HISTORIA CLINICA

Fecha de admisin: 07/07/10 Fecha del examen: 09/07/10 INFORMANTE: La madre de la paciente. Acceso a la historia clnica de archivo. FILIACIN: Paciente mujer de 16 aos de edad, de iniciales A.S.V, de estado civil soltera, de ocupacin estudiante, cursando el tercer ao de secundaria, domiciliada en San Martn #912- El porvenir. Procedente de Trujillo, nacida en Trujillo el 23/05/94

PERFIL DEL EXAMINADO

Modo de vida actual: Paciente vive con sus padres y cuatro hermanos varones de 27, 24, 20 y 18 aos de edad. Refiere tener buenas relaciones interpersonales. Vivienda propia de material noble, de dos pisos, con servicios de agua, luz desage a diario y eliminan los desechos domsticos cada dos das que pasas el camin recolector, cran palomas y tienen un perro. Situacin econmica: depende de sus padres, la madre es comerciante de zapatos y el padre zapatero, con un ingreso mensual aproximado de 1000 soles al mes. Ocupacin: Estudiantes de secundaria, cursa el tercer ao. Hbitos alimentarios: Desayuno: avena, dos panes con aceituna o mortadela. Almuerzo: arroz, menestra, carne de pollo o pescado (a diario) o res (una vez por semana), ensalada de lechuga, jugo de manzana. Cena: Sopa de pollo y verduras, te con un pan. Refiere no consumo de alcohol, tabaco, medicamentos o drogas ilegales.

DESCRPCIN DE UN DIA RUTINARIO: Paciente despierta a las 6:30 am, se asea y desayuna aproximadamente a las 7 am, luego se viste y se dirige hacia su colegio I.E. Jos Carlos Maritegui (a las 7:30 am), sale de clases a la 1pm se dirige a su hogar, almuerza con su hermano mayor a la 1:30 pm. Luego ayuda en los quehaceres del hogar, ve televisin desde las 3:00 pm hasta las 5:30 pm, posteriormente hace sus tareas. A las 8 pm cena con sus padres y luego se encarga de lavar el servicio, se va a dormir a las 11:00 pm.

DATOS BIOGRFICOS: No registrados en la historia clnica. MOTIVO DE CONSULTA: Convulsiones ENFERMEDAD ACTUAL: TE: 2 das FI: Brusco C: Episdico

MOTIVO DE CONSULTA: disnea y tos

ENFERMEDAD ACTUAL: TE: 1 mes FI: insidioso Curso: Progresivo

Paciente con diagnstico de hipertensin arterial desde hace 8 aos en tratamiento irregular con enalapril y atenolol, no refiriendo concentraciones, 1 comprimido de cada uno por las maanas. 1 mai: paciente refiere presentar disnea a moderados esfuerzos, mientras se encontraba trabajando (subiendo a un tercer piso) 1 sai: se agreg tos por las maanas, sin expectoracin, malestar general; por la tarde la tos se hace ms frecuente y en la noche presenta sudoracin. 4 dai: continuaba la tos que se torn productiva con expectoracin blanca, pero ahora asociada a dolor torcico punzante, de intensidad moderada, con irradiacin a la espalda, recurrente(apareca cada 5 minutos),se intensificaba al manejar bicicleta o voltear hacia los lados, con dolor a la palpacin; siendo tratado con un ungento(Vick Vaporub) calmando levemente sintomatologa. Segua presentando disnea, de leves a moderados esfuerzos. 1 dai: paciente presenta tos, con expectoracin blanquecina, disnea a leves esfuerzos, sensacin de alza trmica, agitacin; por lo que es llevado a un Centro de Salud. Siendo refierido al HRDT por la sintomatologa que presentaba. Al momento del ingreso: funciones vitales: PA: 110/70, FC: 94 puls/min, FR: 27 resp/min, T: 36.8C. en aparente mal estado general, regular estado de nutricin, regular estado de hidratacin, ventilando espontneamente y con dificultad respiratoria. En aparato respiratorio: tirajes intercostales, disminucin del murmullo vesicular en hemitrax derecho asociado a crepitantes en hemitrax derecho.

Exmenes realizados: Sensibilidad a antibiticos: Organismo seleccionado: Pseudomonas mendocina Sensible a:

Cefepina: 4(CIM) Imipenem: <=1 Meropenem: 2 Amicacina:<=2 Gentamicina <=1 Tobramicina: 2 31/08/13 Cultivo para hongos: aspirado bronquial Candida albicans 01/09/13 Hematocrito: 35%; ret: 2.2Leucocitos (14300); AB (0); SG (91); EO (0), B (0), M (0); L (9); Plaquetas normales: 315000. MCV: 94.3, MCH: 29.9, MCHC: 31.8, RDW: 15.2

FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito: sin alteraciones Sed: sin alteraciones Orina: de caractersticas normales Deposiciones: una vez al da son formadas y de color marrn. Sueo: sin alteraciones. Peso: refiere una prdida no cunatificada.

ANTECEDENTES PATOLGICOS: Inmunizaciones: refiere no recordar Enfermedades previas: no refiere Hospitalizaciones: hace 2 aos por neumona pleural en tratamiento por slo una semana con deflazocort 1 comprimido al da, no refiriendo la concentracin. Alergia, RAMs: no refiere Intervenciones quirrgicas: no refiere Transfusiones sanguneas: Niega Traumatismos y fracturas: Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES: Esposa con diabetes mellitus tipo 2. REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS: Disuria hace aos sin tratamiento.