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S.I.S.

Seguro Integral de Salud


1. ANTECEDENTES: En 1997, las autoridades de salud pusieronen marcha un programa de subsidio a la demanda, denominado Seguro Escolar Gratuito (SEG), que deba cubrir a los escolares matriculados en escuelas pblicas a escala nacional. Sin embargo, el mecanismo de focalizacin en funcin de las escuelas pblicas tuvo importantes limitaciones, producindose considerable filtracin, aunque una alta cobertura de ese grupo. Adicionalmente, por la asimetra de informacin, los recursos remesados no favorecieron particularmente a los ms pobres del pas. Durante 1998 se cre otro programa de subsidio, denominado Seguro Materno Infantil, el que cubra a gestantes y nios menores de 5 aos. Como estrategia piloto, se implement en slo 5 de regiones del pas, amplindose luego a 8 regiones durante el ao 2000. De acuerdo a las evaluaciones efectuadas, tuvo menor filtracin que el SEG, pero baja cobertura. Ambos programas se fusionaron el ao 2001 en el Seguro Integral de Salud, previa conformacin de una instancia transitoria denominada Unidad de Seguro Pblico. Una de las primeras acciones tomadas luego de la fusin fue la ampliacin del componente materno infantil a todas las regiones aun no cubiertas, incorporando de este modo a un grupo de gran magnitud y vulnerabilidad.

Otro de los cambios ms importantes lo constituy el cambio del mecanismo de adscripcin territorial de los derechohabientes del componente escolar, que se basaba en la ubicacin geogrfica de la escuela donde estudiaban, a una adscripcin basada en el lugar donde estaba ubicado su domicilio, el que muchas veces quedaba muy lejos de sus escuelas. Ello llev a un reordenamiento importante de la demanda, lo que llev a su vez a un reordenamiento paulatino de la oferta. El componente materno infantil mantuvo su adscripcin domiciliaria.

Adicionalmente, al independizar a las escuelas pblicas del proceso de adscripcin, permiti que la cobertura se ampliase a todo nio menor de 18 aos, sea escolar o no, en cuanto pudiese probar su condicin de pobre o extremadamente pobre. Para distinguir dicha condicin, se implement un sistema de focalizacin mediante inscripcin universal en distritos con ms de 65% de familias pobres, mientras que en los distritos con porcentaje menor de pobres, se aplic el Sistema de Identificacin de Usuarios (SIU), que estima la capacidad de pago de cada inscrito. Posteriormente el 29 de enero del 2002 se emite la Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud, la misma que crea el Seguro Integral de Salud como Organismo Pblico Descentralizado del Ministerio de Salud, siendo

posteriormente calificado como Organismos Pblico Ejecutor mediante Decreto Supremo N 034-2008-PCM.

2. CONCEPTO: El Seguro Integral de Salud (SIS), como Organismo Pblico Ejecutor (OPE), del Ministerio de Salud, tiene como finalidad proteger la salud de los peruanos que no cuentan con un seguro de salud, priorizando en aquellas poblacionales vulnerables que se encuentran en situacin de pobreza y pobreza extrema.

De esta forma, estamos orientados a resolver la problemtica del limitado acceso a los servicios de salud de nuestra poblacin objetivo, tanto por la existencia de

barreras

econmicas,

como

las

diferencias

culturales

geogrficas.

Pero el SIS tambin busca mejorar la eficiencia en la asignacin de los recursos pblicos e implementando instrumentos de identificacin del usuario, priorizando el componente materno infantil. 3. Qu es el SIS? Es un seguro de salud subvencionado por el Estado para quienes viven en condiciones de pobreza y de vulnerabilidad, y que no tienen ningn seguro que cubra sus atenciones en establecimientos asistenciales. 4. Qu te brinda el SIS? Un seguro de salud para ti y para tu familia 5. VISION Y MISION 5.1. Visin Ser la institucin lder en Aseguramiento Universal en Salud en Amrica Latina. 5.2. Misin

El Seguro Integral de Salud, tiene como misin lograr la cobertura de Aseguramiento Universal en Salud y asegurar la proteccin financiera y oportuna de su poblacin objetivo, que permita recibir una prestacin de servicios de salud de calidad y digna. 5.3. Valores Institucionales Identificacin Institucional, Lealtad contrada con el SIS, como consecuencia de la identificacin con la misin, visin valores organizacionales y objetivos. Trabajo en equipo, Capacidad para cooperar con nuestros colaboradores, propiciando en forma permanente un trabajo en conjunto y de excelencia con el objetivo de actuar con eficiencia y efectividad.

tica, Sentir y obrar en todo momento consecuentemente con los valores morales y las buenas costumbres y practicas profesionales, respetando las polticas organizacionales. Responsabilidad, Es sentir por cuenta propia obligado a cumplir y entregar a tiempo las actividades encomendadas sin presin externa alguna.

6. . OBJETIVOS FUNCIONALES DEL SIS 6.1. EN EL AMBITO SECTORIAL, Los Objetivos funcionales del SIS en el mbito sectorial, son los siguientes: a) Construir un sistema de aseguramiento pblico sostenible que financie servicios de calidad para la mejora del estado de salud de las personas a travs de la disminucin de la tasa de morbimortalidad. b) Promover el acceso con equidad de la poblacin no asegurada a prestaciones de salud de calidad, dndole prioridad a los grupos vulnerables y en situacin de pobreza y extrema pobreza. c) Implementar polticas que generen una cultura de aseguramiento en la poblacin. 6.2. EN EL AMBITO INSTITUCIONAL

a) Evaluar el nivel de calidad de la oferta de los prestadores de servicios y la satisfaccin en la atencin de salud de los beneficiarios. b) Facilitar servicios de calidad a los beneficiarios del Seguro Integral de Salud. c) Dirigir los procesos de afiliacin y operacin del Seguro Integral de Salud en todos los niveles. d) Proponer polticas y normas que permitan garantizar el logro de los objetivos funcionales.

6.3.

OBJETIVOS ESTRATEGICOS Y GENRALES DEL 2012 2016

a) Brindar cobertura de aseguramiento en salud a nivel nacional en el marco del Aseguramiento Universal de la poblacin objetivo dispuesto por norma. b) Contribuir a la disminucin de la prevalencia de la Desnutricin Crnica Infantil, la Morbimortalidad materno neonatal, los Riesgos y Daos, el

Control de enfermedades No Transmisibles y financiamiento oportuno de prestaciones de la salud individual en la poblacin asegurada por el SIS.

c) Contribuir a la proteccin del asegurado y el fortalecimiento de la cultura de aseguramiento en salud. d) Desarrollar y fortalecer las competencias del SIS en su rol de IAFAS pblica. e) Fortalecer acciones en salud individual, a travs de la determinacin de los mecanismos de financiamiento de prestaciones destinados a nuestros asegurados. f) Contribuir al fortalecimiento de la rectora para la optimizacin de los procesos de gestin administrativa y de servicio de salud, acorde al proceso de modernizacin y descentralizacin del Estado, a travs de la propuesta de normas, en el marco del aseguramiento universal de salud, con nfasis en la mejora de la gestin de la calidad. 7. CERTIFICACION El Seguro Integral de Salud (SIS), en su nuevo rol de IAFAS, es la primera financiadora pblica de salud en el Per. Por ello la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) nos otorg la debida certificacin como Institucin Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud. 8. RELACION DE FUNCIONARIOS DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

9. TIPOS DE SIS 9.1. SIS GRATUITO Cmo afiliarse al Seguro Integral de Salud (SIS) PASOS PARA AFILIARSE SIS INDEPENDIENTE:

A. El interesado solicita la afiliacin en el establecimiento de salud ms cercano a su domicilio. B. El responsable de la afiliacin brinda informacin sobre la cobertura y beneficios al solicitante. a. Solicita el DNI y/o el CE, para iniciar el proceso de afiliacin al o los interesados. b. Consulta el enlace del SISFOH, ubicado en el modulo de afiliacin de la pgina web del SIASIS. c. Verifica las condiciones para la afiliacin al seguro SUBSIDIADO del SIS: 1. Elegibilidad en el SISFOH 2. No contar con otro seguro de salud (ESSALUD u otro seguro de salud). Procede al registro en el aplicativo informtico SIASIS

Cunto cuesta el seguro GRATUITO del SIS? Es gratuito y sin limite de Edad

PLANES DE BENEFICIOS OTORGADOS POR EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD (SIS), SUBSIDIADO (GRATUITO) Si soy paciente afiliado al SIS gratuito, cules son las atenciones a las que tengo derecho en el INEN? El SIS subsidiado brinda en la actualidad a sus asegurados unos de los dos planes de beneficios vigente: PEAS (Plan Esencial de Aseguramiento en Salud) LPIS (Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias). Qu beneficios me brinda el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)? El paciente que cuenta con el Plan de Beneficios PEAS podr tener cobertura directa para las neoplasias incluidas en dicho Plan: Cncer de cuello uterino Cncer de mama Cncer de colon Cncer de estmago Cncer de prstata. La cobertura directa para estas neoplasias est limitada por los topes establecido por el PEAS. Por lo, tanto si estos topes son excedidos, el paciente debe iniciar el trmite de SOLICITUD DE COBERTURA EXTRAORDINARIA.

Si mi diagnstico est fuera de las neoplasias comprendidas en el PEAS, qu debo hacer? Para el caso de las neoplasias que no estn incluidas dentro de las que comprende el PEAS, el paciente tiene derecho a una cobertura directa que

solamente podr ser utilizada para exmenes de diagnstico. En caso se supere el monto o se necesite iniciar el tratamiento el paciente debe presentar una SOLICITUD DE COBERTURA EXTRAORDINARIA.

En qu Casos no Procede la Afiliacin al Seguro GRATUITO del SIS

Recuerda que

9.2.

SIS EMPRENDEDOR

Qu es?

Como me afilio?

Qu me cubre?

A quienes Beneficia?

9.3.

SIS MICROEMPRESA

La afiliacin ser realizada por el conductor o representante de la microempresa donde trabajas. T, como trabajador de una microempresa, no puedes inscribirte individualmente.

Para la inscripcin, lo primero que debe hacer el conductor o representante es acceder al portal de REMYPE del Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo (www.mintra.gob.pe), donde deber registrar los datos para inscribir a la microempresa, as como los datos personales y la informacin requerida de todos los trabajadores y sus familias (derechohabientes, hijos menores de 18 aos y cnyuge) para la afiliacin al SIS. Qu beneficios tengo al asegurarme en el SIS? El SIS cubre prestaciones de salud en base al PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS), el cual es una lista priorizada de condiciones e intervenciones que se brinda a nuestros asegurados. Todos los trabajadores de las microempresas formalmente registrados en el REMYPE y sus familiares pueden afiliarse alSISMICROEMPRESAS. Al estar afiliado al SIS MICROEMPRESAS tendrs asistencia mdica en :

Condiciones Obsttricas y Ginecolgicas Condiciones Obsttricas Embarazo y complicaciones Atencin de parto y post parto Condiciones Ginecolgicas Prolapso genital Infeccin vaginal Infeccin plvica Enfermedades de las mamas Menopausia Condiciones Peditricas Condiciones que afectan al recin nacido Enfermedades del recin nacido Paladar hendido Diarreas Parasitosis intestinal Desnutricin Anemia Nutricional Condiciones Neoplsicas (tumorales) Tumores del aparato genital femenino Cncer de cuello uterino / Displasia cervical Mioma uterino Despistaje de cncer de mama Otros tumores Hipertrofia prosttica Despistaje de cncer de colon Despistaje de cncer de estmago Despistaje de cncer de prstata Condiciones Transmisibles Infecciones del aparato respiratorio Neumona Tuberculosis Tuberculosis resistente a medicamentos Infecciones urinarias y de transmisin sexual Infeccin uninaria baja y alta Infeccin por VIH y SIDA Otras Infecciones Malaria

Bartonelosis Dengue clsico Dengue hemorrgico Leishmaniasis Peste Fiebre amarilla Rabia Micosis cutnea Brucelosis Hepatitis Hidatidosis entre otros. Condiciones No Transmisibles Ansiedad Depresin Esquizofrenia Alcoholismo Condiciones crnicas y degenerativas Asma bronquial Obesidad Osteoporosis Epilepsia Hipertensin Diabetes Artritis reumatoidea Cataratas Glaucoma Osteoartrosis Condiciones agudas Apendicitis aguda Gastritis aguda y lcera pptica sin complicacin Clculo a vescula Contusiones Traumatismos Quemaduras, entre otras Fracturas Clculo a los riones Enfermedades coronarias Infartos

A quines se considera dentro de este seguro? Se considera al titular que en este caso es el trabajador de la microempresa, a su cnyuge o conviviente y a sus hijos menores de 18 aos; asimismo tambin se pude afiliar a un hijo mayor de 18 aos siempre que tenga la condicin de incapacidad total o permanente para el trabajo, previo informe de una Comisin Evaluadora de Essalud o del Ministerio de Salud. Cmo y dnde pagar mi jefe la cuota mensual de mi seguro? Una vez registrados tanto los datos de la microempresa, sus trabajadores y familiares en el REMYPE, el conductor o representante de la microempresa recibir del SIS, a travs de su correo electrnico, el nombre de usuario y contrasea para ingresar al portal SIS, www.sis.gob.pe, en donde encontrar el registro de las cuotas mensuales pendientes de pago por cada trabajador, las mismas que deber imprimir. Con estos impresos, tu jefe debe acercarse al Banco de la Nacin para realizar el pago correspondiente. Cunto tengo que pagar para que mi familia y yo tengamos el seguro del SIS? Tiene un costo de S/. 30 mensuales por cada trabajador y su familia. Dicho monto ser asumido en un 50% por el Estado y el otro 50% por el conductor o empleador de la microempresa, es decir S/. 15. T, como trabajador, no pagars nada y contars con tu seguro de salud al igual que tu familia. Si no tienes familia tu empleador pagar el mismo monto, (S/. 15). Desde cundo se considera que estoy asegurado en el SIS? La cobertura se inicia una vez efectuado el pago de la cuota mensual respectiva en el Banco de la Nacin y tendr vigencia hasta la fecha de vencimiento de la misma. Cunto tiempo debo esperar para empezar a atenderme? Los asegurados de hasta 12 aos de edad, podrn hacer uso de su seguro, despus de 1 mes de haber realizado su primer pago. Los asegurados mayores de 12 aos, podrn hacer uso de su seguro, despus de 3 meses de haber realizado su primer pago. Es decir su periodo de carencia es de 3 meses.

Para el caso de las gestantes, es necesario que la concepcin se haya producido dentro del periodo de vigencia del contrato de afiliacin, pudiendo ser atendida desde aqul momento.

No presentan carencia: Atenciones de emergencia (prioridad I y II) de diagnsticos incluidos en el plan. Atenciones preventivo - promocionales relacionadas a las condiciones de la poblacin sana.
9.4. SIS INDEPENDIENTE

Gracias al Aseguramiento Universal en Salud, el SIS te ofrece: SIS INDEPENDIENTE, un seguro de salud sin lmite de edad para aquellas personas que trabajan de manera independiente y que se encuentran registradas y calificadas como elegibles para el seguro SIS INDEPENDIENTE por el Sistema de Focalizacin de Hogares del Ministerio de Desarrollo e Inclusin Social(SISFOH). Debes acercarte a cualquiera de nuestras oficinas del SIS a nivel nacional y debes seguir los siguientes pasos:

Cunto tengo que aportar mensualmente?

RECUERDA

En ningn caso una preexistencia incluida en el plan podr ser excluida (DS. 0082010-SA. Art. 89). La declaracin de preexistencias es obligatoria para la afiliacin. La atencin en tu centro de salud ser slo con tu DNI. El aporte mensual se realiza en el Banco de la Nacin.

BIBILIOGRAFIA PAGINA WEB http://www.sis.gob.pe/Portal/index.html