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CICLO

2
MDULO
COORDENADORA GERAL:
CARMEN ELIZABETH KALINOWSKI
DIRETORAS ACADMICAS:
JUSSARA GUE MARTINI
VANDA ELISA ANDRES FELLI
PROENF | Port o Al egre | Ci cl o 1 | Mdul o 2 | 2006
PROENF
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SADE DO ADULTO
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por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia, distribuio na Web e outros), sem
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os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado.
No entanto, se alguma omisso ocorreu, tero a maior satisfao
de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas.
As cincias da sade esto em permanente atualizao.
medida que as novas pesquisas e a experincia ampliam nosso
conhecimento, modificaes so necessrias nas modalidades
teraputicas e nos tratamentos farmacolgicos. Os autores desta
obra verificaram toda a informao com fontes confiveis para
assegurar-se de que esta completa e de acordo com os padres
aceitos no momento da publicao. No entanto, em vista da
possibilidade de um erro humano ou de mudanas nas cincias da
sade, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa
envolvida na preparao da publicao deste trabalho garantem
que a totalidade da informao aqui contida seja exata ou
completa e no se responsabilizam por erros
ou omisses ou por resultados obtidos do uso da informao.
Aconselha-se aos leitores confirm-la com outras fontes. Por
exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar
o prospecto de cada frmaco que lanejam administrar para
certificar-se de que a informao contida neste livro seja correta
e no tenha produzido mudanas nas doses sugeridas ou nas
contra-indicaes da sua administrao. Esta recomendao
tem especial importncia em relao a frmacos novos
ou de pouco uso.
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ENFERMAGEMDOMICILIAR
MARIA RIBEIRO LACERDA
Maria Ribeiro Lacerda doutora emFilosofia da Enfermagem, professora-adjunta da
Universidade Federal do Paran (UFPR) na Graduao e no Mestrado e Vice-coordenadora do
Ncleo de Ensino, Pesquisa e Extenso do Cuidado Humano e de Enfermagem(NEPECHE).
INTRODUO
A enfermagemdomiciliar uma atividade especializada, conforme resoluo 290/2004
1
do
Conselho Federal de Enfermagem,
2
e aceita em vrios pases no mundo, inclusive no Brasil.
Por ser considerada uma especialidade e uma prtica avanada, exige conhecimento cientfico-
tecnolgico, competncia e profissionalismo, pois um exerccio profissional complexo e
subjetivo e requer profissionais com formao e apropriao de modelos de expertise clnica.
3
O cuidado domiciliar realizado pela enfermeira e pela equipe de enfermagem domiciliar e
est inserido na ateno sade domiciliar que, por sua vez, faz parte do continuumda
assistncia sade prestada pelo sistema de sade no Brasil.
A enfermagemdomiciliar uma prtica que exige do profissional responsabilidade,
flexibilidade e autonomia no desempenho de seu trabalho. uma atividade que
envolve tomada de decises baseadas na expertise fornecida por sua vivncia e
est fundamentada em um corpo de conhecimentos com um referencial conceitual
slido na especificidade do contexto domiciliar.
A enfermagem domiciliar exige tambm habilidades e atitudes profissionais da
enfermeira, o que a possibilita alcanar resolubilidade dos problemas apresentados
pelos pacientes e pelos familiares.
No atendimento domiciliar sade, h uma ao individual da enfermeira com o paciente e
com a famlia, em uma correlao, surgindo um espao de liberdade, de criatividade, de
complementaridade e de poder. Essa prtica independente e autnoma, em que a enfermeira
recorre a seus prprios meios: independncia intelectual baseada no conhecimento pessoal e
no conhecimento emprico e responsabilidade legal e moral de seu exerccio profissional.
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Para atuar no domiclio, a enfermeira precisa apropriar-se de:
conceitos referentes ateno sade domiciliar;
normativas legais e ticas desse tipo de atividade profissional;
bases de conhecimentos especficos.
Alm disso, precisa ter claros seu papel e perfil e mostrar competncias que a qualifiquem
para operacionalizar esse tipo de trabalho.
OBJETIVOS
Ao final da leitura deste captulo, o leitor dever ser capaz de:
definir enfermagem domiciliar e cuidado domiciliar;
justapor o desenvolvimento da enfermagem domiciliar e a organizao do sistema de aten-
o sade;
diferenciar os conceitos utilizados na enfermagem domiciliar, assim como suas
especificidades;
caracterizar as bases do cuidado domiciliar;
reconhecer as competncias da enfermeira domiciliar;
apontar qual o papel e o perfil da enfermeira domiciliar;
relacionar conhecimentos tericos situao prtica proposta.
ESQUEMA CONCEITUAL
Breve histria do cuidado domiciliar
e seu ressurgimento no sistema de sade
Definies afins enfermagem domiciliar
Peculiaridades do cuidado domiciliar
Paciente
Famlia
Contexto domiciliar lar
Entrando na casa do paciente
Cuidadores
Competncias, perfil e papel da enfermeira
para realizar o cuidado domiciliar
A equipe de trabalho para o cuidado domiciliar
Fluxo do atendimento realizado pela
enfermagem domiciliar
Rede de apoio social para o atendimento
domiciliar sade
A tica e a comunicao no atendimento
domiciliar sade
Diretrizes da documentao para o reembolso
dos servios de cuidado domiciliar
Caso clnico
Concluso
Enfermagem
domiciliar
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BREVE HISTRIA DO CUIDADO DOMICILIAR
E SEU RESSURGIMENTO NO SISTEMA DE SADE
O atendimento domiciliar sade, no qual o cuidado domiciliar (CD) realizado pela enfermagem
domiciliar, remonta de longa data, faz parte da sade dos indivduos e acompanhou o homem no
desenvolvimento de sua histria; entretanto, em tempos recentes, mais especificamente nas trs
ltimas dcadas, vem apresentando um crescimento exponencial em inmeros pases e regies
do mundo (ver Quadro 1).
Quadro 1
HISTRIA DO CUIDADO DOMICILIAR
No sculo XX, no final da dcada de 1970, a assistncia sade domiciliar para pacientes crnicos
passou a ser bastante difundida e incorporada na cultura de vrios pases do mundo, como um
modelo complementar ou alternativo de ateno sade.
No Canad, realizada internao domiciliar de pacientes portadores de neoplasias; na Inglaterra,
realizada assistncia a pacientes terminais e com patologias pulmonares; na Austrlia, assistncia
a pacientes que apresentam doenas pulmonares obstrutivas crnicas, como idosos e dependentes
de oxigenoterapia; na frica, assistncia geriatria; em Israel, assistncia a pacientes idosos e
com problemas cardacos; na Frana, assistncia a pacientes aidticos; na Coria e no Japo,
aos idosos.
Mundo
mulheres cuidando de suas famlias;
poca medieval caridade visita aos doentes;
sculos XVI e XVII enfermeiras visitadoras ajudar as pessoas a se ajudarem;
sculo XVIII Florence Nightingale;
mdico atende em casa;
enfermagem.
Brasil
servio de enfermeiras visitadoras no Rio de Janeiro 1920;
executado por auxiliares, atendentes e prticos de enfermagem/Lei do exerccio profissional da
enfermagem.
A experincia brasileira pioneira Hospital do Servidor Pblico Estadual de
So Paulo (HSPE-SP) em 1968
objetivo de reduzir a necessidade de internao e/ou tempo de permanncia hospitalar;
ampliar a oferta de leitos para casos cirrgicos, quadros clnicos agudos e de maior gravidade.
Atendendo mais de 10 mil funcionrios e dependentes, tem cadastrado 1,2 mil pacientes/idosos
(Re)surgimento deste servio no Brasil em dcadas recentes:
no final da dcada de 1980;
estabelecimento de grandes empresas oferecendo planos de sade;
1996: consolida-se nas cidades de maior porte no Brasil;
representa uma reduo de custo de 20 a 70% em uma mdia de 40 a 50%.
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O atendimento domiciliar sade:
uma alternativa para tirar, precocemente, o doente do ambiente hospitalar;
colabora com a diminuio do custo institucional tanto do sistema de ateno sade pblica
como do sistema de ateno sade privada;
possibilita um cuidado com maior humanizao do paciente e dos familiares.
Alm disso, o CD est favorecido pela alta tecnologia de equipamentos e de materiais desenvolvidos
para o uso em domiclio.
O CD contribui com o resgate dos valores e das atitudes humanas entre os profissionais, pacientes
e familiares envolvidos, pois respeita sentimentos, necessidades e valores culturais, assim como
tambm individualiza os cuidados, atravs de um relacionamento teraputico, estabelecendo uma
relao de ajuda entre a pessoa que cuida e a que cuidada.
O atendimento domiciliar sade est emergindo, conforme j exposto, e sendo inserido
lentamente em servios pblicos e privados, na tentativa de complementar a assistncia
sade hospitalar. Ele ressurge como uma modalidade alternativa ao modelo de
assistncia sade do pas, buscando suprir parte desta necessidade e assumindo
uma conotao diferenciada da de tempos passados.
O crescimento do CD no Brasil est relacionado:
inflao na economia;
ao aumento de vida dos pacientes com doenas crnicas;
ao aumento da populao idosa;
ao marketing de utilizao deste tipo de servio patrocinado principalmente por empresas
prestadoras de cuidados em sade;
economia de oferta, pelo aumento do nmero de empresas, pela diminuio do custo nas
reinternaes e pela regulamentao dos planos de sade.
O crescimento do CD tambm est relacionado inflao nos servios de sade, com conseqente
diminuio nos leitos hospitalares. Desde 2002, o pas reduziu em 5,73% o nmero de hospitais,
e houve queda de 11,01% no nmero de leitos hospitalares.
4,5
Cidades que realizam assistncia sade domiciliar de forma pblica: Santos, So Paulo - Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFM-USP), atravs de
seu Ncleo de Assistncia Domiciliar Interdisciplinar (NADI), Londrina, Diadema, Santo Andr,
entre outras mais recentemente.
Instituies e empresas tm investido na organizao de programas de assistncia domiciliar; h,
no Brasil, a experincia j consolidada da Volkswagen do Brasil (pioneira) e outras como a Blue
Life, Plamtel, Sabesprev-Sade, Sul Amrica, Unimeds, Promed, Med Lar, Dal Bem.
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Em entrevista para o J ornal do Brasil, Pollyanna Pescarolli, presidente da Associao Brasileira
de Home Health Care (Abrahhcare), relata que, em pouco mais de cinco anos de atividade do
cuidado domiciliar no Brasil, j existem 120 empresas especializadas nesse servio que movimentou
cerca de 3 milhes de reais ao longo de 2005. Quase todo esse valor foi pago pelas operadoras
de sade: O mercado ainda muito incipiente. Pelo menos 30% do total dos pacientes que
passam por internao de longo prazo no pas poderiam ser atendidos atravs de cuidado domiciliar,
mas hoje apenas 5% utilizam esses servios.
6
Um estudo realizado pelo Ncleo Nacional de Empresas de Assistncia Domiciliar (NEAD) em
2005 identificou 108 instituies atuando nesta rea, gerando empregos para 15 mil profissionais
de sade, entre mdicos, enfermeiros, auxiliares e tcnicos de enfermagem, fisioterapeutas,
fonoaudilogos, nutricionistas, assistentes sociais, farmacuticos e psiclogos. O levantamento
mostrou tambm que j existem mais de 30 mil pacientes sendo atendidos em casa em todo o
territrio nacional.
7
Provavelmente esses dados sejam subnotificados, devido ao fato de muitas empresas no estarem
registradas no sistema NEAD, assim como nos registros pblicos necessrios, como licena
sanitria municipal e registros nos rgos representativos de cada categoria profissional.
DEFINIES AFINS ENFERMAGEMDOMICILIAR
Para apreender a enfermagem domiciliar necessrio que outros conceitos ligados a este sejam
explicitados, pois h diferenas em suas definies e conseqentes execues. Para que ocorra
a enfermagem domiciliar, h de se compreender:
ateno sade domiciliar;
assistncia sade domiciliar;
atendimento domiciliar sade;
internamento domiciliar;
visita domiciliar.
Em estudo realizado com profissionais de sade, constatou-se que existem dificuldades para
distinguir e compreender conceitos afins enfermagem domiciliar, como uma diversidade de
definies, inclusive na literatura.
7
De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS),
8,9
ateno sade domiciliar
um conjunto de aes realizadas por uma equipe interdisciplinar no domiclio do
usurio/famlia, a partir do diagnstico da realidade em que se est inserido, de seus
potenciais e limitaes. Articula promoo, preveno, diagnstico, tratamento e
reabilitao, favorecendo, assim, o desenvolvimento e a adaptao de suas funes de
maneira a restabelecer sua independncia e a preservao de sua autonomia.
Conforme as Diretrizes Gerais da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) de 2006, a
ateno sade domiciliar um termo genrico que envolve aes de promoo sade,
preveno, tratamento de doenas e reabilitao desenvolvidas em domiclio.
10
O Ministrio da
Sade
4
explicita ainda que a ateno sade domiciliar surge entre a rede hospitalar e a rede
bsica, integrando duas modalidades especficas: a assistncia sade domiciliar e a internao
sade domiciliar.
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A ateno sade domiciliar envolve todos nveis de ateno sade; embora o
cenrio da ao teraputica seja o domiclio, a assistncia prestada pode variar conforme
as necessidades do paciente e de seus familiares, desde uma visita domiciliar para
educao em sade ou imunizao na ateno primria at a realizao do internamento
domiciliar na ateno secundria de sade, ou, ainda, terciria.
A ateno terciria sade requer uma assistncia especializada com tratamentos complexos e
de cunho hospitalar, cujos profissionais (do hospital e do domiclio) podem manter um intercmbio
para implementar aes que facilitem a reabilitao e permitam a recuperao do indivduo ao
seu estado de sade.
Os objetivos da ateno sade domiciliar so:
fornecimento direto de cuidados sade aos pacientes em casa;
educao tanto do paciente quanto dos familiares para alcanar as metas de sade;
independncia dos servios formais de assistncia.
Assim, a ateno sade domiciliar uma modalidade de maior abrangncia, um conceito genrico
que engloba e tambm representa o atendimento domiciliar sade, a visita e a internao
domiciliar.
7
Os conceitos de atendimento e assistncia sade domiciliar, na literatura, que ainda
escassa, tm certas similaridades e so utilizados no cotidiano, com o mesmo sentido, pelos
profissionais de sade.
7,11
A assistncia sade domiciliar pode ser definida como um conjunto de atividades
de carter ambulatorial, programadas, continuadas e desenvolvidas em domiclio.
10,11
O cuidado/assistncia/atendimento domiciliar sade
entendido como cuidado desenvolvido com o ser humano (clientes e familiares)
no contexto de suas residncias e faz parte da assistncia sade dos envolvidos.
Compreende o acompanhamento, a conservao, o tratamento, a recuperao
e a reabilitao dos clientes em diferentes faixas etrias, em resposta as suas
necessidades individuais e familiares, providenciando efetivo funcionamento do
contexto domiciliar, ou para pessoas em fase terminal, proporcionando uma morte
digna e serena junto a seus significantes.
12,13
O atendimento domiciliar sade no somente compreende as atividades assistenciais, indicadas
aps as visitas programadas, como tambm atua na preveno secundria, que compreende as
medidas de diagnstico precoce e tratamento imediato dos problemas de sade e limitaes das
capacidades.
A visita domiciliar considerada um instrumento para a realizao da assistncia sade
domiciliar no intuito de viabilizar o cuidado atravs da identificao do problema, a qual possibilita
conhecer as condies de vida e sade das famlias.
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A internao domiciliar, segundo o Ministrio da Sade,
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uma modalidade assistencial inserida
nos sistemas locais de sade do Sistema nico de Sade (SUS), integrando as aes da rede
bsica, urgncia, emergncia e rea hospitalar.
Conforme a ANVISA,
10
internao domiciliar um conjunto de atividades prestadas no
domiclio, caracterizadas pela ateno em tempo integral ao paciente com quadro clnico
mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.
Percebe-se que no est explicitada a presena de equipe de profissionais de sade, assim como
a perspectiva de ateno integral significando servio de sade dispensado 24 horas. Essa uma
possibilidade invivel de contratao para a maioria da populao brasileira e invivel
financeiramente para as empresas prestadoras de servio em CD e para as instituies pblicas,
devido ao seu planejamento e organizao para esse servio.
1. O que deve ser compreendido para que ocorra a enfermagem domiciliar?
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2. Como definir, inicialmente, enfermagem domiciliar?
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PECULIARIDADES DO CUIDADO DOMICILIAR
O desenvolvimento do CD, alm de sua organizao nos quesitos de recursos estruturais, de
pessoal, de materiais e equipamentos, precisa ter em seus fundamentos filosficos:
misso;
finalidade;
objetivos;
marcos referenciais para a execuo de seu trabalho.
Dois dos aspectos essenciais para esse tipo de especialidade so a clareza e a incorporao
de suas peculiaridades, que so a base do CD, que tem como foco o cliente, a famlia, suas
respectivas inter-relaes, bem como o contexto da casa.
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Deve-se lembrar que os cuidadores
fazem parte dessa assertiva.
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As bases para o CD so:
paciente;
famlia;
contexto da casa lar;
cuidadores.
PACIENTE
O perfil do paciente que dever receber a assistncia em seu domiclio muito importante,
pois, alm de avaliar o seu estado mrbido, tem de se que considerar suas condies
socioeconmicas, o acesso geogrfico, as condies de sua moradia e a presena de
um cuidador que, de preferncia, seja um membro da famlia, para aprender com os
profissionais de sade como cuidar do paciente.
Para ter assistncia em seu domiclio, o paciente deve receber, dentre outros, um dos seguintes
diagnsticos mdicos:
acidentes vasculares cerebrais, hemorrgicos ou isqumicos, com seqelas neuromotoras;
doenas pulmonares obstrutivas crnicas (dependentes de oxignio);
neoplasias em fase de tratamento quimioterpico ou de suporte para casos terminais;
diabetes melito com evoluo de complicaes vasculares, renais e de demais sistemas;
politraumatismos;
aids;
doenas do sistema nervoso central;
prematuridade;
ps-operatrios mais complexos.
A seleo dos pacientes de fundamental importncia, assim como o estabelecimento
de critrios para admisso, permanncia, desmame/alta e acompanhamento posterior/
monitoramento.
Tais definies so essenciais aos servios de atendimento domiciliar, para que no se
oferea assistncia em tempo insuficiente ou excessivo, o que poderia prejudicar a
oferta desse benefcio para outros pacientes que se encontram em fases mais crticas,
necessitando de cuidados mais intensivos, cujos familiares ainda esto destreinados
para os cuidados.
Para que a Unidade Bsica de Sade selecione pacientes para servios de atendimento domiciliar,
podem-se adotar os seguintes critrios:
doente que more na rea de abrangncia da UBS;
paciente que apresente condies de sade (entre outros problemas, ter, por exemplo,
dificuldade de deambulao ou estar acamado) que necessitem de atendimento;
paciente que aceite receber cuidados em domiclio, assim como tenha consentimento familiar
para o atendimento domiciliar sade;
paciente que conte com a presena de um cuidador;
casa com condies de higiene compatveis com o cuidado;
paciente que tenha a presena de rede de suporte social (cuidador, famlia, amigos, voluntrios)
a fim de manter sua segurana preservada.
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O pronturio do paciente deve ser organizado de acordo com as normativas profissionais do
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e da ANVISA
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(ver Quadro 3); deve-se pensar nas questes ticas, ou seja, que aspectos
podem ou devem ser registrados. A composio do pronturio deve ser de acordo com os princpios,
a misso e a finalidade das atividades a serem realizadas pela empresa ou instituio que prope
o servio.
Quadro 2
RESOLUES QUE APROVAMAS ATIVIDADES DE CUIDADO DOMICILIAR
O pronturio dos pacientes deve ser mantido no domiclio, com o registro de todas as atividades
realizadas durante a ateno direta ao paciente, desde a indicao at a alta ou bito do paciente,
e deve apresentar:
telefones de contato do servio de atendimento domiciliar;
orientaes para chamadas e fluxo de atendimento de urgncia/emergncia;
folhas de evoluo multiprofissional, com assinatura do profissional de sade que acompanha
o paciente, as quais devem ser submetidas a revises sistemticas;
controles de enfermagem;
resultados de exames;
prescries;
cpia do termo de adeso, principalmente em servios privados.
FAMLIA
A famlia uma representao socialmente elaborada que orienta a conduta de seus
membros; uma instituio em que as relaes entre seres humanos acontecem, isto
, a esfera ntima da existncia que une por laos consangneos ou por afetividades
os seres humanos.
17
A famlia pode ser considerada um sistema dinmico de duas ou mais pessoas que esto envolvidas
emocionalmente umas com as outras e que vivem prximas. Esse envolvimento emocional implica
obrigaes recprocas e responsabilidades dentro do contexto de ateno e cumplicidades. Para
o doente, a famlia so as pessoas que convivem com ele, em uma relao de responsabilidade e
cumplicidade.
18
O conceito de famlia reflete as mudanas da sociedade e sua tradicional definio a
de pai, me e filhos (famlia nuclear), embora as enfermeiras do CD saibam que pode
significar co-habitao, famlias reconstitudas ou estendidas, que so as que incluem
qualquer nmero ou tipos de relacionamentos lineares ou colaterais, com estruturas
alternativas, tais como as comunitrias e as de mesmo sexo. A famlia nuclear pode ser
compreendida como um grupo de pessoas vivendo juntas ou em ntimo contato, no qual
h cuidado, suporte e ajuda para os membros dependentes.
19
Resoluo COFEN-267/2001
2
Aprova atividades de enfermagem em domiclio cuidado domiciliar.
Resoluo COFEN-270/2002
16
Aprova a regulamentao das empresas que prestam servios de enfermagem domiciliar.
ANVISA Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 11, de 26 de janeiro de 2006
10
Dispe
sobre o regulamento tcnico de funcionamento de servios que prestam ateno domiciliar.
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O aspecto afetivo, assim como outras perspectivas que oferecero bem-estar ao paciente,
fornecido pela estrutura que a famlia apresenta; sendo assim, a famlia , comprovadamente,
responsvel pela preservao, pela manuteno e pela acelerao do processo de melhora de
sade de seu familiar.
A famlia e suas inter-relaes oferecem um sustentculo que outros ambientes no tm e que,
sempre que possvel, deve ser mantido como uma condio adicional de melhoria da sade. A
vivncia do CD entre a famlia e o paciente uma oportunidade de o grupo familiar retomar uma
de suas principais atribuies, a de ser uma unidade de cuidado de seus membros.
H de se considerar tambm o nus que as famlias vivenciam ao assumir inteira ou
parcialmente o paciente em seu domiclio, pois, na maioria das vezes, aparentam poucas
condies financeiras, estruturais e pouco preparo para arcar com essa nova conjuntura.
A situao de um familiar necessitado de cuidados em domiclio pode interferir no andamento
natural do viver das famlias, e, dependendo do papel que este familiar possuir neste contexto,
seu adoecimento pode influenciar em maior ou menor proporo todos seus membros.
18,20
Deve-
se atentar que, muitas vezes, os lares no so providos de materiais e equipamentos hospitalares,
suas condies espaciais podem no ser as necessrias para o desenvolvimento do cuidado e as
famlias no esto habilitadas a realizar os cuidados complexos.
Os familiares reportam o impacto, a sobrecarga, as mudanas e as adaptaes que o cuidado
acarreta para a famlia e para o cuidador, entre as quais se destacam:
15
aspectos relacionados mudana da rotina familiar;
questes financeiras;
estresse;
aumento do trabalho e a vivncia de um momento difcil;
familiar precisando de cuidados;
dificuldade em cuidar, sendo impelido por esta contingncia sem o devido preparo e necessi-
tando do respaldo da enfermeira para aprender a cuidar.
A enfermeira domiciliar, ao contatar as famlias em seus lares, deve identificar os lderes do grupo
ou o porta-voz, assim como a pessoa da famlia que ser a cuidadora, a responsvel primria pelo
cuidado do paciente.
Esse porta-voz ou lder fundamental no trabalho da enfermeira com o restante da famlia, pois
esse indivduo atuar, muitas vezes, como mediador ou elo entre a enfermeira e a famlia no que
diz respeito ao planejamento de cuidados que envolvam demais membros do grupo familiar.
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O desafio da enfermagem domiciliar tomar a famlia como perspectiva, tendo papel
ativo na vivncia do cuidado da sade de seus membros.
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CONTEXTO DOMICILIAR LAR
O lar deve ser considerado mais do que uma residncia, pois existem diferentes tipos de dinmicas
e clima de relaes; h, por vezes, inverso de papis, com filhos fazendo papis de pais, mes
provedoras e outros. A casa um universo com uma complexidade prpria, havendo diversos
fatores a considerar: os espaciais, os de relaes internas a ele e externas com relao a pessoas,
fatos e experincias de vida.
A casa est inserida em um meio social, um microespao e um macroespao que so sistemas
sociais interligados, que muito influenciam o CD da enfermeira. preciso compreender a verdadeira
constituio do espao casa, lar, pois um local privado, sagrado, base, suporte, centro da vida
das pessoas, fundamento na vida dos humanos, sendo importante do ponto de vista fsico, mental,
afetivo e que influencia o processo de sade/doena de todos seus membros. O lar o local onde
as crises e conflitos aparecem com a presena de um familiar adoentado.
O contexto familiar engloba questes sociais, econmicas, culturais e relacionais,
adquirindo uma perspectiva especial, a qual deve ser atentada pelo profissional ao realizar
o atendimento domiciliar sade.
preciso considerar os padres culturais do indivduo, da famlia e da comunidade, respeitando
seus valores, crenas, tradies, hbitos, sentimentos, necessidades, a fim de enaltecer a
humanizao dos envolvidos no cuidar; para isso, o profissional de CD deve despir-se de
preconceitos.
O sucesso do atendimento domiciliar sade est em olhar o cliente em seu contexto familiar,
visualizando e considerando, alm de qualquer aspecto ou situao que faam parte de seu viver:
seu meio social;
suas inseres;
seu local de moradia;
seus hbitos;
suas crenas;
suas relaes.
Enfatiza-se que toda e qualquer abordagem ao indivduo e sua famlia deve seguir preceitos
ticos e ser entendida como um processo nico, compreendendo que, para que se possa realizar
o atendimento domiciliar sade de forma efetiva, os vnculos de cooperao e solidariedade so
imprescindveis.
Assim, o CD, baseado em uma abordagem voltada ao relacionamento interpessoal, com forte
carter humano, tem uma forte conotao de ateno humanidade dos seres envolvidos, pois a
enfermeira est adentrando seus redutos, seus ninhos, suas intimidades.
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O domiclio o ambiente do indivduo e de sua famlia, possui dinmica, organizao,
caractersticas prprias; assim, o profissional, ao adentrar este local, deve ter essa percepo
e, ao mesmo tempo, respeitar essa organizao, conforme veremos, no Quadro 3, na prxima
seo. Acrescenta-se que
o contexto da casa no se reduz ao seu espao fsico, cuja importncia crucial
para o desenvolvimento positivo do cuidado. Muitas vezes, h de se adaptar s
necessidades do cliente e s do cuidador (famlia e/ou enfermeira). O contexto
deve ser percebido com um significado mais amplo, pois um conjunto de coisas,
eventos e seres humanos correlacionados entre si e, de certo modo, cujas entidades
representam carter particular e interferente mtuo e simultneo.
12
As interaes e aes que so vivenciadas no contexto da casa, com clientes e familiares,
possibilitam ao profissional a aquisio do aprendizado, servindo de referncia e
arcabouo para compor o conhecimento necessrio dos diferentes contextos domiciliares
que se encontram ao vivenciar o atendimento domiciliar sade.
12
O atendimento domiciliar sade requer, muitas vezes, uma nova organizao do contexto
domiciliar, seja no sentido das relaes familiares ou no da estrutura fsica, sendo de suma
importncia o apoio e a compreenso da enfermeira para com o indivduo, famlia e cuidador,
considerando os fatores que so relevantes para eles e os adaptando realidade do cuidado
domiciliar.
20
Entrando na casa do paciente
Ao entrar na casa do paciente, o que deve ser considerado so seus valores, sua rotina, sua
cultura. Nada deve ser imposto pela enfermeira e pelos demais membros da equipe multiprofissional.
O tratamento prescrito est baseado na orientao e na educao dos membros da famlia quanto
higiene, alimentao, ingesto dos medicamentos e a outros aspectos que sero identificados
aps uma anlise criteriosa.
A enfermeira domiciliar deve procurar garantir o cumprimento do necessrio e do
acordado, mesmo que ela no esteja presente.
A casa, o lar, um local onde preciso pedir licena para entrar e onde se pode verificar a real
habilidade do profissional. A enfermeira, ao adentrar os lares, deve proceder de acordo com o
apresentado no Quadro 3.
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Quadro 3
ENFERMAGEMDOMICILIAR: ADENTRANDO OS LARES
CUIDADORES
Para ocorrer o CD na realidade brasileira, preciso a presena do cuidador, porque uma parcela
nfima da populao pode arcar com os custos financeiros de cuidados de enfermagem privados
que, muitas vezes, devem ser de 12 a 24 horas por dia, durante semanas, meses e at por anos,
dependendo do quadro clnico do familiar adoentado; portanto, sem a presena do cuidador, no
h o CD.
H um grave erro em excluir cuidadores informais do CD, o que representa uma viso poltica
limitada das organizaes de enfermagem. Mesmo nos pases mais ricos, cerca de 90% da
assistncia de cuidado domiciliar realizada por cuidadores informais.
21
O cuidador todo aquele
que vivencia o ato de cuidar e expressa essa experincia em diferentes momentos e situaes;
pode realizar-se com diferentes pessoas, em ocasies distintas de suas vidas.
20,22
No CD ou atendimento domiciliar sade, os cuidadores podem ser familiares, pessoas com
relaes no contratuais, mas de afeto, de grau de parentesco, de amizade ou vizinhana com o
cliente que est sendo cuidado
12
ou podem ser cuidadores formais.
De acordo com o Ministrio da Sade,
2,4
cuidador a pessoa que mais diretamente
presta cuidados, de maneira contnua e regular, podendo ou no ser algum da
famlia. Suas atribuies devem ser pactuadas entre indivduo, famlia, equipe e
cuidador, democratizando saberes, poderes e responsabilidades.
A enfermeira, ao adentrar os lares, deve procurar:
perceber o clima da casa e as relaes entre as pessoas que esto nesta casa;
despir-se de autoritarismo quando for ensinar e, com cautela e genuno interesse, procurar
compreender a dinmica das relaes e da experincia do viver das famlias;
trabalhar em conjunto com familiares e cuidadores;
criar ponte entre a famlia e o grupo profissional, assim como com redes sociais de apoio;
levar proteo, tentando ajudar;
oferecer os servios e as possibilidades de atendimento domiciliar;
perceber a realidade do paciente;
despir-se de preconceitos, ter autoconhecimento sobre seus valores e crenas e respeitar os dos
familiares com os quais interage;
mostrar-se disponvel e dedicado aos familiares e pacientes e demonstrar que tem apreo por eles;
perceber que ocorrem mudanas no mundo, na vida e nas experincias da profissional enfermeira
ao se relacionar com a famlia, havendo troca de saberes, pensares e de experincias; isso no
interfere na prtica profissional da enfermeira, mas a torna uma expert no CD;
considerar que o ponto-chave que o ambiente domiciliar pertence ao paciente e aos seus
familiares significantes.
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Os cuidadores podem ser considerados como primrios, ou seja, os cuidadores familiares. H
tambm os cuidadores formais, que so profissionais de qualquer instituio ou autnomos. Na
realidade brasileira, h tambm cuidadores formais que no podem ser considerados profissionais
de sade, mas que tm assumido a atividade de cuidado a pacientes idosos ou no e que, por
isso, recebem remunerao; isso tem trazido inmeros problemas ticos e legais de exerccio da
profisso de enfermagem.
O cuidador o grande depositrio das orientaes da equipe de profissionais
responsvel pelo doente, o indivduo que assume o cuidado do familiar adoentado e
representa o elo entre doente, famlia e equipe de profissionais de sade.
10,18
O cuidador,
principalmente o familiar, o brao direito da enfermeira, mas, ao mesmo tempo, tambm
seu calcanhar de Aquiles.
O CD implica realizaes de procedimentos dos mais simples aos mais complexos, e a
enfermeira, ao ensinar os familiares cuidadores, formais ou no, procura capacit-los para realizar
os cuidados necessrios sobrevivncia e qualidade de vida do paciente. Muitas vezes, so
ensinados procedimentos complexos, como passagens de cateteres, de aspirao de
traqueostomias, entre outros que, se no forem bem ensinados, podero trazer conseqncias
graves vida do paciente.
Se os cuidadores treinados no tiverem superviso ou fiscalizao dessa atividade,
podem incorrer em impercia, negligncia e imprudncia elementos subjetivos de culpa
profissional estando, portanto, sujeitos at a penas judiciais. s vezes, a superviso
ou fiscalizao dessa atividade ultrapassa a capacidade de trabalho da enfermeira (por
ser prestadora autnoma do servio, por contrato especfico por empresas privadas,
por ser de instituio pblica que no comporta este acompanhamento por inexistncia
deste programa).
Um bom treinamento essencial ao cuidador, mas, para assegurar que este trabalho seja eficaz
e de qualidade, a equipe que o treinou deve supervision-lo rotineiramente; pela evoluo do
estado do paciente, possvel verificar a efetividade do cuidado realizado. Alm disso, destaca-se
que no descartada a possibilidade de os profissionais de enfermagem estarem envolvidos
diretamente no dia-a-dia do doente.
18
Vale destacar que o cuidador informal (familiar ou leigo) realiza tarefas e no possui formao na
rea da sade. Em geral, esse servio prestado quando existe algum tipo de relacionamento;
normalmente retrata uma expresso de amor e carinho por um membro da famlia, amigo ou
simplesmente por um outro ser humano que precisa de ajuda.
Os cuidadores auxiliam a pessoa, que parcial ou totalmente dependente de auxlio em tarefas
cotidianas como se vestir, alimentar-se, higienizar-se; presta auxlio na deambulao, na
administrao de medicamento, na preparao de alimentos, etc.
20
importante que se atente para o cuidador, pois ele pode encontrar-se tambm em
situao de fragilidade, seja por questes da situao recm-instalada, por questes
fsicas ou por questes afetivas, que se podem traduzir em sentimentos de bem-estar
ou de insatisfao pelo novo papel assumido. Assim, cabe enfermeira perceber e
desencadear aes de suporte, auxiliando o cuidador informal e a famlia a se adaptar
a esta situao, no sobrecarregando um nico membro da mesma.
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preciso que a enfermeira tenha em mente que o cuidador tambm precisa ser cuidado e que,
em termos percentuais, quase 50% do tempo dedicado ao cuidado em cada domiclio deve ser
aplicado em cuidados ao cuidador familiar, pois muitas vezes ele quem fica 24 horas, durante
sete dias por semana, com o paciente.
3. Quais so os pacientes que podem ser cuidados no domiclio?
A) Todos pacientes podem ser cuidados no domiclio, com exceo daqueles
que precisam ser submetidos a tratamentos cirrgicos, radioterpicos e os
que necessitam realizar provas diagnsticas de alta complexidade.
B) Pacientes em fase terminal e acamados.
C) Pacientes que fazem parte ou do plano de sade da empresa ou da base
territorial da Unidade Bsica de Sade.
D) Pacientes que possuem um cuidador familiar.
4. As bases para o atendimento domiciliar sade so o paciente, a famlia, o
contexto da casa e os cuidadores; assim, CORRETOdizer que:
A) preciso que a enfermeira considere, alm do paciente, os familiares deste,
quem ir cuidar dele e receber as orientaes de cuidado (o cuidador familiar),
assim como as aes de cuidado que devem privilegiar o contexto da casa.
B) as orientaes de cuidado fornecidas famlia devem ser centradas nos
cuidados ao paciente.
C) o contexto da casa secundrio s necessidades de cuidado do paciente.
D) a famlia do paciente deve ser excluda da orientao dos cuidados; estes
devem estar centrados somente na figura do cuidador familiar.
Respostas no final do captulo
5. Quais os itens que devem ser considerados pela enfermeira e demais membros da
equipe multiprofissional ao entrar na casa do paciente?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
6. Analise e comente os critrios usados para seleo de pacientes em Unidade Bsica
de Sade.
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........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
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7. Resuma as atuaes da enfermeira domiciliar.
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
8. Qual a definio de cuidador segundo o Ministrio da Sade?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
COMPETNCIAS, PERFIL E PAPEL DA ENFERMEIRA
PARA REALIZAR O CUIDADO DOMICILIAR
A enfermeira domiciliar deve apresentar oito competncias:
3
prtica clnica de enfermagem avanada;
conduo expert e treinamento de clientes, familiares e outros provedores de cuidados;
consulta de enfermagem;
habilidades de pesquisa, incluindo o uso, a evoluo e as condutas;
liderana clnica e profissional;
colaborao;
habilidades para instigar trocas;
habilidades nas decises e nas aes ticas.
Para que essas competncias sejam alcanadas, a formao da enfermeira deve ir alm da
generalista, isto , deve ter uma formao especialista, alcanando uma qualificao voltada para
a realidade e para a especificidade do contexto domiciliar.
O atendimento domiciliar sade singulariza-se pela necessidade de novos saberes e de novas
aes da enfermeira, valorizando as caractersticas do trabalho, voltadas para a integralidade,
para a intersubjetividade e para o cuidado da sade centrado na famlia e no contexto das
residncias e dos indivduos.
20
A insero da enfermeira nesta especialidade de trabalho requer clareza de seu
papel e perfil (ver Quadro 4) no atendimento domiciliar sade e um desempenho
condizente com a situao, trazendo tona, alm de sua gama de conhecimentos, a
necessidade de pr em prtica suas caractersticas prprias como pessoa.
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Quadro 4
PERFIL DA ENFERMEIRA DOMICILIAR
A enfermeira domiciliar desenvolve vrios papis, entre eles, os de:
19
educadora;
advogada;
gerenciadora de casos;
quem faz partilha espiritual.
Ser educadorano CD uma das mais significativas aes atribudas enfermeira,
12
pois ela
ensina o autocuidado ao paciente e, sempre respeitando a capacidade, o grau de compreenso e
a possibilidade de ao dos cuidadores familiares, ensina-os a realizar o CD.
O papel de advogadaimplica no somente executar um cuidado correto do paciente, mas tambm
levar a dignidade e os direitos humanos do paciente a serem respeitados durante o processo de
trabalho e respeitar os valores socioculturais do paciente e da famlia.
Gerenciar casos avaliar, planejar, coordenar e evoluir as necessidades de cuidados que o
paciente e os familiares apresentam ao serem cuidados em seus domiclios. uma tendncia
futura no trabalho da enfermeira domiciliar no Brasil.
Fazer partilha espiritual utilizar expresses de f, esperana e amor para prover um cuidado
espiritual que nutre profundamente o paciente.
19
O adoecimento de um membro da famlia, para alguns, pode ser um momento de
retomada ou de fortalecimento das prticas religiosas, das crenas espirituais; portanto,
a enfermeira deve ser sensvel e atenta a essas situaes. Este momento de cuidado
espiritual se reflete quando palavras no so sempre necessrias para expressar
sentimentos e significados; em tais experincias, reside o corao da enfermagem.
19
Ser generalista e especialista em cuidado domiciliar.
Ter habilidade e conhecimentos cientfico-tecnolgicos para realizar cuidados.
Saber realizar consulta de enfermagem.
Saber fazer planejamento e gerenciamento de cuidados.
Aliar a teoria com a prtica.
Atualizar-se sempre.
Ser criativa e autnoma.
Ser comunicativa.
Ter bom relacionamento com a populao e com a equipe multiprofissional.
Saber trabalhar com as diferenas culturais, educacionais e de valores.
Ter a capacidade de se adaptar a situaes inesperadas.
Ser criativa para transformar seus conhecimentos do cuidado hospitalar para o domstico.
Saber os limites que so impostos pelos familiares, estabelecendo limites do seu trabalho.
Ser sensvel e observadora.
Gostar de seu trabalho e de trabalhar em grupo.
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A EQUIPE DE TRABALHO PARA O CUIDADO DOMICILIAR
O CD implica aes de um trabalho em equipe multiprofissional utilizando a interdisciplinaridade
como guia, aliando tecnologias, saberes e buscando uma nova perspectiva do trabalho em sade.
Uma equipe no representada pela juno de vrios profissionais com seus conhecimentos
especficos, mas sim pelo trabalho destes em prol de um objetivo comum em que seus
conhecimentos especficos so complementares, e no concorrentes entre si; isso demonstra
que deve haver a formao de equipes interprofissionais.
17,23
Os profissionais devem ter claros o autoconhecimento e o heteroconhecimento (pessoal e
profissional) de cada um de seus membros, acompanhados da noo clara dos limites de cada
um e dos objetivos que unem o grupo.
Os profissionais que desempenham suas atividades no mbito domiciliar devem ser conhecedores
de questes sociais, culturais, histricas e polticas, para considerarem as experincias de
vida das famlias e dos grupos sociais, ultrapassando uma viso biolgica.
preciso tambm que os profissionais de CD estejam disponveis para:
atualizar-se continuamente;
ter uma atitude mental aberta;
utilizar bom senso;
ter clareza na comunicao;
saber aprimorar o trabalho em equipe de forma tica, flexvel, criativa;
utilizar sua capacidade tcnica, seu discernimento, raciocnio rpido e habilidade;
adaptar-se a novos ambientes e situaes, respeitando-se, fortalecendo seus vnculos e, prin-
cipalmente, assumindo um papel de comprometimento e responsabilidade perante o indivduo
e sua famlia.
Para se ter organizao no atendimento domiciliar sade, importante considerar
que o trabalho da equipe deve valorizar alguns elementos, como a realizao de reunies,
a troca de idias sobre determinado paciente ou a realizao de acertos na prpria
equipe, bem como estabelecer algumas normas entre os membros da equipe na tentativa
de manter uma coeso grupal e ter objetivos comuns.
20
Para explicitar a atuao dos profissionais de enfermagem no atendimento domiciliar sade,
buscou-se traar algumas atribuies comuns aos profissionais da equipe, baseadas no documento
elaborado pelo Ministrio da Sade
4,21
e complementadas
20
, conforme o Quadro 5.
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Quadro 5
ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEMNO ATENDIMENTO DOMICILIAR
Atribuies comuns a todos profissionais da equipe:
20
realizar um cuidado considerando o contexto socioeconmico e cultural do indivduo e da famlia;
envolver a famlia e o indivduo no planejamento do atendimento domiciliar sade, identificando as potencialidades e as
dificuldades de cada membro familiar;
explicar ao indivduo e ao familiar sobre as limitaes existentes e as formas de adequaes para super-las;
esclarecer ao indivduo, famlia e ao cuidador seus respectivos papis no atendimento domiciliar sade;
orientar e envolver os membros familiares na realizao dos cuidados dirios ao paciente;
identificar familiares e cuidadores ou necessidade de rede de apoio;
desenvolver educao em sade;
estabelecer comunicao clara, objetiva e de acordo com a capacidade de entendimento do indivduo e da famlia;
estabelecer relao de ajuda com o indivduo e com a famlia, facilitando o esclarecimento de dvidas e a troca de
experincias, possibilitando firmar laos de confiana entre indivduo/famlia/profissional;
monitorar o estado de sade do indivduo, sinais de gravidade e fatores de risco e orientar novas condutas em cada caso;
identificar fatores agravantes ou de riscos para o indivduo e para os familiares;
avaliar constantemente as condutas adotadas;
manter relao de apoio ao indivduo, aos familiares e aos cuidadores em todos momentos;
acompanhar o indivduo em sua evoluo;
registrar o atendimento;
avaliar continuamente as condies do domiclio;
identificar na comunidade possvel rede de apoio;
identificar necessidade de avaliao de profissionais especializados;
orientar cuidados com o lixo originado no atendimento e com o lixo domiciliar (separao, armazenamento e coleta);
avaliar dificuldades na realizao de atividades dirias, reforando orientaes;
promover reunies com a equipe para delinear o planejamento do atendimento;
manter coeso de atitudes e orientaes da equipe;
buscar permanentemente aperfeioamento profissional para o aprimoramento de suas aes.
Atribuies do enfermeiro(a):
13,20
avaliar a condio do paciente, a situao da famlia e a condio da casa;
identificar os problemas, as necessidades, as habilidades e os recursos do doente e da famlia;
identificar as necessidades de modificaes na casa e de equipamentos;
estabelecer o plano de cuidados de enfermagem;
determinar os servios que so necessrios para cuidar do doente e de sua famlia;
iniciar, organizar e coordenar os servios e equipamentos requeridos;
oferecer cuidados de enfermagem diretamente ao doente;
ensinar o doente, a famlia e o pessoal no-profissional;
aconselhar, apoiar e habilitar o paciente e sua famlia;
supervisionar o pessoal no-profissional;
advogar pelo paciente e pela sua famlia;
reavaliar e modificar, quando necessrio, o servio ao doente e sua famlia;
identificar rede de relao do domiclio e da famlia;
identificar o possvel cuidador;
treinar e supervisionar o cuidador, por meio de instrues detalhadas e estratgias de ensino-aprendizagem, considerando
seu nvel de compreenso;
identificar e avaliar dificuldades apresentadas pelo cuidador;
manter relao de apoio e cuidado ao cuidador;
compartilhar com a equipe de sade a alteraes observadas.
Atribuies do auxiliar de enfermagem:
20
auxiliar na orientao do cuidador domiciliar;
acompanhar a evoluo dos casos e compartilhar com a equipe as alteraes observadas;
realizar procedimentos de enfermagem de acordo com as competncias tcnicas e legais;
construir uma relao com o indivduo e com a famlia que propicie uma escuta qualificada;
identificar sinais de gravidade e proceder conforme orientao da equipe.
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9. Quais so as competncias que a enfermeira domiciliar precisa demonstrar
para realizar seu cuidado?
A) Ser expert, ensinar os pacientes e familiares sobre o cuidado, saber realizar a
consulta de enfermagem, ter apurada prtica clnica, ter senso de organizao
e de liderana, ser hbil no relacionamento interpessoal e na tomada de
decises e aes ticas.
B) Saber o que vai realizar na residncia dos clientes e procurar apresentar
resolubilidade.
C) Ter um perfil prprio, de generalista e especialista no cuidado domiciliar.
D) Ser comunicativa, ter habilidades e conhecimentos cientfico-tecnolgicos.
10. A enfermeira, ao adentrar os domiclios, deve procurar:
A) responsabilizar a rede de apoio pelos recursos necessrios realizao do
cuidado pelo cuidador.
B) ensinar os cuidados de acordo com a tcnica.
C) perceber as relaes entre as pessoas que compem o grupo familiar e
trabalhar em conjunto com os familiares e cuidadores.
D) modificar todo o espao do domiclio, considerando as necessidades do
paciente.
11. Avaliar a condio do paciente, da famlia e da residncia, identificar
necessidades de cuidados, materiais e equipamentos e habilidades e recursos
do doente e da famlia, estabelecer, implementar e reavaliar o plano de cuidados
so:
A) papis da enfermeira domiciliar.
B) atribuies da enfermeira domiciliar.
C) perfil da enfermeira domiciliar.
D) processo de trabalho da enfermeira domiciliar.
Respostas no final do captulo.
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FLUXO DO ATENDIMENTO REALIZADO
PELA ENFERMAGEMDOMICILIAR
Um servio de atendimento domiciliar sade em que a enfermeira domiciliar atua atravs do CD
precisa de objetivos claros e de certos aspectos que so descritos a seguir como exemplo, mas
que no se configuram nas especificidades de cada instituio ou empresa, que devem ser
completadas de acordo com suas misses e objetivos de prestao de servio.
Os objetivos de um servio de atendimento domiciliar so:
conhecer e atuar na situao de problemas de sade/doena do paciente e da famlia;
prestar cuidados ao paciente e famlia em seu domiclio, visando a acompanhar a conserva-
o, a recuperao e a reabilitao;
capacitar o paciente e seus familiares a se autocuidarem.
Para o funcionamento de um servio de atendimento domiciliar, preciso:
licena sanitria;
registros do servio nos conselhos de classe profissional;
informao clara, precisa, que pode ser obtida tambm atravs de manual para pacientes e
familiares;
programa de preveno e controle de infeces e eventos adversos;
critrios rigorosos para admisso, assistncia e alta dos pacientes;
relatrios de evoluo e acompanhamento de pacientes;
servios de retaguarda, como transporte e remoo em casos de urgncia;
equipe multiprofissional registrada nos seus conselhos de classe;
ter enfermeira, mdico, tcnico, auxiliar de enfermagem e outros profissionais necessrios,
dependendo da caracterstica do servio ofertado;
regimento interno e protocolos de servio.
Com a indicao ou com o pedido para atendimento domiciliar sade, avalia-se primeiramente
a urgncia do caso e, em seguida, encaminha-se para o profissional especfico.
Aps a resolubilidade das necessidades de CD serem atendidas parcial ou completamente, j
que dependem das condies de sade do paciente, das necessidades de orientao dos familiares
e do contexto da casa, pode ou no haver encaminhamento para outros profissionais que
componham a equipe multiprofissional do servio.
A incluso do paciente no atendimento domiciliar sade, alm dos critrios
anteriormente citados, pode utilizar o documento preliminar do Ministrio da Sade sobre
as Diretrizes para Ateno Domiciliar no SUS,
8,23
que considera necessria a assistncia
domiciliar a partir do grau 3, utilizando-se a Escala de Avaliao da Incapacidade
Funcional da Cruz Vermelha espanhola:
grau 0: vale-se totalmente por si mesmo; caminha normalmente;
grau 1: realiza suficientemente as atividades da vida diria; apresenta algumas
dificuldades para locomoo complicada;
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grau 2: apresenta algumas dificuldades nas atividades da vida diria, necessitando de
apoio ocasional; caminha com ajuda de bengala ou similar;
grau 3: apresenta graves dificuldades nas atividades da vida diria, necessitando de
apoio em quase todas elas; caminha com muita dificuldade, ajudado por pelo menos
uma pessoa;
grau 4: no consegue realizar qualquer das atividades da vida diria sem ajuda; caminha
com extraordinria dificuldade, ajudado por pelo menos duas pessoas;
grau 5: imobilizado na cama ou sof, necessitando de cuidados contnuos.
Assim que fica estabelecida a necessidade de atendimento domiciliar sade, necessria a
realizao de um planejamento e de um gerenciamento de cada caso, considerando que o
atendimento dever ter comeo, meio e fim, englobando o diagnstico, o planejamento, a execuo
e a evoluo do CD.
Para o planejamento do atendimento com o paciente j no domiclio, preciso saber:
H quanto tempo a situao j est instalada?
Qual foi o fator motivador da solicitao?
Quem so as pessoas envolvidas nas atividades de cuidado e como interferem em suas vidas?
De que recursos a famlia dispe (humanos, materiais e financeiros)?
Qual a real condio do paciente?
Qual a competncia assistencial da famlia?
Que adaptaes precisam ser feitas?
A Figura 1 representa a operacionalizao do atendimento domiciliar.
Figura 1 Esquema que representa a operacionalizao do atendimento domiciliar
Indicao para CD Entrevista e observao
Anlise
e avaliao
Diagnstico
Planejamento
Incio
do cuidado
Deteco de problemas;
identificao de necessidades,
fatores facilitadores e dificuldades
e recursos de toda espcie.
Adequao do domiclio;
orientao e ensino do cuidado ao cuidador e
do autocuidado ao paciente;
periodicidade do cuidado;
necessidade de materiais e de equipamentos.
Acompanhamento contnuo
Avaliao
Alta da enfermeira e/ou
servio/empresa
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Os critrios para o desligamento do indivduo do atendimento domiciliar sade so os seguintes:
melhora do estado clnico;
recuperao das condies de deslocamento;
recuperao total e estabilidade global;
mudana da rea de abrangncia;
internao hospitalar;
bito;
ausncia do consentimento da famlia a qualquer momento;
ausncia de cuidador;
a pedido da famlia ou do indivduo.
REDE DE APOIO SOCIAL PARA
O ATENDIMENTO DOMICILIAR SADE
Ter apoio social estabelecer uma ligao com o meio externo, que pode intervir na construo
da convivncia familiar, havendo momentos em que a articulao com outras pessoas, grupos e
sistemas necessria.
A conexo da famlia com o mundo externo torna-a participante da teia social; portanto, ela pode
recorrer a esta possibilidade de ajuda ao vivenciar o cuidado de seu familiar no domiclio. As
instituies sociais do sustentao s necessidades da famlia, como apoio de outras famlias
(de origem ou no) ou amigos, podendo ocorrer busca de suporte financeiro e outros.
24
A famlia busca auxlio para o CD quando pode contar com o amparo de seus membros estes
ajudam uns aos outros ou porque so famlias numerosas, ou porque so pessoas que, mesmo
distantes umas das outras, ajudam-se mutuamente no perodo de enfermidade de um membro
desse grupo social.
A famlia pode contar com a comunidade, com vizinhos, com amigos chegados, recebendo ajuda,
sustento, recursos de grupos de servio ou grupos de igrejas.
11
Esses recursos podero dar apoio
social, psquico, espiritual, econmico, material, de transporte ou outros que sejam fundamentais
para que a famlia consiga assistir seu familiar no domiclio.
A constituio de grupos de apoio deve ser estimulada como a formao de grupos de
cuidadores, pois aproxima cuidadores familiares de outros que passam por problemas
semelhantes ou que j passaram, sendo uma forma de valorizar as experincias dos
cuidadores.
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A TICA E A COMUNICAO NO ATENDIMENTO
DOMICILIAR SADE
O atendimento domiciliar sade exige da enfermeira extrema habilidade e clareza na
comunicao. possvel enumerar, como exemplo, cinco pontos de relevncia para um bom
atendimento na residncia do paciente:
como lidar com familiares;
como contatar;
como entrar no domiclio;
como atender o paciente;
o que falar, conversar e responder.
Em primeiro lugar, necessrio profunda clareza na comunicao com parentes e
responsveis por pacientes no CD. Tanto as informaes prestadas quanto a prpria
linguagem empregada devem evitar a utilizao de termos tcnicos, para que os
familiares possam entender integralmente todos os procedimentos referentes a eles
e tambm as atitudes e mtodos realizados pela enfermeira e pelos demais
profissionais da equipe de sade.
O avano na tecnologia dos equipamentos mdico-hospitalares permite realizar os mais sofisticados
exames beira do leito (se o servio permitir). imprescindvel, no entanto, informar os familiares
de tudo o que se pretende fazer.
Desde a entrada no lar, passando pelos cumprimentos de praxe, at a execuo do atendimento,
deve-se desenvolver uma tcnica que mescle simpatia, gentileza e firmeza. A ateno deve ser
sempre direcionada para o doente, para sua famlia e para os esforos necessrios na realizao
do que foi acordado pela enfermeira ou pela equipe de sade que est avaliando a situao.
Nenhuma pergunta deve ficar semresposta.
importante lembrar, no entanto, que no recomendado prolongar-se em consideraes que
no sejam especficas de profissionais tcnicos.
Atitudes humanas como simpatia, cordialidade e esclarecimento das finalidades e mtodos de
profissionais de sade so, portanto, o que todos devem levar em conta sempre que estiverem
dentro da residncia de um paciente.
Algumas das principais consideraes ticas em CD relacionam-se com uso eqitativo de recursos,
os direitos do paciente versus os direitos dos cuidadores, a autonomia do paciente versus
beneficncia ou versus sacralidade da vida, alm de outros aspectos ticos quanto fase terminal.
Esta uma rea enorme que merece uma ateno especial e em que se destacam alguns fatores
como os mencionados a seguir.
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Fatores ticos e legais do CD:
dificuldades na manuteno de pacientes com procedimentos complexos;
problemas psicolgicos dos pacientes;
fadiga que afeta os familiares cuidadores dos pacientes;
limites a estabelecer sobre sua prpria competncia em certas situaes;
avaliao do impacto desta modalidade de atendimento sade para as famlias;
necessidade de determinar o real custo/benefcio do trabalho;
avaliao da participao da famlia cuidadora;
considerao dos aspectos afetivos e os efetivos.
DIRETRIZES DA DOCUMENTAO PARA O REEMBOLSO
DOS SERVIOS DE CUIDADO DOMICILIAR
Desenvolver o plano de cuidado e a documentao exata proporciona aos enfermeiros mtodos
sistemticos e especficos para a prestao de cuidado ao paciente.
Conseqentemente, o plano de cuidado torna-se um mapa de cuidado virtual, por meio do qual a
enfermagem implementa e dirige servios de custos efetivos e guia as aes do paciente/cuidador
na administrao das necessidades de cuidado de sade no domiclio.
A ateno documentao proporciona um mtodo para avaliar a qualidade do cuidado, serve
como uma base para o reembolso de servios e cria um banco de dados completo para pesquisa
de enfermagem e de sade de forma geral.
12. A rede de apoio social uma possibilidade de sustentao para a famlia ao
vivenciar o cuidado a seu familiar porque:
A) h o apoio de outras famlias (de origem ou no) ou amigos, podendo ocorrer
a necessidade de suporte financeiro.
B) encaminha a rgos competentes a famlia, de acordo com suas necessidades.
C) diminui a necessidade da presena dos profissionais de sade.
D) um organismo social que influencia as sociedades.
Resposta no final do captulo
13. Descreva o protocolo necessrio para o funcionamento de um servio de atendimento
domiciliar.
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14. Em que circunstncias recomendado o cuidado domiciliar? Por qu?
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15. Descreva, atravs de esquema, o perfil da enfermeira domiciliar.
16. Que aspectos devem ser considerados no planejamento do cuidado domiciliar?
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CASO CLNICO
EZ, paciente do sexo masculino, 36 anos, solteiro, catlico, branco, foi vtima de trauma
por queda de bicicleta e foi atendido primeiramente em uma cidade do interior. Teve
diagnstico de paraplegia em MMII e bexiga neurognica (h um ano e meio). Estava
com pico febril, tosse produtiva, dispnia, emagrecimento, apresentava escara na regio
sacra, na gltea inferior (com tecido de granulao) e nos calcneos.
Foi submetido a vrias enxertias de pele para fechamento de escaras anteriores, a uma
colostomia por fstula sacrorretal e a uma cistostomia. Atualmente, apresenta-se
comunicativo, orientado, restrito ao leito, com secreo em estoma de cistostomia e
atrofia muscular, ps edemaciados. Presenciada a realizao de banho dado pelo irmo,
no banheiro, foram constatadas vrias falhas, como contaminao das feridas com fezes
de colostomia.
Mora com irmo, em casa de madeira, que contm dois quartos, um para o paciente
com porta que d acesso a toda a casa, uma janela, uma cama hospitalar, um colcho
de ar, cadeira de rodas e cadeira de banho, lenis, sobre-lenis e fronhas em
quantidade suficiente; o outro quarto para o irmo que cuida dele. A casa tem tambm
uma cozinha e um banheiro, que possui vaso sanitrio, chuveiro e pia.
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O acesso do ptio para o interior da casa difcil, mas foi colocada uma rampa de
madeira. A casa localiza-se nos fundos da casa de outro irmo, que tem uma filha
submetida a transplante de rim e pncreas. Sua cunhada quem prepara as refeies.
O irmo que cuida e mora com o paciente costuma separar os materiais de higiene de
ambos, orientado e atencioso, mas apresenta um dficit no autocuidado. H gua
encanada e sistema de esgoto, percebe-se higiene por parte dos ocupantes, com
tentativas de manter limpo o assoalho e o material utilizado (curativos, lenis e
medicamentos).
No exterior da casa, h acmulo de materiais e utenslios no-utilizados, que podem
proporcionar a proliferao de microrganismos; h tambm animais domsticos como
galinhas, patos e ces. A iluminao precria, e no existem barras de apoio.
17. Que problemas so encontrados na situao descrita neste caso clnico?
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18. Como esses problemas podem ser identificados?
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19. Que solues podem ser indicadas para essa situao?
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20. Como devem ser estabelecidas as aes de cuidado?
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Respostas no final do captulo
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21. Quem o cuidador na situao descrita no caso clnico e que trabalho ele
realiza?
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22. Que papis a enfermeira domiciliar ir desenvolver nessa situao?
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Respostas no final do captulo
CONCLUSO
preciso que o CD no seja banalizado, que no seja tratado como uma atividade que
qualquer pessoa pode fazer; pelo aqui exposto, percebe-se o alto grau de especificidade
que o trabalho comporta, o quanto preciso de conhecimento e de atitudes para seu
desenvolvimento, assim como planejamento e organizao.
importante que a enfermeira domiciliar faa algumas perguntas. possvel sempre ter clientes
internados nas casas? Quem vai cuidar? Como os cuidadores sero treinados? Quais os limites
das atividades delegadas? Quem vai gerenciar os cuidados?
A resposta a essas perguntas determina o grau de profissionalismo, de comprometimento da
enfermeira e de possibilidades de prestao de servios de cuidados domiciliares de enfermagem,
sejam pblicos ou privados.
Muitas vezes, difcil encontrar todas respostas, mas, para uma enfermagem domiciliar de
qualidade, com eficcia e efetividade, preciso que todas elas sejam respondidas, e isso ser
possvel se houver um programa ou servio de atendimento domiciliar sade planejado e
organizado para atender sade dos pacientes e dos familiares em seus lares.
A enfermeira domiciliar trabalha com uma atividade desafiante, sendo necessrio que ela saia de
uma posio confortvel, do ambiente institucional, para o reduto do paciente, o que requer dela
uma postura pr-ativa, de buscar novas possibilidades, de investir em sua qualificao
constantemente e de ter genuno interesse pelo ser humano.
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Participar do cuidado do cliente e da famlia em domiclio proporciona uma oportunidade
rara de fazer parte e, assim, estar atenta aos melhores cuidados vida das pessoas e
seus respectivos relacionamentos, exatamente no local mais privado e ntimo de suas
existncias.
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RESPOSTAS S ATIVIDADES E COMENTRIOS
Atividade 3
Resposta: A
Comentrio: Poucos so os pacientes que no podem ser tratados no domiclio; todas as respostas
esto corretas, mas a primeira abrange todas e acrescenta a exceo.
Atividade 4
Resposta: A
Comentrio: Os quatro aspectos so primordiais para a realizao do cuidado, pois imperativo
que a enfermeira cuide do paciente, ensine tanto a famlia como o cuidador familiar a cuidar dele
e observe os aspectos do contexto da casa, que so o microespao do paciente e da famlia.
Atividade 9
Resposta: A
Comentrio: As competncias que a enfermeira domiciliar deve apresentar so prtica clnica de
enfermagem avanada, conduo expert e treinamento de clientes, familiares e outros provedores
de cuidados, consulta de enfermagem, habilidades de pesquisa, incluindo o uso, a evoluo e as
condutas, liderana clnica e profissional, colaborao, habilidades para instigar trocas e, finalmente,
habilidades nas decises e aes ticas, segundo Portillo e Schumacker.
Atividade 10
Resposta: C
Comentrio: Ao entrar na casa do paciente, devem ser considerados os seus valores, sua rotina,
sua cultura e suas relaes, sem que nada seja imposto pela enfermeira ou pelos demais membros
da equipe.
Atividade 11
Resposta: B
Comentrio: Segundo Ribeiro (1999), so atribuies da enfermeira domiciliar.
Atividade 12
Resposta: A
Comentrio: A conexo da famlia com o mundo externo torna-a participante da teia social; portanto,
ela pode recorrer a essa possibilidade de ajuda ao vivenciar o cuidado de seu familiar em domiclio.
Atividade 17
Resposta: H inmeros problemas nessa situao, tais como estado de sade/doena alterado
do paciente, escaras, dficit na mobilidade corporal, bexiga neurognica, tendo uma cistostomia,
colostomia, pico febril (possvel infeco em feridas e/ou brnquica), tosse produtiva, dispnia,
escaras em calcneo, sacra, gltea, atrofia muscular e ps edemaciados.
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Os problemas da esfera social tambm so inmeros, como falta de contato com outras pessoas,
tendo companhia restrita do irmo, que o cuidador, e, devido presena de infeco, o doente
no pode estar na casa conjugada em que vive, porque l est presente uma jovem transplantada;
inativo do ponto de vista social e de produo, no realiza qualquer tipo de atividade, inclusive
as de autocuidado. O cuidador tem dficit de autocuidado pessoal e tambm realiza os cuidados
de forma incorreta.
Atividade 18
Resposta: Os problemas podem ser identificados atravs dos dficits que o paciente, a famlia e
o contexto domiciliar apresentam. Na situao apresentada, existem dficits com relao ao
paciente na esfera fsica, como as ostomias, as escaras, a imobilidade, o estado infeccioso, entre
outros; na esfera de relacionamento social, isolamento social, inatividade, entre outros. Com relao
ao cuidador, ensino de autocuidado, assim como o ensino do cuidado ao paciente, revendo suas
atividades de cuidado da vida diria assim como os de cuidado com escaras, ostomias,
medicamentos e outros.
Atividade 19
Resposta: O ensino do cuidado, tanto do autocuidado para ambos, cuidador e paciente, como o
ensino dos cuidados de vida diria e os cuidados complexos.
Em primeiro lugar, a enfermeira deve perceber o contexto domiciliar, as relaes que se
estabelecem, mais especificamente entre os irmos (paciente e cuidador), para, a partir desta
anlise, propor solues, como a realizao do cuidado; neste momento, o seu ensino deve ressaltar
os aspectos mais importantes da atividade e suas conseqncias, tentando trabalhar com o cuidador
a importncia dos cuidados serem realizados com tcnica correta.
Atividade 20
Resposta: preciso lembrar sempre que deve prevalecer o acordado entre a enfermeira e o
paciente, seu cuidador e a famlia. O estabelecimento das aes ocorre pela listagem das
prioridades de cuidado, que devem considerar a urgncia do caso, sua gravidade e os problemas
conseqentes da situao. Neste caso, urgente que se trabalhe com o cuidado das escaras,
com a higiene, com o estado febril, com a tosse e com as secrees brnquicas e em ostomias.
Atividade 21
Resposta: O cuidador o irmo, mas com dficits em seu prprio cuidado, com dificuldade de
realizar o cuidado do paciente, precisa ser treinado e supervisionado recorrentemente e, aps a
aquisio dos conhecimentos e habilidades de cuidados, o profissional de CD deve realizar visitas
peridicas para reforo das atividades, assim como discutir o planejamento, a organizao e a
execuo dos cuidados. Integr-lo em grupo de cuidadores para troca de experincias, bem como
estimul-lo em atividades de cuidado de si.
Atividade 22
Resposta: O papel que a enfermeira deve representar nesta situao especfica o de ensinar a
cuidar e ensinar o autocuidado. Outro importante papel da enfermeira o de advogar pelo paciente
pelo direito de ser produtivo e de exercer seu autocuidado, assim como integr-lo no sistema
social em grupos de pacientes com os mesmos problemas que ele.
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REFERNCIAS
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Associao Brasileira de Enfermagem
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Professora na Escola de Enfermagemda Universidade Federal do Paran (UFPR).
Diretora de Educao da ABEn.
Diretoras acadmicas do PROENF/Sade do adulto:
Jussara Gue Martini
Enfermeira. Doutora emEducao pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Professora e pesquisadora no Departamento de Enfermageme no Programa de Ps-Graduao
emEnfermagemda Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Segunda tesoureira da
ABEn (gesto 20042007). Vice-coordenadora da Educativa.
Vanda Elisa Andres Felli
Professora Associada do Departamento de Orientao Profissional/Escola de Enfermagemda
Universidade de So Paulo (USP).
P964 Programa de Atualizao em Enfermagem : sade do adulto : PROENF /
organizado pela Associao Brasileira de Enfermagem ;
coordenadora-geral, Carmen Elizabeth Kalinowski,
diretoras cadmicas, Jussara Gue Martini, Vanda Elisa Andres Felli.
Ciclo 1, mdulo 2 (2006) Porto Alegre:
Artmed/Panamericana Editora, 2006 17,5 x 25cm.
(Sistema de Educao em Sade Continuada a Distncia) (SESCAD).
ISSN: 1809-7782
1. Enfermagem Educao a distncia. I. Associao Brasileira de
Enfermagem. II. Kalinowski, Carmen. III. Martini, Jussara Gue. IV. Felli,
Vanda Elisa Andres.
CDU 616-083(07)
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PROENF. Sade do adulto
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