LESIONES DEL TENDN DE AQUILES, el punto dbil del CORREDOR

1. Introduccin 2. Anatoma y Biomecnica 3. Sintomatologa 4. Causas de las lesiones del TA 5. Etiopatogenia de las roturas del TA 6. Diagnstico 7. Complicaciones 8. Prevencin 9. Reeducacin Fisioterapia 10. Cuidados y Tratamiento Mdico 11. Conclusiones 12. colaboradores 13. Bibliografa

1. Introduccin
Desde tiempos de la Ilada de Homero el nombre del gran guerrero y hroe AQUILES estuvo unido al Tendn del trceps sural: Tendn de Aquiles (TA). Thetis, su madre, le hizo invulnerable sujetando al nio por el tobillo y sumergindolo en el ro Styx, tras conocer la profeca de que su hijo Aquiles morira en batalla, pero al no sumergir la zona del TA en el agua, hizo que ste fuera su punto vulnerable. Aquiles conquist Troya con sus fuerzas militares Griegas, y mat al prncipe de los Troyanos Hctor, Sin embargo, el hermano de ste Paris mat a Aquiles hirindole con una flecha envenenada en su punto vulnerable: el taln. El conocimiento de la anatoma especial de este tendn, fue crucial para el xito obtenido por sus enemigos. Es, por esta razn que es bsico su conocimiento para los atletas y para los mdicos que les tratan, para poder prevenir y tratar esta lesin tan frecuente.

El tendn de Aquiles (TA) es una zona particularmente sensible en la anatoma del fondista, es el punto dbil del corredor (por el requerimiento constante de la dorsi-flexin del tobillo y de la flexin plantar), su mantenimiento en buen estado debe ser uno de los cuidados que debemos controlar. Debido al gran aumento de corredores populares en los ltimos tiempos, estamos comprobando como aumentan tambin las lesiones sobre ste tendn, por diversos factores que estudiaremos a continuacin (como el de un estudio que evidencia que el 56% de los atletas con tendinopatias del TA eran pronadores del pie).

Esta dolencia es el mal nmero 1 del corredor de fondo (se han relatado un 35% de las lesiones del

corredor). La inflamacin del tendn, se produce cuando la presin ejercida sobre el tendn es mayor que la resistencia del propio tendn. La lesin del TA puede ser: traumtica, inflamatoria (gota, infecciones, etc.), degenerativa (a consecuencia de micro roturas), etc.

Pero QU ES EL TENDN DE AQUILES? Es la base de la pantorrilla, est constituido por los msculos gemelos o gastrocnemios de aproximadament e 11 a 26 cm. (interno y externo) que constituyen un solo cuerpo carnoso, (son msculos biarticulares que se extienden desde los cndilos femorales al calcneo), y el msculo soleo de aproximadament e 3 a 11 cm., situado en profundidad (que es un msculo monoarticular).

Los tendones de estos 3 msculos (trceps sural), se unen hacia el taln para formar el tendn de Aquiles. El trceps sural va a unirse (inserta) a la cara posterior del calcneo (hueso del taln) y en su mitad inferior, est rodeado de varias estructuras, lo que da lugar a distintas lesiones con sntomas muy similares. La funcin principal del TA es la flexin plantar del pie.

El TA es el ms voluminoso y potente del cuerpo humano, con estas medidas aproximadament e: longitud 15cm, anchura 1215mm., espesor 5-6mm. El TA es el ms resistente del organismo. La fuerza necesaria para romperlo es del orden de 4000 N. Con frecuencia, se encuentra sometido a fuerzas cercanas a 3000 N al inicio

del sprint o al realizar un salto. Cuando corremos, la fuerza del tendn se aproxima a 68 veces el peso del cuerpo, una carga similar a la mxima fuerza del tendn. Existen estudios que relatan fuerzas de 9kN en el TA, que corresponderan a 12,5 veces el peso del cuerpo durante la carrera.

Clasificacin de las lesiones Aquileas:

A. Lesiones agudas: roturas tendinosas subcutneas. B. Lesiones crnicas: 1. En el cuerpo del tendn TENDINOSIS O TENDINITIS, es una dolencia del tendn ligada a micro-roturas de las fibrillas de colgeno, de predominio degenerativo. 2. En las bolsas serosas BURSITIS (retroaqulea o preaqulea), 3. PERITENDINITIS: por fatiga debida a sobrecarga del msculo o un traumatismo en la unin msculo tendinosa, que ocasiona dolor a la flexo-extensin y a la presin del tendn, y con el tiempo puede cronificarse dando dolor matutino y dificultad a la flexin plantar contra resistencia (subida de pendientes o escaleras) que persiste tras el esfuerzo. 4. TENDINOPATIAS BAJAS O DE INSERCIN: incluye la lesin de predominio inflamatorio localizada a nivel de la insercin tendinosa y la enfermedad de Haglund, favorecida por el roce del contrafuerte del calzado o por la hipertrofia sea del ngulo postero-superior del calcneo, se relaciona con el pie cavo.

Las lesiones pueden ser multifactoriales incluyendo: paratendinosis, tendinosis, tendinosis con ruptura parcial, tendinitis insercionales, bursitis retrocalcneas y bursitis subcutneas, rupturas, calcificaciones, a veces las lesiones no son nicas y aparecen de forma combinada, sobretodo en las lesiones crnicas del TA.

Existen estudios que explican que el trmino tendinitis, implica la presencia de inflamacin y de clulas inflamatorias en el interior del tendn, pero entre los pacientes con lesiones de TA crnicas no encontraron stas clulas ni en el tendn ni en el paratendn. Por esta razn hablaremos de la patologa del TA en general como tendinopatias, (antiguas tendinitis) y de las rupturas en especial.

2. ANATOMA y BIOMECNICA:

Los TENDONES sirven para unir y trasmitir las fuerzas generadas de los msculos al hueso, absorbiendo las fuerzas externas que pueden daar el tendn. Formados por un tejido fibroso, resistente, ms o menos alongado. Alrededor de los tendones podemos encontrar formaciones fibrosas llamadas VAINAS FIBROSAS, destinadas a mantener los tendones en posicin correcta.

Para facilitar el deslizamiento de los tendones, en el interior de las vainas seas o fibrosas tenemos las vainas serosas comparables a los cojinetes de diferentes formas, constituidos por una doble membrana muy fina, que contiene una pequea cantidad de lquido viscoso y lubrificante: la sinovial (bolsas serosas). El tendn est envuelto en una vaina protectora, entre el tendn y su vaina hay una delgada capa de grasa que permite que el tendn se mueva libremente, cuando el tendn se lesiona, se forman cicatrices entre el mismo y su vaina, haciendo que el tendn tire de la vaina en cada movimiento, seguir caminando o corriendo alivia el dolor porque aumenta la temperatura de la vaina hacindola ms flexible, de modo que el tendn puede moverse con ms libertad y cuando paramos de entrenar aparece el dolor.

Unido a las reacciones secundarias del organismo debidas a una agresin, la inflamacin se define clsicamente por una asociacin de sntomas como el dolor, enrojecimiento, hinchazn del tendn y de su vaina y aumento del calor local. En el estado de inflamacin del cuerpo del tendn, si no paramos el entreno de inmediato, pueden producirse micro rupturas intratendinosas, que cicatrizndose, forman los ndulos (que los podemos comparar al cayo seo como el formado por una fractura cuando se suelda). Estas lesiones pueden daar considerablemente el deslizamiento del tendn en su vaina.

El TA est ricamente inervado, lo que le confiere un papel biomecnico importante en la propioceptividad del tobillo. La riqueza de ramificaciones nerviosas subcutneas explica por s sola los dolores cicatriciales y los neuromas postoperatorios.

La continuidad entre el TA y la aponeurosis plantar constituye un ejemplo funcional dinmico, el sistema aquleo-calcneoplantar, con un papel mecnico fundamental en la suspensin, la adherencia al suelo y la propulsin. Se ha definido como la unidad funcional que sirve para

colocar el pie en posicin de puntillas, bsica en la fase de despegue de la marcha normal y necesaria para movimientos tales como la carrera, el salto o la danza.

Sobre la patologa del TA, hemos de indicar que asienta con mayor frecuencia (80-85%), en la zona de menos vascularizacin del tendn (de 2 a 6 cm. por encima del calcneo), en el tercio medio-distal, slo un 9% en la unin msculo-tendinosa y un 6% de desinserciones distales. La alternancia de deporte y vida sedentaria puede producir los cambios que se observan en estos tendones. Puede lesionarse por rozamiento, elongaciones bruscas o micro traumatismos.

Las lesiones del TA pueden clasificarse tambin en tendinopatias de insercin, aquellas que ocurren en la unin del tendn-hueso, en personas deportistas, y tendinopatias de no insercin que ocurren en una zona ms

proximal del tendn y en personas ms mayores, menos deportistas y con sobrepeso.

Los factores biomecnicos que predisponen a la lesin del TA son diferentes, entre ellos: rotacin excesiva del pie hacia dentro (pronacin), el hbito de usar demasiado el extremo posterior del taln (revisando el tacn de las zapatillas de deporte, se nota donde est ms desgastado), las piernas arqueadas, la excesiva tensin de los msculos de la pantorrilla, los arcos de los pies muy pronunciados, los TA demasiado tensos y las deformidades del taln. Correr cuesta abajo ejerce una tensin adicional sobre el TA porque el pie delantero se adelanta antes del tocar el suelo, correr cuesta arriba tambin tensa el tendn porque los msculos de la pantorrilla deben realizar un esfuerzo mayor para subir el taln cuando los dedos se levantan, el calzado con suela rgida que no se doble en la zona que une los dedos al pie, ejerce tensin sobre el TA precisamente antes de que los dedos se levanten del suelo. Una talonera blanda (la parte posterior del calzado que cubre el taln, permite un movimiento excesivo del taln, tensando el TA de modo desigual, lo que aumenta la probabilidad de desgarro).

3. SINTOMATOLOGIA:

PUNTOS DE REFERENCIA

1. Sobreviene un dolor en el tendn consecutivo a una gran carga de trabajo.

2. Con frecuencia al comienzo y al final de las sesiones de entrenamiento o de las carreras.

3. Puede ser la consecuencia de problemas morfolgicos del pie.

EL DOLOR es el sntoma principal, dolor durante la contraccin del trceps sural. Es por lo general ms agudo cuando una persona comienza a moverse despus de haber estado sentada o acostada, o cuando comienza la marcha o la carrera, con frecuencia el dolor se alivia al seguir caminando o corriendo, a pesar del dolor y la rigidez. Y vuelve despus de la actividad fsica. Habitualmente la presin sobre el tendn tambin causa dolor. Si la persona ignora el dolor y sigue corriendo, una cicatriz rgida reemplaza el tendn elstico que doler siempre durante el ejercicio, sin posibilidad de curacin. Dolor que aumenta al ponerse de cuclillas con los talones apoyados en el suelo. Dolor al andar de puntillas o al saltar de puntillas con apoyo en un solo pie.

El dolor a veces aparece de forma brusca y provoca cojera, otras aparece de forma progresiva.

4. CAUSAS DE LAS LESIONES DEL TENDN DE AQUILES:

A. FACTORES GENERALES: DESHIDRATACI N: el aporte insuficiente de bebida disminuye la irrigacin sangunea del tendn y como consecuencia, aumenta su fragilidad. Existe un estudio que demuestra que el 80% de casos en deportistas con lesiones del TA tenan una compensacin hdrica insuficiente. Errores dietticos, desviaciones en las extremidades inferiores, Isquiotibiales cortos, musculatura poco elstica.

ALTERACIONES ANALTICAS: descartaremos hiperuricemia:

elevacin del cido rico en sangre, responsable a veces de dolores tendinosos equivalentes a crisis gotosas. EL ABUSO DE PROTEINAS ANIMALES: La racin de protenas en la dieta equilibrada no debe pasar de 13% del total de la racin diaria (113 g. por cada 3500 caloras), esto est indicado sobretodo en personas con acido rico elevado. El esfuerzo fsico lleva a una acidificacin de la orina asociada a deshidratacin, y determina una disminucin de la eliminacin del cido rico en orina. Esta hiperuricemia favorece el dolor sobre el tendn del corredor.

La formacin individual que tenemos desde el nacimiento: tendones hiperlaxos, etc. La Resistencia de un tendn es mayor o menor, dependiendo de un factor innato en cada persona.

EL SOBREPESO: los corredores con sobrepeso aumentan la presin sobre los tendones.

B. FACTORES LOCALES: traumatismos o micro traumatismos que son el grupo ms importante, por: excesos en la prctica deportiva, sobrecarga durante el entrenamiento, superficie de carrera dura, calzado inadecuado, cambios en la altura del tacn entre el zapato de calle y la zapatilla (el tendn sufre una traccin desacostumbrada en condiciones de esfuerzo y se provoca irritacin), hiperpronacin por talonera muy blanda, botas de esqu muy ceidas, calzado con contrafuerte rgido, etc.

Conviene estudiar la morfologa del pie, ya que esto repercute en la biomecnica de la

marcha y puede desencadenar una lesin del tendn. Con el especialista estudiaremos la zapatilla donde observaremos la amortiguacin, la suela, el desgaste de la zapatilla, la proteccin en las de montaa, etc.

ESTADO DENTARIO: un foco infeccioso dentario o de las amgdalas puede ser el responsable de tendinitis. A causa de que la circulacin de la sangre es un circuito cerrado y continuo, que comprende todo el aparato dental, si encuentra una infeccin, sta puede transportarse a cualquier parte del organismo y depositarse en cualquier parte del cuerpo, en particular sobre un tendn fatigado. Verificaremos si existe infeccin buco dental.

OTRAS CAUSAS

HIPERFUNCIONALIDAD Y DISFUNCIONALIDAD en entrenamientos fuertes un

tendn como el TA solicitado permanentemente, sufrir microtraumatismos y microagresiones en las fibras tendinosas, estas pequeas lesiones son provocadas por dos mecanismos:

1. La hiperfuncionalidad: cuando no se ha realizado el entreno correctamente, no se ha respetado el aumento progresivo de kilmetros, el alternar entreno fuerte con entreno suave o reposo. Los estudios demuestran que son ms frecuentes las lesiones al comienzo de la temporada, por dficit en la progresin de la condicin fsica, as como a final de temporada por acumulo de sobreentrenos o demasiadas carreras. 2. La disfuncionalidad por exceso de carga de trabajo impuesta al tendn en un gesto mal efectuado y repetitivo, mala adaptacin de pie-zapatilla.

Musculacin mal adaptada. Al contrario de los msculos, el tendn tiene la misma potencia sea cual sea el entrenamiento, esta disparidad puede ocasionar que ante un msculo muy desarrollado o potente, podamos tener un cable de transmisin dbil.

PROBLEMAS MORFOLGICOS:

EN EL PIE: es indispensable ante una lesin de TA el estudio del pie con y sin zapatilla. Teniendo en cuenta que el pie del corredor que ms sufre esta patologa es el pie cavo varo ( con marcha supinada o externa) y taln inclinado hacia el exterior con TA corto. Pies planos y pies cavos son los que predisponen a la lesin del TA. Tambin la hiperpronacion, y la limitacin de la movilidad de la articulacin del tobillo.

TA: para verificar la longitud del TA, con la rodilla en flexin, al levantar la punta del pie hacia la pierna, lo normal son 30, con la pierna en extensin tambin podemos hacer este movimiento, pero cuesta un poco ms. En el caso de TA corto, el pie queda en ngulo recto.

DISMETRA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES: esto significa, diferencia en la

longitud de ambas piernas, lleva a un desequilibrio en el apoyo, irritndose el tendn de la pierna ms larga.

LA CLIMATOLOGA, el fro y la humedad, favorecen la vasoconstriccin de las pequeas arterias, disminuyendo la vascularizacin que de por s es pobre en la zona del TA, la zona menos vascularizada del TA es entre 2-6 cm. sobre la zona donde se une al hueso del taln (calcneo), como dijimos anteriormente, por esto hay ms lesiones del TA en esta zona (rupturas y tendinitis). Existe un estudio en Finlandia que evidencia que debido a la popularidad de los deportes de resistencia como correr, han aumentado las lesiones del TA, influenciado por las condiciones medioambientales de clima con das oscuros, inviernos fros, y superficies resbaladizas para correr. Tambin en casos de hipertermia (aumento de calor) provocada por el correr, puede afectar al tendn, debido a la pobre vascularizacin del tendn que aumenta la degeneracin del mismo.

LA EDAD: en los adultos, son ms frecuentes las tendinitis traumticas y las de esfuerzo, a partir de los 30 aos el tendn comienza a envejecer, aunque el msculo permanece potente mucho ms tiempo que el tendn. Las propiedades fsicas del TA varan con la edad, en el anciano el tendn es menos elstico y resistente, debido a una disminucin de la cantidad de proteoglicanos y del contenido hdrico, y a la variacin cuantitativa, cualitativa de las fibras con la edad.

En jvenes, encontramos tendinopatias sin antecedentes traumticos, estas lesiones, entran en el cuadro de dolores articulares de crecimiento, pero lo ms frecuente es que se trate de lesiones tendinosas consecutivas a una prctica demasiado precoz del deporte, as como a mtodos inadaptados a la edad del deportista.

ENTRENAMIENTO MAL REALIZADO: Con frecuencia, al comienzo de la temporada por la falta de progresin en la puesta en marcha de la condicin fsica. Marcha y carrera en cuestas, estiran continuamente el tendn forzando sus lmites de elasticidad. En aquellos que acumulan muchas competiciones. Podemos encontrar un aumento de tendinopatias tras una vuelta al entreno demasiado rpida, tras un perodo de inactividad. Sobreentrenamiento, creando un estado de menos resistencia y que facilita el agotamiento del tendn. Entrenamientos en cuestas. Aumento excesivo de kilometraje semanal sin ser progresivo. En los casos de tendinitis por alteracin en el funcionamiento del tendn, son los accidentes por exceso de carga de trabajo impuesta sobre el tendn a raz de un mal gesto imperfecto y repetitivo. La disfuncin en el corredor, con frecuencia es consecuencia de una mala adaptacin del par que forman pie - zapatilla. Puede depender de un dficit de musculacin. El tendn no tiene las ventajas del msculo, ya que no se puede muscular, esto es una desventaja para el tendn ya que cuando el msculo es muy potente puede tener un cable de transmisin muy dbil. Correr sobre suelos duros o muy apisonados: pistas de tierra descuidadas, avenidas de parques, tartn, etc.

5. ETIOPATOGENIA DE LAS ROTURAS SUBCUTNEAS DEL TA

Las roturas del TA pueden ser parciales o totales, segn afecten a parte de las fibras tendinosas o a todo el espesor del tendn. Hablamos de formas agudas

cuando el diagnstico se realice en las primeras horas o das de la lesin, y formas antiguas cuando ste se retrase ms de cuatro semanas. La mayora de ellas, hasta el 83% de los casos, ocurren durante la prctica deportiva. No afectan, salvo excepciones, a deportistas de lite, ya que stos cesan en su actividad antes de la aparicin de las lesiones, en la cuarta dcada de la vida.

El tratamiento ser el mismo, ya que una rotura parcial desembocar en una total, el problema radica en que una rotura parcial es difcil de detectar, y el diagnstico acostumbra a establecerse al producirse la rotura total. Se relaciona las roturas del TA con las personas de grupo sanguneo 0 (estudios Hngaros y Filandeses), asociado a hernias discales o a citicas, y despus de la escisin (Intervencin) del ngulo postero-superior del calcneo como tratamiento de la enfermedad de Haglund (cuando la tuberosidad postero-superior del calcneo es muy pronunciada, favorece la compresin sobre la porcin final del tendn en su punto de insercin).

Las lesiones del TA son ms frecuentes en los varones y afectan al lado izquierdo ms que al derecho. El caso ms comn es el de un adulto, varn entre la tercera y cuarta dcada de una vida sedentaria y que practica deporte ocasionalmente, sin la preparacin debida, y con escasos ejercicios de precalentamiento antes de la actividad deportiva, los llamados atletas recreacionales. Clnicamente se describe como un dolor brusco e imposibilidad de la flexin plantar activa y de soportar el peso del cuerpo.

Existen dos teoras de lesin del TA:

Degenerativa: degeneracin del colgeno, alteraciones vasculares, etc.

Mecnica: basada en la rotura puramente traumtica de tendones sanos en atletas jvenes, por estrs y sobrecarga. Las roturas de tendones sin cambios degenerativos previos se iniciaran por roturas fibrilares microscpicas que, al ir aumentando llegaran a un punto crtico de rotura. Las alteraciones de la propioceptividad tambin predisponen a la rotura de tendones sanos.

La rotura por traumatismo directo es rara y sucede cuando el TA recibe un impacto en mxima tensin. El ms frecuente es el que se produce al apoyar con fuerza sobre el antepi con la rodilla extendida, ocurre al iniciar un sprint o al realizar un salto.

6. DIAGNSTICO:

El diagnstico se basa en una correcta anamnesis (interrogatorio del mecanismo de produccin y en la ruptura dolor sbito localizado en la cara posterior del tobillo o pierna afecta, a veces chasquido audible.) y en la exploracin fsica, por lo que es fundamentalmente clnico. En todos los casos se acompaa de incapacidad funcional inmediata en mayor o menor grado. En los casos de ruptura crnica del TA la historia del paciente relata un

traumatismo mnimo o inexistente precedido de discapacidad para tareas cotidianas como subir escaleras.

En la foto observamos el engrosamiento en la zona del TA del tobillo izquierdo.

En los casos de ruptura del TA, en la exploracin fsica se evidencia un edema o zona de contusin donde se puede palpar un hachazo o depresin en el trayecto del tendn a menos que exista una severa tumefaccin. Las tcnicas de imagen pueden aportar datos de inters para el tratamiento.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

1. En casos de rupturas del TA, debera ser suficiente con la exploracin fsica, pero algunas lesiones pueden pasar desapercibidas, por lo que la sospecha clnica puede corroborarse con diversas pruebas de imagen. De ellas la ECOGRAFIA y la RESONANCIA, son las ms sensibles y menos invasivas.

Radiologa simple: nos permite descartar lesiones asociadas y nos proporciona informacin indirecta sobre el tendn.

Ecografa: es un mtodo sencillo, dinmico, econmico y fcil de realizar en urgencias para valorar la integridad del TA y fiable para diagnosticar roturas, ya sean parciales o totales, (mtodo ms rpido, sencillo y barato, de gran fiabilidad si lo realiza un experto).

RMN (resonancia magntica, (muy fiable, definitiva para plantear el tratamiento, incluyendo la tcnica quirrgica) En caso de ruptura pondrn de manifiesto un cambio de seal con presencia de edema y hematoma en el

lugar de la ruptura

2. La BIOMECNICA, como prueba complementaria, permite la cuantificacin de la repercusin funcional de una patologa, haciendo factible el estudio de problemas relacionados con la mecnica del movimiento humano de forma cientfica, objetiva y gil. Es una prueba complementaria de informacin funcional sobre la afectacin msculo esqueltica secundaria a la patologa. Por ejemplo, en el caso adjunto, la prueba biomecnica del tobillo muestra:

En el anlisis del movimiento en 3 dimensiones de flexo-extensin de la articulacin del tobillo (tibio-peroneo-astragalina), una limitacin del 40.4% del tobillo izquierdo (35.76) respecto de la normalidad (60).

Grfica de Variacin Angular

Trazo Azul: Tobillo Derecho, Trazo Rojo: Tobillo Izquierdo

En la ELECTROMIOGRAFA DINMICA DE SUPERFICIE, un dficit muscular del gemelo interno izquierdo (-74.72%).

Grfica de EMG de Superficie de Gemelo Interno.

Trazo

Azul: Tobillo derecho, Trazo Rojo: Tobillo izquierdo

Y en el REGISTRO DE PRESIONES CON PLANTILLAS INSTRUMENTADAS, un dficit de presin bajo el pie izquierdo sobre todo durante la fase de propulsin. El pie despega del suelo sin empujar porque no hay actividad del trceps sural.

Estos datos permiten un control ms exacto de la evolucin de la patologa, durante la rehabilitacin, as como comprobar la eficacia de ortesis o tipo de calzado durante la marcha o carrera y en el pre y post operatorio,

7. COMPLICACIONES:

La cicatriz fibrosa provoca dolor al esfuerzo que llega a ser invalidante, si la cicatriz es voluminosa, se palpa de forma superficial y dolorosa, a veces como un ndulo, a veces como un cordn ms o menos doloroso, el tratamiento indicado ser antiinflamatorio, masaje tipo CYRIAX que es de tipo transverso profundo por fisioterapeuta. Indicar tambin que bajo la apariencia de una lesin en la parte inferior del TA pueden, en ocasiones, pasar inadvertidas lesiones de tipo articular, astrgalo, calcneo, que a veces dan molestias similares.

Complicaciones de la ciruga son: necrosis del borde de la piel, herida superficial infectada, hematomas, etc.

8. PREVENCIN:

Eliminar la causa que lo provoc. Efectuar estiramient os posturales diarios y un buen calentamie nto. El uso de calzado adecuado a cada disciplina y terreno, as como la amortiguaci n. Mejorar la tcnica de carrera, adems de pautas de entrenamie nto. Evitar el calzado muy plano para terrenos llanos y rgidos, especialme nte urbanos.

Verifica cin frecuente de los tacones de

los zapatos. Entrenar en suelo blando.

Adaptac in de la hidratacin al esfuerzo, higiene alimentaria, dental y otorrino laringolgic a correcta. Efectuar estudios de la marcha y el gesto deportivo por especialist as.

Entrena miento progresivo.

9. REEDUCACION - FISIOTERAPIA

Comienza desde el principio de la inmovilizacin, Reeducacin funcional precoz, contraccin con la inmovilizacin para evitar la atrofia de los msculos de la pantorrilla. Tras retirar la inmovilizacin, la restauracin del TA necesita tiempo, fortalecer los msculos que conforman el TA (musculacin y estiramientos), en la fase de cicatrizacin fisioterapia con ultrasonidos, lser, electroterapia, etc. hasta que podamos andar 6km en 1 hora sin molestias.

Algunos autores consideran que deben realizarse estiramientos conjuntamente con los de la fascia plantar (ver artculo de la Fascitis Plantar del 01 de abril del 2007).

I GRADO: Vendaje elstico adhesivo, reposo de 2 a 4 semanas hasta 3 meses.

Tratamiento de fisioterapia:

II GRADO: yeso de 4 a 6 semanas. Durante la inmovilizacin: contracciones estticas del trceps sural, ejercicios de cuadriceps.

Crioterapia (envolver el hielo con un pao, entre 10-15). Antes y despus del tratamiento. Ultrasonidos de 5 de duracin con una intensidad entre 0,80-1 w/cm2 y pulstil , lser, onda corta. Movilizacin con estiramientos suaves. Ejercicios de musculacin de la pierna. Masoterapia transversal profundo (Cyriax) y estiramientos suaves Ejercicios propioceptivos. Si responde bien al resto de tratamientos previos. Reanudacin muy progresiva al entrenamiento. En el caso de que la lesin dure ms de 3 meses de evolucin, se aconseja aplicar calor en lugar de fro.

III GRADO: Si no funciona la rehabilitacin ni los tratamientos convencionales en caso de ROTURA DEL TA: CIRUJA. (La inmovilizacin suele ser de 6 a 8 semanas inicialmente con tobillo en equino, y poco a poco ir llevando el pie a la posicin neutra hacia la 3 o 4 semana).

Inmediatamente a la Intervencin: cuidados de piel y edema, 4 da inicio del apoyo parcial.

Del 4 da al apoyo total: masoterapia circulatoria y de la cicatriz, movilizacin de la articulacin y de los msculos de manera suave. Hidroterapia y carga progresiva del peso.

A partir de la 3 semana: ejercicios en plano inclinado, correccin de la marcha,

Fortalecimiento: apoyo sobre los dos pies y posteriormente sobre uno. Ejercicios de equilibrio, propiocepcin. Correccin de la marcha y salto. Nadar, bicicleta esttica, y slo a partir del 4-6 mes segn autores empezar a correr. Algunos indican rodaje suave a partir del 3 mes si le paciente puede efectuar la dorsiflexin completa del tobillo.

EJERCICIOS:

A. SEDESTACIN: Cada ejercicio debe hacerse entre 3-5 con contracciones de 10, si el ejercicio molesta, se descansar del mismo o se pasar a otro ejercicio. Nos sentaremos en una silla o taburete con los pies apoyados en el suelo, y alineados con las caderas. Se realizarn de forma bilateral, es decir, con los dos pies a la vez.

Levantamos las puntas de los pies, apoyndonos solo en los talones. Este ejercicio puede molestar discretamente, ya que estiramos el tendn.

Levantamos los talones, dejando apoyado en el suelo solo los dedos de los pies y la base de los metatarsianos. Es decir, como si nos pusiramos de puntillas

Plato para flexo extensi n.

Plato de Freeman . Apoyamo s el pie afecto encima del plato, y con el movimien to del pie haciendo crculos, debemos intentar que el borde del plato no pierda el contacto con el suelo.

B. BIPEDESTACIN:

Cuando los ejercicios anteriores se puedan realizar con facilidad y sin apenas dolor, comenzaremos a efectuarlos en bipedestacin. Siempre cerca de una barra o apoyo, donde poder cogerse.

Posici n base

Posici n de puntilla s

Posici n de talones .

Si podemos realizar los ejercicios anteriores sin problemas, pasaremos a caminar de puntillas y de talones.

EJERCICIOS PROPIOCEPTIVOS:

Para poder efectuar este tipo de ejercicios, necesitaremos un plato de FREEMAN: con estos ejercicios lo que intentamos es mandar informacin sensitiva a los msculos de los pies, y hacerlos trabajar en situaciones cada vez ms inestables, adems de ayudar a la estimulacin del equilibrio y la coordinacin. Para poder realizarlos, se aconseja estar prximo a una barra o a apoyo.

Con cuidado, y despacio, nos situamos de pie encima del plato. Ponemos los pies separados a nivel de las caderas. Las rodillas tienen que estar rectas. Los hombros relajados y la mirada en un punto fijo. Despus intentamos repartir el peso entre el lado externo e interno del pie y entre las puntas y los talones. Cuando nos sintamos estables es cuando debemos soltarnos, y si estamos inseguros o nos inclinsemos mucho hacia algn lado nos volveremos a coger.

Si podemos realizar este ejercicio sin dificultad, pasaremos a efectuarlo con las piernas flexionadas.

Los ejercicios anteriores se pueden practicar con el plato de freeman o con el DYN-AIR, se aconseja tambin que cada 20-30 segundos, nos bajemos del plato o Dyn-air, para descansar. Puesto que es muy fcil sobrecargar la musculatura.

DYN-AIR: Con cuidado y despacio, nos situamos encima del Dyn-air, y lentamente levantamos la pierna que no nos molesta, y con el nico apoyo del pie afecto debemos intentar aguantar el equilibrio sin cogernos.

El ejercicio anterior lo podemos complicar un poco ms, si con la pierna que no nos molesta realizamos movimientos como por ejemplo: escribir letras o nombres.

Nos situamos encima del Dyn-air con las piernas flexionadas y sujetamos una pelota, le pediremos a otra persona que nos la quite. Producindose as ms desequilibrio.

C. ESTIRAMIENTOS:

El estiramiento o stretching, como denominan los ingleses, es una tcnica de elongacin y tensin muscular. Se considera muy importante por tres razones:

Es una tcnica de elasticidad y de movilizacin. Es til para el fortalecimiento muscular, ya que un msculo estirado desarrolla una potencia mxima. Y por ltimo, es una tcnica de calentamiento muscular, con lo cual previene desgarros, arrancamientos, etc.

Se aconseja antes del estiramiento, que se apliquen tcnicas que disminuyan el tono muscular (por ejemplo: termoterapia, electroterapia, etc.) ya que se obtienen mejores resultados durante el estiramiento.

Uno de los estiramientos ms sencillos, y que se debe aplicar tan pronto como nos permita la lesin. Nos sentamos en el suelo o en una camilla. Estiramos la pierna afectada y doblamos la que no nos molesta, colocamos una toalla o cinta alrededor del pie. La cogemos por sus dos extremos y tiramos de ella hacia nosotros.

Estiramiento en bipedestacin, es necesario tener un apoyo o barra, colocamos la pierna sana en posicin anterior y flexionada, y la afectada detrs y estirada, con el apoyo completo del pie. El estiramiento consiste en ir flexionando la pierna anterior hasta notar tensin en la zona del TA de la pierna posterior.

Especfico del TA es el siguiente estiramiento: En bipedestacin (de pie) con apoyo. Colocamos la pierna buena delante y flexionada y la pierna afectada detrs y flexionada tambin. El estiramiento se realiza flexionando la pierna de la lesin poco a poco sin levantar el pie.

Especfico del TA: En bipedestacin, con o sin apoyo, nos colocamos delante de una pared, ponemos l apierna sana detrs y estirada, y la afectada delante, y con los pies apoyados en la pared. Dejando nicamente en el suelo el taln. Es estiramiento consiste en ir abalanzando nuestro cuerpo

Ejercicio que ayuda al estiramiento, es caminar en un plano inclinado o rampa, tambin con la pista de marcha de los gimnasios, donde podemos graduar la inclinacin.

10. CUIDADOS Y TRATAMIENTO MDICO:

Es evidente que para obtener una curacin completa y durable, adems de la terapia propia, el mtodo esencial consiste en suprimir la causa o factor desencadenante. A veces el dolor se va como ha llegado. Pero es necesario tomar todas las precauciones necesarias, sin olvidar el estirar antes y despus de cada entreno y la hidratacin. Correr sobre terreno suave, no hacer bajadas con fuertes pendientes, zapatillas adaptadas con suelas no muy flexibles.

REPOSO DEPORTIVO: durante la fase aguda de la tendinitis, el reposo debe ser completo, ya sea con yeso, inmovilizacin rgida o semi-rgida (tapping) y en descarga (taln elevado). Reposo de ejercicios que amorticen o impulsen el pie. Con frecuencia cuando existe lesin, se impone reposo del tendn entre 20 y 60 das dependiendo de la gravedad, tambin debemos suprimir el gesto deportivo que provoca la lesin, se puede sustituir por otro que sea indoloro, por un movimiento diferente: ciclismo, natacin, correr en el agua.

Disminuiremos la tensin del tendn utilizando zapatos con tacones gruesos (2cm.), no utilizar zapatos planos, chancletas, etc. y ayudndose de una talonera de descarga interior de 15mm. visco-elstica o de material blando para proteger el pie y el impacto a distancia a nivel vertebral. Tanto en el calzado habitual como en la zapatilla.

Zapatilla con contrafuerte que mantenga fijo el taln, se procurar que la parte ms alta en contacto con la insercin del TA est bien acolchada. Nmero de zapatilla adecuado a la dilatacin del pie durante los entrenamientos.

Nunca olvidar el calentamiento previo al ejercicio.

En caso de trastornos estticos del pie se aconsejan plantillas, previo estudio especialista a quien se llevarn las zapatillas antiguas usadas para comprobar el desgaste por el apoyo. Desde el momento que entrenamos regularmente se recomienda una tasa de progresin anual de 15 a 20%, en la planificacin del entrenamiento, la higiene general (sobretodo alimentaria) y el reposo deben integrarse imperativamente.

TRATAMIENTO LOCAL Y CONSERVADOR

Es conocida desde hace aos la fuerte tendencia a la curacin espontnea de los tendones que se rompen o se seccionan fuera de la vaina sinovial. Las fibras colgenas de la cicatriz que se forma entre los extremos del tendn intentan organizarse, y se orientan simulando la estructura original del tendn roto.

La inmovilizacin muy prolongada de hasta 3 meses de los tratamientos ultra conservadores, han desaparecido gradualmente, a favor de un acortamiento del perodo global sin movimiento del tendn. La alta prevalencia de rerroturas sigue generando controversia en la actualidad. Junto con las rerroturas y la elongacin excesiva del TA, el mayor problema asociado con el tratamiento ortopdico es la inmovilizacin y sus efectos perjudiciales sobre la recuperacin funcional y psicolgica del paciente, algo difcilmente compatible con una actividad deportiva o con una profesin con alta demanda fsica.

En la actualidad se pretende, en roturas del TA, disminuir el tiempo de inmovilizacin y descarga hasta llegar al umbral de las 6 semanas. La rehabilitacin precoz despus de la inmovilizacin ha disminuido el porcentaje de complicaciones.

Crioterapia: al comienzo de la lesin, la aplicacin de hielo se efecta protegiendo la piel con una tela previamente humedecida, la exposicin durar de 20 a 30 minutos, y se realizar 2 a 3 veces al da. (Fro local, hielo, bolsa de guisantes congelados), y relajando el TA con un cojn debajo del mismo.

Calor en una fase posterior. Ultrasonidos. Ionizantes, lser, onda corta, corrientes peridicas de baja o mediana frecuencia cataplasma de arcilla. Baos de contraste. Ondas de choque extracorpreas.

Pomadas antiinflamatorias. Aceites de rnica.

Masaje transverso profundo por un fisioterapeuta

Ejercicios isomtricos con la plataforma de Freeman, que es una plataforma oscilante, sobre una especie de media esfera, nos situamos encima y al ir modifican do la posicin del tobillo, se generan reflejos espontn eos que estimulan la contraccin muscular. Esta plataforma es muy til para fortalecer y reeducar las lesiones del pie y tobillo en general.

Acupuntura, mesoterapia (pequeas inyecciones mltiples en la zona dolorosa): en algunos casos se obtienen buenos resultados en 1 mes, en otros la mejora es muy pasajera con recada en las 2 o 3 semanas siguientes.

Infiltraciones locales peritendinosas de corticoides: Se debe evitar por el riesgo de provocar mayor fragilidad del tendn existe un estudio que evidencia que el 64% de deportistas vctimas de una ruptura tendinosa haban sido infiltrados en las semanas a meses precedentes. Experimentalmente se ha demostrado necrosis del colgeno en el lugar de la inyeccin y retraso en la cicatrizacin del TA en animales, despus de la inyeccin intratendinosa de corticoides. Debemos evitar el ejercicio fsico intenso durante al menos dos semanas despus de la inyeccin de corticoides en las proximidades del tendn.

La inmovilizacin rgida para la ruptura tendinosa, un yeso durante 6 semanas es lo indicado. Este perodo largo de reposo es indispensable para obtener una cicatrizacin completa de los tejidos daados. La inmovilizacin rgida tiene dos inconvenientes: debilidad muscular de la pierna y disminucin de la adaptacin de los movimientos del tobillo durante el apoyo plantar.

TRATAMIENTO POR VA GENERAL, siempre bajo supervisin teraputica:

HOMEOPATIA Ruta Graveolens 5 o 7 Ch 3 granulos cada hora en la fase aguda, si mejora el dolor con el movimiento y empeora con el reposo, con sensacin de rotura y en fase de rehabilitacin Rhus Toxicodendron 7-9 Ch 3 grnulos 3 veces al da, cuando el dolor se agrava al iniciar el movimiento (rigidez), dolores difusos en ligamentos, msculos y tendones, inserciones musculares y tendones. Arnica Montana 9Ch 3 grnulos 3 veces al da. Como antiinflamatorio general. Kalium Bichronicum 5 CH en dosis de 3-3-3 fuera del horario de comidas, en dolor puntiforme localizado.

Apis Melllifica 15ch, 3-3-3, en inflamaciones con edema, dolor ardiente y punzante. Kalium Iodatum 5ch 3-3-3, en inflamaciones de ligamentos, cpsulas articulares, tendinitis, tenosinovitis que se agravan con el fro.

HOMEOPATIA COMPLEJISMO

HOMOGENE 41 (2c-3 veces al da) ARNICA COMPOS 3grnulos- 3 veces al da.

HOMEOPATIA HOMOTOXICOLOGIA

KALMIA COMPOSITUM 10 gotas 3 veces al da. TRAUMEL COMP. 3c-3veces al da GRAPHITES HOMACORD 10 gotas 3 veces al da

OLIGOTERAPIA

Au (oro), Cu (Cobre), magnesio, manganeso, cobalto, potasio.

FITOTERAPIA

HARPAGOFITO FYTART SAUCE ULMARIA GROSELLERO NEGRO FRESNO COLA DE CABALLO CONSUELDA

ORTOMOLECULAR

SILICIO 200MG 3 veces al da. VITAMINA 500mg/da. C y BIOFLAVONOIDES

CURCUMA ESTRACTO 500 mg/da. SULFATO mg/da. DE GLUCOSAMINA 1500

ENZIMOTERAPIA

AMILASAS PROTEASAS PAPANA BROMELANA

Inmovilizacin rgida: aunque tiene inconvenientes como la disminucin de la musculatura de la pierna y la disminucin de la adaptabilidad de los movimientos del tobillo en el apoyo plantar. En tendinitis rebeldes, multinodulares o con ruptura parcial se indica 6 semanas.

CIRUJA: La necesidad de ciruga aumenta con la edad del paciente, duracin de los sntomas y cambios en la lesin del tendn. Tras 3 meses de tratamiento mdico correcto y sin resultados, estara indicada.

En caso de rupturas tendinosas o de lesiones severas sobre el tendn, y habiendo fallado todo lo anterior, se procede a acceder en sentido longitudinal sobre el tendn para favorecer la limpieza y sutura del mismo y provocar lneas cicatriciales que refuerzan la zona y evitan la recada. La mayora de lesiones rebeldes del TA tratadas con ciruga no recidivan, sobretodo si el retorno a la prctica deportiva es progresivo.

Intervencin Quirrgica: la mayor parte de las tendinitis rebeldes confiadas a los cirujanos no recidivan. En caso de ruptura total dfel Tendn de Aquiles, la ciruga se impone, para una ruptura parcial, se tendr en cuenta el nivel del deportista y los imperativos personales y profesionales del mismo, en funcin de estos elementos, se elegir entre la intervencin y la inmovilizacin simple.

En ambos casos la inmovilizacin ser obligada durante al menos 8 semanas (casi 60 das).

En la actualidad se est utilizando factor de crecimiento sobre el tendn tras la ciruga.

Si con la ecografa detectamos numerosos ndulos puede ser necesario la Ciruga para erradicar el problema.

LA REEDUCACIN: comienza desde el principio de la inmovilizacin (contracciones para evitar la prdida de musculatura de la pierna). Despus de la retirada de la inmovilizacin: Refuerzo de los msculos del tendn (musculacin y estiramientos). Cicatrizacin: fisioterapia (ultrasonidos, lser, electroterapia). Trabajo de tobillo sobre plataformas inestables a fin de encontrar la propiocepcin tendinosa.

Ejercicios importantes para las lesiones del TA:

P oners e de puntil las. C arga exc ntrica , con

la rodill a flexio nada o recta pode mos hacer el segu ndo ejerci cio por detr so delan te (terce ro), 15 repeti cione s desp acio, dos vece s al da duran te 12 sema nas. Com enzar sin peso adici onal, desp us pode mos aadi r una moch ila

con peso en la espal da y cuan do note mos que lo hace mos con facilid ad pode mos pasar a la mqu ina del gimn asio con peso super ior.

Durante este perodo, se podrn realizar ejercicios musculares que no impliquen la impulsin ni la amortiguacin (ciclismo, natacin). La carrera se retomar progresivamente, desde el momento en que podamos andar 6 Km. en una hora sin notar molestias antes ni despus del entrenamiento Entonces podremos comenzar a trotar cada 2 das, 10 alternando marcha y carrera. Esta vuelta al entreno ser generalmente hacia el 4 mes desde que se retira la inmovilizacin. La experiencia demuestra que la vuelta a la competicin ser en el mejor de los casos sobre el 6 mes.

11. CONCLUSIoNes:

Hemos de saber, que la mayora de lesiones del TA a nuestro nivel se curan sin secuelas, y casi siempre cuidndonos y sin forzar cuando nos lesionamos.

Y cuando existen lesiones ms severas del TA tratadas adecuadamente y de forma precoz se evitan recadas.

El diagnstico es clnico, aunque las pruebas complementarias pueden aportar datos de inters para la planificacin del tratamiento.

En cuanto a las roturas del tendn tratadas con ciruga, independientemente de la tcnica empleada, debemos favorecer la cicatrizacin biolgica del tendn mediante una rehabilitacin funcional precoz, que permite conseguir el mejor compromiso entre carga, elongacin y calidad final de la reparacin que limite al mnimo el riesgo de una rerrotura.

Dra. Yolanda Puentes Zamora

12. colaboradores

DR. A. DALMAU coll. Especialista en Traumatologa y Ciruga Ortopdica. Unidad de pie. Hospital ASEPEYO. Sant Cugat. Barcelona. Y clnica Tres Torres. MARTA GARCIA SANCHEZ. Fisioterapeuta Diplomada. Mutua ASEPEYO. CCAA Sants. Barcelona. MODELO: ARLETTE CAROL LALAUZE. GENI ARIZ. Naturopata, Homeopata, Fitoterapia, etc. DR. J. BARRACHINA. Especialista en Traumatologa y Ciruga Ortopdica. Hospital ASEPEYO. Sant Cugat. Mdico del Equipo Paralmpico Espaol de Esqu Alpino. DR. J.L. PARREO. ABC BIOMECANICA (Anlisis de Biomecnica Clnica). info@abcbiomecanica.com LALI PUJOL. Fisioterapeuta Diplomada. Mutua ASEPEYO. CCAA Pineda de Mar. Atleta del Club Fondistas Pineda de Mar. ANDREU BALLB. Coordinacin tcnica del documento.

13. BIBLIOGRAFIA

Achilles Tendon Disorders in Athletes. A. Schepsis, H Jones and A. Haas. Am. J. Sports Med 2002. with Bone Anchors. N Maffulli, V Testa, G Capasso, A Sullo. Am. J. Sports Med. 2004 Atlas de Anatoma Humana. F. Netter. 2 ed. Ed. Masson. Calcific Insertional Achilles Tendinopathy: Reattachment Chronic Achilles Tendon Overuse Injury: Complicationes After Surgical Treatment. M Paalova, S Orava, J Leppilahti, P kannus, M Jrvinen, Am. J. Sports Med vol 28 No 1. 2000 Current Concepts review-Rupture of Achilles Tendon. N. Maffulli. J. Bone Joint Sur. Am. 1999. Eccentric Loading, SOC-Wave, or Wait-and-See for tendinopathy of the main Body of tendo Achillis: A randomized Controlled Trial. J Rompe, B Nafe, J Furia, N Maffulli. Am. J. Sports Med. Enero 2007 Eccentric Training of the Gastrocnemius-Soleus Complex in Chronic Achilles tendinopathy Resuts in decreased Tendon Volume and Intratendinous Signal as evaluated by MRI. A Shalabi, M Kristofferen-Wilberg, L Svensson, P Aspelin and T Movin. Am. J. Sports Med May 2004. Heavy-Load Eccentric Calf Muscle Training For the Treatment of Chronic Achilles Tendinosis. H Alfredson, T Pietila, P Jonsson and R Lorentzon. Am. J. Sports Med 1998. High-Energy Extracorporeal SOC Wave Therapy as a Treatment for Insertional Achilles Tendinopathy. J.Patrick Furia Am. J. Sports Med. 2006 Jogging internacional: Dr. Jean Pierre Mondenard. Nov 2004. Manual de lesiones deportivas. Unidad de Medicina del esfuerzo. Hospital Asepeyo. 2001. Manual de Traumatologa en Atencin Primaria. JJ Rodrguez Alonso, L. Valverde Roman. 1996. Medicina del Deporte. Prevencin y tratamiento. JM Ferret. H Kolecker. Ed. CEDH. 2004. Patologa del pie. J. Lelivre. Ed. Masson 4 ed. 1987. Physiopathology of the repair process of lesions of Achilles tendon. L. Palma A. Gigante S. Rapali. Foot and Ankle Surgery. www.elsevier.com/locate/fas. 2005

Quince lecciones sobre patologa del pie. A. Viladot y Colabs. 1989. Sobotta. Atlas de Anatoma Humana. ED Panamericana. 19 edicin. Roturas del Tendn de Aquiles. A. Dalmau Coll, A. Marquez, F. Sanz, M. Monteagudo. Revista del Pie y Tobillo, tomo XXI, n extraordinario. Abril 2007. Surgical Treatment of Achilles Tendinitis by Descompression of the Retrocalcaneal Bursa and the Superior Calcaneal Tuberosity. M Yodlowski, D Scheller, L Minos Am. J. Sports Med 2002. Tendon Injury and Tendinopathy: Healing and Repair. P Sharma and n Maffulli. J. Bone Joint Surg Am 2005.