18 Neuropsicologia comportamental

Haratd W. Lettner
Psiclogos regularmente avaliam e tratam pacientes com desordens psiquitricas muitas das quais apresentadas neste livro. Porm, com freqncia, transtornos psiquitricos coexistem com transtornos neurolgicos, e muitos transtornos neurolgicos apresentam clssicos sintomas psiquitricos. Embora neuropsiclogos e psiquiatras estejam tipicamente treinados no diagnstico diferencial entre estes dois tipos de transtornos, a maior parte dos psiclogos, que s o freqentemente menos interessados nas fun!"es cerebrais, recebem muito pouco ou nen#um treinamento para avaliar a possibilidade da existncia de um transtorno cerebral e muito menos para diagnosticar de qual deles se trata neste paciente espec$fico. %apacidades mentais tais como memria, percep! o. imagens mentais, linguagem e pensamento provadamente tm estruturas complexas subjacentes. &eurocientistas cognitivos 'neuropsiclogos( contribuem para a nossa compreens o destas estruturas por meio do delineamento dos processos componentes e da especifica! o das suas intera!"es ')ossl*n e )oenig, +,,-(. . interpreta! o neuropsicolgica, em rela! o a outros resultados neurolgicos, um exerc$cio circular que meramente duplica os diagnsticos originais j estabelecidos. Embora a testagem neuropsicolgica seja distinta/ mente relevante para o diagnstico neurolgico e possa servir em muitos casos para identificar a condi! o neu rolgic provavelmente presente, o seu objetivo principal o de descrever transtornos relacionados ao crebro que caiam dentro do dom$nio neuropsicolgico 'e no neurolgico(. A valia o neuropsicolgica descreve detalhadamente as manifestaes comportamentais de danos ou transtornos cerebrais, incluindo aspectos superiores das funes cerebrais. &este sentido, a testagem e a interpreta! o neuropsicolgca representam um aspecto tremendamente importante na avalia! o de fun!"es cerebrais danificadas e normais '0eitan e 1olfson, 1985). .mbas, a neurologia e a neuropsicologia, preocupam/se com fun!"es cerebrais e complementam uma a outra em termos das manifesta!"es relacionadas ao crebro as quais cada uma enfati2a. 3 relacionamento entre neuropsicologia e psicologia di2 respeito ao grau de nfase em manifesta!"es comportamentais relacionadas com o crebro. Procedimentos de avalia! o em neuropsicologia, documentados por pesquisas cuidadosas, tm relacionamento e dependncia con#ecidos com fun!"es cerebrais, enquanto na psicologia em geral o comportamento em si estudado sem preocupa! o imediata com suas bases biolgicas. 3 relacionamento entre essas reas di2 respeito 4 nfase sobreposta em comportamento em ve2 de um foco comum em fun!"es cerebrais. Este cap$tulo, obviamente, n o consegue e nem pretende transmitir con#ecimentos aprofundados e per$

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Bernard Rang !rg.) cia em avalia! o neurolgica ou neuropsicolgica para isto, cursos especiali2ados e anos de experincia sob supervis o de um especialista s o necessrios. .lm disso, con#ecimento amplo e aprofundado em neuroanatomia e neuropatologia 'p. ex.5 6om e 0eitan, +,7-8 9ac#ado, +,7:8 6om e 0eitan, +,7;8 0eitan e 1olfson, +,7<8 0eitan e 1olfson, +,7=8 )ossl*n e )oenig, +,,-8 >osep#, +,,?( um pr/requisito fundamental. &este cap$tulo apenas c#amaremos aten! o para uma rea de fundamental import@ncia t o pouco con#ecida entre psiclogos apresentando alguns de seus princ$pios bsicos. 9encionaremos, de in$cio, as tradicionais categorias neurodiagnsticas8 em seguida, ser discutida a relev@ncia do exame do estado mental8 ser o apresentados mtodos para a inferncia de dano cerebral, o modelo mais aceito para o funcionamento neuropsicolgico, os mtodos de avalia! o e testagem, como tambm as possibilidades de tratamento ou reabilita! o8 no final, um estudo de um caso ser apresentado.

Categorias neurodiagnsticas
Aomente podemos mencionar, e muito resumida/ mente, alguns dos diagnsticos mais freqentemente encontrados. Para uma revis o detal#ada o leitor deve consultar livros de neuroanatomia e neuropatologia como os acima mencionados. +. Bumores cerebrais Pacientes com tumores cerebrais, nos seus estados iniciais, n o s o infreqentes na prtica cl$nica geral. 3s primeiros sinais de um tumor s o freqentemente psicolgicos e muitas ve2es imitam os sintomas de depress o eCou ansiedade. Depress o e retardamento motor s o freqentemente encontrados acompan#ando danos cerebrais, e ansiedade, um fenEmeno predominante nos tumores no ou em volta do terceiro ventr$culo '6alF, +,7?(. .dicionalmente, sintomas mentais vagos freqentemente s o as queixas iniciais de pacientes com les"es cerebrais 'Gerg, Hran2en e 1edding, +,7I(. Bumores no sistema l$mbico podem imitar sintomas de esqui2ofrenia e depress o psictica 'Gerg, Hran2en e 1edding,

+,7I(. Estes exemplos mostram claramente a import@ncia de um diagnstico diferencial bem/feito. Dores de cabe!a s o a queixa mais comum de pacientes com tumores cerebrais e est o presentes em cerca de =?J dos casos '0eitan e 1olfson, +,7<a(. Kualquer #istria de vEmito eruptivo em adultos aumenta a probabilidade de doen!a org@nica, especialmente se o vEmito for precipitado por nusea e quando as dores de cabe!a do paciente mel#oram depois de ter vomitado8 relatos de sensibilidade aumentada a remdios, drogas ou lcool devem alertar o cl$nico para a possibilidade de um tumor cerebral 'Gerg, Hran2en e 1edding, +,7I(. Embora os sintomas variam de acordo com o tipo de les o, sua locali2a! o e rapide2 de crescimento, pelo menos <?J dos casos com tumores cerebrais apresentam sintomas psiquitricos. -. Branstornos vasculares 3 sangue fornece ao crebro oxignio e glicose e retira calor e res$duos metablicos8 a perturba! o do fluxo regular de sangue para certas reas do crebro por mais do que poucos minutos resulta quase sempre em dano do tecido neuronal alimentado pelos vasos danificados. .cidentes vasculares cerebrais '.L%(, tambm c#amados derrames, representam um problema de saMde pMblica de propor!"es enormes. &os Estados Nnidos aproximadamente -<?.??? pessoas sofrem infartes por ano8 destes, +?J morrem imediatamente e -?J a ;?J morrem nos meses seguintes. Dos sobreviventes, +?J permanecem totalmente incapacitados e tm que ser institucionali2ados, ;?J precisam de assistncia regular, ;?J tm leves defeitos neurolgicos persistentes e somente +?J se recuperam completamente '1ieder#olt, +,7-(. . maioria dos derrames cerebrais acontece na rea da artria cerebral mdia. Esta regi o serve para reas principais motoras e sensoriais, sendo responsvel pela paralisia e pelos dficits sensoriais que freqentemente acompan#am um derrame. Nm derrame na artria cerebral mdia bem provavelmente produ2 fraque2a contralateral 'sendo o bra!o e a face mais fracos do que a perna(, perda sensorial contralateral. #emianopsia #omEnima e demncia. &o caso de envolvimento do #emisfrio dominante, afasia expressiva provavelmente o resultado. Derrames na artria cerebral anterior s o mais raros do que infartes na artria cerebral mdia e podem produ2ir fraque2a contralateral na perna 'deixando o bra!o intacto(, perda sensorial contralateral, demncia, incontinncia urinria e um transtorno afetivo. Fnfartes na artria cerebral posterior tambm s o relativamente raros mas produ2em fenEmenos cl$nicos interessantes. Dficits de memria s o freqentemente presentes, especialmente com envolvimento do lobo temporal. %ortes contralaterais do campo visual ocorrem com danos no crtex calcariano. .lexia sem agrafia co/
"sicoterapia comportainental e cogniti #a

223 inum quando o dano est no lobo occipital dominante junto ao corpo caloso posterior. Fnfartes cerebrais posteriores bilaterais freqentemente resultam em cegueira cortical com nega! o pessoal da incapacidade. Enquanto psiclogos tipicamente n o encontram pacientes com #emorragia cerebral, pelo menos n o no seu estado agudo, eles encontram sim pacientes que tm ataques isqumicos transientes '.FBs(. .FBs s o redu!"es temporrias do fornecimento de sangue para o crebro, que, por defini! o, n o podem durar mais do que 24 #oras. Eles n o resultam na morte de tecido neuronal, mas produ2em sinais cl$nicos e predisp"em o paciente para o desenvolvimento de transtornos cerebrais mais graves '3lson, GrumbacO, Pascon e %#ristoferson, +,7+(. 3s sintomas de .FBs variam, dependendo de serem a artria cartida ou o sistema vrtebro/basilar envolvidos. Em geral, sintomas incluem vertigem, disartria, ataxia, vEmito, dores de cabe!a, distMrbios visuais, perda motora e sensorial, agrafia e confus o 'Qe2aO, +,7:(. Diversas manifesta!"es psiquitricas tambm ocorrem freqentemente, diretamente como resultado do dano cerebral ou como resposta emocional secundria aos dficits sofridos. Nma conseqncia freqente de derrames a circula! o diminu$da do l$quido crebro/espin#al 'Q%E(. Fsto pode produ2ir uma #idrocefalia de press o normal, caracteri2ado pela tr$ade clssica de sinais cl$nicos5 demncia, transtorno do passo e incontinncia urinria. Kualquer paciente que apresenta estes sintomas deve ser transferido imediatamente para uma avalia! o neurolgica. :. Demncias 3 paciente com uma doen!a demencial est, no sentido mais real e #orr$vel da palavra, perdendo sua mente. 3 termo demncia refere/se a uma s$ndrome na qual # perda da fun! o cerebral causado por doen!a cerebral difusa.

.s demncias s o caracteri2adas por in$cio insidioso 'encoberto(, disfun! o que se locali2a primariamente nos #emisfrios cerebrais, eventualmente mudan!as pato/ lgicas demonstrveis nos tecidos cerebrais, e a presen!a de perda de memria como queixa primordial inicial. .s causas principais das demncias s o variadas e incluem doen!as degenerativas do sistema nervoso central, transtornos vasculares, doen!as metablicas, endcrinas e nutricionais, les"es intracranianas que ocupam espa!o, traumas cranianos, epilepsia, infec!"es, txicos e drogas, entre outros 'ver Gerg, Hran2en e 1edding, +,7I(.
. Doen!a de .l2#eimer, uma das demncias, n o est claramente entendida em termos de sua patofisiologia5 o crebro dos pacientes, na autpsia, mostra numerosas placas senis, entrela!amento neurofibrilar e corpos de Hlirano. Bambm # degenera! o significativa de clulas nervosas. Embora #aja um pequeno aumento de perda neuronal 'aproximadamente <J por ano maior do que se esperaria dos efeitos normais de envel#ecimento(, a atrofia dramtica ocasionalmente observada em tomografias computadori2adas parece mais ser secundria ao encol#imento dos neurEnios e perda de espin#os dendr$ticos do que simples perda de neurEnios '1olf, +,7?(. Bomografias computadori2adas freqentemente fal#am em mostrar uma patologia cerebral nos pacientes com doen!a de .l2#eimer no seu estado inicial, at nos casos com demncia clara, enquanto medidas funcionais 'como a performance em testes neuropsicolgicos( oferecem uma avalia! o bem mel#or do que a tomografia do grau de dano cerebral, e d o mel#ores ind$cios da dura! o de vida que resta. 1ells e Duncan '+,7?( delinearam trs estgios caracter$sticos de progresso desta demncia5 &o estgio inicial, # mMltiplos sintomas vagos que tm alta probabilidade de serem diagnosticados como funcionais. Kueixas de fraque2a, insEnia, constipa! o e vertigem s o comuns, como tambm depress o e irritabilidade. Dficits de memria s o especialmente comuns e representam freqentemente a queixa principal. rara para a avalia! o mdico/neurolgica do paciente ser positiva nesta fase inicial da doen!a5 porm, dficits cognitivos se tornam tipicamente aparentes na testagem neuropsicolgica. &a fase mdia do processo demencial, as dificuldades do paciente com orienta! o, memria, julgamento e solu! o de problemas se tornam aparentes at em um exame rudimentar do estado mental. 3 #umor tende a ser indiferente ou lbil, e # tipicamente uma preocupa! o diminu$da com aparncia e #igiene pessoal. 6 mudan!as claras de personalidade e comportamento. 0eflexos primiti vos podem emergir e o psiclogo deve testar sistematicamente para observar a presen!a de reflexos anormais. &a $ltima fase das demncias, o psiclogo tem pouco para contribuir. Esta fase caracteri2ada por apatia profunda e distMrbio de personalidade, com preju$2o de todas as #abilidades mentais, motoras e sensoriais. 3 paciente tipicamente se torna incontinente de urina e fe2es. . massa e peso cerebral s o diminu$dos e freqentemente # afasia geral. Aintomas psiquitricos, como por exemplo, depress o eCou ansiedade, ocorrem normalmente nas duas primeiras fases das demncias.
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--; Bernard Rang (Org.) ;. Braumatismo craniano

Braumatismo craniano a causa principal de dano cerebral em crian!as e adultos jovens. Nma rea de import@ncia cr$tica na neuropsicologia, porque a avalia! o detal#ada psicomtrica freqentemente revela dficits nos pacientes com traumatismos cranianos quando todos os outros testes neurodiagnsticos foram negativos. 3 psiclogo tem que ser sens$vel para as seqelas mdicas que podem resultar de um trauma e tem que entender basicamente a estrutura do crebro e do cr@nio para poder c#egar a algum entendimento real da nature2a do ferimento 'ver, por exemplo, 0eitan e 1olfson, +,7<, +,7=, +,77(. Bradicionalmente, os traumatismos cranianos s o classificados como concuss"es, contus"es e traumatismos cranianos abertos. Atrub e GlacO '+,7+( definem concusses como um impedimento agudo do funcionamento cerebral secundrio a um ferimento da cabe!a por impacto, no qual as seguintes caracter$sticas normalmente est o presentes5 amnsia, perda de conscincia e recupera! o completa. %om concuss"es repetidas, # dano permanente provvel. Fsto pode facilmente ser observado nos lutadores de boxe mais idosos, e inclui fala disrtrica, lentid o do pensamento, labilidade emocional, parania fraca e dificuldade com controle de impulsos. Contusess o ferimentos traumticos mais srios no qual o crebro realmente ferido, tipicamente por meio do seu impacto com o cr@nio. . contus o pode resultar de sangramento direto no lugar do impacto ou do rompimento de vasos sang$neos conectantes do crebro e das meninges. 3s efeitos comportamentais de uma contus o duram mais tempo do que de uma concuss o, e os resultados neuropsicolgicos tendem a ser mais focali2ados. Traumatismos cranianos abertos e laceraes cerebrais ocorrem mais freqentemente em poca de guerra. Eles produ2em les"es focali2adas, mas o edema e sangramento resultantes podem causar danos difusos e dficits comportamentais mMltiplos. Pacientes com traumatismos cranianos abertos tipicamente obtm mel#ora rapidamente e a maioria dos sobreviventes volta ao trabal#o. . combina! o de ferimento frontotemporal e KF pr/mrbido baixo s o os mel#ores indicadores para a inabilidade de continuar a trabal#ar aps um ferinitnto 'Qe2aO, +,7:(. Porm, se o ferimento cortar uma artria cerebral principal, defeitos pronunciados e morte eventual s o os resultados mais provveis. . maioria dos traumatismos cranianos fec#ados produ2 dficits que afetam os dois #emisfrios. Dficits

motores e sensoriais tendem a ser menos pronunciados do que com transtornos vasculares. Herimentos do lobo frontal s o comuns e resultam em perda de inibi! o e controle comportamental, e em #abilidade prejudicada no processamento simult@neo e no processamento de est$mulos complexos. 6abilidades de memria s o freqentemente danificadas, 9edidas tradicionais de #abilidades intelectuais globais freqentemente s o insens$veis para os efeitos de traumatismos

cranianos, porque o empecil#o que resulta de traumatismos cranianos n o de inteligncia mas de aten! o, memria e uma gama ampla de #abilidades de processamento de informa! o 'Gond, +,7=(.
5. Branstornos da epilepsia Epilepsia n o uma doen!a independente em si, mas mais um sintoma complexo caracter$stico para uma variedade de transtornos que alteram o funcionamento do crebro. Pode ser definida como uma descarga parox$smica incontrolada, recorrente de neurEnios cerebrais, de tal forma que interfere com a atividade normal do crebro. Nma descarga neuronal mais freqente a conseqncia de traumatismo craniano 'Qis#inan, +,I7(. Nma variedade de outros transtornos podem insultar tecido neuronal, incluindo trauma de parto, transtornos infecciosos como meningite, txicos, como por exemplo, mercMrio, mudan!as vasculares, perturba!"es metablicas ou nutricionais como desequil$brio de eletrlitos e acqua, ou deficincia de vitaminas, neoplasma, e doen!as degenerativas como esclerose mMltipla. . desordem c#amada epilepsia idioptica quando nen#uma causa identificvel das descargas parece estar presente. %erca de I<J dos transtornos de epilepsia come!am antes de o paciente alcan!ar a idade de -? anos. 3 come!o de descargas neuronais em um paciente acima de :< anos, sem causalidade clara, sempre leva suspeita de les o cerebral, e este paciente necessita de avalia! o neurolgica imediata 'Gerg, Hran2en e 1edding, +,7I(. Descargas parciais com sintomas complexos s o de interesse muito maior para o psiclogo e s o mais provveis de serem avaliadas e tratadas por ele. Este tipo de epilepsia o mais comum e sua primeira ocorrncia tipicamente por volta do in$cio da adolescncia. .pesar de sua origem ser locali2ada, os sintomas s o complexos e variados. 6 um per$odo prodrEmico que pode ser caracteri2ado por sensa!"es de desastre iminente. Durante o evento ictal prprio o paciente experimenta um estado de conscincia alterado e poder alucinar. Aensa!"es de dj vu 'nas quais experincias novas parecem familiares( e jamais vu 'nas quais lugares ou si/ % "sicoterapia coinportamental e cogniti#a

tua!"es familiares parecem ser estran#os ou irreais( s o comuns. Enquanto estiver tendo uma descarga, o paciente pode se movimentar pelo ambiente ou interagir com outras pessoas8 mas a pessoa tendo estas descargas parciais complexas n o se envolve em atividades de forma estruturada, seqencial e com objetivo. .ps uma descarga o paciente fica tipicamente confuso e deprimido e # uma amnsia total para os eventos do per$odo ictal. Descargas generali2adas s o bilateralmente simtricas e envolvem ambos os #emisfrios cerebrais. Aua origem esta locali2ada no fundo do crebro e estas descargas resultam em perda de conscincia por um ou dois minutos. &as epilepsias de ausncia 'pequeno mal( # um per$odo curto '< a +< segundos( de perda de conscincia sem perda do tEnus muscular. Esta descarga est acompan#ada de um ol#ar fixo e um piscar ocasional dos ol#os. .ltera!"es diversas no funcionamento ps$quico est o freqentemente presentes.

O exame do estado mental

3 exame do estado mental 'EE9( pode ser um mtodo poderoso no repertrio do cl$nico. 3 objetivo do EE9 de obter informa!"es que podem ser utili2adas na formula! o inicial dos problemas do paciente. . quantidade e qualidade das informa!"es derivadas do EE9 e sua utilidade para c#egar a um diagnstico confivel dependem em grande parte do n$vel de #abilidade cl$nica do profissional. 3 EE9 n o pode substituir uma avalia! o neuropsicolgica ou neurolgica completa. Ae sinais de envolvimento org@nico s o encontrados, o paciente tem que ser encamin#ado para um especialista 'neuropsiclogo, neuropsiquiatra, neurologista( para uma avalia! o completa. 6 vrios tipos de pacientes com os quais importante fa2er o EE9. Estes incluem clientes com les"es documentadas ou suspeitas do sistema nervoso central, pacientes que sofreram uma mudan!a repentina do estado emocional ou comportamental ou ainda das #abilidades mentais, clientes que apresentam sintomas psiquitricos e pessoas que o cl$nico suspeita de funcionamento cognitivo deficitrio. Para ajudar o cl$nico a organi2ar as informa!"es obtidas, seus pensamentos e observa!"es e os procedimentos usados, o EE9 pode ser feito de forma #ierrquica. %ome!ar pelos n$veis mais simples e gradualmente subindo para os n$veis mais complexos pode ajudar no processo da avalia! o5
a( o n$vel de conscincia a primeira rea de fun!"es do crebro a ser avaliada. Atrub e GlacO '+,7<( propuseram um tipo de classifica! o do n$vel de conscincia que usamos como exemplo, 3 coma representa um estado no qual o paciente continua sendo inconsciente independentemente da estimula! o ambiental 'incluindo dor(. &o estupor, o paciente tambm est inconsciente, mas responde momentaneamente para estimula! o persistente e n o obtm conscincia. &a letargia o paciente responde para estimula! o mas s brevemente, em seguida voltando para inconscincia ou sono. 3 paciente alerto capa2 de responder para a estimula! o ambiental e de interagir com o cl$nico. 3bviamente, # ra2"es bastante variadas para a maneira com a qual o paciente responde 4 estimula! o do cl$nico. b( 3rienta! o o termo utili2ado para descrever a exatid o da percep! o e do entendimento que o paciente tem dos eventos ao seu redor e freqentemente composto de orienta! o para a pessoa, o lugar e a poca. Para a maioria dos pacientes, estas podem ser colocadas num cont$nuo de dificuldade e seriedade, sendo a falta de orienta! o para a pessoa a condi! o mais sria e a desorienta! o para a poca a menos sria. Nma pessoa completamente desorientada n o sabe quem ela , onde ela est e em que poca 'ano, dia, #ora etc.( ela se encontra. c( . capacidade de aten! o s pode ser avaliada se o paciente n o estiver inconsciente. .ten! o pode ser definida como a #abilidade de focali2ar os seus mecanismos de percep! o 'visual, auditivo e tctil( num est$mulo espec$fico e de ativamente processar a informa! o. %omo esses s o eventos internos, s podemos avaliar a aten! o por meio de suas manifesta!"es comportamentais. Dficits unilaterais s o

quase sempre indica!"es de les"es do crtex cerebral, enquanto uma redu! o generali2ada da aten! o tem etiologia muito mais variada. Dficits de aten! o resultam em danos na percep! o e no processamento da informa! o recebida ou, nos casos mais graves, at em um impedimento de ambos tornando a pessoa incapa2 de funcionar. d( Aimplificando uma rea relativamente complexa, a linguagem pode ser subdividida em fun!"es receptivas e expressivas. 6abilidades receptivas de linguagem incluem a capacidade de perceber e compreender linguagem nas modali --<

--= Bernard Rang !rg.) dades auditivaCfalada e visualCescrita. 6abilida de expressivas de linguagem tambm envol ve as modalidades falada e escrita. Aeguindo a estrutura #ierrquica do EE9, a avalia! o da linguagem come!a pelas fun!"es mais simples e progride para n$veis mais complexos. %omo exemplos de dficits nesta rea podemos men ciona afasia receptiva 'inabilidade de entender linguagem falada ou escrita(, afasia expressiva 'inabilidade de conseguir se expressar na fala ou escrita(, alexia 'inabilidade de ler(, agrafia 'inabilidade de escrever(, apraxia de soletrar 'inabilidade de soletrar(, disartria 'dificuldade com a pronMncia correta das palavras( etc. e( Dficits de memria s o uma queixa bem co mu em pacientes com problemas psicolgicos como ansiedade e depress o e tambm em pa ciente com problemas neurolgicos. 9emria um construto multidimensional e pacientes podem experimentar dficits em tipos diferen te de memria. .s fun!"es de memria podem ser subdivididas baseado no conteMdo 'mem ri verbal, lgica, visual, espacial, musical e tctil( e na dura! o 'memria imediata, de cur t pra2o e de longo pra2o(. Kuando o paciente n o consegue se lembrar de informa! o previa/ mente recebida, sua eficincia cognitiva e com portamenta est redu2ida8 quanto maior o pro blem de memria, menor a eficincia. f( 6abilidades construcionais requerem uma com bina! complexa de #abilidades crtico/com portamentais e disfun!"es em qualquer uma delas pode resultar em desempen#o prejudica d numa tarefa construcional. Por causa desta complexidade. diminui! o das #abilidades construcionais pode ser um primeiro sinal de uma desordem degenerativa do crebro ou at de alcoolismo especialmente quando outras fun!"es, particularmente as #abilidades ver bais est o intactas. 6abilidades construcionais tm papel importante na nossa intera! o com o ambiente e danos nelas incluem dispraxia cons truciona 'por exemplo, a inabilidade de reco n#ece que uma escada n o uma srie de li n#a no c# o(, fragmenta! o perceptiva 'por exemplo a inabilidade de recon#ecer objetos no nosso ambiente( etc. g( Hun!"es cognitivas mais altas s o atividades do crebro que requerem uma integra! o entre diferentes reas de #abilidades, a manipula! o simblica de informa! o, solu! o abstrata de problemas, planejamento e ju$2o. 6 muitas reas de #abilidades crtico/comportamentais que est o envolvidas no desempen#o bem/sucedido destas tarefas. Por causa desta complexidade, o desempen#o destas #abilidades pode ser prejudicado j nos estados iniciais de uma demncia progressiva, em indiv$duos com transtornos metablicos, infec!"es virticas, ou transtornos psiquitricos especialmente nos transtornos de pensamento. 3 paciente com danos nestas #abilidades tem dificuldade de fa2er sentido dos eventos ao seu redor, de julgar situa!"es de forma adequada, de solucionar problemas, de se adaptar a situa!"es novas, de selecionar comportamentos apropriados etc. #( Bambm existem outras fun!"es complexas 'como por exemplo, a orienta! o para a direita ou esquerda, agnosia de dedos etc.( que s o avaliadas numa testagem neuropsicolgica detal#ada mas que tm pouca relev@ncia num EE9.

Mtodos neuropsicolgicos para inferir dano cerebral

De acordo com 0alp# 0eitan '+,,:(, os mtodos de inferir dano cerebral dos resultados de um exame neuropsicolgico podem ser basicamente classificados em quatro categorias5
+. &$vel de desempen#o '%omo o desempen#o do indiv$duo se compara com o de outras pessoasR(8 -. 3corrncia de dficits espec$ficos sinais patognomEnicos '3 sujeito cometeu certos tipos de erros que quase exclusivamente s ocorrem com pessoas com danos cerebraisR(8 :. Padr"es e correla!es entre resultados dos testes '3 sujeito mostra uma variabilidade espec$fica entre os resultados em testes diferentes que seguem um certo padr o em rela! o a fun!"es con#ecidas dos dois #emisfrios ou de reas dentro dos #emisfriosR(8 ;. Diferen!as no funcionamento motor e sensrioperceptivo adequado nos dois lados do corpo '.s compara!"es de desempen#os motor e sensrio/perceptivos idnticos nos dois lados do corpo 'levando em considera! o a lateralidade &andedness1 do indiv$duo revelam disparidades laterali2adas que v o alm dos limites espe "sicoterapia comportamental e cogniti#a ''( rados em sujeitos com funcionamento cerebral normal ?). A interpretao dos resultados de uma avaliao neuropsicolgica baseadano uso con)unto destes mtodos. A Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery (Reitan e Wolfson, 1985) foi desenvolvida para permitir exatamente isto com normas padronizadase estandardizadas. As funes nas quais um indivduo precisa ser eficiente no seu comportamento dirio so relacionadascom as funes de processamento central do crebro. Reitan e Wolfson (1988b) desenvolveram um modelo do funcionamento neuropsicolgico (Figura 1) que pode servir como uma estrutura conceitual para entender os correlatos comportamentais de funes cerebrais e os testes que medem estas funes. O ciclo de respostasneuropsicolgicas necessita primeiro de um input do ambiente externo para o crebro por meio de uma ou mais das funes sensoriais. reas sensoriais primrias so localizadas em cada hemisfrio cerebral, indicando que este nvel de processamento central est amplamente representado no crtex cerebral e envolve particularmente reastemporais, parietais e occipitais. Quando informao chega ao crebro, o primeiro passo no processamento cerebral a fase de registro que representa o nvel de alerta, ateno, concentrao contnua e a habilidade de comparar a informao que est chegando com experincias anteriores (memria

Figura 1. Funcionamento neuropsicolgico (Reitan Wolfson, 1988b). e imediata, de curto prazo, de longo prazo e remota). Na avaliao deste nvel de funcionamento, o neuropsiclogo est preocupado em responder a perguntas como: Em que nvel o indivduo capaz de prestar ateno para uma certa tarefa?; Ele consegue usar experincias passadas (memria) bem o suficiente para chegar a concluses razoveis para um certo problema?; A pessoa capaz de compreender e seguir instrues simples? Se o crebro de um indivduo no est capaz de registrar informao nova, de relacionar esta com experincias passadas (memria) e de verificar a relevncia dela, este indivduo est quasecom certeza severamente incapacitado. Aps esta fase inicial, o crebro tende a processar (no exclusivamente) informao verbal no hemisfrio esquerdo e informao visual-espacial no hemisfrio direito. O hemisfrio esquerdo particularmente envolvido nas funes da fala e da linguagem ou do uso de smbolos da linguagem para o objetivo de comunicao. Estas habilidades podem ser prejudicadas em relao a funes receptivas ou expressivas ou ambas, em nveis bem simples e at em nveis bem complexos. As funes do hemisfrio direito incluem as habilidades espaciais (primariamente mediadas pelo sistema visual, mas tambm pelas funes tcteis e auditivas) das quais novamente existem aspectos receptivos e expressivos. Estas funes no esto relacionadascom habilidades artsticas mas sim com distores especficas das configuraes espaciais envolvidas. Comparaesdos desempenhos nos dois lados do corpo, utilizando tarefas motoras e sensrio-perceptuais, providenciam uma quantidade grande de informaes sobre cada hemisfrio cerebral e, mais especificamente, sobre reas dentro de cada hemisfrio. Obviamente tem que se ter determinado a desteridade anteriormente para poder avaliar as diferenas entre os dois lados do corpo porque a mo preferida de um indivduo est aproximadamente 10% melhor do que a no preferida. O nvel mais alto do processamento central est representado por abstrao, raciocnio, formao de conceitos e anlise lgica. A generalidade e importncia da abstrao e do raciocnio pode ser demonstrada biologicamente pelo fato de que estas habilidades esto distribudas pelo crtex em vez de serem limitadas a uma rea especfica. Dficits no nvel mais alto do processamento central tm implicaes profundas no funcionamento neuropsicolgico adequado. Pessoascom tais incapacidadesperderam uma quantidade grande da sua habilidade de se beneficiar de suas experincias de forma lgica e organizada que faa sentido. Freqentemente, pessoascom este tipo de dficit esto sendo erradamente perce output

formao de conceitos raciocnio anlise lgica habilidades de linguagem habilidades visual-espaciais ateno concentrao memria
input

bidas como tendo sofrido uma Smudan!a de personalidadeT quando na realidade elas sofreram um dano nas #abilidades do n$vel mais elevado do processamento central.

Testes neuropsicolgicos
6 uma variedade grande de testes para avaliar fun!"es diversas do crebro como tambm vrios mtodos para condu2ir uma testagem '1edding, 6orton e 1ebster, +,7=8 0eitan e 1olfson, +,7<8 Qe2aO, +,7: etc.(. &este cap$tulo apresentaremos, muito resumida/ mente, apenas as duas baterias de testes mais completas e mais freqentemente usadas5 a 6alstead/0eitan &europs*c#ological Best Gatter* e a Quria/&ebrasOa &europs*c#ological Gatter*. Kualquer bateria de testes a ser usada para avaliar rela!"es entre crebro e comportamento tem que ter pelo menos trs componentes5 +( medidas da variedade completa das fun!"es psicolgicasCcomportamentais subservidas pelo crebro8 -( estratgias de medi! o que permitem a aplica! o dos resultados para sujeitos individuais8 e :( valida! o das medidas por meio de pesquisas formais sobre sua aplicabilidade cl$nica. *alstead+Reitan ,europs-c&ological .est BatterEsta bateria tem os seguintes componentes, e uma descri! o detal#ada como tambm as instru!"es para sua aplica! o, contagem e interpreta! o podem ser encontradas em 0eitan e 1olfson, +,7<5 /ate gory .est .actual "erformance .est R&-t&m .est Speech-soundsPerception .est 0inger !sciliation .est 1ec&sler Adult 2ntelligence 3cale .rai4 5a6ing .est, "art A e B 7rip 3trengt& Ap&asia 3creening .est 3ensor-+perceptual 89amina tion .actile 0orm Recognition :ateral ;ominance 89amination *alstead impairment 2nde9 ,europs-c&ological ;eficit 3cale &ormalmente, o primeiro passo na interpreta! o desta bateria analisar os resultados da 1ec#sler .dult Fnteiligence Acale na tentativa de determinar as #abilidades intelectuais anteriores do indiv$duo. 3s subtestes Bernard Rang !rg.) mais Mteis neste sentido s o Fnformation, %ompre#ension, Aimilarities e Locabular*. Ae os escores nestes subtestes forem baixos, eles n o podem ser utili2ados como contraste para escores baixos nos testes neuropsicolgicos 'sensitivos ao crebro(. Ae eles forem relativamente bons, podemos presumir que a pessoa desenvolveu estas #abilidades normalmente. 3 prximo passo na interpreta! o rever os escores nas quatro medidas mais sens$veis desta bateria5 6alstead lmpairment

Fndex, t#e %ategor* Best, Parte G do BraiU9aOing Best e o componente de Qocali2a! o do Bactual Performance Best. Ae o desempen#o nestes testes for baixo e os 1ec#ler escores sugerem desenvolvimento relativamente normal, podemos presumir que a pessoa sofreu d#cit neuropsicolgico resultante de dano cerebral8 inferncias sobre o grau da intensidade do dano podem tambm ser tiradas. Porm, cada uma destas medidas um indicador geral e n o tem signific@ncia para a locali2a! o do dano cerebral embora danos focais 'independente da locali2a! o( e danos generali2ados podem ter efeito pronunciado sobre estes indicadores. 3 terceiro passo na interpreta! o a avalia! o das medidas relacionadas 4 laterali2a! o e 4 locali2a! o do dano cerebral. 3s mtodos de inferncias utili2ados neste sentido di2em respeito a padr"es e rela!"es entre resultados, a ocorrncia de sinais espec$ficos de dano cerebral e compara!"es dos desempen#os nos dois lados do corpo. 3s testes mais Mteis neste sentido incluem '+( a 1ec#sler .dult Fnteiligence Acale 'escores verbais #s. escores de performance< dficits seletivos em subtestes individuais em rela! o a escores mel#ores em outros subtestes(8 '-( desempen#o desviante em uma m o em compara! o 4 outra no Bactual Performance Best8 ':( discrep@ncias entre as duas m os na velocidade no Hinger 3scillation Best8 ';( a presen!a de disfasia8 '<( evidncias para dispraxia construcional8 '=( dficits laterali2ados na Aensor*/perceptual Examination 'estimula! o bilateral simult@nea auditiva, visual e tctil8 recon#ecimento tMctil dos dedos8 e finger/tip number Vriting(8 e 'I( a presen!a de dficits espec$ficos nos campos visuais. 3 prximo passo na interpreta! o de identificar o prognstico da les o cerebral. .lguns danos cerebrais s o progressivos, outros s o relativamente estveis, e ainda outros podem ter recupera! o espont@nea. . abordagem bsica de fa2er compara!"es de certos testes com outros, levando em considera! o o grau com o qual os testes indicam dano focali2ado. Em pessoas com condi!"es estveis, freqentemente os resultados do Apeec#/Aounds Perception Best e do Aeas#ore 0#*t#m Best est o relativamente bons em compara! o aos resul --7 "sicoterapia comportamental e cogniti#a ''9 tados de outros testes mais sensitivos ao crebro 'p. ex., %ategor* Best(. . Parte G do Brail/9aOing Best tambm Mtil nesse sentido5 os resultados neste teste freqentemente s o relativamente bons em pessoas que est o na fase de recupera! o. 3 passo final na interpreta! o neuropsicolgica envolve a compila! o de todos os dados 'na &europs*c#ological Deficit Acale e no Aummar* A#eet da bateria( e tirar inferncias sobre o tipo de les o ou desordem neurolgica que devem estar presentes. Em muitos casos n o s poss$vel diferenciar entre categorias de les"es 'como tumores intr$nsecos, les"es vasculares, trauma cerebral etc.( mas at diferenciar dentro das categorias 'p. ex., tumores intr$nsecos que crescem rapidamente #s. os que crescem lentamente(. .&e :uria+,ebras6a ,europs-c&ological BatterEsta bateria consiste de -=, itens que s o contados e interpretados nas seguintes escalas. Nma descri! o detal#ada como tambm as instru!"es para sua aplica! o, contagem e interpreta! o podem ser encontradas em Polden, 6ammeOe, Puris# e 9oses, +7,;5 8scalas cl=nicas> 9otora 0itmo Bctil Lisual Qinguagem receptiva Qinguagem expressiva Escrever Qer .ritmtica 9emria Processos intelectuais 8scalas cl=nicas adicionais> PatognomEnica

6emisfrio esquerdo 6emisfrio direito 8scalas separadas de locali?a@o para os &emisfrios direito e esAuerdo> frontal sensrio/motora parietal/occipital temporal 8scalas fatoriais> :? escalas fatoriais para a verifica! o de #ipteses 9oses, Polden, .nel e Pustavson '+,7:( e Polden, 6ammeOe, Purisc# e 9oses '+,7;( apresentaram estratgias de interpreta! o que permitem ao cl$nico fa2er algumas afirma!"es relativamente acuradas sobre o status neuropsicolgico do paciente. A o apresentadas aqui somente as instru!"es bsicas de forma muito resumida. . classifica! o do paciente como tendo dano cerebral ou n o basicamente feita por meio da compara! o dos desempen#os em cada escala com o esperado em pessoas da mesma idade e com o mesmo n$vel de educa! o. Nma frmula regressiva foi desenvolvida para predi2er um B/score mdio 'ou lin#a de base( do desempen#o do paciente. .dicionando +? pontos de B/score 'um desvio/padr o( se estabelece um n$vel cr$tico8 qualquer B/score acima deste considerado anormal. Ws ve2es necessrio reajustar este valor cr$tico para levar em conta condi!"es especiais do paciente. Nma ve2 tendo estabelecido o n$vel cr$tico, a determina! o da probabilidade de dano cerebral se torna relativamente simples. Em geral, dano cerebral indicado quando trs ou mais escores das ++ escalas cl$nicas e a escala Pat#ognomic est o acima do n$vel cr$tico. Bambm, um perfil no qual a diferen!a entre o B/score mais alto e o mais baixo maior do que :? pode ser considerado como indicativo para dano cerebral. Auporte para a #iptese inicial sobre o estado do crebro do paciente pode vir do exame das escalas de locali2a! o. .qui, duas ou mais escalas elevadas acima do n$vel cr$tico sugere dano cerebral. Bambm uma diferen!a de :? ou mais pontos entre a escala mais alta e a mais baixa indica dano cerebral. Ae ambas, as escalas cl$nicas e as de locali2a! o, sugerem a presen!a de dano cerebral, a probabilidade de que o paciente realmente tem dano cerebral aumentada. &a anlise das escalas cl$nicas pouca nfase dada 4 interpreta! o das eleva!"es de cada uma delas porque o conteMdo de cada uma muito #eterogneo e um dficit pode ser atribu$do a vrias reas do crebro. Porm, quando vistas em rela! o a outras escalas, as eleva!"es em escalas individuais permitem formular #ipteses sobre o status neuropsicolgico do paciente. .ps a gera! o de #ipteses iniciais tiradas destas compara!"es entre as escalas cl$nicas, pode/se avan!ar para um exame mais global do perfil sumrio. QeVis, Polden, 9oses et ai. '+,I,( e Polden, 9oses, His#burne et ai. '+,7+( descreveram perfis sumrios de pacientes com les"es locali2adas nas reas frontal, temporal, sensrio/motora ou parietal/occipital dos #emisfrios direito ou esquerdo respectivamente. . compara! o do perfil do paciente com estes perfis serve para confirmar as #ipteses de locali2a! o. 230
Bernard Rang (Org.)

.s escalas de locali2a! o podem servir para gerar ou confirmar #ipteses sobre o tipo de les o cerebral. .s oito escalas s o bem sens$veis para danos em diferentes reas do crebro, mas, como nas escalas cl$nicas, suas eleva!"es s o consideradas somente dentro do contexto das rela!"es com outras escalas. Exatid o na locali2a! o mais bem obtida quando as duas escalas de locali2a! o com escores mais altos s o utili2adas. Kuando estas escalas representam reas prximas do crebro, uma les o sobreposta provvel. Ae as trs escalas mais elevadas est o dentro de cinco pontos uma com a outra, este perfil deve ser usado. Ae estas trs escalas est o consistentes com uma Mnica les o grande, este deve ser o lugar mais provvel da disfun! o. Ae estas trs escalas mais elevadas tm uma disparidade grande de locali2a! o, uma desordem subcortical ou difusa tem que ser considerada. Padr"es de perfis das escalas fatoriais foram examinados por 9c)a* e Polden '+,7+( em pacientes com les"es locali2adas. Estes perfis providenciam ao examinador informa!"es a respeito de padr"es de dficits freqentemente encontrados em reas locali2adas de disfun! o. Esta informa! o adicional pode ser Mtil para confirmar #ipteses anteriormente desenvolvidas. . anlise de todas as escalas leva a uma #iptese que o produto de muitas revis"es e modifica!"es da #iptese inicial. &o final, #ipteses a respeito do tipo de les o s o testadas numa anlise de itens individuais. %onsistncia nos padr"es de respostas para os itens isolados serve para confirmar a #iptese desenvolvida. Inconsistncia, por outro lado, necessita de revis o da #iptese e novamente de verifica! o de sua consistncia nos padr"es de itens. Nma #iptese integrada tambm considera informa!"es qualitativas. Estes dados tm a ver com a maneira com a qual o

paciente se desempen#ou num item e n o com o escore obtido. Esta informa! o obtida na testagem dos limites das #abilidades do paciente. Hinalmente, fatores #istricos do paciente tambm s o levados em conta.

Tratamento e reabilitao de pessoascom danos cerebrajs

%oncomitantemente com os avan!os mdicos e tecnolgicos em facilitar a sobrevivncia de indiv$duos com danos cerebrais # um nMmero dramaticamente aumentado deles, 3 problema do manejo e da reabilita! o de indiv$duos com danos cerebrais necessita de considera! o e aten! o especial do profissional.
O tratamento comportainen tal consiste na aplica! o de procedimentos da terapia comportamental/cognitiva nos problemas de pessoas cujo crebro est organicamente danificado e baseado nos resultados da avalia! o neuropsicolgica. Esta perspectiva ajuda o terapeuta a discriminar acuradamente as origens dos comportamentos inapropriados do paciente como tambm suas respostas emocionais. .lm do mais, um plano de tratamento bem elaborado tem que levar em conta as #abilidades cerebrais intactas e as danificadas, principalmente no que di2 respeito a memria e #abilidades cognitivas mais altas. 3s comportamentos problemticos s o analisados dentro do mesmo esquema funcional explicado no cap$tulo sobre avalia! o comportamental. . formula! o final dos problemas de um paciente deve incluir os danos org@nicos, os relacionamentos entre estes danos e o comportamento como tambm as interliga!"es entre antecedentes, comportamento 'cognitivo, autonEmico e motor( e conseqncias neste indiv$duo espec$fico. 3s procedimentos de interven! o selecionados para cada caso dependem da identifica! o correta destas variveis. 3 modo de comunica! o com o paciente, as tarefas teraputicas e o processo do manejo teraputico dependem, por exemplo, da lateralidade 'ou outros fatores de locali2a! o ou generalidade( do dano cerebral j que os dois #emisfrios tm muitas fun!"es distintamente diferentes. Dado o nMmero crescente de pacientes sobreviventes com danos cerebrais, o retreinamento cognitivo destes pacientes se tornou cada ve2 mais importante para mel#orar a qualidade de vida dos mesmos e de suas fam$lias. 9uitos programas espec$ficos tm sido desenvolvidos nos Mltimos anos para o treinamento de crian!as e adultos mas sem organi2a! o em torno de uma conceitua! o terica e funcional. . 6alstead/0eitan &europs*c#ological Best Gatter* providencia uma solu! o para este problema por meio da identifica! o das fun!"es neuropsicolgicas deficientes em cada indiv$duo dentro de um modelo das rela!"es entre o crebro e o comportamento '0eitan e 1olfson, l,77b(. Em outras palavras, a bateria de 6alstead/0eitan fornece uma formula! o operacional dos problemas baseada em um programa idiossincrtico de tratamento pode ser desenvolvido. Esta abordagem permite o desenvolvimento de tipos espec$ficos de treinamento dependendo das necessidades de cada indiv$duo. %omo mencionado anteriormente, as fun!"es verbais e de linguagem est o normalmente relacionadas com a integridade do #emisfrio cerebral esquerdo8 as #abilidades visual/espaciais e construtivas dependem do status do #emisfrio direito. Porm, as #abilidades "sicoterapia comportamefltat e cognitiBa n o especiali2adas que dependem do funcionamento geral do crebro foram relativamente negligenciadas nos diversos programas de retreinamento. 9as, porque elas envolvem todo o tecido cerebral e n o s locali2a!"es espec$ficas pode/se argumentar que estas #abilidades que caracteri2am o funcionamento geral do crebro sejam mais importantes do que as locali2adas. Qevando em considera! o esta import@ncia das #abilidades gerais e seu papel central na reabilita! o cerebral, 0eitan desenvolveu o 0E6.GFB '0eitan e 1olfson, l,77b(, um programa de retreinamento cognitivo que contm cinco camin#os5 +. BracO . contm equipamento e procedimentos delineados especificamente para desenvolver #abilidades de linguagem expressiva e receptiva, #abilidades de fala e #abilidades acadmicas relacionadas. -. BracO G tambm est especiali2ado em material verbal e Fingfstico mas, deliberadamente, inclui um elemento de racioc$nio abstrato, anabse lgica e organi2a! o. :. BracO % inclui vrias tarefas que n o dependem do conteMdo espec$fico mas muito mais de racioc$nio, organi2a! o, planejamento e abstra! o. ;. BracO D tambm enfati2a abstra! o mas o seu conteMdo focali2a material que necessita de o indiv$duo utili2ar #abilidades visual/espaciais e construcioflais. <. BracO E especiali2a em tarefas e materiais que necessitam que o sujeito exercite aspectos fundamentais das #abilidades visual/espaciais e construcionaiA. Fndependentemente do conteMdo do material de treinament3 usado para cada sujeito individual, o mximo de esfor!o feito para enfati2ar as fun!"es neuropsicolgicas bsicas de aten! o, concentra! o e memria. Em muitos casos necessrio fornecer treinamento em cada um dos cinco camin#os. Em outros casos, uma rea tem que ser mais enfati2ada do que as outras. . decis o sobre o programa individual depende da formula! o derivada dos resultados da testagem neuropsic3lgica. .erapia de fam=lia freqentemente se torna necessria j que dano cerebral freqentemente resulta em mudan!as fundamentais flo estilo de vida n o s do paciente como tambm de sua fam$lia. .s altera!"es cognitivas, emocionais e comportarnentais decorrentes de dano cerebral geram, de certo modo, uma crise familiar que necessita de reorgani2a! o a adapta! o '0osent#al e PecOler, +,7=(. 'C1

De acordo com estes autores, os dficits cognitivos e comportamentais que afetam o funcionamento da fam$lia freqentemente incluem dficits cognitivos, transtornos de comunica! o, regress o emocional, comportamento impulsivo, retraimento social, comportamento social inapropriado, depress o e a inabilidade de assumir o papel anterior dentro da fam$lia e na vida em geral, entre outros. 9uitas ve2es urna interven! o o mais cedo poss$vel necessria para preservar

uma unidade familiar saudvel. . necessidade desta interven! o, novamente, determinada por meio da formula! o do problema de cada paciente como um indiv$duo dentro de sua estrutura social. .s interven!"es freqentemente incluem, mas n o necessariamente est o limitadas, a educa! o da fam$lia e do paciente, aconsel#amento da fam$lia, terapia de fam$lia e grupos ou organi2a!"es de suporte.

Apresentao de um caso como ilustrao

Para uma revis o detal#ada de casos variados, o leitor deve consultar, por exemplo, 0eitan e 1olfson '+,7<(. 3 caso aqui apresentado de forma resumida foi tirado de Qettner, 3XDo#ert* e 6utc#ins3fl, 'em impress o( e fa2 parte de uma pesquisa com casos complexos num #ospital psiquitrico5 SAen#ora D, uma mul#er de I- anos, se aposentou de seu trabal#o como enfermeira diplomada com =- anos, o que resultou em isolamento social. Ela foi encamin#ada para o #ospital psiquitrico pelo seu mdico de fam$lia com diagnose de esqui2ofrenia que foi resistente ao tratamento com neurolpticos. &a admiss o para o #ospital ela estava experimentando trs tipos diferentes de anormalidades perceptuaiA a( Alucinae3 Ela estava vendo ursos Panda nas rvores ao redor da sua casa de campo. Estes ursos eram bem n$tidos e bonitos. Pouco tempo aps ter come!ado a ver os ursos ela viu pequenas pessoas montadas em cima dos ursos e nas fol#as das rvores. Elas conseguiam se comunicar com ela sem fa2er nen#um som mas, por exemplo, mostrando os bebs recm/nascidos para ela os quais ela subseqefltemente podia observar crescendo e se desenvolvendo numa base diria. Estas imagens come!aram # quatro anos e ela tin#a insig&t completo e reagia para elas com interesse e pra2er.

1 1
ii

'C'
Bernard Rang (Org.) b( luses! De ve2 em quando ela via mensagens que foram deixadas para ela Ypelo tcnico de filmes c#amado %*X que di2iam respeito a perigos potenciais fora da casa dela. Estas mensagens foram escritas por meio de arranjos de fol#as nas rvores ou do vEo de pssaros. . Ara. D teve insig"t bem limitado a respeito destas imagens e a rea! o emocional flutuava entre medo e conforto. c( Alucinaes> Ela tambm via figuras assombradas, distintamente diferente das pequenas pessoas e dos ursos, e ela descreveu elas como sendo ms, perigosas, tentando matar as pessoas 'incluindo ela mesma( usando cac#orros que elas treinaram para atacar e comer as pessoas. Ela n o teve nen#um insig&t a respeito destas imagens e reagia emocionalmente com medo muito intenso.T

.s ilus"es b( e as alucina!"es c( come!aram imediatamente aps a cirurgia de cataratas no ol#o esquerdo e foi esta rea! o paranica que a levou ao mdico e finalmente ao #ospital psiquitrico. . #istria mdica dela revelou per$odos curtos de alucina!"es com idias paranicas aps anestesias anteriores, e tambm desta ve2 elas desapareceram dentro da primeira semana no #ospital psiquitrico e seu estado mental mel#orou significativamente8 somente as alucina!"es a( permaneceram. &este ponto ela foi testada neuropsicologicamente. &a poca da testagem as medica!"es dela foram5 Qevot#*roxine Aodium ?.+ mg lxCdia8 Pindolol +? mg -xCdia8 Hurosemide ;? mg -xCdia8 Potassium %#loride 7mgEq l9ldia< %abrama2epine -?? mg cada +- #oras8 Kuinine Aulfate :?? mg na #ora de deitar. 3 exame mdico indicou catarata no ol#o esquerdo, extra! o de catarata no ol#o direito, mas dficit severo persistente da acuidade visual, insuficincia vascular perifrica, #ipertens o, dois &ip replacenients, aneurisma da aorta como tambm uma #istria de episdios psicticos de curta dura! o aps anestesias, 3 EEP e a tomografia computadori2ada sem contraste revelaram resultados normais. 3s resultados de laboratrio revelaram anormalidades para GN& +?.< ':.?/I.?(, 9agnesium +.?+ '?.=?/+.??(, AP3B '.AB( =I 'at :<(, BA6 'ultra/sensitivo( ?.: '?.</<(, 9PL +-.= fi 'I.;/+?.;(, E3A

?.=J '+.?/=.?(, e 93&3 ?., +? e 91L '?.-/?.7(. 3 exame neuropsicolgico revelou inteligncia e memria acima da mdia e funcionamento normal do crebro com a exce! o da percep! o e organi2a! o vi/
sual que foram severamente incapacitadas como tambm apraxia construcional, o que, alm dos dficits perifricos de vis o, foi indicativo para um acidente cerebrovascular na rea de interconex o entre os lobos parietal e occipital que deve ter ocorrido uns quatro anos atrs quando come!aram as alucina!"es com os ursos. . combina! o de danos perifricos do sistema perceptivo visual em conjunto com danos no crtex visual e construtivo pode produ2ir alucina!"es visuais que s o bem n$tidas e coloridas e que nunca s o acompan#adas por alucina!"es auditivas. . maioria destes casos tem insig"t completo e reage emocionalmente de forma positiva. 3 paradigma de explica! o destes fenEmenos mais aceito o de fenEmeno de libera! o cortical ou de auto/estimula! o do sistema visual incapacitado. 3 seguinte diagnstico foi feito baseado no #$% & 'R! Eixo +5 %#arles Gonnet A*ndrome, cdigo5 -,7.,? .lucinose org@nica, transiente, secundria 4 anestesia, cdigo5 -,:.7+ Eixo II: sem diagnstico, cdigo5 LI+.?, Eixo FFF5 #ipertens o doen!a vascular perifrica cataratas em ambos os ol#os #ipotireoidismo osteoartrite acidente vascular cerebral Eixo FL5 cdigo5 +, aposentadoria gerando isolamento social Eixo L5 cdigo5 :?.

3 seguinte plano de tratamento foi feito5 +. alta do #ospital psiquitrico8 -. encamin#amento para um oftalmologista para corre! o dos dficits visuais perifricos8 :. tratamento comportamentalCcognitivo para restabelecer a autoconfian!a8 ;. assistncia psicossocial para facilitar integra! o social8 e <. retirada da carteira de motorista.

Concluses
&este cap$tulo tentamos apresentar a neuropsicologia de forma bem resumida mas com a esperan!a de despertar interesse pelo menos em alguns dos leitores. . literatura a respeito deste assunto vasta e a especialidade da neuropsicologia est bem aceita e neuropsiclogos

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3obre o autor
6araid 1. Qettner Doutor em Psicologia, psiclogo cl$nico.