II.

Abordagens disciplinares
a antropologia e a reformulao das prticas sanitrias na ateno bsica sade

Luiza Garnelo Jean Langdon

SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros MINAYO, MCS., and COIMBRA JR, CEA., orgs. Crticas e atuantes: cincias sociais e humanas em sade na Amrica Latina [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2005. 708 p. ISBN 85-7541061-X. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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ABORDAGENS DISCIPLINARES

A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias ...

8. A ANTROPOLOGIA E A

REFORMULAO DAS PRTICAS SANITRIAS NA ATENO BSICA SADE

Luiza Garnelo Jean Langdon

nalisaremos aqui as potencialidades de uma interface entre antropologia e sade coletiva, explorando no apenas dimenses tericas e metodolgicas, mas refletindo tambm sobre as prticas sanitrias da ateno bsica, em cujo aprimoramento o enfoque antropolgico oferece um campo particularmente frtil na busca da reduo de vulnerabilidades e desigualdades. A abordagem aqui feita tributria das discusses dos produtores latino-americanos de saber epidemiolgico, os quais vm efetuando uma ampliao e tornando mais complexo este campo disciplinar em busca do entendimento das relaes entre a estrutura social vigente e as transformaes que se processam nas sociedades contemporneas. Esta discusso problematiza as contribuies da antropologia em espaos gerais do Sistema nico de Sade (SUS) brasileiro, afunilando-se em seguida em direo anlise da ateno bsica prestada aos povos indgenas no Brasil. Uma das razes do incremento do interesse pela antropologia no campo da sade foi o esgotamento dos paradigmas centrados nas explicaes estruturais e totalizantes, mas pouco operativos na oferta de respostas para a ao no microespao da vida cotidiana e no desenvolvimento das prticas sanitrias (Castro, 2003; Minayo, 2003; Menndez, 2003). Para AlmeidaFilho (2002), tal conjuntura valorizou os estudos voltados para a subjetividade, os micropoderes e as prticas sociais, mas gerando, segundo Minayo, Deslandes e Souza (2003), o risco do exagero oposto, o de perder-se de vista as macro-condies de produo das realidades sociais. Os aspectos terico-metodolgicos da articulao entre antropologia e epidemiologia vm sendo explorados por Almeida-Filho (1992, 1997, 2000), Briceo-Len (1998, 2003), Minayo, Deslandes e Souza (2003), Menndez (1998, 2003) e Sevalho e Castiel (1998). Esses autores tm discutido as possibilidades, potencialidades e dificuldades na integrao entre epidemiologia e cincias sociais, particularmente a antropologia, demonstrando as diferenas e, em alguns casos, as semelhanas entre esses campos de saber.
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CRTICAS E ATUANTES

Com certa freqncia a literatura disponvel assinala as divergncias de mtodo entre a epidemiologia e antropologia. Porm, as comparaes costumam tomar como referncia apenas a vertente positivista da epidemiologia, marcada pela idia de neutralidade e objetividade obtida custa da negao da influncia dos contextos sociais onde se processam as interaes entre sujeito e objeto de pesquisa , pela abrangncia, quantificao e generalizao de modelos explicativos causais, centrados em aspectos biolgicos do adoecer humano. A antropologia tambm costuma ser representada de forma genrica, sendo-lhe atribuda a busca de interpretao dos contextos e sentidos das prticas sociais estudadas, uma baixa capacidade de generalizao, rejeio ao distanciamento da relao pesquisador-pesquisado e utilizao preferencial de mtodos qualitativos de pesquisa. Tais simplificaes desconhecem os avanos obtidos pelo uso combinado de mtodos qualitativos e quantitativos na epidemiologia (Minayo, Deslandes & Souza, 2003); ignora-se igualmente que a antropologia no se constitui como um campo disciplinar uniforme, congregando mltiplas premissas tericas no raro divergentes entre si (Coimbra Jr., 2000). O desdobramento mais conhecido desse reducionismo tem sido as pesquisas tipo rapid assessment (RAP) que enfocam os comportamentos, atitudes e percepes (CAPs) de doentes e outros usurios dos servios de sade. Cernea (1992) empreende uma discusso sobre problemas metodolgicos dos estudos rpidos, evidenciando seus usos potenciais no campo da sade e demonstrando seus riscos epistemolgicos. Entre as dimenses problemticas intrnsecas ao mtodo, o autor assinala dificuldades de acurcia, representatividade, inadequao cultural e subjetividade. Ele relembra ainda que a opo por tais estratgias metodolgicas vem crescendo no cenrio mundial, e que elas costumam ser utilizadas para planejamento e avaliao de projetos de interveno social, o que, muitas vezes, pode acarretar uma inadequada apreenso dos contextos sociais em que tais aes so desenvolvidas. Apesar dessas consideraes, o autor assinala como benefcio dessa escolha metodolgica a busca rpida de informaes que possam subsidiar a tomada de deciso em projetos de interveno e na implementao de polticas pblicas, particularmente no campo da sade, que no podem esperar pelo longo perodo de concluso de pesquisas com um recorte mais acadmico. Para Scrimshaw (1992), que analisa a utilizao de estratgias RAP no campo da nutrio em servios de ateno primria sade, o uso rotineiro de tcnicas quantitativas de pesquisa no campo da nutrio esconde a dificuldade de apreenso das dimenses mais profundas desse comportamento humano. A mesma autora considera que a adoo de estratgias qualitativas tipo RAP propicia o entendimento mais acurado, e desenvolvido num espao de tempo mais curto, de caractersticas sociais e culturais correlatas s prticas alimentares. No Brasil, autores como Coimbra Jr. (2000) criticam estudos rpidos que se restrinjam s medidas de freqncia de padres de comportamentos considerados de risco pelo pesquisador, ou a descrever categorias de doena, que, no raro, consistem apenas em sintomas mal definidos. O autor v tais estudos como um exemplo de uso de tcnicas de pesquisa das cincias sociais no campo da sade, sem uma adequada apropriao do instrumental terico das cincias sociais, cujos resultados se mostram incapazes de prover uma reflexo crtica sobre os dados obtidos e sobre o contexto social investigado.

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Outro ponto crtico desses estudos seu etnocentrismo implcito. Neles, a busca de um conhecimento mais detalhado dos grupos sociais que acorrem aos servios de sade s se justifica pelo desejo de conhecer seus comportamentos para mud-los, tornando-os mais maleveis s prescries e normas tcnicas de sade (Menndez, 1998). Eles pouco contribuem para o entendimento de contextos e significados coletivos dos eventos sanitrios e para o reconhecimento da alteridade, servindo mais como ferramenta para o exerccio mais eficiente de poder sobre a populao atendida, mas o doente permanece como um outro irredutivelmente desconhecido. Essa uma opo conhecida e recusada pela maioria das correntes de saber antropolgico, pois no contribuiu para a produo de processos participativos de tomada de decises nas polticas pblicas, nem para a produo de sujeitos polticos, ou para a reduo de assimetrias e desigualdades sociais. Segundo Menndez (1998), uma confluncia entre antropologia e epidemiologia vivel, mas preciso lembrar que seus pontos de partida so distintos, uma vez que a primeira utiliza, como principal nvel de anlise dos sistemas de sade/enfermidade/cuidados, o enfoque socioeconmico ou sociocultural, ao passo que a segunda prioriza o enfoque biolgico. Ele assinala ainda que a articulao metodolgica entre os dois campos disciplinares exige mais do que uma transferncia de mtodos, demandando uma verdadeira recomposio disciplinar, gerando novas formas de investigar a realidade e produzindo objetos hbridos de conhecimento.

M ODOS

DE

V IDA

A UTO - ATENO

Embora as prticas sanitrias sejam pautadas pela epidemiologia, elas tambm comportam outras nuanas como relaes econmicas, polticas, ticas, educativo-comunicativas e tnicas, congregando diferentes vises de mundo dos profissionais, entre si, e destes com seus pacientes, envolvendo o exerccio de micropoderes em contextos de desigualdades sociais. Ainda que orientada por prescries e normas tcnicas, a interao cotidiana entre os profissionais da sade que, em tese, representam a razo cientfica e a clientela que acorre aos servios de ateno bsica contm uma grande medida de senso comum em que se expressam assimetrias e polifonias no contempladas na discusso terico-metodolgica da interao epidemiologia-antropologia. A organizao da ateno bsica exige a interlocuo com temticas como participao comunitria, controle social,1 saberes populares e/ou tradicionais sobre sade e doena, redes sociais, grupos de auto-ajuda, abordagem de patologias crnico-degenerativas, envelhecimento, adolescncia, dependncia qumica, violncia, relaes de gnero e educao para a sade, fazendo-se necessrio o entendimento dos sentidos atribudos, pelos sujeitos, aos eventos patolgicos, s polticas pblicas e aos servios de sade que lhes so acessveis.
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Controle social um conceito-chave na idealizao do Sistema nico de Sade no Brasil. Ao contrrio da noo das cincias polticas, que se refere aos mecanismos do Estado que estabelecem a ordem social, no mbito de sade coletiva no Brasil o termo refere-se atuao da sociedade civil na gesto das polticas pblicas no sentido de control-las para que atendam s demandas e aos interesses da coletividade (Correia, 2000:11). 135

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Intervenes sanitrias em processos socioculturais exigem a interao com agentes polticos distribudos nos mais diversos nichos sociais e o entendimento dos contextos em que eles atuam. Para Menndez, esses campos devem ser objeto de pesquisa qualitativa, pois
se a preocupao com a Ateno Primria (AP) e com os Sistemas Locais de Sade (Silos) real, estes objetivos pressupem o desenvolvimento de uma epidemiologia no apenas do patolgico, mas igualmente dos comportamentos normais assim como, por princpio, uma relao com a estrutura e a organizao social em nvel local. (Menndez, 1998:97)

Em busca de alternativas para prover a epidemiologia social latino-americana de ferramentas capazes de abordar a dimenso social da existncia, Almeida-Filho (2000) prope o uso do conceito de modo de vida2 como estratgia capaz de promover a inter-relao entre as prticas sociais cotidianas de pessoas e grupos e os processos de sade/doena/cuidados. Esse conceito abrange no apenas as condutas individuais relacionadas sade, mas tambm as dimenses sociohistricas, a dinmica das classes sociais e das relaes sociais de produo, sem desconsiderar os aspectos simblicos da vida cotidiana. Por essa via, a anlise dos processos sade/enfermidade/cuidados deve ser concebida tanto como produto de aes concretas que geram exposio dos indivduos ao risco e s medidas de proteo que visam a neutralizlo, quanto aos efeitos de seus estilos de vida e de suas formas de reconhecimento e designao da anormalidade (Almeida-Filho, 2000). Em conseqncia, essa abordagem exigiria a abertura da epidemiologia no apenas ao estudo das situaes de sade, tal como hoje ocorre, mas tambm dos sistemas de representao de sade e doena no mundo da vida, na cotidianidade, nos modos de vida, mediante o conceito particular de prticas de sade (Almeida-Filho, 2000:165). Para abordar os modos de vida, a epidemiologia precisaria sofrer uma reavaliao metodolgica que viabilizasse a incorporao de novos modelos explicativos dos processos sade/ enfermidade/cuidados, capazes de contemplar, na sua prpria formulao, a complexidade dos processos sociais que os geram, superando a atual condio do campo disciplinar que apenas permite uma certa intromisso social nos seus modelos de enfermidade, ao agregarlhes variveis socioculturais (Almeida-Filho, 2000:176). Nos termos de Almeida-Filho, esse projeto de reformulao da disciplina poder-se-ia constituir na etnoepidemiologia. 3

Almeida-Filho remete a origem do conceito ao materialismo histrico, mas credita seu uso recente a Cristina Possas. Segundo seu relato, na obra Epidemiologia e Sociedade, Possas estratifica o conceito de modo de vida em estilo de vida e condies de vida, sendo que a primeira expresso se referiria a determinaes sociais e culturais das formas de viver, expressando-se em hbitos e condutas, tais como a prtica de esportes, a dieta, o consumo de substncias psicoativas etc. O termo condies de vida se referiria s condies materiais necessrias subsistncia, nutrio, convivncia, saneamento, e s condies ambientais (Possas, 1989:159). Como se pode observar, boa parte dos elementos contidos no conceito objeto de aes de ateno bsica produzidas no Sistema nico de Sade no Brasil. Segundo o autor, o termo etnoepidemiologia designaria uma epidemiologia transcultural, tomando as diferenas socioculturais e tnicas como indicadores de fatores de risco, vulnerabilidade ou proteo e promovendo uma abordagem epidemiolgica dos modos de vida, com maior abertura para estudar a produo social dos riscos na cotidianidade, incluindo seus aspectos simblicos (Almeida-Filho, 2000:180).

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Por sua vez, as propostas de Menndez para uma epidemiologia sociocultural 4 buscam recuperar os significados e as prticas que os conjuntos sociais atribuem a seus padecimentos, problemas e sentimentos (2003:200). Para esse fim, o autor desenvolve o conceito de autoateno descrevendo-o com as seguintes palavras:
las representaciones y prcticas que la poblacin utiliza a nivel de sujeto y grupo social para diagnosticar, explicar, atender, controlar, aliviar, aguantar, curar, solucionar o prevenir los procesos que afectan su salud em trminos reales o imaginrios, sin la intervencin central, directa e intencional de curadores profesionales, aun cuando estos pueden ser la referencia de la actividad de autoatencin; de tal manera que la autoatencin implica decidir la autoprescripcin y el uso de un tratamiento en foma autnoma o relativamente autnoma. (Menndez, 2003:199)

Para Menndez, as oposies entre biomedicina e outras formas de cura ocorrem mais no plano das representaes do que no das prticas. A oposio excludente recobriria as intenes hegemnicas dos profissionais da sade que buscam garantir o monoplio do exerccio dos cuidados de sade, mas no encontra correspondncia nas prticas cotidianas dos pacientes que costumam lanar mo de pluralidades teraputicas. A existncia de mltiplos sistemas teraputicos gera a necessidade de conhecer suas formas de organizao e as redes sociais que os sustentam. Assim, torna-se necessrio promover uma articulao dos servios de ateno bsica com as formas de auto-ateno, uma vez que essa interao efetivamente existe e se processa independentemente da vontade e/ou aceitao do modelo mdico. Para participar de forma produtiva dessa articulao, os profissionais da sade deveriam ser capazes de descrever e analisar os modos de existncia das pessoas que atendem, reconhecendo as diversas formas de auto-ateno praticadas na rea de abrangncia de seus servios onde disputam legitimidade com outros prestadores de cuidados, formais e informais, de sade. Menndez (2003) descreve dois nveis de auto-ateno: um mais amplo, ligado aos processos de reproduo biossocial do grupo que o gerou e que remete prpria cultura por ele produzida, incluindo-se a os recursos corporais e ambientais, a diettica, normas de higiene pessoal e coletiva etc. O segundo nvel, mais restrito, refere-se principalmente s estratgias, cientficas e no cientficas, de representao de doena e prticas de cura e cuidados. A existncia de alternativas de ateno sade nos contextos em que as prticas sanitrias so desenvolvidas permite situar esse cenrio como um mercado simblico 5 no qual coexistem distintos sistemas lgicos de saberes e tcnicas competindo entre si. Para Bakthin (1992), a sociedade um campo discursivo e um espao de confrontos em que os atores
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Almeida-Filho faz equivaler sua proposta de uma etnoepidemiologia epidemiologia sociocultural proposta por Menndez. Segundo Vern (1980), mercado simblico o espao social onde os discursos concorrentes expressam posies, onde os atores negociam sentidos e poder, gerando-se uma alternncia de posies sociais e prticas discursivas, que ocupam ora posies centrais, ora perifricas, dependendo das relaes de poder e saber, nos distintos nveis de articulao das relaes sociais. 137

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sociais tentam tornar hegemnicas suas posies; as prticas discursivas seriam as estratgias construdas pelos sujeitos para atuar eficazmente na cena social. A pluralidade e os confrontos da vida social costumam ser ignorados pelos profissionais da sade que se imaginam em interao exclusiva com sua clientela, desconhecendo os outros fluxos discursivos presentes no ato sanitrio. uma interpretao que no equivale ao que ocorre na vida social, densamente povoada por agentes poltico-sanitrios em competio, e com efetiva influncia nos modos como os discursos e prticas sanitrias propostos pelas equipes de sade so apropriados pela populao. Os saberes da sade pblica no gozam de uma garantia apriorstica de hegemonia, sendo mais um, entre tantas outras prticas discursivas presentes no mercado simblico dos sistemas de sade/ enfermidade/cuidados. Tal condio obriga o sanitarismo a competir com as produes discursivas de outros agentes polticos, oriundos dos diversos sistemas de auto-ateno coexistentes no cenrio social. Rotineiramente, os profissionais da sade no esto habilitados para reconhecer e analisar os processos socioculturais subjacentes aos modos de vida de sua clientela, e nem para neles intervir. Alguns deles podem ser capazes de reconhecer uma influncia dos aspectos culturais e sociais sobre os agravos que so chamados a resolver, mas raramente desenvolvem habilidades de transformar essa percepo genrica em estratgias operativas de apoio interveno social (Menndez, 2003). Via de regra, as produes culturais, particularmente as de conjuntos sociais subalternizados, so vistas como comportamentos irracionais ou caricatos, que podem expressar idiossincrasias como as chamadas condutas de risco e obstaculizar a correta adoo de cuidados biomdicos. Enfim, sua principal caracterstica a negatividade, e precisa ser removida para que se processe a almejada promoo da sade. Quando existente, o interesse dos profissionais da sade em conhecer a cultura popular ou tradicional de seus pacientes visa principalmente aplicao de uma receita antropolgica que viabilize uma moldagem de comportamentos s premissas e recomendaes do sistema mdico-cientfico. Em termos antropolgicos, esse o conhecido e criticado nicho da antropologia aplicada, cujo interesse pelas formas de poder e autoridade exercido sobre as culturas subalternizadas, ou por seus sistemas de doena e cura, visa obteno de estratgias eficientes de interveno nessas sociedades em busca de adequar comportamentos, saberes e organizao social s necessidades do desenvolvimentismo capitalista. Para muitos profissionais que trabalham na rede de servios, essas idias podem soar como um avano na obteno de respostas a problemas de no-adeso dos pacientes aos programas de sade, o que pode explicar, tambm, o entusiasmo pelos estudos rpidos, desenvolvidos com a chancela de entidades de investigao cientfica e/ ou de cooperao internacional em sade.

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C ONTRIBUIES

DA

A NTROPOLOGIA

A complexidade do tema e as reconhecidas dificuldades dos sistemas mdico-cientficos em lidar com a produo social da sanidade e da doena levaram os autores citados anteriormente a buscar meios de dotar as cincias da sade de uma melhor aproximao com seu objeto. Entre esses, a antropologia aparece como uma das ferramentas de escolha para o entendimento dos modos de vida, como deseja Almeida-Filho, ou, nos termos de Menndez, das prticas de auto-ateno. Tal opo gera o risco de instrumentalizao da antropologia pela sade; porm, a abordagem aqui adotada distancia o campo sanitrio do reducionismo biomdico e o lana no amplo domnio da cultura, instalando um campo polissmico de negociao de sentidos capaz de eliminar as fronteiras entre esses campos disciplinares e de tornar desnecessria a distino de quem estaria sendo instrumentalizado.6 Minayo (1998) elucida trs nveis de interao e graus de aproximao entre a antropologia e o campo da sade. Os estudos bsicos que costumam ser realizados no mbito das universidades, sem repercusso direta nos servios de sade, habitualmente so etnografias que tratam das formas de organizao social e poltica, da diviso de trabalho ou relaes de gnero de grupos culturalmente diferenciados, situando o campo da sade como parte, no autnoma, de um conjunto de relaes sociais, polticas, econmicas e domsticas inerentes aos processos organizativos da vida em sociedade. Os estudos estratgicos se propem a compreender as condies de produo de atividades de servios de sade e de avaliao de relaes institucionais e de programas; articulam sade e antropologia em busca de subsdios para a implementao de polticas pblicas. Uma caracterstica importante desses estudos a sua interdisciplinaridade, que exige uma dupla competncia em mtua colaborao nesses campos de saber. Finalmente, os estudos operacionais buscam compreender intenes e simbolizaes dos sujeitos e grupos que interagem com os sistemas de sade, voltando-se para o plano mais imediato da interveno, no qual os antroplogos so convidados a colaborar e implementar programas de ateno sade. Para Briceo-Len (2003), as cincias sociais contribuem para delinear as caractersticas do campo sanitrio por meio de estudos da formao e configuraes dos sistemas de sade, com suas respectivas redes de influncia e interao. Essas cincias interrogam como se constroem historicamente os papis sociais dos membros de suas equipes, ou como se expressam as contradies geradas por polticas pblicas que propem como o caso do Programa de Ateno Sade da Famlia7 uma reformulao da interveno tecnicista dos profissionais da

Menndez (1998) um dos autores que criticam a forma meramente instrumental como os profissionais da sade utilizam os conceitos de cincias sociais. Segundo o autor, eles costumam manej-los de forma acrtica, a-histrica e descontextualizada; como exemplo, cita o conceito de estilo de vida, interpretado pelos profissionais da sade como simples comportamento de risco, assimilado a uma mera varivel em estudos estatsticos e despido do aparato terico-metodolgico com que foi originalmente concebido. Para ele, tal instrumentalizao no constitui uma interao entre disciplinas, mas uma mera subalternizao das cincias sociais biomedicina e medicalizao dos problemas do paciente (Menndez, 2003). No Brasil o Ministrio da Sade vem desenvolvendo uma forma de ateno primria sade direcionada aos ncleos familiares de reas de abrangncia das unidades sanitrias. Essa estratgia se institucionalizou no Programa de Sade da Famlia, cujas aes preconizam a promoo sade no espao domstico, redirecionando as rotinas de trabalho dos servios de sade para os espaos sociais onde o evento patolgico produzido. 139

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sade, preconizando a substituio (ou adio) de suas atividades habituais por agendas de negociao poltica em espaos transculturais. Kleinman (1980), antroplogo-mdico, chama a ateno para a necessidade da incorporao da perspectiva cultural no contexto clnico. Pioneiro na relativizao da biomedicina, ele desloca o enfoque biologista da biomedicina para o reconhecimento do papel de categorias e valores culturais nos processos psicofisiolgicos. Reconhece tambm que no h um entendimento homogneo sobre a doena, mas que cada ator traz seu modelo explicativo para interpretar e agir diante dessa condio. O xito do tratamento clnico depende da capacidade de entendimento das diferenas de perspectivas pelos profissionais da sade. O autor afirma que freqentemente os profissionais no reconhecem que suas prticas, como quaisquer outras prticas de cura, so resultados de foras culturais, histricas, polticas e econmicas. Escondidas sob a objetividade e validade das concepes cientficas, elas costumam veicular juzos de valor que interferem em sua eficcia e resultam numa moralizao da relao profissional/ paciente e na formulao das polticas pblicas de sade (Kleinman, 1995). Nessa tica, a antropologia oferece um complemento necessrio de crtica dos pressupostos das prticas sanitrias calcadas na biomedicina (Kleinman, 1995) e viabiliza abordagens da dimenso sociocultural do processo de enfermar, permitindo incorporar a mediao da organizao social como produtora do evento patolgico e superar a interpretao reducionista que remete a gnese e resoluo da enfermidade para o plano individual do corpo doente (Briceo-Len, 2003). Com base nessas premissas, examinamos certas reas de atuao em ateno bsica, tratando-as como situaes em que as abordagens antropolgicas8 possam contribuir para aprimorar essas prticas, sem perda da complexidade que as constitui. Os processos de interveno sanitria contm prticas educativo-comunicativas implicitamente orientadas por um modelo mecanicista de comunicao, que considera como elementos interativos no processo educativo apenas o emissor, o receptor e o meio de comunicao. Nesse enfoque as condies socioeconmicas, culturais e polticas so consideradas como mero rudo de comunicao, devendo, idealmente, ser eliminadas. A comunicao concebida como um processo em que um emissor envia mensagens a um receptor, atravs de um canal de comunicao, e em que essas mensagens so codificadas de forma reconhecvel pelo receptor, a quem cabe a tarefa de decodific-las (Arajo, 1999). Na relao unvoca entre emissor e receptor, o primeiro aqui representado pelo profissional da sade deteria o discurso autorizado, diante de um receptor concebido como desinformado e passivo (Garnelo, 2001). A adeso ao paradigma mecanicista de comunicao pode levar a uma supervalorizao dos meios de comunicao, em detrimento dos contextos socio-histrico e cultural, onde se
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Os problemas e situaes aqui descritos so produtos ainda parciais de trabalho de pesquisa-ao, em unidades bsicas de sade, em rea urbana da cidade de Manaus, estado do Amazonas.

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processam as mediaes que ordenam a viso de mundo e as prticas sanitrias dos usurios do sistema de sade (Arajo, 1999; Garnelo, 2001). o que ocorre no Nordeste do Brasil, onde a campanha de erradicao do clera, analisada por Nations e Monte (1996), se pautou por estratgias educacionais que, alm de veicularem juzos de valor sobre a populao de baixa renda vtima da endemia, tambm ignoraram a perspectiva local, gerando acentuada estigmatizao dos acometidos pela doena. Elas produziram efeitos opostos aos desejados pelas autoridades, como o repdio s medidas sanitrias destinadas a conter o problema (Nations & Monte, 1996). Nations tambm conduziu, com Hebhun, estudo sobre a terapia de reidratao oral, tambm no Nordeste brasileiro, em que demonstraram a ocorrncia de uma apropriao mistificada, pelos profissionais da sade, de tcnicas simples de ateno bsica sade, a qual que gerava, em conseqncia, uma baixa adeso das mes de baixa renda a essa estratgia de controle da desidratao, com importante influncia na manuteno das altas taxas de mortalidade infantil naquela regio (Nations & Hebhun, 1988). Na ignorncia dos complexos mecanismos de recepo e circulao das mensagens sobre sade, os educadores sanitrios partilham a pressuposio de que seu domnio de informaes tcnicas sobre a determinao (biolgica) de doena desde que veiculadas por um meio de comunicao eficiente seria condio suficiente para garantir as desejadas mudanas de comportamento da populao alvo das iniciativas de educao em sade. Como alerta BriceoLen (2003), essa concepo cognitivista dos processos educativos nega, ou ignora, as condies efetivas de vida que subjazem adoo (ou rejeio) de comportamentos sanitrios especficos. Alm disso, as intervenes informativo-educativas estimulam a adoo de padres de comportamento autnomos e responsveis, mas apenas para aquilo considerado bom e saudvel pela cincia mdica, j que a nfase na erradicao dos comportamentos considerados de risco permanece intacta (Menndez, 2003). Nessa abordagem utilitarista, o comportamento do doente deve ser compreendido apenas para ser modificado, atendendo s prioridades e necessidades definidas pelo sistema de sade. Aqui a contribuio da antropologia pode se mostrar essencial para relativizar os sentidos das idias de risco e de causalidade de doena que para a epidemiologia clssica se expressam apenas no plano biolgico-individual com o desenvolvimento de estudos mais precisos e interpretativos das relaes entre sade e condies de vida, capazes de incorporar tambm os pontos de vista do usurio dos servios de sade (Monte et al., 1997). A formao dos profissionais da sade, fundada no biologismo e no individualismo, no os habilita a distinguir uma idiossincrasia individual de um padro grupal de comportamento, forjado a partir de produes culturais especficas. Habitualmente a interao entre profissionais e pacientes exclui as referncias socioculturais que permitiriam apreender estes ltimos como agentes de transformao do meio social. Os usurios dos servios so representados a partir de impresses sobre as vivncias singulares obtidas na consulta como entidades discretas, destitudas de interaes sociais que forneceriam inteligibilidade ao seu perfil de agentes polticos.

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Assim, pode-se observar a perplexidade das equipes de sade da famlia diante das demonstraes de fora de partidos polticos, minorias tnicas, associaes de defesa dos direitos civis, ou de grupos criminosos, quando tais agentes polticos intervm, s vezes diretamente, nas rotinas e prticas das unidades de sade. Desprovidos do necessrio conhecimento sociolgico que lhes viabilizaria o acesso dinmica desses micropoderes, os profissionais quedam-se impotentes para intervir com interaes produtivas nas redes de poder que modulam a demanda, e s vezes a oferta, por servios de sade. A ateno sade prestada no interior da unidade bsica neutraliza as origens sociohistricas dos doentes, que so representados como um conjunto amorfo de indivduos que acorre ao servio em busca de soluo para seus males. O atendimento recebido funda-se na assimetria e na subalternizao, forjadas pelas normas e rotinas do espao sanitrio. Ao promover a ida do pessoal de sade comunidade, estimulando a interao dos profissionais com os grupos familiares, o Programa Sade da Famlia retira a moldura protetora do servio que circunscreve e molda as relaes teraputicas, e transporta as equipes para os territrios regidos pela lgica comunal, com a qual essas equipes no dispem de aparato terico-metodolgico (ou mesmo prtico) para lidar. A iniciativa do PSF despe as equipes dos atributos materiais e simblicos que caracterizam sua prtica profissional, mas no vem oferecendo recursos ou estratgias que os substituam. Lanados numa nova e desconhecida cena social onde esto desprovidos de pontos de referncia e de ferramentas eficazes para interveno, os profissionais da sade contam apenas com suas habilidades e carisma pessoal, suas experincias e o senso comum para refletir sobre as condies de vida desse outro que se torna objeto de seu trabalho.9 A falta de preciso conceitual da categoria famlia elemento-chave das aes programticas tambm contribui para gerar uma naturalizao do conceito e a utilizao de uma concepo distorcida de famlia (nuclear, burguesa, branca, urbana etc.) como referncia para a interveno sanitria. Outra conseqncia da abordagem individualista dos servios pode ser observada na preveno e controle da hipertenso arterial em idosos, que estimula a adoo de dietas saudveis e o uso regular da medicao anti-hipertensiva. A nfase do trabalho recai sobre o paciente cadastrado na unidade, e o desconhecimento das relaes familiares impede os profissionais da sade de perceber que, freqentemente, o idoso tem pouco ou nenhum controle sobre a seleo e as formas de preparo dos alimentos. Na terceira idade essas atribuies podem ser monopolizadas por outros membros da famlia pouco sensibilizados, ou motivados, para seguir as prescries dietticas advindas do espao sanitrio que, de resto, so direcionadas apenas para o doente e no para os ocupantes do espao domstico como um todo. A essa conjuntura associam-se as restries de poder aquisitivo, a cultura alimentar prvia, e outros elementos sociopsicolgicos, nunca equacionados, que tornam vos os esforos educativos das equipes de sade.
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A esse respeito sugerimos a leitura do sensvel e potico depoimento da experincia de Iracema Benevides (2001) no Programa Sade da Famlia, citado na bibliografia.

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Os sentidos da experincia de envelhecimento e da condio de doente crnico permanecem obscuros, assim como o simbolismo da alimentao e da privao representada pela dieta; perpetua-se o enfoque biomdico e inviabiliza-se a possibilidade de uma abordagem processual dos modos de vida dos idosos. Da mesma forma, o desconhecimento das mediaes estabelecidas entre os saberes biomdicos e as produes culturais da clientela obscurece o entendimento das apropriaes e resignificaes das mensagens educativas, das atividades de ateno bsica em geral e das transformaes histricas dos sistemas culturalmente diferenciados de sade/enfermidade/cuidados. Ele obscurece o entendimento de como tais simbolizaes influem sobre as atitudes, demandas e expectativas dos usurios nas negociaes e inter-relaes com os servios de sade. Em outros programas, como o de Agentes Comunitrios de Sade, instaurou-se uma mstica em torno da figura do Agente Comunitrio de Sade (ACS), caracterizado como a chave para a interao com a comunidade, sem um adequado questionamento da legitimidade de sua posio no contexto em que atua. O velamento para as equipes de sade das tenses e contradies comunais, aliado ao seu despreparo para enfrent-las, pode deix-las refns10 da atuao do agente de sade, sem que tais equipes consigam apreender os conflitos subjacentes (ou precedentes) ao trabalho deste mediador. Como partcipe de um cenrio de conflagraes polticas, o agente de sade no um elemento neutro nas tenses e nas questes faccionais estruturadas em torno das disputas por bens e servios de sade e pelo poder poltico de base comunal; via de regra, sua prpria indicao ao cargo j produto (e produtora) desse jogo de poder, para cujo exerccio ele angaria alianas e coleciona desafetos. O adequado entendimento das relaes polticas travadas pelos agentes comunitrios de sade e do impacto delas sobre a prestao de cuidados bsicos de sade no mbito comunal s poderia ser obtido por meio de uma anlise cuidadosa do socioambiente que cerca a unidade de sade e do mapeamento minucioso da rede de micropoderes ali desenhada, na qual o ACS se insere como membro ora legtimo, ora excludo em situaes que podem variar ao sabor das conjunturas polticas que ali se desenvolvem. Menndez (2003) assinala que apesar das reiteradas recomendaes de pesquisadores, profissionais e autoridades sanitrias de que se aprimore a relao entre profissional da sade e paciente, as rotinas efetivamente desenvolvidas no dia-a-dia tm se encaminhado na direo oposta. Os processos de trabalho em unidades de ateno bsica esto organizados na forma de atos rpidos, tecnificados e impessoais, que buscam essencialmente o diagnstico e a teraputica, e dificultam o estabelecimento de relaes respeitosas e culturalmente sensveis
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Entre as situaes observadas, as mais graves so aquelas enfrentadas pelas equipes dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas, cuja insegurana de atuao em espaos interculturais e o desconhecimento da lngua e cultura dos povos indgenas podem promover uma desmesurada ampliao do papel do agente indgena de sade e a delegao de atribuies para cujo desempenho ele no tem preparo nem habilitao. Nesse contexto, observa-se uma tendncia, por parte do agente de sade, a monopolizar as mediaes estabelecidas entre as equipes de sade e os membros do grupo tnico. 143

CRTICAS E ATUANTES

entre profissionais e clientela. O levantamento etnogrfico desses cotidianos poderia explicitar como a formao do pessoal da sade (marcada pelo biologismo) e a organizao de processos de trabalho moldados pela exigncia de mercado inviabilizam o estabelecimento de interaes personalizadas e abrangentes, capazes de propiciar o entendimento dos vnculos sociais que as configuram. O controle social remete s estratgias de empoderamento de grupos subalternizados em um mundo globalizado, gerando movimentos sociais em busca de direitos de cidadania cuja lgica organizativa no decorre mais da participao em processos produtivos sufocados pela massiva extino de postos de trabalho no capitalismo tardio , e sim da adeso a grupos mundializados de consumidores e de interesses, gerando identidades polticas sem precedentes na histria (Cohn, 2003). Esses cenrios exigem o entendimento da legitimidade da insero social dos agentes polticos que consomem produtos e servios e fazem controle social em sade e das formas como se d tal insero. Como eles se organizam? Como definem seus interlocutores? Que linguagem e estratgias praticam? Em outras palavras: como os profissionais da sade devem lidar com esses agentes polticos? Sobre que bases devem orientar sua ao? A resposta a esses questionamentos pode ser obtida com pesquisa social, direcionada, por um lado, para o reconhecimento do amplo conjunto de mediaes polticas que geram e implementam as polticas pblicas e dos processos polticos que modulam a participao dos usurios nos colegiados decisrios do sistema nico de sade. Por outro lado, uma configurao adequada do controle social tambm exige o mapeamento dos micropoderes exercidos nos conjuntos sociais atuantes nas reas de abrangncia das unidades de ateno bsica. Na experincia brasileira, os programas de interveno sanitria carecem de um adequado suporte de pesquisa social, no tendo estabelecido parmetros claros de atuao calcados no conhecimento sistemtico da realidade em que atuam. Seus profissionais tendem a desconhecer a dinmica de interao socio-poltico-cultural dos espaos intra e interdomiciliares e dos ncleos familiares que os povoam, usando predominantemente categorias espontneas de entendimento da realidade, instaurando assim um terreno frtil para o etnocentrismo, o autoritarismo e a perpetuao do estranhamento de sua prpria clientela.

A A NTROPOLOGIA

E A

S ADE I NDGENA

As reformulaes das polticas de sade para os povos indgenas fazem parte da reforma sanitria que vem sendo implantada no Brasil e compartilham os mesmos princpios e problemas encontrados nas estratgias de ateno bsica dirigidas a outros segmentos da sociedade brasileira, entre as quais a garantia de acesso universal e igualitrio s aes e servios para a preveno e manuteno de sade e a participao da comunidade no controle social. Ambas so consideradas como direitos de cidadania no Estado democrtico (Brasil, 2002).
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A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias ...

Como conseqncia dessas diretrizes, o Estado brasileiro organizou para os povos indgenas, considerados pelo Sistema nico de Sade como um dos segmentos da populao expostos a situaes de risco, um subsistema de ateno bsica nas reas indgenas. Da mesma forma, a legislao referente sade indgena especifica a necessidade de respeito s prticas culturais e aos saberes tradicionais das comunidades, inserindo-os, sempre que possvel, nas rotinas do trabalho em sade (Langdon 2000). Ou seja, h uma explcita preocupao na legislao brasileira com a necessidade de articular as prticas sanitrias oficiais e com as diversas formas indgenas de auto-ateno, tal como definidas por Menndez (2003). Dadas essas premissas, revisaremos alguns aspectos tericos da discusso, buscando apreender suas contribuies no campo especfico da ateno sade dos povos indgenas. Retomaremos ento as categorias de estudos antropolgicos no campo da sade, sugeridas por Minayo (1998), examinando o potencial de sua contribuio para a reformulao das prticas da ateno sade indgena.11 Subseqentemente, realizaremos uma avaliao crtica sobre as dificuldades da interveno antropolgica e alguns impasses na colaborao entre os antroplogos e profissionais da sade. Em sade indgena os estudos bsicos de antropologia tm tratado das formas de parentesco, da organizao social e poltica, da cosmologia e religio, da mitologia, das tcnicas de sobrevivncia e da vida ritual dos povos indgenas. Por vezes a importncia de tais estudos no imediatamente apreendida no plano da ateno, mas esses elementos so constitutivos do sistema de sade indgena, cuja organizao remete necessariamente s representaes do mundo e das suas prticas cotidianas, que se relacionam s formas de reproduo biossocial, ou seja, s prticas de auto-ateno no sentido lato. Estudos sobre a cosmologia costumam ser temas centrais nas pesquisas etnogrficas indgenas e tratam dos sistemas simblicos que fundamentam o lugar do humano num universo cclico de energia, impulsionado pelas relaes dinmicas deste mundo com os outros, do homem com a natureza, da vida com a morte, da predao com a sociabilidade, da sade com a doena e do rito com a cura (Viveiros de Castro, 1996). Essa viso simblica orienta as prticas indgenas de auto-ateno, reconhecendo que os xams (pajs), como mediadores centrais das relaes que influenciam no destino dos homens, tm um papel central nas prticas de sade no sentido lato. Do mesmo modo, as representaes e prticas corporais so reconhecidas como elementoschave para o entendimento das sociedades e da cosmologia dos povos indgenas americanos, nas quais a pessoa fabricada atravs dos ritos e outras prticas culturais (Seeger et al., 1987; McCallum, 1998) que se ligam sexualidade, coletividade, sociabilidade, alimentao e a dietas, morte e ao nascimento, momentos e espaos de interveno dos profissionais da sade indgena.

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Este ensaio no pretende ser uma reviso da literatura. Assim, as referncias citadas devem ser interpretadas como exemplos dos estudos em antropologia da sade indgena. 145

CRTICAS E ATUANTES

Na ltima dcada temos visto a consolidao do subcampo antropologia da sade, contemplando estudos e teorias que enfocam especificamente os sistemas mdicos e as prticas de sade pertencentes ao nvel mais nuclear da auto-ateno, ou seja, o estudo das representaes e prticas relacionadas ao processo sade-doena-ateno no sentido restrito. Essas pesquisas so dedicadas descrio dos sistemas mdicos nativos e buscam entender como os grupos diagnosticam, explicam e tratam as doenas.12 Algumas enfocam os vrios especialistas tradicionais e as formas de cura ou acompanham os casos de doenas para identificar o itinerrio teraputico. Particularmente relevantes para se entender as formas atuais de auto-ateno so as pesquisas que analisam a pluralidade de sistemas mdicos e a percepo e apropriao de tratamentos biomdicos (Morgado, 1994; Novaes, 1996) pelos grupos indgenas. Estas ltimas ressaltam a dinmica das prticas de auto-ateno, superando uma viso estanque da cultura e explicitando a noo de doena como um processo de construo sociocultural (Langdon, no prelo). Embora se originem de programas universitrios de pesquisa, e no por solicitao explcita de programas de sade, a maioria desses estudos de tipo estratgico, tm a preocupao de contribuir com as polticas pblicas e so altamente relevantes para a articulao de ateno bsica com as prticas de auto-ateno, podendo fornecer subsdios para o desenvolvimento de servios culturalmente diferenciados e adequados s necessidades nativas. A colaborao entre os antroplogos e os pesquisadores dos campos mdicos e biolgicos tem uma longa histria, porm at recentemente ela se limitou a objetivos do paradigma biomdico que configura o modelo mdico hegemnico. A abordagem interdisciplinar de ecologia humana forneceu um dos primeiros paradigmas tericos para a antropologia mdica e foi importante para a consolidao do campo da antropologia de sade. Porm, naquela abordagem a sade foi apreendida apenas pelos critrios biologistas, sem uma perspectiva crtica dos processos sade e doena, e sem a incorporao das representaes e formas de auto-ateno das populaes estudadas (Armelagos et al., 1991). O crescimento do campo atual da antropologia da sade no Brasil nos ltimos 20 anos favoreceu a colaborao entre antroplogos, epidemiologistas, nutricionistas e outros profissionais da sade, seja para o trato de questes terico-metodolgicas ou para o estudo de polticas pblicas.13 Tais enfoques adotam um olhar crtico sobre a situao sanitria dos ndios, vista como conseqente pobreza, marginalizao, ao preconceito e iniqidade por eles enfrentados. Elas demonstram que o perfil epidemiolgico precisa ser entendido como resultante dos fatores socioculturais, histricos e econmicos que se geraram nas relaes intertnicas (Coimbra Jr. et al.,
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Veja Buchillet (1991), Santos & Coimbra (1994) e Santos & Escobar (2001) para exemplos dos temas nos estudos de sade indgena. A formao do Grupo de Trabalho na Associao Brasileira de Sade Coletiva em 2000 representa a consolidao desses esforos. Seus objetivos centrais so: (a) fomentar discusses acerca do estado atual das pesquisas sobre sade indgena, prioritariamente nas reas de epidemiologia e antropologia da sade e (b) identificar lacunas do conhecimento, propor linhas de investigao e formas de articulaodas instituies de pesquisa e ensino com os servios de sade e as comunidadesindgenas (Coimbra Jr.; Santos & Escobar, 2003:9, grifos dos autores).

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A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias ...

2002). No campo da nutrio, os mtodos antropolgicos so aplicados para se entender os aspectos culturais das prticas alimentares que determinam os valores e prticas de consumo. A farmacologia antropolgica investiga a produo, distribuio, percepo e consumo de produtos farmacuticos industrializados, como parte constitutiva das prticas de auto-ateno (Etkin & Tan, 1994). Esse campo se consolidou na dcada de 1980 com o crescimento de pesquisas interdisciplinares preocupadas com uso de frmacos nas sociedades em desenvolvimento. No Brasil, a hipermedicalizao e a automedicao praticadas pelos ndios vm sendo reconhecidas como problema. O relatrio final da 3a Conferncia Nacional de Sade Indgena prope o estabelecimento de limites de utilizao dos medicamentos de forma responsvel e uma articulao com os remdios fitoterpicos na ateno bsica (Ministrio de Sade/Funasa, 2001, Propostas 112 e 113). Pesquisas interdisciplinares tm contribudo para a compreenso da demanda por remdios industrializados (Garnelo & Wright, 2001), das perspectivas indgenas dos medicamentos e das prticas de automedicao (Diehl, 2001). Diehl (2001), utilizando mtodos antropolgicos, observou a micropoltica de um posto de sade, revelando como a consulta mdica tende a resultar em medicalizao dos problemas de sade e como as negociaes de poder entre os mdicos e os auxiliares em enfermagem, e de ambos com os usurios, resultaram numa distribuio irracional dos medicamentes. Trabalhos como esse permitem o exame crtico da percepo, consumo e distribuio de medicamentos industrializados, orientando-se por preocupaes polticas e prticas que so altamente relevantes para a ateno bsica. As pesquisas voltadas para uma epidemiologia sensvel ao olhar antropolgico contrapem-se ao paradigma biolgico, considerando o processo sade-doena como um resultado de foras, no apenas biolgicas, mas tambm econmicas, sociais e polticas. Tais investigaes tambm fornecem dados especficos sobre os povos estudados, contribuindo para a melhoria da resolubilidade da ateno bsica. O crescimento, tanto da legislao sobre sade indgena quanto do campo da antropologia da sade no Brasil, possibilitou o incremento do nmero de universidades com atividades em pesquisa, ensino e assessoria no campo de sade indgena nos ltimos 15 anos. Entre os prestadores de servios, diversos programas de interveno em sade, como os de controle das DST/Aids, controle do alcoolismo, de sade da famlia e da mulher, tm assinalado a necessidade do acompanhamento antropolgico das aes de sade indgena (Brasil, 2001a, 2001b; Fundao Nacional de Sade, 2002). Documentos oficiais do Ministrio da Sade recomendam a criao de comisses multidisciplinares de assessoria tcnica de vigilncia em sade nos distritos sanitrios, que contem, tambm, com a presena de antroplogos entre outros (Fundao Nacional de Sade, 2002). As propostas da ltima conferncia, realizada em 2001, incluem a incorpo147

CRTICAS E ATUANTES

rao de um antroplogo em cada equipe interdisciplinar dos distritos sanitrios responsveis pela execuo da ateno sade nas reas indgenas. Tais recomendaes ainda no se tornaram realidade, porm j possvel encontrar antroplogos participando em vrias atividades de sade dirigidas aos povos indgenas, como nos programas de treinamento e capacitao de profissionais da sade e indgenas que atuam como multiplicadores de processos pedaggicos e de controle social. Essas intervenes usualmente pontuais so geralmente realizadas por profissionais vinculados aos vrios ncleos de pesquisa universitrios. Nessas atividades os antroplogos so chamados por deterem conhecimento especfico sobre a cultura do grupo indgena atendido, ou por seu conhecimento geral na antropologia da sade ou da educao. Em tais situaes, uma estratgia freqentemente utilizada a de traduzir de forma sistemtica, em linguagem acessvel, os dados etnogrficos disponveis e que se mostrem relevantes para subsidiar o trabalho das equipes de sade com a sua clientela indgena (Buchillet 1998); tal desempenho parece representar uma das principais expectativas para a atuao do antroplogo no campo da sade indgena, e corre o risco de instrumentalizao do saber antropolgico, como j dito aqui. Outro papel relevante por eles desempenhado tem sido a assessoria antropolgica para garantir uma interao respeitosa entre equipes de sade e grupos indgenas. Porm, a integrao de antroplogos nas equipes de sade de ateno bsica permanece pouco comum. Talvez a forma de interveno mais inovadora, particularmente considerando as relaes hierrquicas entre os ndios e os profissionais, seja a contratao dos antroplogos pelas prprias organizaes indgenas para assessorar suas aes em sade. Duas reas temticas vm demandando pesquisas antropolgicas de interveno. A primeira trata da anlise dos processos polticos da implantao e funcionamento dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI). Apesar do acompanhamento dos antroplogos na criao do subsistema de sade e da sua insero atual nos nveis nacionais e locais das atividades de sade, ainda faltam investigaes sistemticas sobre os processos de controle social, as formas de representao e participao das comunidades indgenas, e o papel do Agente Indgena de Sade. H, igualmente, uma grande carncia de pesquisa avaliativa de programas de ateno bsica dirigidos aos povos indgenas. 14 E, embora o Programa de Nacional de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids e a Funasa tenham ressaltado as DST, o alcoolismo e o suicdio como problemas prioritrios de sade, existem ainda poucos estudos que apreendam a complexidade desses fenmenos e propiciem avaliaes das rotinas de preveno e recuperao capazes de promover a reduo de tais agravos.

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Garnelo e colaboradores (1997) realizaram uma avaliao sobre um projeto de educao em sade, outra sobre cinco distritos sanitrios (Garnelo & Brando, 2003), e uma avaliao geral do funcionamento dos DSEIs (Garnelo, Macedo & Brando, 2003), mas temos pouco conhecimento sobre estudos de avaliao das atividades de ateno bsica (Erthal, 2003).

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A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias ...

Em geral ainda existe pouca compreenso entre a maior parte dos profissionais que trabalham com sade indgena, e mesmo entre os antroplogos, sobre o significado e a importncia de ateno diferenciada. Os primeiros anos da existncia dos Distritos exigiram a superao de diversos problemas organizacionais para garantir servios de sade em todas as reas indgenas do pas, caracterizadas por situaes bastante diferenciadas de contato com a sociedade envolvente, de condies de vida e de acesso aos servios de sade e exigindo abordagens culturalmente sensveis que pouco puderam ser operacionalizadas. Tal contexto pode explicar, em certa medida, a predominncia da ateno massificada sade, atualmente vigente nas reas indgenas, que no leva em conta a especificidade tnica do grupo e suas prticas de auto-ateno. No nvel nacional no se viabilizou nos Distritos Sanitrios o desenvolvimento de prticas de ateno, diferentes do modelo biomdico hegemnico. O assunto no se configura como uma das prioridades de gesto do subsistema de sade indgena, apesar de a necessidade de respeito s especificidades culturais e aos saberes e prticas de sade indgena vir sendo reafirmada nos ltimos 15 anos no Brasil. As equipes de sade parecem pouco entender o que deve, ou pode, ser a contribuio da antropologia para a construo da ateno bsica para os ndios. Como afirmamos anteriormente, o modelo mdico hegemnico continua sendo a base da prestao de servios entre povos indgenas, e os profissionais da sade geralmente no tm uma formao que lhes permita refletir sobre as caractersticas e potencialidades de outros modelos de ateno sade e adotar abordagens integrais menos biologistas e individualistas. Existe, assim, uma tenso entre a percepo antropolgica sobre ateno bsica e a dos profissionais da sade, tenso que se manifesta mais freqentemente em conflitos na arena poltica e no na de sade. Observa-se ainda um impasse entre as noes que antroplogos e profissionais da sade tm sobre a cultura. Esse impasse tem desdobramentos nas expectativas referentes ao papel do antroplogo na ateno bsica. Os profissionais da sade costumam partilhar a noo corriqueira de cultura como um conjunto fixo e homogneo, composto de elementos exticos e estanques, ou seja, de traos que caracterizam um grupo e seu comportamento. Para as equipes de sade, tais elementos dificultariam o entendimento, pelos indgenas, dos princpios e das indicaes da biomedicina, podendo se tornar obstculos na aceitao de tais prticas. H uma tendncia a simplificar a percepo indgena sobre sade e doena, representando seus elementos-chave como categorias opostas e mutuamente excludentes, tais como xam-mdico (ignorando os muitos outros especialistas indgenas e prticas de auto-ateno); doena do ndio-doena do branco; magia-cincia etc. Esse tipo de percepo por parte dos profissionais dificulta o reconhecimento de que os ndios, como outros segmentos da populao, aproveitam de vrios sistemas alternativos de sade disponveis, sejam estes oriundos das tradies indgenas, populares ou biomdicos, os quais so avaliados e apropriados segundo a eficcia que neles percebem. As fronteiras entre a biomedicina e as medicinas tradicionais so muito permeveis, o que torna o itinerrio tera149

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putico indgena bastante complexo e composto de diversos fatores. O campo social est permeado por vrias tradies e inovaes, uma situao que pode ser chamada de intermedicalidade, caracterizada por Greene (1998) como uma multiplicidade de atores e de negociaes de poderes que fazem parte das interaes entre sistemas de cura e cuidados. Um dos resultados dessa percepo dos profissionais sobre a cultura a expectativa de que o antroplogo deve ser capaz de descrever, para as equipes de sade, os elementos da cultura necessrios para garantir a eficcia de servios e procedimentos. Ou seja, contribuindo para que as equipes logrem modificar os comportamentos indgenas tidos como no saudveis pela biomedicina, tornando-se dceis s instrues e prescries dos profissionais da sade. O trabalho do antroplogo seria, assim, colocado a servio dos profissionais da sade, abandonando-se seu mtodo particular de olhar e ouvir (Oliveira, 1998). Se cumpridas, tais premissas representariam uma subverso do mtodo antropolgico, voltado para perceber o outro e para entender sua prpria viso sobre o mundo, ou seja, estaria sendo desperdiada a contribuio mais essencial da antropologia para o aprimoramento das prticas sanitrias voltadas para grupos culturalmente diferenciados. Uma contribuio essencial do antroplogo est no campo da capacitao de recursos humanos em sade, no para descrever os elementos culturais de outros povos, mas para sensibilizar e capacitar os profissionais, para utilizar o mtodo antropolgico nas interaes com os pacientes, na busca da integralidade da ateno. Nessas situaes, o objetivo da capacitao no seria converter o profissional da sade em antroplogo, mas contribuir para ampliar sua viso sobre os processos de sade e doena, auxiliando-os a articular suas intervenes com os saberes e prticas de auto-ateno. Isso exige que a prpria forma de conduzir a relao mdico-paciente seja reformulada, de modo a permitir uma relao igualitria, na qual a voz do paciente se expressa atravs de sua narrativa feita para um ouvinte atento e interessado na apreenso de seus significados culturais e mdicos (Menndez, 2003). Um outro problema de expectativas sobre o papel do antroplogo est relacionado com a natureza poltica, tanto local quanto nacional, dos servios de sade indgena. A antropologia brasileira tem uma longa histria em prticas de interveno e de formulao da poltica indigenista do pas (Oliveira Filho, 1989; Oliveira, 1978). Historicamente, a maior parte dessas atividades se concentrou nos esforos para garantir os direitos dos ndios na legislao brasileira e apoiar os ndios na defesa de suas terras, participando dos processos de demarcao de terras indgenas. Com o crescimento do movimento indgena, os antroplogos no se vem desempenhando um papel assistencialista, ou seja, de representantes da voz do ndio. Existe uma tradio de reflexo entre os antroplogos sobre seu papel em situaes interculturais marcadas por polifonia, negociao de poderes, iniqidades, conflito intertnico e disputas territoriais (Bonfil, 1981; Armas, 1981). A chamada antropologia da ao concebe a tarefa do antroplogo mais como o estabelecimento de um nexo de sentido entre os vrios atores e territorialidades (Oliveira-Filho, 1999:185). Intervenes polticas no campo da sa150

A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias ...

de so mais recentes em comparao com as de defesa de direitos e terra. Porm, seguindo a tradio do indigenismo e a ao indigenista (Oliveira-Filho, 1998), os antroplogos percebem suas prticas de interveno em sade como essencialmente polticas. Assim, a tenso entre os profissionais da sade e os assessores antropolgicos constitui-se no s pelas diferenas entre os campos de conhecimento, mas tambm pelas diferenas polticas na percepo da construo das relaes intertnicas. Enquanto que muitos profissionais adotam uma postura assistencialista ou salvacionista com as minorias marginalizadas, os antroplogos percebem situaes de intermedicalidade, marcadas por negociaes de poderes diante da presena de vrias alternativas de cuidados em sade, e uma desigualdade inerente s relaes entre os ndios e os profissionais da sade.

C ONSIDERAES F INAIS
Como j dito aqui, esta discusso no pretende esgotar a temtica da colaborao entre as cincias sociais e as prticas sanitrias, propondo-se apenas a problematizar alguns dos recentes avanos do campo das cincias sociais aplicadas sade, e a identificar nichos de saberes e prticas que, sendo parte essencial da prestao da ateno bsica, no dependem diretamente da reformulao metodolgica da epidemiologia para acomodar temas sociais. Nesta reviso tentou-se demonstrar a contribuio da antropologia como ferramenta de reformulao das prticas sanitrias na ateno bsica, auxiliando na superao dos atuais desencontros entre anlises genricas de macro-realidades socioeconmicas e os microcontextos onde atuam as equipes de sade. A reduo convencional desses contextos a variveis como renda e escolaridade inviabiliza uma descrio adequada dos espaos sociais onde se produzem o evento patolgico e as estratgias de auto-ateno. Nesta perspectiva, consideramos o mtodo antropolgico como via de enriquecimento das anlises das desigualdades em sade, que contribui para a percepo totalizante da relao entre sade e condies de vida, permitindo detalhar os modos como se produz o trinmio sade-doena-cuidados e propiciando uma aproximao estratgica da integralidade da ateno. Obviamente, tais medidas so incapazes de produzir, por si ss, o aprimoramento das prticas sanitrias, uma vez que sua reformulao depende do redimensionamento do modelo mdico hegemnico, que voltado para a medicina curativo-individual. A influncia do vis biologista limita o dilogo interdisciplinar, aprofunda as assimetrias entre as aes mdicas e as de auto-ateno e limita o aproveitamento dos estudos antropolgicos disponveis. Porm, o desejado redimensionamento do modelo de ateno passa pela organizao de servios capazes de articular sua dinmica interna com as prticas de auto-ateno da populao e, nesse caso, os estudos etnogrficos podem contribuir para a descrio e anlise dos sistemas autnomos de cura e cuidados, demonstrando sua racionalidade intrnseca e os modos como se ligam aos processos simblico-rituais das culturas contra-hegemnicas dos usurios dos servios de sade.
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CRTICAS E ATUANTES

Tal raciocnio pode ser mais enftico quando dirigido aos cuidados de sade dos grupos indgenas, cuja medicina no pode ser separada do conjunto da organizao de suas sociedades e cuja lgica interna pode ser encontrada nos processos simblicos dos ritos e mitos que expressam sua cosmologia e viso do mundo. Em sentido amplo, as estratgias indgenas de autoateno se expressam nas prticas cotidianas das relaes de parentesco e gnero, nos saberes e tcnicas de subsistncia, na constituio das famlias e em outros tpicos de sua vida social. no desenho das etnografias especficas sobre as culturas dos grupos indgenas que se produz o material necessrio para o entendimento de suas prticas de auto-ateno e das formas como elas interagem com as polticas pblicas de sade. A preocupao com ateno diferenciada e sensibilidade cultural de programas de sade estimulou o dilogo interdisciplinar e a colaborao dos antroplogos nas prticas cotidianas de alguns espaos do Sistema nico de Sade no Brasil. Nesse caso, a relevncia dos estudos estratgicos de antropologia e a colaborao interdisciplinar se tornam mais evidentes e compreensveis para os profissionais da sade. Porm, esses so espaos minoritrios no SUS, e sem uma ampla reformulao de toda a ateno bsica as colaboraes entre antroplogos e sanitaristas tendem a permanecer escassas, limitadas e pouco relevantes. Por outro lado, a aplicao do conhecimento antropolgico na ateno bsica em sade ainda um campo em construo, que demanda mais investigaes e interaes concretas entre os dois tipos de saber. Por ora, a operacionalizao do mtodo antropolgico nos processos de organizao dos servios ainda permanece pouco delineada, exigindo um amplo desenvolvimento que possibilite a abordagem adequada das relaes entre prticas sanitrias de sistemas oficiais de sade e os modos de vida e sistemas de auto-ateno dos usurios. Tal tarefa se complexifica quando relembramos que a cultura dos grupos sociais atendidos no um composto de traos concretos imutveis que podem ser instrumentalizados para promover a articulao entre os saberes mdico-cientficos e os populares. As produes culturais so histricas, mutveis e contextuais, emergindo atravs da prxis do cotidiano na qual os atores atribuem significados aos eventos e aos seus atos, o que pode se dar em desacordo com as necessidades e prioridades estabelecidas pelos profissionais e servios de sade. O olhar relativista da antropologia exercita a capacidade de respeitar o outro, limita o etnocentrismo da biomedicina, propicia a reduo das assimetrias entre saberes cientficos e no-cientficos e o reconhecimento das necessidades e prioridades dos usurios. Os antroplogos podem contribuir para o entendimento de como processos socioeconmicos gerais se expressam em realidades particulares, influenciando nas demandas e recusas por servios de sade e nos modos como as populaes autctones desenvolvem representaes e prticas de cura e cuidados de sade. No existem frmulas ou receitas antropolgicas que resolvam os problemas da articulao entre organizao da ateno e os modos de vida da populao. Para que a potencial contri152

A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias ...

buio da antropologia na ateno bsica seja plenamente viabilizada, necessrio que se estabelea uma colaborao interdisciplinar e intercultural entre antroplogos, equipes de sade e usurios, num compromisso de todos com o dilogo e a experimentao de novas formas de articulao de saberes e pontos de vista.

R EFERNCIAS B IBLIOGRFICAS
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