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Anno accademico 2010-2011
Corso di Laurea in
Medicina e Chirurgia
Corso di Medicina Interna e Geriatria
(Prof. Giacomo Lucivero)
Ordinario di Medicina Interna - SUN
Divisione di Medicina Interna e
Immunoallergologia dell AOU-SUN
Costituzione
della Repubblica Italiana
PRINCIPI FONDAMENTALI
Art. 1. L'Italia una Repubblica democratica,
fondata sul lavoro. La sovranit appartiene al
popolo, che la esercita nelle forme e nei limiti
della Costituzione.
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Costituzione
della Repubblica Italiana
Art. 2 - La Repubblica riconosce e
garantisce i diritti inviolabili delluomo,
sia come singolo sia nelle formazioni
sociali ove si svolge la sua personalit, e
richiede ladempimento dei doveri
inderogabili di solidariet politica,
economica e sociale.
Costituzione
della Repubblica Italiana
Art. 3. Tutti i cittadini hanno pari dignit sociale
e sono eguali davanti alla legge, senza
distinzione di sesso, di razza, di lingua, di
religione, di opinioni politiche, di condizioni
personali e sociali.
compito della Repubblica rimuovere gli
ostacoli di ordine economico e sociale, che,
limitando di fatto la libert e l'eguaglianza dei
cittadini, impediscono il pieno sviluppo della
persona umana e l'effettiva partecipazione di
tutti i lavoratori all'organizzazione politica,
economica e sociale del Paese.
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Costituzione
della Repubblica Italiana
Art. 32 - La Repubblica tutela la salute come
fondamentale diritto dell'individuo e
interesse della collettivit, e garantisce cure
gratuite agli indigenti.
Nessuno pu essere obbligato a un determinato
trattamento sanitario se non per disposizione di
legge. La legge non pu in nessun caso violare i
limiti imposti dal rispetto della persona umana.
Costituzione
della Repubblica Italiana
art. 34. La scuola aperta a tutti.
L'istruzione inferiore, impartita per almeno
otto anni, obbligatoria e gratuita.
I capaci e meritevoli, anche se privi di
mezzi hanno diritto di raggiungere i gradi
pi alti degli studi.
La Repubblica rende effettivo questo
diritto con borse di studio, assegni alle
famiglie ed altre provvidenze, che devono
essere attribuite per concorso.
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Lezione del 3 marzo 2011
MEDICINA E FARMACI
TO TREAT OR
NOT TO TREAT
WILLIAM
OSLER
Uno dei
principali compiti
del medico
quello di educare
le masse a non
assumere
farmaci
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Le cause di morte nel mondo
Molte delle cause di morte possono essere
prevenute o allontanate nel tempo.
In particolare nei paesi occidentali, come lItalia,
la mortalit legata a malattie cardiovascolari
riconosce fattori di rischio ben noti e modificabili.
Ci vale anche per alcuni tumori: si pensi al
legame tra fumo di sigaretta e cancro del
polmone.
E dovere del medico intervenire su questi fattori.
In 10 anni il consumo di farmaci antipsicotici
in pediatria aumentato del 600%
E possibile che i farmaci antipsicotici,
soprattutto di seconda generazione, siano utili
nel trattamento dei disturbi psichiatrici nei
bambini e negli adolescenti.
Tuttavia gli studi condotti non hanno fornito
prove chiare sulla loro efficacia.
Il rischio di effetti collaterali (aumento del peso
corporeo, iperlipidemia, diabete) suggerisce
estrema cautela nel loro utilizzo nei bambini.
La forte spinta promozionale delle aziende
farmaceutiche produttrici ha favorito questo
marcato incremento, quanto meno discutibile,
del loro uso in et pediatrica.
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FARMACOGENETICA:
A ciascuno il suo
Personalizzazione della
terapia farmacologica
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E necessario che il medico sia
consapevole che un esame clinico non
deve necessariamente concludersi con
una prescrizione di farmaci
Prima di una prescrizione il medico deve
sempre chiedersi se il farmaco che
ritiene di prescrivere in grado di
modificare positivamente la durata e la
qualit di vita del paziente
Quando opportuno osservare e attendere
prima di prescrivere un farmaco
Stessa diagnosi, stessa terapia ?
PAZIENTE N.1: M.S. (et, 84 anni)
Giunge allosservazione, per la prima volta nel
dicembre del 1997, allet di 70 anni.
La paziente preoccupata per il riscontro,
allesame elettroforetico delle sieroproteine, di
una gammapatia monoclonale interpretata dal
suo medico come espressione di una patologia
ematologica maligna a prognosi infausta in
tempi brevi.
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Principali rilievi anamnestici
Nubile, sarta, fuma 6-7 sigarette/die
Riferisce di aver avuto in giovane et (17 anni,
erano gli anni 40) un episodio di pleurite,
infezione malarica (con ripetuti accessi febbrili) e
infezione intestinale (interpretata come febbre
tifoidea)
Successivamente lanamnesi rimane muta fino
al luglio del 1997: caduta accidentale e frattura
della rotula ingessatura per 1 mese, con
completa restitutio ad integrum dellarto.
durante il ricovero in ortopedia..
Riscontro nel quadro elettroforetico di un picco
monoclonale
Effettua anche un esame ecografico delladdome
(negativo), un ECG con tracciato normale e un
Rx torace che mette in evidenza lievi segni di
broncopatia cronica; complesso primario calcifico
a dx e calcificazioni linfonodali in sede ilare
dambo i lati
Nel settembre del 1997 sviluppo di infezione da
herpes zoster allemitorare dx, trattata
topicamente con Zovirax crema e complesso
vitaminico B per via parenterale
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Come viene esaminata la
gammapatia monoclonale ?
Proteine totali: 7,6 g/dl
Elettroforesi delle sieroproteine
Albumina - 54,3%; 1 3,0%; 2 6,9%; 7,8%;
- 27,9%
Immunofissazione
Banda monoclonale in sede gamma, IgM
Assenza di proteinuria di Bence Jones
IgG = 702 mg%; IgA = 191 mg%; IgM = 3.400
mg%
VES = 60 mm. 1 hr; PCR < 2,5 mg%
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Quadro ematologico
HGB = 11,7 g/dl; RBC = 3.500.000/mmc;
(MCV = 97 fL; MCH = 33,1 pg); WBC = 3.200/mmc
Esame dello striscio periferico
Mette in evidenza eritrociti impilati. Assenti
cellule blastiche
Agoaspirato midollare
Aumento della quota percentuale di linfociti, in
parte atipici. Il quadro citologico compatibile
con malattia linfoproliferativa cronica tipo
Macroglobulinemia di Wandemstrom
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Che fare ?
Quali scelte terapeutiche ?
Dipendono dalla conoscenza della
storia naturale delle condizioni di
Macroglobulinemia
e ad una adeguata valutazione
clinica del singolo paziente
Un secondo caso clinico
apparentemente analogo al primo
PAZIENTE n. 2: A. C. (et, nel 2010, 68 anni)
Paziente di anni 65, ex guardia giurata in pensione. Si
ricovera nellaprile 2007.
Madre deceduta a 96 anni per marasma senile; padre
deceduto a 91 anni, per complicazioni da frattura
traumatica del femore.
Quattordicesimo di 16 germani; due fratelli deceduti in
guerra, una sorella e un fratello deceduti in et
avanzata per cause non precisare; una sorella
deceduta per c.a. uterino
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Anamnesi personale e patologica
Normale sviluppo psico-fisico
Modico mangiatore
Fuma da circa 50 anni 20 sigarette/die
Tonsillectomia a 26 anni, a seguito di frequenti
episodi di faringotonsillite
A 34 anni, per ulcera gastrica perforata, viene
sottoposto a gastrectomia parziale
Negli ultimi 2 anni comparsa di dolori ossei
diffusi al torace, ginocchia e mani.
Da circa 6-8 mesi febbricola (37,5C) serotina,
preceduta da brividi e associata ad
intensificazione dei dolori ossei.
Calo ponderale (6 kg) negli ultimi 4 mesi
Quadro EF del
maggio 2005
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Anamnesi patologica prossima
Un mese prima del ricovero, episodio riferito
come influenzale, con febbre elevata (38,5C),
trattato con antibiotici non meglio precisati.
Esegue, su richiesta del medico curante,
indagini di laboratorio che mettono in evidenza
nellelettroforesi delle sieroproteine un
incremento delle gammaglobuline, interpretato
come picco monoclonale.
Si ricovera per una definizione diagnostica del
quadro clinico-laboratoristico
Quadro EG
dellaprile 2007
Iperprotidemia.; 9,32 g/dl
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Altre indagini
VES 1 ora = 115 mm/h (23.04.07)
MIELOGRAMMA (20.04.2007)
La linea mieloide diminuita in totale. Rari gli
eosinofili. Non riscontrati i basofili; riscontrati
alcuni mastociti. Non riscontrati i monociti.
Aumentati i linfociti (44 %). Aumentate le
plasmacellule (6,2 %). Diversi elementi
classificati come tali hanno aspetto linfo-
plasmocitoide.
Ipoplasia della linea rossa.
Poche le piastrine. Rari i megacariociti.
IMMUNOFISSAZIONE .
Componente monoclonale IgM kappa
+ modesta seconda componente IgM
lambda
PROTEINURIA DI BENCE-JONES ...
presente - kappa
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ESAMI RADIOGRAFICI (18.04.2007)
Rx cranio: Pseudocisti mucosa al seno
mascellare destro. Velatura dei seni paranasali.
Prominenza della spina occipitale. Ipertrofia dei
turbinati.
Scheletro sistemico: Segni diffusi di
spondilartrosi osteofitaria, ridotta ampiezza degli
spazi intersomatici da C4 a C7. Segni diffusi di
artrosi.
Rx torace: Non visibili immagini da riferire a
lesioni pleuro-polmonari in atto. Diaframma
regolare nel profilo con segni costo- e cardio-
frenici liberi. Ombra cardiovascolare entro i limiti
della norma per dimensione
Marcatori dei virus epatitici
HBsAg = presente
HBsAb = assenti
HBcAb = presenti
HBeAg = assente
HBeAb = presenti
HCVAb = assenti
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Follow-up dei parametri di
laboratorio
DATA HGB WBC PLT IgG IgA IgM C3 C4
gg.mm.aa. g/dl 1x10
3
/cmm 1x10
5
/cmm mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
16.04.2007 13,2 6,8 2,07 1.140 138 2.660 73 13
25.02.2008 11,8 4,4 2,00 835 110 3.480 59 13
21.04.2008 11,1 4,8 2,25 840 105 3.300 60 12
30.04.2008 10,9 1,7 2,23 830 110 3.350 60 12
Quadro EF e
IMMUNOFISSAZIONE
(26.02.2008)
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Dosaggio delle catene
immunoglobuliniche leggere
(25.02.2008)
Catene kappa = 1.145 mg/dl (v.n. 138-
375)
Catene lambda = 153 mg/dl (v.n. 93-242)
Rapporto kappa / lambda = 7,48 (v.n. 1,17
2,93)
ECOGRAFIA DELLADDOME SUPERIORE
E INFERIORE (20.02.2008)
FEGATO volumetricamente nei limiti, con
ecostruttura finemente disomogenea,
senza lesioni focali. Vena porta: calibro 12
mm. Vie biliari intra- ed extra-epatiche non
dilatate.
COLECISTI distesa, con la presenza di
formazione iperecogena di 12 mm.
MILZA nei limiti per dimensioni ( 111 mm)
ad ecostruttura omogenea
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Ecografia addome (cont.)
RENI
In sede, nei limiti per dimensioni, con rapporto
cortico-pielico regolare; non segni di
dilatazione delle cavit escretrici o immagini
da riferire a calcoli
VESCICA
a pareti ispessite, senza lesioni organiche
intrinseche
PROSTATA
aumentata di dimensioni con presenza di
calcificazioni
CONSULENZA NEUROLOGICA
(23.04.2008)
Sfumata ipoallestesia a calzettoni agli arti
inferiori (sn>dx), in assenza di altri segni di
patologia sia del sistema nervoso periferico che
di quello centrale.
Lobiettivit neurologica, unitamente ai
riferimenti anamnestici (parestesie e disestesie,
prevalentemente serali, ai piedi) e alla diagnosi
clinica, propone la diagnosi di neuropatia
periferica distale agli arti inferiori,
prevalentemente sensitiva.
Si consiglia approfondimento diagnostico
mediante esame elettroneurografico.
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MACROGLOBULINEMIA
(gammapatia monoclonale IgM)
Monoclonale
Essenziale
Associata a M. di Waldenstrom
Leucemia linfatica cronica
Linfoma linfoplasmocitico
Amiloidosi primaria
Mieloma IgM o plasmocitoma extramidollare
Macroglobulinemia monoclonale
essenziale
Assenza di anemia, linfadenopatia,
epatosplenomegalia, lesioni ossee
Assenza di progressione di malattia
Possibile rischio di sviluppare una
macroglobulinemia di Waldenstrom o,
molto raramente, un mieloma multiplo
Possibile associazione con la sindrome da
crioagglutinine
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Scelta terapeutica
per il paziente N. 1
WATCH
and
WAIT
(osserva e attendi)
Follow-up ematologico (Paz. N. 1)
DATA HGB WBC PLT IgG IgA IgM C3 C4
gg.mm.aa. g/dl 1x10
3
/cm
m
1x10
5
/cm
m
mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
02.08.1997 11,7 3,2 1,80 702 191 3.400 75 15
26.11.1997 12,9 3,3 2,58 730 145 2.900 70 16
18.08.1998 12,8 3,8 2,49 740 98 2.800 68 14
05.02.2002 11,2 4,2 3,11 734 42 2.680 65 10
30.05.2002 10,8 3,4 2,77 701 41 3.080 60 15
20.07.2002 11,9 3,7 2,88 733 48 3.300 69 19
24.01.2003 12,2 3,4 2,82 662 56 3.022 67 17
19.07.2003 11,8 3,9 2,87 715 51 2.900 63 13
13.12.2003 11,5 3,4 3,31 663 49 3.400 71 11
10.06.2006 10,8 3.1 3,28 680 52 3.250 72 14
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Scelta terapeutica
per il paziente N. 2
In data 21.04.2008 il paziente inizia il 1
ciclo di chemioterapia con Anticorpi
monoclonali anti-CD20 (600 mg) in prima
giornata e Fludarabina (50 mg) nei giorni
1-5.
Sono effettuati 6 cicli che terapia fino al
settembre 2008
Rivalutazione clinica a fine anno
dallaprile al luglio 2008
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agosto 2008 - febbraio 2009
Diagnosi del paziente n. 2
(dopo terapia citostatica, fine 2008)
Macroglobulinemia di Waldenstrom in remissione clinico-
immunologica dopo trattamento con terapia biologica e
citostatica
Neuropatia periferica, prevalentemente sensitiva
Artrosi pluridistrettuale con diffusi segni di
demineralizzazione ossea
Epatopatia cronica HBsg+ e calcolosi della colecisti
Ipertensione arteriosa, classe I
Bronco-pneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
Ipertrofia prostatica benigna
Pregressa gastroresezione per ulcera gastrica perforata
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Paziente N. 2: A.C.
Quadro clinico al rientro (27 aprile 2009)
Riferisce da alcuni giorni dolori urenti
allarto inferiore dx, con impotenza
funzionale
Comparsa di vescicole a livello della
superficie cutanea antero-laterale della
gamba e piede dx, alcune a contenuto
emorragico, altre in evoluzione crostosa
Dolore dorso-lombare
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Terapia
In presenza di una quadro suggestivo di
riattivazione di infezione da virus Herpes
Varicella-Zoster, viene iniziata terapia con
Acyclovir 500 mg x 3/die e.v.
Gabapentin 300 mg, 1 cpr/die
Tramadolo cloridrato (contramal) gtt, XX, al
bisogno
Doxazosin mesilato (Cardura) 4 mg, 1 cpr/die
Enalapril maleato (Enapren) 5 mg, 1cpr/die
Follow-up dei parametri di laboratorio
DATA HGB WBC PLT IgG IgA IgM C3 C4
gg.mm.aa. g/dl 1x10
3
/cmm 1x10
5
/cmm mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
16.04.2007 13,2 6,8 2,07 1.140 138 2.660 73 13
25.02.2008 11,8 4,4 2,00 835 110 3.480 59 13
21.04.2008 11,1 4,8 2,25 840 105 3.300 60 12
30.04.2008 10,9 1,7 2,23 830 110 3.350 60 12
26.92.2009 12,9 5,04 233 ND ND ND ND ND
27.04.2009 12,2 3,06 142 646 107 1275 53 53
11.05.2009 12,1 3,40 156 ND ND ND ND ND
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La gammapatia
monoclonale
nellaprile 2009
Esame radiografico sistemico
dellapparato osteo-articolare (parte 1)
Cranio
Alterato tono dombra della volta cranica con
presenza di piccole areole di trasparenza
Opacamento del seno mascellare di destra, sclerosi
delle cellette mastoidee a dx
Deviazione del setto nasale, ipertrofia dei turbinati
Colonna vertebrale completa
Segni di demineralizzazione ossea
Presenza di forame arcuale
Ridotta altezza del corpo di L2 con deformazione a
lente concava della limitante superiore
Note di spondilosi diffusa
Spazi intersomatici di ampiezza conservata
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Esame radiografico sistemico
dellapparato osteo-articolare (parte 2)
Bacino, anche e femori
Calcificazioni linfonodali sulla proiezione dello scavo
pelvico a dx
Segni di coxartrosi, bilateralmente
Calcificazioni delle femorali
Spalle e arto superiore
Sclerosi della fossetta omerale di inserzione tendinea,
bilateralmente
Artrosi acromio-claveare a sn.
Gambe
Gonartrosi bilaterale
Scintigrafia ossea (555MBq Tc99m MDP)
Patologico consumo di fosfonati di una vertebra
dorsale (verosimilmente L2)
Assenza di aree di anomalo rimanegiamento
ostoblastico da riferire a lesioni focali in atto nei
restanti segmenti ossei esaminati
CONCLUSIONI
Lesame scintigrafico dimostra crollo somatico di
L2 in fase metabolicamente attiva
Dosaggio del Paratormone
148,0 pg/mL (limiti di riferimento 0 65)
(Iperparatiroidismo secondario ?)
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Dimissione (11.05.2009)
Progressivo miglioramento, durante il ricovero
delle manifestazioni vescicolari e crostose
cutanee, nonch della sintomatologia dolorosa e
urente allarto inferiore dx.
Il paziente inizia terapia con acido zoledronico
monoidrato (Zometa, fl. da 4 mg) diluito in
soluzione fisiologica, per infusione endovenosa
lenta (almeno 15 minuti)