Programa de Formao de Profissionais de Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo

CURSO DE ESPECIALIZAO PROFISSIONAL DE NVEL TCNICO EM ENFERMAGEM

LIVRO DO ALUNO NEONATOLOGIA DE RISCO

So Paulo 2011
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Governador do Estado Geraldo Alckmin

Secretrio da Sade Giovanni Guido Cerri Secretrio Adjunto da Sade Jos Manoel de Camargo Teixeira Chefe de Gabinete da Sade Reynaldo Mapelli Jnior Coordenador da Coordenadoria de Recursos Humanos da Sade Haino Burmester Secretria da Gesto Pblica Cibele Franzese Secretrio de Desenvolvimento Econmico, Cincia e Tecnologia Paulo Alexandre Barbosa Secretrio da Educao Herman Jacobus Comelis Voorwald Diretora Superintendente do Centro Paula Souza Laura Lagan

Diretor Executivo Geraldo Biasoto Junior Diretor Tcnico de Polticas Sociais Aurlio Srgio Costa Caiado Assessora da Diretoria Tcnica Teresa Mazza Analista administrativa Angelina Alves de Oliveira Coordenao Tcnico-Pedaggica Emlia Emi Kawamoto, Jlia Ikeda Fortes, Solange de Carvalho Oliveira, Solange Cezrio Gomes Ribeiro Cruz, Tomoko Matsui Coordenao de Execuo e Monitoramento Angela Maria Seibel Mohr, Carlos Alberto Bricoli, Gabriela Ferreira Granja, Glauciane de Oliveira, Luciana da Cunha Figueiredo Pires, Maria Ceclia Ribeiro, Priscila Pereira Monteiro, Teresa Christine Pereira Morais Coordenao de Planejamento e Informao Paula Regina Di Francesco Picciafuoco, Rafael Barros Soares, Vnia de Carvalho Ferreira Coordenao de Contratos, Contas e Pagamentos Andra Costa, Bruno Marcel Alcntara, Carlos Augusto Bim, Lindomar Jos Figueiredo, Srgio Flix, Waldir Salvadore Coordenao de Comunicao Nino Dastre, Patrcia Bacchin Zappa Assessoria de Sistemas de Informao Alessandra Sayuri Fugimoto, Denise Dolcemasculo, Gabriel Monteiro Rodrigues Gulias

Programa de Formao de Profissionais de Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo

CURSO DE ESPECIALIZAO PROFISSIONAL DE NVEL TCNICO EM ENFERMAGEM

LIVRO DO ALUNO NEONATOLOGIA DE RISCO

So Paulo 2011

 permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou para qualquer fim comercial. Primeira edio - Ano 2011

Normalizao bibliogrfica: Ana Cristina de Souza Leo, Norma Batista Norcia e Ruth Aparecida de Oliveira. Catalogao na fonte: Elena Yukie Harada. Reviso: Vera Carvalho Zangari Tavares. Ilustraes: Juhmco Hanada. Foto da capa: Fernando Fortes. Projeto grfico: Nino Dastre.

Fundao do Desenvolvimento Administrativo Rua Cristiano Viana 428 - 05411-902 - So Paulo SP - Tel. (11) 3066 5500

Colaboradores
Adriana Moraes Leite Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP). Edvaldo Leal de Moraes Enfermeiro. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP). Vice-coordenador da Organizao de Procura de rgos do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP. Eliandra Vasconcelos da CrUz Matielo Enfermeira. Especialista em UTI Peditrica. Atuou como enfermeira na UTI Peditrica e Neonatal do Hospital Infantil Cndido Fontoura (HICF). Elisabete KUdzielicz Enfermeira. Especialista em Sade Pblica pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp) e Educao Ambiental pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP). Administradora de Empresa. Consultora do Observatrio de Sade da Regio Metropolitana de So Paulo. Patrcia de Almeida FUliotti Enfermeira. Especialista em UTI Peditrica. Atuou como enfermeira na UTI Peditrica e Neonatal do Hospital Infantil Cndido Fontoura (HICF). Diretora Tcnica de Servio de Enfermagem do HICF. Pedro Dimitrov Mdico. Doutor em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP). Secretrio Executivo do Observatrio de Sade da Regio Metropolitana de So Paulo. Sandra Alves Neves Arajo Enfermeira. Especialista em UTI Adulto e Peditrica. Atuou como enfermeira na UTI Peditrica e Neonatal do Hospital Infantil Cndido Fontoura (HICF). Diretora Tcnica de Diviso de Enfermagem do HICF. Docente da Universidade Nove de Julho (Uninove). Valeska de Andrade StempliUk Enfermeira. Doutora em Cincias pela Universidade de So Paulo (USP). Consultora da Organizao Pan-Americana da Sade em Infeco Hospitalar HQ/WDC.

Agradecimentos
Josefa Gardeas Borrell Enfermeira. Mestre em Enfermagem Obsttrica e Neonatal pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (1999); Doutora em Cincias da Sade pelo Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (2004); Pedagoga e Professora da Disciplina de Enfermagem da Criana e do Adolescente pela Universidade Nove de Julho (Uninove) e pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC).

Apresentao
A formao de trabalhadores para a rea de sade representa um desafio permanente para a melhoria da qualidade do cuidado, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Os cursos de especializao visam a suprir a necessidade de recursos humanos com uma qualificao que atenda a reas especficas do setor da sade, promovendo, assim, a melhoria da qualidade da ateno, sobretudo em reas mais complexas como a de unidade de terapia intensiva neonatal. Esse curso destinado aos tcnicos de enfermagem que pretendem ampliar a sua formao profissional de forma a aprimorar seu desempenho profissional com a aquisio de competncias que lhe deem condies de prestar assistncia em neonatologia de risco. Vale ressaltar que o setor de sade vem aperfeioando-se constantemente para enfrentar os avanos tecnolgicos no mundo contemporneo e as demandas da ateno sade da populao. O investimento no setor requer o contnuo aperfeioamento dos servios, de modo a lidar com frequentes transformaes nos processos de trabalho, exigindo novos perfis de competncias e habilidades profissionais. Essas mudanas apontam a necessidade de trabalhadores dotados de maior nvel educacional e formao tcnica, capazes de se ajustarem rapidamente s variaes de funes e aplicarem com eficincia os conhecimentos advindos dos avanos tecnolgicos. Para possibilitar a atuao em um contexto marcado pela complexidade, o Programa TecSade pretende formar especialistas de nvel tcnico com qualidade, assegurando a oferta de cursos de especializao com foco no desenvolvimento de competncias para o cuidar em sade. Como parte da poltica de formao do TecSade para o curso de especializao profissional de nvel tcnico em enfermagem, ser disponibilizado material didtico para os alunos, especialmente elaborado para atender ao aluno trabalhador do setor sade, constituindo-se em precioso recurso de apoio ao seu processo formativo. O conjunto didtico do aluno, composto de Livro do Aluno e Material Audiovisual, tem o propsito de contribuir para a formao e o aprimoramento do tcnico de enfermagem, com uma proposta pedaggica que privilegia a construo coletiva do conhecimento, articulando saberes, prticas e atitudes a partir da experincia do aluno e do contexto em que trabalha e vive. A nossa expectativa que o Livro do Aluno e o Material Audiovisual contribuam efetivamente para o desenvolvimento das competncias em sua formao profissional, com repercusso significativa no seu processo de trabalho, promovendo melhoria na qualidade da assistncia de sade prestada populao.

Geraldo Biasoto Jr

Sumrio
Colaboradores ...................................................................................................................... 5 Agradecimentos ................................................................................................................... 7 Apresentao ....................................................................................................................... 9 Caro aluno........................................................................................................................... 13 rea I Atuando em Neonatologia no Contexto do SUS..................................................................... 15 Conhecendo o Sistema de Ateno Sade Neonatal do SUS. .......................................... 18 1. Sade no Brasil: marcos histricos e o SUS .................................................................... 18 2. Poltica de Ateno Sade Neonatal. ........................................................................... 25 Promovendo a sade e prevenindo agravos em neonatologia........................................... 34 3. Aleitamento materno: promoo, apoio e proteo...................................................... 34 4. Imunizao no recm-nascido hospitalizado.................................................................. 46 5. Educao em sade: aspectos de hospitalizao do recm-nascido.............................. 50 Bibliografia.......................................................................................................................... 52 rea II Prestando Assistncia de Enfermagem ao Recm-Nascido Normal e de Risco........................ 59 Fundamentando os cuidados de enfermagem ao recm-nascido....................................... 63 6. Caracterizao e classificao do recm-nascido (RN). .................................................. 63 7. Cuidando do recm-nascido (RN) ao nascimento .......................................................... 73 8. Teoria das necessidades humanas bsicas na assistncia de enfermagem.................... 79 9. Cuidado desenvolvimental e humanizado ao recm-nascido......................................... 83 Cuidando do recm-nascido com base na teoria das necessidades humanas bsicas e do cuidado desenvolvimental e humanizado. ........................................................................ 98 10. Atendendo necessidade humana bsica de integridade tecidual.............................. 98
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11. Atendendo s necessidades humanas bsicas de alimentao, hidratao e eliminao no recm-nascido de alto risco........................................... 106 12. Atendendo necessidade humana bsica de oxigenao.......................................... 120 13. Atendendo s necessidades humanas bsicas de circulao...................................... 125 14. Atendendo o recm-nascido em parada cardiorrespiratria (PCR)............................ 142 15. Atendendo necessidade humana bsica de termorregulao no recm-nascido de alto risco................................................................................... 149 16. Atendendo s necessidades humanas bsicas de sono e repouso............................. 154 17. Atendendo necessidade humana bsica de percepo sensorial............................ 156 18. Atendendo s necessidades humanas psicossociais e psicoespirituais ..................... 169 19. O processo de morte em unidade de terapia intensiva neonatal (UTI neonatal)....... 177 20. Administrao de medicamentos no perodo neonatal.............................................. 182 Bibliografia........................................................................................................................ 193 rea III Fundamentando a Assistncia de Enfermagem em Neonatologia de Risco nos Princpios de Segurana do Paciente. ................................................................... 211 Fundamentando a Assistncia de Enfermagem em Neonatologia de Risco nos Princpios de Segurana do Paciente.................................................................................................... 213 Fundamentando a assistncia segura ao paciente........................................................... 214 21. Promovendo a segurana do paciente........................................................................ 214 22. Prevenindo risco de leso em recm-nascido (RN) no processo de cuidar. ............... 216 23. Prevenindo a infeco relacionada assistncia sade........................................... 219 Prevenindo riscos no trabalho em sade......................................................................... 237 24. Prevenindo riscos no trabalho em sade ................................................................... 237 25. Adotando medidas de preveno e controle de doenas imunoprevenveis no trabalho em sade ................................................................................................ 240 26. Reconhecendo riscos de acidentes com produtos qumicos, biolgicos e radioativos e cuidados com o ambiente..................................................................... 241 Bibliografia........................................................................................................................ 245

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Caro aluno
Inicialmente, desejamos parabeniz-lo por sua escolha em fazer o presente curso. Sua participao representa no somente a realizao de um desejo pessoal que voc estar prestes a realizar, mas tambm a iniciativa em busca de aperfeioamento profissional. Compartilhado com muitos outros que decidiram trilhar pelo mesmo caminho, espalhados em diversas regies de nosso Estado, quem ganha efetivamente a comunidade. A ateno ao recm-nascido deve caracterizar-se pela segurana tcnica da atuao profissional e por condies hospitalares adequadas, aliadas suavidade no toque durante a execuo de todos os cuidados prestados (BRASIL, 2009). Ao especializar-se, voc estar adquirindo conhecimentos e habilidades que iro contribuir para o desenvolvimento de uma assistncia qualificada ao recm-nascido, seus pais e familiares, baseada em uma abordagem solidria e humanizada. Voc deve estar com grandes expectativas em relao ao curso, imaginando como ele est organizado e que conhecimentos sero trabalhados para a aquisio das competncias para atuar em neonatologia de risco. Veja, no quadro abaixo, o currculo a ser desenvolvido, que traz, de maneira sinttica, a estrutura do curso:
rea I Atuando em neonatalogia no contexto do SUS. Terico-prtico Estgio supervisionado * 20 rea II Prestando assistncia de enfermagem ao recm-nascido normal e de risco. Terico-prtico Estgio supervisionado ** 100 rea III Fundamentando o cuidado de enfermagem neonatal nos princpios de segurana do paciente. Terico-prtico ** 30 30 Estgio supervisionado -

40 60

150 250

20 horas de trabalho de concluso de curso atividade terico-prtica*** / Carga horria total = 360 horas
*Estgio realizado nos servios de ateno ao recm-nascido normal e de risco do municpio/regio. **O estgio supervisionado da rea II ser realizado aps o desenvolvimento dos contedos terico-prticos das reas II e III, que sero trabalhados de forma integrada. ***O trabalho de concluso dever ser desenvolvido ao longo do curso, sendo a carga horria distribuda conforme a necessidade de cada aluno.

Para a elaborao do currculo, consideramos as competncias do perfil profissional de concluso do tcnico de enfermagem especialista em neonatologia de risco Essas competncias foram elaboradas a partir do perfil de aes do tcnico de enfermagem realizado pela Associao Brasileira de Enfermagem e o Ministrio da Sade em 2003. As aes foram analisadas e contextualizadas aos servios de sade que prestam atendimento em
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neonatologia de risco, mediante a participao de enfermeiros especialistas que atuam na rea, sendo validadas nos segmentos do servio, da formao e do exerccio profissional. Dessa forma, ao manusear o livro didtico do aluno, voc perceber que sua organizao est alinhada com a estrutura do curso apresentado, sendo os contedos agrupados em trs reas: rea I Atuando em neonatologia no contexto do SUS; rea II Prestando assistncia de enfermagem ao recm-nascido (RN) normal e de risco; e rea III Fundamentando o cuidado de enfermagem neonatal nos princpios de segurana do paciente. Em cada rea de ensino, voc encontrar textos tcnico-cientficos e orientaes que iro ajudlo a desenvolver as competncias propostas no curso. Entendemos que essas competncias so necessrias sua atuao na assistncia de enfermagem ao RN normal e de risco, de forma segura e humanizada. Voc ter, no incio de cada rea, uma sntese do que se pretende alcanar com os estudos propostos, os contedos que sero abordados e as atividades que contribuiro para o desenvolvimento de seu aprendizado. A seleo, organizao e o tratamento dado aos contedos espelham a incorporao de uma proposta pedaggica contextualizada s diretrizes do SUS, constituindo-se um valioso recurso na construo das competncias descritas no referencial curricular.

Este livro didtico foi especialmente idealizado para voc.

Ao folhear o livro, voc se deparar com vrios cones inseridos no corpo dos textos. Sugerimos que utilize intensivamente esses recursos, pois orientam o desenvolvimento de atividades tais como realizar reviso ou complementar os estudos sobre o assunto; e incentivam a pesquisa, a reflexo e a proatividade, na medida em que trazem em discusso questes da prtica diria de trabalho. Veja o significado dos cones:

Exerccios, PESQUISA

INFORMAO COMPLEMENTAR

REFLEXO, ANLISE

INTEGRAO DAS REAS

Voc o protagonista desse processo e o docente o mediador que ir auxili-lo na aquisio de novos conhecimentos. Entendemos que isso possvel medida que os conhecimentos e as experincias acumuladas em sua vida sejam ricamente explorados, em conexo com os pressupostos tcnicos, cientficos, socioculturais e ticos. com grande satisfao que o TecSade disponibiliza o material didtico com contedos especialmente produzidos para voc, aluno do Curso de Especializao em Neonatologia de Risco.
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rea I Atuando em Neonatologia no Contexto do SUS

rea I Atuando em Neonatologia no Contexto do SUS

A rea I Atuando em Neonatologia no Contexto do SUS tem como tema introdutrio a sade como direito de todos e dever do Estado, evidenciando a trajetria histrica e os principais eventos que marcaram a construo do sistema de sade no Brasil. Tendo como pano de fundo a reforma sanitria e a constituio jurdica do SUS, que d as bases para a sua implementao, enveredamos pelos caminhos da organizao do sistema de sade do Estado de So Paulo, do qual voc faz parte como trabalhador do servio de sade desse sistema. Em seguida, destacamos a assistncia ao recm-nascido no mbito do SUS, abrangendo diretrizes e programas que visam ao atendimento integral sade da criana e da mulher. Para a sua compreenso, apresentamos sucintamente o contexto histrico-social da criana e da mulher, o desenvolvimento da neonatologia como especialidade mdica, os indicadores de sade como a taxa de mortalidade infantil, em especial a mortalidade perinatal, fatores determinantes na reduo dos ndices de mortalidade materno-infantil como o desenvolvimento de programas de ateno ao pr-natal, de cuidados no parto e ao recm-nascido. Com foco na promoo da sade e preveno de agravos em neonatologia, enfatizamos a poltica de promoo, apoio e proteo ao aleitamento materno, a imunizao do recm-nascido e a educao em sade. Pretende-se, com os estudos dessa rea de ensino, o desenvolvimento das habilidades relacionadas competncia Reconhecer os princpios da poltica de ateno sade neonatal, atuando da perspectiva de promoo da sade e preveno de agravos ao neonato, quais sejam: conhecer a poltica de ateno sade neonatal; identificar as situaes de morbimortalidade neonatal e sua relao com as condies de sade e socioeconmicas da populao do estado/municpio; realizar aes voltadas para o aleitamento materno; conhecer as atividades do banco de leite humano, conforme protocolos governamentais e/ou institucionais; realizar a ordenha de leite materno aplicando os princpios de segurana; conhecer a poltica nacional de imunizao do recm-nascido normal e de risco; aplicar vacinas especficas do recm-nascido; acondicionar e conservar vacinas de acordo com protocolos tcnicos; orientar a famlia e acompanhantes quanto participao nos procedimentos, exames de rotina e normas do servio; e realizar aes educativas relativas ao cuidado com o recm-nascido com vistas ao preparo para a alta hospitalar.
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Conhecendo o Sistema de Ateno Sade Neonatal do SUS

1. Sade no Brasil: marcos histricos e o SUS
A ateno sade no Brasil, como conhecemos hoje, com garantias de universalidade equidade, integralidade, participao popular, completou 20 anos de existncia em 2008. Universalidade direito a todas as pessoas ao atendimento pblico de sade, independentemente de sexo, raa, renda, ocupao ou outras caractersticas sociais ou pessoais. Equidade significa ateno sade com recursos e servios de forma justa, alocando mais a quem tem menos, a fim de reduzir as desigualdades. Integralidade atender a pessoa como um todo, com a realizao de aes de ateno sade na sua totalidade, quer seja curativa, preventiva, individual ou coletiva. Participao popular participao dos usurios dos servios de sade e da sociedade civil organizada, atravs dos Conselhos de Sade (permanentes, deliberativos e paritrios) e das Conferncias de Sade (peridicas, consultivas e paritrias). Foi a partir da promulgao da Constituio Federal, em 1988, que a sade passou a ser direito de todos e dever do Estado, prevendo a reduo do risco de doenas e outros agravos e acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para promoo, proteo e recuperao da sade, que devem ser garantidos por meio da adoo de polticas pblicas, sociais e econmicas. A organizao da rede de servios de sade, de forma regionalizada (local, municipal, regional, estadual e federal) e hierarquizada (ateno bsica, Constituio ateno de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar) se deu com a Federal de 1988 implantao do Sistema nico de Sade (SUS), que foi regulamentado em 19 de setembro de 1990 atravs da lei n. 8.080. Essa lei define o funcionamento do SUS, instituindo-o legalmente como um sistema dinmico de organizao contnua e crescente das aes de ateno sade do povo brasileiro. Fazem parte do SUS as equipes de Sade da Famlia; as Unidades Bsicas de Sude (UBS); hospitais pblicos municipais, estaduais e federais, incluindo os universitrios; fundaes e institutos de pesquisa (como Butantan, Adolfo Lutz e Vital Brasil); laboratrios; hemocentros (bancos de sangue); servios de Vigilncia Sanitria, Vigilncia Epidemiolgica e Vigilncia Ambiental; alm de hospitais e servios privados de sade contratados ou conveniados pelo Poder Pblico.

Instituto Adolfo Lutz, So Paulo, SP

A Vigilncia em Sade compreende: Vigilncia Epidemiolgica, Vigilncia Sanitria, Vigilncia em Sade Ambiental e Vigilncia na Sade do Trabalhador. Faa uma reviso sobre o assunto, com orientao do professor.
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Na histria da sade brasileira, antes da implantao do SUS, a assistncia sade era destinada exclusivamente aos trabalhadores. Teve incio com as Caixas de Aposentadoria e Penses, regulamentadas em 1923 pela Lei Eloy Chaves. No incio de 1930, existiam mais de 180 caixas (da vem a expresso, usada at hoje, de que as pessoas que esto em licena mdica esto na caixa), e o ento presidente Getlio Vargas reestruturou a Previdncia Social, incorporando praticamente todas as categorias de trabalhadores urbanos. Assim, foram criados seis grandes institutos nacionais de previdncia por categoria profissional, os chamados Institutos de Aposentadoria e Penso (IAPs), cujo financiamento dos benefcios era repartido entre trabalhadores, empregadores e governo federal. Essa forma de organizao e financiamento da sade durou mais de trs dcadas. Em 21 de novembro de 1966, durante o governo militar no Brasil, foi promulgado o DecretoLei n. 72, que unificou os Institutos de Aposentadoria e Penses e criou o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS). Aps 11 anos, a Lei n. 6.439, de 1 de setembro de 1977, estabelece o Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (Sinpas) e cria como autarquia federal o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps). Assim, o Inamps passou a prestar o atendimento mdico-hospitalar, que continuou voltado apenas aos que contribuam com a previdncia social, ou seja, aos empregados com carteira profissional assinada. O atendimento sade era condicionado ao pagamento da previdncia. O Inamps contava com uma rede prpria de servios, que foi incorporada por decreto ao Ministrio da Sade, em 1990, e, com a regulamentao do SUS, transferida parcialmente s Secretarias Estaduais da Sade. Somente em 27 de julho de 1993, com a Lei n. 8.689, ocorre a extino do Inamps e todas suas atividades finalmente so incorporadas ao Ministrio da Sade, porm, sem a transferncia correspondente dos recursos financeiros, gerando a crise financeira da sade que se estende at os dias atuais. Na poca anterior ao SUS, as atividades de sade, desenvolvidas pelo Ministrio da Sade, Secretarias de Sade estaduais e municipais dos grandes centros urbanos, se resumiam s atividades de promoo de sade (educao sanitria) e preveno de doenas (vacinao, campanha de combate a enfermidades como tuberculose, hansenase e outras) para todas as pessoas indiscriminadamente; realizava-se assistncia mdico-hospitalar a indigentes, pobres e desempregados que no tinham como pagar servios privados de sade (mdicos particulares ou hospitais e casas de sade com fins lucrativos). O restante da populao que no tinha carteira de trabalho assinada (lembrando que as mulheres na poca no faziam parte do mercado formal de trabalho, ou seja, a maioria eram donas de casa ou trabalhavam dentro do lar) recorria ou a prticas populares de cuidados com a sade (chs, ervas, curandeiros, curiosas/parteiras, frmulas manipuladas por boticrios e tantas outras modalidades conhecidas at hoje pela populao que vive em reas rurais) ou s Santas Casas, geralmente quando a enfermidade era grave, que cuidava dessas pessoas e as abrigava at a morte. bom lembrar que o acesso aos servios de sade sempre foi difcil e , at agora, um dos grandes desafios para o SUS. Porm, atualmente, o direito das pessoas ao atendimento s necessidade de sade, de forma humanizada, tica e com justia social, em qualquer parte do Pas, deve ser suprido pelo Estado brasileiro de forma gratuita.
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A evoluo histrica do sistema de sade e a atual realidade do setor sade esto relacionadas diretamente evoluo poltico-social e econmica da sociedade brasileira, no sendo possvel dissoci-las. O SUS, diferentemente das Caixas de Aposentadoria e Penso que deram origem aos IAPs, depois reunidos no INPS e, na sequncia, dando origem ao Inamps, foi uma conquista no s dos trabalhadores, mas de todos os cidados brasileiros. Foi resultado do movimento da Reforma Sanitria, que nasceu como forma de oposio tcnica e poltica ao regime militar, por diferentes setores da sociedade e por movimentos populares, que contriburam para a realizao do Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, promovido pela Cmara dos Deputados, no perodo de 9 a 11 de outubro de 1979. No seu processo histrico de construo, o SUS tem como marco principal a 8 Conferncia Nacional de Sade, realizada em maro de 1986. Foi a primeira vez que a populao participou das discusses da conferncia. Participaram dessa conferncia mais de quatro mil delegados, impulsionados pelo movimento da Reforma Sanitria, e propuseram a criao de uma ao institucional correspondente ao conceito ampliado de sade, que envolve promoo, proteo e recuperao. (BRASIL, 1986).

Todo o esforo da sociedade e dos movimentos populares na obteno de uma poltica de sade mais justa e igualitria foi contemplado na Constituio Federal de 1988, na lei de criao do SUS (Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, e Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990), que imprimiu ao Sistema uma de suas principais caractersticas: o controle social, ou seja, a participao dos usurios e/ou populao na gesto de suas aes e seus servios.
Portanto, interessante lembrar que o movimento de reforma sanitria, originado no final da dcada de 1960 e incio da dcada de 1970, no se esgotou nem se esgota com a aprovao do SUS na Constituio. A garantia legal foi um marco do movimento, mas no seu fim. H muito que fazer e muito a conquistar. No campo das polticas pblicas, apenas a sade caminhou. Chegamos hoje ao ponto em que h a necessidade de que outros setores da sociedade estejam presentes com aes polticas de incluso. Se quisermos uma sade que ultrapasse o bem-estar fsico e mental e penetre na construo de estratgias que visam qualidade de vida, necessria a interao dos diferentes e complexos setores da sociedade. (ABRAHO, 2006).

Entenda melhor o processo histrico de construo do SUS assistindo ao documentrio Polticas de Sade no Brasil: um sculo de luta pelo direito sade, dirigido pelo cineasta Renato Tapajs, numa produo do Ministrio da Sade, de 2006. Disponvel no endereo eletrnico: <http://video.google.com/videoplay?docid=5787222578615549628#>
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O Sistema nico de Sade e o Pacto pela Sade

Durante mais de 20 anos de trabalho do SUS e de consolidao progressiva dos municpios como instncias de governo, com autonomia para definir as prioridades de sade a serem atendidas, foram praticadas diferentes formas de planejamento e repasses de recursos financeiros para a execuo dos programas e polticas de sade no mbito municipal. A transferncia dos recursos era realizada, e em parte at hoje, por meio de critrios como: perfil demogrfico (nmero de habitantes, onde as pessoas vivem, nmero de pessoas alfabetizadas, nmero de crianas e idosos, dentre outros); perfil epidemiolgico (do que as pessoas adoecem, do que morrem, quais suas condies de vida, quais suas necessidades de sade, dentre outros); rede de servios existente (equipes de Sade da Famlia, estabelecimentos de ateno sade, servios de apoio ao diagnstico e a terapia, etc.); e ressarcimento dos servios prestados (internaes e procedimentos realizados). Porm, esses critrios no garantiam a integrao de aes entre os municpios em planejamento mais integrado. A partir de 1991, por meio da edio de Normas Operacionais Bsicas (NOBs), o Ministrio da Sade formalizou a relao e as competncias entre municpios, Estados e Unio. Definiu tambm a constituio dos fruns de deciso do SUS, como as Comisses de Intergestores Bipartite (CIB) e Tripartite (CIT) e os instrumentos para a fiscalizao da movimentao dos recursos repassados aos Fundos Municipais e Estaduais de Sade, definio dos oramentos municipais e elaborao dos Planos de Sade e dos Relatrios de Gesto e da Programao Pactuada e Integrada de Sade. Nesse processo, foram editadas a NOB-SUS n. 01/91; a NOB-SUS n. 01/93; e a NOB-SUS n. 01/96.

CIT: Comisso integrada por representantes dos gestores municipais (Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade Conasems), estaduais (Conselho Nacional de Secretrios de Sade Conass) e federal (Ministrio da Sade). CIB: Comisso integrada por representantes dos gestores municipais (Colegiado de Secretrios Municipais de Sade Cosems) e estadual (Secretaria Estadual de Sade). Voc poder ter acesso s Normas Operacionais Bsicas consultando a pasta de legislao do SUS no site www.saude. gov.br

Esse processo envolveu os profissionais de sade, os conselhos de sade e a capacitao para a gesto do SUS. Como dito anteriormente, o SUS no um sistema pronto e acabado. Est em constante superao de suas formas de trabalho e envolve um gerenciamento com alto grau de complexidade. Para suprir as necessidades na ateno sade que no pudessem ser resolvidas pelas Secretarias de Sade dos municpios, o Ministrio da Sade editou, em 2006, o Pacto pela Sade.

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Selo do Pacto pela Sade

O Pacto pela Sade definido pelo Ministrio da Sade como um conjunto de reformas institucionais pactuado entre municpios, Estados e a Unio para realizar a gesto do Sistema nico de Sade (SUS). Tem como objetivo promover novas formas de gesto do SUS, por meio da adeso ao Termo de Compromisso de Gesto (TCG), que renovado anualmente e estabelece metas e compromissos para cada municpio, para o Estado e para o governo federal O Pacto pela Sade est composto das seguintes dimenses: Pacto pela Vida; Pacto em Defesa do SUS; e Pacto de Gesto.

O Pacto pela Vida estabelece as prioridades e as metas do SUS em nvel nacional. Para o binio 20102011, as linhas de prioridades definidas legalmente so: ateno sade do idoso; controle do cncer de colo de tero e de mama; reduo da mortalidade infantil e materna; fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes e endemias, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria, influenza, hepatite e AIDS; promoo da sade; fortalecimento da ateno bsica; sade do trabalhador; sade mental; fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de sade s pessoas com deficincia; ateno integral s pessoas em situao ou risco de violncia; sade do homem. A dimenso Pacto em Defesa do SUS visa a discutir, nos conselhos municipais e estaduais, as estratgias para implantao das aes de sade para qualificar e assegurar o SUS como poltica pblica. O Pacto de Gesto define as diretrizes e responsabilidades dos municpios, estados e Unio, no que diz respeito a: descentralizao; regionalizao; financiamento e planejamento do SUS; programao pactuada e integrada (PPI); regulao da ateno e assistncia sade; participao e controle social; e gesto do trabalho em Sade. (BRASIL, 2006)
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O financiamento do SUS, realizado atravs de transferncias dos recursos, passou a ser dividido em seis grandes blocos: Ateno Bsica; Ateno de Mdia e Alta Complexidade da Assistncia Ambulatorial e Hospitalar; Vigilncia em Sade; Assistncia Farmacutica; Gesto do SUS; e Investimentos em Sade. O Pacto pela Sade tambm contribuiu para alavancar o processo de regionalizao na definio e implantao das regies de sade. As regies de sade so definidas como espaos territoriais nos quais so desenvolvidas as aes de ateno sade, objetivando alcanar maior resolutividade e qualidade nos resultados, assim como maior capacidade de cogesto regional. A poltica de regionalizao prev a formao dos Colegiados de Gesto Regionais (CGRs), que tm a responsabilidade de organizar a rede de aes e servios de ateno sade das populaes locais. (MINISTRIO DA SADE, 2010) Com a assinatura do Termo de Compromisso de Gesto, coube aos municpios a responsabilidade pela totalidade de aes envolvidas na Ateno Bsica. As regies de sade ficaram com a responsabilidade na definio das redes de ateno e do desenvolvimento de aes para assistncia de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar. Coube ao Estado realizar as aes de ateno de alta complexidade que no pudessem ser cobertas pela regio de sade. No Estado de So Paulo, a Secretaria de Sade conta com 17 Departamentos Regionais de Sade (DRSs), que apoiam as 64 regies de sade (anexo 1), que, por sua vez, agrupam os 645 municpios. Alguns municpios, como So Paulo e Guarulhos, dada a sua dimenso, so isoladamente, cada um, uma regio de sade (anexos 1 e 2). A regionalizao importante porque permite congregar os profissionais e gestores para a definio das redes de ateno sade, como so a RedeOnco (ateno pessoa com cncer), a rede de Sade Mental, dentre outras, podendo fazer a referncia e contrarreferncia dos pacientes.
Verifique em seu local de trabalho como ocorre o fluxo de referncia/contra-referncia. Analise com seu grupo de trabalho a eficincia e eficcia desse sistema nas diversas instncias de ateno sade, sob orientao do professor.

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Anexo 1
Composio Regional da Sade, segundo macrorregio, Departamento Regional de Sade (DRS) e Regio de Sade, So Paulo, 2010.

Macrorregio

DRS Araatuba Barretos

Regio de Sade 3 2 7 12 4 3 3 3 13 1 7 1 3 4 16 5 5 5 15 4 4 8 64

Nmero de municpios 40 19 101 160 24 22 26 20 92 9 39 15 48 39 150 68 62 45 175 42 26 68 645

Populao 2009 719.323 411.690 1.470.348 2.601.361 920.257 649.807 1.327.989 773.781 3.671.834 1.664.136 19.683.975 273.566 2.243.016 2.264.594 26.129.287 1.624.623 1.068.408 722.192 3.415.223 4.031.910 1.412.584 5.444.494 41.262.199

Noroeste

So Jos do Rio Preto 3 Araraquara Franca

Nordeste

Ribeiro Preto So Joo da Boa Vista 4 Baixada Santista Grande So Paulo

Sul/Sudeste

Registro Sorocaba Taubat 5

Centro Oeste

Bauru Marlia Presidente Prudente 3

Centro Leste

Campinas Piracicaba 2

Estado de So Paulo

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Fontes: SES/SP; IBGE - Estimativa populacional.

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Regionalizao da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo

Fonte: SES/SP.

2. Poltica de Ateno Sade Neonatal

Na nossa civilizao ocidental, a preocupao com a sade da criana algo recente. Por longo tempo, o seu papel na famlia e na sociedade foi descrito a partir da vida dos adultos e ignorado pela sociedade. Nos sculos XV e XVI, o recm-nascido e a criana passam a ter sua existncia reconhecida na sociedade. Nesse perodo da histria, vrios tratados acerca das doenas em crianas so impressos e divulgados. O primeiro estudo relativo medicina das crianas escrito em lngua inglesa datado de 1545 e denominado The Book of Children (Livro da Criana). Vrias obras francesas, italianas, alems e espanholas tambm foram publicadas nesses sculos e deram incio literatura peditrica. O espao social adquirido pela criana lentamente imps uma nova perspectiva educao e ao cuidado desde seu nascimento e durante a sua vida.
Sculo XV: Compreende o perodo entre os anos de 1401 e 1500 dC. Sculo XVI: Compreende o perodo entre os anos de 1501 e 1600 dC. O termo Neonatologia foi estabelecido por Alexander Schaffer em seu livro Diseases of the Newborn (Doenas do Recm-Nascido), publicado pela primeira vez em 1960. Esse livro e o Physiology of the Newborn Infant (Fisiologia da Criana Recm-Nascida), de Clement Smint, constituem a base da Neonatologia (AVERY et al., 1984).

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Nos ltimos dois sculos, o elevado nmero de mortes e doenas ocorridas no perodo neonatal preocupou e motivou a sociedade no sentido de compreender e desenvolver mtodos e tecnologias para reduzir a morte prematura de crianas durante e aps o seu nascimento. A histria da Neonatologia est intimamente ligada histria da Pediatria, que se firmou como uma especialidade mdica na segunda metade do sculo XIX. O termo Neonatologia advm do latim: ne(o) que significa novo; nat(o) que significa nascimento; e logia que significa estudo. A Neonatologia pode ser definida como o ramo da Pediatria que se ocupa das crianas desde o nascimento at os 28 dias de idade (quando as crianas deixam de ser recm-nascidos e passam a ser lactentes).
Puericultura, (do latim puer, pueris criana), definida tradicionalmente como o conjunto de tcnicas empregadas para assegurar o perfeito desenvolvimento fsico e mental da criana, desde o perodo de gestao at a idade de 4 ou 5 anos, e, por extenso, da gestao puberdade (FERREIRA, 1999).

Segundo Avery (1999), no seu livro Neonatologia, Fisiologia e Tratamento do Recm-Nascido, a Neonatologia surgiu na Frana, a partir das preocupaes do obstetra Pierre Budin com a ateno sade do recm-nascido para alm das salas de parto. No ano de 1892, o obstetra Budin criou um ambulatrio de puericultura no Hospital Charit, em Paris. Foi um dos marcos na histria do cuidado do recm-nascido com o desenvolvimento dos princpios e mtodos que passaram a formar a base do cuidado neonatal. Em 1914, o pediatra Julius Hess e a enfermeira Evelyn Lundeen criaram o primeiro centro de recm-nascidos prematuros no Hospital Michel Reese, em Chicago, nos Estados Unidos da Amrica. Desde ento, ocorreu a instalao de vrios outros centros, que seguiram os princpios descritos e adotados por Budin e Hess, com a finalidade de assegurar aos recm-nascidos um atendimento profissional com enfermeiras treinadas, equipamentos, incluindo incubadoras e procedimentos para a preveno de infeces e demais doenas. Esses dois profissionais preconizaram a manipulao mnima do recm-nascido, a lavagem frequente das mos, e o uso de vestimenta adequada e especfica dos profissionais que trabalham na unidade de cuidados do recm-nascido.

Foi utilizado o termo enfermeira no feminino pois, na poca, era uma atividade realizada predominantemente por mulheres. Atualmente, a enfermagem uma cincia e uma profisso executada por ambos os sexos.

Alguns estudos e avanos tecnolgicos e farmacuticos foram marcos na histria da Neonatologia, dentre eles, citamos: unificao dos critrios para manejo dos recm-nascidos prematuros, na dcada de 1940; inveno da incubadora em 1878 por Tarnier e, posteriormente, aperfeioada por Budin quanto ao controle trmico, limpeza, higiene e nutrio do recm-nascido; criao da escala de Apgar, em 1953, pela Dra. Virginia Apgar; o termo Neonatologia, utilizado pela primeira vez em 1960 pelo mdico Alexander Schaffer;
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Virginia Apgar. Autora de Os primeiros dez minutos da vida - A Escala de APGAR. A Appearance (aparncia) P Pulse (pulso) G Grimace (careta) A Activity (atividade) R Respiration (respirao)

 utilizao de monitores eletrnicos, medidas de gasometrias arteriais e a utilizao de antibiticos para o tratamento da septicemia neonatal, a partir da dcada de 1960; cuidados referentes nutrio do recm-nascido, com o uso de alimentao por sondas, alimentao parenteral, uso de cateteres umbilicais e transdutores de presso arterial, tornamse rotina a partir da dcada de 1970; implantao do primeiro Servio de Cuidados Perinatais em 1973, nos Estados Unidos da Amrica; avano, nas ltimas dcadas, da tecnologia e do melhor conhecimento antomo-fisiolgico do recm-nascido, da utilizao da Ventilao Pulmonar Mecnica e do uso do Surfactante exgeno (1980-1996), o que permitiu o aumento da sobrevida com qualidade do recm-nascido prematuro. No sculo XX, especificamente, ocorreram grandes conquistas na neonatologia, como: a luta contra as doenas infecciosas; o progresso da diettica e das tcnicas de compensao por perfuso dos desequilbrios hidroeletrolticos; a criao de unidades de reanimao; o reconhecimento precoce do sofrimento fetal; os progressos da gentica e da citogentica; o diagnstico precoce de certas doenas metablicas; o uso preventivo de vitamina D no raquitismo; o uso teraputico da insulina; os avanos na Imunologia, Alergologia e patologias do aparelho hematopoitico; a realizao de exsanguinitransfuses na incompatibilidade Rh; e os avanos da Cirurgia Peditrica, dentre outros. Alm desses, a adoo de aes de promoo gestao saudvel, com o desenvolvimento de programas de ateno ao pr-natal, de cuidados no parto e ao recm-nascido so fatores determinantes para a melhora dos ndices de mortalidade da me e do beb. No decorrer da histria da sade, a Neonatologia um campo novo a ser explorado que tem exigido constantes transformaes e atualizaes do exerccio profissional da equipe que atua nessa rea. H, portanto, uma necessidade crescente de aprimoramento e valorizao dos profissionais, em particular com os que atuam diretamente com o recm-nascido de alto risco. No Brasil, a histria no foi diferente. Em nosso pas, a reduo da mortalidade infantil, em especial a mortalidade perinatal, ainda um grande desafio. A taxa de mortalidade infantil frequentemente utilizada como um indicador do nvel de sade de um pas. considerada, tradicionalmente, como um dos mais sensveis indicadores de sade e tambm das condies socioeconmicas da populao. Segundo a Organizao das Naes Unidas (ONU), a taxa de mortalidade infantil brasileira, em 2006, ocupava o 106 lugar na lista dos pases do mundo, com 23 mortes de crianas menores de cinco anos em cada mil nascidos vivos. O ndice considerado aceitvel pela Organizao Mundial da Sade (OMS) de dez mortes para cada mil nascimentos. No Brasil, nos ltimos dez anos, a taxa registrada da mortalidade infantil vem diminuindo.
Mortalidade infantil o clculo do nmero de mortes de crianas menores de 5 anos por 1.000 crianas nascidas vivas. Veja tambm os conceitos de mortalidade aplicados em neonatologia no anexo 1. De 1990 a 2007, a taxa de mortalidade infantil (TMI) no Brasil apresentou tendncia de queda, passando de 47,1 bitos em menores de 5 anos por 1.000 nascidos vivos em 1990 para 19,3/1.000 em 2007, com uma reduo mdia de 59,0%. Veja as taxas de mortalidade infantil no mundo e no Brasil, respectivamente, nos anexos 2 e 3.

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A reduo da mortalidade infantil tem sido atribuda a diversos fatores, dentre outros: queda da fecundidade; maior acesso da populao ao saneamento e servios de sade; aumento da prevalncia de aleitamento materno; e intensificao das aes de imunizao, antibioticoterapia e terapia de reidratao oral (SIMES, 2003). A reduo da mortalidade infantil ainda um grande desafio no Pas para os gestores, profissionais de sade e para a sociedade como um todo. Apesar da queda importante na ltima dcada, decorrente da reduo da mortalidade psneonatal (28 dias a 1 ano de vida), os ndices so ainda elevados, h uma estagnao da mortalidade neonatal no Brasil (0 a 27 dias de vida) principal componente da mortalidade infantil desde a dcada de 90 e uma concentrao nas regies e populaes mais pobres, refletindo as desigualdades sociais. As mortes em recm-nascidos (at os 28 dias de vida) ainda so maioria nas estatsticas de bitos em crianas at 1 ano de idade. O risco de que um beb morra antes dos 28 dias 1,5 vez maior que em qualquer outro momento do primeiro ano de vida.
A CID-10 foi conceituada para padronizar e catalogar as doenas e os problemas relacionados sade, tendo como referncia a Nomenclatura Internacional de Doenas, estabelecida pela Organizao Mundial de Sade. Com base no compromisso assumido pelo governo brasileiro, a organizao dos arquivos em meio magntico e sua implementao para disseminao eletrnica foi efetuada pelo Datasus, possibilitando, assim, a implantao em todo o territrio nacional, nos registros de Morbidade Hospitalar e Ambulatorial, compatibilizando esses registros entre todos os sistemas que lidam com morbidade. Permite que programas e sistemas possam referenciar, de forma padronizada, as classificaes; auxilia a busca de informao diagnstica para finalidades gerais. Fonte: BRASIL.MINISTRIO DA SADE. Datasus. Informaes de Sade. Notas Tcnicas. Disponvel em: <http://www2.datasus.gov.br/ DATASUS/index.php?area=040203> Acesso em 7/5/2010.

Em 2007, no Brasil, nasceram vivos (NV) 2.891.328 bebs. Porm, morreram nesse mesmo ano, nos primeiros 27 dias de vida, 11 bebs em cada 1.000 crianas nascidas vivas. No Estado de So Paulo, esses mesmos dados tambm apresentam nmeros preocupantes. Foi registrado, em 2007, o nascimento de 595.408 (NV) bebs, e a mortalidade neonatal foi de 9 bitos de bebs por 1.000 nascidos vivos. Ressaltese que 70% dos bitos neonatais ocorreram durante a primeira semana de vida; e 97%, em estabelecimentos hospitalares.

As principais causas de mortalidade neonatal registradas em So Paulo no ano de 2007, segundo a Classificao Internacional de Doenas (CID-10), foram: malformao congnita, deformidade e anomalias cromossmicas; septicemia bacteriana do recm-nascido; desconforto respiratrio do recm-nascido; feto e ou recm-nascido afetados por fatores maternos e por complicaes da gravidez, do trabalho de parto e do parto; e outras afeces respiratrias do recm-nascido. As polticas pblicas de incentivo ao pr-natal, a criao e o funcionamento dos Comits de Mortalidade Materna e Infantil, o desenvolvimento de processos educativos para os profissionais de sade voltados ateno da maternidade e da infncia so alguns exemplos de importante papel na reduo da mortalidade e das doenas especficas da mulher e da criana.
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A preveno de morte precoce em recm-nascidos envolve importantes fatores de interveno nos determinantes da mortalidade infantil precoce, tais como, principalmente: investimentos em servios hospitalares; adoo crescente de novas e mais complexas tecnologias (permitindo a sobrevivncia de crianas cada vez mais prematuras); aes educativas e de sade pblica; investimentos na produo do conhecimento em perinatologia; e aprimoramento e especializao dos profissionais de sade que trabalham no cuidado e na assistncia ao neonato e me. Para o enfrentamento desses desafios, o Brasil vem adotando, nos ltimos anos, uma srie de medidas. A partir de 1988, com a promulgao da atual Constituio e a estruturao do Sistema nico de Sade (SUS), o Brasil garantiu como uma de suas prioridades a proteo dos direitos da criana e do adolescente, considerando a sade como uma de suas necessidades bsicas e um direito do cidado. Nessa mesma dcada, houve a formao do movimento social pela humanizao do parto e do nascimento, gerando uma srie de medidas na ateno sade da mulher e da criana e a congregao de profissionais, gestores e servios de sade; associaes de classe; organizaes no governamentais e a Rede de Humanizao do Parto e do Nascimento (Rehuna), dentre outros. Esses movimentos, atrelados crescente preocupao da sociedade com a proteo criana, culminaram na promulgao da Lei n. 8.069, em 13 de julho de 1990, que institui o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), que dispe do Direito Vida e Sade. Em seu Ttulo II, Captulo I, art. 7, o texto descreve que a criana e o adolescente tm direito proteo vida e sade, mediante a efetivao de polticas sociais pblicas que permitam o nascimento e o desenvolvimento sadio e harmonioso, em condies dignas de existncia. Lembramos que, anteriormente ao SUS, nas primeiras dcadas do sculo XX, a ateno ao parto e ao recm-nascido era realizada ou pelas Santas Casas ou pelos Hospitais ligados aos Institutos da Previdncia Social (IAPs), ou, ainda, ocorria em casa, com o apoio de uma parteira. Os avanos com a implantao do SUS, sistema de sade gratuito e universal, possibilitaram a implantao de programas especficos no mbito dos municpios, visando ao atendimento integral criana e mulher. Dentre eles, citamos: Programa de Assistncia Integral Sade da Criana e o Programa de Assistncia Integral Mulher (deram incio ao Movimento pela Humanizao do Parto e Nascimento no Brasil), implantado nos anos 1980, compreendem: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento; estmulo ao aleitamento materno e orientao alimentar para o desmame; assistncia e controle das infeces respiratrias agudas; controle das doenas diarreicas e das doenas imunoprevenveis; e maior ateno mulher no ciclo gravdico-puerperal.

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Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento, institudo no ano 2000, considera como prioridade a concentrao de esforos no sentido de reduzir as altas taxas de morbimortalidade materna, peri e neonatal registradas no Pas; e a necessidade de destinao de recursos para treinamento e capacitao de profissionais diretamente ligados rea de ateno gestante, ao recm-nascido e me.

O Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento, institudo pelo Ministrio da Sade, pela Portaria/GM n. 569, de 1/6/2000, tem como base as anlises das necessidades de ateno especfica gestante, ao recm-nascido e mulher no perodo ps-parto.

Agenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil, editada pelo Ministrio da Sade em 2004, descreve as 13 linhas de cuidado da ateno integral da sade da criana e preconiza: ateno humanizada e qualificada gestante e ao recm-nascido; triagem neonatal: teste do pezinho; incentivo ao aleitamento materno; incentivo e qualificao do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento; estmulo ao aleitamento materno; alimentao saudvel e preveno do sobrepeso e obesidade infantil, combate desnutrio e anemias carenciais; acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana (adoo do Carto da Criana); imunizao; ateno s doenas prevalentes com destaque para as diarreias, sfilis e rubola congnitas, ttano neonatal, HIV/Aids; doenas respiratrias e alergias; ateno sade bucal; ateno sade mental; preveno de acidentes, maus tratos/violncia e trabalho infantil; e ateno criana portadora de deficincia. Manual dos Comits de Preveno do bito Infantil e Fetal: documento orientador para a vigilncia da mortalidade infantil e fetal, no sentido de organizar o acompanhamento das prioridades do Ministrio da Sade e que contribui para o cumprimento dos compromissos assumidos pelo governo brasileiro em defesa da criana, tais como os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio.
A Declarao do Milnio das Naes Unidas, assinada por representantes de 191 pases na Cpula do Milnio, realizada em setembro de 2000, em Nova York, define oito metas para melhorar a qualidade de vida e atender s necessidades das populaes do mundo todo: 1. Erradicar a extrema pobreza e a fome; 2. Atingir o ensino bsico universal; 3. Promover a igualdade entre os sexos e a autonomia das mulheres; 4. Reduzir a mortalidade infantil; 5. Melhorar a sade materna; 6. Combater o HIV/Aids, a malria e outras doenas; 7. Garantir a sustentabilidade ambiental; e 8. Estabelecer uma parceria mundial para o desenvolvimento. NAES UNIDAS. Declarao do Milnio. Nova Iorque, 6-8 de Setembro de 2000. Acesso em 7/5/2010. Disponvel em: <http://www.nospodemos.org.br/upload/tiny_mce/ declaracao_do_milenio.pdf

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O Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal, estabelece as principais aes estratgicas a serem adotadas pelos municpios e estados. Esses documentos orientam a organizao da assistncia criana, contemplando desde o primeiro atendimento, nas unidades bsicas de sade, at a ateno especializada dos casos mais graves, que exigem internao nas unidades de mdia e alta complexidade, alm de definir os critrios para investigao dos bitos maternos e fetais.

Pesquise sobre Aes estratgicas para o pacto nacional pela reduo da mortalidade materna e neonatal e discuta a respeito do assunto, em sala de aula, sob orientao do professor. Consulte: BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal (Verso aprovada na reunio da Comisso Intergestores Tripartite realizada em 18/3/2004). Disponvel em: <http://dtr2002. saude.gov.br/proesf/Site/Arquivos_pdf_word/ pdf/Pacto%20Aprovado%20na%20Tripartite.pdf>

O Pacto pela Sade, aprovado pelo Conselho Nacional de Sade (CNS) em 9 de fevereiro de 2006, define as responsabilidades e atribuies dos gestores de sade (municipais, estaduais e federais) e as metas e os indicadores de monitoramento da sade de uma populao, pactuados por meio dos Termos de Compromisso de Gesto Municipal e Estadual. Para o binio 20102011, as metas Brasil pactuadas preveem a investigao de, no mnimo, 50% das mortes de mulheres em idade frtil ou materna, e reduo em 3% da mortalidade infantil neonatal e 3 % da mortalidade infantil ps-neonatal. Nesse contexto, a especializao de tcnicos de enfermagem na rea de neonatologia se incorpora como fator importante no alcance das metas internacionais e brasileiras para reduo da mortalidade materna e infantil. O Programa de Formao de Profissionais de Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo TecSade, alm de ser uma poltica pblica que se integra aos esforos para a reduo dos nveis de mortalidade neonatal precoce, uma iniciativa de vanguarda no processo histrico de educao dos profissionais de enfermagem, na incorporao do conhecimento e de novas tecnologias no cotidiano do trabalho, e no aperfeioamento e na especializao dos tcnicos de enfermagem que atuam para a gestante e o recm-nascido, em particular o de alto risco.

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Anexo 1 Conceitos das taxas de mortalidade neonatal e perinatal

Taxa de mortalidade neonatal precoce (Coeficiente de mortalidade neonatal precoce) Conceituao Nmero de bitos de 0 a 6 dias de vida completos, por mil nascidos vivos, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Interpretao Estima o risco de um nascido vivo morrer durante a primeira semana de vida. Reflete, de maneira geral, as condies socioeconmicas e de sade da me, bem como a inadequada assistncia prnatal, ao parto e ao recm-nascido.

Taxa de mortalidade neonatal tardia (Coeficiente de mortalidade neonatal tardia) Conceituao Nmero de bitos de 7 a 27 dias de vida completos, por mil nascidos vivos, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado Interpretao Estima o risco de um nascido vivo morrer dos 7 aos 27 dias de vida. Reflete, de maneira geral, as condies socioeconmicas e de sade da me, bem como a inadequada assistncia prnatal, ao parto e ao recm-nascido.

Taxa de mortalidade ps-neonatal (Taxa de mortalidade infantil tardia ou coeficiente de mortalidade psneonatal) Conceituao Nmero de bitos de 28 a 364 dias de vida completos, por mil nascidos vivos, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Interpretao Estima o risco de um nascido vivo morrer dos 28 aos 364 dias de vida. De maneira geral, denota o desenvolvimento socioeconmico e a infraestrutura ambiental, que condicionam a desnutrio infantil e as infeces a ela associadas. O acesso e a qualidade dos recursos disponveis para ateno sade materno-infantil so tambm determinantes da mortalidade nesse grupo etrio.

Fonte: Indicadores Bsicos para a Sade no Brasil 2008 2 Edio

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Anexo 2 Taxas de mortalidade infantil no mundo em 2005

0 - 10 10 - 30 30 - 60 60 - 90 90 - 130 130+

Fonte: Unicef. Disponvel em http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/e3/Infantmortalityrate.jpg Consulta em: 23/5/2011.

Anexo 3 - Mortalidade infantil no Brasil em 2009

Mapa brasileiro da mortalidade infantil

0-14,9% 15-19,9% 20-29,9% 30-39,9% Mais de 40%

Fonte: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/ thumb/6/63/Brazilian States by Infant mortality.sve/300pxBrazilian States by Infant mortality.svg.png.

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Promovendo a sade e prevenindo agravos em neonatologia

3. Aleitamento materno: promoo, apoio e proteo
O leite materno um alimento vivo, completo e natural, adequado para quase todos os recmnascidos, salvo raras excees. As vantagens do aleitamento materno para a me e para o beb so mltiplas e j bastante reconhecidas, quer a curto, quer a longo prazo, existindo um consenso mundial de que a sua prtica exclusiva a melhor maneira de alimentar as crianas at aos seis meses de vida, alm de ser o mtodo mais econmico e seguro. Ainda, o leite materno previne infeces gastrintestinais, respiratrias e urinrias; tem um efeito protetor sobre as alergias; facilita a adaptao a outros alimentos; melhora a resposta vacinao e melhora o desempenho em teste de coeficiente de inteligncia (QI). Crianas amamentadas tm recuperao mais rpida nas doenas, no alvio da dor e menos problemas ortodnticos e fonoaudiolgicos associados ao uso de mamadeira. A longo prazo, podemos citar tambm a importncia do aleitamento materno na preveno da diabetes e de linfomas. No que diz respeito s vantagens para a me, a amamentao facilita a involuo uterina aps o parto e, na maioria das situaes, protege as mes de uma nova gravidez. Associa-se a uma menor probabilidade de ter cncer da mama, dentre outros. Sobretudo, permite me sentir o prazer nico de amamentar. Considerando-se os benefcios do aleitamento materno para a sade das crianas, vrios programas nacionais de promoo, apoio e proteo a essa prtica foram lanados a partir da dcada de 1980, visando diminuio das taxas de morbimortalidade para essa populao. Em 1983, o aleitamento materno tornou-se obrigatrio em todos os hospitais pblicos e credenciados pelo antigo Instituto Nacional de Previdncia e Assistncia social (Inamps) atualmente Ministrio da Sade , e, em agosto de 1993, foi publicada portaria do Ministrio da Sade atualizando as normas bsicas para a implantao do sistema nas unidades mdico-hospitalares assistenciais, integrantes do Sistema nico de Sade (BRASIL, 1993). Em 1988, algumas polticas pr-amamentao foram lanadas, como a aprovao do cdigo denominado Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes; o estabelecimento de normas para o funcionamento dos Bancos de Leite Humano (BLH); e a incluso na Constituio Brasileira dos direitos de a me trabalhadora ter quatro meses de licena-maternidade e de o pai ter cinco dias de licena-paternidade (REA, 2003). No mesmo ano, o Ministrio da Sade regulamentou os BLH com normas sanitrias e de capacitao tcnica, estabelecendo que os bancos no deveriam ser apenas locais de coleta, processamento e estocagem de leite humano, mas sim centros nucleadores de atividades pr-amamentao (REA, 2003).
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A Organizao Mundial da Sade (OMS) e o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef) lanaram a Iniciativa do Hospital Amigo da Criana (Ihac), em 1992, para fortalecer as prticas da maternidade no suporte ao aleitamento materno. O objetivo dessa iniciativa mobilizar os funcionrios dos estabelecimentos de sade para que mudem condutas e rotinas responsveis pelos elevados ndices de desmame precoce. Para isso, foram estabelecidos os Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno (UNICEF, 1989). Os dez passos fundamentais para a garantia do sucesso da amamentao so: 1. ter uma poltica de aleitamento materno escrita, que seja rotineiramente transmitida a toda equipe de cuidados de sade; 2. capacitar toda a equipe de cuidados da sade nas prticas necessrias para implementar esta poltica; 3. informar todas as gestantes sobre os benefcios e o manejo do aleitamento materno; 4. ajudar as mes a iniciar o aleitamento materno na primeira meia hora aps o nascimento; 5. mostrar s mes como amamentar e como manter a lactao, mesmo se vierem a ser separadas dos filhos; 6. no oferecer a recm-nascidos bebida ou alimento que no seja o leite materno, a no ser que haja indicao mdica; 7. praticar o alojamento conjunto, permitindo que mes e bebs permaneam juntos 24 horas; 8. incentivar o aleitamento materno sob livre demanda; 9. no oferecer bicos artificiais ou chupetas a crianas amamentadas; 10. promover grupos de apoio amamentao e encaminhar as mes a esses grupos na alta da maternidade. Dentre as polticas pblicas citadas, uma estratgia especificamente direcionada aos bebs prematuros ou de baixo peso ao nascer o Mtodo Canguru, lanado no Brasil, em 2000, que tem se configurado amplamente vivel para estimular o aleitamento materno, pois o contato pele a pele estimula a produo lctea, favorece o vnculo afetivo e diminui os perodos sem estimulao sensorial (BRASIL, 2009).

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Fisiologia da amamentao
A gordura e o tecido de sustentao que do a forma mama e fazem a maior parte da diferena entre uma mama grande e uma pequena. Tanto as mamas grandes como as pequenas contm a mesma quantidade de tecido glandular e podem produzir uma grande quantidade de leite, portanto o tamanho da mama no interfere na produo do leite. Na estrutura interna da mama, h milhes de alvolos, que so pequeninos sacos feitos de clulas secretoras de leite. Pequenos tubos ou ductos levam o leite dos alvolos para o exterior. Sob a arola, internamente, os ductos tornam-se mais largos, formando os seios galactforos, em que o leite coletado e armazenado at a mamada. Os ductos tornam-se outra vez mais estreitos medida que passam atravs do mamilo.

Anatomia da mama

O hormnio prolactina faz com que essas clulas produzam leite e o hormnio ocitocina provoca a contrao das clulas responsveis pela ejeo do leite. A ocitocina provoca a contrao do tero no ps-parto, o que ajuda a reduzir as perdas de sangue, alm de acelerar a involuo uterina. Por vezes, nos primeiros dias aparecem dores uterinas, que podem ser bastante fortes, e tambm pequenas perdas de sangue.

Ao da prolactina

Sentimentos agradveis como sentir-se contente com o seu beb, ter prazer com o beb, toc-lo, olhar ou mesmo ouvir o beb chorar podem ajudar o reflexo da ocitocina. A confiana na sua capacidade de amamentar e a convico de que o seu leite o melhor para o beb tambm so importantes para ajudar o leite a fluir.
Ao da ocitocina

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Sentimentos desagradveis como dor, preocupao, dvidas se a me tem leite suficiente e, de um modo geral, o estresse podem bloquear o reflexo e parar o fluxo de leite. Assim, a me precisa ter o seu beb sempre junto a si, para que possa olhar para ele, toc-lo e perceber as suas necessidades. Essa prtica ajuda o seu corpo a preparar-se para a amamentao e ajuda o leite a fluir. Se uma me est separada do beb entre as mamadas, o reflexo da ocitocina pode no funcionar facilmente. importante fazla sentir-se bem e aumentar a sua confiana na sua capacidade de amamentar o beb, ajudando assim o seu leite a fluir. Essa situao mais comum nos casos do recm-nascido que necessita de internao. Assim, a ateno com sua me deve ser redobrada. O profissional deve se mostrar disponvel a ouvi-la em suas necessidades e angstias e proporcionar-lhe apoio. A produo do leite materno tambm controlada dentro da prpria mama. Existe uma substncia no leite materno que pode diminuir ou inibir a produo de leite. Se muito leite deixado na mama, o fator inibidor faz com que as clulas deixem de produzir leite. Isso ajuda a proteger a mama dos efeitos desagradveis de uma produo de leite exagerada. A inibio da produo de leite , obviamente, necessria se o beb morre ou para de mamar por alguma razo (por exemplo, nos casos em que esto internados separados da me). Se o leite materno removido, o fator inibidor tambm removido, ento a mama produz mais leite.
Inibidores locais

Influncia do estado emocional na ocitocina

Dessa forma, se um beb para de mamar numa das mamas, essa mama deixa de produzir leite. Caso o beb mame mais em uma das mamas do que na outra, essa mama produz mais leite e torna-se maior que a outra. Em casos em que o beb no suga ou est longe de sua me, numa situao de internao, por exemplo, para que uma mama continue a produzir leite, o leite deve ser removido por expresso manual.

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Existem trs principais reflexos do beb relacionados com a amamentao: o reflexo de busca e preenso, o de suco e o de deglutio. Quando algo toca nos lbios ou nas bochechas do beb, ele abre a boca e pode virar a cabea procura daquilo que lhe tocou. O beb pe a lngua para baixo e para fora. Esse o reflexo de busca e preenso. Quando algo toca o palato do beb, ele comea a sugar e, quando a sua boca se enche de leite, ele engole. So reflexos que acontecem automaticamente, sem que o beb tenha que aprender. No caso dos bebs prematuros, a depender da sua idade gestacional, s vezes ele pode no ter todos esses reflexos, ou conseguir coorden-los ao mesmo tempo. Assim, o profissional deve avaliar bem a prontido desse beb para uma mamada.
Reflexo de busca e preenso

Existem, porm, algumas habilidades que a me e o beb tm de aprender. Uma me tem de saber como segurar a sua mama e posicionar o beb, para que ele pegue bem na mama. O beb tem de aprender como pegar na mama para ter uma suco eficaz. Note como o beb procura a mama. Ele aproxima-se dela por debaixo do mamilo. Isso ajuda a uma boa adaptao ou pega entre a sua boca e a mama da me, porque o mamilo est posicionado para o palato do beb, podendo assim estimular o reflexo de suco. O lbio do beb est posicionado para debaixo do mamilo, de modo a colocar a lngua por baixo dos seios galactforos. No beb A podemos observar alguns pontos importantes: A boca do beb envolve a maior parte da arola e dos tecidos que esto sob ela, incluindo os seios galactforos. O beb estica o tecido da mama para fora, para formar um longo bico. O mamilo constitui apenas um tero do bico. O beb mama na arola e no no mamilo. Assim, percebemos que o beb A est bem adaptado mama da me, ou seja, apresenta uma boa pega.

Que diferenas voc nota?

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No beb B, podemos observar: a boca do beb no envolve a maior parte da arola e dos tecidos que esto sob ela, e os seios galactforos no esto includos nesses tecidos. O beb no consegue esticar o tecido da mama para fora a fim de formar um longo bico. O mamilo constitui a totalidade do bico. O beb mama apenas no mamilo. Conclumos, ento, que o beb B no est bem adaptado mama de me, apresentando uma m pega.

Que diferenas voc nota?

Pontos-chave para a observao da mamada no beb A: o queixo do beb toca a mama. A boca do beb est bem aberta. O seu lbio inferior est virado para fora. Pode-se ver mais arola acima do que abaixo da boca do beb, e isso mostra que o beb est atingindo os seios galactforos com a sua lngua, o que ajuda a expresso do leite. O beb A est bem adaptado mama da me (boa pega).

Pontos-chave para a observao da mamada no beb B: o queixo do beb no toca na mama. A boca do beb no est bem aberta. O seu lbio inferior no est virado para fora. Pode-se ver a mesma quantidade de arola acima e abaixo da boca do beb, e isso mostra que o beb no est conseguindo atingir os seios galactforos com a sua lngua, o que dificulta a expresso do leite. O beb B no est bem adaptado mama da me (m pega). importante que me seja informada de que poder ocorrer durante as mamadas: pausas frequentes; mamadas longas; e sinais de fadiga no beb.

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Amamentao em situaes especiais

Os neonatos que exigem cuidados especiais na amamentao so de baixo peso e/ou prematuros, gmeos, bebs com fenda labiopalatal, com leso neurolgica, com ictercia e sndromes, dentre outros. As dificuldades se fazem presentes nesses bebs, pois no so capazes de sugar com fora; necessitam de alguns nutrientes a mais; pode ser difcil para a me ordenhar. No podemos deixar de considerar o estresse materno, sempre presente nessas situaes e que muito influencia o curso da amamentao.

Prematuros e recm-nascidos de baixo peso

A deciso de permitir a suco no pode ser baseada apenas no peso e na idade gestacional. A introduo precoce da alimentao por suco acelera a retirada da sonda e o desenvolvimento da habilidade de sugar (SIMPSON et al, 2000). Portanto, os bebs, to logo atinjam dieta plena por sonda, independente de sua idade gestacional, podero ser avaliados por um profissional habilitado para o estabelecimento do momento seguro para iniciar a transio. H alguns sinais que nos mostram quando o beb prematuro est pronto para mamar: quando adquire estabilidade das funes, quando faz movimentos de suco, quando traz a mo at a boca.
Aprofunde seus estudos sobre a nutrio do recm-nascido e a transio para a via oral no captulo 11. Atendendo s necessidades humanas bsicas de alimentao, hidratao e eliminao no recm-nascido de alto risco.

Tambm importante chamar a ateno para a perda de nutrientes que pode acontecer quando o leite ofertado pela sonda gstrica, por vezes em bomba de infuso contnua, o que pode propiciar adeso de gordura no equipo, sendo ento necessria a separao do leite de final de ordenha, com maior teor de gordura e densidade calrica.

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Como amamentar o beb de baixo peso e/ou prematuro

A me deve ser auxiliada at que consiga realizar sozinha os seguintes passos: posicionar o beb sentado em seu colo (posio de cavaleiro); ordenhar o leite direto na boca do beb; apoiar a mama para controlar o fluxo de leite. importante que me seja informada de Voc acredita que a que poder ocorrer durante as mamadas: participao dos pais no cuidado do beb de baixo peso, pausas freqentes; mamadas longas; sinais principalmente o mtodo canguru, de fadiga no beb. A posio de bailarina: auxilia no incio do aleitamento ajuda um beb prematuro ou de baixo peso materno para os prematuros ou a mamar. recm-nascidos de baixo peso ao
Posio de bailarina

nascer? Por qu?

Gmeos
O nascimento de filhos gmeos tambm pode ser uma situao especial e que requer um cuidado diferente. Embora seja uma situao peculiar, quase todas as mes podem produzir leite suficiente para um ou mesmo dois bebs. Assim, as mes de gmeos devem ser orientadas e auxiliadas para que a amamentao no seja cansativa para ela. Algumas dicas podem ser dadas s mes desses bebs para que o aleitamento materno se mantenha para os gmeos, tais como: conseguir ajuda para as tarefas domsticas; descansar entre as mamadas; amamentar os dois ao mesmo tempo; e alternar os peitos para cada beb.

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Bebs com fenda labiopalatal, sindrmicos e neurolgicos

Os mesmos cuidados oferecidos para os prematuros e de baixo peso devem ser dados nessas situaes. Por se tratar de bebs que exigem cuidados especiais, pode haver casos em que ser necessrio complementar a alimentao com leite materno ordenhado ou outro leite por meio copinho ou outros mtodos de alimentao (tcnicas de alimentao no texto de necessidades de alimentao).

Ictercia
Embora a maioria das situaes em que o recm-nascido desenvolve ictercia se trate de situaes fisiolgicas, haver casos em que a ictercia pode se tornar severa, principalmente para os neonatos que ficam internados em UTI neonatal, pois muitas patologias esto associadas ictercia.
Complemente seus estudos sobre a ictercia do recm-nascido e os cuidados de enfermagem no captulo 13. Atendendo necessidade humana de circulao.

Assim, para prevenir que a ictercia se torne severa, importante iniciar aleitamento materno precocemente, logo aps o parto; estimular a amamentao sob livre demanda; complementar as mamadas com leite humano ordenhado, principalmente para bebs em fototerapia; somente oferecer gua, para bebs em fototerapia, se o aleitamento materno no for suficiente para prevenir a desidratao.

Banco de Leite Humano (BLH)

Os bancos de leite humano tm papel imprescindvel nos hospitais com maternidades, como apoio s mes que necessitam de internao em UTI neonatal, e do suporte s unidades de neonatologia na difcil tarefa de disponibilizar leite humano para essa populao. Em muitos casos, devido dificuldade inicial de suco dos bebs, as mes tm dificuldades na manuteno da produo lctea, sendo necessria inicialmente a complementao com leite pausteurizado, do banco de leite, para complementar a dieta prescrita (MATTAR, 2004). A equipe da unidade neonatal e a equipe do banco de leite atuam conjuntamente, unindo foras para garantir: suporte famlia na fase de internao do recm-nascido de baixo peso (RNBP), na unidade neonatal, para que a me possa ver, tocar e acariciar o beb sempre que estiver presente no hospital; orientaes precoces sobre a tcnica da ordenha, para que ela seja iniciada to logo a me esteja restabelecida do parto e em condies de comear a retirada de leite; acompanhamento dirio da ordenha por profissionais da equipe da unidade neonatal e/ou do banco de leite, permanncia da me no hospital para acompanhar o filho na fase crtica da internao na Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

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MANUAL DO BANCO DE LEITE HUMANO (BRASIL, 2008) Algumas normas referentes a condutas e ao funcionamento do Banco de Leite Humano foram regulamentadas no Manual de Banco de Leite Humano, especialmente para preveno e controle de riscos. As normas preveem protocolos para limpeza e esterilizao dos artigos, preparo dos frascos no domiclio, triagem de doadoras, tcnica de ordenha, especificaes para embalagem e rotulagem, cuidados no armazenamento das embalagens esterilizadas, bem como rotinas para estocagem do leite humano ordenhado cru e ou pasteurizado. (BRASIL, 2008). Aqui, apresentamos algumas normas mais diretamente relacionadas atuao do tcnico de enfermagem especialista em neonatalogia: Ordenha indispensvel explicar a finalidade e a importncia dos procedimentos e orientar a me quanto aos seguintes cuidados: usar exclusivamente utenslios previamente esterilizados para a coleta do leite humano; utilizar vesturio prprio e exclusivo quando a ordenha e a coleta forem realizadas em ambiente hospitalar, BLH ou posto de coleta de leite humano (PCLH). Prender obrigatoriamente os cabelos, com gorro, touca de banho ou pano amarrado, e proteger a boca e as narinas com mscara, fralda de tecido ou pedao de pano; lavar as mos e os antebraos com gua corrente e sabonete at os cotovelos. As unhas devem estar limpas e, de preferncia, curtas; caso a lavagem das mamas seja realizada, utilizar apenas gua, pois o sabonete resseca os mamilos e os predispe a fissuras (FERNANDES, 2000); evitar conversas durante a ordenha; usar luvas se a ordenha no for feita pela prpria me; procurar uma posio confortvel e manter os ombros relaxados; apoiar o peito com uma das mos e com a outra posicionar os dedos indicador e mdio na regio areolar; em seguida, iniciar massagens circulares at chegar base do peito, prximo s costelas; estimular o reflexo da ocitocina; inclinar-se levemente para frente, para iniciar a retirada do leite; colocar o dedo polegar no limite superior da arola e o indicador no limite inferior, pressionando o peito em direo ao trax; aproximar a ponta dos dedos polegar e indicador, pressionando de forma intermitente os reservatrios de leite (esses movimentos devem ser firmes, do tipo apertar e soltar, mas no devem provocar dor; caso ela ocorra, a tcnica est incorreta);
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 desprezar os primeiros jatos de leite (0,5 a 1 ml); mudar de cinco em cinco minutos, aproximadamente, a posio dos dedos (de superior e inferior para lateral direita e esquerda, e para a posio oblqua), buscando retirar o leite de todo o peito; explicar me que, nos primeiros minutos, o leite no sai, ou sai em pequena quantidade, e que isso ocorre at a liberao do reflexo da ocitocina (descida do leite). Esclarecer tambm que o tempo de ordenha varia de me para me, podendo demorar de 15 minutos a mais de uma hora, principalmente nos casos de ingurgitamento mamrio severo; durante a ordenha, deve-se evitar puxar ou comprimir o mamilo e fazer movimentos de deslizar ou de esfregar a mama, pois podem lesar a pele e o tecido mamrio. a retirada de leite deve ser feita preferencialmente pela prpria me, quando as mamas estiverem macias, da a importncia de iniciar a ordenha nos primeiros dois dias aps o parto; no caso de novas coletas para complementao do volume j coletado anteriormente, usar um copo de vidro fervido por 15 minutos (contados a partir do incio da fervura) e resfriado; ao final da coleta, acrescentar o leite ordenhado ao frasco com leite congelado e lev-lo imediatamente ao congelador, evitando o degelo; no preencher toda a capacidade do frasco, deixando sempre o volume 2 a 3 cm abaixo da borda; no final da ordenha, aplicar as ltimas gotas retiradas na regio areolar do mamilo.

Utiliza-se como embalagem para acondicionamento do leite humano ordenhado recipiente de vidro, estril, com boca larga, tampa plstica rosquevel e volume de 50 a 500 ml, previamente testado. Devem ser descartadas as embalagens que apresentarem no conformidades como manchas, sujidades, rachaduras e trincas, dentre outras, observando-se o prazo de validade da esterilizao de acordo com os critrios do centro de material e esterilizao (CME) da instituio (FIOCRUZ, 2003).

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Estocagem do leite humano ordenhado cru Transportar o leite cru congelado do domiclio para o BLH no prazo mximo de 15 dias aps sua obteno. Armazenar o leite separadamente de outros alimentos. Quando no houver disponibilidade de armazenagem exclusiva, o leite deve ser acondicionado dentro de outro recipiente impermevel (saco ou recipiente plstico). Manter o frasco com leite humano ordenhado cru (LHOC) em posio vertical e fixar um rtulo com anotao da data da primeira coleta. Realizar degelo do freezer/congelador quando a camada de gelo atingir no mximo 0,5 cm. O degelo deve ser feito imediatamente aps a entrega do leite ao BLH/PCLH, antes de fazer nova coleta. Orientar as doadoras quanto s tcnicas de manuseio do frasco e aos cuidados com o leite no degelo do freezer/congelador (por queda de energia ou para higienizao). Essa orientao dada pelo BLH e o PCLH. Manter o frasco bem vedado para evitar que o leite absorva odores e outros volteis indesejveis (BRASIL, 2001; FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2003).

No caso de coleta domiciliar, as doadoras devem ser orientadas a procurar um ambiente que no traga risco qualidade microbiolgica do leite ordenhado evitar, portanto, a realizao da coleta em banheiros e locais em que se encontram animais domsticos (BRASIL, 2001). Em caso de acidente com o sistema central de energia e/ou freezer que resulte no descongelamento do leite, o produto deve ser avaliado quanto possibilidade de pasteurizao imediata. Caso no exista registro de temperatura nas ltimas 24 horas ou esse registro indique uma temperatura superior a 5oC, o leite deve ser desprezado (SERVIO NACIONAL DE APRENDIZAGEM COMERCIAL, 2004). O trabalho realizado em UTI neonatal visa participao ativa da famlia durante todo o perodo de internao do beb, tendo como objetivo principal da equipe propiciar condies facilitadoras para a formao do vnculo famlia/ beb e famlia/equipe de sade. A amamentao tem incio muito antes de o beb ter condies de mamar diretamente no peito. O processo se inicia no acolhimento da famlia dentro da UTI neonatal, propiciando condies facilitadoras para a me permanecer junto com o seu beb e iniciar o contato pele a pele precoce, os cuidados com o filho, a ordenha de seu leite

A internao de um beb em uma UTI neonatal representa, para ele e sua famlia, uma situao de crise. Isso repercute, de maneira especial, na interao entre pais e seus bebs, podendo interferir na formao e no estabelecimento dos futuros vnculos afetivos familiares. Estude a respeito no captulo 18. Atendendo s necessidades humanas psicossociais e psicopespirituais, e enriquea seus conhecimentos para prestar assistncia qualificada em UTI neonatal.

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e a alimentao do beb. Dessa forma, a segurana para cuidar do seu filho e o vnculo entre a me e o beb vo se fortalecendo, contribuindo para o estabelecimento e progresso da amamentao. importante que toda a equipe trabalhe integrada em prol da amamentao.

4. Imunizao no recm-nascido hospitalizado

Os cuidados com a promoo da sade do recm-nascido envolvem medidas de preveno das doenas imunoprevenveis. Em casos de hospitalizao, de uma maneira geral, o calendrio vacinal deve respeitar a idade cronolgica do recm-nascido e os atrasos devem ser evitados (TEMPORO, 2003). Segundo o calendrio vacinal do Programa Nacional de Imunizao (PNI) do Ministrio da Sade (BRASIL, 2001), indicada a aplicao das vacinas BCG e hepatite B no incio de vida do beb, ainda na unidade neonatal. Isso requer que a unidade neonatal disponha de refrigerador para a conservao das vacinas Antes de e de materiais apropriados para sua administrao, bem como de prosseguir seus estudos faa uma reviso sobre profissional de enfermagem habilitado para realizar a vacinao. Veja, a seguir, um resumo do calendrio vacinal para crianas at 6 anos, conforme Introduo de Novas Vacinas no Calendrio Estadual de Imunizao referente Norma Tcnica do Programa de Imunizao do Estado de So Paulo (Governo do Estado de So Paulo, 2011):

imunizao ativa e passiva, doenas imunoprevenveis, administrao de vacinas e rede de frio.

IDADE Ao nascer 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 9 meses 12 meses 15 meses 4 a 6 anos

VACINAS Bcg 1 + hepatite b 2 Poliomielite (oral) + hepatite b + dpt-hib + rotavirus 3 Pneumoccica 10 valente + meningoccica c Poliomielite (oral) + dpt-hib + rotavirus 4 Pneumoccica 10 valente + meningoccica c Poliomielite (oral) + dpt-hib + hepatite b Pneumoccica 10 valente Febre amarela 5 Sarampo-caxumba-rubola + meningoccica c Poliomielite (oral) + dpt + pneumoccica 10 valente Poliomielite (oral) + dpt + sarampo-caxumba-rubola

1. Caso a vacina BCG no tenha sido administrada na maternidade, aplicar na primeira visita ao servio de sade, juntamente com a hepatite B 2. A vacina contra hepatite B deve ser administrada preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida, ainda na maternidade. Caso no tenha sido administrada na maternidade, aplicar na primeira visita ao servio de sade, juntamente com a BCG. O intervalo mnimo entre a 1 e a 2 dose da vacina contra a hepatite B de 30 dias. 3. Idade mxima para a primeira dose de 3 meses e 7 dias. 4. Idade mxima para a segunda dose de 5 meses e 15 dias. 5. Para pessoas que residem ou viajam para regies onde houver indicao, de acordo com a situao epidemiolgica. Reforo a cada dez anos.

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Imunizao em recm-nascido prematuro

No recm-nascido prematuro, em especial, necessrio atentar para algumas particularidades, a fim de proporcionar a aplicao segura do sistema imunobiolgico, pois so vrias as condies que o torna mais sujeito a riscos. Alm de sua imaturidade imunolgica, muitas vezes esses pequenos pacientes, devido longa permanncia nas UTIs neonatais, acabam no sendo amamentados, sendo privados assim desse importante fator de proteo. Alm disso, muitas vezes, podem estar sendo tratados com medicamentos que reduzem a sua imunidade, podendo ainda ser portadores de doenas pulmonares e cardacas, anemias e outras condies debilitantes. Temporo (2003) refora que o estmulo ao aleitamento materno, inicialmente atravs da ordenha e posteriormente atravs da suco direta do prematuro ao seio, assim que possvel, contribui para um estado imunolgico mais fortalecido desse prematuro.
A proteo que o leite materno proporciona ao recm-nascido conhecida como imunidade passiva, ao passo que as vacinas desenvolvem a imunidade ativa.

Situaes como instabilidade hemodinmica, septicemia e desequilbrio metablico podem indicar adiamento da vacinao; caractersticas anatmicas do recm-nascido prematuro como massa muscular e tecido subcutneo pouco desenvolvidos podem requerer cuidados particularizados quanto ao stio de aplicao e escolha de agulha; outros aspectos como as condies da pele, posicionamento de cateteres, sondas e curativos tambm devem ser avaliados. Vejamos agora alguns aspectos relacionados s vacinas que so indicadas ao recm-nascido.

BCG
A vacina BCG (Bacilo Calmette-Gurin) aplicada amplamente em todo mundo para prevenir a tuberculose. A orientao do Programa Nacional de Imunizaes explicitada no Calendrio Bsico de Vacinao da Criana de que a administrao da vacina BCG intradrmica seja realizada o mais precocemente possvel, preferencialmente aps o nascimento e, em se tratando de prematuros com menos de 36 semanas, aps completar 1 ms de vida e atingir 2 kg. Sua administrao feita rigorosamente por via intradrmica, no brao direito, na altura da insero inferior do msculo deltoide. Essa localizao permite a fcil verificao da presena de cicatriz para efeito de avaliao do programa e limita as reaes ganglionares na regio axilar. A dose recomendada 0,1 ml. A reconstituio de cada frasco com 50 doses deve ser feita com 5 ml de soluo fisiolgica, de maneira delicada e cuidadosa e sem agitao, at obter-se a completa homogeneizao da soluo. O frasco reconstitudo deve ser utilizado no perodo mximo de 6 horas, identificando-se a ampola com data e horrio da reconstituio. As sobras devem ser descartadas no final do expediente. (ARANDA, et al, 2005). Como qualquer outra, a vacina BCG deve ser conservada em geladeira, entre 2C e 8C. A vacina inativa-se rapidamente quando exposta a raios solares diretos, entretanto, a luz artificial no causa danos. A vacina BCG considerada segura, com baixa incidncia de efeitos adversos, no provocando reaes sistmicas.
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A leso vacinal evolui da seguinte forma: entre a 1 e a 2 semana, apresenta mcula avermelhada com endurao de 5 a 15mm de dimetro; da 3 4 semana, evolui para pstula que se forma com o amolecimento do centro da leso, seguida pelo aparecimento de crosta; da 4 5 semana, evolui para lcera com 4mm a 10mm de dimetro; e da 6 12 semana, observa-se a formao de cicatriz com 4 mm a 7mm de dimetro, encontrada em cerca de 95% dos vacinados. Segundo o Manual Tcnico de Eventos Adversos (BRASIL, 1998), recomenda-se no cobrir a lcera ou colocar qualquer tipo de medicamento. O tempo dessa evoluo de 6 a 12 semanas, podendo raramente prolongar-se at a 24 semana.

Hepatite B
A infeco pelo vrus da hepatite B (VHB) constitui um importante problema de sade pblica no Brasil. Com a introduo do programa de vacinao universal, j se observa uma reduo importante na prevalncia da infeco crnica em algumas reas no Brasil (FIGUEIREDO, 2007). A transmisso do VHB pode ocorrer por via sexual, por meio de ferimentos cutneos, por compartilhamento de seringas e agulhas entre usurios de drogas, por transfuso de sangue ou hemoderivados, em acidentes envolvendo material biolgico. Embora o foco aqui seja a transmisso da me para filho ao nascimento, ressaltamos que o profissional de sade tambm corre o risco de adquirir a doena em seu trabalho. Essa uma questo importante que est relacionada diretamente com a nossa atuao profissional. Com a mesma responsabilidade que cuidamos da sade do outro devemos zelar pela prpria sade, utilizando medidas apropriadas de preveno aos riscos ocupacionais. Por isso, convidamos voc a fazer uma pausa e imergir na rea III e estudar o texto 25. Adotando Medidas de Preveno e Controle de Doenas Imunoprevenveis no Trabalho em Sade. Participe da discusso em sala de aula, sob a mediao do professor, de como voc aplica esses conhecimentos na sua prtica profissional. Para a preveno da transmisso vertical no caso de recm-nascido de me AgHBs positiva, fundamental a administrao precoce da vacina contra hepatite B nas primeiras 24 horas de vida, preferencialmente nas primeiras 12 horas. A imunoglobulina especfica pode ser aplicada at sete dias aps o nascimento. A vacina deve ser utilizada mesmo que a imunoglobulina no esteja disponvel, pois a vacinao isolada altamente eficaz. O esquema classicamente adotado de zero, um e seis meses. Intervalos mnimos a serem observados entre a primeira e a segunda dose de um ms; e dois meses entre a segunda e a terceira doses, desde que o intervalo decorrido a partir da primeira dose seja no mnimo de quatro meses, e a criana j tenha completado seis meses de idade.
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Nos prematuros menores de 36 semanas de gestao ou em recm-nascidos a termo de baixo peso (menor de 2Kg): seguir esquema de quatro doses: 0, 1, 2 e 6 meses de vida. (continua)

As vacinas contra hepatite B devem ser administradas por via intramuscular, na regio deltoide ou no vasto lateral da coxa em crianas pequenas e no deltoide para adultos. No devem ser aplicadas na regio gltea ou por via subcutnea, pois a adoo desse procedimento se associa menor imunogenicidade. Os efeitos colaterais so similares entre todas as vacinas licenciadas. Dor e hiperemia no stio de injeo so os efeitos adversos mais comuns (15% 20%), provavelmente relacionados ao produto adjuvante da vacina, o hidrxido de alumnio. Aproximadamente 15% dos indivduos vacinados experimentam um ou mais sintomas sistmicos leves e de resoluo espontnea, como cefaleia, febre e/ou fadiga, geralmente 24 horas a 48 horas aps a vacinao (FIQUEIREDO, 2007).

(continuao) Na preveno da transmisso vertical: administrar a vacina e a Imunoglobulina Humana Anti-Hepatite B (HBIG, disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais - CRIE), nas primeiras 12 horas ou no mximo at sete dias aps o nascimento. A vacina e a HBIG devem ser administradas em locais anatmicos diferentes. A amamentao no traz riscos adicionais ao RN que tenha recebido a primeira dose da vacina e a imunoglobulina (BRASIL, 2011)

As vacinas contra VHB so produzidas no Brasil por engenharia gentica. Apresentada em frascos uni ou multidose, isolada ou combinada com outros imunobiolgicos: DPT/Hib/hepatite B (pentavalente disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais Cries) (CRIES, 2002) DPT/Hib/hepatite B (pentavalente), DPaT/Hib/Salk/hepatite B (hexavalente), hepatite B/hepatite A, disponveis em clnicas particulares. Devem ser conservadas entre +2C e +8C e no podem ser congeladas. Depois de abertas, as vacinas que apresentam conservantes podem ser utilizadas at o trmino do frasco, desde que respeitadas as condies de higiene e conservao. importante lembrar algumas recomendaes apontadas na Agenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana (BRASIL, 2004), referentes linha de cuidados Imunizao. Veja que h recomendaes aqui pontuadas que se referem a lactentes, porm, ao considerar que os bebs costumam ficar meses internados na Unidade Neonatal, chegando fase de lactente, importante nos inteirarmos tambm sobre esses aspectos. Alm disso, h a situao referente s gestantes, que tambm devem ser consideradas: estimular o processo de educao e promoo de sade; realizar a vacinao de mulheres em idade frtil com a dupla adulto e trplice viral; realizar vacinao contra hepatite B na faixa etria de at 19 anos; realizar a vacinao de gestantes com a vacina dupla adulto em casos de ausncia de esquema vacinal, esquema vacinal incompleto, ou completado h mais de 5 anos; completar esquema com a dupla adulto e trplice viral no ps-parto e ps-aborto, se o esquema vacinal no estiver completo; realizar esquema de vacinao contra hepatite B nas primeiras 12 horas de vida do recm-nascido, ressaltando-se a necessidade de aplicao de imunoglobulina antihepatite B nos casos de recm-nascidos de me AgHBs positivo tambm nas primeiras 12 horas de vida do recm-nascido; realizar vacinao com o BCG ID, de preferncia, na maternidade,
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atingindo cobertura de 90% das crianas; completar o esquema bsico de vacinao da criana, visando a atingir 95% da populao menor de 1 ano vacinada contra poliomielite (VOP), contra ttano, coqueluche, difteria e hemfilos B (tetravalente) e hepatite B; 95% da populao com 1 ano vacinada contra a rubola, caxumba e sarampo (trplice viral).

Saiba mais sobre as vacinas BCG e hepatite B nos sites: www.calendariodevacinas. com.br/category/calendario/criancascalendario/#ixzz16FIawRPP, www.saude.gov.br e www.opas.org.br

5. Educao em sade: aspectos de hospitalizao do recm-nascido

As famlias dos recm-nascidos gravemente enfermos, por apresentarem dificuldades para cuidar dos filhos, so consideradas populao de risco e por isso necessitam de apoio durante a internao e aps a alta hospitalar. Precisam de um ambiente em que possam ser acolhidas e manifestar seus sentimentos a uma equipe que as entenda. A equipe deve, gradativamente, fornecer aos pais e demais familiares informaes sobre seus filhos, quanto capacidade de respostas do beb aos bons estmulos, durante o processo de formao de vnculo afetivo, buscando, dessa forma, amenizar os traumas, traando caminhos para a formao de uma interao precoce e segura com o filho (BRUM, 2004). A enfermagem tem papel facilitador nesse sentido, alm de esse ser um momento propcio para o treinamento de habilidades dos mesmos para o cuidado aps a alta (SCOCHI et al, 2003). Lidamos com famlias de vrias classes sociais, com diferentes nveis de instruo, cultura, religio, hbitos e costumes, os quais, muitas vezes, podem interferir no processo de recuperao do recm-nascido pelo desconhecimento do processo de transmisso de doenas, de medidas de controle de infeco hospitalar, alm de seus direitos e deveres e da realidade hospitalar. A reduo do estresse da me adiante da internao do recm-nascido importante, pois sua participao ser muito mais produtiva durante as orientaes sobre os cuidados aps a alta hospitalar, para que a assistncia ao mesmo tenha continuidade em casa, prevenindo assim futuras internaes (COSTA; CHAGAS; SOUZA, 2009). Em decorrncia dos avanos tecnolgicos e, com isso, o aumento da sobrevida, tem havido uma tendncia a encorajar a alta precoce desses bebs, que, no raro, recebem alta dependente de algum tipo de tecnologia. Assim, tem-se delegado famlia cuidados cada vez mais complexos, o que requer a insero dela na assistncia hospitalar e o seu preparo efetivo para essa tarefa (FONSECA et al, 2004). Em uma UTI neonatal, fundamental que a enfermagem promova um ambiente receptivo e acolhedor, pois a manuteno do vnculo entre me e filho necessria, j que a presena da mesma proporciona segurana, equilbrio emocional e recuperao do RN. (OLIVEIRA, et al., 2005). Entendemos que a orientao de enfermagem pode proporcionar um pouco mais de conforto aos pais do RN. Na admisso do recm-nascido em uma UTI, necessrio orientar a me sobre rotinas,
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equipamentos, procedimentos e, principalmente, sobre o estado de sade do RN. Nesse momento, o dilogo para esclarecer, informar, oferecer apoio s mes e promover um cuidado que considere o contexto sociocultural minimiza sua ansiedade. Nessa esfera, destacam-se, sobretudo, o estmulo ao aleitamento materno e as orientaes me e aos familiares sobre os cuidados com o recm-nascido (PEDUZZI; ANSELMI, 2004). A enfermagem, ao permanecer maior tempo em contato com o beb e sua famlia, depara-se frequentemente com a problemtica de capacitar os pais para assumir os cuidados do filho, tornando-se necessria a organizao de novas estratgias de interveno como os grupos de apoio (SCOCHI, 2000). No geral, o cenrio mais comum nas unidades neonatais munido de escassez de pessoal, de tempo e de matrias didticoinstrucionais para auxiliar na orientao das mes, preparandoas para a alta hospitalar de seus filhos. Os treinamentos so, muitas vezes, individuais, normativos, no havendo a troca de experincias e o uso de tcnicas criativas. Sabemos das dificuldades e da escassez de recursos fsicos, humanos, estruturais e materiais em grande parcela dos servios de sade, tornando a prtica educativa montona, desestimulante e repetitiva para o profissional e para a clientela. Sendo assim, acreditamos que a utilizao de materiais didticos dinamiza as atividades de Educao em Sade, o que nos estimula a constru-los. Temos como exemplo o uso de uma cartilha educativa sobre os cuidados com o prematuro, que foi desenvolvida de forma participativa, com a enfermagem e as mes, contendo orientaes sobre os cuidados com o pr-termo. Segundo os depoimentos das mes, a cartilha representou para os familiares um auxlio adequado sobre os cuidados para a alta do pr-termo e no domiclio (FONSECA et al, 2004). Outra estratgia refere-se ao uso do jogo educativo que tambm se fez bastante eficaz no aprendizado das mes sobre os cuidados com bebs (SCOCHI et al, 2004).
Podemos observar que a motivao extremamente importante para adeso dos pacientes e familiares prtica educativa. Da a importncia de se usar linguagem apropriada, estratgias que promovam a participao efetiva, incentivando-se o dilogo e a reflexo, tendo como ponto de partida a vivncia dos participantes.

Que prticas educativas so desenvolvidas na instituio em que voc trabalha, voltadas para a sade do paciente e da famlia? Considerando-se o mbito de atuao do tcnico de enfermagem, como voc participaria das atividades de educao em sade?

Estratgias conjuntas utilizando a cartilha com jogos, dinmicas, Saiba mais sobre alguns contedos referentes a orientaes para famlias etc. permitem, alm da descontrao das participantes, uma de prematuros no site Ministrio da renovao na atuao dos profissionais da sade, pois o ato de Sade: http://bvsms.saude.gov.br/ curar e cuidar deve contar com a equipe de sade, e tambm bvs/publicacoes/ Cartilha_cuidados_ bebe_premat.pdf. com o cliente envolvido. Assim, a me torna-se um agente do ensino e aprendizado, e, no trmino desse processo, est preparada para cuidar de si prpria e de seu beb, alm de transmitir seu conhecimento para outras pessoas, transformando-se em agente multiplicador de conhecimento (FERECINI, 2008).
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Saiba mais sobre educao em Sade no site: www.cve.saude.sp.gov.br

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rea II Prestando Assistncia de Enfermagem ao Recm-Nascido Normal e de Risco

rea II Prestando Assistncia de Enfermagem ao Recm-Nascido Normal e de Risco

A rea II Prestando assistncia de enfermagem ao recm-nascido (RN) normal e de risco ir contribuir para o desenvolvimento de competncias necessrias ao() tcnico(a) de enfermagem, especialista nessa rea de atendimento de sade. Esses contedos ressaltam a importncia do saber (conhecimento) e saber fazer (aprendizado de procedimentos e tcnicas) em enfermagem, articulados com a competncia humana na sua dimenso tica e socioafetiva, do respeito aos direitos e deveres do cidado (saber ser), alm dos cuidados com sua segurana e a do paciente. Esses conhecimentos e habilidades desenvolvidos em sala de aula, laboratrios e nos servios em que ocorrem os estgios supervisionados proporcionaro a aquisio de competncias necessrias para a atuao no sistema de ateno sade neonatal do SUS, mais especificamente em unidade de terapia intensiva neonatal (UTI neonatal). Em seus estudos, voc ir observar que os contedos dessa rea esto articulados com os tratados na rea I e III. Essa integrao possibilitar o entendimento de sua participao no processo de trabalho em servios de alta complexidade do SUS e o desenvolvimento de aes baseadas em princpios de segurana do paciente e do trabalhador. Descrita no referencial curricular, a competncia a ser adquirida pelo(a) tcnico(a) de enfermagem nessa rea de natureza clnica: prestar assistncia de enfermagem ao recm-nascido normal e de risco da perspectiva do cuidado desenvolvimental e humanizado, interagindo com a equipe de sade e famlia de forma a desenvolver as aes visando ateno integral. As competncias ticas, morais e relacionais associadas a essa rea so: interagir com a equipe de trabalho e familiares baseados nos princpios da tica profissional; recorrer equipe de trabalho para a soluo ou o encaminhamento dos problemas identificados; estar atento(a) linguagem corporal do recmnascido e familiares; respeitar os valores, as culturas e os direitos do cliente; buscar alternativas de solues em situaes adversas, com postura proativa; reconhecer os limites de sua atuao luz da legislao profissional e cdigo de tica de enfermagem; conhecer e agir aplicando os princpios de tica e biotica; compreender a pertinncia, a oportunidade e a preciso das aes e dos procedimentos que realiza, com relao ao recm-nascido e equipe.

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Constituem as habilidades a serem desenvolvidas nessa rea: caracterizar e classificar o recm-nascido a termo, pr-termo e ps-termo; recepcionar o recm-nascido no momento do nascimento; reconhecer sinais e sintomas do perodo transicional com vistas estabilizao do recmnascido; identificar necessidades humanas bsicas e as estratgias do cuidado desenvolvimental e humanizado ao recm-nascido; identificar os parmetros de normalidade do recm-nascido com base em suas necessidades bsicas: integridade tecidual, alimentao e hidratao, eliminao, oxigenao, circulao, termorregulao, sono e repouso, percepo sensorial, necessidades psicossociais do recmnascido e sua famlia e psicoespirituais de sua famlia; identificar os sinais e sintomas de patologias do sistema tegumentar, digestrio, excretor, respiratrio, circulatrio, termorregulador, de desequilbrio do sono e repouso, percepo sensorial; identificar evidncias de processos familiares alterados; desenvolver aes de enfermagem ao recm-nascido submetido a terapia intravenosa da perspectiva do cuidado desenvolvimental e humanizado; identificar os sinais de parada cardiorrespiratria (PCR) e auxiliar a equipe na assistncia ao recm-nascido em reanimao cardiopulmonar (RCP); identificar os sinais e sintomas das alteraes relacionadas a estresse e dor; identificar crenas e prticas religiosas que envolvem a teraputica e a dinmica hospitalar; acolher os pais e a famlia no processo de morte e luto; organizar o ambiente para acomodar o recm-nascido, considerando a natureza, as finalidades, os resultados e riscos envolvidos no cuidado do recm-nascido; participar das aes de admisso, transferncia e alta do recm-nascido, reconhecendo os sinais de risco; manusear e prover equipamentos necessrios para o atendimento de emergncia; utilizar as informaes e os dados contidos no pronturio, na observao do neonato e no plano de enfermagem para desenvolver as atividades de enfermagem; e realizar o registro no pronturio de todos os procedimentos realizados ao recm-nascido, bem como de todas as informaes fornecidas pelos familiares ou acompanhantes.

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Fundamentando os cuidados de enfermagem ao recm-nascido

6. Caracterizao e classificao do recm-nascido (RN)
O cuidado com o recm-nascido comea na sala de parto, com a realizao de vrios procedimentos que visam a assegurar a sua integridade fsica e a preveno de complicaes nesses primeiros momentos de vida extrauterina. Esse processo inclui a anlise de duas importantes variveis, que so a idade gestacional (IG) e o peso, que possibilitam a avaliao e a classificao do recm-nascido. Idade gestacional (IG) o tempo transcorrido desde a concepo (ltimo dia de menstruao ciclos de 28 dias) at o momento do parto (RUGOLO, 2000). No nascimento, o recm-nascido pode ser classificado de acordo com a IG, em:
Recm-Nascido RN pr-termo RN maturo ou termo (RNT) RN ps-maturo ou ps-termo Idade Gestacional Inferior a 37 semanas 37 a 41 semanas e 6 dias Acima de 42 semanas

Se considerarmos o peso ao nascer, o recm-nascido classificado em:

Recm-nascido Baixo peso Muito baixo peso ao nascimento (MBPN) Extremo baixo peso ao nascimento (EBPN)
Fonte: World Health Organization (1980).

Peso Igual ou inferior a 2.500g Abaixo de 1.500g Abaixo de 1.000g

Ao associarmos o peso idade gestacional, o recm-nascido pode ser classificado segundo o seu crescimento intrauterino, em:
Recm-nascido Grande para a idade gestacional (GIG) Adequado para a idade gestacional (AIG) Pequeno para a idade gestacional (PIG) Peso Peso acima do percentil 90 Peso entre o percentil 10 e 90 Peso abaixo do percentil 10

Freitas, Martins, Lopes (2001) consideram que a maturidade implica capacidade funcional, ou seja, o grau em que os sistemas orgnicos do neonato so capazes de se adaptar s exigncias da vida extrauterina, considerando que a idade gestacional relaciona-se mais intimamente maturidade fetal do que ao peso ao nascimento.
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Para classificar o recm-nascido de acordo com o peso ao nascer e a idade gestacional, pode-se utilizar o grfico com as curvas de crescimento fetal.

Identifique no grfico um recm-nascido de 40 semanas, peso de 2.000g e 45cm de comprimento. Esse recm-nascido ser classificado como RN PIG.

Prematuridade
O termo prematuridade significa a interrupo da gravidez antes que o feto esteja amadurecido para vida extrauterina. O grau de imaturidade dos diversos sistemas influenciar diretamente na evoluo da criana. Em 1969, a Organizao Mundial de Sade (OMS) introduziu o conceito de prematuridade, aplicando-o a todo recm-nascido com menos de 37 semanas, independente do peso ao nascer. O limite inferior de prematuridade ainda no possui uma idade gestacional definida, varia de 20 a 28 semanas (WHO, 1980; DATASUS, 2008 apud MELO, 2009). Classificao conforme a prematuridade:
Recm-Nascido Prematuro Pr-termo (RNPT) Levemente limtrofe pr-termo (RNLPT) Moderadamente pr-termo (RNMPT) Extremamente pr-termo (RNEPT) Idade Gestacional (IG) < 37 semanas 36 a 36 6/7 semanas de gestao 31 a 35 6/7 semanas de gestao < 30 6/7 semanas de gestao

Classificar o recm-nascido importante, pois permite a antecipao de problemas relacionados ao peso e/ou IG; possibilita, ainda, o planejamento dos cuidados e tratamentos especficos, o que contribui para a qualidade da assistncia.
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Essa classificao, chamada de avaliao de risco perinatal, visa a antecipar a possibilidade de afeces mais frequentes, problemas clnicos, detectar anomalia congnita no aparente e o prognstico do crescimento e desenvolvimento (RUGOLO, 2000). Em relao ao peso ao nascer, o recm-nascido considerado prematuro com peso entre 1.250 e 1.500 gramas; estima-se que tenha 90% de sobrevida. Para os que nascem com peso entre 750 e 1.000 gramas, a taxa de sobrevida de aproximadamente 60%. A possibilidade de sobrevivncia do recm-nascido extremamente prematuro, com peso ao nascer menor de 750 gramas e IG de 25 semanas, pode chegar a 20%. Contudo, o limite de viabilidade tende a cair devido melhoria da assistncia perinatal e ao investimento em recursos tecnolgicos. Quanto menor a IG e o peso ao nascimento, maior o risco de morte e aparecimento de complicaes. O RN com peso ao nascer < de 500 gramas e IG < de 24 semanas no teria sobrevida.

Quando a gestao interrompida antes de 37 semanas ou aps 42 semanas, o recm-nascido pode correr risco de vida no perodo neonatal, relacionado principalmente oferta de oxignio e nutrientes. Pesquise sobre o assunto.

Veja os fatores de causa materna que afetam o crescimento fetal: desnutrio; doenas maternas: TORCH T = toxoplasmose; outras (sfilis, hepatite, Tb, HIV, etc.); R= Rubola; C= Citomegalovrus; H= Herpes simples; doenas crnicas como as cardiopatias, diabetes e hipertenso arterial; idade < 16 anos e > de 35 anos; altura: < 1.57; peso: < 45 kg e > de 90 kg; doena hipertensiva especfica da gravidez (DHEG); tabagismo; drogas de abuso; insuficincia placentria. Gluckman (1997) descreve ainda os fatores relacionados s causas fetais como gestao gemelar, malformaes, infeces congnitas e radiao. Alm desses, h os fatores que favorecem a ruptura prematura das membranas, destacando-se a placenta prvia, polidrmnio, dentre outros.

Antropometria
A antropometria tem relao direta com a qualidade do crescimento fetal e compreende a verificao do peso, comprimento/estatura, os permetros ceflico, torcico e abdominal (FALCO, 1999).
Faa a reviso sobre a tcnica de verificao da estatura e peso em recm-nascido. Simule os procedimentos em laboratrio, sob a orientao do professor.

Ao nascer, a estatura mdia do recm-nascido varia de 48 a 50/53 cm; e o crescimento, nos trs primeiros meses, de 3 a 4 cm por ms. O peso gira em torno de 2.700 a 3.800 g. Devido perda excessiva de lquidos extracelulares, fezes e urina, o recm-nascido perde 10% do peso corporal at o 5 dia de vida, recuperando-o nas prximas duas semanas. Passa a ganhar 700g ms; aos cinco meses, o peso dobra; e aos doze meses, triplica.

O ideal que a mensurao seja realizada na sua admisso, diariamente, e sempre que houver necessidade de nova avaliao, servindo de base para o controle da curva ponderal. O recmnascido com oferta nutricional adequada cresce de 20 g a 40 g por dia (RAMOS, 1983 apud FALCO, 2011). O permetro ceflico (PC) a medida da circunferncia da cabea, cujo valor varia entre 32 a 36 cm. O ideal que seja realizada entre 6 e 12 horas de vida e aps a acomodao dos ossos
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do crnio, que ocorre de 48 a 72 horas aps o nascimento. realizada com o recm-nascido em decbito dorsal; passa-se a fita mtrica (inelstica) partindo da salincia do osso occipital e acima das sobrancelhas. Espera-se crescimento de 1cm por semana, conforme a comparao com as curvas de crescimento intrauterino. O permetro torcico (PT) a medida da circunferncia do trax, sendo verificado tambm com fita mtrica (inelstica), variando em torno de 33 cm, 2 cm menor ou igual ao PC. O recm-nascido deve estar posicionado em decbito dorsal, sem roupa. Passa-se a fita ao redor do trax na altura dos mamilos e realizar a leitura. A medida da circunferncia do abdome chamada de permetro abdominal (Pab), sendo verificada com fita mtrica (inelstica); o valor normal fica em torno de 35 cm, 2 cm menor que o PT. Posicionar o recm-nascido em decbito dorsal, sem roupa. Medir passando-se a fita em torno do abdome e sobre o coto umbilical.

Sinais vitais Frequncia respiratria (FR)

caracterizada por movimento abdominal irregular ou diafragmtica, sincronizado ao movimento do trax. Para a verificao da FR, observamos os movimentos abdominais e no os torcicos, por um minuto. Sinais de cansao, cianose, retrao do trax na regio das vrtebras e do externo ao inspirar, alargamento nasal ou rudos semelhantes a gemidos durante a respirao so indicativos de sofrimento. Alguns recm-nascidos podem ficar agitados ou chorosos ao serem manipulados pelos profissionais de sade, e isso pode alterar os valores da respirao e da frequncia cardaca (pulso apical). A respirao normal de um recm-nascido inicia-se espontaneamente nos primeiros 30 segundos aps o parto e mantm a FR de 40/50 incurses respiratrias por minuto. O ideal verificar a FR antes de qualquer procedimento.
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 Frequncia cardaca (FC)

indicado o pulso apical para a avaliao da FC, posicionando-se o estetoscpio sobre o trax, entre o esterno e o mamilo esquerdo do recm-nascido. considerada normal, imediatamente aps o parto, a frequncia cardaca maior que 100 batimentos por minuto (bpm) e acima de 120 bpm aps os primeiros minutos de vida. A palpao do pulso no cordo umbilical outro meio utilizado para verificar a FC em recm-nascido.

Temperatura (T)
Os recm-nascidos perdem calor e temperatura ao sair do tero da me, podendo haver queda de 2C a 4C, tendo maior perda entre 10 a 20 minutos de vida. Essa perda de calor decorrente da evaporao do lquido amnitico do seu corpo e continuar a perder mais calor nos minutos seguintes, pelo contato com superfcies frias ou exposio a ambientes frios, caso no seja recepcionado adequadamente na sala de parto. O centro termorregulador ainda no est maduro e seu corpo se resfria devido temperatura do ambiente. O recm-nascido incapaz de manter ou elevar a temperatura corporal pelo mecanismo de calafrios ou tremores. O recm-nascido de risco deve ser colocado em um ambiente trmico controlado e com monitorizao da frequncia cardaca, frequncia respiratria e temperatura. A temperatura neutra adequada aquela que propicia ao recm-nascido o menor consumo de calorias e oxignio, portanto menor taxa metablica, para manter a temperatura estvel (BRASIL, 2002).
Prosseguindo em seus estudos voc ter a oportunidade de aprofundar seus conhecimentos sobre a temperatura corporal do recm-nascido e refletir sobre a responsabilidade da equipe de enfermagem em assegurar o seu equilbrio. Essa e outras questes sero discutidas no captulo 15, A necessidade humana bsica de termorregulao.

Um ambiente trmico neutro aquele que permite ao recm-nascido manter a temperatura normal. Esse ambiente ideal sugere manter a temperatura axilar entre 36,5oC e 37,5oC. Voc poder consultar no quadro da pgina 71 a temperatura neutra adequada ao peso e idade do RN.

Presso arterial (PA)

A monitorizao da presso arterial um componente do cuidado, particularmente de recmnascido em estado grave como em caso de choque, com cardiopatia congnita sintomtica, psoperatrio imediato de cirurgia cardaca, dentre outros. Para o procedimento, coloque o manquito do monitor eletrnico de presso arterial diretamente sobre a artria braquial ou popltea para garantir uma leitura acurada. Caso voc utilize o mtodo manquito estetoscpio, observe o tamanho da braadeira adequada.
Denominao Recm-nascido
Fonte: YAMADA, 2011

Veja os valores normais de presso arterial no captulo 13 Necessidade humana bsica de circulao.

Circunferncia do brao menor ou igual a 10

Bolsa de borracha 4 cm de largura 8 cm de comprimento 67

 considerada hipertenso arterial em recm-nascido (BEN DEL, 2000):

Recm-nascido Termo Prematuro Presso arterial sistlica (PAS) > 90 mmHg > 80 mmHg Presso arterial diastlica (PAD) > 60 mmHg > 50 mmHg

Caractersticas fsicas do recm-nascido

A cabea grande em relao ao corpo. O pescoo no consegue suportar o peso da cabea, pois o tnus muscular no est desenvolvido. Voc deve ter percebido tambm as fontanelas, que so espaos livres entre as suturas sseas do crnio (junes dos ossos que podem ser palpadas como pontos moles da cabea): fontanela anterior ou bregmtica: possui a forma de um losango, mede 2,5 cm, localizando-se na juno dos ossos parietais e frontais. Fecha-se por volta dos 12 a 18 meses; e fontanela posterior ou lambdoide, possui a forma de um tringulo e localiza-se entre os ossos occipitais e os parietais. A tosse, o choro ou o decbito podem tornar as fontanelas temporariamente abauladas. No repouso, deve estar no nvel das suturas. Na unio dos ossos, existem pores de tecido conectivo chamado de suturas. Para palpar, usar a ponta do dedo indicador, deslizando ao longo das margens dos ossos. Se deprimida, indica desidratao, infeco, distrbio metablicos; se abaulada ou distendida, pode indicar meningite, hipertenso intracraniana, hidrocefalia (acmulo de cefalorraquidiano no interior dos ventrculos cerebrais). Quando voc realiza o banho em recm-nascido no berrio ou na unidade de terapia intensiva neonatal, poder sentir edema no couro cabeludo; isso ocorre devido s presses sofridas durante o trabalho de parto. Denominado como caput sucedaneum ou bossa serossanguinolenta, aparece sempre entre os ossos, regredindo entre 24 a 40 horas. O contorno no definido, a massa macia e a presso causa marca no edema. O edema consiste em soro e/ou sangue, acumulado nos tecidos que sobrepem o osso e muitas vezes se estendendo alm das margens sseas. Pode vir associado com petquias ou equimoses na superfcie (WONG, 1999). Geralmente, a tumefao se evidencia na zona de apresentao da cabea ao nascimento e desaparece nos primeiros dias de vida sem nenhum tratamento. O cfalo-hematoma formado quando vasos sanguneos que irrigam o peristeo se rompem durante o trabalho de parto ou em partos difceis, produzindo sangramento na regio subperistica. Sua formao lenta, aparecendo entre 24 a 36 horas, e pode envolver um ou ambos os ossos parietais, com menor frequncia o osso occipital e raramente o frontal. Em geral, a perda de sangue no significativa. Nenhum tratamento indicado, e a maior parte das leses absorvida dentro de 2 semanas a 3 meses. Leses que resultam em grande perda sangunea para a rea ou que envolvam uma fratura subjacente requerem avaliao cuidadosa e terapia apropriada (WONG, 1999).
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Na face, os olhos so de cor azul acinzentado. A cor no fica estabelecida at trs meses, podendo mudar at um ano de idade. A viso pouco ntida, so mopes (veem melhor a uma distncia de 15 cm a 30 cm), e apresenta pouca lgrima. O nariz tem base achatada, ponta arredondada, desviada e achatada nas compresses. Os espirros so comuns para liberar as fossas nasais. A boca apresenta pouca saliva. Caso o recm-nascido tenha dentes, devem ser removidos, pois suas razes so malformadas, podendo ser broncoaspirados. As orelhas devem estar no mesmo plano horizontal que o canto externo dos olhos. Implantao baixa com protuso est associada a Sndrome de Down. Nesse perodo, a audio desenvolvida. O trax quase circular, forma cilndrica e simtrica. Podemos detectar ingurgitamento mamrio sem ou com secreo lctea (leite de bruxa), causado pelo estrgeno materno. Abdome globoso e flcido. Possui um cordo umbilical, composto de uma veia e duas artrias. Na primeira hora de vida, tem um aspecto gelatinoso e mido de cor branca e, aps esse perodo, torna-se escurecido at cair. Na genitlia masculina, verificamos os testculos em bolsa escrotal, geralmente grande, edemaciada, rugosa e pigmentada. No pnis, notamos fimose (prepcio aderido glande). As caractersticas da genitlia feminina so: lbios e cltoris aumentados, substncia branca e pseudomenstruao, efeito dos hormnios maternos. Os membros so curtos em relao ao corpo. Na pele, podemos detectar o vrnix caseoso, uma substncia gordurosa, esbranquiada que recobre todo o corpo, produzido por secreo da pele do feto, formado por protenas, anticorpos, pelos e resto de pele morta. Tem a finalidade de proteger a pele contra a agresso do lquido amnitico e facilitar o deslizamento do feto pelo canal do parto. reabsorvido nas primeiras horas de vida. A colorao da pele depende da cor dos pais: branca rsea e genital rosado; pardo palidez acinzentada e genitais marrom-claro; preta vermelha e genital escuros. Lanugem so pelos finos e longos que recobrem os ombros, parte dorsal dos membros e orelha. So restos do revestimento piloso do embrio. Cai no final da 1 semana de vida. A descamao da pele, localizada no trax, abdome, ps e mos, ocorre nos primeiros 15 dias de vida e fisiolgica, devido ao contato com a atmosfera (no lquida). O eritema txico so ppulas ou pstulas, de cor amarelada, sobre uma base eritematosa. Cede espontaneamente. Miliria sudamina, conhecida como brotoeja, so glndulas sudorparas distendidas que retm o suor. Os pontos brancos que voc observa no nariz e queixo so denominados milliun sebceo, que, devido descamao da pele, os folculos sebceos ficam obstrudos. Desaparece em dois meses. A formao de mancha monglica localizada na regio sacrolombar, de aspecto irregular e colorao azulada, atribuda miscigenao de raas e tende a desaparecer no 1 ano de vida. Equimoses e petquias so um extravasamento de sangue devido a trauma durante o parto. A mscara equimtica de cor azulada, semelhante equimose, aparece no rosto.
Veja mais sobre as caractersticas e alteraes da pele do recm-nascido no captulo 10: Necessidade humana bsica de integridade tecidual.

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As caractersticas dos recm-nascidos diferenciam conforme a IG e o peso. O RNPIG tem uma aparncia de magro, cabea grande e ativo. O RNGIG tem uma aparncia de obeso (muito tecido adiposo) e hipoativo. Veja o quadro com as diferenas anatmicas entre os recm-nascidos pr-termos, termos e pstermos (WHALEY; WONG, 1999).
Recm-nascido Posio Cabea Permetro ceflico Fontanela bregmtica Fontanela lambda Face Aspecto geral ao nascimento Perda de peso Peso Altura Colorao da pele Pr-termo Fletida Maior que o corpo 25cm a 32cm Aberta com 3 cm a 4cm Aberta com 1cm Pequena em relao ao crnio Cianose, gemncia e choro fraco 10% com recuperao lenta Menor ou igual a 2.500grs Inferior a 47cm Delgada, enrugada, transparente, cianose de extremidades ou generalizada Grande quantidade Grande quantidade Fraco ou ausente No ultrapassam o rebordo digital Queda de 10 a 12 dias Bolsa escrotal lisa e testculos geralmente ectpicos Grandes lbios afastados A termo Fletida Maior que o corpo 33cm a 35cm Aberta com 2 cm a 4cm Aberta com 1cm Pequena em relao ao crnio Tremor e choro forte 0% com recuperao rpida 2.500 a 4.000grs 48cm a 53cm Incio avermelhada; aps rsea; cianose de extremidades Presente Pequena quantidade Presente Ultrapassam o rebordo digital Queda de 7 a 10 dias Escroto aumentado e pnis geralmente apresenta aderncia entre o prepcio e a glande Lbios vaginais com edema, secreo ou sangramento Ps-termo Fletida Maior que o corpo + ou 36cm Aberta com 2cm a 3cm Aberta de 0,5cm a 1cm Pequena em relao ao crnio Ansioso, tranquilo e faminto 10% com recuperao rpida Superior a 4.000grs 53cm a 56 cm Hipocorada, s vezes impregnada de mecnio, cianose de extremidades Pequena quantidade Ausente Presente ou ausente Ultrapassam o rebordo digital Queda de 5 a 7 dias Escroto aumentado e o pnis geralmente apresenta aderncia entre o prepcio e a glande Lbios vaginais com edema, secreo ou sangramento

Vrnix caseoso Lanugem Choro Unhas Coto umbilical Genitlia masculina

Genitlia feminina

Fonte: (WHALEY; WONG, 1999).

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Avaliao do recm-nascido: escala de Apgar

Escala de Apgar uma escala que possibilita a avaliao do grau de asfixia neonatal e de sua adaptao vida extrauterina. Compreende as medies da frequncia cardaca, respirao, tnus muscular, irritabilidade\ reflexo e cor da pele. As medies so realizadas no primeiro, no quinto e no dcimo minuto aps o nascimento, atribuindo-se a cada um dos sinais uma pontuao de 0 a 2. O somatrio da pontuao (no mnimo zero e no mximo dez) resultar no ndice de Apgar e o recm-nascido ser classificado como sem asfixia (Apgar 8 a 10); com asfixia leve (Apgar 5 a 7); com asfixia moderada (Apgar 3 a 4); e com asfixia grave (Apgar 0 a 2). O ndice de Apgar registrado no pronturio do recm-nascido.
Sinais 0 Batimentos cardacos Esforo respiratrio Tnus muscular Resposta ao cateter nasal Cor Ausente Ausente Largado Sem resposta Azul plido Pontuao 1 FC < 100 bpm Irregular Flexo das extremidades Careta Extremidades cianosadas 2 FC > 100 bpm Choro forte Ativo Tosse Corado

Tabela Zona de temperatura neutra nas primeiras semanas de vida, de acordo com o peso e o nmero de dias (BRASIL, 2002)
Idade 0 6 horas Peso Abaixo de 1200g 1200 1500g 1501 2500g Acima de 2500g (e > de 36 semanas) 6 12 horas Abaixo de 1200g 1200 1500g 1501 2500g Acima de 2500g (e > de 36 semanas) 12- 24 horas Abaixo de 1200g Temperatura inicial (C) 35,0 34,1 33,4 32,9 35 34 33,1 32,8 34,0 Temperatura inicial (C) 34,0 35,4 33,9 34,9 32,8 33,8 32,0 33,8 34,0 35,4 33,5 34,4 32,2 33,8 33,1 33,8 34,0 35,4

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1200 1500g 1501 2500g Acima de 2500g (e > de 36 semanas) 24 36 horas Abaixo de 1200g 1200 1500g 1501- 2500g Acima de 2500g (e > de 36 semanas) 36 48 horas Abaixo de 1200g 1200g 1500g 1501 2500g Acima de 2500g (e > de 36 semanas) 48 72 horas Abaixo de 1200g 1200g 1500g 1501 2500g Acima de 2500g (e > de 36 semanas) 72 96 horas Abaixo de 1200g 1200 1500g 1501 2500g Acima de 2500g (e > de 36 semanas) 4 12 dias Abaixo de 1500g 1501 2500g 4 5 dias 5 6 dias 6 8 dias 8 10 dias 10 12 dias 12 14 dias Abaixo de 1500g 1501 2500g Acima de 2500g (e > 36 semanas)

33,8 32,8 32,4 34,0 33,6 32,6 32,1

33,3 34,3 31,8 33,8 31,0 33,7 34,0 35,0 33,1 34,2 31,6 33,6 30,7 33,5

34,0 33,5 32,5 31,9 34,0 33,5 32,3 31,7 34,0 33,5 32,3 31,3 33,5 32,1 31,0 30,9 30,6 30,3 30,1 33,5 32,1 29,8

34,0 35,0 33,0 34,1 31,4 33,5 30,5 33,3 34,0 35,0 33,0 34,0 31,2 33,4 30,1 33,2 34,0 35,0 33,0 34,0 31,1 33,2 31,1 33,2 33,0 33,4 31,0 33,2 29,5 32,6 29,4 32,3 29,0 32,4 29,0 31,8 29,0 31,4 32,8 34,0 32,0 33,2 29.0 30,8

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2 3 semanas

Abaixo de 1500g 1501 2500g 3 4 semanas Abaixo de 1500g 1501 2500g

33,1 31,7

32,2 34,0 30,5 33,0

32,6 31,4 32,0 30,9 31,4 30,4

31,6 33,6 30,0 32,7 31,2 33,0 29,5 32,2 30,6 32,3 29,0 31,8

4 5 semanas

Abaixo de 1500g 1501 2500g

6 semanas

Abaixo de 1500g 1501 2500g

7. Cuidando do recm-nascido (RN) ao nascimento

Em 90% dos casos, os bebs nascem bem e exige apenas interveno mnima aquecer, posicionar, aspirar, secar, estimular para assumir o controle da respirao e fazer a transio entre a circulao fetal e a neonatal aps clampagem do cordo. Em menos da metade dos casos, os bebs precisam receber oxignio sem presso positiva, geralmente por poucos minutos. Em 10% dos casos, existe alguma dificuldade na transio da circulao/oxigenao placentria para a pulmonar ou ocorrem complicaes como depresso respiratria ou asfixia, que exigem interveno mdica (OLIVEIRA, 2005). Para bebs nascidos a termo, melhor iniciar a ressuscitao com ar, em vez de oxignio a 100%. A administrao de oxignio suplementar deve ser regulada misturando-se oxignio, e ar e a quantidade a ser administrada deve ser orientada pela oximetria monitorada normalmente na extremidade superior direita, isto , o pulso ou a palma (AHA, 2010). A mais profunda alterao fisiolgica exigida do recm-nascido a transio da circulao fetal ou placentria para a respirao independente. Os estresses normais do trabalho de parto e do parto produzem alteraes dos padres de troca gasosa placentria, do equilbrio cido-bsico no sangue e da atividade cardiovascular no lactente (WONG, 1999). O tero materno um ambiente adequado para atender s necessidades do feto e mant-las. O mecanismo termorregulador da me mantm uma temperatura constante dentro do tero; assim, as mudanas ambientais no o afetam. O lquido amnitico protege o feto de atritos, infeces e estimula-o com massagem contnua e suave.

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A transio abrupta da respirao fetal ou placentria para a respirao independente ocorre aps o cordo umbilical ser pinado; a placenta desativada, perdendo o suporte metablico. Iniciam-se, desse modo, as adaptaes fisiolgicas, e o recm-nascido comea a viver independente, ocorrendo um equilbrio entre a ventilao pulmonar, as modificaes circulatrias e a termorregulao (WONG, 1999). Voc sabia que o perodo de transio inicia-se nas contraes uterinas com a ruptura das membranas e perda do volume uterino? O recmnascido recebe estmulos de mudanas de presso sobre o corpo e novos estmulos sensoriais como sons, frio, luz, movimento, toque; h troca de circulao fetal para neonatal, alteraes nas funes hepticas, renal e eliminaes de resduos metablicos. Os movimentos respiratrios no recm-nascido ocorrem 30 segundos aps seu nascimento e so desempenhados pelo diafragma e msculo abdominal.

A placenta e o cordo umbilical enviam ao feto nutriente e oxignio; tm tambm a funo de eliminar resduos de seu metabolismo.

Voc poder aprofundar seus conhecimentos sobre a transio da circulao fetal para a respirao independente estudando os captulos 12 Necessidade humana bsica de oxigenao e 13 Necessidade humana bsica de circulao.

O pulmo fetal que era preenchido de lquido, combinao de parte do lquido amnitico e secreo dos alvolos pulmonares, ao nascer, so substitudas pelo ar. Parte absorvida pelos vasos linfticos e capilares pulmonares, parte drenada durante o parto, fase em que ocorrem os estmulos qumicos. O resfriamento, exposio ao frio, exige que o recm-nascido produza calor adicional; uma queda de 2C na temperatura ambiente suficiente para dobrar o consumo de oxignio; o ambiente trmico deve ser neutro, entre 32 C a 34 C; a temperatura do recm-nascido deve manter-se em 36,5C a 37 C (WONG, 1999). Devido ao frio, aps 15 minutos do nascimento, o recm-nascido dobra ou triplica o consumo de oxignio, aumenta a vasoconstrio cutnea e a atividade do metabolismo. E, como defesa hipotermia, o recm-nascido reage com movimentos para produo de calor (irritabilidade).

Preparo do ambiente para atendimento ao recm-nascido sala de parto

no centro obsttrico que a maioria dos recm-nascidos inicia seus primeiros momentos de vida extrauterina. A equipe de enfermagem tem participao importante em todo o processo de atendimento, prestando cuidados imediatos e mediatos, com nfase em aes que visam a promover uma boa expanso pulmonar, adequada oxigenao tecidual e dbito cardaco.
Ao chegar sala de parto, o tcnico de enfermagem prepara o bero aquecido com campos e compressas estreis, confere todo o material e testa a fonte de O2, vcuo, laringoscpio e ambu.

Nessa etapa inicial de seus estudos, voc j pde perceber que, para o recm-nascido, a adaptao vida extrauterina um processo fisiolgico complexo, sendo as primeiras 24 horas consideradas as mais crticas. Veja que isso requer estrutura planejada, insumos, profissionais capacitados e organizao de trabalho, que possibilitem prestar um atendimento qualificado ao recm-nascido e purpera.
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Em relao estrutura fsica, material e equipamentos, destacamos alguns aspectos que so importantes em se tratando de assistncia e segurana do recm-nascido. A estrutura fsica da sala de parto dever ter em torno de 20m2, com iluminao adequada, temperatura em torno de 27C, relgio de parede com ponteiro de segundos, importante para avaliao do Apgar; rede eltrica com tomadas de 110V e 220V; painel com fonte de O2, vcuo, ar comprimido; fonte de calor radiante (bero aquecido); balana; materiais mdico-hospitalares; impressos padronizados na instituio.
Pesquise, sob orientao do professor, quais so os equipamentos, materiais e medicamentos, necessrios ao atendimento do recmnascido na sala de parto.

A enfermagem deve manter materiais e equipamentos necessrios para a assistncia ao recmnascido prontos para o uso. A limpeza peridica da UTI neonatal contribui para a preveno da infeco hospitalar. Do mesmo modo, o reprocessamento de materiais utilizados em UTI neonatal, realizado de forma criteriosa e segundo as normas e rotinas estabelecidas pela instituio, procura torn-los prprios e seguros sua utilizao. Estude sobre essas questes na rea III, 23 - Prevenindo a infeco relacionada assistncia sade: reprocessamento de artigos mdico-hospitalares e reas hospitalares.

Cuidados imediatos ao recm-nascido

So cuidados prestados no centro obsttrico, visando a promover uma boa expanso pulmonar e a adequada manuteno da oxigenao tecidual e do dbito cardaco. Nessa fase, o recm-nascido recepcionado em campo estril e aquecido em ligeiro trendelemburg, para facilitar a drenagem de secrees; necessrio secar o recm-nascido e acomod-lo em bero aquecido. Outras aes compreendem a desobstruo das vias areas superiores na sequncia boca e nariz e, se houver mecnio espesso, a aspirao dever ser realizada por meio de visualizao direta pelo mdico ou enfermeira obsttrica; conferir a ligadura umbilical de 1,5 cm a 2,0 cm do abdome e realizar curativo; identificar o recm-nascido; realizar a avaliao de Apgar; executar exame fsico simples (pesar, verificar malformaes); coletar sangue do cordo umbilical para tipagem sangunea; realizar profilaxia oftlmica (credeizao) com nitrato de prata colrio 1%; trocar campo estril; encaminhar para a me e/ou posicion-lo no bero aquecido.
A eliminao intratero de mecnio ocorre em 8 % a 20% dos nascimentos, geralmente por sofrimento fetal, com hipxia e acidose. Desses recm-nascidos, cerca de 5% aspiram o mecnio. rara antes de 34 semanas. A sndrome de aspirao meconial a consequncia da aspirao de lquido amnitico com mecnio antes, durante ou, o que mais comum, logo aps o parto, na primeira respirao (OLIVEIRA, 2005).

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Humanizando o nascimento
Atualmente, muito se tem falado sobre a humanizao do processo de nascimento. No entanto, o que seria um processo fisiolgico de adaptao da vida intra-uterina para a vida extra-uterina encarado como um perodo instvel e de grande vulnerabilidade para o recm-nascido, gerando estresse na equipe que assiste a esse processo, que o torna cada vez mais medicalizado, ficando o beb afastado de sua me para a realizao de procedimentos e manipulaes desnecessrias (ODENT, 2001). O nascimento um marco na vida da me e do recm-nascido. um momento nico vivenciado pelo binmio, e ainda que, a purpera tenha outros filhos, cada experincia vivida de forma singular (ODENT, 2001). O primeiro contato entre a me e o recm-nascido de imprescindvel importncia para que ocorra o conhecimento de ambos e o estabelecimento de vnculo afetivo. Para tanto, a equipe deve auxiliar e estimular esse encontro ainda na sala de parto, logo aps o nascimento (BRASIL, 2002). A equipe responsvel pela assistncia ao recm-nascido na sala de parto deve promover a aproximao mais precoce possvel entre a me e o beb, para fortalecer o vnculo afetivo, garantindo o alojamento conjunto, desde que possvel; estimular a amamentao na sala de parto, to breve possvel; e, garantir assistncia especializada aos recm-nascidos de risco. A promoo desses aspectos inclui respeito s condies fsicas e psicolgicas da purpera diante do nascimento (BRASIL , 2002). Imediatamente aps o nascimento, o beb deve ser seco, para evitar a perda de calor, enquanto colocado sobre o abdmen ou nos braos da me. Ao mesmo tempo, podem ser verificados o estado de sade e a permeabilidade das vias areas do recm-nascido, sem a necessidade do filho ser separado da me para que esses aspectos sejam avaliados. Para manter a temperatura corprea do beb, necessrio controlar a temperatura ambiente na sala de parto e o contato pelea-pele com a me deve ser estimulado (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1996). Esse contato precoce entre a me e o beb importante por vrias razes, dentre elas, promover a interao e vnculo afetivo entre a me e seu filho e, tambm, diminuir o risco do beb adquirir infeco hospitalar; sabe-se que aps o parto os bebs so colonizados por microorganismos, portanto, melhor que entrem em contato com a flora cutnea de suas mes do que ser colonizado por bactrias dos funcionrios ou de um hospital (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1996). Aps o nascimento, o processo de colonizao ocorre por meio do contato di reto com a me, familiares e o pessoal do berrio; e por meio do contato indi reto, pelo manuseio de objetos inanimados como termmetros, estetoscpios e transdutores. A ocorrncia de infeco a partir da colonizao do recm-nascido depende de seu grau de imunidade e da virulncia do microrganismo (BRASIL, 2005). Sobre essas questes ressalta-se ainda, a iniciativa Hospital Amigo da Criana implantada no Brasil no ano de 1992, que trouxe como objetivo a mobilizao dos funcionrios dos estabelecimentos de sade para que mudem condutas e rotinas que so responsveis pelos elevados ndices de desmame precoce. Para isso, foram estabelecidos os Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1989). Particularmente considerando o quarto
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passo auxiliar as mes a iniciar o aleitamento na primeira hora aps o nascimento - este recomenda o contato pele-a-pele precoce e prolongado no perodo ps-parto imediato, que deve durar at a primeira mamada ou pelo tempo que a me desejar. O contato precoce ou imediato evidenciado neste passo, significa colocar o beb nu em posio prona sobre o trax da me imediatamente aps o parto (MONTEIRO, 2006). O contato corporal precoce com a me, destacado nas aes de humanizao propostas pela Organizao Mundial de Sade so de extrema importncia para o binmio, mas para tornar isso uma realidade nos servios de sade necessrio investir na equipe que acompanha todo o processo, visando a reformulao e mudana nas condutas. Considerando este aspecto, de suma importncia a sensibilizao da equipe para rever seus conhecimentos anteriores e modificar suas atitudes visando a melhoria da assistncia (GUALDA, 1994). Mediante o contato corporal com a me, a criana faz seu primeiro contato com o mundo e assim, participa de uma nova dimenso da experincia, a do mundo do outro. Este contato corporal com o outro favorece o conforto, a segurana, o calor e a crescente aptido para novas experincias. fundamental a continuidade da interao me-beb iniciada durante a gestao referindo que o relacionamento simbitico mantido pela me durante toda a gestao no cessa com o nascimento, mas torna-se mais intenso e interoperacional do que durante a gestao (MONTAGU, 1998).
Em um estudo comparativo foi pesquisado o comportamento de 72 bebs nascidos de parto normal. No grupo separao, o recm-nascido era colocado sobre o abdome materno, imediatamente aps o parto e retirado cerca de 20 minutos depois para ser medido e vestido; no grupo contato, o contato me-beb foi ininterrupto por pelo menos 1 hora. Verificou-se que depois de cerca de 20 minutos, os bebs comeavam a fazer movimentos rastejantes em direo ao seio materno, o reflexo de abocanhar manifestava-se rapidamente, e cerca de 50 minutos aps o parto, a maioria dos bebs estava mamando. Foi observado que a tcnica de suco mais correta foi encontrada no grupo contato do que no grupo separao. Deste modo, os autores concluram que o contato precoce entre me e beb deve ser ininterrupto na primeira hora aps o nascimento ou at que termine a primeira mamada, e recomendam a restrio do uso de drogas no trabalho de parto, o que pode influenciar negativamente nesta interao (RIGHARD; ALADE, 1990).

A proposta de humanizao do nascimento inclui como ponto importante a presena e participao ativa do acompanhante neste processo. Destacando as vantagens desta interao, cita-se a diminuio da solido da parturiente, proporcionando conforto emocional e segurana, no sentido de terem perto de si, algum de sua confiana como referncia durante seu parto, alm do profissional. Observou-se tambm a minimizao do estresse do acompanhante, j que este acompanha todo o processo e a assistncia prestada, proporcionando para este maior segurana e reduzindo os questionamentos junto equipe (FLORENTINO, 2003). A presena de dor, a preocupao intensa, a ansiedade, a falta de privacidade, a falta de familiaridade com o local e com as pessoas que acompanham tecnicamente o nascimento e parto, e a ausncia de pessoa significativa acompanhando a me desviam a ateno da me em relao ao beb e desfavorecem o processo de vnculo (KLAUS; KENNELL, 2002).

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Cuidados Mediatos
Consiste na assistncia ao recm-nascido em seu processo adaptativo ao novo ambiente aps o estresse do nascimento, que compreende os cuidados prestados no berrio de transio, para ser observado durante o perodo crtico das adaptaes fisiolgicas vida extrauterina. Geralmente permanece no berrio por 2 ou 4 horas, ou at que as frequncias cardaca e respiratria estejam estabilizadas. O recm-nascido, ento, levado ao berrio tradicional ou para a me, em caso de alojamento conjunto. Durante a hospitalizao, os cuidados prestados visam a evitar as infeces, proporcionar conforto, atender s necessidades fsicas do recm-nascido e promover a interao entre os pais e o filho.
Alojamento conjunto um sistema hospitalar em que o recm-nascido sadio, logo aps o nascimento, permanece ao lado da me, 24 horas por dia, num mesmo ambiente, at a alta hospitalar. Tal sistema possibilita a prestao de todos os cuidados assistenciais, bem como a orientao me sobre a sade dos binmios me e filho (BRASIL 1993). O alojamento conjunto, ou seja, a permanncia do neonato junto me e o incentivo e promoo ao aleitamento materno so assegurados pelo Estado, atravs do Estatuto da Criana e do Adolescente, sendo, portanto, obrigaes dos estabelecimentos de sade pblicos e particulares (ESTATUTO DA CRIANA E DO ADOLESCENTE, 1990).

A cada dia que passa, mdicos e hospitais esto se convencendo de que o alojamento conjunto a melhor maneira para um recmnascido comear sua vida. So tantas as vantagens, tanto para a me como para a criana e at mesmo para os seus familiares (pai, avs, irmos etc), que h anos pases mais desenvolvidos optam por esse sistema. Me e recm-nascido colocados lado a lado no ps-parto, no sistema alojamento conjunto, estimulam a mulher a amamentar e a cuidar de sua criana to logo quando possvel.

A amamentao precoce provoca a contrao do tero e de seus vasos, atuando como profilaxia das hemorragias psFaa uma releitura do captulo 3 Aleitamento parto; favorece a precocidade, intensidade, assiduidade do materno: promoo, apoio e proteo aleitamento materno, e sua manuteno por tempo mais e reflita sobre como voc poder prolongado; fortalece os laos afetivos entre me e filho, atravs contribuir para a promoo dessa do relacionamento precoce; permite a observao constante do prtica ao prestar o cuidado imediato e mediato ao recm-nascido e me. recm-nascido pela me, o que a faz conhecer melhor seu filho e possibilita a comunicao imediata de qualquer anormalidade; oferece condies enfermagem de promover o treinamento materno, atravs de demonstraes prticas dos cuidados indispensveis ao recm-nascido e purpera; mantm intercmbio biopsicossocial entre a me, a criana e os demais membros da famlia; diminui o risco de infeco hospitalar; facilita o encontro da me com o pediatra por ocasio das visitas mdicas para o exame do recm-nascido, possibilitando troca de informaes entre ambos; desativa o berrio para recm-nascidos normais, cuja rea poder ser utilizada de acordo com outras necessidades do hospital (BRASIL 1993). O momento do banho em alojamento conjunto uma oportunidade para envolver os pais nos cuidados de seus filhos, para ensinar os procedimentos de higiene corretos e para aprender sobre as caractersticas individuais de suas crianas (WONG, 1999). Para a admisso do recm-nascido em berrio tradicional, transferi-lo para o bero aquecido somente de fralda; conferir pulseira de identificao com o pronturio; proceder s anotaes
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com os dados antropomtricos, sinais vitais e alteraes; realizar a profilaxia da doena hemorrgica, administrar vitamina K, 1mg, como dose intramuscular nica, em vasto lateral da coxa; monitorar de 1 em 1 hora, durante as primeiras 6 horas de vida, temperatura, eliminaes fisiolgicas,vmitos, desconforto respiratrio, colorao de mucosas, e frequncia cardaca. Aps a estabilizao trmica e dos sinais vitais, pode-se realizar o primeiro banho; entretanto, no existe a necessidade de lavar imediatamente o recm-nascido, exceto para remover o sangue da face e da cabea com sabo neutro e gua morna. Durante o procedimento, necessrio evitar contato com superfcie fria e corrente de ar. O momento do banho excelente para voc observar o comportamento do neonato, como irritabilidade, estado ao acordar e atividade muscular. Voc poder ver o procedimento no captulo 10 Necessidade humana bsica de integridade tecidual. A pulseira de identificao do recm-nascido colocado logo aps seu nascimento, uma medida simples, porm, muito importante para prevenir erros decorrentes da assistncia. A identificao correta faz parte das metas internacionais de segurana do paciente. Faa uma pausa, v Area III e leia o texto Promovendo a segurana do paciente. Discuta em sala de aula, sob a orientao do professor, sobre a a agenda da Aliana Mundial para a Segurana do Paciente e sua repercusso em seu local de trabalho.

8. Teoria das necessidades humanas bsicas na assistncia de enfermagem

Enfermagem a cincia e a arte de assistir o ser humano no atendimento de suas necessidades bsicas, de torn-lo independente desta assistncia, quando possvel, pelo ensino do autocuidado, de recuperar, manter e promover a sade em colaborao com outros profissionais (HORTA, 1979).

O estudo das teorias de enfermagem to essencial para a prtica da profisso quanto o domnio de aspectos tcnicos, como tambm de habilidades de comunicao e interao, pois delas derivam as metodologias assistenciais que sistematizam o planejamento e a prtica do cuidado, visando assim qualidade da assistncia prestada. A precursora das teorias de enfermagem a teoria ambiental de Florence Nightingale. Em seus escritos, Florence demonstra sua preocupao com o ambiente fsico, o qual inclui os ambientes psicolgicos e sociais de indivduo.
Pesquise mais sobre a histria de Florence Nightingale e sua importncia para a enfermagem.

A teoria das necessidades humanas bsicas de Wanda de Aguiar Horta (1979), desenvolvida no Brasil no final da dcada de 1960, tem por base as necessidades humanas bsicas, inter-relacionando homem e mundo. O ser humano um agente de mudana no universo, no tempo e no espao e, como agente de mudana, tambm causa desequilbrios em seu prprio dinamismo. Por sua vez,
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esses desequilbrios geram necessidades, caracterizadas por estados de tenso conscientes ou inconscientes, as quais o levam a buscar a satisfao das necessidades para recuperar/manter seu equilbrio. As necessidades no atendidas ou atendidas inadequadamente trazem desconforto e que, se esse for prolongado, pode provocar doena, seja ela de ordem fsica ou mental. Dessa perspectiva, est a atuao dos profissionais da enfermagem em assistir o ser humano em suas necessidades bsicas. Horta (1979) apresentou uma proposta para a sistematizao da assistncia, utilizando um roteiro de avaliao clnica baseado na prtica mdica, porm com outros objetivos. Sua preocupao estava direcionada para a observao sistemtica do paciente para a identificao dos problemas clnicos de enfermagem. Posteriormente, operacionalizou seu modelo conceitual como mtodo de trabalho cientfico e props um processo de trabalho para a sistematizao da assistncia de enfermagem. O grande interesse de Horta (1979), ao desenvolver seu modelo conceitual, estava em acreditar que a enfermagem uma cincia aplicada, baseada no desenvolvimento de suas teorias, sistematizando e pesquisando o conhecimento na prtica assistencial, articulando e direcionando esse contedo para torn-la uma cincia independente. Note-se que outra preocupao de Horta (1979) foi tentar explicar a natureza da enfermagem, definir seu campo de ao especfico, sua metodologia cientfica. Para Horta (1979), os pressupostos bsicos que descrevem o sujeito e o objeto da enfermagem so: a enfermagem um servio prestado ao ser humano; e a enfermagem parte integrante da equipe de sade. A enfermagem tem como princpios: respeitar e manter a unicidade, autenticidade e individualidade do ser humano; ser prestada ao ser humano e no a sua doena ou desequilbrio; cuidar no sentido preventivo, curativo e de reabilitao; reconhecer o ser humano como membro de uma famlia e de uma comunidade; e reconhecer o ser humano como elemento participante ativo no seu autocuidado.

O processo de enfermagem proposto por Horta (1979) est fundamentado na Teoria das Necessidades Humanas Bsicas contempladas na Teoria da Motivao Humana de Maslow (1970) e na classificao de Mohana (1964) apud Horta (1979). As necessidades humanas bsicas, com base na Teoria da Motivao Humana de Maslow, so estruturadas e hierarquizadas em cinco nveis: necessidades fisiolgicas; de segurana; de amor; de estima; e de autorrealizao. Horta (1979) preferiu utilizar na enfermagem a classificao de necessidades proposta por Mohana. Apoiada nesses conceitos e suas associaes, a autora considerou 18 necessidades humanas como psicobiolgicas; 17 como psicossociais; e 2 como psicoespirituais:

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Necessidades psicobiolgicas: Oxigenao, hidratao, nutrio, eliminao, sono e repouso, exerccio e atividade fsica, sexualidade, abrigo, mecnica corporal, motilidade, cuidado corporal, integridade cutaneomucosa, integridade fsica, regulao (trmica, hormonal, neurolgica, hidrossalina, eletroltica, imunolgica, crescimento celular, vascular), locomoo, percepo (olfativa, visual, auditiva, ttil, gustativa, dolorosa), teraputica. Necessidades psicossociais: Segurana, amor, liberdade, comunicao, criatividade, aprendizagem (educao sade), gregria, recreao, lazer, espao, orientao no tempo e no espao, aceitao, autorrealizao, autoestima, participao, autoimagem, ateno. Necessidades psicoespirituais: Religiosa ou teolgica, tica ou de filosofia de vida.

Processo de enfermagem
descrito por Horta (1979) como uma metodologia de trabalho que est fundamentada no mtodo cientfico, sendo uma (...) dinmica das aes sistematizadas e inter-relacionadas, visando assistncia ao ser humano. O profissional de enfermagem que desenvolve uma assistncia de enfermagem sistematizada, com base em um terico de enfermagem, ser capaz de aprimorar habilidades terico-prticas, associar e correlacionar conhecimentos multidisciplinares e estabelecer relaes de trabalho mais bem definidas e concretas. Assim, o profissional de enfermagem precisa estar familiarizado com as etapas do processo de enfermagem, compreender, analisar e adapta-las sua realidade a sua clientela e, mais do que isso, incorporar as definies propostas pelo modelo, a fim de garantir o objetivo proposto.

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O processo de enfermagem visa assistncia ao ser humano, seja ele um indivduo, famlia ou comunidade, estando organizado em seis fases, incluindo aes sistematizadas e inter-relacionadas (HORTA, 1979). Histrico de enfermagem O roteiro sistematizado para o levantamento de dados (significativos para a(o) enfermeira(o) do ser humano que tornam possvel a identificao de seus problemas). Diagnstico de enfermagem A identificao das necessidades do ser humano que precisa de atendimento e a determinao pela(o) enfermeira(o), do grau de dependncia desse atendimento em natureza e extenso. Plano assistencial A determinao global da assistncia de enfermagem que o ser humano deve receber diante do diagnstico estabelecido. Plano de cuidados ou prescrio de enfermagem A implementao do plano assistencial pelo roteiro dirio (ou aprazado) que coordena a ao da equipe de enfermagem na execuo dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades bsicas e especficas do ser humano. Evoluo de enfermagem O relato dirio (ou aprazado) das mudanas sucessivas que ocorrem no ser humano, enquanto estiver sob assistncia profissional. Pela evoluo possvel avaliar a resposta do ser humano assistncia de enfermagem implementada. Prognstico de enfermagem A estimativa da capacidade do ser humano em atender a suas necessidades bsicas alteradas aps a implementao do plano assistencial e luz dos dados fornecidos pela evoluo de enfermagem.

O Conselho Regional de Enfermagem de So Paulo (Coren-SP), em 1999, seguindo a Lei n. 5905/73 e a Lei n. 7498 de 23 de junho de 1986, passou a exigir implementao do Processo de Enfermagem em todas as instituies hospitalares do Estado de So Paulo. Essa deciso do Coren-SP gerou uma grande polmica, pois a maioria dos enfermeiros e profissionais de enfermagem no tinha conhecimento sobre o Processo de Enfermagem, e, ainda atualmente, so poucos os hospitais do Estado que usam Sistematizao da Assistncia de Enfermagem. Toda mudana gera medo, angstia e resistncia, porm leva o profissional ao pensamento crtico, revendo assim sua prtica. Dessa forma, acreditamos que essa deciso do Coren-SP levou os profissionais ao questionamento da qualidade da Assistncia de Enfermagem prestada. A implementao do processo de enfermagem em unidades neonatais vem ocorrendo desde a exigncia do Coren. Em algumas dessas unidades, vem se estudando abordagens tericas acerca do processo de enfermagem baseadas na teoria de Horta (1979).

O processo de enfermagem e o cuidado ao recm-nascido de risco

Considerando todas as peculiaridades de um recm-nascido, principalmente os que necessitam de um perodo de internao para a sua recuperao e desenvolvimento, muito importante que a equipe de enfermagem se articule no sentido de prevenir complicaes que cercam a assistncia a esses bebs, bem como reconhecer os sinais de alarme e desvios da normalidade que auxiliam na identificao de complicaes. Para prestar assistncia integral ao recm-nascido, o profissional de enfermagem deve estar voltado para aes que contemplem os aspectos biolgicos, emocionais, sociais e espirituais, minimizando, dessa forma, as sequelas decorrentes da internao. preciso compreender
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o cuidado aos neonatos no s como uma maneira de evitar a morte, mas tambm como um compromisso com a qualidade de vida futura da criana e sua famlia. Pensando em obter bons resultados na qualidade da assistncia ao recm-nascido e sua famlia, a implementao do processo de enfermagem uma das medidas que vm sendo adotadas no sentido de auxiliar o planejamento, a execuo e a avaliao dos cuidados de enfermagem a essa clientela. Considerando-se a importncia de um referencial terico que fundamente as aes de enfermagem contidas no processo de enfermagem e considerando-se tambm as particularidades dos recm-nascidos como elementos essenciais para o cuidado neonatal, neste livro, nos baseamos na teoria das necessidades humanas bsicas de Horta (1979) para direcionar a assistncia ao neonato, porm, com algumas adequaes que se fazem necessrias, pensando nas caractersticas desses bebs e suas famlias. Estudaremos detalhadamente as necessidades humanas bsicas de: integridade tecidual, alimentao e hidratao, eliminaes, oxigenao, circulao, termorregulao, sono e repouso, percepo sensorial, psicossociais, psicoespiritual. importante frisar que, embora sejam estudadas nessa sequncia, no h uma mais importante que a outra, muito ao contrrio, pois todas as necessidades esto inter-relacionadas. Ressaltamos tambm que, ao estudar cada uma dessas necessidades, teremos que relacionar todas elas ao cuidado desenvolvimental e humanizado ao recm-nascido, componente esse que ser nosso fio condutor para entender e colocar em prtica a assistncia integral ao neonato de risco e famlia. Pesquise servios de assistncia neonatal em que est implantada a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE).

9. Cuidado desenvolvimental e humanizado ao recm-nascido

Os conceitos que voc ir estudar neste texto sero referncias para todas as aes de cuidado com o recm-nascido que aprenderemos no decorrer deste livro. Sabemos que o momento do
nascimento estressante para o beb devido a vrias adaptaes por que deve passar quando termina a vida intrauterina e se inicia a vida extrauterina. Uma das primeiras adaptaes se refere s grandes mudanas de temperatura em relao quela de quando estava intrauterino, pois, no geral, a sala de parto possui a temperatura ambiente bem mais baixa do que a corporal. H tambm a mudana na intensidade da luz, uma vez que, at ento, o beb vivia s no escuro e passa a viver num ambiente luminoso. O beb passa, ainda, por mudanas como rudos em excesso, odores diferentes daqueles intrauterinos, a passagem do meio de vida lquido para o areo. Ocorre a surpresa pela perda do limite fsico que o continha no tero, pois, ao se mover, sempre se deparava com a parede uterina, o que lhe trazia bastante segurana pela sensao de conteno de espao.
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Alm desses aspectos relacionados ao ambiente, o beb ainda passa pelos procedimentos que causam desconforto e dor, como aspirao de vias areas superiores, credeizao (instilao de nitrato de prata na conjuntiva), administrao de vitamina K intramuscular, excesso de manipulao para exames clnicos, troca de fralda, vesturio e banho. Esses cuidados rotineiros na assistncia neonatal so, em geral, realizados indiscriminadamente, sem prvia avaliao em termos de sua necessidade. Lembrem-se de que todos esses aspectos se tornam mais crticos quando h a necessidade da internao do beb, principalmente quando se trata de um recm-nascido pr-termo.

Se o nascimento ocorresse no tempo certo, o beb iria se desenvolver no tero da me, permanecendo mais tempo num ambiente ideal para ele, porm, pelo fato de nascer antes de completar sua maturidade, precisa se deparar com todos os problemas que podem levar a uma internao. Na Unidade Neonatal, o neonato exposto a manipulaes frequentes e a estmulos estressantes que diferem muito do ambiente uterino e que podem contribuir para uma srie de efeitos adversos ao desenvolvimento, principalmente dos prematuros (SCOCHI et al, 2001)

Todos os fatores que causem estresse no recm-nascido fazem com que ele perca energia. Quando um beb passa por muitas situaes de estresse, alm de ele demorar mais para se recuperar e crescer, pode desenvolver outros problemas de sade que iro prolongar o seu perodo de internao e retardar o seu desenvolvimento. Assim, necessrio que os profissionais da sade adotem um tipo de cuidado que evite que o beb gaste muita energia, pois essa energia ser necessria para a sua recuperao, seu crescimento e seu desenvolvimento adequados. As atividades de humanizao no cuidado em unidades neonatais esto voltadas para a promoo de um ambiente que estimule o desenvolvimento do neonato, que o proteja de estmulos agressivos e diminua as sequelas advindas do perodo de internao e facilite a formao do vnculo entre o recm-nascido e sua famlia (BRASIL, 2009). O cuidado desenvolvimental uma filosofia de cuidado que implica o repensar as relaes entre os bebs, famlia e provedores de cuidados de sade. Inclui uma variedade de atividades que maneja/controla o ambiente e individualiza o cuidado ao prematuro, tendo por base as observaes comportamentais. Tem como objetivo promover a estabilidade clnica, autoorganizao e competncia do recm-nascido, tanto quanto possvel, ajudando-o a conservar energia para o seu crescimento e desenvolvimento (BYERS, 2003). Apresentaremos, a seguir, os componentes do cuidado desenvolvimental como intervenes de enfermagem no ambiente da unidade de terapia intensiva neonatal (UTI neonatal), com o objetivo de atenuar os danos provocados pela internao do recm-nascido.

Manejo do Ambiente Diminuio da luminosidade

Aps o nascimento, o desenvolvimento do ciclo de sono do recm-nascido se estabelece com a diferenciao do ritmo do dia e da noite. Assim, a liberao de hormnios como o hormnio do crescimento permite o desenvolvimento do beb, principalmente noite. Com isso, importante
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que o beb possa distinguir o dia da noite. Com a diminuio da luminosidade e a promoo de ciclos dia e noite, funes fisiolgicas como a frequncia cardaca e os nveis de cortisol, um hormnio que sinaliza o estresse do recm-nascido, promovem sono e repouso e ganho de peso do beb, ou seja, quanto mais estveis estiverem os valores dessas funes fisiolgicas, h uma tendncia de o beb dormir mais profundamente e, consequentemente, guardar mais energia para o seu crescimento (JORGENSEN, 1999). Na maioria das unidades neonatais, a iluminao contnua, de grande intensidade e fluorescente, podendo causar graves danos ao recm-nascido. Com isso, algumas medidas devem ser tomadas para a reduo da luminosidade do ambiente como: utilizar luz noturna de baixa intensidade, cobrir a cpula da incubadora com tecidos escuros, usar focos de luz individualizados nas cabeceiras dos leitos, estabelecer perodos com as luzes apagadas ou com a menor intensidade possvel.

A iluminao em excesso no ambiente do recm-nascido pode provocar danos cromossmicos, alteraes endcrinas, disfuno gonlgica, alterao do ritmo biolgico e da sntese da vitamina D, bem como a privao do sono (MARRESE, 1996).

Faa uma pesquisa e procure outros cuidados alm desses aqui sugeridos que possam diminuir a luminosidade na unidade neonatal.

Diminuio do rudo
O rudo na unidade neonatal causado pela circulao de pessoas e pelo uso e manejo de equipamentos de suporte vida como a incubadora, prprios do processo teraputico, pela manipulao do recm-nascido e pelas conversas entre a equipe de sade (RODARTE, 2003, 2007; RODARTE et al., 2005). Segundo Rivkees (2003), quando a sensao auditiva torna-se desagradvel, denomina-se tal fenmeno como rudo e sua unidade de medida expressa em Db (decibel). Para a mensurao do nvel de rudo, podem ser empregados dois tipos de medidores de nveis de presso sonora (NPS) conhecidos como decibelmetros e dosmetros (RUSSO, 1997). Nas UTI neonatais, o rudo diurno chega at 20 dB a mais do que nas unidades neonatais, podendo causar irritao, fadiga e estresse at mesmo na equipe (NORTHERN; DOWNS, 2005). Os sinais fisiolgicos de estresse do recm-nascido relacionado ao rudo na unidade neonatal incluem reaes como: bocejos, soluos, engasgos, regurgitamento, vmitos, espirros, palidez, cianose, pausas respiratrias, respirao irregular e ofegante, tremores e tosse (HERNANDEZ, 1996). As respostas aos estmulos estressantes, como mudana na presso arterial (PA), frequncia cardaca (FC), oxigenao e alteraes no sono, interferem na estabilidade clnica e neurolgica, contribuindo para a piora do estado de sade do RN ao longo do tempo (JOHNSON, 2001). O excesso de rudo pode causar ainda alteraes no sono e danos auditivos (NORTHERN; DOWNS, 2005).
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O rudo pode causar, tambm, irritabilidade, alteraes de viso e gastrointestinais (BRASIL, 2009), interferir nas atividades cerebrais, fsicas e mentais, na comunicao, dilatao das pupilas, aumento da produo de adrenalina e corticotrofina, causa perda de equilbrio e tremores (ARAJO; REGAZZI, 2002). Ainda existem as reaes psicolgicas ao rudo como o medo, aborrecimento e raiva, e essas reaes tambm podem alterar o estado fisiolgico (FALK; WOODS, 1973). O excesso de rudo pode causar ainda alteraes no sono e danos auditivos (NORTHERN; DOWNS, 2005). Os efeitos do rudo no dependem apenas do NPS ou da frequncia do rudo, mas tambm de fatores como o estado de sade, por isso, quanto mais debilitado for o organismo, mais vulnervel aos efeitos do rudo. Assim, neonatos e crianas pequenas so um grupo vulnervel ao rudo; e aqueles que permanecem internados em UTI neonatal, em incubadores, merecem uma preocupao ainda maior (ARAJO; REGAZZI, 2002). A Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda que o rudo ambiental no ultrapasse 45dB e lembra que a Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT), em 1987, estabeleceu que, em ambientes hospitalares internos (apartamentos, enfermarias, berrios e centro cirrgico), o nvel sonoro deve estar entre 35 dB e 45 dB, sendo o limite inferior considerado como nvel de conforto auditivo, e o segundo, como limite aceitvel. Em relao recomendao durante o transporte do recm-nascido, McNab, em um guideline internacional, diz que o NPS no deve exceder 60dB (KAKEHASHI et al, 2007). Para comparar o que significa para ns adultos os dB, temos alguns exemplos do nosso dia a dia em UTI neonatal:
Intensidade sonora de algumas atividades na UTI tradicional Atividade Conversa normal gua correndo da torneira Seringa vazia jogada em lata de lixo plstica Toque do telefone Rdio na UTI Alarme de bomba de infuso Bater em uma lata de lixo metlica Cadeira arrastada no cho gua borbulhando em dutos do respirador
Fonte: BRASIL, 2009.

Intensidade dB 45-50 54 56 49-66 60-62 60-78 62 62 62-87

Atividade Abertura de embalagem plstica Alarme da incubadora Fechar porta ou gaveta da incubadora Bater com os dedos no acrlico da incubadora Deixar cair a bandeja da incubadora Fechar portinhola da incubadora Colocar mamadeira sobre a incubadora Cuidados com o beb Esbarro no corpo da incubadora

Intensidade dB 67-86 67-96 70-95 70-95 88-117 80-11 84-108 109-126 At 140

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Pensando nos danos que o rudo pode causar aos neonatos, Faa uma pesquisa e algumas medidas podem ser tomadas no sentido de evitar o procure propor outras rudo durante o cuidado nas unidades neonatais: evitar o uso medidas que possam ser utilizadas. de rdios nas UTI neonatais; conversar em tom de voz baixo, Quais alm desses cuidados sugeridos evitando falar prximo da incubadora, a no ser quando se podem ser realizados visando a diminuir o rudo na unidade neonatal? dirigir ao recm-nascido (em voz bem baixa); instalar torneiras que emitam pouco rudo; deixar o telefone distante dos recmnascidos e mant-los com o toque baixo; atender prontamente aos disparos de alarmes sonoros de aparelhos e incubadoras e toques de telefone; instalar lixeiras de pedal que diminuam o rudo do ato de tampar; fechar as portinholas das incubadoras com delicadeza; no tamborilar os dedos sobre a cpula das incubadoras; no colocar instrumentos e equipamentos utilizados na teraputica sobre a cpula da incubadora; instituir intervalos dirios de no mnimo duas horas de silncio na rotina da unidade.

Manejo do recm-nascido Diminuio da manipulao

A rotina da UTI neonatal, juntamente com a manipulao, fator estressante para o neonato. No h dvida de que a posio e a manipulao do prematuro influenciam no seu desenvolvimento (AUCOTT et al., 2002). Na prtica clnica, sabe-se que a manipulao ao recmnascido pr-termo (RNPT) frequente em UTI neonatal, e que o agrupamento de cuidados no uma realidade praticada por todos os profissionais que trabalham diretamente ou indiretamente com esses bebs. A manipulao mnima refere-se a um agrupamento de cuidados no qual o recm-nascido visto como o centro da assistncia em que os cuidadores devem priorizar a necessidade do neonato antes de manipul-lo (BRASIL, 2009). A manipulao e o cuidado devem ser realizados levando em conta os sinais e as respostas que o beb d, exigindo uma observao prvia, anlise da real necessidade do procedimento, sua realizao no momento mais adequado ao beb e modulado de acordo com suas respostas. Portanto, o aspecto-chave desse cuidar est na observao dos sinais do beb, que podem ser de aproximao ou de retraimento (ou estresse) ante um dado estmulo. A partir dessas pistas, pode-se avaliar a sua disponibilidade de energia.
Estudo realizado com 20 prematuros internados em UTI demonstrou que foram submetidos a um total de 768 manipulaes e 1.341 procedimentos em 24 horas, com mdias de 38,4 e 67,05, respectivamente. As manipulaes com apenas um procedimento representaram 65,6% dos casos, e os agrupamentos contiveram de 2 a 10 procedimentos. Os profissionais foram responsveis por 91,8% das manipulaes contra 8,2% dos familiares, e a maior parte das manipulaes ocorreu em menos de um minuto (PEREIRA, 2009). O prematuro mais manipulado, durante as 24 horas, esteve 5 horas e 9 minutos e 9 segundos em manipulao. Um dos recm-nascidos apresentou apenas 30 minutos e 12 segundos de descanso. Concluiu-se que as manipulaes individuais representaram a maior parte das manipulaes, e, quando ocorrem os agrupamentos de cuidados, no h organizao dos procedimentos. Houve poucos procedimentos que visaram ao cuidado desenvolvimental (PEREIRA, 2009).

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Alguns cuidados devem ser realizados antes do procedimento, como: respeitar o estado comportamental do beb: caso esteja em sono profundo (dura cerca de 20 minutos), se estiver protestando ou chorando, consol-lo completamente antes da realizao do procedimento; preparar todo o material necessrio; falar suavemente antes de tocar, observando as pistas fisiolgicas e comportamentais do beb; posicionar e dar conteno elstica; evitar mudanas sbitas de postura ou realiz-las com o beb bem aconchegado em flexo e com as mos prximas boca; oferecer consolo se necessrio. Durante o procedimento, importante: minimizar todos os outros estmulos; executar o procedimento em etapas, permitindo a recuperao fisiolgica (FR, FC e Sat O2) e comportamental; se possvel, usar o decbito lateral; agrupar os procedimentos ou execut-los de forma contnua, lenta e gentil, porm eficiente, intercalando perodos de descanso individualizados pelas respostas do beb; usar estratgias para o manejo do estresse e da dor; dar suportes necessrios suco no nutritiva, conteno, enrolamento. Sempre avaliar a possibilidade de realizar os cuidados em dupla, enquanto uma pessoa o realiza, a outra contm o beb para acalm-lo e dar segurana a ele. Aps o procedimento, deve-se: continuar posicionando e dando conteno por 10 minutos ou at o beb ficar estvel, com recuperao da FC, da FR, da Sat O2 e do tnus muscular; evitar o uso de outros estmulos concomitantes. Os cuidados de rotina podem ser agrupados de acordo com os ciclos de sono do beb, a fim de possibilitar os maiores perodos de sono profundo que forem possveis. Isso no significa realizar todos os cuidados de uma vez, pois o agrupamento de vrios procedimentos em um curto espao de tempo pode ser mais danoso ao pr-termo, principalmente se doente, do que a real durao do episdio de manuseio. Alteraes na presso sistlica e na presso arterial mdia, bem como instabilidade cardiorrespiratria se correlacionam de forma mais significativa com o nmero de procedimentos do que com sua durao total. O tempo total de manuseio pode ser um pouco maior, mas com menor desorganizao do beb (BRASIL, 2009).

Posicionamento
Normalmente, um recm-nascido a termo mantm-se em decbito dorsal, com a cabea voltada para um dos lados, membros superiores semifletidos, membros inferiores fletidos e mos serradas. J o neonato pr-termo apresenta menos flexo nos braos, troncos e pelve. A postura est relacionada com o tnus muscular e ele reflete o grau de maturidade ou o estado clnico do neonato e, quanto menor o tnus muscular, menor a capacidade de se organizar (FONSECA; SCOCHI, 2009).

Prematuro

A termo

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O cuidado postural facilita o conforto do beb atravs de uma postura funcional (geralmente com mais flexo e orientao para a linha mdia), auxilia no sono, na regulao das suas funes fisiolgicas para atingir estabilidade e conservar energia e permite um melhor controle muscular com menores possibilidades de desenvolver padres motores anormais. Postura Supino: uma postura bastante utilizada na UTI neonatal, pois permite facilidade de acesso e de visualizao do beb. No entanto, pode trazer efeitos no desejados ao beb, tais como: hiperextenso de pescoo, elevao de ombros, retrao escapular e achatamento da cabea. No promove flexo, permitindo maior efeito da gravidade, dificultando as atividades de linha mdia, sendo mais estressante. Postura Prono: uma postura que permite a diminuio do gasto energtico, aumento do tempo de sono com diminuio do choro e menor nmero de comportamentos de estresse, com ou sem utilizao de ninho (GRENIER, 2003). Possibilita melhora da saturao de oxignio, possivelmente devido ao aumento da compresso pulmonar, alm de maior regularidade na frequncia respiratria, com maior sincronia nos movimentos respiratrios (MONTEROSSO, 2002). Possibilita, tambm, a diminuio de episdios de refluxo gastroesofgico (RGE), esvaziamento gstrico mais rpido e menor risco de broncoaspirao (BRASIL, 2009). Postura Lateral: Ela encoraja movimentos contra a gravidade e o desenvolvimento do tnus postural com maior flexo e simetria. Melhora a postura dos membros inferiores e facilita a orientao mo boca. Alm disso, propicia um menor nmero de comportamentos de estresse desde que o beb esteja com um ninho. Sua manuteno, de forma adequada, depende de suportes e rolinhos. Os membros superiores ficaro flexionados, com as mos prximas face, e os membros inferiores flexionados com joelhos prximos ao tronco. Se necessrio, usar faixa de pano sobre o quadril e/ou ombros para manter a posio (BRASIL, 2009).

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O decbito lateral direito assemelha-se s vantagens da postura prona em termos de um esvaziamento gstrico mais rpido. J o decbito lateral esquerdo parece favorecer a reduo na durao dos episdios de refluxo gastroesofgico (OMARI, 2004).

Posio Canguru: Pode ser utilizada quando o beb estiver estvel clinicamente, tolerando ser manuseado, e os pais desejosos e conhecendo os sinais de seu beb. O recm-nascido dever ser colocado em posio vertical ou diagonal elevada, entre as mamas, no seio. Me e filho devem estar envolvidos com uma faixa. O neonato colocado em posio vertical, de frente para a me, cabea lateralizada, membros superiores flexionados, aduzidos (fechados) com cotovelos prximos ao tronco e membros inferiores flexionados e aduzidos. importante mudar a posio da cabea de um lado para o outro; evitar a hiperextenso da cabea e a abduo (abertura) exagerada do quadril e a extenso das pernas. O contato pele a pele um componente importante dos cuidados voltados para o desenvolvimento. Fornece um equilbrio entre os sistemas ttil e proprioceptivo (desenvolvimento mais precoce) e os sistemas visual e auditivo (desenvolvimento mais tardio), ambos sob estimulao inadequada. Promove tambm uma experincia de conteno, minimizando a sobrecarga de estmulos visuais e auditivos. Tem um efeito positivo no aleitamento materno exclusivo na alta, no desenvolvimento do apego e na confiana e satisfao materna (LUNDINGTON-HOE, 2006).

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Medidas para alvio do estresse Toque parado: envolve a colocao das mos paradas sobre o corpo do beb, usando toque firme e com presso constante. Uma mo envolve a cabea, a outra contm os ps ou as mos. Apresenta efeitos positivos (conforto) imediatos com a diminuio do nvel de atividade motora e do desconforto comportamental, permitindo mais sono profundo durante o toque e reduo do gasto energtico (MODRCINTALBOTT, 2003).

Conteno: recomendado conter gentilmente os braos e as pernas em flexo, posicionados em direo linha mdia, prximos do tronco e da face, em decbito lateral ou supino. Essa conteno firme, mas elstica, envia ao Sistema Nervoso Central um fluxo contnuo de estmulos que podem competir com os estmulos dolorosos, modulando a percepo da dor e facilitando a autorregulao em procedimentos dolorosos de menor intensidade (BRASIL, 2009).

Enrolamento: pode ser utilizado, desde que o neonato esteja adequadamente monitorado e clinicamente estvel. Estimula os receptores proprioceptivos, tteis e trmicos, estmulos que podem competir com o estresse e a dor. mais efetivo quando realizado antes de qualquer procedimento ou quando mantido na maior parte do tempo durante os procedimentos. Os membros e o quadril devem ser mantidos em flexo e as mos prximas face, devendo ser garantido o movimento do neonato No deve ser confundido com o popular charuto, que era uma prtica muito utilizada, mas que impede a liberdade de movimento do beb (BRASIL, 2009).

Ateno ao estado comportamental

Algumas medidas devem ser respeitadas durante o cuidado: no mexer no beb em sono profundo (por pior que possa estar a postura); aps posicionar, deixar o beb organizado e em estado de sono; verificar o conforto do beb na postura escolhida, variando as posturas, que protegem a pele e facilitam o desenvolvimento mais harmonioso do formato da cabea; manter a cabea alinhada diminui as demandas em termos de presso intracraniana e reduz a possibilidade de apneia obstrutiva (pode acontecer com a flexo excessiva do pescoo); deixar as mos livres e prximas ao rosto; dar apoio para os ps; dar conteno, cobrir, promover coxins de sustentao.
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Estado comportamental Estado de sono e viglia: para que possamos associar o cuidado s observaes comportamentais do beb, inicialmente importante conhecermos seus estados comportamentais, que variam desde o sono profundo ao choro. Podem ser observados: qualidade de cada estado, variabilidade, estabilidade, transies e estado dominante. Os estados comportamentais so seis (PRECHTL, 1974): Sono profundo: olhos firmemente fechados, respirao profunda e regular, pequenos sobressaltos a intervalos regulares (separados por muitos segundos). Nesse perodo, o sono profundo sinal de maturidade e bom funcionamento do sistema nervoso. Contribui para o repouso e a organizao do sistema nervoso imaturo e facilmente sobrecarregado do recm-nascido pr-termo. Sua ocorrncia vrias vezes ao dia importante, como que isolando o beb do mundo exterior. Sono ativo: (sono REM) os olhos podem apresentar movimentos rotativos lentos, pequenas contraes; o beb pode se espreguiar, apresentar respirao regular mais rpida e, s vezes, mais curta do que o sono profundo. O beb sorri s vezes, contrai a musculatura facial, movimenta a boca e pode apresentar suco no nutritiva. Esse estgio de sono considerado como sendo ligado ao crescimento e diferenciao cerebral. O beb est mais vulnervel ao mundo exterior nesse estgio de sono. Sonolncia: os olhos abrem-se, podendo permanecer parcialmente ou totalmente abertos, mas com aparncia entorpecida. Ocasionalmente, apresentam movimentos suaves de braos e pernas. Respirao regular, mais rpida e curta do que durante o sono. Alerta quieto: o corpo e a face ficam relativamente inativos, olhos brilhantes. Os estmulos visuais e auditivos evocam respostas. Esse o estado que mais recompensa os pais, pois possibilita a interao. Alerta ativo: o beb est acordado e apresenta mais movimentos; considerado como um estado de transio para o choro. O beb est disponvel para o mundo externo e pode ser acalmado ou trazido de volta para o estado de alerta quieto com o uso de estmulos adequados, mas se esses forem fortes em demasia, o beb tende a se tornar desorganizado. Choro: o beb pode apresentar vocalizaes por vrios propsitos, como dor, fome, tdio e desconforto.

Sinais de estresse aos estmulos ambientais

O recm-nascido estressado pode apresentar comportamento estereotpico generalizado, incluindo aumento da frequncia cardaca e queda de saturao de oxignio, assim como aumento da presso intracraniana, aumento de atividades faciais indicativas de dor, aumento dos nveis de cortisol e distrbio dos padres de sono/alerta (LIPP; MALAGRIS, 1998).]

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Dor
Desde o nascimento, verifica-se que grande parcela dos recm-nascidos passa por experincias desagradveis, que, apesar de necessrias ou inevitveis so invasivas, estressantes e, muitas vezes, dolorosas, devendo, portanto, ser minimizadas. O ambiente da unidade de terapia intensiva neonatal (UTI neonatal) expe os recm-nascidos pr-termos a mltiplos eventos estressantes e dolorosos (CRISTOFFEL, 2002), submetendo-os a cerca de 65,2 procedimentos/dia e perfazendo uma mdia de 521 procedimentos dolorosos em um perodo de oito dias de internao (COSTERNARO; HOCH, 1998). Quando no tratada, a dor provoca inmeros efeitos nocivos na criana, como alteraes metablicas, elevao dos nveis de hormnios circulantes, maior predisposio s infeces, alteraes do fluxo sanguneo cerebral e hemorragia cerebral, tambm conhecida como hemorragia ventricular, falta de oxigenao (hipxia), episdios de parada da respirao (apneia), grande gasto de energia, necessitando da utilizao de reservas de glicose, alterao dos padres de sono e viglia e alterao comportamental ante outros episdios dolorosos (BARBOSA et al., 2000). Torna-se, portanto, fundamental que a dor em recm-nascidos seja adequadamente identificada, avaliada e, sobretudo, tratada.

Avaliao da dor
A dificuldade de avaliao e mensurao da dor neonatal constitui-se em um dos maiores obstculos na assistncia em neonatologia, em razo da ausncia da comunicao verbal desses pacientes, e da similaridade de suas reaes aos inmeros tipos de estmulos, tornando subjetiva a mensurao da dor. Sendo assim, a disponibilidade de mtodos para avaliao da dor do recmnascido a base para o tratamento adequado e a garantia de uma assistncia mais humanizada (REICHERT; SILVA; OLIVEIRA, 2000).

Indicadores de dor. Considerando-se a inabilidade dos neonatos de verbalizarem a dor, temos que tomar como base alguns indicadores para avali-la. Indicadores fisiolgicos frequncia cardaca, frequncia respiratria, saturao de oxignio, sudorese, pupilas dilatadas, palidez, rubor. atividade facial, choro, movimentos corporais.

Indicadores comportamentais

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Medidas no farmacolgicas para o alvio da dor

Diversas medidas no farmacolgicas tm sido apontadas como eficazes no alvio da dor em recm-nascido durante procedimentos dolorosos, tais como a sacarose ou glicose (GASPARDO; LINHARES MARTINEZ, 2005), a amamentao materna (SHAH et al., 2007; LEITE et al, 2009), a suco no nutritiva (14) e o contato materno pele a pele (CASTRAL et al, 2008, JOHNSTON et al, 2003). Outras medidas de conforto para minimizar a dor e o estresse nesses bebs tm sido encorajadas, tal como a diminuio de estmulos externos (luminosidade e rudos), o respeito aos perodos de sono e repouso e a manipulao mnima dos prematuros durante a hospitalizao (LAGO et al., 2009). Essas medidas de conforto, por si s, no aliviam a dor, porm diminuem a agitao e, indiretamente, reduzem-na, promovendo organizao comportamental, conforto geral e repouso.

Suco no nutritiva (SNN)

Cignacco et al. (2007) define a suco no nutritiva a partir do uso de uma chupeta na boca do recmnascido para promover a suco, sem oferecer o leite materno ou frmula. A SNN oferecida por 5 minutos, anterior ao procedimento de dor, mais efetiva do que durante 2 minutos para a reduo ou preveno do aumento da FC. No existem estudos atuais que recomendem o tempo de durao mais efetivo para a SNN. H uma variao de tempo entre 8 a 10 minutos antes do procedimento de dor, devendo ser mantida durante e aps o procedimento, at que o recm-nascido se acalme (SHIAO et al, 1997).
No estudo realizado por Blass e Watt (1999), encontrou-se uma relao do nmero de suces da chupeta com o efeito calmante da SNN em recm-nascido a termo; somente quando o recmnascido atingia um nmero de 30 suces por minuto, obteve-se diminuio da dor. No entanto, esse foi o nico estudo que avaliou o nmero de suces do recm-nascido durante o procedimento, havendo necessidade de estudos futuros nessa direo.

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Sacarose
o mtodo que possui maior evidncia cientfica para o uso na prtica clnica, ou seja, a interveno no farmacolgica mais eficaz para o alvio da dor no recmnascido durante procedimentos dolorosos. A administrao da sacarose deve ser realizada 1 a 2 minutos antes do procedimento de dor aguda, permitindo que o recm-nascido continue sugando a chupeta durante o procedimento e, se necessrio, repetir a dose respeitando o limite mximo. Se o recmnascido permanecer agitado ou irritado, mesmo tendo sido administrado a dose mxima, devem-se considerar medidas adicionais de conforto e/ou analgesia (MORASH; FLOWER, 2004) da sacarose. Sugere-se que esse perodo mnimo antes do procedimento essencial para liberao de endorfinas responsveis pelo efeito analgsico. Essas endorfinas so hormnios que diminuem a dor.

Protocolos de uso da sacarose na prtica clnica para preveno da dor tm sido implantados em diversas unidades neonatais. Em um estudo que resultou na implementao da sacarose como analgsico para o recm-nascido a termo e pr-termo, durante a puno de calcneo, venopuno, insero intravenosa ou nasogstrica, remoo de sutura, puno lombar, cateterizao vesical e imunizao, recomendou-se administrar sacarose 24% na mucosa oral, na dose de 0,2 a 0,4ml por procedimento (corresponde a molhar a chupeta uma a duas vezes na soluo), em recm-nascido de 27 a 37 semanas de idade gestacional, e at 2ml (molhar 10 vezes a chupeta na soluo) em recm-nascidos maiores de 37 semanas. Considerando-se resultados dos estudos apresentados, recomendamos o uso da sacarose combinada suco no nutritiva para o alvio da dor aguda em recm-nascido a termo e prtermo e lactentes.

Posio canguru ou contato pele a pele

A posio canguru possui efeitos calmantes quando utilizada, pelo menos, 10 minutos antes do procedimento doloroso, devendo ser mantida durante e aps o mesmo. No se sabe quais so os mecanismos analgsicos da posio canguru. O contato materno pele a pele rene diversos estmulos, tais como o cheiro, a voz, o calor, a textura da pele, o som dos batimentos cardacos, o movimento do trax durante a respirao materna, a conteno e o posicionamento em prona (LUDINGTONHOE; SMINTH, 1996).
No estudo realizado por Sousa et al. (2008), comparou-se o efeito analgsico da posio canguru com 1ml de glicose 5% em recm-nascidos pr-termos que receberam a puno de calcneo para o teste de triagem neonatal. O grupo em que foi realizada a posio canguru obteve menores escores no PIPP* e demonstrou uma menor variao na frequncia cardaca e saturao de oxignio em relao ao controle (grupo que no recebeu nada) e ao grupo que recebeu a glicose. Estudos que comparem a posio canguru com outros mtodos no farmacolgicos ainda precisam ser realizados, assim como estudos que avaliem a combinao de mtodos como a suco no nutritiva e a sacarose, para potencializar o efeito da posio canguru no alvio da dor neonatal.

No h estudos na literatura que reportam implementao da posio canguru na prtica clnica para o alvio da dor; no entanto, destacamos *PIPP (Premature infant pain profile / Perfil da dor do neonato a importncia do seu uso no alvio da dor neonatal prematuro) com o objetivo de oferecer uma assistncia de melhor qualidade e mais humanizada, pois inclui a participao ativa da me e famlia na preveno da dor aguda do recm-nascido.

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Amamentao
outro mtodo natural e sem custos para o alvio da dor aguda neonatal. A amamentao deve ser iniciada de 2 a 15 minutos antes do procedimento doloroso, sendo mantida durante e aps o procedimento, at que o recm-nascido se acalme. Segundo um estudo de reviso sistemtica realizado em 2006, a amamentao materna demonstrou reduo significativa na durao do choro, diminuio da FC e escore de escalas de dor quando comparadas ao grupo controle, placebo ou posicionamento em RN a termo. O mesmo estudo sugere que a amamentao ainda mais efetiva do que a sacarose/glicose ou possui efeitos similares (SHAH; ALIWALLS; SHAH, 2007). No entanto, em estudo realizado por Codipietro et al. (2008), o efeito analgsico da amamentao foi superior (5 pontos a menos na escala PIPP) a 1 ml de sacarose 25% oferecida via seringa 2 minutos antes da puno de calcneo em recm-nascido a termo. Antes de iniciar o procedimento, necessrio que o recm-nascido mantenha uma suco ativa, caracterizada por uma apreenso do mamilo materno pelo beb, promovendo vedamento perifrico contra a mama; abaixamento da mandbula, provocando presso negativa intrabucal e succionando o leite da mama para o mamilo; elevao da mandbula para uma posio anterior (protrusa) comprimindo a arola; retorno da mandbula para a posio original (o verdadeiro ato de ordenha); o leite coletado na cavidade bucal alcana o palato mole, provocando o reflexo de deglutio, segundo definio de Faltin et al. (1983). A frequncia de suces pode ser um fator moderador do efeito calmante da amamentao. Leite et al (2009) verificaram que houve uma diminuio da dor em recm-nascidos que tiveram uma mdia de 17 suces por minuto durante a puno do calcneo.

O cuidado centrado na famlia

Com os avanos da medicina neonatal, cada vez mais, bebs menores e mais enfermos tm sobrevivido ao seu nascimento prematuro. Enquanto esses bebs lutam por suas vidas, seus pais sofrem com as consequncias psicolgicas de uma situao inesperada. Ao verem seus bebs pela primeira vez na UTI neonatal, geralmente se chocam com o tamanho minsculo do recm-nascido e se sentem muito ansiosos com a quantidade de tubos, fios e mquinas ligadas ao beb (WERESZAK et al., 1997). Choque, frustrao, culpa, arrependimento, insegurana, ansiedade, um misto de sentimentos manifestados pelas mes envolve o contexto do nascimento de uma criana gravemente doente e que necessita ser internada em uma UTI neonatal (BELLI, 1992). As famlias que tm um beb que requer cuidados intensivos passam por um perodo de estranhamento psicolgico e sentem-se desoladas pelo sentimento de tristeza. O sentimento de tristeza uma resposta caracterstica quando se perde ou se separa de algum importante e gera dor fsica e psicolgica. Assim, a tristeza e a dor dela decorrente so pela perda do filho idealizado pelos pais durante a gravidez, e a constatao de que o beb menos perfeito do que aquele esperado (BELLI, 1999).
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Considerando a assistncia aos pais de recm-nascidos internados em Unidades Neonatais, percebemos o quanto importante que os profissionais de sade estabeleam relaes com eles no sentido de promover apoio, para assim, ajud-los a superar os problemas inerentes aos sentimentos que envolvem o processo de hospitalizao de seus filhos. Da mesma forma, h a necessidade de o recm-nascido interagir com os pais para a criao de laos afetivos, o que de suma importncia para o seu desenvolvimento. , ento, necessrio que a Equipe de Sade busque minimizar a separao do beb com seus pais, favorecendo a formao ou o fortalecimento dos laos afetivos. Para isso, necessrio que o ambiente seja receptivo e acolhedor para ambos, o beb e seus pais, aos quais, por vezes, a UTI neonatal pode parecer hostil e pouco amigvel, inibindo os comportamentos espontneos e dificultando a ligao afetiva com seu beb. importante lembrarmos que a intensidade da ligao afetiva reflete o grau de envolvimento dos pais com seu beb.
A interao do beb recmnascido vai depender da permanncia ou da variao de seus estados de sono e alerta. O beb mostra uma tendncia para mudar para um estado apropriado em cada situao especfica que se apresente. Uma estimulao mais intensa o acordar e frequentemente o colocar em alerta. Se for incomodado pela estimulao, ele reagir e poder finalmente chorar. Contudo, ele frequentemente capaz de aquietar-se e de voltar para um estado de alerta ou de sono.

Nesse sentido, importante que a equipe contribua com a formao de laos afetivos, fazendo-se necessrio: facilitar os contatos iniciais dos pais com seu beb; propiciar a visita precoce dos pais na UTI; acompanhar os pais e familiares no primeiro encontro com seu beb; facilitar a entrada dos pais na Unidade Neonatal; tornar o ambiente da Unidade Neonatal acolhedor para os pais; ajudar os pais a no se sentirem diminudos e envergonhados diante de seu beb; permitir que os pais participem dos cuidados dispensados ao beb; escutar atentamente o que os pais tm a dizer; incentivar o cuidado canguru.

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Cuidando do recm-nascido com base na teoria das necessidades humanas bsicas e do cuidado desenvolvimental e humanizado.
10. Atendendo necessidade humana bsica de integridade tecidual
Os problemas cutneos so encontrados frequentemente na prtica do cuidado de enfermagem. As queixas relacionadas pele correspondem a mais de 10% de todas as consultas ambulatoriais nos EUA. Como a pele espelha a condio geral do paciente, muitas patologias sistmicas podem ser acompanhadas de manifestaes dermatolgicas (BRUNNER, 1998). A integridade da pele do recm-nascido hospitalizado, segundo Nepomuceno (2007), pode ser considerada um indicador da qualidade da assistncia de enfermagem e as intervenes realizadas para sua manuteno so determinantes para a qualidade de vida futura da criana. A pele composta de trs camadas: a epiderme, a derme, e o tecido subcutneo. Cada camada torna-se mais diferenciada medida que se eleva da camada do extrato germinativo basal para a camada mais externa do extrato crneo (BRUNNER, 1998).

Peculiaridades da pele e a manuteno da integridade tecidual do recm-nascido

A textura da pele do recm-nascido lisa, aveludada e macia, especialmente ao redor dos olhos, das pernas, da face dorsal das mos e dos ps e da bolsa escrotal ou dos grandes lbios. A colorao da pele depende da base racial e familiar e varia muito entre os recm-nascidos (WONG, 1999).
Faa uma reviso sobre a anatomia e fisiologia do sistema tegumentar.

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Ao nascimento, a pele do recm-nascido recoberta pela lanugem que desaparece nas primeiras semanas de vida e pelo vrnix caseoso que, alm da funo de proteo e lubrificao, facilita a passagem do beb no canal de parto. Observa-se tambm que todas as estruturas pertencentes pele esto presentes, mas muitas funes do tegumento ainda so imaturas. As duas camadas da pele, a epiderme e a derme, esto frouxamente ligadas entre si, de maneira que a funo de barreira fsica da pele prejudicada, principalmente em recmnascidos pr-termos, tornando-os mais susceptveis ao desenvolvimento de leses de pele. A frico discreta da epiderme, como a que causada pela retirada rpida de fita adesiva, por exemplo, pode provocar a separao dessas camadas e a formao de bolhas. Em estudos sobre leses dermatolgicas relacionadas terapia intensiva neonatal, foram identificadas leses derivadas da assistncia respiratria, leses secundrias derivadas do uso de monitores transcutneos de oxignio, leses relacionadas a procedimentos vasculares, leses por cicatrizes cirrgicas, dermatites de contato pelo uso de adesivos e do coletor de urina, alm de leses por compresso, dentre outras (DE LUNA, NARTINEZ, WEISMAN, 1985 apud NEPOMUCENO, 2002).

Como primeira camada de proteo contra o meio externo, a pele inicia a sua formao nas primeiras trs semanas de gestao e apresenta-se mais desenvolvida e definida por volta da 32 e 34 semana. Assim, podemos situar os recm-nascidos prematuros (RNPT), abaixo de 37 semanas de idade gestacional (IG) (MARCONDES et al, 2002) numa escala de extrema vigilncia, pois a pele encontra-se em fase de formao e apresenta mudanas aps o nascimento. A manuteno da integridade da pele mostra-se primordial no cuidado do RNPT (ASSOCIAO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR, 2001). Os adultos tm uma proporo de superfcie/ volume corporal aproximadamente de 3%; j no RNPT, essa relao maior e corresponde a 13% do seu peso corporal. A pele de um recm-nascido mais fina, cerca de 40% a 60% da espessura da pele de um adulto, tornando-se menor no RNPT, caracterizandose ainda pela menor quantidade de pelos, os ligamentos intracelulares so mais fracos e produzem menos secreo das glndulas sebceas e sudorparas (ASSOCIAO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR, 2001).

Alteraes vasomotoras na derme e tecido subcutneo em resposta ao resfriamento ou exposio crnica ao calor radiante produzem um aspecto moteado ctis marmorata, especialmente no tronco, nos braos e nas pernas.

Anormalidades no sistema tegumentar

Os problemas dermatolgicos em recm-nascido so constitudos principalmente de leses originrias do parto e das diversas formas de dermatite. Durante o parto, podem ocorrer traumatismos que afetam o sistema tegumentar do recm-nascido, dos quais citamos a bossa ou caput succedaneum e o cfalo-hematoma.
Reveja sobre a bossa ou caput succedaneum e o cfalohematoma no capitulo 6 Caracterizao e classificao do recm-nascido.

Ressalta-se a importncia de o profissional de enfermagem estar atento aos sinais de leses do couro cabeludo, aferio diria do permetro ceflico, comunicao e anotao de sinais de hipoatividade, suco dbil, ausncia de resposta a estmulos dolorosos.

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As anormalidades no sistema tegumentar podem ser determinadas por distribuio, tamanho, morfologia e arranjo das leses, causadas geralmente por irritantes fsicos, qumicos ou alrgicos ou agente infeccioso, como bactrias, fungos, vrus, parasitas de animais, ou por infeces especficas como sarampo e varola. As leses assumem caractersticas mais ou menos distintas de acordo com a natureza do processo patolgico. Os nomes que foram dados a essas leses so importantes para fins descritivos nos processos de manuteno de registros de comunicao (WONG,1999). Portanto, necessrio que o(a) tcnico(a) de enfermagem se expresse corretamente ao descrever as leses de pele nos registros de enfermagem.

Eritema rea avermelhada causada por maior quantidade de sangue oxigenado na vasculatura drmica; Equimoses (contuses) reas de colorao vermelha ou prpura causada pelo extravasamento de sangue pela derme e tecido subcutneo; Petquias pontos circunscritos ntidos, diminutos, do tamanho da cabea de um alfinete, nas camadas superficiais de epiderme; Leses primrias alteraes de pele produzidas por algum fator causal; as leses primrias comuns nas doenas de pele peditricas so as mculas, ppulas e vesculas; Leses secundrias alteraes que decorrem de modificaes na leso primria, como aquelas causadas por esfregar, coar, usar medicaes ou involuo e cicatrizao; Padres de distribuio o padro em que as leses se distribuem pelo corpo, se localizadas ou generalizadas, e as reas especficas associadas s leses; Configurao e arranjo o tamanho, a forma e o arranjo de uma leso ou grupos de leses, por exemplo: discretas, em aglomerados, difusas ou confluentes; Milium glndulas sebceas distendidas que aparecem como pequenas ppulas esbranquiadas nas bochechas, no queixo e no nariz; Miliria obstrues dos ductos crinos, ruptura dos ductos, e bloqueio da sudorese normal na pele: rubra (brotoeja ocluso dos ductos crinos na juno dermoepidrmica) e cristalina (ruptura dos ductos crinos na camada crnea); Intertrigo placas vermelhas, midas e inflamadas com bordas bem delimitadas. Suor/calor/frico , dermatite fralda / candidase; Impetigo vesculas midas e crostas cor de mel. Infeco bacteriana contagiosa.

Infeces da pele
A pele do recm-nascido, principalmente o prematuro, ineficaz como barreira, o que a torna mais susceptvel a leses e a penetrao de micro-organismos. Alm disso, o sistema imunolgico do prematuro no capaz de conter as infeces, fazendo com que haja disseminao de qualquer infeco, caracterizando, assim, as septicemias (FERREIRA, 2007). Isso significa que qualquer leso de pele pode aumentar o risco de infeco de pele e sua disseminao pela corrente sangunea. A pele dos prematuros menos espessa, tem menos fibras elsticas, e existe menor coeso entre as camadas mais finas da pele; assim, o limite entre a derme e a epiderme to fraco, que a epiderme facilmente removida quando fitas adesivas, eletrodos e similares so removidos (AVERY; FLETCHER; MACDONALD, 1999). Medidas de preveno de infeces como a higienizao das mos, reduo da manipulao, maior controle sobre procedimentos invasivos e medidas que minimizem o desencadeamento de leses so necessrias para a reduo de danos cutneos do RN.
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Outros cuidados que contribuem para prevenir as leses so: manter o lenol sempre limpo, seco e esticado; realizar a troca de fralda logo aps as eliminaes; realizar as mudanas de decbito aps a estabilizao do recm-nascido, respeitando os horrios de manipulao; dar o banho segundo reais necessidades considerando as particularidades cutneas do recm-nascido.

Em unidades de cuidado intensivo, os equipamentos de monitorizao e suporte de vida devem ser seguramente fixados na pele do recm-nascido por adesivos. A remoo ou substituio desses adesivos podem causar leses cutneas que vm a se tornar porta de entrada de bactrias e fungos, resultando em uma infeco sistmica, alm de causar problemas de termorregulao e risco do aumento do efeito de toxinas das substncias aplicadas topicamente (LUND et al, 1999). Algumas intervenes so recomendadas para minimizar os riscos de leses na pele, tais como: usar dispositivos de plstico/silicone em vez de ao; evitar colocar esses dispositivos em reas difceis para imobilizar, especialmente reas de flexo ou prximas de tendes, nervos ou artrias. Deixar o local de insero do cateter visvel, utilizando dispositivos de fixao transparentes. Colocar essa fita adesiva, de forma que no ocorra a obstruo do cateter ou o retorno venoso (LUND et al, 1999). Recomenda-se a proteo da pele do RN com filme transparente antes da fixao com micropore. A remoo desses adesivos deve ser feita lentamente e com cuidado, utilizando bolas de algodo embebidas em gua. Deve-se puxar a fita num plano horizontal, dobrando-a para trs e molhando continuamente a fita com a pele (AVERY; FLETCHER; MACDONALD, 1999). No seguro usar tesouras para remover curativos ou esparadrapo de extremidades de recm-nascidos muito pequenos e imaturos, pois muito fcil pinar pequenas extremidades ou agarrar a pele pouco fixada. Solventes para a remoo desses adesivos no devem ser usados em recm-nascidos prematuros devido ao perigo de toxicidade dos adesivos, se forem absorvidos ou inalados (WONG, 1999). O intervalo de troca dos adesivos, se possvel, no deve exceder 24 horas. No recomendado o uso de tintura de benjoim para realar a adeso entre o adesivo e a pele, porque a adeso entre eles pode tornar-se maior que entre a derme e epiderme, podendo resultar num aumento da perda epidermal no momento da remoo desse adesivo (LUND, 1997).

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Queimaduras
comum a ocorrncia de queimaduras no local da insero do dispositivo de servocontrole da temperatura cutnea do recm-nascido. recomendado que o dispositivo seja fixado na regio abdominal (metade entre o xifoide e o umbigo), dorsal (exceto extremidades sseas). Deve ser fixado com adesivo antialrgico e transparente, com necessidade de troca do local: 3 vezes ao dia com algodo ou cotonete umedecido em gua destilada ou leo.

Leses abdominais causadas pelo mal uso de dispositivos (FONSECA, SCOCHI, 2010)

Servocontrole sensor trmico colocado no abdome do recm-nascido para regular o ar da incubadora (BRASIL, 2002).

Lembramos tambm que, no cuidado desses bebs, so utilizados beros de calor radiante e incubadoras, que, quando no utilizados corretamente, podem provocar ressecamento e at a leso da pele (DARMSTADT, DINILOS, 2000). O controle da temperatura da incubadora e do bero aquecido deve ser um cuidado a ser tomado continuamente com vistas a evitar queimaduras no recm-nascido.
Leses abdominais causadas pelo mal uso de dispositivos (FONSECA, SCOCHI, 2010)

As aes de preveno e de controle de infeco fazem parte da segurana do paciente e devem ser aplicadas ao prestar assistncia ao recm-nascido. Retome a rea III, captulo 23 - Prevenindo a infeco relacionada assistncia sade (Iras), e estude os seguintes tpicos: epidemiologia, infeces relacionadas assistncia em neonatologia, vigilncia epidemiolgica e aplicao de medidas para a preveno das Iras.

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Leso por infiltrao de medicao

Os dispositivos de acesso vascular em terapia intensiva foram introduzidos h mais de 40 anos, tornando-se um dispositivo de suporte de vida importante, possibilitando que a criana receba medicamentos, soluo de nutrio parenteral e dextrose. No entanto, o uso desses dispositivos modernos est associado com complicaes tais como infiltraes/ extravasamentos, flebites e ocluses desses cateteres, de modo que cuidados com esses dispositivos devem ser tomados para que a pele do recm-nascido em terapia intensiva no seja lesada (PETIT, 2003). Na imagem esquerda: Leso causada por extravasamento de medicao (FONSECA, SCOCHI, 2010)

Os cuidados incluem: avaliar sinais de infiltrao como edema, dor, pele fria, vazamento no stio de insero, eritema e bolhas. Palpar a rea ao redor do cateter observando endurecimento, calor, inchao. Interromper a infuso imediatamente; sempre utilizando documentos apropriados para descrever o ocorrido (LUND et al, 1999). Caso a infiltrao ocorra, indicado elevar o stio da infiltrao na extremidade afetada, remover o infiltrado fazendo picadas mltiplas em toda rea do edema, comprimir e deixar o fluido extravasar pela fenda do tecido. Intervenes farmacolgicas, como aplicao tpica de Hyalozima, podem ser realizadas at 12 horas desde a identificao do infiltrado (PETIT, 2003).

Dermatites das fraldas

A dermatite das fraldas um dos diversos distrbios cutneos causados direta ou indiretamente pelo uso de fraldas. O pico mximo de ocorrncia dos 9 aos 12 meses de idade e a incidncia geralmente relatada como sendo maior em bebs alimentados com mamadeira do que naqueles amamentados no seio. A dermatite de fraldas causada por um contato repetido e prolongado com um irritante, principalmente urina, fezes, sabonetes, detergentes e frico (WONG, 1999). As aes de enfermagem visam a alterar os trs fatores considerados como produtores da dermatite: umidade, pH e irritantes fecais. O fator mais significativo acessvel interveno o ambiente mido criado na rea da fralda. Trocar a fralda logo que ela fica molhada e realizar a higienizao com gua morna abundante elimina grande parte do problema. Retirar a fralda para expor ao ar a rea de pele saudvel facilita a secagem. As intervenes tpicas sobre as dermatites das fraldas devem ser orientadas pelo protocolo da instituio. recomendada a utilizao de fraldas de material gel absorvente, e o uso de fraldas ultraabsorventes tem sido superior ao das fraldas de pano, porque diminuem a umidade e mantm o pH da pele cido (LUND et al, 1999).
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Higiene do RN em UTI neonatal

O banho nos bebs tem sido descrito como algo prazeroso, pois lembra o ambiente lquido e quente caracterstico do tero materno (BRASIL, 2002). O banho um excelente momento para a enfermagem observar o comportamento do neonato, como irritabilidade, estado ao acordar, viglia e atividade muscular. Caracteriza-se por um nvel alto de manipulao do beb. Essas manipulaes podem produzir diversas reaes no recm-nascido. Trata-se de uma situao que propicia uma srie de trocas e ajustes entre o adulto e a criana e, portanto, potencialmente reveladora das caractersticas da reao do recm-nascido aos tipos de manipulaes e da adequao do procedimento. Embora muitas vezes visto como simples rotina nos cuidados ao recm-nascido, o banho pode contribuir com seu estado de sade, mas, quando feito de maneira incorreta, proporciona mais mal do que bem ao beb. Algumas alteraes detectadas nesse procedimento que nos confirmam esse fato so a ocorrncia de hipotermia, aumento do choro, diminuio do consumo de oxignio e desestabilizao dos sinais vitais. Pode ainda causar excessiva irritao da pele e trauma se no feito delicadamente e se o sabo usado no for suficientemente suave (DARMSTADT, DINILOS, 2000). O banho logo aps o nascimento tem a finalidade de remover secrees maternas, como a maior parte dos resduos de sangue, e reduzir a colonizao microbiana (PETIT, 2003). O recm-nascido em estado crtico deve receber somente higiene na regio das fraldas ou reas sujas utilizando-se gua destilada estril e morna. Sabonetes de glicerina podem ser aplicados em regies de sujidade aparente. Banho completo ser realizado somente aps a primeira semana de vida (MANUAL DE NEONATOLOGIA, 2001). Estudos propem que nos recm-nascidos submetidos ventilao mecnica ou na vigncia de desconforto respiratrio e naqueles com peso inferior a 1.000 gramas, o banho seja dado somente uma vez por semana utilizando-se apenas bolas de algodo embebido em gua morna e sabo. Lactentes pr-termos menores de 32 semanas de gestao devem tomar banho durante a primeira semana de vida somente com gua morna. Como o recm-nascido prematuro com idade gestacional inferior a 32 semanas tem a barreira epidrmica comprometida, o banho pode alterar a flora da sua pele, sendo ento indicado utilizao de gua esterilizada morna. Se esses bebs apresentarem leses visveis na pele, gua morna estril tambm indicada (ASSOCIAO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR, 2001).

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Veja a seguir os passos recomendados para o banho no prematuro segundo as Normas de ateno humanizada ao recm-nascido de baixo peso: Mtodo Canguru (BRASIL, 2009). Respeitar o estado comportamental do beb: caso esteja em sono profundo (dura cerca de 20 minutos), se estiver protestando ou chorando, consol-lo completamente antes da realizao do procedimento. Falar antes de tocar o beb. Sempre que possvel, solicitar o auxlio da me para o procedimento. Remover a fralda, retirar o excesso de fezes com algodo mido, fazer higiene perineal. Com ajuda de uma fralda de pano ou de toalha-fralda, proceder ao enrolamento do beb, proporcionando segurana. Posicionar o recm-nascido na bacia com gua morna de modo que seu corpo fique submerso at o pescoo, em ambiente fechado, evitando as perdas de calor por conveco. Iniciar o banho pelo rosto, sem sabo: limpar os olhos utilizando uma bola de algodo para cada olho, limpar narinas e orelhas, quando necessrio, com fusos de algodo. Ensaboar o pescoo, membros superiores, trax anterior, costas e membros inferiores sucessivamente, lembrando-se de ir retirando o enrolamento com pano aos poucos. Retirar o sabonete. Ensaboar a regio genital, removendo o sabo com algodo. Retirar o recm-nascido da bacia, enrolando-o em toalha ou pano macio, secando a pele com movimentos compressivos e suaves, sem friccion-la, e coloc-lo em contato pele a pele, em posio canguru. Quando em leito aquecido, retirar a roupa suja e limpar o colchonete com gua e sabo. Forrar com o lenol, esticando-o bem para no formar dobras. Realizar o curativo umbilical conforme a tcnica. Colocar o recm-nascido em posio confortvel, com auxlio de coxins e rolos. Recolher os materiais utilizados e despejar no lixo. Fazer limpeza corretamente do leito. Lavar as mos.

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O vrnix excessivo pode ser removido no banho, mas, no geral, melhor deix-lo na pele, pois age como uma barreira mecnica, protegendo contra traumas, hipotermia, infeco. Permite a hidratao do estrato crneo, diminui a perda de gua e de calor por evaporao. Se deix-lo, usar luvas para manusear o beb (ASSOCIAO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR, 2001). Quanto ao coto umbilical, o manuseio e a limpeza devem ser realizados com muito cuidado, pois o acesso de bactrias ao sistema circulatrio em neonatos com infeco no coto umbilical de alto risco para uma infeco sistmica. A higiene do coto reduz a colonizao e infeco umbilical, o ttano e a sepse neonatal. O antissptico mais efetivo a ser aplicado no coto umbilical o lcool a 70%. Para evitar a infeco, necessria a limpeza adequada do coto com cotonete embebido em lcool a 70%, com movimento circular no local da insero do coto na pele, em sentido nico. Tal procedimento deve ser repetido, trocando-se o cotonete at que saia limpo. A higiene do coto umbilical deve ser realizada aps o banho e nas trocas de fraldas. A rea do coto deve ser mantida limpa e seca, a fralda deve ser posicionada pouco abaixo do umbigo para evitar a umidade da urina. O uso de faixas, moedas, sulfas e de outras substncias no recomendado, pois aumenta o risco de infeco. Recomendaes como manter a fralda dobrada fora da rea do coto umbilical e evitar o contato desse com emolientes, tambm so encontradas. Aliado a esse cuidado, a preocupao na educao dos pais e familiares quanto ao mecanismo fisiolgico da cicatrizao do coto e quanto limpeza do coto muito importante (LUND et al, 1999). fundamental a descontaminao da pele antes de procedimentos invasivos, como o acesso vascular, pois a colonizao da pele importante fator de risco para infeco sistmica. Sendo assim, o chorexidine visto com um amplo espectro de antissepsia da pele (HAHN, 2005). Para coleta de exames laboratoriais, a puno arterial prtica diria nos servios de terapia intensiva. A preparao da pele com lcool 70% deve ser realizada de maneira cuidadosa, evitando utilizar o algodo encharcado, no utilizando-o em excesso, removendo-o aps, com gua estril, pois altamente absorvido e potencialmente txico (HAHN, 2005).

11. Atendendo s necessidades humanas bsicas de alimentao, hidratao e eliminao no recm-nascido de alto risco
Atualmente, a Enfermagem, alm de manter os princpios assistenciais no atendimento das necessidades bsicas do cliente, segundo Horta (1979), dentre outras teorias, est adequando seus cuidados ao novo paradigma da Era da Segurana, em que os profissionais de sade devem desenvolver conhecimentos e tcnicas, realizando cuidados baseados em evidncias. Voc, como tcnico(a) de enfermagem, tem imensa influncia na promoo da segurana do paciente, por compor a maior categoria de profissionais da rea de sade no Brasil e no mundo, unindo-se a auxiliares de enfermagem e enfermeiros (PEDREIRA, HARADA, 2009). Com esse novo olhar, voc deveradquirir e aprofundar outros conhecimentos sobre a temtica Alimentao,
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hidratao e eliminaes do recm-nascido (RN),no apenas focando as necessidades metablicas de um conjunto de aes orgnicas, mas tambm proporcionando ao recm-nascido um adequado desenvolvimento biopsicossocial. Tendo em vista a importncia de se levantarem evidncias diante das situaes adversas, vocdeverconhecer como funciona o sistema digestrio do recm-nascido, descrito sucintamente a seguir. O sistema digestrio tem a funo de processar e absorver os nutrientes necessrios manuteno dos processos metablicos e ao suporte do desenvolvimento e crescimento. A maioria das funes bioqumicas e fisiolgicas estabelece-se na poca do nascimento, exceto as mecnicas, como, por exemplo, a suco e deglutio, por imaturidade, diante do recm-nascido pr-termo (RNPT), ou seja, aquele nascido abaixo de 37 semanas de idade gestacional (GOMELA, 2006). As principais caractersticas do sistema digestrio (BARBOSA, 2006) so: estmago arredondado e situado horizontalmente; esvaziamento gstrico realizado por volta de trs horas em recmnascido, determinando a frequncia e quantidade de refeies; maior perda de lquidos por perdas insensveis devido a maior Pesquise e discuta em grupo sobre os quantidade de lquido extracelular at os 2 anos de idade; maior principais distrbios de motilidade taxa de metabolismo devido a grande superfcie corprea do do trato gastrointestinal, suas recm-nascido, independente da imaturidade renal, que tambm evidncias e os cuidados de colabora na excreo de metablitos. Os RNPT apresentam baixa enfermagem, tais como: vmitos, refluxo gastroesofgico, diarreia e atividade enzimtica de tripsina, lipase e amilase, bem como constipao. Pea orientao ao baixas concentraes de sais biliares leva deficincia de digesto professor. de gorduras.

Nutrio enteral do recm-nascido

Para voc conseguir uma nutrio enteral adequada do recm-nascido, ou seja, aquela aceita por via oral ou administrada por sondas gstrica/gastrostomia, segundo Leone e Saccuman (2001), os seguintes objetivos devero ser considerados: suprir as necessidades nutricionais do recm-nascido, promover crescimento adequado, no produzir efeitos metablicos indesejveis e otimizar o desenvolvimento. Como referencial, para um crescimento adequado de um recm-nascido a termo (RNT), ou seja, aquele nascido entre 37 a 42 semanas de idade gestacional, so considerados os seguintes valores: peso: 14,8g/kg/dia; comprimento: 1,23cm/semana; e permetro ceflico: 0,98cm/semana. O crescimento desejado corresponde a uma oferta energtica em torno de 120/kcal/kg/dia. Como o enfoque deste texto reporta-se ao RNPT, veja agora quais os elementos fundamentais para sua nutrio adequada (FEFERBAUM, QUINTAL, 2000). O leite humano considerado o melhor alimento para o recm-nascido, devido aos seus benefcios nutricionais, imunolgicos, aspectos trficos intestinais, alm dos benefcios psicolgicos, devido ao estreitamento do vnculo afetivo entre me e filho.

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Caractersticas e composio do leite humano durante a lactao

Protenas: nas primeiras duas semanas, o leite de mes de prematuros oferece um maior contedo proteico em relao ao leite de mes de recm-nascido a termo, ou seja, aqueles entre 37 a 42 semanas de idade gestacional (3,5 a 4,0g/kg/dia), considerando uma ingesto de aproximadamente 180ml/kg/dia. Quando o leite se torna maduro, o contedo de protenas diminui (2,0 a 2,5g/kg/ dia) aps essas duas semanas de lactao. A qualidade proteica do leite humano apropriada para o RNPT devido relao casena/lactalbumina mais adequada; encontra-se 30% na forma de casena e 70% lactalbumina, enquanto o leite bovino possui 82% de casena. A frao albumina digerida mais facilmente e promove esvaziamento gstrico mais rpido.
Alm disso, a principal, a alfalactalbumina um dos componentes da sntese de lactose pela glndula mamria. Outros componentes importantes da frao proteica do leite humano so: lactoferrina, a lisozima e a IgA secretora, protenas especficas para a defesa imunolgica.

Lipdeos: correspondem a 50% do teor calrico do leite, sendo mais indicados aos recm-nascidos de muito baixo peso. A digesto e absoro desses lipdeos so facilitadas pela estruturao da gordura em glbulos e pela composio de cidos graxos (elevada em palmtico, oleico, linoleico e linolnico), pela distribuio na molcula de triglicrides e na presena da lipase no prprio leite, cuja ao estimulada pelos sais biliares. O leite humano contm cidos graxos de cadeia longa como o cido araquidnico e docosaexaenoico, derivados dos cidos linoleico e linolnico, respectivamente importantes, constituintes dos fosfolipdeos encontrados no tecido cerebral e nas membranas eritrocitrias; esto associados funcionalmente com cognio, crescimento e viso. O leite das primeiras duas semanas contm um maior teor desses lipdeos em relao ao leite maduro.O contedo de lipdeos aumenta no decorrer da lactao e aumenta muito no decorrer de uma mesma mamada. O leite de incio de mamada (frao soluo) contm maior teor de elementos imunolgicos, e o final de mamada contm maior teor gorduroso (frao emulso). Quando em repouso, a gordura do leite se separa, a no ser que seja frequentemente homogeneizada. A gordura, ao se separar, adere ao frasco, s sondas e seringas, com diminuio da oferta ao neonato. Portanto, deve-se evitar ao mximo intermedirios para a administrao do leite ao RNPT. Hidratos de carbono: o leite humano contm lactose e oligossacardeos. A capacidade de absoro da lactose pelo recm-nascido superior a 90%. Os oligossacardeos so importantes para a defesa do organismo, pois sua estrutura de formato similar de receptores antignicos bacterianos e protegem a mucosa da ao de bactrias. Sdio e cloreto: a ingesta de sdio de 3mEq/kg/dia a 5mEq/kg/dia suficiente para permitir um crescimento e manter os nveis sricos acima de 130mEq/l em recm-nascido com peso inferior a 1.500g e idade gestacional inferior a 34 semanas, durante as primeiras 4 a 6 semanas de vida. O contedo de sdio no leite humano baixo aps a segunda semana de lactao e os nveis sricos desse on devem ser monitorizados. necessria a suplementao de 2mEq/kg/dia a 4mEq/kg/ dia de cloreto de sdio para esses RN e 1,5mEq/kg/dia a 2,5mEq/kg/dia para RN entre 34 a 40 semanas gestacionais.
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Clcio, fsforo e magnsio: as necessidades em clcio, fsforo e magnsio aumentam aps a 34 semana de gestao devido mineralizao ssea. Recomenda-se, para recm-nascido com peso inferior a 2.000g, 132mg a 175mg de clcio/100Kcal, 102mg a120mg fsforo/100Kcal e de 5mg a 7mg de magnsio/100Kcal. O contedo de clcio e de fsforo no leite humano inferior a esses valores, tanto no colostro como no leite maduro. O contedo de magnsio semelhante ao preconizado. O consumo de leite no fortificado pelo RNPT de muito baixo peso pode resultar em dficit na mineralizao ssea, que verificado por volta de 52 semanas ps-natais. Enquanto a necessidade de suplementao proteica e energtica pode ser prevenida com a ingesto de volumes aumentados de leite humano, a suplementao de clcio e fsforo parece ser necessria aos recm-nascidos alimentados com leite humano. Vitaminas: devem ser iniciadas por volta do stimo dia de vida e mantidas durante o primeiro ano de vida, favorecendo o crescimento e desenvolvimento do RNPT. Componentes de defesa imunolgica: imunoglobulinas: IgA (maior quantidade na forma secretora); IgM; IgG; IgD; IgE e complemento (C3/C4); Entenda melhor a clulas: polimorfonucleares e mononucleares; defesa imunolgica revendo o sistema imunolgico lactoferrina: liga-se ao ferro e inibe bactrias e fungos; que voc estudou no curso tcnico lisozima: ao bactericida; de enfermagem. lactoperoxidase: oxidao de bactrias com ao antimicrobiana; cidos graxos: fator antiestafilococos e inativao de vrus; oligossacardeos: fator de crescimento da flora bfida com ao protetora contra enterobactrias patognicas. Estudo clssico demonstra uma menor incidncia de infeces em recm-nascidos de muito baixo peso (abaixo de 1.500g) que recebem o leite humano em relao aos que recebem frmulas. Essa defesa se deve principalmente presena da IgA secretora e da lactoferrina. A flora intestinal desenvolvida tambm fator de proteo com menor desenvolvimento de flora patognica. A proteo de IgA secretora pelo sistema imune mamrio envolve a presena de anticorpos protetores que so produzidos no organismo materno e transferidos ao leite (LUCAS; COLE,1990). A me produz anticorpos especficos aps exposio a antgenos estranhos e, nas superfcies mucosas, eles so incorporados ao leite e transferidos passivamente ao organismo do RN. Aps o nascimento do RNPT, a sua me no dever ficar separada dele, pois a proteo de um contato pele a pele com a criana, dentre outros fatores, pode auxiliar na sua defesa imunolgica contra patgenos hospitalares. Leite humano e desenvolvimento: diante do fato de que o leite humano contm fatores importantes para a maturao e o crescimento cerebral, a literatura mostra diferenas nos ndices de avaliao intelectual com melhores resultados em crianas que receberam o leite de sua
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Faa uma pesquisa, entregando-a ao seu professor com um levantamento da suplementao vitamnica recomendada ao recm-nascido.

prpria me, quando comparados com filhos de mes que no os amamentaram, ou com recm-nascidos que receberam frmulas lcteas. Alm dos cidos graxos de cadeia longa j citados, o leite humano contm peptdeos biologicamente ativos, alm do vnculo afetivoentre me e filho, to importante na inter-relao.

Frmulas lcteas: como tcnico(a) de enfermagem, voc dever estimular o aleitamento materno. Todavia, as frmulas lcteas para o RNPT esto indicadas quando da opo materna pela no amamentao; no houver a possibilidade de consumir leite pasteurizado; em caso de ausncia ou insuficincia de leite humano; bem como nas condies que contraindicam o aleitamento materno, quais sejam: infeco materna pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV); infeco materna pelo vrus linfotrfico humano de clulas T (o HTLV 1 e 2); infeco materna pelo vrus da hepatite C (o HCV); quando a me tem fissura nos mamilos ou carga viral elevada; outras infeces na forma ativa, ainda no tratadas como, por exemplo, citomegalovrus; mes fazendo quimioterapia ou radioterapia; mes em exposio ocupacional ou ambiental a metais pesados (chumbo, mercrio, etc.); uso de alguns medicamentos especficos (BRASIL, 2005). As frmulas lcteas tentam introduzir elementos funcionais que promovem a maturao e o desenvolvimento, especialmente do sistema nervoso central e imunolgico, tais como os cidos graxos insaturados de cadeia longa e nucleotdeos. As frmulas no devem sobrecarregar o RNPT, adequando-se a oferta nutricional sua capacidade metablica.
As frmulas lcteas tm uma osmolaridade variando de 240-300mOsm/kg e densidade calrica entre 70-81 Kcal/100ml.

Faa uma releitura sobre o leite humano, banco de leite, cuidados com a amamentao relendo o captulo 3, Aleitamento materno: promoo, apoio e proteo.

Administrao da nutrio enteral

Todos esses elementos fundamentais para a nutrio enteral adequada so encontrados no leite materno. Lembre-se de que, como tcnico(a) de enfermagem, voc estar ao lado de gestantes e/ ou purperas, que muitas vezes apresentam dvidas no pr-natal e no perodo de amamentao, respectivamente. Sendo assim, voc dever estar preparado para promover o incentivo ao aleitamento materno, quando possvel, respeitando, todavia, os valores, anseios e a tomada de deciso pelo desejo da amamentao (SILVA, 1997). Segundo Fanaroff et al (1992); Feferbaum e Quintal (2000), o trato gastrointestinal do RNPT imaturo em suas funes digestivas, absortivas e imunolgicas. A consequncia a limitao da funo digestiva, a maior permeabilidade aos nutrientes parcialmente digeridos, especialmente peptdios, e facilidade de translocao bacteriana, ocasionando a chamada sepse endgena. A maturao do sistema imunolgico se inicia a partir da sexta semana de idade gestacional. O leite humano tem a funo de, alm de prover IgA ao intestino imaturo, produzir hormnios (fator de crescimento epitelial), outros elementos imunitrios (imunoglobulinas no IgA), clulas vivas (linfcitos T e B, macrfagos), e elementos nutricionais (nucleotdeos, taurina e glutamina) que aceleram a maturao intestinal. Por esses motivos, durante a fase de transio e estabilizao neonatal, o leite humano de fundamental importncia na nutrio enteral do RNPT, em particular aos gravemente enfermos.
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Nutrio enteral mnima

O conceito da nutrio enteral mnima significa o uso de pequenos volumes, concomitante nutrio parenteral. Essa prtica leva a menor tempo de intolerncia gstrica e ganho de peso mais rpido em relao aos neonatos alimentados mais tardiamente. A presena do leite humano torna-se um estmulo para o crescimento da mucosa intestinal, devido presena de fatores de crescimento como insulina, fator de crescimento epidrmico e pelo estmulo liberao de protenas ou peptdeos endgenos (gastrina e colecistoquinina).
A administrao da dieta enteral precoce promove efeitos em outros tecidos como a maturao da funo muscular, facilitando a tolerncia alimentar, a diminuio da resistncia vascular esplnica com aumento do fluxo sanguneo e melhor oferta de oxignio, com reduo da incidncia de enterocolite necrosante. Esto aumentados nessas crianas a gastrina, a motilina e peptdeos pancreticos que regulam uma variedade de funes endcrinas que mantm a integridade do intestino e contribuem para a digesto e absoro de nutrientes.

A colonizao intestinal ocorre de maneira diferente quando a dieta enteral passa a ser introduzida. Diante do leite materno, predominam os lactobacilos e as bifidobactrias. Por outro lado, os neonatos alimentados com frmulas so colonizados com enterobactrias, bacteroides e clostrdeos. Sabe-se que, quando se utiliza o leite materno, surge a colonizao com flora acidfila, evitando o desenvolvimento de enterobactrias patognicas.

Necessidades nutricionais do recm-nascido pr-termo

Segundo Feferbaum e Quintal (2000); Braga e Mendes (2004), as necessidades nutricionais do RNPT variam de acordo com o peso ao nascer, a idade gestacional e o mtodo da nutrio empregado, alm de sofrer influncias pela doena apresentada e pelos mtodos teraputicos empregados. Apresentam limitaes relacionadas ao desenvolvimento e ao grau de maturao intestinal, devendo ser bem avaliados quando se estabelece a alimentao enteral. Algumas malformaes congnitas podem ocorrer, sendo necessrio, aps as Pesquise sobre as malformaes congnitas do sistema digestrio, correes, entrar com nutrio enteral mnima, como destacando o que a doena, as manifestaes exemplos: hrnias diafragmticas, de hiato, umbilical, clnicas, tratamento e cuidados de enfermagem. onfalocele e gastrsquise; nestas duas ltimas, com Sob orientao do professor, participe da discusso a exteriorizao visceral por regio da base do coto em sala de aula e esclarea suas dvidas. umbilical e parede abdominal, respectivamente. Para o RNPT extremo, ou seja, aquele que se encontra abaixo de 30 semanas de idade gestacional, o suporte nutricional deve ser estabelecido entre 24 e 72 horas e vida. Nesses casos, geralmente, a forma de administrao predominante a parenteral, porm deve-se iniciar a alimentao enteral assim que o trato gastrointestinal estiver funcionando.

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Existem trs modalidades de administrao enteral no RNPT, segundo Feferbaum e Quintal (2000), utilizadas at hoje, que, de acordo com as necessidades nutricionais dirias, se dividem em: a) preferencial: a gavagem gstrica, pois supre os nutrientes com menor risco, menor custo, sendo mais fisiolgica; b) intermitente: prefervel contnua, com volumes iniciais de 1ml a 2ml, a intervalos de uma a duas horas, nos recm-nascidos de muito baixo peso, ou seja, abaixo de 1.500g; e c) contnua: mais utilizada em prematuros extremos, com quadros respiratrios graves e naqueles em que houve a intolerncia administrao intermitente devido cirurgia intestinal, refluxo gastroesofgico ou resduos gstricos persistentes. A alimentao enteral precoce para o RNPT com o leite materno (incio com 24-48 horas de vida) previne a atrofia da mucosa intestinal e auxilia a maturao do intestino, aumenta a tolerncia glicose, melhora a oferta calricoAtualmente, no proteica e diminui a ictercia, pelo aumento da velocidade de estindicada a absoro ntero-heptica da bilirrubina.Permite melhor tolerncia nutrio transpilrica ou aos aumentos dirios de volume, o que ocasionar melhor ganho nasojejunal pelo aumento da ponderal ao RNPT. Geralmente, o RNPT, menor de 34 semanas incidncia de enterocolite necrosante, bem como para a de idade gestacional, devido imaturidade do reflexo de suco/ estimulao da produo deglutio, alimentado por sonda oro ou nasogstrica. A enzimtica gstrica, como amilase, extremidade da sonda dever localizar-se no estmago, introduzida lipase, dentre outros. pela tcnica padronizada em literatura cientfica (BORRELL, 2001). necessrio monitorar o resduo gstrico antes da oferta do leite, aspirando com uma seringa suavemente o contedo da sonda gstrica. Dessa forma, a aspirao deve ser realizada com seringas de 3ml a 5ml, para prevenir excesso de presso, evitando, assim, uma leso na parede gstrica. No modo intermitente, o resduo no dever ultrapassar 2ml; no modo contnuo, o resduo dever estar entre 2ml e 5ml a cada seis horas. Se o resduo gstrico for superior a 50% do volume administrado, deve-se reduzir o volume da mamada e, na recorrncia, pensar em alguma possvel infeco.
Como tcnico(a) de enfermagem, prestando cuidados integrais ao paciente, importante que voc saiba quais so as indicaes para utilizao da sonda gstrica: prematuridade (por volta de at 34 semanas de IG); cardiopatias congnitas severas; disfunes neurolgicas e/ou respiratrias; malformaes congnitas; ps-operatrio de cirurgia abdominal; distenso abdominal; intoxicaes exgenas agudas; como auxlio diagnstico (exemplo: estenose de esfago, Phmetria).

A passagem para a alimentao por via oral dever ser precedida por exerccios de musculatura bucal e perodos de suco no nutritiva para estabelecimento da dinmica suco-deglutio. interessante realizar a suco no nutritiva no exato momento em que o recm-nascido estiver recebendo o leite pela sonda. Quando o leite chega ao estmago, por reflexo, h um aumento de produo da saliva do recm-nascido que considerado ideal para aceitar a suco no nutritiva de forma o mais fisiolgica possvel. So cuidados prvios oferta do leite: verificao da localizao da sonda gstrica; verificao de resduo gstrico; decbito elevado (300/400); observao, antes e durante a oferta de leite, de nuseas, vmitos, diarreia, constipao e distenso gstrica, devido composio e tcnica de
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administrao da dieta; padro respiratrio, cardaco e perfuso cutnea; estimulao de suco no nutritiva; verificar a necessidade da oferta em copinho, quando da ausncia materna espordica, favorecendo a pega do seio materno; priorizao do leite materno, estreitando o vnculo me-filho; caso seja indicada frmula lctea, checar seu estado e temperatura. Torna-se imprescindvel ao() tcnico(a) de enfermagem detectar possveis complicaes da sondagem gstrica, que so: estimulao vagal durante a passagem e permanncia da mesma, levando a apneia e bradicardia; aumento da resistncia das vias areas superiores, levando dispneia; periculosidade de perfurao gstrica, pelo frgil trato gastroenteral; traumatismo nasal e farngeo (epistaxes, eroses, deformaes nasais); estenose esofgica; refluxo gastroesofgico; infeces e abcessos (processo invasivo); utilizao de procedimento incorreto, levando aspirao brnquica; esofagite de refluxo; espoliao hidroeletroltica; uso indevidamente prolongado e fixao inadequada; pode provocar nuseas, vmitos, irritabilidade e desconforto.

Transio para via oral

Aps a melhora clnica e o estabelecimento da coordenao suco-deglutio-respirao, fazse necessrio iniciar a transio da gavagem para o peito. As seguintes tcnicas so teis nessa transio:

Translactao
especialmente til na transio da alimentao por gavagem para suco no peito, em RNPT abaixo de 1.500g. (LIMA, 2000). Procedimento e manuseio: Fixar com fita adesiva, na roupa da me, altura do ombro, uma seringa de 10 ou 20 ml, sem o mbolo, acoplada a uma sonda gstrica n. 4, com a extremidade com furos colocada ao nvel do mamilo. Colocar o beb no peito, abocanhando a arola e a sonda. Colocar leite da me, previamente ordenhado, ou de banco de leite, na seringa. O beb, ao sugar, retirar leite do peito ao mesmo tempo em que recebe o leite que flui da seringa. A sonda dever ser fechada, dobrando-a, quando o beb fizer pausas. Ao retornar a suco, libera-se a sonda. O volume de leite a ser oferecido ser progressivamente aumentado at atingir o volume total prescrito anteriormente para a gavagem. Aumentos progressivos de peso e a boa observao da dade me-beb indicaro avanos ou pausas no processo de transio. importante lembrar que o beb pr-termo e/ou baixo peso, no incio do processo Reveja os sinais de amamentao, pode apresentar alguns sinais de desorganizao, de estresse do RNPT que o impedem de sugar desde que no comprometa a sua estabilidade fisiolgica.
a mama materna no captulo 3 - Aleitamento materno: promoo, apoio e proteo.

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 Alimentao por copinho

Essa tcnica til na transio da gavagem para a via oral quando necessria a complementao da alimentao no peito, e, tambm, quando a me encontra-se ausente temporariamente ou est incapacitada para amamentar.

Procedimento e manuseio: Conferir a dieta de acordo com a prescrio; segurar o beb, em estado de alerta, sentado ou semissentado no colo da me ou do cuidador; encostar a borda do copinho no lbio inferior do beb; inclinar o copinho at que o leite toque seu lbio inferior; aguardar que o beb retire o leite, com movimentos em sequncia da lngua, sugando-o e deglutindo-o, em seu prprio ritmo; no derramar o leite na boca do beb; ateno s pausas respiratrias! importante observar atentamente o ritmo e a coordenao entre a suco/deglutio e respirao do RNPT.

importante lembrar que:

Para uma mulher amamentar seu filho, preciso: uma mama que produza leite; ejeo adequada do leite; um beb que sugue o peito. Devemos, assim, estar alertas ao preparo adequado da mama, haja vista haver um obstculo real amamentao, que um beb pr-termo, hipotnico, com reflexos dbeis e estados comportamentais pouco facilitadores a uma adequada suco. Em relao mama, ainda que ela tenha sido preparada desde os primeiros dias aps o nascimento e que esteja sendo ordenhada adequadamente, com boa produo de leite, agora, o processo ser direto da mama boca do recm-nascido. Desse modo, os mecanismos de produo e retirada do leite so mais fisiolgicos, porm desconhecidos da me, que pode dominar a tcnica da ordenha do leite, mas no est preparada para amamentar. Integrando a equipe que atua no Mtodo Canguru, o fonoaudilogo, quando disponvel, pode contribuir muito para o estabelecimento de uma mamada efetiva, atuando diretamente adiante das dificuldades orais do beb, mediante avaliao motora oral e interveno, para reverter padres funcionais possveis de serem modificados, evitando-se o desmame precoce.

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Observaes Importantes
Dependendo da capacidade do beb, pode-se proceder amamentao da maneira tradicional ou aps a ordenha do leite anterior, hipocalrico, que pode ser oferecido aps a suco ao seio do leite posterior, no havendo necessidade de pasteurizao. Antes de a me iniciar a mamada, necessrio que ela desperte o beb com pequenos estmulos, como atritar suavemente a face ou as plantas dos ps, coloc-lo em decbito ventral apoiado em seu antebrao e fazer movimentos suaves de cima para baixo, tentando acord-lo. Pode ser til, tambm, fazer rpidos toques com o dedo indicador ao redor da boca da criana, estimulando o reflexo de busca.

Leite anterior ou hipocalrico: consiste no leite que vem primeiro no processo de ordenha ou mamada, tambm chamado de leite anterior. Esse leite rico em protenas e gua, costuma-se dizer que o leite que mata a sede do beb. Leite posterior: aquele que vem cerca de 5 minutos ou mais aps o incio da mamada ou ordenha, tambm conhecido como leite gordo, que mata a fome do beb, pois rico em lipdeos.

Hidratao
Inserida no contexto de alimentao enteral, encontramos a gua como importante necessidade hdrica. Segundo Braga e Mendes (2004), a referida necessidade varia de acordo com a idade gestacional, peso de nascimento, idade ps-natal e condies ambientais e clnicas da criana. O RNPT perde de 10% a 20% de seu peso ao nascer, com elevada perda de gua extracelular. Torna-se imprescindvel Os hormnios que a monitorizao do volume urinrio, da densidade urinria e atuam na excreo de seu peso. Devero estar entre 1 e 3ml/kg/hora, densidade de gua so: o antidiurtico (ADH) ou vasopressina formado por urinria entre 1005 e 1010, acompanhando-se o peso do RNPT peptdeos no hipotlamo e a com bastante rigor. Segundo Arajo (2004), dentre os fatores que afetam perda de gua no RNPT, encontramos prematuridade extrema; bero aquecido; fototerapia; hipertermia; taquipneia; umidificao de incubadoras; cobertura de plstico no RN; e entubao traqueal. A desidratao classifica-se em trs tipos, quais sejam: Isonatrmica: Sdio (Na) est entre 130mEq/l e 150mEq/l, como exemplos: drenagem pulmonar, peritonite, onfalocele; Hiponatrmica: (Na) menor do que 130mEq/l, como exemplos: uso de diurticos, prematuros extremos, vmitos e diarreia; e Hipernatrmica: (Na) est maior do que 150mEq/l, em que ocorre a perda de gua livre, com alterao nos mecanismos de concentrao urinria. H o excesso de sdio, decorrente do dficit de gua.

aldosterona que regula a excreo de eletrlitos, como o sdio, sendo hormnio esteroide (da famlia dos mineralocorticoides) sintetizado no crtex das glndulas suprarrenais.

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Assistncia de enfermagem (ARAJO, 2004)

Voc, como tcnico(a) de enfermagem atuando no cuidado direto ao cliente, deve realizar uma vigilncia rigorosa nos RNPT, uma vez que os distrbios hidroeletrolticos so mais frequentes, devido s grandes perdas insensveis.
Faa uma pesquisa, entregando-a ao seu professor, com um levantamento das complicaes mais frequentes ocasionadas por distrbios hidroeletrolticos, incluindo principalmente sdio, potssio e clcio.

Tambm, estar alerta s seguintes evidncias: perda de peso maior que 2%/dia; oliguria com volume urinrio menor do que 1ml/kg/ hora; depresso da fontanela bregmtica ou anterior; elasticidade da pele diminuda e apneia; hipotenso arterial; e choque em casos mais graves. Alimentar o RN o mais precocemente possvel, aps a reposio das perdas anormais. Entretanto, atentar para uma possvel sobrecarga de volume, em que o volume de diurese ser maior do que 4 ml/kg/h, e a densidade urinria menor do que 1005. Poder haver complicaes como: enterocolite necrosante, persistncia de canal arterial, e hemorragia intracraniana, dentre outros. Nesse caso, haver a reduo do volume infundido. O tratamento mdico implica reposio de volume glicofisiolgico 20 ml/kg/h e, em casos mais graves de sinais de choque, com infuso aberta de volume.

Eliminaes
Grande parte desse tema j foi elucidado pelos textos anteriores em Nutrio Enteral e Hidratao, com os cuidados de enfermagem. Entretanto, torna-se importante buscar evidncias em outras formas de eliminaes, que, segundo Barbosa (2006) so: Mecnio: primeiro episdio de eliminao intestinal do RN. Com aspecto pegajoso e escuro. composto de restos uterinos: pigmentos biliares, c gordura, muco, sangue, lquido amnitico, mucopolissacardeos, lipdeos, substncias nitrogenadas no proteicas. Pode ser eliminado ainda intratero, por sofrimento fetal, podendo levar Sndrome de Aspirao Meconial (SAM), grave problema respiratrio do recm-nascido, recebendo cuidados intensivos. Tambm, poder ocorrer nas primeiras 24 horas de vida. Caso contrrio, ser necessrio investigar possveis complicaes, como exemplo, a imperfurao anal. Ao nascimento, um recm-nascido a termo costuma eliminar cerca de 60g a 200g de mecnio, e as primeiras eliminaes ocorrem no geral de 12 a 36 horas de vida. As fezes de transio ocorrem no entre o 3, 4, 5 dias de vida, aps incio da alimentao, sendo essas liquefeitas e heterogneas. Quanto s fezes normais, no geral, se o beb for alimentado com leite materno, caracterizam-se com colorao amarelo escuro, e naqueles que recebem frmulas lcteas a colorao caracteriza-se como amarelo plido; Secreo de vias areas superiores: a presena de secreo espumante persistente, saindo da boca e das narinas, faz pensar em atresia de esfago, devendo-se interromper as ofertas por via oral; Secreo gstrica: grande quantidade, acima de 20ml, lembra a possibilidade de obstruo intestinal alta. Se hemorrgico, meconial ou purulento, necessrio lavagem gstrica com
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soluo fisiolgica 0,9%, evitando-se possvel regurgitao do contedo e broncoaspirao. A lavagem gstrica dever ter indicao mdica e ser feita utilizando-se seringas com capacidade de at 5ml; Diurese: o feto apresenta urina desde o 4 ms de gestao, assim, urina intratero e ingere o prprio lquido amnitico que contm a urina eliminada. Para avaliarmos como est a hidratao do recm-nascido de maneira mais prtica, consideramos que o recm-nascido a termo ao nascimento urina em mdia de 30ml a 50 ml; 75% deles j apresentam a primeira mico nas primeiras 12 horas de vida, e 90%, nas primeiras 24 horas, j urinaram. De 36 a 48 horas, todos j urinaram, e, quanto frequncia, por volta de 6 vezes/dia, com volume de 15 ml/mico. Lembramos que a frequncia de mices um marcador importante para podermos avaliar como est a sua ingesta hdrica e o aleitamento materno. Caso contrrio, sero iniciadas investigaes, atentando sempre para o aspecto, a quantidade e o odor. O dbito urinrio esperado fica entre 1ml/kg/h at 3ml/kg/h.

Hipoglicemia em recm-nascido (RN)

A hipoglicemia ocorre quando a glicose plasmtica encontra-se menor que 40 mg%, salientando que a glicemia plasmtica aproximadamente 10% a 15% maior que a sangnea. Torna-se importante manter os valores de glicose sangnea mais elevados, como acima de 47 mg% ,que equivale a uma glicemia plasmtica de 51,7mg% a 54mg% garantindo um nvel seguro para prevenir possvel comprometimento do sistema nervoso central, uma vez que a hipoglicemia est associado com aumento do fluxo sanguneo cerebral em duas a trs vezes (MARGOTTO; FORMIGA; DEABANEY, 2010). Ainda, segundo os mesmos autores, a glicose o maior substrato para o metabolismo cerebral. O crebro o rgo primrio na utilizao da glicose, sendo que o seu tamanho o principal determinante da produo da glicose. Durante a vida fetal a glicose atravessa a barreira placentria e seu fornecimento interrompido aps o nascimento. Nas primeiras 12 horas de vida se consome quase todo o glicognio heptico e existe uma insuficincia do pncreas na liberao da insulina, podendo haver uma hipoglicemia assintomtica. As condies que agravam a hipoglicemia so a hipotermia e anoxia ante e perinatal, pelo aumento de consumo de glicose nessas condies adversas. Da, a importncia da monitorizao rigorosa do recm-nascido, principalmente quando considerado como paciente de risco (CASTELLI; LACERDA; CARVALHO, 1998). So situaes de risco para hipoglicemia: retardo do crescimento intra-uterino; o menor dos gmeos discordantes; filhos de mes com pr-eclmpsia; recm-nascido pr-termo; asfixia perinatal; hipotermia; recm-nascido de me diabtica; erros inatos do metabolismo (deficincia da glicose 6- fostato, frutose 1-6- difosfatase, galactosemia); sndrome de BeckwithWiedemann (hiperplasia das clulas beta-pancreticas); doena hemoltica pelo sistema Rh (hipoglicemia hiperinsulinmica); recm-nascido cuja me fez teraputica tocoltica com beta-simpaticomimtico para inibir o trabalho de parto prematuro (2/3 dos casos) (MARGOTTO;FORMIGA; DEABANEY, 2010).
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O recm-nascido com hipoglicemia apresenta tremores, convulses, apatia, recusa alimentar, apnia com bradicardia, cianose, hipotonia, hipotermia, insuficincia cardaca no recm-nascido pequeno para a idade gestacional (PIG) devido ao insuficiente substrato energtico cardaco (MARGOTTO; FORMIGA; ABANEYDE, 2010). Ainda, segundo esses autores, tem-se como indicao teraputica: Triagem - fita-reagente para os recm-nascidos de risco: PIG e prematuros: com 6 12 24 horas; de me diabtica: com 1 2 3 6 12 24 horas; com doena hemoltica pelo fator Rh: com 6 12 24 horas e 6 horasaps exsangneo transfuso. iniciar precocemente, quando possvel, a alimentao enteral. Na profilaxia com soro glicosado via oral, usar a 10%. com desconforto respiratrio leve, iniciar a perfuso venosa com taxa de infuso de glicose (TIG) de 4 mg/kg/dia, Ao usar a fita reagente importante lembrar que o nvel de glicose sangnea cai 18 mg/hora quando o sangue fica em temperatura ambiente; no espremer o p para sair o sangue aps puncionar o calcanhar ao usar a fita-reagente pois a hipxia local consome glicose; no lavar em gua corrente da torneira (reao de substncias redutoras com a dlicose-oxidase da fita, falseia o resultado), a fita deve ser lavada com gua destilada guardada em frasco prprio. Em caso de hipoglicemia sintomtica aguda, realizar infuso rpida endovenosa ou Push s na convulso: 200 mg/kg de glicose em 1 minuto, que igual a 2 ml de glicose a 10% diludo em gua destilada; manuteno com glicose a 10%, na velocidade de 5 a 8 mg/kg/minuto que dever correr em 24 horas. Em caso de hipoglicemia assintomtica, perfuso venosa com glicose, na velocidade de 4-8 mg/ kg/min (recm-nascido prematuro: 4-6mg/kg/min). Apesar da teraputica mdica torna-se importante reduzir os gastos energticos, onde dever ser tratada a septicemia, corrigindo-se a acidose, propiciando um ambiente trmico neutro ao recmnascido. Como tcnico de enfermagem voc dever estar apto a detectar precocemente as manifestaes clnicas dos pacientes, pois muitos desses sinais e sintomas se assemelham a diversos distrbios metablicos, como, por exemplo, a hipocalcemia, hipomagnesemia, entre outros. Sendo assim, buscando intervir previamente diante do iminente quadro clnico, necessrio atentar aos cuidados de enfermagem que descrevemos a seguir.

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Cuidados de enfermagem em recm-nascido com hipoglicemia (FALCO; NICOLAU, 2001); (GOMELLA, 2006): Conhecer histria pregressa: A me diabtica? Apresenta alguma infeco? Houve alguma hipotermia, asfixia durante o parto? Outros problemas? Identificar sinais e sintomas hipoglicmicos como apnia, hipotonia, reflexo de suco inadequado, irritabilidade, padro respiratrio irregular, cianose, tremores, palidez, sudorese (estimulao do sistema simptico), nuseas, desvio ocular, convulses, letargia, alteraes comportamentais como hipoatividade, instabilidade trmica; Identificar por meio de fita reagente, anotar valor do nvel de glicemia e comunicar imediatamente equipe mdica, quando constatado hipoglicemia abaixo de 40mg/dl; Verificar sinais vitais, com monitor multiparamtrico, com oximetria; Auxiliar na coleta dos exames laboratoriais, glicemia, clcio e magnsio, para equipe mdica realizar diagnstico diferencial; Monitorizar a cada 1 a 2 horas os nveis glicmicos, com fitas reagentes, em pacientes de risco para hipoglicemia, conforme prescrio mdica; Realizar alimentao precoce (6 a 12 horas de vida) se o recm-nascido for a termo e sem fatores de risco, sob prescrio mdica; Orientar a me quanto alimentao do recm-nascido (aleitamento materno preferencialmente); Prover acesso venoso perifrico prvio, deixando-o salinizado para administraes rpidas de glicose ou outros medicamentos endovenosos, sob precrio mdica; Atentar e comunicar possvel hiperglicemia (valor acima de 150mg%, com glicosria positiva, segundo Margotto; Formiga, 2010) diante do tratamento ostensivo para correo da hipoglicemia; Reduzir estmulos ambientais (estresse); Manter termorregulao, hidratao e oxigenao do recm-nascido; Anotar quantidade e aspecto de eliminaes vsico-intestinais; Atentar e comunicar possveis tetanias e convulses; Minimizar ansiedade familiar orientando e esclarecendo dvidas; Permitir cuidados diretos dos pais ao filho, a fim de aumentar vnculo afetivo. Ao trmino desse assunto, Atendendo s necessidades humanas bsicas de alimentao, hidratao e eliminao no recm-nascido de alto risco, tivemos a oportunidade de compartilhar com voc, estudante do Curso de Especializao do Tcnico de Enfermagem em Neonatologia, um contexto de relevante importncia, a fim de que, juntos, possamos contribuir para a qualidade da assistncia de enfermagem ao binmio recm-nascidofamlia.

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12. Atendendo necessidade humana bsica de oxigenao

Um dos principais motivos de internao em Unidades Neonatais so as patologias que causam dificuldade respiratria no recm-nascido, as quais interferem diretamente na necessidade bsica de oxigenao para a manuteno da vida. Quando em fase intratero, o recm-nascido recebe suprimento de oxignio e elimina dixido de carbono (CO2) pela circulao fetal ou placentria. O neonato tem sua primeira respirao independente assim que o cordo umbilical clampeado, ato que causa sua principal alterao fisiolgica, a respirao pulmonar. A primeira respirao do recm-nascido consequente aos estmulos qumicos e trmicos. Logo aps o nascimento, ocorrem alteraes qumicas no sangue diminuio de oxignio, aumento de dixido de carbono e consequente acidez (pH baixo) gerando impulsos que excitam o centro respiratrio na medula. O resultado o reflexo de respirao espontnea, de modo a compensar as alteraes fisiolgicas e restabelecer a oxigenao adequada. Aps a primeira respirao, o lquido que preenchia os pulmes e alvolos fetais dificulta a entrada de ar, porm a presso desse lquido reduzida pela substncia surfactante produzida pelo epitlio alveolar. O lquido pulmonar fetal removido por meio dos vasos linfticos e capilares pulmonares.

Nos alvolos, a tenso superficial do lquido reduzida pelo surfactante, um fosfolipdeo ativo sobre a superfcie secretado pelo epitlio alveolar. Agindo de modo semelhante a um detergente, essa substncia reduz a tenso superficial dos lquidos que revestem os alvolos e as passagens respiratrias, resultando em expanso uniforme e manuteno da expanso pulmonar a baixa presso intra-alveolar Sem o surfactante, os recm-nascidos no conseguem manter os seus pulmes insuflados e, portanto, tm de fazer grande esforo para reexpandir os alvolos a cada respirao. Esse esforo respiratrio ocasiona gasto de energia, levando exausto, permitindo que os alvolos se abram cada vez menos.

Quanto aos estmulos trmicos, a repentina mudana de temperatura que o recm-nascido sofre ao sair do espao intrauterino aquecido para um ambiente relativamente mais frio origina impulsos sensoriais na pele que so transmitidos ao centro respiratrio. O estmulo trmico primrio o sbito calafrio do recm-nascido. No perodo de adaptao extrauterina, a oxigenao pode ser prejudicada por causas pulmonares, alteraes anatmicas que comprometem o sistema respiratrio, ou, ainda, por causas cardiocirculatrias. Para que voc possa identificar os problemas respiratrios no recm-nascido, preciso conhecer os parmetros de normalidade:
Frequncia Respiratria (Respirao / minuto) 30 60 Frequncia Cardaca (Batimentos / minuto) 100 180 Aspecto da pele Rseo
Como os movimentos respiratrios do recm-nascido so irregulares, devem ser contados durante um minuto, para se obter um dado mais preciso. Nessa fase de vida, a respirao costuma ser diafragmtica, portanto, observe os movimentos abdominais para contar a frequncia respiratria.

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Os recm-nascidos com oxigenao deficiente apresentam manifestaes clnicas diretamente relacionadas ao trabalho respiratrio, com intensidades variadas, de acordo com a gravidade ou com o tempo de aparecimento das mesmas. Veja no quadro a seguir, as principais manifestaes clnicas:
Manifestaes Clnicas Taquipneia Descrio Aumento da frequncia respiratria (60 respiraes / minuto). Como algumas patologias dificultam a obteno de volume inspiratrio adequado, ocorre aumento da frequncia na tentativa de atingir adequada oxigenao. Intensificao da intensidade de contratilidade do msculo diafragma e de outros msculos respiratrios, ocorrendo retraes subesternais, subcostais ou intercostais. Como a respirao do RN preferencialmente nasal, a sequncia de alargamento nasal durante os movimentos inspiratrios promove a diminuio da resistncia das vias areas superiores. Na tentativa de manter volume de ar intrapulmonar residual, ocorre fechamento parcial da glote e, consequentemente, das cordas vocais no final da expirao, causando a gemncia. Colorao arroxeada de mucosas e extremidades ou generalizada.

Retraes

Alargamento nasal

Gemncia

Cianose

Agora que voc j sabe identificar as alteraes respiratrias, vamos conhecer as patologias de maior incidncia no perodo neonatal, destacando-se doena da membrana hialina, taquipneia transitria no recm-nascido, pneumonias, displasia broncopulmonar, e apneia da prematuridade. A doena da membrana hialina tem maior incidncia em prematuros, cerca de 60% a 80% dos neonatos acometidos so os de at 28 semanas de gestao, 15% a 30% entre 32, 36 semanas, e 5% com 37 semanas, e raramente no recm-nascido a termo. O fator desencadeante dessa patologia a deficincia da substncia que evita o colabamento dos alvolos durante a expirao, denominada substncia surfactante. O tratamento dessa patologia consiste na administrao de surfactante exgeno (instilado diretamente em tubo traqueal). A taquipneia transitria do recm-nascido ocorre logo aps o nascimento devido no absoro de lquido pulmonar, tendo como caracterstica frequncia respiratria em torno de 100 movimentos por minuto podendo persistir de 2 a 5 dias. Os fatores de risco so a prematuridade, parto cesreo, administrao excessiva de lquidos me, sedao materna e asfixia perinatal. O tratamento consiste em oxigenoterapia ou suporte respiratrio. A sndrome de aspirao de mecnio consiste na translocao de mecnio eliminado intratero para dentro do trato respiratrio do neonato por inspirao, acomete principalmente recm-nascido ps-termo ou pequenos para idade gestacional (PIG). Para preveno, o recm-nascido deve ser submetido a aspirao de hipofaringe pelo obstetra antes de seu primeiro movimento respiratrio, e aps a aspirao endotraqueal, pelo neonatologista, atravs de cateter endotraqueal.
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Pode tambm ocorrer pneumonia congnita pela aspirao de lquido amnitico infectado intratero, pneumonia perinatal adquirida durante o nascimento por infeco do trato genital materno, ou pneumonia ps-natal, podendo essa ser de origem hospitalar ou domiciliar. O tratamento consiste em antibioticoterapia e, de acordo com a necessidade, oxigenoterapia ou suporte ventilatrio. Todo prematuro tem movimentos respiratrios irregulares, eleva sua frequncia at atingir um pico e vai diminuindo gradativamente at uma pausa respiratria de at cinco segundos, a partir da esse ciclo se repete.
Releia o captulo 9: Cuidado Desenvolvimental e Humanizado e identifique elementos que podem promover gasto calrico no recm-nascido. Como voc pode contribuir para que ele se recupere mais rapidamente?

Essa caracterstica no indica apneia da prematuridade, Uma dica: seu toque e o ambiente que voc promove em sua unidade de trabalho podem considerada uma peculiaridade do prematuro. Tornaaumentar ou reduzir o gasto energtico desse se patolgica quando as pausas respiratrias chegam pequeno ser indefeso. a aproximadamente 20 segundos acompanhadas de cianose e/ou bradicardia, caracterizando a apneia da prematuridade. Quanto mais o recmnascido for prematuro maior a possibilidade de ele apresentar apneia da prematuridade, por isso indispensvel rigoroso controle de enfermagem com adequada monitorizao de frequncia respiratria, frequncia cardaca e oximetria de pulso. Essa patologia tratada com frmacos que promovem a estimulao do centro respiratrio, como a teofilina ou cafena. Agora que voc j sabe identificar sinais de oxigenao deficiente no recm-nascido e as principais causas desse agravo, precisa agregar seus conhecimentos adquiridos nos cuidados de enfermagem que ir prestar daqui em diante. Antes de prestar assistncia ao neonato de risco, deve ter em mente que necessrio garantir adequado posicionamento com a finalidade de maximizar seu potencial de oxigenao. Veja, a seguir, os cuidados que favorecem adequada oxigenao. Tanto a hipodistenso quanto a hiperdistenso do pescoo promovem reduo do dimetro da traqueia, dificultando a respirao. Voc deve evitar que o recm-nascido aproxime seu queixo do trax, procure mant-lo com o pescoo neutro, ou melhor, nem hipodistendido nem hiperdistendido. O decbito ventral promove melhor oxigenao, no entanto, para o sono, se recomenda o decbito dorsal ou lateral (a sndrome da morte sbita est possivelmente associada ao decbito ventral ao dormir). O decbito lateral indicado para recm-nascidos com muco excessivo ou que estejam sendo alimentados, a fim de reduzir o risco de broncoaspirao.

A posio de Trendelemburg ou uma simples troca de fralda elevando o recm-nascido pelos ps pode contribuir tanto para elevao de presso intracraniana como para reduo da capacidade pulmonar, pois a gravidade empurra os rgos contra o diafragma.

Uma das responsabilidades da enfermagem manter a via area do neonato prvia seja por posicionamento adequado ou por meio de aspirao de secrees. Para que voc realize um procedimento seguro, diminuindo a incidncia de leses ou edema de mucosa, necessrio que escolha um cateter de calibre adequado e utilize tcnica correta de aspirao.
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Ao realizar aspirao de vias areas superiores, pode ocorrer estmulo vagal com consequente laringoespasmo, bradicardia ou arritmia cardaca; portanto, tal procedimento deve ser realizado delicadamente e com o recm-nascido sob adequada monitorizao. As terapias com oxignio, embora paream nocivas, podem causar efeitos negativos como barotrauma por oxignio. Assim, para que voc previna complicaes, deve garantir que, em qualquer mtodo utilizado para melhora da oxigenao, seja utilizado gs aquecido e umidificado.
Pesquise sobre os mtodos convencionais de oxigenoterapia, indicando quando e como so aplicados.

Nos casos de angstia respiratria neonatal, necessria a utilizao de assistncia ventilatria, podendo ser no invasiva ou invasiva. Porm, o uso de ventilao pulmonar mecnica prolongada em prematuros, devido imaturidade dos pulmes, pode causar trauma, com aumento da resistncia pulmonar e formao de reas de fibrose, hiperdistenso pulmonar e atelectasias. Veja, a seguir, os mtodos mais comuns relacionados com suas finalidades e os cuidados especficos.

CPAP por prong nasal

Ventilao no invasiva utilizada no recm-nascido que, embora apresente desconforto respiratrio mantm respirao espontnea. Tem finalidade de fornecer presso de distenso constante s vias areas por equipamento de ventilao pulmonar mecnica que tenha modalidade de ventilao no invasiva (VNI).

Ventilao Pulmonar Mecnica

Ventilao invasiva, por meio de uma cnula endotraqueal acoplada ao equipamento de ventilao pulmonar mecnica. Tem a finalidade de suprir a necessidade de oxigenao do neonato quando sua respirao espontnea deixa de ser eficaz.
Embora o oxignio seja essencial vida e ao tratamento do recm-nascido com dficit de oxigenao, altas concentraes por perodos prolongados podem causar danos retina e aos pulmes.

O mtodo mais utilizado para monitorar a oxigenao do neonato a oximetria de pulso. O sensor do oxmetro composto de um diodo emissor de luz (LED) e por um fotodetector, que, ao ser colocado ao redor do p, da mo, do lbulo da orelha ou do dedo, de maneira sobreposta, detecta a saturao de oxignio (SO2). As luzes vermelha e infravermelha emitidas pelo LED passam pela pele e chega ao fotorreceptor que, por sua vez, mede a quantidade de luz que foi absorvida pelas hemoglobinas funcionais. As hemoglobinas saturadas com oxignio absorvem mais luz infravermelha que as hemoglobinas no saturadas com oxignio. Portanto, um cuidado indispensvel o posicionamento adequado do sensor do oxmetro de pulso. Como voc pode perceber, a equipe de enfermagem essencial na preveno e na identificao de agravos, sua assistncia tem grande influncia no resultado dos tratamentos indicados. O trabalho em equipe e uma boa comunicao entre seus integrantes aumentam a chance de recuperao do neonato.
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O recm-nascido internado na unidade de terapia intensiva fica exposto a riscos de insuficincia ou parada respiratria todo o tempo: pela prematuridade extrema, pela patologia associada, pela possibilidade de estmulo vagal durante aspirao de vias areas superiores, pela administrao de sedativos ou anticonvulsivantes, por reaes adversas medicamentosas ou por posicionamento inadequado, dentre outros fatores. Nos casos de sofrimento respiratrio, pea ajuda a um membro da equipe para que chame o mdico enquanto realiza os procedimentos para melhorar a permeabilidade da via area. Caso no haja melhora e o mdico decida pela entubao, necessrio estar preparado para auxiliar nesse procedimento de emergncia. A entubao traqueal um ato mdico que consiste na introduo de uma cnula na traqueia pela boca ou nariz (entubao orotraqueal ou nasotraqueal). Esse procedimento possibilita via area prvia para incio de ventilao pulmonar mecnica, permite aspirao de secreo traqueobrnquica e pode ser utilizado para administrar drogas na emergncia, caso no haja condio de acesso venoso imediato (adrenalina, atropina, lidocana, nalaxona). Ateno: Os materiais e equipamentos do carrinho de emergncia devem ser conferidos diariamente, com registro de acordo com protocolo institucional. O atendimento emergencial de qualidade depende de pessoas capacitadas, materiais adequados em fcil acesso e equipamentos em perfeito estado. No quadro a seguir, veja, passo a passo, a tcnica de entubao. Passo a passo da entubao traqueal Equipe: So necessrias, no mnimo, trs pessoas: o mdico, que ir entubar; e duas pessoas da equipe de enfermagem, uma que auxiliar no posicionamento do recm-nascido na incubadora, assegurando a monitorizao e a aspirao da via area sempre que necessrio, e outra que prepara medicaes, administra e registra os horrios e as intercorrncias. Se possvel, o registro dos horrios de medicaes e intercorrncias pode ser realizado por uma quarta pessoa, otimizando o tempo do profissional responsvel pelo preparo e pela administrao das medicaes solicitadas. Pr-oxigenao: Quando a respirao espontnea for insuficiente para manter oxigenao ou quando ocorrer apneia, o recm-nascido deve ser pr-oxigenado manualmente por meio de bolsa vlvula-mscara com reservatrio para ventilao com presso positiva (VPP). Esse procedimento tem o objetivo de restabelecer a oxigenao para incio do procedimento de entubao.
Posicionamento para entubao. Observe, na figura acima, que a cabea do recm-nascido deve ficar em posio mediana, com manobra para leve extenso cervical.

Para que essa ventilao seja eficaz, a mscara utilizada deve ter tamanho adequado e ser devidamente ajustada face para que no ocorra escape de ar. Durante a VPP, voc deve observar tambm a expansibilidade torcica tanto para readequao do posicionamento da cabea e mandbula quanto para ajuste da presso exercida.

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Medicaes:
No procedimento de entubao, so solicitadas algumas medicaes em sequncia rpida. Das medicaes mais utilizadas podemos citar: Atropina: na laringoscopia, pode ocorrer estmulo vagal e, consequentemente, bradicardia, essa medicao promove bloqueio vagal, reduzindo o risco de diminuio da frequncia cardaca. Outra ao importante da atropina a reduo de salivao e secrees, facilitando a visualizao para entubao; Lidocana: na entubao, age como bloqueador de hipertenso intracraniana; cetamina: anestsico de ao rpida, promove broncodilatao e amnsia; Fentanil: analgsico de ao rpida e curta durao, pode causar rigidez torcica e depresso respiratria; e Midazolam: sedativo de curta durao, pode causar depresso respiratria. Entubao Durante o procedimento de entubao importante que a equipe de enfermagem esteja atenta s solicitaes, executando suas tarefas conforme a distribuio citada anteriormente, atenta a alteraes de parmetros vitais para comunicar imediatamente ao mdico que est executando o procedimento e registrar no controle de enfermagem. Aps entubao, fixao adequada da cnula endotraqueal com registro da demarcao (cm) em borda labial, de extrema importncia a promoo de conforto e repouso do recm-nascido, a fim de reduzir o desgaste energtico e o consumo de oxignio.

A incidncia de pneumonia relacionada assistncia `a sade maior em paciente com ventilao mecnica. Relacione o que voc estudou aqui com o contedo da rea III, captulo 23 Prevenindo a infeco relacionada assistncia sade, subtpico: infeco do trato respiratrio (pneumonia).

13. Atendendo s necessidades humanas bsicas de circulao

Durante a vida fetal, a placenta a responsvel pela oxigenao e nutrio do feto por meio do sangue que chega da me pela veia umbilical. Na transio da circulao fetal para circulao ps-natal, ocorrem alteraes na circulao sangunea do beb que permitem que o sangue comece a fluir atravs dos pulmes. Essas alteraes consistem no fechamento de shunts fetais (forame oval, canal arterial e, eventualmente, o canal venoso) devido a variaes de presso sistmica e pulmonar, consequentes ao clampeamento do cordo umbilical, com a cessao do fluxo sanguneo e a primeira respirao do beb. Essas alteraes promovem expansibilidade e vasodilatao pulmonar. O oxignio inspirado dilata os vasos pulmonares, o que diminui a
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resistncia vascular pulmonar e, consequentemente, aumenta o fluxo sanguneo pulmonar. medida que os pulmes recebem sangue, a presso no trio direito no ventrculo direito e nas artrias pulmonares diminui. Ao mesmo tempo, existe um aumento progressivo na resistncia vascular sistmica a partir do volume sanguneo aumentado atravs da placenta no clampeamento do cordo umbilical. Isso eleva a presso Shunts so no lado esquerdo do corao. Como o sangue flui de uma rea de alta desvios patolgicos ou cirrgicos presso para uma de baixa presso, a circulao do sangue atravs dos da corrente sangunea. shunts fetais revertida. O forame oval se fecha funcionalmente no nascimento ou logo depois. O canal arterial fechado funcionalmente em torno do quarto dia. O fechamento anatmico requer um tempo consideravelmente maior. A falha dos canais em se fecharem resulta em defeitos cardacos congnitos (KENNER, 2001).

Circulao sangunea fetal

O sangue oxigenado na placenta chega ao feto pela veia umbilical: uma parte vai para a circulao heptica e a outra segue pela veia cava inferior indo para o trio direito e passando para o trio esquerdo atravs do forame oval. O restante vai para o trio direito e ventrculo direito sendo bombeado para a artria pulmonar; como o pulmo est cheio de lquido e sua vasculatura contrada, o sangue desviado para a aorta atravs do canal arterial. Aps irrigar o corpo do feto, o sangue segue para a placenta atravs das artrias umbilicais (MARCONDES, 1995).

Circulao sangunea fetal

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Os problemas circulatrios no recm-nascido geralmente so causados por cardiopatias congnitas. Estima-se que a incidncia seja de 8 para cada 1.000 recm-nascidos vivos. Alguns fatores durante a gravidez podem predispor o neonato a essas patologias, dentre eles podemos citar: rubola no perodo gestacional, alcoolismo materno, idade materna superior a 40 anos e gestantes portadoras de diabetes tipo 1. Os problemas circulatrios geralmente apresentam relao direta com a oxigenao, assim, esse recm-nascido, alm de necessidade de circulao afetada, pode tambm no suprir sua necessidade de oxigenao. Para identificar possveis problemas circulatrios no recm-nascido, voc precisa conhecer os parmetros de normalidade. Observe cuidadosamente, no quadro abaixo, os sinais que indicam circulao adequada.
Frequncia respiratria Frequncia cardaca Presso arterial mdia por peso 30 60 (Respiraes / minuto) 100 180 (Batimentos / minuto) 749g 750g 999g 1.000g 1.999g 2.000g 2.499g 2.500g 25 40 28 45 30 50 30 55 30 60

As patologias congnitas mais frequentes no perodo neonatal podem ser caracterizadas como cianticas e acianticas. Afetam diretamente a funo cardiocirculatria e muitas dessas patologias causam insuficincia cardaca congestiva (ICC), com as seguintes manifestaes: taquineia, esforo respiratrio, taquicardia, sudorese, palidez cutnea, ingurgitamento venoso, edema, cianose e hepatomegalia.

Para mensurar a presso arterial no invasiva no recmnascido, utilizado monitor automtico por oscilometria. O mtodo auscultatrio pode ser usado, mas no confivel.

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Persistncia do canal arterial (PCA)

O canal arterial essencial para circulao fetal; nas primeiras semanas de vida, esse canal deve se fechar. Quando isso no ocorre, a persistncia do canal arterial provoca desvio do fluxo do sangue da artria aorta para a artria pulmonar. As manifestaes clnicas variam de acordo com o tamanho do canal e da resistncia vascular pulmonar do recm-nascido, podendo ser assintomtica ou com sinais de ICC. O tratamento cirrgico consiste na laqueadura do vaso atravs de toracotomia esquerda ou cirurgia toracoscpica visual assistida.

Canal arterial fechado

Persistncia do canal arterial

Coarctao de aorta
Trata-se de um estreitamento da aorta prximo insero do canal arterial, que tem como consequncia aumento da presso em cabea e membros superiores e diminuio da presso em tronco e membros inferiores; geralmente, os lactentes apresentam sinais de ICC. Esses pacientes mostram risco de hipertenso, acidente vascular cerebral, aneurisma artico ou ruptura da aorta.

Comunicao interatrial (CIA)

uma abertura anormal no septo atrial que ocasiona alterao no fluxo do sangue do trio esquerdo. Parte desse sangue passa para o trio direito. Dependendo da dimenso da comunicao interatrial, o recm-nascido pode ser assintomtico ou apresentar sinais de ICC. O tratamento cirrgico.
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Comunicao interventricular (CIV)

Consiste em uma abertura anormal no septo ventricular que ocasiona alterao no fluxo do sangue do ventrculo esquerdo; parte desse sangue passa para o ventrculo direito. Dependendo da dimenso da comunicao interventricular, o recm-nascido pode ser assintomtico ou apresentar sinais de ICC.

Estenose artica
um estreitamento da vlvula artica que pode resultar em hipertenso pulmonar. Quanto maior for a estenose maior a possibilidade de o neonato apresentar dbito cardaco diminudo. O tratamento pode ser cirrgico com realizao de valvotomia ou por angioplastia para dilatao da vlvula estreitada.

Estenose pulmonar
um estreitamento na entrada da artria pulmonar que dificulta o fluxo sanguneo do ventrculo direito para os pulmes, ocasionando insuficincia ventricular, aumento da resistncia atrial direita e, geralmente, reabertura do forame oval. Com o forame oval prvio, o sangue no oxigenado do direito passa para o trio esquerdo, causando cianose sistmica. O tratamento pode ser cirrgico, com realizao de valvotomia ou por angioplastia para dilatao da vlvula estreitada.

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Tetralogia de Fallot
Consiste na existncia de quatro malformaes associadas: comunicao intraventricular, estenose pulmonar, cavalgamento da aorta e hipertrofia ventricular direita. A estabilidade ou instabilidade hemodinmica depende da dimenso dessas alteraes anatmicas. Os recm-nascidos com essa patologia podem apresentar cianose discreta que se intensifica na medida em que a estenose pulmonar se agrava. Como nessa patologia o suprimento de O2 sanguneo insuficiente, sempre que o neonato mamar ou chorar poder ocorrer cianose intensa e hipxia, pois seu consumo de oxignio aumenta. O tratamento cirrgico. O recm-nascido que apresenta ICC necessita de terapia medicamentosa antes de ser submetido reparao cirrgica. Quando esse quadro no revertido, o corao incapaz de manter o dbito cardaco adequado. O fluxo de sangue diminudo dificulta a circulao renal e, consequentemente, ocorre reabsoro de sdio e gua e edema. O acmulo de gua prejudica ainda mais a funo cardaca, pois aumenta sua carga de trabalho.

Se o corao do cardiopata tem sobrecarga de trabalho quando aumenta o volume de lquido circulante, quais so os cuidados indispensveis para possibilitar a melhora ou manter a estabilidade hemodinmica?

Em casos de ICC, a enfermagem presta cuidados intensivos, realizando posicionamento adequado do recm-nascido para melhora da respirao, oxigenoterapia com umidificao e aquecimento, manuteno de acesso intravenoso, monitoramento das funes cardacas e respiratrias (monitor cardaco e oximetria de pulso), controle rigoroso do dbito urinrio e reduo dos estmulos ambientais. As medicaes mais utilizadas para estabilizar o neonato so os cardiotnicos (digoxina) e os diurticos. A digoxina aumenta a contratilidade do miocrdio; doses elevadas podem causar intoxicao com sinais como nuseas, vmitos, anorexia, bradicardia ou arritmias. Os cuidados de enfermagem incluem checar os cinco certos: paciente certo, medicao certa, dose certa, via certa, hora certa. Em administrao por via intravenosa, no associar digoxina a outros medicamentos na mesma via. Monitorar funes cardaca e respiratria, controlar presso arterial e saturao de oxignio. Suspender a infuso e comunicar o mdico em casos de frequncia cardaca inferior a 90 bpm. Avisar a enfermeira/mdico se observar sinais de intoxicao digitlica. Realizar controle hdrico rigoroso, anotando volumes infundidos, dbitos de cateteres e dbito urinrio; promover ambiente tranquilo.
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Os diurticos (furosemida, clorotiazida, espironolactona) atuam diretamente nos rins aumentando o fluxo urinrio, promovendo eliminao de eletrlitos como o sdio e eliminando o excesso de lquido extracelular. Os cuidados de enfermagem incluem: checar os cinco certos; no associar a outros medicamentos na mesma via de administrao endovenosa; controle rigoroso de diurese (se uso de fralda pesar para registrar o dbito urinrio, no se esquea de descontar o peso da fralda seca); estar alerta a sinais de desidratao como taquicardia, fontanela deprimida, boca seca; controlar o peso diariamente, de preferncia sempre no mesmo horrio; observar e comunicar possveis reaes adversas. O recm-nascido com cardiopatia congnita e repercusso hemodinmica deve ser privado de quaisquer fatores que promovam gasto energtico: Reduo do estresse: promover ambiente tranquilo; manter o neonato entre ninho para que se sinta seguro; manusear suavemente, evitando realizar movimentaes bruscas; estimular o contato materno; planejar as atividades de enfermagem a fim de garantir manipulao mnima; e aumentar o tempo de repouso; Reduo do trabalho cardaco: manter ambiente trmico adequado; comunicar se houver febre e, assim que prescrito, iniciar tratamento correspondente; intervir de imediato na ocorrncia de choro ou sinais de dor. Se o recm-nascido estiver recebendo dieta em mamadeira, o bico deve ser macio para facilitar a suco, pois ele se cansa com facilidade; alm disso, deve ser alimentado com pequenos volumes em intervalos mais frequentes, conforme a prescrio. Em caso de alimentao por gavagem, verificar o posicionamento do cateter gstrico antes da administrao, atentar ao volume de dieta e ao tempo de infuso prescrito; Melhora do esforo respiratrio: manter a poro superior do suporte do colcho da incubadora elevada; manter decbito dorsal para facilitar a expansibilidade torcica; evitar a aproximao do queixo sobre o trax, mantendo o pescoo neutro; Preveno de agravos pelo desequilbrio no volume de lquidos: registrar balano hdrico, pesar diariamente, observar evidncia de edema. Diminuir presso em protuberncias sseas com o uso de colches apropriados e roupa de cama de algodo; realizar cuidados para manuteno da integridade da pele, pois o edema deixa o tecido cutneo mais sensvel: evitar ao mximo o uso de adesivos, fixar cateteres com pelcula transparente ou segundo o protocolo institucional.

Nos casos em que a interveno cirrgica for indicada no perodo neonatal, alm dos cuidados acima abordados, a enfermagem deve conhecer os cuidados pr e ps-operatrios e estar preparada para o processo de admisso, coletas de exames, transporte para a sala de cirurgia, retorno do centro cirrgico e administrao de medicao de emergncia.

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Os cuidados pr-operatrios so semelhantes aos de outras intervenes cirrgicas; veja, no quadro a seguir, os cuidados e seus objetivos.
Cuidados pr-operatrios Garantir identificao adequada (pulseira com nome, registro hospitalar, nome da me, data de nascimento, leito, unidade de internao). Seguir protocolo institucional para verificao do paciente, do procedimento, do local e do lado corretos. Informar ao familiar todos os procedimentos realizados (coleta de exames de sangue, insero de cateteres venosos). Certificar-se e garantir o perodo de jejum prescrito. Verificar e registrar os sinais vitais. Verificar permeabilidade do(s) acesso(s) venoso(s) e de suas fixaes. Adequar fixao de cnula traqueal se o recm-nascido estiver sob suporte ventilatrio. Aspirar via area superior se respirao espontnea ou cnula traqueal, se entubado. Usar contenso durante o transporte, mesmo que em incubadora. Estar disponvel para a famlia, oferecer apoio, proporcionar interveno adicional (reorientao mdica), se houver necessidade. Justificativa Segurana do paciente.

Segurana do paciente. Consentimento dos procedimentos e reduo da ansiedade pr-operatria do familiar. Evitar complicaes como aspirao durante a anestesia. Identificar alteraes, especialmente temperatura elevada, que pode indicar infeco. Garantir via de administrao medicamentosa adequada. Preveno de extubao acidental.

Garantir permeabilidade de via area durante o transporte. Reduzir risco de queda ou deslocamento dentro da incubadora. Garantir que a famlia compreenda as informaes relacionadas interveno cirrgica.

No ps-operatrio imediato, a enfermagem realiza diversas aes a fim de minimizar o risco de efeitos indesejados da anestesia ou do procedimento cirrgico. Veja, no quadro a seguir, os cuidados bsicos no ps-operatrio cardaco e seus objetivos.
Cuidados ps-operatrios Garantir identificao adequada (pulseira com nome, registro hospitalar, nome da me, data de nascimento, leito, unidade de internao). Transferir o neonato para o leito (bero ou incubadora conforme indicao mdica) usando tcnicas apropriadas ao tipo de cirurgia realizado. 132 Justificativa Segurana do paciente.

Segurana do paciente, preveno de leses, preservao de cateteres e drenos.

Posicionar adequadamente.

Assegurar permeabilidade de via area, preveno de leses cutneas por compresso devido a drenos, cateteres e cabos de monitorizao; garantir permeabilidade de drenos e cateteres. Preveno de agravos relacionados a anestesia ou ao procedimento cirrgico.

Monitorar e registrar os sinais vitais e a saturao de oxignio (SO2) conforme prescrio mdica, geralmente de 2 em 2 horas ou at que se restabeleam os parmetros esperados. Observar, comunicar e anotar sinais de dor. Verificar permeabilidade do(s) acesso(s) venoso(s) e de suas fixaes. No interromper infuses contnuas sem prescrio mdica. Informar ao familiar todos os procedimentos realizados (por exemplo: coleta de exames de sangue, curativos). Medidas para reduo de estresse, reduo do trabalho cardaco, melhora do esforo respiratrio, e preveno de agravos pelo desequilbrio no volume de lquidos (cuidados especficos e essenciais ao neonato com agravos circulatrios descritos anteriormente). Utilizar de tcnicas adequadas de precaues de contato, precaues respiratrias e lavagem de mos. Observar constantemente sinais de sangramento no curativo da inciso cirrgica. Preservar curativos. Trocar curativos conforme prescrio de enfermagem, seguindo protocolo institucional (o uso de solues antibacterianas para assepsia das incises auxilia na preveno de infeces locais). Aspirar via area superior ( respirao espontnea) ou cnula traqueal (se entubado). Relatar aspectos ou volumes incomuns das drenagens. Estar disponvel para a famlia, oferecer apoio, proporcionar interveno adicional (por exemplo: reorientao mdica), se houver necessidade.

Conforto e preservao do trabalho cardaco. Garantir via de administrao medicamentosa adequada. Garantir suporte medicamentoso relacionado funo cardaca. Consentimento dos procedimentos e reduo da ansiedade pr-operatria do familiar. Preveno de agravos.

Reduzir risco infeccioso. Deteco precoce de risco de hemorragia. Reduzir risco infeccioso. Reduzir risco infeccioso.

Garantir permeabilidade de via area. Deteco precoce de hemorragias ou quadros infecciosos. Garantir que a famlia compreenda as informaes e os procedimentos relacionados ao perodo psoperatrio.

Complemente seus estudos sobre a infeco do stio cirrgico (ISC) , no captulo 23 - Prevenindo infeco relacionada assistncia sade.
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Alm dos cuidados bsicos e essenciais nesse perodo crtico, voc precisa conhecer os diversos cateteres e drenos possveis no ps-operatrio cardaco para que possa prestar uma assistncia segura e com resultados positivos. No entanto, voc pode se deparar com dispositivos especficos como cateter arterial, cateter venoso central, dreno de trax, dreno pericrdico ou cateter de Tenckoff.

Cateter arterial
O cateterismo arterial tem como finalidade a verificao da presso arterial invasiva (PAI) nos casos de instabilidade hemodinmica, consiste na insero de um cateter tipo Abbocath no interior da artria que conectado a um transdutor de fluxo e esse, por sua vez, a um monitor com mdulo de verificao de PAI. O ato da insero desse cateter privativo do mdico, a enfermagem exerce papel de circulante, registra os parmetros mensurados e identifica as possveis alteraes. Devido ao menor ndice de complicaes, a artria de primeira escolha a radial. Esse procedimento realizado com tcnica assptica, portanto o mdico deve estar paramentado com gorro, mscara, avental e luvas estreis. Para que voc exera funo de circulante, necessrio usar gorro e mscara. Depois de inserido o cateter arterial e instalado o sistema de monitorizao de presso arterial invasiva, so necessrios alguns cuidados especficos: manter o transdutor na altura da linha hemiaxilar para calibrao do sistema. Meta: monitorizao adequada; lavar as mos antes de manusear as conexes do cateter. Meta: reduzir risco infeccioso; realizar assepsia nas conexes antes de abri-las e manusear sem contaminar dispositivos. Meta: reduzir risco infeccioso; comunicar se sinais de infeco na insero do cateter (hiperemia, secreo). Meta: reduzir risco infeccioso; realizar troca do equipo e conexes ligadas ao cateter a cada 72 horas, conforme recomendaes do Centers for Disease Control Prevention (CDC). Meta: reduzir risco infeccioso; realizar troca do curativo (tcnica assptica conforme protocolo institucional) sempre que notar presena de sangue, umidade ou contaminao local com secrees. Na ausncia desses fatores, a pelcula pode ser trocada a cada sete dias, e o curativo com gazes e fita adesiva, a cada 24 horas; observar perfuso do membro cateterizado, comunicar se notar cianose, perda de calor local ou palidez. Meta: detectar precocemente problemas de circulao local como ocorrncia de trombose arterial; no insuflar manguito no membro nem garrotear para puno venosa perifrica. Meta: prevenir problemas circulatrios por interrupo de fluxo sanguneo; e reduzir risco de isquemia; registrar parmetros conforme prescrio mdica (geralmente de 2 em 2 horas). Sempre que notar alterao, comunicar o mdico e a enfermeira e registrar. Meta: prevenir agravos
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Uma das funes da circulante preparar o ambiente e providenciar os materiais necessrios para a realizao do cateterismo arterial. Pesquise sobre o assunto com a orientao do professor.

Cateter venoso central

O cateter venoso central utilizado para infuso de drogas vesicantes e irritantes, sangue ou derivados, nutrio parenteral e medida da presso venosa central (PVC). Esse cateter pode ser mono, duplo ou triplo lmen e inserido por puno venosa profunda percutnea (ato mdico), geralmente atravs da tcnica de Seldinger. A monitorizao da PVC utilizada nos casos de suspeita de comprometimento cardaco, sobretudo nos pacientes chocados. Por apresentar menor ndice de complicaes, a veia de primeira escolha a jugular interna, porm, na impossibilidade, pode ser puncionada a veia subclvia ou a veia femoral. Esse procedimento realizado em tcnica assptica, por isso o mdico deve estar paramentado com gorro, mscara, avental e luvas estreis. Para que voc exera funo de circulante nesse procedimento, necessrio usar gorro e mscara, providenciar mesa auxiliar, foco de luz, campo cirrgico estril para mesa, campo cirrgico estril fenestrado, bandeja de puno venosa profunda ou sutura, gazes estreis, antissptico conforme protocolo institucional, cateter com nmero de lmen e calibre escolhido pelo mdico, seringas de 3ml e 5ml, agulhas (13x4,5; 30x7; e 40x12), fio no absorvvel 4-0, lidocana sem vasoconstritor, soro fisiolgico 0,9%, suporte de soro, kit de monitorizao de presso (equipo, transdutor, bolsa de pressurizao e monitor com mdulo de PVC), pelcula estril com barreira bacteriana que permita troca gasosa para fixao e cobertura do cateter ou fita adesiva hipoalergnica para fixao de cobertura de gaze estril na ausncia da pelcula. Depois de inserido o cateter arterial e instalado o sistema de monitorizao de presso venosa central, so necessrios alguns cuidados especficos: manter o transdutor na altura da linha hemiaxilar para calibrao do sistema. Meta: monitorizao adequada; Se possvel, manter equipo de PVC em via exclusiva pra leitura fidedigna em tempo real, a administrao de medicaes na mesma via altera o valor da PVC. Quando no h como manter via exclusiva, a infuso da medicao deve ser interrompida no momento do controle e registro desse parmetro. Meta: monitorizao adequada; lavar as mos antes de manusear as conexes do cateter. Meta: reduzir risco infeccioso; realizar assepsia nas conexes antes de abri-las e manusear sem contaminar dispositivos. Meta: reduzir risco infeccioso; comunicar se sinais de infeco na insero do cateter (hiperemia, secreo). Meta: reduzir risco infeccioso; realizar troca do equipo e conexes ligadas ao cateter a cada 72 horas, conforme recomendaes do Centers for Disease Control Prevention (CDC). Meta: reduzir risco infeccioso;
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 realizar troca do curativo (tcnica assptica conforme protocolo institucional) sempre que notar presena de sangue, umidade ou contaminao local com secrees. Na ausncia desses fatores, a pelcula pode ser trocada a cada sete dias e o curativo com gazes e fita adesiva a cada 24 horas. Meta: reduzir risco infeccioso; registrar parmetros conforme prescrio mdica (geralmente de 2 em 2 horas). Sempre que notar alterao, comunicar o mdico e a enfermeira e registrar. Meta: prevenir de agravos.

Dreno de trax
Em algumas intervenes cirrgicas cardacas, o dreno torcico indicado para drenagem psoperatria. inserido, em linha hemiaxilar, um cateter de silicone malevel de consistncia firme, e esse, por sua vez, conectado a um frasco coletor. Geralmente, o paciente j sai do centro cirrgico com esse dreno, porm pode haver necessidade de o procedimento ser realizado na unidade de cuidado intensivo, onde voc exercer funo de circulante. Esse procedimento realizado em tcnica assptica, portanto o mdico dever estar paramentado com gorro, mscara, avental e luvas estreis, e voc, utilizando gorro e mscara para auxililo, dever providenciar mesa auxiliar, foco de luz, campo cirrgico estril para mesa, campo cirrgico estril fenestrado, bandeja de drenagem torcica, gazes estreis, antissptico conforme protocolo institucional, drenos escolhidos previamente pelo mdico, seringas de 3 ml e 10 ml, agulhas (13x4,5, 30x7 e 40x12), fio no absorvvel 4-0, lmina de bisturi, frasco de dreno torcico, gua destilada estril, lidocana sem vasoconstritor, fita adesiva hipoalergnica para fixao de cobertura de gaze estril (curativo da insero). Depois de inserido o dreno torcico e instalado o frasco coletor, so necessrios alguns cuidados especficos: garantir identificao do frasco coletor, contendo volume do selo de gua, data e horrio da instalao e nome do profissional responsvel. Meta: segurana do paciente e controle adequado do volume drenado; manter frasco coletor sempre abaixo do nvel da insero do dreno. Meta: evitar retorno de lquido; manter selo de gua aproximadamente 2cm acima do bisel da haste longa do frasco. Meta: evitar entrada de ar e ocorrncia pneumotrax; anotar dbito da drenagem rigorosamente (volume e aspecto). Meta: controle de dbito e deteco precoce de sangramento ou de secreo sugestiva de infeco pleural; manter curativo peri-insero preservado. Meta: reduzir risco infeccioso; evitar pinar o sistema de drenagem e verificar se a oscilao est adequada. Meta: garantir drenagem eficaz para reduo do tempo de permanncia e preveno de agravos; realizar troca a cada 24 horas se realizado com gaze estril e fita adesiva hipoalergnica em tcnica assptica conforme protocolo institucional (o uso de soluo antissptica est relacionado a um baixo ndice de infeco local). Meta: reduzir risco infeccioso; realizar troca do selo de gua e do frasco coletor conforme periodicidade determinada em
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protocolo institucional, em tcnica assptica, utilizando culos de proteo, mscara e luvas. Meta: reduzir risco infeccioso ao paciente e ao profissional; observar, comunicar e anotar sinais de dor. Meta: conforto do neonato, reduo de gasto energtico e preservao do trabalho cardaco.

Dreno pericrdico
Em algumas intervenes cirrgicas cardacas, o dreno pericrdico indicado para drenagem ps-operatria. inserido um cateter de silicone malevel de consistncia firme, e esse, por sua vez, conectado a um frasco coletor. Geralmente, o paciente j sai do centro cirrgico com esse dreno, porm pode haver necessidade de o procedimento ser realizado na unidade de cuidado intensivo, onde voc exercer funo de circulante. Esse procedimento realizado em tcnica assptica, por isso o mdico dever estar paramentado com gorro, mscara, avental e luvas estreis; e voc, com gorro e mscara para auxili-lo. Antes do incio do procedimento, voc deve providenciar mesa auxiliar, foco de luz, campo cirrgico estril para mesa, campo cirrgico estril fenestrado, bandeja de drenagem pericrdica estril, gazes estreis, antissptico conforme protocolo institucional, drenos escolhidos previamente pelo mdico, seringas de 3ml e 10ml, agulhas (13x4,5, 30x7 e 40x12), fio no absorvvel 4-0, lmina de bisturi, frasco coletor, gua destilada estril, lidocana sem vasoconstritor, fita adesiva hipoalergnica para fixao de cobertura de gaze estril (curativo da insero). Depois de inserido o dreno pericrdico e instalado o frasco coletor, so necessrios alguns cuidados especficos: garantir identificao do frasco coletor, contendo volume do selo de gua, data e horrio da instalao e nome do profissional responsvel. Meta: segurana do paciente e controle adequado do volume drenado; manter frasco coletor sempre abaixo do nvel da insero do dreno. Meta: evitar retorno de lquido ou de ar; manter selo de gua aproximadamente 2 cm acima do bisel da haste longa do frasco. Meta: evitar entrada de ar no pericrdio; anotar dbito da drenagem rigorosamente (volume e aspecto). Meta: controle de dbito e deteco precoce de sangramento ou de secreo sugestiva de infeco pericrdica; manter curativo peri-insero preservado. Meta: reduzir risco infeccioso; Evitar pinar o sistema de drenagem. Meta: garantir drenagem eficaz pra reduo do tempo de permanncia e preveno de agravos; Realizar troca a cada 24 horas se realizado com gaze estril e fita adesiva hipoalergnica em tcnica assptica conforme protocolo institucional (o uso de soluo antissptica est relacionado a um baixo ndice de infeco local). Meta: reduzir risco infeccioso; realizar troca do selo de gua e do frasco coletor com periodicidade conforme protocolo institucional, em tcnica assptica, utilizando culos de proteo, mscara e luvas. Meta: reduzir risco infeccioso ao paciente e ao profissional;
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 observar, comunicar e anotar sinais de dor. Meta: conforto do neonato, reduo de gasto energtico e preservao do trabalho cardaco.

Cateter peritoneal
O cateter peritoneal utilizado para realizao de dilise peritoneal. Esse tratamento consiste na infuso de soluo estril de glicose e eletrlitos dentro da cavidade abdominal para transferncia de soluto entre o sangue e a soluo dialisadora. Nos pacientes em ps-operatrio cardaco, indicada porque, nesse perodo, a funo cardaca pode no tolerar hipervolemia (aumento no volume de lquido circulante) ou hipercalemia (aumento da concentrao de potssio no sangue). Geralmente, o paciente j sai do centro cirrgico com esse cateter, porm pode haver necessidade de o procedimento ser realizado na unidade de cuidado intensivo, onde voc exercer funo de circulante. Esse procedimento necessita de paramentao cirrgica (gorro, mscara, avental e luvas estreis); e voc, de gorro e mscara para auxili-lo. Antes do incio do procedimento, voc deve providenciar mesa auxiliar, foco de luz, campo cirrgico estril para mesa, campo cirrgico estril fenestrado, bandeja de pequena cirurgia estril, gazes estreis, antissptico conforme protocolo institucional, cateter escolhido previamente pelo mdico, seringas de 3 ml e 10 ml, agulhas (13x4,5, 30x7 e 40x12), fio no absorvvel 4-0, lmina de bisturi, lidocana sem vasoconstritor, equipo em Y com cmaras graduadas, e sistema fechado de drenagem, soluo de dilise peritoneal aquecida entre 36C e 37C, fita adesiva hipoalergnica para fixao de cobertura de gaze estril (curativo da insero). Para preparar o material e a soluo de dilise, voc precisa estar em ambiente adequado (sala limpa e com ar-condicionado desligado), paramentado com mscara e gorro e utilizar tcnica assptica. O sistema deve ser aberto em mesa auxiliar com campo estril, manipulado com luvas estreis, e, antes de conect-lo aos frascos de soluo de dilise, voc precisa verificar se as conexes esto devidamente encaixadas. Depois de inserido o dreno pericrdico e instalado o frasco coletor, so necessrios alguns cuidados especficos: lavar as mos antes de manipular o cateter. Meta: reduzir risco infeccioso; garantir identificao dos frascos de soluo de dilise (nome do paciente, medicaes adicionadas, data e horrio de preparao, nome do profissional responsvel). Meta: segurana do paciente; evitar desconexes. Meta: reduzir risco infeccioso; evitar que ocorram dobras no cateter. Meta: garantir drenagem adequada; manter frasco coletor sempre abaixo do nvel da insero do dreno. Meta: evitar retorno de lquido dialisado; realizar troca do sistema a cada 72 horas, conforme recomendaes do Centers for Disease Control Prevention (CDC). Meta: reduzir risco infeccioso;
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 seguir rigorosamente prescrio de volume a ser infundido, tempo de permanncia na cavidade e tempo de drenagem. Meta: promover troca de soluto esperada; verificar e anotar frequncia cardaca, frequncia respiratria, saturao de oxignio, presso arterial e temperatura axilar antes de iniciar infuso da soluo de dilise, comunicando alteraes. Meta: preveno de agravos; infundir soluo com paciente em decbito elevado. Meta: evitar desconforto respiratrio e dor por compresso ou irritao do diafragma; manter monitorizao de parmetros vitais adequada, comunicar se alteraes de frequncia cardaca, frequncia respiratria, saturao de oxignio, presso arterial e temperatura axilar. Meta: detectar agravos precocemente; anotar dbito da drenagem rigorosamente (volume e aspecto). Meta: controle de dbito e deteco precoce de complicaes relacionadas (sangramento, perfurao de ala intestinal, infeco); manter curativo peri-insero preservado. Meta: reduzir risco infeccioso; realizar troca a cada 24 horas, se realizado com gaze estril e fita adesiva hipoalergnica em tcnica assptica, conforme protocolo institucional (o uso de soluo antissptica est relacionado a um baixo ndice de infeco local). Meta: reduzir risco infeccioso; observar, comunicar e anotar sinais de dor. Meta: conforto do neonato, reduo de gasto energtico e preservao do trabalho cardaco. Agora que voc j sabe identificar os possveis dispositivos e cateteres utilizados no perodo ps-operatrio de cirurgia cardaca e tambm quais os cuidados de enfermagem necessrios, voc precisa estar atento(a) a alteraes de parmetros vitais, pois esse pequeno paciente pode apresentar insuficincia circulatria como consequncia da interveno cirrgica a que foi submetido. Essa insuficincia circulatria denominada de choque e suas manifestaes clnicas so: alterao no nvel de conscincia, PVC baixa, hipotenso, taquicardia, taquipneia ou apneia, membros frios e plidos, tempo de preenchimento capilar elevado (6), e reduo do dbito urinrio. O neonato que est em estado de choque necessita de cuidados e observaes intensivos, observe, no quadro abaixo, o tratamento de emergncia nesse agravo relacionado s aes de enfermagem e seus objetivos. Como o choque uma complicao provvel no recm-nascido submetido cirurgia cardaca, a enfermagem deve estar atenta a qualquer sinal precoce, comunicando-o imediatamente para avaliao mdica adicional.

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Tratamento de emergncia
Suporte ventilatrio: os pacientes crticos so incapazes de manter via area eficaz, voc deve estar preparado para administrar oxignio, inicialmente a 100%, e auxiliar na entubao e outros procedimentos ventilatrios indicados. Objetivo: garantir oxigenao tecidual adequada. Administrao de lquidos e suporte cardiovascular: na maioria dos casos, solicitada administrao de soro fisiolgico ou ringer lactato para reposio de volume sanguneo (tambm pode ser utilizado albumina) e de dopamina ou epinefrina para estimular a contratilidade cardaca e restabelecer a presso arterial. Voc precisa garantir acesso venoso prvio e seguro, preparar e administrar as medicaes com ateno e brevidade obedecendo rigorosamente a volumes e tempo de infuso prescritos. Alm disso, essencial efetiva monitorizao cardaca, oximetria de pulso, averiguao da presso arterial de 15 em 15 minutos no perodo crtico e, se possvel, verificao da PVC, pois esses parmetros ajudam a nortear a terapia medicamentosa. Objetivos: aumento da presso arterial, normalizao da frequncia cardaca, colorao cutnea melhorada, melhora da circulao renal e consequente regularizao do dbito urinrio.

A flebite e a infeco da corrente sangunea podem ocorrer durante o uso de cateteres vasculares. Procure na rea III, respectivamente, no captulo 22 - Prevenindo risco de leso ao recm-nascido no processo de cuidar e no captulo 23 Prevenindo a infeco relacionada assistncia sade e complemente seus estudos sobre o assunto.

Ictercia neonatal
Os problemas relacionados circulao no se resumem apenas s cardiopatias congnitas. Nas unidades de internao neonatal, comum a admisso de recm-nascidos com ictercia. A ictercia identificada pela colorao amarelada na pele, escleras e unhas como consequncia do acmulo excessivo de bilirrubina no sangue. Como voc sabe, um dos componentes do sangue a hemoglobina. Essa hemoglobina degradada, causando destruio das hemcias e originando subprodutos, sendo um deles a bilirrubina. Normalmente, o organismo capaz de manter equilbrio entre a destruio das hemcias e a excreo de seus subprodutos, porm a imaturidade da funo heptica do neonato pode interferir nesse ciclo, fazendo com que a excreo da bilirrubina seja prejudicada. Geralmente a ictercia neonatal se inicia aps 24 horas do nascimento e tende a diminuir entre o quinto e o stimo dia. Porm, necessria a dosagem de bilirrubina no sangue para determinar indicao ou no de tratamento especfico.
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A bilirrubinometria transcutnea realizada atravs de um aparelho que realiza medio por refletncia, ou melhor, que emite um feixe de luz, realizando a leitura de sua reflexo.

H tambm o mtodo no invasivo de monitorizao da bilirrubina, a bilirrubinometria transcutnea, cujo resultado corresponde aos nveis plasmticos no recm-nascido a termo. O tratamento utilizado a fototerapia, que consiste em um equipamento que irradia uma energia luminosa (luz), a qual penetra na epiderme e atinge o tecido subcutneo do recm-nascido, transformando a bilirrubina (nas reas expostas luz) em produtos mais hidrossolveis para serem eliminados pelos rins ou pelo fgado (SANTIAGO, 2010). Existem diversos equipamentos destinados a esse tratamento, o que composto de lmpadas especiais azuis, para utilizao em beros aquecidos de calor irradiante, incubadoras e beros comuns; o de lmpada halgena dicroica, que incorpora sistema ptico de filtros a fim de minimizar as perdas insensveis de lquidos e os efeitos de aquecimento sobre o paciente; e o leito em acrlico com colcho em silicone transparente sobre lmpadas azuis e com sistema de irradiao de calor atravs de exaustores de ar.
Pesquise sobre os tipos de fototerapia disponveis: convencional ou horizontal, refexiva ou bilibero, com fonte de luz halognica (Bilispot), cobertores de fibra ptica de luz de quartz de halognio (biliblanc), bilitron, foterapia francesa, fototerapia do prximo milnio. Troque idias com os colegas e tire dvidas com o professor.

As lmpadas azuis destinadas aos equipamentos de fototerapia garantem radincia de 30 a 40W/cm/nm (425 475nm), os demais equipamentos emitem menor ndice, porm tambm so eficazes no tratamento da ictercia neonatal. A fototerapia pode provocar efeitos sobre a retina, desidratao, alteraes no relacionamento me-filho, dificultar o reconhecimento precoce de sintoma de doenas graves. importante que o tcnico de enfermagem observe efeitos indesejveis da utilizao da fototerapia como aumento da perda hdrica; rubores cutneos leves; aumento do nmero de evacuaes com fezes esverdeadas e amolecidas; urina escura devido presena produtos de degradao da bilirrubina; hipertermia (energia trmica irradiada); bronzeamento; irritabilidade.

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Cuidados de enfermagem ao recm-nascido em fototerapia Proteo ocular com mscara opaca e macia, de tamanho adequado para cobertura completa dos olhos sem comprimi-los e que mantenha plpebras fechadas. Reposicionar frequentemente o neonato para que haja exposio de todas as reas da superfcie corprea. Manter o neonato em posio flexionada e com rolos ao lado do corpo. Controle rigoroso de temperatura corprea. Estimular amamentao ao menos a cada trs horas.

Justificativa Prevenir os olhos da exposio luz, prevenir leses de crnea relacionadas ao contato com o tecido da mscara ocular. Garantir eficcia do tratamento e reduzir tempo de internao. Promover conforto e manter calor. Prevenir hipotermia ou hipertermia. Estimular vnculo materno, reposio hdrica e nutricional. Promover estmulos visuais e afetivos.

Ao desligar a fototerapia para amamentao, retirar a ocluso ocular. Se a fototerapia for a recm-nascido em bero, manter cobertura acrlica. Troca de fralda constante e adequada higiene ntima.

Proteo em caso de quebra acidental de lmpada. Manter pele limpa e seca pra reduzir risco de leso cutnea (como a bilirrubina excretada atravs do intestino, podem ocorrer episdios frequentes de fezes amolecidas). Permitir monitoramento da eficcia do tratamento e segurana do paciente

Anotaes em pronturio: momentos em que a fototerapia for iniciada ou interrompida, cobertura adequada dos olhos, distncia entre as lmpadas e o neonato, se fototerapia em conjunto com incubadora ou bero aberto, controle de radincia, intercorrncias e horrios de amamentao.

14. Atendendo o recm-nascido em parada cardiorrespiratria (PCR)

A parada cardaca, tambm chamada de parada cardiopulmonar, a cessao da atividade cardaca, caracterizada por inconscincia, apneia e ausncia de pulso central palpvel. Estudos demonstram que uma equipe preparada para atendimento imediato qualificado e para a deteco precoce de potenciais condies que precedem a parada cardiorrespiratria reduz significantemente o ndice de mortalidade nesse perodo. Outro fator diretamente relacionado qualidade e eficcia do atendimento a reduo de casos de sequelas neurolgicas, insuficincia renal, insuficincia heptica, e outros agravos relacionados PCR.
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Para um atendimento gil e eficaz, necessrio se ter, na unidade, materiais e equipamentos previamente testados, organizados, de fcil alcance e visualizao, bem como medicamentos de uso em emergncia (Anexo 1 e 2). O leito do recm-nascido de risco deve ser preparado previamente sua admisso, mesmo que a princpio no necessite de suporte cardiopulmonar. Geralmente, a parada cardaca do recm-nascido em unidades hospitalares consequente de um estado de insuficincia respiratria ou choque. Portanto, recomenda-se que todo recm-nascido hospitalizado permanea sob oximetria de pulso e, dependendo da patologia ou complexidade clnica, sob monitorizao cardaca e de frequncia respiratria. Caso perceba que o recm-nascido apresenta frequncia respiratria 60rpm, frequncia cardaca 80bpm ou 200bpm, m perfuso perifrica, aumento do trabalho respiratrio com retraes (de frcula, xifoide, intercostal, subcostal), alargamento nasal e gemncia, cianose ou diminuio da saturao de oxignio ( 88%), alterao do nvel de conscincia com irritabilidade, letargia, diminuio de resposta a estmulos tteis e/ou convulses, solicite avaliao mdica imediata. Esses sinais indicam potencial necessidade de suporte cardiopulmonar. Reveja os parmetros de normalidades e anormalidades referentes s funes vitais do recmnascido em Necessidades humanas de oxigenao e de circulao.

Como as causas de PCR em recm-nascido so geralmente de etiologia asfxica, as diretrizes da American Heart Association (2010) para reanimao cardiopulmonar em neonatologia mantm a sequncia de ressuscitao A B C com relao compresso-ventilao de 3:1. Porm, nos casos em que a PCR for de etiologia cardaca e previamente diagnosticada, a sequncia de ressuscitao alterada para C A B, com relao compresso-ventilao de 15:2.

A abertura de vias areas, B respirao, C compresses torcicas.

Agora, vamos conhecer as principais caractersticas da reanimao cardiopulmonar no recmnascido.

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Avaliao clnica para reconhecimento da PCR apresenta-se no responsivo quando submetido estimulao ttil; movimentos respiratrios ausentes ou apresentando gasping; sem pulso braquial palpvel. Segundo a American Heart Association, no se deve dar tanta nfase verificao do pulso, pois profissionais de sade podem no conseguir determinar com rapidez e segurana a presena ou ausncia de pulso. Sequncia da reanimao cardiopulmonar: PCR de etiologia asfxica: A B C (abertura de vias areas, 2 ventilaes por presso positiva de resgate, compresses cardacas); PCR de etiologia cardiolgica: C A B (compresses cardacas, abertura de vias areas e ventilaes por presso positiva). Compresses cardacas: Existem duas tcnicas de compresso cardaca no RN: Tcnica de polegares envolvendo o tronco com as mos: Tcnica de dois dedos:

Fique aos ps ou ao lado do RN. Trace uma linha imaginria entre os mamilos e a uma distncia de aproximadamente um dedo abaixo dessa linha; coloque seus polegares lado a lado. Com suas mos, envolva o trax e use os dois polegares para pression-lo.

Fique em p ao lado do RN. Trace uma linha imaginria entre os mamilos e a uma distncia de aproximadamente um dedo abaixo dessa linha; coloque dois dedos de uma de suas mos. Use esses dedos para realizar as compresses torcicas. preferida quando h apenas um profissional na RCP.

Para obter compresses torcicas eficazes, necessrio que comprima um tero do dimetro anteroposterior do trax, que corresponde a aproximadamente 4 cm. Promover frequncia mnima de 100 compresses por minuto, tanto na relao compresso-ventilao 3:1 como na relao compresso-ventilao 15:2. Permitir retorno da parede torcica total ao final de cada compresso. Realizar aproximadamente o mesmo tempo para as fases de compresso e relaxamento torcico. Alternar as pessoas que aplicam as compresses a cada 2 minutos. Minimizar interrupes nas compresses torcicas. Tentar limitar as interrupes a menos de 10 segundos.
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Ventilao bolsa mscara: aplicar a mscara facial em tcnica E C. Observe, nas ilustraes, que os dedos formam um E elevando a mandbula e, simultaneamente, os dedos polegar e indicador formam um C pressionando a mscara sobre a face, promovendo vedao hermtica; observar expansibilidade torcica. A ausncia de elevao to trax indica que a ventilao por presso positiva no est sendo eficaz; em contrapartida, a elevao torcica excessiva requer diminuio da presso exercida na bolsa mscara devido ao risco de barotrauma. Obs: A escolha do tipo e tamanho da mscara importante para realizar a ventilao:
Tcnica E

Tcnica C

Relao compresso/ventilao: aplicar 3 compresses para 1 ventilao por presso positiva (3:1), se a causa da PCR for asfxica; aplicar 15 compresses para 2 ventilaes por presso positiva (15:2), se a causa da PCR for asfxica; aplicar compresses e ventilaes coordenadas, se o RN estiver sem via area segura, ou melhor, se ainda no estiver entubado; aps entubao, as compresses e ventilaes podem ser assincrnicas. Realize ventilao com durabilidade aproximada de 1 segundo e intervalo de 6 a 8 segundos.

Veja, na pgina seguinte, os passos da reanimao cardiopulmonar a recm-nascidos em unidade de neonatologia.

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RECONHECIMENTO No ser responsivo ao ser estimulado. Sem respirao ou apenas com gasping. Sem pulso palpvel em 10 segundos.

SOLICITAR AJUDA Comunicar equipe de enfermagem para que chamem o mdico e auxiliem no atendimento.

A - B -C Se houver etiologia

SEQUNCIA RPIDA DE REANIMAO CARDIOPULMONAR

C-A-B Se houver etiologia

A Abertura das vias areas.

C Compresses cardacas, no mnimo, 100 compresses por minuto. Obedecendo a relao compresso-ventilao de 15:2.

B Avaliao rpida da respirao, se houver ausncia de movimentos respiratrios ou gasping, aplicar duas ventilaes por presso positiva de resgate. A Abertura das vias areas.

C Compresses cardacas, no mnimo 100 compresses por minuto. Obedecendo a relao compresso-ventilao de 3:1.

B Avaliao rpida da respirao, se houver ausncia de movimentos respiratrios ou gasping, aplicar duas ventilaes por presso positiva de resgate.

REAVALIAO Pausar sequncia de RCP a cada 2 minutos para avaliar trs caractersticas clnicas: frequncia cardaca, frequncia respiratria e estado de oxigenao (determinado por oximetria de pulso). Essa pausa deve ser, preferencialmente, inferior a 10 segundos. Se houvr ausncia de sinais de circulao e oxigenao efetivas, d-se continuidade s manobras de reanimao cardiopulmonar.

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A relao compresso/ventilao 3:1 para recm-nascido facilita a administrao do volumeminuto adequado, considerada crtica para a vasta maioria dos recm-nascidos que sofrem uma PCR asfxica. Os recm-nascidos com PCR de etiologia cardaca podem se beneficiar de uma relao compresso /ventilao mais alta, 15:2. Como a PCR em neonatologia geralmente de causa respiratria, se o profissional da unidade estiver sozinho, deve estar capacitado a realizar aproximadamente 1 minuto de RCP antes de deixar o recm-nascido para chamar auxlio mdico. J se h mltiplos profissionais na unidade, o mdico pode ser acionado ao mesmo tempo em que a RCP iniciada. Anexo 1. Materiais necessrios para reanimao do recm-nascido: fonte de oxignio com fluxmetro e umidificador; balo autoinflvel com reservatrio, vlvula de escape (dispositivo de segurana), extenso de oxignio, mscara transparente malevel de formato anatmico ou circular de tamanho compatvel ao neonato; fonte de vcuo com manmetro e frasco para aspirao; cateteres de aspirao nmeros 6 e 8; cateter gstrico nmeros 6 e 8; laringoscpios com lminas retas nmeros 0 e 1 (esse equipamento deve ser testado diariamente e, no incio do planto, para assegurar eficcia quando necessrio utilizao); pilhas e lmpadas de reserva (laringoscpio); cnulas traqueais sem balo nmeros 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0; material para fixao da cnula conforme protocolo institucional.

Anexo 2. Medicaes utilizadas na reanimao neonatal Epinefrina 1/10.000: indicada nos casos em que no h batimentos cardacos ou com frequncia cardaca inferior a 60bpm, promove vasoconstrio perifrica, aumento da frequncia cardaca, aumento da contratilidade miocrdica, elevao da presso arterial, e melhora o aporte de oxignio ao corao e ao crebro. Preparo: diluir 1ml de epinefrina em 9ml de gua destilada, aps aspirar dessa soluo a quantidade solicitada em seringa de 1ml para controle rigoroso da dosagem infundida devido a pequeno volume indicado para a idade. Vias de administrao: endovenosa ou endotraqueal (cnula traqueal). Tcnica de administrao: infundir rapidamente, lavar o cateter venoso com 1ml de gua destilada no trmino da infuso.
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Bicarbonato de sdio 8,4%: indicado para acidose metablica causada pela PCR, pois restabelece o equilbrio cido-base do organismo. Em neonatologia, essa medicao indicada apenas nos casos em que a reanimao cardiopulmonar for prolongada. Preparo: diluir em gua destilada (1:1). Via de administrao: endovenosa. Tcnica de administrao: lavar cateter venoso com 1ml de gua destilada antes de iniciar a administrao; no associar a outras medicaes, infundir no mnimo em dois minutos, lavar o cateter venoso com 1ml de gua destilada no trmino da infuso. Expansores de volume (SF 0,9% ou Ringuer lactato, conforme prescrio mdica). Preparo: transferir a soluo para cmara graduada para controle rigoroso do volume prescrito e infundido. Via de administrao: endovenosa. Tcnica de administrao: obedecer rigorosamente ao tempo de infuso da prescrio mdica. Naloxona: utilizada nos casos de depresso respiratria do RN relacionada ao uso de opioides pela me at 4 horas antes do parto, possui ao antagonista. Preparo: se for necessrio aumentar o volume, a diluio pode ser feita com gua destilada, SF 0,9% ou glicose 5%, conforme prescrio mdica. Via de administrao: endovenoso ou endotraqueal (cnula traqueal). Tcnica de administrao: lavar o cateter venoso com 1ml de gua destilada antes de iniciar a administrao, no associar a outras medicaes, obedecer ao tempo de infuso determinado pelo mdico e lavar o cateter venoso com 1ml de gua destilada no trmino da infuso. gua destilada estril: diluente universal. Glicose: o recm-nascido tem reserva limitada de glicognio, portanto, o estresse cardiopulmonar pode provocar rpida depleo desse glicognio e causar hipoglicemia. A glicose o principal substrato metablico do miocrdio do neonato, a hipoglicemia pode deprimir sua funo cardaca. Preparo: diluir em gua destilada se a concentrao prescrita for menor do que a soluo disponvel na instituio. Via de administrao: endovenosa. Tcnica de administrao: em bolo; se em veia perifrica, concentraes inferiores a 25% (concentraes prximas a 25% podem causar esclerose de veia perifrica), lavar o cateter venoso com 1ml de gua destilada no trmino da infuso.

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15. Atendendo necessidade humana bsica de termorregulao no recm-nascido de alto risco

A temperatura normal para um recm-nascido (RN), segundo Silveira (2004) est entre 36,5C a 37,5C, e pode ser aferida em trs locais diferentes: boca, axila ou reto. Todavia, a regio axilar a mais confortvel e frequentemente escolhida por profissionais de sade, utilizando-se o termmetro digital. Neste captulo, sero abordados aspectos relacionados s variaes extremas que podero ser encontradas como a hipotermia e a hipertermia. importante que voc, tcnico(a) de enfermagem, esteja preparado(a) para identificar imediatamente as perdas de calor do RN, principalmente do recm-nascido pr-termo (RNPT) e o recm-nascido de baixo peso, ou seja, aquele abaixo de 2.500g na curva ponderal, por suas condies de imaturidade e dficit de crescimento intrauterino, respectivamente. So fatores predisponentes perda de calor: escassez de gordura subcutnea; pequena massa muscular; grande rea corporal; mnima distncia centro-corporal e superfcie; circulao perifrica lenta; habilidade reduzida de conservar calor pela postura; reduzida atividade muscular voluntria.

Hipotermia
O recm-nascido pode perder calor, segundo Leone e Tronchin (2001), por: evaporao (corpo mido); conveco (corpo quente para ambiente frio); conduo (corpo quente para um lenol frio); e radiao (calor irradiante desprendido pelo corpo quente por meio do ar para equipamentos mais frios, como, por exemplo, incubadora). A temperatura axilar do recm-nascido deve oscilar em 36,5C, pois a hipotermia pode levar hipoglicemia pelo consumo de glicose, ocasionando acidose respiratria e at a acidose metablica com problemas respiratrios graves. Sendo assim, o processo de termorregulao, para Johnson et al (2009), o equilbrio entre a produo, o aumento e a perda de calor durante o perodo neonatal.
Para entender acidose respiratria e acidose metablica, faa uma reviso sobre desequilbrio cido-bsico que voc estudou no curso tcnico de enfermagem.

A principal fonte de calor para o recm-nascido, conforme Silveira (2004), a gordura marrom localizada nas regies da nuca, pericrdica e perirrenal. So compostas de clulas ricas em mitocndrias, vascularizao e inervao. Em presena do frio, h liberao de noradrenalina, induzindo quebra da gordura marrom (liplise), gerando energia e calor. Para Barbosa (2006), durante o nascimento, com o corpo mido, a temperatura central do recmnascido e, principalmente, do RNPT, cai drasticamente por evaporao. Tambm o ambiente frio, como a sala de parto, resulta em perdas de calor por radiao e conveco, uma vez que essas crianas apresentam pouca quantidade de tecido subcutneo e maior relao superfcie/massa corporal, quando comparada do adulto.
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No incio, a estimulao sensorial desencadeada pelo frio pode trazer benefcios com o estmulo da respirao aps o nascimento e da funo tireoideana; porm, pelo fato de no conseguirem manter a temperatura por meio de calafrios ou tremores por causa de escassa massa muscular, elas necessitam consumir glicose, lanando mo da termognese qumica, mais bem elucidada a seguir. Quando o recm-nascido estimulado pelo frio, h liberao de noradrenalina, induzindo liplise nos depsitos de gordura marrom, como dito anteriormente. Por ao da protena termogenina, a gordura marrom pode sofrer fosforilao oxidativa e quebrar gordura para produzir calor, sem inibio do feedback para produzir adenosina trifosfato (ATP). Triglicerdeos da gordura ou lipdeos so quebrados em cidos graxos e glicerol. Os cidos graxos entram na via metablica termognica e terminam em um pool de cidos metablicos. Durante o estresse ao frio, a gliclise pode ser estimulada quando a adrenalina liberada pelas adrenais ativa o estoque de glicognio, podendo resultar em hipoglicemia transitria (BARBOSA, 2006).
Lembramos que a adenosina trifosfato (ATP) uma molcula/ composto, cuja energia potencial pode ser facilmente mobilizada pela clula, constituindo a mais importante fonte de energia diretamente utilizvel por ela. formada por adenosina, por sua vez composta de uma adenina (base azotada) e uma ribose (acar com cinco carbonos) e trs grupos de fosfato (composto inorgnico) conectados em cadeia. A energia potencial, proveniente da respirao celular e da fotossntese, armazenada nas ligaes entre os fosfatos, podendo ser mobilizvel pelas clulas para todo o tipo de processos biolgicos ( EQUIPA KNOOW.NET, 2011)

Como tcnico(a) de enfermagem, prestando cuidados ao recm-nascido, vocdeveridentificar as evidncias de uma possvel hipotermia, que, de acordo com Silveira (2004), caracteriza-se por: agitao; extremidades frias, plidas ou cianticas; respirao superficial e irregular, podendo apresentar gemido; frequncia cardaca baixa; queda da saturao de O2, hipoatividade; suco dbil e choro fraco. Em casos de hipotermia mais graves, podemos ter diminuio da diurese e edema generalizado. Para o aquecimento do recm-nascido, podem ser utilizados mtodo canguru, uso de gorro, incubadora transporte, incubadora de paredes duplas, bero aquecido papel-filme, incubadora umidificao. Vantagens e desvantagens incubadoras x bero aquecido.
Vantagens/desvantagens Acessos Mecanismo produo de calor Mecanismo perda de calor Perda insensvel de gua Ambiente propcio, estimulao mnima Incubadora Menor Conveco Irradiao Menor Maior Bero aquecido Maior Irradiao Conveco Maior Menor

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A assistncia de enfermagem baseia-se nos seguintes aspectos (adaptao SILVEIRA, 2004) Ao nascimento
Aplicar os princpios da cadeia de calor, quais sejam: desligar o ar-condicionado na sala de parto; prover lenis secos para enxugar e envolver o beb; dar o RN para a me amamentar mantendo o contato pele a pele; envolver me e recm-nascido com lenol seco, inclusive a cabea, principalmente nos RNPT; transportar o recm-nascido de alto risco ou o RNPT portadores de doena respiratria ou malformaes congnitas da sala de parto para o berrio em incubadoras de transporte previamente aquecidas; adequar a temperatura ambiente de acordo com o peso do RNPT. Se o peso estiver em torno de 1.000g, regular temperatura ambiente por volta de 33C a 35C; j os maiores de 2.500g devem ser deixados por volta de 28C a 30C.

Na unidade neonatal
Manter proteo trmica adequada como: contato pele a pele adequado ao recm-nascido de baixo peso, com respirao regular sem cianose e sem dficit neurolgico; utilizar cobertor antialrgico, envolvendo a criana primeiro no lenol e depois no cobertor; fonte de calor radiante, permitindo observao direta e livre acesso ao beb, porm com restrio de tempo prolongado, devido ao superaquecimento e desidratao; incubadora, fornecendo visibilidade, ambiente limpo e aquecido, com controle de temperatura/umidade e suprimento de oxignio. Realizar monitorizao de sinais vitais e aferir a temperatura do recm-nascido, no mnimo a cada duas horas, at normalizar, e com maior frequncia nos recm-nascido de baixo peso. O tratamento consiste em reaquecer os bebs hipotrmicos, como: em caso de hipotermia leve (36C), preconiza-s o contato pele a pele utilizando o mtodo canguru; na hipotermia moderada e na grave (34C/35C e abaixo de 34C, respectivamente), a temperatura corporal deve ser aferida a cada 30 minutos. O processo de reaquecimento dever ser diminudo lentamente para evitar superaquecimento; se a anamnese for sugestiva, afastar hipoglicemia e investigar infeco perinatal. Como evitar perda de calor: aquecer os objetos usados para examinar recm-nascido. Descobrir apenas uma rea do corpo para exame ou procedimentos. Forrar balana antes de pesar recmnascido. Manipular recm-nascido em incubadora pela portinhola de acesso. Para o banho,
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em recm-nascido instvel 1.500g: compressa (face e perneo); 1.501 a 1.700g: imerso, dias alternados; > 1.700g: imerso, dirio. Propiciar manipulao mnima e adequada. Manter bero/incubadora longe de ar-condicionado, ventiladores e correntes de ar. Usar incubadora de parede dupla. Usar papel-filme no bero aquecido para evitar perda de calor. Aquecer gases de ventilao mecnica e vaporizao. Usar incubadora transporte se necessrio, previamente aquecida.

Hipertermia
A hipertermia para Silveira (2004) considerada quando a temperatura axilar estiver acima de 37,5C. Existem ainda controvrsias entre os autores na definio do referido conceito.
Segundo Barbosa et al (2011), aproximadamente 1% dos RNT apresentam hipertermia no perodo neonatal.

So causas de hipertermia: temperatura ambiental, infeces, desidratao, danos do sistema nervoso central por tocotraumatismos cerebrais, malformaes ou drogas. Os principais efeitos da hipertermia so: vasodilatao, apneia, consumo de O2, perda insensvel de gua. Em neonatologia, necessrio observar a diferenciao entre a febre e hipertermia. Todo recm-nascido que tem febre merece ateno especial, j que esse sinal pode ser um importante indicador de infeco bacteriana grave, com alto risco de morbidade e mortalidade nesse perodo. In utero, a temperatura (T) do feto aproximadamente 0,5oC maior do que a materna, com dissipao do calor proveniente do metabolismo fetal, principalmente via circulao umbilical. Aps o nascimento, as trocas de calor sero feitas com o ambiente extrauterino atravs de radiao, conveco, conduo e evaporao, j mencionadas. Em situao de equilbrio, o calor produzido pelo metabolismo perdido por essas vias na mesma proporo em que produzido.. Na febre, definida na literatura como temperatura axilar maior do que 37,8oC, h um aumento da produo endgena de calor, que excede sua perda, gerado pela alta atividade metablica relacionada liberao de pirgenos endgenos, como: citocinas, Interleucina-1, fator de necrose tumoral, dos leuccitos do hospedeiro, que desencadeiam uma resposta hipotalmica. Na hipertermia, h produo endgena normal de calor, mas h diminuio da perda que, no perodo neonatal, pode ser gerada principalmente pelo aumento da temperatura ambiente, hiperagasalhamento e perda de peso por baixa ingesto hdrica. Na avaliao de um recm-nascido com hipertermia, deve-se estar ciente da possibilidade de ocorrncia dessas diferentes situaes, para evitarem-se hospitalizao e investigaes desnecessrias, mas, ao mesmo tempo, no deixar de se diagnosticar uma infeco que, nesse perodo, com incio tardio de tratamento, pode acarretar graves sequelas ou at mesmo a morte. H poucos relatos na literatura que relacionam o padro da temperatura e a evoluo do recmnascido, o que permitiria determinar quando esse sinal denotaria apenas uma condio benigna ou a presena de infeco, implicando a investigao mais abrangente do recm-nascido. Como tcnico(a) de enfermagem, em sua vigilncia constante ao recm-nascido, quer em bero comum, em bero aquecido, incubadora ou outros equipamentos, como exemplo bilibero, que
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oferece fototerapia contnua sob o colcho siliconizado, podendo o recm-nascido apresentar aumento da temperatura, dever estar alerta para as evidncias de uma possvel hipertermia, quais sejam: taquipneia, dispneia, irritabilidade, rubor facial, sudorese, e, em casos mais graves, at convulses.

Faa uma pesquisa, com orientao do professor, sobre as complicaes mais frequentes do quadro de hipertermia no recm-nascido.

A assistncia de enfermagem baseia-se nos seguintes aspectos (adaptao SILVEIRA, 2004):

Evitar superaquecimento de equipamentos e ambiente, realizando manuteno rigorosa e adequando a temperatura dos equipamentos de acordo com o peso do recm-nascido; trocar roupas quentes por leves; descobrir o recm-nascido quando estiver muito enrolado; prover mudana de decbito e conforto no leito; substituir incubadora por bero comum, quando possvel; aferir sinais vitais periodicamente, atentando para a curva trmica do recm-nascido; utilizar apenas o termmetro digital, abolindo o de coluna de mercrio, pois o mercrio um metal pesado de alta toxicidade que, se em contato com o cliente e meio ambiente, causa contaminao do ar e males sade do ser humano; prover banho de imerso, se necessrio; administrar medicamentos antitrmicos sob prescrio mdica; acompanhar as causas da infeco com a equipe multiprofissional; oferecer apoio emocional, esclarecendo dvidas da famlia. Ao trmino desse captulo Atendendo as necessidades humanas bsicas de termorregulao no recm-nascido de alto risco, tivemos a oportunidade de resgatar e refletir com voc, estudante do Curso de Especializao do Tcnico de Enfermagem em Neonatologia, cuidados essenciais de Enfermagem, para que juntos possamos melhorar a qualidade assistencial e, consequentemente, a qualidade de vida dessas crianas e suas famlias.
Hipertermia maligna uma sndrome de origem farmacogentica que, classicamente, se manifesta quando o seu portador submetido a um ou mais fatores desencadeantes durante uma anestesia geral. Inicia-se, assim, um processo de hipermetabolismo da clula muscular esqueltica, podendo levar sua destruio, consumindo grande quantidade de energia, com rpida e intensa elevao da temperatura e, consequentemente, produzindo alteraes bioqumicas e hematolgicas que podem evoluir para choque irreversvel e morte. A principal preocupao a precocidade do diagnstico. Se possvel, suspender o ato cirrgico. De imediato, feita a suspenso da administrao do agente desencadeante (anestsico inalatrio), trocando-se o sistema de anestesia com absorvedor de gs carbnico, se esse estiver em uso, por sistema sem reinalao; realizar assistncia ventilatria, monitoramento da temperatura e demais sinais vitais bem como administrar dantrolene venoso, sob prescrio mdica, com dose inicial 2,5 3,0mg/Kg por via venosa, at completar 10,0mg/Kg (UNIFESP, 2011).

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16. Atendendo s necessidades humanas bsicas de sono e repouso

Sono e repouso so necessidades humanas bsicas. O corpo e a mente precisam de descanso para restaurar as energias orgnicas diminudas pelas atividades fsicas e mentais do dia (ATKINSON; MURRAY, 2002). O sono um estado ativamente gerado por regies especficas do crebro.Todas as funes do crebro e do organismo em geral esto influenciadas pela alternncia sono viglia. A cada momento do sono, as respostas do organismo so diferentes. O ritmo circadiano, ou seja,o ritmo biolgico sincronizado com a periodicidade das 24 horas do dia por meio dos sincronizadores de tempo externos como a luz do dia. O sincronizador mais importante o ciclo dia noite, porm, a iluminao artificial luz escuro pode interferir. H outros fatores sincronizadores como as condies sociais, o barulho e a temperatura. O ritmo circadiano regula todos os ritmos orgnicos, com influncia sobre, por exemplo, a digesto ou o estado de viglia e sono, passando pelo crescimento e pela renovao das clulas, assim como a subida ou descida da temperatura e muitos dos ritmos psicolgicos do corpo humano. Nas unidades neonatais, so inmeras as possibilidades de mudanas dos fatores sincronizadores do RNPT que podem levar a distrbios do sono e da viglia. Como voc j estudou em Cuidado Desenvolvimental e Humanizado ao recm-nascido, os estados comportamentais so seis e vo do sono profundo, passando pelo sono leve, sonolncia, alerta inativo, alerta com inatividade, at o choro. O ciclo de sono do recm-nascido desorganizado, polifsico, no qual os estados de sono viglia se alternam em ciclos de 3 a 4 horas e so distribudos aleatoriamente nas 24 horas. Em 4 a 8 semanas desenvolve ritmo de sono mais regular e previsvel. Uma caracterstica importante no recm-nascido que ele apresenta os seis diferentes estados de sono viglia ao longo do dia.
importante lembrar que o melhor estado de sono e viglia para o recm-nascido responder a estmulos quando estiver em estado alerta ativo. Assim, aconselhvel ensinar aos pais sobre esse momento, para que haja a melhor interao entre eles e o beb.

Sendo assim, para realizarmos uma boa avaliao do recm-nascido, recomendado que ele esteja em estado alerta. O recm-nascido no responder adequadamente se os estmulos forem realizados em estados de sono ou durante um comportamento de agitao e choro. Para que haja uma boa avaliao do recm-nascido, importante conhecermos os sinais de equilbrio do seu organismo: sistema autnomo: FC e FR regulares, boa oxigenao, cor de pele estvel, funes digestivas estveis e ocasionais sustos ou estremecimentos; sistema motor: mantm tnus muscular, atinge e mantm flexo de braos, pernas e tronco, aconchega-se/aninha-se no seio, abraa com os ps/mos o corpo da me, leva/mantm a mo na face ou na boca, sorri, faz movimentos bucais, lambe leite como um gato, busca suco, preenso, segura um dedo da mo, seio, etc., amolda-se ao tronco da me, tem movimentos suaves e coordenados;
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 sistema de estados comportamentais: perodos estveis de sono/viglia, estados facilmente discernveis, olhar interessado para a me, bem focalizado, sono profundo, suave transio de estado acorda de forma calma, adormece facilmente, acalma-se com facilidade, desligase dos estmulos com facilidade; sistema de ateno/interao: dirige o rosto para a face da me, voz, outros objetos ou eventos, eleva sobrancelhas, franze a testa, franze os lbios, movimentos de fala imita expresses faciais (BRASIL, 2002, p.118). Conhea tambm os sinais de estresse no controle de estados e ateno: sono difuso, estados de alerta como choramingo, movimentos faciais bruscos ou discharge smile; olhos errantes, movimentos oculares vagos; choro extenuado, inquietao; choro silencioso; olhar fixo; desvio ativo do olhar, de forma frequente; alerta preocupado ou com expresso de pnico; hiperalerta; olhos vidrados, alerta forado, alerta com olhos semifechados ou com sonolncia; oscilaes rpidas de estado, necessitando de muitos estmulos para acordar; choro; frenesi e inconsolabilidade; dificuldade para dormir, inquietude (BRASIL,2002, p.116).

Aes de cuidado ao recm-nascido

Conforme j discorrido no Cuidado desenvolvimental e humanizado ao recm-nascido, de extrema importncia que os profissionais que lidam com esses bebs de risco em unidades de internao mantenham suas aes tendo como fio condutor o cuidado desenvolvimental e humanizado. importante lembrar que, para o suprimento das necessidades de sono e repouso do recm-nascido, necessrio que o manejo do ambiente (diminuio do rudo, iluminao, e todos os estressores externos) se faa a partir da observao de seu comportamento, do seu estado de sono e viglia, ou mesmo de suas alteraes clnicas em resposta a esses estressores. Da mesma forma, o cuidado individualizado recm-nascido, ou seja, sua manipulao, e os melhores momentos para sua estimulao e avaliao clnica devem ocorrer quando ele estiver disponvel para responder, ou seja, em estado alerta. Nunca se deve estimular um recm-nascido quando estiver em estado de sono, seja sono profundo, sonolncia ou mesmo em sono ativo. Todo esse cuidado visa estabilidade clnica, auto-organizao e competncia do beb, tanto quanto possvel, ajudando-o a conservar energia para o seu crescimento e desenvolvimento.

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17. Atendendo necessidade humana bsica de percepo sensorial

A percepo sensorial uma necessidade humana bsica que envolve a interao entre a pessoa e o meio. A no ser que os sistemas sensorial e motor sejam usados constantemente, suas estruturas e sua capacidade de funcionamento podem tornar-se prejudicadas. O crebro constantemente recebe informaes codificadas das terminaes nervosas, dos msculos, das articulaes e dos sensores do corpo. Uma quantidade especfica de impulsos dos sentidos necessria para um adequado funcionamento do crebro (ATKINSON; MURRAY, 2002). No tero, a ausncia de gravidade pelo ambiente lquido e a conteno pelas suas paredes colaboram com os movimentos corporais do feto e a explorao do seu corpo, o que possibilita a percepo de um grande nmero de estmulos tteis, vestibulares e cinestsicos. Os estmulos sensoriais auditivos so bastante filtrados (podendo existir uma atenuao de at 40 dB, dependendo da frequncia sonora); os visuais, muito diminudos; os estmulos qumico-sensoriais permitem variaes no flavour (sabor) do lquido amnitico, sendo influenciados pela dieta e pelo estado da me. As experincias sensoriais do feto so rtmicas e cclicas, mediadas pelos ritmos circadianos da me, sendo tambm coordenadas e integradas em um esquema padronizado e previsvel. O feto participa ativamente com o meio. Pode-se avaliar o efeito desse meio ambiente no desenvolvimento fetal pela demonstrao das diferentes capacidades sensoriais fetais. As interaes iniciais so essenciais ao desenvolvimento. Vejamos as capacidades sensoriais conforme as peculiaridades dos recm-nascidos e de seu desenvolvimento fetal:

Tato
No feto, o tato o primeiro sistema a se desenvolver. Observe, na 7 a 8 semana incio na rea do polo bucal, ou seja, as terminaes nervosas da regio bucal e perioral esto prontas para sentir qualquer objeto que toca a regio; 15 semana j pode sugar o prprio dedo; e na 20 semana j possui sensibilidade ttil em todo o corpo, o que faz com que o feto explore ativamente a face, o tronco e os ps. O tato permite ao feto/beb reconhecer, reagir e aprender ante os diferentes tipos de toque. importante lembrar que o ambiente intrauterino bem diferente para o recm-nascido no que se refere s respostas aos diferentes estmulos para os diferentes sentidos; no caso do tato, o meio lquido e a ausncia da fora da gravidade diferenciam-no muito do meio areo que passa a ter aps o nascimento. Aps o nascimento, numa Unidade Neonatal, o recm-nascido experiencia um ambiente areo, com a presena da gravidade, sendo exposto a diferentes toques, quer seja o toque interacional como o toque intrusivo inerente aos cuidados prestados, sem contar as dificuldades clnicas que o envolvem. Com isso, o recm-nascido muitas vezes apresenta respostas comportamentais e fisiolgicas negativas aos estmulos recebidos.

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Na incubadora, o recm-nascido, principalmente os pr-termos, se movimenta na busca de um limite, procurando contato com superfcies firmes, mas, para isso, h gasto de energia, pois ele para de se mover somente quando encontrar um limite. Ele explora o meio ambiente com toque, que, no incio, acontece com movimentos desorganizados; o toque ocorre sem inteno. medida que vai se desenvolvendo, a aproximao acontece de forma mais lenta e modulada, juntamente com a preparao da mo para o contato. Essa explorao torna-se mais complexa, com aspectos de comunicao (BRASIL, 2002).

Conforme j estudado no texto Cuidado desenvolvimental e humanizado, por isso que importante o uso de ninhos que envolvam o recm-nascido, para que ele possa encontrar limites ao se movimentar, imitando assim a situao do meio intrauterino. O mtodo canguru outra estratgia importantssima para que os estmulos at ento vivenciados intratero continuem aps o nascimento, pois tal cuidado promove o contato pele a pele e os estmulos maternos (ou de qualquer outro familiar que o faa) at ento vivenciados na vida fetal.

O prematuro reage negativamente ao toque muito leve, por exemplo, aquele tipo de toque suave e repetitivo, realizado com as pontas dos dedos de quem quer acarici-lo, mas esse tipo de estimulao deve ser evitado. Deve-se, ento, utilizar a conteno manual, que consiste na colocao das mos paradas, sem presso excessiva, de forma elstica (cedendo aos movimentos e depois retornando), contendo a cabea, as ndegas e os membros como se fossem as paredes uterinas (BRASIL,2002). Esse tipo de toque pode ser usado durante a avaliao clnica. Geralmente, os primeiros tipos de toques realizados pelos pais so aqueles suaves que irritam o beb, pois eles tm receio de manipul-lo ou mesmo de toc-los de forma mais expressiva. Assim, os pais devem ser orientados sobre a necessidade se realizar o tipo de toque firme, mais indicado para o recm-nascido.

Audio
Nos primeiros anos de vida do beb, os sons esto dentre os estmulos mais importantes e a partir deles que ele consegue desenvolver a fala, a linguagem, e estabelecer contato com a me, com os familiares e com o mundo (LICHTIG et al., 2001). A audio fundamental para o desenvolvimento das habilidades cognitivas, emocionais, sociais, de linguagem e fala, desempenho escolar e dinmica familiar da criana (AZEVEDO, 2004). Assim, a necessidade de identificao, diagnstico e reabilitao devem ser realizados o mais precocemente possvel. O reflexo auropalpebral (resposta de piscar de olhos), a partir de estimulao acstica, foi encontrado em fetos humanos com idade gestacional ente 24 e 25 semanas, estando consistentemente presente depois de 28 semanas. A cclea humana, estrutura fundamental para o funcionamento da audio, possui, fisiologicamente, funo adulta normal aps a 20 semana de gestao, quando o feto j reage a estmulos sonoros intensos (RUSSO, 1999). O recm-nascido, em geral, entre 38 e 40 semanas de gestao, apresenta ao nascimento uma funo auditiva que esteve ativa durante, aproximadamente, quatro meses. Comportamento auditivo e de linguagem: do nascimento aos trs meses: aquieta-se quando ouve vozes ou sons familiares. Reage para
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sons altos assusta-se, pisca, para de sugar, chora ou acorda. Produz barulhos suaves com a voz, quando acorda; dos trs aos seis meses: vira os olhos ou a cabea em direo ao som vozes, brinquedos, latido. Comea a fazer sons do tipo ga, ba, e p, b, m. Reage a uma mudana em seu prprio tom de voz (NORTHERN; DOWNS; 1989). Os profissionais de sade, pais, familiares e cuidadores devem estar atentos a qualquer alterao no comportamento auditivo e de linguagem, pois uma das causas pode ser a perda auditiva e encaminhar a criana para avaliao e tratamento adequados com o profissional especialista. A unidade neonatal apresenta-se como oportunidade nica para a avaliao auditiva de um grande nmero de bebs diariamente, quer seja de risco para a perda auditiva, quer no. A avaliao auditiva, que pode ser feita por qualquer profissional da sade, uma avaliao comportamental e chamada de triagem auditiva, mas apresenta as limitaes de no captar surdez unilateral, perdas leves ou em rampa (perdas com conservao das frequncias graves e amputao ou diminuio das agudas).

Paladar
Desde a 12 semana, h a capacidade de degustao, que permite, com 30 semanas, a percepo do flavour (sabor) do lquido amnitico, que guarda algumas semelhanas de paladar com o leite materno (BRASIL, 2002).

Olfato
Desde 29 32 semanas, h respostas de suco ou de acordar, para odores agradveis, e resposta de fuga para odores desagradveis. Pode ser testado o olfato, utilizando-se o cheiro do leite da prpria me do pr-termo como estmulo positivo (BRASIL, 2002).

Viso
A viso o ltimo sistema a se desenvolver, acontecendo parte de seu desenvolvimento aps o nascimento, na interao com o meio: com 26 a 30 semanas, o feto apresenta indcios de percepo cortical da luz, embora imaturo. Intratero, o feto tem pouca iluminao, predominantemente no comprimento de onda do vermelho, com variao dia/noite; a partir de 30 semanas, tem capacidade de fechar os olhos diante da luz forte e abrir quando h pouca iluminao, focalizando objetos de forma breve; com 34 semanas segue uma bola vermelha; com 37 semanas busca com olhos uma luz suave; no RNPT, pelas caractersticas anatmicas de seus olhos, a retina atingida por maior quantidade de luz, respondendo muito mais do que o adulto aos nveis elevados de iluminao
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da unidade neonatal. A avaliao visual deve ser rotina nas unidades neonatais, pelos fatores de risco para retinopatia da prematuridade (ROP) a que todos esto expostos. A realizao da oftalmoscopia (exame do fundo de olho) deve ser feita por especialista, o oftalmologista. A oftalmoscopia deve ser feita entre 4 e 6 semanas de idade cronolgica ou com idade corrigida de 32 33 semanas. Protocolos de servios determinam a frequncia dos exames subsequentes. Dos bebs de baixo peso (PN < 1500g), e dos bebs de muito baixo peso (PN < 1000g), 60% e 72%, respectivamente, apresentam retinopatia obstrutiva da prematuridade (ROP). A deteco e profilaxia e/ou tratamento na unidade neonatal no devem ser somente para a ROP, mas tambm para as infeces congnitas, como glaucoma, catarata e retinoblastoma. A avaliao visual deve ser feita em todos os prematuros nas unidades neonatais, com risco oftalmolgico ou no (BRASIL, 2002).
Todos os recm-nascidos que estiverem em fototerapia necessitam de proteo ocular para evitar leses e no deix-los irritados devido luminosidade

Dor
Conforme descrito no captulo 9. Cuidado desenvolvimental e humanizado ao recm-nascido, as experincias com eventos dolorosos so muito comuns nos recm-nascidos internados em unidades neonatais. Na prtica assistencial, a dor na criana no foi levada em considerao por muitos anos, sob influncia de inmeros mitos e crenas. Em especial no RN, acreditava-se que a imaturidade no desenvolvimento do sistema nervoso o protegeria da dor ou minimizaria a sensao dolorosa. Atualmente, sabe-se que, embora os mecanismos de controle e modulao dos estmulos dolorosos sejam imaturos ao nascimento, pode-se afirmar que o feto e o recm-nascido possuem quase todos os componentes anatmicos necessrios percepo do estmulo doloroso (CORDEIRO; COELI, 2000).
Havia tambm uma relutncia dos neonatologistas no uso de agentes anestsicos ou analgsicos em bebs muitos jovens, tendo como base a preocupao com o elevado risco de ocorrncia de depresso respiratria na utilizao de opiceos e ainda alto risco de desenvolvimento de adio s drogas. Alm disso, era escasso o conhecimento acerca dos modos de expresso da dor em lactentes pr-verbais, dificultando o tratamento (GAVA, 2001; AMERICAN ACADEMY OF PEDIATICS, 2000; GUINSBURG et al., 2002).

Bebs pr-termos e a termos apresentam respostas fisiolgicas e hormonais dor de maneira similar ou mesmo exagerada quando comparadas quelas observadas em crianas mais velhas e em adultos (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS; CANADIAN PEDIATRIC SOCIETY, 2000; GUINSBURG et al., 2002).

A disponibilidade de mtodos para avaliao da dor do RN a base para o tratamento adequado e a garantia de uma assistncia mais humanizada (REICHERT; SILVA; OLIVEIRA, 2000). Baseadas nas alteraes fisiolgicas e comportamentais dos RN em resposta aos eventos dolorosos, diversas escalas foram desenvolvidas com o objetivo de identificar e classificar a dor em RN. A seguir, apresentaremos algumas delas.
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1. Escala de Dor Neonatal /Neonatal Infant Pain Scale (Nips)

Desenvolvida por Lawrence (1993) apud Okada et al. (2001), visa a identificar a dor de recmnascidos pela avaliao da expresso facial, do choro, respirao, movimentos de membros superiores e inferiores e estado de conscincia. A presena de dor corresponde a valores maiores ou iguais a 4 pontos.
Escala NIPS Expresso facial Choro Respirao Braos Pernas Estado de conscincia 0 ponto relaxada ausente relaxada relaxados relaxadas dormindo/calmo 1 ponto contrada resmungos diferente basal fletidos/estendidos fletidas/estendidas desconfortvel 2 pontos vigoroso -

2. Escala Sistema de Codificao da Atividade Facial Neonatal / Neonatal Facial Activity Coding System (NFCS).
Desenvolvida por Grunau e Craig em 1987, inclui a avaliao da presena ou ausncia de oito movimentos faciais: fronte saliente (sulcos acima e entre as sobrancelhas), fenda palpebral estreitada, sulco nasolabial aprofundado, lbios entreabertos, boca estirada no sentido horizontal ou vertical, lngua tensa, protruso da lngua e tremor do queixo. Para cada movimento facial presente, atribudo um ponto, sendo o escore mximo de oito pontos. Considera-se a presena de dor quando trs ou mais manifestaes esto presentes.
Ao facial Fronte saliente Olhos apertados Sulco nasolabial aprofundado Boca aberta Boca aberta na vertical Boca aberta na horizontal Lngua tensa Tremor de queixo Protruso de lngua 0 ponto Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente 1 ponto Presente Presente Presente Presente Presente Presente Presente Presente Presente

A identificao da dor neonatal pela equipe de sade uma das aes de grande relevncia para o bem-estar do beb, visto que interfere no restabelecimento de sua sade (REICHERT et al., 2000), podendo acarretar repercusses, a longo prazo, em relao integrao da criana com sua famlia e ao aprendizado (GRUNAU; JOHNSTON; CRAIG, 1990), refletindo no aumento dos ndices de morbimortalidade (McRAE et al., 1997). Torna-se, portanto, fundamental que a dor em crianas seja adequadamente identificada, avaliada e, sobretudo, tratada.
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Voc poder rever as medidas no farmacolgicas bastante recomendadas e de fcil utilizao pela enfermagem, conforme descrito no captulo 9. Cuidado desenvolvimental e humanizado ao recm-nascido.

Distrbios neurolgicos dos recm-nascidos

Os distrbios neurolgicos podem acarretar disfuno na percepo sensorial, bem como nas respostas do recm-nascidos aos estmulos, sejam elas sensoriais ou motoras. Assim, discorreremos sobre aqueles mais comuns nos recm-nascidos crticos, bem como as aes de enfermagem para tais problemas. O crebro humano passa por diversas fases de desenvolvimento durante a vida intrauterina. Alteraes no desenvolvimento do sistema nervoso podem ter origem congnita, devido a fatores genticos e ambientais. Essas alteraes afetam as etapas do desenvolvimento, causando anomalias e leses permanentes na estrutura anatmica e fisiolgica e alteraes no comportamento. Dentre as principais causas de disfuno do sistema nervoso central, destacam-se (ABDEL, ROSENBERG, 1994): pr-natal: sofrimento fetal crnico; diabetes materna; infeces (rubola, toxoplasmose, herpes simples, citomegalovrus); vasculares (isquemia cerebral, hemorragia, trombose e embolia); malformaes congnitas; drogas (narcticos, cocana, anfetaminas, anticonvulsivantes, anestsicos gerais, tranquilizantes, anestsicos locais); durante o trabalho de parto: leso mecnica do parto; frceps alto; desproporo cefaloplvica; hemorragia subdural e subaracnoide; fratura do crnio com depresso; apresentao plvica; ps-natal: hipoxemia; crises da apneia; bradicardias; hipotenso; parada cardaca; infeces (meningoencefalite bacteriana ou viral); alteraes metablicas (hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiponatremia, hipernatremia, hiperbilirrubinemia, hiper e hipotiroidismo, galactosemia, hiperviscosidade). Segundo Martin (1998), os defeitos precoces na formao do sistema nervoso central so a causa mais comum de morte perinatal, e as crianas que sobrevivem apresentam frequentemente mltiplas limitaes. O desenvolvimento do crebro ocorre em duas etapas: a primeira vai da 10 18 semana de gestao. Nessa fase, o nmero de clulas nervosas se multiplicar, e durante esse perodo certos fatores, como a nutrio materna deficiente, certas medicaes e infeces maternas, podem afetar o desenvolvimento do sistema nervoso; a segunda etapa de desenvolvimento ocorre a partir da 20 semana de gestao e segue at os dois anos de idade. Nesse perodo, o crebro cresce, e as circunvolues que se formam nesse processo evolutivo tm a finalidade de ajustar a grande massa cerebral no pequeno espao disponvel para ela. Somente um quarto ou um tero do crtex cerebral est exposto na superfcie hemisfrica (MARTIN, 1998).

Convulses no perodo neonatal

As convulses so sinais de mau funcionamento no sistema neurolgico; so o resultado da descarga excessiva e no sincronizada dentro do crebro. Apresentam-se de forma sutil ou sbita, dependendo do agravo da leso, podendo tambm ser agudas, recorrentes ou crnicas.
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No perodo neonatal, as crises convulsivas representam o sinal de gravidade do sofrimento orgnico com represses no sistema nervoso central do recm-nascido, no so uma doena em si, mas um sinal de algum problema agudo dentro do crebro. Se as convulses no forem tratadas, podero produzir leses permanentes no sistema nervoso central e outros tecidos cerebrais. Os efeitos bioqumicos das convulses so diversos, dentre eles, destaca-se o aumento do gasto energtico, do consumo de glicose e oxignio e da produo do cido pirvico usado pelas mitocndrias na produo da ATP, levando a um aumento da produo do lactato. Durante as convulses, tambm ocorre um aumento da presso arterial, o que leva a um aumento do fluxo de sangue para o crebro, aumentando o risco da hemorragia craniana intraventricular.

Quadro clnico
As caractersticas das crises convulsivas no perodo neonatal se diferenciam das outras faixas etrias e da vida adulta, sendo atribudas imaturidade neuroanatmica e neurofisiolgica do crebro do recm-nascido. Segundo as apresentaes clnicas, as convulses no perodo neonatal so classificadas em: sutis: ocorrem com mais frequncia nos recm-nascidos pr-termos e se caracterizam por desvio ocular horizontal tnico, fixao ocular, piscamento ou temores palpebrais, suco, salivao e outros movimentos, como de mastigao. Tambm se podem observar movimentos das extremidades como remar, pedalar e nadar; pode ocorrer apneia e outros movimentos sutis; clnicas: as focais so mais comuns nos recm-nascidos a termos e se caracterizam por movimentos bem direcionados e ritmados de forma lenta, envolvendo partes limitadas do corpo. As multifocais apresentam-se de forma sequencial no ordenada em vrias partes do corpo; e tnicas: as convulses generalizadas tnicas so caracterizadas pela assimetria postural de partes do corpo com certa permanncia. So mais frequentes em recm-nascidos pr-termos com hemorragia intraventricular e insultos hipxicos isqumicos. Caracterizam-se por extenso tnica dos membros superiores e membros inferiores ou flexo tnica de membros superiores e extenso dos membros inferiores (postura decorticada). importante distinguir crises convulsivas de tremores. Nas convulses, existem alteraes nos movimentos oculares, e os movimentos das extremidades no cedem pela flexo passiva, acontecendo o inverso nos tremores. Ocorre tambm diminuio da saturao do oxignio, observada atravs do oxmetro de pulso.

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Cuidados de enfermagem
Cuidados de enfermagem Exame fsico e neurolgico completo. Justificativa Detectar sinais e sintomas que indiquem crises convulsivas. Tratamento imediato e levantamento das causas. Interrupo e controle das crises convulsivas. Para pronto atendimento em caso de parada cardiorrespiratria. Manter oxigenao. Observar e anotao da recorrncia de crises convulsivas e sinais e sintomas que indiquem agravo do quadro clnico. Ter material completo para a reanimao neonatal disponvel. Manter as vias areas livres de secrees. Manter a oxigenao, iniciar oxigenioterapia, se necessrio. Balano hdrico. Medir o permetro ceflico cada sete dias Registro do horrio, durao, tipo de movimentos e repercusses no estado geral do paciente. Controle da depresso respiratria por infuso de drogas anticonvulsivantes. Manter oxigenao. Evitar hipxia. Auxilia na avaliao das funes renais./Controle e reposio de perdas. Monitorar o crescimento.

Administrar de imediato medicao anticonvulsivante. Controlar frequncia respiratria durante a aplicao das medicaes anticonvulsivantes.

Hemorragia Craniana intraventricular

A hemorragia craniana intraventricular ocorre com mais frequncia nos recm-nascidos prtermos, com idade gestacional < 32 semanas, isso devido a uma predisposio anatmica para a hemorragia craniana intraventricular. Essa hemorragia pode ser de origem venosa, mas, normalmente, de origem capilar. Como um dos fatores contribuintes a autorregulao capilar deficiente, todas as flutuaes que ocorrem com a presso arterial so transmitidas aos vasos cerebrais. A severidade da hemorragia craniana intraventricular est classificada de acordo com os seguintes graus (ANGELES, 1998): grau I: hemorragia leve, restrita a matriz germinal (<10% rea ventricular); grau II: hemorragia craniana intraventricular sem dilatao dos ventrculos (10% 15% da rea ventricular); grau III: hemorragia moderada, que corresponde a hemorragia craniana intraventricular com dilatao aguda dos ventrculos (>50% da rea ventricular, com distenso dos ventrculos laterais); e grau IV: hemorragia grave que consiste na hemorragia ventricular associada a hemorragia parenquimosa.
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A hemorragia craniana intraventricular tem origem na matriz germinal em decorrncia da vascularizao aumentada nessa fase de desenvolvimento cerebral. Est associada fragilidade e integridade capilar e vulnerabilidade dos capilares da matriz a insultos isqumicos/hipxicos. importante ressaltar que fatores intraventriculares contribuem para que ocorra a hemorragia craniana intraventricular, dentre eles inclumos oscilao e aumento da presso venosa central e distrbios da coagulao e plaquetas.

Hidrocefalia
A hidrocefalia o resultado do acmulo do lquido cefalorraquidiano nos ventrculos ou espaos subaracnideos decorrentes de fatores intrnsecos ou extrnsecos que comprometem a circulao liqurica cerebral, resultando no aumento dos ventrculos e/ou hipertenso intracraniana. Dentre as causas e fatores predisponentes da hidrocefalia, destacamos: congnita: estenose do aqueduto de Sylvius (65% dos casos de hidrocefalia congnita); hereditariedade ligada ao cromossomo X; defeitos do tubo neural com malformao; leses csticas congnitas de mecanismo obstrutivo, como: cisto aracnoide, ependimrio, porenceflico e da linha mediana; tumores congnitos de mecanismo obstrutivo; infeces intrauterinas: as infeces em geral podem levar a malformaes anatmicas, bem como meningites que podem causar bloqueio do fluxo do lquido cefalorraquidiano, como: toxoplasmose (mais frequente); vrus de incluso citomeglica; varola, estafilococos, sfilis; e obstruo ps-hemorrgica: aneurisma da veia de Galeno.

Quadro clnico
Aumento rpido do permetro ceflico; distenso das veias do couro cabeludo; estiramento da pele; divergncia de suturas cranianas; aumento e tenso das fontanelas; olhar de sol poente (desvio do olhar conjugado para baixo); sinais de hipertenso intracraniana (vmitos, irritabilidade, letargia, apneia e bradicardia); desenvolvimento neuropsicomotor retardado; crises convulsivas.

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Cuidados de Enfermagem
Cuidados de enfermagem Manter o paciente com monitorizao cardiorrespiratria contnua, bem como verificar sinais vitais e presso arterial, conforme rotina e quando necessrio. Medir o permetro ceflico diariamente. Justificativa A hidrocefalia leva a uma instabilidade nos parmetros vitais, causando apneia e bradicardia.

No caso da hidrocefalia, importante monitorizar o crescimento ceflico, porque se aumentado, poder indicar um agravamento da obstruo do fluxo do lquido cefalorraquidiano. Para acompanhamento da evoluo do quadro clnico. Devido ao aumento do peso craniano, importante a mudana do decbito e posicionamento para evitar lceras ou leso da pele.

Fazer o exame fsico neurolgico dirio. Manter a postura corporal anatmica, utilizando suportes para manter o decbito, visando ao apoio da cabea em relao ao corpo. Mudar o decbito cada 3 a 4 horas, de acordo com a tolerncia do paciente. Diminuir estressores ambientais.

O paciente hidroceflico apresenta irritabilidade frequente. Normalmente, os pacientes hidroceflicos apresentam intolerncia alimentar.

Fornecer frmula ou leite materno em pequenos volumes e com intervalos curtos.

Asfixia perinatal
A asfixia perinatal um dos agravantes do desenvolvimento neuropsicomotor normal do recm-nascido; considerado causa relevante na mortalidade neonatal. A asfixia perinatal pode ocorrer intratero, durante o trabalho de parto ou durante o nascimento. Ocorre basicamente pela deficincia no suprimento de oxignio para o organismo e perfuso, em nvel celular ineficiente, do concepto ou neonato. Diversas so as causas que predispem o feto ou neonato asfixia, tanto no pr-natal como durante o trabalho de parto e aps o nascimento.

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Fatores e Causas das asfixias Fatores pr-natais Maternos: acidente vascular cerebral; anemia aguda ou crnica; alteraes metablicas como o diabetes melitus; ausncia de acompanhamento pr-natal; doenas cardacas graves; hipoxemia materna; hipotenso arterial; infeco materna; isoimunizao de grupos sanguneos (Rh e ABO); primigesta idosa (>35 anos de idade); ruptura prolongada das membranas (>24 horas); toxemia gravdica, hipertenso arterial, doena renal crnica. Placentrios: deslocamento prematuro da placenta; hemorragias e enfartes placentrios; implantao anmala; senilidade placentria. Causas fetais: feto grande para idade gestacional; imaturidade pulmonar; lquido amnitico meconial; malformaes congnitas; oligoidrmnios; parto gemelar; ps-termo; poli-hidrmnios; prematuridade. Trabalho de parto e nascimento: analgesia de parto; apresentao anormal; cesariana eletiva; compresso do cordo umbilical e/ou n do cordo; drogas sedativas ou analgsicas; parto com frceps baixo; uso de anestesia geral. Ps-natais: cardiocirculatrias congnitas; hematolgicas (anemias, hemorragia, hipovolemia); malformaes congnitas e convulses; metablicas (acidose respiratria e metablica, hipo e hipertermia); neurolgicas (depresso do SNC por medicamentos); respiratrias (insuficincia de surfactante, pneumotrax, compresso por tumores, pneumomediastino).

Tratamento/Cuidados de enfermagem
Cuidados de enfermagem Manter a hidratao venosa de acordo com a prescrio mdica (restrio hdrica 40 a 60 mi/kg/ dia). Monitorizar eletrlitos, creatinina e ureia. Justificativa Devido asfixia perinatal, ocorre hipoxemia com comprometimento renal e edema cerebral, sendo necessria a restrio hdrica. Para monitorizao da funo renal; a hiponatremia comum devido a leso tubular e sndrome de secreo inapropriada de hormnio antidiurtico. Controle de ganhos e perdas, para a monitorizao da funo renal. Pode ocorrer oliguria transitria (<1ml/kg/h); se persistente, poder ser indicao de leso renal pela hipxia. Mesmo que o paciente no apresente complicaes clnicas importantes devido hipxia, existe uma diminuio do fluxo sanguneo para o sistema gastrointestinal, levando a um risco de enterocolite necronizante.

Balano hdrico rigoroso e exame da densidade urinria.

Manter jejum de 48 a 72 horas.

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Iniciar a dieta com pequenos volumes.

Para observar a tolerncia alimentar, com a finalidade de monitorizar sinais de enterocolite necrotizante. Devido hipxia, pode haver comprometimento cerebral como edema, hemorragia craniana intraventricular e convulses. Manter oxigenao adequada. Monitorizar acidose respiratria e metablica. Pode ocorrer apneia devido a leses causadas pela hipoxemia nos centros respiratrios; no se deve administrar a aminofilina, pois ela pode diminuir a perfuso cerebral. Devido ao estresse produzido durante a asfixia perinatal, pode ocorrer um distrbio da glicose. Para profilaxia ou tratamento das convulses. indicada nos casos de oliguria, para melhorar a perfuso renal.

Avaliar padro neurolgico.

Fornecer suporte respiratrio. Auxiliar na colheita de gasometria. Monitorar episdios de apneia.

Realizar a glicemia.

Administrar dopamina, se prescrita.

Monitorar os sinais vitais, presso arterial e perfuso perifrica. Monitorizar os sinais vitais, presso arterial e perfuso perifrica.

Para monitorizao da hemodinmica.

Para monitorizao da hemodinmica.

Mielomeningocele e Meningocele
Os casos mais comuns de malformao congnitas do cordo espinhal so a mielomeningocele e a meningocele. A mielomeningocele uma malformao congnita por defeito na fuso do tubo neural na fase primria de neurulao com comprometimento dos elementos nervosos, razes da medula. tambm conhecida como espinha bfida aberta. O cordo espinhal e meninges esto expostos atravs da superfcie dorsal, coberta por uma camada fina de epiderme. o defeito mais severo e que possui as consequncias neurolgicas mais comprometedoras. O reparo cirrgico poder fechar o saco, mas no poder reverter as deficincias neurolgicas j estabelecidas. A meningocele uma malformao congnita do tubo neural, ocorrendo na fase de neurulao secundria. Caracteriza-se pela abertura anmala da coluna vertebral, geralmente em nvel de L5 e S1, com protruso das meninges, formando uma leso cstica preenchida pelo lquido
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cefalorraquidiano, sem elementos nervosos no seu interior, estando protegida por epiderme normal ou apresentando tufos de pelos, pele com hemangiomatose e pequeno enrugamento, estando essa forma associada a malformaes angiomatosas, as quais podero desenvolver dficits neurolgicos.

Cuidados de enfermagem no pr e ps-operatrio

Cuidados de enfermagem Proteger a leso com compressas ou gaze esterilizada, umedecida com soro fisiolgico 0,9% morno, cobrir com filme transparente de PVC. Trocar a gaze cada 2 horas, usar tcnica assptica. Posicionar o paciente de tal forma que no pressione a leso. Dar preferncia posio ventral. Justificativa Evitar contaminao, perda de lquido e calor. Protege a leso contra rotura.

Usar colar de compressa circulando a leso. Proteger a membrana evitando rotura com perda de lquido cefalorraquidiano. A posio ventral vem prevenir o contato de fezes e urina com a leso. Para tratamento e/ou preveno de infeces.

Administrar antibiticos de acordo com a prescrio mdica. Proceder ao esvaziamento da bexiga via sondagem vesical contnua, intermitente, ou atravs de manobras externas (manobra De Cred) a cada 2 horas. Manter a higiene ntima adequada aps eliminao de fezes e urina. Mudar o decbito com frequncia a cada 2 ou 3 horas, de acordo com a tolerncia do paciente. Utilizar, de preferncia, o colcho caixa de ovo, feito de espuma especial. Verificar o permetro ceflico diariamente.

Devido a esse defeito congnito, no ocorre o esvaziamento espontneo da bexiga, sendo necessrias as manobras externas ou a sondagem vesical. Evitar o contato das fezes e runa com a leso.

Promover conforto e evitar traumatismo da leso.

Para a monitorizao do funcionamento da drenagem e aparecimento ou aumento de hidrocefalia. Auxiliar os pais a superar o impacto da presena da malformao congnita e ajud-los a desenvolver mecanismos para aceitar o problema e ensin-los como cuidar desse paciente e o que esperar para o futuro.

Estimular o relacionamento afetivo dos pais e o envolvimento nos cuidados do paciente; enfocar os aspectos saudveis e normais do paciente.

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Observar sinais e sintomas de infeco como irritabilidade, hipertermia, ruptura da bolsa ou vazamento do lquido cefalorraquidiano (LCR) atravs da inciso cirrgica. Avaliar os reflexos das pupilas e simetria de 2 em 2 horas.

A identificao precoce da infeco permite o tratamento antes de surgirem complicaes da infeco generalizada. A ruptura do saco da leso poder propiciar o aparecimento de meningite. Mudanas na reao das pupilas podem indicar um comprometimento neurolgico e possvel aumento da presso intracraniana. A presena de drenagem abundante ou secrees pode ser indicao de mau fechamento da leso e/ ou infeco.

Aps o fechamento da leso, observa o curativo a cada 2 horas, drenagem e sinais de infeco localizada e geral.

18. Atendendo s necessidades humanas psicossociais e psicoespirituais

O impacto da hospitalizao
A internao de um beb em uma UTI neonatal representa, para ele e sua famlia, uma situao de crise. Isso repercute, de maneira especial, na interao entre pais e seus bebs, podendo interferir na formao e no estabelecimento dos futuros vnculos afetivos familiares. Dentre os sentimentos perturbadores e contraditrios que dominam os pais, a ansiedade e a culpa so os mais marcantes. Vrios so os questionamentos sobre o que poderiam ter feito ou deixado de fazer durante a gravidez para evitar essa condio clnica do filho e quais as causas que a motivaram (REGO, 1991). A me, como pessoa mais prxima da criana, frequentemente responsabilizada pelos familiares (BALDINI; KREBS, 1998), podendo sentir-se incompetente e frustrada por no ter conseguido levar uma gestao a termo e no ter dado luz o beb imaginado, saudvel e robusto. Os traos familiares que os pais buscam no filho recm-nascido dificilmente so identificados no beb pequeno e dbil que desperta neles a lembrana de um beb inacabado (FERRAZ & CHAVES, 1996). Como sabemos, o ambiente de cuidado intensivo tem um significado duplo: vida e segurana, e assim os pais percebem-no como recurso necessrio para terem o filho vivo ao seu lado. Convivendo com um cotidiano difcil de ser habitado, estranho e que gera sentimentos contraditrios, os pais confiam na assistncia especializada da UTI neonatal, mas sentem-se desesperados por verem o filho sofrendo, sentindo-se impotentes por no poderem aliviar sua dor (GOMES, 1996). Medo e ansiedade tambm so sentimentos experimentados pelos pais ante o ambiente altamente estressante da UTI neonatal e os riscos a que a criana est exposta durante o processo teraputico, tanto que os primeiros contatos entre me e filho constituem-se em experincia difcil e angustiante
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para ambos. Nesse momento, tm sentimentos de afeio, dvida, medo; a partir de ento que comeam a se conhecer e a fazer trocas mtuas e, dessa maneira, estabelecem gradativamente o apego (BERTHOUD, 1997).

Nessa caminhada em direo ao apego, em situao de um nascimento prematuro ou de um beb doente, os pais passam por cinco estgios at que se sintam confiantes para trabalhar e relacionar-se com o filho, de modo a v-lo como seu. No primeiro estgio, eles se interessam mais pelos dados clnicos do beb informados pela equipe, os quais interferem sensivelmente na sua coragem. No segundo estgio, inicialmente, os pais no procuram provocar espontaneamente reaes no filho, eles apenas o observam e, diante do comportamento da equipe mdica e de enfermagem, encorajam-se, procurando obter algumas reaes do beb. No terceiro estgio, ficam atentos aos movimentos mais responsivos do filho, presenciando sua transformao como pessoa; todavia, continuam no estimulando o beb por iniciativa prpria. No quarto estgio, inicia-se a autoviso, quando os pais buscam provocar movimentao espontnea no filho que, por sua vez, reage, virando-se em direo s vozes, acalmando-se diante de uma carcia ou ao ser tocado, sendo, assim, responsveis pelas respostas do beb. No ltimo estgio, os pais j desenvolvem um vnculo com o filho, tratam-no como pessoa, envolvemse no seu cuidado e podem lev-lo para o domiclio (KLAUS; KENNELL, 1993).

A falta de oportunidades de a me interagir efetivamente com seu filho hospitalizado pode prejudicar o apego e ocasionar desordens no relacionamento futuro entre ambos. A frustrao de no poder pegar o beb no colo, aconcheg-lo e embal-lo bastante forte. Muitas mes tm medo de tocar e acariciar o beb dentro da incubadora ou de peg-lo no colo, quando isso j possvel. Esse medo no ocasionado pela estranheza do ambiente da UTI neonatal ou pela novidade da situao, mas, possivelmente, porque a sua autoestima est afetada, ela teme fazer mal ao beb e no tem confiana na prpria capacidade de criar o filho; fatos que a abalam seriamente (BADINTER, 1985).

Pesquisas evidenciaram que o comportamento de apego se desenvolve desde a vida intrauterina, sendo fundamental o contato mefilho, nos momentos iniciais da vida ps-natal (BRAZELTON, 1988; KLAUS; KENNELL, 1993), denominado de perodo crtico ou sensvel para o desenvolvimento do vnculo mefilho.

A relao entre profissionais e familiares

A relao dos profissionais da UTI neonatal com os pais nem sempre fcil, isenta de conflitos e contradies, pois a equipe sente-se pressionada pela ansiedade dos pais e pela gravidade da condio clnica de certos bebs internados. A equipe tem dificuldades para compreender por que certos pais no visitam os filhos, rotulando-os de rejeitadores, o que despersonaliza e
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infantiliza esses pais. Alm disso, a presena deles na UTI neonatal incomoda os profissionais que se sentem vigiados em todos os procedimentos que executam na enfermaria (FERRAZ & CHAVES, 1996). Esse clima de tenso pode ser minimizado quando a equipe, em especial a de enfermagem, consegue estabelecer com o acompanhante uma relao de parceria, uma unio temporria de foras em busca de um objetivo comum o bem-estar da criana. Assim, o acolhimento, to importante ao beb durante sua permanncia no hospital, deve ser estendido aos seus pais e ampliado para sua famlia, que, nessa situao to particular e diferente, necessita de apoio. Aos profissionais de sade cabe o papel mais importante, o de estimular a confiana e a competncia dos pais como cuidadores ou na tomada de decises. Esses profissionais tambm enfatizam os aspectos relacionais do cuidado e, em alguns casos, redefinem a natureza desses relacionamentos (GORDIN; JOHNSON, 1999). A UTI neonatal deve estar aberta aos pais para visita ao filho 24 horas por dia, alm de permitir a sua permanncia contnua ao lado do filho prematuro, sempre que desejarem, provendolhes acomodaes ou pelo menos uma poltrona confortvel. Segundo Meyerhof (1996), o abreviamento do perodo de afastamento entre pais e filhos e/ou de alterao na estrutura familiar de controle do nascimento pr-termo , potencialmente, um fator de correo dos possveis desvios do apego e vnculo. Klaus e Kennell (1995) recomendam tambm que haja flexibilidade nas UTI neonatais para a visita de outros parentes, como avs, e, em certas circunstncias, irmos. Consideramos essa conduta relevante, pois os parentes, em especial a me e a sogra da purpera, constituem-se fontes de apoio informal, utilizadas por ela quando se depara com qualquer dificuldade, seja emocional, financeira, de sade pessoal ou dos filhos, atuando tambm como colaboradoras nas tarefas domsticas. Discorreremos, a seguir, sobre alguns pontos importantes a serem considerados com base nas Normas de ateno humanizada ao recm-nascido de baixo peso: mtodo canguru (BRASIL, 2009).

Recebendo os pais na UTI neonatal

Os diferentes integrantes da famlia experimentam situaes muito diversas quando da internao de um beb. Sabe-se que o somatrio desses momentos pode determinar dificuldades futuras ou possibilitar a elaborao adequada das vivncias ocorridas nesse perodo. importante lembrar que, no nascimento a termo, a me apresenta o filho para a famlia. Na situao de internao do beb, ocorre uma mudana significativa nas tarefas que lhe cabem, assim como nas formas tradicionais de a famlia se conduzir quando chega o novo membro. O pai, em geral, o primeiro a entrar na UTI neonatal e ter contato com a equipe e com o filho. Ele quem ser o arauto das primeiras informaes para o restante do grupo familiar. Isso, sem dvida, o coloca num papel especial nesse momento. Seus afazeres se multiplicam pelas cobranas impostas por outros membros da famlia, pelas solicitaes da equipe de sade e pela necessidade de suporte a sua mulher.
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Quando o beb levado para a UTI neonatal, a me, aps o parto, vivencia momentos de vazio, solido e medo. Sem o beb, sem o companheiro e, muitas vezes, sem notcias, no raro que pense que estejam lhe escondendo ou negando informaes. Surge, da, a necessidade da existncia de um elo entre ela e seu filho. A visita de um membro da equipe para lhe trazer informaes sobre os cuidados que ele vem recebendo inicia sua aproximao com o beb, com a equipe e com o espao do qual ela brevemente far parte. nesse momento que se d o primeiro passo para o estabelecimento de relaes que culminaro com a utilizao do mtodo canguru. Por isso fundamental que, j na primeira visita da me UTI neonatal, ela esteja acompanhada por um profissional de sade. Nessa primeira visita UTI neonatal, a famlia geralmente encontra um ambiente estranho e assustador. Embora existam orientaes no sentido de livre acesso aos pais, de incentivo ao contato deles com o beb e a preocupao de mant-los informados, a famlia encontra uma equipe muito atarefada e um beb real diferente daquele imaginado. A viso desse ambiente novo e assustador, somada s vezes a sentimentos de culpa pelos problemas do filho, gera uma experincia de desamparo. As dvidas que existem nem sempre conseguem ser elucidadas num primeiro contato. Pode-se, ento, pensar o quanto uma ateno cuidadosa oferecida pelos profissionais de sade nesses primeiros momentos poder reduzir ansiedades e medos. Escutar seus temores e preocupaes, para depois lhes oferecer informaes sobre a rotina, sobre os aparelhos e sobre os cuidados que cercam seu filho, poder, em muitos casos, facilitar a relao to especial que dever surgir com a equipe de sade. O primeiro encontro entre a me e seu beb um momento nico, que deve ser estimulado, respeitando-se sempre as diferenas individuais. Cabe equipe facilitar a aproximao, compreendendo que nem todas as mes esto prontas para responder com atitudes padronizadas. Para algumas, esse momento extremamente difcil, sendo necessrio que ela sinta-se apoiada para realizar essa aproximao no tempo que lhe for mais adequado. Ao receber um bom suporte, a me vai lentamente se adaptando rotina do ambiente, podendo cuidar de seu filho e desmistificar a percepo do beb como algum muito fragilizado. Esse caminho permite que, gradualmente, ela fique mais prxima, tocando-o, cuidando dele at o momento em que possa acolh-lo de forma mais ntima, na posio canguru. Dessa modo, ela sente o beb como seu.
Faa uma pesquisa e discuta com os seus colegas sobre as possveis estratgias que poderiam aproximar os pais de seus bebs, visando formao do vnculo, diminuio dos temores e ao aumento da autoestima por eles. Discorra sobre as possveis atividades que os pais poderiam executar ao prestar os cuidados aos bebs durante a internao.

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A comunicao entre a famlia e a equipe de sade

Visando ao sucesso da relao, que se estabelece entre a equipe e a famlia, importante despertar na equipe a preocupao quanto necessidade de uma boa interao com a famlia. Uma informao inadequada em um momento imprprio pode interferir num processo interativo que esteja em formao. Vale lembrar sempre que a internao de um filho recm-nascido significa uma interrupo na regularidade da vida. Assim, impossvel esperar coerncia dos pais nessa situao. O passo em direo a uma melhor relao deve ser dado sempre pelos profissionais de sade. Para que exista um bom processo de comunicao, a equipe deve se preocupar com o grau de compreenso que a famlia tem sobre as informaes recebidas. As principais dificuldades que surgem nessa rea decorrem, muitas vezes, de informaes excessivamente tcnicas ou, em algumas situaes, de ausncia de informao. Alm disso, existe sempre o medo da famlia de receber uma notcia ruim. A equipe no deve antecipar o prognstico. Melhor do que falar muito ouvir, para que possa informar conforme as necessidades de cada famlia. medida que ela se aproxima cada vez mais do beb e da equipe, estar mais apta a trocar informaes capazes de facilitar o relacionamento com ambos.

Grupos de apoio
A garantia de outros espaos e atividades que favoream a permanncia da me no hospital contribui para uma melhor ambientao. Uma possibilidade a criao de oficinas de trabalhos manuais e de atividades prticas que possibilitem a troca de experincias entre o grupo de mes. Nas reunies entre as mes e a equipe interdisciplinar (assistente social, psiclogo, enfermeiro e mdico), buscam-se caminhos para a discusso das experincias individuais vivenciadas nesse perodo FERRAZ & CHAVES (1996). Para ORTIZ et al. (1993), o grupo de pais tem como objetivos: trabalhar a ansiedade, temores e fantasias dos familiares ante a hospitalizao; possibilitar, atravs da expresso de dvidas e tabus, a correo, o esclarecimento e a informao relacionados a diagnstico, teraputica e prognstico; orientar sobre as rotinas de funcionamento da UTI neonatal, procurando, assim, prevenir distrbios emocionais familiares e/ou individuais. Outras vantagens dos grupos de apoio aos pais, conduzidos por profissionais de sade, so apontadas: proporciona discusso dos sentimentos relativos aproximao de pais e filho doente, possibilitando o exerccio da funo parental, para que consigam auxiliar nos cuidados fsicos e na continuidade das ligaes afetivas com a criana; facilita a compreenso mais adequada da situao traumtica vivida; auxilia na diminuio dos sentimentos de culpa; apoiam-se mutuamente, pois as famlias aprendem com o sofrimento e so confortadas por outras famlias que vivenciaram situaes similares e no apenas pela equipe da unidade de cuidado intensivo (BALDINI; KREBS, 1998); e possibilita o aprendizado de novas estratgias, como ver a vida e o controle pessoal de outra perspectiva (BALDINI; KREBS, 1998).
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A presena da famlia ampliada

Nesse aspecto, os avs possuem um lugar privilegiado. Em geral, so eles que se oferecem como rede de apoio para seus filhos, no que se refere a dar continuidade a suas atividades ou compromissos extra-hospitalares, no cuidado com o restante da famlia. Especialmente a av materna sente-se solicitada a participar de maneira mais intensa nesse processo. Tal fato mostra a importncia de haver, desde o incio da internao, orientao pela equipe para que os pais reforcem seus contatos com a famlia ampliada. S assim, cientes de toda a situao, podero avaliar melhor o valor desse apoio. Portanto, o acolhimento famlia, no ambiente neonatal, implica tambm a facilitao para que outros familiares participem do processo de auxiliar nos cuidados tanto do beb quanto de seus pais e irmos durante esse perodo. importante que, ao mesmo tempo em que os pais vivenciam as questes discutidas anteriormente quanto necessidade de entender a separao transitria de seu filho e viv-la da melhor maneira possvel, tambm a famlia ampliada experimente tranquilidade, no intuito de oferecer aos pais segurana e apoio. Somente se aproximando e participando de todos esses momentos que os avs podem vir a se tornar grandes companheiros da equipe no que diz respeito estimulao dos pais nos cuidados com o beb. Alm disso, aps a alta, esse grupo que participar dos cuidados com o beb em casa, inclusive sendo esperado que tanto o pai como os avs possam, em determinados momentos, colocar a criana em posio canguru. Da mesma forma, os irmos do beb devem ser convidados a participar dessa situao. Muitas vezes, sua participao durante a gestao foi intensa, tanto no que se refere a expectativas quanto a sentimentos diante da chegada de um beb na famlia. Com grande frequncia, fica muito difcil compreenderem o que ocorreu, o que levou seu irmo a um nascimento pr-termo e qual a necessidade de tantos cuidados e da ausncia da me. Um programa de visitao dirigido aos irmos pode ser interessante para diminuir suas ansiedades e deix-los seguros quanto a seu lugar na famlia. Nessa fase, podem surgir distrbios de conduta e queixas escolares. Provavelmente, essas manifestaes so decorrentes do sentimento de culpa pelo fato de o beb estar no hospital, o que muitas vezes pode ser entendido como consequncia de seus sentimentos agressivos e de no aceitao diante da notcia da chegada de um irmo. Para trabalhar esse aspecto, programas com atividades ldicas, conversas sobre a situao do beb, respostas s dvidas das crianas so fundamentais para que elas possam utilizar essas experincias como instrumentos capazes de fortalecer seus laos familiares. A experincia de mais de uma dcada em algumas instituies brasileiras com esse programa de visitao tem ensinado que no h risco de contaminaes e dificuldades de comportamento dentro das UTI neonatais pelas crianas. Inclusive crianas pequenas ou mesmo com distrbios de desenvolvimento (portadoras de quadros com repercusses comportamentais e cognitivas) se beneficiam dessa participao.
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A rede de apoio social

A percepo da equipe de sade do grau de dificuldade da situao em que se encontra a famlia fundamental para detectar a necessidade de se acionar uma rede de apoio que possibilite famlia acompanhar o beb durante a internao e aps a alta hospitalar. A possibilidade de acionar cuidados para os pais faz com que os seus papis sejam mais facilmente desenvolvidos, alm de promover comportamentos afetivos em comparao inexistncia dessa possibilidade. Quando os pais dispem de uma rede de apoio, o beb, alm de no perder os pais, agrega para si outras pessoas que podero lhe oferecer cuidados. Alm disso, para poder acompanhar seu filho internado, a me precisa de outras pessoas para desempenharem, por exemplo, as tarefas domsticas e auxiliar nos cuidados com seus outros filhos, bem como contar com pessoas que possam compartilhar informaes pessoais ou sociais, funcionando, assim, como guia cognitivo. Proteger a formao dessas relaes e valoriz-las como propiciadoras de apoio entre pessoas que vivenciam a mesma situao estressante tambm uma interveno necessria no espao das UTI neonatais. A ideia principal que norteia essas preocupaes reside no reconhecimento de que um beb sozinho no existe. Ele surge acompanhado de sua me, de seu pai, de seus irmos e de sua histria familiar.
Autores como Dabas (2000) sugerem que, desde a internao, deve-se indagar a respeito da rede social pessoal dos pais, procedimento que deveria fazer parte da histria clnica do beb e da famlia.

Estimular a presena de amigos, vizinhos e de membros da sua comunidade religiosa refere-se ao cuidado com a rede de apoio social possvel para os pais. Da mesma maneira, os grupos espontneos que surgem entre as mes internadas nas unidades para acompanharem seus bebs so, sem dvida, fator de sustentao adiante das solicitaes do beb e de sua internao.

Zelar pela preservao dos vnculos afetivos familiares por meio de um acolhimento famlia cuidar da sade de todos os integrantes desse grupo e, portanto, garantir para o beb um espao mais saudvel, capaz de colaborar para seu desenvolvimento. Isso s vai ocorrer por meio de vivncias afetivas seguras e estveis entre famlia, beb e equipe de sade durante a internao. Essas vivncias devem ser baseadas numa interao contnua, que privilegia cada indivduo nela envolvido, com sua histria, sentimentos, desejos e intenes.

A angstia da alta
Momentos angustiantes tambm ocorrem quando o beb est prestes a ter alta, e a me se v diante da necessidade de ter que encarar uma nova etapa nessa relao. O momento em que a me pode levar o filho para casa costuma ser ao mesmo tempo desejado e temido, pois a partir da a relao com o beb no estar mais respaldada pela equipe de sade e pelo hospital, e o filho passar a depender exclusivamente de seus cuidados. Somente no final, ao se aproximar o momento da alta, que as mes se do conta do caminho percorrido e ficam receosas, inseguras diante de tantas dificuldades atravessadas, demonstrando-se assustadas com a vitria do desejo (GOMES et al., 1997).
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 imprescindvel que a enfermagem, ao desenvolver o cuidado ps-natal, esteja consciente da importncia da afetividade e do estabelecimento do vnculo entre mefilhofamlia e deles com a equipe, tanto para diminuir os nveis de ansiedade e de estresse dos pais, quanto para que, no futuro, a criana faa parte integrante do ncleo familiar (WAHER; KRISTIANSEN, 1995). A humanizao na UTI neonatal passa pela convivncia com os pais, pelo compartilhar da experincia de ter o filho sob cuidados especializados e de encontrar algum que possa ouvi-los sem pressa (GOMES, 1996). Quanto ao plano de alta do beb, a participao e o treinamento dos pais para o cuidado do filho no domiclio devem ocorrer durante toda a hospitalizao, intensificando-se a partir do momento em que a criana transferida para o berrio de cuidados intermedirios. Podem-se conciliar orientaes e demonstraes tcnicas em grupo e individuais; todavia, a execuo dos cuidados, sob a superviso da enfermagem, deve ser individualizada.

Consideraes finais
Consideramos que a enfermagem exerce um papel fundamental quanto a proporcionar uma assistncia humanizada aos bebs prematuros, seus pais e sua famlia, de modo que, ao manter um contato permanente com eles cria possibilidades para implementar medidas facilitadoras da interao para o vnculo paisbeb, para o relacionamento da famlia com os profissionais de sade e para sua insero no cuidado do filho hospitalizado. Como sabemos, a equipe de sade tem muitas atribuies, no possvel que se dedique, exclusivamente, ao cuidado centrado na famlia desses prematuros de risco. No que se refere assistncia a esses bebs, ainda tm-se enfatizado o aspecto clnico e os procedimentos tcnicos, deixando de lado o envolvimento com a famlia. No entanto, percebemos que, em virtude da priorizao dos cuidados clnicos ao prematuro e mesmo sabendo que a maioria dos servios envolve atividades com os pais, em especial por ocasio da alta hospitalar, as enfermeiras acabam se voltando mais assistncia direta e burocracia da unidade, relegando ou realizando as atividades com pais informalmente, de maneira assistemtica.

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19. O processo de morte em unidade de terapia intensiva neonatal (UTI neonatal)1

Para os profissionais de enfermagem que atuam em diferentes setores da assistncia sade, a morte pode ser encarada como sendo um complemento da vida. Apesar de fazer parte da vida, observamos que muitos desses profissionais tm dificuldade em lidar com a morte, considerando-a um acontecimento destrutivo. No entanto, se faz necessria uma reflexo sobre essa realidade, posto que havemos de ter em mente que tanto viver quanto morrer so um desafio humano, e no adianta fazer de conta que a morte no existe. Mas por que ser que esse ciclo final de vida culturalmente interpretado como uma passagem insuportvel? Ou, quando no, como um fracasso? No arriscaremos manifestar uma resposta. A nossa inteno dialogar sobre o nosso papel e nossa responsabilidade. Nesse sentido, necessrio desconstruir a ideia dos indivduos de repelir a morte e, mais ainda, destacar que a morte faz parte da vida. A morte um dos maiores mistrios da existncia humana que sempre foi permeada por enigmas, como o da origem da vida, da identidade do ser humano e de seu destino. Entretanto, o mistrio mais an gustiante certamente a morte, que tambm a maior certeza da vida, pois todos sabem que um dia morrero.
A maior parte dos seres humanos no est acostumada com a ocorrncia da morte, e co mum a qualquer pessoa seja pai ou me, no acreditar que o filho morra antes da sua prpria morte. O processo de morte um evento biolgi co que caracteriza o encerramento de uma vida e ocorre quando um rgo essencial ou rgos vitais deixam de funcionar e suas funes fi siolgicas no podem mais ser restabelecidas e se tornam incapazes de cumprir com o objetivo de sustentar as necessidades de oxigenao, nu trio, hidratao, manuteno da temperatura corporal e excreo, dentre outras (LUNARDI FILHO; SULZBACH; NUNES; LUNARDI, 2001).

Quando se trata de uma criana terminal, o cuidar se torna ainda mais complexo, desencadeando uma srie de conflitos. A morte representa, essencialmente, o poder sobre o qual no temos nenhum controle, invisvel, intangvel, indomvel e desconhecido (MESQUITA; MARANGO, 2008). O processo da morte da criana algo extremamente doloroso no s para a enfermagem, mas principalmente para a famlia. Com isso, os cuidados que inicialmente eram exclusivos da criana tendem a se estender tambm para a famlia, ou seja, alm de atender s necessidades do recm-nascido (RN), devem-se considerar as necessidades de apoiar e reconfortar os familiares (SULZBACHER; RECK; STUMM; HILDEBRANDT, 2009). Nesse processo, a famlia vivencia medos e incertezas relacionadas ao diagnstico e prognstico da patologia, bem como o estado do paciente diante da doena e da possibilidade de morte (ALENCAR; LACERDA; CENTA, 2005).
1 Texto adaptado de A morte, o morrer e a enfermagem. In: FORTES, JI et al. (coord.) Curso de especializao profissional de nvel tcnico em enfermagem. Livro do aluno: urgncia e emergncia. So Paulo: FUNDAP, 2010.

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A morte da criana um acontecimento inesperado e antecipado e interpretada como a interrupo no seu ciclo biolgico, provocando na enfermagem sentimentos de impotncia, frustrao, tristeza, dor, sofrimento e angstia. (ZORZO; LIMA, 2005) (SULZBACHER; RECK; STUMM; HILDEBRANDT, 2009) (POLES; BOUSSO, 2006). Quando constatamos a negativa do corpo em responder aos estmulos teraputicos e o seu enfraquecimento progressivo, caracterizando a terminalidade, a morte torna-se cada vez mais presente. Todo esse processo cercado de intenso sofrimento e angstia. Porm, nesse momento que os cuidados de enfermagem so fundamentais (SILVA, SANCHES, 2007).
Assista ao filme Nasce uma esperana e discuta em grupo a assistncia de enfermagem prestada ao recmnascido e seus familiares, sob a mediao do professor.

O imperativo biolgico afirma que a ordem natural da vida nascer, crescer, reproduzir, envelhecer e morrer. Essa afirmao parece estar bem arraigada no inconsciente da sociedade moderna. Sendo assim, inconcebvel vivenciar a morte de bebs recm-nascidos, crianas, jovens e adultos em plena fase produtiva. compreensvel um fim para aqueles que passaram por todo esse processo do ciclo de vida. Sendo assim, se faz necessrio abordar esse tema com mais realismo.

Entendendo o processo de morte e morrer

Por meio de estudos empricos, observando pacientes em seu leito de morte, seus sentimentos, vontades, reaes e comportamentos, a psiquiatra Elisabeth Kubler-Ross identificou cinco estgios no processo de morte e morrer, como veremos na sequncia.
Morte e morrer termos utilizados pela psiquiatra Elisabeth Kubler-Ross em sua obra Sobre a Morte e o Morrer, de 1969, em que a autora analisa os estgios que o ser humano passa quando est em fase terminal, classificando-os em cinco: negao, raiva, barganha, depresso e aceitao.

No cotidiano, observamos que os familiares prximos ao recmnascido passam por estgios que antecedem a morte. No necessariamente um aps o outro, porm, didaticamente, sero apresentados em ordem sequencial, para facilitar a compreenso do leitor, bem como servir de base para entendermos melhor nossos pacientes, familiares e podermos prestar uma assistncia de enfermagem mais adequada. No primeiro estgio, o da negao, a pergunta que o doente faz aps receber o diagnstico : No, eu no, no pode ser verdade. Podemos transferir esse achado para os familiares de RN que vivenciam a sua perda sob os nossos cuidados. Muitas famlias faro os mesmos questionamentos: No possvel! No acredito! Isso no verdade! Essa reao ocorre, pois, inconscientemente, no aceitamos um fim para nossa existncia, um fim sobre o qual no temos nenhum tipo de domnio. Sendo assim, a negao o mecanismo de defesa utilizado para tentar evitar a ideia da morte, encobrindo e reprimindo a ideia indesejada ou assumindo uma crena inabalvel em nossa prpria imortalidade: Os outros morrem, eu no. Essa condio parece reforar esse mito, pois o homem possui um conceito de imortalidade presente em seu inconsciente. O que o profissional de enfermagem deve fazer diante de tal situao? Possivelmente, a melhor estratgia oferecer apoio e conforto, sobretudo para as mes. Compreender essa situao importante para ajudar a me a continuar a luta.
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Quando a negao no mais possvel de ser mantida, vem a raiva, que o segundo estgio. Surge o sentimento de raiva, revolta, inveja e de ressentimento. Emerge, ento, uma pergunta: Por que eu?. No, no verdade, isso no pode acontecer comigo!. A me ou familiar pode vivenciar essa situao e indagar: Por que ele e no eu? No justo, mal acabou de nascer! O cuidado nessa fase entender que a raiva vivenciada pela me ou famlia no pessoal, no direcionada exclusivamente ao mdico ou equipe de enfermagem, uma raiva da situao em si, que no pode ser mudada, que no pode ser revertida. Se, no primeiro estgio, a me ou familiar no conseguiu enfrentar os tristes acontecimentos e, no segundo, se revolta contra Deus e as pessoas, agora talvez tenha alguma chance de se estabelecer algum tipo de acordo que adie o desfecho inevitvel. O terceiro estgio, a barganha, o menos conhecido, mas igualmente til para a me ou familiar, embora perdure por um curto espao de tempo. Nessa fase, a me ou familiar pode fazer a seguinte reflexo: Se no fui boa como deveria, se cometi os meus pecados, hora de mudar, daqui para frente farei tudo de forma correta, e, com certeza, Deus ter piedade de mim ou do meu filho, ver meus esforos e com certeza a cura acontecer. Como a doena e a morte carregam um conceito de castigo, a barganha a melhor soluo para resolver o problema em questo, a proximidade da morte. Intimamente, a me ou os familiares comea um dilogo objetivando reverter o quadro. Em geral, essa conversa com Deus. Esse tipo de acordo tem como objetivo adiar o inevitvel, a morte. Na verdade, a barganha somente um adiamento, uma meta a ser perseguida com a finalidade de se prolongar a vida. s vezes, uma conversa franca com aconselhamento espiritual pode favorecer o melhor entendimento, nesse estgio, sobre a noo de pecado, culpa e castigo. Com o agravamento da doena do recm-nascido, a me no tem mais como negar essa condio. A negao, a raiva e a barganha daro lugar a uma grande sensao de perda iminente. A depresso, o quarto estgio, ocorre quando o paciente comea a se preparar para deixar esse mundo, sendo esse sentimento estendido para os familiares tambm. uma depresso preparatria. Resultado de uma perda real: deixar esse mundo, pessoas queridas, objetos amados. Nesse estgio, de suma importncia deixar a me ou a famlia verbalizar o seu pesar. No so necessrias frases animadoras ou conversas otimistas. O nosso papel nesse momento confortar, acolher e amparar a me ou a famlia na hora da passagem. A proximidade, o toque e a comunicao no verbal so mais importantes que as frases desnecessrias e, s vezes, inconvenientes. Na verdade, a depresso um instrumento de preparao para o quinto e ltimo estgio do processo de morte e morrer, a aceitao. O familiar, nesse estgio, tem uma necessidade imensa de perdoar e ser perdoado pelos outros e, at mesmo, ser perdoado por si mesmo. Ao atingir essa fase, a me ou a famlia tem a oportunidade de exteriorizar seus sentimentos, vontades e organizar a vida. A partida aceita com certo grau de serenidade. Muitos esperam resolver questes familiares, sociais, econmicas e espirituais. Nesse ltimo estgio, a me ou outro familiar prximo necessita de mais ateno e cuidados. Entender o que o recm-nascido precisa e respeitar suas necessidades de fundamental importncia nesse momento, para que ele possa fazer a passagem em paz. Alencar, Lacerda e Centa (2005) enfatizam ser a morte algo inevitvel, porm a morte precoce de difcil aceitao, pois, da perspectiva do ciclo vital, o natural seria que os pais morressem antes das crianas.
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No existe um manual que explique como lidar com a morte. uma experincia nica, que nos amedronta. difcil acreditar e aceitar a finitude da vida e assumir que ela pode acontecer a qualquer momento com qualquer pessoa, inclusive com um recm-nascido, ao qual associamos sempre a momentos alegres, cheios de vida e futuro. Na unidade de terapia intensiva neonatal (UTI neonatal), os recm-nascido de risco e/ou prematuros so assistidos por uma equipe de sade especia lizada e contam com mquinas e equipamentos que lhes garantam o bom funcionamento das funes vitais, nesses primeiros dias de vida (REICHERT; LINS; COLLET, 2007) . As UTI neonatais so consideradas como um dos ambientes mais agressivos, tensos e traumati zantes do hospital (CORONETTI; NASCIMENTO; BARRA; MARTINS, 2006). Nesses locais reservados para a manuteno da vida a qualquer custo, os profissionais que neles atuam acabam por desti nar maior ateno tecnologia que d suporte vida do que s necessidades fsicas e emocio nais dos pacientes e seus familiares (PAL; LABRONICE; ALBINI, 2004). O ambiente da UTI neonatal caracteriza do por um trabalho que envolve uma forte carga emocional, na qual vida e morte se misturam, compondo um cenrio desgastante e, muitas ve zes, frustrante, causando sensao de fracasso, impotncia, incapacidade (SALICIO; GAIVA, 2006; AGUIAR; VELOSO; PINHEIRO; XIMENES, 2006). Os fatores que, normalmente, geram difi culdades emocionais para os profissionais de enfermagem, no atendimento a um recm-nascido na UTI neonatal, esto relacionados ao pouco preparo para lidar com a constante presena de morte e sofrimento dos familiares dos pacien tes que em geral so internados com pouco tempo de vida. A percepo sobre os cuidados necessrios a um recm-nascido durante o processo de morte, pela equipe de sade, pode diminuir o medo e a expectativa dos profis sionais com a chegada inevitvel da morte do doente, de maneira que eles possam prestar me lhor assistncia tanto para o paciente quanto para seu familiar (BRTAS; OLIVEIRA; YAMAGUTI, 2006). Na UTI neonatal, cabe ao profissional de enferma gem auxiliar no diagnstico e tratamento de sade, prestar cuidados e cumprir os procedi mentos de enfermagem, avaliando os cuidados prestados. No entanto, algumas vezes, a cura no possvel, restando apenas proporcionar ao paciente cuidados que resultem em um processo de morte digno para o doente e suportvel para seus entes queridos (GUTIERREZ; CIAMPONE, 2006).
Em razo do contato dirio decorrente da necessidade de cuidar do paciente, a interao da equipe de enfermagem com a criana doente e sua famlia inevitvel, gerando um vnculo afetivo que leva o profissional de enfermagem a ter manifestaes de perda quando a criana morre (CARDIM; RANGEL; ALMEIDA; NASCIMENTO, 2004).

Uma das situaes que causam angstia nos profissionais de enfermagem a necessi dade de cuidar do recm-nascido aps a morte, tais como realizar a limpeza corporal, desligar os aparelhos, retirar as sondas, tamponar os orif cios, vestir e transportar o corpo (SHIMIZU, 2007). Os profissionais de enfermagem mostram seu sofrimento e sua angstia resultantes do fato de lidar com os familiares dos pacientes em processo de morte (GUTIERREZ; CIAMPONE, 2006). Por outro lado, alguns profissionais de enfermagem com preendem a morte como um processo natural que atinge todos, vivenciando tal fenmeno com naturalidade (BERNIERT; HIRDES, 2007; BRTAS; OLIVEIRA;
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YAMAGUTI, 2006). Como um mecanismo de defesa e proteo contra o sofrimento, o proces so de morte passa a ser visto como algo banal, sendo considerado normal e rotineiro (LUNARDI FILHO; SULZBACH; NUNES; LUNARDI, 2001). Essa aparente aceitao da morte como parte da rotina da profisso no deixa de ser uma indi cao da falta de preparo dos profissionais para essa ocasio (SPINDOLA; MACEDO, 1994). importante que os currculos dos cursos de enfermagem contemplem esse assunto, sen do inseridas vivncias e reflexes sobre perda e luto, para que os profissionais no se sintam de samparados ao lidar com o processo de morte na UTI neonatal (AGUIAR,VELOSO, PINHEIRO, XIMENES, 2006 ). O professor Franklin, responsvel pela disciplina de Tanatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, nos ensina:
A morte desrespeita e quebra propositadamente todas as regras e etiquetas superficiais criadas pelas sociedades, pelos rituais psicolgicos e pelos homens... Os seres tocados pelas sombras da morte, de maneira oposta ao que se esperaria, se iluminam, quase se divinizam tentando, em um curto espao de tempo, atingir as potencialidade de sua perfectibilidade.
Tanatologia vem do grego thanathos, que significa morte. o estudo dos sinais, condies, causas e natureza da morte. Campo da medicina legal voltado para o estudo da morte e dos problemas mdico-legais a ela vinculados.

Todos ns sabemos que a morte um fenmeno da natureza e que esse fenmeno constante e biologicamente necessrio.

As quatro abordagens que definem e determinam a morte so: Perda irreversvel do fluxo de fluidos vitais
Essa corrente define e determina a morte atravs da parada irreversvel das funes cardiorrespiratrias. Com a cessao dos batimentos cardacos e da respirao e medida que as clulas dos tecidos do corpo morrem, sinais avanados da morte tornam-se visveis, caracterizados por: ausncia de reflexos nos olhos e queda da temperatura corporal (algor mortis), descolorao prpura avermelhada de partes do corpo (livor mortis), e rigidez dos msculos (rigor mortis). Para determinar se um indivduo est vivo ou morto, necessrio observar a respirao, sentir o pulso, e ouvir os batimentos do corao. Essa abordagem utilizada para fazer o diagnstico de morte da maior parte dos casos;

Perda irreversvel da alma do corpo

Essa definio conceitual de morte envolve a perda da alma do corpo. O local da alma no foi estabelecido cientificamente. Alguns dizem que ela est no corao, outros afirmam que est na respirao, e alguns acreditam que reside na glndula pineal. Esse conceito exerce pouca influncia na prtica mdica atual, no mundo cientfico;
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 Perda irreversvel da capacidade de interao da conscincia ou social

Esse conceito de morte diz que as funes superiores do encfalo, e no as conexes reflexas que regulam os processos fisiolgicos, como a presso sangunea e a respirao, so as que definem as caractersticas essenciais de um ser humano. A dimenso social da vida, a conscincia ou personalidade so caractersticas intrnsecas do ser humano. Portanto, estar vivo implica capacidade de estabelecer interao consciente com o ambiente e com os outros indivduos; e

Perda irreversvel da capacidade de integrao corporal

Essa abordagem mais sofisticada que as primeiras, porque se baseia no simplesmente nos sinais fisiolgicos tradicionais (respirao e batimento cardaco), mas na capacidade geral do corpo em regular seu prprio funcionamento, atravs de mecanismos homeostticos complexos. Em outras palavras, uma pessoa com um encfalo morto e com as funes fisiolgicas mantidas artificialmente por meio de mquinas, pode ser diagnosticada como morta. A morte sempre foi um assunto polmico para a humanidade. O estudo e a compreenso desse tema so necessrios, pois dizem respeito a questes que esto enraizadas no centro da vida humana. Dessa forma, a pessoa que deseja aumentar o seu conhecimento sobre a morte e o morrer estar embarcando em uma viagem rumo descoberta de si mesmo. Essas consideraes podem ser traduzidas na composio musical de Milton Nascimento e Fernando Brant, que concebe a vida como uma plataforma de Encontros e Despedidas. Convidamos voc a ouvir essa msica e refletir sobre o assunto.

20. Administrao de medicamentos no perodo neonatal

Atualmente, sob o paradigma da Era da Segurana, os profissionais de sade so estimulados a desenvolver conhecimentos e implementar tcnicas baseadas em evidncias, sobretudo com enfoque na preveno, a fim de poder intervir precocemente. (PEDREIRA, HARADA, 2009). A responsabilidade do(a) tcnico(a) de enfermagem que atua em uma UTI neonatal muito grande em se considerando a especificidade dos cuidados de que necessita um recmO Conselho de Coordenao Nacional para nascido em estado grave. A administrao Preveno e Relatos de Erros na Medicao de medicamentos merece destaque especial, (NCCMERP) dos EUA define erros de medicao como visto que a ocorrncia de qualquer erro em sua qualquer evento previsvel que pode causar ou levar ao uso inapropriado do medicamento ou danos ao paciente. Este execuo poder trazer srias consequncias evento pode estar relacionado prtica profissional, aos vida desse recm-nascido. produtos de sade, aos procedimentos e sistemas, incluindo Segundo Toma et al (2001), a administrao de medicamentos no perodo neonatal cercada de peculiaridades, por tratar-se de um recm182
a prescrio, comunicao da prescrio, rtulo dos produtos, embalagem e nomenclaturas, a composio, a dispensao, a distribuio e a administrao (CARVALHO, 2000).

nascido, cujas funes fisiolgicas esto em plena fase de desenvolvimento e maturao, ao contrrio de crianas maiores e adultos. Sua capacidade de absoro, metabolizao e excreo dos frmacos exige da equipe cuidado acurado no clculo das doses e diluies dos medicamentos antes de serem administrados. Algumas instituies tm implementado sistema de distribuio de medicamentos por dose unitria (SDMDU), em que os frmacos chegam da farmcia ao posto de enfermagem j diludos, embalados e rotulados, prontos para ser administrados. Entretanto, ainda so poucos os hospitais que adotaram esse sistema, de maneira que cabe enfermagem o preparo e a administrao dos medicamentos prescritos (ARAUJO, 2002). Para prevenir erro de medicao, necessrio prover um ambiente seguro, com disponibilidade de recursos humanos e fsicos, assim como investimentos no conhecimento sobre administrao de medicamento aos profissionais de enfermagem (CARVALHO, et al, 1999). Portanto, recomenda-se: ter espao prprio, privativo e adequado para a diluio de medicamentos (pia, fluxo laminar, filtro de ar, janela telada, armrios e geladeira), evitando-se a aglomerao de funcionrios no local; possuir protocolos com interaes medicamentosas, estabilidade de solues, tipo de diluente adequado e tempo de conservao do medicamento em geladeira; utilizar seringas convencionais para administrar as medicaes de via parenteral (intramuscular, intrassea e endovenosa); utilizar seringas de uso exclusivo para administrar medicaes de uso oral e enteral, conforme protocolo institucional; ter frascos esterilizados para armazenar os medicamentos diludos, verificando perodo de estabilidade da droga; prover materiais necessrios para a realizao da diluio como seringas, lcool a 70% para desinfeco dos frascos, algodo, agulhas, dentre outros; ter pessoal qualificado para a administrao segura dos medicamentos, com conhecimento e habilidade em clculo de doses e diluies, da ao do frmaco, propriedades, indicaes, posologia, contraindicaes, efeitos colaterais e as interaes medicamentosas; e utilizar paramentao necessria, como avental, gorro e mscara.

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Certifique-se dos clculos de doses, lembrando que voc utilizar volumes reduzidos e quantidades mnimas medidas em miligramas e microgramas: 1ml = 20 gotas; 1ml = 60 microgotas; 1g = 1000mg; 1mg = 1000 microgramas (mcg). A assistncia humanizada ao recm-nascido durante a administrao de medicamentos pressupe a adoo de medidas de segurana e de conforto, como acalmlo, tocando-o afetuosa e terapeuticamente, estando em incubadora ou bero comum; mant-lo aquecido durante o procedimento; envolv-lo com um cueiro para evitar perda de calor e para imobiliz-lo transitoriamente, deixando s o membro-alvo da puno venosa para fora; checar a integridade da pele; observar, durante a aplicao, eventuais reaes apresentadas pelo neonato; verificar frequentemente o local da puno venosa, caso apresente alteraes, incluindo possveis sinais flogsticos em insero de cateteres venosos centrais; orientar famlia quanto ao procedimento.

Outros aspectos importantes durante a administrao de medicamentos: monitorizao do recm-nascido, principalmente em uso de medicaes vasoativas como dobutamina e dopamina; manuteno da oxigenoterapia contnua prescrita durante a administrao da medicao; manuteno do acesso venoso central ou perifrico prvio; checagem da prescrio mdica; identificao segura da criana e do medicamento (droga certa, dose certa, horrio certo, via de administrao certa, procedimento certo, abordagem certa); efeitos colaterais do frmaco (alergia, distrbios gastrointestinais, neurotoxicidade, nefrotoxicidade, hepatotoxicidade, hemotoxicidade, e miocardiotoxicidade).

Acesso venoso em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Em relao ao acesso venoso em UTI neonatal, prioriza-se a passagem de cateter central de insero perifrica (PICC), realizado geralmente pelo enfermeiro, quando indicado em casos de hospitalizao prolongada e administrao de medicamentos com alta osmolaridade e pH, bem como nutrio parental, para recm-nascido em estado crtico (CAMARGO et al, 2008). Para Richtmann (2010), o cateter venoso umbilical deve ser mantido at 7 dias; e o cateter arterial, at 5 dias, mais por questes tromboemblicas do que infecciosas. Indica-se preferencialmente como antissptico para a pele a clorexidina alcolica 0,5%, que tem ao residual mais longa, principalmente para coco gram-positivo; o lcool 70% mais agressivo pele, propiciando maior risco de infeco relacionado ao cateter vascular. Ainda, para proteo da pele, pode-se utilizar placa de hidrocoloide periumbilical, para se ter mais liberdade e segurana de se fazer antissepsia para a passagem do cateter pelo mdico. Para observar precocemente possvel infiltrao e sinais flogsticos, indica-se o uso de curativo transparente na fixao dos cateteres perifricos. tambm utilizada a placa de hidrocoloide como segunda pele, para se evitar a leso cutnea diante de necessrias fixaes.

Uso prolongado de antimicrobianos de amplo espectro em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Segundo Dalcomo et al (2007), um microrganismo considerado multirresistente quando resiste a antimicrobianos aos quais era originalmente sensvel. Assim, multirresistncia considerado fenmeno biolgico iatrognico decorrente da aplicao inadequada de processo de desinfeco
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e/ou tratamento. Considera que as principais fontes de bactrias multirresistentes em hospitais so as unidades de terapia intensiva, em virtude do excessivo consumo de antimicrobianos em suas dependncias. Da a necessidade da conscientizao dos profissionais, como equipe mdica e de enfermagem, na prescrio medicamentosa, e diluio, bem como administrao de tais medicamentos, respectivamente, visando preveno de resistncia aos antimicrobianos. Carrara e Salles (2009) tecem as principais recomendaes para essa preveno, sendo: atentar aos erros advindos da prescrio mdica; checar duplamente as diluies e os clculos de dosagem dos medicamentos; evitar aerossolizao dos antimicrobianos, principalmente durante o preparo; checar via de administrao prescrita; atentar para informaes verbais e identificao do paciente; orientar paciente quanto a sua farmacoterapia; participar o farmacutico quanto ao seguimento da farmacoterapia; investir em educao permanente e cursos de atualizao e treinamentos peridicos; incentivar pesquisas sobre sistema de utilizao de medicamentos; identificar fatores determinantes de erros; conhecer a poltica institucional de antimicrobianos e os protocolos de utilizao para assegurar as melhores prticas clnicas; realizar aes multidisciplinares centradas principalmente no uso racional de antimicrobianos; promover cultura de segurana com enfoque educativo e no punitivo; aprazar horrios, respeitando-se o tempo de infuso de cada antimicrobiano; usar agentes desinfetantes e degermantes de acordo com as indicaes, considerando ambiente, paciente e equipamento; segregar e dispensar resto dos resduos advindos de medicamentos antimicrobianos de acordo com o plano de gerenciamento de resduos de servio de sade e a legislao nacional vigente; e respeitar as tcnicas de precaues com pacientes portadores de microrganismos multirresistentes. Complemente seus estudos fazendo uma reviso sobre os cuidados gerais e princpios da administrao de medicamentos, refletindo sobre o papel da enfermagem no controle e na preveno de erros associados medicao. Sugerimos realizar pesquisa e discusso em grupo, sob orientao do professor.

Administrao de medicamentos por via oral (VO)

a introduo de frmaco pela boca com absoro via gastrointestinal. Alguns eventos contraindicam a administrao de medicamentos por via oral, dentre eles, nuseas, vmitos, diarreia, e dificuldades de suco e de deglutio. A administrao por meio de sonda nasogstrica (SNG), sonda orogstrica (SOG) ou sonda nasoenteral (SNE) envolve escolha de calibre adequado, compatvel ao peso da criana. Recomenda-se a utilizao do calibre 6,0 a 8,0 para recm-nascido com peso de at 5,0 kg (ZEM-MASCARENHAS; CASSIANI, 2006). Ateno: Utilize somente medicamentos com rtulo legvel; verifique a incompatibilidade com alimentos; no toque o medicamento com as mos; no retorne medicamentos lquidos para o frasco; fracione as doses prescritas em recipientes separados para cada criana; leve o copo graduado altura dos olhos; no permita que lquidos escorram nos rtulos dos frascos e limpe a tampa do vidro; agite o medicamento, se esse for suspenso ou emulso; no misture os medicamentos; sempre triture os comprimidos diluindo no mnimo de volume, de preferncia
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em soluo glicosada (ateno com os diabticos!); no abra as cpsulas; limpe a boca do RN (MAYOR; OLIVEIRA; MENDES, 1999).

Administrao de medicamentos por via oftlmica, nasal e otolgica

Para as instilaes oftlmicas, necessrio posicion-lo em decbito dorsal, puxar suavemente a plpebra inferior para baixo, expondo o saco conjuntival.

Para aplicaes nasais: aquea sempre um pouco a medicao em suas mos, acomode o recm-nascido em decbito dorsal e instile as gotas. Mantenha-o na posio dorsal por uns dois minutos (ZEMMASCARENHAS; CASSIANI, 2006).

Para as medicaes otolgicas: aquea a medicao nas mos antes de administrar; acomode o recm-nascido em decbito lateral direito ou esquerdo, e exponha o conduto auditivo, puxando para baixo e para trs (em crianas menores de 3 anos, deixe-as nessa posio por cinco minutos) (MAYOR; OLIVEIRA; MENDES, 1999).

Administrao de medicamentos por via parenteral

O preparo da injeo deve ser realizado com tcnica assptica, pois pode ocorrer infeco se houver a contaminao das solues e dos materiais necessrios ao preparo, como agulhas e seringas (POTTER; PERRY, 2006).

Via intramuscular (IM)

Para utilizar a via intramuscular, escolha sempre musculatura mais apropriada e imobilize bem o recm-nascido antes de administrar o medicamento. O local deve ser o anatomicamente seguro. A escolha da agulha depende da massa muscular da criana, o volume mximo a ser administrado varia de acordo com a superfcie corprea (ZEM-MASCARENHAS; CASSIANI, 2006).
Faixa Etria Recm-Nascidos Prematuros Recm-Nascidos Termos Lactentes Crianas de 3 a 6 anos Deltoide ----Ventrogltea ---1,5ml Dorsogltea ---1,0ml Vasto lateral da coxa 0,5ml 0,5ml 1,0ml 1,5ml
Fonte: Bork (2005)

Calibre da agulha

Agulha 0,50mm x 16mm (25 G x 5/8). 20 x 6 ou 20 x 7

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Locais de aplicao
Vasto Lateral da Coxa (VLC): desprovida de nervos ou vasos e indicada em crianas de qualquer faixa etria com agulha curta. Para maior segurana, posicione o recm-nascido confortavelmente no colo da me com a perna flexionada. Faa uma pina com o dedo indicador e o polegar da mo no dominante, introduza a agulha com ngulo de 90. A OMS e a CDC recomendam agulha de 16 mm para recmnascido (CDC, 2009) (OMS, 2001).

Ventrogltea ou Hochstetter: na delimitao geomtrica, voc identifica trs proeminncias sseas: crista ilaca anterossuperior; margem posterior do tubrculo ilaco, e trocanter maior do fmur. Ao traar linhas imaginrias, una esses trs pontos, formando um tringulo. O ponto onde voc far a aplicao o baricentro, que nada mais que o ponto em que se cruzam as medianas (num tringulo, mediana o segmento de reta que une um vrtice ao meio do lado oposto) (MENESES; MARQUES, 2007).

Deltoide: a ltima escolha em termos de local de aplicao; introduzir a agulha dois dedos abaixo do processo acromial e acima da linha da axila; realize rodzio dos locais de aplicao! contraindicada para crianas de 0 a 10 anos.

Dorsogltea (DG): desenhe uma linha imaginria da espinha ilaca posterossuperior at o trocanter maior do fmur. Aplicar em qualquer ponto entre a linha imaginria e a curva da crista ilaca. contraindicada para crianas que no deambulam. (WONG, 1999)

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Via subcutnea (SC)

a introduo de medicamentos na tela subcutnea (hipoderme), entre a pele e o msculo. utilizada para aplicao de vacinas (sarampo, febre amarela e antirrbica), anticoagulantes (heparina), hipoglicemiantes (insulina). So locais de aplicao a regio periumbilical, regio dorsogltea, regio ventrogltea, face anterior e lateral da perna e na regio do deltoide. So disponveis agulhas 13x3,8; 13x4,0; 13x4,5; 20x5,5; 20x6. Aplicase em ngulo de 45 ou de 90 da agulha com a pele, dependendo da agulha, regio anatmica e a espessura do tecido subcutneo.

Via intradrmica (ID)

a introduo de medicamento na derme, sob a pele, o mais superficial possvel, havendo formao de ppula (tumefao). Utilizada para testes cutneos e vacinas de PPD e BCG. A VI indicada para testes de hipersensibilidade (antibiticos); para testes e auxlio no diagnstico; para vacinas e autovacinas. Inserir a agulha paralela pele em ngulo de 10 a 15; utilize agulha 10X5,0 ou 13 X 4,5 e seringa de 1,0 ml. Os locais indicados para teste de sensibilizao: face ventral do antebrao, e, para vacina BCG, no deltoide direito.

Via retal
A administrao de medicamento pela via retal consiste na introduo dos medicamentos no reto. Podem ser administrados sob a forma de supositrio, pomada ou enema e produzirem efeitos locais ou sistmicos. Essa no a via de escolha, pois pode causar trauma emocional na criana. Alm disso, o medicamento administrado por via retal pode no ter uma absoro previsvel pelo clon. A aplicao semelhante ao adulto. Manter o recm-nascido deitado em decbito lateral.

Aplicao de supositrio

Aplicao de enema

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Via Intrassea (VIO) (Cateterizao de seios intramedulares)

O acesso intrasseo, descrito inicialmente nos anos 1940, consiste num mtodo seguro e confivel de obteno rpida de uma via, para a administrao de drogas, fluidos e derivados sanguneos dentro de um plexo venoso medular no colapsvel, durante a ressuscitao de crianas. Pode ser seguramente obtido em 30 a 60 segundos. A associao americana de suporte avanado de vida peditrico em 1992 reconhece como uma via efetiva de emergncia ou para infuso de lquidos a crianas menores de 6 anos, na parte distal e proximal da tbia, prximo ao malolo. A agulha (de biopsia medular ou reta) deve ser inserida em ngulo de 30. Amplie seus conhecimentos sobre o uso da VIO, considerando-se as vantagens e desvantagens, tipos de medicaes, cuidados e atribuies da equipe ao realizar a terapia medicamentosa por meio dessa via.

Via Intravenosa (IV)

Um dos grandes desafios da prtica de enfermagem na teraputica intravenosa em neonatologia a obteno e a manuteno do acesso venoso perifrico ou central, que assegure a eficcia do tratamento e a qualidade da assistncia ao recm-nascido (SILVA; NOGUEIRA, 2004). Pela via intravenosa, administram-se drogas ou solues diretamente no espao intravascular, ultrapassando assim algumas barreiras de absoro, sendo, por esse fato, considerada a via mais rpida e perigosa de administrao de solues (WEINSTEIN, 2001). Podemos repor, pela via IV as perdas de lquidos do recmnascido, quando houver impossibilidade pela via oral. A causa mais comum da necessidade do aporte de lquidos e calorias nas crianas a elevao da temperatura. Uma elevao de 1C na temperatura aumenta a necessidade calrica da criana em 12%, e, se a criana estiver hipotrmica, diminui aproximadamente em 12% (WEINSTEIN, 2001). Segundo Weir, Yu e Bhargava, (1997), todos os recm-nascidos devem ser rigorosamente monitorados quanto a ganhos e perdas, incluindo o peso de fraldas.
As medicaes ototxicas e nefrotxicas devem ser administradas na velocidade prescrita com bastante rigor, pois podem gerar leses nos respectivos rgos a que so txicas. Por exemplo: vancomicina, anfotericina, garamicina e outros aminoglicosdeos (PEZZI, et al, 2004).

Para a seleo do local, considerar fatores como a idade, tamanho, condies da veia, motivo da terapia, condies gerais, mobilidade e nvel da atividade. No recm-nascido, a preferncia no a regio ceflica, porm, se a puno for necessria, utilizar a veia temporal ou auricular, at os nove meses. No se esquea de pedir autorizao se for necessria a tricotomia na regio ceflica (HARADA; RGO, 2005).
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Outros locais utilizados so os membros superiores (ramos de ceflica ou baslica), dorso da mo (baslica e metecarpiana), iniciando, se possvel, a venopuno em locais distais; membros inferiores (ramo da veia safena). A ltima opo a fossa cubital, por restringir movimentos e provocar perda rpida do acesso, alm do risco de estagnao do medicamento na circulao perifrica. A escolha do dispositivo para o acesso venoso perifrico um passo importante na implementao da terapia intravenosa prescrita (TEMPLE; JOHNSON, 2000) (SILVA; NOGUEIRA, 2004). Os dispositivos para insero perifrica so cateter curto com tolerncia mxima de 48 a 72 horas, indicados para infuses ou tratamento de curta durao. Exemplo: Scalp, Jelco, ntima. Acompanhe, a seguir, o mtodo de puno venosa (PHILLIPS, 2001): Na pr-puno: cheque a prescrio mdica, lave as mos e prepare o material; em seguida, avalie o doente e oriente a me ou o acompanhante, selecione o local e dilate a veia. Durante a puno: selecione a agulha, vista as luvas, e prepare o local para insero do cateter ou agulha; perfure a veia, fixe o cateter, e realize o curativo. Na ps-puno: identifique o curativo com a data e seu nome, descarte os dispositivos, oriente a me, calcule a velocidade da infuso e documente o procedimento no pronturio.
Para a dilatao da veia, considerar a tcnica como aperto do punho, leve frico do local, compressa morna, manguitos de presso ou torniquetes (COREN-SP Parecer CAT 020/2010).

Nos recm-nascidos a termos, a epiderme e os anexos cutneos apresentam seu desenvolvimento completo, j os recm-nascidos prematuros, principalmente os abaixo de 32 semanas, possuem pele imatura incapaz de exercer seu papel de barreira, resultando em um aumento das perdas de gua e calor, bem como na absoro de toxinas do meio ambiente, comprometendo defesas antimicrobianas (HAHN, 2005).

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Cateteres de acesso venoso central

Atualmente, a escolha e indicao de um cateter central de insero perifrica logo de incio uma opo racional e vivel para que se possa utiliz-lo desde o incio at o final do tratamento. As medicaes no recm-nascido devem ser administradas em cmaras graduadas respeitando tempo de infuso e concentrao. A cateterizao venosa utilizada para facilitar o acesso e administrar fluidos, coletar sangue e controles hemodinmicos dos recm-nascidos atravs da presso do trio direito. Denominado cateter longo, indicado para infuses de longa durao de solues concentradas como nutrio parenteral (NPP), solues irritantes ao endotlio vascular, e aferio de presso venosa central (PVC).
A PVC medida por um cateter na veia umbilical localizado no trio direito (AD) e veia cava superior, com o recm-nascido em posio supina. A PVC instalada quando o recm-nascido apresenta sinais persistentes de insuficincia cardiovascular aps o uso de solues ou sinais de sobrecarga de volume. Os valores so: -3mmHg a +3,5mmHg ou 4cmH2O -5,5cmH2O. Em recm-nascidos doentes, tentar manter a PVC entre uma +3mmHg a +7mmHg ou +4cm H2O a +9-10cm H2O. Uma PVC > 7mmHg pode refletir disfuno do miocrdio e <7, hipovolemia (COSTA, 2007).

O cateter central de insero perifrica (CCIP) percorre o trajeto venoso at o sistema venoso central, com sua ponta distal localizada no tero mdio inferior da veia cava superior ou veia cava inferior (PEZZI, 2004).

Saiba mais sobre CCIP e PICC nos sites: www.ctav.com.br, www.cateterpicc.com. br, www.anvisa.gov.br/legis/resol/2003/rdc/45_03rdc. htm.

As complicaes descritas por Silva e Nogueira (2004) so: infiltrao; flebite; obstruo; trombose; embolia pulmonar, gasosa e por cateter; septicemia; edema pulmonar; choque hipo e hipervolmico; distrbio metablico; espasmo venoso. A irritao venosa e o desenvolvimento de flebite qumica encontram-se associados administrao de solues com extremos de pH ou osmolaridade acima de 450mOsml. No que concerne osmolaridade, geralmente h elevao, quando ocorre aumento de glicose 70% (3535mOsml/L). Quando o grau de acidez, alcalinidade e osmolaridade aumenta ou decresce fora da variao normal, pode causar dano ao endotlio venoso, acarretando subsequente risco de trombose venosa (PETIT, 2003). O grau de risco de complicaes locais associados a osmolaridade e pH de medicamentos intravenosos (GAZITUA; WILSON; BISTRIAN, 1979).
Grau de risco Baixo Moderado Alto Osmolaridade da soluo mOsml/L Menor que 450 450-600 Maior que 600 pH <4.1 6.0-8.0 >8.0

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Concluindo, a administrao de medicamentos em recm-nascido de risco requer conhecimento e cuidados de enfermagem especializados, ressaltando-se a importncia de se ter profissionais comprometidos e constantemente atualizados, para que possamos oferecer uma assistncia de qualidade, segura e livre de danos, durante sua permanncia na UTI neonatal.

Resduos infectantes como agulhas, seringas, ampolas de medicamentos usados, devem receber tratamento especial. Convidamos voc a imergir na Area III e estudar o captulo 25. Reconhecendo riscos de acidentes com produtos qumicos, biolgicos e radioativos e cuidados com o ambiente. Participe da discusso em sala de aula, sob a mediao do professor, sobre como o tratamento dado aos resduos infectantes na instituio que voc trabalha e qual a sua responsabilidade nesse processo.

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rea III Fundamentando a Assistncia de Enfermagem em Neonatologia de Risco nos Princpios de Segurana do Paciente

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rea III Fundamentando a Assistncia de Enfermagem em Neonatologia de Risco nos Princpios de Segurana do Paciente
Essa rea de ensino composta de uma base tecnolgica que fundamentam as aes de enfermagem orientadas em princpios de segurana do paciente e do trabalhador de sade. Agrega conhecimentos necessrios ao processo de trabalho em enfermagem, seja qual for a especialidade ou o setor de sade em que se pretende atuar. Embora muitas questes relacionadas segurana do paciente sejam discutidas nos programas de formao e de atualizao profissional, a incorporao desses saberes ainda se mostra insuficientes na prtica, considerando-se os riscos a que os pacientes esto expostos quando submetidos aos procedimentos de diagnstico e de recuperao da sua sade. Proporcionar assistncia segura ao paciente dever de todo profissional e de instituies prestadoras de servios de sade, em especial do profissional de enfermagem, a fim de evitar as iatrogenias do cuidado de enfermagem. Considerando-se que na rea II desse livro que se concentram os contedos tericos e procedimentais relacionados ao cuidado de enfermagem, a articulao com a rea III fundamental para integrar os conhecimentos das duas reas de ensino. Dessa forma, a aplicao dos princpios de segurana do paciente ocorre na medida em que se desenvolvem os estudos sobre a prtica da enfermagem. A propsito, a organizao dos contedos em reas curriculares tem apenas uma funo didtica, pois entendemos que os diversos conhecimentos se integram e so mobilizados quando agimos diante de uma Partindo desse situao, desenvolvendo competncias para o trabalho em sade. Desse modo, ao realizar os estudos da rea III, voc estar desenvolvendo competncia para prestar assistncia de enfermagem ao recm-nascido (RN) normal e de risco, fundamentada nos princpios de segurana do paciente, na preveno de riscos ocupacionais e no cuidado com o ambiente hospitalar.

pressuposto, sinalizamos as possibilidades de integrao dos conhecimentos das reas que compem o livro por meio da simbologia ateno, representada pelo semforo.

Para que isso acontea, necessrio aprimorar as seguintes habilidades: aplicar medidas de preveno de infeco relacionada assistncia a sade do neonato; identificar os riscos ocupacionais na assistncia ao neonato; identificar os riscos de leso ao neonato durante a assistncia de enfermagem; e identificar riscos de acidentes com produtos qumicos e radioativos e cuidados com o ambiente hospitalar.
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Fundamentando a assistncia segura ao paciente

21. Promovendo a segurana do paciente
primeira vista, falar sobre assistncia segura ao paciente pode causar estranheza, pois parece um assunto to bvio a ponto de no merecer ateno. Entretanto, a segurana do paciente uma preocupao que vem crescendo na ltima dcada, sendo internacionalmente reconhecida como componente importante da qualidade em sade. Segundo a Organizao Mundial da Sade (WHO, 2009), a segurana do paciente a reduo do risco de um dano desnecessrio associado com o cuidado sade ao mnimo aceitvel. O mnimo aceitvel se refere noo coletiva dada pelo conhecimento, fontes de informao, recursos disponveis e ao contexto econmico e social em que o cuidado realizado, ponderado em relao ao risco de no se tratar ou de realizar outro tratamento, ou seja, o risco relativo, mas precisa ser medido e sempre minimizado. Os registros de dados sobre danos associados assistncia sade ainda so muito escassos em nosso meio. Entretanto, sabemos que no so to raros incidentes como a administrao de medicamentos em via, dose, horrio ou paciente errado, bem como quedas, leses cutneas por falta de cuidados, cirurgia em parte errada do corpo, dentre outros. Conforme Carvalho e Cassiani (2002), as dificuldades para os relatos dos erros prejudicam sua avaliao no havendo nmero real de erros documentados. Considera-se que fatores como medo de punies e demisso, sentimento de culpa e ainda a preocupao com a gravidade do erro so as causas mais frequentes de subnotificao desses casos. Em maio de 2002, na 55 Assembleia Mundial da Sade, adotou-se a Resoluo WHA 55.18, que solicitava aos estados membros da Organizao das Naes Unidas (ONU) que tivessem muita ateno ao problema da segurana do paciente e que estabelecessem ou fortalecessem os sistemas de sade para melhorar a segurana do doente e a qualidade dos servios de sade. Dois anos depois, conformou-se uma rede internacional Aliana Mundial para a Segurana do Paciente para desenvolver uma poltica da segurana do paciente e sua prtica em todos os pases membros da ONU. O elemento central da Aliana o Desafio Global para a Segurana do Paciente, que a cada dois anos lana um tema prioritrio a ser abordado. Desde 2005 a Aliana publica a cada dois anos um programa (Forward Programme) estabelecendo suas atividades para os prximos dois anos, bem como um relatrio de progresso detalhando aes tomadas para divulgar suas maiores prioridades (SILVA, 2009).

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O primeiro Desafio Global para a Segurana do Paciente Clean Care Is Safer Care (Cuidado limpo cuidado mais seguro) tem o foco na preveno das infeces relacionadas assistncia sade (Iras). Com o lema Uma Assistncia Limpa Uma Assistncia Mais Segura, incluem aspectos relacionados higienizao das mos; procedimentos clnicos e cirrgicos seguros; segurana do sangue e de hemoderivados; administrao segura de injetveis e de imunobiolgicos; e segurana da gua, saneamento bsico e manejo de resduos. O segundo Desafio Global para a Segurana do Paciente, com o tema Safe Surgery Saves Lives (Cirurgia segura salva vidas), destacam-se os fundamentos e as prticas da segurana cirrgica: preveno de infeces de stio cirrgico; anestesia segura; equipes cirrgicas seguras e indicadores da assistncia cirrgica (OMS, 2009).

Em 2008 a Aliana Mundial para a Segurana do Paciente anunciou o terceiro desafio global Enfrentando a resistncia antimicrobiana, com vistas a promover o uso racional de antimicrobianos. Disponvel em: <http://translate.google.com.br/translate?hl=pt-BR&langpair=en%7Cpt&u=http:// www.cgdev.org/content/general/detail/1421309/> Acesso em: 29 jun. 2011. A implementao de um programa voltado para a segurana do paciente requer slido investimento na criao de uma cultura de segurana, trabalho esse difcil e que no acontece de forma automtica. necessrio um esforo interdisciplinar para que todos os profissionais do servio de sade estejam integrados s polticas orientadas para a melhoria da segurana do paciente. A Aliana identificou seis reas de atuao, das quais se destaca o desenvolvimento de Solues para a Segurana do Paciente, estabelecendo-se metas norteadoras dos servios de sade nessa questo. As metas internacionais de segurana do paciente so: 1) identificar os pacientes corretamente; 2) melhorar a efetividade da comunicao entre profissionais da assistncia; 3) melhorar a segurana de medicaes de alta vigilncia; 4) assegurar cirurgias com local de interveno correto, procedimento correto e paciente correto; 5) reduzir o risco de infeces associadas aos cuidados de sade; e 6) reduzir o risco de leses aos pacientes, decorrentes de quedas. Em 2008, no Brasil, foi criada a Rede Brasileira de Enfermagem e Segurana do Paciente (RebraenSP), organizada em polos regionais, com o objetivo de disseminar e sedimentar a cultura de segurana do paciente.
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Pesquise sobre os problemas existentes em seu local de trabalho relacionados segurana do paciente e discuta com seu grupo de estudo. Aponte solues viveis e apresente-as ao professor para verificar a pertinncia das concluses do grupo. Entendemos que a adoo de medidas que visam a prevenir ou reduzir risco e dano ao paciente decorrentes do processo de cuidado sade uma necessidade e responsabilidade de todos que atuam nesse processo. importante que haja esforos no sentido de consolidar uma cultura de segurana dentro das instituies de sade.

22. Prevenindo risco de leso em recm-nascido (RN) no processo de cuidar

Evitar leso ao recm-nascido durante o cuidado uma preocupao constante do profissional de sade. Para prevenir eventos adversos relacionados ao processo de cuidar, necessrio que se reconheam quais so os riscos aos quais o recm-nascido est exposto por meio da avaliao de risco. Durante os cuidados prestados pela equipe de enfermagem, podem ocorrer eventos adversos que so determinantes na definio do prognstico dos recm-nascidos, pois cada evento adverso aumenta significativamente as chances de sequela e bito. So chamados eventos adversos em sade as injrias no intencionais decorrentes da ateno sade no relacionada evoluo natural da doena de base, que ocasionam leses nos pacientes acometidos, prolongamento do tempo de internao e/ou morte. (SILVA, 2009). O risco expressa uma probabilidade de possveis danos que podem ser entendidos como leses s pessoas, aos equipamentos, s instalaes e ao meio ambiente, assim como perda ou reduo da capacidade de produo de material hospitalar (FIOCRUZ, 2010).

Identificao do paciente
Os erros de identificao do paciente podem ocorrer durante todas as fases do diagnstico ou tratamento. Algumas situaes facilitam a sua ocorrncia, como sedao e debilidades sensoriais do paciente, mudana de quarto, leito ou setor dentro do hospital, dentre outras. Um sistema de identificao que no dependa do paciente pode ajudar a prevenir esse evento adverso. A maioria dos hospitais opta pela pulseira de identificao, que deve ser verificada sempre antes da realizao de cada procedimento. Dessa forma, necessrio que o profissional esteja seguro de que para aquele paciente que se destina o cuidado a ser prestado e se certifique de que ele esteja recebendo todo o cuidado de que de fato precisa. Lembrar que o profissional de sade deve ter certeza de prestar o cuidado certo ao paciente certo.
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Eventos adversos relacionados ao cuidado em UTI Neonatal

O recm-nascido prematuro, pela sua prpria constituio, mais susceptvel a sofrer danos, sendo sensvel e vulnervel a qualquer tipo de estmulo, como frio, calor, dor, barulho, luminosidade, estmulos tteis, dentre outros. Em pesquisa realizada por Ferreira (2007) em UTI neonatal, os eventos adversos de maior prevalncia no infecciosos foram a dermatite perineal, leses de pele e/ou partes moles/escara, hemorragia intracraniana, perda acidental de cateter venoso central e outras leses por cateter venoso central. Dentre os infecciosos, esto infeco em cavidade oral, septicemia clnica e laboratorial.
Analisando os principais fatores que podem provocar danos ao recm-nascido, qual seria sua atitude em situaes de risco na UTI neonatal?

Leses cutneas
Prevenir leses cutneas em recm-nascido pr-termo (RNPT), internado em UTI neonatal, um aspecto importante do cuidado de enfermagem pois, alm do risco de instabilidade trmica, a funo primria de proteo limitada pela imaturidade funcional da pele. Alm das leses de pele j abordadas no captulo Atendendo necessidade humana bsica de integridade tecidual, h, ainda, a possibilidade do recm-nascido internado em UTI neonatal desenvolver uma lcera por presso. Como medida de preveno, ressaltamos a importncia da avaliao quanto probabilidade de que esse evento possa ocorrer. Para tanto, deve-se considerar a intensidade e durao da presso cutnea relacionada a mobilidade e atividade do recm-nascido. O grau de tolerncia da pele um fator importante relacionado s condies nutricionais e circulatrias e ainda exposio do beb a condies de umidade e frico no leito, por exemplo.

Quedas
Um evento adverso que corresponde a uma proporo significativa dos acidentes em servios de sade a queda de pacientes. Em sua grande maioria, poderia ser evitada por uma avaliao de risco de o paciente vir a sofrer uma queda. Em UTI Neonatal, pouco so os eventos de queda descritos, contudo a equipe de enfermagem deve estar atenta para sua preveno.

Flebite
Para o tratamento de recm-nascido internado em UTI Neonatal so utilizados vrios dispositivos, sendo frequente a insero de cateter venoso para a administrao de medicamentos. Um evento adverso relacionado ao uso de cateter venoso a flebite. A literatura aponta vrios fatores de risco, tais como o local de insero de cateter; os membros inferiores tm maior chance de flebite que os membros superiores, e o antebrao tem maior risco que a mo. As inseres feitas em situaes de urgncia e emergncia tambm apresentam maior
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chance de infeco, assim como o tempo de cateterizao maior que 36 horas. A flebite pode ser provocada por fatores mecnicos, qumicos ou infecciosos. A mecnica a complicao mais observada com insero percutnea perifrica (PICC), ocorrendo em resposta a um trauma durante a insero, retirada ou movimentao do dispositivo no interior do vaso; torna-se evidente de 48 a 72 horas aps a insero ou retirada do dispositivo. A flebite qumica decorre de infuses que agridem a parede da veia e est diretamente relacionada infuso de solues ou medicamentos irritantes diludos de modo inadequado ou mistura de medicamentos incompatveis, infuso muito rpida e presena de pequenas partculas na soluo (GORSKI; CZAPLEWSKI, 2004) (GABRIEL, 2001). A flebite caracterizada por eritema, dor, endurecimento, calor, rubor ou cordo palpvel no sentido da veia. causada principalmente pela presena de dispositivo de infuso perifrica e aplicao endovenosa de drogas irritativas. Ateno! O primeiro sinal de flebite a dor no local da puno. Para prevenir a flebite em seu dia a dia de trabalho, importante avaliar o local de insero do cateter, palpando sobre o curativo ou inspecionando visualmente, se o curativo for transparente. Se, na palpao, voc suspeitar de flebite, necessrio remover o curativo e realizar a inspeo visual. O enfermeiro pode utilizar a escala de monitoramento de flebite; recomenda-se aplic-la uma vez por perodo.
Gravidade Critrios Sem dor no local de insero endovenosa. Sem eritema. Inchao ou endurao. Cordo venoso impalpvel. Local de insero endovenosa dolorido. Sem eritema. Inchao ou endurao. Cordo venoso impalpvel. Local de insero endovenosa dolorido. Com eritema e um certo inchao, ou ambos. Sem endurao. Cordo venoso impalpvel. Local de insero endovenosa dolorido. Com eritema, inchao, endurao ou cordo venoso palpvel a menos de 3 polegadas (ou 7 cm) acima do local de insero endovenosa. Local de insero endovenosa dolorido. Com eritema, inchao, endurao ou cordo venoso palpvel a mais de 3 polegadas ( ou 7 cm) acima do local de insero endovenosa. Trombose pronunciada da veia juntamente com todos os sinais de 4+. Possvel interrupo da terapia endovenosa devido a trombose.

0 1+ 2+ 3+ 4+ 5+

Fonte: Hendrilkx (2000).

Quanto ao tratamento, muitos autores recomendam que a flebite mecnica seja tratada com a elevao do membro afetado e a aplicao de calor local por meio de uma compressa quente. As flebites qumica e infecciosa requerem a remoo do dispositivo (PHILPOT; GRIFFITHS, 2003) (VENDRAMIN, 2005) (GORSKI; CZAPLEWSKI, 2004).
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Qualquer episdio de flebite deve ser anotado no pronturio, incluindo o local de puno e os sinais que o paciente apresenta. Complemente seus estudos sobre o assunto, realizando a leitura da cartilha 10 passos para a segurana do paciente (RebraenSP Polo So Paulo\Coren-SP, 2010) e participando de discusso em grupo, sob a orientao do professor. Disponvel em: <http://inter.coren-sp.gov. br/sites/default/files/10_passos_seguranca_paciente.pdf > muito importante que cada estabelecimento tenha seus prprios dados sobre efeitos adversos que, sistematizados, possibilitam a avaliao e a implementao de medidas que visam a reduzir a ocorrncia de danos. Nesse processo, a notificao fundamental, pois por meio dela que os dados so obtidos, possibilitando os estudos necessrios para a resoluo do problema.

23. Prevenindo a infeco relacionada assistncia sade

Propomos, neste estudo, que, a partir da compreenso da epidemiologia das infeces hospitalares e da identificao de riscos de infeco associados aos procedimentos requeridos no tratamento do recm-nascido, voc possa proporcionar-lhe cuidado de enfermagem com qualidade e segurana, segundo preceitos ticos. Para o alcance desse propsito, preciso considerar alguns conhecimentos prvios que voc adquiriu ao realizar o curso tcnico de enfermagem, como conceitos de microbiologia, de enfermagem mdico-cirrgica e sade coletiva, e, ainda, tcnicas bsicas de enfermagem. Dessa maneira, medida que formos avanando em nosso estudo, iremos direcion-lo para realizar reviso de alguns temas necessrios para o entendimento do assunto a ser tratado, a qual voc poder realizar sozinho ou em grupo, sob a orientao do professor.

Epidemiologia das infeces relacionadas assistncia sade

J vimos que reduzir o risco de infeces associadas aos cuidados de sade faz parte das metas internacionais de segurana do paciente. As infeces hospitalares (IH) so as complicaes mais importantes ocorridas nos pacientes internados e constituem um srio problema de sade desde a criao dos primeiros hospitais, quando ainda no se dispunha do conhecimento microbiolgico, bem como do princpio da transmisso das doenas. Os avanos tecnolgicos resultaram num aumento da complexidade assistencial, o que tornou os procedimentos cada vez mais invasivos ao romper as barreiras naturais do paciente, expondo-o a um maior risco de adquirir as IH.

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Martins (2001) afirma que a maioria das IH (cerca de 70%) no pode ser prevenida, por razes inerentes aos procedimentos invasivos e aos prprios clientes. Todavia, cerca de 30% podem ser reduzidas e controladas. A preveno de infeces hospitalares por todo o mundo depende muito mais das medidas implementadas pela instituio hospitalar e seus trabalhadores do que dos pacientes, j que ningum se interna com inteno de contrair doenas dentro do hospital. Os cuidados para evitar elevadas taxas de infeces e sua preveno e controle envolvem medidas de qualificao da assistncia hospitalar, de vigilncia sanitria e outras, tomadas no mbito do municpio e Estado. No Brasil, o desenvolvimento de uma poltica pblica voltada para o controle de infeco hospitalar ganha impulso na dcada de 1980. Considerando as IH como causa de morbimortalidade, o Ministrio da Sade (MS) publicou as Portarias de n 196/83, n 930/92 e n 2.616/98 que normatizam e regulamentam medidas de preveno e controle de infeco hospitalar (BRASIL, 1998) A Portaria do MS n 196, de 24 de junho de 1983, instituiu a implantao de Comisses de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) em todos os hospitais do pas, independentemente de sua natureza jurdica. Com a morte do ento Presidente Tancredo Neves, em 1985, por infeco hospitalar, o tema adquiriu maior visibilidade. A Lei Federal n 9.431 de 06/01/1997 tornou obrigatria a manuteno de um programa de controle de infeces hospitalares pelos hospitais do Pas; e a Portaria n 2616/98 expediu, em forma de anexos, diretrizes e normas para a preveno e o controle de IH. Em 2000, no Paran, em consonncia com o Ministrio da Sade, foi publicada a Resoluo Estadual n 304/2000, que instituiu a Comisso Estadual de Controle de Infeco em Servios de Sade, tendo por objetivo geral fomentar a criao e organizao das Comisses Regionais e Municipais, em consonncia com a Poltica Nacional de Controle de Infeco; bem como propor aes que visem a preveno e a reduo da incidncia e gravidade das infeces. Voc pode observar no hospital em que trabalha se a equipe do Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH) executa o programa definido pela CCIH. Visite o servio de sua instituio e procure conhecer as aes que a equipe desenvolve para prevenir e controlar a infeco hospitalar. Reflita sobre como essas aes se inter-relacionam com as suas prticas no processo de cuidar.

Atualmente no Estado de So Paulo, temos dez Comisses Regionais (CRECISS) e quatro Comisses Municipais (CMUCISS) formalmente constitudas. A propsito, voc se lembra do significado de infeco associada assistncia sade? Vamos comear pelo nome. Antigamente, utilizvamos o termo infeco hospitalar (IH); depois, com o desenvolvimento dos sistemas de sade em todo o mundo e com os novos tratamentos disponveis, realizados em nvel ambulatorial, mudou-se o nome para infeco relacionada assistncia sade (Iras), que engloba todo o tipo de cuidado e paciente.
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Muitas definies podem ser utilizadas para Iras, porm, em nossos estudos, estamos adotando o conceito descrito na Portaria n. 2.616/98, que trata a infeco hospitalar como sendo aquela adquirida aps a admisso do paciente e que se manifesta durante a internao ou aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou os procedimentos hospitalares. Para ser considerada como hospitalar, a infeco no deve estar presente ou em incubao por ocasio da admisso. Se estiver presente nesse momento, deve estar temporalmente associada com hospitalizao anterior ou a procedimento realizado em outra instituio de sade. Esses critrios diferenciam a infeco hospitalar da infeco comunitria. Infeco comunitria (IC): aquela constatada ou em incubao no ato de admisso do paciente, desde que no relacionada com internao anterior no mesmo hospital. So consideradas infeces comunitrias em recm-nascido aquelas de transmisso conhecida ou comprovada por via transplacentria e que se tornaram evidentes logo aps o nascimento (exemplo: herpes simples, toxoplasmose, rubola, citomegalovirose, sfilis e Aids).

As Iras so consideradas um problema de sade em nvel mundial. Os indicadores de infeco hospitalar so geralmente relacionados aos procedimentos invasivos, principal fator de risco para se contrarem essas infeces. Alm das contaminaes relacionadas aos procedimentos invasivos, outro problema importante so os surtos de IH, que afetam muitos hospitais e comunidades. As IH custam caro ao sistema de sade e estima-se que o custo de um paciente que adquire infeco hospitalar 2,5 vezes maior do que de um paciente que no tem IH (WHO, 2008). A todo o momento, mais de 1,4 milho de pessoas em todo o mundo sofrem de infeces adquiridas em hospitais. Estima-se que, nos pases desenvolvidos, entre 5% e 10% dos pacientes admitidos em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) adquirem uma infeco. A proporo de pacientes afetados pode passar de 25% nos pases em desenvolvimento. Em ambientes de alto risco, tais como UTI, mais de um tero dos pacientes podem ser afetados. Nos Estados Unidos, as infeces relacionadas assistncia sade so diretamente responsveis por aproximadamente 80 mil mortes a cada ano e, na Inglaterra, so 5 mil. No Mxico, estima-se que ocorram 450 mil casos de infeces relacionadas assistncia sade a cada ano, provocando 32 mortes por 100 mil habitantes. Alm de provocar sofrimento fsico e emocional aos pacientes e seus parentes, as infeces relacionadas assistncia sade tm alto custo para o sistema de sade (por ano, 1 bilho na Inglaterra; US$ 4,5 no Mxico; e US$ 1,5 bilho nos Estados Unidos). Esses valores poderiam ser investidos, de outra forma, em medidas preventivas ou em outras prioridades (OPAS, 2008).

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As taxas de IH no so facilmente comparveis, pois cada hospital, estado ou pas coleta os dados de uma forma e tm definies diferentes, o que impossibilita o paralelo. Para que os dados sejam confrontados, necessrio que se utilize a mesma definio do que cada tipo de Iras.

O Estado de So Paulo, desde 2004, possui um sistema de informao para esse fim e, portanto, podemos acessar os dados estaduais no site do Centro de Vigilncia Epidemiolgica do Estado de So Paulo. <ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/IH/pdf/ih09_vih0408.pdf >

Os indicadores de Iras mais importantes esto relacionados aos procedimentos invasivos, pelo risco que apresentam, quais sejam: densidade de incidncia de pneumonia associada ventilao; densidade de incidncia de infeco urinria associada sonda vesical de demora; densidade de incidncia de infeco sangunea associada a cateter central; e, para pacientes cirrgicos, taxas de infeco em cirurgias limpas. A densidade de incidncia permite avaliar a intensidade de exposio de um paciente a um determinado fator de risco, no caso, ventiladores mecnicos, cateteres centrais e sondas vesicais de demora e a consequente aquisio de infeces mais comuns associadas a esses fatores de risco (CVE, 2006).

O nmero de infeces hospitalares varia conforme a metodologia usada para chegar a ele. Os servios de sade que possuem CCIH com profissionais capacitados e dedicados vigilncia epidemiolgica das Iras (vigilncia ativa) apresentam um nmero maior de infeces do que aqueles que dependem da notificao espontnea de outros profissionais de sade (vigilncia passiva). Quando se realiza vigilncia ativa, estima-se identificao 70% maior de casos de Iras do que a vigilncia passiva. Assim, para se compararem os dados de infeco de duas instituies de sade ou agrup-los, necessrio saber qual a definio de Iras utilizada e qual a forma de vigilncia epidemiolgica dessas infeces.

Infeces relacionadas assistncia em neonatologia

O termo Iras, em neonatologia, contempla tanto as infeces relacionadas assistncia, como aquelas referentes a falhas na assistncia relativas a preveno, diagnstico e tratamento, a exemplo das infeces transplacentrias e infeco precoce neonatal de origem materna. Esse novo conceito visa preveno mais abrangente das infeces do perodo pr-natal, perinatal e neonatal (ANVISA, 2010). As infeces neonatais so classificadas por topografias, ou seja, por stio em que ocorrem e, geralmente, esto relacionadas a um procedimento invasivo. Assim, as infeces mais monitoradas pelas comisses de controle de infeco hospitalar so:
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 Iras precoce de provvel origem materna a evidncia diagnstica ocorreu nas primeiras 48 horas de vida com o fator de risco materno; Iras precoce de provvel origem hospitalar a evidncia diagnstica ocorreu nas primeiras 48 horas de vida sem o fator de risco materno e submetidos a procedimentos invasivos; Iras tardia de origem hospitalar a evidncia diagnstica ocorreu aps as primeiras 48 horas de vida; e Iras transplacentria adquiridas por via transplacentrias, herpes simples, toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, sfilis, hepatite B, vrus HIV. So infeces adquiridas intratero com acometimento, neste local, de transmisso vertical ou transplacentria.

Estima-se que, no Brasil, 60% da mortalidade infantil ocorra no perodo neonatal, sendo a sepse neonatal uma das principais causas. No perodo neonatal, mais de 30% dos recmnascidos desenvolvem algum tipo de IRAS (ANVISA, 2010). Disponvel em: <http://pt.scribd. com/doc/50315213/NEONATOLOGIA-Criterios-Nacionais-de-Infeccoes-Relacionadas-aAssistencia-a-Saude>. Antes de prosseguir, importante que voc complemente seus estudos fazendo uma reviso sobre os conceitos de infeco e cadeia de transmisso das doenas, considerando fatores relacionados ao agente infeccioso (principalmente vrus, bactrias e fungos), reservatrio, fonte de infeco, modos de transmisso e hospedeiro susceptvel. Pea ajuda do professor, se necessrio.

Os principais fatores de risco para infeco de recm-nascido podem ser classificados em intrnsecos e extrnsecos. Os fatores intrnsecos incluem caractersticas como idade gestacional, gnero, peso ao nascer, severidade da doena e grau de desenvolvimento imunolgico (GAYNES et al, 1996). J os fatores extrnsecos incluem o tempo de hospitalizao e o uso de procedimentos invasivos (cateteres arteriais e venosos, cnulas traqueais, sonda gstrica ou gastroduodenal, derivaes ventriculoperitoniais, drenos torcicos) (MULLETT; COOK, 1998)

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No quadro a seguir, podemos identificar as infeces mais comuns em neonatologia, principalmente nos recm-nascido de baixo peso ao nascer (DUTRA, 2006).
INFECES Infeces de pele Pneumonia Bacteremia (recm-nascido de muito baixo peso, em uso de nutrio parenteral) Infeco da corrente sangunea e meningite de incio precoce Sepse, meningite e pneumonia nos recm-nascidos com cateter venoso e antibioticoterapia por tempo prolongado Sepse, meningite e pneumonia nos recm-nascidos de alto risco Sepse, meningite, infeco urinria e diarreia Sepse, endoftalmite, conjuntivite, e pneumonia nos recm-nascidos em ventilao mecnica. Infeces mucocutneas(oral e perineal) nos recm-nascidos prematuros em nutrio parenteral e antibioticoterapia por tempo prolongado Infeces respiratrias e morbidade entre os recmnascidos. Staphilococcus coagulase negativo Estreptococos do grupo B (EGB) ou Streptococos agalactiae Enterococos (E.Faecalis) Mos de profissionais colonizadas. Atravs de objetos e superfcies. MICRO-ORGANISMOS Staphilococus aureus MODOS DE TRANSMISSO Mos de profissionais. Intubao endotraqueal.

Klebisiella, Enterobacter, Serratia e Citrobacter Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa

Atravs do trato gastrointestinal do recm-nascido ou equipamentos e fluidos contaminados. Adquiridas de outros pacientes, podendo ocorrer surtos. Trato respiratrio do recm-nascido e aparelhos de ventilao mecnica contendo gua, podendo servir de reservatrios para as bactrias. Trato gastrointestinal e mos de profissionais.

Candida SP

Vrus Sincicial respiratrio (VSR), Parainfluenza, Adenovrus, Rinovrus

Trato respiratrio do recm-nascido e mos de profissionais.

A infeco pode ser causada por microorganismos j existentes, naquela regio ou tecido de um paciente, portanto uma autoinfeco. Medidas teraputicas que reduzem a resistncia do indivduo facilitam a multiplicao de bactria em seu interior. a infeco endgena. O processo infeccioso decorrente da ao de microrganismos estranhos ao paciente denominada exgena. A infeco exgena significa um rompimento da cadeia assptica, o que muito grave, como nos casos de infeco hospitalar, pois, dependendo da natureza dos microrganismos envolvidos, a infeco exgena pode ser fatal. Normalmente o agente infeccioso est presente no ambiente hospitalar e dissemina-se pela gua, ar, alimentos, mos, artigos hospitalares entre outros.
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Alguns fatores podem ou no facilitar o desenvolvimento de infeco hospitalar e esto relacionados ao patgeno, ao hospedeiro e ao processo de cuidar. As bactrias, por exemplo, possuem estruturas e\ou produtos capazes de vencer o sistema de defesa do hospedeiro e causar a infeco. O hospedeiro tem, por sua vez, formas de resistir s infeces; em geral a pele, a mucosa e o sistema imunolgico so responsveis por essa defesa. Entretanto, alguns fatores como a doena de base, a prematuridade, ou o fato de estar imunocomprometido podem tornar o recm-nascido susceptvel a infeco. O cuidado que prestamos ao recm-nascido traz tambm riscos, principalmente o uso de dispositivos invasivos, que o torna mais vulnervel infeco. Por exemplo, o uso de cateteres vasculares e umbilical abre um acesso direto entre o meio externo e a corrente sangunea, tornando-o susceptvel a infeco de corrente sangunea; os pacientes com sonda vesical de demora tm um risco aumentado de infeco do trato urinrio; em ventilao mecnica, de ter pneumonia, assim como aqueles que foram submetidos a cirurgia. Todos expostos a infeco por quebra das barreiras naturais de defesa do organismo. Portanto, apesar de esses procedimentos serem extremamente importantes para o cuidado do recm-nascido, podem causar muitos danos a ele. Por isso, as medidas que visam a evitar as infeces hospitalares concentram-se principalmente nos fatores inerentes ao cuidado e, invariavelmente, relacionadas aos procedimentos invasivos. Um recm-nascido em tratamento com qualquer um dos dispositivos mdicos citados tem maior chance de adquirir Iras do que outro que esteja internado sem uso desses dispositivos.

Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Relacionadas Assistncia Sade.

A vigilncia epidemiolgica consiste em um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos (FORTES, 2009). um processo que envolve vrios elementos, dentre eles: definio dos eventos a serem pesquisados; coleta de dados; processamento, anlise e interpretao dos dados coletados; e, ainda, a divulgao dos dados. A vigilncia epidemiolgica das Iras nos permite conhecer o perfil epidemiolgico desses agravos na instituio e nas diferentes unidades como pediatria, clnica cirrgica, UTI, dentre outros. Alm disso, possvel identificar surtos e fornecer informaes como principais topografias, agentes etiolgicos, aumento ou diminuio dos ndices de infeco, dentre outros. No Brasil, o controle de IH coordenado em mbito federal pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa); e, no Estado de So Paulo, pela Diviso de Infeco Hospitalar (DIH) do Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE).
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Aplicando medidas de preveno de infeco relacionadas assistncia sade

Ao iniciar os estudos dessa rea, voc observou que reduzir os riscos de infeco relacionados assistncia sade faz parte das metas internacionais de segurana do paciente. Pde verificar ainda que, embora a equipe assistencial eventualmente seja um elemento dda cadeia de transmisso de infeco, cabe a ela tambm o importantssimo papel de preveno e controle das infeces. Tratar desse assunto cria a possibilidade de refletirmos sobre as prticas profissionais que prevalecem em nosso meio e reavaliarmos as nossas aes como possibilidades para um cuidado cada vez mais seguro e humanizado, com maior controle sobre os riscos de infeco e proteo ao recm-nascido em UTI neonatal. Entendemos que o tcnico de enfermagem que tem incorporados os princpios de assistncia segura ao paciente se destaca pela qualidade de suas aes, seja em relao ao ambiente de trabalho, manuseio de artigos e equipamentos hospitalares ou em relao ao processo de cuidar. Assim sendo, aplica com zelo as medidas de preveno de infeco durante o tratamento do recm-nascido, atento a todos os aspectos, mesmo os mais simples, como, por exemplo, a correta higiene das mos. Ao negligenciar essa prtica, muitos profissionais da equipe acabam sendo responsveis pela disseminao de patgenos entre os pacientes e no ambiente de sade, perpetuando a cadeia de transmisso de infeces. As medidas de preveno e controle de infeco tambm tm como objetivo tornar a assistncia segura para o profissional de sade. Ao cuidar de algum com uma enfermidade transmissvel sem os devidos cuidados, o profissional est sujeito a contrair a doena, o que, na maioria das vezes, pode ser evitado pelo uso correto dessas medidas. A principal via de transmisso de infeco hospitalar continua sendo as mos dos profissionais de sade, que atuam na assistncia ao paciente nas instituies de sade. A higiene das mos a medida isolada mais eficiente para evitar a transmisso das Iras. Por isso, essa medida foi considerada importante o bastante para ser o primeiro desafio global na segurana do paciente pela OMS. A higiene das mos a base da chamada precauo padro. Recentemente, o termo lavagem das mos foi substitudo por higienizao das mos devido maior abrangncia deste procedimento. O termo engloba a higienizao simples, a higienizao antissptica, a frico antissptica e a antissepsia cirrgica das mos; a escolha depende do objetivo ao qual se destinam (ANVISA, 2007). As mos dos profissionais que atuam em servios de sade podem ser higienizadas utilizando-se: gua e sabo, preparao alcolica e anti-sptico (ANVISA, 2007). Veja, na ilustrao a seguir, os cinco momentos fundamentais para a higiene das mos: Como vimos, a higiene das mos a base das precaues padro. Voc se lembra do que so precaues padro? So as medidas de proteo adotadas por todos os profissionais, em relao a todos os pacientes,
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visando a evitar qualquer tipo de contato com sangue e fluidos corpreos (atravs da pele no ntegra, mucosas ou acidentes com perfurocortantes). Fluidos corpreos incluem todos os tipos de secrees e excrees, exceto suor. As principais medidas de precauo padro so higienizar as mos antes e depois do contato com o paciente e o usar luvas para contato com pele no ntegra, mucosas ou fmites contaminados. Quando for possvel prever respingo de sangue ou secrees, utilizar mscara e protetores oculares.

2 1
Antes de contato com o paciente Antes da realizao de procedimento assptico

4
Aps contato com o paciente

3
Aps risco de exposio a fluidos corpreos

5
Aps contato com reas prximas ao paciente

Disponvel em: <http://new.paho.org/bra/index.php?option=com_content&task=view&id=883&Itemid=686&limit=1&limitstart=2>

1. Faa reviso por meio de pesquisa sobre a higiene das mos, destacando como e quando realizar essa prtica. Procure distinguir as situaes em que so indicados o uso de gua e sabo, a preparao alcolica e o antissptico. Troque ideias com os colegas de classe, formando pequenos grupos, sob a orientao do professor. Relacione o que voc vivencia em seu local de trabalho com a pesquisa realizada. 2. Realize a higiene das mos com gua e sabo. Pea para um colega acompanhar e avaliar o processo, pois no incomum realiz-la de forma incompleta e/ou incorreta. Voc pode enriquecer seus estudos consultando o site: <http://www.anvisa.gov.br/hotsite/ higienizacao_maos/apresentacao.htm> Partindo da sua experincia profissional, voc poderia afirmar que os profissionais de sade fazem uso adequado de luvas?
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Precaues adicionais
Alm das medidas de precauo padro, voc deve ter observado ou cuidado de recm-nascidos que necessitam de cuidados adicionais como forma de prevenir a transmisso da infeco. As precaues adicionais so normas baseadas nos modos de transmisso. So indicadas no cuidado do recm-nascido com infeco altamente transmissvel (confirmada ou suspeita) ou para micro-organismos de importncia epidemiolgica, como os micro-organismos resistentes a antimicrobianos. As precaues adicionais so sempre adotadas com as precaues padro, ou seja, mantm-se uso de luvas, higiene das mos, uso de mscara e de protetor ocular, se houver risco de respingo, e adicionam-se cuidados especiais com base na forma de transmisso da doena que o recmnascido apresenta. As precaues adicionais so: precaues de contato e precaues respiratrias sejam por gotculas ou aerossis. As precaues de contato sero institudas quando o recm-nascido tiver uma enfermidade transmitida por contato direto ou indireto. necessrio acomodar o paciente em quarto privativo quando possvel, vestir luvas e avental para contato direto com o recm-nascido, usar mscara e protetor ocular quando houver risco de respingos. So exemplos de infeces que necessitam desse tipo de cuidado as causadas por bactrias multirresistentes, feridas com drenagem intensa, febres hemorrgicas e casos de infestaes como pediculose e escabiose. As precaues por gotculas sero institudas quando o recm-nascido tiver uma doena transmitida pelo ar, por partculas maiores que cinco micra e que atingem apenas 90 cm a partir da fonte. A recomendao manter o recm-nascido em quarto privativo; se no for possvel, coloc-lo em quarto com outros recm-nascidos que tenham a mesma doena; usar mscara cirrgica em distncia menor que um metro. So exemplos de doenas que exigem esse cuidado as meningites bacterianas, difteria, coqueluche, caxumba, rubola, gripe sazonal ou pandmica. As precaues por aerossol sero institudas quando o recm-nascido tiver uma doena transmitida pelo ar, por partculas menores que cinco micra e que se mantm suspensas no ar por longo perodo de tempo. necessrio colocar o recm-nascido em quarto privativo e, se no for possvel, em quarto com outros recm-nascido que tenham a mesma doena. Estudando sobre a higienizao das mos e as precaues padro e adicional, voc pode concluir que as medidas de preveno que foram abordadas esto centradas principalmente na equipe assistencial. Entretanto, sabemos que os artigos mdico-hospitalares tambm podem ser importantes veculos de disseminao de patgenos e causar infeco em recm-nascidos. Faremos, a seguir, uma breve reviso, destacando alguns aspectos sobre a limpeza e o reprocessamento de artigos.

Reprocessamento de artigos mdico-hospitalares

Reprocessamento de produto mdico o processo de limpeza e desinfeco ou esterilizao a
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ser aplicado a artigos mdico-hospitalares que garanta a segurana na sua utilizao, incluindo controle da qualidade em todas suas etapas. A escolha do processo ao qual o material ou equipamento ser submetido determinado pelo tipo de artigo a ser reprocessado sendo classificado em trs categorias com base no risco para o potencial de infeco proposto por Spauding. Nesse aspecto, os artigos mdico-hospitalares so classificados em (GUIDELINE, 2007): Artigos crticos so aqueles que penetram atravs da pele e mucosas, atingindo os tecidos subepiteliais, sistema vascular e cavidades estreis bem como todos os que estejam diretamente conectados com esse sistema. Esses materiais devem ser esterilizados. Exemplo: bisturi, agulhas, pinas de biopsia etc. Artigos semicrticos so todos aqueles que entram em contato com a pele no ntegra ou com mucosas ntegras e devem ser submetidos a desinfeco de alto nvel. Exemplo: espculo vaginal e otoscpio, termmetro retal ou esofgico. Artigos no crticos so todos aqueles que entram em contato com a pele ntegra do paciente como estetoscpio, termmetro, esfigmomanmetro, talheres, dentre outros.

1. Faa uma reviso sobre o processo de desinfeco revendo todas as fases do procedimento. Reveja os diversos nveis de desinfeco, destacando para cada nvel quais so os principais artigos mdico-hospitalares indicados, relacionando-os aos principais desinfetantes utilizados nos servios de sade. 2. Faa uma reviso sobre o processo de esterilizao revendo todas as fases do procedimento. Reveja os principais mtodos de esterilizao utilizados nos servios de sade e os cuidados para a manuteno dos artigos processados.

Finalmente, alm da equipe assistencial e dos artigos mdico-hospitalares, outro aspecto associado preveno de infeco relacionada assistncia sade o ambiente, cenrio em que tudo isso acontece. Protocolos de limpeza e desinfeco auxiliam na preveno de infeces.

1. Elabore uma lista de todas as reas/servios que existem no hospital em que voc trabalha. Em seguida, procure classific-las considerando o conceito de rea crtica, semicrtica e no crtica. Troque ideias, faa discusso em pequenos grupos e pea auxlio do professor. 2. Discuta em grupo sobre a rotina de limpeza concorrente e terminal que utilizada no servio de sade em que voc trabalha. Considere os seguintes aspectos: como feito, quem faz, com que frequncia e desinfetantes utilizados. Faa pesquisa bibliogrfica revendo os pontos que geraram dvidas e apresente-os ao grupo e ao professor.

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Atuando na preveno e no controle das principais sndromes infecciosas relacionadas assistncia sade
Vimos que as infeces relacionadas assistncia sade (Iras) so consideradas um evento adverso que pode ser gerado pela prpria assistncia. Vimos tambm que as Iras so classificadas por topografias, ou seja, por stio em que ocorrem e geralmente esto relacionadas a um procedimento invasivo. Consequentemente, as infeces mais monitoradas pelas comisses de controle de infeco hospitalar so as que acometem o trato respiratrio (pneumonias), a corrente sangunea, o trato urinrio e as infeces do stio cirrgico. Voc j imaginou quantos procedimentos invasivos realiza em um dia de trabalho? Pense que a qualidade tcnica e operacional com que voc realiza esses procedimentos contribui muito para prevenir a Iras. Alm disso, dever tico proporcionar assistncia segura ao paciente.

Infeco do trato respiratrio (pneumonia)

A pneumonia relacionada assistncia sade ocorre em recm-nascidos submetidos ou no ventilao mecnica. Desses, a incidncia maior est associada ventilao mecnica. No a infeco hospitalar que ocorre em maior nmero se comparada a outras sndromes; entretanto, uma complicao sria e, dentre as Iras, a que tem maior mortalidade associada. A infeco relacionada ventilao mecnica tem ntima relao com os procedimentos destinados sua viabilizao. O tubo endotraqueal no recm-nascidos impede uma srie de reflexos protetores do sistema respiratrio, aumentando a chance de o paciente ter uma Iras. Alm disso, o paciente que est em ventilao mecnica em geral se encontra clinicamente em estado grave, sendo assim, mais susceptvel a contrair infeco. Voc deve se recordar, em estudos de anatomia e fisiologia humana, que as vias areas inferiores so estreis. A principal via de infeco a aspirao de bactrias, que colonizam o trato respiratrio superior. Alguns fatores intrnsecos contribuem para a ocorrncia de pneumonia, como baixa defesa orgnica, aspirao de refluxo gstrico pelo paciente com entubao endotraqueal ou sonda nasogstrica estando em posio supina, imobilizao devido a trauma, cirurgias de cabea e pescoo, penetrao direta de micro-organismos decorrentes de equipamentos respiratrios e disseminao hematognica por endocardite, flebite, dentre outros. Como fatores extrnsecos que podem ser fonte de infeco, destacamos o uso de equipamentos de assistncia ventilatria sem a devida desinfeco ou esterilizao, a utilizao de lquidos no estreis para procedimentos de nebulizao e manuseio inadequado dos pacientes pelos diferentes profissionais de sade envolvidos nos cuidados. Juntamos, assim, fatores intrnsecos e extrnsecos que contribuem para colocar o paciente em risco de adquirir pneumonia hospitalar.
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Ao cuidar do recm-nascido em ventilao mecnica, importante que a equipe de enfermagem esteja atenta aos sinais indicativos de infeco, como hipertermia, desconforto respiratrio, alm das caractersticas da secreo traqueal. necessrio que essas informaes sejam anotadas no pronturio do recm-nascido. A seguir, apontamos as recomendaes do Center Desease Control (CDC) para preveno de pneumonias, mas lembramos que, em geral, as instituies de sade possuem protocolos implantados pelo Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH): manter, quanto ao uso do respirador, a cabeceira da cama elevada a 30/45, principalmente para pacientes com sonda enteral; usar circuitos esterilizados ou com desinfeco de alto nvel; utilizar gua esterilizada para umidificao, trocando a cada 24 horas e desprezando a gua anterior. Desprezar os condensados acumulados no circuito, utilizando luvas e higienizando as mos aps o procedimento; lembrar de usar equipamentos esterilizados ou com desinfeco de alto nvel caso outros equipamentos de assistncia ventilatria, tais como ambu, mscara ou fio guia sejam utilizados,. O sistema de nebulizao (mscara, circuito e frasco) ser trocado a cada 48 horas e os inaladores limpos e desinfetados a cada uso e mantidos em embalagem plstica (mesmo ao lado do leito); evitar a contaminao da cnula (utilizar sempre esterilizada) e do fio guia (esterilizado ou desinfetado e mantido em embalagem fechada e limpa). O procedimento de entubao, em qualquer servio de sade, realizado com uso de luvas estreis, mscara, culos e avental, para evitar respingos; preceder, sempre, de aspirao orofarngea a manipulao do cuff da cnula endotraqueal, para que no ocorra a aspirao de secrees que ficam acumuladas prximo da glote. Na UTI Neonatal, o uso de cnulas com cuff e fio guia restrito; prevenir a pneumonia hospitalar importante; para isso, o tcnico de enfermagem deve estar atento aos princpios da tcnica assptica para realizar a aspirao traqueal. Indica-se: lavar as mos antes e aps o procedimento; usar luvas esterilizadas, culos protetores e mscara cirrgica; utilizar sondas de aspirao esterilizadas e com calibre adequado (no ultrapassar a metade do calibre da cnula traqueal); aspirar a cavidade nasal e oral do paciente aps a aspirao da cnula traqueal com a mesma sonda; higienizar a cavidade oral do recm-nascido periodicamente um procedimento simples, que previne a colonizao de bactrias na orofaringe; e fazer, traqueostomia, ou outros procedimentos, com tcnica assptica e em sala cirrgica, exceto em casos de urgncia, porm, utilizando a mesma tcnica. Isso importantssimo.

Em seu local de trabalho, voc tem atuado de forma a prevenir a infeco respiratria?

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Infeco da corrente sangunea

As infeces de corrente sangunea esto, em geral, relacionadas ao uso de cateteres venosos. Ao instalar um cateter no recm-nascido, abrimos uma comunicao entre seu sistema circulatrio e o exterior. Essas infeces so graves e sua ocorrncia aumenta a estadia do recm-nascido no hospital e o custo financeiro e social. J so conhecidas muitas medidas eficazes de preveno para controlar esse problema.
Mos dos profissionais de sade

Microbiota da pele do paciente Coco Gram+

Contaminao da conexo Contaminao do fluido infundido Enterobactrias no-fermentadores

Contaminao durante a insero Coco Gram+ Disseminao hematognica Cocos Gram+ Bacilos Gram-Cndida
Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo5/pre_corrente2.htm>

So cinco os principais momentos de contaminao ou colonizao do cateter venoso central (CVC). O primeiro, e mais importante, durante sua instalao. Nesse momento, se a pele no foi devidamente preparada com o uso de antissptico, ocorre a contaminao do CVC pelo contato com a pele. O segundo, e tambm muito frequente, a contaminao durante a abertura do sistema de infuso como, por exemplo, durante a troca do equipo ou infuso de solues com seringa. Da a importncia de se manter a tcnica assptica durante o manuseio das linhas venosas. O terceiro o uso de um CVC previamente contaminado como, por exemplo, por problema de esterilizao do produto. O quarto a infuso de soluo venosa contaminada, podendo ocorrer por diversos motivos, tais como sua formulao ou manipulao de forma inadequada. Finalmente, o quinto momento a transmisso de patgeno de um stio distante da infeco, conhecida como via hematognica. Os CVC podem ser classificados de diversos modos; um deles pelo tempo de permanncia no paciente e, assim, temos cateter de curta permanncia e de longa permanncia. Os de curta permanncia so os cateteres single-lumen, duplo lmen, triplo lmen e os de insero percutnea perifrica (PICC). J os cateteres de longa permanncia so os tunelizados ou implantveis, usados geralmente por pacientes que fazem dilise. A puno do cateter de
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longa permanncia totalmente implantvel feita pelo mdico. A puno do cateter de insero percutnea perifrica (PICC) feita pelo enfermeiro. As medidas para prevenir ICs podem ser relacionadas insero do cateter e manuteno do cateter. As medidas para insero do cateter so a escovao cirrgica das mos com clorexidina degermante, paramentao cirrgica do enfermeiro ou mdico e uso de mscara cirrgica pelo circulante. Ou seja, paramentao completa do enfermeiro ou mdico. Em relao ao paciente, deix-lo em posio adequada e confortvel para o procedimento e utilizar campos cirrgicos estreis e grandes. Quanto s medidas de manuteno do CVC, utiliza-se a antissepsia do canho ou conector com lcool 70% antes de cada acesso. Trocam-se os equipos a cada trs dias e, se houver a utilizao de lpides, nutrio parenteral total, sangue e derivado, a troca deve ser feita a cada uso ou, no mximo, em 24 horas. Mantenha o curativo limpo, inspecione diariamente o local de puno e faa antissepsia preferencialmente com clorexidina alcolica. As ITU so as infeces hospitalares mais prevalentes nos hospitais. Apesar da pequena gravidade para o paciente, essas infeces so responsveis pelo aumento do tempo de internao com todas as consequncias que isso acarreta para o servio de sade e o paciente. Aproximadamente 80% dos pacientes que apresentam ITU nos hospitais fazem uso do cateter urinrio (ANVISA, 2000). A insero e a manuteno da sonda vesical de demora so procedimentos que os tcnicos de enfermagem realizam rotineiramente.
Meato uretral (extraluminal)

Juno entre cateter e tubo coletor (intraluminal) Tubo de drenagem (intraluminal)

Normalmente, o fluxo de urina varre as bactrias que migram em direo bexiga. Quando inserimos uma sonda vesical de demora (SVD) em um paciente, impedimos a mico, que responsvel por eliminar mecanicamente as bactrias que colonizam as vias urinrias baixas. A bexiga do paciente sondado pode ser colonizada de duas formas. A primeira a extraluminal, que ocorre principalmente por contaminao do cateter durante sua colocao. A outra, intraluminal, com migrao retrgrada de bactrias pelo lmen do tubo coletor e do cateter, acontece principalmente pela falta de zelo em relao tcnica assptica, como abertura do sistema de drenagem ou contaminao da urina na bolsa coletora quando ela colocada indevidamente no cho no momento de desprezar a urina.
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Como visto em seu curso de habilitao, a bexiga considerada um rgo estril, apesar de as vias urinrias baixas no serem. Portanto, necessrio seguir medidas para evitar a colonizao e posterior infeco do trato urinrio alto. Faa uma reviso sobre a tcnica de instalao de SVD no recm-nascido. As bactrias como E. coli, Pseudomonas aeruginosas, Klebsiella pneumoniae e Enterococsus sp so as principais agentes para ITU em pacientes com cateter vesical. Tambm a Candida spp (fungos) vem surgindo como agente importante em ITU. O risco de ITU aumenta dependendo do tempo de permanncia da SVD. Por exemplo, para cada dia com permanncia do sistema fechado de drenagem aumenta em 3% a 10% a chance de se contrair ITU, podendo chegar a 50% em 15 dias e 100% em 30 dias. Na vigncia de ITU, o recm-nascido poder apresentar disria, desconforto abdominal, febre e alterao na caracterstica da urina a ser observada e anotada por voc diariamente. Fique atento s medidas para prevenir a ITU associada SVD e relacionada ao cuidado de enfermagem, como evitar a sondagem vesical rotineira de convenincia e retirar a SVD o mais precocemente possvel; use SVD somente quando clinicamente necessria, sendo indicada a sondagem vesical intermitente ou o uso de saco coletor, higienizando-se as mos imediatamente antes e aps manipulao da SVD e da bolsa coletora. Quanto tcnica da passagem de sonda vesical, realize a higiene ntima com gua e sabo, faa a antissepsia do perneo com antissptico tpico, utilize tcnica assptica durante todo o procedimento com uso de material de cateterismo e luvas esterilizadas; lubrifique a sonda com produto estril de uso nico. Lembre-se de passar a sonda j conectada ao sistema coletor fechado. A fixao no recm-nascido lateralizada na face interna da coxa. A manuteno da SVD para evitar infeco feita utilizando o sistema fechado para drenagem da urina, mantendo-o sem dobras, evitando-se interromper o fluxo urinrio, a no ser que estritamente necessrio. Manter o sistema de drenagem abaixo do nvel da bexiga e fazer higiene do meato urinrio diariamente durante o banho. Deve-se evitar a lavagem da SVD em situaes de obstruo; nesse caso, realizar a troca da SVD. Se imprescindvel, com tcnica assptica: desinfetar a conexo sondacoletor com lcool 70%, usar luvas esterilizadas para abrir o sistema e proteg-lo com campo estril.

Na infeco do stio cirrgico (ISC)

A ISC o tipo de IH que apresenta o maior custo e a principal entre os pacientes cirrgicos. Em geral, a segunda infeco mais prevalente nos hospitais cirrgicos. Os procedimentos cirrgicos so procedimentos mdicos; contudo, a equipe de enfermagem cumpre papel importante na preveno dessas infeces, tanto durante o preparo do recm-nascido para a cirurgia, no perodo intraoperatrio, quanto no cuidado com curativos e drenos no ps-operatrio.
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Diferentes estudos apontam ndices gerais de ISC de 2,6% a 11%, maior nos procedimentos potencialmente contaminados ou previamente infectados e nos recm-nascidos prematuros. Sendo a segunda maior causa de infeco hospitalar, as ISC correspondem a aproximadamente 16% do total das infeces hospitalares. Entretanto, pela gravidade e seu alto custo, sempre uma grande preocupao nos servios de sade evitar as infeces de stio cirrgico. considerada ISC, quando diagnosticada em at 30 dias do procedimento, se no houve implantao de prteses; caso seja implantada, ser considerada IH em at um ano depois do ato cirrgico. A ISC pode ser classificada quanto a sua topografia, sendo considerada superficial quando envolve a pele e o tecido celular subcutneo na inciso, e profunda quando envolve tecidos profundos, como msculos e rgos. Pesquise sobre a patogenia da ISC, relacionada ao perodo intraoperatrio. Pea auxlio ao seu professor. Destacamos as principais fontes de ISC relacionadas ao paciente, equipe cirrgica, ao ambiente e aos materiais e equipamentos. Em geral, ela causada por micro-organismos que colonizam a pele do RN. Nas ISC de cirurgias limpas, encontramos principalmente os cocos gram-positivos e os bacilos gram-negativos aerbios e anaerbios. Como para todas as infeces discutidas anteriormente, so vrias as medidas para evitar as infeces de stio cirrgico. Dentre elas, podemos destacar as de responsabilidade da equipe de enfermagem. O banho pr-operatrio em cirurgias eletivas deve ser realizado o mais prximo possvel do horrio da cirurgia, com o uso de sabo com antissptico. indicado degermar a pele com clorexidina degermante 2% ou PVPI degermante 10% (1% iodo livre) e realizar antissepsia de pele com clorexidina alcolica 0,5% ou PVPI alcolica 10% (1% iodo livre). O stio cirrgico deve ser protegido com campos estreis preferencialmente impermeveis. Todo material a ser utilizado no procedimento cirrgico deve ser estril. A soluo de PVPI pode ser uma opo de antissptico na falta de clorexidina; no entanto, evitado o seu uso em neonatologia por ser menos tolerado pela pele do recm-nascido e dos profissionais de sade, alm de que o uso frequente de PVPI pode levar a alteraes do hormnio da tireide em recmnascidos (BRASIL, 2005).

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Veja, a seguir, os produtos e a sequncia de uso sugerida para procedimentos invasivos em recmnascido.
PRODUTOS E SEQUNCIA DE USO POR PROCEDIMENTOS lcool a 70% Clorexidina Degermante (2% ou 4%) Antissepsia das mos no pr-operatrio ou em procedimentos de risco Puno venosa ou arterial Procedimentos vasculares invasivos Antissepsia da pele properatria Hemocultura. Coleta de LCR Puno suprapbica Sondagem vesical
Fonte: (BRASIL, 2005).

Clorexidina Soluo alcolica (0,5%)

Clorexidina Soluo aquosa (0,2% - 0,5%)

Soluo Fisiolgica (SF 0,9%)

1 1 1 3 1 1

ou 1 3 2 2

Quanto ao curativo, importante manter a inciso cirrgica protegida com curativo estril (gaze e micropore) nas primeiras 24 horas e trocar o curativo com tcnica assptica nas primeiras 24 horas. Aps 24 horas, a camada de fibrina em geral j est formada, prevenindo o acesso de micro-organismos aos tecidos mais profundos. Quanto aos drenos, necessrio trocar o curativo com tcnica assptica, mensurando o dbito periodicamente. Evitar trao, drenagem inadequada ou refluxo do material drenado de volta cavidade. Tornar o procedimento cirrgico mais seguro, inclusive evitando que se tenha uma infeco de ferida operatria o Segundo Desafio Global da OMS pela segurana do paciente.

Pense no quanto voc tem contribudo em seu local de trabalho para evitar a ISC. Quais so os principais desafios em tornar o procedimento cirrgico cada vez mais seguro?

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Prevenindo riscos no trabalho em sade

24. Prevenindo riscos no trabalho em sade
Os tcnicos de enfermagem, assim como a grande maioria dos profissionais de sade, encontram em seu trabalho situaes de risco prpria sade, que chamamos de riscos ocupacionais. O risco mais comum dentro de uma instituio de sade o risco biolgico, porm, dependendo do setor em que trabalha, o profissional pode estar igualmente exposto a riscos qumicos e fsicos. A preveno e avaliao dos riscos relacionados ao trabalho em sade so regidas em nosso Pas pela Portaria MTE n. 485, de 11 de novembro de 2005 (DOU de 16 de novembro de 2005 Seo 1) NR-32 Segurana e Sade no Trabalho em Servios de Sade. A chamada Norma Regulamentadora NR-32 determina que todos os servios de sade tenham disponveis para seus funcionrios um programa de preveno de riscos ambientais (PPRA) que, alm do previsto na NR-09, deve conter no mnimo a identificao dos riscos biolgicos mais provveis, em funo da localizao geogrfica e da caracterstica do servio de sade e seus setores, e a avaliao do local de trabalho e do trabalhador em relao a esses riscos. Segundo a NR-09, os riscos esto agrupados de acordo com sua natureza e a padronizao das cores, conforme voc pode observar na tabela abaixo:
Grupo 1 Verde Risco fsico Rudo, vibrao, radiao, temperatura extrema, presso anormal, umidade Grupo 2 Vermelho Risco qumico Grupo 3 Marrom Risco biolgico Grupo 4 Amarelo Risco ergonmico Inadequao de equipamentos e mobilirios em relao ao biotipo do trabalhador, postura inadequada, levantamento e transporte de peso incorreto Grupo 5 Azul Risco de acidentes ou risco mecnico Arranjo fsico e disposio de material inadequado no ambiente, piso escorregadio, ausncia de sinalizao, iluminao inadequada, m conservao de equipamentos

Substncias qumicas Microorganismos, em estado slido, bactrias, vrus, lquido, gasoso, fungos, protozorios poeira, nvoa, neblina, fumaa, fumo

Fonte: Fundap (2009).

Identifique quais so os principais riscos aos quais voc est exposto em seu local de trabalho, no exerccio de suas funes. Proponha sugestes na resoluo dos problemas identificados e discuta em pequenos grupos.

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Todos esses cuidados visam a assegurar que todo trabalhador de sade tenha condies de realizar seu trabalho. Isso implica compromisso do empregador em oferecer condies seguras de trabalho, que inclui: fornecimento, sem nus para o empregado, de vestimentas adequadas e confortveis ao trabalhador de sade com riscos de exposio a agentes biolgicos e com locais apropriados para fornecimento de vestimentas limpas e para deposio de usadas; fornecimento de Equipamentos de Proteo Individual (EPIs), descartveis ou no, e em nmero suficiente nos postos de trabalho; conservao e higienizao dos materiais e instrumentos de trabalho; fornecimento de recipientes e meios de transporte adequados para materiais infectantes, fluidos e tecidos orgnicos; e capacitao dos trabalhadores. Cabe ao trabalhador de sade zelar pelo uso correto e racional dos EPIs e das vestimentas utilizadas em suas atividades laborais para que haja efetiva proteo sua sade. vedado seu uso fora do local de trabalho. Desde a publicao da NR-32, os servios de sade vm se adequando aos seus preceitos, em busca de ambiente mais seguro para o trabalhador. O descumprimento da NR-32 pode incidir multas, aplicadas legalmente com base na Portaria n. 44, do Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE), de abril de 2008, e a NR-28. A preveno de riscos ocupacionais no trabalho em sade, como podem notar, resulta do esforo conjugado de empregadores e de trabalhadores, cuja efetiva aplicao das normas pressupe a integrao da Comisso Interna de Preveno de Acidentes (Cipa), Comisso de Sade do Trabalhador (Comsat), Servios Especializados em Engenharia de Segurana e em Medicina do Trabalho (Sesmt), e Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), dentre outras. Um aspecto importante relacionado aos riscos ocupacionais no trabalho em sade a alta incidncia de acidentes com material perfurocortante e de agravos causados pela exposio desprotegida. A verdadeira dimenso do problema, entretanto, difcil de ser avaliada, considerando-se que o nmero desses acidentes sempre uma estimativa da realidade, pois nem sempre o profissional que se acidenta procura o atendimento no servio de sade ocupacional da instituio que trabalha. Alm da subnotificao, outro problema a carncia de informaes a respeito de acidentes entre os trabalhadores que atuam em vrios servios de sade como instituies de longa permanncia para idosos, clnicas de atendimento ambulatorial, servios de atendimento domiciliar (home care), servios de atendimento de emergncia e consultrios particulares. Dados do National Surveillance System for Health Care Workers (Nash) mostram que a equipe de enfermagem a que sofre o maior nmero de acidentes com perfurocortantes (43%), seguida de mdicos (28%) e tcnicos (15%). Aponta ainda que os acidentes ocorrem mais frequentemente aps o uso e antes do descarte de um perfurocortante (40%), durante seu uso em um paciente (41%) e durante ou aps o descarte (15%) (RAPPARINI, REINHARDT, 2010). Estudo realizado por Chiodi (2007) sobre acidentes de trabalho com material biolgico entre trabalhadores de unidades de sade pblica mostra que as categorias de auxiliares e tcnicos de enfermagem so a mais vitimadas (67,7%), e 80,6% foram resultantes de acidentes com agulhas. Segundo Damaceno (2006), as principais causas de acidente, segundo opinies dos entrevistados, so descuido, no adoo das medidas preventivas, pressa e gravidade dos pacientes.
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Muito importante ressaltar que, apesar de os profissionais de sade estarem sempre mais preocupados com o vrus HIV, os vrus da hepatite C e hepatite B (se o profissional no foi vacinado) tambm podem ser transmitidos durante um acidente com perfurocortante e causam doenas to graves quanto a Aids. Segundo a NR-32, os trabalhadores que utilizarem perfurocortantes devem ser os responsveis por seu descarte, sendo vedados o reencape e a desconexo manual das agulhas. Outra medida importante desprezar a agulha em caixa apropriada para material perfurocortante. Essas caixas seguem uma normalizao federal e a RDC 306, que obriga os estabelecimentos de sade a ter as caixas disponveis. O descarte seguro uma prtica segura de cuidado. Finalmente, caso ocorra um acidente com objeto perfurocortante ou exposio desprotegida a sangue ou fluidos corpreos, o profissional de sade deve procurar o Sesmt. Nem sempre h risco real de se contrair uma doena aps exposio, por isso, deve ser avaliado o tipo de exposio (respingo, perfurao, corte), o tipo de material biolgico a que se foi exposto, e a condio vacinal do profissional de sade e, se possvel, do paciente. Pesquise em seu local de trabalho a rotina em vigor para o profissional de sade que se acidentou com objeto perfurocortante ou exposio desprotegida a sangue ou fluidos corpreos.

E os riscos de exposio ocupacional em UTI Neonatal? Como j tivemos a oportunidade de ver, dentre os riscos ocupacionais, h predominncia dos riscos biolgicos nos servios de sade. Compete aos profissionais de sade adotar medidas de precauo padro ou adicionais para evitar exposio desnecessria. Entretanto, na ateno ao RN na UTI Neonatal, possvel que o profissional de sade negligencie, em certos momentos, esses cuidados e, portanto, tambm, sua prpria proteo. Devem ser tomados os mesmos cuidados para cuidar do paciente no pr-hospitalar ou intra-hospitalar. As medidas de precaues devem ser utilizadas conforme o risco de exposio infeco provvel, suspeita ou confirmada. Como nem sempre sabemos se o paciente tem algum tipo de infeco, devemos sempre estar atentos e utilizar as precaues padro para todos os pacientes. Se o servio de sade no possui muitos recursos materiais, deve-se priorizar o uso de EPIs para situaes de risco verdadeiro. O uso racional de EPIs um dever do profissional de sade para que esteja disposio sempre que necessrio. Cabe ao gestor assegurar sua disponibilidade em quantidade e qualidade, visando segurana do trabalhador. A hiptese diagnstica de uma doena transmitida por ar ou por contato requer que os profissionais utilizem as medidas de precaues adicionais adequadas. Por exemplo, um paciente com uma sndrome gripal, sem diagnstico e tossidor, em uma sala de espera, pode transmitir a doena a outros pacientes, aos funcionrios da recepo e tambm aos profissionais de sade. Como nem sempre possvel o isolamento desses pacientes, eles devem utilizar mscara cirrgica e devem ser mantidos a, pelo menos, um metro dos outros pacientes.
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 possvel, no atendimento intra-hospitalar, uma avaliao de risco e, portanto, o uso racional das medidas de proteo.

25. Adotando medidas de preveno e controle de doenas imunoprevenveis no trabalho em sade

Vimos, em estudos anteriores, que voc, que trabalha nos servios de sade como tcnico de enfermagem, tem riscos de adquirir doenas infectocontagiosas ao entrar em contato dirio com pacientes, resduos orgnicos, materiais e equipamentos contaminados. A vacinao do trabalhador de sade um aspecto importante para a preveno de doenas imunoprevenveis, visto que algumas doenas podem ser adquiridas no exerccio da profisso. Segundo a NR-32, devem ser fornecidas a todo trabalhador dos servios de sade, gratuitamente, vacinas contra difteria e ttano (dT), hepatite B e aquelas estabelecidas no Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO). A vacinao deve ser registrada no pronturio clnico individual e fornecido ao trabalhador comprovante das vacinas recebidas. Portanto, ter um programa de vacinao um dever do servio de sade. Infelizmente, nem todas as doenas so imunoprevenveis. Alm da vacina contra a hepatite B e dT, outras podem ser includas no esquema de vacinao do trabalhador, como contra sarampo, gripe sazonal, gripe pandmica, coqueluche, meningite e pneumonia, dentre outras. O profissional de sade tem acesso a essas vacinas nas unidades bsicas de sade (UBSs) e, muitas vezes, no servio de sade ocupacional do servio de sade em que trabalha. A adeso dos profissionais de sade vacinao , em geral, muito baixa. Em estudo com trabalhadores de enfermagem sobre fatores que interferem na adeso ao esquema vacinal contra hepatite B, ressalta-se a falta de informao sobre a mesma e os riscos causados por ela (32,34%) e a falta de tempo (18,72%), dentre as mais citadas (CARVALHO, 2004). Os profissionais de sade apresentam baixa adeso s campanhas de vacinao. Entretanto, pelo risco aumentado de se contrarem doenas infecciosas, e dada a natureza e a importncia social de seu trabalho, sempre uma categoria prioritria para receber as vacinas. O calendrio de vacinas brasileiro bastante atualizado e considerado um sucesso como poltica pblica de sade. As vacinas includas no calendrio so disponibilizadas a todos os profissionais nas unidades bsicas de sade. O controle de qualidade das vacinas realizado pelo laboratrio produtor e deve obedecer a critrios padronizados, estabelecidos pela Organizao Mundial da Sade (OMS). Aps aprovao em testes de controle do laboratrio produtor, cada lote de vacina submetido a anlise no Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS), do Ministrio da Sade. S depois a vacina liberada para uso, garantida sua segurana, potncia e estabilidade.

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Pesquise sobre o calendrio de vacinao do adulto e idoso e verifique se voc est em dia com seu esquema vacinal. Pea auxlio ao seu professor.

26. Reconhecendo riscos de acidentes com produtos qumicos, biolgicos e radioativos e cuidados com o ambiente
Classicamente, os resduos slidos so divididos em dois grupos. Os resduos da classe I, denominados como perigosos, so aqueles que, em funo de suas propriedades fsicas, qumicas ou biolgicas, podem apresentar riscos sade e ao meio ambiente. Esses resduos so assim classificados por possurem uma ou mais das seguintes propriedades: inflamabilidade, corrosividade, reatividade, toxicidade e patogenecidade. Dentre os resduos perigosos esto os resduos biolgicos e os metais pesados. Ambos expem pessoas e ambiente a um risco de contaminao potencialmente perigoso. Os resduos classe II so denominados no perigosos. Por esse motivo, a legislao brasileira bastante especfica e completa no tema sobre manejo de resduos dos servios de sade. A Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) 306, de 7/12/2004, trata especificamente desse tema. Essa RDC contempla tambm as obrigaes do servio de sade sobre a sade ocupacional e o treinamento dos funcionrios em relao ao tema. Segundo essa legislao, os resduos so agrupados em: Grupo A (potencialmente infectantes) so resduos que contm agentes biolgicos que apresentam risco de infeco. Ex: bolsa de sangue contaminada; Grupo B (qumicos) incluem-se nesse grupo os resduos que contenham substncias qumicas capazes de causar doenas ou contaminao ao meio ambiente. Ex: medicamentos para tratamento de cncer, reagentes para laboratrio e substncias para revelao de filmes de raios-X; Grupo C (rejeitos radioativos) incluem nesse grupo os materiais que contenham radioatividade em carga acima do padro e que no possam ser reutilizados. Ex: iodo radioativo, tecncio; Grupo D (resduos comuns) composto de qualquer lixo que no tenha sido contaminado ou que possa provocar acidentes. Ex: gesso, materiais passveis de reciclagem e papis; e Grupo E (perfurocortantes) nesse grupo, incluem-se os objetos e instrumentos que possam perfurar ou cortar. Ex: lminas, bisturis, agulhas e ampolas de vidro. Nessa unidade, trataremos dos resduos do grupo A e E. Os resduos do grupo A so os que apresentam maior volume nos servios de sade. Estima-se que, por dia, sejam produzidos no Brasil 4,1 mil toneladas de resduo nos servios de sade.
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Os maiores riscos de acidente ocorrem devido s falhas no acondicionamento ou segregao especialmente dos resduos perfurocortantes. Alguns conceitos importantes no tema resduos so: Manejo: o manejo dos resduos slidos entendido como a ao de gerenciar os resduos em seus aspectos intra e extraestabelecimento, desde a gerao at a disposio final, incluindo as seguintes etapas: Segregao: consiste na separao dos resduos no momento e local de sua gerao, de acordo com as caractersticas fsicas, qumicas, biolgicas, seu estado fsico e os riscos envolvidos; Acondicionamento: consiste no ato de embalar os resduos segregados em sacos ou recipientes que evitem vazamentos e resistam s aes de punctura e ruptura. A capacidade dos recipientes de acondicionamento deve ser compatvel com a gerao diria de cada tipo de resduo; e Identificao: consiste no conjunto de medidas que permite o reconhecimento dos resduos contidos nos sacos e recipientes, fornecendo informaes ao correto manejo dos resduos slidos.

Faa uma lista dos principais resduos do grupo A e apresente-a ao professor.

Os resduos do grupo E so os materiais perfurocortantes para os quais a segregao e o acondicionamento so fundamentais para que se evitem acidentes. Segundo recomendaes da RDC 306, os materiais perfurocortantes devem ser descartados separadamente, no local de sua gerao, imediatamente aps o uso ou a necessidade de descarte, em recipientes rgidos e resistentes a punctura, ruptura e vazamento, com tampa, devidamente identificados, atendendo aos parmetros referenciados na norma NBR n. 13.853/97, da ABNT, sendo expressamente proibido o esvaziamento desses recipientes para o seu reaproveitamento. As agulhas descartveis devem ser desprezadas juntamente com as seringas, quando descartveis, sendo proibido reencap-las ou proceder a sua retirada manualmente. Voc, que atua como tcnico de enfermagem nos servios de sade, certamente reconhece sua responsabilidade e os cuidados que se deve ter com esses tipos de resduos, produzidos sistematicamente durante o processo de cuidar. Todo o servio de sade tem que ter um programa de gerenciamento de resduo, que deve ser responsvel pelo treinamento de todos os funcionrios do hospital neste tema. importante assegurar que todos os profissionais que trabalham no servio, mesmo os que atuam temporariamente ou no estejam diretamente envolvidos nas atividades de gerenciamento de resduos, conheam o sistema adotado para o gerenciamento de resduos slidos e a prtica de sua segregao. Alm disso, reconhecer os smbolos, expresses escritas, padres de cores adotados e conhecer a localizao dos abrigos de resduos auxilia a prevenir os acidentes.
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Veja se voc reconhece os smbolos abaixo:

Dando continuidade, abordaremos agora alguns aspectos relacionados aos resduos dos grupos B e C, respectivamente, os produtos qumicos e o rejeito radioativo. Alguns estabelecimentos de sade possuem servios ou unidades especializadas que utilizam radiofrmacos ou sementes radioativas ou mesmo produtos qumicos como, por exemplo, o ter ou o clorofrmio. Nessas situaes, devemos ter cuidados especiais para o manuseio e descarte do prprio produto ou de seus resduos. Os rejeitos radioativos devem ser segregados pelo elemento qumico na origem, pois, antes de seu destino final, haver um perodo de decaimento da radiao para depois ser descartado com demais resduos. Um conceito importante em termos de rejeito radioativo o de decaimento. Decaimento radioativo o tempo que o composto demora em deixar de ser radioativo. Cada elemento qumico tem um perodo diferente de decaimento.

Resduo Perfurocortante

VIDRO
VERDE

PLSTICO
VERMELHO

Perigo

PAPEL
AZUL

METAL
AMARELO

ORGNICO
Ateno
MARROM

Fonte: Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, 2006.

Os rejeitos radioativos slidos devem ser acondicionados em recipientes de material rgido, forrados internamente com saco plstico resistente e identificados conforme a recomendao da RDC 306. Os rejeitos radioativos lquidos devem ser acondicionados em frascos de at dois litros ou em bombonas de material compatvel com o lquido armazenado, sempre que possvel de plstico resistente, rgidas e estanques, com tampa rosqueada, vedante, acomodadas em bandejas de material inquebrvel e com profundidade suficiente para conter, com a devida margem de segurana, o volume total do rejeito. Os materiais perfurocortantes contaminados com radionucldeos (elementos radioativos) devem ser descartados separadamente no local de sua gerao, imediatamente aps o uso, em recipientes estanques e rgidos, com tampa, devidamente identificados, sendo expressamente proibido o esvaziamento desses recipientes para seu reaproveitamento. As agulhas descartveis devem ser desprezadas juntamente com as seringas, sendo proibido reencap-las ou proceder a sua retirada manualmente. A exposio ocupacional deve estar de acordo com os limites estabelecidos na norma NN-3.01 da Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN). Quando o tratamento for realizado na rea de manipulao, devem ser utilizados recipientes individuais blindados por chumbo. Quando feito em sala de decaimento, ela deve possuir paredes blindadas ou os rejeitos radioativos devem estar acondicionados em recipientes individualizados com blindagem. Todos os funcionrios que manipulam ou esto expostos a radiao devem utilizar dosmetro, que deve ser verificado mensalmente para evitar exposio desnecessria.
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Exposio em situao de emergncia

Somente pessoas capacitadas devem prestar socorro em caso de acidente com material radioativo. Quando a dose mxima a ser recebida na situao de emergncia for superior metade da dose mxima anual, somente voluntrios podem empreender aes de resgate. Nesses casos, esses voluntrios devem ser informados, com antecedncia, dos riscos associados sade e devem ser treinados para as aes que possam ser necessrias. Os produtos do grupo B englobam uma srie de produtos qumicos com diferentes propriedades fsico-qumicas, ou seja, um cido apresenta um risco diferente para a sade e o meio ambiente do que um lcool. Portanto, para conhecer os riscos que cada produto qumico traz consigo, necessrio verificar na Ficha de Informaes de Segurana de Produtos Qumicos. Os resduos lquidos devem ser acondicionados em recipientes constitudos de material compatvel com o lquido armazenado, resistentes, rgidos e estanques, com tampa rosqueada e vedante. Devem ser identificados. Os resduos slidos devem ser acondicionados em recipientes de material rgido, adequados para cada tipo de substncia qumica, respeitadas as suas caractersticas fsicoqumicas e seu estado fsico, e identificados. Nos estabelecimentos de sade, so utilizados muitos produtos qumicos. Os resduos contendo substncias qumicas, que podem apresentar risco sade pblica ou ao meio ambiente, devem ser contidos dependendo de suas caractersticas de inflamabilidade, corrosividade, reatividade e toxicidade. Portanto, as medidas de controle em um acidente com produto qumico depende do produto. Alguns s precisam ser secos com um pano ou papel absorvente como, por exemplo, o lcool 70%, enquanto outros precisam ser recolhidos e enviados para empresas especializadas em descarte desses produtos. Principais produtos qumicos utilizados em servios de sade: Produtos hormonais e produtos antimicrobianos, citostticos, antineoplsicos, imunossupressores, digitlicos, imunomoduladores, antirretrovirais, quando descartados por servios de sade, farmcias, drogarias e distribuidores de medicamentos ou apreendidos e os resduos e insumos farmacuticos; Resduos de saneantes, desinfetantes; resduos contendo metais pesados; reagentes para laboratrio, inclusive os recipientes contaminados por esses; Efluentes de processadores de imagem (reveladores e fixadores); Efluentes dos equipamentos automatizados utilizados em anlises clnicas; e Demais produtos considerados perigosos, conforme classificao da NBR 10.004 da ABNT (txicos, corrosivos, inflamveis e reativos).

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