NUEVA INVESTIGACIN

De la teora a la prctica: modelizacin de un enfoque multidimensional ybasado en el desarrollo para laconducta perturbadora preescolar
Lauren S. Wakschlag, Ph.D., David B. Henry, Ph.D., Patrick H. Tolan, Ph.D., Alice S. Carter, Ph.D., James L. Burns, M.S., Margaret J. Briggs-Gowan, Ph.D.
Objetivo. Cada vez se otorga ms importancia a las conceptualizaciones dimensionales de la psicopatologa, pero la evidencia emprica de su utilidad est tan solo empezando a aparecer. Concretamente, aunque se han propuesto diversos modelos multidimensionales, rara vez se ha estudiado comparativamente el ajuste de diversos modelos alternativos. Adems, las consideraciones relativas al desarrollo han recibido escasa atencin. En este estudio evaluamos un modelo tetradimensional y basado en el desarrollo para la conducta perturbadora, que desde el punto de vista terico corresponde a la denicin de las manifestaciones de la conducta perturbadora en la edad preescolar: enojo, desobediencia, agresividad y poca preocupacin por los dems. Mtodos. Las pruebas del modelo se llevaron a cabo en dos muestras independientes de nios en edad preescolar: una muestra enriquecida clnicamente (n = 336) y una muestra epidemiolgica (n = 532). Se utilizaron anlisis factoriales conrmatorios con equivalencia tau para evaluar el ajuste del modelo del desarrollo en comparacin con tres modelos alternativos predominantes (modelo de trastorno negativista desaante (TND)/trastorno disocial (TD) del DSM, modelo de comportamiento cruel, y un modelo irritable/testarudo/hiriente). Se evalu tambin la abilidad de las cuatro dimensiones. La validez de las dimensiones se evalu mediante la prediccin de valoraciones de mltiples informantes y mltiples mtodos para la conducta perturbadora y el desajuste, y mediante la utilidad incremental respecto a los sntomas del DSM. Resultados. En ambas muestras, el modelo del desarrollo mostr un ajuste superior al de los modelos alternativos dentro de la muestra completa, y en diversos subgrupos demogrcos clave. Se demostr tambin la validez, incluida la utilidad incremental respecto a los sntomas de conducta perturbadora del DSM-IV. Conclusiones. Se comentan tambin los siguientes pasos cruciales para alcanzar un consenso cientco respecto al modelo dimensional ptimo de la conducta perturbadora y su aplicacin clnica. Palabras clave: conducta perturbadora, psicopatologa del desarrollo, dimensional, primera infancia, problemas de conducta preescolares Citar como: Wakschlag, L.S., Henry, D.B., Tolan, P.H., et al. Putting Theory to the Test: Modeling a Multidimensional, Developmentally-Based Approach to Preschool Disruptive Behavior. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2012;51(6):593604.

os enfoques dimensionales de la psicopatologa constituyen un complemento importante de los sistemas de clasicacin por categoras.1-3 Estos ltimos tienen utilidad clnica, pero reducen necesariamente la complejidad y la heterogeneidad de la fenomenologa clnica. Los enfoques dimensionales son menos austeros pero tienen la ventaja de identicar patrones clnicos

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dentro de un espectro continuo de gravedad. Esto puede resultar especialmente til en la fase inicial de la infancia, ya que la psicopatologa emergente puede ser ms leve, y las distinciones respecto a un mal comportamiento normal pueden capturarse mejor en forma de puntos a lo largo de una dimensin. Adems, los enfoques multidimensionales reducen fenotipos clnicos complejos a diJOURNAL
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mensiones componentes bien denidas y permiten considerar su patrn en forma de perles clnicos. Esto permite la identicacin de una etiologa y un curso especcos, y proporciona una informacin crucial para una prevencin dirigida. El objetivo de este estudio fue avanzar en el conocimiento del fenotipo de conducta perturbadora en la fase inicial de la infancia, que es una de las psicopatologas del desarrollo ms frecuentes y de aparicin ms temprana.4-6 Lo hacemos mediante la puesta a prueba de un modelo multidimensional, basado en el desarrollo, en el que las dimensiones bsicas de la conducta perturbadora se conceptualizan mediante las desviaciones respecto a los procesos del desarrollo normal en la regulacin de la emocin y la conducta, y en que las conductas se evalan de una forma relacionada con el desarrollo. Diversos estudios han sintetizado la heterogeneidad de la conducta perturbadora con el empleo de enfoques de categoras, de subtipos y dimensionales. Naturalmente, el enfoque ms comnmente aceptado es la distincin de categoras del DSM entre el trastorno negativista desaante (TND) y el trastorno disocial (TD). (Esta distincin puede no tener sentido en la edad preescolar: la evidencia psicomtrica sugiere un nico sndrome de trastorno de comportamiento perturbador [TCP] a esta edad7.) El trabajo clave de Frick y otros ha aportado un notable apoyo emprico a la existencia de un subtipo de crueldad/indiferencia en el TD, incluida una diferenciacin del mismo dentro de patrones de inicio temprano.8-10 Muy recientemente, Stringaris y cols. han aplicado un enfoque multidimensional al TND y han demostrado la utilidad predictiva diferencial de las dimensiones de comportamiento irritable, testarudo e hiriente, en un patrn que ha sido reproducido por otros autores.11-15 Somos muy conscientes de que la proliferacin de modelos y designaciones puede ser molesta y causar confusin en este campo. Por consiguiente, introducimos aqu un modelo alternativo con una cierta reticencia. Nuestra justicacin para hacerlo es que los trabajos previos han carecido habitualmente de una conceptualizacin basada en el desarrollo. Mientras que el modelo tetradimensional propuesto se basa en gran medida en trabajos previos, su marco de referencia en el desarrollo se ha diseado para caracterizar los sntomas de una forma que pueda aplicarse con sentido a los nios pequeos, facilitando las distinciones
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entre lo normal y lo atpico durante este periodo del desarrollo, y estableciendo en ltima instancia una relacin con los procesos de desarrollo subyacentes que se alteran en la conducta perturbadora. Este enfoque reeja un principio terico central del marco de referencia de la psicopatologa del desarrollo, es decir, el trastorno se contempla desde la perspectiva de una desviacin del desarrollo.16,17 El otro principio terico organizativo que est en la base de este modelo es que la heterogeneidad clnica es importante para caracterizar de manera til la variacin fenotpica y las diferentes vas etiolgicas.18 Dentro de nuestro modelo basado en el desarrollo, planteamos desde el punto de vista terico las cuatro dimensiones que denen los TCP de la siguiente forma: (1) enojo; (2) desobediencia; (3) agresividad; y; (4) poca preocupacin por los dems. En la Figura 1 se presenta de forma heurstica este modelo y se ilustran los fundamentos del desarrollo aplicados en la teora por lo que respecta a las dimensiones y ejemplos de sus manifestaciones normales y clnicas.19-22 La dimensin de enojo reeja problemas en la regulacin del enfado maniesto, incluidas las rabietas y el mal humor. La regulacin de la emocin negativa es una tarea central en el desarrollo de la fase inicial de la infancia y reeja la capacidad de modular la intensidad y las caracters ticas temporales de la activacin emocional de una forma orientada a objetivos.23-25 Mientras que las rabietas y la irritabilidad transitoria son respuestas frecuentes a la frustracin en la fase inicial de la infancia, las rabietas frecuentes e intensas y el mal humor persistente se asocian a problemas clnicamente signicativos en la edad preescolar.26-28 La dimensin de desobediencia reeja la resistencia y la falta de cumplimiento de las reglas y las normas sociales. La internalizacin de las reglas es una tarea central del desarrollo en la fase inicial de la infancia, incluida la capacidad de cambiar la conducta en respuesta a las exigencias del entorno y de inhibir la conducta en respuesta a controles internos y externos.19-22 Aunque la desobediencia constituye una expresin de autonoma esperable normal a la edad preescolar, sus manifestaciones normales van dirigidas a un objetivo, son exibles y son atenuadas por el deseo de complacer a los dems.20,21 En cambio, las manifestaciones clnicas se caracterizan por un comportamiento desaante recalcitrante y por la transgresin deliberada de las reglas.29
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FIGURA 1. Modelo heurstico de las dimensiones de conducta perturbadora y sus fundamentos en el desarrollo.

DE Ta D E Int rea ern de Ma ali l lc za de om ci n po rta m i In De so dic be ad d or y p ien er cia sis te

IA NC IE D BE : SO lo as ol rr regl a al: s e rm d no to en z o: ude ic n toz l c n co te n

DI ME NS Mo du de I cap lac N i Ta ac D ida n d rea e d Agre es la de si M a d n r al ea co e so g cti m va po en I Ag ndi c r ho es st i

D DA VI rollo SI sar ptadas RE a l de de s ad o: AG oll vs ma E e r ar tra obl l: pr es n a eros rma de l d i no compa s to re cin n ien s co lu am to rt nflic co o: nic cl nte, or ue ad frec ctiva a n i pro ly

DIM EN SI N

Conducta perturbadora
o ad t ic en Ind recu f tas rta ndo bie o p Ra ua om c l c es ld Ma as lev de n d iet ea i r Rab Ta ulac g N Re

r es cln e ico m int : ie en nt sa su o n s or f r e m es a u l: na e arr fru o la stra em llo: cin DE oc in EN OJ O

ad ic Ind ruta a f c a Dis rovo rt yp po ve om le co lc d l Ma ilida licto de m b i s nf a n e o e e r Ins en c Ta o de EO an l l entr PR o r r A sa OC De EP D IN ENS DIM

La dimensin de agresividad reeja una tendencia a responder de manera agresiva en diversas situaciones. La agresividad aparece en el primer ao de vida como forma natural de expresar el enfado y contina siendo normal como respuesta a la frustracin y el conicto con los compaeros durante toda la fase inicial de la infancia. Las formas atpicas consisten en la agresividad de alta frecuencia, hostil y proactiva, que puede diferenciarse de la agresividad normal ya a los 18 meses de edad.30 La dimensin de poca preocupacin por los dems reeja una falta de atencin persistente a las necesidades y sentimientos de las dems personas. Esta dimensin deriva de un amplio trabajo sobre la crueldad en los jvenes de mayor edad31 pero se conceptualiza en forma de alteraciones del desarrollo temprano de la empata y la formacin de la conciencia. Mientras que una conducta egocntrica es algo esperable en cierta medida en los nios pequeos, la preocupacin por el ma

lestar de los dems y las expresiones de culpabilidad cuando se causa dao o molestia a otro son evidentes ya en los primeros aos de vida.22,32-34 Se plantea la hiptesis de que las formas atpicas de poca preocupacin corresponden a causar intencionadamente molestias a otros y a la provocacin voluntaria. Una limitacin adicional de los trabajos previos es que se han centrado habitualmente en la validacin de un nico modelo. Esto ha contribuido a producir una proliferacin de modelos especcos, sin que haya una base para la identicacin del modelo que muestra un mejor ajuste. Nosotros empleamos una modelizacin psicomtrica rigurosa para evaluar el ajuste comparativo de este modelo tetradimensional del desarrollo propuesto en comparacin con los tres modelos que se han descrito antes: modelo de TND/TD del DSM, un modelo de comportamiento cruel/indiferente9 (que diferencia la crueldad/indiferencia [poca preocupacin por los dems] de la conJOURNAL
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cl es nico s d tand : em o cu m i s n an ento lo do n s d lo or d e l s o mal: os bjet pa esa com ivos ta rro pa y c llo eros : on cie C UP nc ia AC I N PO RL OS DEM S

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ducta perturbadora general), y un modelo que es paralelo al planteado por Stringaris y Goodman (con dimensiones de comportamiento irritable, testarudo e hiriente).12,13 Este estudio tuvo varios objetivos especcos. En primer lugar, pretendimos evaluar el ajuste comparativo del modelo del desarrollo respecto al de los otros tres modelos alternativos en una muestra enriquecida clnicamente y reproducirlo luego en una muestra epidemiolgica. Nuestro objetivo fue determinar si los patrones de ajuste del modelo son robustos frente a las diferencias en el sexo, edad, origen tnico y pobreza del nio. Tambin tuvimos como objetivo establecer la abilidad del modelo del desarrollo en la muestra enriquecida clnicamente y reproducirla en la muestra epidemiolgica. Adems, intentamos examinar la validez concurrente y predictiva del modelo del desarrollo en la muestra enriquecida clnicamente, utilizando un enfoque de mltiples informantes y mltiples mtodos, y reproducirlo en la muestra epidemiolgica. Por ltimo, intentamos demostrar la utilidad incremental del modelo del desarrollo respecto a los sntomas de TCP tradicionales del DSM-IV en la muestra enriquecida clnicamente. En una situacin ideal, estos objetivos podran alcanzarse a travs de un estudio que tuviera las siguientes caractersticas: utilizar parmetros de valoracin sensibles al desarrollo, diseados a priori para proporcionar una cobertura detallada de cada dimensin; utilizar mtodos psicomtricos rigurosos para evaluar el ajuste del modelo y compararlo con otros modelos alternativos predominantes; y evaluar la utilidad incremental de las dimensiones utilizadas respecto a un diagnstico tradicional de TCP del DSM, respecto a diversas medidas de valoracin clnicas y funcionales a la edad preescolar y despus de ella, en una muestra representativa. Con objeto de empezar a evaluar el modelo multidimensional del desarrollo, este estudio utiliza un enfoque basado en datos secundarios en dos muestras de nios pequeos existentes. La primera muestra est enriquecida clnicamente y evala las dimensiones a travs de datos derivados de una entrevista clnica ampliada respecto al desarrollo. La segunda es una muestra epidemiolgica, con una evaluacin dimensional derivada de un cuestionario respondido por los padres y sensible al desarrollo, sobre los problemas sociales-emocionales de los nios. El uso de datos secundarios se aparta del enfoque ideal, debido a las limitaciones de medida y diseo inherentes a las
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muestras disponibles. En primer lugar, aunque las medidas existentes proporcionan una cobertura razonable de los constructos clave de la conducta perturbadora a una edad temprana, no se disearon para evaluar de manera completa todo el espectro de comportamientos en las dimensiones teorizadas. En segundo lugar, las dimensiones se establecieron a partir de las medidas disponibles en los estudios existentes, que diferan tanto en su contenido como en su mtodo de evaluacin. En tercer lugar, la gama de medidas del resultado clnico disponibles variaba en las distintas muestras y proporcionaba una cobertura limitada en algunas reas. A pesar de estas limitaciones, estas dos series de datos brindan una oportunidad til de realizar una prueba emprica preliminar y de reproducir el modelo teorizado. Esto permitir avanzar en el establecimiento de una base de conocimientos empricos que estn informados por el desarrollo, de tres formas: (1) el uso de enfoques rigurosos desde el punto de vista psicomtrico sirve a una importante funcin integradora, ya que permite poner a prueba el modelo teorizado en comparacin con otros modelos alternativos clave en una muestra, y reproducirlo luego en una segunda muestra independiente; (2) la medicin sensible al desarrollo dentro de la fase inicial de la infancia aporta informacin importante para comprender el enfoque dimensional desde el punto de vista del desarrollo; y (3) las muestras proporcionan datos preliminares que relacionan las dimensiones con resultados clnicamente relevantes de forma concurrente y longitudinal, con lo que proporciona una evidencia inicial respecto a su validez.

MTOdOS
Participantes
Los datos se obtuvieron en dos muestras independientes de nios en edad preescolar (vase la comparacin de las muestras en la TABLA S1, disponible al nal del artculo). La muestra enriquecida clnicamente la formaron 336 nios de 3 a 5 aos de edad (media de edad=4,47 aos) que fueron reclutados en clnicas aliadas a dos universidades urbanas del medio oeste de EEUU para un estudio de la conducta perturbadora preescolar en nios de entornos de rentas bajas.27 Esta muestra estaba formada predominantemente por individuos afroamericanos (83,6%). El seguimiento longitudinal fue de aproximadamente 1 ao tras la evaluacin basal. Se reclut tambin una muestra comparable de testretest formada por 31 preescolares. Los miembros de la muestra epidemiolgica procedan de un estudio longitudinal, en el que la muestra se seleccion de forwww.jaacap.org
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ma aleatoria a partir de los registros de nacimientos.35 La muestra era tnicamente diversa pero estaba formada predominantemente por individuos caucsicos (74,7%). Dado que el presente estudio se centra en la conducta perturbadora en la edad preescolar, la muestra analtica la formaron 532 nios de aproximadamente 3 aos de edad en la segunda oleada (media de edad, 3,49 aos), para los que se dispuso de datos completos sobre los tems dimensionales. Los datos de resultados longitudinales de esta muestra proceden de un seguimiento al inicio de la edad escolar. Esta muestra analtica fue comparable a la muestra excluida (n = 687) por lo que respecta al sexo de los nios, los estudios de los padres, la situacin conyugal y la pobreza, pero era menos probable que pertenecieran a minoras tnicas (30,1% frente a 39,3%, c12 = 11,18, p < 0,001).

Dimensiones de la conducta perturbadora. En la muestra enriquecida clnicamente, las dimensiones se basaron en los sntomas de TND y TD evaluados con la KiddieDisruptive Behavior Disorders Schedule (K-DBDS).36 Para la determinacin de las dimensiones, se utiliz un enfoque ampliado y basado en el desarrollo que inclua lo siguiente: exclusin de los sntomas de TD imposibles o improbables desde el punto de vista del desarrollo; uso de frecuencias reales y no subjetivas (TND: 0 = nunca, 1= rara vez, 2 = unas pocas veces/mes, 3 = unas pocas veces/semana, 4 = 1 a 2 veces/da, 5 = muchas veces/ da; TD: 0 = nunca; 1 = una vez; 2 = unas pocas veces; 3= semanalmente; 4 = una vez/da; 5 = ms de una vez/da); adaptacin de la redaccin al desarrollo; y (d) deconstruccin de los sntomas del DSM para especicar diversas manifestaciones del desarrollo en la fase inicial de la infancia (p. ej., la conducta desaante frecuente se desagreg en desatencin, transgresin de reglas, y negativa declarada).37 En la muestra epidemiolgica, las dimensiones se establecieron a partir de los tems de la escala InfantToddler Social and Emotional Assessment (ITSEA38). La ITSEA es un cuestionario basado en el desarrollo y respondido por los padres, que se ha diseado para evaluar los problemas y competencias socioemocionales en los nios de 1 a 3 aos. Es una medida de indicadores de la aparicin de problemas y de las competencias en una fase temprana que son relevantes para el desarrollo, ms que una medida diagnstica. Los tems dimensionales se seleccionaron a partir del dominio de externalizacin y de las escalas de emocionalidad negativa de la ITSEA, y de los tems codicados de forma inversa del dominio de competencia de la ITSEA. Los tems de la ITSEA se evaluaron en una escala de tres puntos (0= no es cierto/rara vez; 1 = algo cierto/a veces; 2 = muy cierto/a menudo) (vase en la TABLA S2, disponible al nal del artculo, la composicin de la dimensin segn el mtodo). Medidas de la validez. En la muestra enriquecida clnicamente, se utilizaron tres medidas de la validez de crite

Parmetros evaluados

rio: desajuste evaluado por los padres y el maestro (basal y en el seguimiento a 1 ao); conducta perturbadora observada directamente (basal y en el seguimiento a 1ao); y diagnstico de consenso clnico en la situacin inicial. El desajuste se evalu mediante la informacin de los padres y el maestro presentada con la versin no clnica de la Childrens Global Assessment Scale (CGAS).39 La conducta perturbadora observada se evalu mediante la Disruptive Behavior Diagnostic Observation Schedule (DB-DOS).26,27 La DC-DOS es un paradigma observacional que pretende diferenciar el mal comportamiento normal de la conducta perturbadora en la fase inicial de la infancia. Con objeto de disponer de valoraciones paralelas de la CGAS de los padres y el maestro,40 se utilizaron las puntuaciones de la conducta perturbadora observada basadas en los contextos de DC-DOS ParentEngaged y Examiner-Engaged. Los encargados de codicar los resultados de la DC-DOS no conocan las caractersticas del nio respecto a la conducta perturbadora. Se utiliz un mtodo de diagnstico de consenso clnico desarrollado para este estudio, con objeto de disponer de un mtodo estandarizado para aplicar el juicio clnico a la integracin de datos de mltiples fuentes acerca de la conducta perturbadora del nio en la situacin basal (E. Shernoff, C. Hill, B. Danis, B. Leventhal, L. Wakschlag; datos no publicados, 2012). La determinacin del estado clnico del nio (ausencia de conducta perturbadora, conducta subclnica/subumbral (tiene sntomas pero no hay un desajuste o bien existe un desajuste pero no cumple los criterios de sntomas) o conducta perturbadora (cumple los criterios de sntomas y presenta un desajuste)) se bas en la revisin de las mediciones destacadas obtenidas durante la evaluacin (los datos de los maestros se obtuvieron mediante un cuestionario).37 Esto inclua la informacin aportada por los padres y el maestro respecto al TCP, otros problemas clnicos y desajustes, la conducta observada en la clnica (DC-DOS y durante la evaluacin del desarrollo), una evaluacin estandarizada de la funcin de desarrollo del nio, y los factores de estrs familiares. La determinacin clnica del estado del nio en cuanto al TCP se bas en la consideracin de si la conducta estaba fuera del margen esperable en funcin del desa rrollo, la presencia de un desajuste, la exclusin de otras explicaciones alternativas clnicas o del desarrollo (p. ej., conductas compatibles con un retraso en el nivel de lenguaje) y el empleo de juicio clnico para ponderar las discrepancias de la informacin procedente de distintas fuentes. La abilidad interevaluadores fue buena (media con ponderacin k = 0,84; rango, 0,80 a 0,87). En la muestra epidemiolgica, la validez se evalu a la edad de 3 aos a travs de la informacin proporcionada por los padres con las escalas de externalizacin de la Child Behavior Checklist (CBCL) 41 y la Family Life Impairment Scale (FLIS), una medida del grado en el que los problemas conductuales/emocionales del nio limitan la participacin de este y de la familia en actividades sociales apropiadas para la edad y en actividades de la
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TABLA 1. Comparaciones de los modelos

Muestra enriquecida clnicamente Pruebas de la diferenciaa Modelo Modelo Modelo Modelo Modelo 1: 2: 3: 4: Basado en el desarrollo DSM TND/TD CP/crueldad-indiferencia ITH c2 385,6 455,4 421,1 401,5 gl 180 187 187 184 < < < < p 0,001 0,001 0,001 0,001 c2 60,8 35,1 17,6 gl 7 7 4 p < 0,001 < 0,001 < 0,010

Muestra epidemiolgica Pruebas de la diferenciaa Modelo Modelo Modelo Modelo Modelo 1: 2: 3: 4: Basado en el desarrollo DSM TND/TD CP/crueldad-indiferencia ITH c2 520,3 764,0 847,5 708,7 gl 221 228 228 225 p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 c2 137,3 167,8 112,8 Gl 7 7 4 p <0,001 <0,001 <0,001

Nota. Modelo 1: enojo, desobediencia, agresividad y poca preocupacin por otros; Modelo 2: dimensin negativista desaante (TND) (enojo y desobediencia) y dimensin de trastorno de conducta disocial (TD) (agresividad y poca preocupacin por los dems); Modelo 3: dimensin de conducta perturbadora (CP) (enojo, agresividad y desobediencia) y dimensin de poca preocupacin por los dems; Modelo 4: dimensiones de irritable, testarudo e hiriente ITH) (enojo y agresividad, desobediencia, poca preocupacin). ITSEA = Infant Toddler Social Emotional Assessment. a Estimador de varianza de la media de mnimos cuadrados ponderada (WLSMV) Mplus.

vida cotidiana, segn la informacin aportada por los padres y el maestro al inicio de la edad escolar (M.Briggs-Gowan, S. Horowitz, A. Carter; datos no publicados, 1997). La abilidad de la FLIS (a de Cronbach = 0,85) y la abilidad testretest (r = 0,71) son aceptables.

RESULTAdOS

Objetivo I: evaluacin de la solucin tetradimensional propuesta Utilizamos modelos PROBIT de anlisis factorial de conrmacin con equivalencia tau para evaluar

el ajuste comparativo del modelo de nuestra hiptesis con el de los tres modelos alternativos. Los modelos con equivalencia tau evalan el nmero ptimo de dimensiones mediante la puesta a prueba del ajuste comparativo en modelos cuya nica diferencia es su estructura dimensional.42 Nosotros evaluamos nuestro modelo tetradimensional basado en el desarrollo (modelo 1: modelo del desarrollo) en comparacin con los siguientes : modelo 2 (TND/TD del DSM), un modelo bidimensional de TND/TD creado combinando el enojo y la desobediencia como una nica dimen-

TABLA 2. Estadstica descriptiva y correlaciones de las dimensiones de conducta perturbadora

Estadstica descriptivaa Enriquecida clnicamente Epidemiolgica Correlacionesb 4. Poca preocupacin por los dems 0,42 0,38 0,54

Dimensin

Media

DE 1,33 1,32 0,71 1,04

Media 0,54 0,58 0,33 0,37

DE 0,37 0,39 0,35 0,34

1. Enojo 0,64 0,62 0,57

2. Desobediencia 0,42 0,59 0,52

3. Agresividad 0,56 0,46 0,57

1. Enojo 1,67 2. Desobediencia 2,45 3. Agresividad 0,62 1,35 4. Poca preocupacin por los dems

Nota. a Las medias reejan el promedio de las puntuaciones de los tems: los tems de la Kiddie-Disruptive Behavior Disorders Schedule (K-DBDS) podan tener puntuaciones de 0 a 5 y los de la Infant Toddler Social Emotional Assessment (ITSEA) de 0 a 2. b Las correlaciones para las dimensiones de la K-DBDS estn por debajo de la diagonal y las de las dimensiones de la ITSEA por encima de la diagonal. Todas las correlaciones son estadsticamente signicativas (p < 0,001).

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TABLA 3. Fiabilidad y estabilidad de las dimensiones

Fiabilidad interna (a de Cronbach) Enriquecida clnicamente Epidemiolgica 0,68 0,77 0,80 0,60 0,80 0,63 0,76 0,60 TestRetest y estabilidad (muestra enriquecida clnicamente) TestRetest a 1 semana (n = 31) Test Media 1,82 2,76 0,79 1,48 DE 1,51 1,53 0,67 1,39 Retest Media 1,80 2,64 0,72 1,50 DE 1,63 1,47 0,75 1,28 pa 0,854 0,400 0,384 0,850 rb 0,92 0,87 0,82 0,86 Estabilidad a 1 ao (n = 307) rc 0,59 0,66 0,62 0,55

Dimensin Enojo Desobediencia Agresividad Poca preocupacin por los dems

Nota. a Valor de p para la comparacin de testretest (prueba de t para datos apareados) indicativa de una ausencia de diferencias signicativas. b Coeciente de correlacin de Pearson entre test y retest (p < 0,001 para cada dimensin). c Coeciente de correlacin de Pearson entre el valor basal y el de 1 ao (p < 0,001 para cada dimensin).

sin negativista y la agresividad y la poca preocupacin por los dems como una dimensin de conducta disocial; modelo 3 (crueldad/indiferencia), un modelo bidimensional generado mediante la combinacin del enojo, la desobediencia y la agresividad en una nica dimensin de conducta perturbadora y el mantenimiento de una dimensin diferenciada para la poca preocupacin por los dems (crueldad/indiferencia); y modelo 4 (irritable, testarudo, hiriente [ITH]), un modelo tridimensional que combina las dimensiones de enojo y de agresividad en una sola dimensin de irritable, y conserva como dimensiones diferenciadas la desobediencia (testarudo) y la poca preocupacin por los dems (hiriente). La parte superior de la Tabla 1 presenta el ajuste comparativo de esos modelos en la muestra enriquecida clnicamente. En dicha muestra, el modelo del desarrollo tiene un ajuste signicativamente mejor que el modelo 2 (c72 = 60,8, p < 0,001), el modelo 3 (c72 = 35,1, p < 0,001), o el modelo 4 (c42 = 17,6, p < 0,01). A continuacin, reprodujimos estas comparaciones de los modelos en la muestra epidemiolgica (Tabla 1, parte inferior). En esa muestra, el modelo del desarrollo present tambin un ajuste superior en comparacin a la del modelo2 (c72 = 137,3, p < 0,001), el modelo 3 (c72 = 167,8, p < 0,001) y el modelo 4 (c42 = 112,8, p < 0,001). A continuacin ajustamos lo ms posible los modelos de equivalencia tau en los diversos subgrupos denidos segn el sexo, edad, situacin de pobreza y origen tnico de los nios, dentro de las limitaciones de cada una de las muestras. Evaluamos si el mayor ajuste del modelo del desarrollo se deba a diferencias en los subgrupos. Para ello, elaboramos modelos en los que la es

tructura dimensional se mantuvo constante en los diversos subgrupos. En dichos modelos, las varianzas de los factores fueron jas y las cargas de los factores se limitaron a la igualdad. Se acept que las covarianzas de los factores dirieran en los distintos subgrupos, al igual que las medias de los factores y los parmetros de escalas de tems. El anlisis de subgrupos demostr tambin un ajuste superior para el modelo del desarrollo en los distintos sexos y grupos de edad en la muestra enriquecida clnicamente, as como en los distintos sexos y grupos de origen tnico y nivel de pobreza en la muestra epidemiolgica (vase la Tabla S3, disponible al nal del artculo). Objetivo II: anlisis de abilidad y estabilidad Los resultados de estadstica descriptiva y de correlaciones entre las dimensiones en ambas muestras se presentan en la Tabla 2. En cada muestra, las correlaciones entre las dimensiones fueron de una magnitud moderada y comparable (media de la muestra enriquecida clnicamente, r = 0,58, rango = 0,520,64; media de la muestra epidemiolgica, r = 0,46, rango = 0,380,56). En la Tabla 3 se presenta la abilidad y la estabilidad de las cuatro dimensiones. La consistencia interna (a de Cronbach) fue alta y comparable en las diversas muestras (media a = 0,71 y 0,70 para la muestra enriquecida clnicamente y la muestra epidemiolgica, respectivamente). Las abilidades de testretest en una semana para la muestra enriquecida clnicamente fueron tambin altas (media r =0,87, rango = 0,820,92). Los coecientes de estabilidad en esta muestra fueron todos ellos signicativos y de una magnitud similar a las correlaciones (media r = 0,61, rango = 0,550,66).
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TABLA 4. Validez del modelo tetradimensional (regresiones multivariadas)

Muestra enriquecida clnicamentea Basal CGASb Informe de Informe del los padres maestro Enojo Desobediencia Agresividad Poca preocupacin por los dems 0,30*** 0,34*** 0,25*** 0,08 0,31*** 0,02 0,06 0,15* CP observadac Con los padres Con el evaluador Seguimiento a 1 ao CGAS Informe de Informe del los padres maestro 0,16* 0,30*** 0,20** 0,04 0,25*** 0,06 0,06 0,01 CP observada Con los padres Con el evaluador

0,02 0,09 0,24*** 0,18* 0,15* 0,11 0,09 0,15* Muestra epidemiolgicaa

0,03 0,02 0,27*** 0,24** 0,27*** 0,19* 0,09 0,13+

Oleada de edad de 3 aos Externalizacin segn CBCL Informe de los padres Enojo Desobediencia Agresividad Poca preocupacin por los dems 0,39*** 0,12*** 0,32*** 0,06 Desajuste segn FLIS Informe de los padres 0,16** 0,08+ 0,26*** 0,07

Seguimiento al inicio de la edad escolar Externalizacin segn CBCL Informe de los padres 0,13* 0,12* 0,32*** 0,04 Informe del maestro 0,06 0,14* 0,25*** 0,07 Desajuste segn FLIS Informe de los padres 0,03 0,16** 0,14* 0,05

Nota. CBCL = Child Behavior Checklist; CGAS = Childrens Global Assessment Scale; CP = conducta perturbadora; FLIS = Family Life Impairment Scale. a Los datos corresponden a coecientes estandarizados basados en modelos de regresin que incluyen las cuatro dimensiones simultneamente. b Una puntuacin superior indica una mejor funcin. c Sumas combinadas de las puntuaciones de modulacin del enojo y regulacin de la conducta de la Disruptive Behavior Diagnostic Observation Schedule (DB-DOS). Las puntuaciones superiores indican ms problemas * p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001, + p<0,10.

Objetivo III: anlisis de validez de criterio La fase nal de los anlisis consisti en la evaluacin de la validez de criterio de cada dimensin individual de forma concurrente y longitudinal. Los resultados evaluados en la muestra enriquecida clnicamente fueron el desajuste y la conducta perturbadora observada, segn la informacin aportada por los padres y el maestro. En la muestra epidemiolgica, el resultado evaluado fue la puntuacin de externalizacin de la CBCL, evaluada de forma concurrente con la informacin de los padres y de forma longitudinal con la informacin de los padres y el maestro, as como la escala de desajuste FLIS en ambos momentos de valoracin. En la muestra enriquecida clnicamente, las correlaciones bivariadas entre las dimensiones y las medidas de validez en la situacin basal y en el seguimiento fueron generalmente signicativas y tuvieron el sentido que se prevea (vase la Tabla S4 disponible al nal del artculo). Por ejemplo, las correlaciones entre dimensiones y puntuaciones de la CGAS fueron negativas y signicativas
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(media = 0,38, rango = 0,690,09). Las correlaciones entre las dimensiones y la conducta perturbadora observada fueron positivas y generalmente signicativas (media r = 0,22, rango = 0,050,36). Los resultados del anlisis de regresin en la muestra enriquecida clnicamente se presentan en la mitad superior de la Tabla 4. Cada una de las dimensiones explicaba una varianza especca en al menos una de las variables de valoracin en esa muestra, pero los resultados variaban segn el mtodo/informador y la oleada. El enojo se asoci de manera uniforme a los informes de desajuste por parte de padres y maestros, pero no a la conducta perturbadora observada. La desobediencia se asoci de manera uniforme al desajuste noticado por los padres y a la conducta perturbadora observada con los padres y con el evaluador, pero no se asoci al desajuste descrito por el maestro. Se observ un patrn en general similar para la agresividad. Las asociaciones bivariadas con la poca preocupacin por los dems fueron en el sentido que se esperaba. Sin embargo, en los modelos multivawww.jaacap.org
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riados, la poca preocupacin mostr una asociacin positiva con la funcin descrita por el maestro y una asociacin negativa con la conducta perturbadora observada con el evaluador. Este patrn contrario al intuitivo sugiere que el efecto especco de la poca preocupacin por los dems es negativo respecto al efecto compartido de todas las dimensiones. As pues, es probable que las asociaciones bivariadas reejen la varianza compartida con las dems dimensiones.43 La repeticin de los anlisis con la muestra epidemiolgica (Tabla 4, mitad inferior) muestra que las correlaciones bivariadas entre las dimensiones y las descripciones de las conductas de externalizacin de los padres y maestros en la CBCL y el informe de los padres en la FLIS fueron signicativas y fueron en el sentido que se esperaba (media r = 0,35, rango = 0,160,65). En los anlisis multivariados, las dimensiones de desobediencia y de agresividad se asociaron de manera uniforme a los problemas de externalizacin y al desajuste descritos por los padres. El enojo y la agresividad mostraron tambin una asociacin especca con los problemas de externalizacin descritos por los padres y por los maestros, respectivamente. Sin embargo, la poca preocupacin por los dems no fue un factor predictivo signicativo. Objetivo IV: anlisis de la utilidad incremental Por ltimo, para evaluar la utilidad incremental de las puntuaciones dimensionales ms all de las medidas de valoracin tradicionales de los sn tomas de TCP del DSM, utilizamos regresiones logsticas de probabilidad proporcional en la muestra enriquecida clnicamente (modelo no mostrado). Efectuamos en primer lugar una regresin de la puntuacin de diagnstico de consenso (0 = ausencia de conducta perturbadora, 1 = subclnica/ subumbral, 2 = trastorno) respecto a una variable dicotmica que reejaba si el nio cumpla o no los criterios de sntomas de TCP del DSM-IV. Este modelo tuvo un 2 log L de 618,4. A continuacin se introdujeron en el modelo las puntuaciones de dimensiones. Este modelo completo produjo un valor de 2 log L de 476,4. Esta diferencia de 2 log de probabilidad de 142,0 indicaba un ajuste superior para el modelo que inclua las puntuaciones de dimensiones y puso de maniesto que las puntuaciones de dimensiones mejoraban signicativamente la prediccin (X42 = 142,00, p < 0,0001). Concretamente, la varianza incremental en el diagnstico de consenso clnico se explicaba por cada una de las dimensiones, ms all de lo explicado por los sn

tomas de TCP del DSM-IV. Las puntuaciones ms altas en cada una de las dimensiones aumentaban de forma signicativa la probabilidad de estar en una determinada categora clnica. Cada una de las cuatro puntuaciones de dimensiones sigue una escala continua, con un mnimo de cero y un mximo de cinco. As pues, las odds ratios (OR) muestran el efecto de un incremento de una unidad en la puntuacin sobre la probabilidad de estar en la categora clnica inmediata superior; las odds ratios (intervalos de conanza del 95%) son las siguientes: enojo: OR = 1,6 (1,2, 2,1, p < 0,001); desobediencia: OR = 1,8 (1,4, 2,3, p < 0,001); agresividad: OR = 3,5 (2,0, 6,3, p < 0,001), y poca preocupacin: OR = 1,4 (1,0, 1,9, p < 0,05).

DISCUSIN

En este estudio se evalu una estructura tetradimensional, establecida de forma terica y sensible al desarrollo, para la conducta perturbadora: enojo, desobediencia, agresividad y poca preocupacin por los dems. Que nosotros sepamos, este es el primer estudio en el que se utilizan mtodos psicomtricos robustos para evaluar comparativamente modelos dimensionales alternativos de la conducta perturbadora en una muestra de la fase inicial de la infancia. La regularidad convincente en el ajuste de este modelo se observ en una muestra clnica y una muestra epidemiolgica independientes, as como en distintos subgrupos de edad preescolar, sexo, origen tnico y situacin de pobreza. Aunque la evaluacin de un modelo utilizando datos de muestras ya existentes tiene limitaciones inherentes, los resultados constituyen un primer paso importante para llevar a cabo pruebas ms ptimas de la utilidad del modelo utilizando muestras y parmetros de valoracin explcitamente diseados para este n. Por otro lado, la uniformidad de los patrones en las distintas muestras y subgrupos demogrcos aporta una prueba de concepto slida respecto a la robustez fundamental del modelo. Concretamente, los resultados proporcionan una evidencia inicial creble respecto a que las conceptualizaciones de la conducta perturbadora multidimensionales y basadas en el desarrollo identican una heterogeneidad valorable de manera temprana en el surgimiento de la conducta perturbadora. Adems, hemos demostrado la validez de las dimensiones y hemos aportado una evidencia preliminar importante respecto a su valor aadido en la muestra clnica. Concretamente, cada
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una de las dimensiones contribuy con una varianza especca en un diagnstico de TCP realizado por el clnico, por encima de lo aportado por los sntomas de TCP del DSM-IV. Los enfoques dimensionales permiten avanzar en el conocimiento de la fenomenologa clnica de dos maneras. En primer lugar, el examen de la conducta de manera dimensional permite un examen ms matizado de los patrones que van desde un mal comportamiento normal hasta los sntomas de trastornos causantes de un desajuste. La dimensionalidad es especialmente destacada durante la fase inicial de la infancia, cuando el solapamiento del mal comportamiento normal con la conducta perturbadora plantea notables dicultades para una identicacin exacta. Dado que estos anlisis utilizaron datos secundarios, nuestra evaluacin dimensional tena ciertas limitaciones. El desarrollo de medidas dimensionales que capturen todo el espectro que va del mal comportamiento normal prominente a las formas ms leves de conductas clnicamente preocupantes y a los indicadores clnicos maniestos se est llevando a cabo en la actualidad (L. Wakschlag, M. Briggs-Gowan, S. Choi, y cols.; datos no publicados, 2012). En segundo lugar, los enfoques multidimensionales especicados desde el punto de vista del desarrollo sintetizan la heterogeneidad clnica en unos fenotipos con componentes muy delimitados, y ello permite una mayor especicidad en el establecimiento de la relacin con los mecanismos subyacentes. Por ejemplo, recientemente una dimensin de desatencin a las reglas en la fase inicial de la infancia ha mostrado una estabilidad en el desarrollo y etiologas genticas y ambientales denidas que no se evidenciaban al utilizar una medida de la conducta perturbadora de manera general.44 Aunque el modelo del desarrollo mostr un ajuste psicomtrico superior al de los modelos alternativos predominantes, ciertamente estos resultados no son concluyentes. Los trabajos previos sobre los modelos predominantes se han realizado principalmente en nios de mayor edad, mientras que los modelos evaluados aqu se valoraron en la fase inicial de la infancia (anteriormente hemos demostrado el mejor ajuste de un modelo del desarrollo paralelo en una muestra independiente de adolescentes).45 Las limitaciones de los parmetros de valoracin de este estudio limitan tambin la interpretacin de los resultados. Por ejemplo, aunque desde el punto de vista terico hemos planteado que la dimensin de poca preocupacin por los dems reeja lo inJOURNAL
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dicado en trabajos previos sobre la crueldad/indiferencia, esto no ha sido validado en relacin con las medidas establecidas de este ltimo parmetro. Nosotros hemos sugerido que los modelos dimensionales tendrn su mxima utilidad si muestran una coherencia a lo largo de diversas edades.46El establecimiento del modelo ptimo requiere una investigacin sistemtica en los diversos periodos de edad, con criterios de valoracin validados psicomtricamente que tengan una cobertura adecuada de los sntomas durante el desarrollo, tal como se expresan en diversos momentos a lo largo del periodo de vida. Los resultados que se presentan aqu son un primer examen del ajuste y la utilidad de un modelo multidimensional y sensible al desarrollo y no pretenden ser en modo alguno una evaluacin denitiva de su valor aadido. Una limitacin principal del presente estudio es el uso de un anlisis de datos secundarios para el establecimiento de las dimensiones. Nuestros resultados tuvieron tambin limitaciones en cuanto a la capacidad de caracterizar plenamente variables de valoracin clnicamente relevantes, en especial en la muestra epidemiolgica. Adems, el periodo de tiempo cubierto en el seguimiento longitudinal no nos permiti evaluar el valor predictivo respecto a edades posteriores, en las que la clasicacin en categoras clnicas est mejor validada. Por otra parte, la varianza de un mtodo compartido, como consecuencia de la informacin aportada por las madres tanto sobre las dimensiones como sobre algunos de los resultados puede haber contribuido a producir unas correlaciones ms altas de las dimensiones con los resultados descritos por los progenitores en comparacin con los descritos por los maestros. Aunque la mayora de los resultados fueron en el sentido que se esperaba, el patrn de la dimensin de poca preocupacin por los dems tuvo un sentido contrario al predicho en la muestra enriquecida clnicamente por lo que respecta a los resultados observados y noticados por los maestros en los anlisis multivariados. Aunque nuestra consideracin de la poca preocupacin por los dems en estas muestras preescolares es especialmente novedosa (ya que ha sido prcticamente ignorada en estudios previos del TCP preescolar), tambin fue la dimensin peor cubierta con los parmetros de valoracin ya existentes, puesto que no era un constructo conceptualizado cuando se desarrollaron estos parmetros de valoracin. As pues, la investigacin sobre la contribucin de una dimensin de poca preocupacin
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por los dems, conceptualizada dentro del desarrollo, es especialmente importante para explicar su prominencia en la conducta perturbadora emergente. Ser necesaria una reproduccin y ampliacin en muestras grandes de la primera fase de la infancia, con el empleo de parmetros de valoracin explcitamente diseados para este n, para explicar estos resultados. A pesar de estas limitaciones, la robustez de estos resultados en las distintas muestras y con diferentes mtodos proporciona un estmulo para la realizacin de nuevas investigaciones con este enfoque multidimensional. En el presente estudio se presentan datos de valoraciones y predictivos que respaldan el enfoque multidimensional en general y nuestro modelo de desarrollo tetradimensional en particular. En la fase inicial de la infancia, laevidencia ms concluyente en favor del valor aadido de un enfoque multidimensional serala siguiente: una caracterizacin ms precisa durante este periodo del desarrollo; una mayor especicidad, tal como demuestra la relacin diferencial de diversas dimensiones con los mecanismos siopatolgicos y ambientales discretos; y la identicacin de perles multidimensionales de los patrones de conducta perturba dora que predicen una respuesta diferente al tratamiento psicosocial y farmacolgico. Por lo que respecta a la identicacin temprana, los debates acerca de las modicaciones a introducir en el DSM-5 resaltan las cuestiones de mayor inters respecto a si los sntomas especicados en funcin del desarrollo tienen una utilidad suciente como para que convenga perder el carcter ms sucinto que proporciona un conjunto de sntomas ms uniforme durante todo el desarrollo.31,47 El presente trabajo proporciona un marco de referencia para el examen emprico de esta cuestin en la fase inicial de la infancia. Ello debe incluir evaluaciones de la utilidad predictiva en diversos lugares dentro de las dimensiones, para establecer un espectro continuo del riesgo que sea relevante. Tambin deben establecerse las diferencias mnimas importantes 48,49 a priori para determinar si el valor incremental es signicativo no solo estadsticamente sino tambin clnicamente. Las respuestas a estas cuestiones podrn ser tiles, a su vez, como base para la prxima generacin de nuevas intervenciones y para las medidas de prevencin tempranas dirigidas especcamente a objetivos establecidos en funcin de fenotipos multidimensionales de la conducta perturbadora basados en el desarrollo.

Una llamada a la accin Los enfoques dimensionales estn adquiriendo una prominencia creciente en el campo clnico y de la investigacin clnica. En el dominio de la conducta perturbadora, en la actualidad existe una evidencia sustancial que indica que un enfoque dimensional tiene utilidad para sintetizar la heterogeneidad clnica, especicar las vas etiolgicas y mejorar la prediccin del curso clnico.9,13,50 Conjuntamente con la preparacin del DSM-51 y la introduccin de los Research Domain Criteria (RDoC)51 que han abordado los National Institutes of Mental Health, este campo se encuentra ahora en un momento crucial para el avance hacia un conocimiento dimensional ms detallado de la fenomenologa de la conducta perturbadora. Sin embargo, a medida que se amplan estos trabajos, irnicamente, la falta de coordinacin entre las diversas propuestas de modelos alternativos contribuye a reducir, en vez de aumentar, la claridad acerca de las dimensiones que denen la conducta perturbadora. La comunidad cientca se encuentra actualmente en situacin de alcanzar un consenso de amplia base y con un fundamento emprico acerca de un modelo dimensional de la conducta perturbadora que sea sinttico y tenga un carcter informativo ptimo. Aunque esto es ms fcil de decir que de hacer (puesto que requiere que los cientcos trasciendan ampliamente las posiciones tericas que sostienen, en aras de la unicacin del campo),52 este mbito est en una situacin adecuada para esta transformacin. Un aspecto clave de esta transformacin es el de catalizar la transicin de los enfoques dimensionales desde una buena idea utilizada principalmente en la investigacin, a un instrumento de medida clnicamente relevante. Esto requerir establecer prioridades en el desarrollo de mtodos que maximicen la informacin obtenida con enfoques de categoras y dimensionales complementarios para la prctica clnica. Aplicados conjuntamente, estos pasos pueden asegurar que se obtenga todo el potencial de un enfoque dimensional en los sndromes de conducta perturbadora tanto en la investigacin como en la prctica clnica. &
Aceptado el 14 de marzo de 2012. El Dr. Wakschlag y el Sr. Burns estn en la Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago, IL. El Dr. Henry est en el Institute for Health Research and Policy, University of Illinois at Chicago, Chicago, IL. El Dr. Tolan est en el Youth-Nex Center, University of Virginia, Charlottesville, Virginia. La Dra. Carter est en la University of Massachusetts Boston. La Dra. Briggs-Gowan est en el University of Connecticut Health Center, Farmington, CT.

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Partes de este documento han sido presentadas en congresos de la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry y en el Institute for Juvenile Research/Childrens Brain Research Foundation Symposium on Brain Development and Clinical Psychopathology. Este trabajo fue nanciado por las subvenciones del National Institute of Mental Health (NIMH) R01MH082830, R01MH68455, R01MH55278 y R01MH62437 (L.S.W., P.H.T., A.S.C., M.J.B.G.), la subvencin de los Centers for Disease Control U49/CE 000732 (P.H.T., D.B.H.), la subvencin del National Institute of Child Development and Health (NICHD) R01 HD042030 (P.H.T., D.B.H.), la subvencin del National Institute on Drug Abuse (NIDA) R01 DA020829 (P.H.T., D.B.H.), y las Walden and Jean Young Shaw and Childrens Brain Research Foundations (L.S.W.). Agradecemos las contribuciones de nuestros colaboradores Barbara Danis del Family Institute, Northwestern University, Carri Hill de la Northwestern University, Kate Keenan de la University of Chicago,

Helen Egger de la Duke University, y Bennett Leventhal de la New York University. David Cella de la Northwestern University y Argyris Stringaris del Kings College London aportaron valoraciones crticas tiles. Declaraciones de intereses: Las Dras. Carter y Briggs-Gowan reciben derechos de autora de la Infant Toddler Social Emotional Assessment (ITSEA). Los Drs. Wakschlag, Henry y Tolan, y el Sr. Burns no declaran intereses econmicos biomdicos ni posibles conictos de intereses. Correspondencia: Dr. Lauren S. Wakschlag, Department of Medical Social Sciences, Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Abbott Hall, Suite 729, 710 N. Lake Shore Drive, Chicago, IL 60611; correo electrnico: lauriew@northwestern.edu 0890-8567/2012 American Academy of Child and Adolescent Psychiatry DOI: 10.1016/j.jaac.2012.03.005

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TABLA S1. Comparacin de la muestra enriquecida clnicamente con la muestra epidemiolgica

Caracterstica Origen del reclutamiento Enriquecida clnicamente (n = 336) 40% Remitidos a una clnica de la conducta perturbadora preescolar 60% No remitidos de pediatra (50% con y 50% sin preocupacin por problemas conductuales) Sexo y edad del nio 100% de renta baja 13,7 22,9 47,9 15,5 83,6 7,4 3,3 2,4 3,3 4,47 (0,84) (3,005,99) 86 1 (9) Epidemiolgica (n = 532) Cohorte de nacimiento longitudinal

Estraticacin segn PSE Estudios de la madre (%) Sin ttulo de SEC SEC (o GEG) Algn estudio universitario Ttulo universitario Raza/origen tnico (%) Afroamericanos Blancos Hispanos Birraciales Otros Media de edad del nio en aos (DE) Rango, aos Porcentaje de participacin (%) Resultado longitudinal, ao despus de la situacin basal (% de prdidas)

Sexo y edad del nio Representativo 7,0 16,6 35,1 41,3 12,8 74,7 2,6 7,7 2,2 3,49 (0,28) (3,003,98) 86 23 (edad 5) (13)

Nota. GEG = grado equivalente a graduacin; SEC = enseanza secundaria; PSE = posicin socioeconmica.

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TABLA S2. Cuadro general de la composicin dimensional segn el mtodo de valoracin

Dimensin Enojo tems de K-DBDS en la muestra enriquecida clnicamente Prdida del control Facilidad para alterarse Enfado/resentimiento tems de la ITSEA en la muestra de la comunidad Llorar sin motivo Rabietas hasta el agotamiento Enfado Dicultad para calmarse Facilidad de frustracin Irritabilidad Llorar mucho Facilidad para alterarse Engao Sigue las reglas (R) Obedece la instruccin de dejar de actuar con agresividad (R) Intenta hacer lo que se le dice (R) Agresivo cuanto sufre una frustracin Le golpea a usted/otro progenitor Le causa dao voluntariamente a usted/otro progenitor Destructivo Golpea a otros nios Maltrata a otros nios

Desobediencia

Ignora las instrucciones de los adultos Decir que no o rechazo maniesto Transgrede las reglas Discute con los adultos Usa palabrotas/maldice Amenaza con causar dao/matar Agresividad fsica Maltrata/amenaza a otros nios Utiliza un objeto como arma para causar dao Crueldad fsica o intencin de tenerla Crueldad fsica con animales Destruye deliberadamente las cosas de los dems Amenaza a otros para obtener lo que desea Molesta a otros voluntariamente Culpa a otros de sus propios errores Dice/piensa cosas para herir los sentimientos de los dems Hace cosas para igualar lo que le han hecho

Agresividad

Poca preocupacin por los dems

Se burla de otros nios Pone a prueba a otros nios Se lleva juguetes Culpa a otros nios

Nota. ITSEA = Infant Toddler Social Emotional Assessment; K-DBDS = Kiddie-Disruptive Behavior Disorders Schedule.

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TABLA S3. Evaluacin del ajuste de modelos alternativos segn el subgrupo demogrco
Pruebas de la diferenciaa Modelo Muestra enriquecida clnicamente (dimensiones de K-DBDS) Modelo 1: Basado en el desarrollo Modelo 2: DSM (TND/TD) Modelo 3: CP/crueldad-indiferencia Modelo 4. ITH Nios y nias (n = 185, 151) Modelo 1: Basado en el desarrollo Modelo 2. DSM (TND/TD) Modelo 3: CP/crueldad-indiferencia Modelo 4. ITH Nios de 3, 4 y 5 aos (n = 119, 109, 108) Modelo 1: Basado en el desarrollo Modelo 2: DSM (TND/TD) Modelo 3: CP/crueldad-indiferencia Modelo 4: ITH Muestra epidemiolgica Modelo 1: Basado en el desarrollo Modelo 2: DSM (TND/TD) Modelo 3: CP/crueldad-indiferencia Modelo 4: ITH Para nios y nias (n = 245, 287) Modelo 1: Basado en el desarrollo Modelo 2: DSM (TND/TD) Modelo 3: CP/crueldad-indiferencia Modelo 4. ITH Segn el origen tnico (blancos no hispanos frente a familias de color) (n = 372, 160) Modelo 1: Basado en el desarrollo Modelo 2: DSM (TND/TD) Modelo 3: CP/crueldad-indiferencia Modelo 4: ITH Segn la situacin de pobrezab (n = 374, 152) Modelo 1: Basado en el desarrollo Modelo 2: DSM (TND/TD) Modelo 3: CP/crueldad-indiferencia Modelo 4: ITH c2 gl p c2 gl p

385,6 455,4 421,1 401,5 739,2 813,7 783,3 760,8 852,8 945,0 922,9 890,0 520,3 764,0 847,5 708,7 832,6 1132,4 1291,5 1097,3

180 187 187 184 434 448 448 442 672 693 693 684 221 228 228 225 464 478 478 472

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

60,8 35,1 17,6

7 7 4

<0,001 <0,001 <0,010

76,1 50,3 27,2

14 14 8

<0,001 <0,001 <0,001

98,3 69,9 41,2

21 21 12

<0,001 <0,001 <0,001

137,3 167,8 112,8

7 7 4

<0,001 <0,001 <0,001

210,1 287,8 190,8

14 14 8

<0,001 <0,001 <0,001

798,4 1094,5 1128,8 993,5 801,8 1108,0 1174,1 1027,6

463 477 477 471 463 477 477 471

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

223,3 232,6 139,2

14 14 8

<0,001 <0,001 <0,001

233,9 262,8 157,4

14 14 8

<0,001 <0,001 <0,001

Nota. Modelo 1: enojo, desobediencia, agresividad y poca preocupacin por otros; Modelo 2: dimensin negativista (TND) (enojo y desobediencia) y dimensin de conducta disocial (TD) (agresividad y poca preocupacin por los dems); Modelo 3: dimensin de conducta perturbadora (CP) (enojo, agresividad y desobediencia) y dimensin de poca preocupacin por los dems; Modelo 4: dimensiones de irritable, testarudo e hiriente ITH) (enojo y agresividad, desobediencia, poca preocupacin). ITSEA = Infant Toddler Social Emotional Assessment; K-DBDS = Kiddie-Disruptive Behavior Disorders Schedule. a Pruebas de diferencia de varianza de media de mnimos cuadrados ponderada (WLSMV) apropiada mediante Mplus. b Renta inferior al 180% del nivel de pobreza y/o beneciario de asistencia pblica basada en una renta inferior al 180% del nivel de pobreza. En seis familias no se dispuso de datos sobre la renta.

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TABLA S4. Correlaciones bivariadas de dimensiones y variables de valoracin

Muestra enriquecida clnicamente (dimensiones de K-DBDS) Basal CGASa Informe de Informe del los padres maestro Enojo Desobediencia Agresividad Poca preocupacin por los dems 0,69*** 0,66*** 0,68*** 0,54*** 0,31*** 0,22*** 0,19** 0,09 CP observadab Con los padres 0,22*** 0,30*** 0,26*** 0,14* Con el evaluador 0,18*** 0,22*** 0,18*** 0,05 CGAS Informe de Informe del los padres maestro 0,48*** 0,49*** 0,51*** 0,41*** 0,30*** 0,20*** 0,16** 0,19** Seguimiento a 1 ao CP observada Con los padres 0,25*** 0,36*** 0,35*** 0,20*** Con el evaluador 0,17** 0,27*** 0,25*** 0,11+

Muestra epidemiolgica (dimensiones de ITSEA) Oleada de edad de 3 aos Externalizacin segn CBCL Informe de los padres Enojo Desobediencia Agresividad Poca preocupacin por los dems 0,65*** 0,45*** 0,63*** 0,45*** Desajuste segn FLIS Informe de los padres 0,37*** 0,30*** 0,43*** 0,31*** Seguimiento al inicio de la edad escolar Externalizacin segn CBCL Informe de los padres 0,38*** 0,34*** 0,47*** 0,31*** Informe del maestro 0,16** 0,26*** 0,32*** 0,22*** Desajuste segn FLIS Informe de los padres 0,19*** 0,25*** 0,25*** 0,19***

Nota. CBCL = Child Behavior Checklist; CGAS = Childrens Global Assessment Scale; CP = conducta perturbadora; FLIS = Family Life Impairment Scale; K-DBDS = Kiddie-Disruptive Behavior Disorders Schedule. a Una puntuacin superior indica una mejor funcin. b Sumas combinadas de puntuaciones de modulacin del enfado y regulacin de la conducta de la Disruptive Behavior Diagnostic Observation Schedule (DB-DOS). Puntuaciones superiores = ms problemas. * p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001, + p<0,10.

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