Terapia Manual: Definies, Princpios e Conceitos Bsicos.

Carlos Ladeira, Ft, MS, MCP

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Resumo
Esta a primeira parte de dois artigos escritos para explicar o uso da terapia manual entre
fisioterapeutas Norte Americanos. Terapia manual uma rea da fisioterapia que expandiu
imensamente nos ltimos 30 anos. A !nternational "ederation of #rt$opedic %anipulati&e
T$erap' (!"#%T)* fundada em +,-. foi a primeira subdi&is/o da 0orld 1onfederation for
2$'sical T$erap' (012T).*30 1om a forma4/o da !"#%T5 a prtica da terapia manual
gan$ou uma enorme popularidade na nossa profiss/o. # con$ecimento dos princ6pios de
terapia manual muito til para todo fisioterapeuta lidando com disfun47es msculo8
esquelticas. Este artigo introdu9 princ6pios e conceitos de terapia manual: defini47es de
termos5 artrocinemtica5 congru;ncia articular5 efeitos biomec<nicos e neurol=gicos.
1.Definio de Termos: Terapia Manual, Mobilizao, e Manipulao.
# termo terapia manual pode referi8se > diferentes mtodos de tratamento na fisioterapia:
mobili9a4/o e manipula4/o articular535 ?5 ++5 +.5 30 massagem do tecido conecti&o5.
massagem de fric4/o trans&ersa5- entre outras. %obili9a4/o e manipula4/o articular s/o
mtodos conser&ati&os de tratamento de dor5 restri4/o de amplitude de mo&imento articular
(A@%)5 e outras disfun47es de mo&imento do sistema msculo8esqueltico. A terapia
manual usada no contexto deste artigo &ai referi8se apenas > mobili9a4/o e a manipula4/o
articular.

%obili9a4/o e %anipula4/o s/o exerc6cios passi&os acess=rios de amplitude de mo&imento
(A@%) executados por terapeutas.35 +?5 30 Existem dois tipos de exerc6cios passi&os que
podem ser executados por terapeutas: mo&imentos acess=rios e mo&imentos fisiol=gicos.
%o&imentos fisiol=gicos s/o executados quando uma articula4/o mo&ida dentro dos tr;s
planos cardinais cinesiol=gicos (coronal5 sagital5 e trans&erso). #s mo&imentos fisiol=gicos
s/o: extens/o5 flex/o5 rota4/o5 adu4/o5 abdu4/o5 prona4/o5 e supina4/o. Note bem que estes
ltimos podem ser executados passi&amente pelo terapeuta ou ati&amente pelo pr=prio
paciente5 eles tambm podem ser a&aliados com goniAmetros. %o&imentos acess=rios podem
apenas ser executados pelo terapeuta. #s mo&imentos acess=rios s/o: aproxima4/o5
separa4/o5 desli9amento5 rolamento5 e o girar.35 +?5 305 3. %o&imentos acess=rios puros n/o
podem ser executados ati&amente pelo pr=prio paciente. %o&imentos acess=rios podem
ocorrer fora dos planos cardinais cinesiol=gicos. %o&imentos acess=rios n/o podem ser
a&aliados com goniAmetros5 mas podem ser estimados manualmenteB por exemplo5 o
mo&imento manual da t6bia no f;mur fixo durante o teste de Cac$man para testar a
integridade do ligamento cru9ado anterior ou a separa4/o manual das &rtebras na tra4/o
cer&ical para testar a compress/o de ra69es ner&osas no pesco4o.35 +D5 3+5 3.

%o&imentos acess=rios podem ser subdi&ididos em dois tipos: composto e de Eogo
articular.35 +? %o&imentos de Eogo articular ocorrem geralmente independentemente de
mo&imentos fisiol=gicos. %o&imentos de Eogo articular ocorrem como resultado de uma
for4a externa aplicada na articula4/oB por exemplo5 a aproxima4/o das articula47es
inter&ertebrais do pesco4o quando uma bola de futebol cai sobre a cabe4a de uma pessoa.
Esta for4a externa tambm pode ser executada por um terapeutaB por exemplo5 na articula4/o
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gleno8umeral5 a cabe4a do mero pode ser passi&amente desli9ada inferiormente na ca&idade
glen=ide. F importante que o leitor entenda que o mo&imento de Eogo articular pode ser
utili9ado tanto para o tratamento quanto para a a&alia4/o. No caso do exemplo acima da
articula4/o gleno8umeral5 o mo&imento passi&o pode ser utili9ado tanto para testar a
extensibilidade articular na dire4/o caudal5 quanto para tratar um contratura articular nesta
mesma dire4/o.35 +?5 305 3.

%o&imentos compostos5 ao contrrio de mo&imentos acess=rios de Eogo articular5 ocorrem
in&oluntariamente como resultado de mo&imentos ati&os executados pelo pr=prio pacienteB
por exemplo5 o desli9e inferior da patela no f;mur durante a flex/o de Eoel$o ou o desli9e da
cabe4a do mero na ca&idade glen=ide durante a abdu4/o de ombro. %o&imentos acess=rios
compostos s/o essenciais para mo&imentos fisiol=gicos ocorrerem sem anomalias. Guando a
A@% de um mo&imento acess=rio esti&er limitada5 o mo&imento fisiol=gico associado a este
mo&imento acess=rio tambm ter A@% limitada. @a mesma forma5 quando o mo&imento
acess=rio ti&er uma A@% excessi&a e a articula4/o n/o ti&er um bom controle muscular5 o
mo&imento fisiol=gico da mesma tambm ser disfuncional. Hsando a articula4/o gleno8
umeral como exemplo5 se o desli9e inferior da cabe4a do mero esti&er limitado5 o
mo&imento de abdu4/o do ombro tambm ter uma restri4/o de A@%. @a mesma forma5 se
o desli9e inferior da cabe4a do mero na ca&idade glen=ide for excessi&o e o paciente n/o
ti&er um bom controle muscular5 a articula4/o gleno8umeral pode deslocar8se inferiormente
durante um mo&imento de abdu4/o de ombro.3 Iomente mo&imentos acess=rios limitados
requerem alongamento5 os mo&imentos acess=rios excessi&os requerem exerc6cios de
estabili9a4/o.

Exerc6cios de alongamento com mo&imentos fisiol=gicos tem sido utili9ados
tradicionalmente no tratamento de limita4/o de A@% independentemente da causa da
contratura articular. 1ontraturas articulares podem ser causadas tanto por msculos quanto
por outras estruturas peri8articulares (cpsula5 ligamentos5 tend7es).35 3. Exerc6cios
fisiol=gicos passi&os e ati&os s/o teis para tratar principalmente limita4/o de A@% causada
por encurtamento muscular.3 Entretanto5 mo&imentos fisiol=gicos muitas &e9es n/o
funcionam no tratamento de contraturas geradas por estruturas peri8articulares5 porque estes
ltimos n/o aplicam um alongamento espec6fico nestas.35 30 1om a introdu4/o de
mo&imentos acess=rios na fisioterapia5 o tratamento de articula47es com contraturas geradas
por estruturas peri8articulares e&oluiu muito. %o&imentos acess=rios s/o limitados
principalmente por estruturas essas estruturas.35 +D5 3, 2ortanto5 mo&imentos acess=rios s/o
os mais indicados no tratamento de contraturas causadas por estruturas peri8articulares.
1ontudo5 o leitor de&e entender que os mo&imentos fisiol=gicos tambm fa9em parte do
tratamento de contraturas peri8articulares. Apesar de mo&imentos fisiol=gicos n/o serem os
exerc6cios passi&os mais espec6ficos para alongar estruturas peri8articulares5 eles podem
auxiliar no aumento de A@% acess=ria e ser&em principalmente para manter a A@%
readquirida com o uso de mo&imentos acess=rios.
Na fisioterapia5 a manipula4/o e a mobili9a4/o geralmente referem8se > diferentes tcnicas
de terapia manual535 ++5 +?5 335 3, apesar do leitor encontrar estes termos com o mesmo
significado principalmente na literatura osteoptica.? %obili9a4/o refere8se > mo&imentos
passi&os acess=rios de Eogo articular executados gentilmente em baixa &elocidade pelo
terapeuta. Estes ltimos podem ser executados ritmicamente numa srie de oscila47es+. ou
num nico mo&imento executado &agarosamente.++ A sua&idade de aplica4/o de
mo&imentos de mobili9a4/o permite ao terapeuta aEustar as tcnicas ao conforto dos
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pacientes. %o&imentos de mobili9a4/o s/o executados sobre o controle dos pacientes. #u
seEa5 se o paciente n/o gostar da aplica4/o dos mesmos5 ele pode contrair os msculos para
estabili9ar a articula4/o e impedir que os mo&imentos acess=rios ocorram. %anipula4/o
referi8se > execu4/o de mo&imentos acess=rios de Eogo articular executados em alta
&elocidade.3 A alta &elocidade de aplica4/o de tcnicas de manipula4/o n/o permite que o
paciente ten$a controle da execu4/o das mesmas. 2or causa da alta &elocidade das tcnicas
de manipula4/o5 o uso destas est associado > certos efeitos colaterais (rompimento de &asos
sangJ6neos5 les/o ner&osa5 entre outros). 2ortanto5 somente terapeutas $abilidosos e com
anos de experi;ncia cl6nica de&eriam executar a manipula4/o articular.D5 -5 +.5 30
%obili9a4/o e manipula4/o tambm podem ser diferenciadas de acordo com a A@%
acess=ria onde elas s/o executadas. Esta ltima diferencia4/o pode ser entendida mel$or
quando tcnicas de mo&imentos acess=rios s/o subdi&ididas em n6&eis de oscila47es como
descrito abaixo. %aitland530 um fisioterapeuta australiano5 subdi&idiu tcnicas de terapia
manual em cinco n6&eis. Estes n6&eis s/o utili9ados por terapeutas para estimar a intensidade
de aplica4/o das tcnicas. A estima4/o dos n6&eis le&a em considera4/o o local dentro da
A@% onde a tcnica aplicada e a profundidade de penetra4/o do mo&imento dentro da
A@%. Estes n6&eis podem ser aEustados para ser utili9ados na A@% existente na articula4/o.
#u seEa5 qualquer n6&el de aplica4/o pode ser utili9ado independentemente da quantidade de
A@% existente na articula4/o. # mo&imento de n6&el ! executado no in6cio da A@%
acess=ria existente na articula4/o. Este ltimo n/o executado at o limite patol=gico ou
anatAmico articular e apenas penetra nos primeiros 3DK da A@% existente na articula4/o. #
mo&imento de n6&el !! executado do in6cio ao meio da A@% acess=ria existente na
articula4/o. Este ltimo tambm n/o c$ega na barreira anatAmica ou patol=gica de A@%
articular. # mo&imento de n6&el !!! executado do meio ao final da A@% existente na
articula4/o. Este ltimo c$ega ao limite anatAmico ou patol=gico articular e gera uma tens/o
biomec<nica de alongamento intermitente nos tecidos peri8articulares durante o per6odo de
aplica4/o. # mo&imento de n6&el !L executado no final da A@% acess=ria existente na
articula4/o5 este tambm c$ega na barreira anatAmica ou patol=gica de A@% da articula4/o.
Nesta ltima tcnica5 os tecidos peri8articulares s/o colocados sobre uma tens/o biomec<nica
de alongamento quase constante durante seu per6odo de aplica4/o. # mo&imento de n6&el L
o nico de manipula4/o articular descrito aqui. Este ltimo executado em alta &elocidade
no final de A@% acess=ria existente na articula4/o. A inten4/o da execu4/o da manipula4/o
penetrar na barreira patol=gica de A@% acess=ria sem lesar o limite anatAmico da mesma.
A manipula4/o5 por ser executada em alta &elocidade5 gera uma alta tens/o biomec<nica em
tecidos conecti&os que pode romper barreiras patol=gicas de A@% em um nico
mo&imento.35 D5 +.5 30.
2. Artrocinemtica
A artrocinemtica a rea da cinemtica que in&estiga os mo&imentos acess=rios que
ocorrem entre superf6cies articulares durante mo&imentos fisiol=gicos.35 +M5 +- 2or causa da
terapia manual5 fisioterapeutas est/o particularmente interessados em dois mo&imentos
artrocinemticos: o desli9e e o rolar.35 +D @urante quase todo mo&imento fisiol=gico5 existe
um rolar e um desli9e ocorrendo simultaneamente entre duas superf6cies articulares.+D5 +M
1om uma superf6cie articular fixa e a outra superf6cie articular mo&endo5 o rolar sempre
ocorre na dire4/o da diafase do osso em mo&imento. 2or exemplo5 na abdu4/o da articula4/o
gleno8umeral com a ca&idade glen=ide fixa5 a superf6cie articular da cabe4a do mero rola
superiormente5 ou seEa na mesma dire4/o que a diafase do mero mo&e. Este rolar da cabe4a
do mero simultaneamente acompan$ado por um desli9e inferior da mesma superf6cie
articular na ca&idade glen=ide. Este desli9e inferior da superf6cie articular aEuda em parte a
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manter a cabe4a do mero na ca&idade glen=ide e pre&ine um excesso de tens/o nas
estruturas peri8articulares da articula4/o gleno8umeral. Ao contrrio do rolar5 o desli9e entre
superf6cies articulares n/o ocorre sempre na mesma dire4/o da diafase do osso em
mo&imento. A dire4/o do desli9e &ai depender no formato da superf6cie articular: cAnca&a ou
con&exa. Ie a superf6cie articular em mo&imento for con&exa5 o desli9e &ai sempre ocorrer
na dire4/o oposta de mo&imento da difise do osso. Ie a superf6cie em mo&imento for
cAnca&a5 o desli9e &ai sempre ocorrer na dire4/o de mo&imento da difise do osso35 +D5 +M
2Ar exemplo na articula4/o tibio8femural5 com o f;mur fixo e a t6bia mo&endo5 o desli9e da
t6bia ocorreria na dire4/o de mo&imento de sua difise. Assim5 na extens/o de Eoel$o com o
f;mur fixo5 o desli9e da t6bia ocorreria anteriormente na mesma dire4/o que a difise da
mesma estaria mo&endo. Entretanto5 se o f;mur fosse o osso em mo&imento e a t6bia
esti&esse fixa5 a superf6cie articular do f;mur desli9aria posteriormente e a difise do mesmo
mo&eria na dire4/o oposta (anteriormente). A rela4/o entre o formato das superf6cies
articulares e a dire4/o de mo&imentos muito importante5 porque5 a dire4/o das tcnicas de
mobili9a4/o com mo&imentos acess=rios de desli9e baseada nesta rela4/o.
"isioterapeutas de&em entender a regra artrocinemtica do con&exo &s. cAnca&o para praticar
terapia manual. Guase toda articula4/o sino&ial tem uma superf6cie articular cAnca&a e a
outra con&exa. %esmo nas articula47es com superf6cies articulares quase planas5 a cartilagem
molda a superf6cie articular em cAnca&a ou con&exa.35 +D A superf6cie articular con&exa tem
mais cartilagem no seu centro e a cAnca&a tem mais cartilagem na periferia. Guando ambas
as superf6cies s/o planas5 a superf6cie com rea maior considerada cAnca&a.35 +D5 +M Em
todo mo&imento fisiol=gico com a superf6cie articular cAnca&a fixa5 o desli9e ocorre na
dire4/o oposta da dire4/o de mo&imento da difise do osso5 porque o eixo de rota4/o
articular est sempre fixo na superf6cie con&exa. Guando a superf6cie con&exa esti&er fixa e a
superf6cie cAnca&a mo&endo5 a dire4/o de mo&imento de desli9e a mesma da difise do
osso5 no&amente5 porque o eixo de rota4/o articular est sempre fixo na superf6cie con&exa.
Terapia manual com mo&imentos de desli9e seguem esta regra artrocinemtica descrita neste
pargrafo.3
"isioterapeutas tambm de&em entender os conceitos artrocinemticos de aproxima4/o e
separa4/o para praticar a terapia manual.35 +M %o&imentos fisiol=gicos requerem uma certa
aproxima4/o e separa4/o entre superf6cies articulares. Guando uma superf6cie articular rola
sobre a outra5 uma separa4/o ocorre entre as superf6cies na dire4/o oposta do rolar5 enquanto5
uma aproxima4/o ocorre simultaneamente na dire4/o do rolar. A aproxima4/o e a separa4/o
entre superf6cies articulares diminuem e aumentam o espa4o intra 8 articular respecti&amente.
Esta altera4/o do espa4o intra8articular durante mo&imentos de separa4/o e aproxima4/o
importante para que mo&imentos fisiol=gicos ocorram sem anomalias. Nestri47es patol=gicas
de separa4/o articular (causada por contratura capsular ou corpos estran$os intra8articulares)
geralmente interferem na execu4/o (ati&a e passi&a) de mo&imentos fisiol=gicos.M5 30
Tcnicas de terapia manual que usam mo&imentos de separa4/o podem ser utili9adas para
tratar diminui4/o de espa4o intra8articular. Estas ltimas tcnicas s/o tambm c$amadas
distra4/o e tra4/o longitudinal manual.-5 3+ 1omo regra5 qualquer mo&imento acess=rio
limitado pode ser tratado com tcnicas de separa4/o (tra4/o manual).3+ 2rinc6pios
artrocinemticos de separa4/o e mobili9a4/o aEudam terapeutas a planeEar e executar tcnicas
de terapia manual.
A maioria das tcnicas de terapia manual utili9am mo&imentos de separa4/o eOou
desli9amento. # rolar5 o girar5 e a aproxima4/o s/o mais raramente utili9ados como tcnicas
de tratamento. # desli9e articular usado na terapia manual baseado no formato da superf6cie
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articular: cAnca&a ou con&exa. 2or exemplo5 se a articula4/o gleno8umeral apresenta8se com
uma restri4/o de abdu4/o com contratura de tecidos peri8articulares5 o terapeuta de&eria
desli9ar a cabe4a do mero (a superf6cie con&exa) inferiormente na ca&idade glen=ide fixa (a
superf6cie cAnca&a). Em outras pala&ras5 na dire4/o oposta de abdu4/o.+35 +D5 3.
Iimilarmente5 se o terapeuta quisesse tratar a extens/o da articula4/o tibia8femural com
contratura de tecidos peri8articulares5 o f;mur poderia ser fixado (superf6cie con&exa) e a
t6bia (superf6cie cAnca&a) poderia ser desli9ada anteriormente5 em outras pala&ras5 a
superf6cie proximal da t6bia seria mobili9ada anteriormente na mesma dire4/o de mo&imento
da sua difise.++5 +35 3+ Hma combina4/o de tcnicas de desli9e e separa4/o podem ser
utili9adas no tratamento de contraturas de tecidos peri8articulares. A combina4/o de tcnicas
geralmente utili9ada para pacientes que podem tolerar uma terapia mais agressi&a5 porque
esta combina4/o alonga os tecidos peri8articulares mais &igorosamente do que quando tais
tcnicas s/o usadas indi&idualmente.
. A import!ncia de diferentes tipos de articula"es sino#iais na terapia manual
"isioterapeutas de&em entender cada tipo de articula4/o sino&ial que eles pretendem aplicar
tcnicas de mobili9a4/o e manipula4/o5 porque cada articula4/o sino&ial pode requerer uma
tcnica diferente de tratamento. # con$ecimento anatAmico das superf6cies articulares de
cada articula4/o sino&ial importante5 porque estas superf6cies guiam mo&imentos
fisiol=gicos e acess=rios. !nfeli9mente5 a classifica4/o tradicional anatAmica de articula47es
(plana5 ginglimoide5 condiloide5 troclear5 e esferoidal) n/o descre&e com detal$es as
superf6cies de articula47es sino&iais.3- Esta classifica4/o tradicional tambm n/o aEuda a
analise de mo&imentos articulares. F claro5 mesmo para uma pessoa com pouco
con$ecimento anatAmico5 que a cabe4a do mero ou do f;mur n/o s/o esferas e portanto n/o
fa9em parte de uma articula4/o pura esferoideB ou a articula4/o ulna8umeral n/o permite um
mo&imento puro ginglimoide de flex/o e extens/o5 mas um mo&imento $elicoidal
en&ol&endo uma rota4/o. 2ortanto5 para o fisioterapeuta5 a articula4/o sino&ial pode ser mais
praticamente classificada em simples5 composta5 e complexa.35 +M

A articula4/o simples tem apenas uma ca&idade intra8articular e apenas uma cpsula: as
articula47es interfalangeais. A articula4/o composta tem mais de duas superf6cies articulares
en&ol&idas por apenas uma cpsula: o coto&elo5 o torno9elo5 entre outras.+M A articula4/o
complexa uma articula4/o composta com menisco ou outra estrutura fibrocartilaginosa (o
Eoel$o5 o pun$o5 as articula47es &ertebrais5 e a articula4/o temporo 8mandibular).+M Esta
classifica4/o articular permite o terapeuta planeEar o nmero de superf6cies articulares que
podem requerer mobili9a4/o antes dos mo&imentos fisiol=gicos com contraturas peri8
articulares serem restaurados. Ie o terapeuta esti&er lidando com uma articula4/o simples5
somente duas superf6cies articulares &/o requerer a&alia4/o e mobili9a4/o. Entretanto5 se o
terapeuta esti&er tratando um articula4/o composta5 ele ter que a&aliar todos os mo&imentos
acess=rios daquela articula4/o antes de planeEar sua mobili9a4/o. 2or exemplo5 no torno9elo
com restri4/o de flex/o dorsal e contratura peri8articular5 o terapeuta teria que a&aliar e tal&e9
mobili9ar todas as superf6cies articulares da articula4/o (as superf6cies tibio8fibulares5 talo8
crurais e subtalares) antes de restaurar o mo&imento fisiol=gico citado acima.35 33

A classifica4/o de articula47es em simples5 composta5 e complexa tambm aEuda o
fisioterapeuta na sele4/o do tipo de tcnica utili9ada no tratamento: separa4/o ou desli9e.
2or exemplo5 articula47es complexas comumente tem restri4/o de A@% geradas por corpos
estran$osD ou membranas sino&iais dobradas30 causando um bloqueio interno do espa4o
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intra8articular. 2ara estas ltimas disfun47es cl6nicas5 as tcnicas de terapia manual
geralmente en&ol&em uma separa4/o de superf6cies articulares e n/o apenas um desli9e puro5
porque a separa4/o aumenta o espa4o intra8articular e pode permitir que o bloqueio interno
articular se resol&a.M5 3+ Ao contrrio de articula47es complexas5 articula47es simples e
compostas podem ser tratadas efeti&amente apenas com tcnicas de desli9e5 se o terapeuta
assim deseEar.

@e acordo com os ensinamentos de %ac1onaill e PamaEian+M sobre anatomia de superf6cies
articulares5 as articula47es sino&iais tambm podem ser classificadas em:35 +M
(a) #&al (a articula4/o gleno8umeral e a acetabulo8femural) com uma superf6cie con&exa o&al
em todas as dire47es quase encaixada em outra superf6cie cAnca&a em todas as dire47es. Ela
t;m tr;s eixos mec<nicos e permitem mo&imentos fisiol=gicos em tr;s planos cardinais.
(b) #&al modificada com uma superf6cie con&exa em todas as dire47es articulando com uma
superf6cie cAnca&a em todas as dire47es. Entretanto5 a superf6cie con&exa da articula4/o
o&=ide modificada apenas parcialmente o&al. Esta t;m dois eixos mec<nicos e permite
mo&imentos fisiol=gicos em dois planos articulares cardinaisB por exemplo: as articula47es
metacarpo8falangeais do segundo ao quinto dedo da m/o.
(c) Ielar uma articula4/o que lembra a sela de um ca&alo5 onde as superf6cies articulares
s/o con&exa e cAnca&a5 e encaixam8se formando um angulo reto perpendicularmente. Esta
articula4/o tem dois eixos e permite mo&imentos em duas dire47esB por exemplo5 a
articula4/o metacarpo8falangeal do primeiro dedo da m/o e a articula4/o esterno8cla&icular.
(d) Ielar modificada tambm com uma superf6cie articular cAnca&a e outra con&exa. Esta
lembra a dobradi4a de uma porta com apenas um eixo permitindo uma dire4/o de
mo&imentoB por exemplo5 a articula4/o ulno8umeral (coto&elo) ou tibio8femural (Eoel$o).
Esta classifica4/o baseada na anatomia da superf6cie articular aEuda a determinar o nmero
de mo&imentos fisiol=gicos numa articula4/o e seus respecti&os mo&imentos acess=rios
compostos.3 A analise de mo&imentos acess=rios compostos importante porque ela permite
o fisioterapeuta planeEar a dire4/o de tcnicas de terapia manual com o uso de mo&imentos
de Eogo articular de desli9e.3
Terapia Manual: Defini"es, $rinc%pios e &onceitos 'sicos.
Carlos Ladeira, Ft, MS, MCP
(. &on)ru*ncia entre superf%cies articulares e sua import!ncia na terapia manual
A congru;ncia de superf6cies articulares outro fator importante na aplica4/o de tcnicas de
terapia manual. A congru;ncia articular depende do local ou <ngulo de posicionamento que a
articula4/o se encontra em um determinado momento. Articula47es sino&iais n/o tem
posi47es onde suas superf6cies est/o completamente congruentes. A maioria das posi47es
articulares permitem um relaxamento capsular e possuem uma certa incongru;ncia entre suas
superf6ciesB estas posi47es5 denominadas posi47es articulares relaxadas5 permitem um certa
A@% de mo&imento acess=rio. A posi4/o articular relaxada de maior incongru;ncia articular
e maior relaxamento capsular denominada posi4/o de repouso. Na presen4a de um edema
articular se&ero5 a posi4/o de repouso a posi4/o articular que o paciente geralmente assume
para ali&iar seus sintomas5 porque nesta posi4/o5 a articula4/o tem o maior espa4o intra8
articular e conseqJentemente acomoda maiores &olumes.35 +M A posi4/o oposta > posi4/o de
repouso denominada posi4/o articular selada.+D5 +M Na posi4/o selada5 a articula4/o t;m
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quase todos os pontos da superf6cie articular cAnca&a em contado com a superf6cie articular
con&exa. Nesta ltima posi4/o5 a articula4/o possui o menor espa4o intra8articular poss6&el e
as estruturas peri8articulares est/o o mais tensionado poss6&el.+D5 +M Numa articula4/o sem
disfun47es5 a posi4/o selada n/o permite A@% acess=ria. 1ada articula4/o sino&ial t;m um
posi4/o nica de repouso e uma posi4/o nica selada.35 +-

A posi4/o articular selada n/o indicada para aplica4/o de mobili9a4/o ou manipula4/o. A
aplica4/o de tcnicas de terapia manual na posi4/o selada pode ser muito dolorosa5
principalmente numa articula4/o com edema. Alm do mais5 est ltima uma posi4/o que
biomecanicamente n/o permite mo&imentos acess=rios. A presen4a de mo&imentos
acess=rios na posi4/o selada pode estar associada com uma instabilidade articular. A
presen4a de mo&imento acess=rio na posi4/o selada uma contra8indica4/o para tcnicas de
terapia manual na dire4/o do mo&imento acess=rio obser&ado. Em algumas articula47es
(Eoel$o5 coto&elo5 entre outras) a posi4/o selada pode ser utili9ada para testar instabilidade
articular (integridade capsuloOligamentar). Exemplos de posi47es seladas s/o a articula4/o
tibio8femural em 9ero grau de extens/o e flex/o5 a articula4/o talocrural nos ltimos graus de
flex/o dorsal5 e as articula47es interfalangeais em 9ero grau de flex/o e extens/o.+M5 30
"isioterapeutas de&em saber a posi4/o selada de toda articula4/o que eles pretendem
mobili9ar e manipular. Hm lista detal$ada de articula47es com suas respecti&as posi47es
seladas pode ser encontrada na literatura.+-
Tcnicas de terapia manual de&em ser aplicadas apenas em posi47es articulares
relaxadas. A posi4/o de repouso articular geralmente o local onde as primeiras tentati&as de
aplica4/o de terapia manual de&em iniciar5 principalmente numa articula4/o com um edema
se&ero ou uma inflama4/o aguda. Terapia manual geralmente come4a com tcnicas de
mobili9a4/o e n/o manipula4/o5 de&ido > rigorosidade da ltima. # in6cio da terapia manual
na posi4/o de repouso t;m mais c$ances para n/o agra&ar os sintomas de um paciente5
porque5 o contato entre as superf6cies articulares nesta posi4/o o menor poss6&el e portanto5
esta posi4/o gera a menor fric4/o poss6&el entre superf6cies cartilaginosas. Alm do mais5 na
posi4/o de repouso a cpsula geralmente est num estado de relaxamento global5 o que
permite o terapeuta direcionar a tcnica para aumentar o mo&imento acess=rio na dire4/o de
maior limita4/o de A@%.. # pequeno contanto entre as superf6cies articulares na posi4/o de
repouso tambm permite um lubrifica4/o excelente para o uso do desli9e articular.+?5 +D
Ap=s as primeiras tentati&as de mobili9a47es5 as tcnicas de terapia manual podem ser
utili9adas fora da posi4/o de repouso articular5 sempre respeitando os sintomas do paciente.
Esta ltima progress/o aumenta o alongamento e a tens/o nas estruturas peri8articulares5 o
que mais apropriado para articula47es com condi47es subagudas e crAnicas. "isioterapeutas
de&em saber a posi4/o de repouso de toda articula4/o que eles pretendem mobili9ar.
Exemplos de articula47es em posi4/o de repouso s/o a articula4/o tibio8femural em 300 de
flex/o5 a articula4/o gleno8umeral em 300 de abdu4/o e flex/o5 a articula4/o femuro8patelar
com o Eoel$o em 9ero grau de flex/o eOou extens/o.+-5 3+ Hma lista detal$ada das posi47es
de repouso para articula47es sino&iais est publicada na literatura.+-
+. ,s efeitos biomec!nicos da terapia manual
#s efeitos da terapia manual s/o similares aos mesmos da mquina de mo&imento continuo
passi&o utili9ada ap=s cirurgias de Eoel$o. #s obEeti&os deste artigo n/o incluem a discuss/o
detal$ada de efeitos biomec<nicos da terapia manual. Entretanto5 os obEeti&os bsicos de
tcnicas de mobili9a4/o e manipula4/o ser/o bre&emente re&istos aqui. #s quatro obEeti&os
biomec<nicos principais da terapia manual s/o: (a) aumentar a flexibilidade de tecidos
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conecti&os macios (msculo5 cpsula5 ligamentos5 tend7es)5 (b) pre&enir o deposito de
infiltrados fibroadiposos que geram ader;ncias intra8articulares5 (c) promo&er uma
lubrifica4/o intra8articular e pre&enir um fibrila4/o cartilaginosa5 e (d) reposicionar corpos
estran$os intra8articulares (incluindo tecido fibrocartilaginoso e membrana sino&ial) que
bloqueiam mo&imentos acess=rios5 +08335 3. Em outras pala&ras5 o obEeti&o mec<nico
principal da terapia manual restaurar mo&imentos acess=rios limitados e pre&enir as
complica47es associadas com o desuso articular.

A perda de mo&imento acess=rio pode ocorrer gradualmente ap=s um trauma f6sico5 ap=s um
per6odo de imobili9a4/o5 eOou ap=s um desuso articular prolongado. A perda gradual de
mo&imento acess=rio geralmente associada com o encurtamento de estruturas peri8
articulares.+5 +05 3, Ap=s um trauma articular5 a restri4/o geralmente resulta do
amadurecimento de tecido conecti&o recm formado numa posi4/o encurtada.+5 ,5 +0 No
caso de restri4/o de A@% n/o associada com um trauma recente5 a contratura geralmente
gerada pela falta de mo&imento ou desuso articular prolongado numa posi4/o quase parada5
por exemplo: $bitos posturais prolongados5 &ida sedentria5 e uma imobili9a4/o.305 3+ A
perda gradual de A@% tambm pode ocorrer com ati&idades f6sicas repetiti&as que n/o
alongam o tecido conecti&o muscular e peri8articular.+35 +35 3?83M Ati&idades f6sicas
repetiti&as estimulam a forma4/o de tecido colagenoso3?83D que se amadurecer numa
posi4/o encurtada5 pode gerar contraturas articulares.3D5 3M A $ist=ria cl6nica da perda de
mo&imento articular uma informa4/o til no planeEamento e selecionamento de tcnicas de
terapia manual5 &eEa a seguir.

Ap=s um trauma f6sico5 tcnicas de terapia manual t;m seus mel$ores efeitos nos primeiros
quatro meses da origem da les/o5 porque os tecidos conecti&os recm formados est/o ainda
amadurecendo e s/o mais fceis de moldar mecanicamente.+5 +0 2ara contraturas articulares
crAnicas associadas ao desuso articular (sedentarismo) ou > repeti4/o de ati&idades f6sicas5
mais dif6cil moldar o tecido conecti&o porque o mesmo E est maduro., # tratamento de
contraturas de tecido conecti&o maduro as &e9es requer uma manipula4/o articular (tcnica
de n6&el L). Em casos de contraturas crAnicas gra&es principalmente de articula47es
perifricas5 esta ltima tcnica pode ser executada por cirurgi7es sobre anestesia.30
A perda de mo&imento acess=rio tambm pode ocorrer repentinamente. A perda repentina de
mo&imento acess=rio muitas &e9es associada com o bloqueio intra8articular de mo&imento
acess=rio gerado por corpos estran$osM eOou membrana sino&ial dobrada.30 Esta perda
repentina de mo&imento acess=rio pode ser associada a um mo&imento articular de
rota4/oOflex/o articular (coluna &ertebral) ou pode tambm ser insidiosaB por exemplo5 a
lombalgia ou cer&icalgia aguda com um des&io funcional lateral da coluna5 onde o paciente
n/o capa9 de endireitar sua coluna de&ido ao bloqueio intra8articular. A perda repentina de
A@% associada ao bloqueio intra8articular mais comum nas articula47es sino&iais
complexas.3 Estes bloqueios intra8articulares podem ser eficientemente tratados por um
terapeuta manual $abilidoso.?5 M5 +.5 30
-. ,s efeitos neurofisiol.)icos da terapia manual
#s efeitos neurofisiol=gicos da terapia manual s/o utili9ados no tratamento de dor articular e
tens/o muscular. "isioterapeutas de&em entender a fun4/o de receptores ner&osos
articularesD5 33 e a teoria da comporta de dor+, para compreender o uso da terapia manual
no tratamento da dor e tens/o muscular.
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Existem &rios tipos de receptores ner&osos encontrados no tecido peri8articular e
muscular.D5 33 Entre estes receptores ner&osos5 existem receptores mec<nicos para detectar
&ibra4/o (palestsicos)5 para detectar mo&imentos (cinestsicos)5 e para detectar posi4/o
articular (propriocepti&os).D5 33 # receptores mec<nicos cinestsicos e palestsicos s/o
facilmente estimulados e transmitem impulsos rapidamente. Existem tambm receptores de
dor ou nociceptores. Guando nociceptores s/o comparados com os receptores mec<nicos
citados acima5 eles s/o mais dif6ceis de serem estimulados e tambm transmitem impulsos
mais lentamente. @e&ido a rapide9 e a facilidade de estimula4/o de impulsos cinestsicos e
palestsicos sobre impulsos nocicepti&os5 estes primeiros podem inibir a transmiss/o de dor
para o IN1 (teoria da comporta de dor).+, Teoricamente5 quando o IN1 recebe est6mulos
aferentes rpidos e lentos5 a transmiss/o de impulsos rpidos t;m preced;ncia sobre impulsos
lentos5 e assim a percep4/o dos ltimos pode ser diminu6da.+, 2ortanto5 a estimula4/o de
receptores mec<nicos atra&s de mo&imentos articulares pode interferir com a transmiss/o
ner&osa de impulsos nocicepti&os para o IN1. #u seEa5 mo&imentos passi&os articulares
(oscila47es r6tmicas) podem ser utili9ados para ati&ar receptores mec<nicos de &ibra4/o e
mo&imento para inibir a transmiss/o de dor para o IN1.3.
A terapia manual tambm pode ser utili9ada para relaxar tens/o muscular atra&s de um
processo neurol=gico similar do mesmo citado acima.3- A oscila4/o r6tmica gentilmente
aplicada numa articula4/o com tens/o muscular gera impulsos aferentes que resultam num
feedbacQ* inibit=rio de contra4/o muscular. Este relaxamento da tens/o muscular tambm
pode ser obtido por um alongamento prolongado que fatiga os msculos contra6dos
respons&eis pela tens/o. # relaxamento de fibras musculares tensionadas permite uma
mel$or &asculari9a4/o local e redu9 a dor causada por $ip=xia muscular.+.5 30.
/. &oncluso
A primeira parte deste artigo definiu e descre&eu cientificamente os princ6pios bsicos de
terapia manual usados por fisioterapeutas na Amrica do Norte. A racionali9a4/o da terapia
manual permitiu sua di&ulga4/o na comunidade mdica ortodoxa. A utili9a4/o da terapia
manual data8se da Rrcia Antiga e apesar de ter sido abandonada pela comunidade mdica
dos Iculos SL!!! e S!S5M5 30 sua prtica renasceu principalmente nas ltimas dcadas e
atualmente fa9 parte importante da medicina contempor<nea. Esta aceita4/o mdica ocorreu
principalmente de&ido ao sucesso da utili9a4/o cient6fica da mesma no tratamento de
disfun47es msculo8esquelticas. Este sucesso pode ser obser&ado na Hnited Itates 1linical
2ractice Ruideline5 Acute Cow PacQ 2roblems in Adults5* um guia publicado por um painel
de especialistas e pesquisadores do go&erno americano53, recomendando o uso de terapia
manual. Iomente atra&s do seu entendimento cient6fico5 a terapia manual pode ser
apropriadamente prescrita.

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