ANTICOAGULANTE Y CIRUGA

En los ltimos aos las indicaciones de la terapia anticoagulante oral (TACO) han aumentado, por lo cual se supone que un nmero elevado de pacientes reciben este tipo de tratamiento, de forma.1 La accin en trminos generales que tiene un anticoagulante es inhibir la cascada de coagulacin de manera directa o por medio de protenas que alteran el funcionamiento de la cascada. Es por ello que cuando estos pacientes deben someterse a una intervencin quirrgica u otro procedimiento invasivo, se plantea la disyuntiva de bien retirar el tratamiento, con el posible incremento de presentar una complicacin (), o bien mantenerlo, lo que con lleva a un aumento del riesgo de presentar alguna complicacin hemorrgica ()2 1. Paciente anticoagulado, accin frente a una intervencin quirrgica En toda ciruga existen complicaciones, pero en este tipo de pacientes hay que tener mayor resguardo, debido a que poseen poca capacidad coagulante, es por ello que el manejo perioperatorio de estos pacientes es muy relevante la suspensin de TACO; pero durante este periodo el paciente posee un alto riesgo de experimentar un evento trombotico arterio y/o venoso. Por este motivo se debe valorar al paciente de manera individual para minimizar el tiempo en que se encuentre sin la debida proteccin antiagregante. Las cirugas pueden ser programas o de urgencia, dependiendo de cul sea en carcter de la intervencin, van a ser las medidas que el equipo tratante va a tener que adoptar con estos pacientes. Para el caso que el paciente tenga una intervencin quirrgica programada se deber suspender el TACO 3 das, si se trata de acenocumarol, o 5 das, si es warfarina, antes de la intervencin. Una vez que el paciente es internado en el centro asistencial se le otorgaran dosis profilcticas, estndar o alta, segn el riesgo trombotico que tenga, de heparina. Este procedimiento debe ser con suficiente antelacin para permitir que se realice la ciruga previamente programada. Se mantendr la heparina a dosis profilcticas durante un mnimo de 24 horas, luego se pasara a dosis moderadas. Si no hubo complicaciones hemorrgicas significativas, se mantendr una dosis moderada durante 5 das. Una vez que el paciente reciba tratamiento con heparina dosis moderadas se podr iniciar el TACO, superponiendo ambos tratamientos hasta que el valor INR se halle en el margen teraputico.

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Anticoagulates y Antiagregantes en ciruga Mantener o suspender?.INFAC [en lnea]2009.pp1 Anticoagulates y Antiagregantes en ciruga Mantener o suspender?.INFAC [en lnea]2009.pp1

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Tabla 1. Duracin de anticoagulantes en el organismo Anticoagulante Acenocumarol Warfarina Duracin 8-11 horas 36-42 horas

En cambio si el paciente precisa una intervencin de urgencia, no se puede esperar ms de tres das, por lo que se realizara una correccin del defecto hemosttico; mediante transfusin de plasma fresco congelado, de 10 a 30 mL/Kg, segn el valor del INR. Dados los potenciales riesgos que conlleva la administracin de hemoderivados; si la intervencin se puede posponer 6 a 8 horas, se recomienda la administracin de vitamina K1; el cual debe ser de un mnimo de 10 mg por va endovenosa; y comprobar, pasado ese tiempo, que el INR sea menor de 1,6. Cabe mencionar que la administracin de esta vitamina producir resistencia al TACO alrededor de 4 a 7 das; lo cual generar en el paciente mayor tolerancia al TACO, necesitando dosis ms altas.

2. Complicaciones Dentro de las complicaciones que puede experimentar este tipo de pacientes, que tiene una alta tasa de incidencia, sino son tratadas de manera adecuada las medidas peri y post operatorias, en donde encontramos: El riesgo embolico, est ntimamente relacionado con la patologa de base del paciente y la presencia de comorbilidades; ste se clasifica en riesgo alto, moderado y bajo (Tabla 2). Cuando el riesgo puede ser aparentemente bajo (0,046% por da sin anticoagulacin en pacientes con prtesis mecnicas en posicin artica o mitral y 1% en pacientes).

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Tabla 2. Riesgo de sangrado de acuerdo con el tipo de ciruga

El riesgo de sangrado se divide en alto, medio y bajo de acuerdo con el procedimiento a realizar:

El alto riesgo se considera en cirugas que involucren espacios cerrados, por ej. el sistema nervioso central, o zonas con gran cantidad de vasos sanguneos y dificultad para realizar hemostasia El riesgo medio se considera a zonas en las cuales se produzca sangrado excesivamente alto durante el procedimiento, pero que la posibilidad de hemostasia sea adecuada. El riesgo bajo se considera en procedimientos que casi no sangran, tales como procedimientos oftalmolgicos, que incluyen la cmara anterior del ojo, los odontolgicos y dermatolgicos

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Tabla 3. Riesgo de fenmenos embolicos en pacientes que reciben TAC con cumadinicos de acuerdo con la patologa de base

3. Terapia puente La terapia puente es utilizada en pacientes que tiene un alto riesgo embolico, esta se define como uso de anticoagulantes parenterales antes del procedimiento quirrgico, lo cual permitir suspender los anticoagulantes orales y, en teora, brindar una proteccin adicional con la ventaja de poder suspenderlos horas antes del procedimiento y por lo tanto no interferir con la hemostasia. Se realiza con: 1. HBPM que tienen una vida media larga, lo que permite su administracin por va subcutnea cada doce horas. Adicionalmente, sus caractersticas farmacocinticas permiten asegurar una anticoagulacin correcta sin necesidad de monitorizacin 2. O Heparina no fraccionada cuenta con una vida media corta y eliminacin mediante estearasas sricas, que da mayor seguridad en los pacientes con insuficiencia renal. su uso requiere monitoreo frecuente de la actividad anticoagulante (mediante medicin de tiempo parcial de tromboplastina) y un ajuste de la dosis de acuerdo con los resultados. Pasos de la terapia: 1) Se espera a que el INR est por debajo del rango teraputico 2) Se inicia una heparina de bajo peso molecular o la infusin de heparina no fraccionada 3) La ltima dosis se suministra 24 horas antes del procedimiento quirrgico con el fin de disminuir el riesgo de sangrado (en quienes se inici manejo con heparina no fraccionada como terapia puente, sta debe suspenderse cuatro horas antes del procedimiento)

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4. Reinicio de la anticoagulacin Se establece mediante la evaluacin de cada caso, de forma individual. Riesgo de sangrado Bajo Despus de cirugas mayores Altsimo riesgo Reinicio de la anticoagulacin 24 hrs. Despus del procedimiento 48 a 72 horas Ms de 72 horas

En pacientes con riesgo embolico alto (que se beneficiara del reinicio temprano de anticoagulantes) se sugiere reiniciar heparina no fraccionada debido a su vida media corta y a la posibilidad de revertir rpidamente su efecto. La Warfarina puede reiniciarse el mismo das del procedimiento debido a que toma aproximadamente cuatro das en lograr niveles de anticoagulacin.

5. Bibliografa (segn norma Vancouver) Anticoagulantes y antiagregantes en ciruga Mantener o suspender?. INFAC [en lnea] 2009. [16 de maro de 2014]; volumen 17(nmero 8)[6 paginas]. Disponible en: http://goo.gl/zwH5uJ DIAZ DE VALDES, M. Gua de tratamiento anticoagulante oral Clnica Hospital del profesor.2009 [16 de marzo de 2014][22 paginas].Disponible en: http://goo.gl/dLsZmD LLAU, Juan; FERRANDIS, Raquel; LPEZ, Cristina. Antiagregantes y anticoagulantes: manejo del paciente quirrgico anticoagulado. Ciruga Espaola[en lnea][16 de marzo de 2014]; volumen 85[paginas 7-14] Disponible en: http://goo.gl/AonPGO DIAZ, Juan; DUQUE, Mauricio; DUQUE, Laura; URIBE, William; MEDINA, Eduardo; MARN, Jorge. Tratamiento perioperatorio del paciente con antiagregacin o anticoagulacin. Revista Colombiana de Cardiologa[en lnea][16 de marzo de 2014]; volumen 19(nmero 5). Disponible en:http://goo.gl/1TqfsK