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Lezione Fisiologia 13.1.

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Oggi cominciamo a vedere la pressione arteriosa, come pu essere regolata e i fattori da cui dipende Intanto, abbiamo detto laltra volta che sulla pressione arteriosa ha influenza innanzitutto la forza di eiezione del miocardio, quindi prima di tutto la gittata sistolica. La pressione arteriosa dipende 1 - dalla frequenza cardiaca, quindi possiamo dire globalmente dalla gittata cardiaca (gittata cardiaca = gittata sistolica x frequenza), 2 - dalle resistenze periferiche totali (quindi dallo stato dei nostri vasi), 3 - dalla volemia, quindi dalla quantit di sangue che ciascuno di noi possiede Prima di cominciare il solito breve richiamo alla fisica. Come vi ricorderete la Pressione (P) di fatto una forza che agisce su una superficie. Nel nostro caso la forza che agisce sia sulla colonna di sangue che deve camminare nei nostri vasi, sia sulle pareti dei nostri vasi. Questa forza permette appunto al sangue di progredire nei vasi e quindi di percorrere una distanza dando luogo a quello che noi chiameremo flusso ematico. Questo flusso ematico vedremo che dipende naturalmente 1- dal volume ematico che noi abbiamo, 2-dalla sezione del vaso 3- dal flusso,inteso come la velocit con cui il sangue percorre tutto il nostro sistema, nellunit di tempo. Una forza che si oppone allo scorrere del sangue proprio la viscosit perch il sangue non un liquido ideale. La viscosit dipende essenzialmente dallematocrito cio dalla parte corpuscolata ed in misura maggiore dai globuli rossi che sono le cellule pi numerose del nostro sangue. Naturalmente il nostro sistema ha delle caratteristiche particolari che dipendono 1 dal fatto che questa pressione viene esercitata grazie ad una pompa che la nostra pompa cardiaca la quale imprime una certa forza quindi una certa pressione 2 dallo stato in cui si trovano i nostri vasi 3 dal livello in cui si trovano i nostri vasi

Quindi quando noi andiamo a calcolare la pressione arteriosa, oltre alla pressione impressa generata dalla pompa cardiaca, dobbiamo aggiungere la pressione idrostatica, cio la pressione esercitata dalla colonna di liquido per effetto della forza di gravit. PA = pressione generata dalla pompa cardiaca + pressione idrostatica Quindi pi ci allontaniamo dalla pompa che ha generato, pi la pressione sar alta. Ovviamente se noi saremo in posizione ortostatica. Questo perch appunto il nostro sistema ha delle peculiarit. Intanto parliamo di condotti, i nostri vasi non sono condotti rigidi ma hanno delle pareti con componente elastica, muscolare e cos via a seconda del tipo di vaso, se sono grosse arterie medie o piccole o vene, naturalmente. Laltra grossa peculiarit che i nostri vasi, in alcuni casi, e cio nel sistema capillare, danno luogo alla microcircolazione cio permettono lingresso e la fuoriuscita della componente liquida oltre che delle sostanze e dei gas. Inoltre la nostra pompa non continua ma una pompa intermittente con una fase di eiezione ed una fase di riposo, quindi ci saranno ovviamente dei momenti in cui la pressione dei vasi aumenta e dei momenti in cui la pompa non sta eiettando, quindi la pressione ovviamente diminuisce. Non solo: il ritmo della pompa variabile nellunit di tempo quindi in questa emissione il contenuto pu variare in entit e anche in forza; bisogna tener conto anche della pressione esercitata sul condotto dallesterno, quindi dagli organi circostanti i nostri vasi che varia da distretto a distretto, ma varia anche a seconda del momento in cui siamo e questo lo vedremo particolarmente importante per il ritorno venoso a livello del distretto toracico durante le fasi di inspirazione ed espirazione. La pressione esercitata dallesterno sui nostri vasi varia enormemente a seconda se siamo della fase di inspirazione o durante la fase di espirazione. Come abbiamo accennato prima, la colonna di liquido pu agire sulle pareti dei vasi in particolare a livello pedidio, dove la forza di gravita, la pressione idrostatica si esercita maggiormente influenzando quindi il calibro dei vasi. In ultimo la viscosit del sangue pu variare, anche se esiste una viscosit ideale che corrisponde ad un ematocrito del 45-48%. Quindi a livello del sangue deve prevalere la componente liquida, lacqua, piuttosto che la componente corpuscolata. Questo rende il sangue meno viscoso, quindi oppone meno resistenza al flusso, quindi il cuore lavora di meno ed in condizioni sicuramente migliori.

Come abbiamo detto, la prima cosa che non rende il sistema ideale sono i nostri vasi. Avete sicuramente studiato in anatomia il diverso calibro dalle arterie sino ai capillari, calibro che poi ovviamente risale alle vene , ma soprattutto quello che importante la componente della parete dei nostri vasi per cui le grosse arterie pur avendo la tonaca muscolare, sono altamente elastiche; lelasticit diminuisce via via che si passa dalle arterie di grosso calibro a quelle di medio calibro.

A livello delle arteriole la caratteristica principale che la componente muscolare ben innervata, per cui noi possiamo cambiare il calibro dei nostri vasi e favorire la microcircolazione, o ridurla a seconda della quantit di sangue che deve arrivare a quel distretto. A livello dei capillari la parete sottile e permeabile proprio per permettere la fuoriuscita o lingresso del liquido e delle sostanze. Quando passiamo al lato delle vene, dove i capillari confluiscono nelle venule, comincia a comparire la muscolatura liscia delle vene stesse che va irrobustendosi anche se la parete delle vene ovviamente molto pi sottile rispetto a quelle delle arterie, ma ha comunque una buona componente muscolare e soprattutto una grossa componente elastica, di fatto le nostre vene sono dei serbatoi di sangue. Sono molto complianti e quando dobbiamo far circolare pi sangue lo prendiamo dai nostri sistemi di raccolta, quindi le vene, la milza e cos via. Per cui possiamo una definire appunto una grandezza nuova che la compliance. La compliance non altro che la capacit di distendersi di queste pareti, interessa qualsiasi struttura cava e naturalmente, pi si distende pi volume ematico contiene e pi diminuisce la pressione allinterno di questi vasi. Quindi nelle vene, la pressione molto minore rispetto alle arterie, ma ovviamente contengono pi volume ematico tanto che la vena circa 24 volte pi compliante di una arteria che ha lo stesso calibro. E dopo queste premesse ci possiamo dedicare allo studio della pressione arteriosa (PA). Noi in genere prendiamo il nostro valore della pressione arteriosa a livello del punto di generazione della forza, il cosiddetto livello 0 che appunto semplicemente la pressione generata dal cuore alla quale, via via che ci allontaniamo dal livello 0, dobbiamo aggiunger la pressione esercitata dalla colonna di liquido. La pressione allinterno del vaso ed allesterno del vaso particolarmente importante per mantenere la perviet del vaso. Come abbiamo detto prima la parete del vaso sottoposta ad una pressione esercitata 1 dallesterno da parte degli organi circostanti che tende a collassare il vaso 2 da una pressione intravasale che invece tende a farlo dilatare, ad aumentare il calibro del vaso stesso La parete del vaso deve quindi sviluppare una pressione detta trans murale che si oppone sia al collasso del vaso sia alla eccessiva dilatazione e quindi mantenere questo calibro, dellarteria in particolare, costante e permettere il cammino del nostro sangue. Come vi ho detto prima, quando si genera la pressione, siamo appunto a livello del cuore generazione dellenergia - via via che ci allontaniamo da questo punto e siamo in posizione ortostatica, andiamo a misurare la pressione a livello pedidio, dobbiamo sommare alla pressione generata dal cuore - diciamo 120 mm Hg la pressione esercitata dalla colonna di liquido, per cui a livello pedidio, per una persona alta 1.80 m (dal cuore a livello pedidio ci sono circa 140 cm), troveremo una pressione di ben 199 mm Hg. Quindi importante che le nostre arterie, la nostra tonaca muscolare dei vasi mantenga appunto un tono muscolare ben determinato.

Questi valori che vedete qui, in realt, si riferiscono piuttosto alla pressione media, piuttosto che alla sistolica o diastolica. Quindi la pressione di riferimento media a questo punto, a livello della nostra pompa nel sistema arterioso di 100 mm Hg cui non dobbiamo aggiungere nessuna pressione; a livello pedidio come abbiamo visto, alla pressione media dobbiamo aggiungere la pressione esercitata dalla colonna di liquido, ma come vedete a livello cerebrale, viceversa la dobbiamo sottrarre perch qui stiamo andando contro la forza di gravit. Ora andare contro la forza di gravit quando il ventricolo sinistro si contrae , tra virgolette, abbastanza facile, vedete si genera una pressione media di 98 mm Hg contro 100 al suo livello quindi manteniamo una buona pressione media cerebrale perche chiaramente l si contratto, quindi esercitata una forza e la distanza tra il cuore ed il cervello relativamente piccola. Abbiamo un grosso vantaggio in questo caso per il ritorno venoso del circolo cerebrale, al contrario del circolo venoso periferico che a livello pedidio va contro la forza di gravit. A tale livello noi abbiamo soltanto una pressione residua, di soli 10 mm Hg degli iniziali 95 mmHg; abbiamo una forza che si oppone al ritorno venoso, di ben 104 mm Hg. Il che vuol dire che questa piccola differenza di pressione tra 10 e 0 - 2 mm Hg che deve essere per il ritorno venoso nellatrio di destra, non sufficiente per far tornare tutto il sangue che abbiamo eiettato; Noi dobbiamo quindi mettere in atto dei meccanismi che aiutano il ritorno venoso, che spingono il sangue contro la forza di gravit contrariamente a quello che succede per il circolo cerebrale, dove viceversa caduta; essendo una pressione negativa rispetto alla pompa, con la sola forza di gravit il sangue pu tornare al cuore tanto che abitualmente se non si fanno sforzi, eccetera, le vene del collo non le vediamo, sono praticamente collassate, come si riempiono il sangue va direttamente nellatrio destra. Vedremo poi ci sono dei casi in cui non sono collassate e cercheremo di capire il perch. Questo il motivo per cui la pressione arteriosa si misura in posizione clinostatica. Vedete che gi in posizione clinostatica, queste sono sempre le pressioni medie, a livello di generazione del circolo arterioso noi abbiamo ancora circa 100 mmHg (95-98); la pressione venosa si mantiene molto pi bassa non solo appunto a livello del ritorno quindi nellatrio destro o del circolo cerebrale che svuota, ma anche a livello pedidio.

A livello pedidio vedete che anche in posizione ortostatica, la pressione venosa si mantiene molto pi bassa rispetto a quella arteriosa. Anche qui c la forza di gravit, ma i vasi venosi , come abbiamo detto, sono complianti, quindi si distendono ed accolgono il sangue,che esercita una minor pressione sulle loro pareti. Il problema comunque farlo ritornare e non creare la stasi venosa perch poi ovviamente le pareti delle vene si possono sfiancare completamente, cos si possono vedere persone, soprattutto le anziane che hanno le vene molto visibili e quasi al limite della rottura della parete, se non francamente anche con rotture locali.

Il cuore eietta la sua gittata, che come abbiamo detto precedentemente deve essere uguale al ritorno venoso, leiezione del sangue nel sistema arterioso ed il suo progredire avviene con una pressione che viene definita pulsatoria cio rispetta le fasi di eiezione e di riposo della pompa cio rispetta le fasi di sistole e diastole. Nella pareti muscolari delle nostre arterie si mantiene questa pressione con dei picchi alto-basso. Questa pressione pulsatoria decade completamente a livello dei vasi di resistenza , cio a livello delle arteriole dove noi possiamo modificare il vaso ed abbiamo appunto la massima perdita di energia di pressione. Qui il flusso da pulsatorio diventa continuo (la pressione, da pulsatoria diventa continua), prima di entrare nei vasi di scambio, a livello dei capillari dove avvengono gli scambi tra liquidi intracellulari ed extracellulari per poi raccogliersi nel versante venoso dove la pressione bassa e

non pulsatoria, a differenza di quello che avviene nella parte arteriosa per assicurare il ritorno venoso. Tutto questo sistema ha lo scopo di far arrivare il sangue ai vasi di scambio dove il flusso si rallenta moltissimo proprio per permettere tutti gli scambi necessari alla sopravvivenza del tessuto stesso. Abbiamo detto che nelle grosse arterie la pressione si mantiene pulsatoria con picchi che corrispondono alle fasi della pompa, una pressione sistolica (PS) di 120 mmHg e una pressione diastolica (PD) di 80 mmHg. Si mantiene pulsatoria per tutte le arterie. fino ad arrivare alle arteriole, anche se vedete, cambia il modo di mantenersi. Qui alle arteriole la pressione da pulsatoria diventa a continua e cade, vedete che la pressione media (PM) da 95 -98 va a finire praticamente ad 80 mm Hg fino a decadere completamente a livello delle venule dove bassissima, ovviamente, ed a livello dellatrio destro dove arriva a 0 per permettere il richiamo del sangue. Ci sono due forze, come vedete qu che permettono questo ritorno venoso cio il sangue da qui ritorna allatrio destro, quindi al circolo polmonare, quindi di nuovo al ventricolo sinistro, grazie a due forze che aiutano tutto questo, la vis a tergo e la vis a fronte. Tenete conto che la pressione nellatrio destro deve essere praticamente uguale a 0. Quindi questo ritorno venoso dipende dalla residua attivit della pompa (quindi della nostra gittata sistolica), dalle resistenze del letto vascolare. Perch naturalmente oltre il cuore dobbiamo tener conto di tutto quello che abbiamo detto sulle pareti dei nostri vasi. Queste costituiscono la cosiddetta vis a tergo che non altro che la pressione dingresso nelle vene praticamente molto bassa, circa 8 mm Hg. Dopodich dobbiamo tenere conto della pressione propria dellatrio destro che la vis a fronte Perch diciamo che si oppone? Perch pi alta la pressione dellatrio destro, pi difficilmente il sangue pu andare contro la forza di gravit. Quindi pi aumenta la pressione nellatrio destro, la cosiddetta vis a fronte quella che deve far entrare, pi deve essere alta la vis a tergo cio la spinta allingresso. Si pu spingere tantissimo ma se latrio destro pieno, quindi con una pressione che supera i 10-12 mm Hg, il nostro sistema non ce la fa a spingere tanto da poterlo riempire. Quindi noi avremo una stasi del circolo sistemico e vedete quelle persone che per vari motivi, poi studierete la patologia, che cominciano ad avere gli edemi da stasi , le caviglie gonfie, i piedi gonfi.. La cosa diventa molto preoccupante se oltre a questo, cominciano ad avere gonfie le vene del collo o sotto gli occhi perch vuol dire che li il cuore pompa malissimo e non riesce neanche a svuotare per far entrare semplicemente, con la forza di gravit. Per aiutare questa vis a tergo, noi utilizzeremo degli espedienti perch quei 10 mm di mmHg come abbiamo detto non ce la fanno (perch 10 mmHg contro 104, non ce la faremmo mai) quindi

utilizziamo la pompa muscolare , la pompa toraco-addominale e la stessa pompa aspirante del cuore, perch nel momento in cui latrio si svuota nel ventricolo, quello esercita una forza aspirante perch va a 0 o anche meno. E appunto, diciamo in altro modo, ma il discorso sempre lo stesso, il punto cruciale la pressione nellatrio destro che noi chiameremo pressione venosa centrale (PVC). Non possiamo misurare la pressione venosa centrale con la facilit con cui misuriamo la pressione arteriosa, ovviamente, ed utilizzeremo quindi degli espedienti misurando in realt la pressione che vige nella vena giugulare che abbastanza vicina a quella dellatrio di destra. Quindi il ritorno venoso dipende da tutto quello che ce come vis a tergo che abbiamo visto prima, dalla pressione nellatrio destro, ma dipende anche dal tono vasomotore, quindi di fatto quanto le vene riescono a tenere, quanto la parete delle vene riesce a tenere e non si sfianca, il tono venoso essenzialmente, e la pompa muscolare che sempre a livello delle vene, ma ci torniamo dopo, ma soprattutto la pompa respiratoria che particolarmente funzionante, importante, durante la fase di inspirazione

. Avete gi studiato che nella gabbia toracica c una pressione negativa che va dai 3 ai - 4 mm Hg e che durante la fase inspiratoria arriva addirittura fino a -7 mmHg. Quando la pressione nella gabbia toracica scende, quindi negativa, si ha un richiamo di liquido dalle vene addominali (che ce ne ovviamente in pi). Le vene addominali scaricano a livello toracico, aumenta la pressione

nel sistema venoso toracico che supera quella dellatrio destro e quindi questo sangue si pu riversare nellatrio destro. Lo svuotamento tra addome, torace, atrio, funziona sulla base delle fasi della inspirazione ed espirazione del sistema. A livello addominale il sangue arriva grazie alla pompa muscolare che c a livello delle vene. A livello delle vene ci sono delle valvole dette a nido di rondine.

Quando i nostri muscoli sono rilassati, in particolare il gastrocnemio, le nostre vene sono ben aperte e noi abbiamo una pressione a livello pedidio che supera i 90 mmHg. Quando contraiamo i gastrocnemi durante lesercizio (basta camminare) la pressione esercitata dai muscoli, e quindi dallesterno sul vaso, maggiore di quella esercitata dal sangue allinterno delle nostre vene, quindi il vaso si chiude, diventa pi piccolo In questo punto aumenta la pressione allinterno del vaso il che fa aprire la valvola a nido di rondine e il sangue pu progredire da questo punto a quello successiv Quando la pressione nel punto successivo maggiore, la valvola viene chiusa (noi ovviamente rilassiamo il muscolo) quindi si riapre, riaumenta il calibro della vena e altro sangue pu progredire. Quindi con delle piccole progressioni di piccoli tratti, questo sangue arriva alle vene addominali, da qui alle toraciche quindi al cuore.

Questo il motivo per cui non si deve stare fermi in piedi per ore senza camminare, perch appunto le pareti delle vene sono molto sottili oltrech complianti ed alla fine possono sfiancarsi creando dei problemi. Questo il motivo per cui in passato, le sentinelle facevano dei turni di 8 ore fino ad arrivare anche allo svenimento, perch si pu svenir a causa del mancato ritorno venoso. Questo non fisiologico quindi attualmente i turni di guardia sono di due ore. Dopo due ore basta camminare e fare esercizio per una mezzora e poi ritornare. Limportante fare anche solo dei piccoli passi o piccoli movimenti

Questo appunto vi fa vedere quello che succede per il richiamo, quindi quando la pressione nella parte addominale maggiore che in quella toracica il sangue viene richiamato verso lalto, a livello

addominale il sangue diminuisce quindi dalle vene il sangue pu progredire nella cavit addominale. Detto questo, in generale, sulle pressioni, ci possiamo occupare di quello che succede proprio alla pressione arteriosa che uno di quei parametri, come abbiamo detto tante volte, che va mantenuto sotto controllo per mantenere lomeostasi e quindi lo stato di benessere. Vi ho gi detto tante volte che i valori fisiologici quindi di buona salute sono secondo lOMS (organizzazione mondiale della sanit) di 120 mmHg di pressione sistolica ed 80 mmHg di pressione diastolica. LOMS sta cercando addirittura di diminuire tali valori pi per un fattore psicologico per una migliore compliance alle prescrizioni terapeutiche. Bisogna sempre mantenere bassi i valori di pressione, soprattutto di diastolica. La sistolica pu aumentare anche momentaneamente (per esempio durante lesercizio fisico aumenta aumento fisiologico per fornire pi ossigeno e nutrienti, ma poi ritorna alla norma). Pu aumentare per lemozione, ma di poco rispetto alla norma esempi da 120 a 130 mmHg per poi ritornare normale). La diastolica in genere (ma anche la sistolica) aumenta quando gi la nostra parete arteriosa pu mostrare segni di aterosclerosi cio si irrigidisce, la parete non compliante, nella fase sistolica non accetta il sangue, non riesce a dare un buon ritorno, quindi rapidamente le due pressioni si avvicinano, il che indice di qualcosa che non va. La parte della patologia verr svolta in seguito ma limportante aver bene in testa che che i valori fisiologici son 120/80 mmHg. Let non centra nulla con la pressione alta (non detto uno pi anziano, pi fisiologico aver la pressione alta). Accade che uno pi anziano pi abbia la pressione alta, ma perch le sue pareti arteriose non sono come le aveva a 20 anni, il che un fatto fisiologico. Ma non che lanziano lo dobbiamo tenere con una PA di 180 perch con tali valori pu essere a rischio di ictus o di infarto. Bisogna quindi aver sempre presenti questi valori di riferimento e portare il paziente a tali valori. Anche la pressione bassa pu avere dei problemi ma quelli si risolvono pi facilmente a meno che non ci sia una malattia cardiaca quindi un problema di eiezione (deficit di eiezione). Detto questo, vediamo appunto come si fa a generare questa pressione. La maggior parte della forza viene generata dalla nostra pompa che per nostra fortuna una pompa s intermittente a 2 tempi ma eietta in un sistema elastico . Se il sistema non fosse elastico, noi avremmo che con una pompa intermittente, dei momenti, durante leiezione, in cui il condotto pieno e dei momenti in cui il condotto vuoto. Il che non funzionale al nostro apparato circolatorio. Viceversa la nostra pompa, durante la fase di eiezione eietta in un condotto elastico che come vedete compliante quindi accoglie il sangue e durante la fase di riempimento della pompa, quindi quando la semilunare chiusa, rif ritornare questa energia al sangue e quindi il condotto rimane sempre pieno e il sangue pu progredire dando quindi origine a questo flusso pulsatorio continuamente, anche durante la fase di non eiezione della pompa e quindi nel nostro caso

avremmo sempre una pressione che nel momento delleiezione massima (120 mmHg), nel momento di riempimento della pompa (quindi quando la pompa non eietta) minima e corrisponde agli 80 mm Hg della pressione diastolica.

Quindi noi eiettiamo durante la sistole isotonica, vedete la semilunare si apre, il sangue va nellaorta, in questo caso, e comincia a premere contro le pareti elastiche dellaorta generando una pressione fino a 120 mmHg. Si chiude nella fase diastolica la valvola semilunare e la parete dellaorta ricede la sua energia (quindi ha una sorta di ritorno elastico) al sangue che comunque pu progredire sempre, sia durante la fase di sistole che durante la diastole dando luogo alla 2 parte della curva della nostra pressione.

Vedete che tra la fase di salita, quindi quella della pressione sistolica e la fase di discesa, quella diastolica, si genera unonda detta dicrota. Questa onda dovuta al fatto, vedete la curva sale fino a 120 mmHg, la semilunare si chiude, non ce pi immissione di sangue, quindi noi cominciamo ad avere una caduta della pressione, vedete che discende la pressione, la valvola si chiude, abbiamo il ritorno elastico, ce di nuovo un piccolo picco perch questo sangue dallarco dellaorta rimesso nel vaso con una grossa spinta ridatagl, diciamo, lenergia con la spinta, londa non tende a scendere, ma risale nuovamente verso i 120, diciamo arriver a 110 mmHg e non pu andare indietro, per fortuna perche la semilunare chiusa, quindi sbatte contro i lembi della semilunare, ci ri Durante la gittata sistolica 70 ml percorrono il letto arterioso in 300 millisecondi che proprio la durata della sistole e lo percorre e si riempie il cuore, si riaprono le valvole e noi siamo pronti perch tanto si svuotato, rimasta solo la parte diciamo diastolica, siamo pronti ad ri-accogliere la nuova gittata sistolica.

Ovviamente per poter assicurare questa progressione del sangue necessario che londa di compliance, diciamo cos, quindi di dilatazione della parete, progredisca lungo il percorso dellaorta e poi delle grosse arterie creando quella che si chiama onda sfigmica che permette appunto la

dilatazione della parete nel momento delleiezione, ritorno elastico, aumento della pressione in questo punto, laumento della pressione fa dilatare la parete in un punto diciamo successivo, nuovamente ritorno elastico, cede lenergia, sangue che progredisce, aumento della pressione, vedete qui la linea tratteggiata e quindi tutto il nostro sangue pu camminare tranquillamente nellarteria, quindi noi abbiamo il percorso dellonda durto della parete seguita dallo spostamento della colonna di sangue. Questa progressione dellonda sfigmica diventa pi veloce via via che ci allontaniamo allaorta. Questo dovuto al fatto che via via che ci allontaniamo dallaorta le arterie perdono la componente elastica e aumenta la componente muscolare, quindi larteria diventa pi rigida, quindi meno compliante, quindi c meno tempo per la dilatazione, meno tempo per il ritorno elastico perci spostamento diventa pi veloce. per cui se noi abbiamo questa forma di onda di pressione a livello dellaorta 80 mmH, 120 mmhg londa dicrota, via via che ci allontaniamo ed il sangue progredisce, questonda di polso progredisce con una velocit di 4 m/sec.

via via che progrediamo, la parete diventa rigida, quindi meno compliante, la pressione sistolica aumenta da 120 a 130 mmHg proprio perch il sangue sbatte contro le pareti e la parete non riesce a dilatarsi per accogliere questo sangue, quindi noi la leggiamo tutta, diciamo cos questa pressione, ed un ritorno elastico, come vedete che ci porta anche ad un aumento proprio perch di meno, ad un aumento della pressione media che raggiunge i 90 mmHg e vedete che la pressione diastolica da 80 arrivata a 70 mmHg proprio perch c meno ritorno elastico, quindi meno sangue nel vaso durante la fase diastolica. E qui londa progredisce con una velocit di circa 10 m/sec. Quindi come si dice, aumenta lampiezza del polso. Qui abbiamo una differenza tra 80 e 120 mmHg, di 40 mmHg, qui abbiamo tra i 130 e 70 mmHg, una differenza di ben 20 mmHg maggiore, quindi il polso pi ampio. Questo dovuto come abbiamo detto, al fatto che le pareti sono meno elastiche e pi rigide. Allora, lampiezza e la velocit del cosiddetto polso che si pu apprezzare in diversi punti (a livello delle carotidi o a livello delle femorali e cosi via), dipendono dalla diminuzione della viscosit, dallaumento della rigidit delle pareti, dallaumento della pressione arteriosa media, dalla

Quindi noi da questo possiamo dedurre a che punto siamo, per cui se sentiamo alla femorale un polso pi ampio di quello che sentiamo al polso cosiddetto normale ovvio ed dovuto al fatto che ha percorso anche una maggiore distanza. Quindi oltre noi oltre che considerare la pressione sistolica e la pressione diastolica, che come abbiamo detto cambia a livello centrale o a livello periferico, dobbiamo considerare la cosiddetta pressione media, che non lesatta media matematica (ce una formula piuttosto complicato ma che possiamo in realt semplificare piuttosto che fare tutti gli integrali che dovremmo fare di questa curva). Possiamo semplicemente che la pressione media approssimata uguale alla pressione diastolica pi la differenza tra la pressione sistolica e diastolica (Pmedia = Pdiastolica + Pressione sistolica Pressione diastolica). Quindi in realt la pressione media usualmente pi vicino alla pressione diastolica e lo diciamo ancor di pi quando le pareti diventano pi rigide, proprio perch sono meno elastiche. 49 Se noi misuriamo allaorta (riuscissimo a misurare allarco dellaorta) avremo precisi 120/80 e la pressione media in realt sarebbe 100 mmhg ma siccome la andiamo a misurare in distretti come abbiamo visto prima intorno 95- 98 mmHg a seconda del luogo dove siamo e se siamo in posizione ortostatica o clinostatica. E quindi questa pressione, anche se per poi ci faremo una giornata di medicina pratica, la possiamo misurare in un modo piuttosto semplice misurandola a livello dellarteria brachiale.

Quando noi faremo le esercitazioni pratiche ve la far misurare dal vero, far misurare come si faceva una volta o come si misura ancora in tanti posti dove non i sono gli apparecchi elettronici

Perch se uno va a somministrare un diuretico nel 3 mondo deve saper misurare questa pressione o se si scaricano le batterie dellapparecchio, come si fa? Il progresso importante, pero dobbiamo sapere, almeno renderci conto di che cosa che cosa misura la macchinetta che voi vedete mettere al soggetto, al PTV. E quindi viene messo un bracciale interno al braccio a livello dellarteria brachiale, viene insufflata in questo bracciale, aria fino a chiudere larteria ( quindi non c flusso di sangue) e con il fonendoscopio che noi mettiamo a livello della a. brachiale noi ascoltiamo cosa succede quando lentamente cominciamo a togliere la pressione dallesterno a questo vaso e quindi permettiamo nuovamente il flusso del sangue. Appunto qui vedete che larteria chiusa, non c pressione in questo vaso. Come noi la rendiamo un po pervia, il sangue comincia a passare con un po di fatica quindi sbatte contro le pareti dellarteria. Quindi noi sentiamo questo rumore con il fonendoscopio. Il primo rumore che sentiamo quello della pressione sistolica. Continuiamo a togliere aria, quindi rendiamo il vaso completamente pervio. Durante tutta questa manovra continuiamo a sentire il rumore del sangue che sbatte contro le pareti, lultimo rumore che noi sentiamo corrisponde al

valore della pressione diastolica. Poi vi spiegher che c una grossa diatriba se sentire lultimo o il penultimo, ma la sia per luno, sia per laltro,ma la differenza di pochissimi mmHg. Cosa pu influenzare la pressione arteriosa e quindi modificare questa onda di pressione che noi abbiamo visto? Abbiamo detto e dobbiamo sempre tener presente cosi ce lo ricordiamo sempre per la regolazione della PA che la Pressione dipende dalla gittata cardiaca (frequenza e gittata sistolica) quindi dal l attivit della pompa, dallo stato dei vasi (resistenze periferiche totali) e dalla volemia. Qualsiasi cosa di queste cambia, cambia la pressione arteriosa. Allora noi abbiamo visto la morfologia del polso, tenete conto che la linea intermedia, questa azzurra, guarderemo prima la parte sistolica e quella diastolica quella definita fisiologica.

Ci sono dei casi in cui la Pressione sistolica diciamo cos, si modifica fino a raggiungere picchi maggiori o picchi inferiori.

Cosa pu influenzare lal PS ? la pressione sistolica pu aumentare se aumenta la gittata sistolica, che abbastanza ovvio, perch se aumenta la forza di contrazione del miocardio per la presenza ad esempio di tante catecolamina in circolo, quello, invece di eiettare 70 ml, ne eietta 80 ml il che ovviamente immette contro le pareti dellaorta pi volume di sangue e quindi un rialzo della pressione. La stessa velocit delleiezione,pu influenzare la PS perch se vengono eiettati 70 ml in un tempo pi breve rispetto ai 300 millisecondi, quanto dura normalmente la nostra sistole, la eiezione diventa pi irruenta con aumento della pressione sistolica . Questo pu succedere quando c pi differenza di pressione tra il ventricolo sinistro e la pressione diastolica nellaorta o per esempio se abbiamo un sangue meno viscoso, per esempio nei casi di anemia, perch chiaramente fa meno sforzo e quindi quella forza che viene impressa dal cuore lo fa andare via pi velocemente, c meno inerzia. Anche quando c una riduzione della distensibilit delle grandi arterie, la PS aumenta perche la parete rigida che noi dovevamo trovare molto pi distanti, le troviamo subito; meno compliante e quindi accoglie meno sangue, aumenta di meno il volume del vaso per cui la Pressione chiaramente aumenta. Ovviamente noi possiamo avere delle differenze anche nella fase diastolica .Quando le abbiamo queste modifiche ? tenete sempre conto che la linea blu quella fisiologica. La pressione diastolica pu aumentare - se diminuisce la velocit di eiezione e viene dato al sangue meno spinta, quindi rimane pi tempo l, ha minor forza di spinta. - se aumenta la distensibilit delle grandi arterie ovviamente perch anche l ci sar un ritorno elastico maggiore e quindi pi forza, - se aumenta la gittata in genere ( per esempio perch aumenta la frequenza cardiaca. Ma la pressione diastolica pu aumentare, come vi ho accennato prima, anche se aumentano le resistenze periferiche totali cio se i nostri vasi tutti, si irrigidiscono, se noi abbiamo una vasocostrizione periferica particolarmente

Anche l potremo fare patologia per esempio tutta la curva viene spostate in alto nei casi di ipertensione perch pi c pressione pi il cuore cerca di vincere la pressione che c, perch chiaramente deve eiettare e si innesta un circolo vizioso, pi aumenta la pressione pi il cuore cerca di vincere questa pressione, pi eietta a maggiore pressione, pi pressione c e quindi saliamo con questa curva. Viceversa abbiamo per esempio se c una stenosi aortica, cio se la semilunare ha un diametro minore quindi naturalmente fa passare poco sangue dal ventricolo allaorta stessa e viceversa di nuovo invece avremo un aumento nei casi di insufficienza valvolare aortica perch il sangue torna indietro ed il ventricolo sinistr cercher di eiettarlo con pi forza, per cercare di vincere questo reflusso. A aumenti pressori anche nei casi di arteriosclerosi, casi che precedono lipertensione stabilizzata, perch con larteriosclerosi il sangue trova degli ostacoli nel suo movimento lungo le pareti per cui non avr pi un flusso laminare, come deve essere, ma avr un flusso turbolento che determina aumento della PA. Detto questo, abbiamo visto la PA, ci dobbiamo occupare della pressione venosa centrale (PVC) che ovviamente non possiamo misurare cos facilmente come facciamo con la PA perch non abbiamo accesso alle vene. E una pressione molto bassa ed in realt quello che ci interessa misurare la pressione nellatrio destro. Per far questo quindi in realt nel misurare la pressione venosa a livello della giugulare, ma quale il problema? Se il paziente in posizione ortostatica e tutto funzione alla perfezione, la giugulare chiusa, collassata, non si riempie di sangue, va via direttamente perch la giugulare sta superiormente al cuore, e come dal circolo cerebrale arriva nelle giugulari, il sangue va direttamente nella cava superiore e direttamente nellatrio destro.

Quindi che cosa facciamo ? facciamo mettere il soggetto leggermente inclinato con una angolazione di circa 30. In questo modo riduciamo la forza di gravit per cui la giugulare rimane pervia. Quindi si mette il soggetto in una posizione che sia minore del suo collasso totale e la lascia un po pervia. C chi dice a 45 ma questi i numeri che voi troverete molto variabili, comunque leggermente inclinata per permettere che la vena non si collassi totalmente. Quindi paziente semisupino; misurando con catetere questo polso venoso o flebogramma abbiamo un diagramma di questo tipo che come per la pressione arteriosa ci rende conto delle fasi del ciclo cardiaco.

03 E quindi noi iniziamo come abbiamo detto prima, con la pressione dellatrio destro praticamente a 0 e nel flebogramma noi riscontrimo 3 tipi di pressione che sono a, c e v e due deflessioni che sono x ed y. A cosa corrispondono? Il primo picco che noi vediamo, a corrisponde alla sistole atriale perch la sistole atriale riduce la camera atriale e diminuisce il volume della camera, il che vuol dire che aumenta la pressione nellatrio, il che vuol dire che la vena cava e quindi la giugulare non trovano spazio per scaricare e riempire latrio e raggiungiamo appunto nella giugulare una pressione di circa 8 mm Hg. Dopodich latrio ovviamente si rilassa dalla fase di contrazione e incomincia di nuovo ad aumentare la camera per cui la pressione nellatrio scende. Cosa succede nel frattempo? guardando il ciclo cardiaco, si vede che la valvola atrio ventricolare si chiusa perch tutto il sangue compreso quello della sistole atriale passato nel ventricolo. A questo punto con la sistole isometrica il cuore come abbiamo detto fa una sorta di rotazione , cio non cambia le dimensione generali ma opera una specie di rotazione per cui si schiaccia un po e questa provoca lo sporgere della valvola atrio-ventricolare nellatrio, piccola riduzione del volume della camera atriale, il che porta ad un piccolo picco, la punta c ( picco c) che intorno ai 6-7 mmHg. Quindi di nuovo qui avremo un rallentamento del riempimento dellatrio; ecco perche necessaria tutta quella spinta che dicevamo prima. A questo punto, finita la sistole isometrica si passa alla sistole isotonica, si aprono le valvole semilunari, la valvola atrio-ventricolare ritorna nella sua posizione, latrio si completamente

rilassato, abbiamo la caduta totale della pressione nellatrio destro che torna a 0 e quindi noi possiamo iniziare il completo ritorno venoso. 06 Con il ritorno venoso dalla vena cava superiore ed inferiore che occupano la camere atriale, noi avremo un aumento della pressione definita qdovuta al ritorno venoso che il picco q che corrisponde di nuovo a circa 5 6 mm Hg. Quando ridiscende la pressione? La pressione discende nellatrio quando essendo la pressione nellatrio maggiore di quella che nel ventricolo che appena svuotato, si apre la valvola atrio ventricolare ed il sangue pu andare nel ventricolo e quindi di nuovo la pressione dellatrio scende a 0 e ricominciamo il ciclo da capo. Quindi a livello della giugulare la pressione va da 0 a 8 mm Hg e noi per misurarla dobbiamo averla pervia. Quindi come vedete abbiamo vari modi per misurare lefficienza della nostra pompa e dei nostri vasi. Limportante appunto la pressione sistolica sistemica di 120/80 mmHg, pressione venosa centrale che nei momenti di rilassamento dellatrio deve essere uguale a 0 mmHg per esercitare il richiamo, al massimo la pressione nellatrio pu salire a 6 8 mm Hg durante la sistole atriale quindi quando c sviluppo di forza.

Questo ci assicura la legge di Frank Starling sulla continuit, la cosiddetta di cui avevamo parlato laltra volta. Quindi cosa ci diceva questa legge, che la gittata cardiaca deve essere uguale al ritorno venoso , Quindi noi abbiamo tre grandezze che sono sempre tra loro correlate, la pressione nellatrio destro, la gittata cardiaca (che ricordate ha comunque in s ha due componenti, la frequenza e la gittata sistolica) e il ritorno venoso. Naturalmente non solo la nostra pompa quando eietta o quando si riempie ad assicurare la legge della continuit ma dobbiamo tenere conto sempre delle condizioni diciamo del nostro letto vascolare. Quindi quelle che sono le resistenze a livello delle arteriole, l dove poi ci saranno gli scambi, quindi quanto si permette lingresso nel letto arterioso del nostro sangue e le resistenze nel letto venoso e quindi nellatrio destro cio quello che permette al sangue di passare dal distretto arterioso al distretto venoso. Uno in genere le vene le considera sempre un po in secondo piano ed invece hanno un ruolo fondamentale proprio per assicurare la legge della continuit perche altrimenti noi abbiamo quello che abbiamo visto laltra volta, un edema polmonare o un edema da stasi.

10 I due letti arterioso e venoso si comportano molto diversamente se ci sono delle anomalie del circolo. E qui noi abbiamo qui 2 due casi emblematici, a livello venoso ed a livello arterioso, se c per esempio la riduzione di calibro del vaso. Cosa succede? Se noi la riduzione del calibro del vaso labbiamo a livello di una vena, per esempio qui, aumentando la pressione a monte, in realt questa pressione, di fatto, non aumenta perch la vena molto compliante. Abbiamo detto che di 24 volte pi compliante della corrispondente arteria. Questo fatto, essendoci un piccola aumento pressorio prima della compliance, rende il sangue in questo punto pi veloce, ma la somma totale che noi abbiamo un riduzione del ritorno venoso perch il sangue rimane nella vena. Viceversa per quanto riguarda le arterie, le arterie anche se c una stasi, assicurano la costanza del flusso, perche la riduzione del vaso si ripercuote poco sulla compliance del vaso, aumenta la pressione, si imprime forza, c un modesto accumulo di sangue per cui noi riusciamo a mantenere, anche se con un leggero aumento della velocit, costante il flusso, quindi il ritorno venoso. Per cui anche se abbiamo una piccola riduzione dellarteria, il problema del ritorno venoso almeno allinizio non ce lo abbiamo, ma ce lo avremo di pressione. Viceversa se la stasi del circolo venoso, noi abbiamo una riduzione del ritorno venoso il che poi si ripercuote sulla gittata successiva. 13 Unaltra grandezza di cui dobbiamo tenere conto, abbiamo parlato della pressione arteriosa, della pressione diastolica, della pressione media, della pressione venosa centrale, abbiamo un'altra grandezza importante che assicura il ritorno veno che la pressione media di riempimento.

La pressione media di riempimento di 7 mm Hg. E quale questa pressione? quella media normale di 100 mm Hg la differenza tra le Pressione Sistolica e Diastoliche che permette il passaggio dal sistema arterioso al sistema venoso, la pressione media di riempimento quella che noi abbiamo quando la pompa viene fatta fermare. Noi fermiamo il cuore, ipoteticamente, per circa un minuto e ancora c una forza residua dovuta a questi 100 mm Hg che fa trasferire il sangue dal sistema arterioso al venoso. Dopo circa 1 m abbiamo raggiunto lequilibrio e c ancora una piccola forza, quindi una piccola pressione , una piccola differenza tra il sistema arterioso e quello venoso che di circa 7 mm di Hg: (quindi abbiamo trasferito tutto ma ancora c pi pressione). Questo dipende dalle propriet elastiche del letto arterioso , che continua a spingere, dalle propriet elastiche del letto venoso che sono un po di meno ed ovviamente dalla pressione dal volume di sangue presente. Questi 7 mm Hg corrispondono a quelli che io allinizio vi ho detto 10 perche poi di nuovo ogni libro ha la sua passione su questi numeri cio sono quei 10 o 7 mm Hg che la forza residua impressa dalla gittata sistolica per il passaggio del sangue dalle arterie alle vene e quindi assicurare

il ritorno venoso che abbiamo detto dipende dallattivit della pompa, (che sono questi residui 10 che non abbiamo dissipato), dalla pompa venosa , dalla pompa toraco-addominale e dal tono appunto vasomotore, sia del sistema arterioso che venoso. 16 Riassunto: il ritorno venoso deve essere assicurato dalla pressione dellatrio destro, dalle resistenze periferiche totali e dalla pressione media di riempimento che la forza che fa tornare (maggiore della pressione venosa centrale). Infatti abbiamo visto che solo in un momento pu raggiungere gli 8 mm Hg , se no sempre inferiore ai 7 mm Hg.

Ora la nostra pompa, come efficienza, pu migliorare se diminuisce la pressione nellatrio destro, se diminuisce la pressione di riempimento perch la pompa cerca di aumentarla e perci aumenta la gittata cardiaca e aumenta il ritorno venoso quindi la pompa efficiente, se aumenta luno aumenta laltro e viceversa.

Se la pompa non efficiente, siccome diminuisce la gittata (e diminuir anche il ritorno venoso) , di fatto aumenta la P nellatrio destro il che fa ulteriormente diminuire il ritorno venoso. Se non c ovviamente la pompa che funziona ,le pressioni dellatrio destro e quella di riempimento si equivalgono e la gittata cardiaca uguale a 0 e quindi il ritorno venoso sar uguale a 0. Percio dobbiamo mantenere in buona sostanza lefficienza della pompa al massimo possibile. Da cosa dipende questa pressione media di riempimento? Si pu modificare se cambia il volume di sangue, ovviamente, se cambia la capacit del letto circolatorio, per esempio si riduce ( quando noi cambiamo il flusso e lo vediamo con un sensore) e la compliance del letto circolatorio che sotto il controllo del sistema nervoso autonomo in particolare dellortosimpatico (che pu aumentare il tono vascolare soprattutto a livello delle nostre vene per cui pu raddoppiare la pressione venosa media di riempimento che quindi gestita dal sistema venoso autonomo.)