Teora y clnica del psicotrauma Dr.

Roberto Sivak Presidente de IETBA Instituto Estrs Trauma Buenos Aires Miembro Seccion Estrs y Trauma World Psychiatric Association. Director Instituto Estrs Trauma Buenos Aires (IETBA)redsivak@yahoo.com.ar Modificado del articulo Publicado en Sinopsis Revista de la Asociacin de Psiquiatras Argentinos. Ao 20 Numero 27 abril 2004 pag 23-25 Introduccin El estudio del trauma psicolgico es ms extenso que el estudio del Trastorno por estrs post-traumtico (PTSD) si realizamos un estudio macro analtico, con una conceptualizacin integrativa y una perspectiva global que de cuenta de los constructos trauma psicolgico y estrs traumtico en forma relacionada.(Everly). Consideramos que esta cita sirve como presentacin a la tarea del IETBA Los eventos traumticos incluyen situaciones disruptivas como muertes cercanas, violacin o abuso sexual, accidentes de automotores, de aviacin, desastres naturales, violencia familiar, delitos en la va publica, trauma de combate entre otros. El campo del trauma ha ido desplazndose de tomar a la guerra como centro a las secuelas en la poblacin civil. Argentina ha presentado desaparicin de personas, secuelas de la guerra de Malvinas, atentados, desempleo masivo como situaciones que han enmarcado trauma en individuos, grupos y comunidades. El concepto de psicotrauma como lo proponen Everly y van der Kolk tiene como antecedentes la obra de prestigiosos autores del campo del psicoanlisis, de la psiquiatra y de la psicofisiologa; entre otros Freud, Kardiner, Selye y Lazarus, y ms recientemente Mc Ewen, Sapolsky, Yehuda y Shalev. La nosografia ha ido modificndose desde la neurosis traumtica, estrs y trauma del combatiente hasta los conceptos mas recientes de estrs agudo, crnico y estrs postraumtico. El concepto de psicotrauma y psicotraumatologia considerar entonces un abanico conceptual del cual intentar dar cuenta el Capitulo

Conceptos diferenciales en el campo de la psicotraumatologa Estrs: adaptacin a las exigencias de la vida. Provoca activacin del sistema nervioso, inmunolgico, aparato respiratorio, cardiovascular y endocrino. Distrs: exigencias que superan la posibilidad de resolverlas. El distrs crnico puede generar ansiedad, angustia, depresin, cambios en la conducta y enfermedad orgnica Trauma: situacin que por su cualidad de abrupta o de magnitud economica para el aparato psiquico o significacin de inminente destruccin psicofsica desborda la posibilidad de elaboracin psquica siendo potencialmente capaz de provocar un cortejo sintomtico. Consideraciones clnicas La clnica del psicotrauma estudia los grados variables de compromiso desde disrupciones menores a severas con deterioro. Se estudiar el disconfort personal y vincular, ansiedad, depresin, irritabilidad, disociacin, sentimiento de inseguridad, vulnerabilidad y cambios en la personalidad, somatizacin, insomnio, y recuerdos intrusivos. Actualmente las categoras de abanico clnico o espectro dan cuenta de los diversos modos de presentacin del psicotrauma como lo refieren Everly y van der Kolk. Insistimos que la clnica del psicotrauma no es slo la clnica del estrs postraumtico. Recordaremos en los siguientes cuadros definiciones operacionales de trastornos asociados al campo del psicotrauma: Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin (CIE 10

Trastornos que aparecen siempre como consecuencia directa de estrs agudo o de una situacin traumtica sostenida las cuales son factores primarios y primordiales.. Malestar subjetivo ms alteraciones emocionales que interfieren en la vida cotidiana Perodo de adaptacin a cambio biogrfico o acontecimiento vital (duelo, separacin, emigracin) Trastornos adaptativos: Alteraciones emocionales o fsicas que sobrevienen a raiz de cambios o

ituaciones vitales demasiado perturbadores para la personalidad. La reaccion depende la idiosincrasia. El diagnstico debe tener en cuenta a) la forma, el contenido y la gravedad de los sntomas b) los antecedentes y la personalidad y c) el factor estresante y la situacin en que este aparece. El trastorno no habria aparecido sin la presencia del factor estresante causal.. Pueden acompaarse de trastronso depresivos, ansiosos, mixtos o del comportamiento Estrs agudo

Transitorio Remite en horas o das hasta 3 das Amenaza a la seguridad o integridad propia o de seres queridos Riesgo mayor segn vulnerabilidad Estrs postraumtico (criterios DSM IV)

Haber vivido o presenciado uno o ms sucesos que implicaron muerte o amenazas para la integridad psicofsica Revivir por mas de un mes el suceso a travs de pesadillas, sueos o malestar fsico o psicolgico Apata Evitacin de lugares y personas relacionadas con el hecho Imposibilidad de recordar detalles del suceso traumtico Desinters en actividades habituales Insomnio, irritabilidad, ira Proceso de desarrollo del TEPT (Everly) Evento traumtico Reflejo inicial defensivo Interpretaci Hiperactivacin Memoria intrusiva Activacin HPA Simptico Sndromes eje I T.personalidad T.psicofisiologicos

Neurobiologa en el TEPT El Capitulo contempla los aportes de la investigacin neurobioligica al estudio de la etipatogenia y teraputica. La situaciones traumticas de intensidad severa o de accin prolongada comprometen entre otros

El sistema de opiceos relacionado con : analgesia, inhibicin y embotamiento La afectacin de los sistemas de catecolaminas, glucocorticoides, neuropptidos, serotonina relacionados con reexperimentacin del trauma, pesadillas, flashbacks. Las evidencias de alteracin del hipocampo relacionadas con trastornos menesicos. El estrs prolongado ha llevado a

Aumento del cortisol. Menor sensibilizacin eje HPA. Retraccin. Dentro de las preocupaciones teorico clinicas del campo del psicotrauma debemos mencionar: Factores que intervienen en la vulnerabilidad al TEPT

Predisposicin (determinacin biolgica). Modos de afrontamiento de los problemas (rasgos, estilos, desrdenes de personalidad). Naturaleza traumtica y/o estresante de esos problemas( riesgo de vida, desproteccin, agresin de otro humano). Retraumatizacin. (reiteracin de abusos o violaciones) Red vincular de apoyo: aislamiento (ex combatientes, estigma por violacin). Calidad de vida. Personalidad Estudio del eje II del DSM IV. Rasgos y desrdenes de la personalidad (Cloninger -Kernberg - Millon). Predominio del trastorno histrinico, narcisista, limtrofe dependiente, pasivo-agresivo Psicotrauma. Lenguaje sencillo y evaluacion de patologa compleja En la

entrevista o en el uso de cuestionarios utilizaremos trminos sencillos para acercarnos al afectado, por ejemplo: Se enoja con usted con facilidad? Le cuesta trabajo dormir? A menudo reaparece la sensacin de terror que sinti? Tiene pesadillas y recuerdos horribles de lo que sucedi.? Sus msculos estn tensos? Se siente culpable porque otras personas murieron y usted sobrevivi? Le cuesta mucho confiar en la gente o acercarme a otros? Siente que le esta ocurriendo la misma experiencia? Diagnsticos diferenciales: El trastorno estrs postraumatico es controvertido y debemos seguir trabajando en su dilucidacin. A la vez nos preocupa el solapamiento, la comorbilidad y el diagnostico diferencial con otros cuadros , entre ellos:

Depresin Esquizofrenia Trastornos por ansiedad Trastorno antisocial Trastornos adaptativos Trastornos facticios Trastornos de personalidad En el campo del abanico clnico del psicotrauma hallamos grados de impacto desde los trastornos adaptativos, estrs agudo hasta el estrs postraumtico. Nos parece de inters recordar indicadores clnicos observables: Fases estrs agudo

Embotamiento inicial :Reduccin del campo de la conciencia, desorientacin, incapacidad para asimilar estmulos Estupor disociativo Agitacin Hiperactividad Signos vegetativos Clnica del Estrs Postraumtico Clnica del trauma psquico

Reacciones emocionales: desesperanza, shock, resentimiento, anhedonia, alexitimia Reacciones cognitivas: confusin, desorientacin, indecisin, dificultad en la concentracin, prdida de memoria Reacciones fsicas: fatiga, tensin, nusea, cambios en apetito, cambios en sexualidad, insomnio, somatizaciones Reacciones interpersonales: irritabilidad, distancia emocional Disociacin: sentimiento de irrealidad, perodos en blanco que no pueden recordarse Pesadillas, flasbacks, recuerdos intrusivos Hiperactivacin autonmica: ataques de pnico, agitacin Ansiedad severa: compulsiones, obsesiones Depresin Reacciones ante aniversarios Reacciones neurovegetativas Trastornos funcionales u orgnicos Evitacin Bloqueo emocional Comorbilidad con otros Trastornos .de ansiedad Comienzo y evolucin : del trauma al TEPT

Comienzo con latencia de hasta seis meses posteriores al trauma Curso fluctuante Curso crnico y transformacin persistente de la personalidad en algunos casos Diagnstico El Capitulo desarrolla protocolos que enfatizan: Exploracin integral ejes DSM IV. Inclusin de Roscharch Modalidades defensivas. Modos expresivos culturales Vulnerabilidad Modos relacionales

PsicometraDiseo de estrategias teraputicas Test Proyectivos Cuestiones en la comorbilidad y diagnstico diferencial En las Jornadas e intervenciones en los Congresos de la especialidad venimos insistiendo en la importancia de la
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Diferenciacin con trastornos disociativos, estrs agudo, estrs crnico y trauma. Reaccin adaptativa. Trastornos somatomorfos. T. por somatizacin. T. por ansiedad: TAG, TOC. Depresiones enmascaradas. Aportes a la epidemiologia del psicotrauma Casustica 2002/2003 en un hospital general: En este apartado, a modo ilustrativo, referiremos datos sobre consultas realizadas, entre agosto de 2002 y agosto de 2003, por el equipo de Estrs Postraumtico de la Divisin Salud Mental del Hospital lvarez, al cual pertenecen varios integrantes del Captulo: Total 1500 pacientes. Situaciones referidas como traumticas ms comunes: accidentes automovilsticos, violacin, asalto, muerte abrupta de familiares, policirugas. Porcentajes: Accidentes (15%) Asaltos(15%) Violaciones (5%) Ex combatientes (5%) Estrs agudo (20%) Trastornos adaptativos (25%)

Otros trastornos de Ansiedad y personalidad (10%) Van der Kolk y Everly enfatizan diferenciar : A)Factores que anteceden al trauma
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Historia personal. Historia familiar. Personalidad previa. Factores por riesgo ocupacional. Predisposicin psicolgica. Factores de riesgo psiquitricos. Factores de riesgo comportamentales. B)Factores concomitantes traumatognicos

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Factores ambientales traumatognicos. Factores interpersonales. Factores situacionales. Factores biolgicos. Sustratos biolgicos. Factores subsecuentes al trauma

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Respuesta psicolgica. Secuelas del sistema nervioso. Secuelas psicofisiolgicas. Secuelas comportamentales. Patrones familiares. Patrones sociolgicos. Rasgos asociados al impacto del trauma en el psiquismo: La evolucin posterior al trauma en meses o aos puede asociarse alguno o varios de los siguientes indicadores. Su seguimiento clnico tiene tanto importancia a nivel pericial como de los riesgos , entre otros la instalacin de depresin crnica e incluso el aumento de presencia de predoctores de riesgo suicida.

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Auto recriminacin. Supuestos. Adicciones.

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Impulsiones. Quejas somticas. Ansiedad de morir. Compulsin a repetir. Automutilacin. Conductas autodestructivas. Alexitimia. Cambios en la personalidad. Abordaje teraputico del estrs El Capitulo se dedica a actualizar enfoques teraputicos en el campo del estrs y el trauma Podemos coincidir que los objetivos en psicoterapia del estrs sern:

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Aut onoma Independencia Revisar pensamientos patolgicos Afrontamiento situaciones temidas Cambio de hbitos estresantes Mejor rendimiento Logro menores dosis de medicacin Estrategias:

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Interconsultas con derivadores Tcnicas psicoeducacionales Psicofarmacologa: Utilizacin de beta bloqueantes, clonazepam, antidepresivos ISRS, duales estabilizadores y antipsicticos en bajas dosis en algoritmos segn consensos internacionales Psicoterapia (individual - grupal )de orientacin psicoanalitica, cognitiva, conductual, Otras terapias (ocupacional - familiar - corporal) EMDR, terapias de relajacin Trabajo social Preocupaciones actuales en el campo del psicotrauma Desde 1996 las Jornadas y cursos han tratado entre otros temas:

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Nuevos conceptos en la comprensin de la etiopatogenia del trauma y el estrs postraumatico. Disociacin, cambios en la memoria y el afecto

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Psicofarmacoterapia y psicoterapias en el estrs agudo, crnico y estrs postraumtico. Epistemologa de los conceptos diferenciales entre trauma, estrs y ansiedad por disrupcin. Aportes al psicodiagnstico en el campo del psicotrauma Factores de vulnerabilidad ante el trauma. Rol de la personalidad previa y modificaciones posteriores al trauma. Psicotrauma en nios y adolescentes Trauma civil: violacin, violencia familiar, migracin, tortura, violencia urbana, accidentes y politraumatismos, cirugas invasivas o enfermedades crnicas. Desempleo como trauma crnico. Burn out en el personal de salud. Secuelas de trauma en ex combatientes con mayor nfasis en la posguerra de Malvinas. Intervencin planificada en desastres y catstrofes Resiliencia en discapacidad Aspectos forenses En estos aos los profesionales del IETBA han colaborado en la organizacin de Jornadas Nacionales en los congresos de APSA con efectores de todo el pas, promoviendo el intercambio entre otros con Cruz Roja, Cascos Blancos y ONG provinciales. Desde 2000 aun esfuerzos con colegas de otras asociaciones hacia el trabajo en red. Colabor con el Plan Piloto de Formacin en Recursos Humanos en Estrs Trauma e Intervencin en Catstrofes promovido desde APSA junto con la Seccin respectiva de la WPA, organizando Jornadas nacionales de intercambio con los actores interesados. Desde el 2000 colabora con propuestas de otras asociaciones y la Seccin de Estrs y Trauma de la Asociacin Mundial de Psiquiatra. En 2003 auspici la Jornada sobre Vulnerabilidad y ciudad en el Hospital Alvarez junto con la Red de Salud Mental Desastres y Desarrollo.y 2003 colabor en la coordinacin del apoyo de APSA en la emergencia de Santa Fe junto a los colegas del hospital Mira y Lpez. y la Coordinadora de Salud mental. En 2004 auspici la Jornada en el Da Internacional de la salud sobre prevencin en seguridad vial y mitigacin de dao en secuelas de accidentes viales junto con Accidentados.Net en el Hospital Alvarez. En junio de 2004 Roberto Sivak y Angela Ponce colaboraron con la Sociedad de Psiquiatra de La Plata en el Curso anual sobre Estrs y Trauma en los temas Burn out, estrs agudo y estrs postraumtico, psicometra, violencia familiar y precarizacin laboral asociada al psicotrauma. Dilemas y hallazgos en el camino La bibliografa internacional nos ha

permitido confirmar que ciertas dificultades son habituales al trabajar en el campo de la Psicotraumatologia. Debemos enumerar mencionando las particularidades del medio argentino, las siguientes:
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Dificultad para trabajar en red. Recelos y competencia Superposicin de esfuerzos Narcisismo de las pequeas diferencias. Solapamiento de temticas con otros Captulos ( proponemos y colaboramos en actividades conjuntas con Psiquiatra Preventiva, Personalidad , Derechos Humanos, Violencia Social entre otros). Algunas reflexiones a modo de cierre y propuesta para seguir investigando:

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Necesidad de consensuar trminos y prioridades. Nosologa (No todo hecho estresante es traumtico). No todo hecho traumtico provoca TEPT No todos acuerdan con recomendar el debriefing como alternativa inicial. No hay acuerdo sobre un tratamiento farmacolgico ideal. No a todo gobierno parece interesarle prever consecuencias de desastres. No todo profesional esta dispuesto a poner el cuerpo ante el trauma sin cobrar por su trabajo. No todo profesional est emocionalmente preparado para esa tarea y habitualmente no se toman los recaudos necesarios para preservar su salud psicofsica. No siempre las teorizaciones sobre el tema estn acompaadas de adecuadas contrastaciones clnicas. No se puede prevenir lo que no se conoce. A veces no se puede prevenir aun lo que se conoce. El IETBA asi como el Capitulo de Psicotraumatologa de APSA continuan intentando articular deseos, intereses, lealtades, pertenencias en un campo complejo y controvertido. La realidad social, poltica, econmica justifica proseguir la investigacin del psicotrauma y su repercusin cada vez mayor en el campo civil. La necesidad de mejorar la comprensin de la etiopatogenia , las herramientas diagnsticas, teraputicas y los modos de organizar intervenciones justifican el esfuerzo. En este momento hemos decidido promover publicaciones que reflejen el compromiso clnico y

el trabajo de profundizacin terica de sus integrantes Agradecimientos: A los Dres. Nestor Koldobsky , Stella Maldonado, Adelma Pereira , Gonzalo Viale , Luis Ellerman, Graciela Lucatelli Hugo Lande y Alfredo Cia entre otros por su estimulo.. Desde WPA, los Prof. Roger Montenegro, Carlos Collazo,y Moty Benyakar asi como el Prof. Lopez Ibor han alentado nuestra tarea .En el Hospital Alvarez, Eduardo Grande jefe de la divisin Salud Mental y la Direccin del Hospital nos han apoyado y lo siguen haciendo a diario.. Bibliografa -Sivak R. Psicotraumatologa: pensar en red. Jornada Estrs, Trauma y Catstrofe Asociacin de Psiquiatra de Crdoba APSA,Crdoba, 7 y 8 de diciembre de 2001. -Sivak R. Cayupan de Garfinkel M., Ponce A. Doce meses de trabajo a demanda en el campo del psicotrauma. XIX Congreso Argentino de Psiquiatria. APSA Abril 2003 -Memorias del Captulo de Psicotraumatologa de APSA elevada a la Seccin Estrs y Trauma de la Asociacin Mundial de Psiquiatra (WPA), 2000 al 2003. -Everly G. Psychotraumatology. Key papers and core concepts in Post Traumatic Stress Plenum Press. New York 1995 -Van der Kolk Traumatic stress. The effects of overwhelming Experience on Mind, Body and Society. The Guilford Press. New York 1996 -Kardiner A. 1941 The traumatic neurose of war. New York Hoeber