipode
atendimento,especializaoenatureza(pblicaouprivada),almdeum
compromissodecadaunidadenaexecuodosserviosdefinidos,garantindo
oacessodapopulaoaosdiferentesnveisdeatenoquecadacasorequer.
Comoprincpiodadescentralizaoeasdiretrizesderegionalizao
ehierarquizaoapresenta-seumapropostadeorganizaoegestodo
sistemadesadebastantediferentedaprticaadotadadurantetodaa
histriadaspolticasdesadenoBrasil.Apropostasseconcretizacom
sucessosehsolidariedadeecooperaoentregovernantes(dastrsesferasdegoverno),transparnciaedemocratizaodecisria.
PRINCPIO4P ARTICIPAYOPOPULARtratadagarantiaconstitucional
queapopulao,pormeiodesuasentidadesrepresentativas,poderparticipardoprocessodeformulaodaspolticasedocontroledesuaexecuo. Esse princpio expressa bastante bem o momento poltico de
redemocratizaovividopelopaseacapacidadedearticulaodomovimentosocialnocontextodasade.
AparticipaosocialfoienunciadanaConstituiode1988eregulamentadanaleireguladoradoSUSde1990(lei8.142/1990),ondesedefinemaconfiguraodosconselhosdesade(emcadaesferadegoverno)e
arealizaoperidica(acadaquatroanos)dasconfernciasdesade(tambmemcadaesferadegoverno).
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HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL

Osconselhostmcomofuno,dentreoutras,exercerpapeldeformulao,acompanhamentoecontrolepermanentedasaesdogoverno
nosseustrsnveis.Oprincipalavanofoioestabelecimentodeumcanal
permanentederelaoentreogestoreapopulaorepresentadadeformaparitrianosconselhos,possibilitandomaiortransparncianoprocessodecisrio.
Jasconfernciasdesadetmporobjetivoavaliarasituaode
sadeeproporasdiretrizesparaaformulaodapolticadesadenos
nveiscorrespondentes,podendoserconvocadapelopoderexecutivoou,
extraordinariamente,peloconselhodesade(Brasil,1990).
SUS:umareformaemconstruoemuitosdesafiosaenfrentar
OsprincpiosediretrizesdoSUSdefinemparaosgestoresdasade
egovernantesemgeralquaissoasbasesparaaconstruodaspolticas
desadeeaondesedesejachegar(imagem-objetivo).AConstituioafirmou um direito, e cabe ao Estado, na figura de seus governantes,
implement-lo.Entretanto,nosimplescolocaremprticaumapoltica
toabrangentecomoaquefoipropostacomaseguridadesocialeoSUS,
menossimplesaindaquandoexistemlacunasimportantesnodesenhoda
proposta,comonaquestodofinanciamentooudadescentralizaofatoresimportantesnasustentaodareforma.
ComadefiniodoSUS,naConstituioFederalde1988,iniciaramseodebateeasnegociaesemtornodaleireguladoradoSUS,tambm
conhecidacomoLeiOrgnicadaSade(LOS8.080).AleivisavaregulamentaroSUS,definircommaiornveldedetalhamentoseusobjetivose
atribuies,aprofundaraquestodofinanciamento,daregulaodosetor
privado,dadescentralizao,regionalizaoehierarquizaodosistema,
daparticipaopopular,dentreoutras,masocontextopolticonomomentodenegociaodessalei(ltimoanodogovernoSarneyeprimeiroanodo
governoCollor)nopossibilitouagilidadenasuaaprovao;foram390dias
detramitaonoCongressoNacionaleumaaprovaoparcialdalei,que
sofreuvetospresidenciais(Collor)nosaspectosrelativosaofinanciamento,
participaopopular,organizaodaestruturaministerial,dapoltica
decargosesalrioseoutras.
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POLTICAS DE SADE

Trsmesesapsaaprovaodalei8.080,foiaprovadaumaoutra
(lei8.142),complementaraesta,definindoalgumaspropostasvetadasna
leioriginal,especialmentenoquedizrespeitoaofinanciamentoeparticipaopopular.Contudo,aindasemantm,nasleisreguladorasdoSUS
(8.080e8.142),lacunasexpressivasparaaimplementaoefetivadapoltica.
NoprocessodeconstruoeoperacionalizaodoSUSnessesltimos14anos(1990-2002)oquesevumconstanteprocessodenegociaoereconstruodapropostaoriginal.MilharesdeportariasforameditadaspeloMinistriodaSade,enovasleisforamaprovadaspeloCongresso
Nacional.Cadacontextopolticoedegestodegovernopermitiuavanar
oudefinirrumosmaisconsistentesparaareforma;sumaanlisemais
precisadecadagestopodedizeroquesealcanou.
Em uma anlise ampliada da poltica e de todas as estratgias
adotadasvisandooperacionalizaodoSUS,possvelidentificaralguns
desafiosqueseapresentamdeformaconstante,desafiosquerevelamas
heranasdeixadaspelosanosdeautoritarismo,centralizaodecisriae
prtica clientelista no Brasil e que foram reproduzidas na burocracia
institucionaldasadeenasprticasdosserviosdesade,quinoimaginriosocial.
Noprincpiodadescentralizao,esbarramosnoprimeirograndedesafio na operacionalizao da reforma. O Brasil um pas de grande
heterogeneidade:convivemestadosricosepobres,municpiosdegrandee
tambmdepequenaextensoterritorial,temsecretriodesadequevira
ministroesecretriodesadequemalescreveoprprionome,temcidade
commaisde1.000unidadesdesadeecidadesemmdico.Portrsda
disparidadeentreregieseatmesmoentremunicpiosdeummesmoestadoestatrajetriadeorganizaopolticaedosinteressesdaquelesque
semantiveramnopoder.
Apropostadedescentralizao,talcomoapresentadanocontexto
dareformadasade,exigeumenfrentamentodasdisparidades,pressupe
umapolticadesolidariedadeecooperaoentreUnio,estadosemunicpios,provocaarevisodeprticasinstitucionalizadasnaformadeconduodapoltica,buscandomaiortransparncianoprocessodecisrioeo
compromissocomapolticapblica,oque,emumcenriodedisputapor
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HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL

poder,tem-semostradobastantedifcil.Notoaessetemsidooprincpio
maisdiscutidonoprocessodeoperacionalizaodoSUScomnormasprpriasbuscandoalavancaroprocesso. 12
Oprincipaldesafioconstruirumapolticadedescentralizaoquefortaleadefatoosgestoresestaduaisemunicipaismantendoocompromisso
destesnagarantiadoSUS,eacontinuidadedogovernofederalcomoprincipal
reguladordapolticacapazdesuprireventuaisfragilidadesdosestadosemunicpios(especialmentecomsuportetcnicoefinanceiro).Adescentralizao
noumapolticauniformeequeseajustecomoumafrmaparatodoopas.
Hquesedefinirestratgiasdiferenciadasdemodoafortaleceraquelesque
precisamdeforaemanterosestmulosparaaquelesquejgarantemaconstruodareforma.
Tambm o princpio da participao popular esbarra no cenrio de
heterogeneidadedopaseespecialmentenaimaturidadepolticadosdiversos
segmentossociais(prestadores,profissionaiseusurios),quetmdificuldade
parasearticularemcomopropositoresecontroladoresdapoltica,sejanos
conselhosounasconfernciasdesade.Aimaturidadepolticaestdiretamenteassociadacompreensodanoodedireito,oquetambmdenunciaa
trajetriapoltico-institucionaldoEstadobrasileiro.
Oprocessodeconstruodenossacidadaniaesbarrouembarreirasde
todaordemnocursodahistria:asegmentaodosdireitosporclassessociais,etniaesexo;avalorizaodotrabalhador(acidadaniaregulada);oestmulo ao corporativismo extremado na briga por interesses de cada categoria
(cooptaodotrabalhador,populismo);osperodosdeditaduraemmomentoschavedetransformaopolticaesocial(ditadurapopulista,ditaduramilitar);a
manutenoconstantedaselitesnopoder.
Acidadaniaseconstituiuassimimagemesemelhanadaformade
funcionamentodoEstado,baseadanagarantiadeumdireitoprimordialmente
individual,revelando-senoditopopularfarinhapouca,meupiroprimeiro.
ComoasNormasOperacionaisBsicasdaSade(Nobs)publicadasnosanosde1991,1992
(reediodaNOB91compequenosacrscimos),1993e1996,easNormasOperacionaisda
Assistncia Sade (Noas), publicadas em 2001 e 2002. As normas tm exercido, especialmente desde a edio de 1993, o papel de orientao do processo de descentralizao,
explicitandoascompetnciaseresponsabilidadesdecadaesferadegovernoeestabelecendo
as condies necessrias para que estados e municpios possam assumir novas posies no
processodeimplantaodoSUS.Cadanormaavanounadefinioderegrasparaaimplantao do SUS sobrepondo propostas, mas no necessariamente anulando a poltica anterior.
12

57

POLTICAS DE SADE

Quandotransportamosessaprticaparaosfrunsparticipativosdasade,
encontramosdificuldadeparaadefiniodepolticasmaisredistributivasesolidrias,eprevalecemosinteressesindividuaise/oucorporativos.
Porltimo,odesafionaconstruodeumapolticauniversaleintegraldesade.Atrajetriadeconstituiodedoiscamposnareadasade
asadepblicaeamedicinaprevidenciriaconstituiuumalgicade
atuaoquenofavoreceaconstruodeaesintegradasemuitomenos
asolidariedadesocialcomoobjetivodauniversalizao.Umdosprincipais
embatesnoprocessodediscussodareformanosanos70/80esteverelacionado ao fato de que os trabalhadores que financiavam o sistema
previdencirionoestavamdispostosarepartirseusbenefcioscomorestantedapopulao(nocontribuinte).Adefiniodapropostadaseguridade
socialsedeusobbasesfrgeisesemoapoioefetivodostrabalhadores
vinculadosaosistemaprevidencirio(Faria,1997).
Outroaspectodaquestoofatodequeosservios,osprofissionaisde
sadeetambmapopulaoapreenderamduranteanosumaprticaemsade
quenobuscavaoolharintegral.Comareforma,necessrioincorporare
construirumanovaconcepodesade,capazdecompreenderoindivduono
contextodeumacoletividadeedosproblemasquedelaemana.Essedesafio
remetequestodaformaoprofissionaledenovasprticassociais.
Todos os desafios aqui apresentados exigem uma disposio dos
governantes,tcnicosedapopulaoparaamudana.OSUSnonasceuda
cabeadealgunspoucos;nasceudeumprocessopolticocomplexoequeenvolveuasociedadecivil,asinstituiesdeensinoepesquisaeoprprioEstado.
Somilharesdeindivduoshojeimplicadosnesseprocessocommuitosinteressesemquesto.
Naleiestescritoquetodostmdireitosade,independentederaa,
gnero,idade,classesocialetc.Naprtica,oquepercebemosaindauma
grandeinsatisfao/descrenacomrelaoaoSUS.Asadepblicanoconsegueatenderatodos,eosetorprivado,comregrasfrouxas,estabeleceseus
prprioscritriosdeexcluso.Areformadosistemadesadebrasileiroainda
estemcurso,ecertamentesterumfinalfelizseEstadoesociedadeconcordaremquehanecessidadeurgentedeumapolticamaisjusta,solidriae
redistributivanoBrasil.
Duranteosanos90,assistimosainmerastentativasdeajusteeestabi58

HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL

lizaodenossaeconomia,sacrificamosasclassessociaismenosfavorecidase
apostamosnasreformasdegovernopropostas. 13Hoje,noinciodoterceiro
milnio,mantemosestruturassociaisquecorrespondemaomododevidado
inciodosculopassado.Ocompromissocomosocial,comumapolticade
sadecoletivadeverdequalquercidado,masprincipalmentedaqueleque
pretendealgumdiaatuarnareadesade.Odireitosadeumaconquista
domovimentosocial,eocaminhoagoraabuscaparaimplement-lo.
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SobreoajusteestruturalnoEstadocapitalista,verPereiraeLinhares,textoOEstadoe
as polticas sociais no capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade , nesta
coleo(N.E.).
13

59

POLTICAS DE SADE

FARIA,T.W.DilemaseConsensos:aseguridadesocialbrasileiranaAssembliaNacionalConstituintede1987/88umestudodasmicro-relaespoltico-institucionaisentresadeeprevidnciasocialnoBrasil,1997.Dissertao
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FIORI,J.L.EmBuscadoDissensoPerdido:ensaioscrticossobreafestejada
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SNOW, J. Sobre a Maneira de Transmisso do Clera . Rio de Janeiro:
Usaid,1967.

60

PrincpioseDiretrizesdo
SistemanicodeSade
GustavoCorraMatta
Introduo
OsprincpiosediretrizesdoSistemanicodeSade(SUS)constituemasbasesparaofuncionamentoeorganizaodosistemadesade
emnossopas,afirmandodireitosconquistadoshistoricamentepelopovo
brasileiroeoformatodemocrtico,humanistaefederalistaquedevecaracterizarsuamaterializao.
Nestesentido,osprincpiosediretrizesdoSUSdevemsercompreendidosapartirdeumaperspectivahistricaeepistemolgica,constituindo-secomoumprodutoresultantedeumprocessopolticoequeexpressa
concepessobresadeedoena,direitossociais,gesto,asrelaesentreasesferasdegovernodopas,entreoutros.
Esteartigotemoobjetivodeorganizar,descreverecolaborarparaa
compreensodosprincpiosediretrizesdoSUSapartirdaanlisedos
contedosdisponibilizadospelalegislaodoSUSeporautoresqueoapresentamparafinsdidticosouanalticos.Apresentaremosotemanoapenasdeformadescritiva,mascompreendendoseucontextohistrico,polticoeepistemolgico.
AbaselegaldoSUSconstitudafundamentalmenteportrsdocumentosqueexpressamoselementosbsicosqueestruturameorganizamo
sistemadesadebrasileiro.Soeles:
1-AConstituioFederalde1988,naqualasadeumdossetores
queestruturamaseguridadesocial,aoladodaprevidnciaedaassistnciasocial(Brasil,1988).
2Alei8.080,de19desetembrode1990,tambmconhecidacomo
aLeiOrgnicadaSadeequedispeprincipalmentesobreaorganizaoeregulaodasaeseserviosdesadeemtodoterritrio
nacional(Brasil,1990a).

61

POLTICAS DE SADE

3Alei8.142,de28dedezembrode1990,queestabeleceoformatodaparticipaopopularnoSUSedispesobreastransferncias
intergovernamentaisderecursosfinanceirosnareadasade(Brasil,1990b).
Almdisso,hdiversasnormatizaes,decretos,portariasemedidas
provisrias que atualizam, alteram ou revisam aspectos organizacionais e
operacionaisdosistema.MasaestruturaformaldoSUSestdispostanesses
trsdocumentoscitadosanteriormente.
PrincpioseDiretrizes:instruesdeuso
Definiredescreverosprincpiosediretrizesdosistemadesadebrasileiro,oSUS,notarefadasmaissimples,muitomenos,breve.Asdificuldadessovriasedediversasordens.
Faamosrapidamenteumaapreciaodetrechosdotextoconstitucional
sobreosetorsadeedalei8.080,aleiorgnicadasade:
Art. 198. As aes e servios pblicos de sade integram uma rede
regionalizadaehierarquizadaeconstituemumsistemanico,organizado
deacordocomasseguintesdiretrizes:
I-descentralizao,comdireonicaemcadaesferadegoverno;
II-atendimentointegral,comprioridadeparaasatividadespreventivas,
semprejuzodosserviosassistenciais;
III-participaodacomunidade.(Brasil,1988:63)
CaptuloIIDosPrincpioseDiretrizes
Art.7^Asaeseserviospblicosdesadeeosserviosprivados
contratadosouconveniadosqueintegramoSistemanicodeSade
(SUS)sodesenvolvidosdeacordocomasdiretrizesprevistasnoart.
198daConstituioFederal,obedecendoaindaaosseguintesprincpios:
I-universalidadedeacessoaosserviosdesadeemtodososnveisde
assistncia;
II-integralidadedeassistncia,entendidacomoconjuntoarticuladoe
contnuodasaeseserviospreventivosecurativos,individuaisecoletivos,exigidosparacadacasoemtodososnveisdecomplexidadedo
sistema;
III-preservaodaautonomiadaspessoasnadefesadesuaintegridade
fsicaemoral;
IV-igualdadedaassistnciasade,sempreconceitosouprivilgiosde
qualquerespcie;
V-direitoinformao,spessoasassistidas,sobresuasade;
62

PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA NICO DE SADE

VI-divulgaodeinformaesquantoaopotencialdosserviosdesade
easuautilizaopelousurio;
VII-utilizaodaepidemiologiaparaoestabelecimentodeprioridades,a
alocaoderecursoseaorientaoprogramtica;
VIII-participaodacomunidade;
IX-descentralizaopoltico-administrativa,comdireonicaemcada
esferadegoverno:
a)nfasenadescentralizaodosserviosparaosmunicpios;
b)regionalizaoehierarquizaodarededeserviosdesade;
X-integraoemnvelexecutivodasaesdesade,meioambientee
saneamentobsico;
XI-conjugaodosrecursosfinanceiros,tecnolgicos,materiaisehumanosdaUnio,dosEstados,doDistritoFederaledosMunicpiosnaprestaodeserviosdeassistnciasadedapopulao;
XII-capacidadederesoluodosserviosemtodososnveisdeassistncia;e
XIII-organizaodosserviospblicosdemodoaevitarduplicidadede
meiosparafinsidnticos.(Brasil,1990a:69)

Aprimeiradificuldadedefinirclaramenteadiferenaentreprincpioe
diretriz.Aparentementepodeparecerumatarefasimples,nofosseaprpria
dificuldadeapresentadapeloslegisladoresquandoformularamotextoconstitucionalealeiorgnicadasade.
Porexemplo,otextoconstitucionalemnenhummomentomencionao
termoprincpios,afirmandoqueoSUSorganizadoapartirdediretrizes.Ja
lei8.080de1990,afirmaqueoSUSserorganizadodeacordocomasdiretrizesdispostasnoartigo198daconstituioetambmporprincpiosdiscriminadosnotexto.
Apesardeaparentementehaverumarefernciaexplcitaaotextoconstitucional,algunselementosapresentadoscomoprincpiosnalei8.080soexatamenteosmesmosqueconstamcomodiretrizesdotextoconstitucional.Veja
acomparaonoquadroaseguir:
Quadro1ComparaoentreaConstituioealei8.080

63

POLTICAS DE SADE

Percebemos,portanto,quedescentralizao,integralidadeeparticipaodacomunidade,tomadaalegislaoemseuconjunto,soapresentadosao
mesmotempocomoprincpioediretriz.
AsegundadificuldadesoosdiversosatributosdoSUSapontadoscomo
princpiosediretrizes.Comopodemosobservarnascitaesanteriores,alegislaodoSUSapresentadiversoselementosquepodemserapresentados
comoestruturantesetambmcomoorganizativos,oquecontribuiparaoesvaziamentodadiferenaentreprincpioediretriz,bemcomoparaapulverizao
dosatributosquedevemconstituiroSUS.
Estasdificuldadesencontram-setambmentrealunos,docentese,principalmente,entreosusuriosdoSUS,que,paradefenderemseusdireitos,
devemconhecerquaisoselementos(princpiosediretrizes)queorientamo
SUSequemarcamhistoricamentealutapopularpelasade.
Oqueseriam,ento,osprincpiosediretrizesdoSUS?
Devemosinicialmenteesclareceroquealnguaportuguesadefinecomo
princpioediretriz,paraposteriormenteidentificarosusosdessestermoscomo
elementosconstituintesdoSUS.
OdicionrioHouaissdalnguaportuguesa(Houaiss&Villar,2001:2.299)
defineprincpiocomo1.oprimeiromomentodaexistncia(dealgo),oude
umaaoouprocesso;comeo,incio(...);2.oqueservedebaseaalguma
coisa;causaprimeira,raiz,razo(...);3.ditamemoral;regra,lei,preceito.
Adefiniododicionrionosservedevriasformas.Aoutilizarasdefinies2e3,podemospensarosprincpiosdoSUScomoaquiloqueservede
base,alicerce,paraosistemadesadebrasileiro;emcontrapartidaeaomesmotempo,taisprincpiosrepresentamosvalores,ospreceitos,asbandeirasde
lutaquesustentamosistemadesade.Ouseja,mencionamosumprincpio
queestruturanteeaomesmotempoprincpiomoral,ouseja,osvaloresque
escolhemosparaorientarasaesepolticasdesadeemnossopas.
Porexemplo,escolhemos,porumalutahistricaepactuadanaassemblianacionalconstituintede1988,queasadeumdireitodocidadoeumdeverdoEstado.Portanto,todocidadobrasileirotemodireito
atenosade.Esseoprincpiodauniversalidade.umadasrazesdo
SUS.Eledeveexistirparatodosenoapenasparaaquelesquetrabalham
formalmente,ouquecontribuamdiretamenteparaalgumtipodeseguro
sade.Simplesmenteasadeumdiretouniversalparansbrasileiros.
64

PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA NICO DE SADE

Claramenteconstitui-secomoumdospilares,dosditamesmoraisdoSUS.
Semesseprincpio,oSUSnoteriaessacara,noexistiriadessaforma.O
sistemadesadedevemover-senosentidodequetodasasaesdevem
atenderatodosaquelesquedelenecessitam.
DiretrizdefinidapeloHouaiss(Houaiss&Villar,2001:1.050)como
1.alinhabsicaquedeterminaotraadodeumaestrada;2.esboo,em
linhasgerais,deumplano,projetoetc;3.normadeprocedimento,conduta
etc;diretiva.
Ossentidosapontadosnospermitemcompreenderdiretrizescomoaquiloquedefinerumos,dinmicas,estratgiasqueorganizamoSUS.Solinhas
gerais,determinamrotas;soestratgicas,poisapontamcaminhosemeios
paraatingirobjetivos.Nessesentido,asdiretrizesseriammeios,normaspara
atingirosobjetivos1doSUSque,emltimainstncia,estariamarticuladascom
seusprincpios.
Organizarosistemadesadecomdireonicaemcadaesferadegovernopormeiodadescentralizaopoltica,administrativaefinanceiradaUnio,
estadosemunicpiosummeioparaatingirosobjetivosdoSUS.Portanto,
descentralizaoseriaumadiretrizqueobedeceaosprincpiosdoSUS.
Emcontrapartida,adescentralizaotornou-seumtraoestruturante
dosistemadesadebrasileiroquemuitasvezesconfunde-secomumprincpio,
a ponto de alguns autoresapresent-lodessaforma(Pereira et al., 2004).
Algunsautores,natentativadeorganizaradiscussoemtornodosprincpiosediretrizesdoSUS,propemumaredescriodessasnoes.Aoinvsdeprincpiosediretrizes,oSUSseriaorganizadoapartirdeprincpios
doutrinrioseprincpiosorganizativos(Cunha&Cunha,2001).
OsprincpiosdoutrinriosseriamoncleocomumdevaloreseconcepesqueservemdebaseparaosSUS.Aidiadedoutrina,aomesmotempo
queidentificaumconjuntodeelementoscomunsquejustificamouembasam
umsistemaouumateoria,pressupetambmaidiadequesexistaum
nicomododecompreensodessesistemaoudessateoria.Seporumlado
Segundoalei8.080,de1999,osobjetivosdoSUSso:I-aidentificaoedivulgaodos
fatores condicionantes e determinantes da sade; II - a formulao de poltica de sade
destinadaapromover,noscamposeconmicoesocial,aobservnciadodispostono1bdoart.
2b desta lei; III - a assistncia s pessoas por intermdio de aes de promoo, proteo e
recuperao da sade, com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades
preventivas(Brasil,1988:66).
1

65

POLTICAS DE SADE

fortaleceaconcepodequeapartirdessavisodemundoquetodoo
sistemadevaserpensado;poroutro,esvaziaocarterhistrico,polticoe
democrtico,queessesprincpiosrepresentam.Nessesentido,osprincpios
doSUSsoumaescolhaeumresultadodalutadasociedadebrasileirapara
legitimaregarantiressesvalores.Valoresquesecontrapunhamaosprincpios,porexemplo,liberais,daprivatizaodasade;dasadecomoumbemde
consumoquedeveobedeceraumalgicademercado.
Os princpios organizativos representam a forma de organizao e
operacionalizaodosistema.Ouseja,apartirdosprincpiosdoutrinrios,os
princpiosorganizativosdefiniriamasestratgias,osmeiosparaconcretizaros
valoresfundamentaisdoSUS.
Poderamos,conformeaargumentaodesenvolvidanestetrabalho,tornarequivalentesossignificadosdeprincpioseprincpiosdoutrinrios,ediretrizeseprincpiosorganizativos.Portanto,apartirdestemomento,tomaremosadenominaoprincpiosparaabasefilosfica,cognitivaeideolgicado
SUS,ediretrizesparaaforma,asestratgiaseosmeiosdeorganizaodo
sistemaparasuaconcretizao.
Aconstruodessessentidosqueestamospropondoaquiimportante
parapensarmososusosdessasnoesnapoltica,naassistnciaenaformaodetrabalhadoresemsade,soboriscodetratarmosdeformaa-histrica
oudespolitizadaosvaloreseasnormasqueescolhemosedefendemosna
organizaodosistemadesadebrasileiro.
Feitaestaintroduosemnticaeretricasobreprincpiosediretrizes,
iniciemosotrabalhodeidentificaoedescriodoselementosquecompem
abaseeaorganizaodoSUS.
PrincpiosdoSUS
Conformenossadescriosobreosentidodeprincpios,identificamos
trselementosquecompemabasecognitiva,ideativaefilosficadosistema
brasileiroequefoiinscritanaConstituioFederalde1988:
Universalidade;
Eqidade;
Integralidade.
Voltemosaotextoconstitucionaleprocuremosrealizarumtrabalhode
identificaodasidiasestruturanteseseussentidos.
66

PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA NICO DE SADE

Princpiodauniversalidade
Art.196.AsadedireitodetodosedeverdoEstado,garantidomediantepolticassociaiseeconmicasquevisemreduodoriscodedoena
edeoutrosagravoseaoacessouniversaleigualitriosaeseservios
parasuapromoo,proteoerecuperao.(Brasil,1988:63)

Oartigo196daConstituioFederalafirmaqueasadedireitode
todosedeverdoEstado.Issosignificadizerqueasadeumdireitoe
noumservioaoqualsetemacessopormeiodeumacontribuioou
pagamentodequalquerespcie.Todososcidadosbrasileirostmdireito
atenosade.
Anoodedireitosadediferecompletamentedanoodeseguro
socialqueestevepresentenoBrasildesdeaLeiEloiChavesem1923,
quandotrabalhadoreseempregadoresfinanciavamasCaixasdeAposentadoriaePenses(Caps),equeperdurouatomodelodoInstitutoNacional
deAssistnciaMdicadaPrevidnciaSocial(Inamps)em1990.
Em decorrncia da histria da assistncia sade no Brasil e da
hegemoniadaculturadoconsumonassociedadescontemporneas,muitos
associamanoodeuniversalidadedegratuidade.Auniversalidadepressupeaidiadedireito,oquetornacompletamenteinadequadoousode
qualquermenoidiadepagamento/gratuidade.NoBrasil,odireito
sadeumdireitosocial,coletivo,enoumdireitoindividualgarantido
mediantepagamentoearespectivacobertura.
Logicamente,osserviosdesadenecessitamdefinanciamentopara
atendersdiversasdemandasdapopulaoquesematerializamnacontratao
eremuneraodetrabalhadores,naaquisiodeinsumos(medicamentos,
equipamentos,entreoutros),naconstruoemanutenodehospitais,ambulatrios,unidadesbsicasdesade,veculoseasdiversasinstalaespara
abrigar,transportareproduzirasaesdesade.Almdaprestaodiretade
servios,hanecessidadedeorganizaodagestocomtodasasatividades
decoordenao,planejamento,monitoramento,tratamentoearmazenamento
deinformaes,comunicaoeeducaoparaasade,quesoobjetode
polticasefinanciamentoporpartedoEstado,entreoutros.
Ofinanciamentodasadesedpormeiodaarrecadaodeimpostose
outrasformasdeobtenoderecursosquedevemseradministradosparaatenderaosprincpiosdoSUSesdemandasdesadedapopulaobrasileira.
67

POLTICAS DE SADE

Portanto,quandoressaltamosqueinapropriadoafirmarqueoSUS
gratuito,queremosreforaranooouprincpiododireitosade.Noqueremosdizerquenofinanciado,masqueapopulaonodevedesembolsar
nenhumaespciedepagamentodiretoparaaobtenodeserviosdesade
noSUS.
AquifalamosdanoodedireitopresentenaconcepodoEstadode
Bem-estarSocial,naqualoEstadotemumpapelfundamentalnacorreodas
iniqidadessociais,nareduodosriscosdecorrentesdaexpansodosmercadosenoestmuloaocrescimentoeconmicoesocial.2
AnoodedireitosadeexpressanaConstituioafirmaqueascondiesdesadedapopulaosoresultantesdocontextoeconmicoesocial
brasileiroquenosereduzcompreensobiomdicadoprocessosade/doena.Ouseja,paraumapopulaoatingirpadresaceitveisdesade,necessrio,almdeaeseserviossetoriais,polticaseconmicasesociaisque
asseguremaigualdadedecondiesdeacessoaosserviosdesadeeao
desenvolvimentosocial.Nessesentido,asadeseconfundecomodireito
vida(Cunha&Cunha,2001).
Emdecorrncia,oprincpiodauniversalidade,bemcomoosdemaisprincpios,atravessadopeloqueseconvencionouchamardeconceitoampliadode
sade.Suamelhorformadeexpressoestdescritanadefiniodesadeda
VIIIConfernciaNacionaldeSade(VIIICNS):
Emseusentidomaisabrangente,asadearesultantedascondiesde
alimentao,habitao,educao,renda,meio-ambiente,acessoeposse
daterraeacessoaserviosdesade.,assim,antesdetudo,oresultado
dasformasdeorganizaosocialdaproduo,asquaispodemgerar
grandesdesigualdadesnosnveisdevida.(Brasil,1986:4)

AuniversalidadedoSUSapresenta-senoapenascomoodireitosadegarantidomediantepolticaspblicas,bemcomoapontaparaaquestodo
direitovidaeigualdadedeacessosemdistinoderaa,sexo,religioou
qualqueroutraformadediscriminaodocidadobrasileiro.
Nessesentido,precisamosdistinguirdoisdesafioscolocadospeloprincpiodauniversalidade:
SobreaconcepodeEstadodeBem-EstarSocial,verMonnerateSenna,textoAseguridade
social brasileira: dilemas e desafios, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade , nesta
coleo(N.E.).
2

68

PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA NICO DE SADE

Auniversalidadedoacessosaeseserviosdesade;
Auniversalidadedascondiesdevidaquepossibilitemboascondies
desade.
Ficaclaroqueapropostaempautanomarcohistricodaconstituiodo
SUSnoumprojetodereformulaoapenasdosetorsade,masumprojeto
deumasociedademaisjusta,igualitriaedemocrtica.Estareflexonoslevaa
discutirumoutroprincpiodoSUS.
Princpiodaeqidade
Oprincpiodaeqidadefrutodeumdosmaioresehistricosproblemas
danao:asiniqidadessociaiseeconmicas.Essasiniqidadeslevamadesigualdadesnoacesso,nagestoenaproduodeserviosdesade.Portanto,
oprincpiodaeqidade,paraalgunsautores,noimplicaanoodeigualdade,
masdizrespeitoatratardesigualmenteodesigual,atentarparaasnecessidadescoletivaseindividuais,procurandoinvestirondeainiqidademaior.
AnoodeeqidadenoestpresentenostextosfundacionaisdoSUSe
apenasalgumtempodepoisapresenta-secomoumnorteadordaspolticasnos
documentoslegaisenostextosacadmicos(Escorel,2001).ApesardabaseconstitucionalquelegitimaoSUS,apreocupaoprincipalnaquelemomentodaconstruoconstitucionalpareciareforar,produziraidiadeigualdade.Igualdadena
concepodecidadania,umavezquetodoosbrasileirosteriamodireitopoltico,
legitimadopeloEstado,deacessoaosistemadesade,comodescritoanteriormente.Umaespciedecidadaniasanitria.Masaoconfrontar-secomoque
chamamosdeconceitoampliadodesade,oespaodaigualdade,doexerccioda
liberdade,noseriasuficienteparafazerfrentesdiferenasentreasdiversas
regies,osdiversosgrupospopulacionais,entreoutros.
Oprincpiodaeqidadeidentificaoespaodadiferena,nooespaodaigualdade.aconcepodeumespaoreguladordasdiferenas,no
sentidodereduzirouatentarparaasiniqidadesoudiferenas.Istoreconhecerapluralidadeeadiversidadedacondiohumananassuasnecessidadesenasuaspotencialidades.
Apreocupaodaeqidade,noquesereferesadeeaoprojetode
sociedadequeoSUSexpressa,colocaoproblemadadistribuioderecursos,insumoseservios,que,segundoEscorel,pertenceaumaformadife69

POLTICAS DE SADE

renciadadanoodeigualdade:Assumindoadiversidadedaespciehumana,igualdadeeeqidadeconcentram-senasregrasdedistribuioeem
critrioscomparativos.Daaigualdadeproporcionalatribuirpartesdiferentesapessoasdiferentes,naproporodadiferena(Escorel,2001:5).
Oproblemadaeqidadeeigualdadeestemestabelecerumjuzode
valorparaelegercritriosdedistribuio,classificandopessoasoupopulaeseestabelecendomodosdedistino.
Algunsautoressimplificamaquestodaeqidadeidentificandocomo
critrioapriorizaodesegmentospopulacionaiscombaseemindicadores
epidemiolgicosededistribuioderenda.
A eqidade no acesso s aes e aos servios de sade traduz o
debateatualrelativoigualdade,previstanotextolegal,ejustificaa
prioridadenaofertadeaeseserviosaossegmentospopulacionais
queenfrentammaioresriscosdeadoeceremorreremdecorrnciada
desigualdadenadistribuioderenda,benseservios.(Vasconcelos
&Pasche,2006:535)

Oproblemaaquiidentificarosprocessosdeeleiodoscritriosde
distribuiodeaes,servioseinsumosemproldaeqidadecomoestratgiaspuramentetcnicas,destitudasdesuadimensopoltica.Soprocessosdeconstruoforjadosemumaarenapolticaesocial,apartirde
juzosdevalorhistoricamentedeterminados.Aodiscutirotema,obrigatoriamenteestamosemrelaodiretacomoproblemadasnecessidadesde
sade. Este ltimo tambm alvo de grande disputa entre as diversas
racionalidadeseinteressesqueprocuramexplicaroprocessosade/doena,naturalizandotantooprocessodeconstruodoconhecimentocomo
tambmoocultamentodasestratgiasdehegemonianaformulaode
polticaseprioridadesemsade(CamargoJr.,2005).
Portanto,apesardereconhecermosainiqidadedosistemadesadeeda
distribuiodariquezanoBrasil,oprincpiodaeqidadetemodesafiodaconstruodeestratgiasquereflitamaparticipaoeaemancipaocvicaesocial,
expressasnotextoconstitucionalenalutahistricapelodireitosadenopas.
Princpiodaintegralidade
Oprincpiodaintegralidadetemsidorevisitado,estudadoedebatidonos
ltimosanos(Pinheiro,Mattos&Ferla,2006;Pinheiro&Mattos,2005;Giovanella
70

PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA NICO DE SADE

etal.,2002),influenciandoosmodelosdegestoeparticipaopopular,aformulaodepolticas,ossabereseasprticasemsade,bemcomo,estruturando
aformaodetrabalhadoresparaasade.
TentandoseguirocaminhoabertoporMattos(2001),importante
identificarosdiversossentidosdeintegralidadepresentesnocampoda
sade:1-Nosentidohistrico,naidiadeconstruodeumsistemanico
desadeemcontraposiodicotomiadagestodaprevenoedaassistnciamdicanopas;2-Nosentidoepistemolgicodaconcepodesade,naorganizaodeumaprticaemsadeintegral;3-Nosentidodo
planejamentoemsade,naformulaodepolticaspautadasnaateno
integral;4-Nosentidodasrelaesentretrabalho,educaoesade,na
formaoegestodotrabalhoemsade.
Emumprimeirosentido,presentenotextoconstitucional,aintegralidade
apresenta-secomoumarupturahistricaeinstitucionalpartindodacrtica
dicotomiaentreaespreventivasecurativas,cindidashistoricamentedesdea
origemdaformalizaodaspolticasdesadenoBrasilataextinodomodeloInamps.AConstituioafirmaqueoatendimentointegraldevepriorizaras
aespreventivas,semprejuzodasaesdeassistncia.Issosignificaafirmar
queousuriodoSUStemodireitoaserviosqueatendamssuasnecessidades,ouseja,davacinaaotransplante,comprioridadeparaodesenvolvimento
deaespreventivas.Estanfasesedeveaoquaseabandonodessasaesde
cunhocoletivoepreventivoemsadedurantetodaaditaduramilitar.Porisso,
adenominaosistemanicodesade.Nohdoissistemas,umparaprevenoeoutroparaaescurativas.IssosignificadizerquenadireodoSUS
emcadaesferadegovernodevemserorganizadosaeseserviosquevisem
integralidade.
Emumsegundosentido,queexpressaumaconcepodoprocessosade/doena, a noo de ateno integral tambm diz respeito crtica ao
reducionismobiomdico,incorporandooconceitoampliadodesadequemencionamosanteriormente.Isto,acompreensodasdiversasdimensesque
determinamaproduodasadeedadoena,envolvendoosujeitocomoum
todoesuasrelaescomasociedadeeomeioambiente,enoapenassua
descriobiolgica.Nessesentido,maisumavez,asaeseserviosdesade
devemseorganizarparaatenderdiversidadedenecessidadesdaspessoase
dosgrupossociais.Podemos,nosentidoproposto,identificartodooesforode
71

POLTICAS DE SADE

humanizaodasprticasdesadeedapolticanacionaldehumanizao,
localizandoosujeitocomoocentroeobjetivoprivilegiadodaaoemsadee
noadoenaouocorpo.
Noterceirosentidoproposto,aspolticasdesadedevemserformuladastendoemvistaaintegralidade,compreendendoaatenosnecessidadesdegruposespecficos.Soexemplosdessetipodepoltica:aatenointegralsadedamulhereapolticadeatenoDST/Aids.
Noquartosentidodeintegralidade,voltamosnossofocoparaaformaodetrabalhadoreseparaoprocessodetrabalhoemsade.Aformaodetrabalhadoresdasadedeveserconcebidaapartirdeumaorganizaodosconhecimentosedasprticasqueviabilizemoreconhecimento
daintegralidadecomooeixonorteadordoprocessoeducativo.Essapropostaguardarelaescomaperspectivadapolitecnia,naqualacompreensodasbasesquefundamentamaprticaprofissionalpossibilitaareflexosobreaproduodoconhecimento,oprocessodetrabalhoeaemancipaodostrabalhadoresnoseusentidopoltico-produtivo.Acrticadivisoentretrabalhomanualetrabalhointelectual,entreadivisosociale
tcnicadotrabalhoemsade,devesersuperadanaarticulaoentretrabalho,educaoesadecombasenaintegralidade,trazendorepercusses
paraprocessodetrabalhoemsade(Matta,2006).
DiretrizesdoSUS
ApartirdaanlisedalegislaodoSUSedostextosquetematizamsua
organizao,identificamostrsdiretrizesquedevemsearticularcomosprincpiosdoSUS:

Descentralizao;
Regionalizaoehierarquizao;
Participaodacomunidade;
porintermdiodessasdiretrizes,tendoemvistaoalicerceestrutural
dosprincpiosdauniversalidade,eqidadeeintegralidade,queoSUSdevese
organizar.Soestesosmeiospelosquaisescolhemosatingirosobjetivosdo
sistemadesadebrasileiro.

72

Diretrizdadescentralizao
OtextoconstitucionaldefinequeoSUSdeveseorganizarapartirda
descentralizao,comdireonicaemcadaesferadegoverno(Brasil,
1988:63).
Odebateentrecentralizaoxdescentralizaoantigoenopodeser
tratadoseparadamentenemnosentidohistricoenemnosentidopoltico,sob
oriscodeserreduzidodiscussodequestesdecunhotcnicoouideolgico.
SeporumladoacompletacentralizaolevaorganizaodeumEstado
totalitrio;poroutro,acompletaeradicaldescentralizaolevariadissoluo
danoodeEstado(Bobbioetal.,2004).
Portanto,hnecessidadedeumaaproximaocuidadosadadiretriz
dadescentralizaodoSUS,poiselaapresenta-setantocomoumaestratgiadeconstituiodeumEstadofederativocomotambmcomouma
estratgiadeorganizaodosistemadesade.Otemadadescentralizao
pode ser abordado de diversas formas: descentralizao poltica,
descentralizaoadministrativa,descentralizaodeservios,entreoutros.
AdescentralizaoquetrataoSUScoerentecomaconcepodeum
Estadofederativoobedienteaprincpiosconstitucionaisquedevemserasseguradoseexercidosemcadaesferadegoverno.
NoSUS,adiretrizdadescentralizaocorrespondedistribuiode
poderpoltico,deresponsabilidadesederecursosdaesferafederalparaaestadualemunicipal.Ouseja,estamosfalandodeumadesconcentraodopoder
daUnioparaosestadosemunicpios,tendocomoobjetivoaconsolidaodos
princpiosediretrizesdoSUS.
EmcadaesferadegovernohumadireodoSUS:naUnio,oministriodasade;nosestadosedistritofederal,assecretariasestaduaisdesade
ourgoequivalente;enosmunicpios,assecretariasmunicipaisdesade.
AlegislaodoSUSesuasNormasOperacionais(NOB-SUS)definem
asatribuiescomunsdaUnio,distritofederal,estadosemunicpios,bem
comoopapeleasresponsabilidadesdecadaesferadogovernonaorganizao
eoperacionalizaodoSUS.
Alei8.080,de1990,descreveasatribuiesecompetnciasdessas
instnciasdeformagenricaeabrangente,muitasvezestornandodifcilreconhecerasespecificidadesdecadauma.
73

POLTICAS DE SADE

AsNOB-SUSespecificamcommaisdetalhesoprocessodedescentralizao
doSUS,estabelecendoascondieseestratgiasnecessriasparaqueosestadosemunicpiospossamassumirsuasresponsabilidadesperanteoprocessode
implantaoeconsolidaodoSUS.
ANOB-96nosestabeleceasfuneseresponsabilidadesdecada
esfera de governo como determina o desenho de reorientao do modelo
assistencialbrasileiro.
AotempoemqueaperfeioaagestodoSUS,estaNOBapontapara
uma reordenao do modelo de ateno sade, na medida em que
redefine:
a.ospapisdecadaesferadegovernoe,emespecial,notocantedireonica;
b.osinstrumentosgerenciaisparaquemunicpioseestadossuperemo
papelexclusivodeprestadoresdeservioseassumamseusrespectivos
papisdegestoresdoSUS;
c.osmecanismosefluxosdefinanciamento,reduzindoprogressivae
continuamentearemuneraoporproduodeservioseampliandoas
transfernciasdecarterglobal,fundoafundo,combaseemprogramaesascendentes,pactuadaseintegradas;
d.aprticadoacompanhamento,controleeavaliaonoSUS,superando
osmecanismostradicionais,centradosnofaturamentodeserviosproduzidos, e valorizando os resultados advindos de programaes com
critriosepidemiolgicosedesempenhocomqualidade;
e.osvnculosdosservioscomosseususurios,privilegiandoosncleosfamiliaresecomunitrios,criando,assim,condiesparaumaefetiva
participaoecontrolesocial.(Brasil,1996:162-163)

importanteressaltarqueadescentralizaoumadiretrizqueincorporaemcadaesferadegovernoosprincpioseobjetivosdoSUS,fortalecendo
ofederalismopolticoexpressonaConstituiode1988.Issointeiramente
diferentedadescentralizaopolticapropostapeloiderioneoliberalquepreconizaareduodopapeldoEstado,aterceirizaodeservioseatividades
originalmenteestataisparaainiciativaprivada,comoasadeeaeducao,ea
desconcentraodopoderregulatriodoEstadoafavordasleisdemercado. 3
Osmecanismoseestratgiasqueorganizameregulamadescentralizao
comodiretrizdoSUSestabeleceminstnciasderepresentao,monitoramento
epactuaopolticaeadministrativaenvolvendoastrsesferasdegoverno.
Sobre neoliberalismo, ver Linhares e Pereira, texto O Estado e as polticas sociais no
capitalismo,nolivro Sociedade,EstadoeDireitoSade,nestacoleo(N.E.).
3

74

PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA NICO DE SADE

Essasinstnciasso:
ConselhoNacionaldeSecretariasMunicipaisdeSade(Conasems);
ConselhoNacionaldeSecretriosdeSade(Conass);
ComissoIntergestoresBipartite(CIB)estabelecepactosentreos
municpioscomacoordenaodagestoestadual;
ComissoIntergestoresTripartite(CIT)estabelecepactosentrerepresentantesdoMinistriodaSade,doConassedoConasems.
Muitos autores tm realizado anlises a respeito do processo de
descentralizaoemunicipalizaodoSUS.Atoano2000,99%dosmunicpioshaviamaderidoaoSUS,consolidandooprocessodeformalizaodagesto
descentralizada.Apesardetodososmecanismosdedesconcentraopolticae
administrativadoSUS,opapeldaUnionainduodepolticaseorganizao
domodelodeateno,pormeio,principalmente,deincentivosfinanceiros,tem
concentradopoderedecisonessaesferadegoverno.Opapeldosestadosna
gestodoprocessodemunicipalizaotem-setornadomaisburocrticoque
aglutinadordeestratgiasdenegociaoefortalecimentopormeiodepactose
convniosquefortaleamarededeaeseserviosdeseusmuncipes.
Diretrizdaregionalizaoehierarquizao
Alei8.080dispesobreanecessidadederegionalizaoehierarquizao
darededeservios.Essadiretrizdizrespeitoaumaorganizaodosistema
quedevefocaranoodeterritrio,ondesedeterminamperfispopulacionais,
indicadoresepidemiolgicos,condiesdevidaesuportesocial,quedevemnortear
asaeseserviosdesadedeumaregio.
Essaconcepoaproximaagestomunicipaldosproblemasdesade,
dascondiesdevidaedaculturaqueestopresentesnosdistritosouregies
quecompemomunicpio.Algicaproposta:quantomaispertodapopulao,maiorseracapacidadedeosistemaidentificarasnecessidadesdesade
emelhorseraformadegestodoacessoedosserviosparaapopulao.
Aregionalizaodevesernorteadapelahierarquizaodosnveisde
complexidaderequeridapelasnecessidadesdesadedaspessoas.Aredede
aeseserviosdesade,orientadapeloprincpiodaintegralidade,devese
organizardesdeasaesdepromooeprevenoatasaesdemaior
complexidade,comorecursosdiagnsticos,internaoecirurgias.Aorganiza75

POLTICAS DE SADE

odosistemapodeentorequererumarededeserviosqueextrapoleos
limitesdomunicpio,sendonecessriooestabelecimentodeconvnioscom
outrosmunicpiosparaatendersdemandasdesadedeseuscidados.Nesse
momentoadiretrizdadescentralizao,atravsdesuasinstnciasdepactuao,
comoaCIB,participamnaconstituiodessaredeenoestabelecimentodas
estratgiasderefernciaecontra-refernciaintermunicipais.
Definidacomoaorganizaodarededeserviospornveldecomplexidade, a hierarquizao aponta para uma outra dicotomia, presente no
processodetrabalhoemsade,entretrabalhosimplesetrabalhocomplexo.Nessesentido,supor,porexemplo,queasatividadesqueenvolvema
atenoprimriasadepossuemumnveldecomplexidademenorque
outrasatividadesdembitohospitalaroucirrgicoreproduzirumadiviso
socialetcnicadoconhecimentoqueobedeceracionalidadebiomdicae
reproduodadivisosocialdotrabalho(Matta&Morosini,2006).Portanto,ahierarquizaonosentidodereconheceracomplexidadedoprocessodetrabalhoemsadeemseusdiversosambientes,estabelecefundamentalmentefluxosnecessriosdeorganizaoeorientaodaredede
serviospresentesnoSUSorientadaspeloprincpiodaintegralidade.
Diretrizdaparticipaodacomunidade
AparticipaopopularumdosmarcoshistricosdaReformaSanitriabrasileira,quando,nofinaldosanos70,sanitaristas,trabalhadoresda
sade,movimentossociaisorganizadosepolticosengajadosnalutapela
sadecomoumdireito,propunhamumnovosistemadesadetendocomo
baseauniversalidade,aintegralidade,aparticipaodacomunidadeeos
elementosqueatualmenteconstituemoarcabouolegaleaorganizao
doSUS.Aomesmotempo,aReformaSanitriabrasileiralutavapelaaberturademocrticaeporumprojetodesociedademaisjusto,participativoe
equnime,questionandoasbasesdasformasdeproduodadesigualdade
edaopressonosistemacapitalista.
Desdeento,aparticipaodacomunidadetornou-seumadiretrizda
formadeorganizaoeoperacionalizaodoSUSemtodasassuasesferasde
gesto,confundindo-semesmocomumprincpio,constandodotextoconstitucionalcomoumadasmarcasidentitriasdosistemaaoladodauniversalidade,
integralidadeedescentralizao.
76

PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA NICO DE SADE

NaVIIIConfernciaNacionaldeSade,aparticipaopopularaparececomoumdosprincpiosquedevemregeronovosistemanacionalde
sade:-Participaodapopulao,atravsdesuasentidadesrepresentativas,naformulaodapoltica,noplanejamento,nagesto,naexecuoeavaliaodasaesdesade(Brasil,1986:10).
Alei8.142,de1990,regulamentaasinstnciasdeparticipaodacomunidadenoSUS,formalizandoeinstitucionalizando-ascomodispositivospermanentesdeformulaoeacompanhamentodaspolticasnointeriordosistema.
OSUSpossuiinstnciascolegiadasdeparticipaopopularemcada
esferadegoverno.Soelas:
Osconselhosdesade;
Asconfernciasdesade.
Osconselhosdesadeestopresentesnostrsnveisdegoverno,
representadospeloConselhoNacionaldeSade, 4ConselhoEstadualde
SadeeConselhoMunicipaldeSade.Essasinstnciasrepresentativas
soorganizadasdeformaparitria,compostapormetadederepresentantedeusurioseorestantederepresentantesdagesto,trabalhadoresda
sadeeprestadoresprivados.
Os conselhos de sade devem se reunir em carter permanente e
deliberativocomoobjetivodeinfluirnaformulaodepolticasemsuasreas
deatuao,bemcomodeexercerocontrolesocialsobreaexecuo,acompanhamentoeavaliaodasaesepolticasdesade,inclusiveemsuasdimensesfinanceiraseadministrativas.Suasdecisesdevemserhomologadaspelo
gestordoSUSemcadaesferadegoverno.
Asconfernciasdesadedevemsereuniremcadanveldegovernoa
cadaquatroanos,comarepresentaodosdiversossegmentossociais,podendoserconvocadaspelopoderExecutivoouextraordinariamentepelopelaprpriaconfernciaoupelosconselhos.Constituem-se,portanto,asconferncias
municipaisdesade,asconfernciasestaduaisdesadeeaConfernciaNacionaldeSade,comoobjetivodeavaliarasituaodesadeemcadaumade
suasreasdecompetnciaeproporasdiretrizesparaformulaodepolticas.
Essasinstncias,quetambmparticipamdadiretrizdedescentralizao
dagestodoSUS,reproduzemomodelofederativopropostopelaconstituio
4

OConasseConasemsparticipamtambmdoConselhoNacionaldeSade.

77

POLTICAS DE SADE

brasileiraepelosistemadesadebrasileiro.Portanto,aparticipaodacomunidadeumpoderosoinstrumentodasociedade,formalmentereconhecidoe
institudonointeriordoSUS,paraaparticipaoecontrolesocialnocampoda
sadeenaconsolidaoedesenvolvimentodademocraciaemnossopas.
ConsideraesFinais
Nessesquase20anosdeconstituiodoSUS,seusprincpiosediretrizesapesardereconhecidoslegalmenteeoperandoformalmenteemquasetodoopas,aindaestomuitodistantesdeatingirseusobjetivosmais
carosparaaconstituiodeumsistemadesadeuniversal,eqnimee
integral.Masseureconhecimentolegaleseusembatesdiriosnosservios
desade,nacomunidade,nosconselhosdesade,nassecretariasenas
instituiesdeformaosoumamotivaopermanenteparafazervalera
lutahistricapelodireitosade.
Diversosinteresseseconmicos,polticoseculturaisestoemjogona
arena sociopoltica brasileira e colocam em disputa projetos sanitrios e
societriosdistintos,impedindomuitasvezesoavanodoSUS,comoemgovernosrecentesquereduziramopapeldoEstadonaspolticassociaiseas
influnciasdeorganismosepressesinternacionaisafavordesistemaspblicossimplificadoseprecarizadosdesade.Omodelodemocrticoecivilizatrio
propostopeloSUS,aomesmotempoemqueampliaaarenadeparticipao
socialnaformulaoeimplantaodepolticas,implicatambmodebateea
coexistnciadeestratgiasdehegemoniaedecontra-hegemonia.
Aformaotcnicadosagentescomunitriosdesade(ACS)constituiatualmenteumnovodesafioparaoSUSeparasociedadebrasileira.
Osprincpiosediretrizesaquidiscutidosconstituemabaseparaaformaodessestrabalhadoresedevemorientaraconstruodeumaprticaem
sadeemancipatriaecidad.
OtrabalhodosACS,edetodosostrabalhadoresdoSUS,seinstitui
como o desafio cotidiano de construo permanente, ao defender seus
princpioserepensandoasformasdesuamaterilizao,semprecombase
naparticipaoediscussocoletiva.
A consolidao do SUS depende tambm de um novo projeto
societrio,dasuperaodashistricasiniqidadessociaiseeconmicas
quepersistememexistirnoBrasilenaconstruodeummodelodeEstado
78

PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA NICO DE SADE

que se responsabilize por polticas sociais que possam convergir e

potencializaroideriodaReformaSanitriabrasileira.
Parafinalizar,otrechoaseguirrepresentamuitobemolugarque
ocupamoscomodefensoresetrabalhadoresdoSUSeodifcilofciode
existiretrabalharnacontradiodaquiloqueacreditamosecriticamosenquantovivemos.
OsquedefendemoSUShojeofazemdeumlugarhbridodesituao/
oposio.ComodefensoresdoSUS,soporvezesinstadosadefendlofrenteaataquescrticos,aomesmotempoemquetmocompromisso
deseguircriticandoasimperfeiesdoSUSparasuper-las.Difciltarefa
paranossacultura,naqualnoshabituamosacriticarosadversriosmais
doqueosaliadosouansmesmos.(Mattos,2001:43)

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79

POLTICAS DE SADE

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CAMPOS,G.W.S.etal.(Orgs.)TratadodeSadeColetiva.SoPaulo,Rio
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80

OLegislativoeaSadenoBrasil
TatianaWargasdeFariaBaptista
CristianiVieiraMachado

Introduo
OquesabemosdaatuaodoPoderLegislativonoBrasilcomrelao
polticadesade?Excetuandootextoconstitucionalde1988,seuclebreartigosade,direitodetodos,deverdoEstado,easleisdasade(8.080e8.142
Brasil,1990a,1990b),queregulamentamaConstituio,nocomumtomarmosconhecimentodasleisaprovadaspeloLegislativo.Maisrarosabermosdoprocessodecisrioquepossibilitouaapresentaoeaprovaodeuma
determinadalei,oudosmecanismosdefiscalizaoecontrolequeoLegislativo
exercesobosdemaispoderes.
OdesconhecimentoacercadaatuaodoLegislativoedoprocessode
formulaodepolticasparaasadeindicaumafragilidadedonossosistema
poltico.OprocessodecisrionoBrasilpermeadoporumahistriadegrande
centralizaoesupremaciadoExecutivo(Figueiredo&Limongi,1999;Pessanha,
2003;AmorimNeto,2004),nohavendotradionaconstruodemocrtica
depolticaspblicas,comadificuldadededifusoedebatedepropostasede
incorporaodeinteressesdosdiferentessegmentossociais.
EsteartigoobjetivadiscutiropapeldoLegislativonoBrasilnaconstruoeformulaodepropostaspolticasparaasadeapartirdocontextode
redemocratizaodoEstadonadcadade1980.Estepontodecortejustificasepelapossibilidadedeanlisedeumnovopadropolticonarelaoentreos
poderes(Executivo,LegislativoeJudicirio)apartirdaaberturapoltica(final
dadcadade1970)edadefiniodaCartaConstitucionalde1988,quando
foramestabelecidasnovasregrasparaosistemapoltico.
Otextoestdivididoemtrspartes.Aprimeiraapresentaediscutea
organizaodospoderesnoBrasil,opapeldoLegislativotalcomodefinidona
ConstituioFederalde1988(CF88Brasil,1988)eoformatoinstitucional
atual,regrasecomissesdetrabalho,emespecficodasade,comoobjetivo
deinformareidentificarosnscrticosdarelaoentrepoderesnoBrasil.A
segundapartediscuteaformulaodapolticadeproteosocialdeseguridade
81

POLTICAS DE SADE

socialnopaseaampliaododireitosadenombitodoLegislativo.A
terceiraparteabordaalegislaoemsadeaprovadanoperodo19902004, principais caractersticas e especificidades da relao ExecutivoLegislativonadefiniodapolticapblicadesadebrasileira.
OSistemaPolticoBrasileiroeaOrganizaodosPoderes
AConstituioBrasileirade1988 1reafirmaaseparaodepoderes
comoprincpioestruturantedaordempoltico-institucionalecoroaumatradio de quase dois sculos, 2 atribuindo a tal separao um carter de
imprescindibilidade 3paraaefetivaodoEstadoDemocrticodeDireito
(Moraes,2001).SopoderesdaUnio,independenteseharmnicosentre
si,oLegislativo,exercidopeloCongressoNacional(CN),quesecompeda
Cmara dos Deputados (CD) e do Senado Federal (SF bicameral); o
Executivo,exercidopelopresidentedaRepblica,auxiliadopelosministros
deEstado;eoJudicirio,exercidopelostribunaisejuzesfederais,dos
estadoseDistritoFederal.
Nosistemapolticobrasileiro,define-seaindaumaoutrainstituio
depoder,oMinistrioPblico,quetemporfunoadefesadaordemjurdica,doregimedemocrticoedosinteressessociaiseindividuais(Brasil,
1988:art.127).Suaprincipalatribuioafiscalizaodaaplicaodalei.
SobreohistricodacidadanianoBrasileaConstituiode1988,verReis,textoCulturade
direitoseEstado:oscaminhos(in)certosdacidadanianoBrasil,nolivro Sociedade,Estadoe
DireitoSade,nestacoleo(N.E.).
2
OBrasiltevesuaprimeiraConstituioem1824nocontextodeumamonarquiacentralista.
NessaCartaestabeleceu-seaformaodeumsistemapolticodivididoemquatropoderes
o Legislativo, o Executivo, o Judicirio e o Moderador ,tendo sido conferido ao Imperador o
exercciodospoderesModeradoreExecutivo,comaprerrogativadesanoevetoparcialdos
atos do Legislativo. Em 1891, no bojo da discusso do governo provisrio, apresenta-se uma
novaConstituioparaopas.ComanovaConstituio,instaura-seosistemapresidencialista
eaRepblicaFederativa;assim,foiestabelecida aexistnciadetrspoderes:oExecutivo,o
LegislativoeoJudicirio,harmnicoseindependentesentresi.Desdeento,forameditadas
maisseisConstituiesnoBrasil,todasmantendoadivisodostrspoderesecomvariaes
acercadasprerrogativasdepoderdoExecutivo.ParaconhecerahistriadasConstituiese
doLegislativonoBrasil,vero sitedoSF:<www.senado.gov.br>eparaumadiscussocrtica
dessa trajetria, ver os trabalhos de Pessanha (1997, 2003). Desde a Constituio de 1824
legitimaram-seospoderesLegislativo(AssembliaGeralcompostapeloSFepelaCD,coma
sano do Imperador), Executivo (Imperador e seus ministros), Judicirio (juzes e jurados) e
Moderador (Imperador).
3
Atribuiu-se ao princpio da separao de poderes a condio de clusula ptrea, ou seja,
nopassveldeemendaConstituio(Moraes,2001).
1

82

O LEGISL ATIV
O E A SADE NO BR
ASIL
TIVO
BRASIL

Seusmembrospromotoreseprocuradoresatuamcomodefensoresda
sociedadeperanteostrspoderes.AoMinistrioPblicoassegurada
autonomiafuncionaleadministrativaemrelaoaostrspoderes,e,por
essemotivo,hquematribuaaoMinistrioPblicoopapeldequartopoder.
Figura1Aorganizaodosistemapolticobrasileiro

OLegislativoapresentaduasatividadestpicas:legislarefiscalizar
osdemaispoderes.Eduasatividadesatpicas:administrar(umaatividade
tpicadoExecutivo)ejulgar(umaatividadetpicadoJudicirio).Dentre
estasfunes,aatividadelegislativaaquemaissobressaietambma
quemaisseveiculanamdiaemgeral.Aposioqueoparlamentarassume
noprocessolegislativomedidaecontroladapelasociedade;oparlamentarsempretemumaprestaodecontasemrelaoaoseueleitorado. 4
Comoprocessodedemocratizaoeapossibilidadedeconstituiode
comissesparlamentaresdeinqurito(CPI),afunojurdicadoLegislativo
tambmganhoumaiordestaque.
Publicaes do Departamento Intersindical de Assessoria Parlamentar (Diap, 1988, 1993)
como Quem foi quem na Constituinte ou A Cabea do Congresso mostraram as votaes e
posicionamentos dos parlamentares nas diferentes matrias apresentadas na discusso da
Constituinte e da Reviso Constitucional e funcionam como veculo de divulgao junto
sociedade civil. O Diap divulga suas publicaes, boletins e informaes legislativas e parlamentaresnainternet(www.diap.org.br)epormeioimpresso,tendoumcanaldecomunicao
amplo com os sindicatos e as organizaes no-governamentais.
4

83

POLTICAS DE SADE

ACDcompe-sederepresentantesdopovo,eleitos,pelosistema
proporcional,emcadaEstado,emcadaTerritrioenoDistritoFederal,5
paraumalegislaturadequatroanos.EoSFcompe-sederepresentantes
dosEstadosedoDistritoFederal,eleitossegundooprincpiomajoritrio. 6
Paraoexercciodesuasfunes,asduascasasdoCN(CDeSF)se
organizamemcomissespermanentesetemporrias(Brasil,1988,art.58).
Naconstituiodasmesasecomissesassegurado,tantoquantopossvel,a
representaoproporcionaldospartidosoudosblocosparlamentares,deacordo
comasregrasquedefinemosregimentosdecadacasa.
scomissescabe(Brasil,1988,art.58,inciso2W):
1discutirevotarprojetodeleiquedispenseacompetnciadoPlenrio;
2realizaraudinciaspblicascomentidadesdasociedadecivil;
3convocarMinistrosdeEstadoparaprestarinformaessobreassuntosinerentesasuasatribuies;
4receberpeties,reclamaes,representaesouqueixasdequalquer
pessoacontraatosouomissesdasautoridadesouentidadespblicas;
5solicitardepoimentodequalquerautoridadeoucidado;
6apreciarprogramasdeobras,planosnacionais,regionaisesetoriais
dedesenvolvimentoesobreelesemitirparecer.

Destaforma,oLegislativodeveriaexercerumimportantepapelnaarticulaoedefesadosinteressessociais,naconstruoeconsolidaodemocrtica, sustentando politicamente as decises governamentais, regulando a

implementaodepolticaserepresentandoosinteressesdasociedade.
Oprocessolegislativocompreendeaelaboraodeemendasconstitucionais,leiscomplementares,leisordinrias,leisdelegadas,medidasprovisrias,decretoslegislativoseresolues.Cadatipodedocumentoapresentaumafunonoprocessolegislativoeexpressa,emalgumamedida,o
padroderelaoestabelecidoentreospoderesnosistemapoltico.Assim,
existemdocumentosetiposdematriasquesoprerrogativaapenasdochefe
Executivo,comoasmedidasprovisrias,osdecretoseasmatriasoramentOnmerototaldedeputados,bemcomoarepresentaoporEstadoepeloDistritoFederal,
estabelecidoporleicomplementar,proporcionalmentepopulao,procedendo-seaosajustesnecessrios,noanoanteriorseleies,paraquenenhumadaquelasunidadesdaFederaotenhamenosdeoitooumaisdesetentadeputados(Brasil,1988,art.45).
6
CadaEstadoeoDFelegerotrssenadores,commandatodeoitoanos.Arepresentaode
cada Estado e do DF renovada de quatro em quatro anos, alternadamente, por um e dois
teros(Brasil,1988,art.46).
5

84

O LEGISL ATIV
O E A SADE NO BR
ASIL
TIVO
BRASIL

rias,configurandoumarelaodedesigualdadecomosdemaispoderes.7O
Quadro1buscasintetizarasprincipaiscaractersticasdecadatipodedocumentodoLegislativo.

Nessedebate,interessanteressaltarqueocorreuumamudanasignificativaderegrasdosistemapolticocomapromulgaodaConstituioFederalde
Trata-sedosdocumentosapresentadosnombitodopoderLegislativoequetmcomocaracterstica o poder legal, so legislaes do Estado a serem cumpridas. Existem outros tipos de
documentosquedeterminamodesenvolvimentodaspolticas,como,porexemplo,asportariase
atosadministrativosapresentadospeloExecutivo.Asportariasnotmforadelei,massoo
principal instrumento de regulamentao das aes na administrao pblica brasileira. Para
saber mais sobre as portarias no mbito da poltica de sade no perodo de 1990 a 2002, ver
Baptista (2007).
7

85

POLTICAS DE SADE

1988(CF88),quandooCNrecuperoupoderessubtradospelassucessivasreformasconstitucionaisimpostaspelosgovernosmilitareseautoritrios,passandoa
contribuirdemaneiramaisefetivaparaaformulaodepolticaspblicas.
DentreasprincipaisconquistasalcanadasnanovaCartaesto:

RedefiniodaparticipaodoCongressonoprocessooramentrioeno
controledasfinanaspblicas,compossibilidadesdeemendasaooramentoecomanomeaodosmembrosdoTribunaldeContasdaUnio;

Revisodevetopresidencialcommaioriaabsolutaenomaiscom
2/3dacasa;

DefiniodereasdecompetnciaexclusivadoLegislativoparalegislar,comoaderadiodifusoeTV;

Aprovaodeprojetosdeleidascomissespermanentesemcarter
definitivosemasubmissodomesmoaoplenrio,permitindomaior
agilidadenatramitaodematrias.
Noentanto,comoheranadaeraautoritria,aCF88aindamanteve
muitosaspectosconcentradoresdepodernoExecutivo,conferindoaochefe
destepoderpapeldecisivonoprocessolegislativo.Dentreessesaspectos,esto(Figueiredo&Limongi,1999:45):

Ediodemedidasprovisriascomforadelei;
Prerrogativaparasolicitarurgncianumavotao;
Monoplionaapresentaodematriasoramentrias;
Autorizaoautomticaparaefetuargastosrazode1/12aoms
dooramentoenviado,nocasodeno-cumprimentodosprazospara
aprovaodooramento;

Iniciativaprivativadeiniciaralegislaoemdeterminadasreas.8
Artigo61daCF1988-SodeiniciativaprivativadoPresidentedaRepblicaasleisque:I-fixemoumodifiquemosefetivosdasForasArmadas;IIa)disponhamsobrecriaodecargos,
funesouempregospblicosnaadministraodiretaeautrquicaouaumentodesuaremunerao; b) organizao administrativa e judiciria, matria tributria e oramentria, servios
pblicosepessoaldaadministraodosTerritrios;c)servidorespblicosdaUnioeTerritrios,
seu regime jurdico, provimento de cargos, estabilidade e aposentadoria de civis, reforma e
transfernciademilitaresparaainatividade;d)organizaodoMinistrioPblicoedaDefensoria
Pblica da Unio bem como normas gerais para a organizao do Ministrio Pblico e da
DefensoriaPblicadosEstados,doDistritoFederaledosTerritrios;e)criao,estruturaoe
atribuiesdosMinistriosergosdaadministraopblica.Noanode2001,foiaprovadaa
EmendaConstitucionaln.32quemodificaoartigo61,letrae,determinandoqueopresidenteda
Repblica tem iniciativa privativa de lei para criao e extino de ministrios e rgos da
administraopblica,enomaisiniciativaprivativanaestruturaoeatribuiodosmesmos.
8

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O LEGISL ATIV
O E A SADE NO BR
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TIVO
BRASIL

Almdisso,adenominadaConstituioCidaddefiniuqueochefedo
Executivotemaprerrogativadevetar,parcialoutotalmente,asleisaprovadas
peloLegislativo,podendoovetopresidencialserderrubadoporumamaioria
absolutaemumasessoconjuntadoCongresso(AmorimNeto,2004).
Comestearranjo,aCF88mantevedisposiodopresidentedaRepblicapoderesquelhepossibilitamumainflunciaincisivasobreaproduolegal,compoderreativo,nocasodosvetos,epoderpr-ativo,nocasodaedio
demedidasprovisriascomforadelei.9
Nesseltimoaspecto,desde2001,comaediodaemendaconstitucional32(EC32/01)(Brasil,2001),deu-seumainflexoimportantenasregras
institucionaisacercadopoderpr-ativoconcedidoaopresidentedaRepblica.
Asmedidasprovisrias(MP)passaramaterqueserapreciadaspeloLegislativo
dentrodeumprazoestendidode60dias,spodendoserreeditadasumanica
vez,sendovedadaaediodeMPsrelativasaumconjuntoexpressivodematrias,dentreelasasrelativasnacionalidade,cidadania,direitospolticos,
direitopenal,organizaodoJudicirioedoMinistrioPblico,planosplurianuais,
diretrizesoramentrias,oramentoecrditosadicionaisesuplementares.
Destaque-sequeestesquatroltimostemasforamresponsveisporumquantitativosignificativodeMPnoperodode1990a2001.
Assim,mesmoconsiderandooinegvelavanodanovaCartaparao
processodemocrtico,aCF88garantiuaopresidentedaRepblicaumagrande
influncianalegislao.Emcontrapartida,incluiumuitosmecanismosdeintervenonoprocessolegislativo,enfraquecendo-o,sejanasuacapacidadede
propormatriasdeinteressepblico,sejanasuafunoregulatria.
Defato,aindependnciaeaharmoniaentreospoderesLegislativo,
ExecutivoeJudicirio,previstasnoartigosegundodaConstituio,pressupemumprocessopoltico-institucionalmaduro,oque,paramuitosanalistas
polticos,aindaestlongedeseralcanadonoBrasil.Hsimumlongopercurso
pelafrenteeumtempoconcretodematuraodapropostaconstitucionalno
mbitoinstitucionalenaprxispolticabrasileira.
NossahistriaestmarcadaporumExecutivoquenosconcentrao
poderdecisrio,comorelegaoLegislativoaumaposioperifricanosistema
OExecutivoeditou,atsetembrode2001,6.109MPs,umamdiade40medidasporms.Ver
Limongi e Figueiredo (2003).
9

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POLTICAS DE SADE

poltico. Conforme diagnostica Diniz (1995), o que predomina uma viso

tecnocrticadagesto,conferindotodoopoderaochamadoncleodurodo
Estado,formado,emgeral,poreconomistasquevemapolticacomoum
fatorperturbador.
Paraaautora,umademocraciapresidencialistaexigeumequilbrioentre
ospoderes,preservandosuaindependncia,mastambmexercendoumaefetivafiscalizaoemrelaosaesdecadaumdeles,oquenofoigarantido
comaCF88.
Aanlisepolticatambmtemdestacadoque,emdemocraciasnovas,
comoabrasileira,estopresentesecombinadospelomenosdoiscomponentes
perversos:umdistanciamentoentreasnormaseaprxisdasinstituiespolticas;eoparticularismorelaesnouniversalistas,comoapatronageme
onepotismo,osfavores,osjeitinhoseacorrupo.10.
UmaquestofundamentalparacompreensodaformacomosesustentaessarelaoumtantoquantoharmoniosaentreExecutivoeLegislativoseria,porumlado,oprpriopadroaltamentecentralizadodeorganizaono
Congresso;poroutro,aformadeorganizaodoapoiolegislativoagenda
executivaembasespartidrias.
QuantoformadeorganizaodoCongresso,osregimentosinternos
daCDedoSFconferemamplospoderesaoslderespartidriosparaagirem
nomedosinteressesdeseuspartidos,consagrandoumpadrodecisriobastantecentralizado.Ocontroleexercidopeloslderespartidriossobreaagenda
dostrabalhosforneceabaseparaaestruturaodasbancadas,garantindoa
disciplina.OExecutivopassaaserelacionardiretamentecomoColgiode
Lderes,aoqualtambminteressa,parafirmarsualideranainstitucional,reduzirasincertezasdoconflitopoltico.11
Hqueseconsiderarqueoformatodaslideranaspartidriasdeveria
inibiraatuaodeparlamentarescominteressesparticularistasefavorecera
maiorcooperaoealianaintrapartidriaeentrepartidos.Noentanto,aatuaodospartidoseosjogospolticosqueseestabelecemnosistemapoltico
OquetambmfoiapresentadoporNunes(1997)noestudosobreopadropolticobrasileiro.
Para qualquer votao na CD, a probabilidade de um parlamentar qualquer votar com a
liderana de seu partido de 0,894. Esses ndices so suficientes para tornar previsveis as
decises do plenrio. Isto , sabendo-se qual a posio assumida pelos lderes, podemos
prevercomacertooresultadodavotaoem93,7%doscasos,relatamFigueiredoeLimongi
(1999:27).
10
11

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brasileiroestofundadosemtrocasdefavores,oquenotemfortalecidoo
sistemapolticonosentidodademocracia.
Assim,deve-seconsideraratrajetriadearticulaoentreospoderes.
OExecutivobrasileiroorganizaoapoiosuaagendalegislativaembasespartidrias,emmoldesmuitosimilaresaosencontradosemregimesparlamentaristas.OpresidentedaRepblicadistribuiaspastasministeriaiscomoobjetivo
deobteroapoiodamaioriadoslegisladores;eospartidosquerecebemas
pastassomembrosdogovernoedevemsecomportarcomotalnoCongresso,
votandoafavordasiniciativaspatrocinadaspeloExecutivo. 12
OestudodeAbranchesapontaparaaespecificidadedomodelobrasileironoconjuntodasdemocracias,destacandoocarterdepresidencialismoimperial aqui desenvolvido, que alm de combinar a proporcionalidade, o
multipartidarismo(...)organizaoExecutivocombaseemgrandescoalizes
(1988:21).Abranchesdenominoupresidencialismodecoalizoocasobrasileiro:umpresidencialismobaseadonaindependnciaentreospoderes,seno
nahegemoniadoExecutivo,equeorganizaoministriocomoamplascoalizes(p.22).
Segundooautor,essaformadeorganizaodospoderesestariabaseadaemumalgicajconhecidadaRepblicaVelha,sobretudonoquedizrespeitoinflunciadosestadosnogovernofederal,pelaviadapolticadegovernadores,ouseja,mantendodoistiposdecoalizohistoricamenteconstitudos:o
regional(estados)eopartidrio.Assim,ministriosecargossodistribudos
emumalgicaproporcionalaosinteressesregionaisepartidrios,buscando
maiorapoioebasegovernista.13
Ojornal OGloboapresentou,noano2000,algumasreportagensdenunciandoojogopoltico
defavoresentreExecutivoeLegislativo.Nareportagemdodia30deabrilde2000( OGlobo,
2000:4)foirevelado:Odeputadodabasegovernistavotaafavordeprojetosdeinteressedo
GovernonoCongresso.Osecretrio-geraldaPresidnciaanotaavotao,quesetransforma
em dvida com o parlamentar. Quando o oramento chega ao Congresso, o deputado faz sua
emendabeneficiandomunicpiosdesuabaseeleitoral.afaturadavotao.Ogovernoento
liberaaverba.Odeputadoagradaasuabaseereeleito.Esteosistemabsicodopoderde
influnciadopresidentesobreoCN,segundoatesededoutoradodoprofessorCarlosPereira
NewSchoolUniversityofNewYork.
13
UmapesquisadeLoureiroeAbrucio(1999)sobreoscritriosqueinfluenciamaescolhados
ministrospelopresidentedaRepblicadesdeademocratizaoatofinaldoprimeirogoverno
deFernandoHenriqueCardososugereumpesoimportantedecritriospartidriosefederativos ou regionais, principalmente na indicao dos titulares das pastas das reas de infraestrutura e social.
12

89

POLTICAS DE SADE

Essassoquestesfundamentaisparaavanarmosnaespecificidadeda
anlisesobreopadroderelaoentreoExecutivoeoLegislativonasade.
Antes,porm,importanteentenderquaissoosfrunsdediscussodasadeprevistosnombitodoCN.
AsadenocontextodoPoderLegislativo
NoCNexistem,desdeapromulgaodaCF88,duascomissespermanentesquetratammaisdiretamentedadiscussosetorialdasade.NaCD,a
ComissodeSeguridadeSocialedaFamlia(CSSF),quetratadosassuntos
relativossade,previdnciaeassistnciasocial.14NoSF,aComissodeAssuntosSociaise,deformamaisespecfica,asubcomissopermanentedepromoo,acompanhamentoedefesadasade(Cassaude).15Estascomisses
recepcionamdemandas,fiscalizamaexecuodapolticaeencaminhamprojetosdeleirelativosrea.
UmimportantegrupoqueganhainstitucionalidadenointeriordoCN
nadiscussodasadeaFrenteParlamentardaSade(FPS).Fundadano
anode1993,comoumaentidadecivilsemfinslucrativosesuprapartidria,
comatuaonaCD,temcomoobjetivoatuardeformacoordenadaearticuladanadiscussodasade.AFPSesteveparalisadaduranteumperodo
efoireinstaladanoanode2003.Em2005contavacomaadesode237
deputadose23senadores.
Duranteadcadade1990eprimeirametadedosanos2000quatro
ComissesParlamentaresdeInqurito(CPIs)16trataramdetemasatinentes
aosetorsade,comoresumeoQuadro2.

www.camara.gov.br/comissoes/permanentes/cssf.
www.senado.gov.br/sf/atividade/Comissoes/comPermanente.asp.
16
ACPIfuncionacomprazodeterminadoetemporobjetivoapurarfatosderelevanteinteresse
paraavidapblicaeaordemconstitucional,legal,econmicaesocialdopas;tempoderde
investigaoprprio.Noentanto,nocabeaelajulgar,definirculpabilidadeouaplicarpunio
de qualquer ordem.
14
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Quadro2ComissesParlamentaresdeInquritodaSaderealizadasno
perodode1990a2005

OprocessodediscussoeinvestigaodessasCPIscontribuiuparao
desenvolvimentodepropostaspolticasparaosetor,sejapelainvestigaoe
mobilizaosocialepolticadecadatemtica,sejapelosresultadoseproposiesfinaisdodebate,comencaminhamentosprecisosdelegislaocomplementar.Nessesentido,aCPIconfigura-secomoumimportanteinstrumento
depressopolticaesocial,tendosidoutilizadacomorecursoemtemasbastantecarosaosistemadesadebrasileiroapolticadesadedamulher
(mortalidadematernaeesterilizao)eosegmentoprivadonasade(medicamentoseplanos).Contudo,aindasabe-sepoucosobreesseprocesso,sendo
91

POLTICAS DE SADE

necessriodesenvolverumestudoespecficosobreopapeleadinmicade
funcionamentodasCPIdasade.17
Comessequadrogeral(Figura2)tem-seumconjuntodepossveisentradaseformasdeinterlocuocomoLegislativoparaoencaminhamentode
propostaspolticasedemandasdesade.Sabe-sequearelaomediada
pelosinteressesdediversosgrupos:sociedadecivilorganizada,parlamentares,
PoderExecutivo(gestoresdastrsesferas),lobbiesdasindstriasdeequipamentos e de medicamentos, dos prestadores de servio da sade, das
corporaesprofissionais,dosplanosesegurosdesade,dentreoutros.As
regrasdojogoestoexplicitadasnosregimentosinstitucionaisdaCmara(Brasil,
2000)edoSenado(Brasil,1999),masosbastidoresdoprocessodenegociao
dapolticano.
Figura2AsComissesdeSadenoCongressoNacionalps-88earelao
comosdemaispoderes,sociedadecivilegruposdeinteresse

OBS:Apesardodestaqueparaosgruposdeinteressenoboxequetrataasociedadecivil,aatuaodeinteresses tambmseexercenointeriordospoderesena
relaoentreeles.

Assim,oqueexplicaaaprovaodeumprojetodeleiemummsquandooutroprojetotramitadozeanos?Oquegaranteaimplementaodeumalei
ouoquefazumaleinuncaserimplementada?Autoresquetrabalhamcoma
anlisedoprocessodecisrioressaltamaimportnciadeconsiderarosdiferentesmomentosdeconstruodeumapolticaconstatandoqueexisteumlongo

OnicotrabalhorealizadonessesentidofoiodeGarcia(2003)sobreaCPIdosplanosde
sade.
17

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O LEGISL ATIV
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percursodesdeaapresentaodeumademanda,suaincorporaocomoproblemaataimplementao(Hogwood&Gun,1984;Walt,1994).Nessesentido,htodoumjogodeforasepodernoprocessopolticoqueseapresentano
mbitodoLegislativoetambmforadelequeprecisaserexplorado,demodo
quesepossacompreendermelhorasopespolticasprocessadas.
Nasprximassees,comoumexercciodeanliseacercadainsero
dasadenodebateLegislativo,abordaremosoprocessopolticoquepossibilitouadefiniodotextodasadenaCartaConstitucionalde1988eaconstruodeleisespecficasdestareanoperodode1990a2004.

AFormulaodaPropostadaSeguridadeSocial
eoDireitoUniversalSade
OPoderLegislativofoiumimportantealiadonocontextodaReforma
Sanitriabrasileira.Aofinaldosanos70asdiscussesreformistasnosetor
passaramaocuparespaonaesferaestataldediscusso,bemcomono
mbitoparlamentar.
Em1979,oMinistriodaSadeconvocouaVIIConfernciaNacionalde
Sade(VIICNS),queviriaaserrealizadanoanode1980,einiciouodebate
emtornoconfiguraodeumsistemaabrangenteeuniversaldesade.No
Legislativo,asdiscussesparaareformapolticadoEstadoganhavamexpresso,eosparlamentarespressionavamparaumdebatemaiscomprometido
comaaberturademocrtica.NomesmoanofoirealizadooISimpsiosobre
PolticaNacionaldeSadedaCmaradosDeputadosondeseampliouabase
deapoioaomovimentodereformadosetorsade.
Nosimpsioosprincipaistpicosdediscussodaagendareformistada
sadeforamapresentados:adescentralizao,aregionalizao,arelaopblico-privado,auniversalizao,aintegrao,aunificaoeahierarquizao.
ComoresultadofinalfoiapresentadoodocumentoAquestodemocrticada
sade,formuladopeloCentroBrasileirodeEstudosdeSade(Cebes), 18incitandoalutapolticapelaReformaSanitria.AdiscussoideolgicadaReforma
dosetorsadecomeavaaganharinstitucionalidadepoltica.
OCebesfoicriadoem1976eproduziudesdeoprimeiroanoarevista SadeemDebate,um
importante veculo divulgador da plataforma de luta e um canal de debates do movimento
sanitrio (Escorel, Nascimento & Edler, 2005).
18

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POLTICAS DE SADE

Duranteadcadade1980,especialmenteapartirde1985,nocenrio
doprocessoderedemocratizaoecomabasedeumgovernodealianademocrtica(GovernoTancredo-Sarney),configura-seumquadroaindamaisfavorvelaoprocessodeReformaSanitria.Osrepresentantesdomovimento
sanitriopassamaocuparcargos-chavenogovernofederal:MinistriodaSade,
InstitutoNacionaldaAssistnciaMdicadaPrevidnciaSocial(Inamps)eFundaoOswaldoCruz(Fiocruz).Comisso,taisrepresentantesformaramum
blocopr-reformadegrandeconsistncianointeriordogoverno.
Osreformistas,nointeriordoaparelhodeEstadoearticuladosao
Legislativo,pressionavamportodososladosnaconstruodepolticasmais
abrangentes.Duranteosprimeirosanosdadcadade1980algumasiniciativasjhaviamconquistadoespaoparaoprojetouniversalistadasade,
comoasaesintegradasdesade(AIS),masapartirde1985queas
iniciativasseexpandem.
Entreosreformistashaviaumconsensoemtornodapropostadodireito
universal e igualitrio sade, mas existiam conflitos no que tange
operacionalizao da poltica, em especial em relao ao processo de
descentralizao.Deumlado,osreformistasquelideravamoprocessoapartir
doMinistriodaSade,comadefesadeumareformaimediatadapolticade
sadeeaorganizaodeumnovoministrio,quepassariaaincluirdesdeas
aesdesadeexercidaspeloInampseMinistriodaPrevidnciaeAssistncia
Social(MPAS)atasaesconstantesdoMinistriodaSade.Deoutro,os
reformistas que lideravam o processo via Inamps, propondo a unificao e
descentralizaodeformagradual,considerandoasfortesresistnciasimplantadasnointeriordoMPAS.19
Aspropostasdessesgrupospassaramporumampliadoprocessode
negociaonombitodoEstadonosprimeirosanosdaNovaRepblica.
Algunsfrunsdediscussoforamimportantes:aVIIIConfernciaNacional
deSade(1986)eascomissesdetrabalhopr-constituintes,emespecficoaComissoNacionaldaReformaSanitriaeaComissodeReforma
daPrevidnciaSocial1986-1987.
OrelatriodaVIIICNSeosdocumentosproduzidospelascomissesde
trabalhoserviramcomoreferncianasdiscussesdaAssembliaNacionalCons19

EssadiscussomuitobemdesenvolvidanostrabalhosdeFaria(1997).

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O LEGISL ATIV
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tituintede1987-1988.ApropostadaseguridadesocialsurgiuesboadanodocumentodaComissodeReformadaPrevidnciaSocial,erepresentava,nessemomento,umprojetoidealizadoporumpequenogrupodereformistasno
interiordaprevidnciasocial,enfrentandoresistnciasdeoutrossetoresdo
MPAS,dostrabalhadoreseaposentados,almdenoseapresentarcomoum
modelosedutorparaosgruposreformistasqueadvinhamdasade.
Apesardobaixoconsensoquereuniaapropostadaseguridadesocial,foi
esseoprojetopolticodeEstadofirmadonaCF88.20Ospactosquepossibilitaramoacordoemtornodaseguridaderevelaramdvidasquantovitriadesse
projeto,pois,foinocontextoderearticulaopolticadogovernodaNovaRepblica,21apartirdeumamanobradoCentronaConstituinteecomoapoio
dosprincipaisgruposconservadores,queapropostadaseguridadefoiencaminhadaeaprovadanotextoconstitucional.
Odocumentofinalapresentouumcaptuloparaasadequemantevea
estruturadeumtextoabrangenteesemdefiniesprecisas,sofrendoalteraesnaspoucaspartesquecontinhamestratgiasparaaoperacionalizaoda
reforma.Asnovasnegociaesenvolveramaredefiniodealgumaspropostas
dotextodasade,como:aparticipaodainiciativaprivadacomoformacomplementaraoSUS,ano-definiodeumpercentualderecursosparaasade,
ano-explicitaodosmecanismosdeviabilizaodadescentralizaoede
unificaodosistema,dentreoutras.Osacordospossibilitaram,ainda,amanuteno dos princpios bsicos do sistema proposto: a universalizao, a
integrao,aunificao,adescentralizaoeaparticipaosocial.Desenhavaseumgrandeconsensoquenodefinia,noentanto,pactossubstantivos,oque
acabouporcriarumasituaodetotalinstabilidadeparaosetorsadeesuas
propostasreformistas.
Ojogodenegociaopolticanesteperodoapontavaumconflitoexplcito entre os grupos de interesse relacionados com os setores sade e
Odebateconstituinteeadefiniodapropostadaseguridadesocialforamanalisadospor
Faria(1997)eBaptista(1998).
21
AAlianaDemocrtica,quedavasustentaoaoprojetopolticodaNovaRepblica,revelavasinaisderupturanoanode1987.Noanode1988abasepolticainstitucionaldogoverno
sofreu mudanas, e na Constituinte houve uma articulao dos grupos mais conservadores
(constitui-seoCentro)paramudarorumodaspolticasqueestavamsendodesenhadas.Todo
esse movimento levou composio de pactos mais ampliados para as polticas e alianas
entregruposqueemumprimeiromomentononegociavam,comoaalianaentreoCentro
eosgruposreformistasdasade.
20

95

POLTICAS DE SADE

previdencirio,eumconsensotticolevouconfiguraodaseguridade
social,masnoformaodeumabasepolticadesustentaoparaa
proposta.Acontra-estratgiadoconsenso,pararesistirnalutadeinteressesnaqualosconservadoresseimpunham,escondeutodososdissensos
dadiscussoreformista.Assim,osgrupospolticos,deumaououtrafaco,
apostaramnalutapolticaqueestavaporvirenacapacidadedenegociaode
seusquadrosnomomentoseguinteaprovaodotextoconstitucional.
Assim,apropostadaseguridadenofaziapartedeumconsensoideolgico,masdeumconsensoestratgicoparaasustentaodapolticasociale
dapolticadesade.Aseguridadesocialacabouincorporadacomoproposta
finalefoiincludanadiscussodasade.22Porfim,apropostaexigiaumesforoposteriordecomposiodeumaestruturaqueorganizasseerelacionasse
osinteressesdostrssetoressade,previdnciaeassistncia;previaa
constituiodeumoramentosocialnico,quedeveriarepartir,conformecritriosnegociados,osrecursosparaostrssetores;ecomprometiaoEstado
nadefiniodebasesdecusteioeincentivosparaapolticasocial.Emfacede
umasituaodebaixoconsensoentreaquelesqueadvogavamareforma,haviaumagrandeincertezanaconstruodessapoltica.
Comoolharanalticosobreoprocessopoltico,identificamoseste
comoomomentodeentradadotemasadenaagendapolticadoEstado,
emumcontextodeoportunidadebastanteespecficoquandoprevalecea
discussodoprocessodedemocratizaosocialedoresgatedacidadania.23Destecontextoemergeaformulaodeumapropostapolticacom
princpiosediretrizesgeraisquebuscamafirmarodireitosadeeodever
doEstado.Oprximomomentoconfigura-secomoaqueledeimplementao,
noqualsetemodesafiodeoperacionalizaromodelosugeridoeenfrentar
osconflitosinerentesproposta.

SobreaseguridadesocialnoBrasil,verMonnerateSena,textoAseguridadesocialbrasileira:dilemasedesafios,nolivro Sociedade,EstadoeDireitoSade,nestacoleo(N.E.).
23
Sobre a redemocratizao e as polticas de sade no Brasil, ver Braga, texto A sociedade
civileaspolticasdesadenoBrasildosanos80primeiradcadadosculoXXI,nolivro
Sociedade,EstadoeDireitoSade,nestacoleo(N.E.).
22

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O LEGISL ATIV
O E A SADE NO BR
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TIVO
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DaConsolidaodoSistemanicodeSade
aoEncaminhamentodeNovasPolticas
UmdosacordosfirmadosnaAssembliaConstituintefoiquetodaa
legislaocomplementarConstituiodeveriaserregulamentadanoperodo
deseismeses,contadosapartirdapromulgaodaCarta,oquenofoicumpridoemfacedasituaodoanoeleitoral(1989)edaexpectativa/incerteza
quantoaonovoarranjopoltico.Asmudanasnasregrasdojogoredefinidasna
CF88noforamcapazesdetransformaropadroderelaohistoricamente
estabelecidoentreospoderes.Aexpectativaenvolviaanegociaodecargos,
trocadefavoreseacordospolticosnonovogoverno.
Noquetangenegociaodapolticadesade,oanode1989foiatpico,
pois,apesardasresistnciasapontadas,foiapresentadaaoCNumamensagempresidencialsolicitandooencaminhamentodaLeiOrgnicadaSade(LOS).
OmovimentoreformistaeosdirigentesdoMinistriodaSadeexerciamforte
pressonosentidodasuaaprovao.Contudo,asresistnciasforamainda
maiores,eoprojetodeleiacabouarquivado,sretomandoaarenadediscussolegislativacomapossedonovopresidente(FernandoCollor).Outroprojeto
deleidareadasadeapresentadonesseanoequerefletiaomomentode
reformaeraoprojetoPauloDelgadoquetratavadareformapsiquitricaeda
progressivaextinodosmanicmios.
Doperodode1990a2004possvelidentificar,apartirdalegislaode
sadeaprovadaedaanlisedatrajetriadapolticadesade,algumasinflexes
noprocessodeimplementaodapolticaenopadroderelaoExecutivoLegislativonasade.Destacam-sepelomenoscincograndesmomentos.O
primeirodedefiniodabaseinstitucionaldoSUS(1990-1994);osegundode
expansodepolticastcnicasepolticasespecficasdesade(1995-1997);o
terceiroderegulaodomercadoemsade,definiodealgumaspolticas
especficaseampliao,nofinaldoperodo,deaesespecficasdesade(19982002);eoquartoderetornodaspolticasespecficasdiretamenteatreladasa
umprojetodogovernofederal(2003-2004).
Taismomentosforamdefinidoscomointuitodebuscarrelaesentrea
polticadeEstadoparaasadeeoencaminhamentodeleisnoLegislativo.
Outrosrecortespodemserelaboradosenovasanlisespropostas,masque
noseroabordadosnestetrabalho.
97

POLTICAS DE SADE

ConfiguraodaBaseInstitucionaldoSistemanicodeSade
OsanosCollor(1990-1992)foramcrticosparaodesenvolvimentoda
Reforma Sanitria, e o Legislativo exerceu um papel importante na
interlocuocomosgruposreformistasgarantindoaregulamentaoda
baseinstitucionaldoSUS.
Contudo,aaprovaodaLOSrefletiupelomenosdoisaspectoscontraditriosdoprocessodeReforma.Primeiro,aLOSfoiencaminhadade
formaindependentedadiscussodaseguridadesocial.Ouseja,aoinvsda
formulaodeumaLeiOrgnicadaSeguridadeSocial(Loss)comadefiniodasespecificidadesdecadarea(sade,previdnciaeassistncia),a
opopolticafoideleisdiferenciadas.Em1990foiaprovadaaLOS;em
1991,aLoss(comofoconaprevidnciasocial);eem1993,aLeiOrgnica
daAssistnciaSocial(Loas).Nenhumadasleisestabeleceuconexesentre
siouafirmouapreocupaocomaconformaodeumabaseparaapolticadeproteosocialidealizadanotextoconstitucional.
Talprocessofoiresultado,porumlado,deumrearranjodeforasno
interiordogovernoCollor,noqualapolticasocialnoocupoulugarcentral
eapropostadaseguridadesocialfoiinviabilizada; 24eporoutro,deuma
reviso dos pactos estabelecidos entre os grupos reformistas, com o
reposicionamentodosreformistasdasadenalutapelosistemauniversal,
integral,descentralizadoeparticipativoeindependentedaseguridadesocial.
Umsegundoaspectocontraditriorefere-seaprovaodaLOScom
umquantitativosignificativodevetos(nototalde25vetos,entreartigose
incisos)dopresidentedaRepblica.Osvetosincidiramsobrequestesde
extremaimportnciaparaoencaminhamentodapoltica,dentreelesos
artigosqueversavamsobreoexercciodaparticipaopopulareosmecanismosparatransfernciaregulareautomticadosrecursos.Aarticulao
dosgruposreformistascomoLegislativopossibilitouoarranjodeumanova
lei recuperando alguns aspectos do projeto original (lei 8.142 Brasil,
1990b),especialmentenoquetangeparticipaopopular.Contudo,na
questodosrecursos(repassesecontrapartidasfinanceiras),aleificouresBastadizerqueumadasprimeirasaesdogovernoCollornessareafoiaaprovaodalei
8.028(abrilde1990)determinandoa(re)vinculaodoMinistriodaPrevidnciaeAssistncia
Social ao Ministrio do Trabalho, desfigurando a proposta da seguridade social. Ver tambm
Carbone(1994).
24

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BRASIL

tritasdeterminaesderegrasparaorecebimentodosrecursos,apontando
paraumanovaregulamentao.
Ofinanciamentojhaviasidoumtemacrticonadiscussodaconstituinteenovamenteficavaemabertonalegislaocomplementar.Muitosoutros
temasnoforamresgatadosnanovalei,especialmenteaquelesquejreuniam
baixoconsensoentreosreformistas,como,porexemplo,aisonomiasalarial,a
integraoinstitucionalMS-Inampseadefiniodeumpercentualderecursos
daseguridadeparaasade.
NaanlisedoprocessodeformulaodaLOSpossveldestacarum
aspectoimportantedarelaoentreoExecutivoeoLegislativonoBrasil.Na
negociao,aPresidnciadaRepblicaseimpscomopersonagemprincipalna
intermediaodeinteressesdasade,tornandoodebatetcnicoejurdico,
desqualificandoaspropostasdeReformaSanitriadiantedeargumentosda
administraopblica,criandoimpassesleidemodoaresguardarosinteressesdoprojetopolticodogovernoemquesto. 25Comessaestratgia,aPresidnciaredefiniuostermosdopactodaseguridadesocialepautouasregras
paraaorganizaodosistema,sematrel-lasdiscussoreformista.Assim,
desconsiderouoprocessopolticoemconstruoetravouumdilogotcnico
comoLegislativo,questionandoaspectos-chavedalei.
Desta forma, a legislao aprovada foi insuficiente para garantir a
implementaodapolticadesadetalcomoengendradanaCF88,eoExecutivofederalsomoupoderparaaconduodapolticasemnecessariamente
estaramarradoaoprojetoreformista,estandoestesortedenovosgovernos
egestesministeriais.
NocontextodoMinistriodaSade,apsaediodalei,foiapresentadoumelencosignificativodeatosnormativosquevisavamfixaras
diretrizesdapolticadefinanciamentoequereforavamumaposturade
centralizao dos recursos na esfera federal, dentre eles a Norma
OperacionalBsicade1991(NOB91).
OgovernoCollorfinalizaseumandatonofinaldoanode1992,apso
processodeimpeachment,tendoassumidoaPresidnciaoentoviceItamar
Franco.Osquadrosministeriaissorenovadosehumaretomadadoscargos
A revista Sade em Debate do Cebes foi um importante veculo de divulgao e discusso
sobreosvetos.Veremespecialonmero30,paraconheceraexposiodemotivosdopresidente
eascrticasdosreformistas,eosnmeros21,23e24comsubsdiosdiscussodalei.
25

99

POLTICAS DE SADE

dasadeporrepresentantesdomovimentosanitrio,configurandoumnovo
momentonaconduodapolticanacional.Odebatesobreadescentralizao
recolocado,eumanovaNorma(NOB93)aprovadacomointuitodeeliminar
aformadepagamentoporproduo,reforadacomaNOB91,ederecuperar
atrajetriadereformaprevistanaLOS.
AspropostasdaNOB93esbarraramemdificuldadesparaorepasse
automticoderecursos.Apenasemagostode1994foieditadopeloExecutivo
eaprovadopeloLegislativoodecreto1.232,quepossibilitavaatransferncia
automticaderecursos.Taldemoranaaprovaodosmecanismosderegulao
para a transferncia de recursos acabou por retardar o processo de
descentralizaoprevisto,encontrandoumnovocenriopolticodenegociao
apartirde1995.
NombitodoCongresso,tramitavamprojetosdeleiqueexpressama
efervescnciadodebatedasadeduranteoperodosademental,planejamentofamiliar(comoresultadodaCPIdaesterilizaocirrgica),infecohospitalar,fumgeros,genricosedrogas.Noanode1993apresentadauma
propostadeemendaconstitucional(PEC169)buscandoresgataradiscusso
sobreofinanciamentodasadeeadefiniodecritriosmaisprevisveisde
recursosparaosetor.
Emsntese,noperodode1990a1994,define-seabaseinstitucionaldo
SUS(Quadro3),configurandoummomentodeafirmaodapolticadesade
mesmodiantedasdificuldadesparaaaprovaodaLOS.Asleisaprovadasno
perodoforamnasuatotalidadedeautoriadoExecutivo.26Destaque-seofato
dequealei8.080(Brasil,1990a),apesardeaprovadaem1990,foiformulada
nocontextodogovernoanterior(SarneygestodeSeigoTzukinoMinistrio
daSade),eapresentou-secomprometidacomaReforma.Asleisaprovadasa
partirde1993tambmforamapresentadasnocontextodeumnovogoverno
(comItamarnaPresidnciaegestodeJamilHaddadnoMinistriodaSade),
refletindoaspropostasderetomadadaReformapeloMinistriodaSade.
importanteressaltaropapeldoLegislativonesseperodonanegociaodasleisapresentadaspeloExecutivo,emespecialnosanosCollor.Nocaso,
emespecfico,dalei8.080,oLegislativoatuoucomointermediadordosinteressesapresentadospelomovimentoreformistaepautouadiscussoparaa
Tantoalei8.080comoalei8.142foramapresentadasaoCNpormeiodeumamensagem
presidencial e depois transformadas em projeto de lei pelo Legislativo.
26

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elaboraodeumaleicomplementar(lei8.142Brasil,1990b)resgatando
aspectos-chavedoprojetoinicial.
interessanteverificarquenessesanosnohouveaaprovaodequalquerleideautoriadoLegislativo,denotandotambmumacaractersticado
processodecisrionoBrasil,ondepredominamasproposiesdeautoriado
Executivoemrelaoaosdemaispoderes.HistoricamenteosprojetosapresentadospeloLegislativotendematerumprocessodenegociaomaisamploe
dediscussomaislento,enquantoaspropostasdoExecutivoperpassamagendasemuitasvezessodiscutidosemregimedeurgncia,comoasmedidas
provisriasedecretos.Nosanosde1990a1994foramaprovadas28medidas
provisriase154decretos,muitosdelescomintervenodiretanaconduoda
polticadesade,comoosdecretosqueadiaramarealizaodaIXConferncia
NacionaldeSadeouquedefinirammudanasnaestruturadoMinistrioe
regimentodoConselhoNacionaldeSade.
Quadro3Produolegislativaemsade

Obs:Outrasleis,queindiretamenteversavamsobreasade,foramaprovadasnoperodo(aotodo26).Noquadroconstamapenasaquelasquetratamespecificamenteda
discussodasade,comexceodalei8.212quedefineaLOSdaseguridadesocial.

Legislaotcnicaepolticasespecficas
Omomentoseguinte(1995-1997)regulamentaodabaseinstitucional
deexpressodaspolticastcnicasepolticasespecficas 27nombitodo
Adenominaopolticatcnicaepolticaespecficaobjetivaclarearadiferenadenfasena
configuraodeumapropostapoltica.Umapolticatcnicaconfigura-seapartirdeargumentos
tcnicos bem fundados e irrefutveis, nos quais as aes esto definidas e os resultados so
previsveis, mas no necessariamente se ampara em um conjunto de argumentos polticos ou
configuraumareadeespecificidadenasade.Jumapolticaespecficaexpressaumconjunto
de argumentos tcnicos, tericos, normativos e culturais em torno de uma rea especfica da
sade, abrangendo suas diversas dimenses e possibilidades. definida em um espao-tempo
singular(carterpoltico)eguardacertaespecificidadenocontextodapolticadesade(carter
especfico).
27

101

POLTICAS DE SADE

Legislativo.OsprimeirosdoisanosdogovernoFHC,nagestoAdibJatene,
tambmforamanosderetomadadaconduo,peloMinistriodaSade,de
umprojetotcnicoparaaReformaededesenvolvimentodereasdeateno
sadequejiniciavamsuatrajetriadeconstituionogovernoanterior,
comoaAids.
A reforma tcnica significava o enfrentamento dos dilemas na
operacionalizaodoSUScomrespostasefetivaseplanejadasdesade,buscandoinicialmenteumdiagnsticoprecisodosproblemaseamaiorqualificao
dosgestores.Aestratgiadegovernoparaaconstituiodeumabaseparaa
ReformaSanitriafoiotraadodetrspolticas:

aelaboraodeumanovaNorma(NOB96)comoumaestratgiapara
adescentralizaoeareorientaodomodeloassistencial(comadefiniodeprioridadenaatenobsicaeincentivosimplantaodoProgramadeAgentesComunitriosdeSadeeProgramadeSadeda
Famlia);
aformulaoecontrataodoProjetodeReforoReorganizaodo
SUS(Reforsus),comaperspectivaderecuperaoeadequaodacapacidadeoperativadarede;
arevisodalgicaedosvaloresdastabelasdosSistemadeInformaoHospitalar(SIH)eSistemadeInformaoAmbulatorial(SAI),com
oobjetivodeunificarasegmentaoportipodeassistncia,revertero
padrodeiniquidadenaalocaodosrecursosassistenciaiseavanarna
integralidadedaatenosade.
NombitodoLegislativo,oMinistriodaSadelogrousucessoemtrs
leisquetinhamcomoprincipalargumentoaquestotcnica:aleidaiodaodo
sal;aleidisciplinandoaextrao,utilizao,comercializaoetransportedo
asbeto/amianto;ealeisobreasrestriesaousoepropagandadeprodutos
fumgeros,bebidasalcolicas,medicamentos,terapiasedefensivosagrcolas.
OestilodeconduodoMinistriodaSadenosanosJatene(19951996)seexpressounoLegislativonospormeiodasleisdecartertcnico
aprovadas,mas,especialmente,pelasleisquedefinirampolticasparareas
especficasepelodebatequetravounadefiniodefontesderecursosestveis
esuficientesparaasade,deondesurgiuapropostadavinculaodaContribuioProvisriasobreaMovimentaoFinanceira(CPMF)paraasade.Na
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O LEGISL ATIV
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discussodepolticasespecficas,duasleismerecemdestaque:aleide
medicamentosparaaAidsealeidoplanejamentofamiliar.
AleidaAidscontoucomumaestreitaarticulaodomovimentosocialcomoMinistriodaSadeedestecomoLegislativo,possibilitando
umatramitaomaisgildoprojetonombitodoCongresso(umpouco
maisdequatromeses)esuaimediataimplementaonoExecutivo.Nesse
perodojseavanavanapolticadeDST/Aidsporcontadosincentivosdo
projetoAidsI,comfinanciamentodoBancoInteramericanodeRecursos
paraoDesenvolvimento(Bird)edosrecursosdoMinistrioparaassistnciaaessegrupo,comumabaseinstitucionalqueteveincioem1991.
Nocasodaleidoplanejamentofamiliar,apesardaestreitaarticulaodomovimentodasmulherescomoLegislativoecomoMinistrioda
Sade,atramitaodoprojetofoilonga(1700dias).Aincorporaoda
propostanasaesdoministriofoiparcial,restringindo-sebemmaisa
regularoprocessodeesterilizaodoqueaconstruirumapolticaampliada
deplanejamentofamiliar.DiferentedapolticadeAids,queconstituasua
institucionalidadenosanos90,apolticadamulhercontavacomumatrajetriamaisantiganoMinistriodaSadeeenfrentavaembatesnaconfiguraodeumnovomodelonocontextodareformadosistema.Essesdois
exemplos revelam a complexidade do processo poltico e os diferentes
condicionantesqueseapresentamnanegociaodeumapoltica,exigindo
umestudominuciosocomvistassuacompreenso.
JodebateemtornodaCPMFexpressouumaoutrafacedomomentopolticoeumamaiorclarezaacercadainserodasadenombito
doprojetodegovernofederal,revelandoconflitosdeinteresseentreoMinistriodaSadeeaPresidnciadaRepblicanesseperodo.Deumlado,
tinha-seoprojetopoltico-econmicodeajuste(Fiori,1997),quelevaria
contenodegastoserestriooramentria;deoutro,oprojetodereformadosetorsadeedeconfiguraodeumapolticadeproteosocial,
queexigiriaoaumentorealderecursospblicos.
Aofinaldoanode1996,apslongoprocessodediscussoparaa
aprovaodalei,oministroJatenedestitudodocargoeinicia-seum
novo momento da poltica de sade, sob a gesto do mdico Carlos
Albuquerqueeasecretaria-executivadoeconomistaBarjasNegri.
103

POLTICAS DE SADE

Oanode1997,intituladoanodasade,noprocessoumudanassignificativasnaconduodapolticadesadeounarelaocomoLegislativo,mas
produziumudanasimportantesnaorganizaodocenriopoltico-institucional
doministrio.Nessesentido,foidefinidaumamudanadaestruturaministerial
(decreto2.284/1997)eredefinidoopapeldassecretariasdoministrio,configurandoumafragmentaodoprocessodecisrio.
importanteressaltarquenoanode1997areformaadministrativado
Estado,propostapeloMinistriodaAdministraoeReformadoEstado(Mare),
estavaemcurso,tendocomoprincipalargumentoareduodasfunesdo
Estadoearevisodasmodalidadesdegernciadosequipamentospblicos,
visandoaoaumentodaeficincia.Outroaspectomuitoenfatizadoeraaquestoderecursoshumanos,preconizando-seaflexibilizaodasrelaesdetrabalhoeaadoodeformasdiversificadasdecontrataonosserviospblicos
(Machado,1999).
Nessesentido,curiosoverificarquenoanode1997humaumento
significativononmerodeMPsaprovadas,41aotodo,quandoamdiados
ltimosanosvinhasendode10a15,comassuntosrelativosestruturao
dogoverno.AsMPstrataramdequestesrelativasorganizaodapresidnciaeministrios,criaodoProgramaNacionaldePublicizao,alteraonalei8.212(seguridadesocial)eoutrasrelativasacrditosadicionais
paraaspastasministeriais.
Emcomparaoaoperodoanterior(1990-1994),humaumentono
quantitativodeleisaprovadasdeautoriadoLegislativoequeexpressam,em
boaparte,interessesdemovimentossociais(Quadro4).HtambmumaparticipaodoExecutivonoprocessodeformulaodealgumasleispropostas
peloLegislativo,comonocasodaAids,dapropagandadofumoedaiodaodo
sal.Ressalte-sequeotempodetramitaodasleisdeautoriadoExecutivo,ou
quecontaramcomasuaparticipao,bemmaisaceleradoqueotempode
tramitaodasleisdeautoriadoLegislativo,comexceesdaquelasondeo
interessedossetoresexternossademaisatuante.Talquadroconfigura
umaformaderelaotambmbastantecaractersticadospoderes,ondeo
Executivoatuacomooprincipalinterlocutordasdemandas.

104

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Quadro4Produolegislativaemsade

Obs:Foramaprovadas25leisnoperodo,71medidasprovisriase94decretos.

DaRegulaodoMercadoemSadeAesEspecficas
Umnovomomentopolticoseconfiguraapartirde1998,comaentrada
doeconomistaJosSerranadireodoMinistriodaSade.
Atnicadosanos1998-2002degarantiaderecursosestveiseregularesparaasade,acompanhadademaiorrigornocombatesfraudesecontrolenaaplicaodosrecursos.Aspolticasdesenvolvidasindicamaconformaodepelomenosdoismomentosdiferenciadosnaformadeconduodoprocessopoltico.Oprimeirosedesenvolveuduranteosanosde1998a2000,
quandoprevaleceuaimplementaodosdispositivosnormativoscontidosna
NOB96eofortalecimentodapolticadeatenobsica;osegundo,entre2001
e 2002, quando a nfase se deslocou para a composio da estratgia de
regionalizaodaassistnciasadenocontextodasmudanasnormativas
apresentadascomaNormaOperacionaldaAssistnciaSade2001(Noas).
NoLegislativo,amudanadecenrioseexpressa,emumprimeiromomento(1998-2000),naaprovaodeleisquebuscamregularomercadoem
sadee,numsegundomomento(2001-2002),naconfiguraodeleisquetratamdeaesespecficasdesadeequeatentoeramapenasreguladaspelo
Executivo(Quadro5).
105

POLTICAS DE SADE

Quadro5Produolegislativaemsade

Obs:Foramaprovadas63leisnoperodo,167medidasprovisriase102decretos.

No primeiro perodo (1998-2000) ocorreu um avano na

complementaojurdico-institucionaldepontosemabertodesdeaCF88,
comonaquestodosplanosprivadosdesadeedosistemanacionalde
vigilnciasanitria.AcriaodeagnciasreguladorasautnomasAgenciaNacionaldeSadeSuplementar(ANS)eAgnciaNacionaldeVigilnciaSanitria(Anvisa)reforoutambmumaestratgiaderegulaodo
mercadoprevistapelogovernofederaleintroduziunodebatedosetoruma
mudanadefoco:daquestododireitosadeparaaquestododireito
doconsumidor.
Assim,se,deumlado,acriaodasagnciasreguladorasabriucanaisdecomunicaocomocidado,numcenriodegrandeabusodasseguradoraseplanosdesade,possibilitandoaconstituiodemecanismos
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legaisparaaexignciadeseusdireitos;deoutro,enfraqueceuumapostura
proativadapopulaonacobranadodireitosadeedecontroledoEstado.
Outraconseqnciadetodooprocessofoiasegmentaodafuno
decontroleeregulaonombitofederal,constituindorgosindependenteseautnomosaoMinistriodaSadeparaocontroledosetorprivado.
Nocasodosplanosdesade,aconstituiodeumaagnciaautnomasignificouadefiniodeprincpiosprprios/particularesparaessesetor
quenoseassemelhavamemnadaaosprincpiosenunciadosnoSUS,ao
contrrio,aregulamentaoaindapersistenaatualidadecommuitasincoernciaseinjustiasquepenalizamoconsumidordessesservios.Nesse
contexto,cresceoquantitativodeprocessosnajustiaeintervenesdo
MPnatentativadegarantirodireitodosassociados.
NocasodaAnvisa,aautonomiadecisriaeaagilidadeadministrativadorgosoavaliadascomopontospositivosnoprocessoderegulao
dessarea.Ascrticasqueseapresentamsocomrelaoincipiente
construodeumapolticaintegradaesistmicafederal,estadualemunicipalcomumprojetodedesenvolvimentoexplcitoparaoSistemaNacionaldeVigilnciaSanitria(SNVS)(Lucchese,2001).Acapacidadede
umaagnciafederalregularessareaemtodooterritrionacionalpequena,eoqueseavanounaconstruodossistemasdevigilnciaestadualemunicipalinsuficientepossibilitandoqueaindapersistaumasituao
dedescontrolesobrearea.
Almdetodaalegislaodecomplementaolegal,importante
ressaltaraaprovao,nessesanos,deumconjuntodeleisbastanteexpressivoeimportanteparaoprocessodereformaequeseencontravam
emtramitao hmuitotempo,como:aleiqueregulaosubsistemade
atenosadeindgena;aleiquetratadaobrigatoriedadedacirurgia
plstica reparadora da mama nos casos de mutilao do tratamento de
cncer;aleiquedispesobreavigilnciasanitriaeestabeleceomedicamentogenrico;eaemendaconstitucional29,quealteraartigosdaCF88
easseguraosrecursosmnimosparaofinanciamentodasaeseservios
pblicosdesade.AatuaodoLegislativonaconstruodessasleisse
configuroucomamplaparticipaodomovimentosocialemespecialda
sade,damulheredosndios,almdaintermediaodeinteressesjunto
aoExecutivoFederaledemaisesferasdegoverno.
107

POLTICAS DE SADE

Nessesentido,humespaodeatuaodoLegislativoedeexpresso
domovimentosocialnoprocessodecisrioemsadenessesanos.Contudo,
aindadesigualopesodoLegislativoemfacedoExecutivonoencaminhamentodasdemandas,poisapesardopredomniodeleisaprovadasdeautoriado
Legislativo,naspoucasleisencaminhadaspeloExecutivootempodetramitao
foiconsideravelmentemenor(emmdiadoismesesnaspropostasdoExecutivo,eemmdia4anose6mesesnaspropostasdoLegislativo).Aindahquese
considerarquealgumasleisdeautoriadoLegislativosofreramforteinfluncia
doExecutivo,tendosidoaprovadasmedianteocontextodeapoiodoExecutivo,
comofoiocasodaleidosplanosdesade.
Quantoaosegundoperodoemanlise(2001-2002),interessanteverificarumamudananoperfildasleisaprovadas,comumquantitativosignificativodeleisquetratamdeaesespecficasdesadeequenormalmentevinham
sendoreguladasnombitodoExecutivo,comoainstituiodoprogramade
controledocncerdeprstataouadefiniodediasparaocombatede
algumasdoenas(glaucoma,hipertensoarterial).
interessantedestacarqueanicaleideautoriadoExecutivotenha
sidoaqueregulamentaaprofissodeagentescomunitriosdesade(ACS),
umaleiimersaemumconflitograndecomoMPecomasregulamentaesda
administraopblica.28Aleiporsisnologrougarantirosdireitosdeste
grupoeexigeumacomplementaolegalparasuaefetivao.Insere-seainda
nocontextodeumapolticadesadequeenfatizaareconfiguraodomodelo
assistencialpautadanaformataodoProgramaSadedaFamlia(PSF),29
comfortesincentivosfinanceirosequetemnoACSumaimportanteforade
trabalhoparasuaefetivao.
Htambmnoperodoumconjuntomenosexpressivonumericamente
deleisquerefletemvitriasimportantesdoprocessodeReforma,comoalei
queredirecionaomodeloemsadementaleaqueregulamentaaassistncia
domiciliarnoSUS.Contudo,evidenteainflexodoprocessodecisrioda
sadenoperodoeoesvaziamentodoPoderLegislativonoencaminhamento
SobreohistricoeregulamentaodotrabalhodoACS,verMorosini,CorboeGuimares,
texto O agente comunitrio de sade no mbito das polticas de sade concepes do
trabalho e da formao profissional, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade,
nestacoleo(N.E.).
29
Sobre o Programa de Sade da Famlia, ver Corbo, Morosini e Pontes, texto Sade da
Famlia:construodeumaestratgiadeatenosade,nolivro ModelosdeAtenoea
SadedaFamlia,nestacoleo.(N.E.).
28

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dasdemandas,considerandoqueaindaexistemlacunasimportantesnaregulao
doSUS,como,porexemplo,aregulamentaodaemendaconstitucional29,
que,apesardeaprovadaem2000,aindanotevesuadefinionatotalidade.
ProjetodeGovernoePolticadeSade
Ocenriopolticoapartirde2003,comoinciodogovernoLula,configuraporsisumoutromomentodapolticadesade,hajavistaadefiniodeum
novoprojetodegovernoemudananoquadroministerial.Asprimeirasaes
maiscontundentesnareadasadeseexpressaramnaredefiniodaestruturadoMinistrio,comacriaodenovassecretariaseoredesenhodefunes
dassecretariasjexistentes.
Nosanosde2003e2004soaprovadasleis(Quadro6)queversam
sobretemasespecficosdepolticasconsideradaschavenoprojetodegoverno
equenonecessariamentesodemandasprpriasdasade,comoadefinio
doestatutodoidosoedaleiquedefineanotificaocompulsriadaviolncia
contraamulher.Outraleidenaturezamaisabrangenteequeindicadacomo
umaleidasadeaqueinstituiarendabsicadecidadania,diretamente
atreladaaoprojetodegovernoparareduodadesigualdade.Htambma
aprovao da lei que autoriza o Executivo a criar a empresa pblica de
hemoderivadosebiotecnologia,reforandoapolticadeCinciaeTecnologiano
mbitodogovernofederal.
Quadro6Produolegislativaemsade

Obs:Foramaprovadas23leisnoperodo,5medidasprovisriase41decretos.

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POLTICAS DE SADE

Acuriosidadedesteperodoreflete-seemumaproduolegalqueno
temaespecificidadedasade,masdeumdebatemaisabrangentedepoltica
socialnoqualasadeestinserida.Naverdade,umamudanadetomno
encaminhamentodasdemandasdesadenombitolegislativoequetambm
seexpressanogovernofederal,hajavistaadiscussosobreousodosrecursos
dasadeparaofinanciamentodoProgramaFomeZero,noprimeiroanode
governoem2003,eodebateaindaemcursosobreadefiniodeaese
serviosdesadenombitodaregulamentaodaEC29.
Destaque-seaindaaaprovaodealgunsdecretosqueexpressamuma
conduoespecficadaprimeiragestodoMinistriodaSadedestegoverno,
comprioridadesnonecessariamenteatreladastrajetriadaReformaSanitria,comoodecretoqueinstituioServiodeAtendimentoMdicodeUrgncia(Samudecreto5.055/2004)eoqueinstituioprogramaFarmciaPopular
doBrasil(decreto5.090/2004).
Estaumaanlisepreliminaremereceseraprofundadaluzdeuma
revisodosdocumentoseestratgiasdegovernoadotadas.Oobjetivoaqui
apenasidentificarinflexesesomarelementosparaaanlisedapoltica.
ConsideraesFinais
EssetextoanalisouaparticipaodoLegislativonaconstruodoiderio
daReformaSanitriaenadefiniodotextoconstitucionalde1988,eidentificouaproduolegislativaemsadeaprovadanoperodode1990a2004.
FicaexplcitaaimportanteparticipaodoLegislativonatrajetriada
polticadesadebrasileiranessesanos.Primeiro,comoarticuladorepromotor
dodebatedasadenocontextodoEstado,interagindocomomovimentoreformistaeintroduzindoapropostadereformasetorialemumcenriodegrande
conflitoeinstabilidadedepoder(finaldadcadade1970),reivindicandoum
espaoparaasadenaagendadeprioridadesdoEstado.Segundo,como
articuladoredefensordosinteressessociais,garantindoadefiniodocaptulo
dasadenaAssembliaConstituintede1987/88Terceiro,noexerccioda
regulamentaodabaseinstitucionaldoSUSnosanos90enaarticulaoe
defesadenovosinteressesatreladosaosetorsade,mantendo-seatualizadoe
atentosdemandassociais,oqueseexpressanaaprovaodeleisparapolticasespecficaseoutras.
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O LEGISL ATIV
O E A SADE NO BR
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Emoutraperspectiva,aanlisedalegislaoemsademostrouque,apesardasmudanasefetuadasapartirdaCF88,oExecutivoaindaexerceumpapel
preponderanteedesigualnadefiniodaspropostaspolticasnombitolegislativo.
AatuaodoExecutivonasadeseexpressou:natramitaocincovezesmaisaceleradadosseusprojetosemcomparaoaosprojetosdoLegislativo;
novetoparcialleiorgnicadasade;naediodemedidasprovisriase
decretoscomforadelei,modificandoleis(planosdesade),adiandodebates
(conferncianacional)outransformandoaestruturaministerial(criaodenovosrgosefunes),nogarantindoatransparnciadoprocessodecisrio.
Assim,seporumladooLegislativoexerceuacontentosuafunode
articulaoedefesadosinteressessociais;poroutro,nologroumaioragilidadeepoderdeintervenonapolticapblica.Asdemandasencaminhadaspelo
LegislativoseguemtrmitesmaislentoseestopautadaspelaagendaExecutiva.Ressalte-sequeaagendaExecutivaqueprevalecenonecessariamente
aagendadoMinistriodaSade,masaagendadaPresidnciadaRepblica.
Emalgunsmomentosficaevidenteessadiferena,especialmentequandoh
umadivergnciaacercadaconduodapolticadesade,comofoinocasoda
CPMF,queacabouporlevardestituiodoministrodaSade.
Aanlisedosdadosnosremetenecessidadedeestudosmaisdetalhados
sobrearelaodoLegislativo-Executivonasadedemodoamelhorcompreender
adinmicadoprocessodecisrioedefiniodeprioridades.DaquipodemosextrairqueoprocessopolticoquetemnoLegislativoovocalizadordeprojetosimprime
mais lentido do que o que o Executivo lidera, refletindo uma forma ainda
desbalanceadaepoucomaduradasinstituiesnoprocessodemocrtico.
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113

POLTICAS DE SADE

114

ParticipaoPopulareControleSocialna
Sade:democratizandoosespaos
sociaiseagregandocapitalsocial
WaldirdaSilvaSouza
Introduo
Historicamentepodemosremeteraidiadeparticipaopolticaexperinciadasociedadegrega,naqualosseuscidadosapresentaminteresse
acercadetudoquesereferia polis(cidadeemgrego),ouseja,ocidado
gregomostrava-seinteressadopelavidacoletiva,porsuasatividadeseporsua
organizao.Desenvolve-seentoareflexosobreessasatividadesesobreo
Estadocomoinstituioqueasdesenvolveatravsdedecisespolticasque
voestarreferidascapacidadederegulaodedeterminadasatitudestanto
dosindivduosquantodosgrupos.Nessesentido,dentrodeumavisomais
geral,oEstadodirecionariaasuaaoparaorganizaradimensocoletivadas
diversasdemandasaogarantir,paraoconjuntodasociedade,oacessoaos
bensproduzidospelamesma.Paraalcanaresteobjetivo,oEstadorealizaas
chamadaspolticaspblicas.SegundoMoiss(1985),polticaspblicasestaria
relacionadoparticipaodoEstadonamontagemdainfra-estruturanecessriasuperconcentraodeatividadesprodutivasnasgrandescidadesbrasileiras,assimresoluodenecessidadesdeinfra-estruturaparaatendersenormesmassasdepopulao.1
Aspolticaspblicassodesenvolvidaspormeiodeaes,programas,
projetos,regulamentaes,leisenormasqueoEstadodesenvolveparaadministrarosdiferentesinteressessociaiseatendersnecessidadesdemandadas
pelasociedadeemreasdiversas,comoeducao,sade,trabalho,previdncia,saneamento,meio-ambienteetc.UmadascaractersticasessenciaispresentesnasatividadesdesenvolvidaspeloEstadoafunosocialehistricade
mediarconflitospormeiodarealizaodepolticaspblicas.narelaoEstaSobreasrelaesentreEstadoepolticassociais,verPereiraeLinhares,textoOEstadoe
as polticas sociais no capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade , nesta
coleo(N.E.).
1

115

POLTICAS DE SADE

do/sociedadecivilquesepodeapontaroprocessodeconstruodanoode
cidadania.2HdeseregistrarquealgumasinterpretaesassinalamqueoEstado,emsuaaodemediador,acabaapresentandoumaposturadeparcialidade,pelofatodehistoricamenteposicionar-sedeformafavorvelagarantiros
interessesdaselitesdominantes.
emrelaoformulaoeimplementaodepolticaspblicasvisando
atendersmaisdiversasreasdeinteressesenecessidadessociaisqueencontramoshojenocampodateoriasocialinmerastentativasdeelaboraruma
teoriaanalticasobreasinter-relaeseosprocessossociaisdeparticipao
poltica,apartirdaarticulaoentreasnoesdeparticipaopopular,redes
sociais,capitalsocial,culturacvicaecontrolesocial,dentreoutras.Umaampla
gamadeabordagensvemdiscutindotaisnoessobaticadodesenvolvimento,nassociedadescontemporneas,dehbitosdemocrticosporpartedos
cidadosnadefesaerepresentaodeseusinteressesqueproduziriamuma
culturaparticipativaconstituindoatitudescvicas,econseqentementeaconfiguraodecertocapitalsocial(Carvalho,Petris&Turini,2001;Labra&Figueiredo,
2002;Valla,Assis&Carvalho,1993;Valla,1998;Emirbayer&Goodwin,1994;
Coleman,1990;Fontes,1999,Putnam,1996,Abu-El-Haj,1999).
Naconjunturademocrticaatual,possvelperceberqueosatorespolticos,nadefesadeseusinteresses,apresentamestratgiasempricasprodutorasdetransformaesinstitucionaisemalgumasesferaspropositoras,ede
monitoramentodepolticaspblicas,comoosconselhosdeparticipaosocial
emreasdiversascomosade,assistnciasocial,meio-ambiente,educao
etc.Taisestratgias,antesdesereminterpretadascomoincmodos,naverdade,sopercebidascomoessenciaisparaofortalecimentodasinstituiesdemocrticasestveiseeficazes.Sendoassim,podemosnosdebruarsobretais
questesnocampodasadeatravsdaconstituiodeinstituiesparticipativas
representadaspelosconselhosepelasconfernciasdesade,quesemostram
comoimportantesfrunsdevalorizaotantodaparticipaopopularcomo
tambmdeexercciodocontrolesocial.Pormeiodetaismecanismosdeparticipao,pode-sediagnosticarumricoprocesso,paraaproveitarumaexpresso
deCrtes(2005),dedemocratizaodagestopblica.
Sobredireitoecidadania,verReis,textoCulturadedireitoseEstado:oscaminhos(in)certos
dacidadanianoBrasil,nolivro Sociedade,EstadoeDireitoSade,nestacoleo(N.E.).
2

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PAR
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ARTICIP
TICIPA*O

Deformasimples,paraasintenesexploratriasdesteartigo,oque
podemos,nestemomentoinicial,indagaroquevemaserafinaldecontas
participaopopularecontrolesocialecomotaisnoesrealmentecontribuem
ounoparaaconstituioeconsolidaodeumaculturaparticipativa.tambmambiodestetextoestabelecer,introdutoriamente,aarticulaoentreo
processoderealizaodaparticipaopopularedocontrolesocialcomaconfecodeumsistemadevaloresdemocrticosconstitutivosdaquiloquese
denominacapitalsocial.Ampliarascaractersticasdetaisnoesesitu-las
luzdarealidadebrasileiratalvezaambiomaior,ento,mosobra.
ProblematizandoosOlharessobreParticipao
PopulareControleSocial
SegundoAlvarez(2004),freqentementeconceitoselaboradosdentro
deumadeterminadatradiotericaacabamsendoapropriadoseatmesmo
reconfiguradosporoutrastradies,detalmodoqueosignificadooriginal
modificado,enovaseatinesperadasquestessurgemsobamesmadenominao.Talperspectivaassinaladapeloautorpercebidaquantoaossignificados
atribudosnoodecontrolesocial.Porserfreqentementeutilizadapelos
maisdiversosautoreseemcontextostericosemetodolgicosbastanteheterogneos,pode-seargumentarqueanoodecontrolesocialcaracteriza-se
comoumconceitoessencialmentepolifnico.
Alvarez(2004)assinalaquenatradiodosestudossociolgicosaidia
decontrolesocialestreferidaaoestudodoconjuntodosrecursosmateriais
esimblicosdequeumadadasociedadedispeparaasseguraraconformidade
docomportamentodeseusmembrosaumconjuntoderegraseprincpiosprescritosesancionadossocialmente.
Aindanocampodosestudossociolgicos,atrajetriadanoodecontrolesocialapresentasuasrazesmaisremotasnasdiscussesdesenvolvidas
pelopensadorfrancsmileDurkheim.Seusestudossedebruamsobreos
processosdeintegraosocial,daquestodaordemedaharmonia,ecoeso
social.NopensamentodeDurkheim,anoodecontrolesocialestreferida
tantoaosmecanismosgeraisdemanutenodaordemsocialquantoaosfenmenosouinstituiesespecficasquebuscamfortaleceraintegraoereafirmaraordemsocialquandoestaseencontraameaada.Aquestoeraento
117

POLTICAS DE SADE

comoestabelecerumgraunecessriodeorganizaoeregulaodasociedade
deacordocomdeterminadosprincpiosmorais(Alvarez,2004).
Jasociologianorte-americanautilizaotermocontrolesocialcomo
recursoparaapreenderosmecanismosdecooperaoedecoesovoluntriadaquelasociedade.Aoinvsdepensaraordemsocialcomoregulada
peloEstado,taltradioestavamaisinteressadaemencontrarnaprpria
sociedadeasrazesdacoesosocial.Desejava-semuitomaisentenderas
razesdaordemedaharmoniasocialdoqueascondiesdetransformao
edamudanasocial.ApsaSegundaGuerraMundial,anoodecontrole
socialcomeaaganharoutraconfigurao,poisacoesosocialnoser
maisvistacomoresultadodasolidariedadeedaintegraosocial,massim
comoresultadodeprticasdedominaoorganizadaspeloEstadooupelas
classesdominantes(Alvarez,2004).
Narealidade,oqueseobservaemalgumasabordagenssobreparticipaopopular,controlesocialecapitalsocial,ofatodeapresentarem,comos
marcosinvestigativos,estruturassociaisformaisrelacionadassexperincias
internacionaisdaschamadasdemocraciasconsolidadas,quaissejam,osgrandesgrupospolticos,comoospartidospolticos,oParlamento,osempresrios,
ossindicatosgruposestesqueapresentariamaespolticasmaisestveis.
Holimitedeummodelointernacional,decartermacroeformalperantenossopadrodemocrtico.Comisso,acabamnosepreocupandocoma
presenadeoutrospadressociaisno-formaisnaschamadasdemocracias
emergentes,comoassociaesvoluntrias,associaesdemoradores,grupos
deapoioaportadoresdepatologias.Ouatmesmo,aindanasdemocracias
emergentes, quando as pesquisas se voltam para os chamados espaos
institucionais/formaisdeparticipaosocial,acabamnoregistrandoaascensodenovosatorescoletivosoriginriosdeespaosparticipativoslocaiseat
mesmomicrossociais.
Istoacabaimplicandoaapresentaodasanlisesexplicativas,lacunas,
noqueserefereconstruodeabordagensinterpretativassobreapresena
decontrolesocialemsociedadesqueapresentamnveisdeinformalidadebem
acentuados,comoocasodasociedadebrasileira.Encontram-setambmlacunas nas anlises interpretativas acerca do desenvolvimento de aes
participativasereivindicativasdesenvolvidasporoutrosatoressociaisno-tradicionais,queapresentamcomocaractersticaaglutinadoraadefesadeum
118

PAR
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TICIPA*O

interessecomum.Essesnovosatoresnovislumbrammaisasuaaopoltica,
nasfigurasdosatorestradicionaispartidospolticos,sindicatosenquantoos
representantesdeseusinteresses.Pode-seentenderqueaquelesatorestradicionaisaindaapresentam,oumelhor,dizendo,aindadetmomonoplioda
representao,masnomaisodaorganizaoedaparticipaopopular,ouda
mediaodosinteressesdesegmentosdasociedadecivilperanteoEstado.
Hqueseinterrogartambmcomo,emsociedadesqueapresentam
conflitosacercadaescassezdebensaseremofertados,seproduzeseestabeleceochamadointeressecomum.Seriaesterealmenteoelementodeagregaodepessoasnosgruposassociativos?Ouseriamoutroselementosdeordem
identitria,afetiva,denecessidade,queagregamoutrosvnculosdereconhecimentoidentitrios,taiscomoclasse,crenas,costumes,etnia,patologiasetc.
Aqui nesta questo podemos situar o conceito de representao funcional
(WerneckVianna&Carvalho,2004;Moreira,2006),quepodesercompreendidocomonoseidentificandocomarepresentaotradicionalviapartidospolticos,sindicatos,parlamento,masvolta-separaoutrosnichosdeinteresses
queconfiguramdeterminadosgrupos,atribuindo-lhes,ento,cidadania.Ouseja,
asaesdealgumasassociaesvoluntriasmuitasdasvezesagemcomorepresentantes funcionais de grupos sociais que esto excludos dos canais
participativos.
Porconseguinte,abuscadossujeitoscidadospororganizaesconstitudasinformalmentenasociedade,comoalternativaspreferenciaisnaresoluodeseusproblemaseatendimentodesuasnecessidades,evidenciaoafastamentodocidadodasinstituiespolticasconvencionaisdademocraciaformalcomointerlocutoresefetivos(Baquero,2003).
Porcertohquesecompreenderqueiniciativassocietaisdemobilizao,
participaoeorganizaoacabamporcolocarnovasalternativas,senototalmentenovas,mascomtodacertezaviabilizam-seoutrasopesdeaopolticaemdetrimentodaschamadasformastradicionaisdeatuaoerepresentaopolticacomoospartidospolticos,ossindicatosetc.Talfatomotivado
pelodescrdito,porpartedapopulao,emrelaoaosrepresentantesno
parlamentonacional.Istoimplicadesenvolveruma(re)interpretaoacercado
relacionamentoentreosgruposassociativoseopoderpblicoapartirdosnveisdemobilizaoedemediao.Isto,poistemosacompreensodequea
competioentreosdiversosgruposacabasendorotinizadapelaproduode
119

POLTICAS DE SADE

diversasregrasparaaparticipaoeminstnciaspblicasdedisputapoltica.
Comosed,nocasodasade,comasinstnciascolegiadasdeparticipao
social,comoosconselhosdesadeeasconfernciasdesadequeserealizam
emtodososnveisdeordempolticadoEstadobrasileiro.
HnaliteraturaemcinciassociaisnoBrasilalgumasinterpretaes
sobrearealidadenacional,quetratam,deformacrtica,aexistnciadeuma
certaincapacidadeorganizativaemobilizadoradasociedadebrasileira.Para
essaliteratura,osinteressesprivadospresentesnasociedadenoconseguem
estabeleceremanterverdadeirasesferaspblicasno-estatais(Neder,1997).
Porm,podemosperceberqueoprocessoderedemocratizaoocorridono
pasnasltimasdcadasapresentaemsuatrajetriadiversosmomentosde
esforoscoletivosdemobilizaoedeorganizaodealgunssetoresdocorpo
social.Mesmoreconhecendoqueestesapresentamtrajetriaseorientaes
distintas,equealgunsforamessencialmentepontuais,podemoscitarcomo
ilustraoaaodosgruposecolgicos,domovimentodosmuturios,aexperinciadooramentoparticipativo,omovimentodossem-terra,e,nocampoda
sade,omovimentodaReformaSanitriabrasileira.
Registra-se,ainda,apresenadodesenvolvimentodeaespolticasde
grupossociaisorientadaspeloespritovoluntrio,emqueaenergiacondutora
asolidariedade,sejamassociaesvoluntrias,associaescivis,gruposdeajuda
mtuaouatmesmoaschamadasOngsdechapabranca(quedesenvolvem
aesemestreitaarticulaocomEstado,principalmente,emfunodosrecursosgovernamentais).
CarlosPereira(1997:88)assinalaque,segundoODonnell:atarefa
maisimportantedasnovasdemocraciasadecriarcanaiseincentivospara
quetodasasforaspolticaspossamexpressarseusinteressesnomarcodas
instituiesrepresentativas.
Deumaformageral,podemosinterpretarquetaismovimentosapresentam,comoessnciacentral,umaaopolticanaqualdifundemaconstruodeidentidadesdemocrticasnomarcodeinstituiesrepresentativas,comaconstituiodeformascoletivasdesolidariedade,quecolocam
nodia-a-dianormasevaloresdochamadocomportamentodemocrtico.
Comportamentoestequevaisendo,cadavezmais,realizadoporatores
quevislumbramadefesadeseusinteressesparaalmdasdimensesformaisdarepresentaopoltica.Asuaaopositivadaapartirdeuma
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PAR
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efetivaparticipaoemgruposassociativosqueressignificam,porexemplo,viasolidariedadeevalorescvicos,asuacondiodesujeito-cidado.
Nessesentido,pode-seobservaramaterializaodocidadonoprocesso
poltico,principalmenteatravsdofortalecimentodeentidadeslocais,como
asorganizaesno-governamentaiseasassociaesdemoradores.
ControleSocialemSade:algumasconcepes
SegundoorelatriodaIXConfernciaNacionaldeSade,controle
socialseriaacapacidadedeintervenoqueasociedadeorganizadarealiza
naspolticaspblicas,buscando,aointeragircomoEstado,estabelecere
atenderssuasnecessidadeseinteressesnadefiniodasprioridadese
metasdosplanosdesade(Brasil,1992).
NoinciodosculoXX,anoodecontrolesocialapresentavaum
significadoopostoaoqueutilizadoatualmente(seaproximavadosentido
trabalhadopelavisosociolgicanorte-americana)comomedidassanitrias de controle do Estado sobre a sociedade (perodo do sanitarismo
campanhista).Hdesedestacarapresenadadicotomiaentreasreas
preventivaecurativa(Carvalho,Petris&Turini,2001).
Outrotermoparadesignaraparticipaodapopulaonareada
sadefoiparticipaocomunitria.Taltermoorigina-senoinciodosculo
XX,apartirdasexperinciasdemedicinacomunitriadesenvolvidasnos
centroscomunitriosdesadenorte-americanos.Noscentros,otrabalho
comunitrioapresentavaumcarterdeassistnciasocial(dirigidoaosmais
pobres,commaioresriscossociaisesanitrios);deeducao(transmisso
deconhecimentosqueestimulassemoauto-cuidado,asolidariedadeeo
coletivismo;deintegralidade(programasdeatenomaterno-infantil,sademental,tuberculoseetc.)Aparticipaocomunitriaerapercebidacomo
umpassaporteparamelhoriassociais(Carvalho,Petris&Turini,2001).
AindasegundoCarvalho,PetriseTurini(2001),nadcadade1980,em
umcontextodecrisesocialhumaintensamobilizaopelaredemocratizao
dopassurgeumaterceiraformadeparticipaodapopulaonoBrasil,a
participaopopular.Nestemomento,anoodeparticipaopopularapresentaumsentidodecombateaoEstadoerepresentaoaprofundamentoda
crticaearadicalizaodasprticaspolticasdeoposioaosistemadominan121

POLTICAS DE SADE

te.Acategoriacomunidadesubstitudaagorapelacategoriapovo,entendido
comoparceladapopulaoexcludadoacessoaosbenseserviosproduzidos
pelasociedadenacional.Emfacedosproblemassociaisdapopulao,ocorre
umdeslocamentodadimensotcnicaparaadimensopoltica.Aconcepo
doprocessosade-doenapassaaenfatizaradimensoqueomeiosocialexercenocursodasdoenas,eoriscosanitriopassaaserassociadodificuldade
deacessodapopulaoaosbenseserviosessenciais,comoeducao,moradia,sade,lazer.3
Aindasobreanoodeparticipaopopular,podemosfazerreferncia
definioapresentadaporValla,qualseja:
Deformageral,participaopopularcompreendeasmltiplasaesque
diferentesforassociaisdesenvolvemparainfluenciarasformulao,execuo,fiscalizaoeavaliaodaspolticaspblicase/ouserviosbsicosnareasocial(sade,educao,habitao,transporte,saneamento
bsico,etc.)(Valla,1998:9)

Emtaldefinio,percebe-seopapeldaparticipaopopularnaconformaodeummonitoramentodaaodoEstadonoatendimentosdemandas
sociais.Nestaperspectiva,estimplcitaaarticulaodaparticipaopopular
comarealizaodocontrolesocial.
Cabeassinalarque,em1985,comaimplantaodasAesIntegradas
deSade(AIS),hummovimentodeuniversalizaodoatendimentoeda
institucionalizaodaparticipaodealgumasparcelasorganizadasdapopulaonagestodasaesdesade.ForaminstitudosrgoscolegiadosdenominadosComissesInterinstitucionaisdeSade,organizadosemnvelestadual
(CIS),regional(Cris)emunicipal(CIMS),quecontavamcomaparticipaode
gestores,prestadoresdeserviodesadepblicoouprivadosrepresentantes
dapopulao,namaioriadasvezessindicatoseassociaesdemoradores(Carvalho,PetriseTurini,2001).Umanodepois,em1986,realiza-seaVIIIConfernciaNacionaldeSade(VIIICNS),quetrazemseuideriopropostasde
reformadosistemadesadenopas,apontandoparaacriaodeumSistema
nicodeSade(SUS),descentralizado,ecomacessouniversal,comoestratgiasdefortalecimentodosistemapbicodesade.
Sobreaconstruodoconceitodesadeeasdiferentessituaesderiscoidentificadasno
mundocontemporneo,verBatistela,textoSade,doenaecuidado:complexidadetericae
necessidade histrica, e Gondim, texto Do conceito do risco ao da precauo: entre
determinantes e incertezas, ambos no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena, nesta
coleo(N.E.).
3

122

PAR
TICIP
A+O POPUL AR E CONTROLE SOCIAL NA SADE
ARTICIP
TICIPA+O

tambmindicadapelaVIIICNSanecessidadedegarantirconstitucionalmenteasadecomodireitodetodoocidadoedeverdoEstado,ouseja,a
sade como direito de cidadania e dever do Estado, no mais s direito
previdencirio.Sendoassim,aparticipaosocialtidacomodireitodecidadania,easuainteraocomoEstadoorientadapeloobjetivodeestabelecero
seucontrole,ouseja,fazercomqueoEstadoatendasdemandassociais,e
ainda,comocontrolesocial,exeraoesforodenoatuarunicamenteem
funodeseusinteressesedosgruposdominantes.Outromarcodarealizao
daVIIICNSfoiofatodenosermaisumareuniosdetcnicosdasade,
masportambmcontarcomaparticipaoderepresentantesdeoutrossetoresdasociedadebrasileira.Comeaaseconfigurar,ento,umamaiorinsero
eparticipaodacomunidadenasquestesligadasaocampodaspolticasde
sadenoBrasil.
OsMarcosLegaisdaParticipaoSocialeosMecanismos
deControleSocialnoSistemanicodeSade
AConstituioFederalde1988,emrelaosade,acabouincorporandoasprincipaispropostasdaVIIICNS,criandooSUS.Entreaspropostas
incorporadas,encontramosaquelaquevisaasseguraraparticipaodasociedadenasproposiesedesenvolvimentodaspolticaseprticasdesade.Em
1990,aparticipaodesegmentosorganizadosdasociedadecivilnoSUSacabousendoregulamentadapormeiodachamadaLeiOrgnicadaSade(LOS),
inicialmenterepresentadapelalein.8.080/90,edepoiscomplementadapela
lein.8.142/90.Alein.8.080/90,demodogeral,buscavagarantircondies
paraapromoo,proteoerecuperaodasade;organizaoefinanciamentodosserviosdesade.Alei8.142/90garantiaaparticipaodacomunidadenagestodoSUSregulamentadanosconselhoseconfernciasdesade.
RegulamentaaindaoFundoNacionaldeSade(recursosfinanceirostransferidosdemodointergovernamental),repassesautomticosegarantiaparamunicpioseestadosreceberemrecursosfederais.
Alei8.142/90tevedesereditadaemdecorrnciadevetosimpostos
primeiralei,principalmentenoquesereferiaparticipaodacomunidadeeao
repassederecursos.Taisvetosforampercebidoscomoindevidosemfunoda
necessidadederegulamentaodadeterminaoconstitucionaldeparticipa123

POLTICAS DE SADE

odacomunidadeedainstituioconstitucionaldedescentralizaodaexecuodasaesedosserviospblicosdesade.EmfacedadiretrizconstitucionaldeparticipaodacomunidadenoSUS,alei8.142/90instituiu
duasinstnciascolegiadasemcadaesferadegoverno(federal,estaduale
municipal):asconfernciasdesadeeosconselhosdesade(Carvalho,
Petri&Turini,2001).
Osconselhosdesadesorgosdecarterpermanente,deliberativoe
paritrio,que,depoisdeinstitudos,devemfuncionarportempoindeterminado,
reunindo-seregularmenteetmodireitodetomardecisesreferentespolticadesadeaserexecutada;almdisso,devemformularestratgias,controlarefiscalizaraexecuodapolticadesadeemsuaesferagovernamental.
Outrorecursodefomentoparticipaodacomunidadenasquestes
relacionadasaocampodaspolticasdesadesoasconfernciasdesade.A
instituiodasconfernciasnacionaisdesadedatade1937,noprimeirogovernoGetlioVargas.Nestemomento,asconfernciasfaziampartedeum
processodeextremacentralizaopoltico-administrativanoEstadobrasileiro
(Brasil,2003).Desdeento,asconfernciassofreramtransformaesemsua
formaeorganizao,ehojeconstituem-secomoimportantesfrunsdediscussoeparticipaosocialnosdebatessobreasquestesrelacionadassade
dapopulaobrasileira.
DeacordocomodocumentoelaboradopeloMinistriodaSade(Brasil,
2003),foramrealizadas,atomomento,11confernciasdesade.AIConfernciaNacionaldeSade(CNS),realizadaem1941,apresentavaemseuiderio
adefesasanitriadapopulao,aassistnciasocialaosindivduosesfamlias,
aproteodamaternidade,dainfnciaedaadolescncia.Estaconferncia
apresentaumaconcepo,noquesereferesaesnocampodasade,de
cartercurativoenopreventivo.Em1950,foirealizadaaIICNS,queestabeleciaumalegislaorelacionadahigiene,seguranadotrabalhoeprestao
deassistnciamdicaesanitriapreventivaparatrabalhadoresegestantes.A
IIICNS(1963)colocaempautaapropostainicialdedescentralizaonarea
desade.Paraisso,discuteanecessidadededefinirasatribuiesdosgovernosfederal,estaduaisemunicipaisnodesenvolvimentodasatividadesmdicosanitrias,visando,comisso,premprticaadescentralizaoexecutivados
servios,comaparticipaoefetivadosmunicpiosnoenfrentamentodosproblemasdesadepblica.AIVCNS(1967)temcomotema-baseodebate
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sobreosrecursoshumanosnecessriosparaatendersdemandasdesadedapopulao.Em1975,realiza-seaVCNS,cujaproposioeraaelaboraodeumapolticanacionaldesade.JaVICNS(1977)apresenta
atemticadocontroledasgrandesendemiaseinteriorizaodosservios
desade.AVIICNS,queocorreem1980,temcomopontosdediscusso
aimplantaoeodesenvolvimentodoProgramaNacionaldeServiosBsicosdeSade(Prev-Sade).Em1986,realizadaaVIIICNS,ummarco
nahistriadasconferncias,que,influenciadapelospreceitosdefendidos
pelaReformaSanitria,propeaconcepodoconceitoampliadodesade
promoo,proteoerecuperao.AIXCNS(1992)temcomodiscusso
bsicaadescentralizaoeademocratizaodoconhecimento.Em1996
aconteceaXCNS,cujodebategiraemtornodaconstruodeummodelo
deatenosadeparaaqualidadedevidapormeiodoSUS.AXICNS
(2000)apresentacomoeixoaefetivaodoSUSpormeiodoacesso,qualidadeehumanizaonaatenosadecomcontrolesocial.Em2003,
realizadaaXIICNSquetemcomopontocentralocontrolesocialabordado
pormeiodetemasespecficos,comoseguridadesocial, 4organizaoda
atenoemsade;gestoparticipativa;astrsesferasdegovernoea
construodoSUS;cinciaetecnologiaeasade;intersetorialidade;trabalhonasade;direitosade;financiamento;comunicaoeinformao
emsade(Brasil,2003).
Asconfernciasdesadedevemserrealizadasemtodososnveisde
governo,obedecendoperiodicidadeparaasuarealizaodequatroem
quatroanos.Emsuacomposio,devemcontarcomrepresentantesdos
diversossegmentossociais,visandodebatereavaliarasituaodasade
nopaseproporintervenes,mudanasouestabelecerdiretrizesparaa
formulaodapolticadesadeemcadanveldegoverno.Asconferncias
soconvocadaspelopoderexecutivoou,extraordinariamente,tambmpodemserconvocadaspeloconselhodesade.Arealizaodasconferncias
representaummomentodeinterlocuoampliadacomasociedade,apresentandocarterconsultivo,ouseja,permitidoolevantamentodequesteseaproposiodesoluesemrelaosade,massempossuirum
poderdedeciso.
SobreseguridadesocialnoBrasil,verMonnerateSenna,textoSeguridadesocialbrasileira:
dilemasedesafios,nolivro Sociedade,EstadoeDireitoSade,nestacoleo(N.E.).
4

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POLTICAS DE SADE

UmimportantetrabalhodeanliseapartirdosrelatriosdasVIII,
IX,X,eXIconfernciasacercadaparticipaodacomunidadenasdiscussessobreosistemadesadenacionalfoirealizadoporGuizardietal.
(2004).Osautoresfazemrefernciasquestesrelacionadasparticipaosocial,desdeacriaodoSUS,suascontinuidadeseosprincipaisdeslocamentosargumentativosrealizados,provocando,inclusive,algunsdeslocamentosdesentidos.Attulodeilustrao,arespeitododeslocamento
desentidodanoodeparticipao,osautoresassinalamque,norelatrio
daVIIICNS,aparticipaopensadaapartirdasuainseronapoltica
desade,comosujeitodeterminanteerelevantenoacompanhamentoe
fiscalizaodeseuprocesso,emtodososnveisdosistema.nestaperspectivaqueocontrolesocialemergecomoefeitodessaparticipao(Guizardi
et al., 2004). J na XI CNS, a participao desenhada como prtica
decisria e no mais como equivalente existncia dos espaos
institucionalizadosnoarcabouojurdico-institucionaldoSUS.TalfatotalvezindiquequeastransformaesquecomeamaseresboadasnaXI
CNS apontem para a organizao de outros projetos de participao
(Guizardietal.,2004:37).
Osconselhoseasconfernciasdesadedevemserconstitudospor
membrosoriundosdosdiversosestratossociais,buscando,comtaldiversificao,terumacomposiomaisprximadasexpectativaseinteresses
dossetoresporelesrepresentados.Osmembrossoagrupadosnascategoriasdeusurios,prestadoresdeserviosetrabalhadoresdesade.A
composiodetaisrepresentantesobedeceaoprincpiodaparidadeentre
usurios,prestadoresetrabalhadores,queparticipamcomdireitoavoze
voto.Osusuriospodemserrepresentadospormembrosdeassociaes
comunitrias,voluntrias,organizaessociais,associaesdeportadores
deproblemasdesade(patologias),organizaesreligiosaseoutrasdevidamenteregistradaselegalizadas.
Entreosprestadoresestoincludososrepresentantesdostrabalhadoresdareadesade(indicadosporassociaesprofissionaisousindicais
darea),representantesdosproprietriosouadministradoresdeinstituiesprestadorasdeserviosdesade(clnicas,laboratrios,hospitais)e
osgestoresdosistemadesadedorespectivonveldegoverno(responsvelpelosistemapblico).
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Paraosconselhosdesade,recomenda-sequeonmerodeconselheiros
fiqueentre10e20membros,distribudosdaseguinteforma:50%usurios,25%
detrabalhadoresdesadee25%deprestadoresdeservios(pblicoeprivado).
Osconselheirossoeleitosnasrespectivasplenriasdasconferncias.
Emrelaoaocontigentedeparticipantesnasconfernciasdesade
nohlimite,poishaexpectativadequequantomaisamplaforaparticipao
dacomunidade,maischancedealcanaroobjetivodeescutarosanseiosda
populaosobreasquesteseosproblemasdesade.
Arespeitodosrepassesfinanceirosparaosgovernosestadualoumunicipal,estabelecidaacondiodeque,paraumgovernosetornaraptoa
receberrepassesdasverbasfederais(NOB91emantidanasNOBs93e96),
deveter:

umconselhodesadefuncionando;
institudoofundoestadual/municipaldesade,comcontaespecfica
parareceberesserepasse.
ComaNOB-93competeaoConselhoMunicipaldeSade(CMS):

deliberarsobreoPlanoMunicipaldeSade;
fiscalizaragestodoFundoMunicipaldeSade(FMS);
aprovarcritriosdeprogramaoambulatorialehospitalar;
aprovaraprogramaofsico-oramentria;
aprovaropleitodeenquadramentodosmunicpioscondiodegestodefinidapeloSUS.
FatoresqueLimitamoModelodeControleSocial
noSistemanicodeSade
Apesardasuaregulamentaoeorganizao,osconselhosdesade
aindaencontramdificuldadespararealizaodesuasatividades.Taisdificuldadesvodesdeafaltadesedeprpriaatproblemasrelacionadosestrutura
fsica,faltadeequipamentos,comocomputadores,escassosrecursosoramentriosquedificultamotrabalhodosconselheiros,efaltadetransporte
paradeslocamentosdosconselheirosematividadesexternas,comovisitasetc.
Almdessasdificuldades,encontram-seaindaoutrasquestes,comoo
fatodatransformaodosconselhos,emalgunsmomentos,emestruturas
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POLTICAS DE SADE

meramenteconsultivas.Haindaoatrelamentodosconselhossestruturas
dassecretariasedepartamentosdesade,inclusivecomadeterminaolegal
paraqueossecretriosdesadesejamospresidentesdosconselhosmunicipaiseestaduaisdesade.Htambmasdificuldadesdeosconselhosinstitudosestabeleceremobjetivosquesimbolizemasreaisaspiraesdasociedadee
nosomenteosinteressesdossegmentosalirepresentados,porvezesdesenvolvendoumforteclientelismopolticoexpressonaconcessodebenefciosde
direitocomosefossemfavorespessoais(Labra&Figueiredo,2002).Esbarra-se
tambmnadificuldadedeacessodosconselheirossinformaesemsade.

ONvelLocaldaAodasPolticasPblicas:algumasnotassobreos
conselhosdesadecomolocusdaproduodecapitalsocial
SegundoBorbaeSilva(2006),arelevnciadetrabalharcomoconceitodecapitalsocialbaseia-senasuapraticidadeemmedir,basicamente,
odesempenhoinstitucional,semenfatizaraquestoeconmicaeoprocessodeconstruodemocrticadeformaseparadaeexcludente.Anoode
capitalsocialdefinidaporColeman(1990)comotudoaquiloquefavorece
ojogosocial;osfundamentosquepermitemaestruturaodedeterminadoslaoseofavorecimentodosindivduos(famlia,gruposcomunitrios
tradicionais,agregaoreligiosa).Putnam,aocontrrio,entendequeocapitalsocialestpostocomoadesoavalorescvicos,umcomponentede
solidarizaonointeriordeumacomunidadedevaloresondeoconflitooua
diferenanosecoloca.
Colemanafirmaoaspectorelacionaldoconceitodecapitalsocialcomo
umacordo,frutoderelaesrelativamenteincertas,cujodinamismopermite
umamaiorvariao.AvisodeColemanseaplicaasociedadesnasquaisa
negociaodecapitalsocialseinsereemredesprimriasdeestruturatradicional.SeparaPutnamoconceitodecapitalsocialsesituacomoumpatrimnio
referidoaumaculturaorganizacionaltornando-sequaseumaentidade,adiscussodeColemanvaiaoencontrodadimensodasociabilidadeenoda
culturacvica.AcircularidadetocquevilinianaintroduzidaemColemanrecoloca
omicroemrelaocomomacro,cujopontodepartidaumacrenaindividual.Essacrenalevaaumaassociao,essaassociaofundaumbenefciono
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planomacro,e,possivelmenteporqueoresultadopositivo,reforaosistema
decrenas.Aidiadeconfianafundaatrama,oenredodaassociao.
NoBrasil,nomarcodastransformaespolticasconcretizadaspela
Constituiode1988,diversasinstnciascolegiadaspodemsertomadas
comoexperinciasempricasdeatualizaoeproduodecapitalsocialna
suadimensoassociativa,coletivaeorganizada.Oespaoderepresentaoocupado,porexemplo,nosconselhosdesade,comoinstnciasde
inovaesdeparticipaopolticainstitucional,torna-seumespaoondea
dimensoassociativa,dosinteresses,nonecessariamentesecaracteriza
pelaharmonia,maspelaproximidadequeacabaporserfontedeconflitos
aguandocaractersticasque,aoinvsdepropiciarrelaesharmnicas
demarcadiferenas.
Cabeassinalaraimportnciadosconselhosdesadecomoorganismo
colegiadoqueviabiliza,deformaefetiva,aparticipaodesetoresdapopulaonarealizaodochamadocontrolesocialacompanhandodeformadireta
asdecisesdegovernonaformulao,implantaoeexecuodaspolticas
pblicasdesade.Estefatoacabaporsinalizarumemergenteespritopblico,
deatitudescvicaspromotorasdeumaculturaparticipativaedemocrtica.
Contudo,hqueseatentarparaofatodequemesmopossibilitandoaampliaodaparticipaodesegmentossociaisemesferasdecisriascomoosconselhosdesade,podemosconstatarquesegmentossociaisaindaassimficaromargemdosprocessosdecisrios,poisoacessoparticipaonorteado
pelosgrupossociaisquedispemdemaioresrecursoseconmicosedepoder.
Ouseja,aindanoatingiramosumtimodeparticipaopoltica,poisque
aindaexistemgrupossociaisexcludosdetalparticipao.
Osconselhosdesadeapresentamaindacomoinovao,nocenriodas
polticaspblicasemsade,aincorporaoeatuaodesegmentosdasociedadequeatentoestavamforadodebate,dapossibilidadedeparticipardiretamentenoprocessodecisriosobreaformulaoeimplementaodaspolticas pblicas de sade. Pode-se vislumbrar, a partir deste fato, o
empoderamentodossegmentosenvolvidos.ComoassinalaAvritzer(2005),o
empoderamentoseriaofortalecimentodosrecursosecapacidadesdascomunidadespobreseexcludas,quepassariamateracessoaumamaiorquantidadederecursosfinanceiroseorganizacionais,assimcomoacessoaformasde
controledopoderpolticoamaisdoquedetinhamantesdoprocessoparticipativo.
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POLTICAS DE SADE

Algumasassociaescivis5acabamporvezestrazendoarepresentao
degruposdepessoasqueseencontravamforadosnveisdecisriosdaspolticaspblicas;sendoassim,asassociaesreconhecemoespaodosconselhos
comolocusdadisputa,daconstituiodeumconflitopormeiodasposies
contrrias,edadefesadeseusinteresses.Elegem-seosconselhoscomoarena
legalparaodebatepoltico,paraaapresentaodesuasreivindicaes,paraa
defesadesuaspropostasecomolocaldereconhecimentodalegitimidadede
suaaopoltica.Nesteponto,pode-seperceberumaaproximidadeaoexposto
porCaldern&Reyna(apudCunillGrau,1996)aoexaminaremasnovasformasdearticulaodasrelaesentreEstadoesociedadecivilemque:
verifica-se o aparecimento de uma multiplicidade de novos atores
socioculturaisedemovimentossociais,que,contrariamenteaosdopassado,comforteorientaopoltico-estatal,visam,emmuitoscasos,
conquistadeidentidadeculturaledeespaoprpriodeexpressosocial,
polticosouno.Somovimentosquebuscamxitonoapenasnarealizaodosdireitosdecidadaniapolticaesocialouparticipaonosmecanismosdatomadadedeciso,masquetambmsepropemcriarum
espaodeconflitoinstitucionalondepossamexpressaredarvazoa
suasdemandas.(apudCunillGrau,1996:115)

Pode-seinferirqueossegmentossociaisrepresentadosporassociaes
participantesemarenasdecisriasnocampodasadefuncionamcomoinputs,
parausarumtermosugeridoporClausOffe(1994).Nestesentido,asassociaessoprodutorasdeestmulos,tantoapartirdaelaboraodedemandas
societaisquantodeespecialistas.Porconseguinte,acabamconstituindouma
agenda,essencialmentereformadora,dentrodeumprocessodetransformaodeumapolticapblica.
Aoanalisarasdimensesdaorganizaodeinteresses,Offeserefere
convergnciaentretrselementosbsicos.Oprimeiroseriaonveldavontade,da
identidadecoletivaedosvaloresdosmembrosparticipantesdogrupo.Osegundo
nvelodaestruturadeoportunidadesocioeconmicadeondeemergeeatuao
grupodeinteresse.Oterceironvelestassociadosformaseprticasinstitucionais
queosistemapolticocolocadisposiodogrupodeinteresse.Istoacabaconferindoumstatuspoltico-institucionalbasedeoperaodogrupo.ParaOffe,a
formaeocontedodarepresentaodeinteressesoresultadosdointeresse
maisaoportunidademaisostatusinstitucional.
SobresociedadecivilepolticasdesadenoBrasil,verBraga,textoAsociedadecivileas
polticasdesadenoBrasildosanos80primeiradcadadosculoXXI,nolivro Sociedade,
EstadoeDireitoSade,nestacoleo(N.E.).
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AcaracterizaoapresentadaporOffenosauxilia,noprimeiromomento,nacompreensoedistinoacercadosimpulsosindividuaisnoqueserefereaodesejoassociativodosindivduos.Ouseja,oquefazcomqueoindivduo
seassocie,realizepactoseestabeleainteraesentreoutrosindivduos,como
elereconhecealegitimidadedogrupoaqueestseinserindonarepresentaodeseusinteresses.
Numsegundomomento,acaracterizaodeOffenosindicacomoaatribuiodestatuspblicotantoemsuaformapositivaounegativaadeterminadosgrupos,porpartedosistemapoltico,podefacilitaroacessoaoEstadoe
conquistadebenefciosdiferenciados,ou,quandono,aoreconhecimentodogrupocomointerlocutoremdetrimentodeoutrasrepresentaes.
Adiscussoanteriorserveparaafirmarmosoespaolocalcomoelementonodalnacompreensododesenvolvimentoeimplantaodaspolticaspblicas,particularmenteasdesade.Talespaopodeserrepresentadopelafigura
dosconselhosdesade,comoarenadecisriaemqueestoinseridosatores
diversos,edistintasformasdeorganizaodasociedadeciviledoassimchamadoTerceiroSetor,6ondesedesenvolvemaespolticasvoltadasparadefesadeinteressesedenegociaodecapitalsocial.Ouseja,vislumbra-seneste
trabalhoofatodequeacoalizodosgruposdeinteressespresentesnocampo
dasadetrazumaaopolticaque,mesmoreivindicandopeloseudireitosocial,transpeaproduodebenseservios,eancora-senoesforosolidriode
transformao/consolidaoacercadopapeldocidado.
Apercepodoespaolocalcomoelemento-chaveestintimamente
associadaaoprocessodedemocratizaodopas,emqueseconfigurama
compreensoeaconstituiodasformasadministrativasmunicipaisedescentralizadascomoespaopolticoeinstitucionaldaspolticassociais(Draibe,1990).
nessesentidoque,nocampodaspolticaspblicas,tem-secomoumadas
principaisinovaesoelevadograudeparticipaopopularnosdiferentesnveisdedesenvolvimentoeimplementaodaspolticas.
Semquereraprofundaremdemasia,acercadasdistinesdoconceitoTerceiroSetor,podemosnosvalerdeformainformativadadefiniopropostaporCsarFernandesqueoconsidera
comosendocompostodeorganizaessemfinslucrativoscriadasemantidaspelanfasena
participaovoluntria,nummbitono-governamental,dandocontinuidadesprticastradicionais da caridade, da filantropia e do mecenato e expandindo o seu sentido para outros
domnios, graas, sobretudo, incorporao do conceito de cidadania e de suas mltiplas
manifestaes na sociedade civil (Fernandes, 1997: 27). Ainda em relao a este conceito,
RuthCardosooconsideracomosendoumespaodeparticipaoeexperimentaodenovos
modosdepensareagirsobrearealidadesocial(Cardoso,1997).
6

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POLTICAS DE SADE

OnvellocalvalorizadoporBarnes(1987)quandopensaassociedades
complexaseasreasdesombra,movimentos,aesemrede,quesomais
bemapreendidaspelaviadematrizesreferidasaonvelmicro.Oautorreconhecequeapolticacomofunopodeserbuscadaeminstituiesformalizadas,mastambmemoutrasredesderelao.Aidiadefluidezdasinstituiesseligaidiadecontextoedeagncia.Adimensoprodutivaondeocorre
aaodenominadacontexto.Nocontextopodemsurgiroschamadosquase
gruposcujavolatilidadeeaproximaosedemsituaesespecficascuja
lgicafavoreceaflexibilidadedetempoeespao.
Retornandoaocasobrasileironorecortedosetorsade,ainovaofica
porcontadaconstituiodosconselhosmunicipaisedasconfernciasdesade.Aconstituiodergoscolegiadostambmsefaremoutroscamposda
polticasocial,comoaeducao,aassistnciasocial,omeioambienteetc.
Com isso, os processos decisrios comeam a apresentar caractersticas
conselhistas,pois,comobemapontaSoniaDraibe,
aintensificaodaaoedaparticipaodosclientesnaspolticasde
Welfarepareceestarconstituindo,emquasetodoomundo,tendnciaa
diminuirograudepassividadecomqueanteriormenteeramaquelasrecebidase,maisdoquedinamizarosdireitossociais,rearticulamoespao,
atramasocialnaqualseprocessamaspolticas.(Draibe,1990:36)

AindadeacordocomDraibe:
Emoutraspalavras,asassociaesdevizinhana,demoradia,osorganismoscomunitrios,asorganizaesvoluntriasdetodootipoquese
formamnaseparaaspolticassociaisestariamexpressandoaquelemovimentosocialmaisprofundodecontnuareorganizaodotecidosocial
(...).(Draibe,1990:36)

Oreconhecimentoeavalorizaodoprincpiodadescentralizaodas
polticassociaisseencontram,porconseguinte,comofortalecimentodoespaolocal,comolocusdarealizaoefetivadaaogovernamentalnodesenvolvimento das polticas pblicas. Torna-se premente substituir o carter
hierarquizadorecentralizadordaconduodapolticadosistemadesadepor
umalgicafundadanoespaolocal.
nestecontextodedeslocamentodaesferadagestoqueosmunicpios
passamateraresponsabilidadedeconstituirserviosdesadequeatendam
demandarealdapopulao.Nestesentido,aofertadeestruturasassistenciais
emsadepassaaconsiderarelementoslocais;ocuidadoaosproblemasde
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sadedeveserofertadoporumarededeserviosdebaseterritorial.Arelevnciaterritorialdestarededeserviospodeserassociadaaofatode,emuma
dimensoampla,colocaremcontatocomosvnculossociaisdossujeitos,mas
tambmcomofatodenasociedadebrasileiranosdepararmoscomumacerta
informalidade,quesustenta,porvezes,umagamadeaessociais,desolidariedadeederesoluodenecessidades.Algunsvodenominarestainformalidade
comoofamosojeitinhobrasileiro.
ComentriosePerspectivas:guisadeconsideraesfinais
Parafinalizaresteartigo,mencionamosalgumasconsideraesattulo
dereflexo.Apresenadesegmentosdasociedadeorganizadosementidades
representativasededefesadeinteressesacabaporconstituirformasinovadorasdeparticipaopolticadeclientelas,especficasouno,queseencontravamforadasdiscusses,formulaeseimplementaesdaspolticaspblicas,
arespeitodaofertadeequipamentosprodutoresdebempblico.Istosed,
pois,emumcampolargamentedominadopelosatorestradicionaisdarepresentaopolticapartidosesindicatos.claroqueestesaindasoosdominantes,noqueserefererepresentao,masjnosoosnicosdaparticipao.Eaquidestacoapresenadeassociaesquerenemportadoresde
patologiasesimpatizantes.
Aimportnciadaexistnciadeassociaescivisemsociedadesdemocrticashmuitotempoenfatizada,pelofatodeasmesmas,aorealizarema
suaao,acabaremincorporando,reforandoedifundindonormasevaloresda
comunidadecvica(Putnam,1996).Anfaseemtalfatopodeserencontrada
emumadasobrasclssicasdacinciapolticaADemocracianaAmrica(1977),
deAlexisdeTocqueville.Nestaobra,Tocquevilleatribuigrandeimportncia
propensodosamericanosparaformarorganizaescivisepolticasdasmais
diversasformaseorientaes.Enfatizaquenopasmaisdemocrticooshomensaperfeioaramabuscaemcomumdoobjetodeseusdesejos,eatpodemosdizerdeseusinteresses.
Umdosaspectosdarelevnciadapresenadosmaisdiversosgrupossociaisorganizadosemassociaescivisestnofatoderepresentaremaconstruo
deidentidadesdemocrticasnomarcodasinstituiesrepresentativasconstituindocomofimenocomosimplesmeioformasparticipativasdesociabilidade,solidariedadeedeautonomiaperanteasinstituiesparticipativastradicionais.
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POLTICAS DE SADE

Oprotagonismodocidado,aoparticiparefetivamentedasquestes
relacionadasofertadeserviospblicos,dereivindicaradisponibilidadede
recursosparaoenfrentamentodesuasnecessidadesdesade,propiciaaconstruo/consolidaodeumaconscinciasocialquesermaisativaouno,a
partirdacapacidadeorganizativadeumaculturadeparticipaodemocrticae
produtoradecapitalsocial.Ouseja,emsuaatuao,osgrupossociaisespecficosnocasoasassociaescivis,associaesvoluntrias,movimentossociaisnoacompanhamentoedesenvolvimentodaspolticassociais,propostas
pelasinstnciasdemocrticas,procuramperceberasimplicaesdetaisaes
visavisimplementaodaspolticas.Istoporque,tem-seacompreensode
quetodaacestadeofertadeserviossociaisestvinculadaformulaode
polticaspblicas,porconseguinte,sinstituiespblicas.Nestecaso,oEstadotemnapolticapblicaseuterritrio,sendoesteestendido,comoumaarena,aosgrupossocietriosqueteroacessoaessapoltica,sejacomoclientes
individuaisoucomogruposdeinteresse(Souza,1999,2001).
Diantedoexpostoatomomento,pode-seassinalarqueaparticipao
populareocontrolesocial,apesardeestareminstitucionalizadosapartirda
constituiodefrunsparticipativoscomoasconfernciaseosconselhosde
sade,contudo,nogarantemmagicamenteaigualdadedeoportunidadesde
acessoaoespectrosocialcomoumtodo,poisalgunscidadosnoalcanamo
circuitodaparticipaosocial,ouseja,noestorepresentadosenopossuem
organizaoparatalfato.
Consideramosaindaquenoforameliminadasasdesigualdadesdecarterreivindicatrioentreosdiversossegmentossociaisqueatuamemtais
fruns,pois,aoconsiderarmosaquestodarepresentao,pelosconselhose
conferncias,dasreaisaspiraesdasociedade,deparamo-noscomumcampo
deconflitosentreosdiversoscomponentes.Taisconflitossogeradospelofato
determosumacomposiodeatorescomdiferentesinseressociaiseaspiraesepreocupaesdistintas,ouseja,osinteresseseprojetosdosatoresnem
sempresocoincidentes.Porexemplo:algunsgestores,aoparticiparemdo
processo,apresentamumapreocupaoemcriar/garantirlegitimidadedaao
governamental;algunsrepresentantesdostrabalhadoresdesadeporvezes
direcionamsuasaesparaquestesrelacionadasaotrabalho,boascondies
desalrio,aperfeioamentoprofissional;joutrosrepresentantesdosusurios
apresentampreocupaescomaresoluodeseusproblemasespecficos.Tais
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fatosacabamporvezesproduzindoumaaopolticavoltadaparaumadimensomaisparticular,econseqentemente,levandoaumafastamentodaperspectivamaiscoletiva.
Contudo,grossomodo,pode-sedizerque,entreasformasdemobilizao
eorganizaosocietais,identificamososmovimentossociaisetambmas
chamadasassociaescivisouvoluntrias.Taisassociaesseriamdecorrentesdeprocessosinterativoseaglutinadoresconduzidosporatoressociaispreocupadosemalcanar,pormeiodeesforosestveis,soluesorganizacionais
parasuascarncias,problemaseobjetivos.Paraisso,vo-seinseriremarenasdecisriasededeliberaoarespeitodaconduodepolticaspblicas.A
foradesuacontinuidadeencontra-senaeficciadesuasatividadesenaconsecuodeseusobjetivos.Destaforma,aorealizaremsuasaescomaintenodealcanarseusobjetivos,taisgruposamadurecemsentimentode
cidadania;porconseguinte,projetamumsentimentodepertencimentosocial,
coletivo,nabuscapormelhorqualidadedevidadapopulao,ecomissorealizamaconstruoeodesenvolvimentodeprticasparticipativasdemocrticas,indutorasdecapitalsocial.

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137

POLTICAS DE SADE

138

ConfiguraoInstitucionaleoPapeldos
GestoresnoSistemanicodeSade
CristianiVieiraMachado
LucianaDiasdeLima
TatianaWargasdeFariaBaptista
Introduo
Este artigo discute os principais aspectos referentes configurao
institucionaldoSistemanicodeSade(SUS),comdestaqueparaaatuao
dasinstnciascoletivasdenegociaodapolticaeaopapeldosgestoresdas
trsesferasdegovernonasade.
Comoobjetivodesubsidiarareflexosobreessestemas,inicialmente
sodiscutidosalgunsconceitosrelativosaosistemapolticofederativoesuas
implicaes para a proteo social em sade. A seguir, abordam-se as
especificidadesdofederalismobrasileiroedoprocessodedescentralizaoem
sadenoBrasilps-1988.AconfiguraoinstitucionaldoSUSeascaractersticasdasinstnciascoletivasdenegociaoedecisosobreapolticasoobjetodoterceirotpicodotexto.Porfim,discute-seopapeldosdiferentesgestores
doSUS,bemcomoosprincipaisdesafioscolocadosaoaprimoramentodaintervenodoEstadonasadenastrsesferasdegoverno.
FederalismoeProteoSocialemSade:conceitosbsicos
Aprincipalcaractersticadosistemapolticofederativoadifusode
poderedeautoridadeemmuitoscentros,demodoqueogovernonacionaleos
subnacionaistmpoderesnicoseconcorrentesparagovernarsobreomesmo
territrioeasmesmaspessoas.
Apesardavariedadedeabordagenstericasedascontrovrsiasemrelaoaotema,1umconceitocomumenteaceitodefederalismoapresentado

Almeida(2001)salientaadiversidadedeabordagenspossveissobreofederalismohistrica, econmica, jurdica, poltica e faz um balano dos principais autores no mbito da
cinciapoltica,destacandoofederalismocomoumcampotemticoaindaemdesenvolvimento e a dificuldade de estabelecimento de consensos mnimos.
1

139

POLTICAS DE SADE

porElazar(1987),quedefineofederalismocomoumconjuntodeinstituies
polticasquedoformacombinaodedoisprincpios:autogovernoegoverno
compartilhado(selfruleplussharedrule),implicandoumcompromissoentre
difusoeconcentraodepoderpolticoemfunodalutapolticaeconcepespredominantessobreoscontornosdoEstadonacionaleosgrausdesejveisdeintegraopolticaeeqidadesocial.
Aestruturafederativatambmpodeservistacomoumarespostaao
problemadecomoconstruiremanterumEstadoNacionalemcontextosmarcadosporgrandeheterogeneidadeterritorialediversidadedeinteresses,em
quehpressesporautonomiapolticalocal.ComosinalizaAbrucio(2004),em
pasesimensoseheterogneos(dopontodevistareligioso,tnico,lingstico,
cultural,social),umasituaofederativaseimpeparaquesejapossvelpreservaraidiadeNao.Noentanto,umafederaospodeexistirefetivamenteemcondiesinstitucionaisdemocrticasquepermitamconstituirepreservargovernosprprioseindependentes.
Emumpasfederativo,osentesfederadostmseupoderestabelecido
constitucionalmenteenoagemportransfernciadopodercentral.Portanto,
asfederaessoestruturasno-centralizadaspordefinio(Almeida,2001),
emquesecolocaodesafiodeumasoberaniacompartilhada,vistoqueaexistnciadecompetnciaslegislativasconcorrentesederesponsabilidadescompartilhadasnaofertadebenseserviosprpriaessnciadofederalismo.
Portanto,umtraodofederalismoaflexibilidadeinstitucionalque,se
porumladotornadifciladefinioapriorideummodelomaisadequadode
repartioderesponsabilidades,poroutropossibilitaajustesadhocnosprocessosdeformulaodepolticaspblicasededescentralizao(Dente,1997).
EsseumdosmotivospelosquaisWatts(1999)afirmaqueasdefiniesconstitucionaiselegaissoimportantes,masnososuficientesparaacompreensodosarranjospolticosconcretosnaimplantaodepolticaspblicasem
sistemasfederativos.
Resumidamente,pode-sedizerqueosistemafederativoenvolvepelo
menostrsidiasbsicas:a)aidiadeigualdadeentreentesfederados;b)a
idiadeintegridade,ouseja,deesferasautnomas;c)aidiadecooperaoou
depactoentreasesferasdegoverno.
Considerandooselementosterico-conceituaisapontados,quaisseriam
asimplicaesdosistemapolticofederativoparaaspolticassociaisemgerale
paraapolticadesadeemparticular,nocontextoatual?
140

CONFIGUR
A-O INSTITUCIONAL E O P
APEL DOS GESTORES
CONFIGURA-O
PAPEL

Emprimeirolugar,caberessaltarquehistoricamenteosestadosnacionaistiveramumpapelfundamentalnaconsolidaodesistemasdeproteo
social2abrangentescomoalgunspaseseuropeusenasuaresistncias
pressesporreformasradicais.Maisainda,agarantiadedireitossociaisuniversaispormeiodessessistemaspodeserconsideradaumaexpressoimportantedademocraciaemvriospasesdesenvolvidos.
Taissistemasseassentamemconcepesavanadasdecidadaniaeexpressamdistintosmodelosdesolidariedade,sendoosvaloresigualitrioseos
laosdeidentidadeelementosimportantesparaasuasustentao,mesmoem
contextosderestriesatuaodoEstadoNacional.Nessesentido,astransformaesmundiaisrecentes,comoaglobalizaoeosprocessosdereforma
dosEstados,comnfasenadescentralizao,tmreacendidoodebatefederativoemnovasbases,jqueaidiadefederao,decertaforma,vemcontrapor
oelementodeidentidaderegional/localaoelementoigualitrionacional(Sharpe,
1997).Emoutraspalavras,oarranjofederativosuscitadilemasrelacionados
compatibilizaodevaloresesolidariedadenacionalcomautonomiaseidentidadeslocais.
Issonosalertaparaosdesafiosdosprocessosdedescentralizaode
polticaspblicasbaseadasnaidiadecidadanianacionalempasesfederativos.Abrucio(2004)identificacincoquestesprincipaisquedevemserconsideradasemqualquermodelodedescentralizao:a)aconstituiodeumslido
pactonacional;b)oataquesdesigualdadesregionais;c)acriaodeum
ambientecontrriocompetiopredatriaentreosentessubnacionais;d)a
montagemdeboasestruturasadministrativasnoplanosubnacional;e)ademocratizaodosgovernoslocais.Paraoautor,descentralizaoecentralizao
devemservistascomoprocessoscomplementaresenoantagnicos,vistoque
adescentralizaoexigeumprojetonacional,vriasrodadasdenegociaoea
construodecapacidades,tantodosgovernossubnacionaisquantodogovernonacional.
Nasfederaes,asrelaesintergovernamentaisnaimplementaodas
polticassociaisassumemformaspeculiares,caracterizadastantopelanegociaoentreesferasdegovernoquantopeloconflitodepoder,nocernedoqual
Entende-se proteo social como ao coletiva de proteger os indivduos contra os riscos
inerentesvidahumanae/ouassistirnecessidadesgeradasemdiferentesmomentoshistricoserelacionadascommltiplassituaesdedependncia(Viana&Levcovitz,2005:17).
2

141

POLTICAS DE SADE

estadefiniodograudejurisdiopolticaautnomadogovernonacionale
dosgovernossubnacionais(Almeida,2001).Ofatoqueaconcretizaode
polticas sociais fundadas em princpios igualitrios nacionais e de
operacionalizaodescentralizadarequeraadoodeestratgiasdecoordenaofederativa.
Segundoestudoscomparativossobreaspolticasdesadeempases
federativos,osesforosdeenfrentamentodessasquestesvariamentreas
federaes,mesmoporqueosistemapolticofederativoobservadoempases
comdiferentesmodelosdesistemadesade(Banting&Corbett,2001;France,
2002).Noentanto,aspeculiaridadesdoarranjoedasinstituiesfederativas,
asrelaeseosmecanismosdecoordenaointergovernamentalrepresentam
elementosimportantesparaadimensodacidadaniasocialemsade.
ModeloFederativoeDescentralizaoemSadenoBrasil
AanlisehistricadofederalismonoBrasilapontaqueasorigensdo
pactofederativobrasileiroremontamaoperodoimperial(Dolhnikoff,2005),
aindaqueainstauraoformaldeumregimefederativotenha-sedadonaConstituiorepublicanade1891.Aadoodesseregimenopasesteverelacionada
idiadepermitirmaiordescentralizaoeautonomia,faceaodescontentamentodaselitesregionaiscomacentralizaomonrquica,pormtratandode
manterjuntosmembrosquepoderiamaspirarexistnciacomounidadespoltico-territoriaisindependentes.Apartirdeento,umtraocaractersticoda
histriadofederalismobrasileiroaalternnciaentreperodosdecentralizaoedescentralizao,relacionadosrespectivamentecomosregimesautoritriosoucomavignciadaordemdemocrtica.
Nadcadade1980,aassociaoentredemocraciaedescentralizao
depolticassetraduznotextodaConstituiode1988,queredesenhaaestruturadeEstadoemumalgicadefederaodescentralizada,comgrandenfasenopapeldosmunicpios.Nosanossubseqentes,deformaatreladademocratizao,descentralizaotributriaedepoder,ocorreumaproliferao
aceleradadonmerodemunicpiosnopas,muitosdelesdepequenoporte. 3
Souza (2002) assinala que entre 1988 e 1997 um total de 1.328 novos municpios foram
criadosnoBrasil.SegundodadosdoIBGEde2001,maisde75%dosmunicpiosbrasileirostm
menosde25.000habitantes,pormmaisde50%dapopulaobrasileiraresideemmunicpios
commaisde100.000habitantes.
3

142

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A.O INSTITUCIONAL E O P
APEL DOS GESTORES
CONFIGURA.O
PAPEL

Oreconhecimentodosmunicpioscomoentesfederativoscomgrande
pesoeresponsabilidadeemvriasreasdapolticapblicarepresentaumtrao
peculiardofederalismobrasileiro,queodistinguedetodososoutrosregimes
federativosnomundo.Almdisso,talmovimentocompreendemudanasexpressivasnocarterhistoricamentedualdofederalismobrasileiro,4fortalecendonaarenapolticaosatoresmunicipaisetrazendonovosdilemasedesafios
paraaconstruodopactofederativonopas.Seissoporumladofavorvel
democraciaeconstruodeumsistemaefetivamentefederativo,poroutro
lado,sabe-sequeumagrandeparceladosmunicpiosbrasileirosnotemarrecadaoprpriasignificativaedependedastransfernciasfiscaisdeoutrasesferasdegoverno,comlimitadacapacidadedeaumentarseugraudeindependnciapolticaefinanceiraapartirdoprocessodedescentralizao.Almdas
restriesnocampodaatividadeeconmicaecapacidadefinanceira,ressaltesequemuitosdessesmunicpiostmdificuldadesdecapacidadeadministrativa,
deformaoedefixaodequadrospblicosqualificados,oquelimitaascondiesparaoexercciodogovernolocal.5
Emsntese,entreasespecificidadesdofederalismobrasileiroquetm
implicaesparaaspolticasdesade,pode-sedestacar:a)aorigemformalh
maisdeumsculo,pormocarteraindaemconstruodofederalismobrasileiro,emfacedoslongosperodosdeautoritarismocentralizadornahistria
dopasedastransformaesdemocrticasapartirdosanos80;b)opesodos
estadosedosgovernadoresemalgunsmomentosdahistriapolticanacional,
inclusiveapartirdosanos80(oque,entretanto,nosignificaumaatuao
igualmenteexpressivadaesferaestadualemtodasasreasdapoltica);c)o
grandepesodosmunicpiosapartirdaConstituiode1988,relacionadoao
seureconhecimentocomoentesfederativosedescentralizaopolticae
tributriacomnfasenosmunicpios;d)aexistnciademilharesdemunicpios
depequenoportenopas,ecomlimitadacapacidadefinanceiraeadministrativaparadesenvolvertodasasresponsabilidadessobreaspolticaspblicas
quelhessoatribudas;e)asmarcantesdesigualdadeseconmicasesociais
entreregies,estadoseprincipalmenteentremunicpiosdopas.
Paraumadiscussodopesodaesferaestadualedosgovernadoresemalgunsmomentosda
histria republicana brasileira, incluindo a dcada de 1980, ver Abrucio (1998).
5
A propsito da dependncia financeira, ver Prado et al. (2003). Para uma discusso das
implicaesdessequadrodedependnciaedasdificuldadesdecapacidadeadministrativa,ver
Souza(2002).
4

143

POLTICAS DE SADE

Noquedizrespeitosade,omovimentosanitriobrasileirodos
anos80logrouinscrevernaConstituiode1988asadecomodireitode
cidadanianacionale,aomesmotempo,adescentralizaopoltico-administrativacomoumadasdiretrizesdoSUS.Caberessaltarque,naagenda
dareformasanitriabrasileira,adiretrizdedescentralizaovistacomo
estratgia de democratizao e incorporao de novos atores sociais
(Teixeira,1990)etambmcomoelementofundamentalparaaconstruo
desistemadesade,implicandooestabelecimentodenovasrelaesentre
nveisdegoverno,entreinstituieseentreservios(Viana,1995). 6
Dessaforma,oprocessodedescentralizaoemsadepredominantenoBrasildotipopoltico-administrativo,envolvendonoapenasatransfernciadeservios,mastambmatransfernciadepoder,responsabilidadeserecursos,antesconcentradosnonvelfederal,paraestadose,principalmente,paraosmunicpios.Adcadade1990testemunhaapassagem
deumsistemaextremamentecentralizadoparaumcenrioemquecentenasdegestoresmunicipaiseestaduaistornam-seatoresfundamentais
nocampodasade.
Hrelativoconsensosobreofatodeteremocorridoavanosnombitodadescentralizaodagestodapolticadesade.Poroutrolado,a
descentralizaoanicadiretrizorganizativadoSUSquenocolidecom
algumasidiasneoliberaisfortalecidasnosanos90,quevodeencontro
ampliaodopapeldoEstadoedosdireitosnareadasade.Osideaisde
democratizaoedereduodotamanhodoEstado,aindaquefundados
embasespoltico-ideolgicasdiferentes,geraramumcertoconsensoacercadadescentralizaoefavoreceramoavanodesseprocesso(Levcovitz,
Lima&Machado,2001).
Noporacasoqueadescentralizaonareadasadenosanos
90esbarraemdificuldadesfinanceiraseinstitucionais,eoprprioavano
doprocessoevidenciaproblemasestruturaisdosistemadesade,ainda
noequacionados.Ascaractersticasdosistemadescentralizadosoheterogneasnoterritrionacional,frentesdiferentespossibilidadesfinanceiSobresociedadecivilepolticasdesadenoBrasil,verBraga,textoAsociedadecivileas
polticasdesadenoBrasildosanos80primeiradcadadosculoXXI,nolivro Sociedade,
EstadoeDireitoSade,nestacoleo(N.E.).
6

144

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A.O INSTITUCIONAL E O P
APEL DOS GESTORES
CONFIGURA.O
PAPEL

raseadministrativaseasdistintasdisposiespolticasdegovernadorese
prefeitos.
Assim,aexperinciabrasileiradedescentralizaorevelaacomplexidadedeconsolidarumapolticanacionaldesadeemumpasimenso,
desigual,comumsistemapolticofederativo.Maisdoqueosindicadores
quantitativosrelativosdescentralizao,importacompreenderascondiesemqueoprocessodedescentralizaoocorre,considerandoosdemaisprincpiosdoSUSdeuniversalidade,igualdade,eqidade,integralidade
eparticipaosocial.
Noquedizrespeitoconduodoprocessodedescentralizaoem
sade,Arretche(2000)assinalaque,empasesheterogneoscomooBrasil, necessrio o fortalecimento das capacidades administrativas e
institucionaisdogovernonacionaloudaesferaqueirdescentralizarfunes.Estratgiasdeinduoeficientementedesenhadaseimplementadas
pelaesferadegovernointeressadaemdescentralizar,queobtenhamaadesodasdemaisesferas,podemcompensarobstculosestruturaisdeestadosemunicpiosemelhoraraqualidadedaaodestesgovernos,namedidaemquetendamaminimizarcustosouampliarbenefciosrelacionados
assunodenovasresponsabilidadesgestoras.
Nocasobrasileiro,adescentralizaodapolticadesadenosanos
90contoucomumaforteinduodaesferafederal,medianteaformulao
eimplementaodasNormasOperacionais(NO)doSUSeoutrasmilhares
deportariaseditadasacadaanopelasdiversasreasdoMinistriodaSadeedemaisentidadesfederaisdasade,emgeralassociadasamecanismosfinanceirosdeincentivoouinibiodepolticaseprticaspelosgestores
estaduais,municipaiseprestadoresdeservios.Noentanto,aformade
atuaofederalpredominantenoperodoexpressaexcessoderegulamentaoemalgunsmbitoselacunasdeatuaoemreasestratgicaspara
ofortalecimentodapolticapblicadesade(Machado,2007).
ParaaconsolidaodoSUS,umsistemadesadebaseadoemuma
concepoavanadadecidadanianacional,asquestesrelativascoordenaofederativa,srelaesintergovernamentaiseredefiniodospapisdastrsesferasdegovernorepresentamaspectosfundamentais,que
sotratadosnosprximostpicos.
145

POLTICAS DE SADE

ConfiguraoInstitucionaldoSUS:
instnciasdecisriaseestruturadegesto
OmodeloinstitucionalpropostoparaoSUSousadonoqueconcerne
tentativadeconcretizarumarranjofederativonareadasadeefortalecero
controlesocialsobreaspolticas,deformacoerentecomosprincpiosediretrizesdosistema.
Essemodelopressupeumaarticulaoestreitaentreaatuaode:a)
gestoresdosistemaemcadaesferadegoverno;b)instnciasdenegociaoe
decisoenvolvendoaparticipaodosgestoresdasdiferentesesferas,aComisso Intergestores Tripartite (no mbito nacional) e as Comisses
IntergestoresBipartites(umaporestado);c)conselhosderepresentaodos
secretrios de sade no mbito nacional (Conass e Conasems) e estadual
(Cosems);d)conselhosdesadedecarterparticipativonombitonacional,
estadualemunicipal.AFigura1sistematizaoarcabouoinstitucionaledecisrio
vigentenoSUS.
Figura1EstruturainstitucionaledecisriadoSUS

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RelacoesNiveisGov_arquivos/frame.htm>.Acessoem:out.2003.

OarranjoinstitucionaldoSUS,portanto,prevumasriedeinstncias
depactuao,queenvolvemdiferentesnveisgestoresdosistemaediversos
segmentosdasociedade.Talarranjopermitequevriosatores,mesmoosno
diretamenteresponsveispelodesempenhodefunestpicasdagestodos
sistemas,participemdoprocessodecisriosobreapolticadesade.Oexerc146

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APEL DOS GESTORES
CONFIGURA.O
PAPEL

ciodagestopblicadasadecadavezmaiscompartilhadopordiversos
entesgovernamentaiseno-governamentaiseexigeavalorizaoeofuncionamentoadequadodosespaosderepresentaoearticulaodosinteresses
dasociedade.
Arretche(2003)sugerequeacomplexaestruturainstitucionalparaa
tomadadedecisesnoSUS,aindanoplenamenteexploradapelosatores
diretamenteinteressadosemsuasaes,podecontribuirparaarealizaodos
objetivosdapolticadesade,bemcomopropiciarrespostasaosdesafiosinerentessuaimplementao.
Nopresenteartigo,soabordadosdeformasintticaalgunsaspectos
referentesatuaodosgestoresdoSUS,dascomissesintergestoresedos
conselhosderepresentaodossecretriosdesade.
OsgestoresdoSUSnastrsesferasdegoverno
A Lei Orgnica da Sade Lei Federal n. 8.080, de 1990 (Brasil,
1990)definequeadireodoSUSnicaemcadaesferadegovernoe
estabelececomorgosresponsveispelodesenvolvimentodasfunesde
competnciadoPoderExecutivonareadesadeoMinistriodaSadeno
mbitonacionaleassecretariasdesadeourgosequivalentesnosmbitosestadualemunicipal.
Nojargosetorial,otermogestordoSUSpassaaseramplamente
utilizadoemrefernciaaoministroeaossecretriosdesade.MasoquesignificasergestordoSUS?Maisdoqueumadministrador,ogestordoSUSa
autoridadesanitriaemcadaesferadegoverno,cujaaopolticaetcnica
deveestarpautadapelosprincpiosdareformasanitriabrasileira.
Oreconhecimentodeduasdimensesindissociveisdaatuaodos
gestoresdasadeapolticaeatcnicapodeajudaracompreenderacomplexidadeeosdilemasnoexercciodessafunopblicadeautoridadesanitria,anaturezadessaatuaoeaspossveistensesrelativasdirecionalidade
dapolticadesadeemumdadogovernoeaolongodotempo.
Emprimeirolugar,cabelembrarqueocargodeministrooudesecretrio
desadetemsignificadopolticoimportante,sendoseuocupantedesignado
pelochefedoExecutivo,democraticamenteeleitoemcadaesferadogoverno
(presidente,governadorouprefeito).Issosituaogestordasadecomointegrantedeumaequipequetemaresponsabilidadeporumdeterminadoprojeto
147

POLTICAS DE SADE

degoverno,queterdedarrespostasaochefepolticoemcadaesferae
interagircomoutrosrgosdegoverno.
Poroutrolado,aautoridadesanitriatemaresponsabilidadedeconduziraspolticasdesadesegundoasdeterminaesconstitucionaiselegaisdoSUS,queconstituemumdadomodelodepolticadeEstadopara
asade.AinteraoprojetodegovernopolticadeEstadosetorialtem
deserconsideradanareflexosobreaatuaodosgestoresdoSUS,visto
quemuitasvezespodeexpressartensesentreprojetoscomdirecionalidades
eprioridadesdiferentesqueinfluenciamapossibilidadedecontinuidadee
consolidaodaspolticaspblicasdesade.
AatuaopolticadogestordoSUSseexpressaemseurelacionamentoconstantecomdiversosatoressociais,nosdiferentesespaosde
negociaoedecisoexistentes,formaiseinformais.Odesempenhodas
funesdoPoderExecutivo,emumsistemapolticorepublicanoedemocrticocomooBrasileosobjetivosaseremperseguidosnareadasade
exigemainteraodogestorcomosdemaisrgosderepresentaoe
atuaodogoverno,dosoutrosPoderesedasociedadecivilorganizada,de
cartersetorialouextra-setorial.
AatuaotcnicadogestordoSUS,permanentementepermeada
porvariveispolticas,seconsubstanciapormeiodoexercciodasfunes
gestorasnasade,cujodesempenhodependedeconhecimentos,habilidadeseexperinciasnocampodagestopblicaedagestoemsade.Tais
funespodemserdefinidascomoumconjuntoarticuladodesaberese
prticasdegestonecessriosparaaconduodepolticasnareada
sade.
AsfunesdosgestoresdasadenastrsesferasdegovernosofremmudanasimportantesnoprocessodeimplantaodoSUSapartir
do incio dos anos 90, em grande parte relacionadas ao processo de
descentralizao.Taldiscussoseraprofundadamaisadiantenoitemreferenteaopapeldosgestoresnastrsesferasdegoverno.
Ascomissesintergestoresnasade
Facenecessidadedeconciliarascaractersticasdosistemafederativo
brasileiroeasdiretrizesdoSUS,foramcriadasnareadasadeascomisses
intergestores.Aestratgiaassociadacriaodestasinstnciasadepropi148

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APEL DOS GESTORES
CONFIGURA.O
PAPEL

ciarodebateeanegociaoentreostrsnveisdegovernonoprocessode
formulaoeimplementaodapolticadesade,devendosubmeter-seao
poderfiscalizadoredeliberativodosconselhosdesadeparticipativos.
AComissoIntergestoresTripartite(CIT),emfuncionamentodesde1991
nombitonacional,7tem15membros,sendoformadaparitariamenteporrepresentantesdoMinistriodaSade,representantesdossecretriosestaduaisdeSadeindicadospeloConasserepresentantesdossecretriosmunicipaisdeSadeindicadospeloConasems,segundorepresentaoregional.
Aolongodadcadade1990,aCITseconsolidoucomocanalfundamentaldedebatesobretemasrelevantesdapolticanacionaldesade,promovendoaparticipaodeestadosemunicpiosnaformulaodestapolticapor
meiodosseusconselhosderepresentaonacionaleincentivando,ainda,a
interaopermanenteentregestoresdoSUSdasdiversasesferasdegoverno
eunidadesdafederao.AatuaodaCITsedestacaparticularmentenas
negociaesedecisestticasrelacionadasimplementaodescentralizada
dediretrizesnacionaisdosistemaeaosdiversosmecanismosdedistribuio
derecursosfinanceirosfederaisdoSUS.
ACITfoidefundamentalimportncianoprocessodedebateenegociaesreferenteselaboraodasnormasoperacionaisdoSUSque,por
suavez,afirmaramopapeldascomissesintergestoresnaformulaoe
implementaodaspolticasdesade.Valetambmassinalarquecomumaformaodegrupostcnicoscompostosporrepresentantesdas
trs esferas, que atuam como instncias tcnicas de negociao e de
processamentodequestesparadiscussoposteriornaCIT.Suadinmica
temfavorecidoaexplicitaoeoreconhecimentodedemandas,conflitose
problemascomunsaostrsnveisdegovernonaimplementaodasdiretrizesnacionais,promovendoaformaodepactosintergovernamentais
quepropiciamoamadurecimentopolticodosgestoresnagestopblicada
sade(Luccheseetal.,2003).Noentanto,algumaspesquisassugeremque
diversasquestesedecisesestratgicasparaapolticadesadenopassampelaCITousoaliabordadasdeformaperifricaequeasrelaesentre
Institudapormeiodaportariaministerialn.1.180,de22dejulhode1991,emconformidade
com a recomendao do Conselho Nacional de Sade, possuiu funcionamento assistemtico
nosanosde1991/1992evemsereunindorotineiramentedesde1993.Doinciodoanode1993
at dezembro de 1994, a CIT reuniu-se quinzenalmente. A partir de 1995, vem-se reunindo
ordinariamenteumdiaacadams(Luccheseetal.,2003).
7

149

POLTICAS DE SADE

gestoresnessainstnciatmcarterassimtriconoquetangeaopoderde
direcionamentosobreapoltica(Miranda,2003;Machado,2007).
Ascomissesintergestoresbipartites(CIBs)foramformalmentecriadaspelaNOBde1993.EstanormaestabeleceaCIBcomoinstncia
privilegiadaparadenegociaoedecisoquantoaosaspectosoperacionais
doSUS(Brasil,1993),ressaltandoosaspectosrelacionadosaoprocesso
dedescentralizaonombitoestadual.Implantadasapartirde1993,em
cadaestadohumaCIB,formadaparitariamenteporrepresentantesdo
governoestadualindicadospeloSecretriodeEstadodeSadeerepresentantesdossecretriosmunicipaisdesadeindicadospeloCosems.
Essasinstncias,cujasreuniesemgeralapresentamperiodicidade
mensal,discutemtantoquestesrelacionadasaosdesdobramentosdepolticasnacionaisnossistemasestaduaisdesade(aquestodadistribuio
derecursosfederaisdoSUSumtemafreqente)quantoreferentesa
agendasepolticasdefinidasnombitodecadaestado. 8Atualmente,percebe-seumaampliaogradativadaabrangnciadapautadessasreunies,envolvendotemasrelacionadosregionalizaoehierarquizaodaassistncia,mastambmdaorganizaodepolticasdepromooepreveno
planodecombateaodengue,vigilnciasanitria,entreoutros.Asdiscussescadavezmaisfreqentessobreoselementosprprios,constitutivos
dossistemasestaduaiselocaisdesade,fazemcomqueasCIBsseestabeleamtambmcomoespaosdeformulaodapolticaestadualeplanejamentodeaes.
AssimcomonaCIT,oprocessodecisrionasCIBssedporconsenso,
vistoquevedadaautilizaodomecanismodovoto,visandoestimularo
debateeanegociaoentreaspartes.Aparticipaonasreuniesmensais
geralmenteabertaatodosossecretriosmunicipaisesequipestcnicas
dassecretarias,emboraopoderdedecisoselimiteaosmembrosformaisda
Comisso.Destaforma,muitasvezesasreuniesdaCIBsomomentosde
intensodebateeinteraoentreasequipesmunicipaisedestascoma
estadual.AsCIBsvmsetornandoparaosmunicpiosagarantiadeinformaoeatualizaodosinstrumentostcnico-operativosdapolticadesade,de
UmestudodecasodaCIBdoestadodoRiodeJaneiromostrouumatendnciadapautae
tempodediscussodestainstnciaserdominadoporquestesdefinidasnacionalmente,com
repercussesnaspolticasestaduais(Lima,2001).
8

150

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CONFIGURA-O
PAPEL

implementaodosavanosnadescentralizaodosistemadesadeedefiscalizaodasaesdoestadonadefesadeseusinteresses,principalmente
comrelaodistribuiodosrecursostransferidospelonvelfederal.
Emgrandepartedosestados,hcmarastcnicasbipartitesquetambm
serenemmensalmente,antesdareuniodaCIB,visandodebatereprocessar
asquestescomvistasafacilitaradecisodosrepresentantespolticosnaCIB.
Emoutrosestados,essascmarasnoexistemdeformapermanente,mas
comumaformaodegrupostcnicosparaadiscussodetemasespecficos.
AsCIBspermitiramumaadaptaodasdiretrizesnacionaisdoprocesso
dedescentralizaonadcadade1990,emnvelestadual,propiciandoaformaodeacordossobreapartilhadagestodossistemaseserviosdesade
entre os diferentes nveis de governo. Estes arranjos relativamente
descentralizantes,maisoumenosorganizativosparaossistemasrefletem
nosacapacidadegestora,aqualificaogerencialdassecretariasestaduais
desade(SES)edassecretariasmunicipaisdesade(SMS),comotambmo
graudeamadurecimentodasdiscusseseasparticularidadeslocaiseregionais
dorelacionamentoentreasdiferentesinstnciasdegoverno.
AprerrogativadedecisodaCIBnoqueconcernetransfernciade
responsabilidadesdegesto(dosistemaedosservios)entreosentes
federativoslevouaumagrandevariedadedemodelosdegestodesistemaseserviosnosdiferentesestadosemunicpios.Assim,mesmoosmunicpioshabilitadosemumamesmacondiodegestodefinidapelasnormasoperacionaisdoSUSpossuemcaractersticasbastantedistintasno
queserefereaoperfildesuarededesade,capacidadeseautonomiade
gesto.Ouseja,asCIBs,aoadequaremasnormasnacionaisscondies
especficasdecadaestado,flexibilizaramoprocessodedescentralizaoe
possibilitaramajustessparticularidadeslocaiseregionaisdorelacionamentoentreasinstnciasdegoverno.
Maisrecentemente,tem-sediscutidoemquemedidaasdecisesdaCIT
edaCIBtendemacolidirouultrapassarasdecisesdosconselhosdesade,
poissepercebeque,gradativamente,devidoaoseucartermaisespecializado
erestrito,ascomissesintergestorespassamainfluenciaraagendadediscussonombitodosconselhoseatomadadedecisonestasinstncias.
Outropontoquemereceumareflexomaisaprofundadaseascomissesintergestorestm-setornado,nestesltimosanos,espaosdedelibera151

POLTICAS DE SADE

oimportantesobreapolticadesade.Ascomisses,porseucarterparitrio,
podemcolocaremsituaodeigualdadegestoresdediferentesnveisdegoverno.Nombitonacional,estadosemunicpiossoresponsabilizadosporinterferiremquestesmaisamplasqueultrapassamasuaesferadeao.Nombito
estadual,arepresentaodemunicpiosseequiparaformalmenteestadual.
Sabe-sequeaUnioeosgovernosestaduaistm-serespaldadopelasnegociaeseconsensosformadosnombitodascomissesintergestores
paraaformulaoeimplementaodesuaspolticasprprias.Noentanto,
nosetemclarezaaindadopoderdeinflunciadestasinstnciassobrea
agendapolticadosgovernoseseestas,defato,podemrepercutirnaautonomiadegestoprpriadoExecutivonacional,estaduaisemunicipais,nosistemafederativobrasileiro.
Poroutrolado,nareadasade,tarefabastantecomplexasepararde
formatontidaosespaosterritoriaisdeinflunciapolticadecadaesferade
governo.Noporacaso,aperspectivadeconstruodesistemasemprefoi
umadimensoimportantenaanlisedoprocessodedescentralizaodagestodosistemadesade,jqueasdiretrizesderegionalizao,hierarquizao
eintegralidadedaatenosadedemandamaformaoegestoderedesde
atenosadeno-circunscritasaumanicaunidadepoltico-administrativa
daFederao.Istoporque,namaioriadasvezes,osfatoresquedeterminamos
problemasdesadenorespeitamasfronteirasdosterritriospoltico-administrativos.Almdisso,comojenfatizadoanteriormente,amaiorpartedos
municpiosbrasileirosemuitosestadosnopossuicondiesdeproveremseu
territriotodasasaeseserviosnecessriosatenointegraldeseuscidadosepossuirecursos(financeiros,materiaisehumanos)bastantediferenciadosentresi.
Aformulaodepolticasvoltadasparaproblemasdesadecomunsa
vriosmunicpiosouestadoseaarticulaoentreserviossituadosemdistintasunidadespoltico-administrativasesubmetidosaocomandodediferentes
gestores do SUS ressalta a importncia do funcionamento das comisses
intergestoresedeoutrasmodalidadesdecoordenaointergovernamental.
Osconselhosderepresentaodossecretriosdesade
OConass,queoconselhoderepresentaonacionaldossecretrios
estaduaisdesade,foifundadoem1982.Oobjetivoeratornaroconjuntodas
152

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PAPEL

secretariasdesadedosestadosedoDistritoFederalmaisatuantesnoprocesso de reforma da sade em uma conjuntura de abertura poltica e de

redemocratizaodopas.
Aleifederaln.8.142/90(Brasil,1990),aodisporsobreaparticipaoda
sociedadenagestodoSUS,defineoConasscomorepresentantedosestados
noConselhoNacionaldeSade.JaNOBSUS01/93(Brasil,1993)estabeleceaparticipaodoConassnaCIT,legitimandoseupapelnaformulaoe
implementaodapolticanacionaldesade.Masfoi,aolongodadcadade
1990,nalutaporrecursosestveisparaosistemadesadebrasileiroepara
ampliaodoprocessodedescentralizaodagestodoSUS,queoConass
progressivamentefirmou-secomoentidaderepresentativadegestores.
EntreosrgosdiretivosdoConass,destacam-sesuadiretoria,formadaporumpresidenteequatrovice-presidentesregionaiseassembliageral.A
assembliageralorgomximodaentidade,compoderesdeliberativose
normativosdaqualfazempartetodososseusmembrosefetivos.Asreunies
daassembliageralsoordinriasouextraordinrias,sendorealizadasnomnimoseisvezesaoano.Aassembliageraltemcompetnciaparaelegeros
rgosdiretivosdoConass,paradeliberarenormatizarsobretodososassuntosdeinteressedoSUSedoconjuntodassecretariasdesadedosestadose
doDistritoFederal.
AdiretoriadoConassassessoradatecnicamenteporumasecretaria
executivadesdenovembrode2002(antigasecretariatcnicadoConass),formadaportcnicos,geralmenteegressosdassecretariasdesadedosestados
edoDistritoFederal.Subordinadasecretariaexecutivaexistemascmaras
tcnicas,comoasdePlanejamento,Epidemiologia,deRecursosHumanos,de
AssistnciaFarmacutica,InformticaeInformao,edeRegulao,Controle
eAvaliao.Almdasatividadesdeassessoriadiretoria,asecretariaexecutivapossuioutrasresponsabilidades,taiscomo:representaoeparticipao
ativanasnegociaestcnicascomosmunicpioseoMSeoutrasinstncias
decisriasdoSUS;criaodeinstrumentosdedifusodeinformaoentreas
equipesdasSESeoutrosprofissionaisdesade;desenvolvimentodepesquisas
eestudosdeinteressecomumdosgestores;apoioeassessoriadiretaasecretariasdeestadodesade,emtemasespecficos.
AformaodoConasemstambmanteriorlegislaodoSUS.Suas
origensremontamaumasriedeencontrosentresecretriosdesaderealiza153

POLTICAS DE SADE

dos desde o incio da dcada de 1980 e se confundem com o movimento

municipalistaquesefortaleceunocontextodedemocratizaoedesempenhou
umpapelimportantenaReformaSanitriabrasileira.Aprimeiradiretoriado
Conasemsfoiempossadaem1988.
EntreosrgosdedireodoConasemsdestacam-sesuadiretoria,
compostaporumpresidenteeumvice-presidenteecincovice-presidncias
regionais,almdevriassecretariasextraordinriasformadassobretemas
especficos.Paramelhoraraarticulaoentreosmilharesdegestoresmunicipaisnopas,oConasemsrealizaencontrosnacionaisperidicos(nomnimo
anuais)econtacomumconselhoderepresentantesporestados(Conares),
quereneperiodicamenteospresidentesdetodososCosemsestaduais.
Alein.8.142/90estabelecequeoConasemstemrepresentaono
ConselhoNacionaldeSadeeNOBn.01/93estabelecequeesseconselho
deveintegraraComissoIntergestoresTripartite.Destaforma,oConasems
representaocanallegtimoeformaldeparticipaodossecretriosmunicipais
naformulaoeimplementaodapolticanacionaldesade.
Emcadaestadoexistemrepresentaesestaduaisdossecretriosmunicipaisdesade,usualmentedenominadosConsems.ANOBSUSn.01/93
tambmestabelecequeorgoderepresentaodossecretriosmunicipais
desadenoestadointegreaCIB(incluindoapresenadosecretriomunicipal
dacapitalcomomembronato),oqueasseguraaparticipaodosgestores
municipaisnasdecisessobreapolticadesadenombitoestadual.OscritriosparaseleodarepresentaodossecretriosmunicipaisnaCIBdiferem
muitoentreosestados.
OConass,ConasemseosCosemsestaduaissoespaosimportantes
paraaarticulaopolticaentreosgestoreseformaodospactoshorizontais
(outransversais)nasrelaesfederativasdasade,envolvendoesferasdo
mesmonveldegoverno.Sotambminstnciasdeapoiotcnicossecretariasdesade,especialmenteascompiorescondiesadministrativaseas
situadasemmunicpiosdemenorporte.Aformadeorganizao,dearticulao
entreossecretriosededivulgaodeinformaesporessesconselhos,em
geral,diferembastante,sendocomuns:arealizaodeassembliasgeraise/
oudeencontrosregionais,jornaisperidicos,mala-direta,internetee-mail.
Ressalta-seapoucaproduoeinvestigaosobreomododefuncionamentodestasinstncias,particularmente,seuprocessodecisriointerno,for154

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PAPEL

masderepresentaoearticulaodosinteressesregionaiselocais,poderde
interfernciasobreapolticanacionaleestadualdesadeesobreasdecises
tomadasnasinstnciasdecisriasdoSUS,comoascomissesintergestores.
OPapeldasTrsEsferasdeGovernonaSade
AatuaodogestordoSUSseconsubstanciaatravsdoexercciodas
funesgestorasnasade.Asfunesgestoraspodemserdefinidascomoum
conjunto articulado de saberes e prticas de gesto necessrios para a
implementaodepolticasnareadasade,quedevemserexercidasdeformacoerentecomosprincpiosdosistemapblicodesadeedagestopblica.
Simplificadamente,pode-seidentificarquatrograndesgruposdefunesoumacrofunesgestorasnasade:
formulaodepolticas/planejamento;
financiamento;
regulao,coordenao,controleeavaliao(dosistema/redesedos
prestadores,pblicosouprivados);
prestaodiretadeserviosdesade.
Cadaumadessasmacrofunescompreende,porsuavez,umasriede
subfunesedeatribuiesdosgestores.Porexemplo,dentrodamacrofuno
deformulaodepolticas/planejamentoestoincludasasatividadesdediagnsticodenecessidadesdesade,identificaodeprioridadeseprogramao
deaes,entreoutras.
AlegislaodoSUSediversasnormaseportariascomplementareseditadasapartirdosanos90empreenderamesforosnosentidodedefinirediferenciaropapeldosgestoresdasadenastrsesferas.Noentanto,aanlise
dasfunesdelineadasparaaUnio,estadosemunicpiosnoterrenodaspolticasdesadenombitolegalenormativoevidenciaqueosistemabrasileirose
caracterizapelaexistnciadeatribuiesconcorrentesentreasesferasdegovernosemqueexistampadresdeautoridadeeresponsabilidadeclaramente
delimitados,oquecomumempasesfederativos.Namaiorpartedasvezes,
observa-seumamisturaentreaexistnciadecompetnciasconcorrentese
competnciasespecficasdecadaesfera.
CompreenderasatribuiesdosgestoresdoSUSnostrsnveisde
governorequer,portanto,umareflexosobreasespecificidadesdaatuaode
155

POLTICAS DE SADE

cadaesferanoquedizrespeitoaessasmacrofunesgestoras,deformacoerentecomasfinalidadesdeatuaodoEstadoemcadanveldegoverno,com
osprincpioseobjetivosestratgicosdapolticadesadeeparacadacampode
atuaodoEstadonasade(assistnciasade,vigilnciasanitria,vigilncia
epidemiolgica,desenvolvimentodeinsumosparaasade,recursoshumanos,
entreoutros).
OprocessodeimplantaodoSUS,particularmenteadescentralizao
poltico-administrativa,reconfiguraasfunesdosgestoresdastrsesferasno
sistemadesade,quepodeseexpressardeformadiversificada,deacordocom
o campo de ateno sade. Por exemplo, nos campos da vigilncia
epidemiolgicaesanitria,cujosprocessosdedescentralizaosomaisrecentes,observam-seesforosdedivisodeatribuiesentreestadosemunicpios
baseadosemumalgicaderepartioporcomplexidade.
Deformageral,aanlisedoperodode1990a2005sugereasseguintes
mudanasetendncias:
Formulaodepolticaseplanejamento:afunodeformulaodepolticaseplanejamentoumaatribuiocomumdastrsesferasdegoverno,
cadaumaemsuaesferadeatuao,sendoestratgicaaaodosgovernos
federaleestaduaisparaareduodasdesigualdadesregionaiselocais.De
modogeral,aformulaodepolticastemsidocompartilhadaentreosgestores
doSUS,nombitodasComissesIntergestoresecomoutrosatoressociais,
pormeiodosConselhosdeSade,emboraissonoseddeformahomognea
entreosdiversostemasdapoltica.EmquepeseosesforosdasesferasestaduaisemunicipaisparaelaboraodeseusPlanosdeSadeeasiniciativasde
regulamentaodesteprocesso,ocontedodosplanoseaabrangnciadas
aesplanejadasvariamenormementenoterritrionacional.Naesferafederal,apenasrecentementeseregistraminstrumentosdeplanejamentoformais
queenvolvamumaexplicitaoclaradeprioridadeseestratgias,comoaAgenda
NacionaldePrioridades(em2001)eumPlanoNacionaldeSadeplurianual
(publicadoem2004).
Financiamento:aresponsabilidadepelofinanciamentodasade,segundoalegislao,devesercompartilhadapelastrsesferasdegoverno.AdefiniolegaldeumOramentodaSeguridadeSocial,ascaractersticasdosistema
tributrioeasdesigualdadesdafederaobrasileiradestacamaimportncia
dofinanciamentofederalnasade.Defato,opesodogovernofederalnofinan156

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CONFIGURA.O
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ciamentodasadeaindaimportante,emboraaparticipaorelativadaesferafederalnogastopblicoemsadetenhadiminudoaolongodadcadade
1990aomesmotempoemquehouveumaumentorelativodaparticipaodos
municpios.Observa-seumaumentoprogressivodastransfernciasfederais
diretasparaosgestoresestaduaisemunicipais,tendoemvistaocusteiodas
aeseserviosdoSUS,quepassamaexercermaioresresponsabilidades
sobreaexecuodosrecursosdeorigemfederal.Entretanto,grandeparte
dessastransfernciascondicionadaouvinculadaaaeseprogramasespecficos,restringindoopoderdedecisodosdemaisgestoressobreosrecursos
totais.Ostrsgestoressoresponsveispelarealizaodeinvestimentosque,
emgeral,notmsidosuficientesparaareduodasdesigualdadesemsade.
Regulao,coordenao,controleeavaliao:aresponsabilidadede
regulaosobreprestadoressedeslocacadavezmaisparaosmunicpios,enquantooMinistriodaSadetemexercidoseupoderregulatrioprincipalmentesobreossistemasestaduaisemunicipais,pormeiodenormaseportarias
federais,atreladasamecanismosfinanceiros.Aosestados,cabearegulaoe
coordenaodesistemasmunicipais,oapoioarticulaointermunicipal,a
coordenaodadistribuiodosrecursosfinanceirosfederaisnosmunicpios,a
implantaodeestratgiasderegulaodaateno,aavaliaododesempenhodossistemasmunicipaisnosvrioscamposeoapoioaofortalecimento
institucionaldosmunicpios.Aosmunicpios,atribuem-seasfunesrelativas
coordenaodosistemaemseumbito,comoaorganizaodasportasde
entradadosistema,oestabelecimentodefluxosdereferncia,aintegraoda
rede de servios, a articulao com outros municpios para referncias, a
regulaoeavaliaodosprestadorespblicoseprivadossituadosemseuterritrio.Aregulaosanitriacontinuasendoumaatribuiofederalimportante,comandadapelaAgnciaNacionaldeVigilnciaSanitria(Anvisa),com
atribuiesprogressivamenteassumidasporestadosemunicpios.Aregulao
demercadosemsaderepresentaumareaestratgicadeatuaofederal,
tendoemvistaosfortesinteresseseconmicosenvolvidosnosetorsade.
Prestaodiretadeaeseservios:duranteosanos90ocorreprogressivatransfernciaderesponsabilidadespelaexecuodiretadeaeseserviosparaosestadose,principalmente,paraosmunicpios,nombitodaassistnciasade,vigilnciaepidemiolgicaevigilnciasanitria.Grandeparte
dosmunicpiosrecebeunidadesdesadedeoutrasesferas,expandeoquadro
157

POLTICAS DE SADE

defuncionalismoearededeserviosprprios.Aindasedestacaaimportncia
daprestaodiretadeserviospelogestorestadualnaregioNortedopas.
Atualmente,ogestorfederalexecutordiretodeserviosemsituaesexcepcionais(hospitaisuniversitriosealgunshospitaisfederaislocalizadosnomunicpiodoRiodeJaneiro,PortoAlegre,BrasliaeBelm).
OQuadro1sistematizaasprincipaisatribuiesdosgestoresdastrs
esferasdegoverno,organizadaspelasmacrofunesdescritas.
Quadro1ResumodasprincipaisatribuiesdosgestoresdoSUS

158

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A.O INSTITUCIONAL E O P
APEL DOS GESTORES
CONFIGURA.O
PAPEL

Apesar dos avanos no mbito da descentralizao, das relaes

intergovernamentaisedoexercciodasatribuiesdosgestoresdasade,persistemlacunasedesafiosrelativosaopapeldoEstadonasadenastrsesferasdegoverno.
NoquedizrespeitoautoridadesanitrianacionaloMinistrioda
Sadepossvelidentificarosseguintesgrandesdesafios:a)aintegrao
comoutrasreasdapolticapblicaeaadoodeestratgiasdeplanejamento
integradoedelongoprazo,voltadasparaaconcretizaodasadecomodireitodecidadania;b)agarantiaderecursossuficientesparaosetoreaadoode
polticasdeinvestimentosabrangentes,orientadasparareduodasdesigualdadesemsade;c)agarantiadodesenvolvimentoeprovisodeinsumosestratgicosparaasadenombitonacional;d)aordenaodaspolticasderecursoshumanosparaoSUS;e)aadoodeummodelodeintervenomais
adequado,comnfasenodilogoenacooperaointergovernamental,que
combinearesponsabilidadepelaregulaodapolticanacional(emtermosde
buscaderesultadosmaiseqitativos)comorespeitodiversidade.
J a esfera estadual foi de certa forma preterida no modelo de
descentralizaopredominantenoSUSnosanos90,queenfatizouprincipalmenteopapeldosmunicpios.Assim,vriassecretariasestaduaispermanecem
desprovidasderecursoseincentivosadequadosssuasnovasfunes.Os
recursosprevistosparaofinanciamentodoSUScontinuamfortementevinculadosofertadeserviosenosesabeatquepontoosestadospodemsuperar
suasprpriasdificuldadesfinanceiraseadministrativassemquesesintamcompelidosadisputarcomosmunicpiososrecursosdecusteiodosistema.
Quantoaosgestoresmunicipais,conformemencionado,aimensadiversidadeentreosmunicpiosbrasileirosfazcomqueseobservemdistintascapacidadespolticas,institucionaisefinanceirasdeexercciodasresponsabilidades
e atribuies de gesto do sistema de sade. Ressalte-se ainda que a
descentralizaoderecursosfinanceirosnemsempreacompanhadapelatransfernciaefetivadepoderdedecisosobreaspolticasdesade,vistoquea
forteinduodepolticaspeloMinistriodaSade,pormeiodeincentivos
financeirosvinculadosaprogramasespecficos,limitaaautonomiadosmunicpiosnadefiniodaalocaoderecursosdeorigemfederal.

159

POLTICAS DE SADE

ConsideraesFinais
Aanlisedapolticadesadebrasileiraapartirde1988sugereuma
srie de inovaes no sentido de construo de um arcabouo decisrio e
institucionalqueconsidereasespecificidadesdoarranjofederativobrasileiro.
Nessesentido,ascomissesintergestoreseosconselhosderepresentao
dossecretriosconstituemestratgiasimportantesdecoordenaofederativa
nasade.
Oprocessodedescentralizaopoltico-administrativatambmsugere
avanos,emboratenhasidotensionadoporrestriesfinanceirasepolticas
decorrentesdaagendadeReformadoEstadodecarterliberalhegemnica
nosanos90,quecolidecomosprincpiosdaReformaSanitriabrasileira,de
universalidade, integralidade, igualdade e eqidade. A evoluo da
descentralizao,nicopontocomumdasduasagendas,aomesmotempo
reconfiguraopapeldosgestoresdoSUSerevelaproblemasestruturaiselacunasdapolticadesadequeexigemumareorientaodaatuaodoEstadona
sadenastrsesferasdegoverno,voltadaparaaconsolidaodoSUSepara
areduodasdesigualdadesemsadenopas.
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160

CONFIGUR
A-O INSTITUCIONAL E O P
APEL DOS GESTORES
CONFIGURA-O
PAPEL

BRASIL.Constituio(1988).ConstituiodaRepblicaFederativadoBrasil:
promulgadaem5deoutubrode1988.Braslia:SenadoFederal,1988.
BRASIL.LeiOrgnicadaSadelein.8.080,de19desetembrode1990.
Dispesobreascondiesparaapromoo,proteoerecuperaodasade,
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162

NotassobreoPlanejamentoemSade
AnaLciaAbraho
Introduo
Comopartedavida,oatodeplanejarummododeohomematuarem
sociedadeeconstruirformasdesolucionarproblemaspresentesnasuaao
cotidiana.Demaneirageral,oplanejamentoummeiodeestabelecercritrios
paraaao,atividadesqueorganizamosmodoseasformasqueorientamo
alcancedosobjetivos.
Oplanejamentoumanecessidadedohomemedasociedade.Cada
homemumgovernantedeseusatoseaconstriedefendesua
liberdade.Porm,cadahomemdecidetambm,poraoouomisso,conscienteouinconsciente,paraqueogovernodosistemaem
queviveluteporganharliberdadedeopesouseentreguescircunstncias.Nosabemossepodemosconduziromundoparaonde
queremos,masnopodemosrenunciaratent-lo.Eessatentativa
podeserbeneficiadapeloplanejamento.(Matus,1993:16)

Oplanejamentoseconstituicomoumaferramentaindispensvelparaa
gestodesistemaseorganizaes,comapretensodesetornarummtodo
deoperarsobrearealidade.Oatodeplanejarnoumaquestosimplesde
sertrabalhada,poishvisesedefesasdiferentessobrecomodescrevera
realidadeaserplanejada.
Caracterizadopelaincerteza,oplanejamentoumaescolhadecaminhosparaaao,ouseja,configuraumaopoqueseadotadeformaantecipada.ummodode,notempopresente,construirofuturo.Ocorrequeo
futurosempreincerto,indeterminado,justamenteporquenovivemosehabitamossozinhosnomundo.Existemoutros,pessoasegrupos,quetmpropostasiguais,semelhantesoutotalmentediferentesdosprojetosquedesenhamos.Taispessoastambmplanejamparaobteroquedesejam.
Aidiadoplanejamentocomoummodoracionaldeapoioviabilizao
depolticaspblicasquearticulamnasuaestruturaEstadoesociedade 1,
ainda,fontededebatesorientadosprincipalmentepelapossibilidadedeoplaSobreasrelaesentreEstadoepolticassociaisnocapitalismo,verPereiraeLinhares,texto
OEstadoeaspolticassociaisnocapitalismo,nolivro Sociedade,EstadoeDireito Sade,
nestacoleo(N.E.).
1

163

POLTICAS DE SADE

nejamentoseruminstrumentotantoprodutordeeficciaeeficnciaemrelaospolticaspblicasquantopelademocratizaoprovveldasociedade
(Galloetal.,1992).
Asade,comoumsetorpblicodasociedade,incorporaeempregaa
lgicadoplanejamentoparaseusservioseparaaorganizaodoseu
prpriosistemadesade.Oplanejamentoconstituiumapossibilidadedeaproximaorealsnecessidadesedemandasdapopulao,umaformadeconjugaraquiloquerealmenteapopulaonecessitaparamanutenodeumavida
equilibradaeautnomanasade,eaquiloqueosserviosdesadeofertam.
Deoutraforma,consistenacriaodeespaosdedilogoentreoservioe
a populao, entre o servio e os profissionais, e no interior da prpria
equipedesade.2
Podemosreconhecernestaperspectivadiferentesformasemtodos
deplanejar;todoscomoobjetivoclarodeidentificarracionalmentemodos
significativosdeapoiaraformulaodepolticaspblicasdesadearticuladassquestesdoEstadoesdemandaseproblemasdasociedade.Apontar,atualmente,amelhorfrmuladeplanejamentoemsademotivode
discussoentreostericosdarea.Debateestecentradonaavaliaodo
planejamentocomopossibilidaderealdedarrespostasaosproblemasdestecampo;nasuaeficciaeeficinciaemrelaospolticasqueemergem
doarranjopropostopeloplanejamento,bemcomodasuaaplicaocomo
formadedemocratizaodosespaossociais.
Entretanto,aadoodoplanejamentocomoumaferramentadoprocessodetrabalhoemsadeimplicaoreconhecimentodequetodoprofissional
quecompeaequipedesadeplanejasuasaes,e,nestesentido,opera
comumconjuntodetecnologiascapazesdeaproximarasnecessidadesde
sadesofertasdosservios.Sotecnologiasquenonecessariamente
estoacompanhadasdeummtodo,massimempregadasemacordocom
arealidadeapresentada.
NocontextodaSadedaFamlia,oplanejamentotorna-seumprocessodinmicoquepassaafazerpartedopensamentoe,conseqentemente,dasaesdaequipe.Issonosignificaqueforosamentesedeva
Sobreplanejamentoemodelosdeateno,verSilvaJnior,textoModelosassistenciaisem
sade: desafios e perspectivas, no livro Modelos de Ateno e Sade da Famlia, nesta
coleo(N.E.).
2

164

NOT
AS SOBRE O PL ANEJ
AMENTO EM SADE
NOTAS
ANEJAMENTO

possuireseguirummtododeplanejamento;significasimpensarestrategicamenteeagirdemocraticamente.Assim,oplanejamentodeveseruma
prticaperseguidapelasequipesdeSadedaFamlia,comoummodode
pensaraesdesademaisprximasrealidadelocal.Destaforma,um
conjuntodemedidascalcadasnodiscursodaprevenodedoenas,da
assistnciaedapromoodasadepassaafigurarnocenriodasaesda
AtenoBsica,comoobjetivoclarodepossibilitarodesenvolvimentode
hbitosemodosdeandaravidadeformamaisautnoma.Medidasestas
quebuscamalcanarxitoemsuacontribuioparaofortalecimentoda
qualidadedevidadapopulao.
Asdiscussesqueacompanhamoplanejamentonestaperspectiva
sopotencializadascomaparticipaodosprofissionaisdesadeedapopulao.Osresultadosteroummaioroumenorimpactodeacordocoma
aproximaoquesefaadarealidade.Paratanto,opapeldoAgenteComunitrio de Sade (ACS) estratgico, pois, dada a sua posio
intercessoraentreaequipeeapopulao,esteatorcontribuideforma
mparemtodasasetapasdesteprocessocomdestaquenaidentificao
dosproblemasenoacompanhamentoeavaliaodasintervenes,requerendoumareflexosobreoplanejamentoemsadesemesgotarotema,
masalterandooproblematrabalhado.
Podemosidentificarcomomodosdeplanejar,entreoutros,osseguintes:oplanejamentonormativo,tambmconhecidocomoaformatradicionaldeplanejar;oplanejamentoestratgicocomvriasproposies,mas
quenaAmricaLatinaassumetrsvertentes:adaEscoladeSadePblicadeMedellin;opensamentoestratgicodeMarioTestaeadoPlanejamentoEstratgicodeCarlosMatus.Sotrsosenfoquesdeplanejamento
propostoporMatus:OPlanejamentoEstratgicoSituacional(PES),que
consisteemummtodovoltadoparaasgrandesorganizaeseproblemas
comnvelaltodecomplexidade;oZoop,mtododemdiacomplexidade
desenvolvidopeloautoremcooperaocomautoresalemesequetrata
deprojetosorientadosparaoalcancedeobjetivos;e,porltimo,oMtodo
AltadirdePlanejamentoPopular(MAPP),queconsisteemummtodomais
simples de planejar e se destina a trabalhar com organismos de baixa
complexidade(Mendes,1994).
165

POLTICAS DE SADE

Nosetorsade,asaesdeplanejamentononvellocalforambastante
influenciadaspelopensamentodeMarioTestaeCarlosMatus,combasenas
aproximaesfeitas,nocasobrasileiro,porRivera(1992).Apropostadeplanejamentononvellocalprocurarompercomaconcepoburocrtica,caracterizando-secomoumprocessosocialpromotordemudanasnaprticaeno
prprioprocessodetrabalhoemsade,esevinculaaumaexperinciaconcretadeplanejamento.
OPlanejamentoesuasPrincipaisVertentes
Asformaseosarranjosdeplanejarsoinmeros,eaeleiodeum
delesdependemuitodosobjetivosaseremalcanados,daprpriafiliaoideolgicadogrupo,dequemplaneja,eaindadeseuspropsitos.
Aformatradicionaldeplanejar,aliceradanaeconomiadecustosena
regra administrativa tradicional no desenho do plano, utiliza a tcnica de
normatizaodorendimentocomoobjetivodeaumentaraquantidadedeservios.Oelementotradicionaloferecidopelasemelhanaentreadefinioda
melhorcombinaoderecursoseapropostatayloristadaproduo-padro
representadapormtodoseferramentasquebuscaminvestigarefocaros
movimentosenvolvidosnasoperaesdetrabalho.Podemosobservarquetal
propostadeplanejamentoestcentradaemumaaoracionalquepretende
darcontadomovimentosocial,explicando-oeorganizando-oglobalecentralmente.SegundoMatus(1993),estalgicadeplanejardenominadaplanejamentonormativo,quesecaracterizapeloatodequeosujeitoqueplanejaest
sobrearealidadeaserplanejadae,portanto,independentedoobjetoaser
planejadoeignoraaexistnciadeoutrosatorespresenteseatuantes.Logo,
sujeitoeobjetosoindependentes,almdeoplanejamentonormativosereduziraocampoeconmico.
Umaoutracaractersticadestemododeplanejarindicaqueumnico
atorplanejaequeasquestespolticasnoestopresentesnestaperspectiva.Aaoracionalorientaoplanoe,portanto,opoderumacategoriamuitopresentenaconcepodoplanejamentonormativo.Nestalgica,
possvelprevercomportamentos,considerandoqueosmesmossoestveis.Umaltimaparticularidadedestaformadeplanejarestabeleceuma
nicatrajetriaparaoplano,nohavendooutrasalternativasparaoalcancedosobjetivostraados.
166

NOT
AS SOBRE O PL ANEJ
AMENTO EM SADE
NOTAS
ANEJAMENTO

Assim,oplanejamentonormativosecaracterizapor:
Sujeitoeobjetosoindependentesnaelaboraodoplano,revelandoumacertaneutralidadenaconstruodoplano;

Pelaexistnciadeumnicoatorqueplaneja;
Asquestespolticassoexgenasenosoconsideradasnoato
doplanejamento,separandoocampopolticodocampotcnico;

Opodernoumelementoescassonaconstruodoplanoe
dasaesaseremdesenvolvidaspelosujeito,nohavendoconflitodeinteresses;

Ocomportamentodossujeitosenvolvidosnoplanejamentoena
execuodoplanosempreestveleprevisvel;

Naconduodoplano,hnicatrajetriaaserseguidanestalgicadeplanejamento.
Oplanejamentonormativoempregadocombomresultadoemsituaesemqueseconhecebemasvariveispresentesequecontornama
questoaserplanejada,equandoasoluodesenhadapeloplanejamento
conhecidaeamplamenteaceita.Comonocasodaidentificaodeuma
saladevacinaquenoapresentalocalapropriadoparaarmazenamentoda
vacinaeaguardajuntamentecomoutrosmateriais.Oresultadoconhecidoesuasoluocientificamenteaprovada,econsisteemretirarosmateriais que se encontram com as vacinas, deixando o refrigerador para
armazenamentosomentedomaterialimunobiolgico,deacordocomarecomendaodoMinistriodaSade.Nestecaso,oplanejamentodasaes
seddeformanormativa,comalgicadetrajetrianicaecomosujeito
queplanejasobreoobjetoplanejado,estabelecendoaesquenoconsideramaquestopolticanaconstruodoplano.
Muitosdosproblemasqueidentificamosnosserviosdesadepodemserconsideradosobjetodoplanejamentonormativo.Socasosem
que a sua soluo conhecida e, na maioria deles, h uma regra, uma
normaaserempregada.Sosoluesprescritasanteriormenteecientificamenteaceitas,comoasnormasempregadasnocontroledatuberculose,
emque,quandoidentificamosumcaso,sefaznecessrioqueseproceda
buscaativadoscomunicantes.Essaumadasaesquecabe,emmuitas
dasvezes,aoACS.Dessaforma,possvelidentificarmosousodoplane167

POLTICAS DE SADE

jamentotambmcomoumaferramentautilizadanocuidadoaosusuriose
quesemoveemarticulaocomagestodotrabalho.
Entretanto,oconstrutobsicoquesustentaateoriadoplanejamento
normativopassaaserquestionado,revelandoumaverdadeirarevoluona
teoriadoplanejamento.Essemovimentoseddevidoaoquestionamentode
umahiptesebsicasobreaqualrepousatodooedifciotericodoplanejamentotradicional(normativo).Estahipteseaseguinte:oatorqueplanejaest
foraousobrearealidadeplanejada,enestarealidadeelenocoexistecom
outrosatoresquetambmplanejam(Matus,1993:72).
Senegamosa(esta)hiptese(...),entotodateoriadoplanejamento
normativovemabaixoeabrem-seasportasparareformularteoricamenteo
planejamentoeopapeldoplanejador(Matus,1993:76).Talconsiderao,
derivadanoodequeimpossvelpensarosujeitoqueplanejaforadarealidade,poisnorealqueatuamoseestamosinseridos,etambmneleque
sujeitoseobjetosseencontram.Logo,adissociaodesujeitoeobjetotornaseimpossvel,poisambosestonomesmoplanodoreal.
Aorefutartalpremissa,oplanejamentosofreumaverdadeirarevoluo
daquiloquelhedavaconcretudeesolidez,eabreapossibilidadedesepensar
outrasformasdeplanejaremquesujeitoeobjetoestejamnomesmoplano.O
planejamento,nestaperspectiva,passaasercolocadocomoumaprticasocial,noreal,capazdetransformardemocraticamenteasociedade,ouseja,a
propostadoplanejamentoestratgico
partedeumaconcepodoprocessodeproduosocialonde,numa
situaodeterminada,hvriosatoresque,conflitivamente,planejam,
segundoseusinteressesevisesdemundo,eondeagrandemaioriadas
aesnorespondeacomportamentosnemleis,necessitando,pois,de
juzoestratgico.(Matus,1991:28)

Apropostadoplanejamentoestratgicorompecomanoodequeplanejarumaatividadeindependentedasquestesefatorespresentesnarealidade.Assim,nabuscadeidentificarformasdeanliseedeao,oatorsocial
passaacompreenderarealidadecomoumprocessodeproduosocial,com
espaosdeanlisesituacional.
SegundoFerreira(2000),estratgiaaartedeaplicarosmeiosdisponveisouexplorarcondiesfavorveis,comvistaaobjetivosespecficos.Oplanejamento estratgico pode ser classificado em planejamento estratgico
168

NOT
AS SOBRE O PL ANEJ
AMENTO EM SADE
NOTAS
ANEJAMENTO

corporativoeplanejamentoestratgicosituacional.Oprimeirobuscarealizar
umaanlisedaorganizaoluzdesuaconcorrncia,identificandoosfatoreschavedesucessoeasDebilidades,Oportunidades,FortalezaseAmeaas(Dofa).
Eletemestreitarelaocomasmodernastcnicasde marketing,masno
vamosnosaproximardessavertentenestetrabalho.
OPlanejamentoEstratgicoSituacional(PES)umaabordagemdeplanejamentoqueincorporaconceitosimportantesnalgicadaproduosocial.
CarlosMatus(1993)oautorquesedestacanaproduodestepensamento,
emqueoplanejamentocaracterizadopelaincertezaporserumaescolhade
cursodeao,decaminhos,deopes,queseadotaantecipadamente.
Ousodoplanejamentopodeserevidenciado:
comoinstrumentodegestonasorganizaescomolharsobreoprocessodetrabalho;
comoprticasocialtransformadoranadeterminaodenovasrelaes
sociaisalternativaslgicaregulamentadoradomercado;
comomtododeaogovernamentalnaproduodepolticas.
Aprticadoplanejamentonosetorsadedeveserempregadanosentidodeaumentarograuderesponsabilidadecomosresultados,sem,contudo,
priorizaromtodoemdetrimentodosujeito,ouseja,nabuscadeummodode
atuarsobrearealidade,necessrioconsideraroartifciodoplanejarsem
desconsiderarasrelaesexistentesentreossujeitos.SegundoMerhy(1992),
oplanejamentoemsadenocomportaesteefeito.Asualgicaconsisteem
criarespaodediscussoedeclaraodedemandasnosentidodeidentificar
caminhospossveisdemudananaatualformadeproduzirsade.
Deummodogeral,oplanejamentoconsisteemumaanlisedarealidade
paraumapretensaao,oque
(...)permitedizerqueemtodasoplanejamentotemapretensodese
tornarummtododeoperarsobrearealidadenabuscadeefeitospreviamentecolocados;oquepermitetrat-locomomeiotecnolgico,campo
desabereseprticasquebuscaoperarfinalisticamentesobreprticas
sociais(...).(Merhy,1995:119).

Comoummeiotecnolgicodeoperarsobreasprticassociais,oplanejamentoemsadepodeserumaferramentatilnaconduodoprocessode
trabalhodasequipesdesadeecomoumespaodeexercciodemocrtico.No
processodetrabalhoemsade,enasinter-relaesquesoestabelecidasno
interiordaequipe,ousodoplanejamentoempregadocomofiocondutordos
169

POLTICAS DE SADE

diferentessaberes.Como,porexemplo,naconstruodeestratgiasque
viabilizemaconsolidaodeumgrupoeducativo,emquepodemosidentificardiferentessaberesemeiostecnolgicosqueosprofissionaisdesade
portam,eque,quandoconjugados,revelamacapacidadedeorganizaoe
conduodestaao.
Comointegrantedaequipe,oACSconcentraumsaberprprioqueconsiste,entreoutros,noconhecimentodacomunidadeedeseushbitos,componenteimportantenaelaboraodeumplanodeaoparaaformaodeum
grupoeducativo.Asestratgiasnaformaodogrupoeaanlisedaviabilidade
dasaespodemserpotencializadascomaparticipaoecomoconhecimento
situacionaldoACS.Logo,oplanejamentodasaesqueseroimplementadas
deveseromaisparticipativoedemocrtico.
Podemosidentificarumnmeroconsiderveldeexemplosemqueo
planejamento opera como uma ferramenta democratizadora e
potencializadoradeespaoscoletivos.Contudo,aformadeplanejardependemuitodapropostaedaideologiaadotadapelosatoressociaisenvolvidosnoprocessodeplanejamento.
AlgumasCaractersticaseConceitosdoPlanejamento
EstratgicoSituacional
Apropostadoplanejamentosituacionalnovlidaparaqualquerrealidade.(...)Aproblemticaqueelapretenderepresentaradoconflitona
mudanasituacional.(...)Emoutraspalavras,oenfoqueutilizvelem
qualquercasodeconduo,emsituaesdeconflitodegrausetipos
diversos.Eleespecialmentepertinentenumsistemademocrticoonde
umatornuncatempoderabsoluto.(Matus,1993:199-202)

Avertenteestratgicadestapropostapartedaconcepopolticado
processodeproduosocial.Oquesignificaafirmaraexistnciadevriosatorescominteressesdistintosqueplanejameagemsegundoavisodemundo
quelhespertinente,eondecomportamentosnocorrespondemaleisrestritas,exigindoumclculoestratgico.
Oplanejamentoestratgicotomaporbaseapolticacomoelemento
intrnsecoaoprocessodeproduosocialdeumadeterminadasituao.O
elementosituacional,ouoconceitosituacionalempregadonestavisodeplanejamento,implicaassumirqueaexplicaodasituao,porumdeterminado
170

NOT
AS SOBRE O PL ANEJ
AMENTO EM SADE
NOTAS
ANEJAMENTO

ator,conformada pelaposioqueesteatorocupanasituaoepela
inteno(poltica,social,econmica)dessemesmoator.Deacordocom
Rivera,oquefundamentaesseconceitoapremissadaexistnciadeuma
pluralidadeexplicativadeacordocomonmerodeatoresenvolvidos(Rivera,
1992: 47). Logo, podemos depreender desta afirmao que h vrias
elucidaessobrearealidade.
Nestaperspectivadeanlisedasituao,acondutadosatoressobre
orealimprevisvel,podendohaverdiferentescaminhosaseguirnoclculo
daidentificaodossujeitosnointeriordoplanejamento,emqueopoder
umrecursoescasso.Diferentementedoplanejamentonormativo,oplanejamentoestratgicosituacionalconsideraopoderumelementomparna
conduodoplano.
Oenfoquesituacionalimplicaaliberaodacapacidadecrticaecriativa
dosujeito.Oplanejamentoestratgicotomaporbaseapolticacomoelemento
intrnsecoaoprocessodeproduosocialemumadeterminadasituao.
Nocasodosetorsade,asquestespolticassefazempresentes,como
nosdemaissetoresdasociedade.Noentanto,arepercussodesseelemento
noprocessodetrabalhodasequipesimplicaaadioousubtraodemeios
paraadefesadavida.Tem-secomoexemplooatravessamentodapolticana
contrataodeACS,emqueserevelaousodosrecursosdasadecomo
elementodebarganhadepolticosnointeriordacomunidade.Estefatotem
sidocontornadopormeiodainiciativadealgumasprefeiturasbrasileiras,como
concursopblicoeaseleopblicaparaasequipesdesadedafamlia.
Testa(1992)advogaqueospropsitosdoplanejamentopodemservir
paraaconservaoouamudanadosetorsade.Oquesignificadizerque
empregandooplanejamentoestaremosnecessariamenteempregandoestaferramentanaperspectivademocrtica,poispodemosutiliz-loparaaconservaodopoderdominanteehegemnico.Podemosusaroplanejamentoparaa
mudanadomodelodeateno,ouseja,criandoespaosdemocrticosdeaproximaodarealidadeedademandadosusurios.Ouainda,podemoscriar
planosqueconservemosprocedimentosjconsagradosdeofertadeservio,
sembuscarcompreenderasreaisnecessidadesdesadedapopulao.
Assim,ospressupostosdoplanejamentoestratgicosituacionalpartem
daidiadeumaproduosocial.Ouseja,queosfatossoproduzidostendoem
vistaosarranjoseconjunesqueocorremnasociedade.Portanto,oplaneja171

POLTICAS DE SADE

mentoeoatodeplanejarnoestodissociadosdestaproduo.Assim,podemosidentificaralgumascaractersticasdoPESqueso:
Osujeitoqueplanejaestcompreendidonoobjetoplanejado;
Hvriasexplicaesdarealidadecondicionadaspelasrespectivasinseresdecadaator;
Acondutasocialirredutvelacomportamentosprevisveis.Emconseqncia,oplanejamentodeveprocederaumclculointerativoeum
juzocrtico;
Opoderescassoelimitaaviabilidadedodeveser;
Todoplanoestimpregnadodeincertezas;
OplanonomonopliodoEstado.
Sovriososconceitos/categoriasempregadosnalgicadoPES.
Entretanto,acategoriacentralopoderque,paraoPES,acapacidade
deao,deproduzirfatos,demobilizao,derepresentatividade.Assim,o
podernorestritoaopoderqueseoriginadocargoqueseocupa,nemao
poderqueemanadosrecursoseconmicosedopoderqueseconcentrano
saber,nodomniodosprofissionaisdesadesobreumadeterminadarea
do conhecimento. Dessa forma, o poder, para o PES, consiste em uma
categoriamaisamplaequepermiteacumulareperderpoder,duranteo
processodeplanejamento.Emcontrapartida,apropostadeplanejamento
queaprincpiosecaracterizapelapoucaconcentraodepoderpodee
deveserlevadaadiante,poisduranteoprocessopodem-secriarestratgiascomvistasacumulaodepoderpertinenteviabilizaodoplano.
Aformadeprocederaoplanejamentoestratgicosituacionalalicerasesobreumasegundacategoria:oproblema.Umbomplanejador,naviso
de Matus, aquele que busca o intercmbio favorvel de problemas
(Matus,1991:30),ouseja,atacareresolver(Matus,1991:30)umproblemamaisdramticoesedepararcomumnovoproblemademenorgravidade mais adiante. Dessa forma, o PES um mtodo de planejamento
baseadoemproblemas.
Asoluodoproblemanoestnasuaeliminao,massimnasua
mudana.Quandoatacamosumproblema,naverdade,estamosapenasalterando-oecriandooutrocommenoroumaiorrisco.Abaixaexpectativadevida
aonascerconstituaumgraveproblemadesadepblicanasdcadasde1930
e1940.AsmedidasdediferentesordensimplementadaspeloEstadobrasilei172

NOT
AS SOBRE O PL ANEJ
AMENTO EM SADE
NOTAS
ANEJAMENTO

ro,comoasdesaneamentobsico,campanhasdeimunizaoeinvestimentos
emdiferentessetoresdasociedade,resultaramnamudanadesteproblema.
Atualmente,soasdoenascrnicasdegenerativasno-transmissveiseo
envelhecimentodapopulaoqueconstituemumgraveproblemadesade.
Atacamosoproblemaeproduzimosoutros.
ParaoPES,hvriostiposdeproblemasquesoclassificadoscomo
bem-estruturados,desoluoconhecidaeuniversalmenteaceita,eosqueso
mal-estruturadosounopossuemumasoluouniversalmenteaceitae,na
maioriadasvezes,soexplicadosdemaneiramuitocomplexa.Hproblemas
quesodenominadosproblemasfinalsticos,porqueincidemdiretamentesobre
osresultadosdaequipedesade,ouseja,envolvemquestesligadasassistncia.Haindaosquenoserelacionamdiretamentecomoatodaproduo
comousurio.Soosproblemasintermediriosenoincidemdiretamenteno
atodocuidado.NaclassificaodoPES,encontramososproblemaspotenciais
quenoseconfiguramcomoumproblemanomomentodaanlise,masque
possuempotnciaparaseconformaremcomotalempoucotempo.Osproblemasatuaissoosproblemasqueseroenfrentados.
Nestalgica,otipodeproblemadeterminaomtododeplanejamentoa
serempregado.Assim,problemasbem-estruturadoscostumamserabordados
etratadosnalgicadoplanejamentonormativo,jqueasuasoluouniversalmenteconhecida.Josproblemasmal-estruturados,queexigemumaanlisedaconjuntura,sofocodoPES.
Nocotidianodasequipesdesade,osproblemassodediferentesordens.Namaioriadasvezes,soproblemasmal-estruturadoserelacionados
diretamentecomaprestaodocuidado.So,portanto,finalsticoserequeremoauxliodeoutrossetoresdasociedade,comonoscasosemqueafamlia
ouumdeseusmembrosvtimadeviolnciadomstica.Abre-se,nestescasos,umlequeamploecomplexodeproblemasquepassamafazerparteda
anlisedasituaodesadedafamlia,emquecadadetalheporvezestornaseumproblema.Assim,podemosidentificaraviolnciadomsticacomoum
problemamal-estruturadoefinalsticoparaasequipesdesadedafamlia. 3
Sobreoprocessodetrabalhonasadedafamlia,verRibeiro,PireseBlank,textoAtemtica
doprocessodetrabalhoemsadecomoinstrumentalparaanlisedotrabalhoemsade,no
livro OProcessoHistricodoTrabalhoemSade,nestacoleo(N.E.).
3

173

POLTICAS DE SADE

Outrosproblemas,comoousoinadequadodorefrigeradorqueacondicionaosimunobilgicos,constituemumsriorisconocontroleecombates
doenas,emsuamaioria,comunsnainfncia.Esteumtipodeproblemade
ordemintermediria,poisnoincidediretamentenaproduodocuidado,mas
estabeleceumarelaomuitoprximacomoprocessodetrabalhoemsade
sendo,nestecaso,classificadotambmcomosecundrio.Asoluoparaesta
questoremeteaocumprimentodeumanormaestabelecidapeloPrograma
NacionaldeImunizao(PNI).Estanormareconhecidamenteaceita,comprovadacientificamenteeconsistetantonaretiradadequalqueroutroproduto
dorefrigeradorquantonamanutenodasvacinasemprateleirasdiferenciadas
deacordocomoprodutoesuaorigem.Asvacinasviraissoacondicionadasem
prateleirasdiferentesdasvacinasbacterianas,porexemplo.
Percebemosquenaidentificaoeclassificaodeproblemasnalgica
doPESpodemosfazerumacombinaodosproblemas,poisummesmoproblema pode ser classificado em tipos diferentes, como finalstico e malestruturado.Aclassificaodoproblemaimplicaamelhoropodeplanejamentoaserempregado.Assim,podemosidentificarostiposdeproblemase
associ-losaomtododeplanejamentoproposto.
Quadro1Classificaodeproblemasdeacordocomotipodeplanejamento

Fonte:ODwyer,DeSeta&Oliveira,2002.

Almdenoserigualparatodasaspessoas,oproblemasempre
algoquenoslevaaagir,buscandoasuasuperaoenoummal-estarou
umvagodesconfortoimpreciso.Porisso,diz-seque,paraoplanejamento
estratgico,oproblemaouaoportunidadesemprereferidoaalgum,ou
melhor,aumatorsocial.
174

NOT
AS SOBRE O PL ANEJ
AMENTO EM SADE
NOTAS
ANEJAMENTO

AtorsocialumconceitoimportanteparaoPES,poisserefereaum
indivduo,umgrupoouaumaorganizao.NalgicadoPES,umatorsocial
noserestringeaumapessoa.Considera-seatorsocialaquelegrupo,instituioouindivduoquearticulesimultaneamentetrscritrios.Assim,umator
socialdevepossuir:
Projetopoltico;
Controledealgumrecursorelevanteouvarivelimportanteparaa
soluodoproblemaquealvodoplanejamento;
Capacidadeparaenfrentaroproblema.
Oconceitodeatorsocialvlidoemdiferentescircunstnciasnoplanejamento,permitindoaanlisedaviabilidadedeestratgias.Podemserrealizadasleiturasdoprojetoqueoatorsocialdefendeeavaliaes,tantodos
recursosqueelepossuiquantodacapacidadedeeleenfrentaroproblema.Em
outraspalavras,verifica-sesehdisposioporpartedesteautordeentrarno
jogo.Deacordocomestesitens,possveltraarmosummapeamentoda
intencionalidadedosatoresenvolvidoscomoproblema.
RecursoumelementotambmfundamentalparaoPES.deacordo
comaanlisedosrecursosenvolvidosnasoluodoproblemaqueestabelecemosestratgiaseplanosparaaviabilidadedoplanejamento.Podemoselencar
algunstiposderecursostrabalhadosnoPES:a)ocognitivo,relativoaoconhecimentoepossibilitadordosaber-fazer;b)oorganizativo,relativoaomodo
comoaorganizaoseestrutura;c)oeconmico,queincluiofinanceiro;d)o
poltico,relacionadocategoriapoder.Acombinaodessesrecursossempre
referidaaumatorsocial.Noenfrentamentodoproblema,aanlisedosrecursosnecessriostambmdefundamentalimportncia.Assim,osrecursosque
sotrabalhadospeloPESso:
Cognitivos;
Organizativos;
Econmicos;
Polticos.
Nomomentodeplanejar,oator,porexemplo,naequipedesade,deve
possuirumquantitativosignificativoderecursosqueseronecessriosnasoluodoproblema.Oatorqueplanejapodeseraindacapazdemobilizaraes
que faro com que a equipe possa acumular os recursos necessrios na
implementaodoplano.
175

POLTICAS DE SADE

NalgicamatusianahaindatrsconceitostrabalhadospeloPES
que configuram o chamado tringulo de governo. Para Matus, o ato de
governarrequeramobilizaoeointercmbiodagovernabilidade,dacapacidadedegovernoedeumplanoparagovernar.
Agovernabilidadetratadocontrolederecursose/oudasvariveis
quepossaminterferirnaconduodeumdeterminadoprocessoouplano.
tambmarelaoexistenteentreasvariveisquesocontroladaseaquelasquenosocontroladaspeloator.Portanto,oatorquegovernaprecisa
deterumaparteconsiderveldosrecursosparaaviabilizaodoplano,ou,
pelomenos,terduranteoprocessodeplanejamentohabilidadedeacumularosrecursosnecessriosnaconstruodoplano.
Capacidadedegovernosignificahabilidadeparaaao;osaber
fazer.Acapacidadedegovernodizrespeitoaodomniodemtodos,tcnicasehabilidadesnecessriosparaaimplementaodoplanoouprojeto.
Namaioriadasvezes,esteitemdesconsideradopelosatoresqueesto
emsituaodegoverno,nosereconhecendoaimportnciadosaberfazer
noenfrentamentodosproblemas.
Oprojetoconsistenasfinalidadesdesenhadasparaalteraroproblema,ouseja,oplano.Essaferramenta,muitasvezes,noreconhecida
ounoestbemdefinidaparaamaioriadosgovernos.Assumiragerncia
deumaequipedesadepossuirumplano,tercapacidadedegovernoe
governabilidade,elementosestesqueconstantementepassamaolargodas
discussesquandopensamosnosatoressociaisqueconduzemasunidades
desade.
EstestrsltimosconceitosconfiguramochamadotringulodeferrodeCarlosMatus(1993).Segundoele,paragovernar,necessriotrabalharsobreestastrsvertentes,quantomelhoraqualidadedeumplano,
maioragovernabilidadedeumdadoatorsocialparaaexecuodeseu
projeto.Quantomaioracapacidadedegoverno,maioragovernabilidade,
vistoquehummaiordomniodosrecursos,porexemplo,cognitivos(Matus
apudODwyer,DeSeta&Oliveira,2002:34).

176

NOT
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AMENTO EM SADE
NOTAS
ANEJAMENTO

Figura1TringulodeGovernodeCarlosMatus
Projeto de Governo

Governabilidade

Capacidade de Governo

Fonte:Matus,1993:60.

Comoumtringulo,interessanteperceberanecessidadedeequilbrio
doselementosqueocompem,emqueointercmbiodosmesmosfundamentalenecessrioparaoatoremposiodegoverno.Valeressaltarque
todosossujeitosplanejamepossuemgovernabilidadesobreumapartedoproblemaaserenfrentado.
ApropostametodolgicatrazidapeloPESconsisteemumaformade
pensareconceberoplanejamentomedianteodesenvolvimentodeum
conjuntodecategoriascentraiscomsuasinter-relaes,capazesderepresentarasrelaesdirecionaisecausaisdeumatipologiadeproblemaspassveisdeintervenosocialporpartedeumator.Omtodo,por
suavez,odesenvolvimentodeumenfoquemetodolgicoatadequ-lo
emseusprincipaisprocedimentosoperacionais.Destaexplicaodeduzem-seduasconseqncias:a)Queomtodopodetervalidademais
restritaqueoenfoquemetodolgico;b)Queomtodoumprocedimentooperacional.(Matus,1993:199-200)

Omtodoumprocedimentooperacionalquenospermitematerializaroplano,destacarasestratgiasetc.Todavia,importantenonos
apegarmosdemasiadamenteaele,agarrando-nosestruturaformaldo
mtodoeomitindoavalidadedeoperarcomoenfoque.Emsntese,fundamentalconsideramosemnossasaescotidianasoempregodetodosos
177

POLTICAS DE SADE

conceitosqueoPESaponta,possibilitandoumcaminharmaisamplonaconduodasaesdesade.
Operarsobrearealidadedosetorsadenonvellocalconsistenodesenhodevrioscenriosquesotraadosnodecorrerdoprocessodeplanejamento.Nosdiferentesplanoseincertezas,necessitamosdoclculodeviabilidade,semqueissosignifiqueoengessamentodomtodo.

PlanejamentoEstratgicoSituacionalnaSadeatuaolocal
oplanejamentotemapretensodesetornarummtododeoperarsobre
arealidadenabuscadeefeitospreviamentecolocados;oquepermite
trat-locomomeiotecnolgico,campodesabereseprticasquebusca
operarfinalsticamentesobreprticassociais(...).(Merhy,1995:119)

Noinciodadcadade1960,emmeioainiciativasdeplanificaoe
programaodosetorsadenaAmricaLatina,surgeumademandapelaproduodeummtododeprogramaosanitrialocalizadanoCentroNacional
deDesarrollo-Cendes,daUniversidadeCentraldaVenezuela.FrutodaarticulaoentreosprofissionaisdestecentroetcnicosdaCepal,foiproduzidoum
mtodobaseadonacrticaaoplanejamentoeconmicocentradonoaspecto
quantitativoenaeficinciadautilizaoderecursos.Essemovimentocontou
comoapoiodaOrganizaoPan-AmericanadaSade(Opas),cujoresultado
foi a produo de um documento denominado Problemas Conceptuales y
MetodolgicosdelaProgramacindelaSalud(OPS-OMS,1965),tambm
conhecidocomoMtodoCendes-Opas.
SegundoPaim(1983),oplanejamentonaAmricaLatinaapresentaquatro
grandesmomentos.UmprimeiromarcadopelaelaboraodomtodoCendesOPS;umsegundo,porumseminrionoChile,em1968,quesedestacapela
difusodoplanejamento.Umterceiromarcoconstituiu-senaterceirareunio
deministrosdesadedasAmricas.Oquartoeltimomarcofoiareatualizao
do documento Formulacin de Polticas de Salud, elaborado pelo Centro
PanamericanodeplanificacinenSalud(CPPS)Opas.
Nosetorsadebrasileiro,oenfoquesituacionalcomfoconoplanejamentolocalfoiaabordagemmaisdivulgada.ApropostatrazidapelaReformaSanitriacomoestratgiadeunificaoedescentralizaodosistemaconstituiu
uminstrumentodetransformaodaprticagerencialsanitria,tendocomo
178

NOT
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AMENTO EM SADE
NOTAS
ANEJAMENTO

destaqueaproduotericadasseguintesvertentes:SadeParaTodosnoano

2000(SPT2000),deCarlosMatus,eoPensaremSade,deMarioTesta.Para
esteltimoautor,oplanejamentoteriaacapacidadedeestimularocrescimentoecriarpossibilidadesdemudana.
OPESimplicaaatuaosobreasadedapopulao,naqualumaanlisedosproblemassefaznecessria,buscandoaconstruodeaesqueno
separemosdenominadosaspectosbiolgicosdosaspectossociaisepolticos
queconformamosproblemasdesade.
Oconjuntodeproblemasrelacionadosaoestadodesadedapopulao,
expressopelosdistintossujeitosenvolvidosnoprocesso,requeramaterializao
emumesforocontnuoparacriarcondiesparaaelaboraodeumaanlise
situacionaldasadedapopulao.Naconstruodessaanlise,podesero
ACSumatorimportante.
Aatuaodoplanejamentononvellocalconsideradacomoumlcus
privilegiadonaidentificaoesoluodeproblemasdesadecomgrandepotencialparaampliaraqualidadedevidadapopulaoetemsidouminstrumentofundamentalnaconstruosocialdeumanovaprticasanitria,comcapacidadedetransformaodoprocessodeproduoemsade.
IdentificandoePriorizandoProblema
Paraaidentificaodeproblemas,existemvriastcnicas.Entretanto,
tratando-sedaelaboraodeumprocessodemocrtico,aparticipaodos
profissionaisdesadeedacomunidadefundamental,nosentidodeampliar
ocompromissoearesponsabilidadesobreaviabilidadedoplano.
Umaquestoimportantequandotrabalhamoscomplanejamentoa
noodeque,quandomexemoscomumproblema,naverdade,estamosapenasalternando-o,modificando-o,enooeliminandoporcompleto.Jcitamos
comoexemplo,oproblemadabaixaexpectativadevidaaonascer.Esteproblemafoifreqentenocenrionacionalnasdcadasde1940/50efoitrabalhadopordiferentesintervenesnocamposocial,oqueresultounacriaode
questesrelativasaoenvelhecimentodapopulaoesuasconseqncias,como
osaltosndicesdasdoenascrnicasno-transmissveis.
Aoproporaidentificaocoletivadosproblemas,acapacidadedeampliaosobreomesmoexpandida,combasenoentendimentodosvriosatores
179

POLTICAS DE SADE

presenteseenvolvidosnasituao.Esteummovimentoimportantedese
destacar,poisarealidadecomplexa,e,aofocarcoletivamenteemum
pedaodela,nocasooproblema,teremosvriasexplicaessobreaquesto
emfoco.Conformejsalientamos,umaredeexplicativavaisendoformada.
Sovriasasconcepesqueconcorremparaanlisedaquesto
acercadoproblema.Noprocessodenegociaoeconfrontoentreosdistintosmodosdeentendereexplicaroprocessosadeedoena,porexemplo,entramemcenaadinmicasocialehistrica.Foraspoltico-ideolgicaspassamasermobilizadasnatentativadedesenvolverumaviadeexplicaoconsistentesobreesteprocesso.
adotaroenfoquesituacionaleelegercomoobjetoosproblemasde
sade indica a busca de superao de uma concepo restrita da
ReformaSanitriacomorearranjopolticoinstitucionaleadministrativodosistemadesade,apontandoaospropsitosfinalsticos
detransformaodasrelaesentreaoferta/demandadosservios,
emsuma,areorganizaodasprticasdesadeemseucontedo
tcnico,econmicoepoltico,dirigindo-assoluodosproblemas.
(Teixeira,1994:240)

AeleiodoenfoquedoPESnosetorsaderemeteincorporao
deseuselementos,nocaso,oaspectosituacional,queimplicaoentendimentodequeosproblemasqueemergemdosetorsadesoquestesque
envolvemdiferentessituaes.Essasrelaessoconstrudasnocotidiano
dosserviose,portanto,atravessadasporinteressespolticos,administrativos,sociaisetc.Assim,asuaexplicaooudiagnsticoconsideraaviso
detodososenvolvidos,possibilitando,dessemodo,amudanaeatransformaonocampodasprticassociaisedesade.
Comoonmerodeproblemascomosquaisnosdefrontamosnodiaa-diagrande,podemosidentificarcomopontodepartidaanominao
deles,e,aofinaldesteprocesso,teremosumalistagemdeproblemasque
podeserconseguidaduranteumareuniodaequipecomacomunidade.
Nessasituao,todososatorespodemapontarproblemasquevivenciame
quefazempartedasquestesenfrentadaspelacomunidade.OACS,como
residentenacomunidade,funcionacomumduploolharsobreosproblemas
queemergemdaqueleuniverso.
Nalistadeproblemas,haveraquelesquepossuemamesmanatureza.Faz-senecessrioagrup-losdeformaaidentificarossemelhantese
180

NOT
AS SOBRE O PL ANEJ
AMENTO EM SADE
NOTAS
ANEJAMENTO

eliminarosdemais.Esteprocessopodeserrealizadocomoauxliodealgumastcnicasdocampodaadministrao,como,porexemplo,aTcnicado
GrupoNominal(TGN).
Essatcnicautilizadaparaescolheralternativasemgrupo,pormeio
dapriorizaoindividualesucessivaquecadamembrodogrupoatribuiao
problema.Essatcnicapodeserusadaparareduzironmerodealternativas,oupodeserusadaparadeterminarumanicaalternativa.Constitui-se
emummododegerarconsenso,tendoemvistaumadiscussoedevotaoannima,comvaloresatribudosaosproblemasde9a0oude5a0.
Autilizaodestatcnicapodesedardaseguinteforma:
1.Expliqueaosparticipantesosignificadoexatodecadaopodo
conjunto.
2.Cadavotanteordenaoconjuntosegundoseujulgamentopessoal,
numerandoositensnaordeminversadaimportnciaconsiderada
(umparaomenosimportante).
3.Construaumatabelaparalanaresomarosnmerosatribudos
porpessoaaosvriositensdoconjunto.
4.Finalmente,ordeneositenssegundoapontuaoobtida.
5.Faaumarevisocrtica:oresultadoobtidofazsentido?
Suponhamosumlevantamentodascausasdasfalhasnoatendimentoemumarotinadetrabalhoemumaequipedesadequetenhaproposto
setepossveiscausas.OQuadro2aseguirmostraoresultadodaaplicao
daTGNcomumaequipedecincopessoas,ostotaiscalculadoseoresultadoobtido.

181

POLTICAS DE SADE

Quadro2ExemplodeumaTcnicadeGrupoNominal

Fonte:Gesthos,MduloIV,2002.

Aps o uso da TGN, haver um menor nmero de problemas e uma

hierarquiaentreeles,comdestaqueparaaquelecommaiorvaloreparaaquele
queobtevemenorvalor.Desteprocessoresultarumalistagemhierarquizada
dosproblemasporordemdeimportncia.Lembramosqueumbomplanejador
busca,navisodeMatus(1993),ointercmbiofavorveldeproblemas,ou
seja,atacareresolverumproblemamaisdramticoesedepararcomum
novoproblema,demenorgravidade.
Priorizaroproblemasignificaadepuraodalistagemeadiscussosobre
omesmo.Aeleiodeumproblemaasertrabalhadopeloplanejamentorequer
umadiscussodogrupoqueconsiderealgunscritrios.Essescritriosprecisam
sercapazesdedefinir,deacordocomasituaoeasoportunidades,oproblema
queseralvodasintervenesdaequipe.Umdoscritriosusadosnaidentificao
doproblemaarelevnciadoproblemaparaaequipe.Noconjuntodosproblemas
listados,podemosteralgunsquepossuamumgraudeimportnciamaiorque
outros.Assim,seasoluoimplicaumaltograuderelevnciaparaacomunidade,
atuaosobreeleconsideradadesumaimportncia.
Umsegundocritrioquepodemoselegernaseleodoproblemaa
governabilidadedoatorsocialqueenunciaoproblema.Noexemploqueestamos
trabalhando,oproblemaaserenfrentadoestsobagovernabilidadedaequipe
edacomunidade,oquesignificafazerumbalanodosrecursosedasvariveis
queoatorsocialcontrolaequesodeextremaimportncianasoluodo
mesmo.Dessemodo,podemosidentificarquaissoosrecursosnecessrios
paraenfrentaroproblema,equaissoosrecursosqueaequipedesadeea
182

NOT
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AMENTO EM SADE
NOTAS
ANEJAMENTO

comunidade(atorsocial)detm.Quantomaioronmeroderecursosdoator
socialsobreoproblema,maiorgovernabilidadeeleternaidentificaodeestratgiasparatrabalharsobreoproblema.
Almdaanlisedagovernabilidadedoatorsocialqueplaneja,necessriofazerumaleituradosdemaisatoresenvolvidoscomoproblemaequala
governabilidadedosmesmossobreoproblemaaserenfrentando.Podemos
identificar,comoexemplodeproblema,aprecariedadedesaneamentobsico
na comunidade. Essa questo remete a outros problemas, como diarria,
verminoseetc.Aoatuarsobreaprecariedadedosistemadesaneamento,os
atoressociaisenvolvidosdetmumaparcelaconsidervelderecursosqueseronecessriosnasoluodestaquesto.Assim,necessrioconhecerquala
respostadosdemaisatoressociaisenvolvidos,poisarespostadelespodeser
ounofavorvelsoluodoproblema.Podehaveratoresquetenhamganhos
polticoseeconmicoscomapermannciadoproblema.Aindapodemosidentificaratoresquerespondemdeformaindiferenteaoproblema,apesardecontrolaralgumrecurso.
Deacordocomarespostadosatoresenvolvidoscomoproblema,poderemosconhecerqualamelhorestratgiaasertomadanasoluodoproblema,
ouseesteproblemanodevesereleitonestemomento,cabendoaaosobre
omesmoquandodapossibilidadedeumarranjomelhordeforas.
Conhecerocustodepostergaodasoluodeumproblemanosajuda
adefinirmelhorasuaeleio.Oadiamentodeumasoluopodecausarum
danomuitomaiornaqualidadedevidadapopulaoeatmesmooriginar
outrosproblemasmuitomaisgravesedemaiorriscopopulao.Sepensarmosnaocorrnciadecleraemumacomunidade,ocustodepostergaode
sua soluo pode ser muito alto, incluindo mortes devido ao adiamento no
enfrentamentodomesmo.Portanto,sersemprenecessrioanalisarmosas
conseqnciasdeumadiamentonasoluodeumproblema.
Fazerumaanliseconsiderandotodososfatoresanteriormentemencionadosfazerumaanlisesituacionaldosproblemasidentificados,paraquea
escolhadeumproblemanoocorradeformaaleatriaesemcritrios.Entretanto,valeressaltarqueesteumprocessoparticipativo,emqueaspessoas
envolvidasexpemasuaopinio.Comotodoprocessoparticipativo,ocomponentedemocrticodeveestarpresente,possibilitandoadiscussoeaargumentaodosdiferentespontosdevistasobreoproblemaaserenfrentado.
183

POLTICAS DE SADE

ApresentamosaseguirumexemplodeumamatrizdeseleodeproblemasusadaporODwyer,DeSetaeOliveira(2002).Outroscritriospodeme
devem,noentanto,serusadosdeacordocomasituao.
OscritriosapresentadosnoQuadro3aseguirdevemseraplicadosa
cada problema, e a anlise para seleo do(s) problema(s) a ser(em)
enfrentado(s)deveseguiroestudoglobaldamatriz.
Quadro3Sugestomatrizparaseleodeproblemas

Fonte:ODwyer,DeSeta&Oliveira,2002.

Algumasobservaessobreessescritrios:
Valor:arelevnciadoproblemaparaoatorsocialqueplaneja,podendo
serestimadoemalto,mdiooubaixo.
Governabilidadedoatorsobreoproblema.aconsideraodocontrolequeumatortemsobreosrecursosnecessriosparaatacaroproblema.Estimadaemalta,mdiaoubaixa.
Respostadeoutrosatorescomgovernabilidade.Essesatorespodem
serindiferentes,favorveisoucontrrios.
Custodepostergaodasoluo.Ocustopodesereconmico,poltico,socialetc.Estimadoemalto,mdiooubaixo(ODwyer,DeSeta&
Oliveira,2002:36).
OusodaMatrizdeSeleodeProblemasnosignificaapenasapossibilidadededefiniodeumdadoproblema,masacenacomapossibilidadede
umaanliseampliadasobrearealidadelocal,oupelomenoscomoumaparte
darealidadeemqueacomunidadeeaequipeestoinseridas.
OscritriosGovernabilidadedoatorsobreoproblemaeRespostade
outrosatorescomgovernabilidadefornecemumaavaliaopreliminar
184

NOT
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AMENTO EM SADE
NOTAS
ANEJAMENTO

deviabilidade.Aomesmotempo,representamumaoportunidadepara
secomearapensaremestratgiasaseremempregadasparamudar
arespostadosoutrosatorescomgovernabilidadesobreoproblema,
seelessoindiferentesoumesmocontrrios.(ODwyer,DeSeta&
Oliveira,2002:37)

Aofazeraanlisedagovernabilidadedosatoresenvolvidoscomoproblema, a equipe tem a oportunidade de, a partir deste ponto, considerar e

proporaesconjuntasquesejamcapazesde,aoseremempregadas,resultar
namudanadoproblemaidentificadopelocoletivo.Emrelaorespostados
atoresarespeitodoproblema,pode-seconstruirestratgiasquevisemalterar
arespostadosmesmos,ampliandoassimaadesoaoplano.
DescreveroProblema
Aps a seleo do problema que ser alvo das aes a serem
implementadaspelaequipe,necessrioquehajaprecisoquantoaoenunciadoedescriodomesmo.Dessaforma,sermaisfcilatarefadeidentificar
econstruirasoperaeseasaes,bemcomoadeavaliaroimpactodoplano.
Descreveroproblemacaracteriz-lo,ouseja,mostrarobjetivamente
comoeleseexpressanarealidade.Istopodeserfeitomedianteautilizaode
indicadoresquepodemserquantitativose/ouqualitativos.Algunsdessesindicadoressofreqentementeusadosemsadepblica.Masoutrospodemser
construdosdeacordocomanecessidadedeexpressodoproblema.
Aoselecionarmosumproblemacomooaltondicedepessoascomdenguenacomunidade,faz-senecessrioapresent-loedescrev-lodamelhor
formapossvel.Nestecaso,ousodeindicadoresqueconjuguemonmerode
pessoascomadoenaeonmerototaldapopulaorepresentaoriscoque
umapessoamoradoradaquelalocalidadepossuidecontrairadoena.Assim:
IndicadordeMorbidade

N.depessoascomdenguenalocalidadeXnoperodoYX1000
N.totaldapopulaoresidentenalocalidadeXnoperodoY

185

POLTICAS DE SADE

Ousodeindicadorestilnoscomoumdescritordoproblema,mas
tambmparaacompanhareavaliaraimplementaodoplanodeao.Esta
umaferramentaquepodesermanuseadacomtranqilidadepeloACS.Este
profissionalpodeserresponsvelpelacoletadosdadosepelarealizaodeste
indicadorjuntocomunidadelocal.Pormeiodousodeindicadoressepode
verificarseasaesqueestosendoimplementadasestotendosucessoe
quaissoasestratgiasquedeveroseracionadasnocasodeumapossvel
alteraonocaminhotraado.
Noentanto,deve-se,aoconstruirosdescritoresdoproblema,evitar
construirrelaesdecausaentreeles.Durantealeituraeanlise,isso
podeseconstituiremumentravenaconstruodoplano.Identificarrelaesdecausaentreosdescritoressignificaestabelecerligaesnicasque
podemimpediraidentificaodeoutrasquesteseoreconhecimentode
relaescomoutrosproblemas.Nessasituao,acabamosporficaratados
aumanicaexplicaoparaoproblema,oquepodeserprejudicialnomomentodetraarmososplanos.
Exemplo:
Uma unidade de sade da famlia com duas equipes completas foi
comunicadarecentementepelacoordenaoqueomunicpiocontarcomo
programadeinternaodomiciliar(PID).Almdisso,oscasosdeinternaodo
setordeveroserrepassadosparaestaequipe,aomesmotempoemquedeverhaverumaintegraonovaproposta.ComaintegraoequipedoPID,a
EquipedeSadedaFamliareorganizousuasaesparaatenderaestanova
demanda.Reunidaaequipe,foramlistadososproblemasgeradoscomesta
novaproposta,resultandonaescolhadeumproblemaaserenfrentado.
OPROBLEMA:Dificuldadeemorganizarumfluxodeacompanhamento
contnuoeconjuntocomaequipedoPID.
DESCRITORESDOPROBLEMA:
1.Tempodeesperaelevadoparaoacompanhamentodasinternaesno
domiclio.
2.NmeroelevadodecasosquenosoacompanhadospelaEquipede
SadedaFamlia.
Fontes:Fichadousurio,informaesobtidasduranteasvisitasdomiciliares,informaesdosACS,boletinsdeatendimentodoPID.

186

NOT
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AMENTO EM SADE
NOTAS
ANEJAMENTO

Adescriodoproblemapormeiodeindicadorestambmdeveseracompanhadadasfontesdeverificao,ouseja,qualaprocednciadessesdados?
Umasegundaobservaoacercadadescriodoproblemarefere-senecessidadedeimpedirquenaenunciaodomesmoocorramaisdeumainterpretao.Issoexigemuitaclarezanestaetapa,paraqueograudecomplicaona
descriodoproblemasejaomenorpossvel.
Paraadescriodoproblemaeparaaexplicaosituacional,alguns
dadosqueaequipedispeequesoencontradosnafichadecadastrodas
famlias,realizadaemsuamaioriapelosACS,sodefundamentalimportncia
epodemserconvertidoseminformaespertinentesparaumaanlisemais
ampladasituaoemqueestinscritooproblema.Assim,porexemplo,
necessrioorganizarosdadosdasfamliasetransform-loseminformaes
demogrficas,epidemiolgicasesocioeconmicas.Umaoutrafunodosdadosobtidoscomasvisitasdomiciliareseafichacadastraldizrespeitoaoacompanhamentoeavaliaodoplano.
Entretanto,existemalgunsdadosquesooriginadosdeoutrasfontes,
comoonmerototaldapopulaonareaadscritaedassubreas,quepodem
serobtidospormeiodoInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatstica(IBGE).
Emrelaoaosdadosepidemiolgicos,podemosrecorreraosdocumentosde
notificaodeagravosedoenastransmissveisdaSecretariaMunicipalde
Sade,ouelaboramosuminquritoepidemiolgicoqueabarqueasituao
epidemiolgicadarea,acentuandoosaspectosdamorbimortalidade,ouainda
fazerumlevantamentonocartriosobreosbitosenascimentosdareade
abrangnciadaunidade.Essasatividadespodemserdivididaspelosmembros
daequipedesade.
Identificaredescreverosproblemasdesadeumaatividadequemerece
serrealizadaemgrupo,comoobjetivodeampliaradiscussosobreasquestes
aseremenfrentadaspelaequipeeacomunidade.Adescriodosproblemas
umaestratgiausadanaidentificaodeelementosconcretosqueexplicitamo
problema.Porexemplo,ataxademorbidadeeataxaderesidnciascomgua
encanadapodemajudarnadescriodoproblemadadenguenacomunidade.
Explicarosproblemasqueforamselecionadoscomoprioritriosajudana
identificaodosreaisfatosquedeterminamaconstituiodomesmonosdiferentesplanosqueeleseapresenta,buscandoasuacausa,ouseja,aregra
capazdepromoveraintervenosobreoproblema.
187

POLTICAS DE SADE

ExplicandooProblemaeDefinindoaInterveno
Aexplicaodeumproblema,paraoplanejamento,correspondeaoesforodeidentificaracausadosdescritoresdoproblema.Taltarefapodeser
auxiliadacomasseguintesinterrogaes:qualacausadisto?Ouoque
causaisto?.Asperguntasdevemseconcentrarnosdescritorescomoobjetivo
dedeixarclaroadiferentescausas.Commuitafreqncia,identificamosmuitascausasquepassamadesenhar,namedidaemqueoprocessodeexplicao
vaisendoproduzido,umaredeexplicativa.
Namaioriadoscasos,acausadoproblemaconstituimaisdeumevento
reconhecidocomosendoomotivadordaquesto.Comonocasodadengue,as
causaspodemser:ausnciadecoletadelixonacomunidade,controleinadequadonoarmazenamentodegua,entreoutros.Quandoestascausasvo
sendoidentificadas,umaredevaisendodesenhada.
Somuitasascausas,e,comonoseconseguetraaraesparatodas
aomesmotempo,necessrioquesefaaumaanlise,poisalgumasdas
causasquecompemaredesomaisimportantesqueoutrasnadeterminao
dosproblemasedosdescritores.Ascausasquesemostramdessaformaduranteaexplicaosodenominadasnscrticosecorrespondemaofatorque
determinamaisdeumproblemapresentenarede.
Paraescolherumncrtico,precisoutilizartrscritriosquedevem
sersatisfeitossimultaneamente:
Possuiraltoimpactosobreosdescritoresdoproblema.Ouseja,seatuarmossobreessacausa,osdescritoresdoproblemaseromodificados;
Serumcentroprticodeao,ouseja,possibilitaraatuaosobreo
problema;
Serumcentrooportunodeaopolticaduranteoperododoplano.
necessrioanalisarocustopolticodainterveno,oqueseperdeeo
queseganhacomessainterveno.
Aoselecionarasintervenesnecessriasparaagirnabuscadealteraro
problema,deve-seconsideraro(...)impactonasituaodesadedosgrupos
populacionais(valorizaopoltica,econmicaesanitria);serpotencialmente
epidmico;disponibilidadedetecnologiaparaabord-lo;custodainterveno
(Teixeira,1994:245).Almdaintervenoaserdesenhada,importantedestacarosresultadosquepoderoseralcanadosamdio,longoecurtoprazo.
188

NOT
AS SOBRE O PL ANEJ
AMENTO EM SADE
NOTAS
ANEJAMENTO

IdentificandooqueFazerasOperaesNecessrias
paraEnfrentaroProblema
Aoidentificarmosumproblema,asuadefiniooumesmoasuasoluo
costumaestarimplcitanaprpriaconfiguraosituacionalqueacompanhaa
descriodomesmo,ouemumaimagemdoquepossaviraserasadaparaa
questoaserenfrentada.Entretanto,oesforodefazerumasistematizao
dasaesqueserousadasparaoenfrentamentodoproblemasempredesejvel.Oprocessodeconstruodasoperaespodeseroespaodeconstruo
coletivaecriativaaoenfrentamentodoproblema.
Aelaboraodecenriospossveisfundamentalparatraarasoperaes,pois,aodesenharopanoramadasoperaes,soapontadostambmos
recursosnecessrios,osprazosparaocumprimentodasaes,osresponsveiseosresultadosqueseroalcanadosduranteaoperao.
AcadaoperaocorrespondeumnmeroXdeaes,oquesignificaque
podemosdesenhardiferentesoperaesparaasoluodoproblemacomo
intuitodealcanarosresultadospropostos.Dentreasoperaesdesenhadas,
algumaspodemsercontrriasaosinteressesdealgumatoregerarconflitosna
conduodoplano.Sooperaesdenominadasconflitivasouconflituosas.No
casodaidentificaodetaisoperaes,precisofazerumaavaliaodopeso
polticodoatorqueesttendoseusinteressescontrariadosequaissoos
recursosqueomesmodetmcapazesdeatrapalharoplano.Apsestanlise,
asestratgiasparatrabalharcomessasituaopodemenvolverumprocesso
denegociaocomoatoremquesto.precisobuscarelementosquepossam
serteisnapersuasoeatmesmonacooptaodomesmo.Umasadaextremaoconfronto,desdequeaanliseparaatomadadestaltimaestratgia
estejabemfeita.
Nomomentodeanlisedaviabilidadedoplanotraado,necessrio
lembrarqueoatodeplanejarrealizadopordiversosatores.Logo,existirovriosplanosatuandonarealidade,comdisputasdeprojetos.Portanto,teremosdeavaliarnomomentodaanliseosatoresqueestoenvolvidoscomoproblema.Nomomentodecolocaroplanoemao,teremos
outrasoperaesemjogo.
Contudo,quandoanalisamosodia-a-diadosserviosdesade,deparamonoscomdiferentesplanossendorealizadospelosdiferentesprofissionaisde
189

POLTICAS DE SADE

sade,oquepermiteafirmarque(...)Nolimite,cadaoperadordesade,ou
seja, cada trabalhador, pode vir a fazer um plano individual de trabalho
comomeiodeorganizaradistribuiodoseutemponocumprimentodas
atividadesetarefassobsuaresponsabilidade(Teixeira,1994:258).Dessa
forma,nointeriordeumaequipe,podemosidentificartambmoperaesdistintas.Oesforoaconstruodeoperaescapazesdecoletivamentealterar
oproblemadesadevividopelapopulao.
Aseguir,umexemplodeplanilhadedistribuiodasaesparaasoperaesdesenhadascomvistassoluodeumproblema.Acadaaoso
traadososrecursos(cognitivo,poltico,econmicoeorganizativo)necessrios
paraodesenvolvimentodamesma;oestabelecimentodeprazosparaarealizaodasaes;osresultadosesperadoscomaimplantaodaao;eadefiniodeumresponsvelpelaconduo.Issonosignificaqueaimplantaodas
aesficaracargodomesmo,massimqueeleficarresponsvelemgerenciar
ecoordenartalao.Oresponsvelpodetambmserumgrupodepessoase
nonecessariamenteumindivduo.
Quadro4Sugestodeplanilhadedistribuiodasaesparaasoperaes
desenhadascomvistassoluodeumproblema
Problema:
Operao:

Fonte:ODwyer,DeSeta&Oliveira,2002.

AcompanhandoaExecuodoPlano
Oacompanhamentodoplanotoimportantequantoaexplicaodo
problemaeaelaboraodasaes.Combasenele,podemosreavaliarasatividadespropostase,aomesmotempo,construirnovoscaminhosalternativos
deacordocomaconjuntura.Paratanto,ummonitoramentodasaesdeveser
190

NOT
AS SOBRE O PL ANEJ
AMENTO EM SADE
NOTAS
ANEJAMENTO

considerado,levando-seemcontaasoperaes,osprazosparaalcan-lase
osrecursosnecessrios;estespodemnosersuficientesparaocumprimento
do plano: (...) corresponde a um processo permanente de formulao e
detalhamentodepropostasdeao,continuamentenegociadascombaseem
anlisesdedirecionalidadeeviabilidade.Traduzindoemobjetivosepassos
metodolgicosoprocessodedesenhoeestratgias(...)(Teixeira,1994:251).
Umsegundodestaqueparaoalcancedosresultados.Existeanecessidadedeimaginarqueoresultadosseralcanadoapenasaofinaldoprocesso.Entretanto,existemresultadosqueseroconseguidosduranteopercursoe
queestes,muitasvezes,significamapossibilidadedeviabilidadedoplano,ou
mesmooacmulodealgumrecurso.
Oproblemadescritorevelaindicadoresquepodemservirdeparmetro
naavaliaoeacompanhamentodoplano.Amudanadosmesmosrepresenta
redirecionarasaes.Paraalmdosindicadoresutilizadosparaavaliaodo
plano,podemospensaremoutrosindicadoresquepossamserteisparao
acompanhamentosistemticodasaesdesade.Deixaraavaliaoparao
finalpodenotergrandeutilidade,jqueaintenoamudananoproblema
desadevivenciadopelapopulao.
Concluso
Oplanejamentodeveserumaprticaaserperseguidapelasequipesde
SadedaFamliacomoummododepensaraesdesademaisprximasda
realidadelocalecomoumaestratgiadesuperaodarotinaedapromooda
motivaoedaintegraodosprofissionais.Oplanejamentopodesernormativo
ouestratgico.
Nasade,enfrentamosproblemascomplexosemal-estruturados.PodemosempregarosconceitosoperadoscomoPES:enfoquedeplanejamento
predominantementepoltico,queoperacomopodercomocategoriacentrale
quepermiteumaatuaomaisorgnicaedemocrtica,comimpactopositivo
naqualidadedevidadapopulao.Noentanto,paraoPES,opodernose
restringequestoeconmicaouadministrativa,masseexpressanacapacidadedeao,demobilizaoepelaproduodefatospeloatorsocial.
OPEStrabalhacomoconceitodeexplicaosituacional.Nasade,este
elementopodeserusadoparaampliaraparticipaoeademocratizaodas
191

POLTICAS DE SADE

aesdesade.Aexplicaobuscaincorporaraelucidaodosvriosatores
sociaisenvolvidos.Nestaetapa,oACSumatorfundamental,poisapresenta
umaexplicaomescladaentreaequipedesadeeapopulao.
Porltimo,valedestacarqueoPESbuscaumintercmbiofavorvelde
problemas,ouseja,pretenderesolverumproblemagraveesedefrontarcom
outromenosgravequeoprimeiro,demodoaampliaraparticipaoeatransformaodasprticasemsade.
Referncias
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tericasobreplanejamentoestratgicoemsade,nosanosnoventa,noBrasil.
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192

NOT
AS SOBRE O PL ANEJ
AMENTO EM SADE
NOTAS
ANEJAMENTO

TEIXEIRA,C.F.Planejamentoeprogramaosituacionalemdistritossanitrios:metodologiaeorganizao.In:MENDES,E.V.(Org.)DistritoSanitrio:o
processosocialdemudanadasprticasdoSistemanicodeSade .So
Paulo:Hucitec,Abrasco,1994.
TESTA,M.PensaremSade.PortoAlegre:ArtesMdicas,1992.

193

POLTICAS DE SADE

194

OFinanciamentodaSadenoBrasil
CarlosGonalvesSerra
PauloHenriqueRodrigues
Introduo
Entreosinmerosfatosfreqentementedivulgadosnosltimosanospela
mdiaequecaracterizamoqueasmanchetesconsagraramcomocrisedasade,
estoaquelesrelacionadoscomaescassezderecursosfinanceiros.Naverdade,
estetemsidoumproblemarecorrentedesdeofinaldosanos60.
Osproblemasdefinanciamentodasadedesencadeiamoutrasquestes,
quesoobjetodedennciasdirias,comoasfilasdeusuriosporserviosde
sade,afaltadeleitoshospitalaresparaatendersnecessidadesdesadeda
populao,ouadificuldadedeacessoaosmedicamentosessenciais.
Asquestesqueenvolvemofinanciamentodasadeestointimamente
relacionadasaosfatossociais,polticoseeconmicosocorridosnopas.EsteartigoabordaotemadesdeoinciodosculoXX,comnfasenoperododeconstruodoSistemanicodeSade(SUS).
OFinanciamentodaSadeaoLongodaHistria
ParaapresentarodesenvolvimentodofinanciamentodasadenoBrasil,
optou-seporutilizarumaperiodizaojconsagradaeutilizadainclusiveporhistoriadoresdasade(Lima,Fonseca&Hochman,2005).Aolongodotextoso
estabelecidasalgumascomparaescomasituaodeoutrospases.
PrimeiraRepblica(1889-1930)
DuranteaPrimeiraRepblica,asprincipaisiniciativasnareadasade
pblicasituaram-senocampodosaneamentoenacriao,em1923,dasCaixas
deAposentadoriasePenses(Caps).Asaesdesaneamentoforamdesenvolvidasprioritariamentenascidadesporturias(SantoseRiodeJaneiro),lideradas
porOswaldoCruz,concentrando-sedepoisdosanos20nointeriordopas,soba
responsabilidadedoDepartamentoNacionaldeSadePbica(DNSP),criadoem
1920edirigidoinicialmenteporCarlosChagas.

195

POLTICAS DE SADE

OfinanciamentodasaesdoDNSPeraresponsabilidadedogovernocentral.Asaeseramverticalizadasecentralizadas,constituindo-se
em um dos principais instrumentos para a construo da autoridade do
governo,emumperodoemqueprevaleciamosinteressesregionaisda
oligarquiaagro-exportadora(Lima,Fonseca&Hochman,2005).
Aseparaoentreasaesdesadepblica,centradasnosaneamento,conduzidaspeloDNSP,eaassistnciamdicasobresponsabilidade
dasCaps,iniciadanaPrimeiraRepblica,caracterizouoinciodeumalongadicotomianosistemapblicodesadebrasileiro.
AsCapsforamfrutodoprojetodeleidodeputadoEloyChaves,que
regulamentouiniciativasinformaisdostrabalhadores,inicialmenteosferrovirios,nosentidodoatendimentodenecessidadesnoscamposdaprevidnciaedasade.OmodeloadotadopelaleiEloyChavesfoiodoseguro
socialbismarckiano,noqualoacessoaosbenefciossociaisdependiade
contribuioprviaporpartedostrabalhadoreseempregadores.
OmodeloestabelecidoporBismarckaofinaldosculoXIXnaAlemanhaconstituiu-senoprimeirosistemadeproteosocial.Erabaseadoem
trspilares:1)nacolaboraodeclassestrabalhadoresepatrescomo
co-responsveispelagestodosserviosdeassistncia,previdnciaesade;2)nacontribuiodeambasasclassesparaofinanciamentodosistema,combaseemdescontoobrigatrionasfolhasdepagamentodasempresas;3)naorganizaoporcategoriaseconmicasouprofissionaiscomo
formadedividiromovimentodostrabalhadores.Tambmconhecidocomo
conservador,omodelobismarckianoeravoltadoparaomercadoformalde
trabalho,noseconfigurando,portanto,comoumsistemabaseadoemdireitos,umavezqueoacessoaosserviossociaiseraumbenefciocondicionado
aopr-pagamentodascontribuies(Esping-Andersen,1998).
Vriospasesadotamestesistemaouregimedebem-estarsocial,
compequenasvariaes,servindodemoldeparaseussistemasdesade.
AindahojegrandepartedospasesdaAmricaLatina,comoaArgentina,o
MxicoeoUruguai,adotamesteregime.NaEuropacontinental,oseguro
social ainda utilizado em pases como a Alemanha, Blgica, Frana e
Holanda.Outrospases,comoaEspanha,Itlia,GrciaePortugal,osubstituram,noltimoquartodosculoXX,peloregimesocial-democrata,base196

O FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL

adonodireitosocial(Esping-Andersen,1996),construindosistemasdesade
pblicosedeacessouniversal 1.
AsCaps,diferentementedomodelotradicionalalemo,eramorganizadasporempresas.OalcancesocialdasCapsfoimuitorestrito.Em1932,quandoelascomearamasersubstitudaspelosInstitutosdeAposentadoriase
Penses(Iaps),havia140Caps,comcercade200milsegurados(Carvalho,
2001),numapopulaodepoucomaisde39milhesdebrasileiros(IBGE,2003).
OsistemadasCapsbuscavaassegurarparatrabalhadoresurbanosdo
mercadoformaldetrabalhoumregimeprevidencirioeassistnciamdica,ao
contrriodoqueviriaocorrercomosIapsnasdcadasseguintes.Comoas
Caixasnocontavamcomredesprpriasdeassistnciamdica,passarama
contratarserviosdesadedeterceiros,dandoincioaomercadodeservios
desadeprivadosnoBrasil.
Ofinanciamentodessasaesdependiadascontribuiesdosempregadoresinicialmente3%edasempresas1%darendabruta(Oliveira&
Teixeira,1989).Estespercentuaisforamsendoalteradosgradualmenteporsucessivosdecretoseestavamcondicionadosaumaproporodaarrecadao
totaldasCaps(Wilken,2005).
PrimeiroGovernoVargas(1930-1945)
AprimeirafasedogovernoVargasfoiconstitudapelogovernoprovisrio
instauradopelaRevoluode1930,queintroduziuimportantesmudanasnos
direitosdecidadania,emgeral,enapolticasocialbrasileira,emparticular.As
maisimportantesforam:oestabelecimentodovotosecretoedodireitodevoto
dasmulheres,em1932(Fausto,2000);acriaodoMinistriodaEducaoe
SadePblica(Mesp),em1930(decreton.19.402,de14nov.1930)eacriaodoInstitutodeAposentadoriasePensesdosMartimos(IAPM),em1933.
ACriaodoIAPMdeuinciotransformaodasCapsnosIaps(Carvalho,2001),sobatuteladoMinistriodoTrabalho,IndstriaeComrcio(MTIC),
depoisdoMinistriodoTrabalhoedaPrevidnciaSocial(MTPS).OsIapsforamcriadosdeacordocomofigurinotpicodosistemaesegurosocial,ouseja,
SobrepolticassociaiseEstadodeBem-Estar-Social,verLinharesePereira,textoOEstado
e as polticas sociais no capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta
coleo(N.E.).
1

197

POLTICAS DE SADE

porcategoriasprofissionaisoueconmicas.Aolongodosanos30foramcriados
novosIaps,como:IAPB(bancrios),Iapi(industririos),Iaptec(transportese
cargas),Ipase(servidoresdoEstado),IAPC(comercirios)eIapfesp(FerrovirioseEmpregadosemServiosPblicos).
OsIapsdestinavam-seapenasaostrabalhadoresdomercadoformalde
trabalhodascidades.Assim,tantoostrabalhadoresruraisquantoosinformais
dascidadescontinuaramsemacessoaosbenefciosprevidenciriosedesade.Aindaquevoltadoparaumaparceladapopulao,osIapstiveramum
alcancesocialmuitomaisamplodoqueasCaps,emfuno,principalmente,
doaumentodaurbanizaoedaindustrializaoapartirdosanos1930.Em
1945,onmerodeseguradosdosIapsatingiu2,8milhes,umaumentoaproximadodecercade20vezesonmerode140milseguradosde1930(Oliveira
&Teixeira,1989).
UmadascaractersticasmaisimportantesdosIaps,queosdiferenciavamdasCapseraafortepresenadoEstado,queindicavaopresidentedos
seuscolegiadosdegesto,osquaiscontavam,ainda,comrepresentaesdos
empregadoresetrabalhadores.Quantoestruturadasreceitas,ascontribuiesdasempresasedostrabalhadorespassaramaserarrecadadaspelogovernofederal,queastransferiaposteriormenteparaosIaps.Agestofinanceiradosistemaprevidencirioerabaseadanoregimedecapitalizao,havendoa
obrigaodeformaodereservasfinanceirasparagarantirasfuturasaposentadoriasepenses(fundodegarantia).
Segundodiversosautores,agestodessasreservasnemsempreera
criteriosa.ConformeBragaePaula(apudMatisjascic,2002:22),nohavia
diretrizesespecficasparaaaplicaodasreservas.Muitasvezesaaplicao
derecursosnotinhapormetamaximizarosganhosfinanceirosdasaplicaes,
servindoparafinanciaratividadescujoretornopecunirioeraduvidoso.De
acordocomessesmesmosautores,em1955,osmontantesaplicadosemttulosevaloresmobilirios,queobtinhamrendimentosmaiselevados,representaramapenas30%dopatrimniototal.Essemontantefoireduzidopara13%em
1964,deteriorandoasituaoeconmicadosIaps(p.22).
OsrecursosdosIapsteriamsidogastosemoutrosinvestimentosde
retornoduvidosoparaoEstado,taiscomoaCompanhiaSiderrgicaNacional(CSN),aCompanhiaHidroeltricadoSoFrancisco(CHESF),aFbricaNacionaldeMotores(FNM)eaViaoFrreaFederalLesteBrasilei198

O FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL

ro.Taisrecursosnuncateriamretornadoaoscaixasdosinstitutos,segundo
OliveiraeTeixeira(1989).
OcentrodaatenodosIapseraofinanciamentodasaposentadoriase
penses.Nemtodososinstitutosofereciamassistnciamdicaaosseussegurados,apenasoIAPMeoIAPBofereceramdesdeoincioestetipodeassistncia.OsseguradosdoIAPC,porexemplo,spassaramacontarcomessaproteoem1940,eosdoIapi,em1953.A unificao dos benefcios s foi
estabelecidaem1960,quandofoiaprovadaaLeiOrgnicadaPrevidncia
Social(Matijascic,2002).
AssimcomoasCaps,osIapsofereciamassistnciamdicaprincipalmentepormeiodeserviosterceirizados.Apenasaofinaldosanos40que
foramcriadasasprimeirasunidadesprpriasdesadedosinstitutose,mesmo
assim,limitadasaalgunsgrandescentrosurbanos,comoRioeSoPaulo.A
experinciadoIapsnocampodaassistnciamdicaexpandiuatendnciainauguradapelasCapsdefortalecimentodomercadoprivadodeserviosdesade
nopas.
Matisjacic(2002)apontaqueoforteincrementodasdespesascomserviosmdicosconstituiu-senumadasprincipaisexplicaesparaadeteriorao
financeiradosistemaprevidencirio.Asdespesasmdicasrepresentavam,em
1940,13,4%dototaldosgastosdosIaps,enquantoem1967,atingiram29,6%.
Adicotomiaentreaesdesadepblicacentradas,deumlado,em
aespreventivasimunizao,saneamentoecontroledevetores,ede
outro,naassistnciamdicadecartercurativoeespecializadooferecida
pelosistemaprevidenciriocontinuoudurantetodooperodo.Enquantoosistemaprevidenciriofinanciavaaassistnciamdicaparaumaparceladapopulaourbana,oMespfinanciavaasaesdesadepblicadecartercoletivo,
desenvolvidas,sobretudo,nointeriordopas(Lima,Fonseca&Hochman,2005).
Em1937,oantigoDNSPfoisubstitudopeloDepartamentoNacionalde
Sade(DNS).Em1942,comapoionorte-americano,eemfunodoesforo
deguerradosaliados,foicriadooServioEspecialdeSadePblica(Sesp),
umaautarquiapblicaligadoaoMesp,aoqualoDNSerasubordinado.Inicialmente,afinalidadedoSesperaorganizaraesdesaneamentoedeateno
integralsadeparaaspopulaesdareadeproduodaborracha(Amaznia)edeferro(MinasGerais).
199

POLTICAS DE SADE

Perododemocrtico(1945-1964)
NoperododemocrticoinauguradoapsofimdoEstadoNovono
houvemudanasinstitucionaissignificativasnemnasadeprevidenciria,
nemnasatribuiesdoMinistriodaSade,criadoem1953.AlmdacriaodoprprioMinistrio,cabemenocriaodoServiodeAssistnciaMdicadaPrevidnciaSocial(Samps)nareadaPrevidnciaem1955
(Cordeiro,1984)edoDepartamentodeEndemiasRurais(Deneru)nonovo
MinistriodaSade,coerentecomacrescenteimportnciaatribudanacional
einternacionalmentemelhoriadascondiessanitriasdapopulaocomo
condioparaodesenvolvimento.
Oamadurecimentodosistemaprevidenciriolevavaaoaumentodonmerodeaposentadosepensionistase,emconseqncia,elevaodasdespesascomosmesmos.OliveiraeTeixeira(1989)mostramqueasdespesas
mdiasporseguradosubiramdeCr$472,89,em1945,paraCr$2.408,70,em
1963,considerando-sevaloresde1923.Porcontadesteaumentodasdespesas,asreservasdosistema(fundodegarantia),queem1945representavam
6,8vezesasdespesasanuaistotais,em1964jnogarantiamnemasdespesasdaqueleano.
importanteassinalarqueajudavamacomprometerasadefinanceira
dosistemaprevidencirioaausnciadacontrapartidadaUnioeoaumentoda
inadimplnciadorecolhimentodasempresas.Odesequilbriofoiamarcado
sistemanofinaldoperodo.Em1960,aaprovaodaLeiOrgnicadaPrevidnciaSocial(Lops)uniformizouosbenefcios,contribuindoparaagravarasdificuldadesfinanceirasdosistema.
Noplanoprivado,almdosprestadoresdeservioquejsefortaleciam
desdeacriaodasCapsedosIaps,agrandenovidadefoiosurgimentodos
primeirosplanosdesadedeautogestoorganizadospelasgrandesempresasparaseusfuncionrioseosprimeirosplanosdesadedegrupo,naesteira
daindustrializaoaceleradadosanos50.
Ogovernomilitar(1964-1985)
Operododoregimemilitarcorrespondeintensificaodastendncias
decentralizaodosistemadesadeemtornodergosdogovernofederale
privatizaodasaeseserviosdesade(Cordeiro,2005).Oregimemilitar
200

O FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL

enfrentouacrisefinanceiradosistemaprevidencirio,comaunificaodos
IapsnoInstitutoNacionaldePrevidnciaSocial(INPS),utilizando,comojustificativasosaneamentofinanceiroearacionalizaodosistema(Oliveira&
Teixeira,1989)
OnovoINPSpassouagerirseusrecursosnomaisdeacordocomo
regimedecapitalizao,maspelodecaixa,segundooqualnoseprocuramais
formarreservas,sendoasdespesascobertascomasreceitascorrentes.O
novoregimedeadministraofinanceiraseapoiavanascrenasdeumacomposioetriaconstantedapopulaonaqualaproporodeadultossuperavalargamenteadeidososenahiptesedecrescimentoeconmicocrescente.Destaforma,aeconomiagerariaempregossuficientes,dosquaisseoriginariamascontribuiesnecessriasparamantersadioocaixadaPrevidncia.
Estesistemaadotadonamaiorpartedomundo,baseando-seemumaespciedecompromissoentreasgeraes,nasquaisosidososcontamcomagarantiadascontribuiesdosmaisjovens(Myles&Pierson,2001).
OutramudanaadotadapelogovernomilitarnaPrevidnciaSocialque
seconstituiuemumgrandeincentivoaodesenvolvimentodosetorprivadode
sadefoiaportaria583,queintroduziuoPlanodeAoparaaPrevidncia
Social(Paps),estabelecendoautilizaosistemticadeserviosdeterceiros
paraaassistnciamdica(Cordeiro,1984).Talmedidaampliouacontratao
deserviosprivadospeloINPS.
DopontodevistadapolticadesadepblicaconduzidapeloMinistrio
daSade,houve,essencialmente,umagrandecontinuidadedasaesde
saneamento,imunizaesecontroledevetores.Nestesentido,pode-seregistrarcomoumanovidadeinstitucionalacriaodaSuperintendnciadeCampanhasdeSadePblica(Sucam),em1970,quesucedeuaoantigoDenerue
coordenava,deformacentralizadaevertical,asaesdecontroledevetores
emtodoopas(Rodrigues,Carvalho&Silva,1992).
Noinciodosanos70,ogovernomilitarpromoveugrandeampliaoda
coberturadosistemaprevidencirio,caminhandonosentidodauniversalizao
doacessosaposentadorias,penseseassistnciamdica.Aprimeiradas
medidasnestesentidofoiacriaodoProruralpelaleicomplementarn.11,
queestendeuaostrabalhadoresruraisosbenefciosdaPrevidnciaSocial(Santos,1994).Damesmamaneira,em1972,alei5.859beneficiouasempregadas
domsticase,em1973,alei5.890contemplouostrabalhadoresautnomos
(Oliveira&Teixeira,1989).
201

POLTICAS DE SADE

Visandoviabilizaraextensodacoberturadosserviosmdicospara
essesnovosgrupos,oMinistriodaPrevidnciacriou,em1974,oPlanode
ProntaAo(PPA),pretendendo,comestainiciativa,asseguraratodosos
brasileirosoacessoaserviosdeurgnciaeemergncia,erecomendando,
aomesmotempo,acompradeserviosmdicosaosetorprivado(Santos,
1994;Cordeiro,1984).
Parafacilitaraprovisodeserviosporestabelecimentosprivados,o
governocriouparaestefim,nomesmoano,mecanismodefinanciamentocom
baseemrecursosdoFundodeApoioaoDesenvolvimentoSocial(FAS),gerido
pelaCaixaEconmicaFederal,viabilizando,naprtica,umagrandeextenso
darededeserviosprivadosdesade(Santos,1994).Oconjuntodessasmedidassignificouumenormeaumentodasdespesasdosistemaprevidencirio
comassistnciamdica,efortaleceuaindamaisosetorprivado.
Apartirde1974,quandoarearticulaodasociedadecivilresultou
emumaimportantevitriaeleitoraldopartidodeoposio(MDB),crticas
aosistemadesadepblicovigentecomearamasurgiremdiferentes
setoresdasociedade,easprincipaisdiziamrespeitossuascaractersticas: excludentes grande parte da populao no tinha acesso;
centralizadorasasaeseservioseramconduzidosefinanciadosprincipalmentepelogovernofederal;privatizantesporcontadaprioridadepara
acompradeserviosedosestmulosfinanceirosaosetorprivado;edesintegradashaviagrandedissociaoentreaespreventivasecurativas.
Em1977,foicriadopelalein.6.430oSistemaNacionaldePrevidnciaeAssistnciaSocial(Sinpas),quesedesdobravanosseguintesinstitutos:INPS;InstitutoNacionaldeAssistnciaMdicadaPrevidnciaSocial
(Inamps)eInstitutodeAdministraoFinanceiradaPrevidnciaeAssistnciaSocial(Iapas).
AcriaodoInampstevecomoobjetivoaaglutinaodetodaaassistnciamdicaprestadapelosdiversosrgosdaPrevidnciaSocial.Constituiu,nestesentido,maisumpassoemdireoampliaodoacesso
atenomdicanoBrasil,semtersignificadosuauniversalizao.Istoporqueoacessoaosservioscontinuouadependerdacontribuiodostrabalhadoreseempregadores,mascomoumaparcelaimportantedapopulao
continuavaforadomercadoformaldetrabalho,permaneceusemacesso
aosbenefciosprevidenciriosedesade.
202

O FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL

OInampseraoprincipalresponsvelpelofinanciamentodaateno
mdica.Comofimdochamadomilagreeconmico,apartirdosanos80,
aprofundou-seacrisedaprevidncia.OInampspassouaviverdificuldadesfinanceirasporcontatantodaampliaodosseusbeneficiriosquantodaestagnaodesuasreceitas,afetadaspelacriseeconmicainiciadaem1980.Uma
estratgiadecontenodegastosprocurouenfrentaressesproblemas,visandocontrolarosgastoseconteraexpansodoscontratoscomosetorprivado,
passandoaprivilegiarosetorpblico.Umdosprincipaisinstrumentosdessa
estratgiafoioConselhoConsultivodeAdministraodaSadePrevidenciria
(Conasp),criadoem1981.
AsprincipaisaesdoConaspforam:aimplantaodoSistemadeAtenoMdico-HospitalardaPrevidnciaSocial(SAMHPS)easAesIntegradas
deSade(AIS).Desenvolvidasapartirde1983,asAISvisavamintegraras
aeseserviosdoInampscomosdoMinistriodaSadeedosestadose
municpios,atravsdemecanismosderegionalizaoehierarquizaodoconjuntodaredepblica,estabelecidosporconvnios.Umdosprincipaisobjetivos
eraodesedisciplinarofinanciamentoeocontroledaredeassistencialprivada
contratada(Cordeiro,2005).
Uma importante influncia internacional para as propostas de
reformulaodosistemadesadebrasileirofoiaConfernciaInternacionalde
Alma-Ata,promovidapelaOrganizaoMundialdaSade(OMS),em1978.
Estaconfernciarepresentouumverdadeiromarcoparaossistemasdesade
domundo,aoproporumconceitoampliadodesade,defenderasadecomo
umdireitodecidadaniaasercontempladopormeiodepolticaspblicasde
responsabilidadedoEstadoeenfatizaranecessidadedearticulaodaateno
primriasadecomossistemasnacionaisparagarantiracontinuidadedos
cuidadossade(OMS/Unicef,1978).2
AlmdaConfernciadeAlma-Ata,diversospasesvinhampassando,
nos20anosanteriores,porreformassanitrias,emqueseusgovernosreconheciamasadecomodireitoecomeavamaimplantarsistemaspblicosde
sadedeacessouniversal.Entretaisreformas,merecemdestaqueasocorridasnaSucia,em1962;Canad,em1969;enaItlia,Portugal,Austrliae
SobreaConfernciadeAlma-Ataeoutrosmarcosdaatenoprimriasade,verMattae
Fausto,textoAtenoprimriasade:histricoeperspectivas,nolivro ModelosdeAtenoeaSadedaFamlia,nestacoleo(N.E.).
1

203

POLTICAS DE SADE

Grcia,em1979.Nosanos80,comopartedasiniciativasdasociedadebrasileiracontraoregimemilitar,tomoucorpooMovimentoSanitrio,envolvendo
diferentessetoresdasociedade.
Aredemocratizao(1985-1988)
Em1985,nocontextodaredemocratizaodopas,membrosdoMovimentoSanitriovieramaocuparposiescentraisnahierarquiadosistema
nacionaldesade,dandoincioadiversasmudanasnapolticadesade.Eleutrio
Rodrigues,daUniversidadedeBraslia(UNB)edoCentroBrasileirodeEstudosdaSade(Cebes),foinomeadoSecretrio-GeraldoMinistriodaSade;
HesioCordeiro,doInstitutodeMedicinaSocialdaUniversidadedoEstadodo
Rio de Janeiro (IMS/Uerj) e da Associao Brasileira de Sade Coletiva
(Abrasco),presidentedoInamps;eSergioArouca,presidentedaFundao
OswaldoCruz.
Em1987,foicriadooSistemaUnificadoeDescentralizadodeSade
(Suds),noqualoInampsdeixoudeatuarcomorgodeexecuodiretade
aeseserviosdesade,repassandoessasatribuieseosrecursosparao
seufinanciamentoaosgovernosestaduais.AsunidadesdeprestaodeserviosdesadedoInamps41hospitaise614PostosdeAssistnciaMdica
(PAM)foramtransferidasparaaadministraodiretadassecretariasestaduaisdesade,eassuperintendnciasestaduaisdoInampsforamextintase
incorporadasssecretariasestaduais.
Pode-sedizerqueaprincipaliniciativavitoriosadomovimentofoi,
semdvida,aarticulaodaaberturaparaasociedadenaVIIIConferncia
NacionaldeSade(VIIICNS),em1986,eamobilizaoemtornodadefesadastesesdaReformaSanitriatantonaconfernciaquantonaassemblianacionalconstituinte.AVIIICNSfoiaprimeira,nahistriadasconfernciasdesade,acontarcomaparticipaoderepresentantesdasociedadeeaserprecedidaporpr-confernciasestaduais. 3Oncleocentral
dasproposiesdaVIIICNSpropunha:
amplamobilizaopopularparagarantir(...)queseinscrevamnafutura
Constituio:acaracterizaodasadedecadaindivduocomodeinteSobreosmovimentossociaisnocampodasadenosanosdaredemocratizao,verBraga,
texto A sociedade civil e as polticas de sade no Brasil dos anos 80 primeira dcada do
sculoXXI,nolivro Sociedade,EstadoeDireitoSade,nestacoleo(N.E.).
3

204

O FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL

resse coletivo, como dever do Estado, a ser contemplado de forma

prioritriaporpartedaspolticassociais;eagarantiadaextensodo
direitosadeedoacessoigualitriosaesdeserviosdepromoo,
proteoerecuperaodasade(...)(Brasil,1986resoluon.13,
tema1)

Compequenasalteraes,asprincipaisresoluesdaVIIICNSforam
incorporadasaotextodaConstituioFederalde1988,quecriouoSUScomo
sistemapblicodeacessouniversal.Talcomooutrossistemassemelhantes
existentes no mundo Canad, Cuba, Espanha, Inglaterra, Itlia pases
escandinavos,entreoutros,estetipodesistemabaseadonoreconhecimentodasadecomoumdireitodecidadania,easaeseserviossofinanciados
pelosetorpblico,combasenassuasreceitastributrias(Esping-Andersen,
1998).
DopontodevistadosmecanismosdefinanciamentodasadenoBrasil,
asprincipaisresoluesdaVIIICNSforamasseguintes:
Deverserconstitudoumoramentosocialqueenglobeosrecursos
destinados s polticas sociais dos diversos Ministrios aos distintos
fundossociais(...)cabendoaodesade(...)oFundoFederaldeSade.
EmnvelestadualemunicipalseroformadosFundosnicosdeSadede
maneiraanloga.
(...)
Osrecursosdestinadossadeserodeterminadosatravsdaprefixao
depercentualmnimosobreasreceitaspblicas;
OsrecursosdaPrevidnciaserogradativamenteretiradosdofinanciamentodasaesdesade.(...)OsrecursosfinanceirosdaPrevidncia
Socialdevemdestinar-seexclusivamenteparacustearumsegurosocial
justoaostrabalhadoresdacidadeedocampo.
Adistribuioderecursosfinanceirosnodevelevaremconsiderao
apenasocontingentepopulacionaldecadaregioesuaarrecadaofiscal.Devetambmconsiderarascondiesdevidaedesadedaregio,
promovendo,assim,umadistribuiomaisjustadosrecursos(...)(Brasil,1986tema3).

Comosev,aVIIICNSapontavanosentidotantodaconstituiodo
atualOramentodaSeguridadeSocial(OSS)oramentosocialqueenglobe
osrecursosdestinadosspolticassociaisquantodacriaodefundosde
sadecomopropunhaagradualseparaoentreasfontesdefinanciamentoda
205

POLTICAS DE SADE

previdnciaedasade.AConstituioacaboucolocandonamesmafonteo
OSSofinanciamentodaSade,daPrevidnciaedaAssistnciaSocial.Com
otempo,entretanto,emfunodasdificuldadesdaPrevidnciaSocialapartir
de1993,houveumaseparao,naprtica,dessasfontes.

OFinanciamentodoSUS
Ocontextodeimplantaodasnormas
UmdosaspectosmaisdifceisdaimplantaodoSUSestrelacionado
aoseufinanciamento.Forammuitasasorigensdessasdificuldades:aherana
domodelodesegurosocial(INPS/Inamps);oadventodapolticaeconmica
neoliberalapartirdoinciodosanos90;oendividamentopblicoeosdiversos
planoseconmico-financeirosvoltadosparaoseuenfrentamento;acrisefinanceiradaprevidnciasocial;entreoutros,configurandooquefoichamadode
Sistemaemcrisepermanente(Levcovitz,1997).
Aprimeiradessasrazes,aheranadoperododoregimedeseguro
social,continuaexercendoinflunciaathoje.4Osistemadesadeanterior
ReformaSanitriaeravoltadoparaumaparceladapopulaoebaseadona
contribuiodosbeneficiriosenopagamentodosprestadoresdeserviosprivadosdosprocedimentosporestesrealizados.Essascaractersticasenfatizavam
asaesdetipoassistencial,comfortenfasenaespecializaocrescenteda
medicinaenousonemsemprecriteriosodetecnologiasdediagnsticoeterapia(Cordeiro,1991).
Athojeaheranadosistemadesegurosocialanteriorsentidano
SUS.AformapelaqualsofinanciadosasaeseosserviosdoSUSainda
muitosemelhanteaoquefaziaoantigoInampsemrelaoaosseusprestadores
privadosdeservios,ouseja,opagamentofeitodeacordocomosprocedimentosambulatoriaisouhospitalaresrealizados.Hoje,taispagamentosso
feitoscombaseemprogramaopactuadaentreosgestoresdastrsesferas
degovernoesolimitadosaumtetofinanceiro,mascontinuamaterporbase
osprocedimentosrealizados,mantendoforterelaocomarededeservios
existente.Comoestaaindanotemumadistribuioadequadanoterritrio,
Sobre o histrico e anlise da seguridade social no Brasil, ver Monnerat e Sena, texto A
seguridadesocialbrasileira:dilemasedesafios,nolivro Sociedade,EstadoeDireitoSade,
nestacoleo(N.E.).
4

206

O FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL

osrecursosacabamconcentradosnosestadosemunicpiosquecontamcom
redesdeserviosmaisestruturadas.
Apolticaeconmicaneoliberal5easfortespressesdoscredoresdas
dvidasexternaeinternasubmeteramapolticasocialcomoumtodoeosetor
desade,emparticular,agrandesdificuldades.Taisdificuldadesdizemrespeito
principalmentereduodosrecursosdisponveisparaofinanciamentodasade,oqueocorre,sobretudo,noinciodosanos90,duranteogovernoCollorde
Mello(Levcovitz,1997),comomostramosdadosdoQuadro1,aseguir.
Quadro1OdesfinanciamentodasadenogovernoCollordeMello

Fonte:Levcovitz,1997:200.

Comosepodever,osgastostotaisfederaisporhabitantecaramde
cercadeUS$80,00emmdia(governoSarney),paracercadeUS$44,00em
1993,reduzindobrutalmenteovalordosprocedimentospagospeloSUSeafastandodiversosprestadoresprivadosdosistema(Levovitz,1997).Nacidadede
SoPaulo,porexemplo,dos17hospitaisprivadosconveniadosaoSUS,16
Sobre as polticas sociais no neoliberalismo, ver Linhares e Pereira, texto O Estado e as
polticassociaisnocapitalismo,nolivro Sociedade,EstadoeDireitoSade,nestacoleo
(N.E.).
5

207

POLTICAS DE SADE

denunciaramseusconvnios,deixandodeatenderaospacientesdosistema
pblico.Osgovernosseguintesaumentaramosrecursosfederaisparaasade,
masatabeladevaloresdoSUScontinuamuitodefasada.
Em1993,oagravamentodacrisedaprevidnciasociallevouoento
ministroAntnioBrittoaanunciarainterrupodatransfernciaderecursos
previdenciriosparaasade.EstefatoinaugurouumlongoperododeinstabilidadefinanceiradoSUS,queperdurouat,pelomenos,oanode2001,quando
osefeitosdaEmendaConstitucionaln.29,aprovadapeloCongressoem2000,
comearamasefazersentir(Brasil,2000).
Normaslegais
AConstituioFederaldeterminaqueoSUSsejafinanciadocomrecursosdoOSSdaUnio,dosestados,doDistritoFederaledosmunicpios,alm
deoutrasfontes(artigo198,pargrafonico).Deve-selembrarqueaseguridade
socialenvolveosdireitos,polticaseserviosrelativossade,previdncia
socialeassistnciasocial.
ALOS,lein.8.080/90(Brasil,1990a),incluiuosseguintesprincpiosque
afetamaquestodofinanciamentodoSUS(artigo7X):
VIIutilizaodaepidemiologiaparaoestabelecimentodeprioridades,a
alocaoderecursoseaorientaoprogramtica;
(...)
XIconjugaodosrecursosfinanceiros,tecnolgicos,materiaisehumanosdaUnio,dosEstados,doDistritoFederaledosMunicpiosnaprestaodeserviosdeassistnciasadedapopulao;(...)(Brasil,1990a)

Destaforma,adistribuiodosrecursosfinanceirosdoSUSdeveser
feitadeacordocomcritriosepidemiolgicos,ouseja,levandoemconsiderao
asnecessidadesdesadecomprovadasporcritrioscientficos.6Asdiferentes
esferasdegovernosoco-responsveispelofinanciamentodosistema.Devesechamaraateno,entretanto,paraofatodequeathojeoprincpioestabelecidopeloincisoVIInovemsendoatendidodeformaefetiva,comovaise
mostraradiante.
Sobreinstrumentosdeanlisedesituaodesadeediagnsticoscio-sanitrio,verMonken
eBarcellos,textoInstrumentosparaodiagnsticoscio-sanitrionoProgramadeSadeda
Famlia,nolivro OTerritrioeoProcessoSade-Doena,nestacoleo(N.E.).
6

208

O FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL

Oartigo31daLOSdeterminaqueoOSSdestineaoSUS,deacordo
comareceitaestimada,osrecursosnecessriosrealizaodesuasfinalidades,previstosempropostaelaboradapelasuadireonacionalcomaparticipaodosrgosdaprevidnciaedaassistnciasocial.Comofoiditoanteriormente,aprevidnciasocialfoitradicionalmenteaprincipalfontedofinanciamentodasadenoBrasil,sendo,athoje,oprincipalcomponentedoOSS.
Desde1993,todavia,acrisefinanceiradaprevidnciasocialimpediuqueesta
continuasseafinanciaroSUS.
Oartigo33daLOSestabeleceualgicadosfundosdesade,aodefinir
queosrecursosfinanceirosdoSUSserodepositadosemcontaespecial,em
cadaesferadesuaatuao,emovimentadossobfiscalizaodosrespectivos
ConselhosdeSade.O1Ndomesmoartigoespecificaquenaesferafederal,osrecursosfinanceiros(...)seroadministradospeloMinistriodaSade,
atravsdoFundoNacionaldeSade.Ascontasespeciaisso,portanto,os
fundosnacional,estaduaisemunicipaisdesade,quedevemexistirobrigatoriamenteemcadaesferadegoverno.Istosedeudeformasemelhanteem
todaareasocialbrasileirahfundostambmnasreasdaassistncia
socialeeducao.
Acriaodosfundosespeciaisnareasocialpretendiagarantirautilizaodosrecursosaeladestinadosparaofinanciamentodosseusprogramase
atividades.Acriaodessesfundosnareasocialfoi,emparte,umatentativa
dereaoexistnciadosistemadecaixanico,implantadonopasnosanos
80,porimposiodoFundoMonetrioInternacional(FMI),segundooqualtodososrecursosfinanceirosgovernamentaisdeveriamsergeridosemcontanica.Osobjetivosdestaimposioeram:racionalizaragestofinanceiraeassegurarrecursosparaopagamentodadvidapblica.
OscritriosquedevemorientaratransfernciadosrecursosdaUnio
paraosestadosemunicpiosestoestabelecidosnaLOS,dosquaisdevemser
destacados:
Iperfildemogrficodaregio;
IIperfilepidemiolgicodapopulaoasercoberta;
IIIcaractersticasquantitativasequalitativasdarededesadenarea;
IVdesempenhotcnico,econmicoefinanceironoperodoanterior;
(...)

209

POLTICAS DE SADE

1$MetadedosrecursosdestinadosaEstadoseMunicpiosserdistribudasegundooquocientedesuadivisopelonmerodehabitantes,
independentementedequalquerprocedimentoprvio(Brasil,1990a).

Athojetaiscritriosnosointegralmenteseguidos,porcontadas
dificuldadespolticasvividasnoprocessodeimplantaodoSUS.importantelembrarqueoex-presidenteCollordeMellovetoudiversosdispositivosdaLOS,dentreelespargrafosdoartigo35,quetratavamdoscritrios
paraatransfernciaderecursosdaUnioparaosestadosemunicpios.A
reaodoCongressoNacionalaosvetoslevouaprovaodalein.8.142/
90,quetratadaparticipaosocialedofinanciamento.
FoiaLein.8.142/90(Brasil,1990b)quetornouobrigatriaaexistnciadosfundosdesadenastrsesferasdegoverno(art.4.$,I),estabelecendoquespoderoreceberrecursosdaUnioparafinanciarasaes
eserviosdesadeosestadosemunicpiosquecontaremcomosmesmos,
almdeplanoseconselhosdesade.Astransfernciasdiretasderecursos
entreosfundosdesadedaUnio(FNS),dosestados(FES)edosmunicpios(FMS)sochamadasdetransfernciasfundoafundo.
Normasoperacionais
Neste item so comentados os principais dispositivos das Normas
OperacionaisBsicas(Nobs)edeAssistnciaSade(Noas).

NOB01/91
AprimeiraNOB(NOBn.01/91),editadaquandooInampsainda
existia,emborajincorporadoestruturadoMinistriodaSade,estendeuaoSUSosmecanismosusadosporaqueleinstitutoparafinanciaras
aeseserviosdesade.Osprincipaismecanismoseram:a)repassepor
produodeservios;b)transfernciasnegociadas;c)astabelasutilizadas
peloInampsparapagaraosprestadoresprivadosdeservios.Destaforma,
algicadoInampsparaosetorprivadofoiestendidaparaasunidades
pblicasdesade,emoposioaoideriodaReformaSanitria.
ANOB01/91estabeleceuparaoSUSautilizaodetabelasde
procedimentosambulatoriaisehospitalares,processadapormeiodosSistemasdeInformaesAmbulatorial(SIA)eHospitalar(SIH).Asinternaes
210

O FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL

hospitalaresdependemdeAutorizaodeInternaesHospitalares(AIH).
Tantoosprocedimentosambulatoriaiscomooshospitalaressoobjetode
faturamentoaoSUSporpartedasunidadesdeprestaodeservio,por
meiodoSIAedoSIH.Comohgrandedesigualdadenadistribuioregionaldarededeaeseservios,adistribuiodosrecursosadministrados
peloSIAepeloSIHmuitodesigual.
Visando,entreoutrascoisas,evitaroabusonofaturamentodosprocedimentoscontroladospeloSIAeSIH,aNOB01/01estabeleceutetos
financeirosparaadistribuiodosvaloresrespectivos.
UmdoscritriosestabelecidospelaNOB01/91,queguardavaalgumacorrespondnciacomoscritriosestabelecidospeloartigo35daLOS,
foiaUnidadedeCoberturaAmbulatorial(UCA),definidadeacordocoma
tabelaqueestabeleciaparaseisgruposdeestadosvaloresdaunidadeque
deveriamsermultiplicadospelapopulaoparaoclculodotetofinanceiro
decadaestado,destinadoassistnciaambulatorial(Wilken,2005).

NOB01/93
ANOB01/93procuroucriarbasesparaoavanodoprocessode
descentralizaodoSUS.Comesteobjetivo,introduziumudanasnaformaderepassedosrecursosfundoafundo,ecriouascondiesdehabilitaodegestoincipiente,parcialesemiplenoparaosestadosemunicpios.
Quantomaisavanadaacondioouestgiodehabilitaoalcanadopelo
estadooumunicpio,maioraautonomiaquecontavaparaalocarosrecursostransferidospelaUnio.
Comodestacamalgunsautores,estaNOBconseguiuimplantar,pela
primeiravez(...)astransfernciasfundoafundodosrecursosfederais
(...)Osmunicpioshabilitadosnacondiodegestosemiplenapassarama
contar com o recurso global da assistncia ambulatorial e hospitalar
(Levcovitz,Lima&Machado,2001:277).
EstaNOB,contudo,inaugurouumtipodemecanismoquepraticamentepassouaobrigarosmunicpiosaseguiremasdeterminaesfederaisrelativasorganizaodoSUS,ferindosuaautonomiaconstitucional.
Essanormapenalizavaanoadesocomasuspensodastransferncias
doMinistriodaSade.(Arretche,2003).
211

POLTICAS DE SADE

NOB01/96
ANOB01/96,vigenteathoje,modificouoscritriosdehabilitao
gestodoSUSgestoplenadaatenobsicaegestoplenadosistemaeestabeleceuummecanismoparapermitiranegociaodadistribuiodosrecursosaseremtransferidospelaUnioaosestadosemunicpios:
aProgramaoPactuadaIntegrada(PPI).Estaprogramaofeitaem
nvelnacionalpelaComissoIntergestoresTripartite(CIT),eemcadaestadopelaComissoIntergestoresBipartite(CIB).Taiscomissessoresponsveispeladefinionegociadadosobjetivos,metaserespectivautilizaodosrecursosfinanceirosfederaisdoSUS.
ANOB01/96estabeleceuumgrandeavanonosentidodocumprimentodoscritriosdefinidospelaLOSparaorepassederecursosperfil
demogrficoeepidemiolgicoquefoioPisodaAtenoBsica(PAB),
recursofederaltransferidoparaosmunicpioscombasenapopulaopara
ofinanciamentodaatenobsica,ouprimria.Taisrecursosinicialmente
foramfixadosemR$10,00porhabitante(PABFixo).Ototalderecursosdo
PABFixodevefinanciaraatenobsicaemtodososmunicpios,inclusive
osnohabilitadosgestodoSUS.
ANOB01/96criouaindaosincentivosaosprogramasdeSadeda
Famlia(PSF)edeAgentesComunitriosdeSade(Pacs),7queacrescentam aos valores do PAB percentuais variveis em funo da cobertura
assistencial desses programas, e para o financiamento das aes
especializadasdemdiacomplexidademedicamentoseinsumosexcepcionais,rteseseprtesesetratamentoforadedomicliocriouaFraode
AssistnciaEspecializada(FAE),cujosvaloressonegociadosnaPPI.
Outrainovaofoioestabelecimentodostetosfinanceirosdeassistnciadoestado(TFAE)edosmunicpios(TFAM),transferidosautomaticamentefundoafundo,umavezestabelecidospelasPPIs.Algicadostetos
financeirospraticadapeloMinistriodaSadesebaseianassrieshistricasdeproduo,querefletemopadrodeutilizaodosserviossegundo
adisponibilidadedeoferta.Valeressaltarqueestalgicadeclculodeixa
SobreoPacseoPSF,verCorbo,MorosiniePontes,textoSadedafamlia:construode
umaestratgiadeatenosade,nolivro ModelosdeAtenoeaSadedaFamlia,nesta
coleo(N.E.).
7

212

deladoqualquerconsideraosobreoperfilepidemiolgicoedemogrfico,
bemcomoosdemaiscritriosdefinidospelaLOS.
Paraofinanciamentodosprocedimentosdealtacomplexidade,foi
estabelecidaaAutorizaodeProcedimentosdeAltoCusto(Apac),hoje
chamadadeAutorizaodeProcedimentosdeAltaComplexidade.AsApacs
soadministradaspormeiodoSistemadeProcedimentosdeAltaComplexidade(Sipac).
ComplementandoaNOB01/96nareadofinanciamentodosprocedimentosdealtacomplexidade,foicriado,em1999,oFundodeAesEstratgicasedeCompensao(Faec)(Brasil,1999),cujoobjetivoparecetersidoode
atenuaralgunsimpactosnegativosdosparmetrosdeprogramaodostetos
financeiros.OFaecampliouosrecursosparaofinanciamentodeaeseserviosdeatenobsicaeparaaatenoambulatorialehospitalardemdiae
altacomplexidade,consideradosestratgicospeloMinistriodaSade.
OsrecursosdoFaecsoalocadosdiretamentenosfundosmunicipaisde
sadedosmunicpiosemgestoplena,eorestantedosrecursossoatribudos
aoestado,sendogeridospeloFundoEstadualdeSade(FES),pararepasse
aosdemaismunicpiosatravsdomecanismodeproduodeservios,conformeostetosfinanceirosdefinidosnaPPI.
AsaesestratgicasfinanciadaspeloFaecpriorizamprocedimentos
teraputicosecampanhas,oumutires,comoosdevarizes,catarata,retinopatia
diabtica,prstata,combateaocncercrvico-uterinoedemamasetc.Tais
recursossoconsideradosextrateto,sendotransferidosdiretamentesunidadesdesadequerealizamtaisprocedimentos,visandoestimularoaumentoda
ofertadaquelesprocedimentos.

Noas
Asnormasoperacionaisdeassistnciasade(Noas)tiveramcomo
principalobjetivoacriaodebasesparaumadistribuiomaiseqitativada
rede de aes e servios do SUS. Foram voltadas, sobretudo, para a
regionalizaoehierarquizaodaredeeoestabelecimentodecritriosparaa
organizaodosserviosdemdiaealtacomplexidade.AprimeiraNoas(01/
01)foieditadaem2001,sintomaticamentelogoapsaaprovaodaEmenda
Constitucionaln.29,de2000,queestabeleceuregrasmaisestveisparao
financiamentodasade.Ouseja,comoaEC29/00abriuocaminhoparaa
213

POLTICAS DE SADE

superaodainstabilidadefinanceira,parecetersobradoenergiaparacuidar
dasquestesqueenvolvemagarantiadoacessoedaintegralidadedaateno
noSUS.
ANoasdefineumprocessoparaaregionalizaodasadequecomposto
peladefinionosestados,comaparticipaodosmunicpiosesobacoordenao
dassecretariasestaduaisdesade,deumPlanoDiretordeRegionalizao(PDR)
edeumPlanoDiretordeInvestimentos(PDI).OPDRdecadaestadodevedefinir
regiesdesadeondesepretendequesejamoferecidosserviosdostrsnveis
deateno(bsica,mdiaealtacomplexidades).
Asregiesdesadepodemsersubdividasemmicrorregiesemdulos
assistenciais,paraaorganizaodaofertadeserviosdemdiacomplexidade.
Aidiaqueaspopulaesdosmunicpiosquenocontamcomserviosde
mdiaoudealtacomplexidadetenhamessesserviosdeoutrosmunicpiosque
compemummduloassistencial,umamicrorregioouaregiodesade,como
refernciaparaseuacessoaosmesmos.
ANoas01/02estabeleceunovacondiodegestodossistemasmunicipaisdesade,aGestoPlenadaAtenoBsicaAmpliada(GPAB-A)eas
reasdeatuaoestratgicasmnimasdamesma:ocontroledatuberculose;a
eliminaodahansenase;ocontroledahipertensoarterial;ocontroledodiabetesmellitus;asadedacriana;asadedamulher;easadebucal.Tais
procedimentosmnimossofinanciadospeloPABAmpliado(PAB-A),tambm
institudopelaNoas.Naverdade,tantooGPAB-AcomooPAB-Aforamestabelecidosparadarcontatantodasadebucal,quepassouaintegraroelenco
mnimo,comodeoutrosprocedimentosqueforamincludosentreosjestabelecidosparaaatenobsica.
ANoasestabeleceuumconjuntomnimodeprocedimentosdemdia
complexidadecomoprimeironvelderefernciaintermunicipal,visandoasseguraroacessoatodaapopulaonombitomicrorregional,aseremoferecidos
emumoumaismdulosassistenciais.Esseconjuntomnimodeserviosde
mdiacomplexidadecompreendeatividadesambulatoriaisdeapoiodiagnstico
eteraputico(M1)edeinternaohospitalar.
Ofinanciamentodasatividadesambulatoriaisdeapoiodiagnsticoe
teraputico(M1)deveserfeitocombasenaprogramaodeumvalor per
capitanacionalmnimo,fixadopelaPortarian.975doMinistrodaSade(Brasil,2001b)emR$6,00.Paraqueosmunicpiosresponsveispelosprocedimen214

O FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL

tospossamfazerjusaestevalor,asmicrorregesaquepertencemdevemser
qualificadas,pormeiodereconhecimentonaCIT,eencaminhadaspelaCIBdo
estadorespectivo,umavezcumpridospr-requisitosestabelecidospelaNoas.
Ofinanciamentodasinternaeshospitalaresdeveserfeitodeacordo
comoprocessodePPI,conduzidopelogestorestadual,respeitadoolimite
financeiroglobaldaassistnciadecadaunidadedafederao.
Financiamentodeprocedimentosdealtacomplexidade
Em1999,foicriadooFaec(PortariaGM/MSn.531Brasil,1999),cuja
finalidadefoiadearcarcomospagamentosdosprocedimentosdealtacomplexidadeempacientescomrefernciainterestadual,prpriosdaCmaraNacionaldeCompensao,edosdecorrentesdaexecuodeaesconsideradas
estratgicas.OFaecampliouosrecursosparaofinanciamentodeaese
serviosdeatenobsicaeparaaatenoambulatorialehospitalardemdia
ealtacomplexidade,consideradosestratgicospeloMinistriodaSade.
AformadeutilizaodosrecursosdoFaecfoiregulamentadapelaPortariaGM/MSn.627(Brasil,2001a).Osrecursosparaofinanciamentodaalta
complexidadegeridospeloSipacsotransferidosdoFundoNacionalde
SadediretamenteparaoFundodosMunicpiosemGestoPlena,sendoos
recursosatribudosaoestadogeridospeloFundoEstadualdeSade,pararepasseaosdemaismunicpiospormeiodomecanismodeproduodeservios,
conformeostetosfinanceirosdefinidosnaPPI.
AsaesestratgicasdefinidaspeloMinistriodaSadepriorizamprocedimentosteraputicos,einmerascampanhasoumutires,comoosdevarizes,catarata,retinopatiadiabtica,prstata,combateaocncercrvico-uterino
edemamaetc.Taisrecursossoconsideradosextrateto,sendotransferidos
diretamentesunidadesdesadequerealizamtaisprocedimentos,porintermdiodosfundosestadualoumunicipaldesade,visandoestimularoaumento
daofertadosmesmos.
FontesdeFinanciamentodoSUS
DesdeacriaodoSUS,houvegrandesmudanasnasfontesdefinanciamentodoSUS.AConstituioFederaldefinequeaseguridadesocial(onde
seincluiasade)deveserfinanciadaportodaasociedade,combasenascon215

POLTICAS DE SADE

tribuiessociaiseloterias.Asprincipaiscontribuiessociaisso:ContribuiosobreaFolhadeSalrios(CFS);FundodeInvestimentoSocial(Finsocial);
ContribuioparaoFinanciamentodaSeguridadeSocial(Cofins);eContribuiosobreoLucroLquido(CLL).oseguinteotextodoartigoquetratado
tema:
Art.195.Aseguridadesocialserfinanciadaportodaasociedade,de
formadiretaeindireta,nostermosdalei,medianterecursosprovenientes
dosoramentosdaUnio,dosEstados,doDistritoFederaledosMunicpios,edasseguintescontribuiessociais:
I-doempregador,daempresaedaentidadeaelaequiparadanaformada
lei,incidentessobre:
a)afolhadesalrios[CFS]edemaisrendimentosdotrabalhopagosou
creditados,aqualquerttulo,pessoafsicaquelhepresteservio,mesmosemvnculoempregatcio;
b)areceitaouofaturamento[Finsocial/Cofins];
c)olucro[CLL];
II-dotrabalhadoredosdemaisseguradosdaprevidnciasocial[CFS],
noincidindocontribuiosobreaposentadoriaepensoconcedidaspelo
regimegeraldeprevidnciasocialdequetrataoart.201;
III-sobreareceitadeconcursosdeprognsticos[loterias].
IV-doimportadordebensouserviosdoexterior,oudequemaleiaele
equiparar(Brasil,1988artigo195).

Noinciodosanos90,ogovernofederaleraresponsvelpormaisde70%
dosrecursosfinanceirosdoSUS(Levcovitz,1997),participaoestaquese
reduziunaprimeiradcadadosculoXXI,comovaiservistoadiante.
Desde1993,oesgotamentodesuaprincipalfontedefinanciamentoas
CFS,administradapeloMinistriodaPrevidnciaeAssistnciaSocialcriou
umsrioproblemadeinstabilidadedasfontesderecursosparaoSUS.Ogrfico1,aseguir,ilustrabemtalinstabilidade.

216

O FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL

Grfico1FontesdefinanciamentodoSUS1985-1996

Fonte:Levcovtiz,1997:183.

Porcontadestainstabilidade,oSUSpassouporsriosproblemasde
financiamento,entre1993e2001,oquemotivoudiversastentativasdemudanadoquadro,taiscomooFundoSocialdeEmergncia(FSE),oFundodeEstabilizaoFiscal(FEF)eaContribuioProvisriasobreaMovimentaoFinanceira(CPMF).
ACPMFfoicriadapelalein.9.311,de24deoutubrode1996,sendo
oriundadosdbitosrealizadospelasinstituiesfinanceirasnascontasmantidas
porcorrentistassobreosmovimentosfinanceirosfeitospelosmesmos.Houve
sucessivasalteraesrelativascobranadaCPMF.AltimadelasfoiaEC
42/03,queacrescentoumaisumartigoaoAtodasDisposiesConstitucionais
Transitrias(ADCT),odenmero90,eprorrogouoprazodacobranaat31
dedezembrode2007.
AdiscussoatualnoCongressoNacionalestpolarizadaentreapropostadospartidosdeoposiodeacabarcomaCPMFapartirdedezembroeado
governoemprorrog-laat2011.
ATabela1mostra,aocontrriodoquepensapartedapopulao,que
dos0,38%queincidemsobreascontribuiesfinanceiras,0,20%dessesrecursossodestinadossade;0,10%paraocusteiodaPrevidnciaSocial;e0,08%
paraofundodecombateeerradicaodapobreza.

217

POLTICAS DE SADE

Tabela1CPMFdestinaolegaldosrecursos
DESTINA_O DOS RECURSOS

2004

Financiamento das aes e

serviosdesade

0,20%

Custeio da Previdncia Social

0,10%

FundodeCombateeErradicaoda
Pobreza

0,08

Fonte:Benevides,2005.

Desdesuacriao,em1996,aCPMFteveumpapelcadavezmaior
entreascontribuiessociaisquefinanciamasadenopas,aocontrriodo
quemuitospensam.OGrfico2,aseguir,apresentaaevoluodascontribuiessociaisnooramentodoMinistriodaSadeentre1995e2003.Com
basenomesmo,pode-severqueatrajetriadestareceitafoicrescente,tendo
sidoaprincipaldascontribuiessociaisquefinanciamasade,em2003.
Grfico2ParticipaodascontribuiessociaisnofinanciamentodoMinistriodaSade,1995-2003

Fonte:adapatadodeBenevides,2005.

AinstabilidadefinanceiradoSUSscomeouasersuperadaquandofoi
aprovada,em2000,aemendaConstituioden.29(EC29/00),quegarantiu
recursosadicionaisparaasadeeresponsabilizoutodososentesfederados
pelo financiamento do SUS, com efeito a partir de 2001. Foi a seguinte a
218

O FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL

vinculaodereceitasdeterminadapelaEmenda:estados12%dareceita
deimpostosetransfernciasconstitucionaiselegais;municpios15%da
receitadeimpostosetransfernciasconstitucionaiselegais;Unioo
montanteaplicadonoanoanteriorcorrigidopelavariaonominaldoPIB.
Paraestadosemunicpios,foiestabelecidoumaumentogradual,apartirdo
mnimode7%em2000,atatingiremrespectivamente12%e15%,em2004.
ComrelaoUnio,aECn.29dispeque,duranteoperodode
transio(2001/2004),deveriaseraplicadoodispostonoartigo77,I,do
ADCT.Paraoano2000,deveriaseraplicadoomontanteempenhadoem
aeseserviospblicosdesadenoexercciofinanceirode1999,acrescidode,nomnimo,5%(ADCT,artigo77,I,a)e,paraosanosde2001a
2004,ovalorapuradonoanoanterior,corrigidopelavariaonominaldo
ProdutoInternoBrutoPIB(ADCT,artigo77,I,b).
Aregrageralparaosestadosnoperododetransioeraaaplicao
depelomenos12%(dozeporcento)dabasevinculvel(ADCT,artigo77,
II),noanode2004.Osestadosqueestivessemabaixodessepatamardeveriamaplicarpelomenos7%desuasreceitasvinculadas.Entre2001a
2004,adiferenaentreoefetivamenteaplicadoeos12%estipuladosdeveriaserreduzidanarazomnimade1/5aoano.
Quantoaosmunicpios,aregrageralparaoperododetransioera
aaplicaoemaeseserviospblicosdesadede15%dabasevinculvel
(ADCT,artigo77,II).Aevoluodospercentuaisat2004deverseguira
mesmalgicadosestados,ouseja,aelevaogradualdopercentualat
15%,comaplicaomnimaserde7%em2000,reduzindo-seadiferena
razomnimadeumquintoporanoentre2000e2004.
UmproblemaquepermaneceathojedecorredanoregulamentaodaEC29/00.Comoalegislaonoespecificouoquepodeserconsideradogastocomasade,diversosgovernostmlanadocomogastos
despesascomoutrasatividades,comofarmciaspopulares,programasde
combatemisriaefomeetc.
Comoconseqnciadaemenda,acomposiodogastopornvel,ou
esferadegoverno,deversofrermudanaimportante,comocrescimento,
principalmente,dacontribuiodosestados.ATabela2,aseguir,apresentaogastopercentualdastrsesferasdegovernoem2000easestimativas
219

POLTICAS DE SADE

para2004,dandoidiadoimpactodaemendasobreacontribuiodecada
esferadegoverno.
Tabela2Crescimentodogastopblicopercapitacomsadeporesferade
governo2000-2004

Fonte:MinistriodaSade,SIS,CGOP,SiopsapudFaveret,2002.

ComosepodevernosdadosapresentadosnaTabela2,osprincipais
efeitosdaEC29/00so:oaumentogeraldasdespesasdastrsesferasde
governoeaparticipaocrescentedosestadosemunicpiosnofinanciamento
dosistema.Aestimativaqueosestadosrespondampelamaiorproporode
aumento(126,8%)noperodo,seguidospelosmunicpiosqueaumentaramseus
gastos,segundoasestimativasem106,7%.
FluxodosRecursosdoSistemanicodeSade
Paraconcluirprecisoapresentar,resumidamente,aformadecirculao,ouofluxodosrecursosdoSUS.Soasseguintesasmodalidadesde
transfernciaderecursos:a)transfernciasfundoafundo;b)remuneraopor
serviosproduzidos;c)recursosdeconvnios.OGrfico3,aseguir,procura
demonstrar,didaticamente,ofluxoderecursosfinanceirosnoSUS.

220

O FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL

Grfico3FluxoresumidodosrecursosdoSUS

Fonte:Brasil,2006

Comrelaostransfernciasfundoafundo,deve-selembrarqueo
conceito-chaveodetetofinanceirocalculadopelamdiahistricadastransferncias,quecorrespondeaovalormximoqueogovernofederalpoderepassarparaosestadosemunicpiosefixadoanualmentenasPPIs.Nosmunicpioshabilitadosparaagestoplenadosistema,umdozeavosdovalordoteto
sointegralmenterepassadosdoFundoNacionaldeSadeparaoFundoMunicipalacadams.Nosdemaismunicpios,osrecursossotransferidospara
pagarserviosexecutados,pormeiodoFundoEstadualdeSade,sendooteto
olimitemximopagopelogovernofederal.
JosrecursosparaaremuneraodeserviosproduzidosvisamaopagamentodiretoaosprestadoresdeserviosdaredecadastradadoSUSnos
estadosemunicpiosnohabilitadosemGestoPlenadeSistema.Destinamseaopagamentode:faturamentohospitalarregistradonoSIH;eproduo
ambulatorialregistradanoSIA.Tambmobservamostetosfinanceirosdos
respectivosestadosemunicpios.Atransfernciadependedaapresentaode
faturas,elaboradascombasenatabeladeserviosdoSIAedoSIH.Incluemsenestamodalidade,ainda,osrecursosextratetoparapagamentodeprocedimentosconsideradosestratgicos(porexemplo,transplantes),cujosvalores
sorepassadossunidadesqueosrealizaram,apsprocessamento(conferncia)dasinformaespelosgestoresdoSUS.
221

POLTICAS DE SADE

Josrecursosrelacionadosaosconvniosvisamfinanciararealizaode
aeseprogramasderesponsabilidademtuadorgoconcedente(outransferidordosrecursos)eoconvenente(recebedor).Osconvniospodemserestabelecidosentreinstituiespblicas,entidadesfilantrpicasouorganizaes
no-governamentais(ONGs).Orepassedosrecursosfeitodeacordocomo
cronogramafsico-financeiroaprovadocomopartedeplanodetrabalho,anexo
aoconvnio,ecomadisponibilidadefinanceiradoconcedente.Odepsitodos
recursosfeitoemcontasespecialmenteabertasparaconvnio.
Paraconcluirestaparte,importantechamaraatenoparaofatode
queodesenvolvimentodosmecanismosdefinanciamentodoSUScontribuiu
paraaforteconcentraodepoderdaUnio.Arretche(2003)chamaaateno
paraofatodequeoMinistriodaSadeoatormaispoderosonaarenado
SUS,porcontrolaramaiorpartedosrecursosfinanceirosdosquaisdependem
osestadosemunicpiosedeterocontroledasdecisesimportantes,feitaspor
meiodesuasportariasadministrativas.
ConsideraesFinais
O longo perodo que precedeu a criao do SUS, marcado por uma
dicotomiaentreasaesprincipalmentepreventivasdesenvolvidaspeloMinistriodaSadeeasaesassistenciais,desenvolvidaspelosistemadesade
previdencirio,deixouheranasnofinanciamentodosistemaatual.Aprincipal
delasomecanismoderepassederecursosfederaisparaofinanciamentodas
aeseservios,baseadofundamentalmentenocritriodaremuneraode
procedimentos,oriundodosantigosINPSeInamps,querepresenta,ainda,a
maiorparceladosrecursosdoMinistriodaSade.
Talheranavemdificultandoocumprimentodoscritriosestabelecidospela
lei n. 8.080/90 (Brasil, 1990), que enfatizam a referncia populacional e
epidemiolgica.Estemecanismodefinanciamentoajudaamanter,ainda,aenormedisparidadeexistentenarededesadedopasconcentradanosmaiores
centrosdasregiesSudesteeSulnamedidaemqueosrepassessofeitos
paraasreasquetmasmaioresredes,capazesderealizarmaisprocedimentosdemdiaealtacomplexidade.Aindaqueadistribuioderecursosseja
feitapormeiodepactuaonaCITenasCIBs,elalevaemconsideraoo
histricodaproduodosservios,reforando,oumantendoasdesigualdades.
222

O FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL

A montagem gradual de um complexo sistema de negociao, ou

pactuao,entreosgestoresdasdiferenasesferasdegovernoemtornoda
distribuiodosrecursosfederaisparaofinanciamentodoSUSfoiumsaldo
importantedasegundametadedosanos90.Aindaquehajalacunasimportantesnosmecanismosdedistribuiodosrecursosentreasdiferentesesferasde
governo,aPPIconstituiumelementoimportantedenegociaoentreaUnio,
osestadosemunicpios.
Umaforteinstabilidadedasfontesdefinanciamentomarcoupraticamente
todooperododedesenvolvimentodoSUSat,pelomenos,2001,quandoos
efeitosdaEC29/00comearamasefazersentir.Talinstabilidadefoiagravada
pelacrisedaprevidncia,queeclodiuem1993eanulouopapeldaCFSno
financiamentodasade,queera,atento,aprincipalreceitadosetordurante
dcadas.AindaqueaEC29/00tenhacontribudoparareduzirainstabilidade
financeiradoSUS,ofatodeelanotersidoregulamentadapermitequediversasesferasdegoverno,inclusiveofederal,lancemcomodespesasdesade
gastosemoutrasatividades.
AimplantaodosmecanismosdefinanciamentodoSUSmanteveum
grandepoderdedecisonasmosdoMinistriodaSade,contrariandoa
diretrizconstitucionaldedescentralizao.Pordeteramaiorparceladosrecursosdefinanciamentodosistema,oMinistriotemopoderdeimporsuavontadesobreosestadosemunicpios.
NosltimosanostemhavidoumaquedadaparticipaofederalnofinanciamentodoSUSeumaumentocorrespondentedaparticipaodosestadosemunicpios.ApenasnoscincoprimeirosanosdosculoXXI(2000-2004),
aparticipaodaUniocaiuemmaisde8%,de59,7%para51,1%,aopasso
queadosestadosaumentoude18,5%para23,6%eadosmunicpiospassou
de21,7%para25,2%,nomesmoperodo.Estaquedadofinanciamentofederal
contrastacomaaltaconcentraodepoderqueestaesferadegovernomantmnosistema.
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225

POLTICAS DE SADE

226

OMedicamentonaPolticadeSadeno
Brasil:comoosagentescomunitriosde
sadepodemcontribuirparaapromoo
doacessoedousoracionaldos
medicamentos?
VeraLuciaLuiza
GabrielaCostaChaves
ElaineSilvaMiranda
OrenzioSoler
OMedicamento:mercadoriaouinsumodesade?
Osmedicamentos,quandocorretamenteutilizados,soferramentasessenciaisparatratamentodedoenas,podendocontribuirparaobem-estarfsicoemental,comconseqentemelhoradaqualidadedevida.Paratanto,
necessrioqueestejamdisponveisparaapopulao,ouseja,nosuficiente
terummedicamentopesquisado,desenvolvidoeproduzidoimportanteque
aspessoastenhamacessoaele.
Atravsdahistriahumanaedacultura,aspopulaestmatribudo
umaespecialforatransformadorassubstnciasmateriais.Emtodasaspocasesociedades,osmedicamentostmocupadoumlugarimportantenasprticascurativas.Asdemandasdaspessoasporsubstnciasqueatuememseu
organismosouniversaiseestoentreasmaisantigasesimblicasexperinciashumanas(Lefevre1991;Laporte&Tognoni1993;Tucker1997).Apesardeos
produtosfarmacuticosmodernosseremgeralmentecaracterizadosporseus
elementosracionaisecientficos,osaspectossimblicos,mgicos,religiosos
eatmesmomsticosrelacionadosingestodedrogas,quersejasubstncia
naturalousinttica,aohbitoedesejouniversaldetomaralgoparacontrapor
doena,persistem.
Ousodesubstnciascomobjetivosteraputicospraticamenteacompanhaahistriadahumanidade.Hmaisde3.500anos,oPapirodeEbersrelacionavamaisde700produtosmedicinais,eostextosmaisantigossobreos
227

POLTICAS DE SADE

frmacoschinesesparecemtersidocompiladosaproximadamenteem200a.C
(Pellegrino1976).Segundoomesmoautor,naEuropa,aservasmaisantigas
dequesetemconhecimentoforamcompiladasporDioclesdeKaristosepor
Teofrastodefeso,nosculoIVa.C.Dentrodomodelodeassistnciasade
excessivamentemedicalizadoemercantilizado,quesedesenvolveunomundo
ocidentalcontemporneo,1osmedicamentoscontinuaramaocuparumespao
importantenoprocessosade-doena,sendo,hoje,praticamenteimpossvel
pensaraprticamdicaouarelaomdico/paciente/farmacuticosema
presenadessesprodutos.
Oefeitodequalquermedicamentoemumindivduo,ouseja,oefeito
totaldofrmacodependedeumasriedeelementosparaalmdassuaspropriedadesfarmacolgicas.Dentreesseselementos,pode-sedestacar:a)os
atributosdasdrogasemsi(sabor,aroma,forma,cor,nome);b)osatributosdo
pacienterecebendoomedicamento,taiscomoexperincia,educao,personalidade,backgroundsociocultural;c)osdoprescritoroudispensadordoproduto,
queincluemapersonalidade,statusprofissionalouautoridade;d)ascondies
elocaisemqueadrogaadministrada(Lefevre,1991).Essesfatoresno
farmacolgicostantopodemintensificarcomoreduziroefeitodadrogaeesto
entreosresponsveispelaenormevariabilidadenarespostaindividualteraputicamedicamentosa.
Aefetividadedomedicamentoprecisasercompreendidacombaseem
umaperspectivafundamentadanomodelocientficoexperimental(medicinae
farmciabaseadaemevidncia),oqualtemlimitaes.Emprimeirolugar,muitos
dosestudosquegeramasevidnciascientficassorealizadosemcondies
controladasque,emgeral,nosoreproduzidasnocotidiano.Ademais,as
pessoasleigasouprofissionaisdesadenoutilizammedicamentosapenaspor
conta dessa eficcia clnica ou epidemiolgica. Mais que suas funes
farmacolgicas,oqueostornamtopopulares,tantoentreleigoscomoentre
profissionais de sade, so seus significados simblicos, culturais e
socioeconmicos.
Estudosantropolgicos,comoosjclssicos,enfatizamaeficciados
smbolosquecurampacientes,sendoquecercade60%daaodosmedica Sobre o modelo biomdico, ver Silva Junior e Alves, texto Modelos Assistenciais em
sade: desafios e perspectivas, no livro Modelos de Ateno e a Sade da Famlia ,
nesta coleo (N. E.).
1

228

O MEDICAMENTO NA POLTICA DE SADE NO BRASIL

mentosdevem-seconfianaqueospacientesdepositamneleenoao
farmacolgicadosprincpiosativosquecontm(Lvi-Strauss1989;Laporte&
Tognoni1993).Estaconfiananomedicamentoest,portanto,estreitamente
ligadaconfianadepositadanomdicoqueoprescreveenofarmacuticoque
odispensa.
Algicadosimbolismodosmedicamentos,nasassimchamadassociedadesprimitivas,implicaumaperspectivademagia,fetichismoouanimismo.A
importnciadospajs,mastambmdeherbalistas,benzedoresessencialem
talcontexto(Lvi-Strauss1989;Lefevre,1991),especialmentenoquedizrespeitorelaousurio/especialista.Entretanto,hdeseressaltarqueessa
lgicapersiste,emboraemmuitotransformada,aexemplodapajelanaentre
apopulaocabocladaAmaznia,noBrasil.
Noentanto,nassociedadesmodernas,omedicamentotambmtemo
simbolismo,consideradoachamadabalamgica,capazdecurartodosos
maleseresolvertodososproblemas.Quandobemutilizados,osmedicamentos
so,seguramente,aintervenomaiscomumemaiscusto-efetivanoscuidadosdesade.Malutilizados,podemserumagrandefontedeproblemas,como
desperdcioderecursos,inefetividade,reaesadversaseoutros.
Seufortepodereapeloestnofatodeelessimbolizaremnosa
sadecomotambmopoderdamodernatecnologiacientfica.Segundo
Tucker(1997),hpessoasquevemosmedicamentostantocomoumfator
dedependnciaaelesprprioseaosprofissionaisdesadequantocomo
fatorimportantenanormalizaodesuasvidas,namedidaemquepermitemaretomadadesuasatividadesnormais,cotidianas.Aindanestadireo,aspessoaspercebemessesbensnosentidodelegitimaradoenaeo
doente,apresentando-secomaprovaconcretadequedeterminadoindivduoincapazdetrabalharoudesernormal.
Noimaginriocoletivo,osmedicamentossimbolizamasadeconcretizadaemcomprimidos,ampolasetc.,mastambmsignificamfaltadesade.Podem,tantorepresentaraatenoepreocupaodosfamiliaresemdicoscomo
tambmseremconsiderados,naausnciadosmesmos,umaalternativaparaa
faltadeatenoecuidados.H,ainda,osqueoscompreendemtantocomo
meiosdecomunicaoquantocomoindicadoresdeno-comunicao.Podem
serconsideradososresultadosdeumdadoconhecimento,isto,aseleode
certomedicamentocomoprovaconcretadeumacertezaquantoaodiagnstico
229

POLTICAS DE SADE

(Laporte&Tognoni,1993).Porm,tambm,podemservistoscomoindicativo
deno-conhecimentoquandoomedicamentovemsendoprescritocomouma
tentativadeensaioeerro,umavezqueacausadoproblemadesconhecida.
Aspropagandasdemedicamentossooutraimportantefontedeanlise.Osprodutoresdemedicamentosmanipulamossignificadossimblicosdos
medicamentosedamodernateraputicaemsuasestratgiasmercadolgicas,
quereduzemaambivalnciadosmedicamentos(Nascimento,2005).Ofrmaco
tempelomenosdoissentidos,odevenenoeodemedicamento.Aindstria
farmacutica,contudo,distorce-oparaumsentidonico,devalorpositivo,a
fimdeatenderaosinteressesmercadolgicosdosfabricantes.
Osproblemasnareadoconsumodemedicamentossopercebidospelo
usurio,principalmente,nasituaodeacessoinadequado.Vriosoutrosaspectos,comoadesinformaoedesconhecimentodaprpriasituaosade,a
faltadeconfiananoassessoramentomdicoe/oufarmacutico,ono-cumprimentodafarmacoterapiaoualgumacombinaodessesfatores,concorrem
paraoproblema.NoentenderdeZerdaetal.(2001)edeMarinetal.(2003),
pode-sedestacar,tambm,tantoautilizaoexcessivacomoasubtilizaode
medicamentos,aduplicaoteraputica,asinteraesdosmedicamentos,as
contra-indicaesporenfermidadesoualergias,asreaesindesejveiseo
armazenamentoindevidoquereduzaeficcia.
Nomelhordessescasos,estesproblemasdolugaraogastoexcessivo,
acarretandoperdasinadmissveisedesnecessriasderecursosparaindivduos,
famliaseossistemasdesade.Nopiordoscasos,conduzemaconseqncias
graveseindesejveisparaasadecomoconseqnciadeefeitosadversosque
podemculminaremseqelaspermanenteseatriscodemorte.
Assim,terapercepodoscenriosedosprocessossocioculturais,bem
comoeconmicosesuasinflunciasnaspolticas,emespecialsobreasdemedicamentos,importante(Soler,2004).dessemodo,provavelmente,quese
asseguraropolticaspblicasfundamentadasnodesenvolvimentosustentvel.
Osinsumosfarmacuticosconstituemimportantefatorparaoaltocusto
dosistemadeatenosade,oqueestdiretamentecorrelacionadocoma
sustentabilidadedosetor(Marinetal.,2003).Experinciasnacionaleinternacionaltmdemonstradoqueagarantiadadisponibilidadeeconhecimentosobreousoracionaldemedicamentosnosserviosdesadedependedaadequadaexecuodasaesdociclodaassistnciafarmacutica.Oprincipalpapel
230

O MEDICAMENTO NA POLTICA DE SADE NO BRASIL

dessaassistnciaotimizaracadeiadomedicamento,promovendo,assim,seu
corretousoeumareduodofluxodepessoasedegastoscommedicamentos
ecorrelatosnosserviosdesade.
Nestaperspectiva,hquesecapacitarosAgentesComunitriosdeSade
(ACS),comopotenciaisaliadosparaocorretousodemedicamentos.Parte-se
dapremissaqueosmesmosestodiretamenteintegradosaocotidianodos
usurios;soelesquepromovemoacessoaosserviosdesade.
AlgunsAspectossobreoMedicamentoeoMercadoFarmacutico
Omedicamentoumprodutofarmacutico,tecnicamenteobtidoouelaboradocomfinalidadeprofiltica,curativa,paliativaouparafinsdediagnstico.
compostodeumoumais2princpiosativos3eexcipientes.Outrosinsumos
farmacuticosutilizadosnoprocessoprodutivo,comoembalagens,rtulose
bulas,tambmsoimportantesparaaqualidadedoprodutofinalquechegaao
consumidor.Porexemplo,acordaembalagemesuaresistnciaepermeabilidade
umidadeeaosgasesatmosfricosaoinfluenciarnaestabilidadee,conseqentemente,navalidadedomedicamento.4
Paraseremdisponveisaoconsumidor,osmedicamentosrequeremautorizaoprviadaautoridadereguladora,aAnvisa.Se,apsanlises,houver
oentendimentodequeomedicamentoapresentabalanofavorvelquanto
eficcia,seguranaequalidade,eaempresaprodutoraouimportadoracumpre
osrequisitosjurdicoseadministrativosdopas,omedicamentoregistrado,
ouseja,obtmautorizaoparacomercializaovlidaporcincoanos.Aofim
dessetempo,aempresadeverenovaroregistro.Essasanlisessobaseadas
nacomprovaodessesaspectosporexaustivostestes,cujadocumentao
devecumprircritriospr-definidos.Asembalagensdetodososmedicamentos
registradosdevemtrazerainscrioindicativadonmeroderegistro,almde
umasriedeoutrosrequisitos.Umaexceoocasodosmedicamentosmanipulados,queocorrequandoomdicoentendequeopacientenecessitadeum
medicamentoformuladodemaneirapersonalizadasuanecessidade.Nesse
Ummedicamentoquecontmapenasumprincpioativochamadomono-frmacoequando
contmmaisdeumchamadodemedicamentoassociado.
3
Osprincpiosativossotambmchamadosdefrmacosesooscomponentesdiretamente
responsveis pelo efeito farmacolgico.
4
Istosignificadizerqueoperododevalidadedeumprodutopodeseralteradoseomudamos
de sua embalagem original.
2

231

POLTICAS DE SADE

caso,omedicamentoproduzidoemumafarmciademanipulaoautorizada
pelaautoridadereguladoraemquantidadeparaatenderaumareceitaespecfica.Dessemodo,omdicoeafarmciaassumemaresponsabilidadeemcaso
deproblemasquantoformulao.
Osmedicamentospodemserdevendalivre,quandonorequerema
apresentaodereceitaparasuavendaoufornecimento.Aatualizao
destalistatambmresponsabilidadedaAnvisa.Osmedicamentosque
requeremaapresentao(emalgunscasos,aretenonoestabelecimento)daprescriomdicaouodontolgicasoindicadosporumatarjapreta
ouvermelhanaembalagem.
NoBrasil,osprofissionaisautorizadosaprescrevermedicamentos
parausohumanosoomdicoeodentista.Osenfermeirossoautorizadosaprescrevermedicamentosdesdequedentrodeprotocolosestabelecidosemprogramasdesadepblicaouemrotinaaprovadaporinstituio
desade(Brasil,1986).
Todososestabelecimentosenvolvidoscomomedicamentoparaproduo,importao,comercializao,vendaoudistribuio,pblicosouprivados,
atacadoouvarejo,estosujeitosregulaosanitriadopase,paraseu
funcionamento,necessitamdeautorizaojuntoautoridadereguladora.
Omercadofarmacuticobrasileiroumdosdezmaioresdomundo,com
vendasaoredorde5,1bilhesUSD(semosimpostos)em2003,nas551
indstriasdopas,gerandocercade48milempregosdiretos(Sindusfarq,2006).
UmacaractersticaimportantedosetorprodutivodemedicamentosnoBrasil
oseuparquede18laboratriosfabricantespblicos.H,nopas,cercade61
milfarmcias,incluindoashospitalareseashomeopticas(CFF,2006),5.300
diferentesmarcas,10.587apresentaese1.400princpiosativos(Cohen,2004).
Finalmente,outroimportanteconceitoaserapresentadoodeassistnciafarmacutica,oqualcompreendeumconjuntodeatividades,envolvendo
diferentesprofissionaisesetores,cujofocodadoorganizaodasaese
serviosqueincluemmedicamentosenaatenoaopacienteecomunidade,
comointuitodecontribuirparaapromoodasade(Marin etal.,2003).
Atualmente,hdoisdocumentosqueestabelecemadefiniooficialdeAssistnciaFarmacutica:aportarian.3.916/98,queaprovaaPolticaNacionalde
Medicamentos,earesoluon.338/04,queaprovaaPolticaNacionalde
AssistnciaFarmacutica.
232

O MEDICAMENTO NA POLTICA DE SADE NO BRASIL

Assistnciafarmacuticaenglobaumasriedeatividades,desdeodesenvolvimentodomedicamentoatasuautilizaoepossveisconseqncias
relacionadasaoatodefazerusodemedicamentos.Oencadeamentodessas
atividadestemsidorepresentadodeformacircularnaintenodeexpressarsuainterdependnciasistmica.Assim,quandoumadasatividadesno
funcionacorretamente,acarretaprejuzosdemais.
Figura1CiclodaAssistnciaFarmacutica

rmzenamento
Distribuio
Fonte:Marinetal.,2003.

Pesquisa e Desenvolvimento

PolticasdeAssistnciaFarmacutica
Alein.8.080/90,quedefineosmarcosregulatriosdoSistemanico
deSade(SUS)noBrasil,estabelece,noartigo6H,dentreoscamposde
atuaodosistemaa
(...)execuodeaesdeassistnciateraputicaintegral,inclusivea
farmacutica(...).Indica,tambm,anecessidadeda(...)formulaoda
poltica de medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos e outros
insumosdeinteresseparaasadeeaparticipaonasuaproduo(...).
(Brasil:1990,art.6o).

Issosignificaque,noBrasil,oacessoamedicamentosgarantidopor
lei.Noentanto,faltavaumadefiniooperacionaldecomoistodeveriaser
alcanadonopas.
233

POLTICAS DE SADE

Aspolticasconfiguram-secomodecisesdecartergeralqueassinalamoscaminhoseasestratgiasaseremutilizadasnagerncia(Brasil,
1998).Representamocompromissodegovernoemumadeterminadarea
edevemdefiniropapeldosdiferentesatoresenvolvidos,assimcomoas
prioridadeseasestratgiasparaalcan-las.Emrelaoaosmedicamentos,especificamente,aspolticasdemedicamentooudeassistnciafarmacuticatmcomoprincipalobjetivogarantiranecessriasegurana,eficciaequalidadedestesprodutos,apromoodousoracionaleoacesso
dapopulaoquelesconsideradosessenciais(Brasil,1998:6).Nessesentido,aexistnciadeumapolticanacionaldemedicamentostorna-seelementoessencialparaadefiniodediretrizeseprioridadesquenorteiam
asaesrelacionadasgarantiadoacessoamedicamentos.
Dessaforma,comopartedoprocessodeimplementaodoSUS,o
MinistriodaSadeaprovou,em1998,pormeiodapublicaodaportaria
n.3.916/98,aPolticaNacionaldeMedicamentos(Brasil,1998).Neste
documento,estdefinidoumescopodediretrizeseprioridades(Quadro1)
quedevenortearasaesdosdiferentesgestoresdoSUS,nombitodas
trsesferasdegoverno.
Equalaimportnciadeumdocumentooficialdepolticademedicamentos?Conformediscutidoanteriormente,asatividadesqueenvolvemos
medicamentossorealizadaspordiferentesatores,cujosprincpiosque
movemsuasaesnemsempresoodemelhorarascondiesdesade
dapopulao.Odocumentooficialrepresenta,portanto,umareferncia
sobreasdireesqueopasdeveassumir,deformaqueoacessooportuno
(nolocalcertoenahoracerta)aosmedicamentosessenciaissejagarantidoparatodasaspessoasquedelesnecessitem.Almdisso,possibilitaque
asociedadetenhaumparmetroparaacompanharasrealizaesdogovernonarea.

234

O MEDICAMENTO NA POLTICA DE SADE NO BRASIL

Quadro1DiretrizeseprioridadesprevistasnaPolticaNacionaldeMedicamentos.Brasil,1998

Fonte:adaptadodeLuiza,2003.

Aseguir,serodiscutidososprincipaiseixosqueorientamosprincipais
objetivosdapoltica,procurandotrazerreflexesesugestesdecomoosagentesdesadepodemcontribuirparaqueelessejamalcanadosembenefcioda
populao.
AcessoaMedicamentos
Oacessoamedicamentosdequalidade,usadosracionalmente,salva
vidasemelhorasuaqualidade,almdeevitaroagravamentodedoenase
internaes.Esteumaspectobastanteimportante.Osmedicamentos,conformejfoidito,nosoumamercadoriaqualquer.Ousoincorretoimplica
riscosedesperdcio.Constituemumamercadoriaparaaqual,emgeral,oconsumidornodetmasinformaesnecessriasparadecidirsobreoquecomprarouoquequantoconsumir.Hcasos,comonamaioriadasdoenasinfecciosas,incluindoaAidseatuberculose,emqueousodoprodutobeneficiano
somenteaquelequeusaoproduto,masasociedade,namedidaemqueo
tratamento adequado do doente protege os demais do contato com o
microorganismoeotratamentoinadequadoprovocaoriscodedisseminarum
germejresistente.Soprodutosquecomprometemboapartedofinancia235

POLTICAS DE SADE

mentoemsadeemtodosospases.Estessoexemplosdefatoresquetornamomedicamentoumaquestoimportante.
Paraqueoacessoamedicamentossejaefetivo,vriascoisastmde
serresolvidas.Osestabelecimentosdevemexistiremquantidadesuficiente,nasproximidadesdaresidnciadousurio,oserviodeassistnciafarmacuticaoferecidodeveterqualidade,osprodutosdevemserconfiveis,
estardisponveisnaquantidadeemomentoqueousuriodelesnecessitae
seremoferecidosaumpreoquesepossapagar.
NoBrasil,osmedicamentossofinanciadosdediferentesmaneiras.
Amaiorpartedamovimentaodomercado(estima-seemcercade70%
dovolumedevendas)sedporaquisiodiretadoconsumidornasfarmciasprivadas(Luiza,2003).Nestesentido,importanteteralgumasinformaesquepermitamacompraporpreosmaisadequados.
Osmedicamentosgenricos, 5comqualidadeequivalenteaoproduto
inovador,soumaboaopoparaeconomizarcomgarantiadequalidade.
Paraisto,importantesolicitaraomdicoqueprescrevautilizandoadenominaogenrica osqueatendemnaredeSUSsoobrigadosporlei
(Brasil,1999)aprescreverdestaforma.Seosmdicosnoofizerem,o
farmacuticonoestautorizadoafazeratroca.
Ogovernofederal,assimcomoalgunsgovernosestaduais,estlanandomodeumaopoadicionaldeprovisodemedicamentos.Ataqui,
amaioriadessasiniciativastemganhadoonomedeFarmciaPopular.Os
medicamentossoco-financiados,partesubsidiadapelogoverno,partepelo
usurio.Amaioriadosprogramasfuncionaemestabelecimentosprprios.
Maisrecentemente,ogovernofederaliniciouconvniocomfarmciasprivadas.Aapresentaodareceitamdicatemsidosempreumaexigncia
emtodososprogramasdestetipo(Ferreira,2006).Todoselesfuncionam
comumabaseemlista,sendobomconsult-laantesdesedirigiraumdos
estabelecimentos.Aslistastmficadosemprenaspginaseletrnicasdo
nveldegovernoresponsvelpeloprograma.
Medicamento similar a um produto de referncia ou inovador, que pretende ser com este
intercambivel,geralmenteproduzidoapsaexpiraoourennciadaproteopatentriaou
de outros direitos de exclusividade, comprovada a sua eficcia, segurana e qualidade, e
designado pela Denominao Comum Brasileira (DCB) ou, na sua ausncia, pela DenominaoComumInternacional(DCI).Paraalgunsmedicamentos,aintercambiabilidadeprecisaser
provada pelo teste da bioequivalncia (Anvisa, 2006).
5

236

O MEDICAMENTO NA POLTICA DE SADE NO BRASIL

NoBrasil,apropostagovernamentalmaisamplaadofinanciamentopblicodemedicamentos,razopelaqualfalaremosumpoucomaisdela.
Semofinanciamentopblico,umaparcelaimportantedapopulaoficaria
excludadoacesso.
Segundoestimativas(Brasil-MS/GM,1998),oconsumidorbrasileirodemedicamentospodeserdivididoemtrsgrupos:oprimeiroformado
poraquelescomrendaacimadedezsalriosmnimos,quecorrespondea
15%dapopulao,queconsome48%domercadototaletemumadespesa
mdiaanualdeU$193,40percapita ;osegundoapresentaumarendaentrequatroadezsalriosmnimos,quecorrespondea34%dapopulao,
queconsome36%domercadoegasta,anualmente,emmdia,U$64,15
percapita ;oterceirotemrendadezeroaquatrosalriosmnimos,que
representa51%dapopulao,queconsome16%domercadoetemuma
despesamdiaanualdeU$18,95percapita.Outraspesquisascomprovam
quehcontingentesdapopulaoquejprecisaramdesfazer-sedebensou
fazeremprstimosparadarcontinuidadeaotratamento(Ferreira,2006).
Nitidamente,essesdadoscorroboramparaanecessidadedequeapoltica
demedicamentosassegureoacesso,comespecialatenoaoscontingentesmaispobresdapopulaoequelesquenecessitamutilizarprodutos
dealtocusto.
Umaimportanteestratgiaparaagarantiadoacessoadosmedicamentosessenciais.6EsteumconceitodefendidopelaOrganizaoMundialdaSade(OMS)comosendoopilarparaaorganizaofarmacutica
deumpas.fatoqueamaioriadospases,mesmoosmaisricosdefine
umalistaestabelecendoosmedicamentosqueserofinanciadospelogoverno.Istoimportantetantopelaquestodocustoquantopeladouso
racional,poissemprehnosmercadosmedicamentoscommargemderiscomaiorqueadeoutrosprodutoscomamesmaindicao.
Levandoemconsideraoocrescentenmerodeprodutosfarmacuticosdisponveisnomercadoeocustoqueaaquisiodemedicamentosrepresenta,terumadefinioprviadanecessidadedapopulaoaseratendidae
definirumelencodemedicamentosdeformacriteriosa,considerandoeficciae
SegundoaOMS,osmedicamentosessenciaissoaquelesquevisamsatisfazeranecessidade de tratamento da maioria da populao, devendo estar disponveis a todo momento a um
preoqueoindivduoesociedadepossamarcar(WHO,2003).
6

237

POLTICAS DE SADE

segurana,podesignificaradiferenaentrealcanar,ouno,xitonocuidado
sadedapopulao.
Emtermosprticos,aaquisiodeumnmerolimitadodeitensem
grandequantidadepossibilitamelhorqualidadenaaquisio,noestoqueena
distribuio.Almdeservircomoguiaparaumaprescrioeumadispensao
adequadademedicamento(MSH,1997;Brasil,2002c).
NocasodoBrasil,seguindoarecomendaodaOMSedanossaPoltica
deMedicamentos,alistademedicamentosessenciais,que,nonossocaso,a
RelaoNacionaldeMedicamentosEssenciais(Rename),definidaporuma
comisso de especialistas, chamada Comisso Nacional de Atualizao da
Rename(Comare).Osmedicamentosessenciaissoselecionadosporumprocessobaseadonacomparaoentrevriosmedicamentos,tendocomoorientaoasevidnciasrelativasseguranaeeficcia,fundamentadasemestudosdeinvestigaofarmacolgico-clnica,considerandotambmocustocomparativo. So tambm levadas em considerao informaes relativas
prevalnciadasdoenas,comodidadeposolgica,condiesdearmazenagem
dosprodutosecustodotratamento.
ARenametemcomofinalidade,portanto,servircomoeixodeorganizaodasdemaisatividadesdociclodaassistnciafarmacutica,subsidiandoa
definiodaspolticasdeproduopblica,daaquisioe,conseqentemente,
daprescrioemtodasasesferasdegoverno.
Dadoocontextodadescentralizao,osestadosemunicpiospodem
definirsuaslistaslocais,7idealmentesemprecombasenaRenameecomprocessosemelhante.Senoofizerem,razovelsubentenderque,nestecaso,
adotamaRenameemsuantegra.
ConformeestabelecidonaPNM(Brasil,1998),arevisodessaslistas
deveserpermanente,eaOMSrecomendaperiodicidadebianual.
NoBrasil,foramdefinidosalgunsprogramasespecficosparaofinanciamentopblicodemedicamentos.
Medicamentosparaatenofarmacuticabsicasodivididosem
doiselencos,oelencoestratgico(paraosprogramasdeHD(hipertensoediabetes),AR(asmaerinite),IN(insulina),SM(sadedamulher),AN(AlimentaoeNutrio)eCT(Combateaotabagismo),fi Relao Estadual de Medicamentos Essenciais (Resme) ou Relao Municipal de Medicamentos Essenciais (Remume).
7

238

O MEDICAMENTO NA POLTICA DE SADE NO BRASIL

nanciadoegeridopelogovernofederal,eoelencodescentralizado,com
financiamentocompartilhadopelastrsesferas.Aparticipaodecada
esfera(federal,estadualemunicipal)definidaanualmentepelaComissoIntergestoresTripartite(CIT),eoelencodescentralizadodefinido
pelasComissoIntergestoresBipartite(CIB)decadaestado,combase
napropostadefinidapelogovernofederal(Brasil,2005).
Medicamentosparasadementaltmfinanciamentocompartilhado
pelasesferasfederaleestadual,geridosporestaltima.Devemestar
disponveissomenteparaosmunicpiosqualificadosporapresentarem
rededeatendimentodeCentrosdeAtenoPsicossocial(Caps)eNcleosdeAtenoPsicossocial(Naps).
Medicamentosdedispensaoemcarterexcepcionalouquecompemtratamentodealtocustosofinanciadospelogovernofederale
geridospelogovernoestadual.Demodogeral,oacessoaessesmedicamentosseddeformaindividualizada,atravsdeumprocessoadministrativodesolicitaodosprodutosjuntosSecretariasEstaduaisde
Sade(SES),pormeiodaAutorizaodeProcedimentodeAltoCusto
(Apac).Existemprotocolosdetratamentoqueorientamseuuso.
Medicamentosestratgicossoadquiridosegeridospelogoverno
federal.Nestegrupoestoosmedicamentosparaasendemiasfocais
(comomalriaeleishmaniose),tuberculose,hansenase,antiretrovirais,
insulinaehemoderivados.Parareceber,ospacientesdevemestarinscritosnosprogramasespecficose,emgeral,somenteestodisponveis
emunidadedesadederefernciasparaessestratamentos.
MedicamentosoncolgicosdisponveisnosCentrosdeAtendimentoOncolgicos(Cacons);sualiberaoestvinculadaaoprocedimentodetratamento.
Medicamentosparausoempacientesinternadosteoricamenteso
cobertospelaAutorizaodeInternaoHospitalar(AIH)edisponveis
emtodaredeSUSqueofereceinternao.
PelainterpretaodiretadaPolticaNacionaldeMedicamentos,todososmedicamentosdaRenamenoprevistosnestesprogramas,pelo
princpiodadescentralizaodoSUS,soderesponsabilidadedosmunicpioshabilitadosemGestoPlenadoSistemaMunicipaloudaesferaestadualparaosdemaismunicpios.
239

POLTICAS DE SADE

Adistribuiodosmedicamentosnarededeverespeitaraorganizao
dosistema.Assim,umaunidadepblicaespecializadaematendimentopeditrico
noprecisatermedicamentosdeusopreferencialporadultos,porexemplo.No
entanto,aorganizaoquantodisponibilidadedosmedicamentosdeveriaestarcontempladanosPlanosdeSadeounosPlanosdeAssistnciaFarmacutica(portanto,definidosjuntamentecomosConselhosdeSade)parainformaofcildosprofissionaisdesadeedapopulao.
Umarepresentaoesquemticarazovelparaharmonizaodaslistas
entreastrsesferasdegovernoapresentadanaFigura2,aseguir.
Figura2Representaoesquemticaparaharmonizaodaslistasentre
astrsesferasdegoverno

Fonte:autores.

QualidadedosMedicamentos
NoBrasil,avigilnciaquantoqualidadedosmedicamentoscabeautoridadereguladora(Anvisa,nonvelfederal,ergosdevigilnciasanitria
Visasestaduaisemunicipais).Noentanto,algumasinformaessoteis
paraquemuitosproblemaspossamserprevenidosnodia-a-dia.
Osmedicamentos,comojdissemos,soconstitudospordiferentes
componentes.Paraqueexeramsuaaoteraputicatima,comomnimode
240

O MEDICAMENTO NA POLTICA DE SADE NO BRASIL

efeitosadversos,estescomponentesdevempreservar,dentrodeumamargem
aceitvel,suascaractersticasqumicas,fsico-qumicasebiolgicas.Comotempo,taisreaesinevitavelmenteocorrero.Operodoeascondiesnecessriasparapreservarestascaractersticasdefinemoprazodevalidade.Assim,
algunsfatoresambientais,comoatemperatura,aumidadeealuminosidade
afetamotempodevidadomedicamento.Damesmaforma,aspectosligados
farmacotcnica,comoaembalagem,tambminterferem.Ofabricantedeve
sempreinformarascondiestimasdearmazenagemecuidadosnecessrios
comosprodutos.Oprazodevalidadesomenteserverdadeiroseascondies
informadasforemobedecidas.Assim,sehrecomendaesdequeomedicamentofique,porexemplo,nageladeiraouprotegidodaluz,istodeveserobedecido.Senohinformaesespeciais,ascondiessoatemperaturaambiente(15a30oC)eprotegidosdaumidadeexcessiva.Assim,locais,como
banheiros,cozinhasoucomincidnciadiretadeluzsolar(comooconsoledo
carro),nosoadequadosparaaguardademedicamentos.
Umoutroproblemadizrespeitoaosmedicamentosfalsificados.Paraevitlos,aAnvisasugerealgunscuidados,queincluemnocompr-losemfeirase
camelseobservaranotafiscalnahoradacompra(parapoderreclamarem
casodeproblemas)eestaratentoembalagem.Quantoembalagem,alguns
cuidados so recomendados na pgina eletrnica da Anvisa
(<www.anvisa.gov.br/medicamentos/falsificados/evita_compra.htm>):
Deveconstaradatadevalidadedomedicamento;
Onomedomedicamentodeveestarbemimpresso,podendoserlido
facilmente;
Adenominaogenricadevesempreconstardaembalagem;
Nodevehaverrasgos,rasurasouinformaoquetenhasidoapagada
ouraspada;
Deveconstaronomedofarmacuticoresponsvelpelafabricaoeo
nmerodesuainscrionoConselhoRegionaldeFarmcia.Oregistro
dofarmacuticoresponsveldeveserdomesmoestadoemqueafbrica
domedicamentoestinstalada;
DeveconstaronmerodoregistrodomedicamentonoMinistrioda
Sade;
Onmerodolote,quevemimpressonapartedefora,temdeserigual
aoquevemimpressonofrascoounacartelainterna.
241

POLTICAS DE SADE

Nocompremedicamentoscomembalagensamassadas,lacresrompidos,rtulosquesesoltamfacilmenteouestejamapagadoseborrados.
Sevoccostumausarummedicamentoejoconhecebem,aocomprarumanovacaixanodeixedeverificar:
Seaembalagemquevocestacostumadoavermudoudecor,
deformatoouseotamanhodasletrasnonomedoprodutofoi
alterado,seosabor,acorouaformadoprodutomudou.
Todasasformulaeslquidas,comosorosexaropesdevemvir
comlacre.
QualquerdvidaoususpeitadevesernotificadaAnvisaous
Visasestaduaisoumunicipais.
UsoRacionaldosMedicamentos
Ousoracionaldemedicamentosrequerqueospacientesrecebamos
medicamentosapropriadosparasuasnecessidadesmdicas,nasdosesqueatendamsuasnecessidadesindividuais,porumperodoadequadodetempoepelo
menorcustopossvelparasieparaacomunidade(WHOapudMSH,1997:422).
NoQuadro2,apresentamos,sumarizadamente,exemplosqueenvolvem
ousonoracional.
Quadro2Exemplosdeusoirracionaldemedicamentos
USO DO MEDICAMENTO SEM HAVER NECESSIDADE
Ocorre quando um medicamento indicado e utilizado em uma situao na qual
cuidados no medicamentosos seriam suficientes. o caso, por exemplo, do uso de
antibiticos ou antidiarricos para crianas com diarrias, quando uma soluo de
reidratao oral seria suficientemente eficaz para trat-las.
USO INCORRETO DOS MEDICAMENTOS

Usodeummedicamentoerradoparaumdeterminadoproblemadesade.
Usodeummedicamentodeeficciaduvidosa.Exemplossoousodepreparadosde
multivitaminas ou o uso de agentes anti-motilidade para diarria.

Indicaodefrmacodeseguranaquestionvel(Marinetal.,2003).Exemplosso

ousodeanabolizantesparacrescimentoouestimularoapetitedecrianaseatletasou
ousodedipirona.

Usodedoseinapropriada.Exemploousodeantibiticos.

Fonte:adaptadodeMSH,1997,eMarinetal.2003.

242

O MEDICAMENTO NA POLTICA DE SADE NO BRASIL

Ousoirracionaldemedicamentospodeocasionarproblemascomoa
baixaqualidadedocuidadosade,osurgimentodeefeitosadversosaosmedicamentos,desperdcioderecursos,tantoparaopacientecomoparaosistemadesadeeestmuloidiadequeopacientesestarbemtratadose
tomarummedicamento(conceitoconhecidocomohumaplulaparacada
doena)(MSH,1997).Osfatoresquecontribuemparaousoirracionalde
medicamentos(Quadro3)podemoriginar-sedecaractersticasdosistemade
sade,daqualidadedaprescrioedadispensaoebaixaadesodospacientesecomunidadeaostratamentosindicados(MSH,1997).
Quadro3Fatoresquecontribuemparausoirracionaldemedicamentos:problemasligadosaosistemadesade,condutaprofissionaleaosusurios
SISTEMA DE SADE
Fornecimento no confivel de medicamentos.
Medicamentos defeituosos.
Medicamentos com a validade vencida.
Indisponibilidade de medicamentos essenciais
CONDUTA PROFISSIONAL
Falta de treinamento e/ou treinamento inadequado dos prescritores.
Faltademodelosqueorientemaumaprescrioracional.
Informaonoconfivelsobreosmedicamentos(propagandaseestratgiasdemarketing).
Interessesfinanceiros(quandooprescritorreceberecompensasdasempresasfarmacuticasemfunodonmerodevezesqueeleprescreveumdeterminadomedicamento).
Prescriesextravagantes(porexemplo,utilizaodeummedicamentodemarcaquando
hopesdemedicamentosgenricosmaisbaratos).
Sobreprescrio(quandoomedicamentononecessrio,ouadoseexagerada,ouo
perodo de tratamento longo).
Subprescrio(osmedicamentosnecessriosnosoprescritos,adoseinsuficienteou
aduraodotratamentocurta).
Prescrio incorreta (medicamento receitado a partir de um diagnstico incorreto ou a
prescrio redigida de forma inapropriada).
Prescrio mltipla (utilizao de vrios medicamentos quando um ou poucos alcanariam o efeito desejado).
Faltadetreinamentoesupervisodosdispensadores.
Pouco material de orientao para dispensao.
Poucotempoparaorientaropacienteduranteadispensao.
USURIOS
Crenasculturaisereligiosas.
A comunicao inadequada entre o paciente e prescritores.
Poucotempodeconsulta.Faltadematerialeducativoparaorientarousocorreto

Fonte:MSH,1997,eMarinetal.,2003.

243

POLTICAS DE SADE

Emvirtudedosdiversosproblemasqueousoirracionaldemedicamentos
podeocasionarparaospacienteseparaossistemasdesade,apromoodo
usoracionaltorna-seelementofundamentalparaquebonsresultadosemsadesejamalcanados.Porestarazo,apromoodousoracionalrepresenta,
naPolticaNacionaldeMedicamentos(PNM)brasileiratantoumadiretrizcomo
umaprioridade.
Assim,nombitodaPNM,dar-se-enfoquesconseqnciasdasprescriesmdicasnotratamentodasdoenasmaisprevalentesnopas,sestratgiaseducativasrelacionadasaoriscodaautomedicao,dainterrupoou
trocadosmedicamentosprescritos,abrangendotantoprofissionaisprescritores
edispensadorescomomodificaesnoscurrculosdeformaodosprofissionaisdesade.
Outrosaspectosqueteroigualatenonasestratgiasdepromoo
dousoracionalsoaadoodemedicamentosgenricosearegulaodas
propagandasdemedicamentosdirecionadasaosmdicos,comrciofarmacuticoepopulaoleiga.
Dessaforma,foramdefinidasnaPNMdoBrasilcincoestratgiasprincipaiscomoprioridades:
CampanhasEducativas:iniciativaquedeverenvolverprofissionaisde
sade,gestoresdoSUSeentidadesdasociedadecivilcomointuitode
promoverousocorretodemedicamentos;
Registroeusodemedicamentosgenricos;
AdoodeumFormulrioTeraputicoNacional:8documentoquecontemplamedicamentosessenciaiseinformaesrelativasaoseuuso,inclusivesobreabsoroeaonoorganismoparaorientaoquanto
prescrioedispensaoeracionalizaodouso;
Oformulrioteraputicoummanualqueapresentainformaesfarmacolgicasresumidas
sobre um determinado grupo de medicamentos como, por exemplo, os essenciais. Apresenta
tambminformaesadministrativaseregulatriasrelativasprescrioedispensao.Quando adequadamente utilizados, os formulrios teraputicos podem representar solues simples e custo-efetivas a diferentes problemas de sade. Alm disso, podem representar uma
importante ferramenta para minimizar problemas de baixa qualidade dos medicamentos, poucoacessoeusoirracional,umavezqueeles:1)disponibilizaminformaesatualizadasesem
influnciadepropagandaseoutrasatividadespromocionais;2)promovemousoseguro,efetivodemedicamentosdeboaqualidade;3)auxiliamnaidentificaoeeliminaodemedicamentos de baixa qualidade e pouco seguros; 4) apiam a adoo de medicamentos de maior
custo-efetividade nos oramentos de modo a ampliar o acesso aos medicamentos essenciais
(WHO, 2004).
8

244

O MEDICAMENTO NA POLTICA DE SADE NO BRASIL

FarmacoepidemiologiaeFarmacovigilncia:estmuloaosestudosde
utilizaodemedicamentosedosseusefeitosadversosparareorientao
deprocedimentosderegistro,formasdecomercializao,prescrioe
dispensao;
RecursosHumanos:treinamentodeprofissionaisparalidardaforma
mais eficiente possvel com o gerenciamento de informao, guias
teraputicosefarmacovigilnciaepromoodaeducaocontinuada
sobrefarmacologia.
DentreasaeseducativasvoltadasparaosACS,oMinistrioda
Sade(Brasil,2002a)publicouumdocumentointituladoOtrabalhodos
agentescomunitriosdesadenapromoodousocorretodemedicamentos,oqualcontemplaasatividadesqueestesprofissionaisdesadepodemexecutarparaevitarprticasdeusoirracionaldemedicamentos.O
documento,almdocontedotcnicoconsistente,apresentacadaumdos
tpicosselecionadoscomcasosqueosprofissionaispossivelmentesedeparamnoseudia-a-dia,umalistadospontosmaisimportantesaseremaprendidosepropostadeabordagemprticadosproblemas,incluindoexerccios
defixao.
ConsideraesFinais
EmpasescomooBrasil,doenastpicasdepasesemdesenvolvimentoconvivemcomagravoscaractersticosdepasesdesenvolvidos.Assim, ao mesmo tempo em que so prevalentes as doenas crnicodegenerativas, como as reumticas e o diabetes mellitus , aumenta a
morbimortalidadedecorrentedaviolncia,especialmentedoshomicdiose
dosacidentesdetrnsito.Almdisso,emergemereemergemoutrasdoenas, tais como o clera, a dengue, a malria, as doenas sexualmente
transmissveiseaAids.Ainda,oenvelhecimentopopulacionalgeranovas
demandas,cujoatendimentorequeraconstanteadequaodosistemade
sadee,certamente,atransformaodomodelodeatenoprestada,de
modoaconferirprioridadeaocarterpreventivodasaesdepromoo,
proteoerecuperaodasade(Brasil,2002b).
Tudoistotemprofundarelaocomoconsumodemedicamentos,
poisseobservaumaumentodademandademedicamentosdeusocrnico,
245

POLTICAS DE SADE

demedicamentosdealtocusto.Emcontrapartida,hpoucoinvestimento
nacriaodemedicamentosparadoenasimportantesempasesemdesenvolvimento,responsveisporboapartadacargaglobaldedoenaseda
mortalidade,comoamalria,esquistossomoseoudoenadechagas,que
constituemaschamadasdoenasnegligenciadas(MSF,2001).
Noentanto,apressodademandatambminfluenciadaporfatores
queacarretamousoirracionaledesnecessriodemedicamentoseoestmulo
automedicao(Brasil,2000).Istorequer,necessariamente,apromoodo
seuusoracionalmedianteareorientaodestasprticas,ouseja,docicloda
assistnciafarmacuticaeodesenvolvimentodeumprocessoeducativo,tanto
paraasequipesdesadequantoparaosusurios.Aproduoeavendade
medicamentosrequeremumenquadramentoemumconjuntodeleis,regulamentoseoutrosinstrumentoslegaisdirecionadosparagarantiraqualidade,
seguranaeaeficciadosprodutosfarmacuticos(Brasil,1998).Tambm,
dosaspectosatinentesacustosepreosdevenda,emdefesadoconsumidor
edosprogramasdesubsdiosinstitucionais,taiscomodecomprasdemedicamentos,reembolsosespeciaiseplanosdesade.
Nestesentido,otrabalhodoACSconstituiumaimportanteferramentadentrodosistemanicodesade,ajudandoapromover,emparceria, com todo o conjunto de profissionais de sade, os princpios da
integralidade,universalidadeeeqidade.AsfunesporelesdesempenhadascontribuemparaaorganizaodaAtenoBsicadeSadenopas.
Somuitasascontribuiesdestesprofissionaiscomasdiferentesaes
emsade.NoQuadro4,soapresentadasalgumaspossibilidadesdecontribuiodoACScomaassistnciafarmacutica.

246

O MEDICAMENTO NA POLTICA DE SADE NO BRASIL

Quadro4SugestesparacontribuiodosAgentesdeSadeparaaAssistnciaFarmacutica
SELE@ODEMEDICAMENTOSOagentecomunitriodesade,porconhecerbema
comunidade onde atua e seus principais problemas de sade, pode contribuir, com o
processo de seleo dos medicamentos, a serem utilizados por uma dada comunidade.
Umavezqueaseleodemedicamentosdeveserbaseadananecessidadedapopulaoalvo. Os medicamentos selecionados devem ser aqueles com eficcia e segurana comprovadas,aomelhorcustopossvel.
PROGRAMA@ODEMEDICAMENTOSAprogramaotemporobjetivoagarantiada
disponibilidade dos medicamentos previamente selecionados nas quantidades adequadas
enotempooportunoparaatendersnecessidadesdeumapopulao-alvo,emdeterminadoperododetempo.Nestecaso,oagentedesadepodecontribuircomacoletade
dados a respeito da populao da regio onde ele atua, ou seja, contribuir para que se
conheaqualonmerodepessoas,afaixaetria,oconsumodemedicamentosetc.Estes
dados serviro para direcionar o processo de compra de medicamentos (aquisio), a
programao adequada faz com que no haja falta de medicamentos.
UTILIZA@ODEMEDICAMENTOS nestecomponentedaassistnciafarmacutica que a atividade do agente de sade tem principal destaque. A utilizao de
medicamentosincluiadispensaoeousodomedicamento.Porsernestafaseque
ocorre o contato direto com o paciente, muitas vezes o agente de sade poder
ajudar na orientao correta em relao ao uso, esclarecendo questes, tais como
horrios de tomar o medicamento e forma correta de armazen-los. importante
tambmacontribuiodoagentedesadenosentidodeverificarjuntocomunidadeaqualeleatendeseesthavendoalgumtipodereaoadversaaosmedicamentos utilizados. possvel que muitas vezes o paciente prefira conversar com um
agente comunitrio de sade do que com o mdico ou farmacutico, para relatar
determinada dificuldade na compreenso da prescrio ou problema com o uso de
determinado medicamento, por ser ele pessoa de mais fcil acesso.

Dentrodestecontexto,forneceraoagentedesadeinformaesacerca
dopapeldomedicamento,nosnoqueserefereteraputica,mastambm
sobreosaspectosrelativospolticadesadenoBrasil,serveparadespertar
nesteprofissionalumolharmaiscrticoeabrangente,que,emltimaanlise,
podedarsubsdiosaummelhoraproveitamentodosrecursosdisponveisdentrodosistemacomconseqenteevoluonoexercciodesuasatribuies.

247

POLTICAS DE SADE

BibliografiaRecomendada
OTrabalhodosAgentesComunitriosdeSadenaPromoodoUsoCorreto
deMedicamentos.Disponvelem:<www.opas.org.br/medicamentos/docs/usomed-acs.pdf>.
Assistncia Farmacutica para Gerentes Municipais. Disponvel em:
<www.opas.org.br/MEDICAMENTOS/docs/0080.pdf>.
CartilhasobreMedicamentosGenricos.Disponvelem:<www.anvisa.gov.br/
monitora/genericos_cartilha.pdf>.
Cuidadosparaevitaracomprademedicamentosfalsificados.Disponvelem:
<www.anvisa.gov.br/medicamentos/falsificados/evita_compra.htm#1>.
Referncias
ANVISA.(AgnciaNacionaldeVigilnciaSanitria),2006.GlossriodeDefiniesLegais.Disponvelem<www.anvisa.gov.br/medicamentos/glossario/
index.htm>.Acessoem:20abr.2006
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doexercciodaenfermagem,edoutrasprovidncias.Braslia,DirioOficialda
Unio,1986.
BRASIL.Lein.8.080,de19desetembrode1990.Dispesobreascondies
paraapromoo,proteoerecuperaodasade,aorganizaoeofuncionamentodosservioscorrespondentesedoutrasprovidncias.Braslia,DirioOficialdaRepblicaFederativadoBrasil,1990.
BRASIL.MinistriodaSade.GabinetedoMinistro.Portarian.3916/MS/GM,
de30deoutubrode1998.AprovaaPolticaNacionaldeMedicamentos.Braslia,
DirioOficialdaRepblicaFederativadoBrasil,de10novembrode1998.
BRASIL.LeiFederaln.9.787.AlteraaLein.6.360,de26desetembrode1976,
quedispesobreavigilnciasanitria,estabeleceomedicamentogenrico,
dispesobreautilizaodenomesgenricosemprodutosfarmacuticosed
outrasprovidncias.Braslia,DirioOficialdaRepblicaFederativadoBrasil,
de11defevereirode1999.
BRASIL.GernciaTcnicadeAssistnciaFarmacutica,DiretoriadeAteno
Bsica,SecretariadePolticasdeSade,MinistriodaSade.Projetodemodernizaodaproduopblicademedicamentos.Braslia:MinistriodaSade,2000.(CentrodeDocumentao)
BRASIL.GernciaTcnicadeAssistnciaFarmacutica,DepartamentodeAtenoBsica,SecretariadePolticasdeSade,MinistriodaSade.OTrabalho
dosAgentesComunitriosdeSadenaPromoodoUsoCorretodeMedicamentos.Braslia:MS,2002a.
248

O MEDICAMENTO NA POLTICA DE SADE NO BRASIL

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BRASIL.Portarian.1.587,de3desetembrode2002.Aprovaarevisoda
RelaoNacionaldeMedicamentosEssenciais.Braslia,DirioOficialdaRepblicaFederativadoBrasil,2002c.
BRASIL.MinistriodaSade.GabinetedoMinistro.Portarian.2084/GM,de
26deoutubrode2005.Estabelecenormas,responsabilidadeserecursosa
seremaplicadosnofinanciamentodaAssistnciaFarmacuticanaAtenoBsica
edefineoElencoMnimoObrigatriodeMedicamentos.Braslia,DirioOficial
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POLTICAS DE SADE

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250

InformaoeAvaliaoemSade
KennethRocheldeCamargoJr.
CludiaMedinaCoeli
ArlindaB.Moreno
Introduo
Acapacidadedepreverasconseqnciasdenossasaesnopresente,deconceberumfuturodesejadoedeimaginarospassosnecessrios
paraalcan-lopartedosatributosquenosdefinemfundamentalmente
comohumanos.Ebastacontemplarasatividadesdenossavidadiriapara
perceberinmerosexemplosdestahabilidadeemao.Aoacordarmos,
estimamoscomodeverestaroclimaduranteoperodoemqueestivermos
foradecasaenosvestimosdeacordo;estabelecemosahoradesairde
acordocomnossasestimativasdetempogastoatchegaraonossodestino;agendamosnossoscompromissossegundonossasprojeesdequanto
tempovamosconsumiremcadatarefa.Estacaractersticatobasicamentehumanaoquesubjaz,nofimdascontas,aoprocessodeplanejamento;
adiferenaquevriosindivduoscolaboram(oudeveriamfaz-lo)parao
desenhoedesenvolvimentodasaesnecessrias.
Mas,svezes,nosenganamos.Achamosqueserumdiaensolarado,e
umtemporaldesaba.Supomosqueotrajetoatotrabalholevariavinteminutoseumengarrafamentonostomaotriplodisso,eassimpordiante.Alguns
desseseventossoimprevistos,massesistematicamentechegamosatrasados,conclumosquedevemosestarfazendoalgoerradoetomamosalguma
providnciaparacorrigiristo(anoserquechegaratrasadofosseoquedesejssemosdesdeoincio...)sairmaiscedo,mudarotrajeto,utilizaroutromeio
detransporte,combinaesdetudoisso.Evamosfazendoajustesatencontrarumarranjoquenossatisfaaatquenovamentealgomude,erepetimos
todooprocesso.Outraquestoque,aoexecutarosprocessosqueplanejamos,necessitamossaberquandoparar.Sepegamosumnibus,temosque
saltarnopontomaisprximodenossodestino;senosoubssemosqueponto
,ousenosoubssemosreconhecerquechegamosl,seriaimpossvelcumpriratarefaquepretendamoscumprir.
251

POLTICAS DE SADE

Estessoexemplosdousocotidianodaavaliao.Atodoinstante,comparamosmetasesperadascomresultadosalcanadoseefetuamoscorreesde
rumoquandonecessrias.Taiscorreesfreqentementeseimpem;assituaesemqueoperamosestosempresujeitasamudanas,eprecisamosnos
ajustaraestas.Istotooumaisverdadeiroemsetratandodaatuaode
profissionaisdesade.Nossotrabalhocotidianoenvolveintervenes;avaliamos
senecessriointervir(aquelapessoaquenosprocuraestdoente?);queintervenonecessria(queexamessolicitar?Quetratamentodeveserfeito?);os
resultadoseanecessidadedecontinuidadedeinterveno(afisioterapiaest
funcionando?Aindaseronecessriasmaissesses?);eassimpordiante.
Apalavraavaliao,contudo,pormotivosquenoserodiscutidosaqui,
adquiriuconotaesextremamentenegativas.Comfreqncia,assume-seque
umapropostadeavaliaovisaestabelecerpunies,disciplinarouretaliaraes
indesejadaseassimpordiante.Eforosoreconhecerque,dopontodevista
institucional,ohistricoporvezesturbulentoderelaesentreosvriosnveis
hierrquicosdaadministraopblicaparecedarrazoaestainterpretao.
Aconcepodeavaliaoqueconsideramosadequada,contudo,ade
umcomponentefundamentaldoprpriofuncionamentodosserviosdesade,
deacordocomasanalogiasapresentadasanteriormente.Osprofissionaisde
sadedevemmonitorarcontinuamentesuaprpriaaoeefetivamenteo
fazem,eosserviosdesadedeveriamseguiramesmalgica.Tratando-se
deconjuntosdeprofissionaistrabalhandoemcooperao,aadoodeprocedimentossistemticosfacilitaodesempenhodastarefascomuns.comestas
idiasemmenteavaliaocomopartedoprocessodetrabalho;queenvolve
todaaequipedesade;quedevesersistematizadaetrabalhadaemconjunto
quetrazemosocontextodaavaliaocomoumadimensofundamentalparaa
informaoemsade.
OProgramaSadedaFamliaeaReestruturaodaAtenoBsica
Apartirdadcadade1990,oProgramadeSadedaFamlia(PSF)1vem
sendoimplementadonosmunicpiosbrasileirosnaperspectivadesubstituiras
Sobre o histrico e o debate sobre o PSF, ver Corbo, Morosini e Pontes, texto Sade da
Famlia:construodeumaestratgiadeatenosade,nolivro ModelosdeAtenoea
SadedaFamlia,nestacoleo(N.E.).
1

252

INFORMA,O E A
V ALIA,O EM SADE
AV

formastradicionaisdeorganizaodaatenobsica,possibilitandoumconjuntodetransformaesnomodeloassistencialdoSistemanicodeSade
(SUS).ArelevnciadestaestratgiaadotadapeloMinistriodaSadedesencadeiaumamploconjuntodemudanasnomododeorganizaoededesempenhodosistemadesadenombitomunicipal.
Areestruturaodaatenobsica,emumaperspectivadeconverso
domodeloassistencial,2vemsendoacompanhadaatravsdeumconjuntode
indicadoresedemetasestabelecidasemumprocessodepactuao.Noentanto,taisprocedimentosnoforamsuficientesparainstitucionalizarprticasde
monitoramentoeavaliao.Nessesentido,faz-senecessrioodesenvolvimentodeprticascotidianasdemonitoramentoeavaliaoquepossamauxiliarno
direcionamentoeacompanhamentodoprocessodeimplementaodetalestratgia.Pensareminstitucionalizaodemecanismosdeacompanhamentoe
avaliaoenvolveaapropriaopeloconjuntodetrabalhadoresqueatuamno
mbitodomunicpiodeferramentasavaliativas,demodoapossibilitarainserodetaisprticasnoseucotidianodetrabalho.
Umaspectofundamentaldesteprocessoestintimamenteligadoproduoeaousodasinformaesemsade.Osvriosindicadoresproduzidos
combasenossistemasjexistentes,emparticularoSiab,emtese,permitiriamumplanejamento,controleeavaliaoadequadosdasaesemsadeno
mbitodasequipes,unidadesemunicpios.Oqueocorreemmuitassituaes,
infelizmente,aapropriaoburocrticadaproduodeinformaes,vista
apenascomotarefaacumpriremfunodasnormasinstitucionaisexistentes.
Estavisolevaalienaodostrabalhadoresdesadecomrelaoauma
partefundamentaldoseutrabalho,rouba-lhesapossibilidadedeacompanhar
seuprpriodesempenhocomoformadeaprimoramentodoseuexerccioprofissionaletambmlevaproduodedadosdemqualidade.,portanto,parte
integraldotrabalhodesadeapropriar-sedainformaoproduzidapelosprpriostrabalhadores,queso,afinal,osefetivosagentesnosdestaproduo,
masdoprpriocuidadodesade.

Sobre a discusso de modelos assistenciais, ver Silva Junior e Alves, texto Modelos
assistenciais em sade: desafios e perspectivas, no livro Modelos de Ateno e a Sade da
Famlia, nesta coleo (N. E.).
2

253

POLTICAS DE SADE

SistemasdeInformao3
Omelhormododeintroduzirestetemaossistemasdeinformaoem
sade(SIS)abordaremprimeirolugaradefiniodosdoisprimeirostermos(sistemaeinformao),apresentandonaseqnciaalgunsconceitosgeraisantesdeabordarmososaspectosespecficosligadossade.
Umsistemaumconjuntointegradodepartesquesearticulampara
umafinalidadecomum.Esteconceito,exploradoemvriasdisciplinas,temaplicaoamplanareadesade.Aidiadesistemasumprincpioorganizador
doconhecimento,tantonareabsica(usual,porexemplo,lanarmodos
sistemasexistentesnocorpohumanorespiratrio,digestivo,circulatrioetc.
naorganizaodaexposiodaanatomia,dafisiologiaedeoutrasdisciplinas)
quantoemvriasespecialidades(nareadesadecoletiva,porexemplo,o
sistemadesadeumtemafundamental).
Noquedizrespeitoaossistemasdeinformao,estaspartessoos
vrioselementosligadoscoleta,armazenamentoeprocessamentode
dadosedifusodeinformaes.Incluidesdeosmateriaisderegistro
(comopronturios,formulrioseseusinstrutivos)atastabelasegrficos
deresumo,passandoportodososrecursosutilizadosparatransform-los
eanalis-los,incluindo(masnoselimitandoa)oscomputadores.Afuno
deumsistemadeinformaesdisponibilizarinformaesdequalidade
ondeequandonecessrias.
Ossistemasdeinformao,portanto,socompostosporumconjuntode
partesqueatuamarticuladamentecomoobjetivodetransformardadosem
informao.Dadospodemserentendidoscomoumarepresentaodefatos
nasuaformaprimria(porexemplo,nomedeumpaciente,seupeso),aopasso
queinformaooresultadodacombinaodevriosdadosquesotrabalhados,organizadoseinterpretados,agregando,dessaforma,valoradicionalpara
alm do fato primrio (por exemplo, proporo de pessoas apresentando
sobrepeso).Caberessaltarquenenhumsistemapodefornecerinformaesde
melhorqualidadequeosdadosqueoalimentam.
Umacaractersticafundamentaldossistemasdeinformaoasua
capacidade de coligir um nmero amplo de registros, armazen-los e
Nestaseo,seroapresentadosdeformaresumidaalgunsconceitosbsicossobresistemas
deinformao.Paraumadiscussomaisdetalhada,verCamargoJr.eCoeli(2000).
3

254

INFORMA+O E A
V ALIA+O EM SADE
AV

recuper-los. Este segmento especfico de um sistema de informaes

correspondesfunesdosbancosdedados.Paraevitarqueestadiscussofiquepordemaisabstrata,introduziremososconceitosessenciaiscom
baseemumexemplofictcio,masrepresentativodassituaesconcretas
dodia-a-diadosserviosdesade.
Imaginemosqueosprofissionaisquetrabalhamemumadeterminada
unidadebsicadesade(UBS)desejemaperfeioaromanejodosrecursosde
quedispem,emfacedademandadeatendimentoqueseapresentaunidade.
Umaprimeiraetapadesteplanejamentoconhecerestademandaemumnvel
dedetalheadequadoaoquesedesejaplanejar.
Serviosdeatendimentousualmenteregistramsuasatividades.Podemos imaginar que para cada atendimento feito exista um registro da
consultaprestada.Comumnvelmnimodeorganizao,estesregistros
dospacientesestoagregadosempronturios,que,porsuavez,soarmazenadosemarquivos.usualaindaqueexistaumcadastrodestespacientes,ondeseusnomes,endereos,datasdenascimento,filiaoealguns
outros atributos esto registrados. Por questes de convenincia e
otimizaodoespaofsico,costuma-seatribuiraopacienteumnmerode
matrculanoservio,queoidentificanassuasidassubseqentesUnidade
BsicadeSade(UBS).Usualmente,entrega-seaospacientesumcarto
dematrculaquecontmestenmero.Porfim,tambmfreqentequeos
serviosdeatendimentodopostoregistremsuaatuao,anotandopara
cadadiaeturnoumarelaodospacientesatendidos.
Pararealizarumestudodedemanda,portanto,necessitaramostrabalharcomumconjuntodedocumentos:primeiro,arelaodeatendimentosdo
perodoquepretendemosestudar;apartirdesta,levantaramosospronturios
dospacientesecomplementaramossuaidentificaocomumaidaaocadastro
depacientes.Depossedesteconjuntodedocumentos,contaramosafreqnciadeocorrnciadedeterminadosatributosdeinteresseporexemplo,agregandoospacientesporcertasfaixasdeidadeeproduziramosumconjuntode
tabelasegrficosquecaracterizariaoperfildademandadoservionoperodo
deestudo.
Nessenossoexemplo,portanto,umconjuntodeobjetospacientes,
profissionais,turnosdeatendimento,atividadesgerouumcertonmerode
255

POLTICAS DE SADE

registros,queforamagregadossegundocritriospreestabelecidos,produzindo
umconjuntodenmerosqueresumemosregistrosindividuais.
Nesteponto,jpossvelintroduziraterminologiadosconceitosque
queremosapresentar.Oseventosquequeremosregistrargeramcertasrepresentaesescriturais,aquechamamosdados.Assim,adatadenascimento
dopaciente,suafiliaoouodiagnsticonaltimaconsultasodados.Para
queestessejamteis,devemsertrabalhadosparagerarindicadoressintticos,
chamadosdeinformao.Destemodo,umatabelacomonmerodepessoas
atendidasporfaixadeidadeumainformao,quepermite,porexemplo,
identificarsehpediatrasemquantidadeadequadananossaUBShipottica.
possvelclassificarosbancosdedadosgeradospelosSistemasdeInformaoemSade(SIS)emtrstipos:epidemiolgicos,administrativose
clnicos.Bancosdedadosepidemiolgicossodesenvolvidoseutilizadospara
finsdevigilncia,avaliaoepesquisa,englobandodadossobreeventosvitais
(nascimentosebitos),doenaseagravosdenotificaocompulsria(porexemplo,dengue),entreoutros.Josbancosadministrativos,sodesenvolvidos
parafinscontbeisedecontroledaproduodeserviosdesadeprestados.
Essesltimos,emgeral,contmdadosdemogrficosdospacientesatendidos,
procedimentosrealizados,diagnstico,masnotrazemdadosclnicos.Essas
bases,especialmenteashospitalares,vmcrescentementesendoutilizadasna
avaliao,vigilnciaepesquisa.Porfim,osbancosdedadosclnicos,comoo
nome sugere, armazenam dados clnicos (resultados de exame, medidas
antropomtricas,porexemplo),denaturezamultimdia,quesogeradosao
longodocontatodeumpacientecomdiferentesserviosdeumaunidadede
sade(porexemplo,laboratrio,raiosX,cirurgia)oumesmodediferentesunidadesdesade.Adisponibilidadedessesltimosaindarestrita,masesperasequeoacessoaessesbancosvenhaacrescercomamaiorexpansodos
sistemasderegistroseletrnicosdesade.
SistemasdeInformaoemSadenoBrasil
Nasltimasdcadas,foiimplementadanoBrasilumasriedeaes,
planoseprojetosvisandoestruturaoeorganizaodareadeinformao
nombitonacional.Apesardeiniciativasimportantesteremocorridoantesna
dcadade1990como,porexemplo,aimplantaodoSistemadeInformao
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sobreMortalidade(SIM),em1975,eacriaodoGrupoTcnicodeInformaoemSade,em1986,osmaioresavanosforamalcanadosapartirdos
anos90.4
Duranteesseperodo,foramobservadosexpressivosavanosnaimplantaoeacessoabancosdedadosnacionaiscominformaessobrenascimentos,bitos,doenasdenotificao,atenobsica,imunizaes,produode
procedimentosambulatoriais,atendimentodealtocusto,hospitalizaes,estabelecimentosdesadeeoramentospblicos.Almdisso,houveprogressosno
acessosinformaesdemogrficasesocioeconmicas,coletadaseprocessadaspeloInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatstica(IBGE),quesonecessriasparacontextualizarosdadosdasade.Informaesproduzidasemoutrossetoresdogoverno,masdeinteresseparaareadesade,porexemplo,
benefciosdaprevidnciasocial,almdesistemasespecficosimplantadosnos
nveisestadualemunicipal,especialmentenasreasmetropolitanasecidades
demaiorporte,contriburamparacomporumquadrobastantericoediversificadodeinformaesdeinteresseparaareadasade.Aindaquequestes
relacionadascoberturadossistemas,qualidadedosdadosefaltadevariveisdevamserconsideradas,essesbancosdedadosrepresentamfontesimportantesquepodemserutilizadasrotineiramenteemestudosepidemiolgicos,
navigilncia,pesquisaenaavaliaodeprogramaseserviosdesade.
NoQuadro1,soapresentadasalgumascaractersticasdosprincipais
SISdisponveisnoBrasil.Paramaioresdetalhes,aconselhamosaconsultas
refernciascitadasaofinaldesteartigo.

Nestaseo,seroapresentadosdeformaresumidaalgunsconceitosbsicossobresistemas
deinformao.Paraumadiscussomaisdetalhada,verCamargoJr.eCoeli(2000).
4

257

POLTICAS DE SADE

Quadro1Sistemasnacionaisdeinformaesemsade

*Nocorrespondenecessariamenteaoanoemqueseencontramdadosdisponveis
paraanlise.
**Em1984,foiimplantadooSistemadeAssistnciaMdico-HospitalardaPrevidnciaSocial(SAMPHS)visandoaofinanciamentodoatendimentohospitalarprestadopelosservioscontratadosprivados.Estesistemafoiposteriormenteexpandidoparaoshospitaisfilantrpicos(1986),universitriosedeensino(1987)ea
todoshospitaispblicosmunicipais,estaduaisefederais(1990),quandopassoua
serdenominadoSIH-SUS.

OsbancosdedadosdoSIM(Brasil,2001a)edoSistemadeInformaessobreNascidosVivos(Sinasc)(Brasil,2001b)armazenamumasrie
dedados,respectivamente,sobrebitos(porexemplo,localdeocorrncia
eresidncia,causabsicaeassociada)enascimentos(porexemplo,idade
materna,pesoaonascer),sendoimportantesfontesparaoclculodeindicadoresempregadosrotineiramentenaavaliaoemsade(porexemplo,
mortalidadeinfantilemortalidadeproporcionalporcausa).Essessistemas
deveriam,aomenosemteoria,cobrirtodaapopulao.Entretanto,deficinciasnacoberturaaindasoobservadas,especialmentenasregiesNorteeNordeste(Szwarcwaldetal.,2002).
DamesmaformaqueoSIMeoSinasc,oSistemadeInformaode
AgravosdeNotificao(SinanBrasil,2002;Ripsa,2002)tambmgeraum
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bancodedadosepidemiolgico,queforneceinformaessobreaincidncia,
prevalnciaeletalidadedeumconjuntodedoenaseagravosqueconstamda
listadenotificaocompulsria.Acobertura,emborateoricamenteuniversal,
variveldependendodoagravoemquesto.
OSistemadeInformaesHospitalaresdoSistemadoSistemanico
deSade(SIH-SUS)geraumabasededadosadministrativos,quecontempla
dados sobre os pacientes internados (por exemplo, idade, sexo) e sobre a
internao(porexemplo,hospital,tempodepermannciahospitalar,diagnstico)(Brasil,2001c).Aunidadedeanlisenessesistemaahospitalizaoeno
opaciente,isto,umnicopacientepodeapresentarmltiplashospitalizaes
emumdadoperodo,nosendopossvelidentificar,aomenosdeformadireta,
ashospitalizaesrelativasaumdeterminadopaciente.SuacoberturarestritapopulaousuriadasunidadesdesadecredenciadasaoSUS.
OSistemadasAutorizaesdeProcedimentosdeAltaComplexidade
(Apac)temporobjetivoocontroleadministrativodaproduoambulatorialdos
procedimentosdealtacomplexidade,incluindoterapiarenalsubstitutiva,radioterapiaequimioterapia.Nessesistema,cadapacienteidentificadoatravsdo
nmerodoCPF,sendopossvelobterinformaeslongitudinaissobreumpacienteaolongodotratamento(Brito,Portela&Vasconcelos,2005;GomesJr.,
DeMartino&Almeida.,2003).
AocontrriodoSIH-SUSedosistemaApac,oSistemadeInformaes
Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS), cujo objetivo o controle da produo
ambulatorial,notrazinformaesindividualizadas,fornecendoapenasonmerodeprocedimentosporgrupodeprocedimentoambulatorial.
Caberessaltarqueacoberturadessestrsltimossistemasnouniversal,abrangendoapenasapopulaoquefazusodeserviosdesadeligadosaoSUS,pblicosouprivados.OsresultadosdaPesquisaporAmostrade
Domicliosacessoeutilizaodeserviosdesade(IBGE,2003)mostraram
queacoberturadeplanosdesadenapopulaobrasileiraeradeaproximadamente24,6%;emboraistonosignifiquequeatotalidadedestafraopasse
completamenteaolargodoSUS,certamenteindicaque,paraumcertonmerodeprocedimentos(emespecialaquelesdecustomaisbaixoe,portanto,
maisprovavelmenteincludosnacoberturadosseguros-sade),humnmero
significativodepessoasquenoutilizaoSUS.
259

POLTICAS DE SADE

OSiabtemporobjetivooacompanhamentoeavaliaodasatividades
realizadas pelos agentes comunitrios de sade (ACS), abrangendo dados
coletadosnombitodomiciliarenasunidadesbsicasdesade.OSiab
territorializado,permitindo,dessaforma,oclculodeindicadoresdesaderelativospopulaoadscritaaumaequipedesadedafamlia(Silva&Laprega,
2005).5
OSistemadeInformaesdoProgramaNacionaldeImunizaes(SIPNI)temporobjetivooacompanhamentosistemticodoquantitativopopulacional
vacinado,permitindo,adicionalmente,ocontroledoestoquedeimunobiolgicos,
contribuindodestaformaparaoplanejamentodasuaaquisioedistribuio
(Brasil,2001d).
OSistemadeInformaessobreOramentosPblicosemSade(Siops)
temporobjetivoacoletaeasistematizaodeinformaessobreasreceitas
totaisedespesascomaeseserviospblicosdesadedastrsesferasde
governo(www.//siops.datasus.gov.br/siops.htm).JoCadastroNacionalde
EstabelecimentosdeSade(CNES)(www://cnes.datasus.gov.br)tempor
objetivocadastraremanteratualizadososdadosdosestabelecimentosdesade,hospitalareseambulatoriais,componentesdaredepblicaeprivada,nos
trsnveis(municipal,estadualefederal),permitindoaavaliaodacapacidade
instaladadeserviosdesadenoBrasil.
UsodosSISparaFinsdeAvaliao
Asbasesdedadosnacionaissoconsideradasfontesdedadossecundrios,isto,contmdadosquenosocolhidosprimariamentevisandorealizaodeumaavaliaoespecfica.Emrelaosfontesdedadosprimrios
(por exemplo, inquritos), apresentam como vantagens a ampla cobertura
populacional,obaixocustoparaacoletadasinformaeseafacilidadeparao
seguimentolongitudinal.Asmaioresdesvantagensestorelacionadasfalta
dapadronizaonacoletadosdados,queafetaaqualidadedosdadosregistrados,
efaltadeinformaesquepodemserimportantesparaasanlisesdeinteresse. Embora essas desvantagens estejam presentes tanto nas bases
epidemiolgicascomonasadministrativas,somaisimportantesnasltimas,
Sobre o Siab, ver Soares, Gomes e Moreno, texto Sistema de Informao da Ateno
Bsica,nolivro ModelosdeAtenoeaSadedaFamlia,nestacoleo(N.E.).
5

260

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jqueasbasesepidemiolgicas,aoteremcomoobjetivoaavaliaoemsade,
costumamapresentarumamaiorvariedadededados.rgosdassecretarias
municipaiseestaduaisdesadeedoMinistriodaSadedesenvolvem
aes de controle sobre os dados processados nas bases de dados
epidemiolgicas,aopassoque,paraasbasesadministrativas,ocontrole
emgerallimitadoverificaodoatendimentodasnormasadministrativasqueregemessessistemas.
Amaiordesvantagemdasbasesepidemiolgicas,quandocomparadassbasesadministrativas,adefasagementreoeventodeinteresseeadisponibilidadedosdadosparaanlise(atualmenteosdados
maisatualizadossobremortalidade,disponibilizadosnosite doDepartamento de Informtica do SUS Datasus , referem-se ao ano de
2004).Esseltimoaspectorepresentaacaractersticamaisinteressantedasbasesadministrativas,jqueseobservaumcurtoperodo
entreaocorrnciadoeventodeinteresseeadisponibilidadedasinformaes para anlise (em geral poucos meses). Entretanto, a grande
dependnciaemrelaosregrasqueregulamofinanciamentodocuidadoprestadoeavulnerabilidadefrauderepresentamproblemasadicionaisquedevemserconsideradosquandodousodasbasesadministrativasparafinsdeavaliao.
Asbasesdedadosepidemiolgicassotradicionalmenteempregadasparaaconstruodeindicadoresdesade,que,juntamentecomindicadoresdemogrficosesocioeconmicos(Ripsa,2002),permitemaelaboraodediagnsticossobreascondiesdevidadepopulaesepodem
serempregadosnaavaliaodeprogramasdeinterveno.
Autilizaodebasesadministrativascomfinsdeavaliaomaisrecente,iniciando-seapartirdadcadade1970.NoBrasil,vriosestudos,especialmentenareadeavaliaodeserviosdesadeenavigilnciaemsade,j
foramdesenvolvidosutilizandooSIH-SUS.Agrandediversidadedeanlises
realizadasreforaopotencialdessesistemacomofontededadosparaarealizaodeavaliaesemsadeemnossomeio,emboraaindasejamnecessrios
mais estudos que busquem avaliar a qualidade dos dados do SIH-SUS
(Bittencourt,Camacho&Leal,2006).
Levandoemconsideraoaslimitaesapontadas,aoseoptarpelautilizaodasbasesdedadosparafinsdeavaliao,deve-seteremmenteque:1)
261

POLTICAS DE SADE

asperguntasquepoderoserrespondidassolimitadasaosdadosdisponveis;
2)paracadaagravonolocaleperododeinteresse,deve-seconheceracoberturadosistema,acompletudeeaqualidadedosdados;3)nocasodebases
administrativas,deve-se,adicionalmente,conhecerasregrasadministrativas
queregemessessistemaseassuasmudanasaolongotempo.
IndicadoresemSade
Sebuscarmosauxlionosdicionriosdelnguaportuguesa,encontraremos,paraotermoindicador,dentreasdefiniesdisponveis,aseguinte:
queouqueforneceindicaesdepesosemedidasdiversas(diz-sede
instrumento,dispositivo,etc.)(Houaiss,2001).Poressadefinio,plausvelassociarotermoindicadoraumapossibilidadedeproduzirmedidas
sobrealgo.Deformacomplementar,paraoverboindicar,temosacepes
como esclarecer, informar (algum) sobre (algo); instruir, orientar
(Houaiss,2001)efazeroesboode;esboar,delinear(Houaiss,2001),
quenoslevamapensarqueasmedidasproduzidasporumindicadorno
soumatraduoexatadarealidadecircunstante,masque,istosim,so
indciosdequedeterminadofatoestejaacontecendonestetexto,mais
especificamente,algoqueestacontecendonareadasade.
Porestarazo,mesmoconsiderandoqueindicadoressoutilizadosem
inmerasreasdeatuao,nosetorsade,deve-seteremmentequeestes
socompsitosdefundamentalimportnciaparaoplanejamentoeorganizao
dasaes/estratgiasdesadepblica.Emvirtudedessasconsideraes,podemosdefinirotermoindicadorcomoumamedida-snteseproduzidaapartir
deinformaescapturadasemSISequetemcomofinalidadepromoveroacompanhamentoeaavaliaodeaesestratgicasemsadeaolongodotempo,
bemcomoavaliarefornecernovasinformaessobrediferentesatributose
dimensesdasadee,tambm,sobreaperformancedossistemasdesade
comoumtodo.
Assimsendo,podemospensarqueosindicadoresdesadeforamdesenvolvidosparafacilitaraquantificaoeaavaliaodasinformaesproduzidas.
Ouseja,umconjuntodeindicadoresdesadetemcomopropsitoproduzir
evidnciasobreasituaosanitriaesuastendncias,inclusivedocumentando
asdesigualdadesemsade(Ripsa,2002:12).Emgeral,encontramosnalite262

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raturasobreoassuntoduasformasderefernciaaosindicadoresproduzidos:
quantofinalidadeequantoaocontedo.
Noprimeirocaso,estoosconceitosdeeficincia,eficciaeefetividade,
quepodemserentendidosdaseguintemaneira:
Eficinciarefere-seutilizaodosrecursosdiversos(financeiros,materiaisehumanos)emrelaosatividadeseresultadosatingidos.Emgeral,so
expressoscomocusto/eficciaoucusto/benefcio.Comoexemplo,poderamos
pensarnocustomdiodemo-de-obradeumACS,porhabitante.
Otermoeficciadizrespeitoaoquantoumconjuntodeaesemum
determinadoprojetofoisuficienteparaalcanarosresultadosplanejados/pretendidos.Ouseja,medeoquantodeterminadasmetasprogramadasparaseremcumpridasemumdeterminadoespaodetempoforamalcanadas.Por
exemplo,quantidadedepessoasadscritasemumareadoPSFnoltimoano.
Porfim,indicadoresdeefetividademensuramresultadosdeumdeterminadoprojetoemtermosdebenefciosoutransformaesproduzidas.Ouseja,o
quantosituaes-problemaquemotivaramaimplantaodetalprojetoforam
transformadas.Estecasopoderiaserexemplificadopelofatodeserobservada
amanutenodeumcomportamento/hbitodevidasaudvelincorporado/
adquiridoapartirdavisitatcnicadeumACS,aolongodotempo.
Noquedizrespeitoaocontedo,edeacordocomaMatrizdeindicadoresqueconstadapublicao IndicadoresBsicosparaaSadeno
Brasil:conceitoseaplicaes (Ripsa,2002),temosaseguintequalificao,
que utiliza como fonte de dados os SIS anteriormente elencados:
demogrficos,socioeconmicos,mortalidade,morbidadeefatoresderisco,
recursos,cobertura. 6
Porindicadoresdemogrficos,entendemosaquelesque,emgrandepartedasvezes,sobaseadosembancosdedadosdoIBGEequesereferema
dadospopulacionais,como,porexemplo,aquantidadetotaldefamliasacompanhadasemumadeterminaregioatendidapeloPSF.
Osindicadoressocioeconmicos,porsuavez,tambmutilizamfontesde
dadosproduzidaspeloIBGEesereferemacondiesdevida,maisespecificamente,educao,trabalhoerenda.Dentreestes,podemosdestacarataxade
analfabetismoencontradaempopulaesatendidaspeloPSF.
Paraconhecerafichadequalificao(cominformaessobredefinio,frmuladeclculo,
entreoutras)dediferentesindicadores,verRipsa(2002).
6

263

POLTICAS DE SADE

Quanto aos indicadores de mortalidade, as bases de dados mais

comumenteutilizadassooSIMeoSinasc,almdasfontesdoIBGE,como,
porexemplo,aPesquisaNacionalporAmostradeDomiclios(PNAD)eoCensoDemogrfico.NocasodasregiesatendidaspeloPSF,podemsercalculadosindicadorescomoataxamortalidadeproporcionalpordiarriaemmenoresde28dias.Nestecaso,paraclculodoindicador,aquantidadetotalde
bitosemmenoresde28dias,naregioemquesto,emumdeterminado
perododetempo,serdivididapelototaldebitosemmenoresde28dias,na
mesmaregioeperododetempoutilizadononumerador.
Osindicadoresdemorbidadeefatoresderiscodizemrespeitoadoenaseagravossade.Asprincipaisfontesdedadosutilizadassoa
BasededadosdoSistemaNacionaldeVigilnciaEpidemiolgica:boletins
denotificaosemanaleoSinan(apartirde1998).NombitodoPSF,
poderamoscitar,porexemplo,ataxadeprevalnciadehansenase,utilizando-seonmerodecasosconfirmadosdehansenase(casoscadastrados),por10milhabitantes,existentesnapopulaoresidenteemdeterminadoespaogeogrfico,nadataderefernciadoanoconsiderado.
Osindicadoresderecursosreferem-se,comooprprionomesugere,
aosrecursoshumanos,materiaisefinanceiros(pblicosouprivados)utilizadosnaimplementao/utilizaodeaes/estratgiasdesade.Asmais
variadasfontesdedadossoutilizadasparaoclculodessesindicadores;
dentreelas,oSIH-SUS,oSistemadeInformaodeRecursosHumanos
(SIRH)apartirdosregistrosadministrativosdosconselhosprofissionais
ebasedemogrficadoIBGE.Comoexemplosdeindicadoresderecursos,
tem-seadespesadomiciliarcomsadeeogastofederalcomsaneamento.
Porfim,osindicadoresdecoberturareferem-seabrangnciadas
aes/estratgiasdesade.Asprincipaisfontesdedadosutilizadassoo
SIA-SUS,oSIH-SUSebasedemogrficadoIBGE.Oexemploclssico
destetipodeindicadoracoberturavacinalexpressapelopercentualde
crianasmenoresdeumanodeidadeimunizadascomvacinasespecficas,
emdeterminadoespaogeogrfico,noanoconsiderado.
Portodooexposto,observa-sequeousoadequadoecontinuadode
indicadoresdesadedevesercadavezmaisestimulado/ampliado,7umavez
Sobre indicadores e instrumentos para a anlise de situao de sade e diagnstico sciosanitrio, ver Monken e Barcellos, texto Instrumentos para o diagnstico scio-sanitrio no
Programa de Sade da Famlia, no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena , nesta
coleo(N.E.).
7

264

INFORMA,O E A
V ALIA,O EM SADE
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queosmesmosconfiguram-secomoumimprescindvelconjuntodeinformaescriteriosamentetrabalhadas,que,comoditoanteriormente,emtese,
permitiriamumplanejamento,controleeavaliaoadequadosdasaesem
sadenombitodasequipes,unidadesemunicpios(p.3).
Referncias
BITTENCOURT, S. A.; CAMACHO, L. A. B. & LEAL, M. C. O Sistema de
InformaoHospitalaresuaaplicaonasadecoletiva.CadernosdeSade
Pblica,22:19-30,2006.
BRANCO,M.A.F. PolticaNacionaldeInformaoemSadenoBrasil:um
olharalternativo,2001.TesedeDoutorado,RiodeJaneiro:InstitutodeMedicinaSocial,UniversidadedoEstadodoRiodeJaneiro.
BRASIL.MinistriodaSade.ManualdeProcedimentosdoSistemadeInformaosobremortalidade.Braslia:MinistriodaSade,2001a.
BRASIL.MinistriodaSade.ManualdeProcedimentosdoSistemadeInformaosobreNascidosVivos.Braslia:MinistriodaSade,2001b.
BRASIL.MinistriodaSade.Manualdosistemadeinformaeshospitalares
doSUS.Braslia:MinistriodaSade;2001c.
BRASIL.MinistriodaSade.SistemadeInformaesdoProgramaNacional
deImunizaesavaliaodoprogramadeimunizaes.Braslia:Ministrioda
Sade;2001d.
BRASIL.MinistriodaSade.GuiadeVigilnciaEpidemiolgica.Braslia:MinistriodaSade,2002.v.I.
BRITO,C.;PORTELA,M.C.&VASCONCELLOS,M.T.L.AvaliaodaconcordnciadedadosclnicosedemogrficosentreAutorizaesdeProcedimentodeAltaComplexidadeOncolgicaepronturiosdemulheresatendidaspelo
SistemanicodeSadenoEstadodoRiodeJaneiro,Brasil. Cadernosde
SadePblica,21:1829-1835,2005.
CAMARGOJR.,K.R.&COELI,C.M.Sistemasdeinformaoebancode
dadosemsade:umaintroduo.RiodeJaneiro:IMS,Uerj,2000.(SrieEstudosemSadeColetiva)
CAMARGOJR.,K.R.&COELI,C.M.Polticasdeinformaoemsade.In:
EPSJV(Org.)TextosdeApoioemPolticasdeSade.RiodeJaneiro:Editora
Fiocruz,2005.
GOMESJR.,S.-CdosS.;DEMARTINO,R.&ALMEIDA,R.T.Rotinasde
integraodastabelasdosistemadeautorizaodeprocedimentosdealta
complexidadeemoncologiadoSistemanicodeSade.CadernosdeSade
Coletiva,11:231-254,2003.
265

POLTICAS DE SADE

HOUAISS,A.DicionrioHouaissdaLnguaPortuguesa.RiodeJaneiro:Objetiva,2001.Disponvelem:<www.houaiss.uol.com.br/busca.jhtm>.Acessoem:
4set.2007.
IBGE.InstitutoBrasileirodeGeografiaEstatstica. PesquisaporAmostrade
Domicliosacessoeutilizaodeserviosdesade.Braslia:IBGE,Ministrio
daSade,2003.
RIPSA.RedeInteragencialdeInformaesparaaSade.IndicadoresBsicos
deSadenoBrasil:conceitoseaplicaes.Braslia:Opas,2002.
SILVA,A.S.&LAPREGA,M.R.AvaliaocrticadoSistemadeInformaoda
AtenoBsica(Siab)edesuaimplantaonaregiodeRibeiroPreto,So
Paulo,Brasil.CadernosdeSadePblica,21:1821-1828,2005.
SZWARCWALD,C.L.etal.EstimaodamortalidadeinfantilnoBrasil:oque
dizemasinformaessobrebitosenascimentosdoMinistriodaSade?
CadernosdeSadePblica,18:725-1736,2002.

266

AvaliaodeSadenaAtenoBsica:
perspectivastericasedesafios
metodolgicos
MarlyMarquesdaCruz
ElizabethMoreiradosSantos
Introduo
NoBrasil,aconfiguraodoSistemanicodeSade(SUS),nofinal
dosanos80,frutodeumlongoprocessodeconstruopolticaeinstitucional
indutordareorientaodomodeloassistencial,cujaprincipalestratgiafoiade
expansodaatenobsica.Processoestequetemimplicadomudanassubstanciais referidas ao aumento do acesso a bens e recursos de sade,
regionalizaodasaesdesade,descentralizaodosrecursos,reorganizaodoprocessodetrabalhodosprofissionaisdesadenarededeservios,
enfim,umasriederearranjosnosetorsade.
Anecessidadedeimplementaodonovosistemasedeumedianteo
esgotamentodomodelomdico-assistencial,1centradonohospital,nomdico,
nadoenaenaassistnciacurativa,comusodetecnologiasdealtocusto,baixa
acessibilidadeeresolutividade.Deformaarompercomessemodeloepromoverumamudanadeparadigmanaorganizaodosistema,buscou-seorganizaraatenobsicaobedecendoaosprincpiosdoSUS,lgicaterritorial,ao
perfilepidemiolgicoedemogrficodasreasdeatuao,tendoemvistao
planejamentoeaimplementaodeaesdepromoo,proteo,recuperaoereabilitaoemsadedeformauniversal,humanizadaedequalidade.
Aquestocentraldodebate:comogarantiracessouniversalcomqualidadenaatenobsica?Essaaindaapresenta-secomoumdosgrandesdesafiosdoSUS,namedidaemqueaampliaodaredebsicadesadee,particularmente,adeEstratgiasdeSadedaFamlia(ESF)nodevaestar,exclusivamente,vinculadaaumalgicaquantitativadaprodutividade.Aocontrrio,a
Sobre modelos de ateno sade, ver Silva Jnior, texto Modelos assistenciais em
sade:desafioseperspectivas,nolivro ModelosdeAtenoeSadedaFamlia ,nesta
coleo(N.E.).
1

267

POLTICAS DE SADE

expansodestarede,caracterizadaporaescomplexas,devecontemplara
produodeefeitosdequalidadeeapropriadossnecessidadesdapopulao.
Essedebatedegranderelevncianocenrioatualdeintensificaoda
ampliaodeaesdaatenobsicaedeserviosdesade,namedidaem
que a perspectiva de construo de uma rede de sade mais integrada,
resolutivaequegarantaasatisfaodosusurios.Atporque,mesmoreconhecendo os avanos nesta rea, ainda so notrias as incongruncias e
desajustesnocotidianodasprticasemsade,apontandoacarnciadeferramentasmaisapropriadaseconsistentesparaomonitoramentoeavaliao(M&A)
dasaesdesade.
Aofocaressespontosdeinquietao,esteartigotemcomopropsito
ser uma fonte de dilogo com o leitor de forma a facilitar a tematizao e
problematizaosobreasbasesconceituaisemetodolgicasdaavaliaoem
sade,poisaavaliaoseapresentacomoumaprticasocialqueauxiliaa
nortearasprticasdesadeeagestonatomadadedeciso,combaseem
critriosepadres,preferencialmentepactuados.Enfim,procuraremosassim
contribuirparaodebatedaavaliaofortalecendoaidiadequeestauma
ferramentadenegociaopermanenteequerequerumdebruarsobreseus
pilarestericosemetodolgicosnaincorporaodeumaculturaavaliativa,como
ocasodaatenobsica.2
AspectosConceituaisdaAvaliao
Ocampodaavaliaodeprogramas,comoumconjuntodeconhecimentosorganizados,temcomomarcoinicialosanos30dosculoXX,perodoque
sucedeuaSegundaGuerraMundial,quandoemergeminiciativasdeavaliao
daspolticaspblicas(Worthen,Sanders&Fitzpatrick,1997),especialmente
nareadaeducao.Noperodo,aconcepodeavaliaoseconfiguroucomo
umesforodelegitimaoeinstitucionalizaodeumaprticaconsistentede
prestaodecontas(accountability)ejulgamentodosucessodestaspolticas.
Empoucotempo,osprogramasdesadecomeamaserdesenvolvidos
eimplementadosemgrandeescalae,paralelamente,aavaliaonessarea
Sobreatenobsicaeatenoprimriasade,verMattaeFausto,textoAtenoprimria
sade: histrico e perspectivas, no livro Modelos de Ateno e Sade da Famlia, nesta
coleo(N.E.).
2

268

A V ALIA)O DE SADE NA A
TEN)O BSICA
ATEN)O

passaaserreconhecidacomoobjetodeinvestigaocientfica,dentrodeum
movimentoqueganhouforanombitodeatuaodosetorpblico.Umdos
fatoresquetantofavoreceuaampliaodaavaliaodosprogramasfoioaumentodosgastosdogovernocomosprogramassociais,quecresceramnopsguerradevidocrisesocialinstaurada.
Noentanto,comaexpansodapolticaneoliberaledeglobalizao
domercadointernacional,crescenteocortederecursosdestinadoss
polticassociaisnosetorpblico,emborasejacrescenteoesforoemse
implementarmecanismosdeM&Adestas.Oquesecolocacomoquesto
oquesepretendecominvestimentosdessanatureza,tendoemvistaque
ossentidosatribudosaousodosresultadosdessessovariadoseatendea
diferentesinteresses.3
Demodomaisamplo,pode-sedizerque,dopontodevistaconceitual,
noexisteumconsensoquandootemaavaliao.Algunsformuladoresem
avaliaovoconceitu-ladeformadistinta,indicandodilemasecontrovrsias
(Worthen,Sanders&Fitzpatrick,1997;Patton,1997;Stufflebeam,2001),emborahajaconsensoentreelesdequetodaavaliaoimplicajulgamentode
valor.Essesformuladoresdenotamqueacomplexidadedocampotemaver
comadiversidadedeabordagensedeobjetosdaavaliao,quepodemser:
tecnologias,aes,servios,estabelecimentos,sistemasepolticas.
Umadasprincipaisrefernciastericasdeavaliaonareadasade
presentenaliteraturaadeDonabedian(1980),quepropeaavaliaoda
qualidadedaatenomdica,pormeiodeummodeloquesistematizaosatributos de qualidade, como: eficcia, eficincia, efetividade, otimizao,
aceitabilidade,legitimidade.Amatrizdeavaliaoestruturadapeloautor,pautadaemumaconceposistmica,baseia-senospilaresdaestrutura,processo
eresultado,denominadastradenorteadoradaavaliaodeservios,sistemas
ouprogramas.
AindaquereconhecendoaimportnciadeDonabediannocampodaavaliao,necessriolevaremcontaarigidezeanoincorporaoemseumodelo
decomponentes,comonocasodoscomponentespolticosouexternos,queinfluenciamtambmnaainter-relaoentreumaintervenoeseusefeitos.Ouseja,

Sobre neoliberalismo, ver Linhares e Pereira, texto O estado e as polticas sociais no

capitalismo,nolivro Sociedade,EstadoeDireitoSade,nestacoleo(N.E.).
3

269

POLTICAS DE SADE

cadavezmaisevidenteaexignciadeinseronosmodelosdeavaliaode
outrosfatoresqueinterferemnaimplementaoounaobtenodeefeitos
esperadosounoprevistosnodesenhodoprograma.
Fazendoumcontrapontoaopensamentodonabedianoefocandomaisa
avaliaodeprogramas,nosreportamosaContrandriopoulosetal.,queconsideramqueaavaliaoconsistefundamentalmenteememitirumjulgamentode
valorarespeitodeumaintervenoouqualquerumdeseuscomponentese
deveorientaratomadadedeciso,semexcluirainflunciadoscontextos.Para
estesautores,aintervenodevesercompreendidacomoumconjuntode
meios(fsicos,humanos,financeirosesimblicos)organizadosemumcontexto
especfico,emumdadomomento,paraproduzirbensouserviosquevenhama
modificarumasituaoproblemtica(1997:31).
Mesmocompartilhandodessaconcepodeavaliao,Vieira-da-Silva
(2005)propetratarasintervenescomoprticassociais,bemcomorevero
sentidoatribudonoodejulgamento,quepodevariardaformulaodeum
juzodevalordicotmico(quantitativoequalitativo)atumaanlisequeenvolvaosignificadodofenmenoavaliado.Osargumentosdaautorasodevidamentepertinentesportrazeremareflexosobreocarterprocessual,dinmicoemultifacetadoqueenvolveumconjuntodeprticassociaiseoexerccioda
atribuiodevalores.
Emumamesmalinhadepensamento,Spink(2001)destacaaavaliao
comoumaprticasocialqueenvolveojulgamentodeaesqueintervmem
umprocessosocialcontnuo,portantonoesttico,esimsituadohistoricamente.Nessesentido,compreendemosqueaavaliaodizrespeitoavetoresque
guardamcorrespondncianarelaonolinearentreintervenoeefeitos.
Umaspectoaserretomadoquemuitasanlisesoumesmoestudos
descritivossotratadoscomoavaliao,quandonarealidadeseaproximam
maisdapropostadaauditagem,daacreditao,derelatriosdeatividadesou
de prestao de contas. Muitos esto baseados em idias reguladoras de
efetividade,eficinciaoueficcia,semqueapresentemojulgamento,ouqualqueridiadevalorao.
Emumaavaliao,ojulgamentodeumaintervenopodeserresultado
daaplicaodecritriosedenormas,aosecompararosrecursosempregados
esuaorganizao,osserviosebensproduzidoseosresultadosobtidos(avaliaonormativa).Comopodeconsistirnaexplicaodetodasasrelaes
270

A V ALIA)O DE SADE NA A
TEN)O BSICA
ATEN)O

entreoscomponentesdainterveno(insumos,atividades,produto,resultado,impacto)eseusefeitos,deacordocomasteoriassobreamesmae
atendendoarequisitosderigormetodolgicosemelhanteaosdequalquer
outra modalidade de investigao (pesquisa avaliativa). Nesse ponto,
embora ambos envolvam a investigao cientfica, o que para
Contrandriopoulosetal.(1997)diferenciaaavaliaonormativadapesquisaavaliativaousodanormacomopadro,naprimeira,edorigordo
mtodocientfico,naltima.
Podemos,contudo,destacar,paraalmdaexistnciadosparmetros
dejulgamento,algunsrequisitosbsicosqueconferemespecificidadepara
umaavaliao,conformedocumentoapresentadopeloCentersforDisease
ControlandPrevention(CDC,1999).Soeles:a)aidentificaoeocomprometimentodaspessoasenvolvidasnaavaliao( stakeholders);b)adescriodaintervenoedoscontextosrelacionadosmesma;c)afocalizao
nodesenhodaavaliaoinserindoaperguntaavaliativa,propsitos,usos,
mtodosesujeitos;d)oacmulodeevidnciascomcredibilidade,quedeve
serasseguradopelaqualidadedosindicadores(qualitativose/ouquantitativos)edasfontesdedados;e)justificativadasconclusesapartirde
padres,daanlise/sntese,interpretao,julgamentoerecomendaes;
f)agarantiadocompartilhamentoedousodasliesaprendidas.
Decertoquenonossaintenoesgotarasconcepessobreavaliaoexistentesnaliteratura,masapontarasconvergnciasetenses
entreasdiferentesconcepese,sobretudo,afirmaraimportnciadedefiniropontodepartidadequalqueriniciativadessanatureza.Afinal,aavaliaotemsidoapresentadacomoetapafundamentaldequalqueraosistematizadaquevisaatingirefeitospreviamenteestabelecidos.
Mas,antesdenosdetermosaosdesenhoseabordagensdaavaliao,
consideramosdesumaimportnciadiferenciarmonitoramentodeavaliao,
tratadosporalgunsautorescomosinnimoseporoutroscomodistintos.Partimosdopontodevistadequesoatividadescomplementares,tendoemvista
queomonitoramentorefere-seaoacompanhamentosistemticoeperidico
dossistemasdeinformao,indicadoresdesade,procedimentos,produtose
situaesdesade;eaavaliaovaialmporterpoderexplicativoaoviabilizar
acomparaodoefeitorealcomoidealizadoeenvolveraatribuiodevalor
aoresultadodessacomparao(Hartz,2000;Brasil,2005).
271

POLTICAS DE SADE

NombitodainstitucionalizaodoM&Aemsade,segundoHartz
(2002),ambostmsidocompreendidoscomoferramentasdegestoede
controlesocial,porpossibilitaremaidentificaodeprioridades,melhoria
dasaesdesade,dasbasesfirmesparaatomadadedeciseseparaas
devidasprovidnciasparamudanasnecessrias.
fatoqueessesdoiscomponentes,emsuaexecuo,requeremum
conjuntodiversodeesforosmediadospeladisposiodeencontrarcaminhosquenoignoremoentendimentoacumuladodemuitosatoresque
cotidianamenterealizamotrabalhoemsade.Masqueoorganize,qualifiqueeprovoquetodasasinterseespossveisedesejveis,requerendo
assim,conformeressaltaPorto(2006):a)processosdereconhecimentoda
realidadesocial,daconformaoinstitucionalecompartilhamentodecapacidadesespecficasnodesenvolvimentodotrabalho;b)processosdeacordoenegociaoquetornamvisveisosefeitosbenficosouhostisdeuma
ao;c)processosdeajusteparaaconfirmaodanovaprtica,configurando uma relao contnua entre empreender a ao e perseguir o
parmetroideal,socializandopreocupaesesoluesparaalcanaraintegridade,qualidadeeaintegraodeintervenesque,aprincpio,comungamdeobjetivosecompromissoscomuns.
Dopontodevistaprtico,questesfundamentaiscontinuamsem
operacionalizao,taiscomo:aincorporaodasaesedaprticadeM&A
nosdiferentesnveisdoSUS;alatnciaprolongadaentrecoletaeanlise
dedados,ouseja,anecessriaeinalcanvelcoincidnciaentreotempo
deanlisedasinformaeseadisponibilizaodoobservadoemtempotil
paraagesto;eaprementenecessidadedemudanadaculturaemavaliao.Umadasdificuldadesemimprimirnovasmentalidadesemavaliao
temavercomalgicadeprogramasverticalizados,noculturadeplanejamento,precriacapacidadetcnicadosprofissionaisdesadeedeparticipaoefetivadosusuriosnoprocessodecisrio.
Contudo,oinvestimentonaimplantaodeumaculturaavaliativa,particularmentenaatenobsica,implicanecessariamenteoaprendizadoea
apropriaosobredesenhoseabordagensdeavaliao.Afinal,aavaliao
requerumaaproximaoeumdebruarsobrequestesremetidasaopor
que,praque,praquem,como avaliar,deformaapotencializ-lacomo
instrumentovoltadoparaamelhoriadaqualidadedasaesdesade.
272

A V ALIA)O DE SADE NA A
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ATEN)O

DesenhoseAbordagensdeAvaliaoemSade
Naliteraturaatual,soidentificadostrabalhosquepontuamavariedade
dedesenhoseabordagensnaavaliaodeprogramas(Worthen,Sanders&
Fitzpatrick,1997;Stufflebeam,2001;Hartz&Vieira-da-Silva,2005)e,mais
ainda,acomplexidadeeambigidadesexistentesnastentativasdedesenhar
tipologiascompreensivasqueenvolvamospontosfortesefracosdessesprocessosclassificatrios.
Asestratgiasdeavaliaocorrespondemspossveismaneirasde
mobilizarrecursostericosetcnicosvisandoresponderperguntadeinvestigao(perguntaavaliativa)deformaaevitarvises(Vieira-da-Silva,
2005).Osdesenhosdaavaliaovariamconformeasestratgiasadotadas.
Paraestratgiasdotipoestruturadas,porexemplo,osdesenhospodem
serexperimentais,quaseexperimentaisounoexperimentais;paraasestratgiassemi-estruturadas,osdesenhosseriamdotipoestudosdecaso
(comparadodecasosmltiplos,comanlisehistrica),pesquisaetnogrfica,
estudoscentradosnateoria.
Nasltimasdcadas,foramsendoconsolidadasduasgrandestendnciasnocampodaavaliao.Aprimeiradizrespeitoaproximaodocampo
metodologiadeinvestigaescientficas,notadamenteaosdesenhosdeestudosquase-experimentais,dotipoobservacionais.Asegundatendnciainclui
umconjuntodemodelosqueprivilegiamaanlisedeimplementaoemquese
buscaexaminarasetapasintermediriasdestasrelaes.
Deacordocomaliteratura,aanlisedeimplementaousualmente
abordada como equivalente avaliao de processo por complementar o
monitoramentodeinsumoseprodutoscomumadimensoexplicativa,viabilizando
acompreensodocontextoorganizacionalquepodeafetaroprograma(Hartz
&Vieira-da-Silva,2005).Estetipodeanlisetendeaespecificaroconjuntode
fatoresqueinfluenciamosefeitosproduzidosapsapressupostaimplementao
deumadadainterveno.
Umaspectoimportantedasegundatendnciadizrespeitosubstituio
dosestudosdeproduoeprodutividade(coberturaerendimento)porinvestigaesquetendemaabordaraimplementao,comfoconamelhoriadoprogramaatravsdeparmetrosqueampliamaconcepodeimplementao
almdameraofertadeservios,ouseja,incluindonasanlisesasdimenses
deacesso,qualidade,integralidadeeresponsividade.
273

POLTICAS DE SADE

Tomamoscomorefernciaomodelolgicoqueapresentadocomopossibilidadeterico-metodolgicanareadeavaliaodeprogramas(Hartz,1997;
CDC,1999;Hartz&Vieira-da-Silva,2005;Santos&Natal,2006),econsideradoadequado,namedidaemqueincluiasseguintesespecificaes:oproblemaouaovisadopeloprograma,apopulao-alvoeascondiescontextuais;
ocontedodoprogramaouatributosnecessriosesuficientesparaproduzirem,isoladamentee/oudeformaintegrada,osefeitosesperados.
Ummodelolgicooutericodeprogramaumamaneiravisualesistemticadeapresentarasrelaesentreinterveno(I)eefeito(E).Eledeve
incluirasrelaesentreosrecursosnecessriosparaoperacionalizaroprograma,asatividadesplanejadas,asmudanasouresultadosqueoprogramapretendealcanar.Pormaisquereconheamosalgumasdaslimitaesdomodelo
lgicodeprograma,nopodemosdesconsiderarqueeleumaferramenta
potencialqueauxilianadescriodaintervenoeorientaaconstruodo
modelotericodaavaliao.
Sendoassim,conclumosqueomodelooudesenhodaavaliaopressupeadefinio:dotipodeavaliaoimplementao(processo)ouefeito
(resultadoeimpacto);daformadecoleta(quantitativo,qualitativoeambos)e
anlisededados;dadisseminaodosresultados,aopassoqueasabordagens
daavaliaoestoatribudas:compreensodosusos;aoenvolvimentodos
usuriospotenciaisdaavaliao;inclusodoscontextos,tendocomoatitude
ocompromissocomamudanasocial(Santos&Natal,2006).
Umaspectoimportanteaserressaltadoquandonosreferimosaotipode
avaliaodizrespeitoaopoucoinvestimentonasavaliaesdeprocesso.Entretanto,anfasenamelhoriadoprograma,comousopreferencialdaavaliao,
devefocalizaressetipodeavaliao.Apenascaberegistrarqueasabordagens
daanlisedeimplementaonoprivilegiamnecessariamenteaquantificao,
masprocuramidentificarosprocessosimplicadosnaproduodosefeitosde
umainterveno,relacionandoaracionalidadeinternadoprogramacomocontexto onde este est implantado. Alm disso, contemplam as dimenses
operacionaiseestratgicas,incluindocomponentesqualitativoscruciaisparao
aprendizadoeatomadadedeciso.
Mas,retomandootpicodasabordagens,deduzimosqueestascompreendem as estratgias que se referem ao nvel e s modalidades de
envolvimentodosusuriospotenciaisnoprocessoavaliativo,aosusosatri274

A V ALIA)O DE SADE NA A
TEN)O BSICA
ATEN)O

budospossvelutilizaodosachadosdaavaliao,ouseja,prestaode
contas,melhoriadaintervenoe/ouproduodeconhecimento;eaincluso
doscontextos.Acombinaoprevistadousoedofocodeterminaapergunta
avaliativaeaspossibilidadesdedesenhoaseremconsiderados.
Emboravriosautorestenhamcontribudopararelativizarquantoecomo
ainclusodoscontextosincorporadaaoprocessoavaliativo,elacontinuasendoumdosdiferenciadoresdeabordagensemavaliao.Essaincorporao
estrelacionadaaopoderexplicativodaavaliao,ascaractersticasque
diferenciamapesquisaavaliativadaavaliaonormativaeocompromisso
comamudanasocial,paracitarapenasalgunsexemplos.
Stufflebeam(2001)procedeuaumarevisodaliteraturadescrevendo
possveisabordagensemavaliao.Aanlisecrticadessasabordagensfoirealizadaatravsdecritriospreviamentedefinidos,oquepermitiuaoautoridentificarnoveabordagensqueeleagrupouemquatrograndesgrupos,osquais
recomendaparaouso.Soeles:a)pseudoavaliaes;b)avaliaesorientadas
paraquestesemtodos;c)avaliaesvoltadasparaprestaodecontase
melhoriadoprograma;d)avaliaesvoltadasparaaadvocacye/ouagendas
sociais.Destaforma,oautorconstriumanovatipologiadeabordagensem
avaliaoqueservederefernciaparaocampo.
Comoexemplodeumaabordagemparticipativa,temosaavaliaofocada
nautilizao(AFU),queprevaparticipaodosusuriosemtodososmomentosdoprocessoavaliativo(Patton,1997,2001).Essaabordagempodeseraplicadaemavaliaescomdiferentestiposdeusos,entretantoelarecomendadaespecialmenteemavaliaesvoltadasparamelhoriadoprogramaeque
visemaodesenvolvimentoinstitucional.
Os avaliadores que se manifestam a favor da vertente da avaliao
participativadefendemumaabordagemnaturalstica,baseadaemumalgica
informalecomrazesnaetnografiaenafenomenologia(Worthen,Sanders&
Fitzpatrick,1997;Spink,2001).Nessavertente,oavaliadorcolocadonoelencodosaprendizes,eosqueestosendoavaliados,nopapeldeinformantes
potenciaisqueorientamoavaliador,que,porsuavez,deveestarmaispreocupadocomacredibilidadedosachados.
Patton(1997)defendeveementementequeamelhorestratgiadefomentoparaousodosresultadosdeumaavaliaooenvolvimentodospotenciaisusuriosdaavaliaonoprocessoavaliativo.Paraoautor,noprocessode
275

POLTICAS DE SADE

participardeumaavaliao,osparticipantessoexpostosaopensaravaliativo,
tmaoportunidadedeaprenderalgicaeadisciplinadaavaliaoracionalmente orientada, habilidades so adquiridas na identificao do problema,
especificaodoscritrios,nacoletadedados,naanliseenainterpretao.A
aquisiodehabilidadesnastcnicasdeavaliaoenasmaneirasdepensarem
avaliaopossibilitaaconstruodeumaculturaavaliativa,podendoterum
impactomaiornavidainstitucionaldoqueousodeachadosavaliativospontuais,realizadoporavaliadoresexternos.
Algunsautoresvo-seapropriardeabordagensparticipativasnaavaliao,deformaaincluirconceitosetcnicasparaempoderar(Empowerment

Evaluation)aquelescujosprogramasestosendoavaliados(Fetterman,1997;
Beckeretal.,2004).Nessesentido,osprocessosavaliativosprecisamavanar
parafocalizarosprogramasdedesenvolvimentolocaledepromoodasade,
comonocasodasestratgiasdesadedafamlia.
Portanto,umdosgrandesdesafiosparaainstitucionalizaoequalificaodaavaliaodeprogramadizrespeitodefiniodedesenhose
abordagenscompatveisaosobjetosemquesto.Nocasodaatenobsica,comoveremosaseguir,essaapropriaosefaznecessrianadefinio
dopapeldoavaliadorinterno,desuacapacidadedeincorporarnasanlises
fatoresdocenrioscio-histricoeinstitucional,ondeessasaesocorrem,
edesuacapacidadedeproporcionarasdevidasmudanasnosentidoda
melhoriadasaesdesade.
AvaliaonaAtenoBsica
Naconjunturaatualdapolticadesadebrasileira,areorientaodo
modeloassistencialtemfocadoaatenobsicaemsadeatravsdaEstratgiadeSadedaFamlia(ESF)edoProgramadeAgentesComunitriosde
Sade(Brasil,2003).Areorganizaodosistemafavoreceria,assim,aprpria
organizaodamunicipalizaoparacontemplarospontosessenciaisvnculo,
continuidade,resolutividadedaatenosadenestenvel,contrapondo-se,
assim,aomodelocujaconcepoverticaltem-sereveladoineficiente.
Aorganizaodaatenobsica,atravsdaESF,obedeceaumalgica
territorial,comaesdescentralizadasdepromoo,preveno,proteo,recuperaoereabilitaoemsadedeacordocomarealidadedapopulao
276

A V ALIA(O DE SADE NA A
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local.Ainversodalgicadaatenoconsolidadiretrizeseestratgiaspara
umaaointegradaentrediferentesprogramasdesadeeintegralrelacionadassnecessidadeseriscosindividuaisdosusuriosdoSUS.
Apartirdofinaldosanos90,aexpansodaESF,comaimplantaodo
ProjetodeExpansoeConsolidaodaSadedaFamlia(Proesf),volta-se
paraalegitimaoinstitucionaldasestratgiasdesadedafamlianoSUSe
paraofortalecimentodosmecanismosdesustentabilidadedaatenobsica
nopas(Medina&Aquino,2002).AindaqueaconsolidaodaESFsejaum
processodiversoecomplexoesuaexpansoelegitimaopolticapaream
irrevogveis,precisoconstruirmeiosparaverificarseaimplementaodessa
estratgiavempossibilitandoefetivamenteamudananalgicadeorganizao
daatenosadeeproduzindoaesdequalidade.
Nestaperspectiva,atemticaM&Aganhacentralidadenodebateda
ESF(Souza,2002;Brasil,2005),tendoemvistaanecessidadedeinvestimento
nainstitucionalizaodaavaliaoparaamelhoriadaqualidadedaateno
bsicaedeumaculturainstitucionalfavorvelparatal.
Ainstitucionalizaodaavaliaonaatenobsica,naconcepode
Hartz(2002:419),visa(...)integr-laemumsistemaorganizacionalnoqual
estasejacapazdeinfluenciaroseucomportamento,ouseja,ummodeloorientadoparaaaoligandonecessariamenteasatividadesanalticassdegesto
dasintervenesprogramticas.Compartilhandodessaidia,Felisberto(2004)
destacaqueainserodaavaliaonarotinadosserviossed,sobretudo,
atravsdodesenvolvimentoefortalecimentodecapacidadetcnica,oquecontribuidecisivamenteparaaqualificaodaatenosadeaopromovera
construodeprocessosestruturadosesistemticos,coerentescomosprincpiosdoSUS.
Parte-sedessaconcepovislumbrando-seaadoodasaesdeM&A
comosubsidiriasouintrnsecasaoplanejamentoegesto,comoinstrumentodesuporteformulaodepolticas,aoprocessodecisrioedeformao
dossujeitosenvolvidos.precisodefinirformalmenteasresponsabilidadesrespectivasdequemencomendaaavaliaoedequemavaliaparaseaprimoraros
resultadosdosconhecimentosproduzidoseincorpor-losrealidade.
AAvaliaoparaMelhoriadaQualidade(AMQ)daESFconfigura-se
comoiniciativaquevisaasseguraraosatoresenvolvidoscomaestratgia,em
seusdiferentesnveisdeatuao,aapropriaodeprincpios,mtodoseferra277

POLTICAS DE SADE

mentasquepossibilitemaavaliaodemaneirasistmicaeintegradacomvista
melhoriadacapacidadegerencial,tcnicaecientfica(Brasil,2006).Essa
propostaintegraaes,atividadeseexperinciasquesituamaavaliaocomo
instrumentopermanenteparaatomadadedeciseseaqualidadecomoum
atributofundamentalaseralcanadonoSUS.
ParaMedinaeAquino(2002),amelhoriadaqualidadedasaesdaESF
passapelamelhoriadossistemasdeinformao,emparticulardoSistemade
InformaodaAtenoBsica(Siab),pormeiodemelhorregistrodedados.
Atporque,doseupontodevista,persistemincongrunciasentreotempo
necessrioparaaanlisedodesempenhodosmunicpioseparaoalcancede
metasearigidezdostemposimpostos.
Decertoqueaautoratrazumapreocupaocentralparaumaproposta
deavaliaonormativacentradanasinformaesproduzidasatravsdosregistrosdeproduoexistentes.Noentanto,existemlimitaesnousodesses
dadosnaavaliaodaatenobsica,aindaquenosreportemosaoSiabcomo
umsistemaqueinaugurouumanovalgicadeproduoedeutilizaoda
informaoemsade.Porm,entendemosqueapropostadeenfatizaramelhoria
daqualidadeexigemaiorenvolvimentodosusuriospotenciaisdaintervenoe
daavaliaonadefiniodoscritriosquevodefiniroquesejaqualidade.
Mas,almdadimensodequalidadetratadanasiniciativasdeavaliao
daatenobsica,viveltomarcomorefernciaasdimensesdeacessoe
integralidade,nosnaimplementaodasaes,mastambmnainterao
comosusurios,poisinvestirnamelhoriadetaisaesimplica,necessariamente,conformeabordadoanteriormente,centraresforosemanlisesde
implementaoquesubsidieatomadadedecisoereduzaasincertezasinerentesaoprocesso.
Independenteda(s)dimenso(es)aser(em)utilizadasemumapropostadeavaliaodaatenobsica,nohdvidadequeosprincipaisbeneficirios
destainiciativasoosprpriosusuriosdosistemadesade,identificadoscomo
focodaproposta(Brasil,2006).Nestecaso,cabeodesenvolvimentodeavaliaesqueenvolvamabordagensquevisemparticipaomaisefetivadosusurios,comopossibilidadedeincorporaodesuasnecessidadeseexpectativas
nosprocessosavaliativoseagarantiadeusodosachados.
Essasobservaesnoslevamarefletirsobreasdificuldadesmunicipais
naconformaodeumaredequeassegureepotencializeasiniciativasdeM&A
278

A V ALIA)O DE SADE NA A
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nestenvel,deformaaestarintegradoaosdemaisnveis.Esteumdilemano
sparagestores,mastambmparaostrabalhadoresdesade,tantodaqueles
queatuamdiretamentenaatenobsicacomodaquelesqueorganizamos
demaisnveisdeateno.
Enfim,nabuscadaintegralidadedocuidadoquenocampodasade
meioefimdoquerealizamossobaformadeatividades,aesdesade
permitemaproximarnecessidadesesignificaesefavoreceroequilbrioentre
oquesentidoe,poucasvezes,externadocomocarnciadonecessrioeo
inegavelmenterequeridoparaobomexercciodasprticasdesade,aorganizaodosservioseautilizaodastecnologiasdisponveisparamelhorare
prolongar,comdignidade,avidadepessoas.
PactuaodeCritriosePadresnaAvaliao
daAtenoBsica:possvel?
Aidiadaavaliaocomoprticasocialfortaleceumpensarsobrecomo
essaprticarequeruminvestimentopermanentenaconstruodeumasrie
deconsensosentreaspartesenvolvidasnoprocessoavaliativo.Trata-sede
pactuar,consensuar,noapenasacompatibilizaodeinstrumentos,mas,sobretudo,odesenhodaintervenoaseravaliada;oobjeto,objetivoseplanoda
avaliao,osindicadores,critriosepadresaseremadotados,poisestadeve
serumaatividade,antesdetudo,negociadaentrediferentesatores.
Masaindaquereconheamosessatonecessriapactuaoemqualquerprocessoavaliativo,possvelpactuar?Comogarantiressapactuao?
Ointeressepelapactuaoexigeumexerccionaconstruodeuma
prticadialgica,deumaaocomunicativaentreogrupodeprofissionaisde
sade,avaliadores,daspessoas-alvodaaoedacomunidadeemgeral(Spink,
2001).Nosedeveignorarqueoprocessodeavaliao,assimcomoqualquer
outroprocessosocial,umprocessopolticomediadoporrelaesdepoder.
Existemautoresquevoconsiderarqueumprojetodeavaliaoincide
naexistnciadeumplanodenegociaodeumaestruturametodolgica.
Daconsiderarmosanecessriaaproximaocomabordagensdeavaliao
maisparticipativas,conformeapresentadoanteriormente,eousodeestratgiasmetodolgicasquegarantaumaaocomprometidacomoprocessodecisrioecomamudananadireodeumamaiorefetividadedas
aesemsade.
279

POLTICAS DE SADE

Astcnicasdeconsensotmsidoadotadasemdiferentesiniciativas
deavaliaonapactuaodecritriose/ouindicadores,padresenvolvendogestores,profissionaiseusurios.Essatcnicaapropriadaparaaorganizaodoscomponentesdotrabalhoavaliativo,ressaltandoopapelda
avaliaocomoprocessocrticoeinovador(negociao,compartilhamento
ejulgamento).
Naatenobsica,opactodeindicadoresdestaconstitui-secomo
umainiciativaprocessualestabelecidamediantenegociaoentreastrs
esferasdegesto,paraomonitoramentodasaesdesadereferentesa
essenveldeateno(Felisberto,2004).Esserepresentaabasedenegociaodemetascomvistamelhorianodesempenhodasaesdaateno
bsicaesituaodesadedapopulao,oesforocoletivodeincorporao
daavaliaoprticadagestoedearticulaocomprocessosdeprogramaoeinstrumentodaatenobsicacomcaractersticaspeculiaresde
apoioaosmunicpioseestados.
Estaumapactuaodesenvolvidaeregulamentadaporportarias
ministeriais, possibilitando que experincias e contribuies inovadoras
implementadasparafacilitaroplanejamentoeaavaliaodasituaode
sade,comooSispacto,sistemadeinformaoquedinamizouarealizao
dopactoeaprogramaodaatenobsica,quepermiteaorganizaoe
avaliaodasaesdesadedestenveldeateno.
OqueMedinaeAquino(2002)ressaltamque,emboraopactose
apresentecomoumelementoindutordainstitucionalizaodoprocessode
avaliaonaatenobsicanombitodoSUS,hquesereveroprocesso
depactuaoebuscarfazeratransiodopactoburocrticoparaopacto
dinamizador.Tendoemvistaqueopactoburocrticomantmaestrutura
centralizada,hierarquizadaepoucoparticipativa,aintenoseriadeinverteralgicadosistemainvestindoemumpactodinamizadornorteadopelos
princpiosdoSUS.
Umadasfragilidadesdesseprocessodepactuaocorrespondeaofato
deomesmoestarfortementecentradonosindicadoresproduzidosapartirdo
Siab.Essaumapropostaquepressupeumaavaliaoorientadaporindicadoresequetendeaseaproximarmaisdomonitoramentodeinsumoseprodutosquepropriamentedeumaavaliaodeprocesso,oudeavaliaoorientada
pelateoriacomorecomendadapelomodelotericodaavaliao.
280

A V ALIA)O DE SADE NA A
TEN)O BSICA
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Partimosdopressupostoquetantoosindicadorespreconizadosquanto
oscritriosepadresadotadosdevemserpactuadosentreosdiferentesnveis
deatuaodossistemasdesadeparaqueaavaliaosejatil.Autilidadeda
avaliaoumdosprincipaisrequisitosporsereferiraoatendimentodasnecessidadesdeinformaodosusuriosintencionaisdamesma.
Enfim,comonotnhamosointeressedeesgotartodosospontosrelativosavaliaonaatenobsica,porseresteumobjetoquemerecesermais
refletidoeaprofundado,opropsitofoimaisdelevantarpontosparaadiscussodeumtematoinstigante,marcadoportantascontrovrsiasedetamanha
relevnciaparaocenrioatualdaspolticaspblicasdesade.
ConsideraesFinais
O texto teve como objetivo suscitar o debate sobre iniciativas de
institucionalizaoequalificaodoM&Anaatenobsicanocontextodo
SUS.Contudo,abordouosaportestericosemetodolgicosdaavaliaode
formaainstrumentalizarprofissionaiseagentesdesade,gestoresedemais
interessadosnaformaoeatividadeprofissional.
Comoesforodemudanadoparadigmadeorganizaodosistemade
sadecomfoconaatenobsica,esperadoqueoM&Asejaincorporado
comoparteintegranteecontnuanoprocessodeimplementaodasaes,
dosserviosedaspolticasdesadenocontextodoSUS.Atporqueprecisamosrompercomumavisodequeomonitoramentoe/ouaavaliaotmfins
punitivoedecontroleparaapropriarmo-nosmaisdestescomodispositivoscom
o poder de proporcionar a melhoria da qualidade, da integralidade, da
responsividadedasaesemsade.
fatoque,seporumladoaatenobsicadeveabrangertodosos
aspectosdocuidadodesade,poroutroprecisoavanarnoaprimoramento
dasaesdeformaapotencializarousoadequadodoscuidadosdesadee
validarestratgiasincludasnaatenobsica,quedeveincluiroacolhimento,
acontinuidade,ovnculocomocomponentesdeatributosrelacionaisquandose
buscaumaatenointegralcomoefeitoaseralcanado.
Portanto,aimplementaodemecanismosqueasseguremaparticipaodosusuriospotenciaisdaavaliao,sejaparaavaliaraqualidade,oacesso,aintegralidade,asatisfaodousurio,defundamentalimportnciapara
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POLTICAS DE SADE

garantirousodosachadosdaavaliao.Issonodeveserignoradoporquem
temaresponsabilidadedeconduzi-lo,cujaposturadeverespeitarosprincpios
legais,ticoseobem-estardosenvolvidosouafetadospelaavaliao.
Apertinnciadessaorientaosetraduznapotencialidadedaavaliao
como importante ferramenta de gesto, capaz de produzir informaes
norteadorasdasaesdesade,indicandoondeocorreramproblemasecomo
alteraroprocessodeformaabuscarosefeitosmaisapropriadospossveis.
Afinal,avaliarpressupe,emltimainstncia,mudar,aprimorardeacordocom
ospadresconsensuadosemelhoraraqualidade.
Diantedasconsideraesexpostas,sugerimosqueaavaliaodaatenobsicacomfoconaavaliaodeprocessopodecontribuirparaumaabordagemsistemtica,capazdenortearatomadadedecisoeamelhoriadasintervenesemsade.Estaperspectiva,orientadaporabordagensparticipativase
fundadacientificamente,permiteaconstruodeumaprticadesademais
justa,humanizadaedequalidade.
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