Rev Med (So Paulo). 2011 out.-dez.;90(4):174-84.

Diagnstico por imagem no trauma raquimedular princpios gerais Diagnostic imaging in spinal cord trauma - general principles

Marcelo Bordalo Rodrigues

Rodrigues MB. Diagnstico por imagem no trauma raquimedular - princpios gerais / Diagnostic imaging in spinal cord trauma - general principles. Rev Med (So Paulo). 2011 out.-dez.;90(4):174-82. RESUMO: O conhecimento dos mecanismos fisiopatolgicos no trauma raquimedular importante para o entendimento das caractersticas das diversas leses. Os mtodos por imagem so essenciais no seu diagnstico e estadiamento, devendo-se, no entanto, sempre ser correlacionados com o quadro clnico para adequada valorizao dos achados por imagem e conseqente conduta teraputica. DESCRITORES: Diagnstico por imagem; Traumatismos da coluna vertebral/fisiopatologia; Traumatismos da coluna vertebral/radiografia; Traumatismos da medula espinhal/fisiopatologia; Traumatismos da medula espinhal/radiografia; Ferimentos e leses/radiografia. ABSTRACT: The knowledge of the pathophysiological mechanisms in spinal trauma is important to understand the characteristics of the several injuries. Imaging methods are essential in diagnosis and staging, which should always be correlated with clinical findings in order to make appropriate imaging interpretation and adequate treatment.
KEYWORDS: Imaging diagnostic; Spinal cord/physiopathology; Spinal cord/radiography; Spinal cord injuries/physiopathology; Spinal cord/radiography; Wounds and injuries/radiography.

Medico Coordenador do Servio de Radiologia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do HCFMSUP. Mdico Responsvel pela Radiologia Msculo-esqueltica do Instituto de Radiologia (InRad) do HCFMUSP. Endereo para correspondncia: Marcelo B. Rodrigues. InRad-HCFMUSP. Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 255 - 3o andar. Cerqueira Csar. So Paulo, SP. CEP: 05403-001. E-mail: marcelo.bordalo@hc.fm.usp.br

174

Rev Med (So Paulo). 2011 out.dez.;90(4):174-84.

INTRODUO trauma na coluna vertebral e na medula espinhal vem aumentando nos ltimos anos em decorrncia do aumento nos acidentes de trnsito. Existem trs localizaes mais freqentes de trauma na coluna vertebral: C1-C2, C5-C7 e T12-L21,2. Em crianas menores que 12 anos, existe uma maior incidncia de leses em C1, C2 e na articulao atlanto-axial. As leses da medula espinhal ocorrem em cerca de 10 a 15% das fraturas e deslocamentos3. As leses da coluna cervical levam a dano neurolgico em cerca de 40% dos casos4, ao contrario das leses nas colunas torcica e lombar que levam a leses neurolgicas em, respectivamente, 10% e 4% dos casos. Se o paciente apresentar fratura envolvendo o corpo vertebral e os elementos posteriores com desalinhamento, a chance de dano neurolgico sobe para 60%. Em geral, as leses neurolgicas ocorrem imediatamente aps o trauma, mas podem ocorrer tardiamente. Outro dado importante que, em cerca de 10% dos casos de leso medular ps-traumtica, no h alteraes ao raio-X simples (RX)5,6. Estes casos so mais freqentes em pacientes idosos que apresentaram uma leso em hiperextenso. MECANISMO DE LESO As leses ps-traumticas da coluna vertebral so, em geral, resultantes de foras indiretas levando a um movimento exagerado, tais como: flexo, extenso, rotao, compresso axial (vertical), distrao, cisalhamento e afastamento (Figuras 1 a 4).

Figura 2. Leso por hiperextenso da coluna. Esquema demonstra hiperextenso da coluna com fratura do plat ntero-inferior e formao de um pequeno fragmento sseo triangular

Figura 3. Leso por distrao da coluna. Esquema demonstra distrao da coluna com fratura horizontal dos elementos posteriores, podendo se estender para o corpo vertebral

Figura 1. Leso por hiperflexo da coluna. Esquema demonstra hiperflexo da coluna com fratura compressiva do plat superior e acunhamento vertebral

Figura 4. Leso por compresso axial da coluna. Esquema demonstra compresso axial da coluna com fratura compressiva e acunhamento vertebral, com retropulso de fragmento sseo

175

Rodrigues MB. Diagnstico por imagem no trauma raquimedular - princpios gerais.

A estabilidade da coluna vertebral mantida pela interao entre os corpos vertebrais, ligamentos, articulaes interapofisrias e discos intervertebrais (Figura 5). A presena e o grau de instabilidade dependem da extenso da leso e da caracterstica das estruturas intactas.

Figura 6. Teoria das 3 colunas. Biomecanicamente, a coluna dividida em 3 partes: colunas anterior, mdia e posterior. A coluna mdia funciona como um fulcroou piv entre as colunas anterior e posterior. Quando h leso da coluna mdia, a fratura considerada instvel e quando no h leso da coluna media, considerada estvel. So consideradas componentes da coluna media o ligamento longitudinal posterior, o anel fibroso posterior e a poro posterior do corpo vertebral Figura 5. Anatomia ligamentar da coluna. Esquema demonstra estruturas ligamentares que auxiliam na estabilidade da coluna. LLA- Ligamento longitudinal anterior. LLP Ligamento longitudinal posterior. IS Ligamento Interespinhoso. SS- Ligamento Supraespinhoso. Cpsula Articular Complexo cpsulo ligamentar da articulao interapofisria Tabela 1. Classificao fisiopatolgica do trauma da coluna cervical Flexo Atlantoaxial Fratura do odontide Fratura da massa lateral de C1 ou C2 Coluna Cervical Fratura por compresso Extenso Atlanto-axial Fratura do arco neural de C1 Fratura do arco anterior de C1 Fratura do enforcado Fratura do odontide Fratura em lgrima de C2 Coluna Cervical Leso por hiperextenso Fratura do processo espinhoso Fratura do istmo Compresso Atlanto-axial Fratura de Jefferson Coluna Cervical Fratura em lgrima clssica Fratura compressiva de C6 e C7 Fratura vertical (sagital) do corpo vertebral Distrao Atlanto-axial Subluxao atlanto-axial Coluna Cervical Leso por hiperflexo Translao (Deslocamento) Atlanto-axial Deslocamento atlanto-occipital Deslocamento atlanto-axial Coluna Cervical Faceta presa unilateral Faceta presa bilateral

O conceito de estabilidade vertebral das trs colunas, criado por Denis7,8 til no entendimento da biomecnica das leses, auxiliando no diagnstico e, consequentemente, no tratamento. De acordo com esta teoria, a coluna vertebral dividida em trs colunas: anterior, media e posterior (Figura 6). A coluna anterior consiste no ligamento longitudinal anterior, nulo fibroso anterior e poro anterior do corpo vertebral. A coluna media consiste no ligamento longitudinal posterior, no nulo fibroso posterior e poro posterior do corpo vertebral. A coluna posterior consiste no arco neural e partes moles ao seu redor. Conceitualmente a coluna anterior separada da posterior atravs da coluna media, que funciona como uma dobradia durante a flexo-extenso. Em geral, as leses vertebrais na qual a coluna media permanece intacta so estveis e aquelas na qual ela est lesada so instveis. Devido as diferentes caractersticas mecnicas e de mobilidade, a classificao de leso vertebral deve ser separada em trs regies anatmicas: regio atlanto-axial (cndilos occipitais, C1 e C2), coluna cervical (C3 a C7) e coluna traco-lombar. Esta classificao de leso vertebral baseada no mecanismo patolgico e localizao est exemplificada na Tabela 1.

176

Rev Med (So Paulo). 2011 out.dez.;90(4):174-84.

DIAGNSTICO POR IMAGEM O papel dos mtodos por imagem no trauma raquimedular diagnosticar a fratura e/ou deslocamento e definir se instvel ou no. Radiografia simples A radiografia simples ou Raio-X (RX) considerada a tcnica de escolha para a avaliao inicial do trauma raquimedular. Deve ser realizada levando-se em considerao os sinais clnicos do paciente. Se houver leso de mltiplos rgos ou dficit neurolgico associados, as incidncias realizadas so ntero-posterior (AP) e perfil que devem ser complementadas por uma tomografia computadorizada ou ressonncia magntica. Se no houver sinais localizatrios, podem ser necessrias ainda outras incidncias, como as oblquas, para melhor identificar uma possvel fratura/deslocamento. A incidncia em perfil deve, necessariamente, incluir todas as sete vrtebras cervicais. As vrtebras cervicais baixas podem no ser visibilizadas devido a sobreposio dos ombros. Isto pode ser atenuado puxando-se os braos para baixo. Se mesmo assim as vrtebras no forem visibilizadas, pode se realizar a incidncia do nadador, na qual um dos braos extendido sobre a cabea e o outro permanece ao lado do corpo (Figura 7). Nesta posio, o corpo fica em uma projeo oblqua, permitindo a visibilizao da transio crvico-torcica. Na falha de visibilizao com esta incidncia, uma tomografia computadorizada indicada.

de alteraes nestas incidncias, deve-se decidir se so necessrias s incidncias oblquas ou incidncias dinmicas (em flexo e extenso). As incidncias dinmicas devem ser sempre realizadas sob a superviso de um mdico para evitar uma leso ou aumento da extenso de uma leso neurolgica.

Figura 8. Incidncia transoral. Radiografia simples da coluna incidncia transoral. Esta incidncia realizada para melhor visibilizao do processo odontide e suas relaes com o atlas

O protocolo padro de trauma raquimedular em nosso servio constitudo das incidncias AP, perfil, transoral e oblquas. Os sinais radiogrficos associados leso da coluna cervical so: Aumento de partes moles retrofarngea: maior que 10 mm, na altura de C3 e C4 (Figura 9);

Figura 7. Incidncia do nadador. (A) Esquema demonstrando posicionamento do paciente para obteno da incidncia do nadador. (B) Radiografia simples obtida com o posicionamento do nadador. Esta incidncia realizada para uma melhor visibilizao da transio crvico-torcica (C7 e T1)

As incidncias AP da coluna cervical e AP com a boca aberta da regio atlanto-axial (ou transoral) tambm devem ser obtidas (Figura 8). Na ausncia

Figura 9. Aumento de partes moles retrofarngea. Radiografia em perfil da coluna cervical mostra aumento de partes moles retrofarngea, na altura de C3 e C4 (16 mm, para um normal de at 10 mm). Presena de fratura completa do corpo vertebral de C5 (cabea de seta)

177

Rodrigues MB. Diagnstico por imagem no trauma raquimedular - princpios gerais.

Desalinhamento: melhor apreciado na incidncia em perfil, onde 4 linhas convexas so formadas (Figura 10). A quebra da continuidade destas linhas, especialmente das 3 primeiras indica desalinhamento. normal, no entanto, observar uma leve anterolistese de C3 sobre C4 em crianas (fisiolgico). O alinhamento no plano frontal tambm deve ser observado, especialmente as paredes laterais e os processos espinhosos; Diminuio da altura do espao discal: devido a um trauma no disco intervertebral; Aumento da distncia entre os processos espinhosos; Variaes na altura dos corpos vertebrais: associados geralmente a fraturas em cunha.

em pacientes com leso neurolgica estabelecida ou naqueles com suspeita de leso instvel ao RX. Tem a vantagem de poder ser realizada com a imobilizao ou trao cervical. Tambm indicada nos pacientes politraumatizados graves que necessitem de uma rpida avaliao por imagem. Ressonncia magntica A ressonncia magntica (RM) indicada em pacientes com dficit neurolgico parcial ou progressivo aps o trauma, assim como em pacientes com instabilidade mecnica secundria a leso ligamentar ou do disco intervertebral. Sua principal funo detectar compresso da medula espinhal por osso, disco ou hematoma para decidir se ser necessria uma cirurgia descompressiva. Demonstra a herniao discal aguda ps-traumtica, alteraes na medula espinhal e leses ligamentares (Figuras 11 e 12). O paciente politraumatizado grave pode ser impedido de realizar a RM, devido s suas condies clnicas e a impossibilidade de alocao dos sistemas de suporte a vida no ambiente de RM. A indicao ideal para RM o paciente com dficit neurolgico, sem alteraes no RX ou TC e que no necessite de suporte vida.

Figura 10. Alinhamento da coluna cervical. Radiografia da coluna cervical demonstrando as linhas convexas da coluna cervical. 1- Linha formada pela juno das margens anteriores de todos os corpos vertebrais. 2- Linha formada pela juno dos muros posteriores de todas as vrtebras. 3-Linha formada pela juno das margens anteriores dos processos espinhosos / lminas. 4- Juno das pores posteriores dos processos espinhosos

As radiografias simples podem no visibilizar as fraturas em 20% a 57% dos casos9-11. Uma das limitaes do RX a impossibilidade de visibilizar a transio crvico-torcica em diversas situaes. A presena de tubos traqueais e peas dentrias tambm podem dificultar esta anlise, especialmente na regio atlanto-axial. Tomografia computadorizada A tomografia computadorizada (TC) um excelente mtodo adjuvante na avaliao do trauma raquimedular. Alguns estudos advogam o uso rotineiro da TC nesta avaliao12,13. Deve ser realizada
Figura 11. Mielopatia secundria a fratura vertebral. Ressonncia magntica imagem sagital da coluna cervical ponderada em T2. Fratura do corpo vertebral de C6, com deslocamento anterior e leso da medula espinhal, que apresenta hiperssinal estendendose de C3 at D2. Paciente apresentava-se tetraplgico

178

Rev Med (So Paulo). 2011 out.dez.;90(4):174-84.

Outra aplicao da RM no acompanhamento crnico de um trauma raquimedular, demonstrando atrofia medular e seringomielia (Figuras 13 e 14).

Figura 12. Hrnia discal aguda ps-traumtica. Ressonncia magntica imagem sagital da coluna cervical ponderada em T2. Hrnia discal aguda de C5-C6, comprimindo a medula espinhal, que apresenta hiperssinal estendendo-se de C4 at C7

Figura 13. Transeco da medula espinhal. Ressonncia magntica imagem sagital da coluna cervical ponderada na sequncia STIR (Short tau inversion recovery). Trauma raquimedular h 1 ano com instrumentao metlica em C6-C7-D1. Observe a transeco crnica e atrofia da medula espinhal com separao entre os cotos (cabeas de setas)

direo aos cndilos occipitais e coluna, ocorrendo principalmente em acidentes automobilsticos (Figura 15). considerada estvel quando o ligamento transverso no se rompe e existe afastamento lateral menor de 7 mm entre as massas laterais. A fratura instvel ocorre quando existe leso do ligamento transverso e afastamento maior que 7 mm. Clinicamente, o paciente apresenta dor no pescoo e cefalia occipital unilateral. Fratura do processo odontide
Figura 14. Seringomielia secundria a trauma raquimedular. Ressonncia magntica imagem sagital da coluna cervical ponderada em T2. Trauma raquimedular h 2 anos, com cirurgia prvia, observando-se cavidade seringomilica na medula espinha (cabea de seta), estendendo-se de C4 a C6

Ocasionada principalmente por leses em hiperflexo do pescoo. A classificao mais aceita leva em conta a estabilidade da fratura14 (Figuras 16 a 18): Tipo I: fratura na extremidade cranial do odontide cerca de 4% das fraturas do odontide - estvel. Tipo II: fratura na base do odontide cerca de 66% das fraturas do odontide - geralmente instvel com alta de taxa de pseudoartrose (at 50%). Tipo III: fratura na base do odontide, estendendo-se at o corpo de C2 cerca de 30% das fraturas geralmente instvel.

FRATURAS ESPECFICAS Fratura de Jefferson Caracterizada pelas fraturas bilaterais dos arcos anterior e posterior do atlas (C1) e produzida por uma fora de compresso axial do crnio em

179

Rodrigues MB. Diagnstico por imagem no trauma raquimedular - princpios gerais.

B
Figura 16. Fratura do Odontide tipo I. (A) Esquema demonstra fratura tipo I do odontide, com linha de fratura na extremidade proximal do odontide. (B) Reformatao sagital de TC da coluna cervical fratura da ponta do odontide (seta)

D
Figura 15. Fratura de Jefferson. (A) Esquema demonstra fratura dos arcos anterior e posterior de C1. (B a D) Imagens axiais de TC do atlas demonstram as fratura completas dos arcos anterior e posterior de C1 (setas)

B
Figura 17. Fratura do Odontide tipo II. (A) Esquema demonstra fratura tipo II do odontide, com linha de fratura na base do odontide. (B) Reformatao sagital de TC da coluna cervical fratura da base do processo odontide, sem extenso para o corpo vertebral (seta)

180

Rev Med (So Paulo). 2011 out.dez.;90(4):174-84.

Fratura do enforcado O mecanismo associado s execues por enforcamento foi descrito em 1912, sendo a hiperextenso e deslocamento do pescoo 15. Este mecanismo leva a fratura do corpo de C2, acometendo os pedculos, levando a luxao anterior de C2 e lacerao da medula espinhal. Conhecida, tambm, como espondilolistese traumtica de C2. Nos tempos atuais, a principal causa destas fraturas o acidente automobilstico no qual a face bate no volante ou no painel com conseqente hiperextenso da cabea. Nas incidncias laterais, observa-se uma fratura oblqua, anteriormente s facetas inferiores, estendendo-se da poro pstero-superior poro ntero-inferior do pedculo. Como conseqncia, ocorre uma subluxao/luxao de C2 sobre C3 (Figura 19). Raramente, a fratura unilateral. Fratura em lgrima Fratura extremamente grave e instvel 16, causada por um mecanismo em hiperflexo do pescoo. Caracteriza-se pela fratura dos elementos posteriores com deslocamento posterior do corpo vertebral e consequente lacerao da medula espinhal. Tambm ocorre leso do ligamento longitudinal anterior com avulso ssea do corpo vertebral, formando um fragmento triangular, em forma de lgrima, deslocado anteriormente e inferiormente (Figura 20).

B
Figura 18. Fratura do Odontide tipo III. (A) Esquema demonstra fratura tipo III do odontide, com linha de fratura na base do odontide, estendendo-se at o corpo vertebral. (B) Radiografia em perfil da coluna cervical fratura da base do processo odontide, com extenso para o corpo vertebral (cabeas de seta). H um conseqente deslocamento e tilt do processo odontide com dissociao atlanto-axial (seta)

B
Figura 19. Fratura do Enforcado. (A) Esquema demonstra fratura completa oblqua do pedculo de C2. (B) Radiografia em perfil da coluna cervical fratura oblqua completa do pedculo de C2, estendendose at o corpo vertebral pstero-inferior (cabeas de setas). H um consequente deslocamento anterior de C2

Figura 20 . Fratura em Lgrima. (A) Esquema demonstra fratura em lgrima acometendo as colunas anterior, media e posterior, leses ligamentares anteriores e posteriores com deslocamentos sseos e conseqente leso da medula espinhal. (B) Reformatao sagital de TC da coluna cervical fratura da poro anterior C5, com fragmento triangular (cabea de seta) e deslocamento posterior deste corpo vertebral

181

Rodrigues MB. Diagnstico por imagem no trauma raquimedular - princpios gerais.

O diagnstico diferencial a fratura em lgrima por extenso, que uma leso estvel e cujo fragmento triangular apresenta o mesmo aspecto em relao a fratura em lgrima clssica (Figuras 2 e 21).

Figura 21. Fratura em Lgrima por extenso. (A) Reformatao sagital de TC da coluna cervical e (B)Imagem sagital de RM da coluna cervical ponderada em T2. Fratura da poro ntero-inferior do corpo verterbal de C5 com pequeno fragmento sseo triangular (cabea de seta). Esta fratura acomete apenas a coluna anterior sendo, portanto, uma fratura estvel, ao contrrio da clssica fratura em lgrima que acomete as 3 colunas e instvel

Fratura do cavador de barro Fratura completa do processo espinhoso de C6 ou de C7, secundrio a um mecanismo de hiperflexo aguda do pescoo, como as que ocorrem nos cavadores (Figura 22). No incio do sculo, esta fratura era muito comum nos mineiros de barro, recebendo o nome de fratura do cavador de barro. Trata-se de uma leso estvel, pois o complexo ligamentar anterior est intacto.

Fratura com facetas presas Leso secundria a um mecanismo de flexo e rotao do pescoo levando a rotura do complexo ligamentar posterior e da cpsula articular da interapofisria com conseqente subluxao posterior da faceta superior e conseqente encarceramento com a faceta inferior da vrtebra superior. Pode ser unilateral (estvel) ou bilateral (instvel), sendo neste ltimo caso, bastante associada a leso da medula espinhal (Figura 23).

CONCLUSO O conhecimento dos mecanismos fisiopatolgicos no trauma raquimedular importante para o entendimento das caractersticas das diversas leses. Os mtodos por imagem so essenciais no seu diagnstico e estadiamento, devendo-se, no entanto, sempre ser correlacionados com o quadro clnico para adequada valorizao dos achados por imagem e conseqente conduta teraputica.

Figura 22. Fratura do Cavador de Barro. Reformatao sagital de TC da coluna cervical demonstra fratura completa do processo espinhoso de C7 (cabeas de setas)

182

Rev Med (So Paulo). 2011 out.dez.;90(4):174-84.

Figura 23. Facetas Presas. (A) Esquema demonstra deslocamento anterior de corpo vertebral com leso ligamentar posterior e encarceramento das facetas apofisrias. A faceta superior da vrtebra inferior desloca-se posteriormente em relao a faceta inferior da vrtebra superior. (B) Radiografia em perfil da coluna cervical. ntero-listese grau III de C6 sobre C7 (setas) com aprisionamento das facetas de C6 e C7 (cabea de seta). (C e D) Reformataes sagitais de TC da coluna cervical demonstram a listese C6-C7(setas em C) e o deslocamento posterior da faceta superior de C7 em relao a faceta inferior de C6 (cabea de seta em D)

REFERNCIAS
1 2 3 Jefferson G. Discussion on spinal Injuries. Proc B Soc Med. 1927-28;21:625. Rogers L. Radiology of skeletal trauma. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone; 2002. Riggins RS, Kraus JF. The risk of neurologic damage with fractures of the vertebrae. J Trauma. 1977;17:12633. Castellano V, Bocconi FL. Injuries of the cervical spine with spinal cord involvement (myelic fractures): statistical considerations. Bull Hosp Joint Dis. 1970;31:18894. 7 5 Del Bigio MR; Johnson GE. Clinical presentation of spinal cord concussion. Spine (Phila Pa). 1989;14:3740. Schneider RC, Cherry G, Pantek H. The syndrome of acute central cervical spinal cord injury; with special reference to the mechanisms involved in hyperextension injuries of cervical spine. J Neurosurg. 1954;11:546-77. doi:10.3171/jns.1954.11.6.0546. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine (Phila Pa). 1983;8:817-31.

183

Rodrigues MB. Diagnstico por imagem no trauma raquimedular - princpios gerais.

Denis F. Spinal instability as defined by the threecolumn spine concept in acute spinal trauma. Clin Orthop Relat Res. 1984:65-76. Woodring JH, Lee C. Limitations of cervical radiography in the evaluation of acute cervical trauma. J Trauma. 1993;34:32-9.

with multiple injuries: a prospective study. J Trauma. 2000;48:988-89. 13 Blackmore CC, Ramsey SD, Mann FA, Deyo RA. Cervical spine screening with CT in trauma patients: a cost-effectiveness analysis. Radiology. 1999;212:11725. 14 Anderson LD, DAlonzo RT. Fractures of the odontoid process of the axis. J Bone Joint Surg Am. 1974;56:1663-74. 15 Schneider RC, Livingston KE, Cave AJ, Hamilton G. Hangmans fracture of the cervical spine. J Neurosurg. 1965;22:141-54. doi:10.3171/jns.1965.22.2.0141. 16 Kahn EA, Schneider RC. Chronic neurological sequelae of acute trauma to the spine and spinal cord. I. The significance of the acute-flexion or tear-drop fracturedislocation of the cervical spine. J Bone Joint Surg Am. 1956;38-A:985-97.

10 Nunez DB Jr, Zuluaga A, Fuentes-Bernardo DA, Rivas LA, Becerra JL. Cervical spine trauma: how much more do we learn by routinely using helical CT? Radiographics. 1996;16:1307-18; discussion 1318-21. 11 Acheson MB, Livingston RR, Richardson ML, Stimac GK. High-resolution CT scanning in the evaluation of cervical spine fractures: comparison with plain film examinations. AJR Am J Roentgenol. 1987;148:117985. 12 Nunez D Jr. Value of complete cervical helical computed tomographic scanning in identifying cervical spine injury in the unevaluable blunt trauma patient

184